Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
46-55 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Hälsa och samhälle
KOMPLEMENTÄRA
BEHANDLINGSMETODER
VID KRONISK
LÄNDRYGGSSMÄRTA
EN LITTERATURSTUDIE
JOSEFINE LARSSON
SOPHIE SVENSON
KOMPLEMENTÄRA
BEHANDLINGSMETODER
VID KRONISK
LÄNDRYGGSSMÄRTA
EN LITTERATURSTUDIE
JOSEFINE LARSSON
SOPHIE SVENSON
Larsson, J & Svenson, S. Komplementära behandlingsmetoder vid kronisk ländryggssmärta. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2007.
Denna studies syfte var att undersöka de komplementära behandlingsmetoderna som finns att tillgå vid behandling av kronisk ländryggssmärta, deras effektivitet samt vilken roll sjuksköterskan har. Studien utfördes genom en litteratursökning. Tio vetenskapliga artiklar granskades enligt kriterier av Polit och Beck (2006) samt Willman m fl (2006). Vid analysen kunde resultaten sedan delas in i fyra huvudkategorier; psykologiska behandlingsmetoder, behandling genom fysisk aktivitet, behandling med hjälpmedel och behandling med händerna. Som teoretisk referensram användes Carnevalis omvårdnadsmodell. Sjuksköterskans roll bestod till stor del av att verka som samordnare och vara kontaktperson för patienten.
COMPLEMENTARY
TREATMENTS FOR
CHRONIC LOW BACK
PAIN
A LITERARY REVIEW
JOSEFINE LARSSON
SOPHIE SVENSON
Larsson, J & Svenson, S. Complementary treatments for chronic low back pain. Degree Project, 10 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2007.
The objective of this study was to examine the complementary therapies there are to treat chronic low back pain, their efficacy and what part a nurse has to play. The study was carried out as a review. Ten articles were examined in accordance with criteria by Polit and Beck (2006) and Willman et al (2006). When analysed, the results could be parted into four main categories; psychological methods of treatment, treatment through physical activity, treatment with technical aids, and treatment by the hands. As a theoretical frame of reference, the model of balance by Carnevali was used. The nurse’s part was mainly to be a coordinator and a contact for the patient.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 5
BAKGRUND ... 6
PATIENTENS UPPLEVDA SMÄRTA... 6
SMÄRTANS FYSIOLOGI... 7
KOMPLEMENTÄRMEDICIN... 9
Vanliga komplementära metoder ... 9
SJUKSKÖTERSKANS ROLL...11
Carnevalis balansmodell ...12
SYFTE ...13
AVGRÄNSNINGAR OCH DEFINITIONER...13
METOD ...13 DATABASSÖKNING...14 KVALITETSGRANSKNING...16 RESULTAT ...17 PSYKOLOGISKA BEHANDLINGSMETODER...17 Kognitiv beteendeterapi ...17
BEHANDLING GENOM FYSISK AKTIVITET...19
BEHANDLING MED HJÄLPMEDEL...19
Akupunktur ...20
TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) ...22
BEHANDLING MED HÄNDERNA...22
Akupressur ...22 Shiatsumassage ...23 DISKUSSION ...24 METODDISKUSSION...24 RESULTATDISKUSSION...26 Psykologiska behandlingsmetoder ...26
Behandling genom fysisk aktivitet ...28
Behandling med hjälpmedel...29
Behandling med händerna ...30
OMVÅRDNADSPERSPEKTIVET...32
REFERENSER ...33
INLEDNING
Sjuksköterskan använder sig i mångt och mycket av sig själv som redskap; sina händer, den kliniska blicken och ett lyssnande öra. Därav är tillämpningen av komplementära åtgärder mycket relevant vad gäller bemötande och behandling av patienter som lever med smärta. Att exempelvis komma nära patienten med beröring, att observera hur patienten förmår slappna av och lyssna till dennes uppfattning om sitt tillstånd, ger en god grund för sjuksköterskan att bemöta patienten på ett adekvat sätt. Det är därför av intresse att närmare granska de metoder inom komplementärmedicin som kan användas av en sjuksköterska i möte med de patienter som lever med smärta.
Komplementära metoder, som ibland benämns alternativa metoder, är ett omtalat ämne. Inte alla inom vården tror på att det kan göra någon skillnad vid patient-behandling. Vid smärta eller andra kroniska tillstånd där den drabbade patienten känner att den traditionella medicinska behandlingen inte längre räcker till, kan patienten istället söka efter andra effektiva metoder. Det har inte alltid varit accepterat att söka sig till andra metoder än de traditionella. Patienters efterfrågan av och benägenhet att söka alternativ vård, som bara tycks öka, har dock bidragit till att fältet har vidgats och även skolmedicinen har fått utöka sin repertoar. Större antal studier har utförts på området komplementär medicin, med varierande resultat. Oavsett om det finns vetenskaplig evidens för en komplementär behandlingsmetod eller inte, har sjukvårdspersonalen en skyldighet att hjälpa patienter med smärta, på det individuella sätt som denne önskar, så länge det inte strider mot etiska eller yrkesprofessionella principer. Om den kliniska
erfarenheten säger att något faktiskt fungerar, är det vetenskapens plikt att undersöka fenomenet!
I en rapport publicerad av SBU om metoder för behandling av långvarig smärta (2006) hävdas att ”Förekomsten av svår eller måttligt svår långvarig smärta i befolkningen är vid ett givet tillfälle cirka 20 procent och en betydande del av de drabbade har svårigheter att leva med sin smärta. /.../ De samhällsekonomiska kostnaderna för långvarig smärta i Sverige beräknas till cirka 87,5 miljarder kronor (år 2003)” (a a, s 11). Vidare forskning kring smärta och de behandlings-former som är aktuella, inklusive komplementära metoder, gagnar inte bara de patienter som lever med smärta, utan även sjukvården.
Kronisk ländryggssmärta är ett vanligt fenomen i världen och patienter med detta symtom kan sjuksköterskor stöta på överallt inom vården. Patienter med kronisk ländryggssmärta förväntar sig inte mirakel i högre grad än någon annan. Som alla, vill de bli hörda och respekterade, kunna arbeta och leva utan smärta. Författarna tänkte sig, att det kunde finnas komponenter i komplementärmedicinen som kunde vara till gagn för patienter med kronisk ländryggssmärta och att de var tillgängliga för en sjuksköterska. Med denna studie ville författarna därför lära sig mer om dessa komplementära metoder och om fenomenet smärta, speciellt kronisk ländryggssmärta.
BAKGRUND
Idag sker dagligen vad som skulle ha betecknats som medicinska underverk för bara några decennier sedan. Behandlingsmetoder och vacciner har framtagits, livslängden ökats och sjukdomar utrotats i en omfattning som våra förfäder endast kunde drömma om. Ändå har vi ännu inte funnit ett effektivt botemedel mot smärta och de patienter som lever med kronisk smärta kan känna sig förbisedda och hjälplösa. ”De behöver personligt anpassade behandlingsprogram där såväl somatiska som psykologiska behandlingsformer ingår. Det är oftast också nödvändigt att patienter deltar aktivt i behandlingen och inte är en passiv sjukvårdskonsument” (Brattberg, 1998, s 87-88).
Patientens upplevda smärta
Att patienter med smärta behöver personligt anpassade behandlingsprogram beror på att upplevelser av smärta kan skilja sig markant från person till person.
Patienter med smärta är en heterogen grupp. Även för den enskilda individen kan liknande smärtstimuli leda till olikartade upplevelser (Brattberg, 1998). I SBU-rapporten (2006) beskrivs hur långvarig smärta också ofta innebär andra symtom och problem i det dagliga livet, kopplat till psykologiska och emotionella
reaktioner. Beteenden påverkas i allra högsta grad av psykologiska faktorer, varför det är av yttersta vikt att lyssna på och reda ut vad patienten själv tror om smärtans ursprung och konsekvenser, vilka förväntningar han/hon har på sin prognos och vårdens olika behandlingsformer. Vid omvårdnad av patienter med smärta är det viktigt att ha i minnet att smärtupplevelsen är subjektiv och därför kan vara svår att bedöma och behandla, både för patienten själv och för vård-givaren (Hawthorn & Redmond, 1999). Ett annat problem är också hur smärta uttrycks och hur uttrycket tolkas av omgivningen. Individuella färdigheter i att både uttrycka och att tolka har betydelse för hur snabbt, adekvat och hur väl en patient blir omhändertagen och behandlad (Almås m fl, 2004).
Hawthorn och Redmond (1999) tar upp sex olika aspekter som inverkar på hur smärta upplevs. Dessa är:
• Smärtans mening – förlossningssmärta kan till exempel upplevas som positiv, i motsats till kronisk smärta som inte har någon egentlig mening. • Kulturellt ursprung – i somliga kulturer ses smärta som en onaturlig del av
livet och accepteras inte, medan det i andra kulturer ges en mening till smärtan.
• Religiös övertygelse – en del religioner ser smärta och lidande som en väg till frälsning.
• Känsla av kontroll – en känsla av hjälplöshet försämrar en patients förmåga att bemästra sin smärta.
• Emotionell status – starka känslor, stress och depression kan både leda till och orsakas av smärta.
• Kön – det är inte helt klart hur kön spelar roll vid smärtupplevelse, en del studier tyder på att kvinnor tenderar att uppleva högre smärta, andra studier har inte kunnat bevisa att det finns en skillnad i den upplevda smärtan.
Ytterligare sex faktorer tas upp som berör förmågan att kunna uttrycka smärta (Hawthorn och Redmond, 1999):
• Kroppens normala reaktioner på akut smärta, exempelvis hög puls, tar för mycket energi från individen, varvid belastningen blir för hög. Detta gör att symtomen försvinner men smärtan består. Personen lär sig dessutom att anpassa sig till sin smärta till exempel genom att använda sig av
avledning. Patienten adapteras till sin smärta.
• Alla patienter har inte lika stor förmåga att uttrycka sin smärta. Fysiskt handikapp, språksvårigheter, nedsatt kognitiv förmåga eller brist på ordkunskap kan ligga till grund.
• Hur tillåtande omgivningen är spelar roll likaså både patientens och utomståendes uppfattningar och attityder gentemot smärta.
• Även om smärtan verkligen finns kan vetskapen om sekundärvinster göra att en patient uttrycker sin smärta oftare och högre, för att på så sätt dra emotionella, praktiska eller ekonomiska fördelar. Ibland kan det också finnas erfarenheter av misstro gentemot patienter med smärta.
• Individer tolererar smärta i olika grad och personligheten kan därför vara en betydande faktor vid smärtuttryck.
• Det kan vara viktigt att känna till en patients kultur för att förstå hur det kan inverka på uttrycket av smärtan. Olika kulturer har olika förväntningar på smärta. Dock ska uppfattningar om en kulturs smärtuttryck inte
generaliseras.
En smärtpåverkad patient kan, åtminstone tillfälligt, förmedla sin upplevda smärta till vårdpersonalen genom olika smärtskattningsskalor. En verbal skattningsskala kategoriseras med hjälp av beskrivande ord, såsom ”ingen smärta” eller ”svår smärta”. Oftast finns det flera punkter med liknande ord längs en linje där även ändpunkterna är kategorier. En visuell analog skala, förkortat VAS, är en skala som består av en rak linje där ändpunkterna kan vara märkta ”ingen smärta” respektive ”värsta tänkbara smärta”. Patienten ska, till bästa förmåga, uppskatta och märka ut sin smärta på denna linje. Skalan kan också vara numrerad mellan 0-10, där noll är ett uttryck för ingen smärta och 10 är ett uttryck för värsta tänkbara smärta (Almås m fl, 2004; Hawthorn & Redmond, 1999).
Forskning visar att patienter inte alltid är villiga att acceptera vårdgivarens uppdelning av smärta som akut eller kronisk. Det kan medföra en risk att få en ”sämre” generellt anpassad behandlingsmetod istället för individuellt anpassad vård. Många patienter hävdar att de inte fått tillräckliga förklaringar på sina problem och tycker sig ha blivit förbisedda och inte tagna på allvar. Vissa studier antyder att patienter är mindre nöjda med vården de får vid ländryggssmärta, än vid något annat tillstånd (Skelton m fl, 1996).
Smärtans fysiologi
Smärta är ett brett begrepp som innefattar otroligt många – och vitt skilda - orsaker, symtom och behandlingsformer, både inom skol- och komplementär-medicin.
Akut smärta kan uppstå vid skador och sjukdomar och tjänar vid de flesta fall ett speciellt syfte. Då en normalfrisk människa till exempel rör vid ett varmt eller ett vasst föremål upplevs smärtan oftast omedelbart och orsakar en snabb reflex som drar undan kroppsdelen, för att inte ytterligare skada ska uppstå. En kort tid efter
att skadan har uppstått reagerar kroppen genom att svullna upp och ömma i det berörda området, vilket gör det svårt för den skadade personen att röra sig eller belasta för tungt på kroppsdelen. Detta för att ge kroppen tid att läka utan att lägga för stor belastning på den skadade delen av kroppen. Smärta är alltså en sorts skyddsmekanism (Hawthorn & Redmond, 1999). Då akut smärta fungerar som en varningssignal, ett tecken på sjukdom eller skada, har kronisk smärta ofta ingen syfte. Kronisk smärta uppfattas inte alltid lika svårt som akut smärta. Vid akut smärta kan en person uppvisa klara tecken på att vara påverkad, till exempel kall-svettning, blekhet och förhöjd puls (Almås m fl, 2004). Kronisk smärta kan däremot ses som ett annorlunda tillstånd där det inte har lika stor betydelse vilken den ursprungliga orsaken är, då man ofta behandlar på liknande sätt oavsett ursprungsdiagnos (SBU-rapport, 2006).
Nociceptiva receptorer, eller nociceptorer, är smärtsensoriska och kan reagera vid intensiva smärtor eller stimuli som kan leda till skada. Denna smärttyp kallas nociceptiv smärta och nociceptorerna finns överallt i kroppen. En annan typ av smärta är patologisk smärta, som kan uppstå vid sjukdom eller trauma och ofta har en förändring av sensoriska mekanismer i kroppen. Det kan leda till
sensibilisering som är ett tillstånd då minsta lilla stimuli eller berörning leder till stark smärta. I somliga fall behöver inte ens smärtan ha en uppenbar retning för att den ska aktiveras (Hawthorn & Redmond, 1999). Neurogen smärta är en annan typ av smärta som utgår ifrån skador på perifera nerver eller centrala
nerv-systemet. Det är dock inte alltid grundorsaken till smärtan kan identifieras. Det är också möjligt att förändringar på nerver eller förändringar i hjärnan orsakar långvarig smärta efter tidigare akut smärta. Smärta kan uppstå vid vissa psykiska tillstånd och kallas då psykogen smärta (Almås m fl, 2004).
Vid smärta leds smärtimpulser från de distala nervfibrernas nociceptorer till ryggmärgens bakhorn. Där förbinds även synapser från andra sensoriska nerv-fibrer, för att sedan leda vidare till hjärnan. En så kallad ”grind” i ryggmärgen avgör vilka impulser som leds var, då det är många impulser som ska passera många olika synapser på sin väg. En aktivering av andra nervfibrer som inte leder smärta kan därför avleda smärtan genom att hindra att smärtimpulserna kommer fram. Detta kallas för grindteorin. Retningar som stimulerar utsöndrandet av kroppsegna substanser som serotonin, endorfiner noradrenalin eller naturliga opioider verkar också smärthämmande (a a).
Från ryggmärgens bakhorn leds sedan smärtimpulserna vidare genom det centrala nervsystemet till thalamus och vidare till den del av hjärnbarken som tar emot somatosensoriska impulser. Där tydliggörs informationen om smärtans
lokalisation, typ och intensitet. Minne av tidigare smärtupplevelser kan påverka hur intensivt smärtan upplevs (a a).
Hur smärtan uppstår i ryggen och varför den många gånger blir kronisk är inte helt klarlagt. En teori är att nerverna som leder smärtan har blivit skadade, vilket leder till sensibilisering. En skadad nerv kan påverka nerver i området runt
omkring, så att även de skickar felaktiga signaler om smärta. Smärtan kan ha olika ursprung. Kronisk inflammation i, eller förändring av, en disk kan också vara en orsak till ont i ryggen, likaså närmare ett hundratal olika specifika sjukdomar. Musklerna i ryggen orsakar också smärta ibland orsakat av felaktig belastning eller surhet på grund av syrebrist. Dessa tillstånd är dock inte alltid kroniska (SBU, 2000).
Komplementärmedicin
Den komplementära medicinens historia har samma början som den moderna skolmedicinen. I Irak har arkeologiska fynd hittats som tyder på att
neanderthalarna för ca 60 000 år sedan använde sig av örter för att bota olika sjukdomstillstånd. Efter att människan började uttrycka sig i skrift går det att följa medicinens historia på ett grundligare sätt. Det finns till exempel dokument som vittnar om att egyptierna använde sig av ca 700 olika örter för att bota och lindra, bland annat opium och malört. Egyptierna ägnade sig också åt exorcism, om de ansåg att ett sjukdomstillstånd var onaturligt. Den medicinska vetenskapens fader och grundare, Hippokrates, levde under antikens Grekland. Han ansåg att massage var en värdefull teknik för en läkare att lära sig. Han menade att massage kan hjälpa till att både stärka en dålig led och fungera lösgörande vid knutor och stelhet i kroppen. Hippokrates utvecklade elementärläran som bygger på att sjukdom uppstod då något av kroppens fyra vätskor (svart galla, slem, blod och gul galla) var ur balans. Många teorier har sedan genom tiden följt den banan, att sjukdomstillstånd har orsakats av obalans i kroppen av olika orsaker (Paranormal, 2006).
Synen på medicin har förändrats mycket bara under 1900-talet. Som exempel kan nämnas att kiropraktorer som förr nedlåtande benämndes ”kotknackare”, idag är en respekterad yrkesgrupp inom den vedertagna skolmedicinen. Även synen på akupunktur, som har funnits till sedan långt tillbaka, har förändrats radikalt. Det som tidigare inte var en erkänd metod för att bota människor, används nu frekvent inom vården, dock efter att utföraren genomgått utbildning för det. Till och med kostens betydelse har setts med skeptiska ögon (Nordling, 2000).
Enligt Almås m fl (2004) har många smärtlindringsmetoder som tidigare endast varit baserade på erfarenhet och därmed inte varit allmän praxis inom vården, på senare tid blivit mer accepterade. Det beror på att allt fler vetenskapliga studier har bedrivits och förklaringar till varför icke-konventionella metoder fungerar bra har därmed fått en starkare grund inom vetenskapen.
I rapporten från SBU (2006) konstateras det att beteenden och upplevelser vid långvarig (kronisk) smärta påverkas av psykologiska faktorer och inskränker i det dagliga livet, varför rehabilitering eller behandling kan omfatta vitt skilda åtgärder som exempelvis sociala, fysiska, pedagogiska och psykologiska i olika
kombinationer. Vidare betonas hur ett tvärprofessionellt team kan innefatta psykolog, sjukgymnast, läkare, kurator, arbetsterapeut och sjuksköterska.
Vanliga komplementära metoder
Brattberg (1998) delar in de psykologiska metoder som används inom
smärtrehabilitering i insiktsterapi (metoder som påverkar känslan), kognitiv terapi (metoder som påverkar tanken) och beteendeterapi (metoder som påverkar handlingen). Insiktsterapi saknar övertygande forskningsresultat som talar för metodens användbarhet vid behandling av kronisk smärta. Med kognitiv terapi menas att försöka uppnå en förändrad upplevelse av smärtan genom att påverka patientens tankar. När man söker påverka patientens smärtbeteende, och
konsekvenserna av det, kallas det beteendeterapi. Det exemplifieras med sådana åtgärder som att trappa ner i analgetikaförbrukning, minska smärtbeteende och
öka friskbeteendet. Kombinationen av dessa, så kallad kognitiv beteendeterapi, används vid många smärtbehandlingsenheter. Psykologiska behandlingsmetoder kan också kombineras med pedagogiska metoder, vars mål är att öka patientens kunskap och medvetenhet om smärta för att kunna hantera den (coping) och därigenom uppnå högsta möjliga livskvalitet.
Studier har visat att en persons uppfattning om smärta och dess konsekvenser påverkar hur smärtan tar sig uttryck. Att förändra smärtuppfattningar genom att motverka katastroftankar och styrka copingstrategier leder till mindre smärta (Spinhoven m fl, 2003). En studie, som handlar om kognitiv beteendeterapi, slår fast att trots att det finns empirisk evidens som visar att kognitiv beteendeterapi har god effekt mot smärta, så är västvärldens utövare inom skolmedicinen sena att inkorporera det i vården (Basler m fl, 1996).
Fysisk aktivitet kan verka som en fälla för de patienter som lever med kronisk smärta. Att röra på sig gör ont, tycks det, varav personen tror sig må bättre och ha mindre ont om hon/han håller sig så stilla som möjligt. Långvarigt sängliggande, stillasittande eller allmän inaktivitet bidrar då till att kroppens muskulatur
försvagas och är sämre rustad att klara av det dagliga livet med arbete, belastning och så vidare. Förutom att gå miste om alla fysiologiska fördelar som kommer med motion, kan smärtan också förvärras ytterliggare och patientens inre och yttre resurser försvagas.
Vid skada eller förändring på ryggraden kan de signaler som sänds via nerver till hjärnan brytas eller hindras. Detta kan leda till förändrade kroppsfunktioner och felaktig information som kan orsaka smärta eller sjukdom. Genom att justera och påverka ryggraden har en kiropraktor som mål att återställa en patients tillstånd. Oftast behövs mer än ett tillfälle för att adekvat behandla tillståndet (Wren & Norred, 2003). En kiropraktors verksamhet innefattar också att förebygga och utreda tillstånd som leder till smärta och förändring av funktionen i rörelse-organen. Metoden utförs genom att kiropraktorn, med händerna som sina redskap, manipulerar en led, antingen i ryggen eller i extremiteter, med hjälp av speciella rörelser eller tryck (SOSFS 1991:16). Kiropraktor är ett legitimerat yrke och omfattar minst fyra års heltidsstudier (Förordning 1998:1513).
Liksom kiropraktik kräver utbildningen till naprapati minst fyra års heltidsstudier (Förordning 1998:1513). Naprapati går ut på att förebygga, behandla och utreda tillstånd av smärta och funktionsförändringar i de kroppsdelar som hör till stödje- och rörelseorganen. Naprapaten kombinerar tekniker för mobilisering och
manipulation samt massage och töjning av muskler för att återställa kroppens funktioner. Som kiropraktikern, använder sig naprapaten av händerna och utför speciella tryck och rörelser över leder samt mobiliserar en led utan att tillägga stöt eller impuls (SOSFS 1996:16).
Genom ett västerländskt synsätt anses akupunktur påverka bland annat grindmekanismen och stimuleringen av kroppens egna opioider (Almås m fl, 2004). Akupunktur används inte bara vid smärta utan även vid olika sjukdoms-tillstånd. Nålarna som används kan variera i längd, form och gauge (tjocklek). De kan antingen vara steriliserade eller engångsnålar. Nålarna stimuleras genom att de vibreras, flyttas upp och ner eller snurras. Akupunktur kan också kombineras med elektriskt stimuli, ljudvågor, värme eller laser (Wren & Norred, 2003).
Akupressur bygger på samma principer som akupunktur men där används händer och fingrar, ibland armbågar och knän, istället för nålar på akupunkturpunkter. Det är också en väldigt gammal metod med ursprung i Kina och Japan som strävar efter att frigöra blockerad energi i kroppen. Akupressur används även vid andra tillstånd, såsom illamående (Wren & Norred, 2003).
TENS (förkortning av Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) baseras på
grindteorin. Det betyder att elektrisk stimulering av nervsystemet kan förändra uppfattningen av smärta. TENS genomförs genom att elektroder sätts fast på olika delar av kroppen, var de sätts anpassas till individen och tidigare upplevda
behandlingar. Elektroderna utgår från en batteridriven maskin. Positiva resultat kan uppnås både om elektroderna placeras över det smärtsamma området eller på andra ställen av kroppen. Kontraindicerat för TENS är om en patient har
hjärtarytmier eller pacemaker (Almås m fl, 2004).
Massage är en terapeutisk metod som funnits i många tusen år. Det finns många olika tekniker att utöva massage på, men de har alla gemensamt att de ska stimulera hud och underliggande vävnader. Massage antas hämma impulser från en sorts fibrer i kroppen så att andra impulser, som förmedlar smärta, hämmas. Det utförs också i olika syften, såsom avslappning, förbättrad cirkulation i en kroppsdel eller smärtreducering (Hawthorn & Redmond, 1999).
Sjuksköterskans roll
I Socialstyrelsens (2005) kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor står bland annat att sjuksköterskan ska ha förmåga att tillvarata det friska hos patienten, tillgodose patientens fysiska, psykiska, sociala, kulturella och andliga omvårdnadsbehov, uppmärksamma och möta patientens lidande och så långt som möjligt lindra detta, samt att identifiera och bedöma patientens resurser och förmåga till egenvård.
Obehöriga får inte utöva vissa hälso- och sjukvårdsåtgärder. Det gäller till exempel vid smittsamma och anmälningspliktiga sjukdomar, behandling av gravida eller barn under åtta år, behandling av epilepsi, cancer eller diabetes eller användning av hypnos och radiologiska metoder (SFS 1998:531).
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ska hälso- och sjukvårdspersonal utöva sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Patienten ska ges sakkunnig och omsorgsfull vård som uppfyller dessa krav. Vården ska i möjligaste mån utformas och genomföras i samråd med patienten. Lagen säger också att en patient ska ges information anpassat till det enskilda hälsotillståndet och om de speciella metoder som finns att använda vid undersökning, behandling och vård.
Liksom tidigare livserfarenheter och miljöfaktorer påverkar hur patienten upplever sin smärta, ligger sjuksköterskans utbildning och egna erfarenheter till grund vid bemötande av en patient med smärta. Sjuksköterskans bakgrund och tidigare erfarenheter kan bidra till att hon/han kan sätta sig in i patientens situation och bedöma omvårdnadsbehovet. Det kan också vara så att sjuksköterskan har sin egen smärta som en utgångspunkt och därmed inte tar patientens smärta på allvar. Därför är det viktigt för en sjuksköterska att förstå att en smärtupplevelse är högst individuell och beroende av rådande omständigheter (Almås m fl, 2004).
Brattberg (1998) skriver att ibland är den bästa medicinen ordet. Sjuksköterskan använder ordet i sina samtal med patienten för att förklara, informera, uttrycka empati och stötta. Att patienten får klä sina tankar och känslor i ord, har utrymme och möjlighet att uttrycka sig, bli hörd och tagen på allvar, signalerar att dennes upplevelse är värd att respektera. Att bli bemött, som en fullvärdig människa, kan motverka den känsla av hopplöshet, maktlöshet och att inte förstå, som har en så förlamande effekt på oss människor. Att försöka dämpa smärtan, istället för att försöka förstå dess budskap och hantera den på ett konstruktivt sätt, kan förvärra situationen. Smärtlindring kan ske först när patienten kan acceptera och har börjat arbeta med sin situation.
Carnevalis balansmodell
Sjuksköterskan kan arbeta med empowerment och därigenom föra över bemyndigande till patienten med hjälp av Carnevalis balansmodell.
Empowerment innebär att stärka en persons självkänsla för att ta vara på de bra egenskaper som individen redan har. Modellen kan användas av sjuksköterskan för att planera omvårdnad och behandling, organisera patientdata och klarlägga inre och yttre resurser. Inre resurser kan vara mod, uthållighet, förtröstan, motivation och kunskap. Yttre resurser innefattar de människor runt omkring patienten som bryr sig, såsom hennes familj, vänner och sociala nätverk. Yttre resurser kan även vara medicinskt stöd, pengar eller tekniska hjälpmedel. Patientens inre och yttre resurser vägs mot det dagliga livets krav (Carnevali, 1996). Sjuksköterskan kan spela en viktig roll som yttre resurs för patienten, i bemärkelsen att bry sig om, lyssna, visa intresse och inte ge upp.
Det ställer krav på sjuksköterskan att kunna vara flexibel, empatisk, inkännande och konstruktiv. Bristande motivation kan till exempel inte bemötas på samma sätt som bristande mod eller förtröstan. Många kan dessutom sakna eller lida brist på flera inre och yttre resurser (a a).
Sjuksköterskan bör hjälpa patienten och dennes närstående att få kunskap om smärta. Enligt Carnevali (1996) kan kunskap vara en värdefull inre resurs som innefattar vad individen eller gruppen vet och kan i frågor som rör hälsa och sjukdom, behandling samt utnyttjande av resurser.
Sjuksköterskan kan genom att samla in data om hälsorelaterade aspekter av patientens dagliga liv, hanteringsförmåga samt inre och yttre resurser bedöma dennes individuella omvårdnadsbehov (a a). Här bör sjuksköterskan ha ett bio-psykosocialt synsätt och ett tvärprofessionellt tillvägagångssätt i åtanke, för att kunna samordna insatser. Sjuksköterskan har goda förutsättningar att fungera som ”spindeln i nätet” för utövare från olika yrkesgrupper.
Det är viktigt att behandlingsplanen är flexibel och utvärderas ofta, i vilket sjuksköterskan har ett stort ansvar. Carnevali (1996) pekar på vikten av att patienten ges möjlighet att stämma av diagnosen, bekräfta det som är korrekt och modifiera det felaktiga i bedömningen av omvårdnadsbehovet. Autonomi är en av grundprinciperna inom svensk hälso- och sjukvård, därför bör vårdgivare i möjligaste mån ha patientens medbestämmande i åtanke när omvårdnaden ska planeras och organiseras.
SYFTE
Syftet med studien var att undersöka de komplementära metoder som finns att tillgå vid behandling av kronisk ländryggssmärta, deras effektivitet samt vilken roll en sjuksköterska har.
Avgränsningar och definitioner
Ländryggssmärta valdes för att det är ett vanligt problem, ett aktuellt ämne och ett relevant forskningsområde för komplementära åtgärder. Det är ett tillstånd som inskränker på det dagliga livet genom att den drabbade ibland tvingas undvika vissa rörelser för att inte drabbas av intensiv smärta. Ibland leder det också till att den som drabbas inte längre kan jobba eller umgås på ett tillfredsställande sätt. Om inte synliga patologiska eller fysiologiska orsaker finns, kan det också vara svårt att bota med traditionella metoder som farmakologi eller kirurgi. Författarna till denna studie ville ta reda på huruvida de metoder som benämns
komplementära eller alternativa har en positiv effekt på kronisk ländryggssmärta och om det finns medicinsk forskning som stöder detta. Med hänvisning till den tänkta omfattningen på studien, har underlaget avgränsats till ett representativt urval bestående av tio vetenskapliga artiklar. Undersökningar som gäller akut smärta har inte medtagits, inte heller övriga kroniska smärttillstånd såsom migrän. I en rapport av SBU (2006) som berör behandling av långvarig smärta konstateras att ”Metoderna kallas komplementära när de används som komplement till
konventionella metoder och alternativa när de används istället för konventionella metoder” (a a, s 13). Då författarna till denna studie inte avser avskräcka från eller kritisera traditionella behandlingsmetoder, används komplementära metoder i bemärkelsen just komplement till och inte istället för.
Eklöf & Kullberg (2003) citerar en rapport av WHO, som säger att ”termerna komplementär medicin eller alternativ medicin används omväxlande med
traditionell medicin i en del länder. De betecknar då ett brett spektrum av metoder för hälsovård som inte är en del av det landets egen tradition och som inte är en integrerad del i det dominerande hälsovårdssystemet” (a a, s 51). Denna definition speglar begreppet komplementär medicin i detta arbete.
”Med kronisk smärta avses smärta som varat längre tid än förväntat efter sjukdom och skada. Tidsgränser på tre, och ännu oftare sex månader, förekommer”
(Brattberg, 1995, s 24).
Begreppen mångdisciplinär och tvärprofessionell används omväxlande genom studien i avseendet utövare från olika yrkesgrupper.
METOD
En litteraturstudie bedömdes vara det bästa tillvägagångssättet för att besvara syftet. För att värdera olika behandlingsmetoders effektivitet har kliniska studier beskrivits och analyserats. Dessa ska vara utformade enligt vedertagna
vetenskapliga principer så att de tillåter generella slutsatser, klarlägger orsakssamband och möjliggör kvalitetsbedömning (Socialstyrelsen, 2005).
Databassökning
Först gjordes en pilotsökning för att bedöma huruvida det fanns vetenskaplig litteratur inom området. För att få en uppfattning om det material som fanns att
tillgå, gjordes en sökning på ländryggssmärta som engelsk MeSH-term1 ”low
back pain”, begränsad till att gälla människor, att inneha abstract, samt att vara på engelska eller svenska. Antalet träffar var omfattande, varav sökningen gick vidare genom att sammanfoga ”low back pain” med andra sökord. Dessa ord inspirerades av de första sonderande sökningarna som gjordes, då exempel på olika metoder dök upp. De ligger också till grund för struktureringen av bakgrundsmaterialet. I tabellen nedan kan utläsas vilka orden var. En del sökningar utfördes också med andra sökord än ”low back pain”. När ett över-skådligt antal artiklar funnits, lästes alla titlar i träfflistan igenom. Vad som söktes i titlarna som gjorde att de ansågs intressanta nog att gå vidare med var främst ordföljden ”low back pain”. Trots att det aldrig var en sökbegränsning valde författarna att även titta på årtalet för publicering. Nyare artiklar valdes i första hand. Ingen begränsning gjordes ändå grundat på tid eftersom risken då bedömdes vara att missa någon potentiellt mycket bra artikel som fortfarande var av värde trots äldre datering.
I de fall titlarna stämde överens med frågeställningen, lästes även dess abstracts. Med sjuksköterskeperspektivet i åtanke, lades fokus på de studier som inte uttryckligen riktade sig mot andra yrkesgrupper som exempelvis neurologer. Om abstract bedömdes vara intressant, aktuellt och relevant för studien, och om artiklar fanns att tillgå i fulltext, lästes de i sin helhet. Inklusionskriterierna var således att artiklarna skulle gälla studier för ländryggssmärta (”low back pain”) och komplementära behandlingar, vara aktuella i tid samt relevanta för en sjuksköterska. Artiklar som tog upp specifika sjukdomar som inte var kronisk ländryggssmärta eller artiklar som tog upp komplementära behandlingssätt vid något annat tillstånd än kronisk smärta uteslöts, liksom de studier som var något äldre (ungefär innan år 1990).
Kiropraktik och naprapati valdes att exkluderas eftersom de båda är legitimerade yrken i sig och därför faller de inte under en sjuksköterskas ansvarsområde, annat än att bistå med information angående dem åt patienten.
Av alla uppkomna titlar vid sökningarna har samtliga lästs utom i Pubmed sökningen på ”low back pain” då detta var mer en sonderande sökning för att se hur mycket material det fanns. Ur denna sökning framkom termer och begrepp som sedan använts som sökord.
I de fall artiklarna inte fanns tillgängliga i fulltext beställdes de via biblioteket på Malmö Högskola, under förutsättning att de kunde beställas inom Norden. Exempelvis beställdes artikeln som hittades vid sökning i databasen CINAHL utifrån. Ytterligare en artikel som hittades vid sökning i Pubmed har beställts på samma sätt.
Vid de olika sökningarna har MeSH-termer använts vid alla utom två tillfällen. Vid dessa tillfällen har fritextsökning gjorts med citattecken för att ange att orden ska sökas tillsammans och i exakt den ordningen som de skrivits. Kronisk länd-ryggssmärta finns inte som MeSH-term varken på engelska eller på svenska, endast termen ländryggssmärta/low back pain finns. Därför har bedömningen om huruvida studierna gäller för kronisk smärta fått göras i genomläsningen av titlar och abstracts.
Sökningen i ELIN@Malmö gick till så att via Malmö Högskolas biblioteks hemsida hittades sökmotorn ELIN. Författarna valde att söka i det redan existerande ämnet ”complementary and alternative medicine”. Sökresultatet visade fyra tidskrifter, av dem valdes ”Complementary therapies in medicine” eftersom övriga tidskrifters titlar ej stämde överens med vad denna studie handlar om (två om kiropraktik och en om homeopati). Artiklar som innehöll ordet ”pain” söktes i tidskriften och 95 artiklar som resultat av sökningen kom upp. Titlar och abstract kunde sedan läsas för att ingå i urvalsprocessen.
Nedan presenteras en tabell som visar de sökningar som har gjorts i olika databaser för att hitta de artiklar som sedan har använts.
Databas Sökord Begränsningar Antal
träffar Lästa abstracts Lästa artiklar Antal använda vetenskapliga artiklar
CINAHL Chronic Low Back
Pain AND TENS Abstracts 3 2 1 1 ELIN Pain Sökte efter tidskrifter
inom området ”Complementary and alternative medicine”
95 21 3 0
Pubmed Low Back Pain Abstracts, Swedish,
English, Humans 5002 0 0 0 Pubmed “Chronic Low
Back Pain” EJ MeSH term
Free full text, Abstracts, English, Swedish, Clinical Trial, Meta-Analysis, Randomized Trial, Humans 35 10 3 1
Pubmed Cognitive Therapy AND
Complementary Therapies
Abstracts, Swedish,
English, Humans 411 20 2 0
Pubmed Low Back Pain
AND Acupressure Abstracts, Swedish, English, Humans 4 3 1 1 Pubmed Low Back Pain
AND acupuncture Abstracts, Swedish, English, Humans 123 38 3 3 Pubmed Low Back Pain
AND Cognitive Therapy
Abstracts, Swedish,
English, Humans 36 9 6 3 Pubmed ”Low Back Pain”
AND “Complementary Therapy” EJ MeSH termer Abstracts, Swedish, English, Humans 2 2 2 0
Pubmed Low Back Pain
Kvalitetsgranskning
För att finna och bedöma relevant vetenskaplig litteratur har författarna inspirerats av, men inte helt följt, tillvägagångssättet som beskrivs i ”Evidensbaserad
omvårdnad” (2006). Punkterna nedan beskriver en hel studies förfarande. Under detta arbetes gång har ordningen inte alltid varit kronologisk. Det innefattar sju steg:
Precisera problemet för utvärderingen
Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier Formulera en plan för litteratursökningen
Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna
Tolka bevisen från de individuella studierna Sammanställ bevisen
Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet
Granskningen av vetenskapliga artiklar har, enligt rekommendationer ur samma bok, byggt på tre steg:
Är studiens resultat tillförlitliga? Vilka är resultaten?
Hur kan resultaten användas i klinisk verksamhet? Källa: Willman m fl (2006) s 51-52.
Artiklarna granskades också enligt vetenskapliga kriterier av Polit och Beck (2006). Då litteratursökningen genomförts och ett antal studier valts ut som intressanta, lästes de i sin helhet och författarna granskade hälften var. När artiklarna lästs i sin helhet valdes en del av dem bort. Anledningarna som låg till grund för detta kunde vara att artiklarna hade tonvikten på ländryggssmärta istället för de komplementära metoder som fanns, att studien visade sig vara en litteraturgranskning, att resultaten var svårtolkade eller att urvalen för studierna var otillräckliga. För att stärka validitet, granskades sedan resten på samma sätt, vilket följdes av en diskussion om vad som framkommit och hur studierna kunde användas.
Då artiklarna hade lästs och granskats framkom vissa teman, som författarna valde att gruppera artiklarna efter. Därför gjordes uppdelningen att psykologiska
behandlingsmetoder innefattade de studier som berörde uppfattningar om smärta så som kognitiv beteendeterapi. I kategorin behandlingar genom fysisk aktivitet inkluderades studien med utgångspunkt i olika fysiskt aktiverande behandlings-metoder. Behandlingar som använde sig av något slags hjälpmedel, som nålar eller elektrisk stimulering, delades in för sig medan de behandlingar där utförarna använder sig av händer och fingrar som redskap och inte av något annat hjälp-medel kategoriserades till behandlingar med händerna. Denna uppdelning åter-finns i resultat och resultatdiskussion.
RESULTAT
Nedan presenteras resultaten av litteratursökningen och artikelgranskningen. Översättningar från engelska till svenska har gjorts av författarna i de fall det krävdes för att tydliggöra, citera eller exemplifiera, med förbehållet att då översättningarna förhoppningsvis ligger så nära originalet som möjligt, kan betydelsen tolkas något olika på olika språk. Om ingen annan uppgift ges, har de granskade studierna uteslutit personer som är gravida, har smärtor på flera olika ställen, psykologiska besvär, deltar i annan behandling eller uppger en mycket stark preferens för någon speciell behandlingsform.
Psykologiska behandlingsmetoder
Utgångspunkten för Walsh och Radcliffes (2001) studie var att en patients egna uppfattningar om orsaker till och behandling av smärta påverkar dennes respons på behandling. Hypotesen var att efter deltagande i mångdisciplinära smärt-hanteringsprogram, som bland annat var riktade mot just uppfattningar om smärtans ursprung genom kognitiva behandlingsmodeller, skulle man se en förbättring även av funktionell förmåga och upplevd smärta. En kohort av 84 patienter med kronisk ländryggssmärta inbjöds att svara på frågeformulär innan, direkt efter samt tre månader efter deltagande i ett mångdisciplinärt smärt-hanteringsprogram. Dessa frågeformulär innefattade både informanternas tro/uppfattningar om smärtans natur och ursprung samt deras
funktions-nedsättning. Programmen bestod av nio heldagar utspridda över fem veckor, med självständighetsträning genom kognitiva beteendeterapeutiska övningar på schemat. Undervisning i bland annat grindteorin och anatomi, samt avslappnings-övningar ingick också. Deltagarna mötte på så vis flera olika yrkesutövare, därav kallades smärthanteringsprogrammen mångdisciplinära.
Man skiljde på ”kroppsliga” uppfattningar, exemplifierat som ”smärta har sitt ursprung i vävnadsskada” eller ”att känna smärta är en signal om att något är fel i kroppen”, och ”psykologiska” förklaringsmodeller såsom ”ängslighet eller att tänka på smärtan förvärrar den” (a a).
De patienter som hade ”kroppsliga” uppfattningar redogjorde för mer omfattande funktionsnedsättning. Studiens resultat visade på att minskning av ”kroppsliga” trosuppfattningar om smärta och smärtbehandling ledde till förbättrade funktioner. När patienten anammade en mer ”psykologisk” syn på smärtan, så betydde det att vad patienten själv tänkte om smärtan hade betydelse. Patienten upplevde således att hon/han själv kunde påverka sitt smärttillstånd. I förlängningen påverkades då också patientens funktioner till det bättre (a a).
Kognitiv beteendeterapi
I Turner och Jensens (1992) studie definieras kognitiv beteendeterapi som modifikation av patientens tankar i relation till deras smärta, både uttryckligen genom interventioner såsom kognitiv omstrukturering av copingstrategier och indirekt som en följd av patientundervisning och andra behandlingar. För att
undersöka de specifika effekterna och identifiera de aktiva komponenterna i kognitiva behandlingsmodeller, jämförde Turner och Jensen (1992) beteende-terapi med kognitiva beteende-terapitekniker. 102 patienter med en medelålder på 42 år deltog i studien. Deltagarna hade levt med smärta i genomsnitt fem år.
Behandlingarna utfördes i grupp två timmar i veckan under sex veckors tid. Man mätte smärtintensitet (VAS), smärtrelaterad funktionsnedsättning, depression, observationer av smärtbeteende med hjälp av videofilmer och negativa tankar/ katastroftankar (a a).
Avslappningsövningar och förändring av föreställningar med hjälp av bildspråk valdes som faktorer för den etablerade beteendeterapin, som syftar till att förändra patientens föreställningar och beteende. Kognitiv terapi benämndes här som det som riktar sig mot patientens katastroftankar och negativa tankar som associeras med smärta och depression. Man trodde därför att kognitiv terapi skulle vara mer effektivt än beteendeterapi i bemärkelsen depression och negativa tankar, och att beteendeterapi skulle ha bättre effekt i minskning av upplevd smärta. Vidare löd hypotesen: att kombinationen av båda behandlingar skulle vara mer effektiv vad gäller både smärtupplevelse, depression och funktionsnedsättning, än var för sig (Turner och Jensen, 1992).
Hypotesen kom dock på skam. Alla tre behandlingsmetoderna (beteendeterapi, kognitiv terapi och kombinationen) gav en signifikant förbättring av upplevd smärta i jämförelse med kontrollgruppen. Man fann dock ingen signifikant skillnad mellan kognitiv terapi och beteendeterapi, och inte heller för
kombinationsbehandling. Alla grupperna, inklusive kontrollgruppen, förbättrades efter behandlingsperioden i bemärkelsen depression och negativa tankar, utan att signifikanta skillnader kunde ses grupperna emellan (a a).
En annan studie från Nederländerna jämförde effektiviteten av aktiv fysisk träning (i form av styrketräning och aerobics), kognitiv beteendeterapi, kombinationen av de båda, samt en kontrollgrupp på väntelista för behandling. 227 patienter
randomiserades och deltog. Hypotesen för studien var att alla aktiva behandlingar har större effekt i att reducera funktionsnedsättning, än ingen behandling
(kontrollgrupp). Man trodde också här att kombinationen skulle ge starkare resultat än behandlingarna var för sig (Smeets m fl, 2006).
Det övergripande målet för alla metoderna var att förbättra funktioner (minska funktionsnedsättning). Fokus lades på patientens förmåga att ta ansvar för att fortsätta vara aktiv även efter behandlingens slut. Alla behandlingarna varade i tio veckor. Här uppmanades behandlarna att inte prata med patienterna om smärtans fysiologi, anatomi, ergonomi eller liknande, för att undvika ”confounding factors” (a a).
Alla aktiva behandlingar (alltså ej kontrollgruppen) visade på mindre funktions-nedsättning, färre generella besvär och mindre smärtintensitet (bedömd enligt VAS). Dessa resultat var signifikanta. Endast gruppen som deltog i aktiv fysisk träning visade signifikant minskning av depression, ett resultat som av studiens forskare inte hävdades vara kliniskt relevant eftersom dessa värden bedömdes vara så pass låga redan innan behandlingens början. Ju svårare patienternas funktionsnedsättning var, desto nöjdare var de med behandlingarna som innefattade kognitiv beteendeterapi (a a). Mest tillfredsställelse med genom-gången behandling stod de patienter som genomgått kognitiv beteendeterapi och
kombinationsbehandling för. Den grupp som tränat fysiskt uppvisade inte samma resultat, vilket tyder på att kognitiva tekniker inriktade mot smärthantering kan leda till en mer kännbar förändring för patienten själv.
Behandling genom fysisk aktivitet
En studie utförd av Mannion m fl (2001) sökte bedöma olika fysiska behandlingar för kronisk ländryggssmärta. Studiens syfte var att utföra en randomiserad klinisk undersökning av effektiviteten hos tre fysiska aktivitetsprogram för patienter med kronisk ländryggssmärta. De tre programmen var: modern individuell sjuk-gymnastik, muskelbyggande med tyngder och low-impact aerobics i grupp. Resultaten utvärderades upp till ett år efter genom självskattad smärt- intensitet (enligt VAS) och förekomst, funktionsnedsättning samt psykologiska parametrar. 148 stycken deltagare rekryterades till studien med hjälp av en annons i en lokal tidning.
De patienter som genomgick sjukgymnastik hade halvtimmeslånga individuella tillfällen tillsammans med sjukgymnasten, där fokus lades på att förbättra funktionell förmåga med hjälp av koordinationsövningar, styrketräning, rygg-gymnastik och instruktioner om ergonomiska principer och hemövningar. Muskelbyggargruppen gick två eller tre åt gången på styrketräning med redskap som varade i en timme, följt av avslappningsövningar/ stretching. I den tredje gruppen deltog patienterna i entimmeslånga aerobicspass, med max 12 patienter per gång (Mannion m fl, 2001).
Hos alla patientgrupper kunde ses en signifikant minskning av smärtintensitet direkt efter genomgången behandling som också kvarhölls ett år senare, utan att man fann någon signifikant skillnad mellan de tre grupperna. Även smärt-förekomst och funktionsnedsättning följde ungefär samma mönster med förbättring direkt efter behandling som höll i sig ett år senare. Vad gäller funktionsnedsättning kunde man dock skönja intressanta skillnader mellan grupperna. Skillnaden låg i att hos sjukgymnastikgruppen såg man försämrade funktioner i tidsperioden mellan behandlingens slut och uppföljningen efter sex månader. Under samma tidsintervall fortsatte de andra två grupperna att sakta men säkert förbättra sina funktioner, för att sedan stanna relativt stabilt på samma nivå under de sista sex månaderna. De sista sex månaderna förbättrades åter sjuk-gymnastikgruppens funktioner, så att vid uppföljningen ett år efter avslutad behandling uppvisades alltså samma (långvariga) resultat hos alla grupperna (a a). Det går att konstatera att fysisk aktivitet motverkar smärta i och med att det kan förebygga belastningsskador och liknande som kommer med stillasittande och monotona rörelser. Dessutom har motion effekten att endorfiner och andra hormon sätts i rörelse som är smärthämmande och kan avleda smärtsignaler.
Behandling med hjälpmedel
I följande avsnitt presenteras behandlingar där tekniska hjälpmedel används, som akupunkturnålar eller elektroder.
Akupunktur
Akupunktur kommer ursprungligen från Kina. Där ses sjukdom som en obalans mellan yin och yang, två motpoler. Genom akupunktur önskar utföraren frigöra livsenergin ”qi” och därmed återställa balansen i kroppen. När nålarna förs in i kroppen stimuleras de för att uppnå en domnadskänsla, ömhet, värme och tyngd, något som kallas för ”de qi” känslan (Leibing m fl, 2002; Carlsson & Sjölund, 2001) Vilka insticksställen som används beror på de besvär patienten har. Förutom i rygg, armar och ben kan nålar även stickas i öronen (Leibing m fl, 2002).
En studie utförd av Liebing m fl (2002) jämförde tre grupper med slutantalet 131 patienter med kronisk ländryggssmärta. Testpersonerna var mellan 18-65 år och alla undergick en noggrann medicinsk undersökning som innefattade bland annat anamnes och fysisk undersökning innan behandlingarna påbörjades. Alla
grupperna startade studien med att genomgå tolv veckor med aktiv fysisk terapi. Under tolv veckor fick sedan de olika grupperna mottaga olika sorters
behandlingar. Den första gick igenom traditionell akupunktur, den andra gruppen genomgick falsk akupunktur och den tredje gruppen genomgick inte någon ytterligare behandling, utan var kontrollgrupp. Den falska akupunkturen utfördes genom att nålar fördes in ytligt i huden utan att stimuleras. Förändring av
deltagarnas tillstånd före studiens start, jämfört mellan de två
akupunkturgrupperna och kontrollgruppen, mättes genom att insamla information angående testpersonernas smärtintensitet, smärtans funktionsnedsättning, psykisk stress och ryggradens böjning.
Resultaten från studien visar på att oavsett om en testperson fick riktig eller falsk akupunktur var smärtintensiteten och smärtans funktionsnedsättning minskad precis efter behandlingen jämfört med precis före. Även den psykiska stressen minskade men det fanns ingen signifikans för att ryggradens böjning skulle ha förbättrats. Riktig akupunktur visade sig reducera den psykiska stressen jämfört med falsk akupunktur men i övrigt fanns ingen signifikant skillnad för resultaten mellan de två grupperna. Vanlig akupunktur visade sig dock vara signifikant i att ge förbättring av smärtintensitet, smärtans funktionsnedsättning och psykisk stress jämfört med kontrollgruppen. Vid uppföljning nio månader efter det sista
behandlingstillfället hade akupunkturgruppen fortfarande bättre resultat jämfört med kontrollgruppen men det gick inte längre att se en skillnad mellan de två grupperna som fick vanlig respektive falsk akupunktur (Liebing m fl, 2002). I en studie av Carlsson & Sjölund (2001) blev deltagarna indelade i tre grupper. En grupp fick manuell akupunktur, en andra grupp fick akupunktur med elektrisk stimuli och en tredje grupp fick placebo stimulation genom en falsk TENS maskin. Testpersonerna fick information som ledde till att de trodde att alla tre behandlingarna skulle vara lika effektiva, även om de inte gav upphov till sensorisk upplevelse vid behandlingstillfället. Datainsamling skedde genom en smärtdagbok skriven av deltagarna där smärtintensiteten angavs enligt VAS. Nålarna placerades i ländryggen, benen och armarna och stimulerades för att en känsla av ”de qi” skulle infinna sig. Vid elektrisk akupunktur placerades fyra nålar i ländryggen, vilka sedan stimulerades med låg elektrisk frekvens.
Deltagarnas tillstånd, så som upplevd smärta och rörelseinskränkningar på grund av smärta, undersöktes av en läkare före behandlingarnas start. Behandlingar gavs åtta gånger under en period av två månader och en månad efter avslut följdes resultaten upp med en läkarundersökning. För vidare uppföljning gavs ytterligare
två behandlingar och två läkarundersökningar utfördes. Behandlingarna skedde efter två respektive fyra månader efter avslut och läkarundersökningarna skedde vid tre respektive minst sex månader (i somliga fall upp till 48 månader) efter avslut. 50 personer deltog i studien, varav 18 fick manuell akupunktur, 16 fick elektrisk akupunktur och 16 fick placebo behandling. Av dessa 50 deltagare var 17 män och 33 kvinnor.
Jämfört med placebogruppen upplevde de som mottagit akupunktur mindre smärta, en skillnad som var signifikant. Resultatet vid det första uppföljnings-tillfället, för de båda akupunkturgrupperna tillsammans, visade att tillståndet för 16 av 34 deltagare hade förbättrats. Vid den sista uppföljningen, minst sex månader efter avslutad behandling, var 14 av 34 deltagare fortfarande förbättrade jämfört med innan behandlingen startades. Två av deltagarna i placebogruppen visade också upp ett signifikant förbättrat resultat, både efter en månads upp-följning och efter minst sex månaders uppupp-följning. Kvinnor som deltog i studien hade bättre resultat än männen. Vid det första uppföljningstillfället visade en man och 15 kvinnor ett förbättrat tillstånd. Vid den sista uppföljningen var alla 14 deltagarna med fortsatt förbättrat tillstånd kvinnor. Detta var signifikant. Bland de deltagare som vid studiens start var sjukskrivna (14 i de båda
akupunktur-grupperna tillsammans), återvände sex till arbetet hel- eller halvtid. Efter behandlingsperioden uppvisade de deltagare som fått akupunktur minskade sömnstörningar både vid första och vid sista uppföljningstillfället.
Placebogruppens sömnförändringar var inte signifikanta (Carlsson & Sjölund, 2001).
Akupunktur är en metod som också går att använda vid smärta hos äldre patienter. Meng m fl (2003) utförde en studie på patienter som var minst 60 år, där från början 55 patienter randomiserades till en akupunkturgrupp och till en kontrollgrupp. 8 personer hoppade av under studiens gång. Kontrollgruppen fortsatte sin vanliga behandling, som kunde innebära farmakologisk behandling och ryggövningar, utan att påbörja nya interventioner. Även akupunkturgruppen fortsatte med sin vanliga behandling men genomgick även behandlingar med akupunktur två gånger per vecka under en fem veckors period. Nålarna satt inne i ca 20 minuter och en ”de qi” känsla upplevdes vid varje tillfälle av alla patienter. Deltagarna fick skriva i en ”medicindagbok” under studiens tid, där de antecknade intag av medicin såväl som dos, frekvens och eventuella biverkningar, samt bedöma upplevd smärta enligt VAS. Deltagarna bedömdes enligt ett fråge-formulär om funktionsnedsättning. Information om tidigare kunskap och förväntningar om akupunktur samlades också in. Uppföljning av deltagarnas tillstånd gjordes vid start av studien, efter två veckor, efter sex veckor och efter nio veckor.
Patienterna som fick akupunktur upplevde förbättrade funktioner, med ett signifikant resultat, detta en vecka efter avslutad behandling. Den förbättrade effekten minskade något vid nio-veckors uppföljningen. Vid uppföljningen en vecka efter avslutad behandling hade akupunkturgruppen ingen signifikant förändring i upplevd smärta jämfört med kontrollgruppen. Detta förändrades dock vid uppföljningen fyra veckor efter sista behandlingen då akupunkturgruppen hade lägre smärta jämfört med kontrollgruppen (Meng m fl, 2003).
TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation)
I en studie utfördes en jämförelse mellan vanlig TENS och falsk TENS. En grupp bestående av 50 patienter med ländryggssmärta i minst tre månader valdes från en läkarmottagning. Deltagarna var mellan 18-70 år. De delades upp i två grupper med 25 personer i varje. Den första gruppen började med en behandlingsperiod med TENS och fortsatte sedan med två perioder med falsk TENS. Den andra gruppen började sin första behandlingsperiod med falsk TENS och fortsatte sedan med två perioder med TENS. Det var en blind studie, varken deltagarna eller de som utförde behandlingarna visste om den var falsk eller genuin. Elektriciteten som leds genom kroppen vid TENS behandling är inte mycket, det går att känna mindre muskelryckningar. För att testpersonerna inte skulle kunna avgöra om de fick vanlig TENS eller den falska sorten blev de upplysta om att somliga skulle känna ryckningar i musklerna vid alla behandlingarna, medan andra inte skulle känna någonting. Vid första behandlingen fick testpersonerna svara på ett fråge-formulär och delta i en personlig intervju där de bland annat fick ange ålder, kön, smärtans varaktighet, smärtgrad enligt VAS, smärtans utsträckning, medicinsk/ kirurgisk historia och mekanismen bakom smärtans uppkomst. Inom en timme efter avslutad behandling fick testpersonerna åter uppskatta sin smärta enligt VAS och utföra olika fysiska arbeten som böjning, sträckning av rygg och sida, sit-ups, lyft av raka ben och lyfta båda benen samtidigt. De fick också svara på ett fråge-formulär om funktionsnedsättning (Jarzem m fl, 2005).
Resultaten visar att TENS hade en signifikant påverkan på hur väl de fysiska övningarna kunde utföras efter behandlingen, utom vid lyft av rakt vänsterben men det resultatet närmade sig signifikans. I en övergångsperiod mellan två behandlingar visade resultaten från studien att efter en genuin TENS behandling var effekten jämfört med falsk TENS behandling bättre, enligt VAS (Jarzem m fl, 2005).
Behandling med händerna
De behandlingar där utförarna använder sig av händer och fingrar som redskap och inte använder sig av något annat tekniskt hjälpmedel, så som nålar, räknas här som behandlingar med händerna.
Akupressur
Tekniken med akupressur har använts inom traditionell kinesisk medicin för smärtlindring, sjukdom och skada. I en studie från en ortopedisk specialistklinik i Taiwan (Hsieh m fl, 2006) undersöktes effektiviteten av akupressur i jämförelse med fysisk terapi mot kronisk ländryggssmärta. Akupressur beskrivs som en komplementär åtgärd som bygger på samma principer som akupunktur men där man använder fingrarna istället för nålar på akupunkturpunkter. Det beskrivs vidare hur denna teknik har använts inom traditionell kinesisk medicin för smärt-lindring, sjukdom och skada.
129 patienter med ländryggssmärta valdes från en klinik som vanligtvis erbjöd standardiserad smärtbehandling med sjukgymnastik. Deltagarna hade haft smärta i mer än fyra månader. Hälften av deltagarna deltog i den sedvanliga
sjuk-gymnastiken som erbjöds på kliniken och hälften genomgick behandling med akupressur. Dessa deltagare träffade akupressören vid sex tillfällen på en månad.
utfördes alla akupressurbehandlingar av samma person, erfaren inom området. Varken akupressören eller sjukgymnasten fick se utvärderingarna som gjordes innan och efter behandlingarna, vilket styrkte validiteten (a a).
Resultaten uppvisade signifikanta skillnader mellan den grupp som fick
akupressur och den som deltog i sjukgymnastik. Akupressurgruppen redogjorde för lägre poäng för ländryggssmärta, bensmärta, smärta som hindrar normalt arbete och sjukskrivningsdagar, upplevd smärta enligt VAS samt sömn-svårigheter, än sjukgymnastikgruppen. Akupressurgruppen skattade också sin tillfredställelse i livet med symtom och tillfredsställelse med tidigare behandling högre. Skillnaderna befanns vara statistiskt signifikanta (a a).
Shiatsumassage
Massage enligt shiatsumodellen är en slags kombination mellan akupunktur och vanlig massage baserat på en helhetssyn på kroppen och själen, som ska vara i balans med varandra. Massören använder sina tummar och handflator för att på ett varsamt sätt komma åt akupunkturpunkter och på så sätt lätta på
muskel-spänningar och minska neurologisk aktivitet (Brady m fl, 2001).
I en studie som utfördes i USA rekryterades 66 patienter mellan 18-68 år med en anamnes av ländryggssmärta. Testpersonerna fick inte ha sår eller skador på ryggen och de skulle heller inte ha en diagnostiserad skelettcancer. Studien syftade till att svara på sex olika frågor om shiatsumassagens effekt på smärta och ångest/oro och på hur andra faktorer, såsom ålder, kön och tidigare använd medicin kan påverka ländryggssmärta. De deltagande fick själva bekosta shiatsu-massagen, men till ett reducerat pris. De randomiserades in i två grupper där den ena gruppen blev behandlad av en manlig terapeut och den andra gruppen av en kvinnlig terapeut. Shiatsumassage utfördes vid fyra olika tillfällen, och varje tillfälle varade i mellan 50-60 minuter. Före och direkt efter varje tillfälle fick testpersonen dels svara på ett frågeformulär angående allmän ångest/oro och ångest/oro vid just den tidpunkten och dels fick patienten ange en
smärt-uppskattning enligt VAS. Två dagar efter massagetillfället fick deltagarna genom en telefonintervju återigen skatta sin smärta enligt VAS. Efter den sista
behandlingen fick deltagarna svara på ett avslutande frågeformulär (Brady m fl, 2001).
Den upplevda smärtan enligt VAS var högre före den givna behandlingen med shiatsumassage jämfört med efter behandlingen. Smärtan minskade även för varje tillfälle före given behandling, med ett signifikant resultat. Den upplevda smärtan enligt VAS var lägre direkt efter ett behandlingstillfälle jämfört med två dagar senare, vid telefonintervjun. Den upplevda ångesten/oron för tillfället minskade också för varje behandling, med ett signifikant resultat. Efter det avslutande behandlingstillfället fick deltagarna svara på om de skulle rekommendera shiatsu-massage till anda som också lider av ländryggssmärta. 65 av de 66 deltagarna gav ett jakande svar (a a).
DISKUSSION
Diskussionen indelas i metoddiskussion, där metod, sökningsvägar och tillväga-gångssätt avhandlas och resultatdiskussion, där artiklarnas resultat, hur syftet har mötts och egna slutsatser diskuteras.
Metoddiskussion
Då få vetenskapliga artiklar har använts som bakgrundsmaterial har resultatet av studien endast i viss omfattning kunnat vägas mot bakgrunden. Därför kan inte forskningsfältet belysas på ett fullkomligt sätt. Detta beror på bristande erfarenhet. Från början syftade denna studie till att beskriva de metoder som en sjuksköterska kan använda sig av i behandlingen av kronisk ländryggssmärta. Då detta
bedömdes vara ett för snävt område med bristfällig forskning i ämnet, ändrades syftet till dess nuvarande form.
Ett problem i första fasen av databassökningen var att endast ländryggssmärta, inte kronisk ländryggssmärta, finns som MeSH-term varken på engelska eller på svenska. Vid urvalet av varje artikel fick därför varje titel eller abstrakt bedömas om det handlade om kronisk eller akut ländryggssmärta. Å andra sidan betydde det också att författarna redan i ett tidigt stadium fick en god uppfattning om vilket material som fanns att tillgå.
Artiklar har sökts i tre olika databaser, varav PubMed har använts till största del. Fler använda databaser skulle ha kunnat variera urvalet av artiklar och ökat chansen att finna flera studier inom samma områden. Som exempel kan nämnas databasen the Cochrane Library, för att finna fler artiklar att belysa
forskningsfältet med. PubMed bedömdes dock vara en databas som kunde ge mångfald och variation av vetenskapliga artiklar. Därför har alltså den databasen till största delen använts.
Vid sökningen i de olika databaserna har sökord använts som redan i den fasen kan tänkas avslöja vilka metoder som avsetts användas. Vid några av de första sökningarna som gjordes dök artiklar upp som inte var relevanta för denna litteraturstudie men som gav exempel och indikationer för vilka termer och metoder som skulle tänkas vara användbara. Därför användes dessa termer i de senare sökningarna. Denna utgångspunkt ledde redan från början till begränsade sökningar och ett resultat som eventuellt inte var fullständigt representativt. Det kan konstateras att om samma studie gjorts nu, med de erfarenheter denna studie har genererat, hade andra sökord använts som eventuellt lett till ett utökat sök-resultat. Till exempel skulle ordet ”nursing” ha använts med hopp om att hitta artiklar med sjuksköterskans perspektiv. Författarna skulle ha haft ett öppet sinne gentemot vad sökningarna resulterade i och således börjat sökningen brett för att sedan smalna av.
Orden ”nurse” eller ”nursing”, som tar upp sjuksköterskeperspektivet, har inte använts vid någon av de databassökningar som gjorts. Detta medges vara en brist, då denna studie är menad att ha sjuksköterskeperspektivet i åtanke. I arbetet med studien och det material som hittats har dock författarna haft sjuksköterskans roll som operativ tanke.
För att minimera subjektiviteten har författarna läst, granskat och bedömt artiklarna oberoende av varandra, för att sedan diskutera och se huruvida vi uppfattat artiklarna likadant. På grund av initialt bristande kommunikation författarna emellan, rådde delade meningar om granskningsförfarandet. I stort har de sju steg som Willman m fl (2006) beskriver dock följts, om än inte i
följdordning. En kommentar gör sig gällande om den sista punkten: ”formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet” (a a, s 51), som väl får sägas korrespondera med det sista av de tre steg som följer: ”hur kan resultaten användas i klinisk verksamhet?” (a a, s 52). Detta är något som inte har tagits i noga beaktande förrän den senare delen av arbetets gång. I viss mån torde den kliniska användningen för resultaten ha framkommit i och med sjuksköterskans roll och omvårdnadsperspektivet, men det hade kunnat göras mer ingående redan i databassökningen samt i genomgången av alla artiklarna och därmed i högre grad tydliggjorts i denna studies resultat.
Då författarna till denna studie på varsitt håll läst och granskat hälften av
studierna var och sedan koncentrerat sig till största delen på dem, har det blivit så att varje författare också kan ”sina” artiklar bäst. Det har dock varit en fördel att dela upp arbetet på så vis, då det har gått relativt snabbt att arbeta enskilt.
Förutsättningarna har varit god och kontinuerlig kommunikation och lyhördhet för varandra. Båda författarna har ändå läst alla artiklar och fortlöpande granskat varandras texter.
Inom några av de komplementära metoderna har bara en artikel använts som resultat. Detta kan antas vara ett svagt bevis, flera artiklar kan önskas för att på så sätt förstärka bevisen på att en behandlingsmetod fungerar. Flera artiklar inom varje område skulle kunna presentera resultat som antingen förstärker eller försvagar de nuvarande resultaten. Flera artiklar hade också gett möjlighet till jämförande studier och således gett denna studies resultat högre trovärdighet. Författarna har dock valt att begränsa sitt sökande av litteratur, då studien annars hade blivit för omfattande.
Då endast artiklar med engelsk text har använts uppstod svårigheter vid över-sättningen till svenska av somliga ord. De begrepp som inte hade en direkt motsvarighet på svenska fick översättas till andra ord med i stort sett liknande betydelse. Författarna har gjort sitt bästa med förbehållet att vissa ord kan ha fått en lite annorlunda tolkning.
Som underlag för denna studie har endast kvantitativa studier använts. Vid data-bassökningarna har de få kvalitativa studier som hittats, inte visat sig vara relevanta för ämnet. Antingen uppvisade de låg trovärdighet eller ovetenskapligt urvalsförfarande. De sökord som har använts kan ha begränsat sökningarna på så sätt att de kvalitativa artiklarna har sållats bort. Trots att kvalitativa studier hade kunnat ge större djup för patienters smärtupplevelser, anser författarna att användandet av kvantitativa studier som grund inte har gett bristfällig
information. De har varit väl användbara då studiens syfte har mötts. Kvalitativa studier om patienters upplevelser av smärta och smärtbehandling är viktiga för sjuksköterskans förståelse för personer med kronisk smärta.
Kvalitativa artiklar skulle i större utsträckning också kunna svara på vilken roll sjuksköterskans har gentemot patienter med smärta. Inga relevanta artiklar som
