Barn med stickrädsla
Sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder för att underlätta stickprocedurer
Children with fear of needles
Nursing care to facilitate for children taking blood samples or get injections
Författare: Marie Bäckström
HT 2019
Examensarbete: Kandidat, 15 hp
Huvudområde: Sjuksköterskeprogrammet, Omvårdnadsvetenskap Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet.
Handledare: Clary Odelberg-Johnson, Universitetsadjunkt, Örebro Universitet Examinator: Annica Kihlgren, Professor, Örebro Universitet
Sammanfattning
Bakgrund: Tidigare studier visar att sjukhusmiljön, kommunikation utifrån barnets ålder, mognad och individuella förutsättningar samt sjuksköterskans omvårdnad är viktiga delar inom vården kring barn med stickrädsla. Om rädslan övergår till en fobi kan detta leda till ett undvikande av sjukvården och därmed ett hälsoproblem för enskilda individer.
Syfte: Syftet var att beskriva sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder för att underlätta stickprocedurer för barn med stickrädsla.
Metod: En litteraturstudie med systematisk sökning genomfördes. Sökningar utfördes i databaserna Cinahl och PsycInfo med till en början enskilda ord och sedan i kombination med booleska termer för att specificera och begränsa artikelsökningen. I litteraturstudien
inkluderades 10 artiklar.
Resultat: Sjuksköterskor inom hälso- och sjukvården har många omvårdnadsåtgärder att ta hänsyn till när de bemöter barn inför en stickprocedur. Studier påvisar att en kombination av förberedelser, delaktighet, kommunikation, stöttning, samspel, distraktioner, beröm och belöning i olika sammanställningar är omvårdnadsåtgärder som kan underlätta för barn i genomförandet av en stickprocedur.
Slutsatser: En ökad kunskap hos hälso- och sjukvårdspersonal behövs för att i framtiden undvika att barn med stickrädsla utvecklar en fobi. Målet bör vara att identifiera dessa barn i tidig ålder och förebygga deras rädsla så att de i framtiden kan och vågar besöka hälso- och sjukvården utan större besvär.
Innehållsförteckning
Inledning ... 2
Bakgrund ... 2
Miljön inom sjukvården ... 2
Barnets stickrädsla ... 2 Sjuksköterskans omvårdnadsansvar ... 3 Teoretisk referensram ... 4 Problemformulering ... 4 Syfte ... 5 Metod ... 5 Design ... 5 Sökprocess ... 5 Manuell sökning ... 6 Urval ... 6 Inklusionskriterier ... 6 Exklusionskriterier ... 6 Urvalsprocess ... 6 Granskning ... 6 Forskningsetiska överväganden ... 7 Analys ... 8 Resultat ... 9
Omvårdnad före stickproceduren ... 10
Skapa en god miljö ... 10
Skapa tillit ... 10
Tillåta delaktighet ... 10
Omvårdnad under stickproceduren ... 12
Anpassa språket ... 12
Samspela med parterna ... 12
Använda distraktion ... 13
Omvårdnad efter stickproceduren ... 14
Ge beröm ... 14 Ge belöning ... 14 Resultatsammanfattning ... 14 Diskussion ... 15 Metoddiskussion ... 15 Resultatdiskussion ... 17 Ansning ... 17 Lekande... 17
Lärande ... 18
Klinisk relevans/Fortsatt forskning ... 19
Slutsats... 20
2
Inledning
Stickprocedurer inom sjukvården är vanligt och återkommande under en människas liv, speciellt under barndomsåren vid exempelvis vaccinationer (McMurtry et al. 2015.).
McMurtry et al. (2016) beskriver att provtagning kan alla människor utsättas för inom vården då detta är en vanlig undersökningsmetod som används för att exempelvis diagnostisera olika tillstånd.
Kliniskt verksamma sjuksköterskor träffar dagligen barn som besöker sjukvården av olika anledningar. Dessa besök kan leda till en stickprocedur vilket kan skapa både rädsla, oro och smärta hos barnet. För att kunna bemöta och underlätta för dessa barn är det viktigt att belysa vad sjuksköterskans del i detta kan vara.
Det är viktigt att belysa området stickrädsla hos barn på grund av att rädslan kan utvecklas till en stickfobi. En stickfobi kan hindra en person att uppsöka sjukvård eller att undvika ett deltagande i hälsovård och kan därmed leda till fara för personens hälsa och liv (Hamilton, 1995).
I denna litteraturstudie innebär stickrädsla känslan av obehag eller rädsla inför nålstick vid provtagning eller injektion. Stickprocedur innebär det som sker innan, under och efter ett nålstick.
Barn i denna litteraturstudie avses som barn i ålder 0-12 år.
Bakgrund
Miljön inomsjukvården
Tamm (2003) beskriver att sjukhusmiljön i sig kan vara skrämmande för barnet. Det kan bero på att det är större rum, fler människor, skyltar, ljud och annat ljus än vad barnet är van vid. I en studie av Lambert, Coad, Hicks och Glacken (2014) studerades hur barn själva upplevde att sjukhusmiljön skall vara och hur designen skall se ut för att de skulle känna sig trygga med besöket. Resultatet visade att utrymme att leka på som golv eller mindre lekställningar och anpassning av möbler till barn kunde få barnen att känna sig som viktiga och välkomna vilket i sig kunde ge en tryggare känsla. Barnen uppskattade om det var färg eller dekor på väggar, fönster och golv som de kunde betrakta. Lambert et al. beskrev att barnen ansåg, trots olika förutsättningar, att alla barn skulle ha samma möjligheter. Barnen samtalade kring att
exempelvis barn i rullstol inte skulle behöva använda en hiss för att ta sig vidare till en annan våning och därför diskuterades om att enplansmottagningar var att föredra. På en
barnavdelning beskrev Lambert et al. om önskningar från barnen att kunna ha egna toaletter, egna rum och förvaringsmöjligheter. Barnen menade att om omgivningen var inbjudande och gav en känsla av trygghet kunde de också känna mer trygghet i sig själva och därmed bli mer lugna inför olika behandlingsprocedurer.
Barnets stickrädsla
Rädsla är en central och normal känsla hos människan, oavsett ålder, men den skiljer sig åt mellan småbarn, skolbarn, tonåringar och sedan i vuxenålder mestadels beroende på våra olika utvecklingsstadier. Bedömning av rädsla är beroende av faktorer som ålder, kognitiv nivå, vilja och även förmåga att berätta om sin rädsla (Hellström, Hanell & Liberman, 2003; Tamm, 2003). Vad barnet har för tidigare erfarenheter av en liknande situation, hur mycket
3
kunskap barnet har och vilket stöd föräldrarna tidigare givit ingår i vårdpersonalens
bedömning av ett barns rädsla och hur rädslan ter sig. Bedömning av rädsla sker genom att vårdpersonal studerar barnets beteende eller genom att använda en skattningsskala (Tamm, 1996).
McMurtry et al. (2015) beskrev att en av de mest fruktade och smärtsamma upplevelser barn kände i olika vårdnivåer var kring stickprocedurer vilket också kunde leda till stor oro inför ett vårdbesök utan vetskap om att en sådan procedur skulle kunna ske.
Stickrädsla som börjar i barndomen betonas som rädsla och ett undvikande av att själv få eller se andra få ett nålinförande i sin kropp. Där även ett undvikande beteende kan få en individ att undvika all hälso- och sjukvård i framtiden som att gå på läkarbesök eller genomföra olika undersökningar och operationer (McMurtry et al., 2016; Oar, Farell, & Ollendick, 2015).
När människor upplever fara reagerar de med en primitiv känsla med symtom som blekhet, svettningar eller hjärtklappning (Tamm, 2003). En känsla av att kämpa emot, avleda hotet (Svirsky, 2012) eller en känsla av att vilja fly uppkommer (Duff, 2003; Forsner, Jansson & Söderberg, 2009; Svirsky, 2012; Tamm, 2003). För barn kan en situation där en stickprocedur genomförs upplevas som okänt och hotfullt och därmed reagera med rädsla (Tamm, 1996). Barn som genomgick en stickprocedur upplevde olika grad av rädsla. Vissa barn hanterade sin rädsla genom stöttning med rätt hjälpmedel som distraktion eller ren kommunikation. Andras rädsla kunde istället bli för mäktig, att även om barnet bestämt sig för att vara lugn kunde känslorna ta över. Detta kunde genom att både rädslan, oron och känslan av otrygghet blev för stor leda till att barnet grät, stelnade till, blev klängigt och därmed upplevdes en okontrollerad situation (Forsner et al., 2009; Thurgate & Hepell, 2005).
Sjuksköterskans omvårdnadsansvar
När det gäller kontakt och att initiera samtal med patienter inom sjukvården ligger ansvaret på sjuksköterskan. Dessutom är det inom all sjukvård alltid viktigt att
sjuksköterskor/sjukvårdspersonal anpassar all information efter patientens ålder, mognad, individuella förutsättningar och samtidigt försäkrar sig om att mottagaren tagit till sig all information i den mån det är möjligt (Tveiten, 2000; Förenta nationerna, [FN], 2020). När det gäller barn inom vården är det också viktigt att kartlägga barnets inställning till vården samt att även vårdnadshavare får och tar ställning till informationen (Patientlagen, SFS 2014:821). I kommunikation med sjuksköterskan är det av stor vikt att barnet förstår att hen har rätt att vara med i beslutsfattandet och att ingen kan tvinga hen till att göra något hen inte vill (Tveiten, 2000; FN, 2020). Karlsson (2015) och Tveiten (2000) beskrev båda att lek var ett redskap som hade betydelse och kunde underlätta både förståelse och omvårdnadsproceduren mellan barn, föräldrar och sjuksköterskor.
Det beskrevs att det var viktigt för sjuksköterskan inom vården att ha en följsamhet och öppenhet inför varje patients uttryckta behov vilket kunde leda till delaktighet och trygghet för patienten (Karlsson, 2015). Det kunde vara genom att individanpassa stickproceduren för varje enskild patient så att patienten kände trygghet i genomförandet (Oar et al., 2015). Oar et al. beskrev dessutom att det var viktigt att tänka på hela vårdförloppet vid en stickprocedur för att underlätta patientens rädsla och kunna ge intryck av trygghet till patienten. Oar et al. menade att tiden i ett väntrum eller olika förberedelser som till exempel att invänta verkan av bedövningsmaterial också kunde innebära rädsla och oro för patienten, inte bara själva sticktillfället.
Genom information, förberedelser och medverkan från både barn, förälder och sjuksköterska kan ett barns oro och rädsla reduceras vid olika procedurer inom sjukvården (Tamm, 2003).
4
Även om barnet upplever situationen kring en stickprocedur som besvärlig har
sjuksköterskan, om det krävs, skyldighet till att uträtta de rätta handlingarna och tillgodose barnets och familjens omvårdnadsbehov (Tveiten, 2000; FN, 2020).
Teoretisk referensram
Eriksson (2015) beskriver vårdandet som ett naturligt beteendemönster hos människan där vårdandet bör innefatta hela individen och ha en hälsobefrämjande funktion. Eriksson menar att vårdandet innebär olika former av ansning, lekande och lärande. Vårdpersonal bör genom dessa grundläggande element försöka skapa tillit, välbehag och utveckling hos patienten för att hen ska uppnå friskhet och ett välbefinnande i helhet med kropp och själ (Eriksson, 2015).
Det grundläggande elementet i vårdandet är enligt Eriksson (2015) ansning som kännetecknas av värme, närhet och beröring. Eriksson beskriver att ansningens övergripande syfte ligger i det kroppsliga välbehaget hos människan. Eriksson beskriver handlingar som beröring och att våga. Eriksson menar att våga inom ansning innebär att vårdpersonal ibland kan gå utanför det givna och med handling visa att patientens vilja är viktigt och accepteras.
Eriksson (2015) beskriver vidare om leken som hon betonar är en viktig del i den naturliga professionella barnavården och barnsjukvården. Leken är en central del i vårdandet och ett medel för att uppnå hälsa genom övning, prövning, lust, skapande och önskan. Övning och prövning menar Eriksson är att vårdpersonal genom lek kan experimentera fram olika handlingsalternativ i samspel med patienten. Lusten inom leken beskrivs som en form av lekande i vården för vila och rekreation medan skapande leken öppnar nya vägar och nivåer där patientens krav skapas fram. Vårdpersonalens uppgift är inom skapande leken att deltaga, aktivera, förstå och acceptera patientens krav som en del i hälsoprocessen. I leken med uttryck för önskningar kan verkligenheten utestängas för en stund. Patienten kan genom leken få hjälp att se nya vägar och möjligheter samtidigt som vårdpersonal får en förståelse för patientens önskningar utan att behöva realisera eller förändra dem till krav.
Lärandet enligt Eriksson (2015) innebär en utveckling och att få patienten att återvinna sitt
oberoende. Att patienten ska kunna tillgodose sina egna behov. Här beskriver Eriksson att vårdarens uppgift är att möjliggöra och underlätta lärandet för patienten samt att lärandet skall innebära glädje för patienten. Eriksson betonar också att lärandet inom vården borde ha mer inslag av lek.
Problemformulering
I sjuksköterskans vardagliga arbete ingår det att utföra medicinska behandlingar och undersökningar där injektioner och provtagningar ingår. Forskning har visat att barn kan uppleva rädsla och oro inför stickprocedurer vilket kan försvåra sjuksköterskans utförande i dessa procedurer.
Att som sjuksköterska bemöta och utföra en stickprocedur som exempelvis provtagning på ett barn med stickrädsla kan innebära en stressande situation för både barn och sjuksköterska. Detta kan också leda till negativa konsekvenser som att barnet utvecklar en stickfobi. Därav är det av stor vikt att sjuksköterskan har en kunskap och förståelse för stickrädsla hos barn och vad hen kan göra för att underlätta dessa procedurer för barnet i sitt dagliga arbete.
5
Syfte
Syftet var att beskriva sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder för att underlätta stickprocedurer för barn med stickrädsla.
Metod
Design
För att besvara syftet genomfördes en deskriptiv litteraturstudie, som enligt Polit & Beck (2012) genomförs för att få en objektiv överblick av aktuellt kunskapsläge inom ett visst problemområde. Detta sker genom en systematisk sökning av artiklar som kritiskt granskas innan en sammanställning leder till ett resultat (Forsberg & Wengström, 2016).
Sökprocess
Enligt Kristensson (2014) är det viktigt att identifiera nyckelbegrepp som ingår i syftet för att kunna finna rätt sökord i urvalsprocessen. Under sökningen är det viktigt med sökning på ett strukturerat sätt utifrån dessa sökord. De nyckelbegrepp som uppkom var omvårdnad, nålar, rädsla, barn, injektion och sjuksköterskor. Dessa översattes i svenska MeSH till nursing care, needles, fear, child, injections och nurses. Synonymerna phlebotomy och belonephobia
framkom vid ämnessökning i databasen Cinahl på nyceklbegreppet injections. Redovisning av alla sökord visas i en sökmatris, enligt Bilaga 1.
Sökningarna genomfördes i databaserna Cinahl och PsycInfo då dessa databaser berör ämnen inom medicin och omvårdnad (Forsberg & Wengström, 2016). Cinahl är mer specifik inom omvårdnad än PsycInfo (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2006). I respektive databas finns ämnesord. Dessa ämnesord ligger i databasernas egen ordlista och vid sökning ger ämnesorden en mer specifik träfflista (Kristensson, 2014).
Sökorden som användes ansågs relevanta för syftet och utifrån dessa framkom både
kvalitativa och kvantitativa artiklar som ingår i resultatet. De ämnesord som användes i båda databaserna var: fear, nurses och belonephobia. I Cinahl var även: nursing care, needles, child, phlebotomy och injections så kallade Subject Headings termer. Dessa ord fanns inte som Thesaurus termer i PsycInfo utan söktes genom fritextsökningar. Fritextsökning i Cinahl var enbart med ordet venepuncture, se även Bilaga 1.
Databasen Medline användes initialt under sökprocessen men ansågs inte tillföra något mer relevant till denna studie.
Sökningen genomfördes först med enskilda sökord i respektive databas för att se tillgängligt material. Sökorden användes sedan med booleska söktermen OR i blocksökning.
Därefter utfördes sökningar med AND i kombination för att avgränsa sökningen (Forsberg & Wengström, 2016; Kristensson, 2014). En begränsning gjordes på språk (engelska), artiklar publicerade 2009-2019 samt begränsning på peer-reviewed för att artiklarna skulle vara kvalitetsgranskade. Alla AND sökningar inkluderades först med nyckelbegreppet child i kombination. Detta gav antingen för litet eller för stort artikelresultat . Som komplement utfördes därför ytterligare en sökning på artiklar kring rädsla och stick, utan nyckelbegreppet child, se bilaga 1 och som resulterade i ett mer hanterligt material att undersöka. Där
framkom 68 artiklar i Cinahl och 96 artiklar i PsycInfo att granska inför kommande urvalsprocess.
6 Manuell sökning
En manuell sökning utfördes på en av artikelförfattarna som finns med i resultatet i flertalet artiklar. Sökning bedömdes vara relevant för att se om artikelförfattaren tillsammans med sin forskargrupp hade fler studier att tillgå som inte uppkommit i den systematiska sökningen och som möjligtvis kunde besvara studiens syfte. Sökningen genomfördes på författarens namn och begränsningen på årtal 2009 till 2019 valdes för att få liknande förutsättningar som i den systematiska sökningen. Utifrån denna sökning valdes ytterligare en artikel ut att läsas i sin helhet efter bedömning av titel och abstrakt.
Urval
Inklusionskriterier
Inkluderade artiklar som redovisas i resultatet skulle vara publicerade i vetenskapliga tidskrifter samt beskriva barn, i ålder 0-12 år, med rädsla inför stickprocedurer. Artiklarna skulle även redovisa sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder för att underlätta för barnen i dessa situationer. Artiklarna skulle vara skrivna på svenska eller engelska.
Exklusionskriterier
Exkludering gjordes av artiklar med barn äldre än 12 år, barn med specifika sjukdomstillstånd exempelvis barn med cancer, diabetes eller barn med specifik rädsla som vid tandläkarskräck. Reviewartiklar eller artiklar utan vetenskaplig uppbyggnad exkluderades också.
Urvalsprocess
Antal träffar i Cinahl blev totalt 94 och i PsycInfo 144. Totalt gav hela sökningen, inklusive den manuella sökningen 239 artiklar. En bedömning gjordes i urval ett om huruvida
artiklarnas titel svarade mot litteraturstudiens syfte. Totalt exkluderades 221 artiklar. Det var artiklar som handlade om barn med specifika sjukdomstillstånd som cancer eller diabetes samt barn med specifik rädsla inom sjukvården som tandläkarskräck. Sökningen genomfördes först i Cinahls databas och därav exkluderades vid bedömning av titel i PsycInfo de artiklar som redan var funna i Cinahl.
Nästa urval utfördes genom läsning av artiklarnas abstrakt vilket var på totalt 18 artiklar. I urval två exkluderades sju artiklar på grund av att barn var äldre än 12 år, specifika rädslor hos barnet, föräldraperspektiv, sjuksköterskors egna upplevelser kring sina egna beteenden vid bemötande av stickrädsla hos barn, reviews, saknade vetenskaplig uppbyggnad eller var studerade på specifika omvårdnadsåtgärder som tex att ha djur närvarande vid
stickprocedurer.Efter granskning av titel och abstrakt återstod 11 artiklar totalt från de båda databaserna som lästes i sin helhet. En relevansbedömning gjordes genom inspiration från Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU, 2017a) på dessa 11 artiklar. Alla artiklarna bedömdes vara relevanta och gick vidare till granskning.
Granskning
De kvarvarande 11 artiklarna granskades gällande bedömning av kvaliteten.
Granskningsmallar användes som stöd i denna process och syftet med kvalitetsbedömningen var att sålla bort studier med låg kvalitet (SBU, 2017a; SBU, 2017b).
Kvalitetsbedömningen kontrollerar kvantitativa studiers validitet och trovärdigheten hos de kvalitativa studierna. Artiklarna lästes i sin helhet och bedömdes gällande kvalitet därefter genom SBU (2017a) granskningsmallar för kvalitativa och kvantitativa studier. Artiklar som ingår i resultat ansågs ha en medel- eller hög kvalitetsnivå efter bedömning via
granskningsmallarna. Bedömning av kvaliteten är satt utifrån antal Ja som artiklarna inkluderades ha genom stöd från respektive granskningsmall. För att stärka kvaliteten på artiklarna bedömdes dem också genom strukturgranskning utifrån modell IMRAD, där
7
kontroll att artiklarna för hög kvalitet skulle var strukturerade med bakgrunds-, metod- och resultatbeskrivning samt diskussion (Kristensson, 2014), vilket alla artiklarna följde. Efter att ha läst artiklarna i sin helhet och kritisk granskat dessa exkluderades 1 artikel från studien. Den exkluderade artikeln var etiskt godkänd men var en brief rapport. I resultatet ingår totalt 10 artiklar som bedöms ha god kvalitet. Artiklarna är sammanställda i en artikelmatris (Bilaga 2).
Forskningsetiska överväganden
Alla artiklar som granskades vid urval tre kontrollerades ha ett etiskt övervägande vilket Forsberg & Wengström (2016) betonar är en viktig aspekt i all vetenskaplig forskning. Alla 10 inkluderade artiklarna i denna litteraturstudie var etiskt granskade och hade godkända etiska tillstånd. Detta ökar det vetenskapliga värdet på artiklarna (Wallengren & Henricson, 2012) och sammanställningen i denna litteraturstudie.
I denna litteraturstudie är resultatet en sammanställning av de inkluderade artiklarna. Därav behövs inget etiskt tillstånd gällande att kunna genomföra denna litteraturstudie (Kristensson, 2014).
Artiklarna lästes på ett neutralt sätt för att inga egna tolkningar skulle påverka resultatet. Samtliga resultat som svarar på litteraturstudiens syfte har redovisats utan att ha förvanskats (Forsberg & Wengström, 2016). Allt material som framkommit har behandlats objektivt.
8
Analys
Med inspiration för integrerad analys som Kristensson (2014) beskriver genomfördes analysen av artiklarna i tre olika steg. Först lästes de 10 artiklarna som valdes ut ett flertal gånger för att få en mer ingående överblick av studierna och för att kunna identifiera
övergripande likheter och skillnader i artiklarna. Olika områden färgmarkerades för att hitta och identifiera de huvud- och subkategorier som i det sista steget resulterade i en
sammanställning och som sedan ligger till grund för litteraturstudiens resultat.
I den slutgiltiga sammanställningen framkom tre huvudkategorier med åtta subkategorier, se Figur 1.
Figur 1. Översikt av huvudkategorier och subkategorier.
Omvårdnad före stickproceduren Omvårdnad under stickproceduren Omvårdnad efter stickproceduren Tillåta delaktighet Anpassa språket Använda distraktion Ge beröm Ge belöning Skapa tillit
Skapa en god miljö
9
Resultat
Denna litteraturstudie baserades på 10 vetenskapliga artiklar varav åtta hade kvalitativa ansats och två hade kvantitativ ansats. Studierna genomfördes i Japan (n=1), Kanada (n=2), Sverige (n= 5) och Turkiet (n=2). Resultatet sammanställdes genom integrerad analys vilket
resulterade i tre huvudkategorier och åtta subkategorier. I Tabell 1 presenteras och redovisas vilka huvud- och subkategorier som artiklarna ingår i.
Tabell 1. Översikt på artiklar i respektive huvud- och subkategori.
Artikel Omvårdnad före
stickproceduren
Omvårdnad under stickproceduren Omvårdnad efter stickproceduren Skapa en god miljö Skapa tillit Tillåta delaktighet Anpassa språket Samspela med parterna Använda distraktion Ge beröm Ge belöning Aydin, & Canbulat Sahiner, 2016 X Dalley & McMurtry, 2016 X Kajikawa, Maeno &Maeno, 2014 X Karlsson et al., 2016 X X X X X X X Karlsson et al, 2014 X X X X X X X Karlsson et al., 2015 X X X Küçük, Alemdar & Yaman Aktas, 2019 X McMurtry, Chambers, McGrath & Asp, 2010 X Nilsson, Forsner, Finnström & Mörelius, 2015 X Söderbäck, 2012 X X X X
10 Omvårdnad före stickproceduren
Skapa en god miljö
Att miljön var okänd på sjukhuset för barnet kunde leda till en osäkerhet, en känsla av otrygghet och leda till att barnet hade svårt att möta sjuksköterskan i dennes försök till kontakt. Sjuksköterskan kunde genom leken hjälpa barnet att slappna av och barnet kunde sedan lekas in i rummet där stickproceduren skulle genomföras (Karlsson, Rydström, Enskär & Dalheim Englund, 2014). Karlsson et al. (2014) beskrev att barn påverkades av tidigare erfarenheter inom sjukvårdens miljö och menade på att det var viktigt att se världen via barnets ögon för att få förståelse för deras rädsla. Studien beskrev att miljön kunde vara viktig vid utförandet av stickproceduren genom att till exempel ta ställning till om stickproceduren var bäst att utföras i ett patientrum eller i ett avsett stickrum. Vid behov kunde sjuksköterskan med fördel täcka över mediciniska attiraljer som barnet kunde uppleva som skrämmande.
Att acklimatisera sig till sjukhusmiljön var något som sjuksköterskor i Karlsson et als. (2014) studie ansåg vara viktigt för barnen. Sjuksköterskorna ansåg att detta kunde genomföras genom att förberedelser utfördes inom sjukhusmiljön i stället för i hemmiljön. Om
förberedelserna utfördes på sjukhuset upplevde sjuksköterskorna att barnen i väntan på olika vårdprocedurer hann acklimatisera sig medan de lekte i väntrummet.
Skapa tillit
För att skapa en känsla av trygghet sökte barnet stöd hos en vuxen under en stickprocedur. Stödet eftersöktes främst hos en förälder genom språk, ögonkontakt eller visad rädsla som uppkom via gråt eller skrik. Då föräldrarna inte alltid uppmärksammade barnets behov av stöd och känsla av trygghet kunde barnet få detta genom sjuksköterskans bekräftelse istället. Att få respons på sina känslor upplevdes viktigt för att skapa en trygghet hos barnet. För att stötta barnet behövde både förälder och sjuksköterskan tro på barnets känslor och uttryck (Karlsson, Rydström, Nyström, Enskär & Dalheim Englund, 2015).
Studier har visat att en taktfullhet och ett inkännande från sjuksköterskan behövdes för att kunna skapa tillit och närma sig barnet vid stickprocedurer. För att kunna stötta ett barn genom en stickprocedur där rädsla var en stor del behövde sjuksköterskan bli som en bekant för barnet. Ju mer den känslan infann sig desto lättare gick stickproceduren att utföra oavsett rädsla eller inte (Karlsson et al., 2014; Karlsson, Dalheim Englund, Enskär, Nyström & Rydström, 2016). Sjuksköterskor har beskrivits ha olika sätt att närma sig ett barn inför en stickprocedur där de använt sig av olika kommunikationsvägar, exempelvis genom liknelser, bilder, lek, barnets fantasier eller via språk på barnets nivå (Karlsson et al., 2014). Forskarna påvisade senare i en studie att ärlighet leder till större tillit hos barnet och att liknelser inte skulle användas för ofta (Karlsson et al., 2015).
När barnet upplevde tillit och byggde sig en relation med sjuksköterskan resulterade det i att barnet tyckte om att träffa sjuksköterskan och att de tillsammans med föräldrar också lekte och skojade även under själva stickproceduren (Karlsson et al., 2016; Söderbäck, 2012). Detta har ofta skett då sjuksköterskan visat på förståelse, gett stöttning och uppmuntrat barnet på vägen genom tidigare stickprocedurer (Karlsson et al, 2016).
Tillåta delaktighet
Att få vara delaktig i stickproceduren som patient (barn) kunde innebära att få bestämma hur en del av stickproceduren skulle gå till. Barnet behövde förstå varför proceduren behövde genomföras och leken kunde vara en viktig del i att få barnet att förstå vidden av
11
stickproceduren, av vad som skulle ske samt hur, när och i vilken ordning utförandet skulle ske (Karlsson et al., 2014). Karlsson et al. (2016) beskrev att om informationen inte var anpassad till barnets nivå och inte gavs under hela stickproceduren upplevdes informationen inte som stöttande. Detta kunde istället leda till att fantasin tog över i barnets tankar och stickproceduren blev för svår att genomföra. Ju mer barnet visste och förstod desto mer kunde de också framföra sina önskemål till sjuksköterskan om hur de önskade att stickproceduren skulle gå till (Karlsson et al., 2014; Karlsson et al., 2016). När barn kände delaktighet kunde de också visa mer respekt gentemot sjuksköterskan och föräldrar (Karlsson et al., 2016).
Känslan av delaktighet och kontroll upplevde barn i Karlsson et al. (2014) studie kunde leda till avdramatisering kring en kommande stickprocedur. När barnet förstod sin situation kring stickprocessen var det en bit på väg till att lyckas genomföra stickproceduren utan problem (Karlsson et al., 2015). Sjuksköterskan kan genom olika sätt öka barnets delaktighet vid stickprocedurer. Karlsson et al. (2016) beskrev att delaktighet hos barnet kunde ökas genom lek med en docka. Dockan kunde användas i kommunikationen mellan barn-sjuksköterska eller sjuksköterska-barn kring frågor om vad som var skrämmande eller hur en stickprocedur skulle gå till. Ett annat sätt som ökade delaktighet och känslan av kontroll påvisades i
Karlsson et al. (2014) studie som beskrev att genom leken kunde barn som fick se och känna på den utrustning som ingick känna sig lugnare när de väl skulle genomföra proceduren. Att sjuksköterskan i sina förberedelser inför provtagning visade material som nål, provrör, etiketter och förband för patienten. Att patienten själv fick testa att sticka nålen i en docka eller att med testsprutor/kanyler sticka föräldrar eller sjuksköterska vilket kunde leda till en minskad rädsla av att själv få ett stick. Kajikawa, Maeno och Maeno (2014) beskrev också i sin studie att förberedelser kunde minska rädslan hos barn genom rätt förberedelser. I studien beskrevs barn som deltagit i en förebyggande utbildning inför en stickprocedur. Där fick barnen både teoretiska och praktiska kunskaper kring nålrelaterade procedurer genom att de besökte tre olika stationer. På en station lärde sig barnen om hur mediciner och vaccinationer verkar i kroppen och varför de behövs. På de andra två stationerna fick barnen prova att ge medicin, utföra provtagningar och bekanta sig med nålrelaterat material som nålar och sprutor. Barnens rädsla inför de olika momenten bedömdes utifrån skalor innan och efter utbildningen och resultatet visade på en signifikant minskning hos barnen som deltagit i utbildningen gällande rädsla. Främst minskade rädslan för att genomföra ett nålstick vilket påvisade att förberedelser är viktigt. Däremot har en annan studie, gjord av Dalley och McMurtry (2016), som studerat barn som deltagit i en förebyggande utbildning med lärande om olika strategier som djupandning och humorinslag vid provtagning inte kunnat visa på ett resultat med minskad rädsla hos barnen. Utbildningen bestod av att barn fick vid olika tillfällen titta på bilder som visade en nål, ett stetoskop och en kattunge och bedömde då via olika frågeställningar kring rädslan för kontakt med dessa saker involverade. Här visade resultatet ingen effekt på minskad rädsla hos barn inför kommande provtagning vilket kan visa att förberedelser är olika och bör anpassas individuellt för att fungera.
12 Omvårdnad under stickproceduren
Anpassa språket
Barn som blev uppmärksammade på sina egna villkor och tilltalade med ett språk som var på deras egen nivå hade det lättare att genomföra en stickprocedur. Både sjuksköterskan och föräldrar hade en viktig roll här att genom talet vara uppmuntrande och stöttande i det som barnet skulle genomföra (Karlsson et al., 2016). Det var viktigt att visa att det var barnets upplevelse och känsla som var det viktiga (Karlsson et al., 2016; Söderbäck, 2018). Karlsson et al. (2016) betonade vidare att studien påvisade att det var viktigt att uppmuntran eller stöttningen var i positiv bemärkelse. Att uppmuntran inte enbart gavs till barnet för att hen skulle gå med på genomförandet av en stickprocedur. Det ledde bara till att barnet blev mer motståndare och fick mer ångest över situationen.
Samspela med parterna
Barn behövde en känsla av kontroll för att kunna göra stickproceduren till något positivt (Karlsson et al., 2015). Detta kunde ske genom lek, uppmuntran, stöttning och delaktighet från både föräldrar och sjuksköterska vilket ledde till att barnet tog fram sina egna resurser för att genomföra stickproceduren (Karlsson et al., 2016). Barnet blev också mer aktiv i sitt deltagande om en känsla av kontroll upplevdes (Söderbäck, 2012). Samspel med stöttning vid en stickprocedur är en komplex situation (McMurtry, Chambers, McGrath & Asp, 2010) och för att föräldrarna skulle bli den stora stöttningen behövde sjuksköterskan guida föräldrarna rätt i vad som var för barnets bästa i varje specifik situation. Om barnet inte upplevde kontroll under stickproceduren kunde det leda till panik med skrik, sparkar och slag (Karlsson et al., 2014). För att bemöta detta kunde information på barnets nivå underlätta (Karlsson et al., 2015).
Enligt Karlsson et al. (2014) var kroppsspråket en viktig del i ett samspel. Om föräldrar påvisade otrygghet tog barnet lätt över den känslan och barnen påverkades av sina föräldrar genom deras kroppsspråk, ansiktsuttryck, tonläge och ordval under en stickprocess. Studien påvisade att om barnen var lugna och trygga av föräldrarnas inverkan var föräldrarnas stöttning genom ord inte lika viktig som om barnets rädsla visade sig.
Sjuksköterskor upplevde att fasthållning vid stickprocedurer, speciellt vid första gången, kunde vara nödvändigt ibland men oftast ledde fasthållningen till att rädslan blev större inför nästa tillfälle av en stickprocedur (Karlsson et al., 2014). Sjuksköterskor och föräldrar i studien upplevde det var bättre att släppa hem barnet som istället fick mer förberedelsetid i hemmet inför ett nytt bokat besök för stickproceduren än att genomföra en stickprocedur under fasthållning. Samtidigt visade en senare studie av Karlsson et al. (2015) att
sjuksköterskor menade på att fasthållning i sådant läge kunde hjälpa barnet genom att efter stickproceduren se att det gått bra i alla fall. Denna känsla hos sjuksköterskorna upplevdes speciellt i samband med stickprocedurer där barnet fått använda medicinska
bedövningsplåster, så att smärtan vid sticket ej kändes. Studien påpekade också att behövde stickproceduren genomföras och fasthållning var det som krävdes skulle sjuksköterskan genomföra stickproceduren på bästa sätt för att göra proceduren så behaglig som möjlig ändå, utan fara för barnet. Karlsson et al. (2016) visade i sin studie att stickprocedurer upplevdes som behagliga genom knep som att hålla handen, sitta eller ligg bekvämt, ha en kudde under armen vid provtagning eller att inte ha stasbandet för hårt åtspänt. Detta var små åtgärder som hjälpte barnet att genomföra stickproceduren utan känsla av obehag. Forskarna beskrev också att bekvämlighetsmetoder kunde upplevas som mindre stöttande om de utfördes slarvigt.
13
Med tidsperspektiv beskrev Karlsson et al. (2015) att det vid en stickprocedur var upp till barnet att bestämma och anpassa sig till situationen för att få kontroll och att kunna
genomföra stickproceduren. Däremot ansåg sjuksköterskor i Karlsson et al. (2016) studie att tiden var en viktig aspekt vid samspel med barn. De menade att stickproceduren behövde få ta tid och om tiden inte fanns skulle tankar kring att utföra stickproceduren vid ett senare tillfälle tas i beaktning.
Använda distraktion
Distraktion i samband med stickprocedurer inom vården sker genom att föräldrar eller annan personal hjälper barnet på olika vis att få tankarna på andra saker än själva stickproceduren. För att distraktionen skall vara till hjälp så måste barnet vilja bli distraherat men även förstå distraktionen. Distraktion kan vara att sjuksköterskan eller föräldrarna tillsammans med barnet utför något, exempelvis sjunger tillsammans eller att föräldrarna läser en bok
(Söderbäck, 2012; Karlsson et al., 2016). Det kan också vara att ett syskon leker i rummet och att detta då upptar barnets uppmärksamhet under stickproceduren (Karlsson et al., 2016). Karlsson et al. (2016) betonade också att alla barn inte föredrar distraktion vid stickprocedurer och därför är det viktigt att sjuksköterska och förälder är uppmärksammade på barnets önskan och vilja. Karlsson et al. menade på att om barnet hellre ville titta på när stickproceduren utfördes skulle detta uppmuntras och barnet skulle inte påtvingas någon distraktionsmetod.
Den bästa situationen upplevde sjuksköterskor var när barn kunde genomgå en stickprocedur utan distraktion. Sjuksköterskorna upplevde i dessa situationer att barn tog emot mer
information och stöttning som kunde leda till en ökad kunskap hos barnet vilket också kunde underlätta inför nästkommande stickprocedur (Karlsson et al., 2016). När distraktion
behövdes var det bra enligt Karlsson et al. (2014) om det var två sjuksköterskor med kring utförandet av stickproceduren. En som utförde sticket och en som distraherade barnet.
Flertalet studier har studerat barn som genomgått blodprovstagning och använt sig av olika distraktionsmetoder. Aydin och Canbulat Sahiner (2017) studerade barn mellan 7-12 år som genomgick blodprovstagning med hjälp av distraktionsmetoderna; titta på bilder, lyssna på musik via dator och kombination musik och bilder. En kontrollgrupp ingick där enbart föräldrar var närvarande som stöttning under provtagningen. Studien visade att både smärta och oro minskade i alla grupperna under distraktion dock utan signifikant skillnad från kontrollgruppen. Kontrollgruppen visade dessutom högre oro än grupperna med
distraktionsmetoder innan stickproceduren. En annan studie som också påvisade minskad oro och smärta genom distraktionsmetoder var en studie av Küçük Almendar och Yaman Aktaş (2019) som visade att olika distraktionsmetoder upplevdes av barn på olika sätt innan och under en stickprocedur. Studien visade att barn upplevde såpbubblor som bästa distraktion före och Buzzy (Buzzy är ett hjälpmedel med vibrerande motor och ett ispaket som
tillsammans förvirrar nerver i kroppen och distraherar smärtan av ett nålstick) som bäst under stickproceduren.
En crossoverstudie av Nilson, Forsner och Mörelius (2014) visade att om distraktion skall fungera behöver vårdpersonalen som utför distraktionen ha kunskap om metoden för att kunna få bästa utfall. I studien studerades flickor som skulle genomgå HPV vaccination. Vid första vaccinationen fick gruppen distraktion genom avslappningsövningar och bildspel. Vid andra vaccinationen fick gruppen lugnande ord och stöttning av sjuksköterskan. Resultatet beskrev att det ej var någon skillnad på gruppernas oro och rädsla innan eller efter vaccination 1 och 2.
14 Omvårdnad efter stickproceduren
Ge beröm
Att stötta barn efter genomgången stickprocedur, genom att berömma dem med ord upplevdes viktigt av barnen för att de skulle känna positivitet och ha viljan att genomföra en
stickprocedur igen (Karlsson et al., 2014; Karlsson et al., 2016). Karlsson et al. (2014) beskrev att ord som modig eller bra kunde användas med barn i dessa samband och att ordet
modig i större utsträckning fick barnen att genomföra stickproceduren igen.
Karlsson et al. (2016) betonade att det var minst lika viktigt att berömma barnet även om en stickprocedur behövde avbrytas helt och genomföras vid ett annat tillfälle. Beröm gav barnet ändå ett hopp och tro att nästa gång skulle bli bättre.
Ge belöning
Att efter genomgången stickprocedur få en present upplever många barn som något positivt och känner uppskattning inför. Även om barnets känslor inte hanterades under en
stickprocedur kunde en present leda till vetskapen om att rädsla är acceptabelt under stickproceduren och leder ändå till något positivt när den är genomförd. Detta skulle kunna leda till att barnets rädsla inför kommande stickprocedurer minskas. Att få större belöningar av föräldrar som att äta på restaurang eller få godis upplevdes om än mer som belöning av barnet (Karlsson et al., 2016). Barns upplevelser av att få presenter efter att ha upplevt en besvärlig stickprocedur var mer en känsla av att mutas (Karlsson et al., 2014). Om belöningar utlovades innan stickproceduren upplevdes detsamma (Karlsson et al., 2016). Forskaren beskrev vidare om att detta kunde leda till att barnet hade svårt att se framemot belöningen med glädje då känslan blev som ett tvång och belöningen blev till något negativt istället.
Resultatsammanfattning
Resultatet har visat att sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder är viktiga för barn med stickrädsla. För att sjuksköterskan skulle lyckas med en god omvårdnad kring dessa barn i samband med en stickprocedur var utförandet av olika omvårdnadsåtgärder före, under och efter stickproceduren en del i processen.
Omvårdnadsåtgärderna kräver att sjuksköterskan gör barnet delaktig i sin egen vård, får kontrollkänsla och ha en känsla av att bli sedd. För att uppnå detta behöver sjuksköterskan i sitt dagliga arbete skapa en miljö som barnet känner trygghet i, skapa tillit till barnet genom att tillåta delaktighet, sätta sig in i barnets perspektiv genom leken och barnets egna språk samt använda distraktionsmetoder som kan underlätta stickproceduren i kombination med övriga omvårdnadsåtgärder.
En viktig del för att lyfta barnet är att ge beröm och belöning, oavsett utfall av genomförandet, efter stickproceduren.
15
Diskussion
Metoddiskussion
Då en litteraturstudie är en sammanställning av aktuell forskning inom ett ämne samt att den utförts genom systematisk sökning och med kritisk granskning (Forsberg & Wengström, 2003) anses rätt metod ha använts för syftet.
Metodvalet ansågs vara relevant till den tidsram som fanns och metoden har lett till ett resultat sammanställt på forskning från olika länder vilket får ses som en styrka enligt Kristensson (2014) gällande samhälleliga aspekter.
Sökningarna utfördes till en början i tre databaser. Det var Cinahl, Medline och PsycInfo. De artiklar som uppkom vid sökning i Medline var dubbletter eller svarade inte mot studiens syfte. Initialt togs 24 artiklar fram i Medline som bedömdes först på titel, där 19 artiklar exkluderades. De återstående fem artiklarna föll därefter bort efter läsning av abstrakten, i urval två, på grund av ej original artiklar, föräldraperspektiv samt att artiklar var reviews. Resterande artiklar från Medline i sökningen var dubbletter som redan valts ut från Cinahl. Medline ansågs därmed inte behövas redovisas i sökmatrisen (Bilaga 1) då dess artiklar ej ansågs vara relevanta. Databasen PsycInfo valdes med tanke på att mer få med psykologiska aspekter i artikelsökningen, vilket anses styrka studiens syfte gällande rädsla hos barn. Sökningen utfördes med både ämnesord och fritextsökningar vilket är den vanligaste sökstrategin och utgör en styrka i sökprocessen (Kristensson, 2014).
Sökning utan begränsning med ordet child och specifik ålder är ett medvetet val. Detta för att sökordet child finns med i den primära sökningen vilket då ger en avgränsning från ungdomar och vuxna. Åldersintervallet på 0-12 år valdes för att tonåringar och unga vuxna har lärt sig bemästra sina rädslor med egna krafter och tidigare positiva erfarenheter och därmed har kunskap om att även kunna hantera eventuella rädslor inom vården (Tamm, 2003). Ungdomar från 13 år bedöms inte genom egna erfarenheter ha behov av stöd vid stickprocedurer i samma utsträckning som yngre barn. Om ålder 0-18 år hade varit inkluderande ansågs studien bli för omfattande.
Vid granskning av sökmatrisen togs beslut kring att ändra delar i sökprocessen. Ordet needles kombinerades i booleska termen OR med venepuncture, phlebotomy och injections från att tidigare varit ett enskilt sökord. Denna förändring gav ett mer förmånligt sökresultat. Ordet child ansågs ligga till grund för litteraturstudien och därför ändrades även sökningen i kombinationerna med AND så att child ingick i alla dessa sökningar. Svårigheter uppkom dock i denna sökmetod vilket gav ett för litet eller för stort material. Vid försök att istället söka på bara sökord inom rädsla och stick så framkom ytterligare artiklar. Materialet blev nu mer lätthanterligt. Av de artiklarna som framkom vid sökning med rädsla och stick i både Cinahl och PsycInfo var tre artiklar kvar efter bedömning av titel och abstrakt. Att ingen av dessa tre artiklar uppkom vid sökning med ordet child kan vara att artiklarna var mer inriktad på sjuksköterskornas perspektiv vid stickprocedur, den andre var en kortfattad rapport, så kallad breif rapport och den tredje artikeln var mer inriktade på barnet engagemang vid stickprocedur än på själva rädslan. De tre artiklar behandlade och rapporterade ändock frågor som passade mot litteraturstudiens syfte så därför valdes de att läsas i sin helhet och
kvalitetsgranskas.
Efter bedömning av titel, abstrakt och artiklar i helhet gick totalt 11 artiklar till granskning. Granskningsmallar från SBU (2017a) användes och en viss svaghet kan anses uppstå här då det är egen uppfattning och tolkning utifrån granskningsmallarna som artiklarna är
16
11 artiklar var till en början med i slutresultatet i denna litteraturstudie, men efter genomgång av allt material igen exkluderades den artikel under resultatsammanställningen som var en brief rapport och den artikeln ingår i stället i resultatdiskussionen där den anses ge
bekräftande resultat åt de studier som återfanns i resultatet. 10 artiklar inkluderades till sist i denna litteraturstudie.
Artiklarna som ingår i resultatet kommer från fem olika länder och tre kontinenter. Kulturella skillnader kring hur hälso- och sjukvården bedrivs kan finnas dock uppkommer många
likheter i artiklarna kring sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder vid en stickprocedur, vilket ger en möjlighet till överförbarhet (Kristensson, 2014).
Flertalet av artiklarna är från Sverige vilket ger en helhetsbedömning och styrka då dessa studier bör vara utförda på samma grunder inom kulturseende och kultur inom hälso- och sjukvård. Detta bedöms som en styrka i studien med tanke på trovärdighet. Att flertalet av artiklarna är skriva av samma forskargrupp kan vara en svaghet med tanke på infallsvinklar och resultat. Hänsyn till detta har tagits men anses inte påverka just denna litteraturstudies resultat negativt.
De artiklar som ingår i litteraturstudien anses av författaren som vetenskapligt uppfyllda och till nytta för studien.
I studierna av forskargruppen med Karlsson et al (2015; 2016) kan det anses att resultatet i studierna kunde blivit annorlunda om alla deltagande patienter videogranskats från start med tanke på bedömning av kroppsspråket. Detta upptäckte forskargruppen själva var en svaghet och ändrade sitt utförande. Studierna togs med i denna litteraturstudies resultat då resultatet av de två studierna får klassas som medelhögt med tanke på att 70 % av deltagarna utförde hela studien med videogranskning efter upptäckten.
Resultatet i litteraturstudien bedöms ha kunnat bli annorlunda om studier med barn med specifika sjukdomstillstånd som cancer eller diabetes tagits med. I studier med dessa barn och sjukdomstillstånd finns mycket material att tillgå men syftet med föreliggande litteraturstudie var beskriva omvårdnadsåtgärder under stickprocedur för barn generellt. Författaren ansåg att barn med cancer eller diabetes skulle kunna ha andra rädslor som exempelvis tankar kring död, behandlingar, sjukdom och framtid också i beaktning. Författaren ansågs därav att resultatet i dessa studier inte var tillförlitligt i bedömningen kring rädslor för stickprocedurer och därav exkluderades de i denna litteraturstudie.
Den artikeln som fanns om att ha med djur som distraktionsmetod exkluderades, den svarade på syftet i denna litteraturstudie med då metoden ansågs vara svår att genomföra generellt inom sjukvården exkluderades den. Detta kan ses som en svaghet i metodurvalet men med bedömning på att barnmottagningar idag har många diagnoser på samma ställe skulle djur vara svårt att tillgodose som distraktionsmetod med tanke på allergier eller hantering av djuret när det inte används. Därav ansåg denna distraktionsmetod ej relevant att ta med i
litteraturstudien.
Enligt Kristensson (2014) ska evidensbaserad omvårdnad grunda sig i tillgänglighet, aktuella och relevanta fakta och med studiens avgränsning på 10 år anses därav vara en styrka.
Eventuellt kunde ett flertal artiklar hittats i sökning med ordet child om avgränsningen på tidsintervallet på artiklarna varit större. Forskningen i studier äldre än 10 år ansågs av författaren inte vara aktuell och relevant fakta kring litteraturstudiens syfte.
17
Alla inkluderade artiklar var skriva på engelska vilket ej är modersmål för författaren och risk för misstolkningar ska tas i beaktning. Inga egna värderingar har avsiktligen gjorts i denna litteraturstudie.
Att vara ensam som författare kan ses som en nackdel då artiklar har läst och bedömts av enskild person vilket kan ha påverkat tillförlitligheten (Henricsson, 2012). Däremot stärks tillförlitligheten när en tydlig redovisning av urval, sökning, dataanalys har utförts och återgivits via tabeller och sökmatris (Henricsson, 2012; Kristensson, 2014), vilket denna litteraturstudie har beskrivit.
Litteraturstudiens resultatbeskrivningar har granskats av en handledare vilket stärker trovärdigheten (Henricson, 2012).
Överförbarhet anses möjlig inom fler olika kontext som innefattar barn inom sjukvården dessutom då flertalet av studierna är genomförda i Sverige av svenska forskare (Henricson, 2012).
Resultatdiskussion
Syftet var att beskriva sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder för att underlätta stickprocedurer för barn med stickrädsla. Resultatet visar att kommunikation på olika sätt genom samtal, lek och bilder i kombination med stöttning, vägledning och distraktionsmetoder kan vägleda och hjälpa barn samt minska deras rädsla vid en stickprocedur. Detta stödjs i en studie av
Yamamoto- Hanada et al. (2015) som beskrev att sjuksköterskan hjälper barn på bästa sätt genom en stickprocedur med multidisciplinära omvårdnadsåtgärder för att minska både rädsla och oro. Yamamoto- Hanada et al. beskriver multidisciplinära omvårdnadsåtgärder, som förberedelse, information, positionering, distraktion och även medicinska medel som bedövningsplåster i en kombination. Däremot har en studie av Bergomi, Scudeller, Pintaldi och Dal Molin (2018) beskrivit att en kombination av distraktioner kunde förbrylla barn och föräldrar så att rädslan ökades och tryggheten minskades. I studien upplevdes att barnen fick svårt att koncentrera sig på olika distraktionsmetoder samtidigt, vilket motsäger
litteraturstudiens resultat till viss grad.
Ansning
Litteraturstudiens resultat visar att om sjuksköterskan bekräftar att hen ser och förstår barnet (ansning) och dess oro genom att visa empati och närhet kan det leda till att minska barnets oro eller rädsla (Eriksson, 2015) inför en stickprocedur. Det är viktigt att sjuksköterskan bekräftar och visar barnet att dess oro tas på allvar och att barnet är i fokus. Känslor som dessa leder till ökad trygghet hos barnet vilket i framtiden kan komma att underlätta
stickproceduren. Karlsson et al. (2014) beskrev sjukhusmiljön i sig som viktigt, att barn skulle känna värme och trygghet vid besök inom sjukvården. Lambert, Coad, Hicks och Glacken (2014) ansåg att sjukhusmiljöer skall byggas, inte enbart för att vara barnvänliga, utan även att miljön skulle respektera barns värdighet, integritet, familjestöd och ge en känsla av självkontroll.
Lekande
Litteraturstudiens resultat visar att leken är viktig. Både för kommunikation med barnet, att kunna närma sig barnet och att få tillit. Leken är något som sjuksköterskor i dagens
vårdmiljöer behöver behärska och kunna utföra för att underlätta för barn oavsett situation i vården. Vid stickprocedurer kan leken både hjälpa barn och sjuksköterska. Resultatet i litteraturstudien visade att barn genom lek med exempelvis en docka kan få sjuksköterskans förståelse för dess rädsla, hur hen vill att stickproceduren ska gå till samt att sjuksköterskan kan använda samma redskap för att visa barnet vad som ska ske samt hur och när det sker, det
18
vill säga hur hela stickproceduren går till. Detta samspel leder till att en säker vård upprätthålls. I leken kan även distraktionsmetoder användas med gott resultat och rädslan minskas för de flesta barn i ålder 0-12 år. Detta bekräftas av Eriksson (2015) som beskriver att övningar (lek) inför en vårdprocedur kan skapa en trygghet och förståelse mellan barnet och sjuksköterskan om vad som önskas ske under proceduren som väntar. Leken kan ge både barn och sjuksköterskan nya vägar och möjligheter för att utföra kommande vårdprocedur. Att de möts och respekterar varandras önskemål leder oftast till framgång vid en stickprocedur. Küçük Almendar och Yaman Aktaş (2019) beskriver att distraktionsmetoder har olika utfall beroende på individ. Då litteraturstudiens resultat visar på att omvårdnadsåtgärder skall kombineras för bästa utfall inklusive en distraktionsmetod så är det viktigt att skilja på omvårdnadsåtgärder och enbart distraktionsmetoder eftersom studien av Bergomi, Scudeller, Pintalde och Dal Moins (2018) beskriver att flertal distraktionsmetoder kan öka rädslan och minska tryggheten.
Lärande
Barn med stickrädsla kan ingå i vad Eriksson (2015) bedömer som ett hälsohinder och där en akt mellan sjuksköterska och barnet kan ge barnet tro och hopp som kan leda till att barnet känner stark tillit till sjuksköterskan och en stickprocedur kan komma att genomföras utan större problem. Litteraturstudiens resultat påvisar att sjuksköterskor som kommunicerar genom lek och lärande kunde få även barn i yngre åldrar att förstå vad och varför en stickprocedur skulle genomföras samt hur denna metod går till. Att individanpassa
information till barnets mognad och ålder är viktigt för att barnets ska ta in den information som ges och förstå den. Med stigande ålder är mer detaljerad information än mer viktigt för att känslan av kunskap, trygghet och kontroll skall infinna sig hos barnet. Sjuksköterskan kan här stärka barnet genom att hjälpa till att få barnet att uttrycka just sin rädsla inför
stickproceduren och samtidigt som sjuksköterskan behöver behålla ett professionellt
förhållningssätt till barnet. Barnet behöver kunna återta makten om sina tankar och mående i olika procedurer, som Forsner et al. (2009) beskrev att barn med stöttning kunde bryta sin oro och rädsla medan Karlsson et al. (2014) menade att barn som utförde stickprocedurer
kontinuerligt utvecklade ett eget sätt att genomföra proceduren även om de hade en rädsla inför stick. Leibring och Anderzén-Carlsson (2018) studie stödjer Karlsson et al (2014) då de beskrev i sin studie om barn som upplevde att rädslan för stickprocedurer minskade över tid. Barnen i Leibring och Anderzéns-Carlsson studie beskrev att över tid fick de en kunskap och förståelse för orsak och verkan av olika stickprocedurer under exempelvis en
behandlingsperiod eller en utredningsperiod. Barnen upplevde under dessa perioder att de fick en acceptans som mynnade ut i en minskad rädsla. En ytterligare förklaring som barnen uppgav i studien var att de med stigande ålder lärde sig strategier och kunde därmed hantera sin rädsla lättare eftersom kunskapen byggts på kring hur en stickprocedur skulle genomföras.
Av egna erfarenheter inom klinisk verksamhet anser författaren att ansa, leka och lära är tre viktiga element inom barnsjukvården. Första kontakten är en grund som behöver ske genom att sjuksköterskan känner av varje specifik situation och närmar sig varje enskilt barn med en taktfullhet och känsla av vad barnet själv har för känsla till att kontakt tas. Utformning och miljö upplevs av författaren underlätta kontakt med barn inom sjukhusmiljön. Ett lekhus, färgglada korridorer och rum samt en inbjudande miljö överlag underlättar för
sjukvårdspersonal att gå ner på barnets nivå och genom leken få en bra kontakt som sedan kan utvecklas under det specifika besök men även inför eventuellt framtida besök. Leken är viktig för kommunikation, information, närhet och för att kunna skapa en tillit som kan leda till att stickprocedurer underlättas då barnet får en känsla av gemenskap och trygghet till
19
stickprocedur. Att ge information på barnets nivå så hen förstår vad som skall ske och varför. Här kan också leken vara av betydelse (Tveiten, 2000). Kommunikation från båda parter är viktigt. Att barn får i den mån det går vara delaktig i beslut, ställa frågor och ha åsikter om stickproceduren samtidigt som sjuksköterskan i sin profession behöver vara tydlig med att det ibland behöver genomföras olika omvårdnadsåtgärder för barnets bästa och situation även om samarbete från barnet inte infaller. Att vid sådana tillfällen ta hjälp av distraktioner och andra bekvämligheter för att underlätta stickproceduren är bra.
Studierna som ingår i resultatet är i genusperspektiv relativt jämnt fördelade mellan flickor och pojkar totalt sett. Ingen av studierna har beskrivit eller belyst skillnader mellan könen i betraktning av rädsla under stickprocedurer. Därmed anser författaren att litteraturstudiens genusperspektiv är neutralt samt att ingen skillnad kan beskrivas i pojkar och flickors rädsla inför en stickprocedur.
Resultatet påvisar i denna litteraturstudie gällande aspekt på samhälleligt att det är viktigt för sjuksköterskor och övrig vårdpersonal att kunna identifiera barn i tidig ålder med stickrädsla för att undvika att rädslan leder till en fobi i framtiden. En fobi skulle kunna leda till
konsekvenser för både individ och samhälle specifikt om personen skulle undvika att besöka hälso- och sjukvården under olika sjukdomstillstånd och ohälsa.
Klinisk relevans/Fortsatt forskning
Mycket inom sjukhusmiljön kan skrämma barn eller få dem att känna en rädsla eller oro vilket ger sjuksköterskor en stor och viktigt roll i omvårdnaden kring olika procedurer som barnet skall genomgå i sjukvården.
Resultatet påvisar att miljön har stor betydelse för att barnet ska känna sig tryggt. Att utforma vårdcentraler, akut rum, korridorer eller rum på olika barnmottagningar anses viktigt. Kring tankar på kommunikation för barn i olika åldrar är det viktigt att ha tänkt igenom vilken information och på vilket sätt denna skall ges till just varje enskilt barn innan barnet kommer på besöket. Att inge trygghet och få barnets tillit är viktigt för vårdpersonal inför en
stickprocedur. Genom leken kan dessa moment underlättas för att kunna närma sig barn i barnets värld.
En kombination av olika omvårdnadsåtgärder som kommunikation, lek, distraktion och samspel är saker varje sjuksköterska får ta med sig i sitt arbete med barn inom sjukvården. Det är viktigt att tänka på att en kombination av olika distraktioner kan enligt studier öka rädslan och är inte samma sak som kombinationer av omvårdnadsåtgärder där rädslan istället minskas i studieresultat.
Inom professionen behöver vårdpersonal ha som mål att underlätta stickrädsla hos barn och i små steg minska den eller få den helt att försvinna för att i framtiden undvika att en stickfobi utvecklas.
Utifrån litteraturstudiens resultat är det viktigt att sjuksköterskor i klinisk verksamhet har förutsättningar och kunskap kring att identifiera barn med stickrädsla. Detta skulle i framtiden kunna förebygga och undvika att dessa barn utvecklar en stickfobi. En nationell promemoria (PM) skulle behöva tas fram som stöd för att hantera barn med stickrädsla inom sjukvården. Detta skulle också stärka att barn, oavsett vart de söker vård i Sverige, får likvärdig vård och bemötande kring sin rädsla vid stickprocedurer. Målet är att barn med stickrädsla i framtiden
20
ska kunna besöka hälso- och sjukvården utan större besvär, istället för att undvika den, genom att arbeta hälsofrämjande med deras rädsla så den minskas eller allra helst försvinner.
Vidare forskning kring barns egna upplevelser och strategier kring att överkomma en stickrädsla är något som vore intressant att forska vidare om som ett komplement till sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder.
Slutsats
Sjuksköterskor som använder en kombination med de omvårdnadsåtgärder som finns beskriva i denna litteraturstudie kan underlätta för barn före, under och efter en stickprocedur.
21
Referenslista
Aydin, D., & Canbulat Sahiner, N. (2016). Effects of music therapy and distraction cards on pain relief during phlebotomy in children. Applied Nursing Research, 33(2017), 164-168. Doi: 10.1016/j.apnr.2016.11.011
Bergomi, P., Scudeller, L., Pintaldi, S., & Dal Molin, A. (2018). Efficay of
Non-pharmacological Methods of Pain Management in Children Undergoing Venipuncture in a Pediatric Putpatient Clinic: A Randomized Controlled Trial of Audiovisual Distraction and External Cold and Vibration. Journal of Pediatric Nursing, 42, 66-72. Doi:
https://doi.org/10.1016/j.pedn.2018.04.011
Dalley, J. S., & McMurtry, C.M. (2016). Teddy and I Get a Chech-up: A pilot Educational Intervention Teaching Children Coping Strategies för Managing Procedure-Related Pain and Fear. Pain research and Management, 2016. Doi: 10.1155/2016/4383967
Duff, A.J.A. (2003). Incorporating psychological approaches into routine paediatric
venepuncture. Archives Disease in childhood, 88(10), 931-937. Doi:10.1136/adc.88.10.931
Eriksson, K. (2015). Vårdandets idé (2. uppl.). Stockholm: Liber
Forsberg, C., & Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier: Värdering,
analys och presentation av omvårdnadsforskning (4. uppl.). Stockholm: Natur & Kultur.
Forsner, M., Jansson, L., & Söderberg, A. (2009). Afraid of Medical Care: School-aged Children´s Narratives About Medical Fear. Journal of Pediatric Nursing, 24(6), 519-528. Doi: 10,1016/j.pedn.2009.08.003
Förenta Nationerna. (2020). Barnkonventionen: Konventionstexten. Hämtad 17 januari, 2020, från Barnombudsmannen,
https://www.barnombudsmannen.se/barnombudsmannen/barnkonventionen/konventionstexte n
Hamilton, J.G. (1995). Needle phobia: A neglected diagnosis. Journal of Family Practise,
41(2), 169-175. Från https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7636457
Hellström, K., Hanell, Å., & Liberman, L. (2003). Rädd, Räddare, Ångest: När barn och
ungdomar mår dåligt. Stockholm: Prisma.
Henricson, M. (2012). Diskussion. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: Från
idé till examination inom omvårdnad (s. 471-479). Polen: Studentlitteratur.
Kajikawa, N., Maeno, T., & Maeno, T. (2014). Does a child´s fear of needles decrease through a learning event with needles?. Issues in Comprehensive Pediatric Nursing, 37(3), 183-194. Doi: 10.3109/01460862.2014.942443
Karlsson, K. (2015). ”Jag är rädd, jag vill till mamma”: Yngre barns, föräldrars och
sjuksköterskors levda erfarenheter av nålprocedurer i vården. ( Doktorsavhandling,
Jönköpings Universitet, Hälsohögskolan). Från: https://www.diva-portal.org/smash/get7diva2:867527/FULLTEXT02
22
Karlsson, K., Dalheim Englund, A-C., Enskär, K., Nyström, M., & Rydström, I. (2016). Experiencing Support During Needle-Related Medical Procedures: A Hermeneutic Study With Young Children (3-7 years). Journal of Pediatric Nursing, 31, 667-677. Doi: 10.1016/j.pedn.2016.06.004
Karlsson, K., Rydström, I., Enskär, K., & Dalheim Englund, A-C. (2014). Nurse´s
perspectives on supporting children during needle-related medical procedures. International
Journal of Qualitative Studies on Health and Well-being, 9(1). Doi: 10.3402/qhw.v9.23063
Karlsson, K., Rydström, I., Nyström, M., Enskär, K., & Dalheim Englund, A-C. (2015). Consequences of Needle-Related Medical Procedures: A Hermeneutic Study With Young Children (3-7 years). Journal of Pediatric Nursing, 31, e109-e118. Doi:
10,1016/j.pedn.2015.09.008
Kristensson, J. (2014). Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik för studenter inom
hälso- och vårdvetenskap. Stockholm: Natur & Kultur.
Küçük Alemdar, D., & Yaman Aktaş, Y. (2019). The Use of the Buzzy, Jet Lidokaine, Bubble-blowing and Aromatherapy for Reducing Pediatric Pain, Stress and Fear Associated with Phlebotomy. Journal of Pediatric Nursing, 45(2019), e 64- e72. Doi:
10.1016/j.pedn.2019.01.010
Lambert, V., Coad, J., Hicks, P., & Glacken, M. (2014). Young children´s perspectives of ideal physical design features for hospital-built environments. Journal om Child Health Care,
18(1), 57-71. Doi: 10.1177/1367493512473852
Leibring, I., Anderzén-Carlsson, A. (2019). Fear and Coping in Children 5-9 years old Treated for Acute Lymphoblastic Leukemia – A Longitudinal Interview Study. Journal of
Pediatric Nursing, 46, 29-36. Doi: https://doi.org/10.1016/j.pedn.2019.02.007
McMurtry, C.M., Chambers, C.T., McGrath, P.J., & Asp, E. (2010). When ”don´t worry” communicates fear: Children´s perceptions of parental reassurance and distraction during a painful medical procedure. Internation Association for the Study of Pain, 150, 52-58. Doi: 10.1016/j.pain.2010.02.021
McMurtry, C.M., Riddell, R.P., Taddio, A., Racine, N., Gordon, J.G., Asmundson, G.J.G., … Shah, V. (2015). Far From ”Just a Poke”: Common Painful Needle Procedures and the
Development of Needle Fear. The Clinical Journal of Pain, 31(10), 3-11. Doi: 10.1097/AJP.0000000000000272
McMurtry, C.M., Taddio, A., Noel, M., Antony, M.M., Chambergs, C.T., Asmundson, G.J.G., … Scott, J. (2016). Exposure-based interventions for the management of individuals with high levels of needle fear across the lifespan: a clinical practice guideline and call for further research. Cognitive Behaviour Therapy, 45(3), 217-235. Doi:
10.1080/16506073.2016.1157204
Nilsson, S., Forsner, M., Finnström, B., & Mörelius, E. (2015). Relaxation and guided imagery do not reduce stress, pain and unpleasantness för 11- to 12-year-old girls during vaccinations. Acta Paediatrica, 104, 724-729. Doi: 10.1111/apa.13000
23
Oar, E.L., Farell, L.J, & Ollendick, T.H. (2015). One Session treatment for Specific Phobias: An Adaption for Paediatric Blood-Injection-injury Phobia in Youth. Clinical child and Family
Psycho Review, 18, 370-394. Doi: 10.1007/s10568-015-0189-3
Polit, D. F., & Beck, C.T. (2008). Nursing research: Generating and Assessing Evidence for
Nursing Practice (8th ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer.
SFS 2014:821. Patientlagen. Stockholm: Socialdepartementet.
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, (SBU). (2017a). Utvärdering av
metoder i hälso- och sjukvården och insatser i socialtjänsten: En handbok. Stockholm:
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Från:
https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/sbushandbok_kapitel05.pdf
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, (SBU). (2017b). Utvärdering av
metoder i hälso- och sjukvården och insatser i socialtjänsten: En handbok. Stockholm:
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Från:
https://www.sbu.se/contentassets/d12fd955318f4feab3709d7ebcc9a72b/sbushandbok.pdf
Svirsky, L. (2012). Rädslor, fobier och nedstämdhet hos barn och unga: Fakta, bemötande,
behandling. Stockholm: Gothia Förlag.
Söderbäck, M. (2012). Young (3-5 year-old) children´s ways of engagement in care procedures involving venepuncture. Journal of Research in Nursing, 18(7), 636-648. Doi:10.1177/1744987111434191
Tamm, M. (1996). Barnets upplevelse av att vara på sjukhus. I G. L. Olsson & L. Jylli (Red.),
Smärta hos Barn och ungdomar (s. 79-89). Lund: Studentlitteratur.
Tamm, M. (2003). Barn och rädsla. Lund: Studentlitteratur.
Thurgate, C., & Heppell, S.( 2005). Needle phobia: Changing venepuncture practise in ambulatory care. Paediatric Nursing, 17(9), 15-18. Från:
https://www.eurekamag.com/research/049/663/049663592.php
Tveiten, S. (2000). Omvårdnad i barnsjukvården. (Larsson Wentz, K, övers). Malmö: Holmbergs. (Originalarbete publicerat 1993).
Wallenberg, C., Henricson, M. (2012). Vetenskaplig kvalitetssäkring av litteraturbaserat examensarbete. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: Från idé till
examination inom omvårdnad (s. 481-496). Polen: Studentlitteratur.
Yamamoto-Hanada, K., Futamura, M., Kitazawa, H., Ohya, Y., Kobayashi, F., Kusuda, T., …Saito, H. (2015). Relieving pain and distress during venipuncture: Pilot study of the Japan Enviroment and Children´s Study (JECS). Pediatric International, 57, 1044-1047. Doi: 10.1111/ped.12818
Willman, A., Stoltz, P., & Bahtsevani, C. (2006). Evidensbaserad omvårdnad: En bro mellan
24
Bilaga 1 Sökmatris
Databas Sökord Antal
träffar Urval 1 Valda efter läst titel Urval 2 Valda efter läst abstrakt Urval 3 Valda efter läst artikel i helhet. Cinahl 191114 S1 Nursing Care^ S2 Needles^ S3 Fear^ S4 Child^ S5 venepuncture^^ S6 Phlebomtomy^^ S7 Injections^^ S8 Nurses^ S9 Belonephobia^ 21 869 4 173 11 488 411 412 964 1183 10 840 60 441 32 191118 191202 S10 S1 OR S8 S11 S3 OR S9 S12 S2 OR S5 OR S6 OR S7 81 295 11 516 16 515 (191118) 191202 S13 S4 AND S11 AND S12 # S14 S4 AND S10 AND S11 AND S12# S15 S4 AND S12# S16 S11 AND S12# 24 2 581 68 6 1 0 5 5 0 0 3 5 0 0 3 PsycINFO 191120 S1 Fear^ S2 Child^^ S3 Injections^ S4 Nurses^ S5 Phlebotomy^^ S6 venepuncture^^ S7 Needles^^ S8 Nursing care^^ S9 Belonephobia^ 27 133 808 081 4674 26 879 205 60 5135 81 902 34 191202 191120 191202 S10 S1 OR S9 S11 S4 OR S8 S12 S3 OR S5 OR S6 OR S7 11 399 94 604 39 418 (191120) 191202 S13 S2 AND S10 AND S12# S14 S2 AND S10 AND S11 AND S12 # S15 S2 AND S12 # S16 S10 AND S12 # 44 4 1781 96 2 0 0 3 2 0 0 0 2 0 0 0
^Sökning med ord som är MeSH termer eller Thesaurus. ^^Sökning på fritext # med begränsning engelskt språk, jan 2009-nov 2019, peer-reviewed
