Våld i nära relation
En litteraturstudie av sjuksköterskors arbete på akutmottagning Intimate Partner Violence
A literature review of nurses’ work at the emergency department
Författare: Cecilia Augustini och Fredrik Widmark VT 2019 Examensarbete: Kandidat 15, hp
Huvudområde: Sjuksköterskeprogrammet, Omvårdnadsvetenskap Institutionen för Hälsovetenskaper, Örebro universitet
Handledare: Anita Ross, Universitetsadjunkt, Örebro universitet Examinator: Annica Kihlgren, Professor, Örebro universitet
Sammanfattning
Bakgrund: Våld i nära relation är idag olagligt och inte socialt accepterat men trots det ökar prevalensen. I sjuksköterskans arbete ingår att identifiera och tillhandahålla insatser för personer som utsatts för våld i nära relation, men även att ge dem fysiskt, psykiskt och emotionellt stöd. Offren hade många gånger en negativ upplevelse av mötet med vården och sjuksköterskan har en viktig roll vid omhändertagandet.
Syfte: Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskans erfarenhet av arbetet på akutmottagning vid mötet med patienter som utsatts för våld i nära relation. Design: Studien utfördes som litteraturstudie med systematisk sökning.
Metod: Datainsamlingen utfördes i databaserna Cinahl, Medline och PsycINFO. Artiklarna granskades enligt SBU:s granskningsmall och nio artiklar analyserades med integrerad innehållsanalys.
Resultat: Resultatet visade att sjuksköterskor påverkas av mötet med personer utsatta för våld i nära relation, både i arbetet och privatlivet. I sjuksköterskors arbete framkom hinder i arbetet med våld i nära relation där tidsbrist och kunskap var de mest förekommande. Att införa screening som rutin och ha ett terapeutiskt förhållningssätt ansågs främjande för arbetet. Slutsats: Förändringar av rutiner, kunskap och synen på könsroller skulle bidra
till bättre bemötande och tryggare sjuksköterskor. Vidare forskning behövs om vilka rutiner som skulle vara till hjälp i sjuksköterskors arbete samt vilken typ av utbildning som skulle effektivisera arbetet.
Nyckelord: Akutmottagning, arbete, erfarenhet, intimt partnervåld, sjuksköterska, våld i nära relation.
Innehållsförteckning
1. Inledning ... 1
2. Bakgrund ... 1
2.1 Definition av våld i nära relation ... 1
2.2 Våldet från då till nu ... 1
2.3 Prevalens och incidens ... 2
2.4 Misshandlade kvinnors erfarenhet av mötet med vården ... 2
2.5 Våldets hälsopåverkan ... 3
2.6 Sjuksköterskans ansvar i arbetet med våld i nära relation... 3
3. Problemformulering ... 4 4. Syfte ... 4 5. Metod ... 4 5.1 Design ... 4 5.2 Datainsamling ... 4 5.3 Urval ... 5 5.3.1 Granskning ... 5 5.4 Dataanalys ... 5 6. Forskningsetiska överväganden ... 5 7. Resultatredovisning ... 6
7.1 Hur mötet med våld i nära relation påverkar sjuksköterskan ... 7
7.1.1 Mötets påverkan på arbetet ... 7
7.1.2 Mötets påverkan på privatlivet ... 8
7.2 Hinder i arbetet ... 8
7.2.1 Tidsbrist ... 8
7.2.2 Patienter som inte berättar ... 8
7.2.3 Brist på kunskap ... 9
7.3 Erfarenheter och insatser som främjar arbetet ... 9
8. Resultatsammanfattning ... 10
9. Diskussion ... 10
9.1 Metoddiskussion ... 10
9.2 Resultatdiskussion ... 12
9.2.1 Hur mötet med våld i nära relation påverkar sjuksköterskan ... 12
9.2.2 Hinder i arbetet ... 12
10. Slutsats ... 15
Referenslista ... 16 Bilaga 1
1
1. Inledning
“Det ringer på larmtelefonen, en svårt skadad patient är på väg in till akutmottagningen. Sjuksköterskan i ambulansen rapporterar att de kommer med en kvinna som ramlat nedför en trapp. Hon har flera bulor i huvudet och en vid ögonbrynet på vänstra sidan, vänstra ögat är nästan helt igensvullet. Hon klagar över smärta i bröstkorgen. Det är svårt att lyssna på andningsljud då hon är väldigt ledsen och gråter. Ambulansen kommer om ca 15 min, kvinnans make kommer troligen tidigare i egen bil. När mannen kommer känner jag igen honom …. Jag berättar det jag vet och ber honom sätta sig i väntrummet. När kvinnan anländer blir stämningen på rummet genast tryckt. Den ganska oerfarna läkaren försöker arbeta efter de rutiner vi har. Kvinnan gråter otröstligt. Hennes man intar en auktoritär attityd och lägger sig i allt. Han vill till exempel inte att vi ska klä av hans fru då han anser det integritetskränkande och onödigt …. Det var nära nog omöjligt att arbeta på rummet. Ledningssköterskan bad mannen komma ut ifrån rummet för att hon ville prata med honom. Han fick då veta att han var välkommen in på rummet igen då vi var färdiga med det akuta omhändertagandet. Mannen blev väldigt arg men satte sig i väntrummet. Kvinnan var fortsatt väldigt ledsen men när mannen gått ut från rummet började hon berätta. Hon hade inte ramlat i någon trapp, det vi såg var resultatet av systematisk misshandel som pågått länge. Bulorna i huvudet var sparkar. När vi tog av hennes kläder fanns gamla och nya blåmärken på nästan hela hudkostymen. Kvinnan ville absolut inte göra någon anmälan. Hon fick kontaktvägar till vår kurator. Fotodokumentation gjordes men det är fortfarande oklart om hon valde att göra en anmälan senare.” (Sjuksköterska, personlig kommunikation, 4 maj
2019).
2. Bakgrund
2.1 Definition av våld i nära relation
Definitionen av våld i nära relation är inte helt självklar och kan ha olika innebörder i olika sammanhang (Brottsförebyggande rådet [BRÅ], 2014). Våld i nära relation beskrivs som allt från ett mönster av knappt märkbara handlingar till grova brott. Det innefattar fysiskt, sexuellt och psykiskt våld. Det fysiska våldet kan visa sig i form av knuffar, fasthållning, sparkar eller slag. Sexuellt våld innebär en påtvingad sexuell handling eller en fullbordad våldtäkt.
Psykiskt våld innefattar direkta eller indirekta hot om våld eller att bli verbalt nedtryckt. Våld i nära relation kan även innebära social utsatthet och materiell/ekonomisk utsatthet. Det handlar då om frihetskränkning som isolering av en partner samt att personliga tillhörigheter avsiktligt slås sönder av den andre parten (Socialstyrelsen, 2010). Våld i nära relation kan även benämnas som intimt partnervåld (IPV), ett begrepp som används mer internationellt. IPV avser ett beteende inom ett intimt partnerförhållande med nuvarande eller tidigare partner, som orsakar fysisk, psykisk eller sexuell skada. Det innefattar handlingar som fysisk aggression, psykiskt missbruk, sexuellt tvång eller kontrollerande beteenden (World Health Organization [WHO], 2017).
2.2 Våldet från då till nu
50 år tillbaka i tiden fanns en tydlig obalans i makten mellan män och kvinnor. Makarna skulle komplettera varandra och mannen hade en dominant ställning där förtryck mot sin fru var vanligt. Men det har skett en förändring sedan 1950-talet, att slå en kvinna är nu olagligt och inte accepterat i samhället. Trots det förekommer våldet fortfarande bakom stängda dörrar (Lawick, 2013). Våld i nära relation har ofta en grund i den ojämlika maktbalansen mellan män och kvinnor. Samhällets strävan mot en ökad jämställdhet har en viktig roll i arbetet mot våld i nära relation. Arbetet att öka jämställdheten behöver ske i alla sammanhang, i
primärvården, i akutsjukvården, på arbetsplatsen, i bostadsrättsföreningen, inom
2 Jämställdhet är en av hörnstenarna i det svenska samhället, men trots att Sverige är en av de länder som ligger längst fram i arbetet med jämställdhet är våld i nära relation ett problem som blir allt större (The Swedish Institute, 2011). Det har skett en ökning med 9 % av rapporterade fall av våld mot kvinnor de senaste tio åren (BRÅ, 2019).
2.3 Prevalens och incidens
Enligt BRÅ (2018) har mer än var femte person i Sverige någon gång under sitt liv utsatts för våld i nära relation. Det gjordes under 2017 cirka 12 000 anmälningar om misshandel där gärningsmannen stod i nära relation till offret. Begreppet våld i nära relation avsåg i BRÅ:s (2018) undersökning en relation någon har, eller har haft, ett partnerförhållande med oavsett om det är samboskap eller ej (BRÅ, 2018). Livstidsprevalensen av våld i hemmet
uppskattades till närmare 26 % för kvinnor och cirka 17 % hos män. Det förelåg inga tydliga skillnader mellan vilken samhällsklass som förövarna och de drabbade kom ifrån (Walby & Myhill, 2011). Våld i nära relation förekom oavsett kön, klass, sexuell läggning, etnicitet, ålder eller funktionsnedsättning (Riksförbundet för sexuell upplysning [RFSU], 2017). Det förekom däremot skillnader mellan anmälningarna som kom in. Vid 40 % av fallen, när det gällde kvinnors anmälan, var gärningsmannen en närstående respektive 3 % när det gällde mäns anmälan (BRÅ, 2018). Det var även vanligare att kvinnor blev utsatta för grövre våld än män och de var oftare i behov av vård relaterat till det våld de utsatts för (BRÅ, 2014).
2.4 Misshandlade kvinnors erfarenhet av mötet med vården
Många kvinnor som utsatts för våld i nära relation upplevde mötet med sjukvårdspersonal som svårt, de beskrev det som förödmjukande och utsatt (Pratt-Eriksson, Bergbom & Lyckhage, 2014). Sjukvården var inte förstahandsvalet att söka hjälp hos för offren utan de sökte i första hand hjälp hos familj och vänner, alternativt hos polisen. Kvinnor kontaktade ofta inte sjukvården i det akuta skedet utan snarare inom det närmsta året efter att de utsatts för våldet (Olive, 2007). Personen som utsatts för våld i nära relation kände ofta en stor skam och skuld och det var få fall som kom till myndigheternas kännedom. Ett medvetet arbete av sjukvården var det mest långsiktiga och hållbara för att bekämpa våld i nära relationer. Att ständigt belysa ämnet och arbeta med det i vardagen skulle leda till att fler vågade berätta och be om hjälp (SOU, 2014).
Främsta anledningarna till att kvinnor inte berättade för sjuksköterskor om vad som skett bakom stängda dörrar var skam, rädsla, förnekelse eller brist på förtroende (Svavarsdottir & Orlygsdottir, 2009; Watt, Bobrow & Moracco, 2008). Det kunde även bero på kärleken de kände till sin partner. Kvinnor hade låg självkänsla och kände sig beroende av sin partner, av till exempel ekonomiska skäl. Många kvinnor ville lämna sin relation men var rädda för hur deras framtid skulle bli (Watt et al., 2008). Utsatta kvinnors erfarenheter av mötet med vårdpersonal var brist på förståelse och att de inte syntes och togs på allvar. Kvinnorna
uttryckte en känsla av att ha blivit förrådd av samhället och att berätta kändes meningslöst. De sökte vård i tron om att de då äntligen skulle få hjälp men istället lämnade de vården med en känsla av ensamhet och med ett psykiskt lidande (Pratt-Eriksson et al., 2014). Kvinnor önskade att sjukvårdspersonalen hade haft mod att fråga om våldet hon utsatts för utan förutfattade meningar och fördömande attityd (Flinck, Paavilainen & Åstedt-Kurki, 2005; Watt et al., 2008). De hade även en önskan om mer informativt stöd, information och resurser om vart de kunde vända sig och vilken hjälp som fanns att tillgå (Watt et al., 2008). De kvinnor som fick frågan om våld i nära relation av vårdpersonal kände då ett förtroende att kunna berätta om vad de utsatts för, vilket resulterade i att de fick mindre skuldkänslor och en starkare självkänsla. De fick tillbaka förmågan att kunna se en framtid (Flinck et al., 2005).
3 Olive (2016) beskrev att den stressiga miljön på en akutmottagning hade en negativ inverkan på om kvinnor valde att berätta eller ej. När sjukvårdspersonalen frågade kvinnor om våld i nära relation förväntade sig personalen ett snabbt svar, vilket var svårt för dem att ge. Den drabbade kvinnan behövde tid att öppna upp sig och landa i situationen om vad de utsatts för, men akutmottagningen kunde inte tillgodose dess behov. I samma studie berättade en annan kvinna om svårigheterna med att vistas i ett och samma väntrum som alla andra patienter på en akutvårdsavdelning. Hon hade önskat att få sitta i ett mer avskilt rum där hon sluppit andras dömande blickar. Kvinnan hade en känsla av att inte vilja synas, hon skämdes inför andra över vad hon varit med om och kände skam över vad hon låtit hända. Väntrummet blev en plats som var svår att hantera och full av obehag. Det resulterade i att många kvinnor valde att lämna innan de fått vård relaterat till obehag och rädsla för att bli igenkänd (Olive, 2016).
2.5 Våldets hälsopåverkan
Våld i nära relation har en negativ påverkan på offrens hälsa långt efter att våldet hade slutat (Campbell & Soeken, 1999). Hälsokonsekvenserna kan vara direkta, bestående, indirekta eller en kombination av de tre. En direkt hälsokonsekvens är en skada eller i värsta fall död, en bestående konsekvens innebär ett funktionshinder eller funktionsnedsättning och en indirekt konsekvens var ett självupplevt hälsoproblem. De direkta konsekvenserna av våldet är de mest uppenbara men oftast inte det offren sökte vård för (Plichta, 2004). Upprepat våld medförde många gånger långsiktiga hälsoproblem och kvinnor som utsatts för våld i nära relation hade en ökad risk att drabbas av både fysiska och psykiska problem (Wong & Mellor, 2013). Den största och mest kostsamma hälsokonsekvensen av våld i nära relation var
psykiska besvär (Roberts, Williams, Lawrence, & Raphael, 1998). Depression och
posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) var de mest vanligt förekommande psykiska besvären som var orsakat av våld i nära relation. Psykiska besvär hade en påverkan på de drabbades liv lång tid efter att våldet upphört (Campbell, 2002; Campbell et al., 2002).
De som utsatts för både fysisk och psykisk misshandel var mer benägna att se det som ett problem än de som bara råkat ut för det ena av dem. De skuldbelade oftare sig själv och såg inte handlingen för vilket brott den faktiskt var (Coker et al., 2007). Våld i nära relation började ofta med ett starkt kontrollbehov, svartsjuka och psykisk misshandel. Det ledde sedan till att den utsattes liv blev mer isolerat och förövaren bröt ned dennes självkänsla. Rädsla, kontroll och våld blev något som den utsatta kvinnan betraktade som normalt och en del av vardagen. Ofta trappades det psykiska våldet upp och eskalerade i fysiskt våld (RFSU, 2017). Om upptäckten kunde göras redan vid det psykiska våldet kanske det fysiska våldet aldrig hade behövt ske (Coker et al., 2007). Akutvården är inte en avdelning som gör långsiktiga insatser för personer som blivit utsatta för våld i nära relation, utan de behandlar det akuta för att sedan remittera patienten vidare för fortsatt hjälp och vård (Kristensson Ekwall, 2010; Olive, 2007).
2.6 Sjuksköterskans ansvar i arbetet med våld i nära relation
Den rådande omfattningen av våld i hemmet gör det till ett stort samhällsproblem och det krävs mycket arbete för att förändra problemet (Campbell, 2002). När kvinnor utsatts för våld medförde det inte bara lidande för kvinnorna utan ledde även till stora ekonomiska kostnader för samhället, relaterat till bland annat sjukhusvård, rättsväsendet och sociala insatser (Envall, Eriksson & Marnell, 2006). I Hälso- och sjukvårdslagen (HSL, SFS 2017:30) kap. 3, 1 § står beskrivet att sjuksköterskan ska “ge vård med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården” (HSL, SFS 2017:30, kap. 3, 1 §). Det finns ett stort förtroende för sjuksköterskor och en tilltro till deras förmåga att ge omvårdnad på bästa sätt (Svensk
4 sjuksköterskeförening, 2016b). Sjuksköterskan har fyra grundläggande ansvarsområden som är att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och att lindra lidande (Svensk
sjuksköterskeförening, 2014). Sjuksköterskans roll i arbetet är att identifiera, ge fysiskt, psykiskt och emotionellt stöd och tillhandahålla insatser för de som utsatts för våld i nära relation. Stödet kan innebära att lyssna och visa empati, förståelse och respekt. Patientens säkerhet ska alltid sättas i första hand och sjuksköterskan bör ge information till patienten om vart de kan vända sig för exempelvis ett skyddat boende (Olive, 2007).
Arbetsgivaren ansvarar för att sjuksköterskan har den kunskap som krävs, om våld och andra övergrepp mot närstående, för att kunna ge en god vård. Om sjuksköterskan, vid ett möte med patienten, misstänker att det förekommer våld eller andra övergrepp av närstående ska hen informera patienten om vilken vård och stöd som finns att tillgå samt beakta vilken vård patienten är i behov av relaterat till våldet, såväl fysisk som psykisk vård (Socialstyrelsens författningssamling [SOSFS] 2014:4).
3. Problemformulering
Våld i nära relation är idag olagligt och inte socialt accepterat men trots det ökar prevalensen, framförallt bland kvinnor. Tidigare forskning visar att personer som utsatts för våld i nära relation har svårt att berätta om det i sitt vårdbesök och missar därför att få vård av egentlig orsak. Sjuksköterskor har en viktig position att identifiera samt vårda utsatta där både fysiska och psykiska behov tillgodoses. För att kunna utföra sin uppgift behöver sjuksköterskor rätt kunskap och verktyg för att tidigt upptäcka våld i nära relation. En litteraturstudie om hur sjuksköterskor arbetar med våld i nära relation utgör en grund att identifiera vad
sjuksköterskor saknar, vilka hinder som finns i arbetet och hur det framtida arbetet bör se ut.
4. Syfte
Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskans erfarenhet av arbetet på akutmottagning vid mötet med patienter som utsatts för våld i nära relation.
5. Metod
5.1 DesignStudien utfördes som en litteraturstudie med systematisk sökning och har en deskriptiv design (Kristensson, 2014).
5.2 Datainsamling
Utifrån syftet diskuterades vilka nyckelord som kunde användas vid sökningar i olika databaser. Nyckelorden som framkom var sjuksköterska, arbete, erfarenhet, patient, våld, partnerskap och akutmottagning. Orden skrevs in i svensk MeSH för översättning till engelska sökord (Mårtensson & Fridlund 2017).
Databaserna som användes var Cinahl, Medline och PsycINFO. Ett ord i taget provsöktes med fritext och trunkering: “partner violence”, nurs*, experience*. Trunkering användes för att söka på alla ord som har samma rot och gav en försäkran om att få tillgång till alla artiklar som var relevanta för syftet (Karlsson, 2017). Fritextordet ”partner violence” söktes i Cinahl Headings, MeSH 2019 och Thesaurus, de transkriberades till ämnesorden (MH ”Intimate Partner Violence”) och (DE “Intimate Partner Violence”). Artiklarnas ämnesord från provsökningen lästes igenom för att undersöka vilka som återkom och för att kontrollera att redan valda ord inte var slumpmässigt valda. (MH ”Battered Women”), (MH ”Clinical Competence”) och (MH ”Professional Knowledge”) lades till som ämnesord. I Medline användes (MH “Professional Competence”) istället för (MH ”Professional Knowledge”).
5 Slutlig sökning gjordes med booleska operatorer AND och OR som presenteras i Bilaga 1 (Karlsson, 2017). Sökningarna begränsades till peer-reviewed, engelskt språk och årtalen 2008–2019 (Mårtensson & Fridlund 2017).
5.3 Urval
Inklusionskriterier som användes var; sjuksköterska på akutmottagning, erfarenheter eller åtgärder som berör våld i nära relation, vuxna som utsatts för våld i nära relation.
Exklusionskriterier som användes var; litteraturstudier, vård eller erfarenheter på explicit annan avdelning än akutmottagning, annan profession än sjuksköterska och andra
sjukdomstillstånd i fokus, barn utsatta för våld i nära relation (Kristensson, 2014). Urvalet utfördes systematiskt i tre steg. I urval 1 granskades titlarna i samtliga tre databaser och artiklar vars rubrik svarade på syftet valdes ut. I urval 2 analyserades abstrakten på de utvalda artiklarna och de som föll inom inklusionskriterier valdes vidare (Karlsson, 2017). I urval 3 lästes resultaten i artiklarna igenom och ytterligare urval genomfördes (Kristensson, 2014). Några artiklar återkom vid sökning i de olika databaserna och valdes därför att inkluderas i en databas och exkluderas i de övriga två.
5.3.1 Granskning
Totalt granskades 12 artiklar kritiskt med Statens Beredning för Medicinsk och Social Utvärdering [SBU] granskningsmall (2017) av båda författarna, först enskilt och sedan gemensamt. Artiklarnas kvalitet diskuterades och värderades utifrån studiens styrkor och svagheter gällande design, urval, bortfall, resultat och etiskt övervägande. Författarna granskade att artiklarna hade ett tydligt syfte, relevant studiedesign och bra beskriven metod för datainsamling. Artiklarnas kvalitet avgjordes genom poängsättning där varje Ja i
granskningen gav 1 poäng och övriga alternativ gav 0 poäng. För låg kvalitet krävdes 12 poäng, medelhög kvalitet 14 poäng och hög kvalitet 17 poäng. Artiklar som fick mindre än 12 poäng exkluderades (Kristensson, 2014). Endast de som erhöll hög eller medelhög kvalitet valdes in i studien (Mårtensson & Fridlund, 2017). Totalt inkluderades nio artiklar i studien som redovisas i Bilaga 2.
5.4 Dataanalys
Data i nio artiklar analyserades genom integrerad innehållsanalys enligt Kristenssons (2014) beskrivning. Först lästes samtliga artiklar och en övergripande granskning gjordes enskilt av båda författarna. Därefter gick författarna gemensamt igenom artiklarna för att se likheter och skillnader i resultaten. Artiklarnas nyckelfynd som svarade till syftet valdes ut och kategorier utformades med hjälp av färgkodning av sammanfattningens nyckelfynd. Färgkodningen identifierade tre kategorier; Hur mötet med våld i nära relation påverkar sjuksköterskan, hinder i arbetet, erfarenheter och insatser som främjar arbetet. Även fem underkategorier bildades. Artiklarnas resultat sammanställdes sedan gemensamt under respektive kategori (Kristensson, 2014).
6. Forskningsetiska överväganden
Kärnan i forskningsetik vid ett examensarbete är att värna om människors integritet,
självbestämmande och lika värde hos alla som är inblandade. Det ska tas i beaktande genom hela projektet och etisk reflektion måste föras i allt som görs (Kjellström, 2017). Vid all forskning som involverar människor måste det göras forskningsetiska överväganden (Kristensson, 2014). Forskningsetiska överväganden handlar om att finna en balans mellan nytta och intresse (Vetenskapsrådet, 2017). Resultatets nytta måste vägas mot risken för skada. Det är därför viktigt att forskningen utgår från de etiska principerna;
6 Helsingforsdeklarationen (Kristensson, 2014). I en litteraturstudie med systematisk sökning är det viktigt att ta hänsyn till etiska överväganden för att värna om deltagarnas värdighet och rättigheter samt för att värna om forskningens anseende och allmänhetens förtroende
(Kjellström, 2017). Ett sådant övervägande är att alla studier som granskas ska vara godkända av en etisk granskningsnämnd. De artiklar som författarna valde att inkludera i studien var granskade och godkända av en etisk nämnd. Det är även viktigt att alla artiklar som ingår i litteraturstudien redovisas och att alla resultat presenteras i resultatet, de som stödjer teorin men även de som inte stödjer forskarens teori (Forsberg & Wengström, 2008).
Författarna i den här studien tog sin egen förförståelse i beaktning för att de inte skulle påverka resultatet (Priebe & Landström, 2017). Det gjordes etiska överväganden när syftet formulerades och en diskussion fördes om huruvida litteraturöversikten skulle vara till nytta samt om det fanns någon risk för skada. För att en studie ska benämnas som etisk måste den utföras på ett etiskt sätt, handla om ett väsentligt ämne och ha en vetenskaplig kvalitet.
Författarna ställde sig frågan om för vem/vilka studien var av värde och hur de skulle ha nytta av den (Kjellström, 2017). De kom fram till att litteraturstudien skulle bidra till ökad kunskap av arbetet med våld i nära relation och utvecklingsmöjligheter för sjuksköterskor på
akutmottagning. Målet med studien var att den skulle förbättra kunskapen hos sjuksköterskor och leda till mindre lidande samt bättre hälsa hos personer utsatta för våld i nära relation.
7. Resultatredovisning
I litteraturstudien sammanställdes resultatet från nio artiklar utförda i Finland, Canada, USA, Israel, Sydafrika, Japan och Brasilien. Åtta av artiklarna hade kvalitativ ansats och en artikel hade både kvalitativ och kvantitativ ansats. Erfarenheterna kom från sjuksköterskor som arbetade på akutmottagning och artiklarnas resultat innehöll endast erfarenheter av att vårda kvinnor som utsatts för våld i nära relation. Totalt inkluderades 1 202 personer i
litteraturstudien. Resultatet presenteras i tre huvudkategorier (Tabell 1) med fem underkategorier.
Tabell 1. Redovisning av vilka artiklar som ingår under respektive kategori. Hur mötet med våld i nära relation påverkar sjuksköterskan Hinder i arbetet Erfarenheter och insatser som främjar arbetet
Beynon, Gutmanis, Tutty, Wathen & Macmillan (2012). X
Brykczynski, Crane, Medina & Pedraza (2011). X X
Goldblatt (2009). X X
van der Wath, van Wyk & Janse van Rensburg (2013). X
van Wyk & van der Wath (2015). X X
Vieira, dos Santos & Ford (2012). X
Watt, Bobrow & Moracco (2008). X
Williams, Halstead, Salani & Koermer (2017). X X
7 7.1 Hur mötet med våld i nära relation påverkar sjuksköterskan
Mötet med personer som utsatts för våld i nära relation påverkade sjuksköterskan både i arbetet och i privatlivet. Arbetet med kvinnor utsatta för våld i nära relation beskrevs som en kamp på två fronter, arbetet och hemma. En del sjuksköterskor hade svårt att behålla en professionell roll i mötet med personer utsatta för våld i nära relation och mötet påverkade även deras fritid. De fick upp minnesbilder av vad den utsatte varit med om (Goldblatt, 2009; van der Wath, van Wyk & Janse van Rensburg, 2013).
7.1.1 Mötets påverkan på arbetet
Att arbeta på en akutmottagning gjorde det oundvikligt för sjuksköterskor att titta bort.
Sjuksköterskorna var tvungen att ta hand om konsekvenserna av våld i nära relation, vilket var en hemsk upplevelse. Att höra kvinnorna berätta om händelsen och se deras känslomässiga smärta var minst lika svårt som att bevittna de fysiska skadorna (van der Wath et al., 2013). Mötet med patienter som utsatts för våld i nära relation medförde en känsla av frustration och hjälplöshet hos sjuksköterskor. De hade en känsla av att inte gjort tillräckligt och det
påverkade deras psykiska mående. Trots många känslor var sjuksköterskor tvungna att utföra arbetet professionellt. Om de hade en dömande attityd uppkom känslan av att inte vara professionella, men samtidigt var det omöjligt att undvika dömande tankar gentemot förövaren (Goldblatt, 2009). Om partnern var närvarande vid undersökning betraktades hen med hat och den drabbade betraktades med medkänsla (van der Wath et al., 2013). En del sjuksköterskor identifierade sig starkt med den utsatta kvinnan och fann en låsning i sin egen frustration och hjälplöshet. Andra sjuksköterskor gjorde tvärtom och distanserade sig från empatin och fokuserade på det medicinska arbetet för att skydda sig. När sjuksköterskor avslutade sina arbetspass kom tankar om vad som var etiskt rätt beslut i situationen
(Goldblatt, 2009). Nästkommande dag fanns även ett behov att följa upp hur det hade gått för kvinnan, vilket inte var möjligt då patienten hade åkt hem eller flyttat till annan avdelning (van der Wath et al., 2013).
Van wyk & van der Wath (2015) beskriver manliga sjuksköterskors erfarenhet av mötet med kvinnor som utsatts för våld i nära relation. Av samhället betraktades männen som fysiskt starka och effektiva problemlösare och av patienter som omhändertagande utifrån rollen som sjuksköterskor. Kvinnan uttryckte ett behov av att få känna trygghet och bli omhändertagen utav manliga sjuksköterskor. Resultatet blev att manliga sjuksköterskor var rädda att bli för involverade och göra patienten för beroende av dem. Det skapades en distansering och att given vård inte upplevdes tillräcklig. Vid mötet med kvinnor utsatta för våld i nära relation hade sjuksköterskor lätt att gå in i en stödjande empatisk roll, de knöt an till patienten och kände smärtan. Manliga sjuksköterskor såg det som en dikotomi att vara man i samhället och att arbeta inom vården. När manliga sjuksköterskor kände smärtan av kvinnor som utsatts för våld i nära relation, kände de även smärtan och skammen över att vara man. De hade svårt att hitta en mening i förövarens handlande och de distanserade sig själva från det, de skulle aldrig göra något sådant. De manliga sjuksköterskorna befann sig i två världar. I samhället tog det manliga könet ibland till våld som lösning på ett problem vilket skapade en oförenlighet mellan det och arbetet med omvårdnad, där sjuksköterskan ska vårda och stödja.
Föreställningen av mannens roll i samhället i kombination med arbetet som sjuksköterska gjorde de manliga sjuksköterskorna passiva i omvårdnaden med kvinnor som utsatts för våld i nära relation. Männen såg inget hopp om förändring i samhället (van Wyk & van der Wath, 2015).
8 7.1.2 Mötets påverkan på privatlivet
Vid mötet med personer som utsatts för våld i nära relation väcktes en oro hos
sjuksköterskorna för deras egna förhållanden och över hur världen såg ut (Goldblatt, 2009). På jobbet var sjuksköterskorna positiva och letade efter olika lösningar men hemma försvann attityden och en skamkänsla uppkom över att de inte gjort mer för att hjälpa de utsatta
kvinnorna (Yamada & Kato, 2015). Många sjuksköterskor kände ett behov av att berätta om mötet med den utsatta kvinnan för sin partner hemma, för att säkerställa att de valt rätt partner och att det inte skulle kunna hända dem. Andra visade tydliga gränser mellan arbete och privatlivet och kunde därför efter mötet med den utsatta kvinnan gå hem och vara tacksam över sin man som inte våldförde sig på hen eller sina barn (Goldblatt, 2009).
7.2 Hinder i arbetet
Sjuksköterskorna såg många hinder i arbetet att identifiera och vårda personer som utsatts för våld i nära relation. De främsta hindren beskrevs vara tidsbrist, patientens engagemang i arbetet och brist på kunskap (Beynon, Gutmanis, Tutty, Wathen & Macmillan, 2012; Williams, Halstead, Salani & Koermer, 2017).
7.2.1 Tidsbrist
Tidsbristen var ofta sammankopplad med hög och tung arbetsbelastning, akutmottagningen var en stressig plats med lite tid över att bygga upp den relation till patienten som många gånger hade behövts. Mötet med patienten skedde inte i den avskilda miljö som krävdes för att hen skulle öppna upp sig (Beynon et al., 2012; Williams et al., 2017). Några
sjuksköterskor berättade att om de ställde frågan måste de ha tid att lyssna och ta itu med svaret de fick (Beynon et al., 2012; Goldblatt, 2009; Vieira, dos Santos & Ford, 2012). Dock fanns det väldigt lite tid för varje patient och att ge emotionellt stöd var något som de ofta inte hann med. Känslan efter ett sådant arbetspass blev att de inte gjort sitt bästa och att de kunnat göra mer (Beynon et al., 2012). Det var en lång process för kvinnan att komma till acceptans med situationen de befann sig i och att vilja göra en förändring, det var viktigt för
sjuksköterskor att förstå den processen (Brykczynski, Crane, Medina & Pedraza, 2011). På akutmottagning var det korta vårdtider vilket skapade en frustration hos sjuksköterskor i att endast kunna erbjuda tillfälliga lösningar. Trots begränsningarna gjorde sjuksköterskor sitt yttersta för att hitta lämpliga åtgärder (Yamada & Kato, 2015).
7.2.2 Patienter som inte berättar
En annan barriär som framkom var hur patienten ter sig i mötet och patientens engagemang i arbetet. Det skapades en frustration hos sjuksköterskorna när kvinnor som utsatts för våld i nära relation valde att inte samarbeta och lämna sitt destruktiva förhållande. De tyckte arbetet kändes meningslöst och de hade svårt att förstå kvinnans resonemang då hon valde att avstå från den hjälp som erbjöds (Beynon et al., 2012; Goldblatt, 2009; Vieira et al., 2012; Williams et al., 2017; Yamada & Kato, 2015). Patientens rädsla över att barnen skulle tas ifrån henne uppgavs vara en möjlig anledning till att de valde att stanna i förhållandet (Beynon et al., 2012). Motviljan att berätta tycktes även bero på kvinnans känsla av skam och skuld
(Williams et al., 2017). Det var viktigt att sjuksköterskorna inte spädde på kvinnans känsla av skam och förödmjukelse utan istället byggde upp ett förtroende så att patienten skulle våga berätta (Brykczynski et al., 2011).
I en del kulturer var våld i nära relation mer accepterat, vilket gjorde att kvinnorna inte såg våldet som ett stort problem. Ofta ifrågasatte inte utomstående inom den egna kulturen vad som hänt och därför berättade kvinnan många gånger inte vad hon utsatts för (Beynon et al.,
9 2012: Williams et al., 2017; Vieira et al., 2012). Språkförbistringar och rädslan för ett
otillräckligt skydd efter ett avslöjande bidrog även till att kvinnan inte berättade (Beynon et al., 2012).
7.2.3 Brist på kunskap
Brist på utbildning och kunskap inom våld i nära relation var ytterligare ett hinder i
sjuksköterskors arbete. Det saknades konkreta riktlinjer för arbetet med personer som utsatts för våld i nära relation (Vieira et al., 2012) och sjuksköterskorna kände en rädsla att ställa frågan relaterat till avsaknad av kunskap. Osäkerheten av när och var de borde ta upp ämnet resulterade i dåligt självförtroende och att frågan många gånger undveks (Beynon et al., 2012; Vieira et al., 2012). Sjuksköterskorna tyckte att ämnet var svårt att behandla då det inte handlade om någon medicinsk åkomma (Vieira et al., 2012). Goldblatt (2009) skriver att sjuksköterskorna ville jobba med omvårdnad, ta hand om sår och administrera läkemedel hellre än att involvera sig i den känslomässiga omvårdnaden. Vieira et al. (2012) tar även upp att det fanns en rädsla hos sjuksköterskorna att involvera sig i en potentiellt farlig situation.
7.3 Erfarenheter och insatser som främjar arbetet
Insatser som ett terapeutiskt förhållningssätt, fortsätta fråga och införa screening som rutin sågs som positivt för utvecklingen i sjuksköterskors arbete (Brykcynski et al., 2011; Williams et al., 2017; van Wyk & van der Wath, 2015; Watt et al., 2008).
I sjuksköterskors arbete ingår att identifiera personer som utsatts för våld i nära relation (Williams et al., 2017) Det är då viktigt med en öppen miljö för att kvinnan ska känna förtroende och våga berätta om situationen (Brykczynski et al., 2011). Ett terapeutiskt
förhållningssätt innebär att sjuksköterskor anpassar sitt bemötande för att hjälpa patienter med deras besvär (Egidius, 2008). Det är ett verktyg i att upptäcka våld i nära relation och det var viktigt att sjuksköterskor förstod och lärde sig lyssna och tro på patientens förmåga att ta sig ur situationen. Kvinnor som utsatts för våld i nära relation upplevde många gånger känslor av skam. Det var viktigt att känna in patienten och ha en inbjudande attityd för att kvinnan inte ska sluta sig (Brykczynski et al., 2011). Om en sjuksköterska inte kunde nå fram till kvinnan var det bra om en annan kollega tog vid och fortsatte arbetet (Williams et al., 2017). Det behövdes en finjusterad förmåga för att uppmärksamma signalerna av att kvinnan var utsatt för våld och inte missa tillfällen att fråga. Det var gynnsamt att få vara själv med kvinnan och inte ha med partnern i undersökningen eller ha släkting eller liknande som tolk då det kunde visa sig vara förövaren (Brykczynski et al., 2011).
Det var även till hjälp för sjuksköterskors arbete att visa för kvinnan att dörren alltid står öppen. Det liknades ibland som vid rökstopp, att aldrig sluta fråga för någon gång kommer ett ja. Fram tills dess var sjuksköterskornas fokus i arbetet att stödja kvinnan, främja säkerheten för den som drabbats och ge information vart hon kan vända sig när hon var redo
(Brykczynski et al., 2011; van Wyk & van der Wath, 2015; Watt et al., 2008). Värdefulla resurser att informera om beskrevs vara juridiska råd, vilken vård som fanns att tillgå, stödjande samtal samt information om hur de kunde få tag på en ny bostad. En sjuksköterska kunde inte göra allt men alla kunde göra något. Det gällde att göra sitt bästa och sedan låta andra instanser ta vid. För att behålla hoppet vid mötet med personer som utsatts för våld i nära relation var det viktigt att sjuksköterskor fortsatte tro på kvinnans möjligheter att bli fri, men även att fira framgång att kvinnorna berättade och ville förändrade situationen.
Framgångarna gjorde att det kändes möjligt att fortsätta det svåra arbetet (Brykczynski et al., 2011).
10 Majoriteten av sjuksköterskorna på akutmottagning ansåg att screening borde utföras oavsett om patienten hade en skada som antydde på våld i nära relation eller ej. Eftersom det förekom i alla samhällsklasser ansåg sjuksköterskorna att screening borde införas som rutin på
samtliga akutmottagningar och att ansvaret att utföra det låg hos sjuksköterskorna. Många sjuksköterskor ansåg att standardiserade frågor bör finnas att tillgå på varje arbetsplats för att underlätta arbetet. Dock framkom en brist av förtroendet för screeningfrågorna samt de resurser som fanns att tillgå på arbetsplatsen. Hur frågorna ställdes hade betydelse för hur utfallet blev. Om frågan ställdes som en öppen fråga öppnade det upp för patienter att börja tänka på sitt eget beteende och sin egen situation och omgivning. Genom att genomföra screening som rutin blev det mer fokus på alla delar som våld i nära relation innefattar och att det inte bara handlade om fysisk misshandel (Williams et al., 2017).
8. Resultatsammanfattning
Resultatet visar att sjuksköterskor som möter personer som utsatts för våld i nära relation påverkades både i arbetet och privatlivet. Känslor och minnesbilder kunde vara bestående långt efter mötet med en utsatt kvinna och kunde återkomma i situationer som påminde om det tidigare mötet (Goldblatt, 2009; van der Wath et al., 2013). Att vara manlig sjuksköterska som vårdar kvinnor utsatta för våld av män upplevdes som en dikotomi och det skapade en passivitet i arbetet för männen (van Wyk & van der Wath, 2015). Hinder som tidsbrist, patientens bristande engagemang och brist på kunskap gjorde arbetet mer komplicerat (Beynon et al., 2012; Goldblatt, 2009; Vieira et al., 2012; Williams et al., 2017; Yamada & Kato, 2015). Specifika rutiner för att upptäcka våld i nära relation fanns inte att tillgå även om det ingår i sjuksköterskors yrkesroll att identifiera personer som utsatts för våld i nära relation (Williams et al., 2017). Om sjuksköterskorna skapade ett förtroende och en trygg miljö för patienterna kunde det leda till att de berättade om våld i nära relation. Screening som rutin kunde främja arbetet (Brykczynski et al., 2011; Williams et al., 2017).
9. Diskussion
9.1 MetoddiskussionAtt göra sökningar i flera olika databaser som fokuserar på ämnen som är relevanta relaterat till syftet stärker studiens trovärdighet (Henricson, 2017). Databaser valdes utifrån
ämnesområden som svarade till studiens syfte. Cinahls databas fokuserar på artiklar inom omvårdnad, arbetsterapi och fysioterapi. Databasen Medline har innehåll från områdena medicin och omvårdnad. PsycINFO innehåller främst forskning inom psykologiska områden och beteendevetenskap (Karlsson, 2017). Sökningen i Cinahl och Medline fokuserade på sjuksköterskans ansvarsområden (Svensk sjuksköterskeförening, 2014). PsycINFO valdes med fokus på upplevelsen av arbetet då upplevelser tillhör den psykologiska domänen (Nationalkommittén för psykologi, 2019). Om fler databaser används ökar chansen att hitta artiklar som är relevanta för ämnet (Henricson, 2017). På grund av tidsramen användes inte fler än tre databaser vid sökningen. Om fler databaser hade använts hade det kunnat resultera i ett bredare perspektiv med rikare data.
För att öka specificiteten i sökningen kombinerades ämnesord med fritextord, på så vis inkluderades även de artiklar som inte ingick under ämnesorden (Henricson, 2017). Efter diskussion och granskning av sökorden i framtagna artiklar kom författarna fram till att fler sökord eventuellt kunnat specificera sökningen ytterligare. En ny sökning rymdes emellertid inte i tidsramen i det skedet. Framtagna artiklar i resultatet ansågs relevanta. Vid en ny studie hade ämnesord som exempelvis “Nurse attitudes”, “Nursing care”, “Attitudes of health personnel” och “Emergency nursing” kunnat inkluderas i sökningen (Karlsson, 2017). I sökningen användes ämnesorden “Clinical competence” och “Professional knowledge” som
11 synonymer till experience, som översätts till erfarenhet eller upplevelse (Egidius, 2008). Enligt Svensk MeSH översätts ämnesorden till klinisk kompetens och yrkeskompetens (Karolinska Institutet, u.å.). Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskors erfarenhet av arbetet med våld i nära relation. Nationalencyklopedin (2019) definition av erfarenhet är något som uppstår genom kunskap eller färdighet, det kan innefatta “Clinical competence” och “Professional knowledge”. Synonymer till kompetens är bland annat sakkunskap vilket även är en synonym till erfarenhet (Nationalencyklopedin, 2019). Booleska operatorerna AND och OR användes för att göra sökningen mer specifik och öka sensitiviteten. Booleska operatorn NOT hade kunnat använts för att göra sökningen ännu mer specifik och avgränsat sökningen ytterligare (Karlsson, 2017).
Det är vedertaget att använda forskning inom ett ämne tio år tillbaka i tiden i litteraturstudier (Kristensson, 2014). Avgränsningen till årtalen 2008-2019 gjordes relaterat till de fynd som framkom vid provsökningarna författarna gjorde. Där framkom en artikel från år 2008 med betydelsefulla data för studien och därför valdes avgränsningen innefatta år 2008. Artiklar som inkluderas i en studie ska vara så aktuella som möjligt och samtidigt baseras på en hög kvalitet (Kristensson, 2014). Begränsningar gjordes till peer reviewed i PsycINFO och Cinahl för att säkerställa artiklarnas trovärdighet (Henricson, 2017). Att en artikel är peer reviewed innebär att materialet kritiskt granskats och godkänts och kan då klassificeras som
vetenskapliga (CODEX, 2019; Henricson, 2017). I databasen Medline var inte begränsningen peer reviewed möjlig men enligt EBSCO (2018) ska majoriteten (99%) av artiklarna i
Medline vara peer reviewed.
Granskningen av artiklar utifrån SBU:s granskningsmall (2017) genomfördes av båda författarna för att stärka studiens verifierbarhet. Resultatet av granskningen diskuterades och kvalitetsnivå bedömdes utifrån givna poäng. Författarna eftersträvade att hitta artiklar som var etiskt granskade och innehöll en etisk diskussion men det var dock många artiklar som endast innehöll godkännande från etisk kommitté och informerat samtycke. Artiklar som var
godkända av en etisk kommitté och erhöll hög eller medelhög kvalitet i granskningen valdes trots det in i studien. I ett etiskt godkännande ingår att studien inte riskerar att skada personen fysiskt eller psykiskt och att känsliga personuppgifter ska prövas etiskt. Artiklarna som inkluderades i litteraturstudien hade ett syfte och en metod som var etiskt försvarbara (Kristensson, 2014).
Genom att analysen först genomfördes enskilt av båda författarna och sedan gemensamt diskuterades och sammanställdes ökade litteraturstudiens trovärdighet (Henricson, 2017; Forsberg & Wengström, 2008). Studiens verifierbarhet säkerställdes genom att författarna hela tiden utgick från syftet vid dataanalysen. Innehållet i artiklarna väckte många känslor hos författarna men genom diskussion och medvetenhet om sin förförståelse samt förmågan att sätta den i parentes behöll de pålitligheten och begränsade att förförståelsen påverkade studiens resultat (Henricson, 2017; Mårtensson & Fridlund, 2017).
I litteraturstudiens syfte ingick patienter som utsatts för våld i nära relation, alltså både män och kvinnor. Vår tanke var att få en uppfattning av sjuksköterskans arbete med båda könen. Artiklarna som framkom i sökningen fokuserade dock endast på arbetet med utsatta kvinnor. Funderingar uppkom att ändra syftet till sjuksköterskans arbete med utsatta kvinnor istället för patienter men författarna kom fram till att det istället var en punkt som var värd att diskutera. Patienter fick kvarstå då det sågs som en kunskapslucka i forskningen och något som kunde vara värt att belysa för kommande forskning.
12 9.2 Resultatdiskussion
Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskans erfarenhet av arbetet på akutmottagningen vid mötet med patienter som utsatts för våld i nära relation. I resultatet framkom tre
kategorier, hur mötet med våld i nära relation påverkar sjuksköterskan, hinder i arbetet och erfarenheter som främjar arbetet. Två av dem kommer ligga till grund för resultatdiskussionen som följer. Diskussionen har sin ståndpunkt i personcentrerad omvårdnad som även utgör studiens teoretiska referensram.
Att arbeta med personcentrerad omvårdnad innebär att se hela personen, både sociala, andliga, psykiska och fysiska behov (Sveriges Kommuner och Landsting [SKL], 2019; Svensk
sjuksköterskeförening, 2016a). Men det innebär även att sjuksköterskan uppmärksammar emotionella, medicinska och praktiska behov (Kristensson Ekwall, 2010). Personen som är i behov av vård ska stå i centrum för hur vården utformas, alltså innebär det att vården kan se olika ut för olika personer. Personcentrerad omvårdnad har som mål att sjuksköterskan i den mån det går ska göra det möjligt för patienten att leva det liv hen själv vill leva trots behovet av vård (SKL, 2019; Svensk sjuksköterskeförening, 2016a). Välbefinnande och lidande är individuella upplevelser och vården måste därför anpassas efter varje enskild person. Lidande är inte alltid orsakad av direkt ohälsa utan kan ha sitt ursprung i patientens totala livssituation (Svensk sjuksköterskeförening, 2016c).
9.2.1 Hur mötet med våld i nära relation påverkar sjuksköterskan
Resultatet visar att mötet med patienter som utsatts för våld i nära relation påverkade sjuksköterskan både i arbetslivet och privatlivet (Goldblatt, 2009). Sjuksköterskan behöver hjälp att hantera och bearbeta den psykiska påverkan och konsekvenserna av mötet med patienter som utsatts för våld i nära relation, men resultatet visade att hjälpen många gånger saknades. Sjuksköterskor som inte erbjuds relevant krisstöd kan ha en negativ effekt på organisationens effektivitet och kvalitet på patientvården (Gates & Gillespie, 2008). Den negativa effekten kommer påverka förmågan att kunna bibehålla ett personcentrerat
förhållningssätt. Arbetsgivaren har ansvar att förebygga en god arbetsmiljö på arbetsplatsen. Arbetsgivaren ska bland annat tillgodose behov av arbetsanpassning hos sina anställda (Arbetsmiljöverket, 2018). Arbetsgivaren har även ett ansvar att erbjuda medarbetarna krisstöd om de varit med om en händelse som påverkat dem psykiskt och fysiskt (Arbetsmiljöverket, 2015).
9.2.2 Hinder i arbetet
I resultatet identifierades tidsbrist som ett av de vanligaste hindren i arbetet med våld i nära relation. Sjuksköterskor på akutmottagningar har en hög arbetsbelastning (Johansen &
Cadmus, 2016) och arbetet kräver ett högt arbetstempo med förmågan att ta snabba beslut, det kan orsaka mer stress än på andra avdelningar. När sjuksköterskor upplever symtom på stress är det troligt att hens arbete kommer att påverkas (Gates & Gillespie, 2008; Johansen & Cadmus, 2016). Om tidsbristen leder till ökad stress kan sjuksköterskor bli ofokuserade på sina arbetsuppgifter och utförandet kan bli ofullständigt (Sochalski, 2001). Resultatet visar att tidsbristen gjorde att sjuksköterskor vägde mellan att arbeta effektivt och att bevara
patientsäkerheten. I de fall där sjuksköterskor ansåg att effektivitet vägde tyngre resulterade det i en äventyrad patientsäkerhet (Lawton, Carruthers, Gardner, Wright & McEachan, 2012). I sjuksköterskans arbetsuppgift att främja hälsa anser författarna att tidsbrist inte bör vara en accepterad orsak för att prioritera bort frågor som berör patientens hälsa och säkerhet. För att förhindra att arbetsrelaterad stress utvecklas behöver sjuksköterskor en ökad medvetenhet om ämnet samt erbjudas utbildning om stress.
13 Studiens resultat visar att om kvinnan skulle berätta att hon utsatts för våld i nära relation behövde hon tid att etablera ett förtroende hos vårdpersonalen (Beynon et al., 2012; Chan, Jones & Wong, 2013; Williams et al., 2017). Tiden på akutmottagningen var begränsad och det var många gånger en orsak till att hon valde att inte berätta (Beynon et al., 2012; Chan et al., 2013; Goldblatt, 2009; Vieira et al., 2012; Williams et al., 2017). Akutmottagning är en avdelning som erbjuder akuta vårdinsatser och om patienten kräver ytterligare vård eller inläggning ska sjuksköterskan remittera hen vidare till andra vårdinstanser (Kristensson Ekwall, 2010; Olive, 2007). Det kan ses som ett problem att akutmottagning har korta vårdförlopp och samtidigt ska vara den plats dit personer som utsatts för våld i nära relation vänder sig, då det inte finns tillräckligt med tid att bygga upp det förtroendet som behövs för att få patienten att berätta. Att ta sig tid och lyssna på patienten är viktigt även vid korta möten men idag är tid en kostnad i vården och därför mycket begränsad, speciellt på en
akutmottagning. Om sjuksköterskor ska arbeta personcentrerat krävs det att de vänder på perspektivet. Mötet med patienter behöver ges tid och sjuksköterskor behöver bidra med sin kunskap och uppmuntra patienten till en dialog. Vid en systematisering kan det på längre sikt leda till besparingar av resurser genom till exempel minskat antal återbesök (Vårdförbundet, 2013). En hjälp i arbetet för att minska tidspressen sjuksköterskor upplevde skulle vara att införa rutiner och tydliga riktlinjer i arbetet med våld i nära relation (Chan et al., 2013). Ett exempel kan vara att införa screening som rutin. Screening är ett arbetsverktyg som
underlättar sjuksköterskors arbete att fånga upp personer som utsatts för våld i nära relation (Olive, 2007; Williams et al., 2017). Det innebär att patienter själva får svara på rutinmässiga frågor angående våld i hemmet (Olive, 2007). Genom att rutinmässigt ställa frågor om våld i nära relation påvisar hälso- och sjukvården att det är viktigt för patientens hälsa. Öppna frågor kan starta en process hos patienten om och hur hen vill förändra sin situation. En förutsättning för införandet av rutinmässiga frågor är att de har stöd från organisationen. Om rutiner och handlingsplaner finns att tillgå och har implementerats skapar det en trygghet hos personalen. Tidspressen som identifierades i möten med våldsutsatta kvinnor på akutmottagning ställer krav på ansvarsfördelningen, det vill säga att det finns rutiner för vem som har ansvar för vad i arbetet. Kunskap om hur patientens svar ska hanteras och remitteras vidare är avgörande för om personalen ställer frågor om våld i nära relation rutinmässigt (Nationellt Centrum för Kvinnofrid, 2018).
Utifrån studiens resultat framkom att det fanns brist hos sjuksköterskor gällande kunskap om våld i nära relation. På grund av bristande kunskap och rädsla att bemöta problemet undvek sjuksköterskorna att fråga (Beynon et al., 2012; Olive, 2007; Vieira et al., 2012). Det finns signifikans för att utbildning förbättrar omhändertagandet i vården (Dyer & Abildso, 2019; van der Wath et al., 2013). Tidigare studier visar att äldre sjuksköterskor kände sig tryggare i arbetet än vad yngre sjuksköterskor gjorde och de använde sina tidigare erfarenheter av att bemöta patienter som utsatts för våld i nära relation (Vieira et al., 2012). Vi anar att det finns en brist på utbildning om våld i nära relation redan i sjuksköterskeutbildningen. Hade
sjuksköterskor haft tillräcklig kunskap hade de varit bekvämare att ställa frågan, som i sin tur hade lett till att frågan ställts fler gånger och fler offer hade då kunnat identifierats (Beynon et al., 2012). Tillräcklig kunskap bidrar även till att sjuksköterskorna vet hur svaret ska hanteras och vilken vård som behövs. I litteraturstudiens resultat kan även utläsas att patienten kände en brist på information vilket även det kan ha sin grund i sjuksköterskornas avsaknad av kunskap. Som sjuksköterska finns ett ansvar att förmedla information och utbilda för att säkerställa delaktigheten och öka hälsan (Eldh, 2014). Även om patienten inte är i behov av medicinsk vård kan ett personcentrerat omhändertagande vara betydande för kvinnans
framtid. Det innefattar bland annat att ge information om andra instanser där hon kan få hjälp (Kristensson Ekwall, 2010).
14 Trots att målet för sjuksköterskor är att ställa frågan om våld som en vedertagen rutin kommer det finnas de som väljer att inte berätta. Resultatet visar att det kan ha sin grund i till exempel kulturella skillnader, dess syn på våld i nära relation och vad som är accepterat. Vieira et al. (2012) gjorde en studie om sjukvårdens kunskap och attityder gentemot personer som utsatts för våld i nära relation. Studien som utfördes i Brasilien påvisar att kvinnosynen till viss del skiljer sig från västerländsk kultur. Misshandlade kvinnor var inte öppna för att berätta om våldet de utsatts för då de var diskriminerade i det brasilianska samhället. Det var till viss del accepterat med våld mot kvinnor och det ansågs vara kvinnans privata problem (Vieira et al., 2012). För att främja hälsa, lindra lidande, förebygga sjukdom och återställa hälsa krävs det att sjuksköterskor arbetar personcentrerat. Varje individ är unik med hens behov och
bakgrund och bör ses som unik människa. Det våld som sjuksköterskor själva tycker är oacceptabelt kanske inte stämmer överens med patientens uppfattningar. Det finns ett behov av en kulturell medvetenhet, där sjuksköterskor känner till olika seder och traditioner för att kunna bemöta varje patient personcentrerat (Svensk sjuksköterskeförening, 2016a).
Sjuksköterskor borde även hjälpa patienten till insikt om sin situation och få hen att förstå att oavsett kultur är våld inte en accepterad handling.
Resultatet visar att det uppstod en frustration och hjälplöshet hos sjuksköterskor när patienten inte ville berätta att hen var utsatt för våld i nära relation (Beynon et al., 2012; Goldblatt, 2009; Vieira et al., 2012; Williams et al., 2017; Yamada & Kato, 2015). Om patienten avböjer vård får sjuksköterskor inte ge vård mot hens vilja (Patientlagen [PL], SFS 2014:821, kap. 4, 2§; Yamada & Kato, 2015). Det skapas ett etiskt dilemma då sjuksköterskorna vill hjälpa patienten till hälsa men patienten inte tillåter det. Enligt Sandman & Kjellström (2018) finns det olika etiska teorier att arbeta efter. Pliktetiken och konsekvensetiken är två exempel på sådana teorier. Pliktetiken går ut på att göra den rätta handlingen. Här står plikterna att lindra lidande och respektera autonomi i konflikt med att återställa hälsa. Att låta patienten vara sluten skulle bevara autonomi och lindra lidande på kort sikt, men lidandet skulle förmodligen öka med tiden om misshandeln fortsätter, hälsan skulle då alltså inte återställas. En definition av autonomi kan vara att inte tvinga någon till en handling men inte heller göra precis vad patienten vill. Sjuksköterskor med pliktetiskt resonemang skulle kunna välja att informera patienten om risker och fortsatt lidande, men ändå acceptera att patienten inte berättar.
Konsekvensetiken handlar om att göra handlingar som får den goda konsekvensen i slutändan. På kort sikt skulle välbefinnande för patienten vara att slippa berätta, men i slutändan skulle det orsaka mer lidande och i värsta fall riskerar patienten då att dö. Att tvinga någon skulle kunna få konsekvensen att färre söker vård för att undvika att bli tvingade till något mot deras vilja. Här skulle resonemanget bli att informera tydligt om konsekvenserna och vilken hjälp som erbjuds och även acceptera patientens vilja att inte berätta (Sandman & Kjellström, 2018). En värdegrund i sjuksköterskors omvårdnadsarbete är att alltid beakta den utsatthet det innebär för patienten att behöva söka vård. Det är viktigt att sjuksköterskor respekterar
patientens värdighet, självbestämmande och integritet för att hen ska känna tillit, hopp och ett lindrat lidande. Etiska ställningstaganden i varje enskilt möte med patienter utgör grunden för att kunna erbjuda god omvårdnad. Vårdpersonalen ansvarar över att alla människors lika värde tillgodoses vid mötet (Svensk sjuksköterskeförening, 2016b). För att vägleda sjuksköterskor i arbetet finns International Council of Nurses [ICN] etiska kod framtagen. ICN:s etiska kod hjälper sjuksköterskor över hela världen att få ett gemensamt
förhållningssätt i arbetet trots olika länders egna lagar (Svensk sjuksköterskeförening, 2016c).
Datainsamling till litteraturstudien gjordes utan någon begränsning till kön. Resultatet visade att våld i nära relation var ett utforskat område och många artiklar fanns att tillgå. Men det
15 framkom ingen erfarenhet av att vårda män som utsatts för våld i nära relation trots att det finns prevalens för att även män utsätts (RFSU, 2017). Män sökte dock inte vård i samma utsträckning som kvinnor (Thureau, Le Blanc-Louvry, Thureau, Gricourt, Proust, 2014). I början av 2000-talet uppfattades den typiskt manliga könsrollen som effektiv, dominant och oberoende medans kvinnan sågs som mer känslomässig och omhändertagande (Nilsson & Waldemarsson, 2016). De män som inte uppfyller kriterier för den mansrollen samhället skapat löper en risk att känna sig utanför och övergiven. Det är mer accepterat för män att visa sina känslor nu än tidigare, men författarna anar att männen fortfarande förhåller sig till könsrollen som tidigare nämnts för att slippa bli till åtlöje i samhället (Josefson, 2005). En orsak till att män inte söker vård för våld i nära relation kan vara hur genusrollen för män ser ut. Att vara utsatt för våld i nära relation och visa sig sårbar är idag inte att leva upp till det manliga idealet och mannen riskerar att hånas för det (Entilli & Cipolletta, 2017). För att förändra det manliga idealet och förbättra den utsatte mannens utgångspunkt behöver diskussioner om genus påbörjas redan i grundskolan (Wahlgren, 2009). Det gamla synsättet av den manliga och kvinnliga könsrollen behöver brytas och omvärderas till en modern
genussyn som är jämställd och inte låst i gamla normer. Enligt ICN:s etiska kod ska det ges en jämlik vård oavsett kön (Svensk sjuksköterskeförening, 2014). Här misslyckas
sjuksköterskorna eftersom männens utsatthet inte upptäcks. Det behövs bättre kunskap och verktyg för att förändra situationen och identifiera även män som drabbats av våld i nära relation. Genom att omdefiniera den manliga könsrollen i vården skulle det bidra till minskat stigma om män utsatts för våld av kvinnor (Goldenberg, Stephenson, Freeland, Finneran & Hadley, 2016). Med en ny sökning skulle det eventuellt kunna påvisa sådana erfarenheter, det är även ett förslag på vidare forskning som belyser det manliga perspektivet att vara utsatt för våld i nära relation.
10. Slutsats
Tre områden i sjuksköterskans arbete är i behov av förändring; rutiner, kunskap och
samhällets syn på könsroller. Tydliga rutiner och att införa screening som rutin skulle minska stressen och förbättra sjuksköterskans bemötande. Utbildning om våld i nära relation behövs redan i grundutbildningen och det skulle resultera i ökad kunskap och en tryggare
sjuksköterska. Fler skulle då ställa frågan om våld i nära relation vilket skulle leda till att fler utsatta skulle identifieras. En ökad medvetenhet om samhällets genusnormer skulle kunna öka möjligheten att fånga upp män som utsatts för våld i nära relation. Förslag på vidare forskning är vilka rutiner som vore bäst lämpade att införa samt undersöka om det går att skapa
nationella riktlinjer för arbetet med våld i nära relation. Även forskning om vilken typ av utbildning som skulle vara till nytta i sjuksköterskans arbete samt specificera vilken typ av kunskap sjuksköterskan saknar.
16 Referenslista
Arbetsmiljöverket. (2015). Förebyggande – att skapa en bra arbetsmiljö. Hämtad 7 maj, 2019, från Arbetsmiljöverket,
https://www.av.se/halsa-och-sakerhet/halso--och-sjukvard/forebyggande---att-skapa-en-bra-arbetsmiljo/
Arbetsmiljöverket. (2018). Arbetsanpassning och rehabilitering. Hämtad 7 maj, 2019, från Arbetsmiljöverket, https://www.av.se/halsa-och-sakerhet/arbetsanpassning-och-rehabilitering/
Beynon, C. E., Gutmanis, I. A., Tutty, L. M., Wathen, C. N., & Macmillan, H. L. (2012). Why physicians and nurses ask (or don’t) about partner violence: a qualitative analysis.
BMC Public Health, 12(1), 473. doi: 10.1186/1471-2458-12-472
Brykczynski, K. A., Crane, P., Medina, C. K., & Pedraza, D. (2011). Intimate partner violence: Advanced practice nurses clinical stories of success and challenge. Journal of the
American Academy of Nurse Practitioners, 23(3), 143–152. doi:
10.1111/j.1745-7599.2010.00594.x
Brottsförebyggande rådet. (2009). Våld mot kvinnor och män i nära relationer:
Våldets karaktär och offrens erfarenheter av kontakter med rättsväsendet. Hämtad 11 april,
2019, från Brottsförebyggande rådet,
https://www.bra.se/download/18.cba82f7130f475a2f180002016/1371914720735/2009_12_va ld_kvinnor_man_nara_relationer.pdf
Brottsförebyggande rådet. (2014). Brott i nära relationer. Hämtad 18 april, 2019, från Brottsförebyggande rådet,
https://www.bra.se/download/18.9eaaede145606cc8651ff/1399015861526/2014_8
Brottsförebyggande rådet. (2018). Våld i nära relationer. Hämtad 12 september, 2018, från Brottsförebyggande rådet, https://www.bra.se/statistik/statistik-utifran-brottstyper/vald-i-nara-relationer.html
Campbell, J. (2002). Health consequences of intimate partner violence. The Lancet,
359(9314), 1331-1136. doi:10.1016/S0140-6736(02)08336-8
Campbell, J. & Soeken, K. (1999). Forced Sex and Intimate Partner Violence: Effects on Women´s Risk and Women´s Health. Violence Against Woman, 5(9), 1017-1035.
doi:10.1177/1077801299005009003
Campbell, J. C., Snow, A., Dienemann, J., Kub, J., Schollenberger, J., O’Campo, P., & Wynne, C. (2002). Intimate partner violence and physical health consequences. Archives of
Internal Medicine, 162, 1157–1163.
Chan, E.A., Jones, A. & Wong, K. (2013). The relationships between communication, care and time are intertwined: a narrative inquiry exploring the impact of time on registered nurses’ work. Journal of Advanced Nursing 69(9), 2020–2029. doi: 10.1111/jan.12064
17 Coker, A., Flerx, V., Smith, P., Whitaker, D., Fadden, M-K. & Williams, M. (2007). Partner violence screening in rural health care clinics. American Journal of Public Health, 97(7), 1319-1325. doi:10.2105/AJPH.2005.085357
Dyer, A. M. & Abildso, C. G. (2019). Impact of an Intimate Partner Violence Training on Home Visitors’ Perceived Knowledge, Skills, and Abilities to Address Intimate Partner Violence Experienced by Their Clients. Health Education & Behavior, 46(1), 72–78. doi: 10.1177/1090198118796882
EBSCO. (2018). Can I limit to peer reviewed titles in MEDLINE on EBSCOhost? Hämtad 6 maj, 2019, från https://connect.ebsco.com/s/article/Can-I-limit-to-peer-reviewed-titles-in-MEDLINE-on-EBSCOhost?language=en_US
Egidius, H. (2008). Psykologilexikon. Stockholm: Natur & kultur.
Eldh, A. C. (2014). Delaktighet i rollen som patient. I F. Friberg & J. Öhlen (Red.),
Omvårdnadens grunder: Perspektiv och förhållningssätt (s. 484-506). Lund: Studentlitteratur.
Entilli, L. & Cipolletta, S. (2017). When the woman gets violent: the construction of domestic abuse experience from heterosexual men’s perspective. Journal of Clinical Nursing, 26(15– 16), 2328–2341. doi: 10.1111/jocn.13500
Envall E., Eriksson A. & Marnell A. (2006). The costs of violence against women. Sweden: National Board of Health and Welfare.
Flinck, A., Paavilainen, E. & Åstedt-Kurki, P. (2005). Survival of intimate partner violence as experienced by woman. Journal of Clinical Nursing 2005(14), 383-393. doi: 10.1111/j.1365-2702.2004.01073.x
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier – Värdering,
analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur och kultur.
Gates, D. M. & Gillespie, G. L. (2008). Secondary traumatic stress in nurses who care for traumatized women. Journal Of Obstetric, Gynecologic, And Neonatal Nursing, 37(2), 243– 249. doi:10.1111/j.1552-6909.2008.00228.x
Goldblatt, H. (2009). Caring for abused women: Impact on nurses’ professional and personal life experiences. Journal of Advanced Nursing, 65(8), 1645–1654. doi: 10.1111/j.1365-2648.2009.05019.x
Goldenberg, T., Stephenson, R., Freeland, R., Finneran, C., & Hadley, C. (2016). “Struggling to be the alpha”: sources of tension and intimate partner violence in same-sex relationships between men. Culture, Health & Sexuality., 18(8), 875–889. doi:
10.1080/13691058.2016.1144791
Henricson, M. (2017). Diskussion. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: från
18 Johansen, M. L., & Cadmus, E. (2016). Conflict management style, supportive work
environments and the experience of work stress in emergency nurses. Journal of Nursing
Management, 24(2), 211-218. doi: 0.1111/jonm.12302
Josefson, H. (2005). Genus: hur påverkar det dig?. Kristianstad: Kristianstads Boktryckeri AB.
Karlsson, E. K. (2017). Informationssökning. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och
metod: från idé till examination inom omvårdnad (s. 81-98). Lund: Studentlitteratur.
Karolinska Institutet. (u.å.). Svensk MeSH. Hämtad 13 Maj, 2019, från https://mesh.kib.ki.se
Kjellström, S. (2017). Forskningsetik. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod:
från idé till examination inom omvårdnad (s. 57-80). Lund: Studentlitteratur.
Kristensson Ekwall, A. (2010). Personcentrerad vård ur ett akutvårdsperspektiv. I D. Edvardsson (Red.), Personcentrerad omvårdnad i teori och praktik (s. 51-60). Lund: Studentlitteratur.
Kristensson, J. (2014). Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik : för studenter
inom hälso- och sjukvård. Stockholm: Natur & Kultur.
Lawick, J. (2013). Våld i nära relationer. Lund: Studentlitteratur AB.
Lawton, R., Carruthers, S., Gardner, P., Wright, J. & McEachan, R.R.C. (2012). Identifying the Latent Failures Underpinning Medication Administration Errors: An Exploratory Study.
Health Services Research, 47(4) 1437-1459. doi: 10.1111/j.1475-6773.2012.01390.x
Mårtensson, J. & Fridlund, B. (2017). Vetenskaplig kvalitet i examensarbete I M. Henricsson (Red.), Vetenskaplig teori och metod (s. 421-438). Lund: Studentlitteratur.
Nationalencyklopedin. (2019). Erfarenhet. Hämtad 3 maj, 2019, från, www.ne.se/uppslagsverk/encyklopedi/lång/erfarenhet
Nationalkommittén för psykologi. (2019). Psykologiämnet. Hämtad 3 maj, 2019, från http://sncfp.psychology.su.se/amnet/
Nationellt Centrum för Kvinnofrid. (2018). Att ställa frågor om våld. Hämtad 23 maj, 2019, från Uppsala universitet
https://nck.uu.se/kunskapsbanken/amnesguider/halso-och-sjukvardens-ansvar/att-stalla-fragan-om-vald/
Nilsson, B. & Waldemarsson, A-K. (2016). Kommunikation: Samspel mellan människor. Lund: Studentlitteratur.
Olive, P. (2007). Care for emergency department patients who have experienced domestic violence: a review of the evidence base. Journal of Clinical Nursing, 16(9), 1736-1748. doi:10.1111/j.1365-2702.2007.01746.x
19 Olive, P. (2016). First contact: acute stress reactions and experiences of emergency
department consultations following an incident of intimate partner violence. Journal of
Clinical Nursing, 26(15-16), 2317-2327. doi: 10.1111/jocn.13311
Plichta, S. B. (2004). Intimate partner violence and physical health consequences: Policy and practice implications. Journal of Interpersonal Violence, 19, 1296–1323.
doi:10.1177/0886260504269685
Pratt-Eriksson, D., Bergbom, I. & Lyckhage, E. (2014). Don´t ask don’t´t tell: Battered women living in Sweden encounter with healthcare personnel and their experience of care given. International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-being, 9(26), 23166. doi:10.3402/qhw.v9.23166
Priebe, G., & Landström, C. (2017). Den vetenskapliga kunskapens möjligheter och
begränsningar - grundläggande vetenskapsteori. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och
metod (S. 25-42). Lund: Studentlitteratur.
Riksförbundet för sexuell upplysning. (2017). Partnervåld. Hämtad 10 april, 2019, från Riksförbundet för sexuell upplysning, https://www.rfsu.se/sex-och-relationer/for-dig-som-undrar/vald-och-overgrepp/partnersvald/
Roberts, G. L., Williams, G. M., Lawrence, J. M., & Raphael, B. (1998). How does domestic violence affect women’s mental health? Women & Health, 28, 117–129.
doi:10.1300/J013v28n01_08
Sandman, L. & Kjellström, S. (2018). Etikboken: Etik för vårdande yrken. Lund: Studentlitteratur.
SFS 2014:821. Patientlagen. Stockholm: Socialdepartementet.
SFS 2017:30. Hälso- och sjukvårdslagen. Stockholm: Socialdepartementet.
Sochalski, J. (2001). Quality of care, nurse staffing, and patient outcomes. Policy, politics &
nursing practice, 2(1), 9-18. doi: 10.1177/152715440100200103
Socialstyrelsen. (2010). Definition av våld och utsatthet i nära relationer. Hämtad 12 september, 2018, från Socialstyrelsen,
https://www.socialstyrelsen.se/valds-ochbrottsrelateradefragor/valdinararelationer/valdsutovare/definition
SOSFS 2014:4. Våld i nära relationer. Stockholm: Socialstyrelsen. Från
https://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19441/2014-5-7.pdf
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU]. (2017). Vår metod. Hämtad 6 maj, 2019, från https://www.sbu.se/sv/var-metod/
Statens offentliga utredningar [SOU 2014:49]. ( 2014). Våld i nära relationer - en
folkhälsofråga: Förslag för ett effektivare arbete. Hämtad 9 april, 2019, från Regeringen,
https://www.regeringen.se/49bb84/contentassets/9d9b0adf4a844a77836ffa9ca6b466df/vald-i-nara-relationer---en-folkhalsofraga-forslag-for-ett-effektivare-arbete-del-1-av-2-sou-201449
