BERÖRING I OMVÅRDNADSARBETE
UR ETT SJUKSKÖTERSKEPERSPEKTIV
- EN LITTERATURSTUDIE
SARA KÖHLER
BERÖRING I OMVÅRDNADSARBETE
UR ETT SJUKSKÖTERSKEPERSPEKTIV
- EN LITTERATURSTUDIE
SARA KÖHLER
Köhler, S. Beröring i omvårdnadsarbete. Ur ett sjuksköterskeperspektiv - en litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för Hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2018.
Bakgrund: Beröring är centralt i omvårdnadsarbetet och sjuksköterskan använder sig av
beröring av patientens kropp för att utföra omvårdnad. Trots detta är få studier gjorda som belyser sjuksköterskans upplevelser av beröring av patientens kropp. Beröring kan ha många funktioner och till exempel verka vårdande, tröstande, diagnostiskt, socialt och skyddande. Vidare kan beröring av patienten även ha flera positiva effekter som att minska ångestnivån hos patienten och öka patientens självkänsla. Beröring kan vara uppgiftsorienterad, dvs. den beröring som sjuksköterskan använder för att utföra en omvårdnadsuppgift, eller icke uppgiftsorienterad, den typ av beröring som sjuksköterskan använder för att uttrycka till exempel empati, omsorg eller för att trösta patienten. Syfte: att belysa sjuksköterskans upplevelse av beröring, vilka faktorer som påverkade sjuksköterskans upplevelse samt sjuksköterskans strategier för beröring av patientens kropp. Metod: En systematisk litteraturstudie med elva vetenskapliga artiklar som byggde på empiriska studier med kvalitativ ansats. Resultat: Sjuksköterskor upplevde beröring som en naturlig del av arbetet men kunde uppleva känslor som genans och obehag i samband med omvårdnad som krävde att de rörde vid intima delar av patientens kropp. Andra känslor i samband med beröring var rädsla och oro för att beröringen kunde missuppfattas av patienten. Sjuksköterskans
erfarenhet, sjuksköterskans mående, patientens beteende, sjuksköterskans relation till patienten, associationen med sex eller sexualitet, vilken del av patientens kropp som
sjuksköterskan rörde vid och den dagliga kontexten påverkade sjuksköterskans upplevelse av beröring. Resultatet visade även att sjuksköterskor utvecklade olika strategier för att hantera beröringen av patientens kropp. Det kunde vara att kommunicera med patienten eller söka stöd hos eller hjälp av kollegor medan andra strategier var undvikande strategier såsom att sjuksköterskan fokuserade på annat än beröringen, minimerade beröringen eller helt undvek beröringen. Konklusion: Fler empiriska studier som belyser sjuksköterskans upplevelser av beröring skulle möjligen kunna bidra till att bredda kunskapen om sjuksköterskans upplevelse av beröring och slutsatser skulle eventuellt kunna dras om varför eller varför inte
sjuksköterskor upplever beröring som något positivt i omvårdnadsarbetet.
TOUCH IN NURSING
FROM A NURSE’S PERSPECTIVE
- A LITERATURE REVIEW
SARA KÖHLER
Köhler, S. Touch in nursing. From a nurse’s perspective - a literature review. Degree Project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2018.
Background: Touch is central in nursing and the nurse touches the patient’s body to perform
bodywork. Few studies have been made exploring nurses’ perceptions of touching the patient’s body. Touch can have many functions, it can be used as nurturant, comforting, diagnostic, social purposes and protective. It can also reduce the patient’s anxiety and
increase the patient’s self-esteem. Touch can be necessary, the kind of touch the nurse uses to perform a task, or non-necessary, the kind of touch the nurses uses to express empathy, attention or to reassure the patient. Aim: To illuminate the nurse’s perceptions of touch, factors that affected the perception and strategies for touching the patient’s body. Method: A systematic literature review including eleven scientific articles based on empirical studies with a qualitative design. Result: Nurse’s perceived touch to be a natural part of nursing but could experience feelings such as embarrassment and discomfort when they performed bodywork that required the nurses to touch intimate parts of the patient’s body. Other feelings were fear and concern that the touch could be misinterpreted by the patient. The nurse’s experience, the nurse’s mood, the patient’s behavior, the relationship between the nurse and the patient, the association with sex or sexuality, which part of the patient’s body that were being touched and the daily context affected the nurse’s perception of touch. The nurses evolved different strategies to manage to touch the patients body. It could be to communicate with the patient or to seek help or support from colleagues whilst other strategies could be avoiding strategies such as focusing on other things than the touch or minimizing the use of touch or entirely avoiding to touch the patient. Conclusion: Further research that explores nurse’s perception of touch could possibly contribute to broaden the knowledge of the nurses perceptions of touch and conclusions could maybe be made of why or why not nurses
perceive touch as something positive in nursing.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5
BAKGRUND 6
Beröring av patienten i omvårdnadsarbetet 6
Beröring ur ett sjuksköterskeperspektiv 7
Beröring i sjuksköterskeutbildningen 7 PROBLEMFORMULERING 7 SYFTE 8 METOD 8 Flödesschema för litteraturstudier 8 Formulering av syfte 8 Datainsamling 9
Inklusions- och exklusionskriterier 9
Databaser 9
Sökord 9
Litteratursökningar och urval 10
Kvalitetsgranskning 11
Analys 12
Etiska överväganden 13
RESULTAT 13
Sjuksköterskans upplevelser av beröring av patientens kropp 14
Naturlig och viktig 14
Genans 14
Ovilja, obehag och äckel 15
Oro och rädsla 15
Faktorer som påverkade sjuksköterskans upplevelse av beröring av
patientens kropp 15
Sjuksköterskans erfarenhet 15
Sjuksköterskans mående 15
Patientens beteende 16
Sjuksköterskans relation till patienten 16
Sjuksköterskans och patientens kön eller ålder 16
Associationen till sex eller sexualitet 17
Vilken del av patientens kropp sjuksköterskan rörde vid 17
Den dagliga kontexten 17
Sjuksköterskans strategier för att hantera beröring av patientens kropp 17
Kommunicerade med patienten 17
Distanserade sig från patienten 18
Fokuserade på något annat än beröringen 18
Sökte stöd hos och hjälp av kollegor 18
Använde beröring på ett medvetet sätt 18
Minimerade användandet av beröring 19
Undvek beröring 19
DISKUSSION 20
Inklusions- och exklusionskriterier 20
Databaser 21
Sökord och litteratursökningar 21
Urval 21 Kvalitetsgranskning 21 Analys 21 Resultatets överförbarhet 21 Resultatdiskussion 22 KONKLUSION 23
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH
FÖRBÄTTRINGSARBETE 24
REFERENSER 25
BILAGA 1 28
INLEDNING
Något av det mest centrala i sjuksköterskans arbete är den mänskliga kroppen och beröring av den. Vilket område sjuksköterskan än väljer att arbeta inom så kommer hen alltid att komma i kontakt med människors kroppar, oavsett om det är när sjuksköterskan hjälper en patient att duscha eller om hen lägger en tröstande hand på patientens axel. Patientens kropp, som i samhället ses som något intimt och privat, blir i vårdsituationen sjuksköterskans arbetsplats och något som hen dagligen måste röra vid och förhålla sig till på ett professionellt sätt.
Under sjuksköterskeutbildningen diskuterade vi olika strategier för att kunna möta patienten som person. Däremot saknade jag samma diskussion gällande strategier för att arbeta med beröring av patientens kropp. Som nybliven sjuksköterskestudent, utan tidigare erfarenhet av vårdarbete, upplevde jag att bli mer eller mindre inkastad i situationer där jag förväntades röra vid patientens kropp utan handledning eller stöd. Detta väckte många frågor eftersom jag saknade evidensbaserad kunskap om hur sjuksköterskan gick tillväga för att utföra uppgiften professionellt, undvika att beröringen missuppfattades eller att patienten upplevde beröringen som kränkande.
Med bakgrund av detta blev jag nyfiken på hur sjuksköterskan upplever att arbeta med att röra vid patientens kropp och vilka strategier sjuksköterskan använder sig av vid beröring.
BAKGRUND
Nedan presenteras en bakgrund till det valda intresseområdet. Beröring av patienten i omvårdnadsarbetet
Beröring av patientens kropp är en central del av sjuksköterskans arbete (O’Lynn &
Krautscheid 2014). Sjuksköterskan rör dagligen vid patientens kropp, även de intima delarna av kroppen, för att utföra omvårdnad (Connor & Howett 2009; O’lynn & Krautscheid 2014). Beröring av patienten beskrivs ofta som något fördelaktigt och nödvändigt i
omvårdnadssituationen (Davidhizar & Newman Giger 1997). Men beröring används inte alltid på ett medvetet sätt (Connor & Howett 2009). Eftersom beröring av patientens kropp är oundviklig i omvårdnadssituationen är beröringen relevant att definiera och konceptualisera (Chang 2001). Chang (2001) definierade beröring i omvårdnadsarbetet som en process där hud möter hud för att adressera patientens känslomässiga och fysiska ohälsa men menade att beröring är ett komplext fenomen som har flerdimensionella betydelser (a.a.). Routasalo (1999) presenterade begreppen nödvändig och icke-nödvändig beröring. Nödvändig beröring är något som används för att utföra en arbetsuppgift och icke-nödvändig beröring beskrevs som något mer spontant och känslostyrt som inte används i syfte att utföra en uppgift (Routasalo 1999).
Att arbeta som sjuksköterska och utföra omvårdnadsuppgifter innebär att sjuksköterskan måste överträda socialt konstruerade gränser när hen hjälper patienten med dagliga aktiviteter som patienten vanligtvis klarar av själv (Lawler 1991). Lawler (1991) menade att eftersom kroppen laddats med normer och tabun är arbetet som sjuksköterska sårbart och på grund av detta är det viktigt att sjuksköterskor lär sig strategier för att göra arbetet mer hanterbart (a.a.). Beröring borde diskuteras och medvetandegöras både i det dagliga omvårdnadsarbetet men också under sjuksköterskeutbildningen för att förflyttas från att vara något osynligt och okommenterat i omvårdnadsarbetet till att bli centralt för omvårdnaden (Connor & Howett 2009). Chang (2001) menade att vidare forskning borde göras för att berika meningen av och metoderna för beröring i omvårdnaden men också för att möjliggöra en medveten användning av beröring i omvårdnadsarbetet, vilket kan bidra till en positiv påverkan på patientens hälsa.
Stolt (2009) konstaterade att beröring kunde ha många funktioner. Det kunde till exempel verka vårdande, tröstande, diagnostiskt, socialt och skyddande (Stolt 2009). Field (2014) konstaterande att beröring kommunicerar känslor lika väl som verbal kommunikation eller ansiktsuttryck gör. Beröring kan förmedla en känsla av lugn, trygghet eller uppmuntran (Stolt 2009). Denna typ av beröring är svår att ersätta med verbal kommunikation (a.a.). Beröring kunde också ha positiva effekter som att minska ångestnivån hos patienten, öka patientens självkänsla och kommunicera värme och stöd (Davidhizar & Newman Giger 1997).
Hertenstein & Weiss (2011) menade att beröring är en av de saker som ökar följsamheten hos patienten. Field (2014) skrev att beröring av patienten har minskat. Konsekvensen av
minskad beröring är risken att patienten förpassas till att bli ett objekt på en skärm snarare än en subjektiv person (Field 2014). Det är viktigt att sjuksköterskan förstår meningen med användningen av en medveten, omsorgsfull beröring av patienten för att möjliggöra en god omvårdnad (Connor & Howett 2009). Det finns också situationer då beröring inte borde
användas (Davidhizar & Newman Giger 1997). Det är viktigt att sjuksköterskan är
uppmärksam på patientens reaktioner och förstår när beröring inte borde initieras. Även om sjuksköterskans intention är god och att beröringen avser att vara i omvårdnadssyfte måste sjuksköterskan lära sig identifiera patientens känslor och svar på beröringen (a.a.)
Beröring ur ett sjuksköterskeperspektiv
Trots att de positiva effekterna av sjuksköterskans beröring av patienten är vida kända är ett fåtal studier som undersöker sjuksköterskans upplevelser gjorda (Pedrazza m.fl. 2015). Pedrazza m.fl (2015) undersökte hur sjuksköterskans inställning till beröring påverkade hur sjuksköterskan trivdes på sitt arbete. Fler studier som undersöker sjuksköterskors upplevelser av beröring och hur bekväma de är med att röra vid patientens kropp bör göras för att bättre förstå konsekvenserna (Pedrazza m.fl. 2015). Även Whiteside och Butcher (2015)
emfaserade att beröring är väl värt att utforska vidare, ur ett patientperspektiv, men framförallt ur ett sjuksköterskeperspektiv.
Beröring i sjuksköterskeutbildningen
O’Lynn & Krautscheid (2014) menade att intim beröring sällan nämndes i litteraturen eller diskuterades på sjuksköterskeutbildningar. Den specifika utmaning som uppstod för manliga sjuksköterskor när de utförde intim omvårdnad var inte ett prioriterat ämne under
sjuksköterskeutbildningen (Whiteside & Butcher 2015). Sjuksköterskestudenternas känslor av genans, obehag, stress och hur utsatta de kunde uppleva sig vara i en omvårdnadssituation som involverade intim beröring adresserades sällan i utbildningen (Grant m.fl. 2004). Det var tydligt att det fanns ett behov av att samtala om att utföra intim omvårdnad eftersom
studenter vittnade om att känna sig obekväma med den typ av uppgifter (Crossan & Mathew 2013). Sjuksköterskor upplevde att den praktiska användningen av beröring inte behandlades i utbildningen (Whiteside & Butcher 2015). Det togs ofta för givet att sjuksköterskestudenter förberetts teoretiskt i att utföra intim omvårdnad inför praktiken (Grant m.fl 2004). Lärare borde initialt prata med sjuksköterskestudenter om deras tankar och oro avseende beröring för att förhindra att detta begränsar inlärningen (O’lynn 2013). Grant m.fl. (2004) uppmanade de ansvariga för sjuksköterskeutbildningarna att skapa grupper eller trygga rum där
studenterna kunde prata om sina upplevelser av beröring för att kunna diskutera och
reflektera kring sina känslor och förstå dem bättre. Genom en sådan typ av pedagogik kunde lärare medverka till att förbättra förståelsen och användandet av beröring (a.a.).
PROBLEMFORMULERING
Sammanfattningsvis är det identifierade problemområdet relevant att undersöka då beröring av patientens kropp är en central del av sjuksköterskans arbete. Sjuksköterskan använder sig både av nödvändig och icke-nödvändig beröring i omvårdnadsarbetet. Trots detta är
sjuksköterskans upplevelse av beröring ett relativt outforskat område. Litteraturstudien ämnar således belysa beröring ur ett sjuksköterskeperspektiv med förhoppning om ett resultat som kan bidra till att öka kunskapen om sjuksköterskans upplevelser av beröring samt de
strategier som sjuksköterskan använder sig av vid beröring av patientens kropp.
SYFTE
Syftet med denna litteraturstudie var att belysa sjuksköterskans upplevelse av beröring, vilka faktorer som påverkade sjuksköterskans upplevelse samt sjuksköterskans strategier för beröring av patientens kropp.
METOD
En litteraturstudie valdes som studiedesign. En litteraturstudie sammanställer och presenterar redan befintliga studiers resultat (Polit & Beck 2014). Elva vetenskapliga artiklar som byggde på empiriska studier med kvalitativ ansats valdes ut och inkluderades i resultatet. En
kvalitativ ansats syftar till att presentera deltagarnas upplevelser och erfarenheter (Willman m.fl. 2016). För att studien skulle bli systematiskt utförd användes ett flödesschema för litteraturstudier som presenterades av Polit och Beck (2014). Flödesschemat bestod av nio steg och presenteras nedan.
Flödesschema för litteraturstudie
1. Det första steget utfördes genom att ett problemområde identifierades och ett syfte formulerades. Detta steg presenteras under rubriken Formulering av syfte.
2. Steg två var att välja sökstrategi. Således valdes databaser, inklusions- och
exklusionskriterier för studien formulerades och sedan formulerades sökord. Valen som gjordes under steg två presenteras under rubriken Datainsamling.
3. Steg tre var att utifrån dessa sökstrategier söka efter originalartiklar. Resultatet presenteras under underrubriken Litteratursökningar och urval.
4. Det fjärde steget innebar att först läsa och bedöma relevansen utifrån de titlar som sökresultatet gett för att sedan läsa och bedöma relevanta titlars abstrakt.
5. Steg fem utgjorde insamlandet av artiklar samt att läsa de artiklar som valts i sin helhet.
6. Steg sex var att göra en första bedömning av de lästa artiklarnas relevans. Hur urvalet utfördes under steg fyra till sex presenteras under underrubriken Litteratursökningar
och urval.
7. Under steg sju granskades de inkluderade artiklarna kritiskt och en bedömning av kvalitet gjordes. Detta steg presenteras under rubriken Kvalitetsgranskning. 8. Det åttonde steget var att analysera de inkluderade artiklarnas resultat. Metod för
analys presenteras under rubriken Analys.
9. Under steg nio gjordes en sammanställning av analysen, alltså ett resultat.
De etiska överväganden som gjorts under arbetets gång presenteras under rubriken Etiska
överväganden.
Formulering av syfte
Ett problemområde identifierades och ett syfte formulerades med hjälp av den metod Willman m.fl. (2016) presenterade; POR (Population, Område, Resultat). Se tabell 1.
Tabell 1.
Pilotsökningar gjordes för att undersöka om studier som besvarade syftet fanns tillgängliga. Datainsamling
Datainsamlingen genomfördes genom sökning av originalartiklar i utvalda databaser. Nedan presenteras hur inklusions- och exklusionskriterierna utformades, de databaser som valdes, sökorden som användes samt litteratursökningarna och urvalet av artiklar.
Inklusions- och exklusionskriterier
Inklusions- och exklusionskriterier formulerades för att besvara syftet och avgränsa
litteratursökningen (SBU 2014). Inklusionskriterier var vetenskapliga artiklar som byggde på empiriska studier med en kvalitativ design. Artiklarna behandlade sjuksköterskors
upplevelser av och förhållningssätt vid beröring av vuxna patienters kroppar (18 år och uppåt). Endast originalartiklar inkluderades i resultatet. Polit och Beck (2014) benämner dessa som primära källor. Primära källor är vetenskapliga artiklar som är skrivna av de forskare som utfört studien (Polit & Beck 2014). Artiklarna skulle vara skrivna på engelska eller svenska. Exklusionskriterier var vetenskapliga artiklar med en kvantitativ ansats. Artiklar som behandlade “Therapeutic touch” och “Tactile massage” uteslöts. Ingen tidsbegränsning sattes för sökning av empiriska studier.
Databaser
De databaser som användes för litteratursökningen var PubMed, PsycINFO och CINAHL. För att sökningen ska vara täckande krävs sökning i flera databaser (SBU, 2014). PubMed ger en bred täckning av artiklar inom hälso- och medicinområdet. PsycINFO är en databas inom psykologi, beteendevetenskap och närliggande ämnesområden. CINAHL är en databas som täcker ämnen som omvårdnad, sjukgymnastik och arbetsterapi (a.a.).
Sökord
Litteraturstudiens syfte delades upp i meningsbärande beståndsdelar inför litteratursökningen (SBU 2014). Dessa beståndsdelar formulerades som fritext-termer som sedan delades upp i sökblock. Fritext-termerna presenteras i tabell 2. Sökorden i det tredje sökblocket
formulerades utifrån ett beprövat förslag på söksträng för kvalitativa studier i SBU:s (2014) handbok för att inkludera artiklar som belyste upplevelser eller strategier. Varje sökblock söktes först var för sig för att sedan kombineras för ett slutgiltigt resultat. Fritext-termer användes för att inkludera icke-indexerade artiklar (a.a.). De användes på samma sätt i respektive databas. En mer detaljerad redovisning för varje databassökning samt de MesH-termer, CINAHL Headings-termer och Thesaurus som användes i kombination med fritext-termerna presenteras i bilaga 1.
Population Område Resultat
Sjuksköterskor Beröring av patientens kropp Upplevelser av eller strategier för
Tabell 2.
Litteratursökningar och urval
Flertalet pilotsökningar utfördes. I tabell 3 presenteras resultatet av den slutgiltiga
litteratursökningen samt urvalet av artiklar. Sökningen i PubMed resulterade i 21 artiklar som lästes i fulltext. Sökningen i PsycINFO resulterade i en unik artikel samt 11 dubletter i
PubMed. Sökningen i CINAHL resulterade i en unik artikel samt 22 dubletter i PubMed eller PsycINFO. Urvalet baserades på artiklarnas relevans för att besvara litteraturstudiens syfte. Tillsammans med en annan student bedömdes först relevansen enskilt, utifrån inklusions- och exklusionskriterierna, i enlighet med SBU:s handbok (2014). Artiklarnas relevans
diskuterades gemensamt för att sedan besluta vilka artiklar som skulle inkluderas i
litteraturstudiens resultat. De inkluderade artiklarnas referenser granskades för att säkerställa att inga relevanta artiklar riskerat falla bort under sökningen. En detaljerad återgivning av litteratursökningarna i respektive databas med antalet träffar presenteras i bilaga 1.
Tabell 3. Sökblock 1 Sjuksköterskor Sökblock 2 Beröring av patientens kropp Sökblock 3 Upplevelser av eller strategier för Fritext-termer: - Nurse* - ”Attitude of Health Personnel” - Touch* - ”Physical contact” - ”Personal space” - ”Qualitative research” - ”Qualitative study” - Phenomenolog* - Hermeneutic* - ”Lived experience*” - ”Life experience*” - Narrative* - Anthropologic* - ”In-depth interviews”
Databas Sökblock Filter Antal träffar/ Lästa titlar Antal lästa abstract Antal lästa artiklar i fulltext Antal kvalitets- granskade artiklar Antal inkluder-ade artiklar i resultat PubMed Sjuksköterskor AND Beröring av patientens kropp AND Upplevelser eller strategier Inga 192 30 21 11 9
Kvalitetsgranskning
Granskningen av de elva inkluderade artiklarna genomfördes tillsammans med en annan student, först enskilt och sedan diskuterades bedömningarna av kvaliteten gemensamt (SBU 2014). Bahtsevani (2008) formulerade aspekter som bör tas i beaktande i bedömningen av kvalitativa studier. Dessa aspekter modifierades och användes som underlag för bedömning av kvalitet. Artiklarna bedömdes och delades upp i kategorierna hög kvalitet, medelhög kvalitet och låg kvalitet. För att en studie skulle bedömas hålla hög kvalitet krävdes tydligt formulerat syfte, att urvalet var relevant, att det fanns ett etiskt resonemang, att kontexten var beskriven, att datainsamlingen och analysen var tydliga och relevanta samt ett logisk resultat med god kommunicerbarhet. Saknade artikeln någon eller flera av dessa delar bedömdes den som medelhög eller låg kvalitet. Bedömningen av artiklarna samt bakgrunden till den
presenteras i tabell 4. Tabell 4. PsycINFO Sjuksköterskor AND Beröring av patientens kropp AND Upplevelser eller strategier Inga 143 25 1 1 1 CINAHL Sjuksköterskor AND Beröring av patientens kropp AND Upplevelser eller strategier Inga 186 27 1 1 1 Totalt 521 23 13 11
Artikel Kvalitet och kommentar
Edwards 1998. “An anthropological interpretation of nurses' and patients' perceptions of the use of space and touch.”
Medelhög
Ej tydlig analys och resultat, dessa presenterades under rubriken diskussion. Estabrooks 1989. “Touch: a nursing
strategy in the intensive care unit.”
Medelhög
Saknade etiskt resonemang. Estabrooks & Morse 1992. “Towards a
theory of touch.”
Medelhög
Analys
En modifierad version av den metod för analys av kvalitativa studier, att skapa kategorier, som presenterades av Polit och Beck (2014) användes. Tillsammans med en annan student lästes först artiklarnas resultat enskilt flera gånger. Sedan färgmarkerades meningar som behandlade sjuksköterskans upplevelse av beröring av patientens kropp med en färg och meningar som behandlade sjuksköterskans strategier för beröring av patientens kropp med en annan färg. Meningarna översattes och skrevs in under respektive rubrik. I detta skede
utkristalliserades ytterligare en rubrik, rubriken som behandlade de faktorer som påverkade sjuksköterskans upplevelse av beröring. Syftet omformulerades för att resultatet skulle besvara litteraturstudiens slutgiltiga syfte. Innehållet lästes sedan flera gånger igen för att formulera kategorier under respektive rubrik. De meningar som behandlade liknande upplevelser, liknande faktorer som påverkade sjuksköterskans upplevelse eller liknande
Fisher 2009. “Being a Chameleon': labour processes of male nurses performing bodywork.”
Hög
Gleeson & Higgins 2009. “Touch in mental health nursing: An exploratory study of nurses' views and perceptions.”
Hög
Analys presenterades under rubriken metod.
Harding m.fl. 2008. “Sexualizing men’s touch: Male nurses and the use of intimate touch in clinical practice.”
Hög
Inou m.fl. 2006. “Male nurses’ experiences of providing intimate care for women clients.”
Hög
Picco m.fl. 2010. “Dealing with the patient's body in nursing: Nurses
ambiguous experience in clinical practice.”
Medelhög.
Ålder eller genus presenterades inte på deltagarna.
Routasalo & Isola 1996. “The right to touch and be touched.”
Hög Van Dongen & Elema 2010. “The art of
touching: The culture of 'body work' in nursing.”
Låg
Hela artikeln presenterades som en diskussion. Metoden presenterades i korthet i abstraktet, inget syfte
presenterades, saknade etiskt resonemang. Zang m.fl. 2008. “Chinese female nurses’
perceptions of male genitalia-related care - Part 1.”
Medelhög
strategier fördes samman till kategorier och kategorierna namngavs för att representera innehållet. Innehållet lästes sedan igen för att bedöma om meningarna passade under den kategori de placerats under eller om de kunde passa bättre någon annan stans. Målet med analysen och formuleringen av kategorierna var att uppnå homogenitet och heterogenitet. Alltså ett slutgiltigt resultat där meningarna som bildade innehållet i de olika kategorierna var så lika varandra som som möjligt och så olikt innehållet i andra kategorier som möjligt (Polit & Beck 2014). De slutgiltiga kategorierna presenterades under respektive rubrik i tabellform. Etiska överväganden
Forskare är skyldiga att redovisa och reflektera kring etiska dilemman i all forskning som involverar människor eller djur (Polit & Beck 2014). För att resultatet i litteraturstudien skulle bli av så hög kvalitet som möjligt kritiskt granskades de etiska aspekterna av varje artikel. Detta gjordes med utgångspunkt i de fyra etiska kraven, informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet (Vetenskapsrådet 2017). Vid otydlig eller obefintlig presentation av de etiska överväganden som gjorts i samband med utförandet av studien bedömdes artikeln som medelhög eller låg kvalitet, beroende på de andra faktorerna i bedömningen. Begränsat publiceringsutrymme kan vara en anledning till att etiska aspekter inte redovisats. Därför lästes även helheten av artiklarna med de etiska aspekterna i åtanke. En artikel med låg kvalitet inkluderades i litteraturstudiens resultat. Bedömningen av kvaliteten och bakgrunden till bedömningen presenterades för läsaren. Alla inkluderade artiklars resultat inkluderas, analyseras och presenteras oavsett om
innehållet bekräftar eller motbevisar forskarnas hypotes (Forsberg & Wengström 2015). Med bakgrund av detta inkluderades allt innehåll som syftade till att besvara litteraturstudiens syfte.
RESULTAT
Resultatet bygger på elva studier med kvalitativ ansats varav fem studier bedömdes vara av hög kvalitet, fem studier av medelhög kvalitet och en av låg kvalitet. De elva studierna var utförda i nio länder varav en i Irland, två i Kanada, en i England, en i Italien, en i Kina, en i Nederländerna, två i Australien, en i Finland och en i Nya Zeeland.
En mer detaljerad presentation av de artiklar som ligger till grund för litteraturstudiens resultat redovisas i artikelmatriser i enlighet med Willman m.fl. (2016) i bilaga 2.
Resultatet i litteraturstudien är en tolkning av artiklarnas sammanvägda resultat (Willman m.fl. 2016). Analysen resulterade i ett resultat med tre rubriker, där den första rubriken innehöll fyra kategorier, den andra rubriken åtta kategorier och den tredje rubriken sju kategorier. Dessa presenteras i tabell 5.
Tabell 5.
Sjuksköterskans upplevelse av beröring av patientens kropp Analysen resulterade i fyra kategorier och presenteras nedan.
Naturlig och viktig
Sjuksköterskorna beskrev beröring av patienten som lätt, naturlig och viktig (Routasalo & Isola 1996). Sjuksköterskorna upplevde att beröring av patientens kropp var en naturlig del av deras arbete (Gleeson & Higgins 2009; Harding m.fl. 2008; van Dongen & Elema 2001). Upplevelsen av patienternas hud var att den var varm, skör och len (Routasalo & Isola 1996). Sjuksköterskorna upplevde att beröringen av patienterna liknade beröring av små barn, och beskrev det som att det handlade om att vårda en svagare person (a.a.).
Generande
Vanligt förekommande uppgifter där sjuksköterskan rörde vi patienten, till exempel vid katetersättning, under intima undersökningar eller när sjuksköterskan hjälpte patienten att duscha kunde upplevas som genanta för sjuksköterskan (Edwards, 1998). Genans var den känsla som flest av de kvinnliga sjuksköterskorna uppgav i samband med utförandet av nedre toalett på manliga patienter (Zang m.fl. 2008). De manliga sjuksköterskorna kände sig
generade när de vårdade kvinnliga patienter (Harding m.fl. 2008; Inou m.fl. 2006). Men Sjuksköterskans
upplevelse av beröring av patientens kropp
Faktorer som påverkade sjuksköterskans upplevelse av beröring av patientens kropp
Sjuksköterskans
strategier för att hantera beröring av patientens kropp
Naturlig och viktig Sjuksköterskans erfarenhet Kommunicerade med patienten
Generande Sjuksköterskans mående Distanserade sig från
patienten
Ovilja, obehag och äckel Patientens beteende Fokuserade på annat än beröringen
Skapade oro och rädsla Sjuksköterskans relation till patienten
Sökte stöd hos eller hjälp av kollegor
Sjuksköterskans och patientens kön eller ålder
Använde beröring på ett medvetet sätt
Associationen med sex eller sexualitet
Minimerade användandet av beröring
Vilken del av patientens kropp som sjuksköterskan rörde vid
Undvek användandet av beröring
sjuksköterskorna uttryckte också att de inte kände sig generade när omvårdnadsuppgiften som skulle utföras krävde att de rörde vid intima kroppsdelar (van Dongen & Elema 2001).
Ovilja, obehag och äckel
Sjuksköterskorna var uppenbart ovilliga att utföra nedre toalett på manliga patienter men gjorde det om det var nödvändigt (Zang m.fl. 2008). Obehaget kopplat till att utföra nedre toalett på manliga patienter var större hos ogifta kvinnliga sjuksköterskor än hos gifta (a.a.). Sjuksköterskorna kunde känna äckel eller ilska när de skulle utföra omvårdnadsuppgifter relaterat till att patienten kissat eller bajsat ner sig på grund av inkontinens eller psykisk sjukdom (van Dongen & Elema 2001).
Skapade oro och rädsla
De manliga sjuksköterskorna beskrev en oro och rädsla avseende att röra vid kvinnliga patienter (Fisher 2009). De var oroliga över att deras beröring kunde misstolkas och att de kunde anklagas för sexuella trakasserier (Gleeson & Higgins 2009). De manliga
sjuksköterskorna uppgav att de på grund av detta kände sig sårbara och stressade (Harding m.fl. 2008). Rädslan för att anklagas för sexuella övergrepp eller trakasserier var så stor att de manliga sjuksköterskorna utvecklade en sorts paranoia (a.a.).
Faktorer som påverkade sjuksköterskans upplevelse av beröring av patientens kropp
Analysen resulterade i åtta kategorier och presenteras nedan.
Sjuksköterskans erfarenhet
Med erfarenhet förvärvade sjuksköterskan förmågan att anpassa beröringen efter individens behov (Estabrooks & Morse 1992). Ju längre sjuksköterskan arbetat med äldre patienter, desto troligare var det att sjuksköterskan upplevde beröringen som lätt, naturlig och viktig (Routasalo & Isola 1996). När sjuksköterskan var ny på jobbet var risken att beröring
flyttades ned på listan av prioriteringar och således minskade eftersom det var så mycket nytt som sjuksköterskan måste lära sig (Estabrooks & Morse 1992). Känslomässiga reaktioner hos sjuksköterskan vid beröring av patientens kropp berodde på sjuksköterskans erfarenhet (van Dongen & Elema 2001). Sjuksköterskorna upplevde att det blev enklare att utföra nedre toalett på en manlig patient ju mer erfarenhet de fick (Zang m.fl. 2008). Egna erfarenheter av att bli rörda vid på olika sätt påverkade också hur sjuksköterskan inkluderade eller
exkluderade beröring av patienten (Estabrooks & Morse 1992).
Sjuksköterskans mående
Att vara utbränd var en av de faktorer som påverkade ens upplevelse av beröring mest (Estabrooks 1989). För att använda sig av beröring i omvårdnadsarbetet behövde sjuksköterskan ha psykisk och känslomässig energi att ge till patienterna. De utbrända sjuksköterskorna hade lite eller ingen energi till att ge beröring i omvårdnadssyfte. Andra faktorer som påverkade kunde vara hur mycket energi sjuksköterskan hade den dagen, om hen var trött eller om hen haft en dålig dag hemma. Ju bättre sjuksköterskan mådde fysiskt och psykiskt, desto större var chansen att hen använde sig av beröring i omvårdnaden (a.a.). Sjuksköterskans upplevelse av beröring av patientens kropp berodde också på
på jobbet var risken att beröringen av patienterna minskade (Estabrooks & Morse 1992). Detta på grund av att många av sysslorna blev rutinmässiga och konsekvensen blev att sjuksköterskans energinivå sjönk och påverkade sjuksköterskans vilja att beröra (a.a.).
Patientens beteende
Patientens personlighet och hens beteende påverkade sjuksköterskans upplevelse av beröring (van Dongen & Elema 2001). Situationer där manliga patienter betedde sig på ett opassande sätt, till exempel genom att bete sig eller säga saker på ett sexuellt sätt, gjorde sjuksköterskan generad och att hon upplevde att situationen inte gick att tolerera (Zang m.fl. 2008).
Patientens positiva gensvar på beröringen fick sjuksköterskorna att må bra (Estabrooks 1989; van Dongen & Elema 2001) och att använda sig mer av beröring (Estabrooks 1989).
Sjuksköterskorna upplevde att den positiva respons de fick från patienterna gav
sjuksköterskorna ny energi. Om sjuksköterskorna inte fick respons av patienterna var det troligt att de inte orkade ge lika mycket av sig själva genom beröring (a.a.). Att patienten grät kunde få sjuksköterskan att reagera med att trösta patienten genom beröring (Gleeson & Higgins 2009). Patienter som hämmade beröring var de som sjuksköterskan upplevde hade beteendeproblem (Estabrooks 1989).
Sjuksköterskans relation till patienten
Sjuksköterskans relation till patienten påverkade sjuksköterskans upplevelse av beröring (Estabrooks 1989; van Dongen & Elema 2001). En patient som sjuksköterskan tyckte om och kunde relatera till var det mer troligt att hen använde mer beröring med än med en patient som sjuksköterskan inte kunde relatera till eller inte tyckte om (Estabrooks 1989).
Upplevelsen av beröringen var mer positiv om sjuksköterskan tyckte om patienten (Routasalo & Isola 1996). Om sjuksköterskan inte tyckte om patienten var det mer troligt att
sjuksköterskan använde sig av beröring i syfte att skydda sig själv (Estabrooks 1989). Hur länge sjuksköterskan känt patienten påverkade också hens upplevelse av beröring (van Dongen & Elema 2001). Om sjuksköterskan kände patienten väl låg det närmre till hands att till exempel röra vid patientens kind eller hår (Routasalo & Isola 1996). Patienter som sjuksköterskan upplevde hämmade användandet av beröring var de som sjuksköterskan bedömde kunde utgöra en risk för sjuksköterskan och som sjuksköterskan uppfattade som skyldiga till sitt eget tillstånd (Estabrooks 1989). Patienter som sjuksköterskan upplevde uppmuntrade till beröring var de patienter som sjuksköterskan bedömde var i ett större behov av beröring och de patienter som sjuksköterskan tyckte synd om (a.a.).
Sjuksköterskans och patientens kön eller ålder
Sjuksköterskans och patientens kön och ålder påverkade sjuksköterskans upplevelse av beröring (Estabrooks 1989; van Dongen & Elema 2001). Sjuksköterskorna menade att rädslan för risken att beröringen missuppfattades fanns oavsett patientens kön (Harding m.fl. 2008). Sjuksköterskor oavsett kön upplevde obehag när de skulle utföra omvårdnadsuppgifter på en patient av motsatt kön i ungefär samma ålder som de själva (Edwards 1998). Att vårda patienter utanför deras åldersspann gjorde dem dock inget (a.a.). De manliga
sjuksköterskorna adresserade patientens ålder som en faktor som påverkade sjuksköterskans sårbarhet i omvårdnadssituationen (Fisher 2009). De kvinnliga sjuksköterskorna ansåg att det var mer naturligt för män att utföra intim omvårdnad på män (Zang m.fl. 2008).
Associationen med sex eller sexualitet
De manliga sjuksköterskorna upplevde att de kvinnliga patienterna kunde missuppfatta beröringen med antagandet att sjuksköterskan var heterosexuell medan de manliga patienterna kunde missuppfatta beröringen med antagandet att sjuksköterskan var homosexuell (Harding m.fl.). Denna uppfattning om sexualitet var något som
sjuksköterskorna var tvungna att förhålla sig till (Fisher 2009). Associationen mellan att utföra nedre toalett på en manlig patient och samlag var det som sjuksköterskorna uppgav var den största anledningen till känslomässig respons (Zang m.fl. 2008).
Vilken del av patientens kropp som sjuksköterskan rörde vid
Det fanns så kallade säkra zoner på patientens kropp som kunde röras vid utan att framkalla obekväma känslor hos sjusköterskan (Edwards 1998; Routasalo & Isola 1996). Dessa zoner kunde till exempel vara händer, armar, skuldror, rygg och underben (Routasalo & Isola 1996). Det fanns också mer osäkra zoner för beröring som till exempel patientens mage, kvinnliga patienters bröst eller genitalierna (Edwards 1998; Inou m.fl. 2006; Routasalo & Isola 1996).
Den dagliga kontexten
En annan faktor som påverkade sjuksköterskans upplevelse av beröring var den dagliga kontexten (Estabrooks 1989). Ett exempel var grad av arbetsbelastning (Estabrooks 1989; van Dongen & Elema 2001). Även hur relationen till kollegorna var påverkade
sjuksköterskans upplevelse av beröring (van Dongen & Elema 2001). Att den manliga sjuksköterskan och patienten var ensamma tillsammans när sjuksköterskan utförde intim omvårdnad beskrev de manliga sjuksköterskorna som problematiskt och som något som ökade oron över att sjuksköterskan skulle bli anklagad för sexuella trakasserier eftersom det då var ord mot ord (Harding m.fl. 2008). Även eventuella anhörigas inställning till beröring påverkade sjuksköterskan (Estabrooks 1989).
Sjuksköterskans strategier för att hantera beröring av patientens kropp Analysen resulterade i sju kategorier och presenteras nedan.
Kommunicerade med patienten
De manliga sjuksköterskorna kommunicerade med patienten och förklarade och informerade om vad de skulle göra för att undvika att beröringen uppfattades som sexuell (Fisher 2009; Harding m.fl. 2008; Inou m.fl. 2006). De manliga sjuksköterskorna försäkrade sig också om att få patientens muntliga samtycke till beröringen (Fisher 2009). Sjuksköterskorna var noggranna med att förklara anledningen till beröring fram till dess att någon form av relation upprättats mellan sjuksköterska och patient (Gleeson & Higgins 2009). Det var vanligt att sjuksköterskorna försökte lätta upp stämningen med småprat eller ett skämt (Edwards 1998). De manliga sjuksköterskorna använde sig av humor för att bryta isen (Harding m.fl. 2008; Inou m.fl. 2006). För att motverka att beröringen missuppfattades när de vårdade manliga patienter, som antog att den manliga sjuksköterskan var homosexuell, betedde sig manliga sjuksköterskor på ett sätt som skulle upplevas som maskulint av den manliga patienten och pratade om sin fru och sina barn för att försäkra patienten om att de var heterosexuella (Fisher 2009). De kunde även uttrycka sig homofobiskt inför patienten (a.a.).
Distanserade sig från patienten
Sjuksköterskorna undvek ögonkontakt med patienten vid beröring av patientens kropp (Edwards 1998). De utförde arbetet snabbt och tvättade patienten utan att tala med hen, de pratade om något helt annat, de dolde sina känslor för patienten och använde sig av ett “andra skinn” i form av handskar för att klara av att röra vid patienten (van Dongen & Elema 2001). Vissa sjuksköterskor beskrevs som robotsjuksköterskor (Estabrooks 1989).
Robotsjuksköterskan var inte vanlig men de var sjuksköterskor som känslomässigt distanserade sig och utförde sina omvårdnadsåtgärder på rutin (a.a.).
Fokuserade på annat än beröringen
Sjuksköterskorna fokuserade på monitorer och tänkte på något så främmande från situationen som möjligt vid beröring av patientens kropp (Edwards 1998). Trots att de manliga
sjuksköterskorna kunde känna sig generade eller obekväma när de utförde en
omvårdnadsuppgift som krävde att de rörde vid patienten lyckades de undertrycka dessa känslor och istället fokusera på uppgiften som skulle utföras (Inou m.fl. 2006). En del sjuksköterskor valde att inte alls fokusera på vilket kön patienten hade (a.a.).
Sökte stöd hos eller hjälp av kollegor
Sjuksköterskorna bad ibland en kollega att ersätta dem för att inte behöva utföra uppgiften (Picco m.fl. 2010). Manliga sjuksköterskor kunde be en kvinnlig kollega att istället för dem utföra den intima omvårdnaden (Edwards 1998; Fisher 2009; Gleeson & Higgins 2009; Harding m.fl. 2008; Inou m.fl. 2006). En strategi för att hantera känslor som var kopplade till beröring av patienten i omvårdnaden var att prata med andra sjuksköterskor om sina känslor och reaktioner på en särskild händelse (Picco m.fl. 2010; van Dongen och Elema 2001). I särskilt problematiska situationer där patienten var aggressiv, sexuellt upphetsad eller psykotisk brukade sjuksköterskorna assistera varandra och sedan prata om sina känslor kopplade till den specifika situationen (van Dongen & Elema 2001). Stödet från andra sjuksköterskor, både emotionellt och praktiskt, var avgörande för att sjuksköterskan skulle utvecklas och lära sig använda beröring (a.a.). Sjuksköterskorna kunde be en kollega följa med in till patienten för att kunna prata med kollegan och på så sätt distrahera sig från situationen och istället fokusera på uppgiften de var där för att utföra (Picco m.fl. 2010). När de skulle utföra en omvårdnadsuppgift som krävde att de rörde vid patienten tog manliga sjuksköterskor med sig ett vittne in till patienten för att skydda sig själva mot sexuella
anklagelser (Edwards 1998; Fisher 2009; Gleeson & Higgins 2009; Harding m.fl. 2008; Inou m.fl. 2006). En sjuksköterskestudent uppgav att han, på grund av bristande utbildning i ämnet, fick fråga en medstudent om hjälp avseende utförande av nedre toalett på kvinnliga patienter (Harding m.fl. 2008). Sjuksköterskorna imiterade omedvetet hur andra
sjuksköterskor, de som sjuksköterskorna såg som förebilder, rörde vid patienterna (Estabrooks & Morse 1992).
Använde beröring på ett medvetet sätt
Estabrooks och Morse (1992) menade att sjuksköterskan lärde sig och utvecklade ett eget sätt att beröra. Sjuksköterskorna var väl medvetna om sina egna känslor inför beröring och medvetna om vad som var opassande beröring (Estabrooks & Morse 1992). Sjuksköterskorna tolkade “verbal and non-verbal cues” när de arbetade innanför patientens personliga sfär för att bedöma om patienten var bekväm med beröringen (Estabrooks & Morse 1992; Gleeson &
Higgins 2009). Detta gjordes genom att ta initiativ till en lätt beröring och sedan vara uppmärksam på reaktionen från patienten (Gleeson & Higgins 2009). Sjuksköterskorna beskrev vikten av att respektera patientens personliga sfär, speciellt när det gällde patienter som sjuksköterskan ännu inte träffat, patienter med psykos och patienter med andra kulturella bakgrunder än sjuksköterskans (a.a.). Sjuksköterskorna iakttog särskild försiktighet vid beröring av patienter som drabbats av psykoser eftersom patientens verklighetsuppfattning var förvriden och att det således fanns en risk att intentionen misstolkades. Vidare var medvetenhet och respekt för att beröring kunde uppfattas olika beroende på vilken kulturell bakgrund patienten hade viktig (a.a.).
De manliga sjuksköterskorna var ännu mer medvetna om hur beröringen uppfattades när de vårdade unga vuxna (Fisher 2009). De manliga sjuksköterskorna gjorde skillnad i vilka delar de rörde på manliga och kvinnliga patienter (Fisher 2009). När de vårdade kvinnor använde de mer intima former av beröring, t.ex. kramar och att hålla patientens hand än när de vårdade manliga patienter (a.a.) När det var möjligt organiserade man arbetet så att manliga sjuksköterskor utförde omvårdnad, speciellt intim omvårdnad, på manliga patienter (Edwards 1998). Om den manliga sjuksköterskan inte kunde överlåta omvårdnadsuppgiften till en kvinnlig kollega kunde han lämna gardinen öppen när han utförde omvårdnaden (Inou m.fl. 2006). De gifta kvinnliga sjuksköterskorna adresserade skillnaden mellan beröring av den manliga patientens penis och deras makes penis (Zang m.fl 2008). De menade att
omvårdnaden inte riskerades uppfattas som sexuell eftersom det inte var deras make och att en sådan sexuell fysisk kontakt enbart skedde mellan äkta makar (a.a.).
Minimerade användandet av beröring
De manliga sjuksköterskorna minimerade beröringen till det mest nödvändiga för att utföra omvårdnadsuppgiften (Fisher 2009; Harding m.fl. 2008). Dessa strategier applicerades oavsett om patienten var man eller kvinna (Harding m.fl. 2008). Manliga sjuksköterskor använde sig så lite som möjligt av beröring med kvinnliga patienter och var försiktiga när de väl använde den (Fisher 2009; Gleeson & Higgins 2009). Sjuksköterskorna minimerade även användandet av beröring med patienter som var drabbade av psykoser (Gleeson & Higgins 2009).
Undvek beröring
Utvecklandet av strategier för att undvika beröring var vanligt (Picco m.fl. 2010; van Dongen & Elema 2001). Om det var möjligt uppmanade sjuksköterskan patienten att själv tvätta sina genitalier (Edwards 1998). De kvinnliga sjuksköterskorna uppgav att de upplevde
arbetsbördan som så hög att deras tid borde prioriteras att läggas på annat för att undvika att utföra nedre toalett på manliga patienter (Zang m.fl. 2008). De ansåg att utförandet av nedre toalett på män var en trivial uppgift som kunde utföras av någon annan än sjuksköterskor (a.a.). Vissa sjuksköterskor använde sig inte av beröring i omvårdnaden eftersom de ansåg att de inte passade in i deras “arbetsstil” eller om de inte såg de positiva konsekvenserna
beröring kunde ha för omvårdnaden (Estabrooks & Morse 1992). Om den manliga
sjuksköterskan inte kunde överlåta omvårdnadsuppgiften till en kvinnlig kollega kunde han skjuta upp att utföra uppgiften med rädsla för att någon kunde tro att han sexuellt
trakasserade patienten (Inou m.fl. 2006). Undvikande strategier uppkom också i samband med patientens död eller förestående död (van Dongen & Elema 2001). Att röra vid intima
kroppsdelar på den döda patienten blev för känslosamt och därför undvek sjuksköterskorna detta. I särskilt problematiska situationer där patienten var aggressiv, sexuellt upphetsad eller psykotisk kunde sjuksköterskan lämna patienten ifred och vänta med att röra vid patienten under tiden som hen befann sig i tillståndet (a.a.).
DISKUSSION
Nedan förs en diskussion kring de val som gjordes avseende metod samt en diskussion om det resultat som presenterats.
Metoddiskussion
En systematisk litteraturstudie sammanställer och presenterar redan existerande forskning på ett metodiskt vis för att besvara en specifik forskningsfråga (Polit & Beck 2014). Processen är noggrann och transparent för att konklusionen ska vara tydlig för läsaren (a.a.). Denna studiedesign valdes med avsikt att försöka besvara syftet med befintlig forskning samt belysa om ytterligare forskning behövdes. En kvalitativ ansats syftar till att presentera deltagarnas upplevelser och erfarenheter (Willman m.fl. 2016). Vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats passade således för att besvara syftet med litteraturstudien. Ett flödesschema används för att litteraturstudien ska bli systematiskt utförd (Polit & Beck 2014). Detta möjliggjorde att processen blev tydlig och strukturerad.
Ett problemområde identifierades och formulerades med hjälp av metoden POR (Population, Område, Resultat) som Willman m.fl. (2016) presenterade. Detta gav ett tydligt och avgränsat syfte inför litteratursökningen. Pilotsökningar gjordes för att undersöka om studier som kunde besvara syftet fanns tillgängliga. Eftersom författarens intresse för det valda
problemområdet var stort, att en kunskapslucka verkade ha identifierats samt att ämnet var relevant för den grundutbildade sjuksköterskan valdes att fortsätta med litteraturstudien trots en begränsad tillgång på artiklar. En bedömning gjordes att en tillräcklig mängd artiklar fanns för att genomföra studien som en litteraturstudie.
Inklusions- och exklusionskriterier
Endast originalartiklar inkluderades i resultatet vilket innebar att de var skrivna av den forskare som utfört studien. Detta gav resultatet större trovärdighet. Vetenskapliga artiklar med en kvantitativ ansats exkluderades eftersom dessa artiklar inte belyser upplevelser och erfarenheter. Artiklar som behandlade “Therapeutic touch” och “Tactile massage” uteslöts eftersom de artiklarna fokuserade på en specifik samt kontroversiell metod av beröring som i många fall innebar att sjuksköterskan gått en utbildning. Författaren bedömde att dessa artiklar inte behandlade den typ av beröring, dvs. den sjuksköterskan använder i det dagliga arbetet, som avsåg besvara syftet. Ingen tidsbegränsning sattes för sökning av empiriska studier. Detta val gjordes med tanke på det begränsade antalet tillgänglig forskning och kan diskuteras eftersom sjuksköterskans upplevelse av beröring kan vara något som förändrats över tid. Beröring har dock alltid varit och kommer att vara en oundviklig förutsättning för att utföra omvårdnad och äldre forskning kan således tillföra kunskap som är relevant även idag.
Databaser
Tre databaser användes som behandlar medicin, psykologi, beteendevetenskap och
omvårdnad. Det utgjorde en styrka i processen eftersom detta gav en bred sökning och ökade chansen att finna artiklar som möjliggjorde ett resultat för att besvara syftet.
Sökord och litteratursökningar
Litteraturstudiens syfte delades upp i meningsbärande beståndsdelar inför litteratursökningen (SBU 2014). Detta ökade chansen att sökningarna blev så precisa som möjligt. Eftersom upplevelser och erfarenheter var svåra att ringa in med fritext-termer formulerades det tredje sökblocket utifrån ett beprövat förslag på en kvalitativ söksträng i SBU:s (2014) handbok. Varje sökblock söktes först var för sig för att kontrollera att inte sökorden som formulerats riskerade utesluta relevanta artiklar och sedan kombinerades sökblocken för ett slutgiltigt resultat.
Urval
Att göra bedömningar av artiklarnas relevans enskilt är en styrka i processen eftersom två personer först gör en bedömning oberoende av varandra. Efter urvalet av artiklar granskades de inkluderade artiklarnas referenser för att säkerställa att inga relevanta artiklar riskerat att falla bort under sökningen och för att kunna konstatera att sökningen var grundligt utförd.
Kvalitetsgranskning
Att två studenter först gjorde kvalitetsgranskningen oberoende av varandra ökade chansen att bedömningen av artikelns kvalitet blev mer korrekt. Att använda en mall med ett
poängsystem diskuterades men valdes bort för att undvika en felaktig bedömning av kvalitet relaterat till att en artikel fått en viss poäng. En artikel med låg kvalitet inkluderades i litteraturstudiens resultat. Detta val gjordes eftersom författaren bedömde att innehållet i artikeln bidrog till att besvara litteraturstudiens syfte. Att en artikel med låg kvalitet inkluderades i resultatet kan påverka trovärdigheten i litteraturstudiens resultat. Därför presenterades bakgrunden till bedömningen av artikelns kvalitet och anledningen till varför författaren valt att inkludera denna artikel.
Analys
Metoden för analysen presenterades för läsaren för att tillvägagångssättet skulle vara
transparent och för att öka trovärdigheten i litteraturstudiens resultat. Målet med analysen och formuleringen av kategorierna var att uppnå homogenitet och heterogenitet för kategorierna. Detta gör resultatet logiskt och överskådligt.
Resultatets överförbarhet
Inom kvalitativa studier används begreppet transferabilitet som kan förklaras som resultatets överförbarhet eller likhet mellan olika sammanhang (SBU 2014). Artiklarna i resultatet bygger på studier gjorda med utgångspunkt i omvårdnadssituationer och slutsatsen går
möjligtvis att dra att kunskapen kan överföras till andra omvårdnadssituationer som innefattar beröring. Ett annat sätt att öka möjligheten för överförbarhet är att inkludera varierande fall av samma typ av fenomen (SBU 2014). Resultatet byggde på elva artiklar utförda i nio länder. De kulturella skillnader som förekom kan eventuellt bidra till att möjligheten till överförbarhet minskar, till exempel genom att skillnaderna kan vara för stora mellan en
kinesisk kontext och en svensk kontext, men också till att öka möjligheten till överförbarhet genom att en variation av kulturella skillnader inkluderats och således skapat ett mer varierat och övergripande resultat.
Resultatdiskussion
Nedan diskuteras utvalda delar av resultatet tillsammans med litteratur som behandlar ämnet. O’lynn och Krautscheid (2014) skrev att beröring är en central del i sjuksköterskans arbete. Beröring kan också ha positiva effekter som att minska ångestnivån hos patienten, öka patientens självkänsla och kommunicera värme och stöd (Davidhizar & Newman Giger 1997). Slutsatsen kan möjligen dras att beröring är något positivt för omvårdnaden och därför något som sjuksköterskan medvetet och aktivt bör använda sig av. Resultatet visade att sjuksköterskorna upplevde beröring av patientens kropp som en naturlig del av omvårdnaden. Trots detta är sjuksköterskans perspektiv på beröring ett relativt outforskat område (Pedrazza m.fl. 2015). Sjuksköterskans upplevelser av beröring av patientens kropp utgjorde den mindre delen av resultatet i denna litteraturstudie. Fler empiriska studier som belyser
sjuksköterskans upplevelser av beröring skulle möjligen kunna bidra till att bredda kunskapen om sjuksköterskans upplevelse av beröring och slutsatser skulle eventuellt kunna dras om varför eller varför inte sjuksköterskor upplever beröring som något positivt i
omvårdnadsarbetet.
Vidare påpekade O’Lynn (2013) bristen på utbildning avseende beröring i omvårdnadsarbetet trots att beröring är en så stor och viktig del av omvårdnaden. Sjuksköterskestudenterna förstod att de måste röra vid patientens kroppar i omvårdnaden men undrade hur de skulle göra detta på ett professionellt sätt (a.a.). Studenterna kommer med en individuell, kulturell och socialt konstruerad förförståelse av normer för beröring (Crossan & Mathew 2013). När studenterna ombads att röra vid patienterna var detta sällan något som upplevdes som naturligt eller enkelt att göra på ett professionellt sätt. Beröring av patientens kropp kunde istället upplevas som onaturlig och intim (a.a.). O’Lynn (2013) konstaterade att det finns väldigt lite forskning som behandlar hur sjuksköterskan ska röra vid patienten. Dock finns forskning som konstaterade att sjuksköterskestudenter upplever intim beröring som något svårt (O’Lynn 2013). Att inkludera diskussioner kring beröring tidigt i
sjuksköterskeutbildningen skulle möjligen kunna bidra till att studenter upplever sig vara bättre rustade inför praktik och kommande yrkesliv avseende beröring av patientens kropp.
En studie inkluderades i litteraturstudiens resultat där syftet var att belysa kinesiska,
kvinnliga sjuksköterskors upplevelser av att utföra nedre toalett på manliga patienter (Zang m.fl. 2008). Författarna påpekade att resultatet gick i linje med de normer som fanns kring sexualitet i den kontexten. Med bakgrund av detta väcktes frågor om det kunde vara så att beröring kunde uppfattas olika beroende på den kulturella kontexten och om kulturella skillnader förekom. Field (2014) konstaterade att kulturella skillnader av beröring har rapporterats i flertalet studier. Litteraturstudiens resultat inkluderade tre studier som belyste manliga sjuksköterskors upplevelser av och förhållningssätt vid beröring av patientens kropp. Dessa studier var utförda i Nya Zeeland och Australien. En studie som belyser kvinnliga och manliga sjuksköterskors upplevelser av beröring på svenska sjukhus hade varit intressant att
inkludera för att undersöka om skillnader i resultatet förekommer eller om de inkluderade studiernas resultat är applicerbara på en svensk kontext.
Resultatet visade att sjuksköterskorna minimerade eller undvek beröring om de uppfattade att beröring inte var passande. Att beröring inte alltid är välkommet stärks av Field (2014) som menade att beröring är beroende av kontext. Beröring i rätt tillfälle är uppskattat (Hertenstein & Weiss 2011). Men beröring vid fel tillfälle och på fel sätt kan uppfattas som kränkande och som inkräktande på mottagarens personliga sfär (Hertenstein & Weiss 2011; Stolt 2009). Beröring ska undvikas om det finns stor risk för feltolkning (Stolt 2009). Det var viktigt att lära sig att läsa av hur mottagaren uppfattade beröringen (a.a.) Sjuksköterskor borde således få möjlighet att samtala, både under utbildningen men även på avdelningen, om hur de använder sig av beröring i omvårdnadssituationen för en djupare förståelse för vilken typ av beröring som är rätt och vilken som är fel och varför. Vidare skrev Lawler (1991) att det i samhället tas för givet att människor förhåller sig till normer om när, var och hur det är socialt accepterat att röra vid andra människor. Men som sjuksköterska tvingas du navigera mellan dessa normer när du rör vid patientens kropp (Lawler 1991). Sjuksköterskor behöver hantera situationen på ett professionellt sätt för att skapa en omvårdnadskontext med
samtycke och på så sätt undvika att beröringen misstolkas. Att hantera denna typ av inkräktande på patientens personliga sfär kräver personlig och professionell kunskap och färdigheter som sjuksköterskan lär sig av erfarenhet (a.a.). Mer forskning skulle kunna bidra till en kunskap grundad på evidens som kan hjälpa sjuksköterskor att hantera beröring på ett professionellt sätt.
KONKLUSION
Syftet med denna litteraturstudie var att belysa sjuksköterskans upplevelse av beröring, vilka faktorer som påverkade sjuksköterskans upplevelse samt sjuksköterskans strategier för beröring av patientens kropp. Resultatet visade att beröring var centralt i omvårdnadsarbetet. Sjuksköterskor upplevde beröring som en naturlig del av arbetet men kunde uppleva känslor som genans och obehag i samband med omvårdnad som krävde att de rörde vid intima delar av patientens kropp. Andra känslor i samband med beröring var rädsla och oro för att
beröringen kunde missuppfattas av patienten. Sjuksköterskans erfarenhet, sjuksköterskans mående, patientens beteende, sjuksköterskans relation till patienten, associationen med sex eller sexualitet, vilken del av patientens kropp som sjuksköterskan rörde vid och den dagliga kontexten påverkade sjuksköterskans upplevelse av beröring. Resultatet visade även att sjuksköterskor utvecklade olika strategier för att hantera beröringen av patientens kropp. Det kunde vara att kommunicera med patienten eller söka stöd hos eller hjälp av kollegor medan andra strategier var undvikande strategier såsom att sjuksköterskan fokuserade på annat än beröringen, minimerade beröringen eller helt undvek beröringen.
FORTSATT KUNSKAPS-UTVECKLING OCH
FÖRBÄTTRINGSARBETE
Litteraturstudien har belyst och gett ökad kunskap om sjuksköterskans upplevelse av och strategier för beröring av patientens kropp. Sjuksköterskans upplevelser av beröring av patientens kropp utgjorde den mindre delen av resultatet i denna litteraturstudie. Fler
empiriska studier som belyser sjuksköterskans upplevelser av beröring skulle möjligen kunna bidra till att bredda kunskapen om sjuksköterskans upplevelse av beröring och slutsatser skulle eventuellt kunna dras om varför eller varför inte sjuksköterskor upplever beröring som något positivt i omvårdnadsarbetet. Sådana slutsatser skulle kunna användas som underlag för att samtala om beröring och hur sjuksköterskan på ett medvetet och aktivt sätt kan använda sig av beröringen i omvårdnadsarbetet.
Tre artiklar som inkluderades i resultatet behandlade manliga sjuksköterskors upplevelser av att utföra intim omvårdnad och att röra vid patientens kropp. Även om det manliga
perspektivet är relevant eftersom de stöter på problem relaterat till normer och att vara en minoritet i ett kvinnodominerat yrke vill författaren uppmuntra till fler studier som belyser sjuksköterskans upplevelse av beröring oavsett genus. Resultatet visade på att beröring kan vara svårt att hantera oavsett sjuksköterskans genus och eftersom kvinnliga sjuksköterskor är majoriteten i yrket bör således fler studier som behandlar deras upplevelser göras.
Att sjuksköterskan medvetandegörs om sina egna och andras upplevelser av beröring av patientens kropp kan förmodligen hjälpa hen hantera obehagskänslor eller att bättre navigera i att behöva överskrida socialt konstruerade gränser för att utföra omvårdnad. En ökad
kunskap på ämnet är troligtvis fördelaktigt för legitimerade sjuksköterskor men inte minst för sjuksköterskestudenter. Som student kan det vara svårt att uttrycka oro inför att röra vid patienten till exempel när en utför intim omvårdnad för första gången. Om samtalet om beröring blir en självklarhet under utbildningen kan eventuellt obehagskänslor relaterat till uppgiften minska.
REFERENSER
Bahtsevani C, (2008) In search of evidence-based practices: exploring factors influencing
evidence-based practice and implementation of clinical practice guidelines. Malmö: Malmö
högskola.
Chang SO, (2001) The Conceptual Structure of Physical Touch in Caring. Journal of
Advanced Nursing, 33 (6), 820-827.
Connor A, Howett M, (2009) A Conceptual Model of Intentional Comfort Touch. Journal of
Holistic Nursing, 27 (2), 127-135.
Crossan M, Mathew T K, (2013) Exploring Sensitive Boundaries in Nursing Education: Attitudes of Undergraduate Student Nurses Providing Intimate Care to Patients. Nurse
Education in Practice, 13 (4), 317-322.
Davidhizar R, Newman Giger J, (1997) When touch is not the best approach. Journal of
Clinical Nursing, 6 (3), 203-206.
Edwards S C, (1998) An Anthropological Interpretation of Nurses’ and Patients’ Perceptions of the Use of Space and Touch. Journal of Advanced Nursing, 28 (4), 809-817.
Estabrooks C, (1989) Touch: A nursing strategy in the intensive care unit. Heart & Lung, 18
(4), 392-401.
Estabrooks C, Morse J, (1992) Toward a theory of touch: the touching process and acquiring a touching style. Journal of Advanced Nursing, 17, 448-456.
Field T, (2014) Touch. Cambridge, Massachusetts, The MIT Press.
Fisher M, (2009) ‘Being a Chameleon’: labour processes of male nurses performing bodywork. Journal of Advanced Nursing, 65 (12), 2668-2677
Forsberg C, Wengström Y, (2015) Att göra systematiska litteraturstudier. Värdering, analys
och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm, Natur & Kultur.
Gleeson M, Higgins A, (2009) Touch in mental health nursing: an exploratory study of nurses’ views and perceptions. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 16, 382-389.
Grant BM, Giddings LS, Beale JE, (2005) Vulnerable bodies: competing discourses of intimate bodily care. Journal of Nursing Education, 44 (11), 498-504.
Harding T, North N, Perkins R, (2008) Sexualizing Men’s Touch: Male Nurses and the Use of Intimate Touch in Clinical Practice. Research and Theory for Nursing Practice: An
International Journal, 22 (2), 88-101.
Hertenstein M J, Weiss S J, (2011) The handbook of touch: neuroscience, behavioral, and
health perspectives. New York, Springer Pub. Co.
Inou M, Chapman R, Wynaden D, (2006) Male nurses’ experiences of providing intimate care for women clients. Journal of Advanced Nursing, 55 (5), 559-567.
Lawler J, (2006) Behind the screens: Nursing, Somology, and the Problem of the Body. Sydney University Press.
O’lynn C E, (2013) A Man’s Guide to a Nursing Career. New York, Springer Publishing Company.
O’lynn C, Krautscheid L, (2014) Evaluating the Effects of Intimate Touch Instruction:
Facilitating Professional and Respectful Touch by Male Nursing Students. Journal of nursing
education, 53 (3), 126-135.
Pedrazza M, Minuzzo S, Berlanda S, Trifiletti E, (2015) Nurses’ Comfort with Touch and Workplace Well-Being. Western Journal of Nursing Research, 37 (6), 781-798.
Picco E, Santoro R, Garrino L, (2010) Dealing with the patient’s body in nursing: nurses’ ambiguous experience in clinical practice. Nursing Inquiry, 17 (1), 38-45.
Polit D, Beck C, (2014) Essentials of Nursing research, Appraising Evidence for Nursing
Practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Routasalo P, (1999) Physical touch in nursing studies: a literature review. Journal of
Advanced Nursing, 30, 843-850.
Routasalo P, Isola A, (1996) The right to touch and be touched. Nursing ethics, 3 (2), 165-176.
Stolt C-M, (2009) Medicinen och det mänskliga: vårdkonst och vardagsetik, humanism och
humaniora. Stockholm, Natur & Kultur.
Svensk sjuksköterskeförening, (2016) Svensk sjuksköterskeförening om personcentrerad vård. >https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-sjukskoterskeforening/ssf-om-publikationer/
svensk_sjukskoterskeforening_om_personcentrerad_vard_oktober_2016.pdf< PDF (2017-12-08)
Van Dongen E, Elema R, (2001) The art of touching: The culture of ‘body work’ in nursing.
Vetenskapsrådet, (2017) Forskningsetiska principer. >http://www.codex.vr.se/texts/ HSFR.pdf< PDF (2017-12-13)
Whiteside J, Butcher D, (2015) ‘Not a job for a man’: factors in the use of touch by male nursing staff. British Journal of Nursing, 24 (6), 335-341.
Willman A, Bahtsevani C, Nilsson R, Sandström B, (2016) Evidensbaserad omvårdnad: en
bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund, Studentlitteratur.
Zang Y-L, Chung L, Wong T, (2008) Chinese female nurses’ perceptions of male genitalia-related care - Part 1. Journal of Clinical Nursing, 18, 817-825.
BILAGA 1
Nedan presenteras de litteratursökningar som ledde fram till artiklarna som inkluderades i litteraturstudiens resultat. Litteratursökningarna gjordes i databaserna PubMed, PsycINFO och CINAHL.
PubMed - 171129
Sök# Sökord Antal träffar Sökblock
1# Nurse* 373221 Sökblock 1
2# "Nurses"[Mesh] 81172 Sökblock 1
3# “Attitude of health personnel” 107803 Sökblock 1
4# "Attitude of Health Personnel"[Mesh] 141304 Sökblock 1
5# Touch* 42550 Sökblock 2
6# "Touch"[Mesh] 14749 Sökblock 2
7# “Physical contact” 2257 Sökblock 2
8# “Personal space” 1107 Sökblock 2
9# "Personal Space"[Mesh] 870 Sökblock 2
10# “Qualitative research” 44427 Sökblock 3
11# “Qualitative research”[Mesh] 35096 Sökblock 3
12# “Qualitative study” 27155 Sökblock 3
13# Phenomenolog* 21845 Sökblock 3
15# "Hermeneutics"[Mesh] 120 Sökblock 3
16# “Lived experience*” 2636 Sökblock 3
17# “Life experience*” 1533 Sökblock 3
18# Narrative* 30683 Sökblock 3
19# "Personal Narratives as Topic"[Mesh] 202 Sökblock 3
20# Anthropolgic* 6141 Sökblock 3
21# “In-depth interviews” 13110 Sökblock 3
22# (((nurse*) OR "Nurses"[Mesh]) OR "Attitude of health personnel") OR "Attitude of Health Personnel"[Mesh]
453087 Sökblock 1
23# ((((Touch*) OR "Touch"[Mesh]) OR "Physical contact") OR "Personal space") OR "Personal Space"[Mesh]
45633 Sökblock 2
24# ((((((((((("Qualitative research") OR "Qualitative Research"[Mesh]) OR "Qualitative study") OR Phenomenolog*) OR Hermeneutic*) OR
"Hermeneutics"[Mesh]) OR "Lived experience*") OR "Life experience*") OR Narrative*) OR "Personal Narratives as Topic"[Mesh]) OR Anthropologic*) OR "In-depth interviews"
