Examensarbete i pediatrisk omvårdnad Malmö Universitet
15 hp Hälsa och samhälle
Specialistsjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö med inriktning mot hälso- och sjukvård
för barn och ungdomar April 2021
ATT STÖDJA BARN OCH
UNGDOMAR MED PSYKISK
OHÄLSA
EN KVALITATIV INTERVJUSTUDIE MED
SKOLSKÖTERSKOR I SÄRSKILT UTSATTA-,
UTSATTA- OCH RISKOMRÅDEN
EMMA FAGERSTRAND
2
ATT STÖDJA BARN OCH
UNGDOMAR MED PSYKISK
OHÄLSA
EN KVALITATIV INTERVJUSTUDIE MED
SKOLSKÖTERSKOR I SÄRSKILT UTSATTA-,
UTSATTA- OCH RISKOMRÅDEN
EMMA FAGERSTRAND
HANNA ÅNMO SANDQVIST
Fagerstrand, E & Ånmo Sandqvist, H. Att stödja barn och ungdomar med psykisk ohälsa. En kvalitativ intervjustudie med skolsköterskor i särskilt utsatta-, utsatta- och riskområden. Examensarbete i pediatrisk
omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för
vårdvetenskap 2021.
Bakgrund: Psykisk ohälsa bland barn och ungdomar ökar i Sverige. Samtidigt ökar de sociala klyftorna och allt fler barn och ungdomar lever i särskilt utsatta-, utsatta- eller riskområden. Det är konstaterat att socioekonomisk utsatthet är en riskfaktor för psykisk ohälsa. Skolsköterskan i grundskolan har en nyckelroll i att tidigt identifiera och förebygga psykisk ohälsa. Syfte: Studiens syfte var att belysa skolsköterskors upplevelse av att stödja barn och ungdomar med psykisk ohälsa i särskilt utsatta-, utsatta- och riskområden. Metod: Kvalitativ studie med induktiv ansats där data insamlades via semistrukturerade intervjuer med åtta
skolsköterskor. Analysen genomfördes med innehållsanalys. Resultat: Analysen utmynnade i två övergripande teman och fem kategorier. Resultatet belyste att skolsköterskornas arbete förutsatte ett stort personligt engagemang såsom att man såg att det fanns ett samband mellan den sociala kontexten och den psykiska hälsan. Denna studie belyste att ett välfungerande samarbete var en
framgångsfaktor och att skolsköterskorna använde det personliga
relationsbyggandet som ett verktyg för att motverka psykisk ohälsa. Slutsats: För att skolsköterskan tidigt ska kunna identifiera symtom på psykisk ohälsa och eventuella riskfaktorer samt initiera förebyggande och hälsofrämjande insatser måste det ges tid, kapacitet och förutsättningar. En viktig riskfaktor för psykisk ohälsa bland barn och ungdomar i särskilt utsatta-, utsatta- och riskområden, är den socioekonomiska utsattheten, vilket speglas i resultatet i denna studie, således bär skolsköterskorna i dessa områden ett stort ansvar för det hälsofrämjande arbetet på skolorna.
Nyckelord: Barn och ungdomar, Elevhälsa, Psykisk ohälsa, Skolsköterskor, Utsatta områden.
3
TO SUPPORT CHILDREN AND
YOUTH WITH MENTAL ILLNESS
AN QUALITATIVE INTERVIEW STUDY WITH
SCHOOL NURSE PROFESSIONALS IN
DISADVANTAGED AREAS
EMMA FAGERSTRAND
HANNA ÅNMO SANDQVIST
Fagerstrand, E & Ånmo Sandqvist, H. To support children and youth with mental illness. An qualitative interview study with school nurse professionals in disadvantaged areas. Degree project in pediatric nursing
15 credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2021.
Background: Mental illness among children and youth is increasing in Sweden. At the same time, the social gaps are widening and more and more children and youths are living in disadvantaged areas. It has been established that socio-economic vulnerability is a risk factor for mental illness. The school nurse has a key role in identifying and preventing mental illness at an early stage. Aim: The aim of the study was to shed light on school nurses' experience of supporting children and youth with mental illness in advantaged areas. Method: This was a qualitative study with an inductive approach where data were collected via semi-structured interviews with eight school nurses. The analysis was conducted with content analysis. Results: The analysis resulted in two overarching themes and five categories. The results highlighted that the school nurses' work required a great deal of personal commitment, such as seeing that there was a connection between the social context and mental health. This study highlighted that a well-functioning collaboration was a success factor and that the school nurses used personal relationship building as a tool to counteract mental illness. Conclusion: In order for the school nurse to be able to identify symptoms of mental illness and possible risk factors at an early stage, as well as initiate preventive and health-promoting measures, time, capacity and conditions must be provided. A major risk factor for mental illness among children and youth in disadvantaged areas is the socio-economic vulnerability, which is reflected in the results of this study, so school nurses in these areas bear a great responsibility for health promotion work in schools.
Keywords: Children and youth, Disadvantaged areas, Mental illness, School nurses, Student health.
4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
Inledning ... 5 Bakgrund ... 5 Psykisk ohälsa hos barn och ungdomar ... 5 Barn och ungdomar i särskilt utsatta-, utsatta- och riskområden ... 6 Skolsköterskans uppdrag ... 8 Problemformulering ... 9 Syfte ... 10 Metod ... 10 Kontext ... 10 Urval ... 11 Datainsamling ... 12 Intervju ... 12 Dataanalys ... 13 Förförståelse ... 13 Etiska överväganden ... 14 Resultat ... 14 Betydelse av personligt engagemang ... 14 Känsla av samband ... 15 Känsla av frustration ... 16 Känsla av relationsbyggande ... 17 Betydelsen av influenser utifrån ... 19 Känsla av kompetens ... 19 Känsla av samarbete ... 20 Diskussion ... 20 Metoddiskussion ... 21 Resultatdiskussion ... 22 Slutsats ... 25 Författarnas insatser ... 26 Referenser ... 275
INLEDNING
Psykisk ohälsa ökar bland barn och ungdomar bosatta i Sverige (Socialstyrelsen 2017). Främst i form av depression och olika ångestsyndrom med risk för långa sjukdomsförlopp och fortsatt behov av psykiatrisk vård samt
läkemedelsbehandling som följd. Orsaken till ökningen är okänd men kan bero på ungas livsvillkor och de miljöer de vistas i, skolperioden, inträdet på
arbetsmarknaden eller vuxenlivet (a.a.). Samtidigt löper boende i särskilt utsatta-, utsatta- eller riskområden en ökad risk för psykisk ohälsa (Chaix m.fl. 2006; Lofors & Sundquist 2007). Parallellt ökar även ungas närvaro inom
kriminalvården och allt fler unga representeras i statistiken över nationens ungdomsbrottslighet (Brottsförebyggande rådet 2017). Även internationellt har samband mellan psykisk ohälsa, socioekonomisk utsatthet och
ungdomsbrottslighet noterats (Taskrin m.fl. 2017; Segeren m.fl. 2020; Kalvin & Bierman 2017; Bernat m.fl. 2012; Bee m.fl. 2019). Av den anledningen syftar denna studie till att belysa skolsköterskors upplevelser av attstödja barn och ungdomar med psykisk ohälsa bosatta i särskilt utsatta-, utsatta- och riskområden.
BAKGRUND
Nedan beskrivs kunskapsläget avseende psykisk ohälsa hos barn och ungdomar, barn och ungdomar i särskilt utsatta- utsatta- och riskområden och skolsköterskans uppdrag. I denna studie “avses med barn varje människa under 18 år, om inte barnet blir myndigt tidigare enligt den lag som gäller för barnet” (2018:1197, artikel 1). Ungdomar definieras som äldre barn i åldern 13 – 18 år (Hallström 2019).
Psykisk ohälsa hos barn och ungdomar
Det är bara de senaste 20 åren som ökningen av psykisk ohälsa hos barn och ungdomar bosatta i Sverige noterats (Socialstyrelsen 2017). Ökningen är mer påtaglig i Sverige än i övriga nordiska länder. Det är såväl självrapporterade psykiska besvär som diagnostiserade psykiska sjukdomar som ökar.
Kännetecknande är också att ökningen finns representerad i hela
ungdomspopulationen. Även om andelen psykisk ohälsa är högre bland barn och ungdomar från svåra psykosociala förhållanden, så ökar förekomsten generellt i hela ungdomsgruppen (a.a.).
Psykisk ohälsa är ett samlingsnamn för självrapporterade psykiska besvär, såsom oro eller nedstämdhet, såväl som psykiska sjukdomar diagnostiserade och
behandlade i hälso- och sjukvården (Socialstyrelsen 2017). Insjuknande i depression eller ångestsyndrom kan vid debut i tidig ålder utgöra en risk för framtida försämrad funktionsförmåga. Exempelvis kan barnet eller ungdomen få svårare att tillgodogöra sig studier. Omkring 10 procent av Sveriges alla flickor, pojkar och unga män besväras av någon form av psykisk ohälsa. Motsvarande siffra för unga kvinnor är 15 procent (a.a.).
Folkhälsomyndighetens enkätundersökning ”Skolbarns hälsovanor (Health Behaviour in School-aged Children (HBSC))”(2018) visar en liknande
6
utveckling. World Health Organisation, WHO, presenterar vart fjärde år
internationella resultat från studien och 2017/18 besvarades enkäten av närmare 230 000 barn i åldrarna 11, 13 och 15 år i 45 länder i Europa och Nordamerika (WHO 2021). I Sverige ansvarar Folkhälsomyndigheten för genomförandet av studien vilka följt utvecklingen av självrapporterade psykiska och psykosomatiska besvär bland flickor och pojkar i dessa åldersgrupper sedan 1985/86
(Folkhälsomyndigheten 2018). År 2017/18 rapporterade elever i Sverige
återkommande psykiska och somatiska besvär. Andelen 13–15-åringar med minst två psykiska eller somatiska besvär mer än en gång i veckan är idag ungefär dubbelt så stor jämfört med 1980-talets mitt. Andelen 11-åringar med psykiska och somatiska besvär påvisade de högsta nivåerna 2017/18 sedan rapporteringen påbörjades 1985/86. Rapporten visade att skolbarn i Sverige i jämförelse med skolbarn i andra länder, har goda relationer till föräldrar och lärare samt goda levnadsvanor. Dock är deras fysiska aktivitet låg och de har oftare
psykosomatiska besvär (a.a.).
De vanligaste symtomen på psykisk ohälsa bland barn och ungdomar är dåligt självförtroende, depression, missbruk, oro, ångest och ätstörningar (Prymjachuck m.fl. 2011; Skundberg- Kletthagen & Larsen Moen 2017). Även stressfaktorer såsom prestationskrav i skolan kopplat till kompisrelationer, sociala medier och/eller relationen till föräldrarna påverkar barn och ungdomar i hög grad (Bee m.fl. 2019; Skundberg-Kletthagen & Larsen Moen 2017; Kalvin & Bierman 2017).
Det är oklart varför psykisk ohälsa såväl självrapporterad som diagnostiserad, ökar bland barn och ungdomar (Socialstyrelsen 2017). En förklaring skulle kunna vara att dagens barn och ungdomar mer öppet talar om psykisk ohälsa. Ökningen av självrapporterade psykiska besvär motsvarar ökningen av psykiatriska
sjukdomstillstånd som kräver specialistvård vilket talar mot ett mörkertal. Ett samband som i sin tur talar för att barn och ungdomar inte rapporterar mer allmänna psykiska symtom utan snarast faktisk psykisk ohälsa med allvarliga konsekvenser gällande hälsa och funktionsförmåga (a.a.).
Barn och ungdomar i särskilt utsatta-, utsatta- och riskområden
Ett utsatt område är ett geografiskt avgränsat område som karaktäriseras av en låg socioekonomisk status där kriminalitet inverkar på lokalsamhället (Nationella operativa avdelningen 2017). Inverkan är snarare knuten till den sociala kontexten i området än de enskilda kriminellas vilja att ta makten över lokalsamhället. Områdena kan sedan delas upp i särskilt utsatta områden, utsatta områden och riskområden (a.a.) Dessa identifieras utifrån åldersstruktur, uttag av
försörjningsstöd och inkomstnivå (Brottsförebyggande rådet 2018). Totalt fanns det i juni 2019 60 sådana områden varav 23 var särskilt utsatta områden, 31 utsatta områden och sju riskområden. År 2017 bodde 5,4 procent av Sveriges befolkning i något av dessa områden varav 2,0 procent i särskilt utsatta områden. Signifikant för dessa områden är olika riskfaktorer som kan orsaka bristande framtidstro såsom hög arbetslöshet, ohälsa och misslyckad skolgång (Nationella operativa avdelningen 2017).
Skolundersökningen om brott (SUB) är en återkommande undersökning som ställer frågor till elever i årskurs nio om framför allt delaktighet i brott och andra problembeteende samt utsatthet för vissa typer av brott (Brottsförebyggande rådet
7
2020). Övergripande syfte med SUB är att beskriva i vilken utsträckning elever i årskurs nio har utsatts för en viss typ av brott samt deras representativitet i olika typer av brott eller riskbeteenden. I Skolundersökningen om brott 2019
medverkade 5 826 elever varav nästan hälften (48 %) utsatts för stöld, misshandel, hot, rån eller sexualbrott minst en gång under de senaste tolv månaderna. Pojkar och flickor uppger att de utsatts för brott i ungefär lika stor utsträckning men strukturen skiljer sig åt. Bland flickor är stöldbrott följt av sexualbrott vanligast och bland pojkar är stöldbrott vanligast följt av misshandel (Brottsförebyggande rådet 2020).
Ett normbrytande beteende kan förklaras som ett beteende med negativa eller destruktiva beteendemönster som på olika sätt innebär överträdelser mot regler eller normer i det samhälle som individen lever i (Socialstyrelsen 2020). Då det finns samband mellan normbrytande beteende hos barn och ungdomar med
riskfaktorer inom familjen, såsom missbruksproblematik och psykisk ohälsa är det angeläget att identifiera och kartlägga dem på individ- och familjenivå (a.a.). Uppväxtförhållanden med svagt socialt stöd, låg socioekonomisk status, föräldrar med psykisk ohälsa och/eller missbruk samt skolrelaterade faktorer såsom betyg, skolk och sämre skolprestationer utgör en ökad risk för brottsligt beteende (Estrada 2017). Svaga band till föräldrar och skola är också förknippade med en förhöjd risk för brott (Ring 2017). Föräldrars insyn i sitt barns eller ungdoms umgänge och den miljö hen vistas i utgör därför en viktig komponent i detta sammanhang. Andra betydande riskfaktorer är kamratinflytande och
grupptillhörighet som leder till grupptryck och starkt samband med brott (a.a.). En riskfaktor för normbrytande beteende innebär att samband observerats mellan riskfaktorer och det normbrytande beteendet (Socialstyrelsen 2020). En specifik riskfaktor behöver inte resultera i ett normbrytande beteende utan så sker ofta i kombination av andra samvarierande riskfaktorer. Likväl som det finns
riskfaktorer så finns det skyddsfaktorer vilka minskar sannolikheten eller risken för ett oönskat utfall såsom ungdomsbrottslighet. Skyddsfaktorer fungerar förhindrande då personen exponeras för risker. Det kan emellertid råda ett motsatsförhållande mellan skydds- och riskfaktorer även om det inte är en förutsättning. För att tydliggöra så är kamrater med normbrytande beteende exempel på en riskfaktor samtidigt som avsaknaden av sådana kamrater inte utgör en skyddsfaktor och särskilt inte om det innebär att personen inte har några kamrater alls. Frånvaron av en viss riskfaktor innebär alltså inte att faktorn därmed är en skyddsfaktor. Risk- och skyddsfaktorer finns på olika nivåer:
• individnivå som till exempel egenskaper och beteenden,
• familjenivå som till exempel relationer med föräldrar, kompisar, skolan • närsamhället med risker och möjligheter,
• samhällets struktur, funktion och normer (a.a.).
De faktorer som är av störst betydelse för barn innan de nått 12 års ålder är de på individnivå och familjenivå (Socialstyrelsen 2020). Med stigande ålder får
faktorer i närsamhället och på samhällsnivå allt större betydelse. När barnet går in i ungdomsåren dominerar generellt sociala och strukturella dimensioner och faktorer såsom kamratrelationer och närsamhällets strukturer och aktiviteter (a.a.).
8
Kartläggningar gällande exponering av riskfaktorer i barn- och ungdomsålder visar tydliga samband med risk att begå brott. Exempelvis kartlade Taskrin m.fl. (2017) sambandet mellan psykosociala riskfaktorer och graden av allvar i de brott som ungdomar utför. Mer specifikt löpte ungdomar bosatta i Turkiet med känd familjebrottshistoria och neuropsykiatriska diagnoser, sociala beteendestörningar och uppförandestörningar större risk att begå brott. Även Segeren m.fl. (2020) har identifierat samband mellan barn och ungdomar med normbrytande beteende på individnivå och riskfaktorer i närmiljön. Slutligen har Kalvin och Bierman (2017) rapporterat att socioekonomiska riskfaktorer i närmiljön och på familjenivå kombinerat med riskfaktorer på individnivå är en prediktor för att begå våldsbrott. Skyddsfaktorer för att främja psykisk hälsa hos barn och ungdomar handlar främst om skyddsfaktorer på familjenivå (Bernat m.fl. 2012; Bee m.fl. 2019). Dessa faktorer är närvarande och engagerade föräldrar men även att i närmiljön odla goda relationer och känna samhörighet inom skolan, samt att på samhällsnivå ha goda socioekonomiska förutsättningar (a.a.).
Skolsköterskans uppdrag
Skolans främsta uppgift är att stimulera barn och ungdomar (eleverna) till att uppnå kunskapsmål medan skolsköterskan ansvarar för de medicinska och
omvårdande insatserna inom elevhälsan (Plantin & Demmer Selstam 2013). Även den psykosociala skolmiljön utgör ett lärande i sig (Skolverket 2014). Genom att vara i och erfara skolmiljön får barn och ungdomar insikter om samhället, det sociala samspelet och hur man uppträder i olika sociala sammanhang. Barn och ungdomar påverkas av lärare, skolkamrater samt den egna prestationen i skolan och lär sig därigenom vilket beteende som är socialt accepterat. Därav är skolan en avgörande faktor i barn och ungdomars utveckling (a.a.).
Folkhälsomyndigheten (2018) konfirmerar skolans centrala roll i frågor som rör barns och ungdomars psykiska hälsa men menar att det finns brister i hur skolan verkar gällande dem. Den menar vidare att ökad medvetenhet behövs om
arbetslivets förändrade krav som i sin tur kan bidra till den ökning av psykosomatiska besvär bland barn och ungdomar som idag ses (a.a.).
Skolsköterskan å sin sida lyder under såväl Skollagen (2010:800) som Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Ännu några lagar att förhålla sig till är
Patientdatalagen (2008:355), Patientlagen (2014:821), Socialtjänstlagen (2001:453) och Sekretesslagen (1980:100). Därtill står skolsköterskan under Socialstyrelsens tillsyn (Socialstyrelsen 2016). I kapitel 2, 25 § Skollagen (2010:800) fastställs att elevhälsan skall omfatta medicinska, psykologiska, psykosociala och specialpedagogiska insatser. Det fastställs även att barn och ungdomar i grundskolan skall ha tillgång till skolläkare, skolsköterska, psykolog och kurator samt att elevhälsans arbete främst skall vara förebyggande och hälsofrämjande för att stödja elevers utveckling mot utbildningens mål (a.a.).
Skolsköterskans hälsofrämjande arbete är unikt då hen i sitt uppdrag träffar alla barn och ungdomar på skolan, oavsett hälsosituation eller levnadsvillkor (Plantin & Demmer Selstam 2013). För att möjliggöra detta finns elevhälsoteam, EHT, som förutom elevhälsan utgörs av övriga personalgrupper inom skolan. EHT bör i sin tur samverka med övriga aktörer inom hälso- och sjukvården, socialtjänsten samt övriga instanser nödvändiga för det enskilda ärendet (a.a.).
9
Forskning har visat att skolsköterskan har en unik möjlighet att tidigt identifiera symtom och riskfaktorer och att med tidiga insatser arbeta hälsofrämjande i syfte att bryta en negativ utveckling mot psykisk ohälsa (Bartlett 2015; Skundberg-Kletthagen & Larsen Moen 2017). Skolsköterskan har en nyckelfunktion i arbetet för en psykisk hälsa men upplever sig hindrad i sitt utövande på grund av hög arbetsbelastning, samarbetsproblem med andra professioner och organisatoriska faktorer (Prymjachuck m.fl. 2011). Det är därför viktigt att skolsköterskan ges möjlighet att utveckla ett välfungerande samarbete med andra professioner
(Bartlett 2015; Jönsson m.fl. 2019; Skundberg-Kletthagen & Larsen Moen 2017).
Barn och ungdomars psykiska ohälsa påverkar skolgången negativt i form av inlärningssvårigheter, beteendeproblem och hög frånvaro (DeSocio & Hootman 2004). Upp till 60 % av skolsköterskans arbetstid utgörs av arbetet med barn och ungdomar med psykisk ohälsa (Skundberg-Kletthagen & Larsen Moen 2017). Det finns även en oro bland skolsköterskor inför att arbeta med barn och ungdomar med psykisk ohälsa relaterad till en känsla av osäkerhet (Jönsson m.fl. 2019). Men samtidigt beskrivs omhändertagandet av elever med psykisk ohälsa som en
möjlighet till personlig och professionell utveckling. Även upplevelsen att kunna göra skillnad för barn och ungdomar med psykisk ohälsa anses viktig och bidra till en känsla av meningsfullhet och rent av givande (a.a.).
PROBLEMFORMULERING
År 2015 rekommenderade Förenta Nationernas barnrättskommitté att elevhälsan bör tilldelas ökade resurser för att kunna motarbeta diskriminering och psykisk ohälsa bland barn och ungdomar då den såg en ökning inom dessa områden sedan föregående granskning (FN’s barnrättskommitté 2015). Flertalet studier har även påvisat samband mellan psykisk ohälsa och socioekonomisk utsatthet (Bartlett 2015; Bernat m.fl. 2012; Taskrin m.fl. 2017; Segeren m.fl. 2020; Kalvin & Bierman 2017; Bee m.fl. 2019) vilket motiverar en mer riktad strategi för barn och ungdomar i särskilt utsatta- utsatta, - och riskområden. Skolsköterskan har genom sin unika position möjlighet att tidigt kunna uppmärksamma
varningssignaler hos barn och ungdomar. Därigenom har hen möjlighet att initiera insatser för att förhindra att besvären utvecklas till allvarligare former av psykisk ohälsa. Detta är viktigt då den psykiska ohälsan kan äventyra förmågan att tillgodogöra sig sina studier (Socialstyrelsen 2017). De barn och ungdomar som tidigt insjuknar i depressioner eller ångestsyndrom har lägre uppnådd
utbildningsnivå. Detta scenario bör undvikas eftersom fullgjord skolplikt är en viktig skyddsfaktor för att klara psykiska påfrestningar och öka möjligheten till inträde i arbetsliv och etablering i vuxenliv (a.a.). Fullgjord skolplikt är särskilt eftersträvansvärt då flertalet studier har pekat på tydlig koppling mellan
skolmiljön, socioekonomiska faktorer i närmiljön och riskfaktorer på individ- och familjenivå vilka om ogynnsamma kan leda till psykisk ohälsa bland barn och ungdomar (Taskrin m.fl. 2017; Segeren m.fl. 2020; Kalvin & Bierman 2017; Bernat m.fl. 2012; Bee m.fl. 2019). I de områden som klassas som särskilt socioekonomiskt utsatta- , utsatta- och riskområden löper således barn och ungdomar ökad risk för psykisk ohälsa. Dessa argument bekräftar vikten av skolsköterskans hälsofrämjande arbete och betydelsen av elevhälsans samverkan kring barn och ungdomar med psykisk ohälsa uppväxta i dessa områden Tidigare
10
studier som har ämnat belysa skolsköterskors upplevelser av att stödja barn och ungdomar med psykisk ohälsa har inte begränsats till specifika socioekonomiska kontexter. Mot bakgrund av sambandet mellan psykisk ohälsa och
socioekonomisk utsatthet finns det ett behov av att belysa skolsköterskornas upplevelser av att vara verksamma i dessa områden med hänsyn till den psykiska ohälsan.
SYFTE
Studiens syfte var att belysa skolsköterskors upplevelse av att stödja barn och ungdomar med psykisk ohälsa bosatta i särskilt utsatta-, utsatta- och riskområden.
METOD
Studien har designats utifrån kvalitativ metod med induktiv ansats där data insamlats via semistrukturerade intervjuer och analyserats med innehållsanalys enligt Granheim och Lundman (2004). Anledningen till att intervjuformen användes var att denna metod beskrivs av Patton (2015) som lämplig då syftet är att belysa enskilda personers upplevelser på en djupare nivå, till skillnad från exempelvis observationer som istället bidrar med bredd åt den specifikt
observerade situationen. För att strukturera studien har Kvale och Brinkmannns (2020) sju steg gällande intervjustudier följts; tematisering, planering, intervju, utskrift, analys, verifiering och rapportering. Tematiseringen inleddes genom att kunskap om forskningsområdet inhämtades varefter ett syfte kunde formuleras. Kunskapsinhämtningen bestod dels av en kontextuell granskning av
forskningsfältet och des av tidigare publicerad litteratur inom detsamma.
Kontext
I Sverige klassas 61 geografiska områden som socioekonomiskt utsatta, varav 23 av dessa räknas som särskilt utsatta, 31 som utsatta och sju som riskområden (Nationella operativa avdelningen 2017). Områdena bedöms utifrån fyra faktorer; boendes benägenhet att delta i rättsprocessen, polisens möjlighet att utföra sitt uppdrag, eventuella parallella samhällsstrukturer och extremism. De områden som uppfyller alla bedömningskriterier för utsatthet anses vara särskilt utsatta (a.a.). Barn och ungdomar som växer upp i områden med resurssvaga grupper har sämre skolresultat, lägre utbildnings- och sysselsättningsnivå och högre arbetslöshet än de som växer upp i mer resursstarka områden (Socialstyrelsen 2010).
Data i föreliggande studie har inhämtats från områden i södra, mellersta och östra Sverige. Två av skolorna har legat i samma stad (Malmö stad) men i olika
områden i staden. Statistik över eleverna på skolorna i studien påvisar en utländsk bakgrund i större utsträckning än riket i stort. Även andelen föräldrar med
eftergymnasial utbildning har i flera av områdena varit lägre än vad som är aktuellt på riksnivå. Antal elever per skolsköterska har varit i nivå med nyckeltalet 430 elever/skolsköterskor/heltid på skolorna i denna studie
11
Nedan följer en statistisk översikt över elevernas sammansättning på de aktuella skolorna, tillsammans med statistik över sammansättningen för elever i riket i stort.
Tabell 1. Statistik över skolornas elever jämfört med riket från februari 2021.
Malmö skola 1 Malmö skola 2 Uppsala- skola Västerås- skola Göteborgs- skola Haninge- skola Trollhättan- skola Borlänge- skola Rikets skolor Elever (n) 343 347 489 382 304 481 333 329 N/A Flickor (%) 51 51 45 51 44 46 63 47 49 Utländsk bakgrund (%) * 88 79 54 45 34 67 97 84 26 Förälder med eftergymnasial utbildning (%) 23 35 54 60 63 30 13 18 60 Elever per lärare (n) 9,4 9,4 10,2 14,3 23,1 11,9 6,4 9,9 12,2
*Utländsk bakgrund innebär att eleven är född utomlands eller född i Sverige med båda föräldrarna födda utomlands.
** N/A betyder Non Applicable= icke tillämpligt och innebär att aktuell siffra saknas eller ej är relevant.
(Skolverket 2021; Ekonomifakta 2021).
Urval
Samtliga skolsköterskor har rekryterats utifrån ett riktat urval för att nå de
skolsköterskor som ansågs bäst lämpade att besvara studiens syfte. Ett riktat urval anses lämpligt då urvalet förväntas utgöra en avvikande del av totalpopulationen (Patton 2005). Totalt rekryterades åtta skolsköterskor. Stipulerat antal var 5–15 skolsköterskor då det enligt Kvale och Brinkman (2020) är förenligt med gällande praxis. Eftersom datainsamlingen genomfördes digitalt medgav det rekrytering av skolsköterskor från ett större geografiskt område. Inklusionskriterier för studien var skolsköterskor yrkesverksamma i grundskola och i områden som klassas som särskilt utsatta-, utsatta- eller riskområden. För att identifiera vilka områden i Sverige som var aktuella för studien användes statistik från Nationella operativa avdelningen (2017) och för att identifiera skolor i områdena användes Skolverkets (2021) statistik över grundskolor, endast skolor i kommunal regi inkluderades. Samtliga skolsköterskor på de identifierade skolorna som uppfyllde
inklusionskriterierna kontaktades. I de särskilt utsatta områdena kontaktades rektorer vid 32 skolor vilket genererade fyra informanter. Därtill kontaktades rektorer vid 12 skolor i utsatta områden och nio skolor i riskområden vilket generade två respektive två informanter. I de fall skolsköterskor spontant angav skäl till att avböja deltagande rörde det sig om tidsmässiga faktorer. I övriga fall uteblev skolsköterskornas svar på förfrågan om deltagande.
Samtliga skolsköterskor var kvinnor med arbetslivserfarenhet som skolsköterskor som varierade mellan tre år och 15 år (median=8,5 år) och som har arbetat på nuvarande arbetsplats från sex månader till 12 år (median=1,75 år). Av de åtta
12
skolsköterskorna tjänstgjorde två 80 % och resten 100% och var verksamma i skolor i södra och mellersta Sverige.
Datainsamling
Rektorerna vid skolor i identifierad kontext vars skolsköterskor svarade mot denna studies inklusionskriterie tillfrågades om tillstånd att rekrytera informanter i dess verksamhet. Vid positiv respons efterfrågades även namn och
kontaktuppgifter (telefonnummer och e-postadress) till skolans skolsköterska. Samtliga presumtiva informanter tillsändes sedan studieinformation per e-post och gavs två veckors betänketid varefter de ånyo kontaktades per e-post med förfrågan om deltagande. Med de skolsköterskor som samtyckt skriftligt via epost till att delta i studien bokades tid för intervju när det så passade informanten. Intervjun genomfördes sedan via en krypterad länk i e-mötestjänsten Zoom.
Intervju
I denna studie användes semistrukturerade intervjuer som datainsamlingsmetod. Det är en intervjumetodik som inte utgår från specifika frågor utan en
intervjuguide innehållande de områden som varje intervju eftersträva att täcka (Polit & Beck 2017). Fokus bör vara att intervjun ska anta formen där samtalet får flyta fritt och där informanter kan rikta samtalet åt det håll hen anser är av vikt utifrån sagda område (a.a.). För att uppnå detta används inledningsvis öppna frågor för att uppmuntra informanten att berätta mer och utveckla sitt resonemang. I föreliggande studie har exempelvis följande öppna frågor använts; ”hur ser den psykiska ohälsan på din skola?”, ”hur gör du för att främja den psykiska hälsan?” och ”vad behöver du som skolsköterska för att göra ditt arbete lättare?”. Förutom att behärska frågetekniken är det lika viktigt att kunna lyssna (Kvale &
Brinkmann 2020). För att kunna uppnå så hög kvalitet på data som möjligt bör de som intervjuar vara väl pålästa inom intervjuteknik, vara överens om
målsättningen med intervjun och vad den önskas utvecklas till (Patton 2015). Viktigt är också att ha en tydlig struktur för intervjun för att kunna skapa ett jämförbart material. Mot bakgrund av detta togs en intervjuguide fram för att skapa ett ramverk för intervjuerna. Guiden innehöll frågor rörande följande områden; verksamhetsområdets karaktäristiska, syn på psykisk ohälsa hos barn och ungdomar, stödja barn och ungdomar med psykisk ohälsa. Guiden tillät även observation av informantens känsloreaktioner under intervjuns gång och
följdfrågor såsom ”Kan du utveckla det?” ”Har du något exempel?” ”Hur
upplevde du det?” ”Vad behöver du för att kunna göra detta?” ”Hur kändes det?” för att kunna fördjupa informanternas berättelse.
Första intervjun genomfördes som en pilotintervju som ansågs hålla önskad kvalitet och kom således att ingå i den data denna studies resultat baseras på. Avsikten med pilotintervjun var att testa intervjuguidens genomförbarhet vilken bedömdes god och svara mot studiens syfte. Studieansvariga alternerade mellan rollen som intervjuare och observatör där den senare förde anteckningar för att avslutningsvis följa upp om så ansågs befogat. Anteckningarna användes även som stöd vid transkriberingen av intervjuerna. Intervjuerna varade i 36–60
minuter (median=50). Av intervjuerna genomfördes tre i skolsköterskans hem och fem på hens arbetsplats.
Efter en intervju skall innehållet omvandlas till data som kan analyseras (Kvale & Brinkmann 2020). Inför detta moment kan två vägar tas. Antingen kan
13
intervjuerna transkriberas så som de är vilket kan både vara tidskrävande och innebära onödigt arbete, eller så kan intervjuerna översättas till skriftligt språk. I det senare fallet kan en viss grad av manipulation av innehållet tillåtas för att passa in i en skriftlig diskurs (a.a.). I denna studie valdes ett mer försiktigt tillvägagångssätt; med informantens tillstånd spelades intervjuerna in via en diktafon för att sedan transkriberas till text. På så sätt bibehölls materialet i sin ursprungliga form.
Dataanalys
Data som samlats in har analyserats enligt metoden för innehållsanalys enligt Granheim och Lundman (2004). Rent konkret innebär det att utifrån ett induktivt förhållningssätt låta kategorier och subkategorier växa fram utifrån den data som producerats. Vidare innebär det att data läses igenom flera gånger för att skapa en helhetsförståelse för materialet (a.a.) Mot bakgrund av detta lästes
transkriptionerna hörande föreliggande studie igenom flera gånger för att få en förståelse om skolsköterskors upplevelser av att stödja barn och ungdomar med psykisk ohälsa bosatta i särskilt utsatta-, utsatta- och riskområden. Därefter lästes transkriptionerna ånyo för att identifiera citat och fraser även kallat
meningsbärande enheter som belyste studiens syfte. Denna process genomfördes oberoende av varandra för att sedan jämföras och diskuteras. Därefter
kondenserades de meningsbärande neheterna utan att förlora dess innehåll, kodades och sorterades in i grupper med liknande innehåll vari kategorier växte fram. Totalt identifierades 40 koder som sedan baserat på innehåll kunde kondenseras till fem kategorier. En reflektiv analys av de fem kategorierna resulterade slutligen i att två teman kunde identifieras (Bilaga 1).
FÖRFÖRSTÅELSE
Den förförståelse som skulle kunna vara av relevans för studien är att studieansvariga kan ha en viss relation till de områden som fanns i deras
geografiska närhet. Detta skulle kunna innebära att någon av studieansvariga har en personlig koppling till elever eller personal på skolorna. Genom att fördela skolsköterskorna över ett större geografiskt område gavs denna förförståelse mindre inflytande på resultatet. Studieansvariga kontrollerade även att de inte hade personlig koppling till någon av informanterna, de skolor de verkar vid eller eleverna på de aktuella skolorna. En studieansvarig har arbetslivserfarenhet från kriminalvården vilket kan ha medfört detaljkunskap om de barn och ungdomar som informanterna diskuterat. Förförståelsen har tagits i beaktning vid varje enskilt intervjutillfälle så att den induktiva intervjumetoden inte skulle gå förlorad genom riktade frågor eller att samtalet omedvetet styrdes i en viss riktning.
Användandet av intervjuguide, en intervjuare och en observatör närvarade vid samtliga intervjuer har begränsat förförståelsens inflytande på studiens resultat. Av samma anledning antogs ett kritiskt förhållningssätt under kodningen av insamlade data. Därtill har löpande diskussioner förts med tredje part (denna studiens handledare) under studiens gång för att ständigt medvetandegöra förförståelsen och dess eventuella influens på resultatet.
14
ETISKA ÖVERVÄGANDEN
Enligt lagen (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor omfattas inte denna studie av kraven för etikprövning, dock omfattas den av kravet om informerat samtycke som skall dokumenteras enligt §17. Detta samtycke kan även tas tillbaka när som helst under studiens gång i enlighet med §19. För att uppnå dessa krav informerades skolsköterskorna skriftligen och ombedes svara skriftligt på informationsbrevet. I brevet framgick följande: studiens syfte, dess metod, eventuella risker som ett deltagande kan medföra, hur insamlade data anses nyttjas, att deltagandet är frivilligt och kan när som helst avbrytas i enlighet med §16 (Lag 2003:406). Rektorerna vid de aktuella skolorna erhöll samma information. Innan några presumtiva informanter tillfrågades om deltagande i studien inhämtades rektors tillstånd att genomföra studien.
Såväl det skriftliga informerade samtycket som all övrig insamlad data har hanterats konfidentiellt och informanternas personuppgifter har hanterats i enlighet med Dataskyddsförordningen (2021). Då det kan vara känsliga uppgifter som framkommer i intervjuerna är det viktigt att informanterna kan känna ett förtroende för att studien genomförs på ett sådant sätt att deras integritet
respekteras och att materialet hanteras i enlighet med forskningsetiska principer. För att uppnå detta mått på konfidentialitet avidentifierades informanterna vid bearbetning av data och uppgifter om informanterna har förvarats isolerade från utomstående. Av samma anledning har samtliga uppgifter raderats så fort så varit möjligt. Uppgifter om informanterna har även varit fysiskt åtskilda från själva datamaterialet för att inte utomstående skall kunna koppla samman dem.
Hänsyn har även tagits till att deltagande i studien kan medföra eventuella risker för informanterna. En risk som har identifierats har varit att informantens svar kan få negativa konsekvenser för samarbetet med kollegor på arbetsplatsen ifall yttringar om sagt samarbete kommer till kollegornas vetskap. Det har även identifierats en risk för att relationsbyggandet med eleverna påverkas av att resultatet kan kopplas till skolsköterskan på aktuell skola. För att minimera dessa risker har studieansvariga valt att avidentifiera allt datamaterial i samband med att det har sparats. Skolsköterskorna har även fått full frihet avseende val av tidpunkt och plats för intervjun.
RESULTAT
Resultatet bygger på analysen av åtta intervjuer som belyser kolsköterskors upplevelse av att stödja barn och ungdomar med psykisk ohälsa i särskilt utsatta-, utsatta- och riskområden. Analysen resulterade i fem kategorier och två teman. Nedan beskrivs både teman med tillhörande kategorier och infogade citat från informanterna för att kunna verifiera att resultatet baserats på deras utsagor.
Betydelse av personligt engagemang
Skolsköterskornas upplevelser präglas av ett personligt engagemanget vilket innebär att de behöver göra personliga investeringar och uppoffringar för att
15
kunna nå framgång då de stödjer barn och ungdomar med psykisk ohälsa. Det personliga engagemanget blir en förutsättning för att arbetet överhuvudtaget skall kunna bli genomförbart. Det låg också ett personligt engagemang bakom beslutet att verka i den kontext de valt att tjänstgöra i; ett särskilt utsatt-, utsatt- eller riskområde. Engagemanget beskrevs bottna i såväl politiska som moraliska
aspekter i en ambition att motverka ökad segregation eller upplevd social orättvisa som drabbar barn och ungdomar. Sammantaget utmynnade det i kategorin Känsla av samband. När önskad ambition inte nåddes och det personliga engagemanget inte räckte så resulterade det i en Känsla av frustration, kategori två. Det
personliga engagemanget präglades till stor del av etablerandet av relationen med barn och ungdomar i syfte att identifiera psykisk ohälsa och vidta stödjande åtgärder om så var aktuellt. Det formade temats tredje och sista kategori Känsla av relationsbyggande.
Känsla av samband
Skolsköterskorna upplever sig se ett samband mellan psykisk ohälsa och socioekonomisk utsatthet. Sambandet präglas av socioekonomiska faktorer på familjenivå såsom begränsade ekonomiska möjligheter och trångboddhet. Det präglas även av faktorer inom närsamhället såsom kriminell närvaro och att barnen och ungdomarna formas av området på ett negativt sätt
genom att existera i det. Skolsköterskorna beskriver vidare hur barn och
ungdomar på de skolor de är yrkesverksamma vid ”sugs” in i gäng redan då de går i första klass och hur de rör sig i närsamhället samt hur föräldrar trots försök inte lyckas hålla dem hemma. Dessutom att barn och ungdomar innan de ens nått vuxen ålder har erfarenhet av att utsatta annan part för exempelvis knivrån. Något som ses som en skrämmande utveckling i närsamhället. Likaså att kriminella lockar med mobiler, pengar, kläder m.m. för att suga in barnen och ungdomarna i sina gäng.
”hade den här pojken bott i ett annat område så hade han haft helt andra förutsättningar och det är det man tycker ju att han bor där han bor, han har lite koncentrationssvårigheter men väldigt smart kille han kommer ju inte klara sig i alla fall … det är ju sådana grejer man tänker … han kommer ju hamna i annat skit … och där kan vi inte göra mer, vi har försökt med allting med olika
skolformer så där är det tufft […]. Bor man i ett annat område har man helt andra förutsättningar” Informant nr 8
Ännu en faktor av betydelse är äldre syskons etablering i kriminella nätverk och hur det i sin tur kan påverka yngre syskon. Skolsköterskorna nämner även skjutningar och att de förekommer i närsamhället vilka påverkar barnen och ungdomarna som hör talas om dem, bevittnar dem eller kanske rent av är
delaktiga i dem. Samband sågs också mellan kriminell livsstil och psykisk ohälsa med hänvisning till den kriminella närvaron i närsamhället. En problematik som sågs utifrån ett familjeperspektiv där resurssvaga föräldrar dominerade.
”[…] vara lite olika faktorer, men dem elever vi ofta
uppmärksammar har olika socioekonomiska faktorer i hemmet, föräldrarna inte tar ansvar, eller att […] det finns till exempel det finns nån elev där mamman inte tar nåt ansvar, det kanske inte finns tillräckligt med mat hemma, det är på den nivån liksom, att
16
det inte finns mat hemma […] ja, det är skulle jag nog säga att det är dem som är mest utsatta skulle jag säga, socioekonomiskt utsatta” Informant nr 4
Skolsköterskorna beskriver olika typer av bristande föräldraansvar som orsak till barnens och ungdomarnas bristande psykiska välmående. De finner olika
förklaringar härtill och väljer varierade strategier för att bemöta det bristande föräldraansvaret. Återkommande strategier var att antingen aktivt stötta föräldrarna genom föräldraundervisning alternativt att stärka barnet genom att visa omtanke och vara en positiv förebild för barnet. Val av strategi avgjordes av vad som var förenligt med skolsköterskans personlighet. Det bristande
föräldraansvaret beskrevs som saknad auktoritet där barn och ungdomar ges utrymme att ”bestämma” över sina föräldrar, där föräldrar inte ”orkar” ta sitt föräldraansvar eller frånvarande föräldrar. Samtidigt beskrevs auktoritära föräldrar som inte vågar ”släppa ut” sina barn och ungdomar om kvällarna eller som
upplevdes ställa för höga krav på dem som ett minst lika stort problem. Ett genomgående drag i skolsköterskornas berättelser var att skolans förväntningar och krav inte matchar det föräldrar förmår leva upp till.
Något som försvårar ytterligare är den samtidiga kriminella närvaron i närsamhället som tillskrivs stor del av den grundläggande problematiken till psykisk ohälsa hos barn och ungdomar. Närheten till kriminalitet leder till en mer avslappnad inställning till kriminella handlingar med bristande
konsekvenstänkande och dåliga framtidsutsikter som följd. När sedan barn och ungdomar väl introducerats till en kriminell livsstil upplevs det särskilt utmanande att motivera barn och ungdomar att välja bort den. Även familjens inställning till kriminalitet är av betydelse för barnets och ungdomens attityd till kriminella handlingar. En inte helt oväsentlig faktor att ta hänsyn till för skolsköterskan som då ska stötta barn och ungdomar att må väl psykiskt.
Känsla av frustration
Skolsköterskorna beskrev att den ständigt föränderliga befolkningen genererar en ökad arbetsbörda i form av administrativa arbetsuppgifter i samband med
inskrivning av nya barn och ungdomar och förflyttning av dem vars familjer ”lyckas” ta sig ifrån området. Detta beskrivs som frustrerande eftersom det tar tid från skolsköterskans hälsofrämjande och förebyggande arbete. Viljan och
engagemanget finns att kunna göra ”mer” men tiden räcker inte till. Det krångliga byråkratiska systemet orsakar en ökad administrativ börda, minskade ekonomiska resurser och långa väntetider till andra vårdinstanser.
Skolsköterskorna beskriver en upplevelse av hopplöshet, där de trots stort engagemang och förmågan att skapa möjligheter möts av motgångar, såsom ekonomiska krav eller bristande samarbete. Frustrationen beskrivs som att
”ingenting händer” efter en socialtjänstanmälning eller att föräldrar inte håller det de har lovat till skolsköterskorna, som till exempel att en kontakt med psykiatrin uteblir.
” vi har gjort flera socialtjänstanmälningar, han får inte mat hemma, det brister i omsorgen i hemmet och vi har gjort socialtjänstanmälningar, pratat med föräldern och så och ingenting händer. Och vi känner liksom att de tar, vi ser inte så
17
mycket ansträngningar från deras sida, känner vi, men å andra sidan så har vi inte tillgång till all information, för de har ju också sekretess, men det... man känner lite hopplöshet när man gör anmälningar och det inte händer så mycket… ” Informant 4
Det framkommer även beskrivningar av ensamhet beroende på att skolsköterskor arbetar under andra förutsättningar än övrig skolpersonal, såsom
sekretessbestämmelserna vilket skapar en frustration. Skolsköterskorna önskar att de kunde prata mer öppet om enskilda elever med kollegor för att ”bolla” tankar och vill kunna initiera samarbeten i ett tidigt skede utan att behöva gå via
föräldrarna för ett godkännande att bryta sekretessen. Skolsköterskorna uttrycker en oro över att inte vara trygga med sekretessbestämmelsernas gränser samt en frustration över att vara styrda av dem i sitt arbete då de inte upplevs som anpassade för skolsköterskornas arbete i skolan.
”Mmmm, jag känner också att vi är ganska begränsande med vår tystnadsplikt, när jag träffar en elev som mår dåligt där jag känner att jag vet inte riktigt vad jag ska göra, […] där önskade jag att jag bara kunde gå till en kollega och prata med kollegan och vi
tillsammans kan göra upp en plan, där kollegan också kan träffa eleven för att skapa sin uppfattning och därefter kunna prata hur kan vi hjälpa den här eleven på bästa sätt det hade varit värdefullt, […] jag kan alltid fråga eleven om det är ok att jag pratar med min kurator som sitter i rummet bredvid här och då kanske eleven säger ja, men jag är ju aldrig helt säker på att vårdnadshavare kanske inte uppskattar om vi pratar med den här barnets psykiska mående med varandra, […] det är alltid lite av ett orosmoment tycker jag så helst vill man hjälpa eleven själv <suck> ” Informant 6 Känsla av relationsbyggande
Skolsköterskorna beskrev relationsbyggandet som ett sätt att kunna identifiera psykisk ohälsa. Tillgängligheten uppgavs som en framgångsfaktor för
relationsbyggandet, då många skolsköterskor beskrev besök som maskerades som slentrianmässiga egentligen handlade om ett kontaktsökande som bottnade i en psykisk ohälsa. Skolsköterskorna beskrev ett arbetssätt där de tog tillfället i akt att skapa en relation i samband med sådana slentrianbesök. Ett annat sätt att skapa en relation till barn och ungdomar var att ha en öppen dörr för att möjliggöra
spontanbesök. Upplevelsen var att mötena blev mindre formella när de inte var inplanerade och hade ett uttalat syfte, utan mer handlade om att skapa spontana möten där barnen och ungdomarna kunde prata mer fritt.
Relationsbyggandet beskrevs även som ett sätt att visa barnen omtanke och att engagera sig i barnens vardag. Genom att få barnen och ungdomarna att känna sig betydelsefulla och viktiga uppgav flera informanter att de upplevde att den
psykiska ohälsan minskade.
”vi brukar prata mycket på jobbet att det är viktigt liksom att man visar att man tycker om barnen, jag menar, hur struliga dem än är, vi tycker om dem. Dem betyder nånting för oss. Att man inte ser till deras beteende, för det är en helt annan sak, utan att dem som
18
personer är omtyckta och att vi måste visa det, det tror jag är jättejätteviktigt.” Informant nr 5
Skolsköterskorna beskrev att de använde de planerade hälsosamtalen som ingår i basprogrammet som ett viktigt verktyg för att identifiera psykisk ohälsa. Dels frågade de barnen och ungdomarna rakt ut om deras mående, men flera beskrev även de fysiska undersökningarna som ett sätt att skapa kontakt och identifiera ett dålig mående. Samtidigt beskrevs hälsosamtalen som ett tillfälle att etablera en kontakt. Då hälsosamtalen sker med samtliga barn och ungdomar på skolan med ett förutbestämt intervall fick skolsköterskorna en ”ursäkt” att stämma av med barnen och ungdomarna regelbundet och kunde på så sätt etablera en fast kontakt som kan utvecklas. Ett annat sätt att utveckla relationer var att utnyttja de tillfällen som gavs såsom att ett litet sår skulle läggas om eller ett nageltrång som gör ont. Skolsköterskorna beskrev att genom att ta tillvara på dessa omvårdnadsåtgärder kunde de förmedla omtanke till barnen och ungdomarna och på så sätt skapa ett förtroende.
”relationer, relationer, relationer, relationer, det är det som, det är det viktigaste vi har[…] jättejätteviktigt med de här små små små sakerna, jag menar att om de har en liten sticka.. jag menar, tidigt liksom bara ”åh, det här ska jag hjälpa dig med”. Även med det där lilla, att man försöker bygga relationer, även om man tänker ”äh, det där lilla, jag sätter ju bara på ett litet plåster”, men det är viktiga saker man gör under tiden som blir en enorm fördel när stöter på patrull eller det blir lite tuffare[…].” Informant 5
Ett av de symtom på psykisk ohälsa som identifierades tidigt var ett förändrat beteende hos barn vilket ofta föranledde att elevhälsoteamet involverades. Detta beteende beskrevs främst som ett utåtagerande beteende, men även en försämrad hygien eller ökad frånvaro upplevdes som vanligt. Hade då skolsköterskan redan etablerat en relation med barnet eller ungdomen beskrevs det som lättare för hen att bygga vidare den relationen när ett symtom på psykisk ohälsa identifierats. Samtidigt förutsatte det att skolsköterskan hade en etablerad relation för att kunna upptäcka när ett beteende förändrats.
” Om du har ett barn som alltid har varit ja, glad och lugn och alltid gjort vad den ska och helt plötsligt är den ett monster på skolan, då är det nånting som liksom inte stämmer, […] då är det bara att sätta igång och börja nysta, man får lov att prata med föräldrarna, och fråga är det nånting som har hänt hemma? Det är ett väldigt detektivarbete ibland, […], för dåligt psykiskt mående kan också bero på kulturella olika sedvänjor man har,
könsstympning är ju en som syns väldigt tydligt på måendet, så det gäller ju att man har kunskap att veta vad det är man ser och sen jobba utifrån det […] Men jag tänker att om det är ett barn som förändrar sitt beteende så måste det vara nånting som har hänt.” Informant nr 7
19
Betydelsen av influenser utifrån
Skolsköterskornas arbete beskrevs vara beroende av faktorer i den omgivande miljön och de sociala säkerhetsnät som finns i områdena de är verksamma inom. Den psykiska ohälsan bland barn och ungdomar upplevs vara till viss del orsakad av den socioekonomiska utsattheten i området vilket beskrivs ställa högre krav på skolsköterskans roll i det hälsofrämjande arbetet. Skolsköterskorna beskrev en upplevelse av att inte ha den kompetens som krävs för att kunna stödja barn och ungdomar med psykisk ohälsa i dessa områden, vilket utmynnade i kategorin Känsla av kompetens. Den formella utbildningen värderades högre än den
erfarenhetsbaserade kompetensen vilket ledde till en känsla av otillräcklighet och att allt större betydelse tillskrevs det personliga engagemanget. För att
kompensera för den upplevda bristande kompetensen söktes kontakt med andra aktörer i barnen och ungdomarnas närhet samarbeten med socialtjänst,
fältarbetare, psykiatrin och elevhälsoteam initierades. Samarbetet värderades högt då de upplevdes kompensera för skolsköterskornas avsaknad av kompetens, samtidigt som det utgjorde en personlig bekräftelse för skolsköterskorna. Genom kategorin Känsla av samarbete beskrivs samarbetet som ett ömsesidigt beroende där all personal runt omkring barnen och ungdomarna spelar lika viktiga roller. Känsla av kompetens
Skolsköterskorna beskriver en upplevelse av avsaknad av både formell och informell kompetens gällande psykisk ohälsa. Både bristen på erfarenhet och utbildning beskrivs som besvärande, vilket försvåras ytterligare utav bristen av handledning. Det lyfts fram att specialistutbildningarna för
barnspecialistsjuksköterskor upplevs sakna innehåll om psykisk ohälsa. ”Vi saknar ju den utbildningen och därmed den kompetensen som kanske krävs […] det är lätt att känna sig mer som en
socialarbetare på ett sånt här ställe för det är mycket orosanmälan till Socialtjänsten, […] och det känns inte riktigt som min
profession så att säga man läser ju inte mycket typ ingenting om psykisk ohälsa hos barn och ungdomar det är väldigt inriktat på somatiska sjukdomar när jag gick utbildningen” Informant nr 6
Detta beskrivs i sin tur som att skolsköterskorna får gissa sig fram eller skaffa sig kunskap på egen hand som i sin tur leder i till en rädsla för att göra felaktiga bedömningar och att inte bemöta barnen och ungdomarna på ett korrekt sätt. Den upplevda bristande kompetensen leder till att skolsköterskorna ifrågasätter sina bedömningar och blir otrygga i sin yrkesprofession. Svårigheten att till exempel skilja mellan vad som kan anses vara ”vanliga” hormonella problem och vad som är en egentlig depression beskrivs. Informanterna beskriver en ond cirkel där otrygghet leder till självtvivel som i sin tur begränsar dem i sitt arbete med psykisk ohälsa.
”Den har jag känt besvärande, det har varit många sömnlösa nätter som jag inte vet om jag har sagt fel, gjort fel, tänkt fel, ehm. […] jag är ju inte nåt proffs på att prata psykiska problem med någon, jag kan lyssna och så, men vet inte hur jag ska respondera på det” Informant nr 2
20 Känsla av samarbete
För att kunna nå framgång med sitt hälsofrämjande arbete uttryckte
skolsköterskorna en önskan om ett ökat samarbete mellan polis, socialtjänst, vård och skola för att kunna gemensamt motarbeta de riskfaktorer som identifierats bland barnen och ungdomarna. När samtliga instanser som finns runt omkring barnen och ungdomarna har tydliga kommunikationsvägar och riktlinjer så
beskrevs samarbetet som lättare och mer framgångsrikt. Skolsköterskorna beskrev en känsla av tillfredsställelse när samarbetet fungerar väl och när alla aktörer arbetar mot ett gemensamt mål. I motsats till detta beskrev skolsköterskorna att de inte kommer vidare i sitt arbete när samarbetet inte fungerade. Ett samarbete som betonades som extra betydelsefullt för skolsköterskornas möjligheter att stödja barn och ungdomar med psykisk ohälsa i dessa områden var samarbetet med psykiatrin. Psykiatrin beskrevs som frånvarande, långsam och att kontakten var ”obefintlig”. Otydliga remissvägar, byråkratiska system och långa väntetider skapar flest hinder för skolsköterskorna. Det beskrevs som att det finns ”ett svart hål” mellan psykiatrin och elevhälsan då psykiatrin är svårtillgänglig för både familjerna och skolsköterskan och den senare upplever sig sakna kompetensen för att kunna hjälpa barnet eller ungdomen.
” I och med att kontakten med BUP är ganska … obefintlig så blir det också jaha, men dem gjorde ju ändå ingenting så fortsätter man harva runt i det som är ett problem liksom” Informant nr 3
”vända sig det är liksom ett stort hål […] skola och så finns det BUP som är specialistpsykiatri som är jättesvårt att komma in till och sen däremellan är ett stort stort stort stort hål. Svårt.” Informant nr 1
Slutligen beskrev skolsköterskorna hur viktigt elevhälsoteamet är för att de ska kunna utföra sitt hälsofrämjande arbete och därmed stödja barn och ungdomar med psykisk ohälsa. Elevhälsoteamets samarbete är avgörande för hur
skolsköterskan kan få kännedom om elevernas mående och lyfta en specifik elevs problematik.
”Starkt Elevhälsoteam man försöker hitta bästa professionella funktionen för varje elev och individ för att på det viset också ge bästa resultatet och att det också lite handlar om att finns det nån god kontakt som redan är etablerad så man vet funkar försöker man använda den för att förmå familjer att ta emot hjälp eller söka hjälp om det är så” Informant 3
DISKUSSION
Nedan diskuteras först vald metods styrkor och svagheter utifrån Lincoln och Guba (1985) kriterier för trovärdighet; pålitlighet, tillförlitlighet, verifiering och överförbarhet. Därefter följer efter en diskussion av denna studies resultat i ljuset av tidigare genomförd forskning på området skolsköterskors upplevelser av att stödja barn och ungdomar med psykisk ohälsa bosatta i särskilt utsatta-, utsatta- och riskområden.
21
Metoddiskussion
Denna studie har designats utifrån en induktiv ansats där data samlats in via semistrukturerade intervjuer och har analyserats enligt metoden för
innehållsanalys i enlighet med Granheim och Lundman (2004).
Enligt Polit och Beck (2017) är kvaliteten och tillförlitligheten i kvalitativa studier viktiga aspekter att bejaka under hela forskningsprocessen, från det att syftet formuleras tills det att resultatet skrivs. Lincoln och Guba (1985) föreslår fyra kriterier för att bedöma en studies trovärdighet; dependability (pålitlighet), credibility (tillförlitlighet), confirmability (verifiering) och transferability (överförbarhet). Tillförlitlighet kan bedömas utifrån i vilken utsträckning den upplevda verkligheten visas på ett rättvist sätt. Det framhävs när informanternas känslor rapporteras i texten, vilket gör att läsaren får en bättre förståelse för kontexten för det som beskrivs (Lincoln & Guba 1985).
Enligt Lincoln och Guba (1985) bedöms en studies pålitlighet genom att reflektera över huruvida liknande resultat uppkommer i samma miljö med liknande
informanter i samma kontext. I föreliggande studie har valda informanter utgjort en heterogen grupp med variation avseende geografisk spridning, ålder,
yrkeserfarenhet och antal år på nuvarande skola. Detta har bidragit till studiens pålitlighet. Trots den geografiska spridningen bland informanterna kommer alla från samma kontext (Elevhälsans medicinska instans) och miljö (särskilt utsatta-, utsatta- och riskområden). Ett större antal informanter med större spridning avseende kön och kulturell bakgrund hade kunnat öka studiens pålitlighet då en större variation upplevelser hade kunnat belysas. Eftersom intervjutekniken har gått ut på att få informanterna att tala fritt och beskriva specifika situationer och upplevelser med egna ord krävdes det att en konversation etablerades under intervjun. Intervjuerna genomfördes digitalt vilket öppnade upp möjligheten till geografisk spridning bland informanterna utan att den förkroppsligade delen av kommunikationen gick förlorad. En del faktorer kan dock inte förmedlas lika bra via det digitala formatet som vid en fysisk intervjusituation. Exempelvis när den omgivande miljöns betydelse för informanten även behöver tas i beaktning. Några av informanterna befann sig i sitt hem under intervjun vilket kan ses som en fördelaktig förutsättning för informantens benägenhet att tala förtroligt under intervjun.
Enligt Lincoln och Guba (1985) bedöms en studies tillförlitlighet utifrån hur nära sanningen studien bedöms vara. För att stärka denna studies tillförlitlighet har en intervjuguide som korrelerar med studiens syfte använts. Vidare har båda
studieansvariga närvarat vid samtliga intervjuer, att all transkribering genomförts ordagrann och analys samt kategorisering av data genomförts oberoende varandra. En svaghet kan dock ses i att om än urvalet baseras på ett kontextuellt riktat sådant så har informanterna valts utifrån ett bekvämlighetsurval. De som önskat delta inom aktuell kontext har erbjudits möjlighet och de som önskat har
inkluderats. Denna frivillighet kan ha medfört att endast likasinnade informanter som tilltalats av studiens syfte valt att delta. Önskvärt hade därför varit att
intervjuafler skolsköterskor inom aktuell kontext upplever det att stödja barn och ungdomar med psykisk ohälsa.
22
I Lincoln och Gubas (1985) trovärdighetskriterier ingår verifiering som har att göra med i vilken utsträckning studieansvariga presenterar den data informanterna delger. För att uppnå verifiering måste resultatet återspegla informanternas
uttalande, vilket har gjorts i denna studie genom citat. När datainsamlingen
avslutats genomfördes analysen omgående av studieansvariga oberoende varandra då all data lästes igenom rigoröst. Därefter jämfördes de oberoende analyserna och eventuella skillnader diskuterades för att uppnå överensstämmelse. Löpande under studiens gång har förförståelsen tagits i beaktning och diskuterats
sinsemellan och med tredje part (denna studies handledare). Då studieansvariga saknar reell kompetens av området som studerats så antas förförståelsen ha hållits tillbaka i den mån den medvetandegjorts. En ytterligare åtgärd för att begränsa förförståelsens eventuella inspel hade varit att efter genomförd analys även presentera den för informanterna för spegling men så har inte gjorts i denna studie. Skälet härtill var att det skulle ta än mer tid av informanterna i anspråk vilket antogs allt för belastande då just tidsaspekten angavs som ett skäl till att skolsköterskor avböjde medverkan i denna studie vid förfrågan.
Den sista av Lincoln och Gubas (1985) trovärdighetskriterier är studieresultatets överförbarhet som ingår som en del i bedömningen av en studies tillförlitlighet. Det handlar om i vilken utsträckning resultatet kan överföras eller appliceras till andra enheter. I denna studie utgörs informanterna av en relativt homogen grupp med liknande bakgrund och utbildning vilket kan anses vara fördelaktigt gällande överförbarheten. Däremot har informanterna varit verksamma i områden som har präglas av en specifik kontext med en unik befolkningsuppbyggnad och
socioekonomiska förutsättningar som inte överensstämmer med samhället i stort. Därav kan resultatet endast anses överförbart till liknande kontexter. Psykisk ohälsa hos barn och ungdomar är emellertid en problematik som återfinns i alla delar av samhället och socioekonomisk utsatthet kan samexistera även utanför de specifika områden som var aktuella i denna studie. För att med säkerhet avgöra om studieresultatet är överförbart även i det kontexterna kräver dock vidare forskning.
Resultatdiskussion
Intervjuer med åtta skolsköterskor om deras upplevelser av att stödja barn och ungdomar med psykisk ohälsa bosatta i särskilt utsatta-, utsatta- och riskområden utmynnade i två teman Betydelsen av personligt engagemang och Betydelsen av influenser utifrån med fem tillhörande kategorier. Resultatet visar att det krävs ett personligt engagemang för att bygga relationer, skapa förtroende och stärka barn och ungdomar samt dess familjer. Vidare krävs det för att kunna arbeta
hälsofrämjande i syfte att förebygga psykisk ohälsa ett fungerande samarbete både inom elevhälsan och kollegiet på skolan, hälso- och sjukvården, socialtjänsten och övriga instanser som kan vara aktuella. Skolsköterskorna belyste även vikten av att inte låta den socioekonomiska utsattheten leda till ett sämre hälsofrämjande arbete. Sammantaget tog detta tid i anspråk vilket skolsköterskorna inte ansåg sig ha vilket resulterade i frustration, känsla av otillräcklighet och ett påtagligt behov av tydligare rutiner. Den bild som målades upp av de barn och ungdomar med psykisk ohälsa var likartad på alla skolor och bestod av hög frånvaro,
utåtagerande beteende, oro, ångest samt somatiska symtom såsom huvudvärk och magont. Liknande bild rapporteras även av DeSocio och Hootman (2004). Ovan nämnda fynd är kanske resultatets intressantaste vilka kommer att diskuteras nedan utifrån tidigare genomförd forskning på området och de risk- och
23
skyddsfaktorer som Socialstyrelsen (2020) identifierat på respektive i; individnivå, familjenivå, närsamhället och samhället.
Inom temat Betydelsen av personligt engagemang lyfter informanterna betydelsen av det personliga engagemanget som krävs för att kunna uppnå någon form av framgång i sitt hälsofrämjande arbete. Engagemanget beskrivs på olika sätt men bottnar i att skapa ett slags mentorskap där skolsköterskan genom
relationsbyggande insatser skapar ett förtroende. Tidigare genomförd forskning visar att tillvägagångssättet har en positiv påverkan på ungdomars psykiska hälsa (Mahoney m.fl. 2001) och att skolsköterskan i sin unika position har möjlighet att tidigt identifiera symtom och riskfaktorer (Bartlett 2015; Skundberg- Kletthagen & Larsen Moen 2017). Mentorskapet förutsätter emellertid att skolsköterskorna kan identifiera risk- och skyddsfaktorer såsom att se sambandet mellan en socioekonomisk utsatthet och en ökad risk för psykisk ohälsa, aktuella symtom samt familjens betydelse och dess struktur (Taskrin m.fl. 2017; Segeren m.fl. 2020; Kalvin & Bierman 2017; Bernard m.fl. 2012; Bee m.fl. 2019; Chaix m.fl. 2006). En annan förutsättning för att detta mentorskap ska kunna äga rum är att det finns tid och kapacitet för det och inte bara i form av att det prioriteras av skolsköterskan själv utan även på en strukturell nivå. I denna studies resultat lyfts tidsbrist fram som ett hinder för relationsbyggandet mellan skolsköterskan och de barn och ungdomar med psykisk ohälsa som identifierats. Utöver det lyfter skolsköterskorna fram en bristande kompetens om psykisk ohälsa hos barn och ungdomar och behovet av handledning. För att kunna bemöta kritiken från skolsköterskorna behöver man lyfta frågan kring vem som bär ansvaret för den bristande kompetensen. Svaret på den frågan beror på vilken nivå problemet analyseras. På individnivå kan det ifrågasättas vilket ansvar den enskilda
skolsköterskan bär för sin egen kompetens och lämplighet, och därmed förkovrar sig i aktuell forskning och utbildning. En del av skolsköterskorna i denna studie har påvisat ett engagemang i sin egen fortbildning och upplever därmed en
trygghet i sin kompetens. På den enskilda skolnivån kan arbetsgivarens ansvar för sina medarbetares fortbildning och handledning lyftas. I ett av områdena har en av skolsköterskorna i föreliggande studie uppgett att man har valt att utbilda samtliga skolsköterskor i samtalsmetodik för att kunna möta behovet. En sådan satsning förutsätter dock att skolsköterskorna kan ta del av den kompetenshöjningen på en individnivå.
Tidigare genomförd forskning har visat att det finns samband mellan skolfrånvaro och psykisk ohälsa hos barn och ungdomar (Taskrin m.fl. 2017; Segeren m.fl. 2020; Kalvin & Bierman 2017; Bernard m.fl. 2012; Bee m.fl. 2019) och att skolan identifieras som en skyddsfaktor (Socialstyrelsen 2017; Skolverket 2014;
Folkhälsomyndigheten 2018). Så framkommer även i denna studies resultat. Skolsköterskorna beskrev att skolan har heltidsanställda som arbetar med dessa frågor och att det fanns en samstämmighet gällande skolan som en skyddsfaktor. Skolan ses som en särskilt viktig skyddsfaktor i utsatta områden där barn och ungdomar vistas i en destruktiv miljö och särskilt på familjenivå (Svensson m.fl. 2011). För att skolan skall kunna utgöra en skyddsfaktor för barnen och
ungdomarna behöver bakgrunden till frånvaron belysas. På en individnivå kan hög frånvaro bland barn och ungdomar bero på psykisk ohälsa (a.a.), däremot kan frånvaron även bottna i andra riskfaktorer på en familjenivå. Skolnärvaro
förutsätter att det finns tillgång till strukturer och rutiner i hemmet som ger förutsättning för barnen och ungdomarna att klara av sin skolgång såsom
