Hälsa och samhälle
SJUKSKÖTERSKORS
UPPLEVELSER AV ARBETE
MED WEISMANANALYS
INOM PALLIATIV VÅRD
EN INTERVJUSTUDIE
ANNSOFIE SVENSSON
HANNA WIBERG
Examensarbete i omvårdnad Malmö Högskola
46-55 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
SJUKSKÖTERSKORS
UPPLEVELSER AV ARBETE
MED WEISMANANALYS
INOM PALLIATIV VÅRD
EN INTERVJUSTUDIE
ANNSOFIE SVENSSON
HANNA WIBERG
Svensson, A & Wiberg, H. Sjuksköterskors upplevelser av arbete med Weismananalys inom palliativ vård. En intervjustudie. Examensarbete i
omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, utbildningsområde
omvårdnad, 2006.
Det enda vi vet med säkerhet här i livet är att vi någon gång kommer att dö och för en del handlar det dessförinnan om att bli vårdad i livets slutskede.
Syftet med denna studie var att undersöka sjuksköterskors upplevelser av att arbeta med de sex S:n, en modell som används inom den palliativa vården på en Hospiceavdelning i Malmö. Denna modell har sitt ursprung i Weismananalysen, en ’psykologisk obduktion’ som omarbetats till att kunna användas genom hela vårdprocessen kring den döende patienten. Data inhämtades genom intervjuer med sex sjuksköterskor. Resultatet visar att sjuksköterskorna ansåg modellen vara användbar och betydelsefull på framför allt två sätt: (1) Den gav vården och yrkesrollen ett annat fokus, där de såg patienten utifrån nya perspektiv och (2) ett användbart redskap som hjälp i de dagliga sjuksköterskeuppgifterna. Denna förändring av fokus verkade betyda att kunskap om patienterna och att vårda utifrån deras perspektiv blev mer värdefullt. Resultatet indikerar också på att användandet av de sex S:n leder till en kvalitativt bättre vård.
Nyckelord: Hospice, omvårdnadsprocess, palliativ vård, patientperspektiv,
NURSES’ EXPERIENCES OF
WEISMAN ANALYSIS IN
PALLIATIVE CARE
INTERVIEWS WITH NURSES
ANNSOFIE SVENSSON
HANNA WIBERG
Svensson, A & Wiberg, H. Nurses´experiences of Weisman analysis in palliative care. Interviews with nurses. Degree project in nursing, 10 credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of nursing, 2006.
The only thing we know for sure in life is that, some day, we will die, and that for some of us it is also about being taken care of in time of death.
The aim of this study was to illuminate nurse’s experiences of working with a model for caring patients at a Hospice unit in the city of Malmö. This model emanates from the concept ‘psychological autopsy’ presented by Weisman and has been integrated as a part of the care of the dying patient. Data was collected using interviews with six nurses. The results show that the nurses found the model useful and valuable in two ways: (1) A shift of focus of their professional role, where they could see the patient from new perspectives and (2) it could be used as a tool in the daily nursing activities. This shift of focus seemed to mean that knowledge about the patients and their perspective became more important. There is also indication that the use of the model leads to a qualitatively better care.
Keywords: Hospice, palliative care, patient perspective, professional tool,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ...5
BAKGRUND...5
Utvecklandet av de sex S:n...7
Tidigare forskning...8
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR...9
Definitioner...9 METOD ...9 Urval ...10 Datainsamling ...10 Databearbetning ...11 Etiska överväganden ...11 RESULTAT ...12 Annat fokus...12 Kunskap om patienten ...13
Tänker mer utifrån patientens perspektiv ...14
Ger yrkesrollen ett annat fokus...15
Redskap...17 Utvecklar yrkesrollen...17 Konkret hjälp i arbetet ...19 DISKUSSION...21 Metoddiskussion ...21 Urval ...21 Datainsamling ...22 Databearbetning ...22 Resultatdiskussion ...23
Retrospektion och prospektion kompletterar varandra...23
Ökad kunskap inte bara för palliativ vård...23
Patienten i centrum ...24
Tid att möta människan...24
Redskap att hantera det svåra – och det vardagliga ...25
Nya perspektiv på yrkesrollen ...26
Att vårda med respekt ...26
Slutreflektioner ...26
REFERENSER ...28
BILAGOR...30
INLEDNING
”Vi kommer alla att dö. Och vi är alla, så länge det finns det minsta liv i oss, i någon bemärkelse friska.” (Antonovsky, 2005 s 28)
Det enda vi vet med säkerhet här i livet är att vi någon gång kommer att dö, och för en del handlar det dessförinnan om att bli vårdad i livets slutskede. Under hela livet är vi människor som styr över våra egna liv och lever det liv som vi själva väljer. Varför skulle det inte kunna vara så den sista tiden i livet också?
Att vårda i livets slutskede är något de flesta sjuksköterskor kommer att ställas inför. Att som personal få vara med och vårda patienter vid livets slut, visar enligt vissa studier på ökad risk för utbrändhet, medan lika många visar på att det ger en stor tillfredsställelse och att det är ansvarsfullt att få vara delaktig när människor avslutar sina liv (Ternestedt 1998). Ternestedt skriver vidare att:
”Människan ses som en berättelse där vi som personal får vara med och påverka innehållet i det sista kapitlet. Ett kapitel som inte går att skriva om. Det är ett ansvar och en utmaning” (s 14).
Efter en föreläsning för ca ett år sedan väcktes intresset hos en av
sjuksköterskorna på en hospiceavdelning i Malmö för Weismans tankar kring döendet. Weisman (1972) var enamerikansk psykiater som beskriver begreppet ”an appropriate death” som den död vi själva skulle ha valt om vi fått möjlighet att välja. För att se huruvida patienterna fått en god död eller inte, arbetade han fram en analys kring döendet. Hans tankar går ut på att genom att utföra en psykologisk obduktion, som ett komplement till den biologiska, får man någon form av förståelse och känsla för den avlidnes upplevelser kring döendet, och den tid som föregick döden.
Detta blev startskottet till ett förändringsarbete som under det senaste året
genomsyrat avdelningen. Ovanstående föreläsning hölls av Britt-Marie Ternestedt som tillsammans med medarbetare omarbetat Weisman’s psykologiska
obduktionsmodell till det hon kallar de sex S:n med syftet att även kunna
användas prospektivt genom hela vårdprocessen och inte bara som en analys efter patienten avlidit.
Syftet med gällande studie är att fånga sjuksköterskans upplevelser av att arbeta utifrån de sex S:n. De har kommit olika långt, vissa arbetar och dokumenterar redan efter denna struktur, medan andra än så länge bara har det med sig i tanken.
BAKGRUND
Det var redan under medeltiden som begreppet hospice introducerades. På den tiden var det en beteckning på ett härbärge som vårdade döende pilgrimer
(Beck-Friis & Strang, 2005). Fortfarande är det många som tänker sig att hospice är en fristående byggnad, och så kan det förstås vara. Men den egentliga innebörden är att hospice är en verksamhet som bedrivs utifrån en särskild vårdfilosofi med tydliga mål. Var denna vård äger rum spelar mindre roll, det avgörande är hur den utformas (Ternestedt, 1998). Målet med hospicefilosofin är att ”uppnå bästa möjliga livskvalitet för patienten under den sista tiden i livet och att uppnå det man skulle kunna kalla en god död” (a a, s 28-29).
Det som utvecklat hospicefilosofin är inte vetenskapen och dess analyser, utan det rör sig om en människas önskan och drömmar. Det var i ett möte mellan
sjuksköterskan Dame Cicely Saunders och en polsk koncentrationslägerfånge under efterkrigstiden i London, som tankarna väcktes. Innan sin död donerade han en summa pengar till Saunders med en önskan om att hon skulle sprida sina tankar om sin helhetssyn på döende människor och betydelsen av ett tvärdisciplinärt arbetssätt. Donationen och deras gemensamma drömmar och tankar kom sedan att bli grunden för St. Christopher Hospice, som Saunders öppnade år 1967 (Beck-Friis & Strang, 2005). Dame Cicely Saunders ses genom grundandet av St.
Christopher Hospice som en förgrundsgestalt inom den moderna hospicefilosofin, vars tankar var att ett hospice ska vara ”ett hus fullt av liv där döendet betraktas som en naturlig del av vår mänskliga vandring” (Qvarnström, 1993 s 137).
Genom hospicefilosofin har den palliativa vården vuxit fram och bör finnas med i all vård i livets slutskede, oavsett vilken sjukdom eller diagnos en människa har eller var han eller hon vårdas (SOU 2001:6).
Palliativ medicin och palliativ omvårdnad är två kunskapsfält inom området, och tillsammans kombineras dessa i utövandet av ”palliativ vård”. Det är utifrån det latinska begreppet ”pallium”, som ordet palliativ kommer. Pallium betyder mantel och kan tolkas som att den palliativa vården inte botar sjukdomar men lindrar dessa (Sandman & Woods, 2003).
WHO definierade 1990 palliativ vård som:
”En aktiv helhetsvård av den sjuke och familjen, genom ett tvärfackligt sammansatt vårdlag vid en tidpunkt när förväntningarna inte längre är att bota och när målet för behandlingen inte längre är att förlänga livet. Målet för palliativ vård är att ge högsta möjliga livskvalitet för både patienten och de närstående. Palliativ vård ska tillgodose fysiska, psykiska, sociala och andliga behov. Den ska också kunna ge anhöriga stöd i sorgearbetet” (i Beck-Friis & Strang, 2005 s 13).
I SOSFS 1993:17 står det sedan skrivet att omvårdnadens syfte är att ”minska lidande samt att ge möjlighet till en värdig död”. Vidare kan läsas i SOSFS 1996:32 kap.11, om vård i livets slutskede:
”För att försäkra en patient som befinner sig i livets slutskede ett tryggt och värdigt omhändertagande måste vårdinsatserna samordnas på ett optimalt sätt. Planering och samverkan av medicinska, psykologiska och sociala insatser bör ske utifrån en noggrant utarbetad, individuell vårdplan, i vilken den enskildes önskemål om vården utgör utgångspunkten”.
Utvecklandet av de sex S:n
Den första psykologiska obduktionsmodellen utarbetades i början av 1950-talet, för att få ökad förståelse för personer som begick självmord. Det Weisman och hans medarbetare gjorde, var att de anpassade denna till att även kunna användas inom geriatriken (Andersson-Segesten, 1989). Syftet med en psykologisk
obduktion är att genom teamet få ökad kunskap om vem patienten var, vilka tankar och känslor som föregick döden och utifrån detta avgöra om patienten fick en god död eller inte (Ternestedt, 1998).
Den psykologiska obduktionen har av Ternestedt fått begreppet
Weismananalysen, och innefattar ett antal frågor utifrån sex huvudområden: 1. Fick patienten adekvat medicinsk vård och smärtlindring i slutet av livet? 2. Hur fullständigt kunde patienten klara sitt liv ända tills tidpunkten för
döden?
3. I vilken utsträckning kunde patienten uppehålla givande eller betydelsefulla relationer under den sista perioden?
4. Dog patienten med en skaplig självbild och en känsla av personligt värde? 5. Fanns det tecken på konfliktlösning?
6. Fanns det ett personligt samtycke att dö – att han eller hon inte hade mer att leva för?
(Ternestedt et al, 2002 s 157)
Under 1990-talet omarbetades dessa frågeställningar av Hermansson och Ternestedt, och konkretiserades i sex nyckelord för att kunna användas i hela vårdprocessen, d v s inte bara retrospektivt som utvärdering och analys, utan även prospektivt genom såväl planering, som i dokumentation av vården. Dessa sex nyckelord benämns som ”de sex S:n” och innefattar den döende patientens både fysiska och psykiska behov, såväl de sociala som de andliga/existentiella behoven.
1. Symptomkontroll – största möjliga lindring av symptom grundad på den enskilda patientens behov och önskningar.
2. Självbestämmande – grundat på den enskilda patientens önskningar och behov, stödja patienten så att han eller hon är så mycket inblandad i vården som möjligt.
3. Sociala relationer – grundat på den enskilda patientens önskningar och behov, stödja patienten att behålla viktiga sociala relationer och träffa släktingar och vänner på det sätt han eller hon vill.
4. Självbild – grundat på den enskilda patientens beskrivning av sig själv få en bild av vem patienten är och vad som är viktigt i hans eller hennes liv (livsåskådning och livsstil).
5. Sammanhang och summering – grundat på den enskilda patientens önskningar och behov gynna hans eller hennes möjligheter att skapa och se sammanhang och mening i det liv han eller hon levt.
6. Samtycke – grundat på den enskilda patientens önskningar och behov stödja honom eller henne att acceptera det faktum att döden är nära förestående.
(Ternestedt et al, 2002 s 156)
Dessa sex S kan ses som en checklista där det under varje S formuleras frågor som kan fungera som stöd för personalen i mötet med patienterna, och som underlag vid dokumentation och utvärdering (Ternestedt, 1998). I bilaga 1 ges
exempel på frågor som personalen på hospice i Malmö arbetat fram utifrån
Ternestedts modell. Det är denna struktur som ligger till grund för gällande studie.
Tidigare forskning
Utifrån denna studies relevans, har ett medvetet val att begränsa artikelsökningar till ”Weismananalysen”, ”den psykologiska obduktionen (the psychological autopsy)” samt ”de sex S:n” gjorts. Utöver studier inom psykologin, på personer som begått självmord, fanns internationellt inga studier publicerade utifrån Weisman’s psykologiska obduktionsmodell.
I Sverige utförde Andersson-Segesten 1989 en kvalitativ studie utifrån Weisman’s psykologiska obduktionsmodell med syftet att med hjälp av personalen få kunskap om de avlidna patienternas upplevelser av sin sista tid i livet. Resultatet visade att personalen var väl insatt i patienternas dagliga rutiner, fysiska hälsa och
medicinska behandling men tankar, känslor och reaktioner inför den nära förestående döden var de inte speciellt medvetna om. Utöver denna studie domineras de vetenskapliga studierna inom detta fält i Sverige av Britt-Marie Ternestedt.
Sedan 1990 har Ternestedt varit delaktig i en forskningsgrupp med syftet att utifrån ett humanistiskt/existentiellt vårdperspektiv skapa ett samband mellan filosofi, planering, dokumentation och utvärdering inom den palliativa vården, där planeringen ska grundas på en vård utifrån patientens perspektiv. Efter ett
omfattande litteraturarbete i början av detta forskningsprojekt, fastnade hon för Weisman’s teorier kring den psykologiska obduktionen och begreppet
”appropriate death” (Ternestedt et al, 2002). Genom utvecklandet av Weisman’s kriterier för en god död och framarbetandet av de sex S:n inom detta projekt, har flertalet artiklar och boken ”Livet pågår!” (1998) mynnat ut.
I studien ”What do we know about the dying patient? Awareness as a means to improve palliative care” av Hermansson och Ternestedt (2000), används de sex S:n inte bara retrospektivt vid analysen utan även prospektivt vid planering, genomförande och dokumentation av omvårdnaden och också vid intervjuer med patientens anhöriga. Detta bidrog till att öka personalens medvetenheten om patientens totala situation i livets slutskede.
I artikeln ”Development of a theoretical framework describing relatives’ involvement in palliative care” (2001) presenterar Andershed & Ternestedt utvecklandet av en teoretisk referensram om anhörigas delaktighet inom den palliativa vården, vilken i sin tur baseras på djupanalyser från fyra av hennes tidigare studier om anhörigas delaktighet.
I artikeln ”A Good Death – Development of a Nursing Model” (2002), beskriver Ternestedt och medarbetare utvecklandet av de sex S:n som vårdmodell, och hur de rent praktiskt kan tillämpas genom planering, dokumentation och utvärdering av dödskvaliteten. Ternestedt och medarbetare fick även artikeln ”Spiritual needs as defined by Swedish nursing staff” publicerad 2002. Syftet var att beskriva hur vårdpersonalen definierar andliga, existentiella och religiösa frågor och ifall de ansåg det fanns några speciella patientgrupper där dessa frågor var av större betydelse för än andra. Resultatet av denna studie visar på att det behövs ökad kunskap hos vårdpersonalen kring dessa frågor och att patienter som vårdas palliativt är en av tre patientgrupper där dessa frågor ansågs ha större betydelse.
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet med denna studie är att belysa sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter kring att arbeta utifrån de sex S:n, inom den palliativa vården.
Några frågor som vi särskilt vill lyfta fram är:
• På vilket sätt påverkas den palliativa vården av arbetet med de sex S:n? • På vilket sätt påverkas sjuksköterskan?
Definitioner
Den psykologiska obduktionen, som det ursprungligen kallades av Weisman, fick av Ternestedt en ny definition genom begreppet Weismananalysen. I de senare artiklarna skriver hon dock om analysen som en retrospektiv utvärdering med hjälp av de sex S:n, till skillnad från den prospektiva delen som innefattas av planering, genomförande och dokumentation. Vi har därför i denna studie valt att benämna den psykologiska obduktionen som den retrospektiva analysen, vilket torde vara det mest passande begreppet.
METOD
Då det var sjuksköterskans upplevelser vi ville belysa, valde vi att göra en
kvalitativ studie. Enligt Hartman (2004) karaktäriseras kvalitativa undersökningar av ”att man försöker nå förståelse för livsvärlden hos en individ eller en grupp
individer” (s 273). Polit et al (2001) beskriver den kvalitativa ansatsen som att
den syftar till att kunna tolka och skapa förståelse för omgivningens subjektiva upplevelse av omvärlden.
Vi har valt analytisk induktion som arbetsredskap vilket innebär att all
datainsamling ska vara klar innan analysen av datamaterialet kan påbörjas för att då kunna lyfta fram en teori och rättfärdiga olika samband. Den analytiska induktionsmetoden har tre faser vilka är: planerings-, insamlings-, och
analysfasen. Faserna innehåller olika moment som genomförs efterhand, d v s en linjär, sekventiell undersökning (Hartman, 2004).
Första fasen innebär att frågan för studien ska formuleras, därefter ska
undersökningen utformas. Andra fasen är datainsamlandet och slutligen kommer analysfasen då en teori växer fram (a a).
Urval
Första fasen i den analytiska induktionen, planeringsfasen, består enligt Hartman (2004) av tre moment som innebär att söka de kunskapskällor som bäst kan återge den information som behövs för att få svar på studiens syfte, att de är praktiskt tillgängliga samt att det är etiskt tillåtet att använda sig av denna kunskapskälla på ett sådant sätt att syftet med studien uppnås. Att dessutom beskriva
tillvägagångssättet för detta ses som ett viktigt steg för att rättfärdiga studien. Utifrån studiens syfte valdes intervjuer som datainsamlingsmetod då denna kunskapskälla förutom naturalistisk observation är den som lämpar sig bäst vid analytisk induktion (Hartman, 2004).
Då studien var ett ”beställningsarbete” kändes det naturligt att använda
avdelningschefen på Hospice som gatekeeper, vilket enligt Polit et al (2001) ses som en viktig resurs för att få tillgång till fältet. Hon informerade personalen på avdelningen muntligt om studien, informationsblanketten (Bilaga 2) delades ut till berörda sjuksköterskor och sattes även upp på informationstavlan i receptionen. Samtlig personal hade även tillgång till projektplanen som kopierats upp och fanns tillgänglig i receptionen.
Urvalet begränsades till att enbart innefatta sjuksköterskor. Vid tiden för studien arbetade totalt 14 sjuksköterskor på avdelningen. Av dessa tjänstgjorde tre på natten, en var nyanställd och hade för kort erfarenhet för att kunna delta i studien, en hade precis kommit tillbaka från att varit tjänstledig i 7 månader och hade därmed inte deltagit i förberedelserna, en arbetade endast 50% och det gick inte att tidsmässigt få till stånd en intervju med henne.
Avdelningschefen valde ut informanterna utifrån författarnas önskemål om spridning vad gäller ålder, erfarenhet av palliativ vård och antal år som sjuksköterska. Med beaktande av detta, samt utifrån schema, praktisk
genomförbarhet under deras arbetstid samt huruvida de deltagit i avdelningens projekt tillfrågades slutligen sex sjuksköterskor om deltagande i studien.
Datainsamling
I fas två som är insamlingsfasen, sker enligt Hartman (2004) datainsamlingen. För att fånga informantens beskrivningar på bästa sätt och sedan kunna tolka
innebörden i dessa, valde vi att utföra halvstrukturerade intervjuer. Enligt
Hartman (2004) innebär det att frågorna ställs i ordning men att informanten ändå har möjlighet att formulera sig fritt. Kvale (1997) beskriver halvstrukturerade intervjuer som att det är strukturerade samtal med ett syfte.
Med anledning av den begränsade tid som förelåg, valdes att utföra sex intervjuer. Samtliga genomfördes på Hospice, ostört och i avskildhet från övrig verksamhet. Varje intervju bandades och för att inte riskera några tekniska missöden gjordes detta på två olika diktafoner vilka testades inför varje intervju och nya batterier sattes in.
Under intervjun användes en intervjuguide (Bilaga 3). Med stöd av en
intervjuguide minskar risken att intervjun går utanför ämnet och att innehållet därmed inte blir relevant för studien (Hartman, 2004).
Båda författarna medverkade vid varje intervju. Detta är en fördel då författarna kan komplettera varandra och vara två som lättare kan uppfatta vad som sägs under intervjun enligt Thomsson (2002), som även menar att det på så sätt är två som tolkar det som förmedlas och därmed kan intervjudeltagarna känna en större trygghet i att det som förmedlas förstås på ett korrekt sätt. Med tanke på bristande erfarenhet av intervjuteknik valdes Thomsson’s bok ”Reflexiva intervjuer” (2002) som underlag inför intervjuerna.
För att varje enskild intervju skulle ha samma grundförutsättning valde vi att låta samma författare vara intervjuare respektive observatör vid alla intervjuerna. Observatören antecknade och observerade under hela intervjun. Efter att alla frågor enligt intervjuguiden var besvarade gavs det tillfälle för informanten att tala fritt, samt för observatör och intervjuare att få svar på ytterligare frågor eller tankar som uppkommit under intervjun. Varje intervju tog i genomsnitt 15-30 minuter och genomfördes inom loppet av två veckor.
Databearbetning
Tredje fasen i den analytiska induktionen, analysfasen, består enligt Hartman (2004) av att en teori ska växa fram genom att analysera det insamlade
datamaterialet. Analysförfarandet efter denna metod består av två huvudmoment där det första momentet innefattar att koda data, d v s reducera texten för att kunna organisera och slutligen kategorisera materialet. Genom att klassificera materialet i olika kategorier kommer slutligen en eller flera huvudkategorier att bli synliga, vilka representerar det mest betydelsefulla för informanterna och till vilka övriga kategorier kommer att stå i relation. Det andra momentet är att sätta de funna kategorierna i relation till varandra och därigenom kunna tolka och förstå det som studerats.
De bandade intervjuerna transkriberades ordagrant direkt efter varje intervjutillfälle. Att transkribera är i sig ett första steg till analys genom att materialet struktureras vilket ger en översiktsbild (Kvale, 1997). För att uppnå samstämmighet mellan intervjutexterna gjordes en första transkribering av den ene författaren vilket sedan kontrollerades av den andre författaren som
korrigerade och lade till sådant som för den andre t ex var ohörbart. Detta underlättade det fortsatta analysarbetet. När samstämmighet uppnåtts lästes texterna igenom i sin helhet av båda författarna var för sig ett flertal gånger. Textreduceringen gjordes i ett första steg genom att utesluta all irrelevant text såsom intervjuarens kommentarer och frågor, informanternas upprepningar osv. Därefter blev materialet mer hanterbart och kunde brytas ner ytterligare för att lättare kunna kodas, d v s organiseras efter likheter och därigenom återkommande kategorier. Genom att hålla fokus på studiens frågeställningar kunde två olika huvudkategorier klart urskiljas, under vilka sedan totalt fem underkategorier bildades.
Etiska överväganden
I samband med att projektplanen skrevs, gjordes även en etikprövning hos den lokala etikprövningsnämnden vid Malmö Högskola/Hälsa och Samhälle. Denna etikansökan godkändes 2006-03-16.
Etiska övervägande ska göras fortlöpande under studiens gång, från början till slut (Kvale, 1997). Vid intervjutillfället undertecknades en samtyckesblankett (Bilaga 4). All intervjutext och alla bandinspelningarna har, som utlovats, behandlats med stor försiktighet och absolut konfidentialitet. Efter godkännande av studien, kommer dessa att förstöras. Informanterna fick information om att de när som helst kunde avbryta sin medverkan och att allt deltagande var frivilligt. Ett avgörande som även togs var att inte låta informanterna läsa igenom de transkriberade intervjuerna. Möjligen skulle detta vara det mest etiskt korrekta med tanke på att uttalanden kan missförstås och utgöra obehag för informanten. Det ansågs dock att innebörden i uttalanden var så klara och de citat som används är så generella, att obehagliga konsekvenser inte ska uppstå (Kvale, 1997). Med tanke på att avdelningschefen fungerade som gatekeeper och därigenom vet vilka som medverkar i studien, fanns det i åtanke att informanterna möjligen skulle känna oro över hur deras information skulle komma att påverka deras arbetssituation. En diskussion togs därför upp med avdelningschefen om att detta på något vis inte skulle påverka någon negativt, utan att det istället skulle vara till allas fördel att fånga upp samtligas tankar. För att trots allt säkra
konfidentialiteten kring vem som sagt vad, fick varje informant slumpvis ett nummer. Detta klargjordes inför samtliga intervjuer så det inte skulle råda någon som helst tveksamhet över konsekvenserna av deltagandet i studien.
Då avdelningschefen fungerat som gatekeeper och därmed varit den som tillfrågat informanterna om deltagande, kan det även tänkas att personalen känt sig tvungna till att delta i studien. Ur etisk synpunkt kan därför frivilligheten i deltagandet diskuteras.
RESULTAT
Studiens resultat baseras på material från sex intervjuer med sjuksköterskor verksamma inom den palliativa vården. Syftet var att fånga deras upplevelser kring att arbeta utifrån de sex S:n. I analysen har vi funnit två huvudkategorier och fem underkategorier.
Kategorier och underkategorier illustreras med intervjucitat. /…/ anger att en del av citatet uteslutits. Även vissa redigeringar av citaten har gjorts för att underlätta läsningen (Kvale, 1997). Med tanke på den konfidentialitet som utlovats har varje informant fått ett nummer mellan 1-6.
Även om det var sjuksköterskor som var informanter har vi genomgående använt begreppet personal i texten.
Annat fokus
Denna första huvudkategori bygger på de tre underkategorierna kunskap om
patienten, tänker mer utifrån patientens perspektiv samt ger yrkesrollen ett annat fokus.
Personalen känner att både vården till patienterna, och deras egen yrkesroll har fått ett annat fokus sedan de började arbeta med de sex S:n. De kan nu lättare se betydelsen av att lära känna patienterna för att kunna ge en bättre vård, en vård som baseras på patienternas önskemål och delaktighet. De ger uttryck för att patienterna inte enbart ska ses utifrån sin diagnos och sina symptom, utan fokus ska ligga på att se patienten som en hel person med egna tankar och värderingar. Personalen uttrycker att de här frågorna och sättet att vårda har funnits tidigare men att de nu kommer mer i fokus och att de sex S:n ger dem ett annat sätt att tänka, något som ska finnas med hela tiden.
”man har ju jobbat med de här frågorna innan, bara det att de blir ju i fokus nu” (Inf.1)
Kunskap om patienten
Personalen upplever att de får mer kunskap om patienten genom att fokusera vården utifrån de sex S:n. De lär känna personen de vårdar och får en annan förståelse för patienten som person, en förståelse och en kunskap som är värdefull för att kunna ge en anpassad vård snabbare, vilket kommer patienten tillgodo.
”alltså man funderar över de sex S:n, då kommer, man får nog fram mer om personen, om personens historia, hur personen är, har varit” (Inf.5)
”får man mer kunskap om hur patienten vill ha det eller uppfattar vård och sitt liv och alla de här punkterna så kan man göra rätt snabbare, och det måste ju gagna patienten” (Inf.6)
Det framkommer även att det är mer betydelsefullt i den palliativa vården än på många andra ställen att lära känna patienten eftersom det är deras sista tid i livet och att man då lättare kan göra det bästa av den tid som är kvar.
”/…/ i vård på annat ställe så kanske det inte behövs att man lär känna personen, men här det känns ju som att det behövs här /…/” (Inf.2)
”om det är en kurativ behandling då är det ju bara att köra på racet och så, men Här så stannar vi upp, här ska vi ju hitta, vad gläder mig just nu och, hitta nuet, kunna ta vara på den tid som är kvar, det är ju ett annat fokus” (Inf.1)
”totalt så tror jag att patienten kan känna sig bättre omhändertagen för att då vi som vårdpersonal sätter oss in i mycket runt patienten och just tar hänsyn till önskningar och vad man har levt för liv innan /…/” (Inf.6)
Även om det är av stor vikt att lära känna patienterna för att som personal kunna ge bästa möjliga vård, menar personalen att det är viktigt att visa respekt och ta hänsyn till patienterna och deras integritet. Detta är en grundsyn som måste finnas. Det är inte alla patienter som varken vill eller kan öppna sig och prata om sina liv, vilket man som vårdpersonal måste ha känsla för och respektera.
”/…/ sen har ju alla sin integritet, och det man inte Vill att vi ska göra eller det man inte Vill berätta eller det man inte Vill prata om, då propsar vi ju inte på /…/” (Inf.2)
”/…/ det är ju inte alls säkert att det är vi som är det redskap de behöver för att tala, utan de kanske behöver andra, så att vi liksom inte ger oss på och tvingar, tvingar till oss information som vi faktiskt inte ska ha /…/” (Inf.4)
”/…/ alla vill inte släppa oss så nära inpå livet /…/ man får känna av det väldigt noga, att här har jag en patient som inte är intresserad, som tar emot den vården som vi ger men som inte är beredd att släppa på mer, och som har väldigt hög integritet /…/ det är ju Så individuellt” (Inf.6)
Att respektera patienternas integritet och att som personal ha förmågan att ’känna av det väldigt noga’ visar på att det krävs mer än att bara arbeta efter en given struktur eller som en av informanterna uttrycker det:
”/…/ man ska ju inte tro att man går och jobbar och har sex S så blir det lysande, då bestämmer patienten och talar om precis hur de vill ha det för så fungerar det alltså inte, och så berättar de från barndomen till slutet hur livet har varit också blir vi lyckliga allihopa, och riktigt så är det inte va /…/ vissa människor vill överhuvudtaget inte prata /…/” (Inf.4)
Tänker mer utifrån patientens perspektiv
Personalen upplever även att deras fokus beträffande för vems skull de utför diverse arbetsuppgifter, har ändrats. De talar om fenomenet att sjuksköterskor har ett behov av att ’göra gott’. Ett exempel var att de t ex vill att patienterna innan de dör, ska träffa sina barn som de inte haft kontakt med på många år, men att detta egentligen oftast sker utifrån personalens tankar kring vad de anser vara det bästa för patienten. Utifrån de sex S:n har det tankesättet ändrat fokus till att de mer ser utifrån patienternas perspektiv eftersom det inte alls är säkert att patienten i fråga delar denna åsikt.
”jag tycker det också ger ett litet annat fokus /…/ man tittar igenom de frågorna så oupps !! så liksom, nä just det, det är inte Vi, nu är det inte Vi, nu är det ju faktiskt den som är sjuk, så kan man, ja så kan man känna sig nöjd med det” (Inf.2)
”/…/ det gör ju att man tänker mycket kring patienten, att vi är här för patientens skull, de är faktiskt inte här för vår skull” (Inf.4)
”/…/ de fokuserar ju på ett Helt annat vis, man bedömer ju, och utefter sin
erfarenhet och egna upplevelser och så ju, men genom det här så ”tvingas” man till… åhh jahaa, men vad tycker Du? Och vad har du i bagaget? Och vad är viktigt för dig? Och, ja att man måste stanna upp helt enkelt, tycker jag är jättebra /…/” (Inf.1)
Personalen upplever att de sex S:n är en stor tillgång för att kunna hålla fokus på att arbeta utifrån patienternas perspektiv och därigenom kunna ge en anpassad vård. Begrepp som delaktighet, valfrihet, helhetssyn och självbestämmande är återkommande i intervjumaterialet och ses av personalen som viktiga aspekter i den palliativa vården.
”man tar hänsyn till de här sex S:n naturligtvis t ex då självbestämmande, hur patienten väljer sin vård eller hur det ska vara, hur mycket man vill öppna sig t ex, hur mycket man vill släppa in vårdpersonalen, att allting sker på patientens villkor – och att man sen nästan kan skräddarsy så att den passar respektive patient /.../” (Inf.6)
”/…/ och framför allt så känns det ju som att patienten blir mer delaktig i sin vård, för att man kan planera vården tillsammans med patienten /…/” (Inf.2)
”anpassad för varje person, varje individ, inte sådär standard, samma för alla liksom” (Inf.5)
Personalen upplever att de sex S:n leder till en mer personfokuserad vård och att personalen ska anpassa sig till patienten som person och dennes val. Var och en av patienterna väljer själv var de vill lägga fokus på sin vård. Ibland kan det röra sig om en patient som hellre vill vara klar i huvudet än att bli smärtlindrad vilket kan upplevas som jobbigt, men eftersom fokus ligger på patientens vilja, måste detta accepteras.
”/…/ sen kan det ju för en person vara det allra viktigaste med
symptomlindring /…/ och då måste jag också lägga fokus där, sen kan det vara en person att jag går hellre och har lite ont bara jag har koll på läget och därför just för den personen är ju självbestämmande då det viktiga och då är det Där vi ska lägga fokus, Därför är det personfokuserat, det är personen Själv som bestämmer var jag ska sätta fokus, inte jag” (Inf.3)
Att låta patienterna vara delaktiga och ha inflytande på sin vård förutsätter att patienten kan uttrycka sin vilja. Det framgår att hos de patienter som inte är i stånd att göra några egna val så vilar det på personalen, att utifrån sin kunskap och erfarenhet fatta de besluten åt patienterna. Hur mycket eller lite inflytande
patienten vill ha över sin vård är individuellt och också något man som personal får vara lyhörd inför. En del patienter har ett stort kontrollbehov medan en del överlämnar sig helt till vårdpersonalen.
”/…/ en del patienter kanske inte är i stånd att göra några val, då får man ju så långt man själv kan se, får man försöka att göra det bästa av
situationen eller hur man uppfattar kanske små önskningar, och tillgodose det, så gott det går” (Inf.6)
”/…/ om det här med att vara beroende av hjälp och hur man känner inför Det /…/ det är ju helt olika hur de upplever /…/ en del vill vara med för de har stort kontrollbehov men det är ju inte Alla som vill /…/ en del säger ja men ni, ni sköter det, och då får man ju acceptera det” (Inf.2)
Ger yrkesrollen ett annat fokus
Personalen upplever att de sex S:n inte bara ändrar fokus på den palliativa vården utifrån patienternas perspektiv, utan även att deras arbetssätt och yrket får en delvis ny inriktning. Det lägger större fokus på omvårdnaden och samtalet och de lite mer mänskliga dimensionerna, inte så mycket på det tekniska och fysiska, som att ge mediciner och liknande. De menar att de utifrån detta sätt att arbeta lättare
kan se patienterna ur ett helhetsperspektiv, inte bara som ett symptom eller en diagnos som ska lindras.
”/…/ och det verkar så, fokuserar på andra saker än fysiska bara” (Inf.1) ”ett annat förhållningssätt att tänka, det är ju väldigt lätt att man blir väldigt fokuserad kring symptomen, att det är det som är det viktiga och det kanske det inte är /…/ utan att få känna sig hel som människa och jag ligger inte här bara, att det bara är min cancer som är viktig eller vad det är som man har utan Jag är viktig och så länge jag lever så är jag Jag /…/ det tycker jag att de sex S:n hjälper /…/ att man får jobba med det” (Inf.3) ”jag tycker nog att det lägger fokus på nåt, på nåt Annat och att man kan hitta dimensioner som man kanske inte har tänkt på innan va /…/ alltså sprutor och dropp och såna saker, det, det är inte Det /…/ utan det är ju Samtalet och möta människan, det är ju det” (Inf.2)
Samtalets betydelse har enligt personalen lyfts fram på ett helt annat sätt. Med de sex S:n framgår det hur viktigt det är för patienterna att personalen sitter ner och lyssnar på vad de har att säga. Personalen beskriver det som att det blir ett annat djup i vården och att det ger dem en större tillfredsställelse i yrkesrollen.
”/…/ och det har blivit legitimt att på nåt sätt att mer tänka på det, att sätta sig ner och lyssna /…/ ger mig ett helt annat perspektiv, för att, ja,
motivation att vara närvarande, att sitta ner och inte tänka ohh, jag måste springa iväg och göra det, utan det här är mitt jobb, det här är min nyckel, inte att det är ett jobb utan det är Mitt jobb” (Inf.3)
”ja, alltså det ger ju mig en liten annan dimension kan man säga, så att det blir roligare för mig att vårda faktiskt /…/ tänker att det är spännande, och just Mötet med alla dessa olika människor, och samtalet, då är det inte bara att snacka lite med dem, utan just samtal, om man tänker aktivt lyssnande, det är ju spännande och om jag då kan se att där är en mening i det, och det ser jag ju genom detta /…/ ger mig mer tillfredsställelse /…/ för det blir ett annat Djup i vården /…/” (Inf.2)
”/…/ det gäller ju att fånga liksom bollen när de kastar den och lyssna, att, att vara Redo då, och ta de samtalen, för det kan ju vara så att det kommer ju flera gånger i olika omgångar när de behöver prata om olika saker /…/” (Inf.4)
”/…/ alltså hur viktigt det är för dem att få berätta sin livs historia, Det var ju en liten aha-upplevelse för mig va,/…/ och då har man ju tänkt att ja, det är som att lyssna på vem som helst, men i det här konceptet /…/ då känner man ju att det är en viktig sak jag gör när jag sitter här och lyssnar /…/” (Inf.2)
Personalen ger uttryck för hur viktigt det är hur och på vilket sätt man utför sina arbetsuppgifter, framförallt i de mer intima situationerna. Det kan tyckas att de vanliga vardagsbestyren är lätta att utföra, men att göra det på ett korrekt sätt utan att kränka patienten, är en konst i sig. Med de sex S:n i ryggen menar personalen
att man närmar sig patienterna på ett annat sätt och att de även lägger större värde i hur arbetsuppgifterna utförs.
”/…/ man kan ju känna att det är jättebetydelsefullt Hur man gör, om man tänker sig alla de vardagliga situationer när man är inne hos patienterna, man sköter såna intima saker som egentligen är inte lätt att göra /…/ om man då kan få in det, alltså man har det tänket med sig även då /…/ så närmar man sig patienten på ett lite annat sätt /…/” (Inf.2)
”/…/ att de här, de här vardagliga saker som man kanske inte tycker är så märkvärdiga, att de plötsligt får ett värde, att man får ett annat perspektiv /…/ att det har betydelse för patienten, att jag gör, hur jag gör det, såna saker, att jag bekräftar den här personen genom att göra såna här slentrian, vardagliga saker, inte bara, att ge en spruta eller så utan Hur jag gör det” (Inf.3)
Redskap
Denna andra huvudkategori bygger på de två underkategorierna Utvecklar yrkesrollen respektive Konkret hjälp i arbetet. Genom att fokusera vården utifrån de sex S:n menar personalen att de får flera redskap att luta sig på som konkret kan vägleda dem i arbetet samt att dessa redskap ger dem möjlighet att reflektera över den vård de ger, vilket utvecklar dem i deras yrkesroll.
”det utvecklar ju rollen, det är ju lite det här man har saknat faktiskt, inte haft verktyg för, men som de här sex S:n kan på sikt, göra att dimensioner utökas, att man har mer att jobba med, på ett påtagligt sätt /…/” (Inf.1)
Utvecklar yrkesrollen
Att i teamet sätta sig ner efter att patienterna har avlidit och utföra retrospektiva analyser upplevs av personalen som ett tillfälle till ökat lärande och att det ger dem kunskaper som kan tas med till kommande patienter. Genom att få reflektera över den vård de gett och diskutera huruvida patienterna fick en god död eller inte ger dem ett redskap med möjligheter till att utveckla yrkesrollen. Att lära sig av misstagen, vara självkritisk och ökad insikt var också återkommande begrepp.
”/…/ det blir en reflektion /…/ så att man tar det med sig, man lär sig av misstagen kan man säga” (Inf.3)
”då kan man ju lära sig saker till en annan gång, och man kan ju vara kritisk mot sig själv och man kan se, det här gjorde vi rätt eller det här lyckades vi inte så bra med. Men för just den patienten så är det ju kanske inte så mycket vunnet, utan, det är ju sånt som man får ta med sig till nästa /…/ det kan ju öka insikt” (Inf.6)
” man kan ju aldrig, alltså, direkt överföra en sak på en annan patient men man kanske tänker sig för om det har varit nånting som man kände inte blev bra i ett annat fall så kanske man om det finns liknande fall, att man tänker igenom att så här gjorde vi sist och det blev verkligen inte riktigt bra, finns det nånting som jag kanske kan erbjuda Här då /…/” (Inf.4)
Vid de retrospektiva analyserna är hela teamet som vårdat patienten närvarande och får möjlighet att tillsammans utvärdera och reflektera över patienternas sista tid. Detta upplevs av personalen som betydelsefullt. De kan då utifrån var och ens profession ge varandra bekräftelse och höra hur de andra tänkte eller såg på situationen. Det ses som en lärande och utvecklande del i arbetet.
”det är bra att man kan utvärdera, vad som var bra och vad som var dåligt och höra vad de andra tänker, så lär man ju sig nånting” (Inf.5)
”/…/ det är ju de som har vårdat patienten som sitter och då kan man ju märka att man behöver ju inte ha samma uppfattning, alltså man tolkar ju olika /…/ jaha, ja, så kunde det kanske varit, så har inte jag tänkt men det var ju mycket möjligt” (Inf.2)
”/…/ jag tror att det är bra för teamet, att man sätter sig ner och ger varandra, ja, bekräftelse i det vi håller på med och kanske även hjälpa varandra, att rätta till saker och ting/…/” (Inf.3)
Förutom att de retrospektiva analyserna är utvecklande för yrkesrollen ur ett lärandeperspektiv, menar personalen att det även är ett viktigt redskap för att orka arbeta vidare. Personalen upplever att det är viktigt att få reflektera över den vård som ges för att orka med eftersom det är speciellt att arbeta inom den palliativa vården, att vårda i livets slutskede. Detta minskar risken att arbetet bara blir något mekaniskt.
”/…/ det är en möjlighet för reflektion för det behöver man faktiskt när man jobbar på hospice, det är ju en speciell vård, där det ju liksom, det går ut på att de ska dö, så att man behöver det /…/ och att man också faktiskt mår lite bättre själv av att få göra en analys /…/” (Inf.2)
”/…/ det är alltid bra att reflektera över det arbetet man har gjort och hur det blev, om vi tror eller inte att det blev bra, ja, det tror jag är viktigt för oss för ett fortsatt arbete med den vården /…/” (Inf.4)
”/…/ att det är reflekterande, det är jätteviktigt så det inte blir bara nåt mekaniskt /…/” (Inf.3)
Analysen fyller också enligt personalen ett behov hos dem själva, att få göra ett avslut av den avlidne patienten. De upplevde att det var bra att efteråt kunna få prata igenom patienternas sista tid och få känna sig nöjda med det arbete de utfört.
”/…/ sen är det också bra att göra ett avslut själv och summera det som varit, alla de här personerna som går förbi, de sätter spår, mer eller mindre” (Inf.3)
”/…/ det blir ett sorts avslut för oss också, det kan nog vara bra med så många dödsfall som vi har här, så tror jag att det hjälper oss” (Inf.4) ”/…/ och så får man göra ett avslut på patienten, att man sätter sig ner efteråt och knyter ihop, för det är nog bra att göra ett avslut, för oss också, ja, man samlar ihop påsen /…/” (Inf.1)
”/…/ då blir det liksom ett bokslut /…/ det blev nog så bra det kunde bli och så kan man ju lägga den patienten åt sidan” (Inf.2)
Konkret hjälp i arbetet
Personalen uttrycker att de sex S:n ger dem en struktur, ett redskap att arbeta utifrån, något nerskrivet som blir en konkret hjälp som kan vägleda dem i arbetet.
”/…/ det, det är alltid bra att bli påmind och alltid bra att få en struktur på det man arbetar, att ha nånting att utgå ifrån på nåt vis, som är nerskrivet” (Inf.4)
De upplever att det underlättar deras arbete om det finns något konkret att utgå ifrån, en nerskriven struktur. Att detta kan få dem att känna att de gör rätt och att de behärskar sitt yrke ännu bättre. Den palliativa vården handlar till stor del mycket om den icke-tekniska aspekten av omvårdnaden, och det är där personalen ser att detta kan vara ett välbehövligt redskap. De menar att de sex S:n ger dem bekräftelse på att detta arbetssätt är till gagn för patienterna, att det är det som patienterna behöver sin sista tid i livet.
”att man har en plan, det kan ju höja, vad ska man säga, att man känner att man behärskar sitt yrke ännu bättre och här handlar det ju mycket om det tekniska naturligtvis men väldigt mycket om det andra också, här kanske mer än på många ställen” (Inf.6)
”att jag fått en bekräftelse på att, att man Ska jobba på det viset, har kanske haft den människosynen och sättet att tänka förr, bara att jag har inte haft ett verktyg riktigt i handen, det tycker jag har bättre nu plus så visar det, de sex S:n att det här är, att jag som sjuksköterska tänker på personen och inte bara det tekniska” (Inf.3)
Personalen upplever att de sex S:n också är en stor tillgång när det gäller de andliga och existentiella frågorna, som är en stor och tung del inom den palliativa vården. Det ger dem ett instrument som hjälper dem att närma sig patienterna på ett annat sätt och ta initiativ till de svåra och djupa samtalen, som att t ex prata om döden, vilket är ett svårt ämne.
”/…/ det är ju alltid svårt det här med döden, hur man ska närma sig det /…/ det ger ju instrument för där är frågor man kan ställa som gör att det är inte omöjligt att fråga om det /…/ det är ett instrument för att prata om de där lite svårare, djupare sakerna tycker jag /…/” (Inf.2)
”/…/ det som har lyfts i så fall är just de andliga och existentiella frågorna som folk inte riktigt vågat ta i /…/ de svåra bitarna, där har de sex S:n varit en stor tillgång /…/” (Inf.3)
”/…/ såna frågor kommer lätt bort, dels är det jobbigt generellt i vården att prata om döden, och personal tycker kanske inte att man har några svar, men genom det här, vad patienten Själv upplever, att få det på print, så vi vet om det och vet vad vi har att jobba med” (Inf.1)
Personalen ger uttryck för att de sex S:n inte bara ger dem möjlighet att kunna inleda och ta initiativ till dessa samtal, utan att de även kan leda dem, eftersom där finns frågor som de rent konkret kan ställa. De menar att de är en hjälp till att fokusera på vad som är viktigt för patienterna att få prata om. Att ha dessa frågor med sig i tanken när de går in till patienterna, gör att de lättare kan vägleda dem genom dessa samtal.
”det blir en strategi kan man säga, jag har ju de sex S:n framför mig, vad är viktigt? /…/ att jag har det i tanken när jag går in till patienten /…/ att jag har de med mig hela tiden, att det blir som nån checklista nästan /…/” (Inf.3)
”/…/ om man ständigt har de tankarna i huvudet, vad de här S:n står för, så är det ju lättare att ställa de frågorna /…/” (Inf.4)
”/…/ jag har ju faktiskt konkret hjälp i mitt samtal och jag, jag är ju liksom ute efter vissa grejer, annars kan jag ju bara prata och så va /…/ och när patienten börjar kanske att säga någonting så kan man tänka aha – då är det nåt /…/ då kan jag ju liksom leda samtalet lite grann /…/” (Inf.2)
De upplever också att det gör dem mer uppmärksamma på vad patienterna säger för någonting nu, när de vet vilka bitar som är viktiga för dem att få prata om. De vet vad de ska lyssna efter och kan då vara mer förberedda på att ta dessa samtal.
”och det är kanske fler som är uppmärksam på när patienten säger
någonting nu, vad är det de vill så man inte bara slår ifrån sig och går när det är tid för de här (samtalen), kanske inte alla har stannat då va /…/ då vet man detta och man har det i huvudet, så går det kanske lite lättare /…/” (Inf.4)
”/…/ när patienten berättar sitt liv trots att man kanske vet att den här patienten har berättat det flera gånger om, att man ser då, aha, nu försöker personen att summera sitt liv, de här olika pusselbitarna han berättar för mig är viktigt för honom /…/” (Inf.3)
Att ha ett gemensamt förhållningssätt att utgå från, att arbeta efter samma koncept underlättar enligt personalen den totala vården kring patienterna. De menar att eftersom all personal har samma tänk med sig, får patienterna också samma förutsättningar, oavsett vem eller vilka som är i tjänst.
”/…/ vi har det här tänket med oss allihopa, då vet man ju, det är inte beroende bara om jag är här utan Alla, det kvittar vem det är liksom så har alla det här i sig /…/” (Inf.2)
”/…/ och att alla kanske jobbar efter samma koncept /…/ man blir mer strukturerad /…/” (Inf.4)
”det är ju bra om man har ett gemensamt förhållningssätt, det underlättar” (Int.5)
Att dokumentera samtalen utifrån de sex S:n som sökord ger personalen en helt annan uppfattning och förståelse för patienterna. Innehållet blir mer nyanserat när
de i sina anteckningar skriver vad som egentligen framkom i samtalet i stället för att bara skriva om att man idag samtalat om döden t ex.
”/…/ man får ju mycket information i det vanliga samtalet, men man ska bara få det när man antecknar, så ska man fokusera på det för annars bara flyter det ut; ja, vi pratade om döden idag, Ja men vad sas och vad tyckte patienten, så man fokuserar mer på det, och det tycker jag är jättebra” (Inf.1)
”/…/ det är nog lättare, det blir en struktur för oss, alla får en uppfattning om patienten” (Inf.4)
”/…/ man får en helt annan uppfattning, aha-upplevelse av de här patienterna /…/”(Inf.1)
Personalen uttryckte en del svårigheter med att hitta rätt balans i dokumentationen av samtalen efter de sex S:n som sökord utifrån vad som ska dokumenteras, hur mycket eller lite. Skrivs det för lite missas innebörden, och skrivs det för mycket riskerar man att lämna ut patienten.
”/…/ det jag tycker är svårt det är att dokumentera, på ett sätt som är relevant och att man inte lämnar ut patienten utan att man får en rätt nivå” (Inf.3)
DISKUSSION
Metoddiskussion
Metoddiskussionen är indelad i urval, datainsamling och databearbetning för att göra det mer lättöverskådligt.
Urval
Att använda avdelningschefen som gatekeeper var en enorm tillgång för studiens praktiska genomförbarhet. Att det var hon som bokade intervjuerna och tillfrågade de sjuksköterskor som slutligen ingick i studien diskuterades, men då hänsyn togs till önskemålen om spridning vad gäller ålder, år som sjuksköterska samt
erfarenhet inom palliativ vård och att det endast fanns åtta sjuksköterskor till hands, måste denna bias anses vara relativt liten.
Kvale (1997) skriver att antalet deltagare i en intervjustudie måste ses i
förhållande till den tid och de resurser som finns tillgängliga, men förespråkar att antalet intervjuer ska vara mellan 5-25 stycken. Med hänvisning till dessa kriterier anser vi valet att utföra sex intervjuer vara tillräckligt. Vi anser dock inte att det skulle vara möjligt att uppnå någon total mättnad med tanke på det ringa antal intervjuer som ligger till grund för studien. Trots det visar materialet på att väsentliga reflektioner inhämtats, som många gånger varit återkommande.
Endast en manlig sjuksköterska arbetar på Hospice men var vid tiden för studiens genomförande inte tillgänglig. Av denna anledning deltog endast kvinnliga sjuksköterskor.
Datainsamling
Eftersom det var ett svårt och djupt ämne som berördes valdes intervjuer som datainsamlingsmetod. Det är som Kvale (1997) skriver, att om man vill ta reda på människors tankar, åsikter och hur de uppfattar sin livsvärld, varför inte fråga dem?
Huruvida frågorna var halvstrukturerade kan diskuteras. Frågorna var emellertid utformade så att det gavs möjlighet till fria och öppna svar men ordningsföljd och frågeställning var densamma vid samtliga intervjuer. Informanterna berättade fritt kring varje fråga och berörde ämnen runt dessa på ett naturligt sätt. Intervjun fick därför karaktären av ett strukturerat samtal. Varje intervju avslutades med
förtydligande av oklara bitar vilket i flertalet fall gav lika mycket information till. Bristande erfarenhet av intervjuteknik kan möjligen ha inverkat på hur
uttömmande svaren blev. Då Kvale (1997) menar att övning ger färdighet kunde pilotintervjuer gjorts för att motverka detta, men med tanke på de fåtal intervjuer denna studie baseras på anser författarna att skillnad ändå skulle ses mellan första och sista intervjun. Att däremot utföra pilotintervjuer med syfte att ytterligare utveckla intervjuguiden anses mer relevant. Trots att detta inte gjordes anser vi ändå att frågorna är anpassade till syftet för studien och att de var till stor hjälp under intervjuerna.
Båda författarna medverkade vid samtliga intervjuer, vilket ansågs viktigt då intervjuerna är grunden för hela studien. Fyra öron och fyra ögon hör och
uppmärksammar alltid mer än två. Observatören kunde på slutet göra tillägg som med facit i hand hade stor betydelse för det sammanlagda resultatet.
Medvetenhet om att informanterna kunde känna sig underlägsna vid den två mot en situation som uppstod, fanns. För att undvika detta gavs information till informanterna om anledningen till vår arbetsfördelning i intervjusituationen. En naturlig konversation fördes innan intervjun påbörjades. Det blev en avslappnad miljö och inget tydde på att någon skulle känna sig obekväm i situationen, mer än den vanliga nervositet som finns vid varje intervjutillfälle.
Intervjuerna ägde rum på avdelningen som ansågs vara en för informanterna trygg miljö, något som Kvale (1997) förespråkar. Samtliga intervjuer genomfördes i lugn takt och tills dess att både informant och intervjuare kände att de inte hade mer att tillägga.
Databearbetning
Som tidigare beskrivits under metodavsnittet följde analysarbetet Hartmans (2004) förfaringssätt med momenten att koda och kategorisera materialet för att sedan tolka detta. Att utgå ifrån denna analysmetod samt det faktum att båda författarna varit delaktiga och väl insatta i materialet under hela processen, underlättade analysarbetet märkbart. Båda författarna kunde då dra sig till minnes på vilket sätt frågorna besvarats och vad som egentligen menades. Då mer än en
person samlat in data, analyserat och tolkat har det enligt Polit et al (2001) utförts en forskartriangulering i analysarbetet, något som ytterligare stärker studiens trovärdighet.
Resultatdiskussion
Resultatet diskuteras utifrån studiens resultat, relevant litteratur, artiklar och egna tankar.
Genom att arbeta och tänka utifrån de sex S:n har personalen fått bekräftelse på att det är genom att öka sin kunskap om patienterna, och ta hänsyn till vilket liv de levt tidigare som de har möjlighet att kunna ge en mer personfokuserad vård. En vård som bygger på patienternas delaktighet och valfrihet, ur patienternas perspektiv inte personalens. För att göra detta möjligt krävs det av personalen att de fokuserar vården på samtalet och mötet, mer än på den tekniska aspekten av omvårdnaden, vilket denna struktur möjliggör, då endast ett av de sex S:n fokuserar på den tekniska aspekten, d v s S:et symptomlindring.
Retrospektion och prospektion kompletterar varandra
Denna studies resultat visar på att personalen utifrån detta sätt att arbeta får mer kunskap om patienterna, vad de levt för liv innan och hur de varit som personer. Detta bekräftas även i en studie av Hermansson och Ternestedt (2000), vars resultat visade, att om de sex S:n användes prospektivt under hela patientens vårdtid, fick personalen en ökad medvetenhet om patienterna. I en studie av Andersson-Segesten (1989) däremot, utfördes retrospektiva analyser med hjälp av personal som inte arbetade utifrån de sex S:n. Deras slutsats var att det inte var möjligt, att med hjälp av personalen, få en uppfattning om hur de avlidna patienterna upplevt sin sista tid i livet eftersom personalens kunskap om patienterna som personer inte var tillräcklig.
Utifrån dessa båda studier och föreliggande studie, kan slutsatsen dras, att det som utgör skillnaden för hur mycket kunskap personalen har om patienterna, beror på användandet av de sex S:n prospektivt genom hela patienternas vårdtid och inte bara som en retrospektiv utvärdering.
Ökad kunskap inte bara för palliativ vård
Det framgår av resultatet att det inte bara handlar om det faktum att personalen ökar sin kunskap om patienterna genom de sex S:n, utan framför allt att de fått ökad insikt om betydelsen av denna kunskap. Att denna kunskap leder till att patienternas vård blir bättre och att det ökar möjligheten som personal att kunna göra rätt snabbare, var några reflektioner. Resultatet visar även att behovet av att som personal få ta del av denna kunskap är större inom den palliativa vården än inom andra vårdformer. Det gavs uttryck för tankar kring skillnaderna mellan palliativ och kurativ behandling. Patienter som ligger inne ett par dagar påverkas inte på samma sätt av sin vårdtid och någon djupare kunskap om deras liv krävs därför inte. Att däremot vårda palliativt innebär något mer. Personalen menar att eftersom det är patientens sista tid i livet måste man göra det bästa möjliga av denna tid. Andra åsikter som lyftes fram var att det dock inte bara är på hospice man vårdar palliativt, utan patienter tillbringar sin sista tid i livet på många andra ställen. Detta sätt att arbeta, menar de, hade därför behövts inom hela
vårdapparaten. Denna åsikt stöds av Andersson-Segesten (1989) som i sin studie skriver att den palliativa vården ofta fokuseras på yngre patienter som befinner sig i en tid av livet där döden inte är naturlig. Även majoriteten av våra äldre, d v s de patienter som befinner sig i livets slutskede av naturliga orsaker, tillbringar sin sista tid i livet på diverse institutioner inom sjukvården och detta patientantal kommer att öka. Därför kan vi tycka att kunskapen som nås om patienterna genom detta arbetssätt, borde vara av lika stor vikt inom all palliativ vård, oavsett till vem och var denna vård bedrivs.
Patienten i centrum
Resultatet visar även på att personalen känner att själva vården får ett annat fokus, ett fokus som ska ligga på det patienterna anser vara viktigt deras sista tid i livet, inte på vad personalen anser vara viktigt för dem. Att de sex S:n lägger större vikt på att vården ska bedrivas utifrån patienternas perspektiv. Det kan tyckas att det redan är utifrån det perspektivet som arbetet utförs, men efter viss självrannsakan kan personalen känna att det ofta finns en tendens att vilja ”göra gott”, och det glöms då lätt bort för vems skull detta görs.
De sex S:n har fått personalen att stanna upp och tänka efter för vems skull de vårdar, vad patienterna själva egentligen anser vara viktigt för dem. Begrepp som helhetsperspektiv, anpassad-, skräddarsydd-, personfokuserad- och
individanpassad vård nämndes i studien på olika sätt av samtlig personal men innebörden var densamma, d v s att låta patienterna vara delaktiga i sin vård, ha rätt till valfrihet och självbestämmande. Att vara lyhörd på vad patienterna vill ha hjälp med, att identifiera och tillgodose deras önskningar och behov stöds av resultatet i en studie av Ternestedt et al (2002) som även skriver att dessa behov och önskningar utgör grunden i vården. Om man som personal låter patienterna vara delaktiga och ha inflytande på sin vård, och utifrån detta fokuserar den vård man ger på vad patienterna anser vara viktigt för dem, och dessutom har i tanken vilka personligheter de har, anser vi avsevärt borde öka sjuksköterskans möjlighet till att ge en mer personfokuserad vård.
Tid att möta människan
Betydelsen av att möta människan, att sitta ner och prata med patienterna, inte behöva känna att de måste springa iväg och göra diverse andra sysslor utan att just sitta ner och samtala, att aktivt lyssna, har enligt resultatet blivit legitimt. De har fått bekräftelse på att det är det som är viktigt i deras arbete. De vet även nu vilka bitar som är viktiga för patienterna att få prata om, vilket gör att de kan vara mer uppmärksamma på vad patienterna säger. De vet vad de ska lyssna efter och att de sex S:n gör att de är bättre förberedda på att ta dessa samtal. Just vikten av att sitta och lyssna på patienterna framgår även i studien av Hermansson och Ternestedt (2000) som också visar på hur viktigt det är för patienterna att få göra en syntes av sitt liv och att vissa behöver hjälp för att uppnå detta. Döende patienter har ett obegränsat behov av att få prata, det är viktigt att någon är förberedd för att lyssna på patienterna, oavsett vem, anhöriga, närstående, personal. Ternestedt skriver även i Livet pågår! (1998) att viktiga inslag i den palliativa vården, är samtal och närvaro. Personalen ska ges tid till detta och inte behöva känna skuld över att sitta och prata, trots att andra arbetsuppgifter väntar.
I en utredning av Karin Gyllensköld visade det sig att personalens upplevelser av att sitta hos döende patienter inte skulle räknas som tillräckligt arbete, att de då inte skulle vara tillräckligt effektiva. Medvetet eller omedvetet, hände det även att de skyllde på de praktiska göromålen för att inte behöva ta tag i de känslomässiga, men att detta kunde ha sin grund i att de saknade utbildning inom området. De ansåg att man skulle fungera som ”vårdtekniker” och mindre som medmänniska (i Qvarnström, 1993). Detta resultat stöds också i artiklar av både
Andersson-Segesten (1989) och Hermansson och Ternestedt (2000), att den tekniska sidan av vården har personalen inte haft problem att kunna redogöra för, utan det är just de andra bitarna. Framför allt studien av Hermansson och Ternestedt (2000) visar att om man använder sig av de sex S:n i hela vårdprocessen, både prospektivt i dokumentationen och retrospektivt i analysen så ökade personalens
medvetenheten om de mänskliga dimensionerna i vården av döende patienter.
Redskap att hantera det svåra – och det vardagliga
Denna studie visar på att personalen tycker att de andliga och existentiella frågorna har lyfts fram. Att de genom de sex S:n har fått tillgång till ett redskap för att just hantera de djupa och svåra bitarna av vården. Ett redskap i form av frågor som de rent konkret kan ställa, som kan leda och vägleda dem genom dessa samtal. I studien ”Spiritual needs as defined by Swedish nursing staff” (Strang et al, 2002) framgår det att personalen har för lite kunskap om just dessa frågor, men att intresset finns att lära sig mer och de såg behovet av att dessa frågor gavs ett större fokus inom den palliativa vården.
Arbetet med de tekniska aspekterna av omvårdnaden skiljer sig inte från hur de arbetat tidigare, utan att just de andra bitarna har lyfts fram som lika viktiga, ansåg personalen var det som bidragit till att det blivit ett annat djup i vården. S:et symptomlindring lägger fokus på den tekniska aspekten i vårdarbetet och ska ses som lika betydelsefullt för patienterna som de andra fem S:n, men att det bara handlar om en av sex viktiga bitar. Att få bekräftelse på detta har också gjort att deras roll fått ett annat fokus. En av informanterna uttryckte det så här:
”som människa är man ju inte bara en kropp eller själ utan man är både och /…/ och att det är enheter som påverkar varandra, så om den här personen då har väldigt ont så påverkar det också själen, eller motsatsen, så det går åt båda hållen” (Inf.3).
S:et symptomlindring är inte på något vis mindre viktigt än de andra S:n och ska inte underskattas. Att bli acceptabelt symptomlindrad är oftast en förutsättning för att kunna hantera de existentiella och relationella aspekterna i döendeprocessen (Hermansson & Ternestedt, 2000).
Personalen lyfte även fram att de vardagliga, slentrianmässiga arbetsuppgifterna har fått ett annat fokus, att det är betydelsefullt för patienterna, hur de utför vården. De tycker att genom att ha de sex S:n med sig i tanken närmar de sig patienterna på ett annat sätt och tänker mer på betydelsen att vårda utan att kränka patienterna, som annars kan vara en risk. Hermansson och Ternestedt (2000) skriver i sin studie att en persons självbild påverkas av signaler från andra. Patienter med nedsatt autonomi är känsliga för vad som sägs, och mottagliga i att tolka kroppsspråket, speciellt hos döende patienter p g a att deras identitet är hotad med tanke på de förluster de lider av.
Nya perspektiv på yrkesrollen
Det framkom av studiens resultat att personalen genom den retrospektiva analysen fått ett redskap, ett redskap som ger dem tillfälle att utvecklas i sin yrkesroll genom reflektioner och feedbackprocesser, vilket kan leda till en bättre vård för kommande patienter.
Personalen uttryckte att de, genom att utföra retrospektiva analyser efter
patienterna avlidit, ges möjlighet till ökat lärande. Att de som en del av ett team får tillfälle att reflektera över den vård den avlidne patienten fått och att utifrån var och ens profession kan ge varandra bekräftelse. Att vara självkritisk och lyssna på hur de andra tänker och tycker och därigenom lära sig av varandra. Genom att lära sig av misstagen och att ta med sig dessa lärdomar till kommande patienter ger dem ökad insikt. Allt detta tillsammans tyder på att den retrospektiva analysen ger dem något, som rätt använt, utvecklar deras yrkesroll. Ternestedt (1998) betonar just teamets betydelse som en viktig del för att nå en djupare kunskap, och att detta måste vara till gagn både för patienten och för
kunskapsutvecklingen hos personalen, en kunskap som ska komma till nytta för andra patienter. I denna studie framgick att det även fyllde ett behov hos
personalen att få göra dessa retrospektiva analyser. De uttryckte att det är en ”jobbig och tung” vård att arbeta med palliativa patienter, det är många dödsfall och att varje patient sätter på något vis spår hos dem. Att få möjlighet att stanna upp och avsluta sina patienter, att på något sätt få knyta ihop påsen sågs som en viktig resurs för att orka arbeta vidare, så att vården inte bara blir något
mekaniskt.
Att vårda med respekt
Resultatet visar på att möjlighet till delaktighet från patienternas sida ofta
förutsätter att de kan uttrycka sig, vilket inte alltid är möjligt. Personalen uttrycker att de med hjälp av de sex S:n och utifrån sin egen kunskap och erfarenhet lättare kan hålla fokus på vad som är viktigt för patienten. I begreppet delaktighet lägger personalen även valet att som patient själv få välja hur pass delaktig man vill vara, och om det visar sig att patienten lägger över allt ansvar på personalen, finns det en acceptans och respekt även för det. I studien av Hermansson och Ternestedt (2000) skriver de just hur viktigt det är att stödja de friska sidorna hos en döende person. Respekt för patienten som person är extra betydelsefullt hos patienter som inte själv kan föra sin talan. I livets slutskede ökar oftast beroendet av andra för att klara det dagliga livet, vård måste då ges så att det inte kränker patientens
integritet. Studiens resultat visar på att detta lättare kan tillgodoses med de sex S:n Med uttryck som ”vi propsar ju inte på”, ”vi ger oss inte på och tvingar” och ”man får känna av det väldigt noga” visar på att det i grunden krävs mer av personalen än att bara arbeta utifrån de sex S:n. Det förutsätts något annat, att personalen har fingertoppskänsla för vad som är betydelsefullt i vården kring patienten.
Materialet från samtliga intervjuer tyder på att respekt för patienten och patientens integritet är en grundläggande syn man som personal måste ha.
Slutreflektioner
Vår tolkning av resultatet är att personalen genom de sex S:n, har fått ett redskap i form av olika konkreta verktyg som på olika sätt hjälper dem i det praktiska
