Hälsa och samhälle
MINSKNING AV
AGITATION OCH
AGGRESSION UNDER EN
DEMENSSJUKDOM
EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE
EMMA ANDERSSON
SOFIE ROSVALL
Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle
MINSKNING AV
AGITATION OCH
AGGRESSION UNDER EN
DEMENS SJUKDOM
EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE
SOFIE ROSVALL
EMMA ANDERSSON
Rosvall, S & Andersson, E. Minskning av agitation och aggression under en demenssjukdom – en systematisk litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Högskola: Hälsa och samhälle. Utbildningsområde omvårdnad, 2010.
Demenssjukdomar går inte att bota, men med stöd och olika insatser kan gynnsammare förutsättningar skapas för att kunna klara av vardagen, höja livskvaliteten för personen i fråga samt närstående. I vårt samhälle blir
demenssjukdomar allt vanligare med den enkla anledningen till ökad livslängd. Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka på vilka sätt agitation och aggression vid en demens sjukdom kan minskas. Med utgångspunkt i systematiskt tillvägagångssätt utifrån Goodmans (1993) sju steg utfördes en litteraturstudie. Tio utvalda vetenskapliga artiklar valdes utifrån sökningar i databaserna PubMed, Cinahl samt PsychInfo, där artiklar både utgick ifrån kvalitativa samt kvantitativa studier. Resultatet som sammanslogs utifrån de utvalda artiklarna resulterade i fyra kategorier: Beröring – massage, utbildning – kunskap, positiva och negativa attityder hos vårdpersonalen samt interaktion - samspel mellan vårdare och demenssjuk person. Fler studier och mer utbildning kring agitation samt
aggressivitet är önskvärt, för att öka kunskapen, förståelse hos vårdpersonalen och förbättra vårdkvalitet inom demensvård.
Agitation and aggression
decrease in the course of
dementia disease
A systematic literature Review
SOFIE ROSVALL
EMMA ANDERSSON
Rosvall, S & Andersson, E.Agitation and aggression decrease in the course of dementia disease – a systematic literature review. Degree Project, 15 Credit points. Nursing programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2010.
Today there is no curative treatment for Dementia disease, with the support of different interventions more favorable conditions can be created to improve the daily life and increase the quality of life for patients and their kindred.
In our society the incidence of dementia disease is rising more and more due to the fact that the lifespan of humanity is increasing. The purpose of this literature review was to investigate in what way agitation and aggression at a dementia disease can be decreased. Based on a systematic approach who worked on the basis of Goodmans (1993) seven step from a literature review was carried out. Ten Scientific articles was selected from literature search in the databases PubMed, Cinahl and PsychInfo, both articles were based from qualitative and quantitative studies. The final result was unitized from the selected articles and came out in four categories: Physical touch, massage, education and knowledge, positive and negative attitudes among the staff and interaction between staff and the dementia patients. Several more studies and more education about agitation and aggression is desirable to increase knowledge, understanding and to improve quality of care within the care of dementia.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
Inledning 4 Bakgrund 4-9 Hjärnans funktion 5 Demens 5 Alzheimers 5Orsak till Demens 6
Riskfaktorer 6 Kommunikation 7 Agitation/Aggression 7-8 Bemötande 8-9 Syfte 9 Metod 9-12 Steg 1 9 Steg 2 9-10 Steg 3 10 Steg 4 11 Steg 5 11-12 Steg 6 12 Steg 7 12 Resultat 13-18 Beröring-massage 13-15 Utbildning – Kunskap 15-16
Positiva och negativa attityder hos 17 vårdpersonal
Interaktion – Samspel mellan vårdare och 17-18 demenssjuk person Diskussion 18-24 Metoddiskussion 18-19 Resultat diskussion 20-24 Beröring-massage 20-22 Utbildning – Kunskap 22-23
Positiva och negativa attityder hos 23-24 vårdpersonal
Interaktion – Samspel mellan vårdare och 25 demenssjuk person Slutsatser 24 Referenser 25-27 Bilaga 1 28 Bilaga 2 29 Bilaga 3 30
INLEDNING
Vi har många gånger som undersköterskor samt sjuksköterska studerande stött på aggressivt beteende hos patienter med demenssjukdom. Situationerna som
uppstått i detta möte har upplevts som pressade och en känsla av hjälplöshet har ofta infunnit sig. Vi har många gånger ställt oss frågan Hur vårdpersonalen på bästa sätt minska aggressiviteten hos personer med en demens sjukdom, finns de någon metod att tillgå? Inom sjukvården träffar vårdpersonal dagligen på patienter som lider av någon demensform, därför är det av stor vikt att ha kunskap och förståelse för denna patientgrupp. Personer med en demenssjukdom har behov av samma nödvändigheter av trygghet samt känslomässig kontakt som andra äldre människor (Skane, 1999). Vården skall ges med all respekt för alla människors lika värde samt för den individuella människans värdighet (HSL, 1982:763).
BAKGRUND
Demens är en sjukdom som finns över hela världen. Eftersom invånarna i alla världsdelar blir äldre, så ökar incidensen av demens. Nordamerika är den världsdel som har flest demensinsjuknande med 60 prevalens/100 invånare, i åldern 95 och uppåt (SBU, 2006). Sverige har flest demens prevalens i Europa med 120 insjuknande per 1000 invånare (a a). Prevalensen av demens över ålderskategorier har redovisat i sin sammanfattning om demenssjukdomar från 2006 (a a) (Se diagram 1).
Diagram 1. Prevalens av demens över ålder per 100 invånare efter SBU,(2006) (2010-04-22).
I början på 1900- talet upptäckte den tyske läkaren Alois Alzheimers den första personen som uppvisade symtom relaterade till hjärnan och dennes funktion. Några år senare fick sjukdomen sitt namn efter honom (Melin et al, 1999). Sedan har antalet fall av Alzheimers ökat (a a).
0 10 20 30 40 50 60 70
Europa Asien Afrika Nordamerica Sydamerica
P r e v a l e n s p e r 1 0 0 i n v å n a r e 60-64 år 65-69 år 70-74 år 75-79 år 80-84 år 85-89 år 90-94 år 95
-Idag uppskattas 160 000 personer i Sverige ha fått diagnosen demens, utifrån dessa beräknas 70 000 diagnosticeras Alzheimers (Vårdguiden, 2009). I Sverige upptäcks vart år mellan 23 000-30 000 nya fall av demens. Antalen kommer att öka pga. längre livslängd. År 2025 uppskattas 7,5 % av Sveriges befolkning som tillhör den äldre generationen bli demens diagnosticerade. Denna siffra kommer sedan att ökas med 50 % fram till år 2030. I Skåne finns det i dagsläget ca 17 700 personer med någon form av demens (Region Skåne, 2009). I Sverige år 2000 beräknas att det finns cirka 100,000 människor med en medel – svår demens sjukdom, vilket ger en kostnad för samhället på ungefär 35 miljarder kronor. I denna summa är inte kostnader för de anhörigas insatser beräknade (Skane, 1999).
Hjärnans funktion
Hjärnan är det organ i kroppen som styr mycket utav våra känslor, tankar och handlingar. Utan hjärnan skulle inte resten utav kroppen fungera. Hjärnan består av cirka 20 miljoner hjärnceller. Redan under fostertiden börjar det att bildas hjärnceller. När vi sedan har blivit till en liten människa börjar nerbrytningen utav hjärncellerna, vilket pågår hela livet i olika takt för alla. Efter hand som
nervcellerna upphör att fungera får kroppen svårare att förmedla signaler, som är cellernas huvudsakliga uppgift. Alla celler som vi har i kroppen har en
förbindelser till andra celler med hjälp av långa armar vid namn synapser. Transmittosubstansen som finns mellan en synaps och nästa cell har som
huvudsaklig uppgift är att sända vidare information till nästa cell. Alla celler har receptorer som tar emot specifika transmittosubstanser (Melin et al, 1999).
Demens
Demens är en diagnos samt ett samlingsnamn för åtskilliga symtom orsakade av hjärnskador. Symtomen yttrar sig lite olika beroende var i hjärnan skadan är belägen. I regel är de minnet som i första hand börjar svikta och förmågan att genomföra alldagliga sysslor försämras. Att bli nedstämd, orolig och att beteendet ändras tillhör sjukdomen. De kognitiva förmågorna berörs negativt som
tidsuppfattning, språk och orienteringsförmåga. Slutligen leder denna symtombild till att personen i fråga med demenssjukdomen inte klarar av sin vardag utan stöd från någon utomstående (Demenscentrum, 2008).
Alzheimers
Av de samtliga demens fallen i Sverige utgörs 60 % av Alzheimers
(Demenscentrum, 2008). Insjuknandet i Alzheimers sjukdom är mellan 80-90 år och att insjukna vid 65 års ålder är inte ovanligt. Sjukdomen delas in i tre olika faser beroende på var i sjukdomsförloppet patienten befinner sig. Sjukdomen kommer smygande och ibland är det svårt att avgöra när debuten framträdde för första gången (Blennow et al, 2003).
Första symtomen som uppkommer är att individen inte kommer ihåg vad de åt till middag eller gjorde precis, det är då framförallt närminnet som i första hand börjar svikta. Personen börjar fundera på vad som är fel, skriver lappar om vad de ska göra (a a).
Under första fasen har glömskan blivit så pass svår att den inverkar på patientens dagliga liv och arbetet blir lidande. Svårigheter med förståelsen, problem att hitta i nya miljöer samt svårigheter att hantera praktiska saker uppstår likaså. Under
denna fas inser individen att det är något som inte står rätt till och är i behov av hjälp (a a).
Vid andra fasen blir problemen allt större, minnet sviktar ytterligare och detta visar sig genom att de får problem att kommunicera, svårigheter att förmedla budskap och känslor. Under denna period upplever sig patienten inte sjuk utan tycker sig tillhöra det normala åldrandet (a a).
Sista fasen innebär en jobbig samt krävande period för de anhöriga. Anhöriga kommer för att besöka individen och då känner inte denna igen sina närmaste, vet inte vilken dag det är samt har svårigheter med att sköta sina basala vardagliga behov som då blir försummande. Som anhörig kan det vara mycket påfrestande att se sin närmaste bli till ett barn på nytt, vilket tydligt kan upplevas vid en
Alzheimers sjukdom (a a). Under slutet av sjukdomsförloppet kan individen bli orolig, aggressiv och rastlös. Den motoriska oroligheten påvisas genom att individen vandrar runt, finner ingen ro (Blennow et al, 2003). Perioden kräver mycket utav de personer som arbetar tillsammans med individen, på så sätt att bemötta med ett lugnt och respektfullt vis. Att tänka på att inte behandla samt bemötta individen som ett barn, är av yttersta vikt att ha i åtanke (a a). Detta kan annars upplevas som oerhört kränkande för individen i fråga (Abrahamsson et al, 2003). Genom undersökningar som gjorts tillsammans med sjukvårdpersonal i Norge visade det sig vanligt att personal upplever sina demenssjuka patienter som barn (Sundaran et al, 2008).
Orsak till demenss jukdom
Vid insjuknande av en demenssjukdom är det nervcellerna i hjärnan som har förtvinat eller dött bort, vilket leder till att signalerna inte når fram dit de ska dvs. sin målcell (Melin et al, 1999).
Detta beror på att blodet får svårare att pumpas fram, vilket gör att cellerna får syre och näringsbrist som resulteras i att cellerna dör (a a). Vilka symtom som uppvisas hos personerna har att göra med vilka nervceller som dör och var i hjärnan de är placerade. Alla nervceller har olika funktioner som de styr över. Insjuknandet varierar från individ till individ. Efter 65 års ålder är det vanligast att insjukna i demens (Blennow et al, 2003).
Enligt en hypotes som Ekman et al (2007) representerar är att det uppkommer en stor nedbrytning av äggviteämnen, amyloid samt prekursorprotein, APP, i hjärnan som sägs kunna vara en orsak till alzheimer. Vanligtvis bryts APP ned i hjärnans alla cellväggar som sedan transporteras bort. Under denna process uppstår ett fel i hjärnan. Det bildas plack (a a).
Riskfaktorer
Att insjukna i demenssjukdom tillhör inte det naturliga åldrandet. Att bli äldre tillhör dock livets gång. När de gäller genus är de fler kvinnor än män som drabbas av en demenssjukdom (Demenscentrum, 2008). Hypertoni till följd av förhöjda blodfetter är starka riskfaktorer för att drabbas av en demenssjukdom. En genetisk komponent spelar in i insjuknandet med 80 %, samt stigande
blodsockernivåer ökar risken att drabbas ytterligare. Övervikt framförallt bukfetma, rökning, högt intag av transfetter och andra fetter är faktorer att ta hänsyn till (FASS, 2009).
Kommunikation
Varje dag kommunicerar vi människor. Kommunikation är en process mellan 2 eller flera individer som överför information emellan varandra, vilket resulterar i ord och tankar (National encyklopedin, 2010). Enligt Svedberg (2007) utgår ett samtal efter Lewins fältteori vilket innebär att två personer möts, vidare leder mötet till en situation där det verbala språket registreras. I denna fältteori talas det om t.ex. Person A som berättar något till person B, person B ger ingen respons från det att kroppsspråket är avläst samt reflekterat över vad som sägs och görs. I kommunikation med en dement person finns det ibland svårigheter att förstå ett helt sammanhang pga. att problem uppkommer gällande ord och fraser i
uttalandet, vilket kan leda till feltolkningar. Viktig information går då förlorad och följden blir frustation, ångest, oro. Personer med svår demenssjukdom använder sitt eget språk, vilket leder till svårigheter för vårdaren att förstå budskapet (Mayhew et al,(2001).
Utifrån en artikel av Savundranayagam (2007) visade studiens resultat på att vid en dålig kommunikation blev stressen på vårdpersonalen högre och beteendet ändrades hos de dementa till det negativa: oro, verbal aggressivitet uppstod. Positivt bemötande med ett leende på läpparna, gärna fåordig kommunikation med använt kroppsspråk rekommenderas, vilket kommer att underlätta all interaktion med personal och patient (a a).
I bristfällig kommunikation mellan vårdpersonal och en demenssjuk person är det inte ovanligt att vårdpersonalen känner sig hotad eller inte finner kontroll över en viss situation, detta kan då förekomma om den demens sjuke inte blir förstådd eller tagen på allvar kan t.ex. verbal aggressivitet mötas (Savundranayagam et al, 2007)
I en studie av Vic Rodney (2000) undersöktes om aggressivt beteende hos dementa personer gör att sjuksköterskorna blir stressade. Resultat från studien visade att om vårdpersonalen kände sig hotade eller inte fann kontroll av en viss situation t.ex. utåtagerande beteende blev personalen stressade.
Agitation/Aggression
Att individen i frågan med en demenssjukdom är orolig, rastlös och har svårt att finna ro tillhör sjukdomen. Skriker personen och har svår oro innebär det agitation (Demenscentrum, 2008). Stor ångest har enligt Mascalls et al (2006) inte visat finna något samband mellan ångest och agitation. Att en individ är agiterad är mycket plågsamt både för individen i fråga, vilket även påverkar dess anhöriga med följd att individen är svår att vårdas hemma, livssituation och livskvalitet blir sämre (Eun-Hi, 2005). Enligt AK Theison et al (2008) förekommer agitation under alla stadier av demens och det varierar under dygnets timmar. Vid en lätt demens förekommer de oftast på morgonen och vid svårare demens är de
vanligare på kvällen (a a). Agitation är ett symtom som förekommer hos 90 % av alla individer som har en avancerad demens sjukdom. Symtom som relaterar till agitation kan vara att individen är orolig, rastlös, svårt att finna ro, skriker och slår mot personal (Wang et al, 2006). Agitation definieras med att en individ har ett olämpligt språk, eller svårigheter att koppla av och komma till ro (a a). Agitation är inte ett speciellt symtom utan det är en grupp utav olika symtom som rastlöshet och användning av olämpliga ord och fraser samt förvirring (Twelftree et al, 2005). Agitation är ett symtom som delas in i olika kategorier . De består av olika
aggressiva beteende, som slag och sparkar mot vårdare eller mot sig själva, orolig raslös, sömnproblem, eller användning utav olämpliga ord som svordomar eller sexuella ord (Testad et al, 2007). Aggressivitet förekommer hos ca 20-40% utav demens fallen(Stoppe et al, 1999). Symtom som kan uppstå vid aggressivitet kan vara att individen har en bristande insikt om vad som är rätt eller fel, de kan upplevas som hotande mot sig själv och vårdare. De skadar sig själv och andra (Internet medicin, 2010).
Bemötandet
Varje dag inom vården möter vi människor som lever med demenssjukdom både i vårt yrke och i vardagliga situationer. För att en individ med den demens sjukdom skall känna förtroende för sjukvårdpersonal är det viktigt att det första mötet blir positivt (Abrahamsson, 2003). För att få en bättre förståelse är de viktigt att relatera till sig själv om hur man skulle känt och upplevt en situation när utomstående talar om för en vad de ska göra, samt på vilket sätt en viss uppgift skall genomföras. För en dement person kan ett sådant bemötande resultera i frustration, ilska, oro och aggressivitet (a a). Enligt kompetensbeskrivningen (2005) bör sjuksköterskan ha kunskap för att hantera en person som uppvisar aggressivt och irriterande beteende. Förlorad kontroll av en situation kan göra att detta uppstår hos alla individer. För en demenssjuk person är denna typ av bemötande en daglig situation.
Omvårdnaden ska utföras på sådant sätt att vårdaren använder alla kroppens sinnen för att ta in alla intryck från individen och sedan förmedla dessa vidare (Abrahamsson, 2003). Alla patienters olika behov bör tillgodoses oberoende av sjukdom, hudfärg, religion mm (Kompetensbeskrivningen, 2005).
Att skapa förtroende och tillit är en bra grund för en god omvårdnad. Vid ett möte bör vårdaren försöka tänka sig in i patientens situation, tankar, känslor osv. Detta ger empati för vårdtagaren (Abrahamsson, 2003). Varje människa har olika bakgrund och livsöden, vilket vårdpersonalen bör ha i beaktelse vid vårdarbetet för att kunna visa respekt samt förståelse. Se patienten i helhet och inte som en sjukdom. Vanligt förekommande är att det pratas över patientens huvud, det är lätt att tänka att ”hon förstår ändå inte vad vi säger och kan inte sprida detta vidare”(a a). Ett sådant nedvärderande fenomen behövs det arbeta mycket med och ha som syfte att individen blir sedd, mött och behandlad av värdighet (a a).
Att en människa drabbas av en demenssjukdom innebär för personen i fråga en stor omställning i livet. Individen påverkas både intellektuellt och
beteendemässigt dessutom förändras känslolivet. Synsättet för patienten och bemötandet av denne är av vikt för att skapa goda relationer och ge god omvårdnad som är anpassad till individen (Ekman et al, 2007). Enligt (HSL, 1982:763) har alla individer rätt till samma vård oberoende av ekonomi, hudfärg, religion, sjukdom och liknande. Sjuksköterskans plikt är att individen känner sig trygg i mötet mellan vårdpersonal och patient. Vid en demenssjukdom har individen svårigheter att ta in information som ges och då är det sjuksköterskans skyldighet att se till att informationen ges på ett lättbegripligt sätt. Det inkluderar även att ha kontakt med anhöriga (Kompetensbeskrivningen, 2005).
Att leva med en demenssjukdom innebär ett stort lidande både för personen med sjukdomen samt deras anhöriga (Armanius et al, 2004).
Enligt Atkins (2005) anser allmänsjuksköterskor i Storbritannien att deras
kunskaper vid omvårdnad av demenssjuka och psykiskt sjuka är bristfällig. Under deras sjukhusvistelse menar sjuksköterskorna att omvårdnaden har brister och att de saknar kunskap om hur patienterna ska bemötas för att förhindra våldsamma situationer som kan uppstå vid omvårdnad av denna patientkategori.
Med utgångspunkt av ovanstående blir det därför viktigt att se hur agitation och aggression med hjälp av omvårdnad kan minskas.
SYFTE
Vårt syfte med denna litteraturstudie var att undersöka hur agitation och aggression hos demenssjuka kan minskas.
METOD
Under vår systematiska litteratursökning följdes (Goodman, 1993) samt (Willman och Stoltz, 2006) 7 steg. Evidensbaserad omvårdnad innebär att information medvetet och systematiskt söktes i olika databaser för att finna den bästa litteraturen med vetenskaplig grund (SBU, 2010). Resultaten ska finnas publicerats i läsbar text, i vetenskapliga tidskrifter och registreras i olika databaser.
De 7 stegen som (Goodman, 1993 och Willman och Stoltz, 2006) har tagit fram är följande:
Steg 1 Precisera forskningsproblemet
Steg 2 Precisera studiens inkluderings och exkluderingskriterier Steg 3 Formulera en plan för litteratursökning
Steg 4 Genomföra vår sökning med inkluderings och exkluderingskriterier Steg 5 Tolka bevisen från individuella studier
Steg 6 Sammanställa bevisen
Steg 7 Formulera rekommendationer utifrån våra bevis.
Steg 1 Precisera forskningsproblemet
Innan ämnet för vår studie fastställdes, söktes vetenskaplig litteratur via Malmö Högskolas Bibliotek i olika databaser för att finna lämplig vetenskaplig litteratur. Enligt (Willman och Stoltz 2006 och SBU 2010) bör en litteraturstudie börja med att söka litteratur systematiskt. Frågan som besvarades var hur agitation och aggression kan minskas vid en demenssjukdom.
Steg 2 Precisera studiens inkluderings och exkluderings kriterier
Efter att syftet var klarlagt formulerades inkluderings- och exkluderingskriterier för sökning mot vårt syfte. Artiklarna som inkluderades i studien var både kvalitativa och kvantitativa. Artiklarna handlade om demenssjuka som hade agitation eller aggression samt hur symtomen kunde lindras. Demenssjukdom och Alzheimers inkluderades i sökningen. Språken som behärskas är svenska och
engelska, vetenskapliga artiklar som var skrivna på andra språk exkluderades . Vidare följdes Polit & Beck (2006) rekommendationer om hur en vetenskaplig artikel ska se ut. De ska se ut enligt följande:
1. Ett abstrakt som beskriver innehållet mycket kort
2. Relevant information i bakgrunden eller introduktionen som beskriver forskningsproblemet
3. Metoden ska vara väl beskriven med design, urval och datainsamling 4. Resultatet presenterar forskarens fynd
5. En diskussions del som innehåller en av följande tolkning av resultatet enligt forskaren, hur studien kan användas i vården, vilka begränsningar studien har.
Steg 3 Formulera en plan för litteratursökning
Willman och Stoltz (2006) 4 stegs modell vid litteratursökning följdes:
Steg 1 Litteratursökning Identifiera tillgängliga resurser
Via Malmö högskolas bibliotek hittades 10 vetenskapliga titlar efter strategisk sökning. Artiklarna var skrivna på engelska eftersom det är det språket som vi behärskar. Begränsningar i arbetet var att endast 10 veckor fanns till förfogande, vilket ledde till att sökningarna fick begränsas. De artiklar som vi använde återfanns via Malmö högskola och var
tillgängliga. Artiklar som inte fanns via Malmö högskola exkluderades eftersom de skulle kosta att ta hem.
Steg 2 Litteratursökning Identifiera av relevanta källor
En grundlig databassökning gjordes via Malmö högskolas biblioteks databaser. Databaserna var PubMed, Cinahl samt PsychInfo. PubMed innehåller artiklar rörande medicin och omvårdnad. Pub Med ingår i medline som är den största sökmotorn inom medicin och omvårdnad, Cinahl riktar in sig på omvårdnadsforskning. PsychInfo är en databas inriktad mot psykiatri (Willman & Stoltz, 2006). Vidare lästes alla artiklars referenslistor igenom.
Steg 3 Litteratursökning Avgränsningar av forskningsproblemet och fastställande av huvuddrag i sökning
Enligt Willman & Stoltz, (2006) ska de sökord som väljs vara riktade mot vårt syfte. Sökorden som användes var demens, Alzheimers, agitation och aggression, limits användes till Svenska, Engelska, människor. Artiklarna söktes först utan abstrakt och sedan med abstrakt. Sökning med abstrakt ger hög sensitivitet (a a).
Steg 4 Litteratursökning Utveckling av en sökväg för varje söksystem
Söktermerna som användes var mesh termer via Karolinska institutet (20010-04-03) vid sökning i PubMed eller thesarus i PsychInfo . Booleska söktermer som or och and användes för att kombinera olika sökord. Med rätt kombination av Booleska sökord ringas problemet in (Willman & Stoltz, 2006).
Steg 4 Sökning genomförs med inkluderingskriterier
Sökningarna gjordes med limits för att hitta artiklar riktade mot vårt syfte.
Databaserna som användes var PubMed, Cinahl, PsychInfo. Artiklarna återfanns i alla tre databaserna. Artiklarnas abstrakt lästes och granskades sedan i fulltext. Sökningarna gjordes först enskilt och sedan tillsammans. Diskussionen av artiklarna gjordes efterhand de hittades.
Databassökning
Nedan redovisas sökningarna som gav resultat.
En stor del av artiklarna återfanns i mer än en databas.
Tabell 1. Över databasökning
1 limits för abstrakt
2 limits för engelska, svenska och människor
Steg 5 Tolka bevis från individuella studier
Artiklarna granskades först var för sig och diskuterades sedan tillsammans. Enligt Polit & Beck (2006) utförs då en triangulering. Granskningen får en större
trovärdighet och tyngd om två personer oberoende av varandra granskar dem och sedan sammanför resultatet (Willman & Stoltz 2006). Granskningsprotokoll av Willman & Stoltz, (2006) användes för granskning av kvalitativa samt
kvantitativa artiklar se bilaga 1, 2. Efter granskning av artiklarna verkställdes en matris se bilaga 3, över resultatet och innehåll i artiklarna. För att fastställa artiklarnas kvalitetsgrad togs hjälp av (SBU, 1999) tabell 2. Graderingen delades in 1-3, 1 var hög, 2 var medel och 3 var låg.
Data bas Sökord Träffar Lästa
artiklar Använda Psych info 100412 Dementia or Alzheimer’s and aggressive or agitation * 1 695 30 3 Pub med 100412 Dementia or Alzheimer’s and aggresion or agitation * 1*2 236 28 3 Psych info 100408 Dementia or Alzheimer’s and aggressive or agitation 2319 26 2 Chinal 100408 Dementia or Alzheimer’s and aggressive or agitation * 1 1125 32 1 Pub med 100409 Dementia or Alzheimer’s and aggresion or agitation 323 34 1
Tabell 2. Kvalitetsbedömning av artiklar efter SBU (1999).
1=hög 2= medel 3= låg
P Prospektiv studie utan randomisering.
Väldefinierad
frågeställning, tillräkligt antal patienter, adekvata statistiska metoder
Litet antal patienter, brister i genomförande, tveksamma statistiska metoder.
K Studier med kvalitativa metoder. Väldefinierad frågeställning, relevant urval, samt väl beskriven undersökningsgrupp och kontext . Metod och analys väl beskriven och
genomförd, resultatet är logiskt och begripligt, god kommunicerbarhet
Dålig/Svagt formulerad frågeställning,
undersökningsgrupp för liten/ otillräckliga beskriven metod/analys ej tillräkligt beskriven eller bristfällig resultatredovisning.
Steg 6 Sammanställ bevisen
Efter granskning återstod 10 artiklar som matchade vårt syfte. Artiklar läses flera gånger grundligt och utförligt. Därnäst antecknades resultatet i kategorier för att sedan bilda underrubriker och rubriker till resultatet i litteraturstudien.
Artiklarna som valdes ut hade hög eller medel kvalitet efter SBU (1999) kvalitetsprotokoll.
Steg 7 Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet
Det sista steget som utarbetades var att se om studien har någon generaliserings barhet och om detta kan användas inom andra område. Resultatets kvalitet bör utgöra grunden för att göra rekommendationer och hänsyn ska tas till olika studiers kontext för att se om studien har någon generaliseringsbarhet
(Willman & Stoltz, 2006). För att utse evidensgraden kunde vi använt Britton (2000) se tabell 3. Detta sista steg utfördes inte eftersom vi såg brister i vår egen kompetens om hur rekommendationer skulle utformas samt litteraturstudiens alltför snäva innehåll.
Tabell 3. Gradering av evidensstyrka vid formulering av slutsatser enligt Britton
(2000), modifierad av författarna. Evidensgrad 1 Strakt vetenskapligt underlag Evidensgrad 2 Måttligt vetenskapligt underlag Evidensgrad 3 Begränsat vetenskapligt underlag Evidensgrad 4 Otillräckligt vetenskapligt underlag Minst två studier med högt bevisvärde eller god systematisk översikt En studie med högt bevisvärde och minst två studier med medelhögt bevisvärde Minst två studier med medelhögt bevisvärde Minst två studier med medelhögt bevisvärde
RESULTAT
Materialet från de bearbetade studierna redogörs i 4 kategorier: Beröring – massage
Utbildning – kunskap
Positiva och negativa attityder hos vårdpersonalen
Interaktion - samspel mellan vårdare och demenssjuk person
Tabell 4. Inkluderande artiklar efter metodansats.
Beröring och massage stimulering
I en studie av Skovdahl et al. (2006) var syftet att undersöka den dokumentation från vårdgivarnas erfarenheter av att ge taktil stimulering till fem dementa personer med en måttlig till svår demenssjukdom som uppvisade aggressivt beteende eller rastlöshet för att sedan skåda effekten av denna behandlingsmetod. Deltagarna som ingick in studien var 5 vårdtagare 4 män och 1 kvinna, som blev utvalda av 20 möjliga. Dessa 5 utvalda vårdtagarna med aggressivt beteende fick taktil stimulering under 28 veckors tidperiod minst 1 gång/vecka gärna 1 gång/dag av högst 2 vårdare i sina egna rum utan någon annan stimulering dvs. lugn miljö omkring vårdtagaren under behandlingsmetoden. Det var 40 vårdpersonal som fick gå utbildning och gå på träning för att få kunskap om att utföra taktil
stimulering, av kvalificerad instruktör under en period på 36 timmar. Ben, armar och fötter var ställen på kroppen där stimuleringen berördes, en behandling varade under 20 – 30 minuter. Efter varje behandling antecknade vårdaren de
observationer som kunde ses under pågående behandling. Dokumentationen bearbetas därefter. Resultatet från studien visade på att stimulering/massage gav en god samt avslappnade inverkan på dementa personer med aggressivt beteende och rastlöshet. Vårdtagarna somnade under behandlingens gång och sov en stund efter given behandling, vilket blev ett tydligt resultat där effekten sågs genom avkoppling. Efter när behandlingen hade utfört sågs tydligt förbättrat samarbetet mellan vårdtagaren och vårdgivare bra.
Yang et al. (2004) gjorde en pilotstudie där intresset låg i att undersöka om akupressur hade någon effekt för att minska aggressivt beteende hos dementa personer. Undersökningen utfördes i Kina 2004, där två grupper valdes den ena
Metodansats Författare, år Land Grad
Kvalitativ Skovdahl et al. 2006 Sverige II
Kvalitativ Nolan L, 2006 Irland I
Kvalitativ/kvantitativ Hawranik et al. 2008 Manitoba I/I Kvalitativ/kvantitativ Yang m fl. 2007 Kina I/I
Kvalitativ Skovdahl et al. 2003 Sverige II
Kvalitativ/ kvantitativ Huang et al. 2003 Taiwan II/II Kvalitativ Whall et al. 2008 Mellanöstern II Kvalitativ Rundqvist & Severinsson,
1999
Sverige I
Kvalitativ Nakahira et al. 2008 Japan I
gruppen fick akupressur och den andra inte, därefter iakttogs aggressivt beteende. Undersökningen genomfördes under en 6 veckors period. Under denna pågående tidsperiod fick deltagarna akupressur under 4 veckor 15 min/2 gånger per dag dvs. en vecka innan och en vecka efter genomfördes ingen behandling på deltagarna, undersökningen pågick likväl. Deltagarna bestod av 13 män och 7 kvinnor i åldrarna 65 till 86 år. Anhöriga skulle ha lämnat informerat samtycke till att medverka i studien, den demenssjuke skulle uppfylla DSM-IV standard för demens som diagnosticeras av en läkare eller neurolog där poänggivande låg mellan 40 eller högre vilket definieras som svår agitation enligt CMAI. Deltagaren skulle ha vårdats på boendet under minst 13 veckor och ingen sprucken hud eller pågående infektion runt akupressur punkterna var andra kriterier. Resultatet som sammanslogs från studien var att det blev en minskning av agitationer och mindre fysiska attacker vid akupressur behandling. Dock framkom ingen minskning av agitation på verbala attacker. Det är en snabb samt effektiv behandlingsmetod som tar 30 min att utföra.
I en undersökning som utfördes av Hawranik et al. (2008) var syftet att jämföra terapeutisk beröring som utfördes av utbildade sjukvårdspersonal, stimulerande beröring vilket genomfördes av volontärer samt vanlig behandling av demens sjukdom med agitationer. Urvalet som ingick i studien var 60 personer med
demens av Alzheimer form. Graden av demens utreddes med hjälp av mini-mental state examination (MMSE) där högsta resultatet var 23 poäng, de ska vara över 65 år och våndats av agitation tidigare. Deltagarna delades slumpmässigt in i tre grupper. Grupp 1 fick terapeutisk beröring under 5 dagar, grupp 2 fick
stimulerande beröring under samma period och grupp 3 fick vanlig behandling under diverse period. Mätningarna utfördes enligt CMAI skalan, 2 timmar efter första behandlingen, 24 timmar efter sista behandlingen, 1 vecka efter sista
behandlingen och 2 veckor efter sista behandlingen. Dessförinnan undersökningen genomfördes, samlades information angående medicinering, diagnos samt tidigare agitation in för att få en helhetsbild. Skillnaden som upptäcktes var att efter dag 5 såg man en signifikant skillnad på psykisk rastlöshet och oro; p 0.05 men ingen signifikant uppenbarades på psykisk aggressivitet; p 0.32 eller verbal agitation; p 0.37. Bäst effekt av behandling kunde man urskilja efter sista genomförda
behandling, där man upptäckte en markant skillnad på, fysiskt aggressivt beteende och verbalt aggressivt beteende. Överlag visade det sig att terapeutisk beröring var effektivast på alla aggressiva och agitations symtom. Det fanns en signifikant skillnad på effekten av vanlig behandling; P=0,05 mot terapeutisk beröring och stimulerande beröring (a a) (Se diagram 2).
Diagram 2. Incidens av oro, rastlöshet under 5 dagars behandling Hawranik
(2008).
En intervjustudie som utfördes av Rundqvist et al. (1999) hade som syfte att utföra en analys av hur vårdpersonalens relationer är utformade till patienter med demenssjukdom. Studiens genomfördes på ett sjukhus i östra Sverige, där 12 patienter medverkade. Personalen som arbetade på sjukhuset hade jobbat där i 3 år. Intervjustudien hade ett upplägg på öppna frågor där en intervju varade i 2 timmar. Fokuset låg på interaktionen mellan vårdpersonal och personen med demens sjukdomen. Intervjuerna spelades in på band för att sedan analyseras genom hermeneutiken, för att få en förståelse för fenomenet. Rundqvist et al. (1999) redovisar sitt resultatet från sin studie i tre faktorer som är betydelsefulla vid kommunikationen och interaktionen mellan vårdare och vårdtagare. Vilka var beröring, bekräftelse och värdering av värde kulturen. Beröring som att hålla handen, kramas och andra ömhetsbevis var mittpunkten i denna faktor. Personalen uppgav att denna typ av beröring var hjälpsam i rastlösa och aggressiva beteende i såväl som lugna situationer. Bekräftelsen var att ha ögonkontakt och lyssna på personen i fråga. Det är en viktig faktor som speglar in för att kunna ge bästa möjliga omvårdnad efter patientens specifika behov. I faktor tre låg intresset i att se människan som en helhet, inte bara demens diagnosen genom att vara mjuk på handen, lyssna, vilja förstå patientens behov och ta hjälp av anhöriga detta ligger i att värdera värde i kulturen.
Utbildning och kunskap
I en studie som gjordes i Australien av Chrzescijanski et al. (2007) låg vikten i att se vilken betydelse utbildningen hade hos personalen vid aggressivt beteende hos dementa. Syftet var att se om personalens attityder ändrades av utbildning. De medverkande kvinnorna var 161 och 25 män, samt 85 vårdpersonal ingick i studien. Studien visade att om personalen hade positivare attityder var de oftast relaterat till högre empati, mindre utbrändhet hos personalen som jobbar på ett boende med hög aggressivitet. Personal utbildningen Emotional Responese as Quality Inicators (ERIC), hade i syfte att förbättra personalens kunskaper om aggressivt beteende, känslor och efterföljande behov hos dementa. Vid
tvångsmedicinering och höjda sängramar sågs en signifikant skillnad på att det fanns en ökad aggressivitet tendens; p 0.05( a a). Studien fick ett resultat på att positiva attityder hos vårdpersonalen underlättar sättet till att iaktta patienten på
ett mer känsligt vis. Studiens resultat gällande personalens attityder efter utbildningen blev positiv, vilket svarar bekräftande på syftet(a a).
Ytterligare en studie, gjord av Nakahira et al. (2008) visar resultatet att äldre personal, personal med mer klinisk erfarenhet, högre utbildning visade sig ha positivare attityder till patienter med aggression. Vårdpersonal med negativa attityder mot aggressiva patienter använde mer kemiska och fysiska tvång i större utsträckning än personal med positiva attityder. Urvalet bestod av 27 olika
faciliteter där 675 personer gav information och bedömde attityder utifrån en aggressions skala (ATAS) attitudes toward aggression scale 752 frågeformulär lämnades ut (av 852). Undersökningen var vänd mot personer mellan 18 -70 år. 77,9% var kvinnor och 22,1 % män (a a).
I en studie av Huang et al. (2008) undersöktes hur anhöriga till en dement person behärskar personens eventuella aggressiva beteende. Dagpatienter (n=80)
tillsammans med anhöriga blev rekryterade från en neurologiskt klinisk i Taiwan. Kriterierna var följande: diagnosticerade demenssjukdom, levde i norra Taiwan, beteende problem som hade bedömt enligt kinetiskt CMAI skala där gränsen för att delta i studien skulle vara över 50 poäng. Deltagarna hade lämnat skriftligt samtyckte till medverkan i studien. Patienterna vårdades i hemmet med hjälp av anhöriga. Anhöriga blev tillfrågade till att besvara ett frågeformulär angående hantering av aggressivt beteende. Resultatet åskådliggjorde att anhöriga som fått kunskap om demens sjukdom samt demensvård upplevde behärskade beteende mer hanterligt. Under ett längre tidsintervall som anhöriga vårdat personen med demenssjukdomen underlättande omvårdnaden och mindre aggressivitet uppstod. Livskvalitet och människovärdet stegrades. Signifikant skillnad kunde associeras med högre nivåer av utbildning p <0.05 samt en längre behandlingsperiod med fokus på omvårdnaden p < 0.05, var effekten för att hantera beteendeproblem (a a).
Skovdahl et al. (2003) undersökte även hur vårdpersonalens attityder var mot aggressivt beteende hos dementa personer och om kunskap hade någon betydelse för personalens attityder mot de dementa. Studien ägde rum i Sverige, med 15 vårdpersonal samt 2752 vårdtagare som deltog. Insamlingsmetoden som användes var en intervjustudie där intervjuer pågick i 60 – 90 minuter och startade med en öppningsfråga ” Berätta om erfarenheter av aggressivitet”. Intervjuerna spelades in på band för att underlätta intervjuns flöde. Därefter analyserades bandet för att få en bättre förståelse för företeelsen . Personalen arbetade på tre olika
avdelningar, men för studiens syfte delades de in i två grupper. Avdelningen ett blev grupp ett och denna grupp hade låg aggressivitet. Grupp två blev avdelning två och tre vilket hade en hög aggressivitet nivå. Vårdtagarna som ingick i studien hade en ålder över 65 år, med en svår demens. Grupp ett gick regelbundet på kurser inom demensvård vilket gav mer kunskap och ytterligare förståelse för aggressivt beteende. I resultatet från grupp två låg betydelse mer i att hålla rutiner än att arbeta utifrån vårdarnas behov. De reflekterade inte över situationer som borde uppmärksammas och vårdpersonalen upplevde mer dementa personer som besvärande. En känsla av maktlöshet upplevdes ofta av aggressivt beteende, vilket kan ha sin grund i dålig kunskap (a a).
Positiva och negativa attityder hos vårdpersonalen
Skovdahl et al. (2003) undersökte ytterligare hur vårdpersonalens attityder kunde minska aggressivt beteende. Resultatet från grupp ett blev att personalen ville stödja, se personen som en helhet och respektera individen. Detta minskade oron samt aggressiviteten. Ett flexibelt, kreativt och empatiskt förhållningssätt krävdes för att vårdpersonalen eventuellt skulle ändra sina attityder till de positiva, detta sammanslogs i resultatet (a a). Grupp ett gick regelbundet på kurser inom demensvård vilket gav mer kunskap och ytterligare förståelse för aggressivt beteende. Vårdpersonalen i grupp ett gav tydlig instruktionen och var viliga att uppmuntra personerna med demenssjukdomarna till att utföra så mycket som möjligt på egen hand. Kroppsspråket samt bilder visade sig underlätta
omvårdnaden. I resultatet från grupp två låg betydelsen mer i att hålla rutiner och personalen reflekterade inte över situationer som borde uppmärksammas och de demenssjuka upplevdes besvärande. Här kände personalen uttalad maktlöshet. Utifrån Skovdahl et al. (2003) undersökning visar resultatet på att grupp ett ansåg att aggressivt beteende uppstod på grund av dålig interaktion mellan vårdpersonal och vårdgivare. Medan grupp två såg aggressivt beteende som en situation där deras makt inte kunde tillfredställas (a a).
Wall et al. (2008) utförde en kvantitativ forskningsstudie, tvärsnittstudie, där syftet var att undersöka vilka faktorer som ger ett aggressivt beteende utifrån bakgrundsfaktorer och psykologiska faktorer. Studien utformades på nio slumpvis utvalda faciliteter i England. Det var 107 demenssjuka boende som filmades och observerades under måltid, duschning samt av- och på klädning. Utifrån dessa observationer valdes duschning ut i förhållande till syftet med studien, utav dessa 107 deltagarna hade de Alzheimers eller vaskulärdemens. Under 2-3 veckor filmades 282 bad under 13 minuter var gång. Kriterierna som skulle vara uppfyllda för att delta i studien var att ha en demens utredning på MMSE under 24 poäng, haft en stabil medicinering i minst en månad samt bott på faciliteten i minst sex månader och inte ha varit akut sjuk. Ljus, ljud och interaktion tog hänsyn till duschningen. Resultatet påvisade att aggressiviteten ökade framförallt vid dusch/bad, 26 % uppvisade verbal aggressivitet, 14 % grep i vårdarna, 10 % slog efter vårdarna och övriga 6 % uttryckte känslor på annat vis. Dålig
interaktion med vårdaren gjorde de boende mer aggressiva. Resultatet visar på att vårdarens negativa inställning och negativ attityd gav en ökning av aggressivitet hos de boende (a a).
I en studie som gjordes i Australien av Chrzescijanski et al. (2007) visade det sig också att om personalen hade positivare attityder var de oftast relaterat till högre empati, mindre utbrändhet hos personalen som jobbar på ett boende med hög aggressivitet. Personalens attityder var positiva efter utbildningen, vilket svarar på studiens syfte som är en del av resultatet.
Interaktion – samspel mellan vårdare och demenssjuk person
Skovdahl et al. (2006) undersökte även med syftet att undersöka den
dokumentation från vårdgivarnas erfarenheter av att ge taktil stimulering till fem dementa personer. Med måttlig till svår demenssjukdom som uppvisade aggressivt beteende eller rastlöshet, för att sedan skåda effekten av denna behandlingsmetod. Effekten av behandlingen visade ett gott resultat, stimuleringen och massage gav en avslappnande god inverkan på dementa personer med aggressivt beteende och rastlöshet. Ökad interaktion kunde ses mellan vårdgivaren och vårdtagaren speciellt under behandling. Detta stärkte personalen i omvårdnaden till de
dementa. Personalen kände framförallt en ökad interaktion på så vis att omvårdnaden samt arbetsuppgifterna blev mer kontrollerade gentemot den dementa personen. Mindre aggressivitet uppstod.
Yang et al. (2004) gjordes en pilotstudie där intresset även låg i att undersöka om akupressur hade någon effekt för att minska aggressivt beteende hos dementa personer. Sjuksköterskorna upplevde att behandlingen underlättade att vårda vårdtagarna och fick lättare kontakt samt omvårdnaden förbättrades. Vikten av fokus på interaktionen vid akupressur har gett ett gott resultat.
Av en intervjustudie som utfördes av Rundqvist et al (1999) undersöktes även interaktionen mellan vårdtagare och vårdgivare. Intervjustudie hade ett upplägg på öppna frågor där en intervju varade i 2 timmar, likaså låg fokuset på interaktionen mellan vårdpersonal och personen med demenssjukdomen.
Det som visade sig viktigt i interaktionen var mjukt omhändertagande, lyssna, vilja förstå patientens behov, ta hjälp av anhöriga detta ligger i att värdera värde i kulturen. Genom att var empatisk och lyhörd ökar den dementas förtroende för personalen samt för samtlig omvårdnad som underlättas.
Även resultat från Nolan et al. (2006) tyder på detta resultat, där beskrivs vikten av god interaktion mellan vårdgivare och vårdtagare. Se patienten som en individ inte som en diagnos. Bra interaktion resulterar i mindre oroliga vårdtagare, mer trygghet uppmärksammas i situationer vilket dessutom reducerar aggressiviteten. Studien genomfördes på ett sjukhus i en större stad, 7 sjuksköterskor deltog som hade erfarenhet på 3 -16 inom äldrevård, 2 -7 år inom demensvården.
Intervjustudie som höll på i tre månader, var intervju varade i 50 minuter.
DISKUSSION
Nedan diskuteras föreliggande litteraturstudies metod och resultatavsnitt.
Metoddiskussion
Willman & Stoltz (2006) utnyttjades för att utföra en systematisk
litteraturöversikt, vilket hjälpte oss att söka efter relevant information till vår studie. Genom att söka systematiskt underlättandes vår sökstrategi, detta gav oss ett begränsat urval av artiklar till syftet. Om vi inte hade jobbat efter att söka artiklar systematiskt hade urvalet blivit svårt att bemästra samt svårigheter att utesluta viss information, där viktig fakta utesluts omedvetet pga. betydligt bredare urval. Eftersom demenssjukdom är något som forskas mycket på idag bestämdes tidigt att hitta en mall dvs. en utgångspunkt för att finna struktur på sökningarna efter våra behov av begränsad litteratur. Goodmans rapport (1993) underlättade metodprocessen, genom tillvägagångssättet att följa sju steg
beskrivna i en SBU rapport från (1999). Vilket var relaterat till att Goodman har beskrivit ett övergripande tillvägagångssätt för att finna samt bedöma
vetenskaplig litteratur inom området hälso- och sjukvård. Komplettering till Goodmans SBU rapport (1999) användes boken ”Evidensbaserad omvårdnad – en bro mellan forskning och klinisk verksamhet” som stöd. Denna komplettering gav oss ytterligare kunskap och inblick hur en granskning av vetenskapliga artiklar bör ha för mål och struktur för att vara en så kallad vetenskaplig artikel. Matris utformades i syfte att se övergripande struktur och innehåll i våra utvalda artiklar,
som sedan underlättade resultat kategorisering gentemot syftet. Genom matrisen underlättades fynden och förståelsen i artiklar för att lättare se resultaten. Tabell över kvalitetsgrad och innehåll beskrivs (Se bilaga 3). Resultatet synliggjordes genom bildning av kategorier för att fastställa litteraturöversiktens resultat. Genom att vi delade in resultatet i ovanstående kategorier, underlättades bildningen av rubriker till studiens resultat.
De utvalda databaserna valdes utifrån Willman & Stoltz (2006)
rekommendationer. Databaserna som rekommenderades var anpassade gällande omvårdnads aspekter, därmed hänsyn till vårt syfte. PubMed skriver om
medicinska områden och omvårdnad. Komplettering till PubMed användes Chinal och PsychInfo för att fånga omvårdnaden för just vårt syfte. På detta viset fick vi artiklar utifrån olika databaser. Detta ser vi som en styrka i vårt arbete. Om vi bara hade använt oss av en databas hade vi förmodligen inte hittat tio
vetenskapliga artiklar riktade mot vårt syfte och då hade frågan varit svår att svara på. Limits som brukades var att artiklarna skulle vara skrivna på engelska eller svenska, eftersom språken behärskas. Nackdel kan anses när artiklar är skrivna på andra språk fast i stor utsträckning är de flesta vetenskapliga artiklarna skrivna på engelska. Utifrån detta bedöms risken som låg. Sökningarna som utfördes gjordes var för sig som sedan diskuterades gemensamt, för att hitta den mest trovärdiga och relevanta information till vår problemformulering. Styrkan som kan ses i detta upplägg var att båda parterna fann några gemensamma artiklar fast i olika
databaser. Ett brett spektrum tillhandahålls vid sökning då OR användes, vilket gav betydligt fler träffar, detta påpekar Goodman (1993) som låg specificitet dvs. en nackdel. Avslutande sökningar i dessa givna databaser utsågs tio artiklar som kunde svara på vårt syfte samt problem formulering. Ur dessa utvalda tio artiklar granskades referenslistor för att upptäcka annan information som kunde stärka och vara betydelsefullt för studiens innehåll. Utifrån granskning av referenslistor fann vi några artiklar som fångade intresset, vilket senare fick uteslutas pga. låg kvalitets grad och därmed inte matchade vårt syfte. Efter bedömningen ansåg vi att artiklarna inte var tillräcklig trovärdiga och relevanta för studiens innehåll. Granskningsprotokollen som brukades var till hjälp för granskning av de utvalda artiklarna som togs ur Willman & Stoltz (2006) (se bilaga 1,2). Särskilda delar av formulären i granskningsprotokollet var svårbedömda, av den orsaken att
kvalitetsgraden eventuellt kan ha blivit felaktig på så vis att artiklarna har över- eller underväderrats. Granskningarna gjordes individuellt för att få den bästa granskning vilket stärkte studien. Trianguleringsmetod kallas detta enligt (Polit & Beck, 2006). Våra tio utvalda artiklar var arbetade både kvantitativt samt
kvalitativt. Fördelen med att arbeta både med kvantitativa samt kvalitativa studier var att kunna få många olika synvinklar på forskning kring demens. Kvantitativa studier underlättande förståelsen i artiklar utifrån att resultatet presenterades i tabellformer samt diagram. Kvalitativa artiklar utgjorde flera olika metoder för att undersöka syftet och finna ett trovärdigt resultat, vilket även kvantitativa artiklar också gör. Att arbeta med en artikel som är kvalitativt utarbetad faller intresset att lättare följa metoderna och tillvägagångssättet som är välbeskrivna. Vi ansåg att vår kompetens att fastställa rekommendationer är för svag, därför gjordes inga rekommendationer.
Resultatdiskussion
I den följande diskussionen diskuteras resultaten relaterat till litteratur samt utvalda artiklarnas forskningsmetodik.
Beröring – Massage
Flera utvalda studier rörande beröring, massage och stimulation visade på gott resultat vid agitation och aggression. Skovdahl et al. (2006) gjorde en studie gällande taktil stimulering till dementa med tendens till aggressivitet och
rastlöshet. Reflektion uppstod över att urvalet bestod av en minimal grupp. Detta kan ses ur ett positivt perspektiv genom att undersökningen kan gå mer in på djupet eftersom antalet deltagare är få. Personerna som valdes ut hade stort spektrum gällande olika demensgrader, anamnes samt specifika agitation och aggressions problematik. Detta kan anses som en styrka i urvalet på grund av djupgåendet i varje enskild individ, där resultatet sedan framställs individuellt. Önskvärt hade dock varit ett större urval för att få en utökad bredd av resultatet. Vid större urval hade studiens resultat blivit säkrare och därmed mer trovärdig . Utbildningstiden som vårdpersonalen fullföljde kan uppfattas som kort period med få timmar. Att slutföra utbildningen var kriterium för att sedan kunna utföra behandlingen på vårdtagarna. Vid eventuell nyanställning på demensboende vore det önskvärt med likvärdig utbildning inom taktil stimulering, på så sätt att utveckla behandlingen.
Rekommendationerna var att de utvalda personerna skulle få behandlingen 1 gång i veckan, helst 1 gång per dag. Utifrån resultatet framkom tyvärr inte hur ofta dessa personer fick behandlingen. Intressant hade dock funnits i att få veta om behandlingen hade fått samma resultat om personerna fick behandlingen 1 gång per dag, eller om de fick den 1gång i veckan. Efter varje behandling
dokumenterades enskilt effekten av givande behandling utifrån vårdarens perspektiv. Vårdarna ansåg att behandlingarna gav stor positiv effekt. Eftersom dokumentationen görs i efterhand är våra funderingar om resultatet verkligen stämmer. Vårdpersonalen kan bli så insatt i behandlingen att fokuset ligger i berörings punkter, just vid ovanan att utföra behandling rätt efter utbildningens kompetens. Omvårdnadsåtgärden i form av beröring och massage skulle enligt Skovdahl et al (2006) m fl kunna ha effekt vid agitation och aggression. Vi anser att denna typ av omvårdnadsåtgärd är intressant på så sätt att den går mot
människans naturliga svar på agitation och aggression. Utifrån egna erfarenheter av demensvård har vi hamnat i sådana vanmäktiga situationer blivit osäkra och rädda, därmed förlorat kontroll över situationen. Istället för att lämna vårdtagaren ensam för att lugna ner sig så kan vårdpersonalen beröra och massera vårdtagaren och förhoppningsvis blir denna lugnare och finner ro. Denna metod kan möjligtvis utveckla den svenska demensvården och öka sympati till patienten.
Vårdpersonalen kan eventuellt utveckla sitt eget synsätt på demenssjukdomen och se människan bakom sjukdomen. Detta skapar även en lugn och behagligare arbetsmiljö.
År 2004 utfördes en studie av Yang et al. Fokuset för studien var att undersöka effekten av akupressur vid aggressivt beteende hos dementa personer. Metoden är bra eftersom resultatet visades snabbt framförallt vid oroligt och aggressivt beteende. Eftersom denna studie är en pilotstudie skulle behandlingen kunna användas i flera och större sammanhang då bra resultat påvisades.
Behandlingstiden kan anses som en relevant tidsperiod gällande den akupressur behandling som erbjuds. I tidigare nämnda studie av bl.a. Skovdahl, et al. (2006) rörande beröring och annan form av stimulation har tidsintervallen varit längre. Hade behandlingstiden kunnat bli något kortare med intensivare behandling? Skulle bättre eller sämre resultat påvisats om tiden ändrats. För Yang (2004) studie var behandlingstiden relevant till resultaten som påvisades. Värt att fundera kring är att om tidsintervallen skulle varit längre hade resultatet fått någon effekt vid verbala attacker. Om verbal aggressivitet hade påverkats av akupressuren hade detta därmed stärkt resultatet ytterligare.
Behandlingen utfördes endast under 30 min, vilket är en rimlig behandlingstid vid permanent vårdavdelning anser författarna. Akupressur är en snabb och givande behandling som ger en avslappnande effekt och minskad aggressivitet, resultat från studien presenterar detta (Yang, 2004). Denna behandlingsmetod är kanske lättare att utföra om personen är på ett särskilt demensboende än om vårdtagaren är inne på sjukhuset. Även om konfusion, okänd miljö och ny personal kan öka vårdtagarens oro och därmed egentligen behovet av behandling. Tidsaspekten på sjukhuset är inte avsatt till att utföra akupressur behandlingar men skulle kunna tänkas vara önskevärt under längre sjukhusvistelser, för att minska aggressiva situationen och konfusionen, detta anser författarparet vara lämpligt.
Hawranik et al (2008) gjorde en studie gällande beröring och massage. Där det dominerande resultatet låg i terapeutisk beröring. Behandlingstiden varade en kortare period, vilket kan anses som för kort tid relaterat till det breda
deltagarantalet. Blir resultatet trovärdigt för studien när behandlingen utförs under denna korta tidsperiod till så många deltagare. Resultatet hade eventuellt sett annorlunda ut om perioden varat längre. Detta hade resulterats i starkare reliabilitet.
Massagen utfördes av volontärer dvs. en person utifrån som inte är känd för personen som ska få behandling. Resultatet visar positiv effekt. Frågan är om resultatet hade ännu bättre effekt om känd person utfört behandlingen.
Volontärerna som utförde behandlingen på de dementa personerna erhöll de någon kunskap om demenssjukdomar och om deras beteende innan behandlingen genomfördes? Om volontärer ska utföra dessa behandlingar bör förkunskap ha erbjudits gällande sjukdomen och dess beteende för att öka personens tillit. Positiv aspekt som ska till vara hållas är att volontärerna kommer utifrån och har mycket kunskap med sig. Jag som sjuksköterska eller annan vårdpersonalen kan rikta min kompetens till sitt eget ansvarsområde. Om volontärer utför behandlingarna på vårdtagarna är detta ingen större kostnad vilket kanske kan uppfattas som bra och pengar sparas. Tanken finns att om all behandling utfördes av vårdpersonalen som arbetar på det eventuella boendet fått utbildning i behandlingen så hade detta förmodligen även ökat interaktionen.
Sammanfattningar ifrån utvalda artiklar under rubriken beröring – massage ses en positiv effekt av all sorts beröring, stimulation och massage har visat på
signifikant. Bättre kommunikation, interaktion, sampel, bemötande och minskade aggressivitet samt agitation var några faktorer som påverkades positivt. I en studie av Rundqvist et al.(1999) var det tre dominerande faktorer som hade stor inverkan på kommunikation samt interaktion mellan vårdpersonal och personen med en demens sjukdom. Hålla handen var den första faktor som hade betydelse i bemärkelsen av rastlöshet och aggressivt beteende. Faktor två bekräftelser – ha
ögonkontakt underlätta kommunikationen. Att se personen som helhet och inte som diagnos låg tyngdpunkten i tredje faktor. Dessa faktorer är tre enkla metoder som är lätta att applicera inom all vård- och omvårdnad. All beröring och massage som framkommit i resultatet är metoder som all vårdpersonal hade kunnat bli utbildade i för att minska agitation och aggression och på så vis öka interaktionen.
Utbildning – Kunskap
I fyra utvalda artiklar gällande utbildning och kunskap har det framkommit i studier att vårdpersonalens kunskaper om demens samt utbildningsnivåer har betydelse för omvårdnaden av demenssjuka. Studier av Nakahira et al.(2008) samt Chrzescijanski et al. (2007) lägger tyngdpunkten i positiva attityder, kunskap, äldre personal och klinisk erfarenhet samt högre utbildning i sin studie. Högre utbildning, äldre personal med mer klinisk erfarenhet visade sig ha positivare attityder till personer med aggression. Varför har personer med hög utbildning bättre attityd gentemot demenssjukdom? Har detta att göra med att personen har hög utbildning om sjukdomen eller bara hög utbildning i allmänhet? Kan det inte vara så att vårdpersonalen kan ha en låg utbildnings grad men hög kunskap, lång erfarenhet av demens och ha en positiv attityd? Hög empatigrad har väl egentligen inte bara med utbildningsnivån att göra, utan mer med personlighet och kunskap. Resultatet utifrån samtliga artiklar bl a (Chrzescijanski, 2007) gällande utbildning och kunskap lägger vikten i utbildningar som ger kunskap till att sätta sig in i personens situation och handla utifrån detta. I en studie gjord i Sverige (2003) av Skovdahl et al ansåg en grupp av vårdarna att en hjälplös situation uppstod i incidenter med aggressiva vårdtagare. Detta ledde till en känsla av maktlöshet. Dålig grund i sin kunskap kan vara orsaken till känslan av maktlöshet, påstår Skovdahl (2003) i studien.
Eftersom omvårdnaden utav demens sjuka personer kräver vilja och förståelse hos vårdpersonalen för att kunna bemöta och vårda på ett respektfullt vis. Hade mer utbildningar och kunskap inom demens underlättat omvårdnaden för
vårdpersonalen? Mer utbildning kring demensvård skulle varit större under både undersköterske- sjuksköterska utbildningen. Eller borde demensutbildning varit ett kriterium för att få anställning på ett demensboende? Något som författarna anser betydelsefullt är att tänka på att unga personer, nyutbildad personal oftast inte har kunskapen om demens sjukdomar och erfarenheten som krävs för att utföra så god omvårdnad som är möjlig. Vid anställning på demensboende är utbildningar angående bemötande och kontroll över aggressivt beteende till stor nytta för att bevara livskvalitet hos demenssjuka, vilket skulle kunna tänkas vara obligatoriska och regelbundna kurser som skall uppföljas kontinuerligt. Detta kan sannolikt stärka den svenska demensvården.
Vid hantering av aggressivt beteende hos anhöriga gjorde Huang et al. (2008) en studie i Taiwan. Resultaten från denna studie visade att anhöriga som fått kunskap och vårdat sina närstående under en längre period hanterade aggressiva beteende bättre. Detta resultat väcker intresset att även anhöriga har rätt till utbildningar för hantering av aggressivt beteende som är nyttigt i alla länder. Eftersom
aggressivitet inte enbart uppstår vid exempelvis bristfällig kommunikation mellan vårdpersonal och den demenssjuka, utan även med anhöriga. God information och kunskap i hantering av aggressivt beteende är detta såväl underlättande och
stärkande för anhöriga att hantera en viss situation vid t.ex. besök. Att information ges till anhöriga tidigt i sjukdomsförloppet anser vi är av stor vikt för att kunna öka kompetensen och förståelsen för den dementa. Vid tidig kunskap ökas båda
parternas livskvalitet. Som anhörig kanske känslan av maktlöshet uppkommer, hur kan då sjukvårdspersonalen stötta och vara tillgänglig för dem? Vilka
instanser kan vara behjälpliga? Demens anses som anhörigas sjukdom, därför bör stor vikt ligga i att ge information och kontinuerlig kunskap om sjukdomen till anhöriga.
Positiva och negativa attityder hos vårdpersonalen
Både positiva och negativa attityder återfanns i flera studier. Utifrån vårdpersonalens attityder, bemöttes personer olika. I studier både från
Chrzescijanski et al.(2007) och Skovdahl et al.(2003) visade det sig att personal med positiva attityder gav högre empati till den demenssjuke gentemot personal med negativa attityder. Personal som visade negativa attityder arbetade med svårt aggressiva demensgrupper. Kan vårdpersonalens dåliga attityder påverkas av den aggressiva demensgruppen? Kan deras aggressivitet leda till dålig inställning hos personalen?
Svagheter med studiens resultat från Skovdahl et al(2003) var att vårdpersonalen som hade negativ attityd arbetade med en demens grupp med hög aggressivitet. Skulle resultatet sett annorlunda ut om personalgruppen med negativ attityd fick arbeta med en demens grupp med måttlig till låg grad av demens med aggressivt beteende? Detta skulle möjligtvis kunna stärkt resultatet i studien ytterligare. Hade metoden varit upplagt med en slumpmässig indelning av grupper av vårdpersonal, hade gruppens konstruktion sett annorlunda ut. Från personalen med positiva attityder skulle eventuellt personal gruppen med negativa attityder inspirerats av synsättet till individen. Vid en slumpmässig indelning skulle grupperna erhållits en mer jämn nivå av aggressivitet eftersom gruppernas
ursprungliga indelning skulle försvunnit och individerna från avdelningarna skulle ha blandats och personalen likaså. Tanken som kommer upp är om personalens attityder då hade förändrats.
I Skovdahl et al.(2003) ansåg vårdpersonalen som ingick i studien att personerna med demenssjukdomen och aggressivt beteende inte var något som kunde
påverkas, utan ingick naturligt i sjukdomsförloppet. Om vårdpersonal resonerar att en person med aggressivt beteende inte kan ändra på detta beteende för det ingår i sjukdomsförloppet, så syns tydlig brist i kunskap samt ovilja att förbättra och hjälpa anser författarna. Om personal gruppen redan har bestämt sig för att inget kan göras utvecklas inte personalens attityder. Detta ger ju konsekvenser för sjuksköterskan och annan personal som är viliga att hjälpa vårdtagaren att minska aggressiviteten genom att se lämpliga metoder utifrån forskning som visat att behandlingsmetoder finns som underlättar omvårdnaden samt vardagen för individen. Ändrat synsätt och ökad kunskap om demens skulle kunna tänkas vara av stor vikt för att personalens attityder.
Utifrån studier av bl.a. Nakahira et al.(2008) som gjorts har utbildning och kunskap visat sig ha effekt på vårdpersonalens bemötande med hänsyn till underlättat samarbetet kring omvårdnaden. Därför anser författarna att vikt bör läggas i utbildningar och ändrade attityder gällande bemötande samt hantering av aggressiva beteende kring omvårdnad av demenssjuka. Dåliga attityder hos vårdpersonalen kan relateras till okunskap. Vad skulle kunna göras bättre för att öka deras attityder? Tidigare indikering på utbildning är det viktigaste för att öka kompetensen om demenssjukdom, men även om vi har hög kompetens kan
trötthet och dålig ledning vara andra faktorer som spelar in för hur ens attityd är/kommer att vara gentemot demenssjuka personer. Vid brist i trivseln på jobbet och med ledningen så spelar det nog ingen roll hur hög utbildning man har, för då används inte kunskapen på rätt vis utan fel letas hela tiden och negativ attityd uppkommer. De dementa personerna blir lidande av detta och på så vis upplevs dessa som jobbiga och besvärliga.
Interaktion – samspel mellan vårdare och demenssjuk individ
Positiv och negativ interaktion framtogs i diverse artiklar och dessa interaktioner generar till olika beteende. Interaktionen och samspelen mellan vårdare och vårdtagare var något som diskuterades i samtliga utvalda artiklar. Wall et al. (2008) lägger tyngdpunkten vid dålig interaktion i sin studie i den meningen att aggressiviteten ökas. Tillfällen har stötts på där interaktionen mellan vårdgivare och vårdtagare har brustit, kan detta på något sätt underlättas genom utbildning? Är det något som bygger på erfarenhet? Kan ökat engagemang hos
vårdpersonalen bättra på interaktionen? Positiv interaktion är något som Nolan 2006) trycker på, bra interaktion resulterar i mindre oroliga vårdtagare, mer trygghet och mindre aggressivitet. Sjuksköterskorna som ingick i Nolan.(2006) hade relativt god erfarenhet av demensvård och detta gav positiv interaktion, skulle interaktionen varit lika bra om vårdpersonal haft en arbetserfarenhet inom demensvård mellan 1- 3 år. Studier gällande resultatet kring beröring – massage ökade interaktionen mellan vårdare och vårdtagarna. Yang et al.(2004) i Taiwan ansåg att efter behandlingar rörande massage och stimulation förbättrades
interaktionen. Detta underlättade vardagen både för individen samt personalen. Från våra utvalda tio vetenskapliga artiklar framkom information från många olika länder, vilket kan ses som att demens är ganska högt prioriterat i
forskningsvärlden. En sjukdom som det är ganska tyst runt om i världen men ändå väcker känslor. Demensomvårdnad är ett område som är relevant att forska kring eftersom sjukdomen ökar med tanke på att vi blir äldre. Bland våra tio utvalda vetenskapliga artiklar som svarar på vårt syfte kommer resultat ifrån många olika världsdelar. Är de möjligt att studiernas resultat är överförbart till Sverige? Kan vi dra nytta av hur behandlingsmetoderna och omvårdnaden ser ut i Australien, Japan m.m?
SLUTSATSER
Det vetenskapliga underlag som vi funnit under arbetets gång med föreliggande studie har inte varit särskilt begränsat utan mycket forskning har gjorts kring vårt utvalda ämne. Därför önskar författarna till denna studie att mer utbildning för vårdpersonal vore av betydelse för både personen med demenssjukdomen samt för oss vårdpersonal genom ökad förståelse och bättre omvårdnad. Vi tycker att utbildning i dessa specifika metoder skulle vara något som all vårdpersonal ska gå igenom under sin utbildning för att underlätta omvårdnaden om demenssjuka personer.
REFERENSER
Abrahamsson, B.L(2003) Demens omsorg och omvårdnad. Bonnier utbildning AB Stockholm.
Agitation-aggresivitet
www.internettmedicin.se <2010-05-16
Armanius, B et al (2004). Andra upplagan. Om demens. Stockholm: Liber AB Atkins, K et al (2005) Provision of care for older people with co-morbid mental illnes in general hospitals: generals nurse`s perceptions of their training needs.
International. journal of geriatiric psychiatry, 20, 1081-1083
Britton, M (2000) Så graderas en studies vetenskapliga bevisvärde och slutsatsernas styrka. Läkartidningen, 97(40), 4414-4415.
Blennow, K et al (2003) Alzheimers sjukdom och andra kognitiva sjukdomar. Andra upplagan. Stockholm: Liber AB.
Chrzescijanski, D et al (2007) Reducing dementia- related aggresssion through a staff eduction intervention Sage Publications vol 6(2) 271-286
Ekman, S L et al (2007) Alzheimer. Karolinska Institutet University Press. Eun-Hi Kong (2005) Agitation in dementia: concept clarification. Journal of
Advanced nursing 52(5), 526-536 Fass(2009) www.fass.se 2010-02-07 Fakta om demens www.demenscentrum.se 2010-02-10
Hawranik, P et al (2008) Therapeutic touch and agitation in individuals with Alzheimers disease Western Journal of nursing Research volym 30 number 4
417-434
Huang, H.L et al ( 2009) Caregiver self-efficacy for managing behavioural prolems of older people with dementia inTaiwan correlates with care receivers behavioural problems Journal of Clinical Nursing, 18 2588-2595
Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)
www.riksdagen.se <2010-02-18
Mascalls L (2006) Relationship between anxeity and agitation in dementia Aging
