Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi
Kostnader och konsekvenser av blodflödesbaserad
riskbedömning för identifiering av individer med risk
för trycksår
Thomas Davidson
Kostnader och konsekvenser av blodflödesbaserad
riskbe-dömning för identifiering av individer med risk för trycksår
Thomas Davidson
CMT – Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi
www.liu.se/cmt
LIU CMT RA/1903
ISSN 0283-1228
eISSN 1653-7556
Förord
Denna rapport är framtagen vid Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi (CMT). Det övergri-pande syftet med rapporten har varit att studera potentiella konsekvenser avseende förekomst av trycksår och kostnader vid användning av PU sensor som tillägg till redan existerande riskbedöm-ningar inom slutenvård och äldreomsorg.
Projektet har finansierats av PU sensor AB som tillverkar och marknadsför en medicinteknisk pro-dukt avsedd att identifiera patienter med risk för att utveckla trycksår. PU sensor AB har haft möjlig-het att ge synpunkter och förslag på projektet under dess genomförande. Författaren har dock haft bestämmanderätt och är själv ansvarig för eventuella fel och brister.
Ett stort tack till alla som på olika sätt har bidragit till rapporten, antingen genom framtagande av data eller med värdefulla synpunkter.
Linköping, december 2020 Thomas Davidson
Sammanfattning
Syftet med den här rapporten var att studera potentiella konsekvenser avseende förekomst av tryck-sår och kostnader vid användning av PU sensor som tillägg till redan existerande riskbedömningar inom slutenvård och äldreomsorg.
Den huvudsakliga metoden i rapporten var beräkningar i enlighet med metodiken för en kostnadsa-nalys. Beräkningar gjordes av vad olika riskbedömningsmetoder för att identifiera individer med risk för trycksår, var för sig eller i kombination, ger för konsekvenser i form av antal trycksår och kostna-der. Kostnadsberäkningen använde ett hälso- och sjukvårdsperspektiv inklusive äldreomsorg och in-kluderade kostnader för riskbedömning, eventuella förebyggande insatser samt kostnader för even-tuella trycksår. Data har baserats utifrån publicerade artiklar, register samt skattningar.
Beräkningarna visade att om PU sensor används som extra bedömning för 1000 patienter inom slu-tenvården uppkommer en extra kostnad om 120 000 kronor för bedömningen, och att 25 extra risk-patienter identifieras. Om preventiva åtgärder sätts in för alla extra identifierade risk-patienter med risk skulle detta leda till 20 färre patienter med trycksår. Användning av PU sensor för 1000 patienter skulle därmed leda till en besparing om 1 791 500 kronor.
Även inom äldreomsorgen visade beräkningarna att användning av PU sensor leder till en besparing, men inte lika stor som inom slutenvården. För 1000 patienter skulle användning av PU sensor leda till 15,5 identifierade patienter med risk. Genom preventiva åtgärder skulle 12,4 patienter undvika att utveckla trycksår till en besparing om 325 310 kronor.
Känslighetsanalyser visade att kostnaden för användning av PU sensor har liten påverkan på resulta-tet men att kostnaden för trycksår har stor påverkan. Kostnaden för prevention har liten påverkan medan andelen patienter med risk samt sensitiviteten hos PU sensor att identifiera riskpatienter är av stor betydelse. Sammantaget visar dessa känslighetsanalyser att det huvudsakliga resultatet är robust och att PU sensor förväntas leda till färre uppkomna trycksår och besparingar. Därtill tillkom-mer den ökade livskvaliteten som en konsekvens av förhindrade trycksår.
Innehåll
1 Bakgrund ... 1
1.1 Trycksår ... 1
1.2 Riskbedömning och förebyggande av trycksår ... 1
1.3 PIV ... 2
1.4 PU sensor ... 2
1.5 Syfte ... 2
2 Metod och material ... 3
2.1 Beräkningar ... 3
2.2 Beskrivning av utgångspunkten ... 4
2.3 Antal patienter med risk för trycksår ... 4
2.3.1 Slutenvården ... 4
2.3.2 Äldreomsorgen ... 5
2.4 Kostnader ... 6
2.5 Data vid beräkningarna ... 7
3 Resultat ... 9
3.1 Slutenvården ... 9
3.2 Äldreomsorgen... 9
3.3 Känslighetsanalyser ... 10
4 Diskussion och slutsatser ... 12
1 Bakgrund
Företaget PU sensor AB tillverkar och marknadsför en medicinteknisk produkt för riskbedömning av trycksår. Produkten, som heter PU sensor, jämför individers ytliga blodflöde i obelastat och be-lastat läge. Genom att addera denna faktor till riskbedömningen av trycksår som görs idag kan träffsäkerheten öka, vilket leder till att förebyggande åtgärder skulle kunna sättas in för fler indivi-der i behov av detta.
1.1 Trycksår
Trycksår orsakas av tryck, friktion eller skjuv, och beror på en försämring av blodflöde i huden som resulterar i syrebrist i området [1, 2]. När ett trycksår väl uppkommit blir det ofta långvarigt och orsakar både stort lidande för individerna som drabbas och ökade kostnader för vården [3, 4]. Fy-siskt omfattar denna inverkan bekvämlighet, infektioner och vardagsaktiviteter (som till exempel förflyttning och dusch) samt smärta [5-7]. Om trycksåret försämras ökar också risken för kompli-kationer, vilket har pekats ut som en stor kostnadsdrivare [8-10]. Flera studier har dessutom visat att det finns stora kostnadsbesparingar att göra genom att förebygga trycksår [8, 11-15].
Förekomsten av trycksår inom svensk sjukhusvård mäts årligen genom en punktprevalensmätning gjord av Sveriges Kommuner och Regioner (SKR). År 2020 visade mätningen att 11,3 procent av patienterna vid det givna tillfället hade trycksår [16]. Trycksår uppkommer ofta även inom äldre-omsorgen. Enligt en mätning från 2018 hade 6,2 procent av personerna inom äldreomsorgen trycksår [17]. Utifrån en beräkning ifrån Socialstyrelsen [18] medför patienter med trycksår som vårdskada 15,5 fler vårddagar är motsvarande patienter utan trycksår, vilket innebär stora extra kostnader.
1.2 Riskbedömning och förebyggande av trycksår
Trycksår kan i de flesta fall förhindras om förebyggande åtgärder sätts in i god tid. Vanligt före-kommande preventiva åtgärder är lägesförändringar, tryckreducerande madrasser och avlastning av specifika kroppsdelar. För att tillse att prevention kan sättas in i tid finns internationella riktlin-jer om att en strukturerad riskbedömning ska genomföras i början på varje vårdperiod [19]. Riskbedömningen består oftast av en klinisk bedömning tillsammans med en riskbedömnings-skala, såsom till exempel Norton, Braden, RAPS eller Waterlow. Dessa skalor har visats ha en bättre prediktiv förmåga jämfört med endast en sjuksköterskas kliniska bedömning [20] men re-sultat visar att det trots det finns stora begränsningar i validiteten och precisionen för dessa skalor [21].
2
1.3 PIV
PIV (pressure induced vasodiolation) eller på svenska tryckinducerad vasodilatation är ett av krop-pens försvar mot syrebrist i huden. Vid lokalt, icke skadligt, tryck frigör nervfibrer i huden ämnen som påverkar endotelet i kärlväggen, kärlet vidgas och därmed ökar blodflödet [22-27]. En del personer saknar dock denna reaktion på tryck [22, 24]. Avsaknaden av PIV är inget som utvärderas i dagens riskbedömning som främst fokuserar på yttre faktorer.
1.4 PU sensor
Den metodik för riskbedömning som PU sensor baseras på är fotopletysmografi (PPG). PPG är en teknik som använder ljus som genomlyser vävnaden för att observera blodflödet [28-30]. PU sensor jämför det ytliga blodflödet i ett avlastat läge med blodflödet då individen ligger belas-tad med sin egen kroppstyngd mot madrassen. Jämförelsen visar om individen har ett ökat eller minskat blodflöde vid tryck, d.v.s. om individen har en PIV-reaktion eller inte. Om PIV saknas så minskar blodflödet vid tryck vilket leder till en högre risk för trycksår. Denna icke-invasiva teknik utvärderar således individens fysiologiska förutsättningar.
1.5 Syfte
Syftet med rapporten är att studera potentiella konsekvenser med avseende på förekomst av trycksår och kostnader, vid användning av PU sensor som tillägg till redan existerande riskbedöm-ningar, inom slutenvård och äldreomsorg.
Givetvis är den främsta anledningen till att förhindra trycksår att skydda patienter från ett stort lidande och därmed vore patienternas livskvalitet det mest relevanta utfallsmåttet. Men i den här rapporten är antal trycksår och trycksårskostnader i fokus.
I framtiden skulle det kunna vara aktuellt att helt ersätta gängse rutiner med PU sensor men detta är inte aktuellt i dagsläget, varför detta scenario inte studeras i den här rapporten.
3
2 Metod och material
Den huvudsakliga metoden i rapporten är beräkningar i enlighet med metodiken för en kostnads-analys [31]. Kalkyler görs för vad olika riskbedömningsmetoder för att identifiera individer med risk för trycksår, var för sig eller kombinerat, ger för konsekvenser, både i form av minskat antal trycksår och förändrade kostnader. Kostnadsberäkningen har ett hälso- och sjukvårdsperspektiv inklusive äldreomsorg och inkluderar kostnader för riskbedömning, eventuella förebyggande in-satser samt kostnader för trycksår. Data utgår ifrån publicerade artiklar, register samt skattningar. Känslighetsanalyser genomförs för att testa olika skattningars påverkan på den totala kostnaden.
2.1 Beräkningar
Beräkningarna utgår ifrån prevalensen av individer med risk för trycksår, och därefter appliceras de olika metodernas sensitivitet och specificitet. Med sensitivitet menas metodernas förmåga att registrera patienter med risk för trycksår och med specificitet menas förmåga att utesluta patien-ter som inte har risk för trycksår. Detta tillvägagångssätt kan illustreras såsom i figur 1 nedan. Låg sensitivitet i riskbedömningen skulle enligt figuren leda till många falskt negativa fynd medan låg specificitet i riskbedömningen istället leder till många falskt positiva fynd. De olika utfallen i figu-ren leder till olika konsekvenser, och dessa kostnadssätts i analysen.
Be döm nin g vi sa r Verkliga fall
Risk finns Risk saknas
Risk finns Sant positiv Falskt positiv
Risk saknas Falskt negativ Sant negativ
Figur 1. Olika utfall vid riskbedömning
Beräkningarna utgår från att dagens metoder för att identifiera trycksår redan har gjorts. Det är därmed endast sensitivitet och specificitet av tillägget med PU sensor som får betydelse. Sensitivi-teten och specificiSensitivi-teten definieras i denna rapport som förmåga att förutsäga vilka som kommer att utveckla trycksår givet att ingen prevention sätts in. I basfallet antas PU sensor att, utöver de som identifierats genom gängse rutiner, ha en sensitivitet på 50 procent och en specificitet på 95 procent. Det innebär alltså att PU sensor kan identifiera hälften av de patienter som utvecklar trycksår men inte bedömts vara av risk enligt gängse rutiner, samt att PU sensor felaktigt hittar 5 procent som bedöms ha risk men inte har det. Sensitiviteten och specificiteten för PU sensor är idag inte känd och därför prövas alternativa värden i känslighetsanalyser.
4
2.2 Beskrivning av utgångspunkten
Riskbedömning avseende trycksår görs generellt idag utifrån enskilda bedömningar eller särskilda skalor. I grova drag identifierar dessa riskbedömningsmetoder ungefär 20 procent av alla patien-ter till förhöjd risk för trycksår, och dessa patienpatien-ter borde därför behandlas preventivt. Av dessa 20 procent utvecklar några ändå trycksår, antingen för att den preventiva behandlingen inte hjälpte men ibland också för att den tänkta preventiva behandlingen har uteblivit. Därutöver upp-kommer dessutom trycksår hos en del av de patienter som inte bedöms ha förhöjd risk och det är i dagsläget denna andel av trycksår som PU sensor syftar till att identifiera i förväg. I takt med att PU sensors sensitivitet utvecklas och utvärderas kan det bli aktuellt att försöka smalna av den stora cirkeln med förhöjd risk för trycksår, men detta är inget som görs i den här rapporten. En schematisk skiss över den generella utgångspunkten visas i figur 2 nedan.
Figur 2. Schematisk skiss över de andelar som bedöms ha risk för trycksår och de som utvecklar
trycksår
2.3 Antal patienter med risk för trycksår
2.3.1 Slutenvården
SKR genomför sedan 2011 upprepade punktprevalensmätningar av trycksår hos patienter över 18 år inom slutenvården. Den senaste mätningen genomfördes under vecka 10 år 2020 på drygt 13 500 patienter [32]. Sedan 2011 finns en trend att andelen patienter med trycksår minskar, från 16,1 procent år 2011 till 11,3 procent 2020. Dock har andelen med trycksår av kategori 2 - 4 varit
Andel patienter med risk för trycksår enligt dagens metoder
Andel patienter som utvecklar trycksår Andel patienter med risk för trycksår enligt PU sensor
De trycksår som PU sensor kan förutse jämfört med dagens metoder
5
mer stabil, så det är främst trycksår av kategori 1 som minskat det senast decenniet. Av patien-terna med trycksår är det en majoritet där trycksåret är förvärvat på sjukhuset: genomsnittet un-der de fyra år som detta uppgetts (åren 2017 - 2020) är 73 procent, se tabell 1. Vilket innebär att 9,4 procent av patienterna utvecklar trycksår i samband med vård inom slutenvården under åren 2017 till 2020.
Tabell 1. Andelen patienter med trycksår inom slutenvården i Sverige [32]
2017 2018 2019 2020 2017–2020 Medel Andel patienter med trycksår kat 1–4 13,5% 14,1% 12,3% 11,3% 12,8% Andel patienter med trycksår kat 2–4 7,0% 7,6% 6,7% 6,5% 7,0% Andel patienter med
sjukhusförvär-vade trycksår kat 1–4 10,1% 10,6% 9,3% 7,6% 9,4% Andra data ifrån SKR:s rapport om trycksår i slutenvården [32] är de värden som presenteras i ta-bell 2. Liksom i tata-bell 1 ovan är den totala andelen patienter med trycksår år 2020 11,3 procent. I tabellen framgår dock att det var 44 procent av de som utvecklade trycksår som tillhörde gruppen som ej bedömdes ha risk för trycksår, dvs 5 procentenheter av de som ej bedömts ha risk utveck-lade i själva verket trycksår. Dessa 5 procentenheter är centrala för beräkningarna i den här rap-porten då det är dessa som PU sensor har ambitionen att hitta innan trycksåret uppstår.
Tabell 2. Andel patienter med trycksår inom slutenvården (kategori 1-4) utifrån bedömd risk år
2020 [32]
Risk enligt dagens
metoder Antal Andel Trycksår
Ja Nej
Antal Andel Antal Andel
Ja 2599 20,3% 808 6,3% 1791 14,0%
Nej 10 901 79,7% 717 5,0% 10 184 74,7% Totalt 13 500 100% 1526 11,3% 11 975 88,7%
2.3.2 Äldreomsorgen
Trycksår uppkommer även inom äldreomsorgen. Senior Alert har gjort en registerbaserad punkt-prevalensmätning av trycksår under 2018 bland 90 520 personer inom kommunal omsorg [17]. Den visade att omkring 25 procent hade bedömts ha risk för trycksår och att 6,2 procent av perso-nerna hade minst ett trycksår. Av trycksåren var 54 procent av kategori 2–4. Förekomsten var högst på korttidsboende (8,2%). I en jämförelse av kommunal vård under fem år visade sig
ande-6
len trycksår sjunka från dryga 9 procent år 2013 till omkring 6 procent år 2018. Dock var mät-ningen år 2018 mer än tio gånger så omfattande vad gäller deltagande individer, och den utfördes också med annan metodik.
I jämförelse med slutenvården är det alltså fler som bedöms ha risk för trycksår inom äldreomsor-gen, men trots det är det färre som utvecklar trycksår. Givet att hälften av de som utvecklat tryck-sår inom äldreomsorgen inte hade bedömts ha risk för trycktryck-sår skulle 3,1 procent ha missats i den gängse riskbedömningen. Därför utgår beräkningarna från att 3,1 procent av patienterna har risk för trycksår som inte fångats av dagens riskbedömningsmetoder, men det finns stor osäkerhet kring detta, och alternativa värden prövas i känslighetsanalys.
De vanligaste planerade förebyggande åtgärderna för de som bedömts ha risk för trycksår var be-dömning av huden (60%), mellanmål (51%), hudvård (49%), samt bruk av tryckavlastande hjälp-medel (48%). Andelen utförda förebyggande åtgärder var dock betydligt lägre, exempelvis fick endast 21% av patienterna med bedömd risk någon form av tryckavlastande hjälpmedel [17].
2.4 Kostnader
För beräkningarna i den här rapporten har vi skattat kostnaden för PU sensor till 7000 kronor i månaden när den används inom sjukvården och hälften (3500 kr) när den används inom äldre-omsorgen. En preliminär bedömning är att den kan nyttjas cirka 100 gånger i månaden inom sjuk-vården och cirka 20 gånger i månaden inom äldreomsorgen. Det gör att den faktiska kostnaden för produkten per tillfälle blir 70 kronor inom sjukvården och 175 kronor inom äldreomsorgen. Därutöver tillkommer tid för en sköterska att använda produkten, vilket i basfallet beräknas till 10 minuter i både sjukvården och äldreomsorgen, en tid som beräknas till cirka 50 kronor. Därmed beräknas kostnaden per använt tillfälle till 120 kronor i sjukvården och 225 kronor inom äldre-omsorgen.
Resursförbrukningen för ett trycksår består av skötersketid, förband, antibiotika, diagnostiska test, tryckutjämnande eller tryckavlastande underlag och extra antal dagar på sjukhus vid behov [8]. Vid trycksår av en högre svårighetsgrad blir kostnaden betydligt högre på grund av komplikat-ioner och/eller förlängd vårdtid [8, 14]. Socialstyrelsen har beräknat vårddagskostnader för und-vikbara trycksår som uppkommer inom slutenvården [18]. Denna beräkning utgår ifrån en engelsk forskningsstudie av Hauck et al från år 2017 [33]. I den studien visade det sig att riskpatienter med trycksår som vårdskada hade 15,5 fler vårddagar än motsvarande patienter utan trycksår.
Kostnaden per vårddag varierar mellan regioner, sjukhus och avdelning. Genom att använda pris-listor för intern debitering kan man få en bild över vad varje dygn kostar. Enligt prislistan för Syd-östra sjukvårdsregionen kostar exempelvis ett vårddygn inom LAH 10 595 kronor och inom allmän psykiatri 8 000 kronor [34]. Vid Sahlgrenska universitetssjukhuset debiteras ett vårddygn vid av-delningen för geriatrik 8 773 kronor per dag [35]. Om man utgår från att varje vårddag i genom-snitt kostar 8 000 kronor blir det således en kostnad på 124 000 kronor (15,5 dagar gånger 8 000 kronor) för trycksår uppkomna inom slutenvården. Denna kostnad antas även rymma värdet av den resursförbrukning som sker till följd av behandling av trycksåret.
7
Kostnaden på 124 000 kronor per trycksår är dock inte applicerbar inom äldreomsorgen där pati-enten ofta blir behandlad inom äldreomsorgen. Därför antas i beräkningarna kostnaden halveras, dvs 62 000 kronor per trycksår. Alternativa värden prövas i känslighetsanalys.
I en liknande kostnadsberäkning av metoder för att förebygga trycksår år 2020 i Storbritannien har kostnader delats upp mellan trycksår av de olika kategorierna. De beräkningarna visar att kostnaden för trycksår var omkring 15 000 kronor för kategori 1, 63 000 kronor för kategori 2, 110 000 kronor för kategori 3 samt 170 000 kronor för kategori 4 [36].
En systematisk översikt konstaterade 2015 att kostnaden för trycksår är betydligt högre än kost-naderna för förebyggande insatser [37]. Prevention i form av trycksårsmadrass och/eller extra skötersketid för vändning av patienterna beräknas till 1000 kronor per patient, men alternativa kostnader för prevention prövas i känslighetsanalys.
2.5 Data vid beräkningarna
Analysen utgår ifrån att patienterna redan är bedömda för risken för trycksår enligt gängse ruti-ner, och att användning av PU sensor är ett extra moment. Beräkningarna är i medeltal så antalet individer i beräkningen har ingen särskild betydelse men för att inte behöva många decimaler i redovisningen så används 1000 individer i beräkningarna. Alla data som används för beräkning-arna presenteras i tabell 3 nedan. Kostnaderna för de olika alternativen presenteras i tabell 4 och 5.
Tabell 3. Data vid beräkningarna
Slutenvår-den Äldre-omsorgen
Patienter med risk som ej identifierats med gängse metoder 5,0% 3,1% Kostnad PU sensor per användning 120 kr 225 kr Sensitivitet för PU sensor utöver gängse rutiner 50% 50% Specificitet för PU sensor utöver gängse rutiner 95% 95%
Kostnad för prevention 1 000 kr 1 000 kr
Andel med risk som får prevention men ändå utvecklar trycksår 20% 20%
8
Tabell 4. Kostnader som används i beräkningarna för slutenvården
Tabell 5. Kostnader som används i beräkningarna inom äldreomsorgen
Diagnostik med PU Sensor? Prevention om patienten bedömts ha risk Utvecklar patienten trycksår? Summa
Ja, 124 000 kr 125 120 kr Ja, 1000 kr Nej, 0 kr 1 120 kr Ja, 120 kr Ja, 124 000 kr 124 120 kr Nej, 0 kr Nej, 0 kr 120 kr Ja, 124 000 kr 125 000 kr Ja, 1000 Nej, 0 kr 1 000 kr Nej, 0 kr Ja, 124 000 kr 124 000 kr Nej, 0 kr Nej, 0 kr 0 kr
Diagnostik med PU Sensor? Prevention om patienten bedömts ha risk Utvecklar patienten trycksår? Summa
Ja, 62 000 kr 63 225 kr Ja, 1000 kr Nej, 0 kr 1 225 kr Ja, 225 kr Ja, 62 000 kr 62 225 kr Nej, 0 kr Nej, 0 kr 225 kr Ja, 62 000 kr 63 000 kr Ja, 1000 Nej, 0 kr 1 000 kr Nej, 0 kr Ja, 62 000 kr 62 000 kr Nej, 0 kr Nej, 0 kr 0 kr
9
3 Resultat
3.1 Slutenvården
Beräkningarna visar att om PU sensor används som extra bedömning för 1000 patienter inom slu-tenvården uppkommer en extra kostnad om 120 000 kronor för bedömningen. Dess förbättrade sensitivitet skulle samtidigt innebära att 25 extra riskpatienter skulle identifieras inom denna grupp, men även att 47,5 patienter felaktigt skulle bedömas ha risk (till följd av specificiteten på 95%). Om preventiva åtgärder sätts in för alla identifierade patienter med risk (med 80 procents effektivitet) skulle detta leda till 20 färre patienter med trycksår. Detta skulle sänka kostnaden för trycksår i betydligt högre grad än kostnaden för testet och för prevention av identifierade fall. An-vändning av PU sensor skulle därmed leda till en besparing om 1 791 500 kronor för 1 000 patien-ter, se tabell 6.
Tabell 6. Kostnad för 1000 patienter.
PU Sensor Ingen ytterligare
strategi Skillnad
Kostnader test 120 000 kr 0 kr 120 000 kr Identifierade patienter med risk 25 patienter 0 patienter 25 patienter Felaktigt identifierade med risk 47,5 patienter 0 patienter 47,5 patienter Ej identifierade patienter med risk 25 patienter 50 patienter -25 patienter Antal patienter med trycksår 30 patienter 50 patienter -20 patienter Kostnad hittade fall 1 188 500 kr 0 kr 1 188 500 kr Kostnad ej hittade fall 3 100 000 kr 6 200 000 kr -3 100 000 kr
Total kostnad 4 408 500 kr 6 200 000 kr -1 791 500 kr
3.2 Äldreomsorgen
Om PU sensor används som extra bedömning inom äldreomsorgen leder även detta till en bespa-ring, men inte lika stor som den inom slutenvården. För 1000 patienter skulle användning av PU sensor leda till 15,5 extra identifierade patienter med risk. Genom preventiva åtgärder, som be-räknas ha 80 procents effektivitet, skulle 12,4 färre patienter med trycksår uppkomma, med en besparing om 325 310 kronor, se tabell 7.
10
Tabell 7. Kostnad för 1000 patienter.
PU Sensor Ingen ytterligare
strategi Skillnad
Kostnader test 225 000 kr 0 kr 225 000 kr Identifierade patienter med risk 15,5 patienter 0 patienter 15,5 patienter Felaktigt identifierade med risk 48 patienter 0 patienter 48 patienter Ej identifierade patienter med risk 15,5 patienter 31 patienter -15,5 patienter Antal patienter med trycksår 18,6 patienter 31 patienter -13,4 patienter Kostnad hittade fall 409 443 kr 0 kr 409 443 kr Kostnad ej hittade fall 959 752 kr 1 919 505 kr -959 752 kr
Total kostnad 1 594 195 kr 1 919 505 kr -325 310 kr
3.3 Känslighetsanalyser
Det finns flera osäkra parametrar i kostnadsberäkningarna. Därför testas alternativa värden i en-vägskänslighetsanalyser, se tabell 8 och 9. Dessa kan påvisa hur känsligt resultatet är för föränd-ringar i enskilda parametrar och dessutom visa vilka parametrar det är som driver kostnaderna i beräkningen. De testar dock inte flera osäkra parametrar samtidigt.
Exempelvis ser man att kostnaden för att använda PU sensor har liten påverkan på resultatet; skillnaden mellan att höja och sänka kostnaden får marginell betydelse. Kostnaden för trycksår får emellertid stor påverkan; ju högre kostnad per trycksår som används desto större blir fördelen av att använda PU sensor. Kostnaden för prevention har liten påverkan – det är in princip alltid effek-tivt att förhindra trycksår. Andelen patienter med risk för trycksår samt sensitiviteten hos PU sen-sor är av stor betydelse. Inte vid någon av de alternativa beräkningarna inom slutenvården för-ändras dock slutsatsen att användning av PU sensor leder till lägre kostnader jämfört med ingen ytterligare strategi.
11
Tabell 8. Envägskänslighetsanalyser, slutenvården
PU sensor Ingen ytterligare
strategi Skillnad Basecase 4 408 500 kr 6 200 000 kr -1 791 500 kr Kostnader test, 200 kr 4 488 500 kr 6 200 000 kr -1 711 500 kr Kostnader test, 50 kr 4 338 500 kr 6 200 000 kr -1 861 500 kr Kostnader trycksår, 150 000 kr 6 992 500 kr 10 000 000 kr -3 007 500 kr Kostnader trycksår, 50 000 kr 1 892 500 kr 2 500 000 kr -607 500 kr Kostnader prevention, 5000 kr 4 698 500 kr 6 200 000 kr -1 501 500 kr Kostnader prevention, 500 kr 4 372 250 kr 6 200 000 kr -1 827 750 kr Andel patienter med risk, 7,5% 6 519 813 kr 9 288 389 kr -2 768 576 kr Andel patienter med risk, 2,5% 2 289 250 kr 3 100 000 kr -810 750 kr Sensitivitet PU sensor, 75% 3 429 000 kr 6 200 000 kr -2 771 000 kr Sensitivitet PU sensor, 25% 5 388 000 kr 6 200 000 kr -812 000 kr Specificitet PU sensor, 100% 4 361 000 kr 6 200 000 kr -1 839 000 kr Specificitet PU sensor, 90% 4 456 000 kr 6 200 000 kr -1 744 000 kr Även inom äldreomsorgen visar sig de flesta känslighetsanalyserna påvisa besparingar vid använd-ning av PU sensor. Vid några av känslighetsanalyserna uppkommer dock högre kostnader vid an-vändning av PU sensor; det gäller ifall kostnaden för trycksår vore betydligt lägre än beräknat samt om det endast finns 1 procent patienter med risk att identifiera.
Tabell 9. Envägskänslighetsanalyser, äldreomsorgen
PU sensor Ingen ytterligare
strategi Skillnad Basecase 1 594 195 kr 1 919 505 kr -325 310 kr Kostnader test, 350 kr 1 719 195 kr 1 919 505 kr -200 310 kr Kostnader test, 100 kr 1 469 195 kr 1 919 505 kr -450 310 kr Kostnader trycksår, 150 000 kr 3 446 827 kr 4 643 963 kr -1 197 136 kr Kostnader trycksår, 25 000 kr 815 248 kr 773 994 kr 41 254 kr Kostnader prevention, 5000 kr 1 849 923 kr 1 919 505 kr -69 582 kr Kostnader prevention, 500 kr 1 562 229 kr 1 919 505 kr -357 276 kr Andel patienter med risk, 5% 2 405 500 kr 3 100 000 kr -694 500 kr Andel patienter med risk, 1% 701 100 kr 620 000 kr 81 100 kr
Sensitivitet PU sensor, 75% 1 294 814 kr 1 919 505 kr -624 691 kr Sensitivitet PU sensor, 25% 1 893 576 kr 1 919 505 kr -25 929 kr Specificitet PU sensor, 100% 1 545 743 kr 1 919 505 kr -373 762 kr Specificitet PU sensor, 90% 1 642 647 kr 1 919 505 kr -276 858 kr
Sammantaget visar dessa känslighetsanalyser att det huvudsakliga resultatet är robust och att PU sensor därmed förväntas leda till färre uppkomna trycksår och besparingar. Därtill tillkommer den ökade livskvaliteten som en konsekvens av förhindrade trycksår.
12
4 Diskussion och slutsatser
Beräkningarna i den här rapporten har visat att användning av PU sensor som extra bedömning, jämfört med gängse rutiner, för att identifiera patienter med risk för trycksår leder till en bespa-ring inom sjukvården och äldreomsorgen, trots en initialt ökad kostnad för instrumentet PU sen-sor. Om PU sensor används som komplement till gängse rutiner för 1000 patienter inom sluten-vården förväntas detta leda till 20 färre patienter som utvecklar trycksår och det är detta som är anledningen till besparingen. Inom äldreomsorgen skulle användning av PU sensor förhindra 12,4 trycksår om 1000 patienter testas.
När ett trycksår väl uppkommit blir det ofta långvarigt och orsakar stort lidande för individerna som drabbas [3-7, 32]. Att förhindra detta lidande är givetvis den främsta anledningen till att lägga resurser på att riskidentifiera patienter och sätta in preventiva åtgärder. Hälsoekonomiska utvärderingar kan inkludera livskvalitet i analyserna, oftast genom s.k. kostnadseffektivitetsana-lyser. Utgångspunkten i sådana analyser är att åtgärder kan få kosta mer om de leder till högre livskvalitet, men att det måste finnas en rimlig relation mellan ökade kostnader och ökad livskvali-tet. I den här rapportens beräkningar har dock endast kostnader studerats, men eftersom kostna-derna är lägre vid användning av PU sensor behövs ingen kostnadseffektivitetsanalys. Användning av PU sensor är att betrakta som kostnadseffektiv eftersom den leder till både lägre kostnader och färre uppkomna trycksår. Den förbättrade livskvaliteten hos patienterna (som alltså inte ingår i beräkningarna) adderar bara ytterligare till fördelarna.
Eftersom PU sensor är en ny medicinsk teknologi finns det ännu inga studier att jämföra med för denna produkt. Det finns dock en liknande studie som modellerat kostnader och konsekvenser till följd av tidig upptäkt av trycksår med hjälp av en annan ny teknologi (SEM Scanner) i Storbritan-nien. De fann att tillägg av denna teknologi till dagens metoder för att identifiera trycksår högst troligt leder till besparingar och förbättrad livskvalitet [36]. Tillvägagångsättet i den studien på-minner i hög grad om beräkningarna i den här rapporten, och även resultaten överensstämmer i hög grad.
Flera studier har tidigare visat att prevention av trycksår har lägre kostnad än behandling av tryck-såret [8, 11-15], och beräkningarna i den här rapporten ligger i linje med dessa resultat. Björstad och Forsmark genomförde en kunskapsöversikt och beräkning av kostnader för slutenvården i Sverige 2012. De konstaterade att man kunde både spara resurser och förbättra livskvaliteten ge-nom att satsa mer på att förebygga uppkomst av trycksår istället för senare behandling [11]. Eftersom PU sensor är en ny metod saknas data rörande dess effektivitet. I rapporten har anta-ganden gjorts angående PU sensors sensitivitet och specificitet vad gäller att korrekt riskklassifi-cera patienter. Det PU sensor indikerar vid användning är om patienten har ett minskat blodflöde vid tryck eller inte. För detta ändamål förväntas både sensitivitet och specificitet av PU sensor vara mycket hög (nära 100 procent). Men i den här rapporten har istället sensitivitet och specifici-tet uttryckts som förmåga att förutsäga vilka individer som kommer att utveckla trycksår, vilket beror på flera faktorer än blodflödet. Har man ett minskat blodflöde vid tryck kommer man ändå inte få trycksår så länge man är fullt rörlig, men hamnar man sövd på ett operationsbord under en längre tid så är det troligt att man utvecklar trycksår.
13
I rapporten gjordes ett flertal känslighetsanalyser för att se hur robust resultatet var av föränd-ringar i olika parametrar. Det visade sig att parametern ’kostnad för trycksår’ var av stor betydelse – ju högre kostnad som används för beräkningarna, desto bättre effekt av att använda PU sensor. Även andelen patienter med risk var av betydelse, liksom sensitiviteten för PU sensor – om da-gens metoder för riskbedömning fångar de flesta riskpatienter ger ju en kompletterande metod mindre nytta. Däremot hade den direkta kostnaden för användning av PU sensor, liksom kostna-den för preventionsinsatser, endast liten påverkan på resultatet. Det beror på att dessa kostnader är en liten del jämfört med kostnaden för ett trycksår. Sammantaget visade dessa känslighetsana-lyser att grundresultatet är robust och att PU sensor förväntas leda till färre uppkomna trycksår och besparingar. Därtill tillkommer den ökade livskvaliteten som en konsekvens av förhindrade trycksår.
Socialstyrelsen skriver i rapporten Öppna Jämförelser 2018 att en stor andel av de trycksår som uppkommer inom svensk hälso- och sjukvård bedöms vara undvikbara [18]. Deras beräkningar på-visar att trycksår som vårdskada leder till 50 000 dagar förlängd vårdtid per år inom somatisk spe-cialistvård, till en kostnad på 450 miljoner kronor [18]. Vikten av att tidigt identifiera patienter med ökad risk för trycksår påvisas också av att många vårdskador uppkommer i början av vårdti-den [38] samt att studier har visat att de kan uppkomma på bara några timmar [39, 40].
Slutsatserna av denna rapport är:
• Användning av PU sensor som extra bedömning utöver gängse rutiner för att identifiera patienter med ökad risk för trycksår leder till färre uppkomna trycksår och en samman-lagd besparing inom både slutenvården såväl som inom äldreomsorgen.
• Beräkningarna påverkas mycket beroende på hur många patienter med risk för trycksår det finns, hur bra PU sensor är på att hitta dessa patienter, samt vilken kostnad för tryck-sår som används. Kostnaden för användning av PU sensor samt kostnaden för prevention har liten påverkan på resultatet.
• Analyserna har inte beaktat patienternas livskvalitet, men då användning av PU sensor le-der till färre uppkomna trycksår förväntas livskvaliteten öka genom PU sensor.
Det vore av värde att i kliniska studier analysera sensitivitet och specificitet vid användning av PU sensor, som tillägg till gängse rutiner. I framtiden kan det också vara relevant att jämföra PU sen-sor med alternativet ingen annan bedömning.
14
Referenser
1. Liao, F., Burns, S., and Jan, Y.K., Skin blood flow dynamics and its role in pressure ulcers. Journal of Tissue Viability, 2013. 22: p. 25-36.
2. Sree, V.D., Rausch, M.K., and Tepole, A.B., Linking microvascular collapse to tissue hypoxia
in a multiscale model of pressure ulcer initiation. Biomech Model Mechanobiol, 2019. 18(6):
p. 1947-1964.
3. Gorecki, C., Nixon, J., Madill, A., Firth, J., and Brown, J.M., What influences the impact of
pressure ulcers on health-related quality of life? A qualitative patient-focused exploration of contributory factors. J Tissue Viability, 2012. 21(1): p. 3-12.
4. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU), Bedömning av risk för
trycksår med riskbedömningsinstrumentet Norton. 2019.
5. Gorecki, C., Brown, J.M., Nelson, E.A., Briggs, M., Schoonhoven, L., Dealey, C., et al., Impact
of pressure ulcers on quality of life in older patients: a systematic review. J Am Geriatr Soc,
2009. 57(7): p. 1175-83.
6. Hopkins, A., Dealey, C., Bale, S., Defloor, T., and Worboys, F., Patient stories of living with a
pressure ulcer. J Adv Nurs, 2006. 56(4): p. 345-53.
7. Spilsbury, K., Nelson, A., Cullum, N., Iglesias, C., Nixon, J., and Mason, S., Pressure ulcers and
their treatment and effects on quality of life: hospital inpatient perspectives. J Adv Nurs,
2007. 57(5): p. 494-504.
8. Bennett, G., Dealey, C., and Posnett, J., The cost of pressure ulcers in the UK. Age Ageing, 2004. 33(3): p. 230-5.
9. Brem, H., Maggi, J., Nierman, D., Rolnitzky, L., Bell, D., Rennert, R., et al., High cost of stage
IV pressure ulcers. Am J Surg, 2010. 200(4): p. 473-7.
10. Schuurman, J.P., Schoonhoven, L., Defloor, T., van Engelshoven, I., van Ramshorst, B., and Buskens, E., Economic evaluation of pressure ulcer care: a cost minimization analysis of
preventive strategies. Nurs Econ, 2009. 27(6): p. 390-400, 415.
11. Björstad, Å. and Forsmark, A., Trycksår i Sverige - Kunskapsöversikt och beräkning av
kostnader för slutenvården. 2012.
12. Hibbs, P., The economics of pressure ulcer prevention. Decubitus, 1988. 1(3): p. 32-8.
13. Pham, B., Teague, L., Mahoney, J., Goodman, L., Paulden, M., Poss, J., et al., Early prevention
of pressure ulcers among elderly patients admitted through emergency departments: a cost-effectiveness analysis. Ann Emerg Med, 2011. 58(5): p. 468-78 e3.
14. Severens, J.L., Habraken, J.M., Duivenvoorden, S., and Frederiks, C.M., The cost of illness of
pressure ulcers in The Netherlands. Adv Skin Wound Care, 2002. 15(2): p. 72-7.
15. Thomson, J.S. and Brooks, R.G., The economics of preventing and treating pressure ulcers:
a pilot study. J Wound Care, 1999. 8(6): p. 312-6.
16. Andersson, A., Resultat av mätning av trycksår. SKR.
https://skr.se/halsasjukvard/patientsakerhet/matningavskadorivarden/matningtrycksar.2 125.html (hämtad 2020-10-08). 2019.
15
17. Senior alert, Ny registerbaserad Punktprevalensmätning av trycksår. www.senioralert.se, 2018.
18. Socialstyrelsen, Öppna jämförelser 2018 - Bilaga 2: Vårddagskostnader för undvikbara
trycksår - ett räkneexempel. 2018.
19. National pressure ulcer advisory panel and European pressure ulcer advisory panel and pan Pacific pressure injury alliance, Prevention and treatment of pressure ulcers: Clinical
practice guideline. 2014, Perth, Australia: Cambridge Media.
20. Garcia-Fernandez, F.P., Pancorbo-Hidalgo, P.L., and Agreda, J.J., Predictive capacity of risk
assessment scales and clinical judgment for pressure ulcers: a meta-analysis. J Wound
Ostomy Continence Nurs, 2014. 41(1): p. 24-34.
21. Park, S.H., Lee, Y.S., and Kwon, Y.M., Predictive Validity of Pressure Ulcer Risk Assessment
Tools for Elderly: A Meta-Analysis. West J Nurs Res, 2016. 38(4): p. 459-83.
22. Bergstrand, S., Kallman, U., Ek, A.C., Lindberg, L.G., Engstrom, M., Sjoberg, F., et al.,
Pressure-induced vasodilation and reactive hyperemia at different depths in sacral tissue under clinically relevant conditions. Microcirculation, 2014. 21(8): p. 761-71.
23. Fromy, B., Abraham, P., and Saumet, J.L., Non-nociceptive capsaicin-sensitive nerve
terminal stimulation allows for an original vasodilatory reflex in the human skin. Brain Res,
1998. 811(1-2): p. 166-8.
24. Kallman, U., Bergstrand, S., Ek, A.C., Engstrom, M., and Lindgren, M., Blood flow responses
over sacrum in nursing home residents during one hour bed rest. Microcirculation, 2016. 23(7): p. 530-539.
25. Roustit, M. and Cracowski, J.L., Assessment of endothelial and neurovascular function in
human skin microcirculation. Trends Pharmacol Sci, 2013. 34(7): p. 373-84.
26. Sanada, H., Nagakawa, T., Yamamoto, M., Higashidani, K., Tsuru, H., and Sugama, J., The
role of skin blood flow in pressure ulcer development during surgery. Adv Wound Care,
1997. 10(6): p. 29-34.
27. Zwanenburg, P.R., Backer, S.F.M., Obdeijn, M.C., Lapid, O., Gans, S.L., and Boermeester, M.A., A Systematic Review and Meta-Analysis of the Pressure-Induced Vasodilation
Phenomenon and Its Role in the Pathophysiology of Ulcers. Plast Reconstr Surg, 2019. 144(4): p. 669e-681e.
28. Akbari, H. and Younessi Heravi, M., Designing and constructing blood flow monitoring
system to predict pressure ulcers on heel. J Biomed Phys Eng, 2014. 4(2): p. 61-8.
29. Allen, J., Photoplethysmography and its application in clinical physiological measurement. Physiol Meas, 2007. 28(3): p. R1-39.
30. Sviridova, N. and Sakai, K., Hman Photoplethysmogram: new insights into chaotic
characteristics. Chaos, Solitions & Fractals, 2015. 77: p. 53-63.
31. Drummond, M., Sculpher, M., Claxton, K., Stoddart, G., and Torrance, G., Methods for the
economic evaluation of health care programmes - fourth edition. 2015: Oxford University
Press.
16
33. Hauck, K.D., Wang, S., Vincent, C., and Smith, P.C., Healthy Life-Years Lost and Excess
Bed-Days Due to 6 Patient Safety Incidents: Empirical Evidence From English Hospitals. Med
Care, 2017. 55(2): p. 125-130.
34. Sydöstra sjukvårdsregionen, Priser och ersättningar för Sydöstra sjukvårdsregionen 2019. 2018.
35. Västra sjukvårdsregionen, Utomlänspriser 2019. För vårdtjänster enligt samverkansavtal
om hälso- och sjukvård inom Västra sjukvårdsregionen. 2019.
36. Gefen, A., Kolsi, J., King, T., Grainger, S., and Burns, M., Modelling the cost-benefits arising
from technology-aided early detection of pressure ulcers. Wounds International, 2020. 11(1): p. 22-29.
37. Demarre, L., Van Lancker, A., Van Hecke, A., Verhaeghe, S., Grypdonck, M., Lemey, J., et al.,
The cost of prevention and treatment of pressure ulcers: A systematic review. Int J Nurs
Stud, 2015. 52(11): p. 1754-74.
38. Rutberg, H., Borgstedt Risberg, M., Sjodahl, R., Nordqvist, P., Valter, L., and Nilsson, L.,
Characterisations of adverse events detected in a university hospital: a 4-year study using the Global Trigger Tool method. BMJ Open, 2014. 4(5): p. e004879.
39. Bansal, C., Scott, R., Stewart, D., and Cockerell, C.J., Decubitus ulcers: a review of the
literature. Int J Dermatol, 2005. 44(10): p. 805-10.
40. Oomens, C.W., Bader, D.L., Loerakker, S., and Baaijens, F., Pressure induced deep tissue
17
