ELEFANTEN I RUMMET
EN KVALITATIV STUDIE OM BARNOMBUDENS
ARBETE INOM VUXENPSYKIATRIN
KLARA LUNDGREN
SANDRA MÅRTENSSON
Examensarbete i socialt arbete Malmö Universitet
15 hp Hälsa och samhälle
Socionomprogrammet 205 06 Malmö
THE ELEPHANT IN THE ROOM
A QUALITATIVE STUDY ABOUT THE CHILD
REPRESENTATIVE WORK IN THE ADULT
PSYCHIATRY
KLARA LUNDGREN
SANDRA MÅRTENSSON
Lundgren, K & Mårtensson, S. The elephant in the room. A qualitative study about the child representative work in the adult psychiatry. Degree project in Social Work, 15 credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Social Work, 2018.
The purpose of this study is to investigate and gain a better understanding of how the child representatives in adult psychiatry work with the child perspective and how they perceive their opportunities and limitations in acknowledging children as relatives in adult psychiatry. The study focuses on Region Skåne's child representatives and the study's empirical material is based on six semi-structured interviews with child representatives around Skåne. The material is analyzed with the help of previous research in the field as well as professionalization and
discretion. The results of the study show that the role of the child representative varies depending on which municipality they work for, but also how the child representative decides to form their assignment with the help of their discretion. It also emerged from the study that the work with the child perspective in adult psychiatry had some limitations. Partly because of the organizational restrictions, but also because the child matter was considered a sensitive subject to discuss with the parents. This was mainly due to a conception of how the parent would react, when in reality, the child representatives often met positive reactions and relief when they talked to the parent about the child's situation and needs. The work of implementing a child perspective in adult psychiatry is moving slow, due to the fact that the operation is so heavily focused on the adult perspective. The child representative also contends with other substantial professions in an operation that is focused on the individual, which is another challenge in their work. The interviews revealed that a more family-oriented way of working for all professions in adult psychiatry would help to acknowledge children as relatives. Risk and protection factors were key concepts to discuss with the parent, as well as helping the parent to put their mental illness into words. It was also of great importance to inform the children about mental illness and how it works, as it will relieve the children of guilt and shame.
Keywords: Adult psychiatry, Child representative, Child as relatives, Child perspective, Mental illness.
Förord
Vi vill först och främst rikta ett stort tack till våra informanter som har ställt upp på intervjuer och bidragit med viktig kunskap till vår studie.
Dessutom vill vi tacka vår handledare Åsa Alftberg som gett oss värdefulla råd och stöttat oss under arbetets gång.
Malmö, Januari 2018 Klara Lundgren Sandra Mårtensson
...en elefant, en art känd för sin omtanke av anhöriga kalvar. Denna
elefant har även som syfte att likt metaforen ”ingen kan se den stora
elefanten i rummet…” verka som en ständig påminnelse och uppmaning
till dig och andra vuxna att se och uppmärksamma barns faktiska rätt
som anhöriga. Till det kanske elefanten kan verka som en isbrytare eller
en källa till nyfikenhet för en del barn i samtal med vuxenvärlden
(Region Skåne, 2014).
Innehåll
1. Inledning och problemformulering 1
1.2 Syfte och frågeställning 2
2. Bakgrund 2
2.1 Lagstiftning 3
2.1.1 Barnkonventionen 4
2.1.2 Socialtjänstlagen 4
2.1.3 Hälso- och sjukvårdslagen 5
2.2 Vuxenpsykiatrin 5
2.3 Avgränsningar 6
3. Tidigare forskning 6
3.1 Barn som anhöriga 6
3.2 Barns delaktighet i förälderns sjukdom 8
3.3 Barnperspektiv i vuxenpsykiatrin 9
3.4 Risk- och skyddsfaktorer 13
4. Teori 14
4.1 Professionalisering 14
4.2 Handlingsutrymme 16
5. Metod och material 17
5.1 Metodologisk ansats 17
5.2 Förförståelse 18
5.3 Urval och tillvägagångssätt 19
5.4 Etiska överväganden 22
5.5 Analysmetod 23
6. Resultat och analys 24
6.1 Barnombudsrollen 24
6.2 Barnombudens arbete med att stödja barnen 27
6.3 Begränsningar i att uppmärksamma barnperspektivet 29
6.3.1 Organisationen 30
6.3.2 Våga fråga och föräldrars inställning 32 6.3.3 Verksamhet som är inriktad på vuxna 35
1
1. Inledning och problemformulering
Eftersom vi båda haft vår praktikperiod inom socialtjänsten med inriktning mot barn- och ungdomsverksamhet och har erfarenhet av arbete med barn, har vi haft en tydlig bild av att vi vill inrikta vårt uppsatsämne om barn. Genom att vi diskuterade olika ämnen kom vi in på psykisk ohälsa kopplat till barn och då väcktes det en nyfikenhet kring vuxenpsykiatrins arbete och hur de arbetar för att uppmärksamma och stödja barnen. Vi har båda lyssnat och blev berörda av Dahlströms och Nilsson Lindelöfs (2018) podcast där Dahlström uttrycker sin upplevelse av att som barn vara anhörig till en mamma med psykisk sjukdom och hur hon upplevde att vuxenpsykiatrin inte la märke till henne och hennes systrar.
men det är ju det jag menar, att vara anhörig är inte bara att man sitter bredvid och försöker hjälpa till utan att vara anhörig är ju, det har påverkat hela ens liv något så fruktansvärt och varför har man inte fått hjälp? Alltså så illa relationer som vi har varit i, att vi inte har fått hjälp, men tänk ändå andra människor som inte har varit lika illa, de kommer ju inte heller få hjälp (Dahlström & Nilsson Lindelöf, 2018). Östman och Afzelius (2008) pekar i sin studie på att barn till psykiskt sjuka föräldrar först behöver uppmärksammas för att de ska kunna få stöd och hjälp. Ju tidigare de uppmärksammas desto större är chansen att de i vuxen ålder inte själva utvecklar psykisk sjukdom. Det senaste decenniet har dock en förändring börjat ske menar författarna (2008) och barnen har börjat ta en mer tydlig plats inom vuxenpsykiatrin. Barnens utsatta position framställs alltmer i studier och
vuxenpsykiatrin skapar allt fler praktiska möjligheter för att uppmärksamma och bekräfta barnen till föräldrar med psykisk sjukdom, till exempel genom olika barngrupper. Runtom i landet har man startat projekt med syfte att
uppmärksamma dessa barn. På flera håll har dessa projekten lett till permanenta verksamheter och förändringar i arbetssätt för att gynna barnen. Östman och Afzelius (2008) beskriver förändringen från att barnen tidigare ha setts som passiva föremål för vuxnas omsorg, ses barnen mer idag som självständiga individer som är kompetenta medskapare av sin verklighet.
Det är varje barns rätt att bli uppmärksammat och få det stöd och den hjälp som han eller hon är i behov av i en sådan utsatt situation. För att barns rättigheter ska förverkligas måste någon se till att det efterlevs, vilket till stor del är de vuxnas ansvar. I samband med vår sökning kring vuxenpsykiatrins arbete med barn, fann vi att Region Skåne påbörjat ett omfattande utvecklingsarbete gällande barn som anhöriga inom vuxenpsykiatrin och vi kände båda att det fångade vårt intresse. Efter en genomgång av Region Skånes (2014) handlingsprogram upptäckte vi att Region Skåne infört barnombud inom vuxenpsykiatrin. Vi kom fram till att vi ville fördjupa oss i hur barnombuden praktiskt arbetar med barnperspektivet i en verksamhet som är inriktad på vuxna samt på vilket sätt de uppnår de mål och visioner som finns angivna i bland annat Region Skånes handlingsprogram (2014) samt i lagtext.
Barn som anhöriga är en viktig grupp att tidigt fånga upp och vi vill i vår uppsats fördjupa oss om hur barnombuden inom vuxenpsykiatrin arbetar med
2
uppmärksamma och stödja barn till psykiskt sjuka föräldrar samt hur de uppfattar sina möjligheter och begränsningar i att uppmärksamma de barn som är anhöriga inom vuxenpsykiatrin. Anser vuxenpsykiatrin att de finns möjligheter och resurser till att fokusera även på barnen eller behövs det ske en vidare utveckling?
1.2 Syfte och frågeställning
Syftet med vår uppsats är att undersöka hur barnombuden inom vuxenpsykiatrin arbetar med barnperspektivet och hur barnombuden uppfattar sina möjligheter och begränsningar i att uppmärksamma barn som anhöriga inom vuxenpsykiatrin. För att uppfylla detta syfte har vi valt följande frågeställningar:
● Hur arbetar barnombuden inom vuxenpsykiatrin kring barnperspektivet och att stödja barnet?
● Hur uppfattar barnombuden sina möjligheter och begränsningar i att uppmärksamma barn som anhöriga inom vuxenpsykiatrin?
2. Bakgrund
Psykisk ohälsa är ett av de största folkhälsoproblemen i Sverige. Sedan slutet av 1990-talet har andelen svenskar som lider av depression, ångest och annan psykisk ohälsa ökat konstant. Enligt Folkhälsomyndigheten (2018) har det skett en ökning av nedsatt psykiskt välbefinnande och uppskattningsvis drabbas en av fem personer varje år av någon form av psykisk sjukdom. Uppdrag Psykisk Hälsa genom Sveriges Kommuner och Landsting (2017) har genomfört återkommande kartläggningar av psykiatrin med syfte att stimulera utvecklingen av vården. Kartläggningen som innehåller data från 2017 visar på att antalet besök inom vuxenpsykiatrin har ökat med 6 procent. Även antalet unika patienter inom vuxenpsykiatrin har ökat med 18 procent, det vill säga 70 000 patienter. Priebe och Afzelius (2015) skriver i sin studie att man räknar med att under ett år får cirka 30 000 patienter vuxenpsykiatrisk vård i Skåne och cirka 30 procent av patienterna har minderåriga barn. Omfattande forskning pekar på att barn till föräldrar med psykisk sjukdom löper en större risk att i framtiden själv utveckla psykisk sjukdom på grund av den psykosociala miljö som de befinner sig i. Barn som är anhöriga till föräldrar med psykisk sjukdom är ofta osynliga och hamnar i skymundan. Detta har visat sig vara ett komplext ämne samtidigt som det är väl aktuellt och av oerhörd vikt då den psykiska ohälsan är omfattande samt att barnen berörs i stor omfattning. Mot bakgrund av detta finns det anledning att tro att fler barn än tidigare lever nära en psykiskt sjuk förälder och det med eller utan stöd från samhälle och nätverk (Priebe & Afzelius, 2015).
Situationen för barn till föräldrar som har en psykisk sjukdom har länge varit uppmärksammad i olika medier och samhällsorgan. Detta har i många fall skett utan tillskott från forskningen inom området. Östman och Afzelius (2008) skriver i sin rapport att forskningen och utvecklingen inom området ses som bristfällig. Barnen lämnas oftast utan stöd i sin situation och barnets behov blir aldrig föremål för någons intresse. Östman och Afzelius (2008) beskriver att den vuxenpsykiatriska verksamheten har som huvuduppgift att endast behandla den
3
vuxne personen med psykiatriska besvär medan barnet blir undanskymt. Dessa brister i samhället har bidragit till att dessa barns behov har osynliggjorts. Barn till föräldrar med psykisk sjukdom kallas ibland för “de osynliga barnen” som
Skerfving (2005) menar beror på att de anpassar sig efter förälderns sjukdom och är lojala till sina föräldrar genom att försöka dölja sjukdomen för omvärlden. År 2001 startades ett projekt upp inom den psykiatriska verksamheten i Lunds sjukvårdsdistrikt, vilket senare mynnade ut i Region Skånes handlingsprogram, med syfte att fokusera kring frågor som rörde just dessa osynliga barn som har föräldrar med psykisk sjukdom. Östman och Afzelius (2008) skriver att projektet kom att kallas “Barnansvarig-projektet”. Förutsättningarna för detta projekt grundade sig i ett samarbete mellan vuxenpsykiatriska verksamheten och barn- och ungdomspsykiatriska kliniken i Lund med uppgift att förbättra
omhändertagandet av barn till föräldrar med psykisk sjukdom. Som en följd av detta utsågs minst en barnansvarig på varje enhet inom den vuxenpsykiatriska verksamheten. Tanken med den barnansvariga var att denne skulle finnas för att uppmärksamma barn men också vara verksam som ett stöd för kollegor i frågor som rör patienter med barn. Östman och Afzelius (2008) beskriver att det inte var meningen att den barnansvariga ensam skulle stå för själva stödarbetet kring barnen utan vara den som påminde kollegor och medarbetare om uppgiften och bistå med kunskap.
För att projektet skulle ta fart utbildades de barnansvariga i barn- och ungdomars psykiska utveckling samt i speciella aspekter när en förälder har en psykisk sjukdom. Särskilda regelbundet återkommande mötesformer för barnansvariga upprättades och de barnansvariga fick också möjlighet till handledning och konsultation från barn- och ungdomspsykiatrin. Allt sedan projektet tog fart har det förekommit regelbundna samverkansmöten med den kommunala
socialtjänsten, där framförallt svåra ärenden har diskuterats. De yrkesgrupper som åtog sig uppdraget som barnansvarig beskriver Östman och Afzelius (2008) främst har varit socionomer, men även sjuksköterskor, psykologer och skötare. Sammanlagt blev runt 25 stycken utsedda till att bli barnansvariga som numera även ingår i den vuxenpsykiatriska verksamheten. De barnansvariga har fortsatt att träffas under regelbundet återkommande möten och också fortsatt med handledning och konsultation från barn- och ungdomspsykiatrin. Det har även inletts ett mer nära samarbete med socialtjänsten vilket bland annat tagit formen av gemensamma föreläsningar.
Benämningen barnansvarig har efterhand ändrat namn till barnombud vilket kommer användas fortsatt i studien. Denna ändring kom till för att markera att den barnansvariga inte skulle bära ansvaret ensam. Ansvaret ska fortsatt ligga kvar hos den aktuella behandlaren samtidigt som vissa insatser kan stimuleras av
barnombudet (Östman & Afzelius, 2008).
2.1 Lagstiftning
Barns rättigheter finns reglerat på flera olika ställen och i olika lagstiftningar för att stärka barnperspektivet. Vi kommer nedan ta upp aktuell lagstiftning och hur den har legat till grund för införandet av barnombud i Region Skåne.
4
2.1.1 Barnkonventionen
Sverige har sedan år 1990 förbundit sig att följa FN:s konvention om barns rättigheter. Barnkonventionen innehåller bestämmelser om mänskliga rättigheter för barn. Barnkonventionens övergripande syfte är att ge alla barn oavsett bakgrund rätt att behandlas med respekt och komma till tals. Det finns fyra grundpelare i Barnkonventionen som är vägledande för hur helheten ska tolkas: Den första pelaren är Artikel 2, vilken handlar om alla barns lika värde och rättigheter och att ingen ska diskrimineras. Barnkonventionen gäller för alla barn som befinner sig i ett land som har ratificerat den. Artikel 3, den andra pelaren, anger att det i alla åtgärder som rör barn i första hand ska beaktas vad som bedöms vara barnets bästa och barnet ska alltid komma i främsta rummet.
Begreppet barnets bästa är konventionens ledord och har diskuterats mer än något annat begrepp i Barnkonventionen. Vad som är barnets bästa kan låta abstrakt men det måste avgöras i varje enskilt fall och hänsyn ska tas till barnets egen åsikt och erfarenhet. Artikel 6, den tredje pelaren, understryker varje barns rätt till liv, överlevnad och utveckling. Artikeln handlar inte bara om barnets fysiska hälsa utan också om den andliga, psykiska, moraliska och sociala utvecklingen. Artikel
12, vilket är det fjärde pelaren, lyfter fram barnets rätt att bilda och uttrycka sina
åsikter och få dem beaktade i alla frågor som berör honom eller henne. Barnet ska fritt få uttrycka sina åsikter i frågor som rör hen. När åsikterna beaktas ska hänsyn tas till barnets ålder och mognad (Unicef, 2018).
Barnkonventionen är en del av den internationella folkrätten och alla länder som ratificerat den är skyldiga att göra sitt yttersta för att följa den
(Barnombudsmannen, 2018). Den 13 juni 2018 röstade Sveriges riksdag ja till att göra Barnkonventionen till lag. Barnkonventionen kommer att bli implementerad i svensk lag och börjar gälla från 1 januari 2020 (Unicef, 2018).
2.1.2 Socialtjänstlagen
Barnets bästa finns även skrivet i Socialtjänstlagen (2001:453). I 1 kap 2 § står det skrivet att barnets bästa särskilt ska beaktas vid åtgärder som rör barn, samt att vid beslut eller andra åtgärder som rör vård eller behandlingsinsatser ska vad som är bäst för barnet vara avgörande. I 5 kap 10 § SoL finns en särskild paragraf om stöd till anhöriga där det framgår att socialnämnden ska erbjuda stöd för att underlätta för de personer som vårdar en närstående som är långvarigt sjuk eller äldre eller som stödjer en närstående som har funktionshinder. I förarbetena till denna bestämmelse nämns dock inget uttryckligen om barn. Socialtjänsten har däremot ett allmänt ansvar för barns förhållanden, enligt 5 kap 1 § SoL skall Socialnämnden verka för att barn och unga växer upp under trygga och och goda förhållanden och i nära samarbete med hemmen främja en allsidig
personlighetsutveckling samt en gynnsam fysisk och social utveckling hos barn och unga. Socialnämnden ska också med särskild uppmärksamhet följa
utvecklingen hos barn och ungdomar som har visat tecken till en ogynnsam utveckling samt i nära samarbete med hemmen sörja för att barn och unga som riskerar att utvecklas ogynnsamt får det skydd och stöd som de behöver. Detta kan till exempel innebära insatser för att barn och unga ska befrias från omsorgsansvar som inte är rimligt i förhållande till deras ålder och mognad. Enligt 5 kap 1a § SoL skall Socialnämnden i frågor som rör barn som far illa eller riskera att fara
5
illa samverka med samhällsorgan, organisationer och andra som berörs. Nämnden ska aktivt verka för att samverkan kommer till stånd (Socialtjänstlagen 2001:453).
2.1.3 Hälso- och sjukvårdslagen
I Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) 5 kap 6 § finns det skrivet att när hälso- och sjukvård ges till barn ska barnets bästa särskilt beaktas. Den 1 januari 2010 infördes ett tillägg i Hälso- och sjukvårdslagen 5 kap 7 § som innebär att hälso- och sjukvårdens verksamheter och dess personal är skyldiga att särskilt beakta barnets behov av information, råd och stöd när en förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med har en psykisk störning, psykisk funktionsnedsättning, är allvarligt somatiskt sjuk eller har en skada, har ett
missbruk av alkohol eller annat beroendeframkallande medel eller spel om pengar eller om föräldern eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med oväntat avlider (2017:30). Det finns även med bestämmelser i Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) 5 kap 8§ om samverkan med andra verksamheter för barnets bästa.
Mot bakgrund av 7 § i Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) som tar upp särskilda skyldigheter i fråga om barn samt en kartläggning som offentliggjordes i juni 2013, tog Region Skåne beslut 2014 om att satsa på gruppen barn som anhöriga. Kartläggningen som var en del av ett regeringsuppdrag visade på att fler barn och unga än vad som tidigare uppskattats växer upp i hem med missbruk eller
långvarig sjukdom eller i andra fall där barnen blir anhöriga. Det påbörjades ett utvecklingsarbete där målet var att utveckla ett gemensamt handlingsprogram som hälso- och sjukvården, habiliteringen samt kommunala verksamheter kan använda i deras dagliga arbete för att uppmärksamma och ge stöd till barn som är anhöriga. Region Skånes handlingsprogram (2014) ska utgöra ett kunskapsunderlag och vara vägledande för medarbetarna. Rutiner och strukturer uppmanas att skapas för att kunna uppmärksamma barn som anhöriga i sitt dagliga arbete. Det ska finnas rutiner och strukturer som gör att barns behov och rätt att få information, råd och stöd tillgodoses. Det ska göras möjligt för barn som anhöriga att vara delaktiga, sedda och lyssnade på i varje enskilt samtal och långsiktigt verka för en god vårdkedja för anhöriga barn och deras föräldrar/annan vuxen. Region Skåne tog fram rutiner och strukturer för att det skulle finnas en god samverkan kring varje enskilt anhörigt barn, initiera en god samverkan på övergripande nivå kring barn som anhöriga och dokumentera det. Det ska också finnas rutiner och strukturer för att kunna bistå med underlag för statistik med hjälp av koder ur klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ-koder) samt ta del av fortbildningar inom området framöver (Region skåne, 2014).Handlingsprogrammet har implementerats i berörda verksamheter under 2015 och följs regelbundet upp.
2.2 Vuxenpsykiatrin
Vuxenpsykiatrin i Region Skåne vänder sig till alla som är över 18 år och behöver specialiserad psykiatrisk vård. Vuxenpsykiatrins målgrupp är bred och vård kan ges för exempelvis svårare depression, oro, kraftig ångest, ätstörningar,
självskadebeteende och tvångstankar. Vuxenpsykiatrin vänder sig även till äldre personer som kan få psykiska problem i samband med demenssjukdom (Region Skåne, 2018). Vård erbjuds även för olika typer av beroendesjukdomar, kognitiva
6
funktionsnedsättningar, bipolär sjukdom och psykotiska upplevelser. Individer kan även vända sig till vuxenpsykiatrin för frågor om könsidentitet. Vård och behandling kan ges till personer med psykisk sjukdom som samtidigt missbrukar alkohol (eller riskerar att hamna i ett missbruk), narkotika eller läkemedel. Vård erbjuds också till personer som är beroende av spel om pengar. Region Skåne har såväl mobila team som flera specialistmottagningar runt om i hela Skåne. Vid lättare psykisk ohälsa ska vård sökas via vårdcentralen och vid behov av
specialistvård skickar vårdcentralen en remiss till vuxenpsykiatrin. En egenremiss kan även skickas direkt till vuxenpsykiatrin. Vid akutvård ska närmaste
psykiatriska akutmottagning istället uppsökas (Region Skåne, 2018).
2.3 Avgränsningar
Region Skåne har utarbetat ett handlingsprogram för barn som anhöriga med en rad rutiner och strukturer för att hela regionen ska arbeta på ett likvärdigt sätt för att stärka barns rättigheter och att verksamheterna ska arbeta efter ett
barnperspektiv. Vi har intresserat oss för hur vuxenpsykiatrin konkret arbetar med barnperspektivet för att uppnå dessa mål. Barnombuden blir en central del i att stärka barns rättigheter och att få barnen att ses som självständiga individer. Vi har valt att avgränsa vår studie till att inrikta oss på barnombudens arbete i Region Skåne. Vi har valt denna avgränsning för att fördjupa förståelsen för deras arbete som barnombud och hur deras möjligheter och begränsningar i att uppmärksamma barn som anhöriga inom vuxenpsykiatrin i en verksamhet som länge varit präglat av ett vuxenperspektiv.
3. Tidigare forskning
Det finns idag en hel del tidigare forskning när det gäller barn till föräldrar med en psykisk sjukdom. Nedan kommer vi att presentera ett urval av den forskning som varit aktuell för oss i vårt uppsatsarbete. Vi har valt ut forskning som beskriver hur barnens situation kan se ut för att förstå varför det kan innebära svårigheter med att växa upp med en psykiskt sjuk förälder. Vi kommer vidare ta upp forskning kring vikten av barns delaktighet i förälderns psykiska sjukdom samt hur de professionella inom vuxenpsykiatrin ser på barnens behov och hur de arbetar med barnperspektivet. Risk- och skyddsfaktorer blir relevant i förhållande till vårt syfte samt vår frågeställning hur barnombuden arbetar inom
vuxenpsykiatrin kring barnperspektivet och att stödja barnet. Genom att studera vårt material är även risk och skydd intressant då våra informanter såg detta som en stor del av sitt arbete. Att främst prata med föräldern om risk- och skydd men också i vissa fall tillsammans med barnet.
3.1 Barn som anhöriga
Det finns inga säkra uppgifter om hur vanligt det är med barn som växer upp med föräldrar med psykisk ohälsa vare sig i Sverige eller internationellt. Att dessa uppgifter saknas kan dels bero på att patienternas barn tidigare sällan
uppmärksammades inom psykiatrin, dels kan det bero på att patienterna inte heller förväntades ha koll på sina barn. Under de senaste tre decennierna har detta börjat förändras och Skerfving (2015) redogör för hur detta perspektiv växt fram från
7
mitten av 1900-talet. Inledningsvis märktes ett intresse för forskning om främst barn till föräldrar med schizofreni och fokus låg på ärftlighet och tidiga tecken på störningar hos barnen. Först på 1970-talet uppmärksammades barnens situation i familjer med psykisk ohälsa. Skerfving (2015) beskriver hur Manfred Bleuler myntade begreppet “Childhood suffering” som syftade på barn till föräldrar med schizofreni. I en schweizisk metastudie om barn till föräldrar med schizofreni, genomförde Bleuler ett arbete som var unikt inom psykiatrin på flera sätt. Bleuler följde patienter med schizofreni i över 40 år. Inte bara genom sin kliniska
verksamhet utan också i vardagslivet följde han dessa familjer och fick således en unik kännedom om hur livssituationen såg ut även för patienternas barn. Bleuler konstaterar i sin studie att barnen inte berättar hur de har det med anledning av att de upplever skam för det lidande som de får utstå. Trots Bleulers redogörelse förblir barnens situation ofta förbisedd och relativt outforskad (Bleuler, 1974). Sedan mitten på 1990-talet har ett växande intresse för barn som anhöriga uppmärksammats i större utsträckning. Flera av de förändringar som sannolikt bidragit till detta beskriver Skerfving (2015) beror på faktorer såsom förändringar av familjen med färre barn per familj. Det blev också vanligare att föräldrar separerade och levde som ensamstående vilket gett barn en annorlunda och mer individuellt framträdande roll i familjen. Vidare menar Skerfving (2015) att den förändrade vuxenpsykiatrin har bidragit till ökat fokus på barnens situation. Tillgången till nya behandlingsmetoder har successivt förändrat den psykiatriska vården från att tidigare i större utsträckning bedrivits i slutenvård till att
huvudsakligen bedrivas med allt mer öppenvårdsinriktade insatser. Även den sociala barnavården med kontaktfamiljer som alternativ till omhändertagande av barn har bidragit till ökat fokus på barnen som anhöriga. Därtill kommer
framväxten av den vetenskapliga inriktningen mot barndomssociologi där barn betraktas som egna individer med kompetens och rättigheter. Ett tecken på detta var att Barnkonventionen antogs av FN:s generalförsamling 1989 som Sverige ratificerade 1990. Genom konventionen gavs barn status som fullvärdiga
samhällsmedborgare vilket även påverkade den svenska lagstiftningen till att göra ändringar både i Socialtjänstlagen och Föräldrabalken enligt konventionens bestämmelser om barnets bästa. En skärpning i Hälso-och sjukvårdslagen innebar också att barn lyftes fram i rollen som anhöriga (Skerfving, 2015).
Schulman (2001) beskriver i sin svenska studie, likt Skerfving (2015) att barn till föräldrar med psykisk sjukdom ses som osynliga men med stora behov. Oftast har barnen ingen att berätta om sina erfarenheter för, och få vet hur svårt de har det. Barn till psykiskt sjuka föräldrar är dessutom fler än man tror och ofta har de vuxna varit i så dåligt skick att all vård centrerats kring deras problematik och barnen har fått komma i andra hand. Schulman (2001) belyser att: “Dessa ungar riskerar att bli exponerade för de mest orimliga erfarenheter”. Föräldrar med en psykisk sjukdom kan alltså framkalla en livslång problematik hos sina barn. Djupt depressiva patienter orkar inte ens med sig själva och riskerar att lämna den övriga familjen i nedstämdhet. Det kan ibland gå så långt att barnen tidigt tar på sig en vuxenroll, vilken de sällan mäktar med. Schulman (2001) poängterar i sin studie att inte alla barn faller utanför de sociala sammanhangen. Det beror dels på vilken typ av sjukdom föräldern har, till vilken grad och hur tidigt missförhållanden upptäcks. På så vis vilar det en viktig uppgift på myndigheter och professionella
8
som i ett tidigt skede träffar familjerna, att de kan upptäcka de rätta signalerna från de drabbade. Det är alltså mångas ansvar att vara lyhörda.
Schulman (2001) talar vidare om tidig diagnostik som nyckeln för att kunna förebygga och begränsa de framtida insatserna. Det finns såklart inga tumregler på vilka barn som är de mest sårbara, men att utvärdera den vuxnes problematik och omfattning av psykisk sjukdom utgör grunden till all riskbedömning. Bara genom att konstatera att det finns barn i den vuxnes omgivning är ett första steg att ta, men som enligt Schulman skrämmande sällan tas. Genom att göra en bedömning där familjens relationer kartläggs, riskfaktorer utvärderas och familjens biologiska hälsotillstånd granskas, kan barnen identifieras. Även om forskare varit medvetna och eniga om dessa problem i årtionden är det först de senaste åren som denna grupp av barn till föräldrar med psykisk sjukdom fått uppmärksamhet i bredare sammanhang. Den främsta orsaken till att resurser inte har lagts på denna grupp av barn har varit situationens komplexitet: den ställer höga krav på logistik och samarbete mellan professioner, vilka traditionellt verkar parallellt med varandra men med endast få inblickar i varandras arbetssätt. Vuxenpsykiatrin har länge varit nästan uteslutande individuellt inriktad medan de barnpsykiatriska klinikerna fokuserat kring familjeterapeutiska arbetssätt och socialtjänsten utifrån en mer socialt inriktad tradition. Slutligen menar Schulman (2001) att trots att barnen till psykiskt sjuka identifieras i större omfattning och får mer resurser i arbetet kring dem, går utvecklingen långsamt framåt.
3.2 Barns delaktighet i förälderns sjukdom
Det är av stor betydelse att skapa kunskap om hur barns behov av information, råd och stöd beaktas och realiseras i konkreta möten med professionella för att barns anhörigskap inte ska leda till större utsatthet, utan bli ett stöd. I en svensk studie av Pihkala och Johansson (2009) har författarna intervjuat nio föräldrar från två psykiatriska kliniker och ett primärvårdscentrum i Sverige, för att utforska vad föräldrarna betraktar som hinder och underlättande faktorer för att tacka ja till att delta i en familjeintervention. Pihkala och Johansson (2009) skriver att det har blivit uppenbart hur känsligt föräldraskapet är för patienterna. Huvudorsaken till att dessa föräldrar valde att ställa upp i interventionen berodde på föräldrarnas brist på kommunikation med sina barn. Det var svårt att prata om och hitta ord för att förklara depressionen. Föräldrarna var oroliga för sina barn och önskade veta hur barnen verkligen kände och ville att de professionella skulle träffa dem. Många av föräldrarna var också bekymrade över deltagandet då de tvivlat på om det var rätt att involvera barnen eller om barnen istället skulle må sämre.
Föräldern är många gånger nyckeln till alla förebyggande insatser för barn till psykiskt sjuka föräldrar. Men processen att öppna en dialog om sjukdomen med sina barn är krävande och rädslan för exponering och hur man hanterar det som kan avslöjas är viktiga frågor att hantera redan när man bjuder in föräldrar (Pihkala & Johansson, 2009).
Christiansen et al. (2015) har i sin tyska studie kommit fram till att barn till föräldrar med psykisk sjukdom har visat på högre frekvenser av internaliserande och externaliserande symptom jämfört med barn till friska föräldrar.
Undersökningen bestod av totalt 77 barn och deras föräldrar. Av dessa 77 barn hade 37 barn, föräldrar med en psykisk störning. Vidare har de i sin studie utgått
9
ifrån tre grupper: Family Talk Intervention Group, Wait Control Group och
Healthy Control Group. Family Talk Intervention bestod av 28 barn till föräldrar
med psykisk sjukdom. Wait Control Group bestod av 9 barn till föräldrar med psykisk sjukdom. Healthy Control Group bestod av 40 barn till föräldrar utan sjukdom. Christiansen et al. (2015) har i studien valt att inkludera den friska kontrollgruppen för att undersöka om barn till psykiskt sjuka föräldrar verkligen visar högre nivåer av psykopatologiska symptom samt kontrollera möjliga mognadseffekter över tid. På grund av studiens huvudsakliga forskningsområde var föräldrarnas sjukdom mestadels depressiva och affektiva störningar men några få uppvisade även en mer allvarligare typ av psykisk sjukdom. Alla föräldrar som deltog i studien bedömdes initialt av psykoterapeuter som också diagnostiserade störningen. Family Talk Intervention Group ingick i ett program med totalt sex sessioner med en uppföljningssession: tre föräldragrupper, en barngrupp, en familjesession och slutligen en valfri. I interventionsprogrammet deltog upp till fem familjer i en grupp och den totala insatsen varade i cirka tre månader och alla barnen bedömdes innan och efter interventionen (Christiansen et al. 2015). Resultaten visar på en signifikant skillnad mellan grupperna som innefattade barn till föräldrar med psykisk sjukdom (Family Talk Intervention Group & Wait
Control Group) och gruppen med barn till föräldrar utan sjukdom (Healthy Control Group), vad gäller internaliserade och externaliserade symtom som
bedömdes genom frågeformulär som fyllts i av föräldrarna. Som förväntat uppvisade barn i Family Talk Intervention Group på betydligt mer kunskap om föräldrarnas psykiska sjukdom, känslor och stödmöjligheter efter interventionen jämfört med barn i de andra grupperna. Barnen i denna grupp visade även en minskning av externaliserade symptom jämfört med barn i Wait Control Group som redan befann sig inom det “normala” intervallet före interventionen. Baserat på denna kunskap argumenterar Christiansen et al. (2015) om att information om förälderns psykiska sjukdom är av oerhörd vikt eftersom det resulterar i en minskning av barns känslor av skuld, skam och ilska vilket i sin tur ökar barnets self-efficacy (självförmåga). Informationsutbyte är ett av de viktigaste målen för barn med psykiskt sjuka föräldrar eftersom det gör det möjligt för barnen att utvärdera hemsituationen på ett mer adekvat sätt. Studiens relativt korta tidsram efter interventionen bör tas i beaktande. Hade studien pågått under en längre tid hade kanske resultaten blivit annorlunda. Christiansen et al. (2015) skriver att andra studier visar på att en uppföljning efter en mer långvarig undersökning ger större effekter på de internaliserade symtomen, efter 9-15 månader, medan externaliserade symtom minskar inom den korta tidsramen på tre månader. För utvärdering av långsiktiga effekter krävs en långvarig uppföljning av
bedömningar, som inte realiserades i denna studie.
3.3 Barnperspektiv i vuxenpsykiatrin
Barn till psykiskt sjuka föräldrar har länge varit en grupp som vuxenpsykiatrin inte lagt resurser på och haft svårt att uppmärksamma. Genom att Hälso- och sjukvårdslagen har fått bestämmelser om att beakta barnen till föräldrar med en psykisk sjukdom har de berörda verksamheterna blivit tvingade till att arbeta med ett allt mer stärkt barnperspektiv. I Kejving, Sandlund och Pihkalas (2014)
svenska studie undersökte de slutenvårdspersonals inställning, erfarenheter och attityder till att arbeta med ett barnperspektiv. Tidigare har det visat sig att
10
personalen inte lagt så stor vikt vid föräldraskap, utan att det först kommit på tal när det varit risk för omhändertagande av barnet, vilket gjort att en rad möjligheter till stöd och positiv förändring missats. Anledningen till att föräldraskapet eller barnets mående sällan tagits upp har varit att personalen ansåg det som känsligt för patienten, vilket har att göra med att personalen saknar redskap i ämnet. Då det visat sig att föräldrar och barn ofta tackar nej till erbjudna insatser, blir
personalens förhållningssätt och roll avgörande i mötet med patienterna. Kejving, Sandlund och Pihkala (2014) kom fram till att personalen behövde kunskap i barnperspektivet. Dels behövdes kunskap i hur de kunde föra känsliga ämnen på tal såsom barnens situation och föräldraskap och dels hur de kunde stödja föräldrarna i deras föräldraskap. Studien kom också fram till att barn till föräldrar som låg inlagda och hade omfattande psykiatrisk problematik var i större behov av stöd. Trots det visade det sig att slutenvårdspersonal hade mindre
kunskap och utbildning i barnperspektivet än de som arbetade inom öppenvården. Kejving, Sandlund och Pihkala (2014) menar på att det finns en rad faktorer som visat sig ha betydelse för psykiatripersonalens attityder till att arbeta med
barnperspektivet såsom verksamhetens policy, stöd från ledning, utbildning och tid, faktorer hos patienten och familjen samt personalens personliga erfarenheter, som exempelvis att själv vara förälder. Detta är alltså faktorer som i kombination haft betydelse om personalen uppmärksammar patientens barn.
I studien som Kejving, Sandlund och Pihkala (2014) presenterar har
slutenvårdspersonal från tre psykiatriska avdelningar fått en tvådagars utbildning i barnperspektivet i form av kortmetoden “Föra barnen på tal”, vilket är en metod som grundar sig i förståelse i hur den psykiska sjukdomen påverkar föräldraskapet och barnet. Metoden trycker på att det är viktigt att föräldern kan tala om sin sjukdom med barnet samt stödja barnets utveckling.
Genom semistrukturerade intervjuer identifierades fem olika teman, svårt,
bristande struktur, känsligt, personliga förutsättningar och angeläget.
Enligt informanterna var föräldraskap och barnen svåra ämnen att ta upp. De menade att de saknade tillräckligt med kunskap, vilket också gjorde de osäkra. Likaså redovisar Golsäter et al. (2016) i sin svenska studie hur sjuksköterskor såg på sin roll att arbeta med barn som anhöriga. Studiens resultat visade på att sjuksköterskornas självförtroende att möta barn som anhöriga behövde stärkas genom utbildning för att kunna möta barnen som är anhöriga. Genom den
utbildning som hälften av informanterna i Kejving, Sandlund och Pihkalas (2014) genomgått infördes barnombud på avdelningarna och vid inskrivning frågade de alltid patienterna om de hade barn under 18 år. Informanterna ansåg dock inte att utbildningen hade lett till någon större skillnad i hur det jobbade med
barnperspektivet. Alla informanterna angav att bristande struktur var en viktig del. De menade på att det inte fanns en tydlig struktur vem som gör vad, vem som tar över efter inläggningen eller utskrivning och vad de gör med den eventuella informationen som de får. Informanterna uttryckte också bristen på tid att arbeta med barnperspektivet. Liksom att det var svåra ämnen att ta upp, uttryckte de också att det var känsligt, både för föräldrarna, barnen och personalen.
Informanterna menade att patienten sällan tog upp ämnet själv, och vid direkt fråga försökte undvika det. En hypotes enligt informanterna var att föräldrarna
11
kan vara rädda att barnet ska tas ifrån dem, eller att de ska anses vara en dålig förälder. Även att behöva göra en anmälan till socialtjänsten ansågs vara jobbigt för personalen. De hade haft samarbetssvårigheter med socialtjänsten just på grund av sekretessen. De får inte reda på vad som händer efter anmälan och familjen berättar inte heller själva. Att skapa förtroende var en viktig del, samt att vara lyhörd då barnen sällan är illojala mot sina föräldrar och “skvallrar”. Många av informanterna påtalade också att de valt att arbeta på vuxenpsykiatrin, just i syfte att de ville arbeta med vuxna.
I arbetet med barnperspektivet spelade personliga förutsättningar en roll. Informanterna ansåg att det var enklare för någon i medelåldern att arbeta med barnperspektivet än någon som är ung. Då främst för att de ofta har barn i
närheten av sig, och möjligtvis också egna barn. De flesta trodde också att det var en fördel att vara kvinna i arbetet med barnperspektivet. Dels för att de ofta har större inblick, och dels för att de är bättre på att ta upp frågan. Ett övergripande tema som alla informanterna tog upp var att det var ett angeläget och viktigt ämne. Informanterna var positivt inställda till att börja arbeta med
barnperspektivet. Att fånga upp det tidigt och att sätta in stöd till barnen, vilket de ansåg behövdes. De uttryckte att huvudansvaret borde ligga på öppenvården, då de ofta har en längre kontakt med patienten, och att det är där patienten ofta kommer först. En del önskade att barnombuden skulle ha en framträdande roll efter första mötet med patienten. En del önskade att en enskild grupp skulle ha ansvaret, dit personalen kunde hänvisa patienten till. Struktur och kontinuitet var viktiga begrepp för att arbetet skulle fungera framöver (Kejving, Sandlund & Pihkala, 2014).
För att arbetet med barnperspektivet skulle fungera ansåg informanterna att mer utbildning, tydligare riktlinjer samt att öppenvården också behövde utbildning, var nödvändiga aspekter. Liknande resultat redovisas i Knutsson et al. (2017) svenska studie där det visar sig att riktlinjer och rutiner ofta saknas för att uppmärksamma patientens barn. Detta gör också att barnen inte involveras i förälderns vård vilket har visats sig vara av stor betydelse för barnets förståelse av den psykiska
sjukdomen. Studien visar också på behovet av barnvänliga miljöer och metoder för att arbeta med hela familjen. Liksom Kejving, Sandlund och Pihkala (2014) uttrycker, menar Knutsson et al. (2017) att för att arbeta även med patienternas barn och använda sig av ett barnperspektiv behöver ledningen och cheferna leda arbetet framåt med att skapa förutsättningar för det. Slutsatsen av Kejving,
Sandlund och Pihkalas (2014) studie är att barnperspektivet är ett ämne som berör samt ett ämne som är angeläget men att det i praktiken är ett svårt område att närma sig.
Det krävs strukturerade arbetsmetoder och omfattande utbildning för att arbetet ska komma igång och fungera på lång sikt. Likaså redovisar Boström och Nilsagård (2016) i sin svenska studie kring barn till en förälder som drabbats av MS, att hälso- och sjukvårdspersonalen behöver mer verktyg, rutiner och ett bättre samarbete mellan skola och andra sociala tjänster för att bättre fånga upp
barnperspektivet. Boström och Nilsagård (2016) skriver att hälso- och
sjukvårdspersonal behöver uppmärksamma barn som patientens närmaste anhörig vilket inte bara barnen kan dra nytta av utan också föräldrarna eftersom deras bekymmer för barnen kan reduceras. När en förälder diagnostiseras med MS
12
måste vårdpersonalen känna igen och ta itu med alla familjemedlemmar. De behöver rikta sig till föräldraförmågan och ge information om hur den kan förändras till följd av en kronisk sjukdom. Personalen behöver även uppmuntra föräldrarna till att involvera barnen som på så sätt kan ge föräldrarna råd kring hur de ska prata med sina barn om sitt tillstånd och dess inverkan på familjelivet.
Personalen måste även erbjuda ett tillfälle för barnen att träffa sjukhuspersonalen och se vad som händer och erbjuda stöd och information, relaterat till både processer av sjukdomen och barnens ålder (Boström & Nilsagård, 2016). Även Afzelius, Plantin och Östman (2015) menar i sin svenska studie att det fortfarande finns svårigheter kring arbetet med patientens familj. Resultatet av studien visar att trots att de professionella visste att deras patienter hade barn, prioriterade de fortfarande det individuella förhållandet som de hade med
föräldern. Få ansträngningar gjordes för att inkludera både barn och familjer i den erbjudna behandlingen, och när detta hände gjordes det främst på eget initiativ av den professionella. Trots den obligatoriska skyldigheten i Sverige att
uppmärksamma barn som anhöriga, visar studien att yrkesverksamma inte tenderar att lägga så stor vikt vid det. Personalen beskrev hur det är att vara medveten om barnets perspektiv, men de saknade kunskap om vad det innebar i praktiken. Vissa såg det som en efterfrågan från organisationen och inte något som de själva ville göra. De antog att andra professionella i det tvärvetenskapliga teamet var mer kvalificerade på det området än vad de själva var.
Personalen som blev intervjuade i studien menar också att de är medvetna om patientens barn och deras skyldigheter gentemot dem när de möter patienten. Detta uttrycktes i form av varningssignaler som kan förekomma till exempel när en förälder har en allvarlig psykisk sjukdom i kombination med “situationer där den vuxna använder barnet som förälder”. I situationer som dessa beskriver Afzelius, Plantin och Östman (2015) att de professionella då lyssnar noga kring det som sägs om förhållandet mellan föräldern och barnet och hur atmosfären i hemmet upplevs. Personalen bedömer patientens övergripande situation och betraktar faktorer såsom deras socioekonomiska status och huruvida patienten har en frisk partner eller är ensamstående förälder eller inte. Dessa bedömningar gjordes under hela tiden som personal hade kontakt med patienten. Afzelius, Plantin och Östman (2015) beskriver även att samarbetet mellan socialtjänst och barn-och ungdomspsykiatrin är sällsynt och svårt att upprätta. Framförallt berodde detta på tidsbrist hos professionerna och det var ofta som personal har fått avboka möten med sin patient vilket upplevdes som ett dilemma.
Slutligen pratar Afzelius, Plantin och Östman (2015) om processen med att implementera barnperspektivet inom vuxenpsykiatrin som långsam och trög. Trots att detta arbete har pågått i nästan två decennier måste större
kraftansträngningar göras för att yrkesverksamma ska arbeta på ett mer barnorienterat sätt. Genom att regelbundet kombinera familjearbete med individuell terapi med jämna mellanrum, kommer barn som har föräldrar med psykisk sjukdom få sina rättigheter bättre tillgodosedda. Vuxenpsykiatriska tjänster behöver stärka familjeorienterat arbete för att ge stöd till dessa barn.
13
3.4 Risk- och skyddsfaktorer
Det finns ett samstämmigt forskningsstöd för att barn och unga som växer upp i familjer med missbruk eller psykisk ohälsa har väsentligt högre risk för såväl fysisk som psykisk ohälsa jämfört med andra barn. Enligt Jansson, Larsson och Modig (2011) finns det en rad olika faktorer som kan försvaga eller förstärka risken vilket kan kopplas till begreppen risk-och skyddsfaktorer. Andershed och Andershed (2005) beskriver att risk inte ska likställas med orsak, utan en
riskfaktor är en egenskap, förhållande, händelse eller process som ökar sannolikheten eller risken för ett visst utfall. Problem i barnets utveckling kan uppstå eller pågå till följd av olika riskfaktorer som inte har kunnat motverkas av skyddsfaktorer. Lagerberg och Sundelin (2000) förtydligar att “Riskens styrka påverkas bland annat av antalet ogynnsamma faktorer, av utsatthetens intensitet samt av dess varaktighet”. Barnens problem hänger alltså nära samman med djupet och varaktigheten i förälderns tillstånd. Förälderns depression kan störa samspelet mellan barnet och föräldern, då föräldern kan bli mindre emotionellt tillgänglig för sina barn (Andershed och Andershed, 2005).
Som riskfaktorer nämner Lagerberg och Sundelin (2000) bland annat när barn inte har någon att prata med och avlasta sina skuld- och skamkänslor. Det är inte heller ovanligt att barnet tar på sig ett vuxenansvar och blir förälder till sina egna
föräldrar.
Behovet av att uppmärksamma barn som anhöriga och ge dem ändamålsenligt stöd kan förutom ur barnens perspektiv även motiveras utifrån föräldrars behov. Stöd i föräldraskap och förståelse för barns behov är viktigt för att förebygga negativa konsekvenser (Socialstyrelsen, 2016). Det stöd som behövs för barn som anhöriga och deras föräldrar handlar om att både minska riskfaktorer och stärka skyddsfaktorer. Forskning visar att föräldrarna många gånger oroas av vilka konsekvenser deras svårigheter får för barnen och kan känna en lättnad när någon uppmärksammar barnens situation och ger barnen stöd. Det kan minska förälderns oro och ångest och därmed påverka förälderns situation positivt och i
förlängningen stärka skyddsfaktorerna för barnet (Lagerberg & Sundelin, 2000). Lagerberg och Sundelin (2000) betonar att barn till psykiskt sjuka föräldrar inte nödvändigtvis måste ta skada och framhåller svårigheten att förutspå hur det kommer att gå för enskilda barn i ett längre perspektiv. Psykisk sjukdom kan se mycket olika ut och barnens och familjens situation kan inte beskrivas på ett allmängiltigt sätt. Hur utvecklingen för det enskilda barnet blir är beroende av så mycket annat, till exempel vad som hänt före förälderns psykiska sjukdom, vad som hänt efter, barnets relationer och möjligheter till stöd, konflikter i barnets miljö, barnets egna psykiska och intellektuella resurser, sociala och ekonomiska förhållanden samt problemets svårighetsgrad. Skerfving (2005) betonar också att förälderns sjukdom inte är den enda faktor som förorsakar problem hos barnen, utan en kombination av många olika faktorer som samverkar. Detta är en viktig kunskap eftersom det innebär att stödinsatser till barnen av olika slag faktiskt kan påverka utvecklingen.
14
4. Teori
I detta kapitel presenteras de teorier och begrepp som vi har valt för att analysera vårt empiriska material. Inledningsvis introduceras professionaliseringsteorin och därefter förklaras begreppet handlingsutrymme. Att analysera barnombudens roll genom att relatera begreppet till handlingsutrymme blir relevant för att förstå hur barnombuden uppfattar sina möjligheter och begränsningar i att uppmärksamma barn som anhöriga inom vuxenpsykiatrin. Vi har även valt att relatera deras handlingsutrymme till deras profession för att få hjälp med att förstå deras begränsningar och möjligheter.
4.1 Professionalisering
Då barnombud inom psykiatrin rör sig i en tvärprofessionell arbetsmiljö med andra starka professioner blir den egna professionsidentiteten central. Brante (2009) menar på att det är svårt att definiera vad en profession är, vad som är gemensamt för en profession och vad som särskiljer en profession från andra yrken. Genom historiens gång har en rad försök gjorts för att ringa in professionen som ett begrepp. Antingen har för mycket substans lagts in i definitionen och allt för många yrken som betraktas som professioner har fallit utanför, eller har definitionen abstraheras för mycket och i princip alla yrken har kunnat definieras som en profession. Dock har de flesta moderna sociologiska definitionerna av en profession betonat att det innefattar en högre formell utbildning, såsom
universitetsutbildning. Efter en avslutad universitetsutbildning ges oftast ett examensbevis, vilket många gånger är krav för det professionella yrkeslivet. Brante (2009) påtalar att sambandet mellan universitetsutbildning och profession inte bör betonas allt för starkt då det idag finns professioner som inte kräver en universitetsutbildning. Det finns också andra ställen än universitet som numera förmedlar professionell utbildning men såklart är universiteten den största
förmedlaren av den professionella utbildningen. Genom att försöka precisera eller definiera ett begrepp, skapas också problem med vilka yrken som ingår eller ej. Det finns stora skillnader mellan till exempel läkare och ingenjörer vad gäller monopolisering, organisering samt normsystem. Professioner kan uppstå och vidareutvecklas utifrån enskilda initiativ och partnerskap men de kan också skapas och formas utifrån, vanligen av stat, landsting eller kommun genom att passa in i en större byråkrati.
Brante (2009) beskriver hur Abbotts förklarar hur de närliggande professionerna konkurrerar och försöker monopolisera områden. Genom att studera hälso- och sjukhusområdet kan vi förstå hur medicinen blev den dominerande professionen inom det området. Det var de medicinska teorierna och de goda kliniska resultaten som var de ursprungliga orsakerna, senare blev också bland annat licensiering, bekämpandet av alternativa behandlingsformer och strategiska allianser orsaker till medicinens framväxt. Kampen om mentalsjukdomar och vem som har “rätten” över området har mellan den traditionella medicinen och psykiatrin också funnits, det har visat sig att definitionen av ett områdes innehåll och andra strategier är centrala för att “vinna rätten” över ett problemområde. Brante (2009) menar att maktförhållanden och situationer bestämmer vilka kompetenser som uppfattas som de mest betydelsefulla i ett samhälle under en viss tid, vilket också påverkar hur hierarkin mellan olika professioner varierar. Förtroendet för en viss profession
15
styrs av vad som allmänt uppfattas som verksamhetens betydelse och svårigheter. Brante (2009) påtalar också vikten av att kollegialt ha förtroende för varandra. Inom professionsteorin talar man om fem olika kännetecken som ett yrke måste uppfylla för att få räknas som en profession; autonomi, vetenskaplig kunskapsbas,
allmänhetens förtroende, egen etisk kod och avgränsad jurisdiktion. Dessa krav
kommer dels från yrkesutövarna själva men även från samhället i övrigt. Det handlar i stora drag om hur yrkesutövarna står för något som är unikt för
yrkesgruppen och det arbete de utför. Brante (2009) talar om att det professionella yrkesutövandet är sammankopplat med autonomi och att fatta självständiga beslut i frågor. Det finns olika villkor eller styrningsformer som gör att autonomin varierar i hög grad inom professioner. Professionen kan styras av ekonomi, politiska beslut, organisering av professionen och professionens innehåll. Ibland begränsas professioner så pass mycket att det är på gränsen till att kunna kallas profession. En ytterligare aspekt av professionalisering tar fasta på att alla professioner och professionella i princip bara kan uppnå relativ autonomi gentemot till exempel staten och sina arbetsgivare. Beroendet av stat och politik innebär att det inte är givet att de omständigheter och villkor som man arbetar under består. Dellgran och Höjer (2005) menar att alla yrkesområden är kontinuerligt utsatta för olika typer av förändringar som utmanar den
kunskapsdomän som man i varierande grad har lyckats göra till sin egen, till exempel nya yrkesgrupper, ny lagstiftning, förändrade ekonomiska villkor, nya organisationsformer, nya kvalitetskrav och sociala behov och så vidare. Varje profession måste alltså utveckla sin förmåga att hantera förändringar som hotar att försvaga dess kompetens och de risker för förändrade villkor för professionell utveckling som detta medför (Dellgran & Höjer 2005). Vetenskaplig kunskapsbas innebär att professionen genom sin teoretiska utbildning tillägnat sig en specifik kunskap som gör att denne kan anses vara mer lämplig än andra när det kommer till att utföra särskilda arbetsuppgifter. Det är den kunskap som är knuten till professionen som ger yrket status. En annan del är huruvida professionen har
allmänhetens förtroende. Detta innebär att man i samhället anser att det arbete
som professionen utför är för allmänhetens bästa. Det betyder även att yrkesgruppens kunskap ska vara erkänd och att allmänheten tycker att det är viktigt att just den yrkesgruppen utför arbetet. Ett annat kännetecken är att det finns en etisk kod som innebär att professionen har en gemensam handlingsetik som säkerställer deras yrkesintegritet. Den etiska koden håller samman
yrkesgruppen både internt och utåt sett. För barnombud, som ofta står inför etiska dilemman, är det svårt att fastställa tydliga normer kring vad som är lämpliga handlingar. Dessa är i många fall så komplexa att arbetet, trots goda avsikter, kan upplevas som kränkande. Exempel på ett sådant fall är då barnombuden ska fråga sina patienter om de har barn vilket kan upplevas som en jobbig fråga för många. När en profession har en avgränsad jurisdiktion innebär det att professionen har ett visst område som de har monopol över (Brante, 2009).
I det moderna samhället tillkommer hela tiden nya yrken. I och med den nya teknologin uppkommer nya behov hos människor men också att de nya
professionerna skapar nya behov hos människan. I dagens samhälle blir det allt svårare att definiera en profession då de kraftigt hela tiden ökar och nya
professioner tillkommer. Professionalisering av ett yrkesområde innebär också interna förändringar. På socionomfältet framstår vissa arbetsområden och grupper
16
som mer professionaliserade än andra, ett mönster som sannolikt går att återfinna också inom andra välfärdsområden. Att arbeta utifrån ett barnperspektiv inom vuxenpsykiatrin är ett nytt arbetssätt och barnombudens roll blir intressant att se på utifrån Brantes (2009) tankar om hur en profession definieras samt hur hierarkin mellan olika professioner bestäms utifrån vilken profession som har monopoliserat eller dominerar ett problemområde. Barnombudens yrkesroll är central när det kommer till vilka möjligheter de har att påverka den verksamhet som ska bedrivas. Genom att utgå ifrån de olika begreppen som kännetecknar en profession kommer vi att få en insyn i vilken plats barnombuden har i den tvärprofessionella arbetsmiljön, samt hur den egna professionen står sig jämte andra starka professioner. På så sätt kan vi få en fingervisning kring hur
barnombudens möjligheter och begränsningar ser ut i att uppmärksamma barnen.
4.2 Handlingsutrymme
Begreppet handlingsutrymme är ett mångfacetterat begrepp som påverkas av flera olika faktorer. Begreppet är dessutom kontextbundet och kan se olika ut från arbetsplats till arbetsplats. Den forskning som berör handlingsutrymme inom socialt arbete kopplas ofta ihop med begreppet gräsrotsbyråkrati i den
bemärkelsen att upplevt handlingsutrymme ofta står i direkt relation till de resurser man som yrkesverksam har och hur man tillåts fördela dessa (Lipsky, 2010). Svensson, Johnsson och Laanements (2008) beskriver att socialarbetarens handlingsutrymme används på olika sätt beroende på vilka erfarenheter som socialarbetaren besitter. De som är mer erfarna och har mer kompetens inom ett speciellt område kan eventuellt utnyttja organisationens resurser mer och vågar sätta sina egna gränser samt påverka och förändra de ramar som organisationen fastställt. Det antas finnas ett samband mellan antal år i yrket och en ökad grad av professionalisering. Man kan till exempel som barnombud välja att acceptera det handlingsutrymme som givits av organisationen eller så kan man arbeta för att vidga det. Författarna (2008) menar vidare att för att förstå sin roll som
socialarbetare är det viktigt att förstå det sammanhang som man verkar i, för att kunna vidga sitt handlingsutrymme på sikt för barn till föräldrar med psykisk sjukdom. Barnombudens många dilemman är att kunna hantera hjälp och makt i en och samma handling. Ett dilemma som finns är enligt Lipsky (2010) att vara både en människa och organisationsrepresentant. Patienter kan till exempel nekas en insats på grund av att de inte uppfyller de krav som organisationen fastställt. Handlingsutrymmet skapar därmed valmöjligheter för den professionella och gör det möjligt att göra egna bedömningar. Johnsson, Svensson och Laanements (2008) beskriver att även om socialarbetaren känner sig uppbunden av regler lämnar reglerna alltid ett utrymme för egen tolkning och tillämpning och det är detta val som lämnas till socialarbetaren. Detta tolkningsföreträde ger den professionella makten att avgöra hur olika regler och lagar kan tolkas.
Både gräsrotsbyråkrati och handlingsutrymme beskriver den komplexa miljön i en skärningspunkt mellan byråkrati och människobehandlande yrke, och de
konsekvenser detta kan leda till. Det som särskiljer dem åt är att gräsrotsbyråkrati betonar klienten och handlingsutrymmet snarare ser till den professionelle
(Lipsky, 2010). Vidare betonar båda dessa begrepp att arbetet är en balansgång mellan det mellanmänskliga som sker i mötet med klienten och de ramar samt förutsättningar som en organisation och myndighet tillhandahåller. Det är ett
17
komplext arbete, för i detta fall barnombuden, som verkar utifrån en målrationell ramlag vilket innebär att denna, utifrån dessa strukturella ramar, ska tillgodose de individuella behoven hos sina klienter (Lipsky 2010; Johnsson, Svensson & Laanements 2008).
5. Metod och material
I det här kapitlet redogör vi för vilka metoder som använts vid utförandet av studien.Vi kommer även att beskriva och motivera urvalet som gjorts samt ge en redogörelse för forskningsprocessens olika delmoment och praktiska
genomförande. Slutligen presenteras etiska överväganden, undersökningens tillförlitlighet och vår roll som forskare. Kapitlet inleds med en kort redogörelse för val av metod.
5.1 Metodologisk ansats
Utifrån vårt syfte om att undersöka hur barnombuden arbetar kring
barnperspektivet och uppmärksammar barn till föräldrar med psykisk sjukdom, har vi valt att använda oss av en kvalitativ metod. Detta eftersom det är en metod som ger möjlighet att få tillträde till människors upplevelser och erfarenheter och där ord får större betydelse än kvantifiering (Kvale & Brinkmann, 2014). Valet av att använda en kvalitativ metod var ganska enkelt då vi ville få en detaljerad beskrivning av personalens erfarenheter och tolkning av verkligheten. Genom att använda en kvalitativ metod med få deltagare får vi en djupare förståelse om något och ett mer reflekterande förhållningssätt. Utifrån vårt syfte valde vi att använda oss av intervjuer i vår studie då vi tror att det kommer ge oss större insikt i barnombudens arbete som vi är ute efter. Med detta som utgångspunkt valde vi att använda oss av semistrukturerade intervjuer, vilket innebär att vi på förhand hade ett antal förutbestämda teman men lät följdfrågor ställas utifrån vad informanterna berättade. Att intervjuerna var semistrukturerade gav oss en möjlighet att vara flexibla (Kvale & Brinkmann, 2014).
Vidare har vi arbetat efter det hermeneutiska synsättet. Widerberg (2002) skriver att hermeneutik är en tolkningslära som baserar sig på vissa grundläggande antaganden eller förutsättningar som utgör ryggraden i analysmetoden.
Hermeneutik handlar alltså om att tolka, förstå och förmedla upplevelser av olika fenomen. Hermeneutik är lämplig att använda i denna studie då syftet med studien är att få tillgång till informanternas egna upplevelser av fenomen. En annan anledning är att hermeneutiken menar att det inte finns någon objektiv verklighet, utan att verkligheten består av innebörder som måste tolkas för att förstås. Det finns enligt Widerberg (2002) ingen generell hermeneutisk arbetsmodell när det gäller analys- och tolkningsprocessen. Forskare har olika ingångar och
förförståelse och kan utifrån det välja olika angreppssätt för att förstå och tolka sitt empiriska material. Mot denna bakgrund innebär hermeneutiska analysen att vi måste klargöra vilken förförståelse och vilka förväntningar vi hade med oss in i forskningsprocessen. Desto mer noggrant och utförligt vi redovisar dessa
grundantaganden, desto tydligare blir alla momenten i tolkningsprocessen. Vi har utgått ifrån Liljas (2005) förklaring av den “Hermeneutiska cirkeln”. Genom att klarlägga vår egen förförståelse, vår preliminära tolkning av helheten kommer vi tolka delar av våra transkriberade intervjuer. Efter att delarna har tolkats kan vi
18
revidera vår preliminära tolkning av helheten. Vi har också använt oss av ett empatiskt förhållningssätt genom att sätta oss in i informanternas tankevärld och sociala situation för att lättare kunna tolka delarnas mening. Inom det
hermeneutiska synsättet är därför vår förförståelse av stor betydelse och vår uppgift som forskare med ett hermeneutiskt angreppssätt är att genom tolkning, få en förståelse för hur barnombuden inom vuxenpsykiatrin arbetar med
barnperspektivet och hur barnombuden uppfattar sina möjligheter och begränsningar i att uppmärksamma barn som anhöriga inom vuxenpsykiatrin (Lilja, 2005; Widerberg, 2002).
Vi har i denna studie valt att arbeta abduktivt. Kvale och Brinkmann (2014) beskriver detta synsätt genom att relatera teori och empiri till varandra, vilket är en kombination av induktion och deduktion. Vi hade inte på förhand en given teori att utgå ifrån utan denna har växt fram under forskningsprocessen. Det abduktiva synsättet innebär att vi pendlar mellan olika sätt att relatera teori och empiri och det blir på så sätt en kreativ process där vi under arbetets gång kunnat söka nya samband. Genom arbetets gång har vi omformulerat frågor samt tillfört nya då det kommit upp nya idéer att testa på nästa informant. Fördelen med att arbeta abduktivt är att vi inte blivit lika låsta i vårt arbete som vi skulle blivit om vi enbart använt induktion eller deduktion. De induktiva inslagen i vår studie uppmärksammades genom att intervjupersonerna gavs stort utrymme att med egna ord beskriva sina upplevelser. De deduktiva inslagen beaktades genom att vi till viss del styrdes av vår förförståelse samt av den valda teorin som vi använde oss av i analysen av resultaten.
5.2 Förförståelse
Vår förförståelse för ämnet har vi fått genom utbildningens gång samt genom arbetsplatser vi har eller har haft. Vi har under flertalet kurser berört psykiska ohälsa och lärt oss om olika psykiska sjukdomar. Genom kursen “Perspektiv på verksamhetsområden” fick vi ta del av områden inom socialt arbete som bland annat missbruk samt barn och familj där psykisk ohälsa ofta är en del i en helhet av problematik. Vi har båda haft vår praktiktermin på socialtjänsten, utredning barn och familj där vi kommit i kontakt med många familjer i olika typer av svåra livssituationer där psykiatrin varit involverad. En av oss kom bland annat i
kontakt med en familj där barnen blivit lidande i form av att de inte blivit informerade och involverade i förälderns psykiska sjukdom. Vi båda har haft extrajobb inom HVB samt en kommunal jourhemsverksamhet, som också bidragit till vår förförståelse till ämnet. Inför kandidatuppsatsen har vi även läst mycket forskning kring ämnet och den tidigare forskningen är till stor del kritisk till hur vuxenpsykiatrin beaktar barnperspektivet vilket kan ha påverkat vår förförståelse. Även detta kan ha påverkat vår utformning och tolkning av resultaten. Utifrån våra erfarenheter inom socialt arbete har vi alltså en förförståelse av att
vuxenpsykiatrin till viss del fortfarande har svårt att uppmärksamma barn som är anhöriga till psykiskt sjuka föräldrar, vilket gör att barn får hjälp senare än vad de borde få. Genom vår förförståelse för ämnet är vi medvetna om att det har
påverkat hur vi har valt att närma oss området samt hur vi vidare kommer att tolka vårt empiriska material från de enskilda intervjuer vi har genomfört. För att detta inte skulle påverka vår undersökning reflekterade vi ofta kring vilken betydelse vår förförståelse samt våra värderingar kunde få. Vår förförståelse av
19
forskningsområdet kommer även till viss del påverka vårt resultat men genom att reflektera och fokusera på informanternas upplevelse samt försöka sätta oss in i deras sammanhang, har vi så gott vi kunnat, försökt att få vår förförståelse att inte påverka resultatet. Genom att vara medveten om det, har vi också kunnat förhålla oss till det resonemanget vid vår analys av det empiriska material som vi samlat in.
5.3 Urval och tillvägagångssätt
Inom alla verksamheter inom Region Skånes vuxenpsykiatri finns barnombud. Eftersom vårt syfte var att undersöka barnombudens arbete inom vuxenpsykiatrin i Skåne, sökte vi fram via Google en lista med kontaktuppgifter till barnombud i Region Skåne. Vi använde oss av ett, enligt Bryman (2011) målstyrt urval, ett urval som var direkt kopplat för att få svar på våra forskningsfrågor. Vi valde att mejla en förfrågan till samtliga barnombud i listan om de hade möjlighet och ville ställa upp på en intervju, förutom till barnombudet i Simrishamn på grund av tidsbrist och det geografiska läget. Totalt skickade vi ut 12 mejl till barnombud i Skåne. Vi hade även bestämt att en av oss är den som sköter mejlkontakten med informanterna. Av de 12 mejl som vi skickade ut fick vi 8 svar tillbaka. Några kunde inte ställa upp men skickade frågan vidare till kollegor. Genom den utsända förfrågan fick vi sedan svar från två stycken som var villiga att ställa upp på en intervju. Vi bokade direkt in en tid med den första och ringde upp den andra för att komma överens om tid och plats. På grund av att många inte svarade eller var tvungna att tacka nej i vårt första mejlutskick använde vi oss av ett så kallat snöbollsurval. Bryman (2011) menar att det kan vara ett nödvändigt sätt att komma i kontakt med lämpliga informanter. Genom vår första mejlkontakt, blev vi hänvisade till andra informanter som blivit rekommenderade av vår första kontakt. Vi är medvetna om, likt Eriksson-Zetterquist och Ahrne (2015) påtalar, att ett snöbollsurval kan göra att de informanter som vi fått rekommenderade till oss, redan haft en etablerad kontakt med varandra och därför finns risken att de kan dela liknande attityder eller har gemensamma erfarenheter. För oss var det nödvändigt att använda oss av de nätverk som våra första mejlkontakter hade tillgång till, för att få ihop tillräckligt med informanter för vår studie. Slutligen fick vi ihop sex intervjuer både genom en första kontakt via mejl och några i andra hand.
Vi valde att erbjuda oss att komma till respektive informants arbetsplats för att underlätta så mycket som möjligt tidsmässigt för våra informanter. Genom att välja arbetsplatsen för en intervju kan självklart göra att det finns vissa
begränsningar, vilket vi är medvetna om. Eriksson-Zetterquist och Ahrne (2015) beskriver att informanterna kan känna att de vill uttrycka sig i form av att vara en god medarbetare. Det finns en risk att våra informanter kan ha känt sig iakttagna eller utformat sina svar utefter att de blivit påverkade av att befinna sig på sin arbetsplats, men vi valde ändå att använda arbetsplatsen för våra intervjuer
eftersom majoriteten av våra informanter endast kunde avsätta maximalt en timme för oss samt att det kan vara en trygghet för informanterna att befinna sig på en plats som de är bekanta med. En intervju fick vi ta per telefon då det blev svårt att få ihop det tidsmässigt att åka till arbetsplatsen då den låg en bit bort. Vi är medvetna om att en telefonintervju inte kan likställas med en intervju som sker ansikte mot ansikte. Genom en telefonintervju förloras den sociala interaktionen
