EXAMENSARBETE - MAGISTERNIVÅ
VÅRDVETENSKAP
VID AKADEMINFÖRVÅRD, ARBETSLIVOCHVÄLFÄRD
2020:90
Distriktssköterskans strategier för uppdatering och
upprätthållande av kunskap inom sårvård
-En kvalitativ intervjustudie
Mariella Hellström
Elin Hognert
Uppsatsens titel: Distriktssköterskans strategier för uppdatering och upprätthållande av kunskap inom sårvård - En kvalitativ intervjustudie
Författare: Mariella Hellström och Elin Hognert Huvudområde: Vårdvetenskap
Nivå och poäng: Magisternivå, 15 högskolepoäng Utbildning: Distriktssköterskeutbildningen Handledare: Niklas Andersson
Examinator: Elisabeth Lindberg och Maria Lundvall
Sammanfattning
Att leva med ett sår innebär lidande för patienten och är kostnadskrävande för samhället. Sårvård är en av distriktssköterskans vanligaste arbetsuppgifter och kräver omfattande kunskaper för att uppnå goda behandlingsresultat. Det har framkommit att det råder kunskapsbrister inom ämnet, vilka medför slöseri med resurser samt onödigt patientlidande. Syftet med studien är att beskriva hur distriktssköterskans kunskap om sårvård inhämtas, upprätthålls och utvecklas. Metoden är en kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats. Sex distriktssköterskor som arbetar inom hemsjukvård eller primärvård har intervjuats. Resultatet presenteras under huvudkategorierna; Tillägnande av kunskap och Strategier för kunskapsinhämtning. I den första kategorin framgår det att distriktssköterskans kunskap grundar sig i formell utbildning samt praktisk erfarenhet av att ha utfört många såromläggningar. Här belyses även hur distriktssköterskan tillgodogör sig ny kunskap på arbetsplatsen. Tidsbrist uppges vara en betydande faktor till varför bristfällig kunskapsuppdatering förekommer. Under den andra kategorin framgår det att den främsta strategin för ny kunskapsinhämtning är att konsultera kollegor. Här beskrivs också det egna intresset som en viktig faktor för hur aktivt uppdatering sker. Distriktssköterskan identifierar risker med att konsultera kollegor och menar att kunskap som inte grundar sig i evidens riskerar att föras vidare. Att reflektera och kritiskt granska sina kunskapskällor är något distriktssköterskan anser vara av stor vikt för att kunna upprätthålla god kvalitet på sårvården. Slutligen konstateras att det krävs mer fortbildning och fler möjligheter till kunskapsuppdatering på arbetstid för att höja kompetensen hos distriktssköterskor och således kvaliteten på sårvården.
Nyckelord: distriktssköterska, kunskapsinhämtning, sårvård, uppdatering, intervjuer, livsvärldsperspektiv
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING...1
BAKGRUND...1
Förekomst av sår...1
Att leva med sår...2
Omvårdnad vid bensår...3
Att utveckla kunskap...3
Tidigare forskning...5 PROBLEMFORMULERING...5 SYFTE...6 METOD...6 Design...6 Urval...6 Datainsamling...7 Genomförande...7 Dataanalys...8 Genomförande...8 Tabell 1. Analysprocess...9 Etiska överväganden...9 RESULTAT...10 Tabell 2. Resultat...10 Tillägnande av kunskap...10
Kunskap genom utbildning...10
Praktisk erfarenhet...12
Tillgodogöra sig kunskap på arbetsplatsen...13
Strategier för kunskapsinhämtning...14
Teamarbete...14
Skriftliga informationskällor ...15
Att ha ett intresse för sårvård...15
DISKUSSION...16 Metoddiskussion...16 Datainsamling...16 Analys...17 Resultatdiskussion...19 Sammanfattning...19 Kunskapens ursprung...19
Erfarenhet och intresse...19
Uppdatering...20
Teamarbete...22
Att arbeta hållbart...23
Kliniska implikationer...24
REFERENSER...25
Bilaga 1...30
INLEDNING
För människor som lever med långvariga och komplicerade sår innebär det ofta inskränkningar i vardagen. Sår kan drabba alla, men det är främst den äldre sköra generationen med bakomliggande sjukdomar som är mest utsatt. För hälso- och sjukvården innebär sårvård höga kostnader i form av sårvårdsmaterial, läkemedel och personalkostnader (SBU 2014). Sjuksköterskan1 behöver ha omfattande kunskap och
kompetens kring ämnet för att kunna utföra professionella sårbehandlingar och undvika komplikationer. Enligt SBU (2014) råder det tyvärr bristande kunskap om vårdorganisationens betydelse inom sårläkning för äldre patienter. Såromläggningar är en av distriktssköterskans mest tidskrävande arbetsmoment, men är tyvärr något som ofta utförs felaktigt. Enligt Lindholm (2018, ss. 340-342) kan patientlidande undvikas och tid och resurser kan sparas genom att utbilda sjuksköterskor mer kring ämnet. I SBU rapporten (2014) framgår det att mycket kunskap inom sårbehandling ofta bygger på beprövad erfarenhet. Det behöver i sig inte vara negativt, men det föreligger alltid risker med den sortens arbetssätt och kunskap. När kunskap inte vilar på en vetenskaplig grund kan det bland annat innebära att resurser används ofördelaktigt eller att felbehandlingar utförs.
Vi som skriver uppsatsen är två sjuksköterskor som arbetar inom hemsjukvård och har varit färdigutbildade i sex respektive åtta år. Vi studerar nu specialistutbildningen till distriktssköterska vid Högskolan i Borås. Ämnet sårvård intresserar oss båda och vi ämnar med denna uppsats studera på vilket sätt distriktssköterskan inhämtar sin kunskap inom sårvård. Vår förförståelse genom egna erfarenheter är att kunskap inhämtas och eftersöks på ett bristande sätt.
BAKGRUND
Förekomst av sår
Sårvård utgör en stor del av distriktssköterskans arbete. I primärvård och hemsjukvård räknas det med att cirka hälften av arbetstiden läggs på sårvård. Det innebär kostnader i form av bland annat material, restid och arbetstid (Lindholm 2018, s. 339). Friman, Klang och Ebbeskog (2011) skriver att 30-40 procent av distriktssköterskans arbetstid läggs på sårvård och att sårvården upplevs kräva mycket tid och ansvar. De sår som kräver mest resurser är de långvariga bensåren, och enligt SBU (2014) lever upp till 50 000 patienter i Sverige med svårläkta bensår. Mörkertalet beräknas dock vara lika högt. I den industrialiserade världen beräknas sårvårdsrelaterade kostnader uppgå till omkring 2-4 procent av hela hälso- och sjukvårdsbudgeten.
I SBU-rapporten (2014) kalkyleras det att kostnaden för venösa bensår uppgår till en kostnad på 2 miljarder kronor i Sverige. Denna siffra innefattar endast bensår och
1 Sårvård är en vanligt förekommande arbetsuppgift för såväl sjuksköterskor som distriktssköterskor. När båda professionerna benämns i litteraturen har vi valt att i föreliggande text använda den profession som ursprungskällan refererar till. Strävan har dock varit att i möjligaste mån rikta fokus mot distriktssköterskans profession i relation till sårvård.
inkluderar inte övriga sår. Enligt Lindholm (2018) ligger kostnaden för sår genomsnittligen på 58 000 kr/per person. Om såren hade läkt mer effektivt hade sjukvårdsinsatserna minskat och inneburit ekonomiska vinster för samhället på många sätt (Lindholm, 2018, ss. 341-344). Vidare skriver Lindholm att vissa förband kan framstå som dyra men att de ofta är kostnadseffektiva i längden. Ett vanligt antagande är att förbandsmaterialen är det mest kostsamma inom sårvården, men i praktiken beräknas det endast motsvara 13-15 procent av kostnaden. Det är istället sjuksköterskans dyrbara tid som utgör den största kostnaden. Sjuksköterskans arbetsbörda uppskattas öka i takt med att befolkningen blir äldre och vårdkrävande under en längre tid. Det blir därför allt viktigare att sjuksköterskan använder sina resurser på rätt sätt till rätt ändamål. Förutom att kostnaderna beräknas öka på grund av den åldrande befolkningen menar Lindholm att tre faktorer styr totalkostnaderna för sårbehandling; tid till läkning, hur ofta förbandet byts och komplikationerna som uppstår (Lindholm 2018, ss. 340-341).
Att leva med sår
Patienter som lever med svårläkta sår tvingas leva med flera olika begränsningar (Lindholm 2018, s. 348). Begreppet patient betyder “en som tålmodigt lider.” Att lida kännetecknas av att på olika sätt plågas, vilket kan innebära ångest, smärta, oro, saknad eller förtvivlan (Arman 2012, ss. 186-187). För människor som lever med sår är smärta det mest uttalade symtomet som skapar lidande (Green, Jester, McKinley & Pooler 2014). Lindholm (2018 s. 339) skriver om vikten att påskynda sårläkningen för att undvika både fysiskt och psykiskt patientlidande. Förutom samhällskostnaderna beskriver Lindholm även de osynliga kostnaderna där bland annat patientlidande nämns.
Att leva med bensår har en negativ inverkan på patientens tillvaro och sänker vanligtvis livskvaliteten påtagligt. Förutom smärta är vanliga obehag även lukt, läckage och svullnad. Symtomen tillhör vardagen för en patient med svårläkta sår. De upplever också sämre sömnkvalitet, rörlighet och självbild, vilket påverkar sociala relationer och leder till psykisk ohälsa (Phillips et al. 2018). Att många patienter blir bundna till hemmet uppges av Green et al (2014) delvis bero på rädsla för läckage, smärta eller restriktioner till följd av sårbehandlingarna. Sömnen påverkas negativ främst på grund av smärtan och resulterar i trötthet under dagen. Lukt är ett annat bekymmersamt symtom och handlar både om dålig lukt från såret men också på grund av hygienen som blir svår att sköta relaterat till bandagen. Distriktssköterskan ska på ett hälsofrämjande sätt vara ett stöd till personer som lever med olika typer av sjukdomstillstånd. Med sin breda kunskap ska distriktssköterskan kunna möta patienter i olika vårdsituationer samt i sin profession stötta patienten i omvårdnaden (Svensk sjuksköterskeförening [SSF] 2019).
Green et al (2014) beskriver relationen till sjuksköterskan som det enda positiva med att leva med bensår. Sjuksköterskan framställs som en glädjespridare, vilken majoriteten av patienterna känner stor tacksamhet och tillit till. Patienten uppger dock frustration över brist på kontinuitet, särskilt på de ställen där bemanningssköterskor används. Vikten av
kontinuitet är något patienten tycker är av stor betydelse. Vidare upplevs även en besvikelse över att det verkar råda bristande kunskap och förståelse av de bakomliggande orsakerna till såret, samt ibland även bästa alternativ av sårbehandling (Green et al. 2014). Patienten i Wellborn och Moceri (2014) upplever också att viss sjukvårdspersonal har bristande kunskaper, vilket visar sig när patienten ställer frågor som inte blir korrekt besvarade. Distriktssköterskorna i Friman, Wahlberg, Mattiasson och Ebbeskog (2014) menar att sårvård är ett stort område som kräver mycket kunskap, kontinuerlig uppdatering och praktiska utföranden. De anser att det är avgörande för rätt val av sårbehandling att distriktssköterskan förstår bakgrunden till sårläkningsprocessen.
Omvårdnad vid bensår
För att vården ska bli vårdande behöver sjuksköterskan kunna möta patientens livsvärld och se patienten som en helhet. Ekebergh (2015a, s. 123) nämner öppenhet, följsamhet, nyfikenhet och känslighet som centrala egenskaper. Dessa egenskaper kännetecknar enligt Ekebergh en sjuksköterska med ett vårdande förhållningssätt. I Lindholm (2018, ss. 348, 351) beskrivs hur patienter som lever med sår uppskattar sjuksköterskan stödjande roll. Stödjande samtal och visad förståelse minskar patientens svårigheter. Lindholm har uppfattningen att ensamhet är en faktor som hämmar sårläkning, därför kan sjuksköterskan spela en viktig roll för patienten även som en social kontakt. Sjuksköterskans beröring är kanske den enda fysiska kontakten patienten upplever och varsamheten blir därför ännu viktigare.
För att en god och säker vård ska kunna bedrivas utanför sjukhusen krävs det fler specialistsjuksköterskor. Specialistsjuksköterskan spelar en viktig roll inom hälso-och sjukvården eftersom fördjupade kunskaper inom olika områden ökar kvaliteten på vården (SOU 2018:77). Distriktssköterskan har en bred kunskap och är den som behandlar flest bensår (Lindholm, 2018, s. 76). För att uppnå goda resultat inom sårvård krävs det kunskap kring de bakomliggande orsakerna till sårets uppkomst. Det krävs också grundläggande kunskaper kring olika sårbehandlingar samt medicinsk kunskap (Munther & Andersson 2020). Distriktssköterskan ska enligt kompetensbeskrivningen inneha kunskap om de vanligaste sjukdomarna samt bakgrunden och uppkomsten av dessa. Distriktssköterskan har ett ansvar för den generella omvårdnaden där sårvård ingår (SSF 2019).
Att utveckla kunskap
Vårdvetenskap berör människan i relation till hälsa, välbefinnande och lidande. Kunskapssynen kännetecknas av en helhetssyn på människan som patient och hur vårdaren kan lindra lidande och förebygga ohälsa (Arman, Dahlberg & Ekebergh 2015 s. 11). För att såromläggningar ska bli lyckade krävs kunskap om sårläkningsprocessen och förbandens funktion samt också kunskap om helheten kring patienten. Det innebär att förstå hur sammanhanget ser ut för varje enskild individ och vilka obehag och
inskränkningar såret innebär för patientens livssituation. Genom att sammankoppla teori och färdighetskunskap kan en klokhet utvecklas. Klokhet är något som mognar genom utveckling av praktiskt kunnande i möten med patienter (Ekebergh 2015b, ss. 233-235).
Ekebergh (2012, ss. 489-492,) skriver att lärande är ett pedagogiskt begrepp som handlar om hur kunskaper och förmågor utvecklas. Reflektion har en betydande roll för att uppnå förståelse på djupet och således kunna lära nytt. Reflektion är synonymt med eftertanke och leder till att förförståelse och tidigare erfarenheter utmanas och skapar ny förståelse. Ett reflekterande förhållningssätt präglas av ett öppet sinne inför nya företeelser samt en strävan efter att förstå mer. Kunskap som sjuksköterskan inhämtar genom patientberättelser är viktiga verktyg i vårdandet. Dessa kunskaper behöver synliggöras så att de praktiseras på ett medvetet sätt. Det åstadkoms genom reflektion av vilka hälsoprocesser som är viktiga för att stödja patienten. I Tashiro, Shimpuku, Naruse och Matsutani (2013) bekräftas resonemanget där det beskrivs hur reflektionsprocessen länkar samman teori och praktik och kan bidra till en ökad vårdkvalitet. Sjuksköterskan finner djupare förståelse av sina erfarenheter genom att granska sitt beteende och handlingar samt på vilket sätt de påverkar vården. Vårdvetenskaplig didaktik handlar om förmågan att lära ut kunskap inom vårdvetenskap för att vårdaren ska kunna erbjuda god patientvård. Vårdvetenskap och didaktik sammankopplas eftersom didaktiken är beroende av det vårdvetenskapliga perspektivet i undervisningen. Fokus är på patientens livsvärld och vårdandets utformning vilket innefattar både teoretisk och praktisk kunskap.
För framgångsrik undervisning krävs lyhördhet inför den lärandes reflektioner gällande utbildningsmaterialet (Ekebergh 2008). Arman (2015, s. 231) skriver att chansen för att en patient ska bli sedd och uppleva en god vård ökar om vårdaren är akademiskt utbildad. Alla är nybörjare till en början men nyutbildade sjuksköterskor bör inte lämnas ensamma med ett för stort ansvar, de ska få utrymme att lära sig av erfarna kollegor. Enligt Sandberg (2017, ss. 83-84) lär sjuksköterskor av varandra genom hela den yrkesverksamma tiden. Handledare och andra sjuksköterskor har mycket stor påverkan på hur sjuksköterskan kommer att utöva sitt yrke. Mästar-lärling förhållandet är en inlärningsmetod som är framträdande inom vården. Här lär den mindre erfarna sig genom iakttagelser och samtal tillsammans med sin mästare. Det vanligaste sättet att lära nytt på är genom just imitation.
Kunskapen sjuksköterskan bär med sig kommer från olika källor, exempelvis från grundutbildning, egna studier och yrkeserfarenhet. Sjuksköterskan bär också med sig oreflekterad kunskap vilken ofta härstammar från en rådande arbetsplatskultur. Det är ett vanligt sätt på hur oönskade traditioner och kulturer förmedlas vidare bland kollegor. När en sådan modell ligger till grund för hur nya medarbetare lär sig ökar risken för ett godtyckligt och oreflekterat arbetssätt (Pilhammar 2019, s. 85). Distriktssköterskan har ett eget ansvar att kontinuerligt uppdatera sig kring ny evidensbaserad forskning för att bibehålla god kompetens inom sitt yrke (SSF 2019). Enligt Socialstyrelsen (2019) innebär evidensbaserat arbete en medveten och metodisk tillämpning av godkända kunskapskällor som bygger på forskning utifrån teori och praktik. Evidens grundar sig
på vetenskapliga studier där olika åtgärders effekt har analyserats. Distriktssköterskan ska även kritiskt granska sina källor och kunna implementera nya praktiska omvårdnadsåtgärder (SSF 2019).
Tidigare forskning
Inom sjukvården pekar studier på att vården som utförs inte alltid är enhetlig, vilket då innebär att kunskapen inte grundar sig i aktuell vetenskap (SSF 2016). Distriktssköterskan beskriver att yrkesrollen stärks vid kontinuerlig uppdatering inom sårvård och att det är nödvändigt eftersom det ständigt kommer ny forskning. Det är viktigt att få med sig den nya forskningen för att kunna erbjuda patienten den bästa möjliga sårvården (Friman et al. 2014). Vidare poängterar distriktssköterskan vikten av erfarenhet och kunskap och kompetens inom sårvård förbättrades med hjälp av erfarenhet från olika sårbehandlingar. Att hålla sig uppdaterad inom ny forskning sågs som en självklarhet för att kunna ge optimal vård och upprätthålla en professionell standard. Kollegor konsulterades när det uppstod situationer de inte klarade av själva. Sving, Fredriksson, Gunningberg och Mamhidir (2017) skriver om hur implementering av ny evidensbaserad sårvård sker i praktiken. I resultatet framkom svårigheter med att genomföra förändringar i praktiken och att det var något som behövde struktureras omsorgsfullt. Efter att ha implementerat ny kunskap ansågs det också viktigt att utvärdera resultaten för att utvecklingen skulle fortsätta framåt.
I studien av Lagerin, Hylander och Törnkvist (2017) uppger distriktssköterskan att det är distriktssköterskans egna ansvar att lära sig om olika sårbehandlingar. Kunskap inhämtas genom att läsa artiklar, konsultera kollegor samt delta i olika workshops om sårvård. I Lee, Alving, Horup och Thrysoee (2019) framkom det att sjuksköterskan som var färdigutbildad efter 2004 upplevde att det var enklare att hitta information än sjuksköterskan som blev färdigutbildad före 2004. Detta hade att göra med osäkerhet gällande modern teknik och kunskap inom informationssökning. Enligt en kvantitativ enkätstudie där 150 sjuksköterskor med olika bakgrund deltog, visade det sig att färre än hälften av dem hade uppdaterat sig inom sårvård de senaste två åren och endast 22 procent av dessa hade deltagit i någon sorts sårutbildning (Mccluskey & Mccarthy 2012). Goudy-Egger och Dunn (2018) studerade hur en workshop påverkade sjuksköterskans kunskap gällande kroniska sår. De lät sjuksköterskor delta i en evidensbaserad sårutbildning där de fick svara på frågor gällande sår innan och efter utbildningen. Det visade sig att sjuksköterskan hade förbättrat sina resultat avsevärt.
PROBLEMFORMULERING
Det beräknas att 50 000 patienter i Sverige lever med svårläkta bensår. Sårvård är en stor del av distriktssköterskans arbete och 30-40 procent av arbetstiden beräknas gå åt till såromläggningar. Det är således viktigt att distriktssköterskan har god kunskap om sårvård eftersom det är ett tillstånd som kan innebära många komplikationer. Att leva med bensår medför negativa konsekvenser och sänker livskvaliteten hos drabbade
patienter. Det kan också leda till förlängda vårdtider, ökat patientlidande, infektioner, amputationer och i extrema fall död. Ett sätt att undvika komplikationer och lidande är att distriktssköterskan kontinuerligt uppdaterar och utvecklar sin kunskap. När detta sker genom evidensbaserade källor ökar chansen för att en effektiv och optimal sårvård utförs. Det finns studier som pekar på att uppdatering av kunskap inte sker i den utsträckning det borde och det är därför viktigt att kartlägga på vilka sätt kunskapen inhämtas och utvecklas.
SYFTE
Syftet med studien är att beskriva hur distriktssköterskans kunskap om sårvård inhämtas upprätthålls och utvecklas.
METOD
Design
Studien har en kvalitativ induktiv ansats och data har samlats in genom intervjuer där författarna har utgått från ett öppet livsvärldsperspektiv (Polit & Beck 2008, s. 13; Dahlberg 2014, s. 53). Metoden bedöms lämplig eftersom studien avser att beskriva informanternas unika upplevelser berättade med egna ord (Dahlberg 2014, s. 20). Inom den kvalitativa forskningen utgår man från att individer uppfattar verkligheten på olika sätt och att det därför inte existerar några absoluta sanningar (Dahlberg 2014, s. 50). Livsvärldsteorin beskrivs av Dahlberg (2014) som en teori inom vårdvetenskap där fokus är att förstå andra människors livsvärld. Livsvärlden är unik för varje människa men är samtidigt den värld som delas med andra (Dahlberg 2014, ss. 53-54). Studien har analyserats enligt innehållsanalysen som beskrivs av Elo och Kyngäs (2007). Innehållsanalys rekommenderas av Dahlberg (2014 s. 118) till studenter vid högskoleutbildningar eftersom den är användarvänlig för en nybörjare. Artikeln av Elo och Kyngäs (2007) beskriver lättförståeligt hur analysarbetet kan gå till och har använts likt en handbok under analysprocessen.
Urval
Urvalet bestod av distriktssköterskor i olika åldrar med varierad erfarenhet inom yrket. Dahlberg (2014, ss. 79-80) skriver att vetenskapligheten i en uppsats ökar om det är ett brett urval. Urvalet får aldrig vinklas för att ge ett önskat resultat utan forskaren ska hellre överraskas av sitt resultat.
Inklusionskriterierna var att distriktssköterskorna jobbade inom hemsjukvård eller primärvård samt aktivt arbetade med sårvård. Författarna kontaktade verksamhetschefer i hemsjukvård och primärvård i två olika kommuner i Västra Götalands Län, detta då det var geografiskt tillgängligt för författarna. Verksamhetschefen erhöll ett informationsbrev om studien via e-post (se Bilaga 1) och informerade sina anställda som instämde på inklusionskriterierna, sedan anmälde sig frivilliga att delta. Författarna kontaktade sedan deltagarna via e-post och bestämde träff för intervjun. Författarna vet inte hur många distriktssköterskor de olika verksamhetscheferna tillfrågade men totalt
sju anmälde sig frivilligt att delta. Samtliga deltagare var kvinnor. Enligt verksamhetscheferna arbetade det inte några män som var utbildade till distriktssköterskor på någon av arbetsplatserna. Ålder på deltagarna varierade mellan 29-65 år och deras arbetslivserfarenhet varierade mellan 5-30 år (median 17 år). En person valde att dra sig ur studien. Således intervjuade sex distriktssköterskor.
Datainsamling
Vår avsikt med intervjuerna var att förstå en annan människas egna levda erfarenheter och upplevelser. Metoden som valdes var därför livsvärldsintervjuer med ett öppet livsvärldsperspektiv. Det livsvärldsteoretiska perspektivet innebär enligt Dahlberg (2014, ss. 67-71) att den vetenskapliga hållningen präglas av öppenhet och följsamhet samt en tyglad förförståelse inför det fenomen som studeras. Varje människas livsvärld har kännetecken av varandra men är samtidigt unik för varje individ. Nyanserna av olikheter och likheter kräver därför en följsam hållning. Att förförståelsen tyglas innebär att inte dra några förhastade slutsatser. Dahlberg menar att det kräver återhållsamhet, eftersom det strider mot människans naturliga hållning. Det naturliga är att reagera på det som upplevs med en förutbestämd mening. Det är enligt Dahlberg (2014 ss. 88-89) fördelaktigt att ha med sig ett formulär med frågeområden för minnets skull. Det bör dock undvikas att ha ett färdigt frågeformulär eftersom intervjuaren då riskerar att tappa fokus på informantens berättelse. Intervjun bör starta med en öppningsfråga som riktar informanten till området intervjun menar att beröra. Intervjuaren ställer några men helst få riktade frågor och ger sedan informanten chansen att utveckla sina berättelser genom att ställa desto fler följdfrågor. Genom att ställa följdfrågor ökar chansen att få uttrycksfulla beskrivningar av informantens livsvärld.
Genomförande
Data samlades in genom enskilda intervjuer där endast en av författarna medverkade för att skapa en personlig och trygg miljö. Enligt Dahlberg (2014, s. 89) är det av stor vikt att intervjuaren får informanten att känna sig bekväm, för att så öppet som möjligt vilja berätta som sina erfarenheter. Innan intervjun startade fick deltagarna läsa igenom en beskrivning av studien och skriva under med sitt godkännande att delta (se bilaga 2). Då informanternas namn inte hade betydelse för studien märktes varje intervju med ett nummer inför analysen. Intervjuerna genomfördes på informantens arbetsplats vilket gjorde det enkelt och bekvämt för dem. Längden på intervjuerna varierade mellan 25 till 45 minuter. Författarna utförde två provintervjuer under den förberedande metodkursen, dessa exkluderades då de inte uppfyllde syftet tillräckligt väl.
I början av varje intervju fick informanten svara på strukturerade frågor om ålder och vårderfarenhet. Intervjun genomfördes med ett öppet livsvärldsperspektiv där endast ingångsfrågan var förutbestämd och var samma för båda författarna. I de två första
intervjuerna användes ingångsfrågan; “Hur var din syn på sårvård som nyfärdig sjuksköterska och hur har den förändrats?” Tanken med den frågan var att få beskrivningar om hur kunskapen hade förändrats genom erfarenhet samt efter att ha genomgått en specialistutbildning. Författarna hade med sig ett handskrivet dokument med frågeområden vilka ansågs relevanta till syftet. Frågorna var inte strukturerade eller utskrivna i sin helhet, utan fungerade endast som ett stöd och anpassades fritt utifrån
informanternas berättelser. Exempel på andra frågor som ställdes var “Om du hamnar i en ovan sårsituation vilka strategier tar dig vidare?”, “Hur har din sårvårdsteknik förändrats?” och “Hur uppdaterar du dig inom sårvård?” Efter att författarna utfört sina två första intervjuer diskuterades materialet och intervjutekniken med handledaren. Därefter ändrades öppningsfrågan till “Hur upprätthåller du din sårkunskap?” Författarna ansåg frågan mer passade till syftet och att den förde intervjun i en mer ändamålsenlig riktning. Resterande fyra intervjuer inleddes därför med den öppningsfrågan istället. Fler lämpliga förslag på följdfrågor diskuterades även vid handledartillfället för att få mer uttömmande svar i intervjuerna. Totalt utmynnade transkriberingarna till 35 A4 sidor med text.
Dataanalys
En kvalitativ innehållsanalys har använts för att analysera insamlad data. Enligt Elo och Kyngäs (2007) anses innehållsanalys vara en lätthanterlig metod för att analysera innehåll i insamlad data. En innehållsanalys avser att presentera ett fenomen ingående och systematiskt. Det är viktigt att läsa igenom materialet flera gånger för att till fullo förstå och lära känna innehållet som ska analyseras. Viktiga stycken och meningar väljs sedan ut. Dessa stycken benämns vidare som meningsbärande enheter vilka kondenseras och bryts ner i olika koder. Resultatets innehåll beskrivs sedan under olika kategorier och underkategorier. Att skapa kategorier är en såväl empirisk som tankemässig utmaning. En lyckad innehållsanalys kräver att forskaren kan analysera och förenkla data och sedan finna kategorier som återspeglar ämnet på ett trovärdigt sätt. Citat från informanterna kan med fördel användas i resultatet för att verifiera för läsaren varifrån abstraktionen ursprungligen kommer ifrån (ibid.).
Genomförande
Varje intervju transkriberades efter intervjutillfället av den författaren som hade utfört intervjun. Den författare som inte närvarade lyssnade på inspelningen i efterhand. När samtliga sex transkriberingar var färdiga läste författarna igenom intervjuerna upprepade gånger både enskilt och tillsammans, för att få en övergripande bild av materialet. Därefter markerades viktiga meningar och stycken vilka var relevanta för syftet. De markerade styckena passades in under gemensamma eller liknande koder. Sedan skrevs intervjuerna ut i pappersform och de markerade styckena klipptes ut och sorterades in i olika kuvert som var tillfälligt namnade med arbetskategorier. Vidare lästes de urklippta styckena igenom igen. Beskrivningar från intervjuerna som svarade till studiens syfte och var relevanta till syftet sparades. Upprepningar sorterades ut. Eftersom kvalitativa studier inte ämnar att kvantifiera upplevelser var det betydelselöst att spara material där informanterna hade sagt exakt samma sak. På det sättet blev också materialet mer överskådligt utan att för den delen förlora viktiga innebörder. Författarna skrev in alla relevanta stycken i en tillfällig arbetstabell (se exempel Tabell 1) för att kunna koda materialet på ett schematiskt sätt. I tabellen kondenserades de meningsbärande enheterna till kortare meningar och därefter till koder. Gemensamma koder grupperades under olika kategorier. I analysprocessens tidiga skede använde författarna sig av många kategorier för att gruppera materialet. Hela den tillfälliga tabellen skrevs sedan ut i pappersform och samtliga citat klipptes ut och lades i olika högar med gemensamma nämnare. I slutet av analysprocessen bestämdes två huvudkategorier och sex underkategorier och därefter skrevs resultatet ihop under
respektive kategori/underkategori. När första utkastet av resultatet var färdigskrivet lästes samtliga intervjuer om igen för att säkerställa att användbar data inte hade förbisetts. Författarna fann då mer relevant innehåll som tillfördes i resultatet.
Tabell 1. Analysprocess
Meningsenhet Kondenserad meningsenhet
Kod Underkategori Kategori
Och då blev ju liksom det min sårvärld och referens till andra saker som har kommit senare tänker jag. Sen så förändras det ju hela tiden och jag glömmer bort, alltså hur funkade den här
vacpumpen, men man har det ju ändå någonstans med sig, öh.. Alltså grunden till hur man ska tänka med ett sår.
Det blev min sårvärld och referens till saker. Det förändras hela tiden, man glömmer men har med sig grunden
Har med sig kunskap från grundutbildningen Kunskap genom utbildning Tillägnande av kunskap
Men asså det skulle kanske varit lite mer uppmuntran och push från cheferna och kanske från MASen också, att det fanns länkar med information och tips och råd och…vi får liksom aldrig uppdateringar därifrån så…så liksom har man en timme över så ska man först in och börja verkligen leta, var ska jag leta.
Men det borde vara mer uppmuntran och push från chefen och MAS. mer länkar och info med tips och råd. Vi får aldrig
uppdateringar därifrån, man har en timme att uppdatera sig, var ska man leta?
Önskar mer engagemang från chefer
Svårtillgängligt med ny info och uppdateringar Tillgodogöra sig kunskap på arbetsplatsen Tillägnande av kunskap
Etiska överväganden
Det finns fyra grundläggande etiska krav som ställs på forskning, dessa omfattar informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. För forskningsprojekt som utförs på avancerad nivå inom högskoleutbildning i Sverige ställs inga krav på särskild etisk prövning och etisk prövning har därför inte skett i denna studie (CODEX 2020).
Författarna informerade informanterna om studiens syfte och att det var helt frivilligt att deltaga samt att de när som helst kunde avbryta (Polit & Beck 2008, s. 172). Studiens resultat redovisas utan att någons identitet görs synlig och transkriberingarna är kodade. Författarna har gjort bedömningen att intervjuerna inte borde skapa några etiska dilemman då det inte kommer handla om specifika patienter eller känsliga situationer. Viktiga etiska principer att ha i åtanke är att personerna som intervjuas inte ska utsättas för skada, som exempelvis stress, finansiell förlust eller rädsla (Polit & Beck 2008, s.
170). Detta nämns även i Codex (2020) där det beskrivs att forskning inte ska utgöra någon risk för deltagarna. Det var därför viktigt för författarna att deltagarna kände sig trygga under hela intervjun och att intervjuerna kunde utföras på arbetstid.
RESULTAT
Resultatet beskriver hur distriktssköterskan går till väga för att utveckla och bibehålla sin kunskap inom sårvård samt hur den inhämtas. Resultatet presenteras under två huvudkategorier och sex underkategorier.
Tabell 2. Resultat
Kategori Underkategori
Tillägnande av kunskap • Kunskap genom utbildning• Praktisk erfarenhet
• Tillgodogöra sig kunskap på arbetsplatsen
Strategier för kunskapsinhämtning • Teamarbete• Skriftliga informationskällor • Att ha intresse för sårvård
Tillägnande av kunskap
Resultatet visar att kunskap är viktigt när det gäller sårvård. Ursprunget till kunskapen kan komma från olika källor och varierar beroende på hur lång arbetslivserfarenhet distriktssköterskan har.
Kunskap genom utbildning
Distriktssköterskan anser det vara av stor vikt att ha en grundkunskap inom sårvård eftersom det är något man alltid bär med och som skapar trygghet. Kunskap benämns dock vara färskvara och behöver användas och uppdateras för att inte gå förlorad. Enligt distriktssköterskan förändras inte de basala grundkunskaperna inom sårläkning eller kunskapen om orsaken till varför sår uppstår i särskilt hög grad. Faktorer som bristande cirkulation och olika bakomliggande sjukdomar upplevs som självklar kunskap. Därför anser distriktssköterskan att just de kunskaperna inte behöver uppdateras lika kontinuerligt. Däremot förändras och utvecklas omläggningsmaterial ständigt vilket gör att distriktssköterskan behöver uppdatera sig på det.
Jag uppdaterar mig inte kontinuerligt, men tycker att grunderna inom sårvård ändå är detsamma som det
alltid har varit. Hålla det rent och nutrition och minska ödem med mera
Distriktssköterskan uppger att hon kände sig väldigt osäker på sårvård som nyfärdig sjuksköterska. Det kunde kännas olustigt att vara den som då framställdes besitta mest kunskap och behöva vara en handledare till undersköterskan. Egentligen hade undersköterskan kanske sett fler sår och hade större erfarenhet inom området. Arbetet baseras ofta på erfarenhet men distriktssköterskan förmodar ändå att kunskapen grundar sig i vetenskap. Åsikterna kring grundutbildningens innehåll gällande sårvård skiljs åt. Det framkommer att beroende på vilken högskola eller när distriktssköterskan hade läst sin grundutbildning utgjorde skillnader i hur mycket sårvårdsutbildning distriktssköterskan ansåg ha tillägnat sig. Sjuksköterskeprogrammet beskrivs ha bidragit med teoretisk grundkunskap kring sårvård medan verksamhetsförlagd utbildning gav den praktiska kunskapen. Det hade främst undervisats om bakomliggande orsaker till sår och inte mycket kring de praktiska momenten. Distriktssköterskan beskriver att endast en dag av grundutbildningen hade ägnats åt praktisk sårkunskap. Önskemål om mer praktiska sårvårdsinriktande utbildningar nämns.
det var ju inte så mycket om själva omläggningarna vi hade lärt oss, det fick man lära sig på praktiken,
men man fick lära sig mycket helhetstänk och bakomliggande orsaker
Genom att läsa specialistutbildningen till distriktssköterska utvecklades färdigheter som skapar möjligheter att se sårvården ur ett större helhetsperspektiv. Distriktssköterskan ansåg sig kunna identifiera mer bakomliggande orsaker till sårens uppkomst och förstå varför det inte läkte på ett bättre sätt än tidigare. Distriktssköterskan lärde sig också att tänka mer på vilken diagnos som skulle sättas på såret. Distriktssköterskan upplevde att grundutbildningen till sjuksköterska var bristfällig inom sårvård men att specialistutbildningen hade gett mer kunskap. Vidareutbildningen visade sig vara lärorik för hur ny information kan sökas och att vara kritisk och reflekterande till kunskapens ursprung. De evidensbaserade källorna anses vara en bättre informationskälla än att fråga kollegor som inte uppdaterar sig. Sårwebben och REKlistan (Rekommenderade läkemedel och terapiråd i Västra Götalandsregionen) är exempel på källor som uppmärksammades efter specialistutbildningen.
Man sökte evidens och tänkte mer på vad man gjorde och varför man gjorde det, gick inte bara till erfarna kollegor, för det förstod man ju sen att dom
uppdaterade sig inte
Distriktssköterskan berättar att specialistutbildningen inte hade givit så mycket praktisk kunskap kring sårvård. Men upptäcker genom egen reflektion under intervjuns gång att hon faktiskt hade utvecklat flera nya färdigheter för att bättre kunna söka evidensbaserad kunskap efter slutförd utbildning. Känslan av att specialistutbildningen därmed hade skapat en större trygghet i rollen på arbetet uttrycks.
Under vidareutbildningen tycker jag vi bara gjorde egna arbeten och vi skulle söka information själva. Vi lärde oss inte om sårvård. Men i och för sig fick
Praktisk erfarenhet
Enligt distriktssköterskan grundas mycket av sårkunskapen på erfarenhet som har utvecklats över tid. Distriktssköterskan uppger att kunskapen delvis kommer från formell utbildning men att den främst kommer från erfarenhet av att ha lagt om många sår. Genom att ha utfört åtskilliga såromläggningar har distriktssköterskan erfarenheter från både lyckade och misslyckade metoder och har således lärt sig vad som fungerar bäst i olika situationer. Distriktssköterskan beskriver att när patienter skickas till specialistmottagningar på remiss så uppdateras den egna kunskapen genom att uppmärksamma hur specialisten hanterar såret. Distriktssköterskan beskriver att erfarenheter från att ha sett många sår självklart bidrar till en ökad trygghet och säkerhet när sår ska bedömas. Det resulterar också följaktligen i mindre konsultation av kollegor. När distriktssköterskan har mer erfarenhet antas ofta en form av mentor och blir därför frekvent konsulterad av kollegor angående rådgivning inom sårvård. Tack vare sin erfarenhet upplever distriktssköterskan att hon mer och mer kan gå på känsla av rätt och fel i bedömningar.
Jag tycker nog att jag går mycket på känsla nuförtiden och ser. Nu får vi byta material här, vi ska inte behöva lägga om så här ofta också vidare
Det upplevs att bristfällig sårvård emellanåt utförs när samma oerfarna sjuksköterska har behandlat samma patient under en längre tid. Distriktssköterskan observerar att vissa oerfarna sjuksköterskor till exempel inte vågar rengöra såren ordentlig av rädsla för att skada patienten, vilket då kan resulterar i sämre sårläkning. Risker med att distriktssköterskan som arbetat länge slutar uppdatera sin kunskap och att de lätt fastnar i gamla mönster uttrycks. Det förmodas bero på att de sett goda resultat från tidigare såromläggningar och därför fortsätter på samma spår, ovetande om att det kommit nya råd eller riktlinjer. Dessa erfarenheter förs på det sättet vidare till kollegor utan att någon kritiskt granskar eller reflekterar över arbetssättet.
sen att man för vidare kunskap som inte är uppdaterad, det är ju en dålig grej, en risk med att
inte hålla sig uppdaterad och bara låta det fortgå
Uttrycket att “många vägar bär till Rom” kan vara en av anledningarna till att sjuksköterskor väljer att göra olika. Distriktssköterskan menar att det kanske är på grund av att samma resultat ofta uppnås trots olika tillvägagångssätt. Distriktssköterskan upplever att det ibland kan vara svårt att implementera nya sårvårdsmetoder på arbetsplatsen eftersom somliga kollegor stundtals upplevs som motståndare till förändring. Distriktssköterskan känner sig stundtals ifrågasatt av äldre kollegor och upplever att det är viktigt att kunna bevisa varför något behöver ändras på samt kunna visa verkliga resultat för att bli lyssnad på.
vissa är liksom, det här har jag alltid gjort och det har alltid funkat bäst, och då kommer det alltid vara
så även om det har kommit nya riktlinjer
Distriktssköterskan anser sig dock vara öppen för ny forskning och kunskap. När gamla favoritförband försvinner krävs det ett mottagligt sinne för att lära sig om nya. Personliga egenskaper är något som spelar stor roll på arbetsplatsen. Det är viktigt att
vara driven och öppen samt våga prova nya saker och anpassa sig efter rådande utveckling.
Tillgodogöra sig kunskap på arbetsplatsen
Förutsättningarna för att hinna uppdatera och fortbilda sig under arbetstid anses begränsad på grund av tidsbrist. Det finns sällan tid till det och därför får de problem som uppstår försöka lösas när de uppkommer. Stunder där distriktssköterskan hinner sitta och läsa om nya riktlinjer och forskning under arbetstid är sällsynt förekommande. Distriktssköterskan kan tänka att nästa gång det finns en lucka i schemat ska hon läsa på inom ett ämne där det tidigare uppstått oklarheter. Dessvärre räcker tiden sällan till för att det ska bli gjort.
En avgörande faktor för ny kunskapsinhämtning är hur lättillgänglig informationen är. Det upplevs att det finns mer lättillgänglig information inom andra områden av sjukvården, exempelvis Rikshandboken för BVC. Det saknas liknande självklara kunskapskällor och riktlinjer inom sårvård. Vetenskapliga artiklar anses vara för komplicerade och svårtillgängliga för att bli nyttjade. Kunskap och forskning som publiceras på svenska i till exempel vårdtidningar är mer lättlästa och därför mer vanligt förekommande som informationskällor.
Jag kan googla om sårförbandet men jag läser inga krångliga forskningsrapporter egentligen, inte mer
än det som berättas på ett enkelt sätt i vårdtidningarna
Eftersom det sällan finns tid avsatt för att kontinuerligt uppdatera sig på arbetstid önskar distriktssköterskan fler utbildningar som arbetsgivaren finansierar för att tillägna sig ny kunskap. Utbildningar är ofta dyra och sällan tillgängliga i närområdet. Distriktssköterskan upplever att om det finns tid över så hade uppdatering skett mer frekvent. Möjligheten att få gå på kurser och föreläsningar är som tidigare nämnt liten men ibland förekommer det att företag besöker arbetsplatsen och undervisar/informerar om sina produkter. Distriktssköterskan är medveten om att företagen som gör detta är partiska gällande produktens värde. Detta anses dock ändå vara ett bra sätt att tillägna sig ny kunskap. På en av arbetsplatserna är det rutin att den som har fått åka iväg på utbildning sedan ska hålla ett föredrag för arbetsgruppen om innehållet i kursen. Distriktssköterskan anser att fler digitala utbildningar borde finnas tillgängliga på arbetsplatsen. Det efterlyses också information från MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) angående vilka kunskapskällor det kan finns ny och relevant kunskap att läsa på.
det skulle varit mer uppmuntran från MAS, länkar med information, tips och råd, vi får aldrig uppdateringar därifrån, om man har en timme över så ska man in och
leta, och det är svårt att veta var
Bristfälliga vårdplaner beskrivs som ett hinder i arbetet med sårvård och något som försvårar arbetet. Om dokumentationen kring sårets omläggningsrutin och utveckling
blir mer tydlig och lättöverskådlig att följa ökar chansen för en bättre sårläkning. Distriktssköterskan upplever att det är svårt att utvärdera och få en klar överblick när journalen är rörig.
Strategier för kunskapsinhämtning
När distriktssköterskan ställs inför nya situationer behövs ibland stöd och råd. Det finns flera olika strategier som kan användas och beror delvis på situationens omständighet samt vilken kunskapskälla distriktssköterskan känner mest tillit till.
Teamarbete
Den dominerande strategin vid osäkerhet uppges vara att konsultera andra sjuksköterskor på arbetsplatsen. Hos dem erhålls värdefull rådgivning och stöttning. Kollegor kan också konsulteras för en second opinion. De kollegor som konsulteras är främst de som distriktssköterskan känner förtroende för och som anses vara mest intresserade av sårvård. Den som uppfattas ha störst intresse för ämnet är också den som i allmänhet besitter mest tillförlitlig kunskap. När distriktssköterskan hamnar i situationer där tilltro till kollegans råd saknas kan ytterligare kollega tillfrågas om bedömning. Det uttrycks olust över att det ofta skiljer sig åt vilka svar distriktssköterskan får beroende på vem som tillfrågas. Därför dras slutsatsen att det förmodligen saknas evidensbaserad giltighet i mycket av kunskapen som förs vidare.
min dröm är att det inte ska spela någon roll eller att det inte ska bli olika beroende på vem som jobbar,
målet måste ju ändå vara att vi ska få likvärdig omläggning av alla, för då är det ju verkligen evidens
på det
Distriktssköterskan uppger även att läkare konsulteras, dock anses sjuksköterskan vanligen ge mer rimliga svar och upplevas mer kunnig inom sårvård. Distriktssköterskan som har mindre erfarenhet konsulterar läkare mer än sina erfarna kollegor. Ofta rådgörs läkare i frågor om diagnossättning eller i bedömning huruvida patienten behöver remitteras vidare till en specialist. Läkare kontaktas ofta vid försämrad sårläkning vilket brukar resultera i en gemensam bedömning av såret tillsammans med distriktssköterskan. Distriktssköterskan upplever att läkaren väldigt ofta är osäker på sårvård och efterfrågar distriktssköterskans tankar kring åtgärd.
om jag vill ha det bästa svaret så upplever jag att jag får fråga en sjuksköterska, för jag upplever att läkarna inte har koll. Inte på samma sätt i alla fall
När kollegor inte konsulteras anser distriktssköterskan att kompetensnivån är otillräcklig och att kollegorna inte är det rätta stället att få evidensbaserad kunskap från. Distriktssköterskan vänder sig då hellre till en formell informationskälla i form av studentlitteratur eller internetsidor. Distriktssköterskan kan också vända sig till experter utanför verksamheten genom att kontakta olika mottagningar för telefonrådgivning. När
såromläggningar har ordinerats från till exempel hudkliniken konsulteras de vid komplikationer eller om det uppstår frågetecken.
Skriftliga informationskällor
Förutom att konsultera kollegor är det vanligt att distriktssköterskan vänder sig till olika skriftliga informationskällor för att uppdatera sig. Dessa källor uppger distriktssköterskan sig ha blivit mer medveten om och samtidigt kritisk till efter sin specialistutbildning. Det är i första hand internetkällor som vårdhandboken, sårwebben och internetmedicin som är vanligast förekommande. Distriktssköterskan anser att generella riktlinjer kring sår saknas vilket bidrar till en ojämlik sårvård.
Den främsta orsaken till att söka ny kunskap på internet gäller vanligen osäkerhet kring hur förbandsmaterial ska användas eller för att bekanta sig med nya upphandlingar. Att inte känna till hur förbanden ska användas är en faktor som orsakar osäkerhet och därför kräver uppdatering. Studentlitteratur är en informationskälla som distriktssköterskan känner stor tillit till och som betraktas vara erkänd vetenskap. Efter avslutad utbildning är det dock inget som används frekvent eftersom det är lättare att söka på internet. Det är viktigt att ha ett kritiskt granskande förhållningssätt till internetsidorna som används eftersom det ibland är inofficiella källor som nyttjas.
Studentlitteraturen vet man ju är bra vetenskap såklart, men efter skolan har jag inte använt det så
mycket eftersom det tar mycket längre tid än att hitta rätt sida på internet
Att ha ett intresse för sårvård
Att uppdatera och fördjupa sig inom sårvården påverkas i högsta grad av hur mycket egenintresse distriktssköterskan har. Det uttrycks att det generellt förekommer mycket slarv och godtycklighet inom sårvård, vilket antas bero på att sårvården inte betraktas som tillräckligt avancerad och därför bortprioriteras. Mycket såromläggningar delegeras till exempel till undersköterskor.
Det är någonting vi kan delegera tycker vi, för vi har så mycket viktigare med CVK och dropp och sitta vid datorn liksom, så att det här kan någon annan göra
Det förmodas att intresset för sårvård skulle öka om det erbjuds mer utbildningar på arbetsplatsen. Utbildningarna borde fokusera på vikten av god sårvård och vilka risker det innebär när den brister. Distriktssköterskan belyser vikten av patientperspektivet och att därför utföra den vård som är vetenskapligt beprövad och mest effektiv. Distriktssköterskan upplever att sår ofta innebär mycket lidande för patienten och därför borde prioriteras mer.
Efter varje sommar har vi alltid minst en sårsituation där det gått åt skogen och patienten har
fått lida på grund av dåligt utförd vård. Ingen kontinuitet eller någon som tar ansvar för att
sårvården utförs korrekt
Distriktssköterskan berättar att de sjuksköterskor som visar störst intresse för sårvård är också de som tar störst ansvar för sårvården på arbetsplatsen och samlar därför på sig mer kunskap och erfarenhet inom området. Det resulterar också i att kollegor gärna skickar patienter med sår till den sjuksköterskan. Distriktssköterskan anser att det finns stunder på kvällar och helger när det faktiskt är lugnare på arbetsplatsen. Det finns då användbar tid för den som vill fördjupa sig eller uppdatera sig inom olika områden. Distriktssköterskan menar att det då handlar mycket om intresse eller ansvar om det kommer prioriteras eller inte.
DISKUSSION
Metoddiskussion
I studien har olika metodreferenser använts. Vi har övergripande utgått från Dahlberg (2014) eftersom hon beskriver förloppet av en uppsats på ett begripligt och pedagogiskt sätt. Som komplement har Elo och Kyngäs (2007) använts för att bättre kunna förstå analysprocessens delar. Polit och Beck (2008) har också används då Dahlberg (2014) exempelvis inte nämner induktiv/deduktiv ansats.
Datainsamling
Enligt Polit och Beck (2008, s. 515) är tillförlitlighet målet med kvalitativ forskning. Det innebär att datan och tolkningar i studien ska gå att lita på. Syftet med studien var att beskriva hur distriktssjuksköterskans kunskap om sårvård inhämtas, upprätthålls och utvecklas. Under analysprocessens gång gjordes små justeringar i syftesformuleringen för att på ett bättre sätt beskriva studiens avsikt. En kvalitativ induktiv ansats valdes, vilken används när ett enskilt fenomen studeras och därefter härleds till slutsatser (Polit & Beck 2008, s. 13). Dahlberg (2014, s. 73) menar att det är viktigt att tygla sin förförståelse för att inte dra förhastade slutsatser och tro sig veta vad informanten kommer berätta om.
Fördelen med en kvalitativ metod är att distriktssköterskan kan beskriva sin unika upplevelse och berätta mer öppet än vid en kvantitativ metod. Nackdelar kan vara att distriktssköterskan inte vill berätta om sin upplevelse i dess helhet av rädsla för att erkänna brister. Deltagaren kan också välja att undanhålla viss information för att framstå som bättre och därmed kan värdefull information riskera att gå förlorad. En kvantitativ metod, som bygger på siffror och matematik (Dahlbergh 2015, s. 20) ansågs inte lämplig då vi önskade studera distriktssköterskans egna upplevelser kring fenomenet kunskapsinhämtning.
Till en början upplevdes det obekvämt och nervöst att intervjua. Vi konstaterade efter de två första transkriberingarna att lämpliga följdfrågor hade uteblivit på grund av både nervositet och förförståelse. Eftersom ambitionen är att sätta förförståelsen åt sidan upplevde vi flertalet gånger under intervjun att vi ställde frågor som för oss kändes självklara. Men eftersom det är upplevelser vi efterfrågar så finns det egentligen inga självklara frågor. Som tidigare nämnt är det viktigt att tygla sin förförståelse, (Dahlberg 2014, s. 73) och var något vi försökte åstadkomma även då det kändes svårt. Svårigheten i det får vi anta bero på att vi båda är verksamma sjuksköterskor och arbetar med sårvård. Det var något som blev lättare under processens gång. Genom att sätta sin förförståelse åt sidan skapas en tillförlitlighet till studiens resultat (ibid.). Efter de första intervjuerna reflekterade vi tillsammans över vad som hade gått bra och mindre bra samt hur vi kunde förbättra oss. Vi fick även värdefull handledning och reflektion tillsammans med handledaren angående hur förbättrad intervjuteknik kunde åstadkommas. De två första intervjuerna bedömdes dock innehålla tillräckligt mycket meningsbärande enheter för att inkluderas i uppsatsen och flera av citaten är hämtade från de. I efterhand inser vi att ännu fler följdfrågor där deltagaren hade ombetts utveckla sitt svar hade varit gynnsamt för resultatet. Detta förmodar vi författare kan ha påverkat resultatet negativt genom att vissa beskrivningar kan ha uteblivit.
För att öka tillförlitligheten på studien valde vi att intervjua distriktssköterskor från olika arbetsplatser. Vi vet att arbetsplatsens kultur kan ha en stor påverkan på hur medarbetarna tänker kring olika fenomen, exempelvis evidensbaserad vård (Brown, Wickline, Ecoff & Glaser 2009). Det kändes därför viktigt att ha en spridning på deltagarna även utifrån arbetsplatser. En nackdel i urvalet är att endast kvinnor intervjuades. Vi tror dock att det avspeglar verkligheten ganska väl eftersom majoriteten av verksamma distriktssköterskor tycks vara kvinnor. Anledningen till att urvalet begränsades till endast distriktssköterskor var dels för att distriktssköterskan enligt Lindholm (2018, s. 76) är den personalgrupp som tar hand om flest sår. Det var också för att distriktssköterskan har passerat nybörjarstadiet och förhoppningsvis besitter mer erfarenhet samt har ett mer reflekterande arbetssätt. Totalt intervjuades sex distriktssköterskor. Dahlberg (2014, s. 81) menar att fem-tio intervjuer räcker när fenomenet är relativt okomplicerat. Det är också bättre med mindre data vid en innehållsanalys då det ökar chansen för att förstå informantens livsvärld och lättare sätta sig in i insamlad data. Vi författare upplevde att antalet intervjuer var tillräckliga för studiens syfte och tidsram, men kanske hade mer värdefull information kunnat inhämtas om fler intervjuer hade utförts.
Analys
Intervjuerna analyserades med en kvalitativ analysmetod, vilken beskrivs av Elo och Kyngäs (2007). Metoden ansågs lämplig och överensstämma med studiens ansats och syfte. Transkriberingarna lästes igenom och vi markerade först olika stycken enskilt som svarade på syftet, sedan jämförde vi med varandra. Det visade sig att vi båda hade markerat liknande stycken med liknande koder och att vi hade analyserat texten tämligen likvärdigt. Detta anser vi ökar studiens tillförlitlighet då vi på varsitt håll
uppfattade innehållet i intervjuerna likvärdigt. Vi upplevde till en början att analysen kändes överväldigande. Det blev dock lättare ju mer vi bekantade oss med materialet och det fick en överskådligare struktur. Dahlberg (2014, s. 121) samt Elo och Kyngäs (2007) menar att innehållet ska läsas igenom flera gånger för att helheten ska förstås innan det bryts ner i mindre delar.
Trots att det är svårt att generalisera innehållet i en kvalitativ studie så upplevde vi att deltagarna uttryckte mycket gemensamma tankar kring ämnet, vilket får anses visa att studiens resultat speglar verkligheten och stärker pålitligheten. Vi är medvetna om att sättet frågorna framställdes för deltagarna kan ha påverkat deras svar och påverkat studiens resultat. Vi bedömer dock ämnet som tämligen okontroversiellt och upplever att informanterna var bekväma under intervjuerna och varken undanhöll information eller upplevelser. Dahlberg (2014, ss. 111-112) belyser vikten av att vara öppen och följsam vid analys av data. Detta för att vara tillräckligt mottaglig för att upptäcka nya fynd och gärna kunna förvånas över resultatet. Under analysen gäller det att vara tålmodig och inte skapa innehåll som inte finns eller göra tolkningar av vad man tror informanterna menar. Under analysen upplevde vi att det var svårt att hitta teman och koder utan att blanda in våra förutfattade tankar kring hur slutresultatet skulle se ut. Vi hade på förhand omedvetet skapat olika kategorier vilka vi hela tiden fick ompröva för att inte vinkla resultatet. Huruvida vi lyckades vara öppna och tygla vår förförståelse är svårt för oss själva att helt bedöma. Vi kan dock konstatera att eftersom vi flertalet gånger förvånades över resultatet stärker det tillförlitligheten på uppsatsen.
Överförbarheten i vetenskapliga studier är viktig då det innebär att resultatet i studien kan generaliseras och överföras till andra professioner och sammanhang. Det är läsaren som bestämmer om datan är överförbar eller inte (Polit & Beck 2008, s. 539). En nackdel med innehållsanalys är enligt Dahlberg (2014, ss. 119-120) att den har en låg överförbarhet då analysen blir relativt tunn. Detta då analysen visar vad personen säger och inte innebörden i det som blir sagt. Innehållsanalys är dock ändå den analysmetoden som Dahlberg (2014, s. 118) rekommenderar för uppsatser på högskolenivå. Vi författare upplevde dock analysmetoden som passande till vår nybörjarnivå inom forskning. Vi anser att studien är överförbar till såväl verksamheter som arbetar med sårvård som till verksamheter där kunskapsinhämtning och kontinuerlig uppdatering är viktig. Vi anser att kontinuerlig kunskapsinhämtning är viktigt inom alla områden av hälso- och sjukvård. Vi bedömer att det skulle vara fördelaktigt för verksamhetschefer att ta del av studiens resultat angående deltagarnas åsikter om fortbildning på arbetstid. Studien ger upplysning om när distriktssköterskan uppdaterar sig, på vilket sätt samt vilka hinder eller möjligheter som påverkar kunskapsinhämtningen. Den informationen kan överföras till flera olika verksamheter.
Resultatdiskussion
Sammanfattning
Studiens resultat visar att distriktssköterskans främsta informationskälla var kollegor. Distriktssköterskan var medveten om att det är viktigt att uppdatera sig evidensbaserat, men att det inte alltid finns tid, intresse eller möjlighet. Det upplevdes också stundtals svårt att veta var relevant information kan hittas. Genom specialistutbildning erhölls ett mer reflekterande och kritiskt förhållningssätt till kunskapskällorna och distriktssköterskan blev också mer benägen att söka ny kunskap på egen hand. Kontinuerlig utbildning och uppdatering är behövs på arbetstid för att uppmuntra distriktssköterskan till kunskapsinhämtning.
Kunskapens ursprung
Resultatet i studien belyser att kunskapsinhämtning sker på olika sätt. Haram, Ribu och Rustoen (2003) beskriver i sin studie att majoriteten av deltagarnas kunskap kommer från grundutbildningen men att deltagarna även erhållit kunskap från sårvårdskurser efter grundutbildningen. Deltagarna i Haram et al (2003) upplever precis som i vår studie att det borde ha varit mer sårvårdsutbildning under grundutbildningen. Vårt resultat indikerar att baskunskap erhölls, men inte tillräckligt mycket praktisk utbildning kring sårvård. Distriktssköterskan uppger att även specialistutbildningen hade varit bristfällig kring sårvård. Vi författare tycker att detta är märkligt eftersom sårvård är en av distriktssköterskans vanligaste arbetsuppgifter. Vi tycker därför att utbildningen borde ha omfattats av mer sårutbildning. I kompetensbeskrivningen för distriktssköterskan (SSF 2019) nämns inga specifika krav på kunskap kring sårvård. Däremot nämns det att distriktssköterskan ska leda omvårdnadsprocessen samt ha kunskaper kring vanliga sjukdomar hos befolkningen, där sårvård då måste anses vara inkluderad. Resultatet visar att vidareutbildningen gav en större trygghet i rollen som sjuksköterska. Specialistutbildningen resulterade också i ett större ansvarstagande i att eftersöka evidensbaserad kunskap och kritiskt granska den. Grothier (2018) bekräftar resonemanget där det också var vanligare att en sjuksköterska med specialistutbildning tog mer ansvar för att kontinuerligt uppdatera sig. Enligt kompetensbeskrivningen ska distriktssköterskan hitta nya metoder inom omvårdnad och därmed kontinuerligt uppdatera sig för att leda utvecklingen framåt. Distriktssköterskan ska också enligt kompetensbeskrivningen ha ett kritiskt förhållningssätt till kunskapens ursprung (SSF 2019). Distriktssköterskan i vår studie upplevde sig ha utvecklat dessa färdigheter efter avslutad specialistutbildning. Vi tänker utifrån detta resonemang att specialistutbildningen därför förbereder distriktssköterskan på att i sin professionen ta reda på kunskap själv.
Erfarenhet och intresse
I Friman et al. (2014) beskriver distriktssköterskan att mycket av sårkunskapen erhålls från erfarenhet av att ha utfört många såromläggningar. Att kontinuerligt arbeta med sårvård är viktigt för att kunna hålla sig uppdaterad. Genom att arbeta fortlöpande med sårvård blir sjuksköterskan även bättre på att uppmärksamma tecken på negativa
förändringar av såret. Även Aune och Struksnes (2019) belyser i sin studie att distriktssköterskan erhöll mycket erfarenhet och kunskap baserad på tidigare utförda såromläggningar. Liknande resonemang lyfter även distriktssköterskan i vårt resultat som menar att egen erfarenhet av såromläggningar är viktig och att kunskap även kan baseras på kollegors empiri. Det är genom erfarenhet som en klinisk blick och känsla för sår utvecklas. I studien av Zarchi, Latif, Haugaard, Hjalager och Jemec (2014) undersöks kunskapsnivån hos sjuksköterskor som arbetar inom hemsjukvård i förhållande till sjukhusavdelning. Studien visar att antalet år som sjuksköterskan hade varit verksam inte hade störst betydelse på kvaliteten på sårvården. Istället låg vikten på intresse och vidareutbildning. I Aunes och Struksnes (2019) beskrivs hur sjuksköterskan ofta specialiserade sig på det området som upplevdes mest intressant. De framgick också hur mycket intresset påverkar vilket engagemang som läggs på sårvård. Det överensstämmer med vårt resultat vilket visar att intresse var viktigare än hur länge någon hade arbetat.
Resultatet visar att tidsbrist var ett av hindren för kontinuerlig kunskapsinhämtning, dock poängterar distriktssköterskan att egenintresset kunde vara en minst lika betydande faktor då det ökade chansen för uppdatering. Det uttrycktes att det i verkligheten faktiskt fanns viss tid att uppdatera sig på arbetstid, men att det var osäkert om det prioriterades av de som inte är intresserade. Grothiers (2018) resultat beskriver hur den intresserade sjuksköterskan alltid hade lättare att styrka och motivera sina beslut med evidensbaserade källor än de som var mindre intresserade av ämnet. Vi författare tycker detta är tänkvärt. Ofta kanske det tas för givet att den som arbetat länge har mycket kunskap. Det behöver inte stämma eftersom det också krävs ett intresse för kunskapsinhämtningen, vilket nämns i vår studie. Med ett ökat intresse tror vi också att uppdatering och utveckling sker oftare.
Uppdatering
Distriktssköterskorna i Friman et al. (2014) uppger böcker och vårdtidningar som källor till uppdatering, vilket även nämns i vårt resultat. Studentlitteratur samt olika hemsidor pekas ut som källor att söka information i. I Gonzaga de Faria et al., (2016) och i Welsh (2017) framgår det att evidensbaserade riktlinjer och lokala föreskrifter finns, men att sjuksköterskan inte alltid tillämpar dem eller att de saknar kännedom om dem. Liknande nämns i vårt resultat där distriktssköterskan menar att det inom barnhälsovården finns mycket mer självklara och enkla sidor att hitta information på, men att det inom sårvården inte är lika vedertaget. Mer lättillgänglig information efterlyses därför, vilket vi författare också tror hade underlättat. Tidsbrist nämns i resultatet som en av orsakerna till varför kontinuerlig uppdatering inte utförs i den utsträckning det borde, vilket också beskrivs i Tapiwa Chamanga (2014). I Grothier (2018) uttrycks frustration över tidsbristen, vilken är en betydande faktor till varför uppdatering uteblir och således hindrar evidensbaserat arbete.
Resultatet visar att distriktssköterskan önskade mer utbildning på arbetstid i form av kurser online eller kurser i närområdet som är lättillgängliga. Grothier (2018) beskriver
också att uppdatering och utbildning måste få ske under arbetstid för att bli av. Sjuksköterskans arbetsdag är ofta krävande och tidspressad, så uppdatering sker sällan på fritiden. Claudia, Diane, Daphney och Danièle (2010) menar att utbildning på egen hand inte alltid är en lösning eftersom ny kunskap måste omsättas i praktiken för att vara till nytta. Källman och Suserud (2009) beskriver i sin studie att fortbildning på arbetet bidrog till värdefull kunskap som ökade kompetensnivån och ett bättre omhändertagande av patienter. Vi författare håller med om att utbildning på arbetstid borde vara en självklarhet. Distriktssköterskan har som regel minimalt med tid avsatt för att läsa litteratur eller söka ny kunskap under arbetsdagen. Det är i arbetsgivarens intresse att ha välutbildad personal då det gynnar verksamheten och patienterna. Om distriktssköterskan exempelvis får en dag avsatt att gå på en kurs eller se en webbutbildning tror vi chansen ökar för uppdatering och utveckling.
Distriktssköterskan i vår studie upplever att sårvård inte alltid tas på allvar och ansågs därför vara en av orsakerna till den bristande uppdateringen. Liknande nämns av Friman et al. (2011) där distriktssköterskan uttrycker att sårvården tar väldigt mycket tid och resurser men ändå inte prioriteras särskilt högt. Vi författare tycker detta är anmärkningsvärt då exempelvis omläggning av centrala infarter tas på mycket stort allvar och misstag inte accepteras. Inom sårvård verkar det dock råda en något mer nonchalant inställning och komplikationerna uppmärksammas därför inte alltid i tid. Vi tror att detta kan bero på att distriktssköterskan inte alltid reflekterar över hur stora konsekvenser mindre sårinfektioner faktiskt kan leda till. Dessa komplikationer vet vi kan innebära ett ökat patientlidande och längre vårdtider. I studien av Lagerin, Hylander och Törnkvist (2017) beskriver distriktssköterskan att det upplevs som att sår inte prioriteras tillräckligt högt. Detta leder till att såren läker sämre, eftersom det inte prioriteras att personalen har rätt sårkunskap. Detta skapar en hopplöshet hos både patienten och distriktssköterskan. För att motivera patienten beskriver distriktssköterskan att det är viktigt att etablera en relation med patienten och dess närstående, genom att göra dem delaktiga i sårprocessen. Vi tycker att det känns uppenbart att sårvård behöver prioriteras mer för att minimera patientlidandet.
Resultatet visar att den vanligaste tiden för uppdatering inträffar i samband med ett problem som uppstår. Det intygades även i Grothier (2018) där informanterna medger att det inte var vanligt med kontinuerlig uppdatering utan kunskap söktes när situationen krävde det. Enligt resultatet visade det sig att förband var det område distriktssköterskan främst uppdaterade sig inom. Det enklaste och billigaste utbildningarna var att experter från förbandsföretag kom till arbetsplatsen och föreläste. Distriktssköterskan var medveten om att företagen ville marknadsföra sina produkter och var partiska i sina utlåtanden, men det var ändå uppskattat och lärorikt. Samma sak nämndes i Friman et al. (2014) och Aunes och Struksnes (2019). Osäkerheten kring förband är något som vi författare känner igen från vår arbetsplats. Vi upplever ofta att förband används på fel sätt, vilket inte gynnar vare sig sårläkning eller ekonomi.
