Bättre eller annorlunda? : Fem studier av förbättringsarbete inom Region Skåne

BÄTTRE ELLER ANNORLUNDA?

Fem studier av förbättringsarbete inom Region Skåne Mats Andersson (red.)

RAP

POR

T: 2011:1

Författarna och deras kapitel:

Mary Beth Burger & Jasmina Dizdarevic Carina Johansson & Lii Ljunggren Marie Andersson – Verka för att samverka Johanna Hansen & Sara Larsson

Maria Toft & Martin Jönsson

för tillämpad arbetslivsforskning

Malmö högskola, 2011

Centrum för tillämpad arbetslivsforskning

Malmö högskolas utvärderingsrapporter Nr 1, 2011

BÄTTRE ELLER ANNORLUNDA?

Fem studier av förbättringsarbete inom Region Skåne

Mats Andersson (red.)

© Copyright Centrum för tillämpad arbetslivsforskning 2011 ISSN 1654-7462

T I D I G A R E U T K O M N A T I T L A R I R A P P O R T S E R I E N

2010:6 Att leva ett gott liv hemma, Del Två

Utvärdering av Minnesteam, Södra Innerstaden 2010:5 Trygghet som en jämställdhetsfråga

Utvärdering av Boverkets regeringsuppdrag att stärka trygghet i stadsmiljöer 2010:4 Hälsa och livskvalitet på äldre dar

En utvärdering av mötesplatser för äldre i Malmö stad 2010:3 Andras ramar våra villkor

Majoritetssamhället och romska minoriteter i förändring 2010:2 Vägen till meningsfull sysselsättning

Utvärdering av MICA, daglig verksamhet i Östersund 2010:1 Arbetsrehabilitering och Myndighetssamverkan

Utvärdering av Samordningsförbundet i Svedala 2009:3 MAST – Mål i sikte

Utvärdering av arbetet med politiska styrdokument i Malmö stad. 2009:2 Lärande på arbetsplatsen (Delrapport 2)

Kvalificering av vårdbiträden till undersköterskor i Malmö stad 2009:1 Många bäckar små

Fem studier av förbättringsarbete inom Region Skåne 2008:6 Lärande på arbetsplatsen (Delrapport 1)

En studie av förutsättningarna för arbetsplatslärande inom vården i Malmö stad. 2008:5 Att leva ett gott liv hemma

Om helhetssyn och bemötande av personer med demens i Minnesteam 2008:4 Ökad Rörlighet på arbetsmarknaden

Utvärdering av Medarbetarcentrum Sjuhärad 2008:3 Utvärdering av FöräldraCentrum

2008:2 Utveckling genom utvärdering 2008:1 Självklart mångfald - oklar strategi

En kartläggning av mångfaldsarbetet på scenkonstinstitutionerna i Region Skåne

Alla Malmö högskolas utvärderingsrapporter finns elektroniskt: www.mah.se/utvarderingsrapporter

FÖRORD

Utvecklingscentrum i Region Skåne arbetar sedan drygt sex år med att stödja verksamhetsutveckling och förbättringsarbeten i verksamheterna. Många chefer och medarbetare har deltagit i program och aktiviteter under årens lopp. Det finns förstås redan sedan tidigare en kunskap om hur man kan arbeta för att höja kvaliteten och utveckla verksamheten för att ge bättre vård och service åt kunder och intressenter. Inom regionens förvaltningar drivs också aktiviteter i syfte att förbättra och effektivisera. De förbättringsarbeten som analyserats i denna skrift är därmed bara en handfull exempel.

Det är viktigt för oss att analysera effekterna av det som görs. Utvecklingscentrums program och aktiviteter är efterfrågade och lockar många engagerade medarbetare. Samtidigt är det viktigt att försöka värdera de effekter som vi åstadkommer. Det kan göras på olika sätt och med olika fokus men framförallt är de viktigt att veta om vi ökar värdet för dem som vi är till för – patienter, vårdtagare och deras anhöriga.

Inom regionen finns många studenter som befinner sig på olika nivåer i sina studier. De kan tillsammans med sina handledare på universitet och högskolor tillföra viktig, ny kunskap. Ambitionen med den här skriften liksom andra liknande är att få olika fråge-ställningar belysta i flera samtidiga studentarbeten. På så sätt får vi möjligheten att få större problemområden eller frågeställningar belysta i flera arbeten. Förhoppningsvis kan värdet av arbetena för studenterna också öka. Det är reella och för oss viktiga fråge-ställningar som beskrivs och analyseras.

Skriften tar upp och värderar alltså på olika sätt effekter av förbättringsarbeten. Når vi de mål som vi siktar på? Är synsätt och metodik tydliga och tillämpbara för de team och verksamheter som vi försöker stödja? Får man fram effekter på brukarnivå som går att mäta eller iaktta?

I våra program bygger vi på förutsättningar för utveckling-sarbete som måste vara uppfyllda för att lyckas. Uppsatserna tar upp och värderar dessa i de enskilda arbetena.

Det handlar om:

 Ledarskapets betydelse

 Nödvändiga resurser och tid för att arbeta med utveck-lingsarbete

 Kravet på alla medarbetares delaktighet och medverkan  Nödvändigheten av helhetssyn och systemperspektiv

 Och, viktigast av allt, kund- eller vårdtagarfokus i förbättringsarbetet.

Magisteruppsatserna har analyserat dessa förutsättningar och vidimerar att de faktiskt är precis så viktiga utgångspunkter som vi brukar påstå. Det känns förstås positivt och bra.

Den form som arbetena presenteras i är tillgänglig och ökar användningen i organisationen. Det ger en bra återkoppling till verksamheterna och en samlad belysning av flera viktiga frågor samtidigt. Det ökar kvaliteten i analyserna och stödjer vuxnas sätt att lära och ta till sig kunskap i en samlad och attraktiv form.

Bertil Lindström

INNEHÅLL

INLEDNING ... 9

”VI VAR SOM ISOLERADE ÖAR” ... 11

RESURSERS BETYDELSE FÖR FÖRBÄTTRINGSARBETE ... 17

VERKA FÖR ATT SAMVERKA ... 25

FÖLJS RUTINER FÖR EN GOD PATIENTSÄKERHET? ... 31

HINDER ELLER HJÄLP? ... 35

SLUTDISKUSSION ... 39

INLEDNING

Offentliga organisationer, likt många andra verksamheter, står under ständig förändring. Vissa av förändringarna kommer från eller initieras av en politisk ledning. Andra kommer från tjänstemän i organisationerna och ytterligare några från med-borgare eller brukare av organisationernas verksamhet. Många förändringsinitiativ leder dock inte automatiskt till förbättringar. Det handlar både om att försöka göra saker rätt men också att göra rätt saker. Region Skånes Utvecklingscentrum arbetar med just förbättringar av verksamheten och menar med detta ”kunskapen om hur vi minskar gapet mellan det vi vet och det vi gör”. I arbetet med förbättringar använder sig Utvecklingscentrum av en rad olika metoder, modeller och teorier. Alla de verksam-heter som behandlas i denna skrift har på något vis berörts av någon eller flera av dessa metoder, modeller och teorier. Exempel är PDSA-metoden, systemiska möten, Fiskbensdiagram och/eller

processkartläggning. Metoderna eller modellerna passar olika bra i olika verksamheter och en organisation så stor som Region Skåne kan kanske inte välja en insats som förväntas fungera i hela organisationen. Tanken är i stället att de tvärprofessionella team som arbetar med förbättringsarbetet själva skall identifiera och testa små förändringar och lära sig se vilka som leder till förbättringar. Dessa förbättringar eller erfarenheter är sedan tänkta att spridas i organisationen.

Denna rapport, Bättre eller annorlunda?, är ett resultat av ett samarbete mellan Malmö högskola och Region Skånes Utvecklingscentrum. Rapporten bygger på fem magisteruppsatser från Malmö högskolas socionomutbildning med inriktning mot Mats Andersson

verksamhetsutveckling. Utbildningen kombinerar studier i socialt arbete med ett organisationsperspektiv. Organisationsteori, för-valtning och utvärdering är exempel på områden som inriktar utbildningen mot verksamhetsutveckling. Uppsatserna som legat till grund för rapporten examinerades våren 2010 och har i denna utgåva skrivits om till populärvetenskapliga kapitel, av uppsats-författarna själva. Detta i syfte att på ett lättare sätt tillgängliggöra resultaten av studierna. En uppsats är en begränsad studie som genomförs under en viss tid och det kan vara svårt att dra generella slutsatser gällande specifika metoder eller modeller utifrån enskilda studier. Men vi hoppas genom denna rapport kunna ge underlag för diskussion och vidare utvecklingsarbete inom Region Skåne. En godkänd magisteruppsats är en vetenskapligt granskad produkt som produceras utifrån kriterier för god vetenskap. Utanför den akademiska världen kan dock språket och dis-positionen i dessa skrifter ibland uppfattas som krångliga eller svårtillgängliga. Ambitionen med denna rapport är därför att på ett enkelt och kortfattat sätt presentera fem gedigna arbeten och deras resultat samt vad de olika studierna gemensamt kan lära oss om förbättringsarbetet i Region Skåne.

2009 genomfördes ett liknande samarbete mellan Malmö högskola och Utvecklingscentrum och resultatet blev den gången en skrift kallad Många bäckar små1

(Andersson 2009).

Rapportens disposition

Efter denna introduktion följer fem kapitel där var och en av Magisteruppsatserna presenteras i korthet. Uppsatserna återfinns i sin helhet på http://dspace.mah.se Rapporten avslutas med en slutdiskussion där fokus lyfts från de enskilda exemplen till en mer generell nivå om förbättringsarbete i Region Skåne.

1

Skriften finns att ladda ner och/eller köpa via www.mah.se/utvarderingsrapporter och www.skane.se/utvecklingscentrum

”VI VAR SOM ISOLERADE ÖAR”

Inledning

Syftet med studien har varit att studera effekter av utvecklings-programmet ”Bra mottagning” som utfördes på Centralsjukhuset i Kristianstad (CSK), Barn- och ungdomsmottagning mellan åren 2006- 2008 utifrån ett medarbetarperspektiv. Fokus har legat på att belysa medarbetarnas roller och upplevelser i det konkreta förbättringsarbetet som har skett, men även hur förbättringsarbetet har påverkat dem. Övergripande frågeställningar har varit:

 Hur har förbättringsarbetet påverkat medarbetarna samt hur har de upplevt och varit delaktiga i förbättringsarbe-tet?

 Hur kan medarbetarna och verksamheten samarbeta för att bidra till en hälsosam arbetsmiljö och framtida utveckling?

Tillvägagångssätt

Sammanlagt har nio semistrukturerade intervjuer genomförts, och två intervjuguider upprättats. Intervjuerna har primärt belyst med-arbetarnas syn på förbättringsprocessen och dess implementering.

En fallstudie utifrån ett medarbetarperspektiv om

effekter av konkreta förbättringsarbeten gjorda på

Central-sjukhuset i Kristianstad, Barn- och

ungdomsmottagning.

De intervjuade personerna är hämtad från ett flertal yrkes-kategorier, där läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, vård-planerare, och chefer varit aktuella. Intervjuerna har i efterhand transkriberats och bearbetats. Materialet i studien har sedan analyserats utifrån teorier som Lean och Strategic Management

samt andra relevanta begrepp kring medarbetarnas attityder, motivation och organisatoriska faktorer.

Resultat

Tabellen till höger visar en sammanfattning av det insamlade empiriska data som intervjupersonerna delgivit. Detta har gjorts utifrån tre kategorier: innan, under och efter förbättringsarbetet. Tabellen bidrar till en analys av medarbetarnas upplevelser och delaktighet belyst utifrån olika utvecklingsskedena i förbättrings-arbetet.

Frågor Innan Under Efter

Upplevelser av arbetsdagen Ofungerande mottag-ning, ostrukturerad arbetsplats, inget samarbete, obalanse-rad arbetsbelastning samt felanvändning av arbetskraft Många små föränd-ringar gav upphov till öppnare klimat. Be-slutsgången var snabb

”Rätt man gör rätt saker.” Tyd-ligare struktur och samarbete, lugnare, mer balanserad ar-betsbelastning Största brister i arbetet Otydlig klimat,

bris-tande ledarskap, utan-förskap ”isolerade öar” Kommunikation och informationsvägar Rörlig arbets-dag, bristande kompetenser Kommunikation/Informations-flöde Dåliga kommunika-tionsvägar, otillgängli-ga chefer, ostrukture-rade möten

Information via intra-nät, upp till medarbe-tarna att engagera sig

Information via intranät, upp till medarbetarna att engagera sig Utrymme för att uttrycka

åsik-ter/önskemål

Visste inte var man skulle vända sig, dåligt självförtroen-de/ingen gemenskap orsakade att medar-betarna inte vågade bidra med förslag

”Post it lappar”, med-arbetarna tillfrågas efter förslag vilket öppnar klimatet

Upp till medar-betarna att en-gagera sig, för-slagslåda på hemsidan

Motivation till förändring Tveksam och osäker inställning.

Delvis motstånd fanns

Osäker inställning med inslag av förståelse för förbättringsåtgärder Motstånd fanns Hög, då medar-betarna sett förbättringar i det dagliga ar-betet Vidareutbildning/ändrade

arbetsuppgifter

Fråga ställdes ej Möjligheterna finns för önskemål, arbets-uppgifter tydliggörs och struktureras

Önskemål om datautbildning finns, viss vida-reutbildning har skett, majorite-ten upplever att de har ändrade arbetsuppgifter Delaktighet i beslutsgången Otydliga strukturer

bidrog till svårigheter att delta i beslutsgång

Möjligheter för dialog, styrgruppen har hu-vudansvar

Möjligheter för dialog, ledning-en har huvudan-svar

Medarbetarsamtal knutna till förbättringsarbetet

Existerar inte Existerar inte Existerar inte Inflytande i

förbättringsarbe-tet

Förbättringsarbete existerade inte

Möjligheter ökar, dia-log förs, internatdagar, ”post it lappar” för-slagslåda

Möjligheter finns, men sker på eget ansvar Möjligheter att påverka

fram-tida utvecklingsprocesser

Fanns inte Sågs inte under för-bättringsprocessens gång

Goda möjlighe-ter, men sker på eget ansvar, ledningen mer lyhörd

Resultatet visar att medarbetarna i dagsläget i större utsträckning är involverade i förbättringsarbetet på kliniken. Dock finns det fortfarande åtgärder att arbeta vidare med för att bibehålla en god arbetshälsa bland medarbetarna. Det har även uppmärksammats ett ansvarsbehov från både ledningens men även medarbetarnas håll, för att bevara en god arbetsmiljö, dessa är:

Verksamhetens ansvar i det fortsatta förbättringsarbetet:

1. Möjligheter till vidareutbildning

2. Mer strukturerade arbetsrutiner för den ambulerande personalen

3. Medarbetarsamtal med koppling till förbättringsarbete 4. Hänsynstagande till medarbetarnas förmågor

Medarbetarnas ansvar i det fortsatta förbättringsarbetet:

1. Säga till när det blir för mycket

2. Eget ansvar för att ta del av kommunikation 3. Informera om önskemål kring vidareutbildningar 4. Bidra med förslag

Studien visar att medarbetarna har varierade upplevelser av förbättringsarbetets utveckling och skeenden. Informanterna har givit en förklarande bild utav deras tillvaro innan, under och efter förbättringsarbetet och ”Bra Mottagning”. Övervägande delen av dem har tydliggjort att en ökad trivsel är rådande på verksamheten, att de upplever en ”teamkänsla” och att man hjälps åt sinsemellan, vilket inte gjordes tidigare.

Idag har vi blivit mer som en helhet/... /man hjälper varandra mycket mer och det är mera öppet, det är inte lika egocentriskt. (Medarbetare)

Många har uttryckt att det har gått alldeles för snabbt fram vid implementeringsbesluten, men att det trots denna snabba beslutsgång har gynnat verksamheten som helhet. Hälso- och sjukvårdslagen, HSL 2a § fokuserar på patienten samtidigt som

30 § framför att det bör ske en systematisk och fortlöpande förbättringsprocess inom svensk hälso- och sjukvård. I den undersökta verksamheten har dessa två perspektiv berörts väl och realiserats enligt lagtextens föreskrifter. Dock har medarbetarnas behov, önskemål och välbefinnande inte alltid prioriterats under arbetets gång. Likväl är det essentiellt att i sammanhanget påpeka att dessa är faktorer som upplevs vara i hög grad förbättrad inom verksamheten idag, och att medarbetarna upplever trivsel i sitt arbete i större utsträckning än innan ingången till ”Bra mottagning”.

Framtidsutsikter

Vår framtidsprognos för Barn- och ungdomsmottagningen är väldigt ljus. Vi anser att denna verksamhet har genomgått ett förbättringsarbete som verkligen har genererat framsteg för organisationen. Vi vill dock poängtera att detta framsteg, inte har varit lika framgångsrik utifrån ett medarbetarperspektiv. Fokus utifrån ett ledningsperspektiv bör ligga på att öka medarbetarnas inflytande över sitt dagliga arbete, och använda sig utav decentraliserade beslutsvägar. Vi har stundtals pekat på flera faktorer som vi utifrån en kritisk syn applicerat på det empiriska underlaget vi har samlat in. Vår ambition har varit en strävan om att möjliggöra en verksamhetsutveckling, och förbättra medar-betarnas situation. Vi har påträffat omständigheter i deras verksamhet som kan utgöra både riskfaktorer men även plattformar för en fortsatt förbättring, som vi tror ligger i deras framåtanda.

Vi anser att den framtida forskningen på verksamheten bör utvecklas så att ett medarbetarperspektiv ska kunna etableras, och förstärkas i ledningens beslutsgångar. Generellt sett anser vi att möjligheter finns för att kunna applicera lyckade strategier som Barn- och ungdomsmottagningen har använts sig av inom andra verksamheter. Det som hade varit spännande att se är hur en liten verksamhets resultat, som den som vi har undersökt, kan jämföras med större verksamheter. Vi anser även att en framtida forskning kan röra sig mer i banor kring jämställdhet, genusaspekter, ålder

och utbildningsbakgrund för att kunna ge en mer uttömmande bild av de faktorer som bidrar till medarbetarnas olika situationer på arbetsplatser.

Vi anser, att de ökade krav som ställs på offentliga verksam-heter i takt med en föränderlig marknad och en ökad konkurrens från den privata sektorn har bidragit till, att offentliga organisationer måste förnyas. Utvecklingen av svensk hälso- och sjukvård bör hållas i en balansgång utifrån ett medarbetar-perspektiv och ett organisationsmedarbetar-perspektiv. Organisationerna bör lägga större fokus på att få medarbetare att engagera sig, se behoven av att förbättra och som följd skapa positiv energi som genererar en drivkraft för organisationerna i framtiden.

RESURSERS BETYDELSE FÖR

FÖRBÄTTRINGSARBETE

Bakgrund

Detta kapitel bygger på en studie av ett förbättringsprojekt som bedrivits inom Region Skånes Utvecklingscentrums tillämpning av

Genombrottsmetoden. Den grundläggande systematiken i metoden bygger på tre grundfrågeställningar; Vad vill vi uppnå? Hur vet vi att en förändring är en förbättring? Vilka förändringar kan vi göra som leder till förbättringar? Utifrån dessa frågeställningar ställer teamen upp mätbara mål för olika förbättringsområden (Ohlin, 2007). Förbättringsarbetet som varit ämnet för denna studie bedrevs som ett projekt från april 2009 till januari 2010 och implementerades i två verksamheter som bedriver äldreomsorg i en skånsk kommun. Förbättringsarbetet hade två syften. Det ena var att de tvärprofessionella teamen, som deltog i projektet, skulle lära sig ett gemensamt arbetssätt som skapade bättre möjligheter för att uppnå sina egna mål för verksamheten. Det andra syftet var att arbetssättet skulle spridas och tillämpas inom andra områden och verksamheter i organisationen.

Studiens syfte

Syfte med studien var att undersöka hur de som medverkade i projektet uppfattade betydelsen av olika resurser som

förut-Förutsättningar för skapandet av en lärande

organisa-tion

sättningar för projektets arbetsprocess. De nio resurser som respondenterna ombetts förhålla sig till var:

 kontinuitet inom teamet  tid för projektet

 ekonomiska resurser  chefens delaktighet

 bra/kontinuerlig handledning

 teamdeltagarnas kompetenssammansättning

 vikten av tillgänglig information kring det löpande arbetet inom de olika teamen

 tillåtande arbetsklimat  engagemang i teamet

Vi undersökte också hur väl dessa resurser överensstämde med teorier omkring vilka förutsättningar som är viktiga för att skapa en lärande organisation, i syfte att hitta eventuella förbättrings-områder inför kommande liknande projekt som bedrivs med hjälp av Genombrottsmetoden.

Metod

Studien kvalitativ men med kvantitativa inslag. Insamlandet av material har skett via enskilda intervjuer, gruppintervjuer och olika typer av enkäter.

Populationen för studien var 21 personer som på olika sätt deltog i förbättringsprogrammet. 13 personer var teamdeltagare som aktivt arbetade med förbättringsarbete och bestod av undersköterskor, sjuksköterskor, arbetsterapeuter, handledare och biståndshandläggare. De två teamen var tvärprofessionellt sammansatta och individerna ingick i olika delar av organisa-tionen, därför var sex olika enhetschefer involverade. Där utöver intervjuades två personer som varit handledare för teamen. Vår totala population hade en spridning i arbetslivserfarenhet inom äldreomsorgen på mellan 3 och 33 år, samt erfarenhet från den aktuella verksamheten på mellan 3 och 27 år.

Teori

Som teoretisk ram har två teorier använts vilka på olika sätt speci-ficerar förutsättningar för att skapa en lärande organisation. Den ena, representeras av Peter Senge som i The fifth discipline (2006) definierar en lärande organisation som:

organizations where people continually expand their capac-ity to create the results that they truly desire, where new and expansive patterns of thinking are nurtured, where collective aspiration is set free, and where people are continually learning how to learn together (2006, sid.3).

Den andra teorin representeras av Pedler, Burgoyne och Boydell som i sin bok The learning company (1997) definierar en lärande organisation som en

organisation som underlättar och främjar lärande för samt-liga sina medlemmar och som fortlöpande förändrar sig själv och sin omgivning (1997, Sid 3).

Resultat

Studien visar att de nio undersökta resurserna kan delas in i bidra-gande, neutrala och hindrande faktorer för projektet i sig men även för skapandet av en lärande organisation utifrån den teoretiska ram som kortfattat beskrivits ovan.

Bidragande faktorer

De faktorer som visade sig vara bidragande var kontinuitet i teamet, engagemang i teamet, teamdeltagarnas kompetens-sammansättning, internt arbetsklimat samt bra/kontinuerlig handledning. För detta har ansvariga chefer haft en viktig roll i att utse individer med rätt kompetens, engagemang och möjlighet att delta i projektet. Kontinuitet, engagemang, internt arbetsklimat och handledning ser vi som resurser som har påverkas av kompetenssammansättningen i teamen. Enligt vår tolkning är det

kompetenssammansättning som har påverkat och möjliggjort de andra bidragande resurserna. Hade sammansättningen inte varit så ändamålsenlig hade den sannolikt påverkat engagemanget negativt, behovet av handledning hade ökat och även kontinuiteten hade påverkats negativt genom att man då hade behövt involvera nya personer med den saknade kompetensen i projektet.

Neutrala faktorer

Med neutral faktor menas här något som varken kan anses ha främjat eller hindrat förbättringsarbetet. Den faktor som visade sig vara neutral var vikten av tillgänglig information kring det löpande arbetet inom de olika teamen. I det här projektet har de deltagande teamens kärnverksamheter sett mycket olika ut, den enda gemensamma faktorn har varit att de är verksamma inom äldreomsorgen. För att information mellan teamen om varandras arbete ska tillföra mer tror vi att en gemensam och specifik utgångspunkt, antingen i förbättringsområdet eller i att de medverkande verksamheterna bedriver samma typer av kärn-verksamhet är nödvändig. Genom en gemensam utgångspunkt är möjligheterna att inspireras, utbyta idéer och relevanta kunskaper större.

Hindrande faktorer

De faktorer som visade sig vara hindrande var ekonomiska resurser, tid, chefens engagemang samt det externa arbetsklimatet. Vi fann att de hindrande resurserna på olika sätt påverkade varandra. Tiden att arbeta med projektet påverkades negativt av de begränsande ekonomiska förutsättningarna, av brister i chefernas engagemang, samt av det externa arbetsklimatet genom att det inte fanns tid att involvera de övriga i verksamheten. Chefens bristande engagemang och de begränsade ekonomiska resurserna ser vi som faktorer som har påverkat det externa arbetsklimatet negativt, genom att den personal som stod utanför projekten inte involverades och informerades för att kunna stötta teamen i arbetet med sina projekt. Ekonomiska resurser, chefens engagemang, tid och externt arbetsklimat ser vi som resurser som på olika sätt påverkar varandra. Det är vår tolkning att den gemensamma nämnaren som påverkar samtliga hindrande faktorer är bristande

kommunikation. Vi tror att en tydligare specificering av tidsplanering och ekonomiska förutsättningar genom en aktiv dialog hade kunnat resultera i en effektivare användning av resurserna under arbetsprocessens gång. Ansvaret för tidsplanering av arbetsperioderna var delat mellan chefer och teamen, vilket vi tror hade kunnat fungera om det hade funnits inrättade kom-munikationskanaler för att diskutera och anpassa tidsåtgången för teamens arbete med projektet mellan seminarierna. För att främja chefens engagemang tror vi att strukturerna för kommunikation med teamen behöver standardiseras, genom till exempel månatliga avstämningsmöten för att uppdatera cheferna på projektets framskridande och vilka resursbehov som uppstått. För att uppnå ett mer gynnsamt externt arbetsklimat och ge metoden en större chans att få fäste och överleva i organisationen tror vi att det är av yttersta vikt att under hela projektet, fortlöpande och med chefers hjälp informera de övriga medarbetarna i verksamheterna om förbättringsarbetet som bedrivs i deras verksamhet.

Övriga reflektioner

Under studiens gång uppmuntrade vi kontinuerligt våra respondenter att delge oss av sina reflektioner om faktorer som de upplevt ha påverkan på arbetsprocessen, utöver de nio resurserna som har utgjort vår fokus. Ett sådant område utgjordes av introduktionen till projektet, som sammantaget ger ett intryck av bristande enhetlighet i informationen samt otydlighet i kom-munikationen av syftet och målet med projektet. Angående tidsplaneringen av projektet har respondenterna framfört åsikter om att det skulle kunna gynna projektet om det startade i januari eller efter semesterperioden för att få en mer sammanhängande arbetsperiod för projektet. Brist på tillgång till dator menade respondenterna skapade en sned arbetsfördelning inom teamen, så inför kommande projekt efterfrågades större tillgång till datorer och utbildning i att använda dem för att på så sätt använda tiden för projektet på ett mer effektivt sätt.

Slutsatser

För att vända de hindrande resurserna till bidragande tror vi att verksamheterna aktivt måste arbeta för att skapa ett arbetsklimat som gynnar kommunikation mellan de som berörs av projektet för att få ut mesta möjliga av de resurser som finns att tillgå. Vi har sett en oväntat stor motvilja till att prata om resurser i form av pengar. Medarbetare förhåller sig hellre till och utgår ifrån att det inte finns några, än att fråga och kanske få ett nekande svar. Vi ser behov av en större öppenhet och tydlighet i fråga om vilka ekonomiska ramar ett projekt som detta har, för att medarbetarna ska kunna förhålla sig till verkliga förutsättningar istället för antaganden. En aspekt av att de ekonomiska resurserna i offentliga verksamheter är begränsade är att pengabrist blir lätt att skylla på när det uppstår svårigheter när det istället kan handla om att det finns behov av kontinuerlig dialog för att främja ändamålsenlig resursfördelning av de befintliga resurserna. Vi menar att man genom planering, kommunikation och tydlighet ökar möjligheterna för verksamheterna att kontinuerligt kunna anpassa resurs-fördelningen i takt med att behoven förändras under projekttiden. Vi ser det som ett hinder för arbetsprocessen att det saknas stand-ardiserade tillvägagångssätt för planering och kommunikation eftersom detta har skapat en osäkerhet hos medarbetarna och haft en fördröjande effekt på projektarbetet.

Vi tror att det är skulle gynna resultatet av denna typ av förbättringsarbeten att se projektet som en långsiktig investering som inledningsvis får medföra vissa kostnader då en tydlig satsning behövs för att förstärka metodens förankring och implementering i den ordinarie verksamheten. För att skapa förutsättningar för metodens fortlevnad och spridning i verksamheterna behöver cheferna ta sitt ansvar som möjliggörare av projektet på allvar. Cheferna behöver tillvarata teamdeltagarnas entusiasm som har skapats genom projektet och möjliggöra för teamen att sprida sin kunskap i övriga verksamheten. Ett enkelt sätt att skapa nyfikenhet och väcka intresse för metoden skulle kunna vara att tillgängliggöra både månadsrapporter och programrapporter i verksamheterna. Ett annat sätt skulle kunna vara att skapa möjligheter för teammedlemmarna att informera i verksamheterna och stötta dem i det. Respondenterna i utvärderingen är nöjda med

sin insats då de anser sig ha uppnått de mål som de själva satte upp för projektarbetet och att de trots de faktorer som verkat hindrande i projektarbetet är det vårt helhetsintryck att projektet i sin helhet har överträffat deras förväntningar i innehåll och upplägg. Tillfrågade enhetschefer har beskrivit att projektet har resulterat i att personalen har utvecklats som arbetsgrupp. Att de genom att fokusera på och gemensamt besluta om vilka förbättringar de vill genomföra och att de genom detta verkar ha lärt känna varandra bättre och fått en bättre förståelse för varandras olikheter, likheter, kunskaper och erfarenheter.

Enligt Ohlin (2007) har projektet vi har studerat två syften, dels att just uppfylla de mål verksamheten har satt upp, dels att lära sig metoder och arbetssätt som ska tillämpas även inom andra områden i organisationen. Det är vår tolkning att man genom sin medverkan i projektet har lyckats uppfylla det första syftet, men inte det andra och detta på grund av de bristande förutsättningar för de bristande förutsättningarna för fortsatt spridning av metoden som beskrivits ovan. Teamen besitter nu tack vare projektet information, erfarenheter och kunskap som de vill dela med sig av för att berika sin verksamhet och för att metoden ska kunna bidra till skapandet av en lärande organisation måste de få göra det. Ohlin (2007) uttrycker det på följande sätt;

Programtiden är begränsad och när denna är slut inträder en ny fas som är viktig för att arbetet som lagts ner inte skall vara förgäves (Ohlin, 2007 sid 4).

Det är vår sammantagna uppfattning att Region Skånes Utvecklingscentrums tillämpning av Genombrottsmetoden är ett verktyg som skulle kunna bidra till att skapa lärande orga-nisationer, om den tillämpas i enlighet med programupplägget. Det vi har kommit fram till är att det förbättringsarbete som har studerats inte fullt ut har följt programuppläggets rekom-mendationer för genomförandet. Detta har resulterat i att ett glapp har uppstått mellan teamens anskaffade kunskaper och spridningen av metodens framgångsrika förbättringsarbete i den övriga organisationen. Vi ser inte att metoden ännu har spridits i verksamheterna i enlighet med metodens syfte. Utan att möjliggöra

spridningen av kunskapen inom organisationen bryts kedjan som möjliggör skapandet av en lärande organisation.

VERKA FÖR ATT SAMVERKA

Landskrona lasarett har genomgått ett förbättringsprogram kallat ”Värdeskapande flöden för vårdtagaren”. Programmet syftade till att utveckla verksamhetens flöden så att de blir mer samman-hängande och på ett bättre sätt utgår från vårdtagarens behov. Ett viktigt mål för programmet var att inspirera verksamheterna till förändringar, vilket skulle generera nya idéer och leda till konkreta förbättringar för vårdtagaren. Studien var uppbyggd som en utvärdering av Landskronas lasaretts medverkan i förbättrings-programmet. Programmet varade mellan oktober 2008 och oktober 2009. Förbättringsarbetet leddes av ett team där de sex deltagarna var medarbetare på lasarettet.

Frågeställningar och tillvägagångssätt

Övergripande frågeställningar har varit: Hur har programmet implementerats? Vad anser medarbetarna om programmet? samt

Hur har samverkan mellan avdelningarna gått till?

Underlag för studien är hämtat dels från intervjuer genomförda med fyra av teamdeltagarna vars uppgift var att leda förbättrings-arbetet, dels från en enkätundersökning genomförd på med-arbetarna vid de tre avdelningarna som förbättringsprogrammet avsåg att beröra. Studien har också använt sig av material som funnits till hands för teamet i sitt arbete med programmet, mestadels utgivet av Region Skåne.

Utvärdering av förbättringsprogrammet Värdeskapande

flöden för vårdtagaren

Resultat

Nedan presenteras studiens resultat utifrån tre kategorier; teamet, metoder, och samverkans betydelse. Kapitlet avslutas med några sammanfattande reflektioner.

Teamet

Teamet bestod vid programmets start av sex personer med olika professioner. Deltagarna var från tre olika avdelningar på Landskrona Lasarett. Det var Operationsenheten, Kirurg-mottagningen och Vårdavdelning Ett som hade två representanter vardera i teamet. Det var teamdeltagarnas uppgift att implementera förbättringsarbetet i den egna verksamheten. Teamet har haft en handledare tillhands från Utvecklingscentrum och fick konti-nuerligt stöd i form av fem ”lärandeseminarier” under program-tidens gång. Under lärandeseminarierna träffades samtliga team som anmält sig till programmet. Vid seminarietillfällena fick deltagarna utbildning i metoder och arbetssätt och tid för att arbeta inom teamet och i tvärgrupper med de andra teamen för kunskapsutbyte

Av resultatet framkommer vikten av att arbeta tvär-professionellt inom ett team och arbetssättet ses som en förut-sättning för att skapa ett lyckat förbättringsarbete. Genom ett tvärprofessionellt och avdelningsöverskridande teamarbete blev det möjligt att öppna upp för ett helhetsperspektiv inom teamet som var viktigt för att kunna arbeta med förbättringar. Eftersom deltagarna i teamet var från olika avdelningar och av olika professioner blev det enklare att sprida resultatet vidare till övriga medarbetare i verksamheterna. Samtidigt lyfts vikten av att ha chefernas deltagande i förbättringsarbetet för att få någon form av styrning.

Även om det beskrivs som väldigt betydelsefullt att teamet varit sammansatt på ett visst sätt så har det inte alltid varit helt problemfritt. Teamträffarna har inrymt många och långa diskussioner, mycket på grund av att det just varit ett avdelnings-överskridande och tvärprofessionellt samarbete. Vägen till att skapa förståelse för varandra och skapandet av en helhetsbild har inneburit att olika intresseområden kommit upp och gamla

strukturer och tankesätt har fått brytas. Men trots att det funnits många starka viljor och diskussionerna stundtals varit ganska tuffa så tycks man ha uppnått en ökad förståelse som i längden har varit väldigt positiv för förbättringsarbetet.

För att kunna implementera förbättringsprogrammet har teamdeltagarna jobbat med att engagera övriga medarbetare på de tre avdelningarna. Detta har främst skett genom att kontinuerligt informera medarbetarna vad de sysslar med och hur resultaten sett ut, exempelvis vid avdelningsmöten. Men för att ytterligare informera och engagera så anordnades en inspirationsdag där medarbetarna från de tre avdelningarna var inbjudna. Teamet redovisade under dagen bland annat syfte och mål med deltagandet i programmet. Personalen blev också indelade i olika tvär-professionella och avdelningsöverskridande smågrupper där de fick diskutera med varandra och bland annat arbeta med fiskbens-diagram, vilket kommer förklaras senare. Såväl teamdeltagarna och medarbetarna visade sig enligt studien vara väldigt nöjda med inspirationsdagen och ansåg den som viktig för implementeringen av programmet och för att öka engagemanget.

Metoder och arbetssätt

Förbättringsprogrammet har inneburit ett processorienterat arbetssätt med utgångspunkt i genombrottsmetoden. Inom ramen för programmet har implementeringen i huvudsak skett genom fyra metoder: Processkartläggning, systemiskt tänkande, fiskbens-diagram samt PDSA-metoden. Det är främst teamet som arbetat med metoderna och programmet men för att engagera medar-betarna också fick de under inspirationsdagen arbeta med fiskbens-diagram.

En av de centrala metoderna i programmet var process-kartläggning. Teamet arbetade fram processkartläggningen i starten av programmet. Här visades hela kedjan, från inflödet, hur patienterna kommer in i verksamheten till att de skrivs ut och eventuellt återbesök. Det var teamet som arbetade fram process-kartläggningen med en vision att alla medarbetare skulle känna till den och få en ökad förståelse för de komplicerade processerna som följer längs hela vårdkedjan.

En annan metod som användes inom programmet var systemiskt tänkande. En grundläggande tanke med systemiskt tänkande är att medarbetare i komplexa organisationer ska få ökad förståelse för det system de verkar inom. För att utveckla ett systemiskt tänkande hos medarbetarna användes i Landskrona metoden ”systemiskt möte”. Syftet med ett sådant möte är att få samtliga medarbetare att effektivt sträva mot samma mål. De som var inbjudna till det mötet var personer involverade i planeringen av verksamheten. Av intervjuerna har det framkommit att det mötet blev misslyckat, trots att det var särskilda utbildare från Utvecklingscentrum med och styrde mötet. Det ansågs ha varit en alldeles för stor grupp som var närvarnade vi sessionen. Alla vågade inte vara med och säga vad de tyckte. Metoden går ut på att man utgår från ett verkligt fall eller situation som uppstått på arbetsplatsen och sedan på ett visst sätt diskuterar kring det. Främsta orsaken till att mötet får anses som misslyckat verkade bero på att fallet som togs upp ansågs för känsligt för sammanhanget.

Fiskbensdiagram var ytterligare en metod som ingick i arbetet med programmet. Fiskbensdiagram kan förstås som ett hjälpmedel för att strukturera upp tänkbara orsaker till problem för att lättare förstå dem. På så sätt samlas en mängd tänkbara orsaker på ett överskådligt sätt och det blir enklare att förstå vad ett problem beror på och få fram förbättringsidéer kring det. Inom ramen för programmet arbetade teamet med fiskbensdiagram inom sin grupp för att arbeta med problemlösning, bland annat på ett av lärandeseminarierna. Men störst vinning av metoden verkade man ha fått då medarbetarna också fick prova på arbetet med fiskbensdiagram under inspirationsdagen.

En fjärde metod som användes inom programmet är PDSA-metoden som är en modell för problemlösning. PDSA står för Plan – Do – Study – Act. Enligt modellen testas en förändring genom att pröva den i verksamheten. Genom observation och mätningar kan slutsatser dras om förändringen lett till någon förbättring. Tanken är att olika individer/enheter utvecklar lösningar på problem efter hand, den ”rätta lösningen” finns inte från början. Att pröva sig fram kan ses som kärnan i metoden. Det var främst teamet som kom med idéer till tester samt genomförde testerna. Medarbetarna hade också möjlighet att delta i metoden genom att komma med

förslag på potentiella test, vilket inte utnyttjades av medarbetarna i någon större grad. Vissa tester som gjordes har införts i den dagliga verksamheten. Andra test visade sig inte lyckade, men då har man ibland kunnat modifiera dem och endast införa vissa delar eller ändra om så att det passa mer väl in i verksamheten.

Det är alltså i huvudsak dessa fyra olika metoder som använts inom ramen för förbättringsprogrammet Värdeskapande flöden för vårdtagaren. Tre utav metoderna förklaras som att de hänger ihop med varandra. Genom processkartläggningen identifieras problem. I fiskbensdiagrammet så letar man orsaker och lösningar på problemen. Lösningarna testas sedan enligt PDSA- metoden för att se om en orsak till ett problem kan elimineras.

Samverkans betydelse

Det var unikt för Landskrona att man gick in i förbättrings-programmet med ett team där deltagarna kom från olika avdelningar. De andra teamen som deltog i programmet var avdelningsbundna. Detta gjordes på Landskronas lasarett för att de ville ha med hela patientens väg genom vårdkedjan och inte bara en del av den. Det har i studien framkommit att det är samverkan mellan avdelningarna som har varit den stora vinningen med deltagandet i förbättringsprogrammet. Genom att öppna upp för en helhetsbild av verksamheten och fokusera på patientens bästa och dennes väg genom vårdkedjan har man kunnat komma till en insikt där man förstår att man måste förändra och genom metoderna kunnat komma fram till vad som ska förändras. Även personalen vinner på samverkan genom att klargöra vart saker och ting ska bli gjorda. Genom det kan eventuellt dubbelarbete undvikas och personalen kan slippa göra saker som egentligen redan ska vara färdiga när det är dags för denne att ta över patienten från förra avdelningen/stället. Verksamheten kan spara in på resurser genom att en effektivare vårdkedja skapas.

Avslutande reflektioner

Det övergripande målet för förbättringsprogrammet var att inspirera verksamheterna till förändringar vilket skulle leda till

konkreta förbättringar för vårdtagaren. Det som haft mest betydelse inom ramen för programmet kan tolkas vara den ökade förståelsen för verksamhetens komplexa system genom process-kartläggningen, dels hos teamet men också för de övriga medarbetarna. Genom den förståelsen har inte bara vårdkedjans alla steg synliggjorts, det har också öppnat upp för ett synsätt där förändringar kan vara nödvändiga för patientens bästa. Resultatet visar på att det funnits förändringsmotstånd, men att de minskat i takt med en ökad förståelse för verksamhetens processer, vilket tyder på att förståelsen har skapat inspiration till förbättring. Patientens perspektiv är det som ska vara styrande, snarare än avdelningens intressen. Att öka förståelsen för de komplexa system de verkar inom, kan antas skapa inspiration för att arbeta för bättre värdeskapande flöden utifrån vårdtagarens bästa.

Programmet syftade till att utifrån vårdtagarens behov, utveckla verksamhetens flöden till att bli mer sammanhängande. Lands-kronas avdelningsöverskridande arbete för att få hela patientens vårdkedja med i förbättringsarbetet har i mångt och mycket bestått i information för att öka förståelsen för olika avdelningar och professioner. Detta tror jag är ett första steg i för att ett kontinuerligt förbättringsarbete med utgångspunkt i vårdtagarens bästa ska kunna komma till stånd. Resultatet visar också på att förbättringsarbetet inte avslutades tillsammans med programmet, det lever vidare.

FÖLJS RUTINER FÖR EN GOD

PATIENTSÄKERHET?

Problemformulering

2004 skrev Socialstyrelsen en artikel om internationella studier som åskådliggör att det i cirka vart tionde vårdtillfälle vid sjukhus uppkommer någon form av vårdskada, varav hälften skulle kunna undvikas (Socialstyrelsen, 2004). En vårdskada beskrivs som lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som orsakas av hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av patientens tillstånd (Socialstyrelsen, SOSFS 2005:12, 1kap 2§). I Sverige drabbas varje år omkring 100 000 patienter av vårdskada, varav 3000 avlider på grund av vårdskadorna. Undvikbara vårdskador leder till cirka 630 000 extra vårddygn varje år vilket blir en extra kostnad på ungefär 5,7 miljarder kronor. Det har av Socialstyrelsen konstaterats i deras vårdskadeundersökning från 2008 att det är brister i arbetsrutiner och struktur som orsakar vårdskador (Regeringskansliet, 2010). I den 2a § i Hälso- och sjukvårdslagen (1982: 763) står det att hälso- och sjukvården ska utövas så att den uppfyller kraven på en god vård, det innebär bl.a. att vården ska vara av god kvalitet, ha en god hygienisk standard och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen samt tillgodose patientens säkerhet i vården.

En undersökning av rutiner ett år efter avslutat

förbätt-ringsprogram VRIS samt Region Skånes Hygienregler

För att uppnå en högre patientsäkerhet genomfördes 2008/2009

Förbättringsprogrammet Vårdrelaterade infektioner (VRIS) på Trelleborgs lasarett och i Trelleborgs kommun. Förbättrings-programmets syfte var att minska smittspridning av gastroenterit (mag-tarminflammation) samt att förbättra rutinerna för över-flyttning av smittade eller misstänkt smittade patienter mellan lasarett och kommun. Resultatet av förbättringsprogrammet visade att smittspridningen minskade avsevärt (Utvecklingscentrum Region Skåne, 2009).

Studien som legat till grund för detta kapitel har utgått från äldreboendet i Trelleborgs kommun. Mot ovanstående bakgrund var intresset att undersöka om äldreboendet följer de rutiner förbättringsprogrammet föreslog samt de regler om basal hygien och arbetskläder vid patientnära arbete som finns inom Region Skåne.

Syfte

Undersökningens syfte var att utreda om de uppsatta rutinerna för en god patientsäkerhet åtföljs.

Metod

En totalundersökning av personalen på det äldreboende i Trelleborgs kommun som berördes av förbättringsprogrammet har genomförts. Undersökningen har i datainsamlingen använt sig av enkäter till personal inklusive arbetsledaren. Totalt skickades 40 enkäter ut och 29 svarade.

Resultat

Nedan presenteras resultatet från enkäterna uppdelat i två delar. Det är dels en del baserad på mer allmänna frågor om rutiner och en del baserad på frågor angående kategorierna arbetskläder, skydd, naglar och smycken samt handhygien. De allmänna frågorna om rutiner har utformats med utgångspunkt i

Förbättringsprogrammet Vårdrelaterade infektioner (februari 2009, Utvecklingscentrum Region Skåne).

Rutiner

Av enkäterna framgick att samtliga i personalen är medvetna om att patientsäkerhet har blivit ett viktigt område för förbättringar på deras arbetsplats. Det visade sig att majoriteten av personalen är införstådda i vad barriärvård innebär, dock framgick att ett fåtal är tveksamma eller inte alls är införstådda med detta. Nästan alla upplever att de nyanställda får utbildning om basala hygienrutiner. Angående frågan om det finns kortfattad information om hygienregler uppsatt på deras avdelning var svaret att det finns. Alla utom enstaka ansåg att de av områdesansvarig sjuksköterska blivit informerade om vilka hygienrutiner som gäller. Övriga uppgav att de fått denna information på annat håll.

På frågan om personalen en gång per år besvarar en enkät om hur hygienrutinerna följs var det 13 personer som svarade jakande medan åtta personer var tveksamma och uppgav svaret varken ja eller nej. En klar majoritet menar att det finns tillgång till en hygiensköterska. Svaren varierar vad gäller om hygienronder görs en gång per år, då ungefär hälften svarade att det görs medan hälften svarade att hygienronder inte görs en gång per år. Huvudparten uppgav att hygien är en återkommande punkt på arbetsplatsmötena. Dock var det nio personer som svarade att det varken var en återkommande punkt eller inte var det.

Nästintill samtliga menade att patienter isoleras om de visar symptom på Gastroenterit.

På frågan om personalen känner till vilka rutiner som gäller för överflyttning av gastroenterit- smittade eller misstänkt smittade patienter uppgav i stort sett alla att de gör detta och de flesta uppger att de använder sig av dessa rutiner. Däremot var det sex personer som valde att inte besvara frågan.

Arbetskläder, skydd, naglar, smycken och handhygien

Frågorna kring dessa ämnen bygger på de regler om basal hygien och arbetskläder vid patientnära arbete som finns inom Region Skåne. Reglerna finns för att begränsa risken för smittspridning och därmed öka patientsäkerheten. Reglerna baseras på

Social-styrelsens föreskrift om basala hygienrutiner (SOSFS 2007:19) och handboken för Hälso- och sjukvård “Basala hygienrutiner och personalhygien”.

Att konstatera utifrån resultaten så följs i stort sett Socialstyrelsens föreskrift om basala hygienrutiner samt handboken för Hälso- och sjukvård. Däremot går det att utläsa vissa undantag då rutinerna och reglerna i mindre grad åtlyds. Vad gäller frågan om personalen tillhandahåller arbetskläder av arbetsgivaren visar resultatet att rutinerna inte följs fullt ut. Det samma gäller om personalen använder stänkskydd vid situationer med risk för stänk då svaren på frågan varierar kraftigt. Ett annat exempel då dia-grammet visar på flera olika svar är på frågan om personalen spritar händerna före användning av handskar. Det går även med diagrammen att konstatera att det i svaren på frågorna om de basala hygienrutinerna alltid förekommer undantag från majori-tetens svar. Detta är något som äldreboendet kan ha i beaktande och kanske bör uppmärksamma mer. Orsaken till varför svaren varierar kan det spekuleras i. Möjligen skulle några förklaringar kunna vara tidsbrist, okunskap eller slarv. Eventuellt bör personalen mer regelbundet påminnas om vilka regler och rutiner som gäller samt dess betydelse för att på så sätt ytterligare kunna förbättra patientsäkerheten.

HINDER ELLER HJÄLP?

Inom den barnpsykiatriska vården och inom forskningen förs en ständig diskussion om nyttan med att diagnostisera barn. Syftet med denna studie har varit att undersöka vilka konsekvenser en diagnos medför för det diagnostiserade barnet och dennes familj. Vi valde att lägga stort fokus på skolans insatser och den eventuella förändring av möjliga insatser som en diagnos inneburit. Men också föräldrarnas syn på diagnosen, hur den upplevts och huruvida föräldrarna varit öppna med att deras barn haft en diagnos gentemot omgivningen. Vi har undersökt barn diagnostiserade med ADHD på en barnpsykiatrisk mottagning i en kommun i Skåne. Barnens ålder och hur länge de haft sin diagnos varierar. De yngsta barnen var i ålderskategorin 6-10 år och de äldsta i kategorin 16-20 år. De barn som haft sin diagnos längst diagnostiserades för sju år sedan och de som haft diagnos kortast för tre månader sedan vid tillfället för denna studie (maj 2010). I undersökningen utgår vi från föräldrarnas subjektiva upplevelser kring ADHD och barnets diagnostisering. Ansatsen var inte att generalisera resultatet på en hel population då det empiriska materialet var för litet för en sådan ansats. Istället ville vi generera nya hypoteser och väcka intresse för fortsatt forskning på området. Vår metod för insamlandet av empiri var både kvalitativ genom intervjuer och kvantitativ genom enkäter. Vi genomförde en intervju med ett föräldrapar samt distribuerade trettio enkäter. Av dessa trettio återkom femton besvarade. Detta ger ett bortfall på femtio procent som vi var tvungna att ta hänsyn till i våra analyser

Föräldrars upplevelser av en ADHD diagnos

av svaren. Enkäterna distribuerades och återsändes till den barnpsykiatriska mottagning vi samarbetade med kring studien. Även intervjun hölls i deras lokaler. Enkäten innehöll tio frågor samt fyra bakgrundsfrågor. Frågorna besvarades genom antingen ja, nej alternativ eller graderingar av upplevelser från mycket positivt till mycket negativt. Efter varje fråga fanns plats för egna reflektioner. Intervjun var semistrukturerad och föräldrarna gavs utrymme att berätta om sina upplevelser. Grunden för intervjun var samma frågor som i enkäten för att lättare kunna jämföra resultaten.

Vårt material är för litet för att vara allmängiltigt, men vi har dock fått stöd för de resultat vi funnit genom tidigare forskning på området. Vi har jämfört våra resultat med både uppsatser på magister och doktorandnivå och funnit att resultaten i många fall varit samstämmiga.

Resultat

Våra resultat visar på att föräldrarna till stor del är positiva till att deras barn erhållit diagnos. Endast en förälder har svarat att de upplever diagnosen som negativ. Elva föräldrar har svarat att de upplever diagnosen som mycket positiv alternativt ganska positiv. Tre föräldrar har svarat att det inte tycker att det inte upplever diagnosen som varken positiv eller negativ. Föräldrarna vi inter-vjuat upplevde diagnosen som mycket positiv då denne ledde till att sonen kunde påbörja en mycket framgångsrik medicinering. Flera föräldrar har skrivit att de genom diagnosen fick sina egna misstankar bekräftade och att de långt innan utredningen om ADHD påbörjades känt att deras barn haft ett avvikande beteende. På frågan vem som tog den initiala kontakten med barnpsykiatrin svarade tio föräldrar att de var de som tog kontakt. I ett fall var socialtjänsten inkopplade och i tre fall var skolan/ förskolan delak-tiga till initiativet. En förälder har inte besvarat denna fråga.

De flesta föräldrar i vår undersökning har varit helt öppna med barnets diagnos gentemot omgivningen. Tolv föräldrar svarade att de varit öppna medan två varit delvis öppna med diagnosen. En förälder har svarat vet ej på frågan angående öppenhet. De

föräld-rar vi intervjuade svarade att de varit öppna mot de som föräldföräld-rar- föräldrar-na anser behöver veta om sonens diagnos.

I fjorton av femton enkäter anser föräldrarna att deras barn har behov av extra stöd i skolan på grund av bland annat koncentra-tionssvårigheter och behov av extra struktur. En av föräldrarna an-ser att en diagnos är en förutsättning för adekvata stödinsatan-ser i skolan. På frågan om skolan ställt upp med de stödinsatser barnet varit i behov av svarade nio föräldrar att skolan har ställt upp, i fem fall har föräldrarna upplevt att skolan inte ställt upp i tillräklig utsträckning. En förälder har inte besvarat frågan. Elva föräldrar anser att skolans stödinsatser ökat efter att barnet blivit diagnosti-serat och att diagnosen varit nödvändig för tillräkliga insatser. Fyra föräldrar anser inte att skolans insatser påverkats av diagnosen. En förälder skriver att skolan skyller på barnet istället för att ta an-svar. En annan förälder skriver att hennes barn går i gymnasiet som är frivilligt och därav ges inga särskilda stödinsatser. I ett fall anser föräldern att kunskap och förståelse redan fanns i skolan och därför har diagnosen inte förändrat insatserna.

På frågan om föräldrarna själv förändrat sitt förhållningssätt gentemot barnet efter diagnostiseringen svarar tio respondenter att de har förändrat sitt förhållningssätt bland annat genom sänkta krav och tydligare struktur. Fyra föräldrar svarar att de inte har förändrat sitt förhållningssätt. En förälder har inte besvarat frågan. Flera av föräldrarna har i enkäten beskrivit känslan av kamp för sitt barn, framförallt har kampen handlat om att få en utredning och en diagnos men också kampen för stödinsatser i skolan.

Föräldrarna vi intervjuade beskrev att sonen efter diagnos och påbörjad medicinering har varit välfungerande i skolan och därav har inget särskilt stöd varit aktuellt efter diagnosen. De upplever att utredning och diagnos tog för lång tid och att man genom snabbare handläggning av ärenden kunnat bespara sonen lidande och konflikter.

Våra resultat pekar inte entydigt i en riktning utan de svar vi funnit tyder på att föräldrarnas kamp i många fall är avgörande för vilken hjälp deras barn får från skolan och samhället i övrigt. Det verkar finnas stora skillnader i skolans insatser och i kunskapen hos skolpersonalen och det kan innebära att det handlar mer om vilken skola man går på än om man fått diagnos eller inte. De

sko-lor som i enkäterna beskrivs som mycket bra har redan innan bar-net diagnostiserats satt in adekvata stödinsatser och haft ett gott samarbete med barnets föräldrar medan vissa skolor agerat sedan diagnosen satts. I de allra sämsta fallen har skolan inte gett barnet de stöd som behövts vare sig före eller efter diagnos.

SLUTDISKUSSION

Det är viktigt att vara förändringsbenägen både som individ och som organisation, att ständigt kunna skifta fokus, inta nya arbetssätt, anamma moderna idéer och vara flexibel. Visst kan det vara svårt att säga emot eller hävda det omvända: - Vi skall inte förändras, alltid arbeta som vi alltid gjort och inte anamma några nymodigheter. Men det finns också ofta upparbetade och fung-erande rutiner att ta hänsyn till och en känsla av att vissa saker faktiskt fungerar alldeles utmärkt. Hur skall man då arbeta med förbättring?

I Region Skåne finns en ambition om att arbeta i tvär-professionella team där olika professioner tillsammans identifierar möjliga förbättringsaktiviteter. Dessa aktiviteter testats sedan i mindre skala och sprids till ordinarie verksamhet i de fall som lyckat resultat kan uppvisas. Det kan kanske beskrivas som en arena där förbättringspotential identifieras och testas.

Organisationer beskrivs ibland ha två olika logiker utifrån vilka de agerar; en produktionens och en utvecklingens logik (Ellström 2009). Produktionslogiken ”domineras av en strävan att främja ett effektivt och tillförlitligt utförande av en uppgift. Det är viktigt att göra saker rätt och snabbt. Tänkande och lärande reduceras till att stödja och främja effektiv handling” (s.117). Utvecklingslogiken, däremot, präglas av utvecklingen av nya idéer och ny kunskap utifrån existerande praktik. Ellström (2009) menar att det goda lärandet på organisationsnivå förutsätter en väl avvägd balans mellan dessa två logiker. Han påpekar dock att det är enklare sagt än gjort, men för att främja ett utvecklingsinriktat lärande bör produktionslogikens dominans brytas och detta görs inte genom

att enkelt informera eller upplysa, via informationsmaterial eller föreläsningar, om behov av innovation och utvecklingsinriktat lärande. Ellström föreslår istället att man försöker införa någon form av ”naturliga farthinder” i verksamheterna. En intervention som gör att vi tvingas stanna upp i vår vanemässiga framfart och skapa tillfällen för reflektion och för att under en viss period växla från en produktionens, till en utvecklingens logik. Kanske kan man se på Region Skånes förbättringsarbete som just sådana naturliga farthinder i den dagliga verksamheten (produktionslogiken). Ett tillfälle för olika professioner att träffas, reflektera över verksamheten och arbeta utvecklingsinriktat, att för en stund växla från produktionslogik till utvecklingslogik.

De förbättringsprogram som initieras på Region Skåne är exempelvis program som syftar till att utveckla verksamheters flöden så att de blir mer sammanhängande och på ett bättre sätt utgår från vårdtagarens behov, patientfokuserade förbättrings-arbeten med inriktning mot tillgänglighet och vårdmiljöarbete. Dessa program har behandlats i denna rapport av bland annat Mary Beth Burger & Jasmina Dizdarevic, Carina Johansson & Lii Ljunggren och Marie Andersson. Flera exempel på förbättrings-program inom Region Skåne, som dock inte berörts i denna skrift, är program kring bättre demensvård, bättre läkemedelshantering för äldre och händelseanalys. Vad som inte verkar vara program-mens direkta syften men som visat sig vara positiva bieffekter i flera av de fall som beskrivits i denna rapport är en ökad team- och medarbetarkänsla, utveckling av samverkan mellan avdelningar och en förståelse för varandras arbete. Det kan vara viktigt att ha sådana erfarenheter i beaktning när man diskuterar framgång eller misslyckande av förbättringsprogram.

Trots den teamkänsla som beskrivits i några av studierna skildras även den svårighet som kan uppstå i tvärprofessionellas samarbete och i samverkan mellan olika avdelningar. Detta vittnar Marie Andersson om i sin studie av Värdeskapande flöden för vårdtagaren. Marie menar att mycket diskussioner uppstod och processen verkar inte förflutit helt friktionsfritt. Men hon skriver också att det tvärprofessionella arbetssättet varit en förutsättning för det lyckade arbetet som genomförts och det har också möjliggjort ett helhetsperspektiv på verksamheten.

I samverkansarbeten är det lätt att kommunikationen blir en stötesten. Carina Johansson & Lii Ljunggren skriver, i sin studie

Resursers betydelse för förbättringsarbete, att den gemensamma nämnaren som påverkat samtliga hindrande faktorer i det arbete de studerat är just bristande kommunikation. Det handlar dels om att tydligt kommunicera syfte med ett förbättringsprogram, varför det skall användas och vad det förväntas leda till men också kommunikation mellan parterna under arbetets gång. Det kan i det här sammanhanget vara viktigt att än en gång poängtera att uppsatser till sin natur är begränsade framförallt i form av tid. Det innebär att det kan vara svårt att dra generella slutsatser gällande specifika metoder eller modeller.

Genomgående i rapporten, och detta återfanns även i föregångaren till denna rapport Många bäckar små (Andersson 2009), är vikten av engagemang, både gällande personalens involvering i förbättringsarbetet men också ledningens. För ett lyckat förbättringsarbete efterfrågas en engagerad personalgrupp och att ledningen på något vis är involverad och ger sitt godkännande. Det handlar för båda dessa parter om att förstå vad som skall göras och hur, kunna genomföra det som är planerat, ha befogenheter och resurser att utföra arbetet samt en vilja att genomföra förbättringsarbetet (jmf Lundquist 1988).

Hur vet vi då om arbetet blivit bättre eller bara annorlunda? Detta är bland annat en fråga om vilken måttstock vi använder för att ”mäta” genomförda förändringar och vilka kriterier vi låter definiera framgång respektive misslyckande. Är goda samverkans-former och en större förståelse för olika enheters arbete tillräckligt för att ett förbättringsarbete skall anses lyckat? Eller skall varje förbättringsarbete mynna ut i direkt mätbar effekt hos klienter och vårdtagare? Kanske handlar det också om att inte låta förbättrings-arbetet bli ett mål i sig, så att själva utvecklingsförbättrings-arbetet blir en fråga om produktion för produktionens skull. Då finns risken att verksamheten framöver ständigt kommer se annorlunda ut, men vi kommer ha svårt att utröna om den blivit bättre än tidigare.

REFERENSER

Andersson, Mats (red.) (2009) Många bäckar små – Fem studier av

förbätt-ringsarbete inom Region Skåne. Malmö högskolas utvärderingsrapporter

2009:1; Malmö

Ellström, Per-Erik (2009). ”Användning och nytta av utvärderingar: ett läran-deperspektiv”. I Svensson m fl (2009) Lärande utvärdering genom följe-forskning. Studentlitteratur; Lund.

Hälso- och sjukvårdslagen (1982: 763)

Lundquist, Lennart (1988) Demokratins väktare. Ämbetsmännen och vårt of-fentliga etos. Studentlitteratur; Lund.

Ohlin, Eva (2007) GENOMBROTT - Ett sätt att sprida kunskap och förändra

praxis på ett systematiskt och beprövat sätt, Region Skåne

Utvecklings-centrum

>www.skane.se/upload/Webbplatser/utvecklingscentrum/dokument/metodbesk

rivning%20EO.pdf< 2010-05-15

Pedler, Mike & Burgoyne, John & Boydell, Tom (1997) The Learning Com-pany McGraw – Hill, Berkshire

Regeringskansliet (2010) Regeringen överlämnar lagrådsremiss om patientsä-kerhet. >http://www.sweden.gov.se/sb/d/12705/a/139293< 2010-03-30 Rosengren, Karl Erik & Arvidson, Peter (2002) Sociologisk metodik, Liber

AB, Malmö

Rosengren, K-E & Arvidson, P (2002) Sociologisk metodik. Malmö: Lieber AB

Senge, Peter (2006) The fifth discipline, Random house business books, Lon-don

Socialstyrelsen (2004) Patientsäkerhet och patientsäkerhetsarbete – En över-sikt.

Socialstyrelsen (SOSFS 2005:12) Ledningssystem för kvalitet och patientsä-kerhet i hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen

Utvecklingscentrum Region Skåne (2009) Förbättringsprogram Vårdrelaterade infektioner.

>http://www.skane.se/upload/Webbplatser/Utvecklingscentrum/dokumen

t/Vardrelateradeinfektioner.pdf<2010-03-11

Uppsatserna

Andersson, Marie (2010) Verka för att samverka – En utvärdering av

förbätt-ringsprogrammet ”Värdeskapande flöden för vårdtagaren”.

Magister-uppsats i Verksamhetsutveckling och socialt arbete; Malmö högskola Burger, Mary Beth & Dizdarevic, Jasmina (2010) “Vi var som isolerade öar”

En fallstudie utifrån ett medarbetarperspektiv om effekter av konkreta förbättringsarbeten gjorda på Centralsjukhuset i Kristianstad, barn- och

ungdomsmottaning. Magisteruppsats i Verksamhetsutveckling och

soci-alt arbete; Malmö högskola1

Hansen, Johanna & Larsson, Sara (2010) Process & Princip - Ledarskapets

roll i patientsäkerhetsarbete. Magisteruppsats i Verksamhetsutveckling

och socialt arbete; Malmö högskola

Johansson, Carina & Ljunggren, Lii (2010) Resursers betydelse för ett

förbätt-ringsarbete – Förutsättningar för skapandet av en lärande organisation.

Magisteruppsats i Verksamhetsutveckling och socialt arbete; Malmö högskola2

Toft, Maria & Jönsson, Martin (2010) Hinder eller Hjälp? - Föräldrars

upple-velse av en ADHD diagnos. Magisteruppsats i Verksamhetsutveckling

och socialt arbete; Malmö högskola

1

Hela uppsatsen finns att läsa på http://dspace.mah.se/handle/2043/10269 2