TRIAGE PÅ AKUTMOTTAGNING
SJUKSKÖTERSKANS UPPLEVELSER AV
TRIAGEPROCESSEN
- EN KVALITATIV STUDIE
BONIFACE BEDA
Examensarbete i omvårdnad Malmö Universitet
91–120 hp Hälsa och samhälle
Specialistsjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Juni 2018
TRIAGE PÅ AKUTMOTTAGNING
SJUKSKÖTERSKANS UPPLEVELSER AV
TRIAGEPROCESSEN
-
En kvalitativ studie
Boniface Beda
Beda, B. Sjuksköterskors upplevelser av triagearbete med RETTS-PSY
bedömningsinstrumentet på psykiatriska akutmottagningar – En kvalitativ deskriptiv studie. Examensarbete i psykiatrisk omvårdnad, 15 högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för Hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2018.
Sammanfattning
Bakgrund: RETTS-PSY är ett triageinstrument som sjuksköterskan använder vid
triageprocessen för att genomföra prioriteringar och bedömningar av patienter på psykiatriska akutmottagningar. Syfte: Att undersöka sjuksköterskornas upplevelser av att bedöma
patienter vid triagering med RETTS-PSY på en psykiatrisk akutmottagning. Metod: En kvalitativ deskriptiv studie gjordes och tretton sjuksköterskor och psykiatrisjuksköterskor från de större regionsjukhusens akutpsykiatriska mottagningar i Skåne intervjuades om RETTS-PSY bedömningsinstrumentet. Intervjuerna analyserades utifrån Burnards manifesta analysmodell. Resultat: Fyra kategorier och åtta subkategorier beskriver akutsjuksköterskors upplevelser av triagearbete. Dessa kategorierna är: Att känna stöd och trygghet, Känslor av
god samstämmighet och överensstämmelse, Vikten av en professionell bedömning och Betydelsen av personliga egenskaper. Triageskalan utgör en trygghet och ett arbetsredskap
för sjuksköterskans triagearbete. Det krävs kunskap om bedömningsinstrumentet för att den akutpsykiatriska sjuksköterskan ska kunna erbjuda god patientsäkerhet på mottagningen samt undvika dubbel dokumentation. Nackdelen är att triageskalan inte täcker alla tecken och symtom som patienten uppvisar. Slutsats: Triageprocessen med RETTS-PSY upplevdes som positiv men kräver professionalism. Triageinstrument bör utvecklas och detaljeras så att sjuksköterskan får möjlighet att utnyttja hela sin kompetens och därigenom öka
patientsäkerheten.
Nyckelord: Akutpsykiatriska, Psykisk ohälsa, RETTS-PSY, Triagering, Upplevelse
TRIAGE AT EMERGENCY
NURSES´ EXPERIENCES OF TRIAGE
PROCESS
-
A qualitative study
Boniface Beda
Beda B. Nurses´ experiences of triage work with the RETTS-PSY assessment tool at psychiatric emergency units – A qualitative deskriptive study. Degree project in
Psychiatric Nursing, 15 credits. Malmö University: Faculty of Health and Society,
Department of Care Science, 2018. Abstract
Background: RETTS-PSY is a triage instrument used by the nurses during the triage process
to implement priorities and assessments of patients in psychiatry care. Aim: To investigate the nurses' experiences of assessing patients with RETTS-PSY at a psychiatric emergency service. Method: A qualitative descriptive study was conducted, and thirteen nurses and psychiatric nurses were interviewed about using the RETTS-PSY as an assessment tool. Interviews were performed at major regional hospitals psychiatric emergency units in Scania, Sweden. The interviews were analyzed by Burnard, a qualitative content manifest analysis.
Results: Four categories and eight subcategories described experiences of triage work. The
categories were: Feeling support and safety, Feelings of consistency and conformity,
Importance of professional assessment and Importance of personal qualities. The Triage
scale RETTS-PSY was experienced as a safety tool for the nurse's triage work. Triage work requires knowledge and experience to provide good patient safety care and avoid duplication of documentation. One disadvantage was experienced, namely that the instrument does not cover all patient signs and symptoms. Conclusion: The triage with RETTS-PSY requires professionalism. The triage scale should be developed and refined so that the nurse is given the opportunity to practice all her skills for the safety and benefit of the patient.
Keywords: Emergency psychiatry, Experience, Mental illness, RETTS-PSY, Triage,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Psykisk ohälsa 6 Bedömningsintrument 6 Sjuksköterskans kompetens 7 Problematisering 7 Syfte 8 METOD 8 Design 8 Urval 9 Datainsamlingsmetod 9 Dataanalys 9 Etiska överväganden 11 Förförståelse 11 RESULTAT 11Att känna stöd och trygghet vid triagearbete 11
Känslor av god samstämmighet och överensstämmelse 13 Vikten av en professionell bedömning 13 Betydelsen av personlig egenskaper 14
DISKUSSION 16
Metoddiskussion 16
Resultatdiskussion 17
Slutsats 18
REFERENSER 20
bilaga 1. Akutjournal enligt RETTS-PSY 24 bilaga 2. Brev till verksamhetschef samt enhetschef 26 bilaga 3. Information brev till sjuksköterskor 27 bilaga 4. Samtyckesblankett 28 bilaga 5. Intervjuguiden 29
INLEDNING
Den franske läkaren Philippe Pinel funderade redan på 1800-talet över hur vården kan utvecklas för att behandla patienter med psykisk sjukdom på ett mer humant sätt. Personer med psykisk sjukdom hölls inlåsta tillsammans med brottslingar och tvång, fastkedjning och tortyr förekom (Tiffany, 2016). Pinel dokumenterade sina observationer av patienterna och fann att patienterna hade olika särdrag beroende på vilken typ av psykisk sjukdom patienten led av. Med hjälp av dokumentationen av psykiska tillstånd och sjukdomar kunde Pinel kategorisera, sortera och prioritera sina patienter utifrån deras tillstånd och diagnos. På detta sätt bidrog Pinel till klassificeringen av psykiska störningar och anses vara den moderna psykiatrins fader (Tiffany, 2016). Pinel menade vidare att det är av vikt att ha en förståelse för patientens situation, detta för att varje behandling bör skräddarsys utefter patientens förutsättningar och inte enbart efter den psykiatriska diagnosen som patienten fått (Gerard, 1997).
BAKGRUND
Ursprunget till ordet ”triage” kommer från franska ordet trier som betyder sortering
(Robertson-Steel, 2006). Triagens historia började med fransmännen på slagfältet i Indokina på 1920-talet då skadade soldater snabbt behövde bedömas för att få vård för att överleva (a.a.). Triagering och olika bedömningsinstrument kunde utvecklades och sjukhus i USA, Storbritannien och Europa började anpassa sig efter nya modeller (Khursheed, Fayyaz & Jamil, 2015). Emergency triage startades i början av 1950-talet i USA för att behandla de sjukaste först, det vill säga snabb diagnostisering (a.a.). Det grundläggande syftet med triage har nu blivit en integrerad del av alla akutavdelningar för att effektivt och snabbt kunna sortera ut, prioritera patienter och behandla de patienter som befinner sig i ett kritiskt tillstånd. Det tjänar också till att effektivisera patientflödet, vilket i sin tur har positiv inverkan på att minska akutavdelningarnas överbeläggning. I slutändan kommer
diagnosticering att göra det möjligt för akutavdelningens läkare att hantera rätt patient vid rätt tid (a.a.).
Ur ett hälsoekonomiskt perspektiv är det av vikt att patienter kan bedömas och prioriteras rätt redan från början. Detta för att patienten ska slippa ta sig till flera vårdinrättningar eller hamna mellan stolarna i vårdkedjan (Sands 2014). Inom akutsjukvården är det av vikt att sjuksköterskan sorterar patienterna för att fatta beslut om vilka som är i störst behov av hjälp och vilka som får vänta (SBU, 2010). Kategoriseringen ger en överskådlig blick över
patientens nuvarande tillstånd baserat på vitala parametrar som saturation, andningsfrekvens, puls, blodtryck, medvetandegrad, temperatur och kontaktorsak. Triagering av patienter på en akutavdelning på sjukhus har utvecklats och blivit en effektiv metod för att under brådskande omständigheter kunna tillgodose patienten med lämplig vård och behandling.
Bedömningsinstrumentet har dock visat sig vara mindre effektivt för patienter med psykisk ohälsa, detta på grund av att bedömningsinstrumenten ofta är utvecklade för somatiska sjukdomar. Stora skillnader finns mellan två grupper sjuksköterskor, där sjuksköterskor inom akutsjukvården prioriterar och rangordnar sina patienter som mer akuta än sjuksköterskor inom psykiatrisk vård (Happell, Summers & Pinikahana, 2002). Sjuksköterskor med grundläggande utbildning anser att det är problematiskt att bemöta och vårda patienter med
psykisk ohälsa. Det grundar sig i att sjuksköterskorna anser att de saknar tillräcklig kunskap och kompetens om psykiatrisk vård (a.a.).
Psykisk ohälsa
Psykisk ohälsa är ett samlingsbegrepp som innefattar såväl lindriga som allvarliga
psykiatriska symtom och diagnoser. Exempel på lindrig psykisk ohälsa enligt Socialstyrelsen (2013) är oro, ångest, nedstämdhet, sömnsvårigheter. Med allvarlig psykisk ohälsa menas olika symtom som uppfyller kriterier för psykisk ohälsa, såsom depression, bipolär sjukdom och psykossjukdom. Patienter med psykisk sjukdom har ett speciellt problem i det att de både lider av sin psykiska sjukdom, men också blir kognitivt nedsatta och därigenom får problem med coping och andra hälsofrämjande strategier.
Beroende på den särskilda psykiska störningen kan den sjuke få problem såsom
återkommande hallucinationer, illamående, ångest eller humörsvängningar. Dessa symtom kan förhindra att individen lever självständigt eller uppnår en tillfredsställande livskvalitet (a.a.). Klassificering av sjukdomar och symtom görs enligt en internationell accepterad standard, ICD-10 (WHO, 2009). Som komplement till ICD-10 används inom psykiatrin Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders fifth edition (DSM-V) för att
klassificera psykiatriska sjukdomstillstånd och störningar. Handboken innehåller bland annat diagnoskriterier för olika typer av personlighetsstörningar, substansrelaterade störningar, förstämningssyndrom, psykotiska syndrom och kognitiva störningar (American Psychiatric Association, 2013).
Bedömningsinstrument
I Sverige har olika system för triagering och flödesprocesser utvecklats, bland annat METTS (Medical Emergency Triage and Treatment System) som 2011 ändrade namn till RETTS (Rapid Emergency and Triage System). På vuxenpsykiatriska akutmottagningar i Sverige förekommer varianten RETTS-PSY (bilaga 1), som är utvecklad för akutpsykiatri (SBU, 2010). Flera studier har utförts med inriktning på bedömningsinstrument, beslutsfattande vid triagering, sjuksköterskans och patientens perspektiv av triage. Inom Region Skåne används bedömningsinstrumentet RETTS-PSY (bilaga 1) (Rapid Emergency and Triage System och med inriktning akutpsykiatri) för att handlägga och prioritera patienter som anländer till vuxenpsykiatriska akutmottagningen. Patienterna delas in i grupper och blir undersökta av läkare utefter turordningen (Widgren & Jourak, 2011; SBU, 2017).
Patienterna kategoriseras utefter färger som röd, orange, gul, grön samt blå. Kategoriseringen representerar allvarlighetsgrad av patientens tillstånd och behov av akutsjukvård. Färgerna kommer i turordning från högsta prioriteringsgrad (röd) till lägsta prioriteringsgrad (blå). Patienter som prioriteras som röd är i omedelbart behov av vård och ska vårdas inom referenstiden 0 minuter. Färgen orange behandlas som mycket brådskande (referenstid 10 minuter), gul färg innebär att patienten är i brådskande behov av vård (referenstid 60 minuter) och grön färg betyder en standard-referenstid på 120 minuter. Blå färg innebär att patientens tillstånd är icke-akut och har en referenstid på 240 minuter (Mackway-Jones, Marsden & Windle, 2014).
Patienter med psykiska problem eller missbruksproblematik kan uppfattas som en svår patientgrupp att bedöma utifrån bedömningsinstrumentet RETTS-PSY (bilaga 1), vilket kan
leda till att specifika patientgrupper drabbas negativt. Detta är framför allt problematiskt ur människovärdesprincipen, där alla människor är lika mycket värda (Sandman, Ekerstad & Lindroth, 2012). Risken med att använda bedömningsinstrument är vidare att det finns utrymme för subjektiv tolkning av frågorna och dess innehåll, som kan leda till
felbedömningar av patientens tillstånd och medföra ökad risk för patientsäkerheten (Widgren, 2012).
Sjuksköterskans kompetens
Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Svensk sjuksköterskeförening, 2017a) är framtagen som ett stöd för bland annat legitimerade sjuksköterskor, beslutsförfattare och verksamhetsansvariga inom hälso- och sjukvården. Enligt Kristoffersen, Nortvedt och Skaug (2005) innehåller kompetensbeskrivningen information om sjuksköterskans
omvårdnadsansvar som innebär att hen självständigt och i teamsamverkan, men även tillsammans med patient och närstående, ansvarar för omvårdnadsprocessens fem delar: bedömning, diagnostik, planering, genomförande och utvärdering av omvårdnad
(Kristoffersen, Nortvedt & Skaug, 2005). I Patientjournallagen (1985:562) framkommer det att noggrann dokumentation leder till högre vårdkvalitet, vilket resulterar i en säkrare vård för patienten. Hamilton och Manias (2007) anser att en av psykiatrisjuksköterskans unika
förmågor är att vara lyhörd, ställa rätt frågor och kunna samtala med patienterna. Inom ramen för sjuksköterskans arbete finns det sex kärnkompetenser som är unika för sjuksköterskans yrkesroll; personcentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap och kvalitetsutveckling samt säker vård och informatik (Svensk sjuksköterskeförening, 2017a; Leksell & Lepp, 2013). Två av kärnkompetenserna, personcentrerad vård och säker vård är väsentliga för en god triagering inom psykiatrin.
Personcentrerad vård handlar om patientens och närståendes behov av att bli sedda och
förstådda som unika individer där hälsa ses som ett subjektivt begrepp. Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2017a) är patientcentrerad vård på ett professionellt plan viktigt. Sjuksköterskan ska arbeta utifrån personcentrerad vård genom att ta hänsyn till patientens alla dimensioner av hälsa, för att kunna utöva en god omvårdnad. Sjuksköterskan ska sätta
patientens behov av vård i centrum framför sjukdom samt ge patienten möjliga
förutsättningar att göra evidensbaserade val i relation till sin hälsa men inte moralisera över de val patienten gör (a.a.).
Grunden för säker vård är att ha en god yrkeskunskap om risker i omvårdnadsarbetet; att kunna ge en säker vård beror av om vården kan utveckla arbetsprocesser och system med ett etiskt förhållningssätt. Alla patienter har rätt till en god och säker hälso- och sjukvård. Det är ett gemensamt ansvar, och samarbete mellan vårdpersonalen krävs för att kunna minimera riskerna för felbehandling så att patientsäkerheten sätter sin prägel på all verksamhet. Personer som behöver vård ska inte behöva riskera en vårdskada på grund av misstag som hade kunnat undvikas (Svensk sjuksköterskeförening, 2017a).
Utöver kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska ska psykiatrisjuksköterskan även kunna erbjuda vård på lika villkor för personer med psykisk ohälsa, arbeta i
förebyggande syfte för att bibehålla och främja hälsa, identifiera olika psykiatriska tillstånd och samsjuklighet samt bedöma och värdera behovet av akuta insatser och/eller förnyad medicinsk bedömning. Kompetens kan beskrivas som individens samlade förmåga att identifiera, bedöma och utföra nödvändiga åtgärder (Svensk sjuksköterskeförening, 2017b)
Problematisering
Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska den patient som har störst behov av hälso- och sjukvård ges företräde till vården (Hälso- och sjukvårdslag, 2017:30), vilket innebär att sjuksköterskor som triagerar patienter inom vuxenpsykiatrisk akutmottagning måste prioritera både diagnos och vårdbehov. Genom att arbeta efter bedömningsinstrumentet kan sjuksköterskor förbättra triageringen och därmed öka patientsäkerheten. I dagsläget finns det inget nationellt
bedömningsinstrument som används generellt inom psykiatrin, utan varje psykiatrisk verksamhet beslutar om vilket bedömningsinstrument som är aktuellt att använda (a.a.). För att underlätta sjuksköterskans arbete behövs bedömningsinstrument för att fatta beslut och göra en prioritering. Enligt Sands (2014) är triagering inom akutpsykiatrisk vård ett relativt outforskat område i Sverige. Vidare menar Sands att sjuksköterskans roll vid triagering inom akutpsykiatrisk vård är ett komplext arbete med många påfrestningar (a.a.). Ny kunskap om sjuksköterskans upplevelser och erfarenheter av att arbeta med bedömningsinstrument behövs för att vidareutveckla omvårdnaden inom området.
Triagering är en dynamisk process, eftersom patientens tillstånd kan ändras. En kontinuerlig övervakning och mätning av fysiologiska parametrar och en klinisk undersökning kan ge svar om patientens tillstånd (Robertson-Steel, 2006). Detta kan medföra att patienter körs in brådskande till en psykiatrisk akutmottagning för bedömning av sitt tillstånd. Primärvården kan genom telefontriagering rekommendera att patienten tar sig till en psykiatrisk
akutmottagning. Det krävs god omvårdnadskvalitet och god kompetens av en triagerande sjuksköterska för att göra rätta bedömningar (Forsgren, Forsman & Carlström, 2009). Ett ökat behov av akutsjukvård innebär att patienten tvingas vänta längre. Utmaningen i triageringen är att den behöver utvecklas, så den är anpassad efter flera patientgrupper. Enligt Göransson, Ehrenberg och Ehnfors, (2005) kräver detta kunskap och god kompetens av triagerande sjuksköterska, för att fatta beslut och ha ett holistiskt synsätt. Triagering bör utföras av professionell och kvalificerad personal med specialisering inom området för att på bästa sätt kunna möta den ökande belastningen på akutmottagningen och upprätthålla
patientsäkerheten. Det krävs dessutom tydligare riktlinjer kring triagering i allmänhet och samarbetet kring patienten (a.a.).
Forskningen kring omvårdnaden på en psykiatrisk akutmottagning är begränsad, vilket innebär att området är relevant för framtida forskning för psykiatrisjuksköterskor.
Syfte
Studiens syfte är att undersöka sjuksköterskornas upplevelser av att bedöma patienter genom triagering med RETTS-PSY på en psykiatrisk akutmottagning.
METOD
Design
Undersökningen har genomförts som en kvalitativ studie med en deskriptiv studiedesign. I kvalitativa studier är forskaren intresserad av subjektiva upplevelser som kan beskrivas med känslor. Enligt Kvale & Brinkmann (2009) lämpar sig just kvalitativa studier för författarens
ändamål. Syftet är att skapa en djupare förståelse för ett specifikt fenomen om
sjuksköterskors upplevelse av triagering med bedömningsinstrumentet RETTS-PSY (bilaga 1). En deskriptiv design innebär att forskarna gör en liten eller mycket liten tolkning av data som har insamlats. Analysen ska göras så objektivt som möjligt för att lägga fokus på det som informanterna har sagt i intervjun.
Urval
Urvalsprocessen föregicks av skriftlig förfrågan till fyra verksamhets- och enhetschefer (bilaga 2) på akutpsykiatriska mottagningar i Region Skåne för att få ett relevant och
varierande urval. Tre av verksamheterna som inte svarade på förfrågan att delta kontaktades via telefon, varav en verksamhet svarade positivt på förfrågan, en verksamhet tackade nej till deltagande på grund av tids- och personalbrist och en verksamhet svarade inte på förfrågan om deltagande.
Inklusionskriterierna var att samtliga deltagare måste vara legitimerade sjuksköterskor eller legitimerade psykiatrisjuksköterskor samt att de arbetar på en vuxenpsykiatrisk
akutmottagning. Informanterna hade varierande yrkeserfarenhet av akutsjukvård. Samtliga informanter som uppfyllde inklusionskriterierna tillfrågades muntligen om de ville delta i studien och blev noga informerade om studiens syfte. Båda könen var representerade och av 13 respondenter var sex kvinnor och sju män. Den yngsta deltagaren var 23 år och den äldsta 67 år gammal och deras erfarenhet av triage varierade från 2 till 37 år.
Datainsamlingsmetod
Sättet att organisera triagerings- och prioriteringsprocessen på akutpsykiatriska mottagningar i Region Skåne, varierar mellan sjukhusen. Bedömningsinstrument RETTS-PSY (bilaga 1) användes dock för triagering på alla dessa mottagningar. För att få en större variation i urvalet utvaldes fyra akutpsykiatriska mottagningar i Region Skåne som arbetar med triagering enligt RETTS-PSY (bilaga 1). Informationsbrev skickades till respektive enhetschef (bilaga 2) som satte upp informationsbrevet till sjuksköterskorna (bilaga 3) på sin arbetsplats.
Vidare kontakt togs med deltagarna för att boka in tid och dag som passade för de som var intresserade av att delta under sitt arbetspass. Kontakt togs med totalt tretton respondenter, sjuksköterskor och psykiatriska specialistsjuksköterskor på de två mottagningarna.
Intervjuerna ägde rum på arbetsplatsen. Informanterna skrev under en samtyckesblankett (bilaga 4) före sina intervjuer (Polit & Beck, 2010). Semistrukturerade intervjuer utfördes och spelades in med diktafon samt transkriberades i kronologisk ordning av författare. Intervjun varade mellan 17 och 38 minuter. Datainsamlingen påbörjades i slutet av mars månad 2018 och avslutades i början av april månad, 2018.
Dataanalys
Analysmetoden av det insamlade datamaterialet har utgått från Burnards manifesta
innehållsanalys (1991) för att få fram kategorier. Författaren har gjort sitt yttersta i sin strävan att inte avsiktligt tolka insamlad data på grund av förförståelse. Datainsamlingen utfördes med en kvalitativ semistrukturerad intervjuteknik enligt Patel & Davidsson (2011) där likadana öppna frågor ställdes till samtliga informanter. Ytterligare fördjupningsfrågor ställdes, då det enligt Kvale & Brinkmann (2009) och Björklund & Paulsson (2003) kan
uppmuntra informanten att fortsätta med beskrivningen och undvika ledande frågor. Samtliga intervjuer transkriberades av intervjuaren/författaren efter att intervjuerna avslutats.
Samtliga intervjuer lyssnades igenom enskilt. Intervjuerna transkriberades sedan åter med det inspelade datamaterialet för att korrigera eventuella felskrivningar. Transkriberingarna lästes igenom ett flertal gånger av författare för att få en överblick och bli bekant med
datamaterialet. Sedan sammanfattades hela texten kort för att hitta meningsbärande enheter som stämde överens med studiens syfte. Det vill säga att data som var irrelevant för syftet har uteslutits. Därefter bearbetades materialet genom en öppen kodning, det vill säga att
materialet sorterades och de meningsbärande enheterna kondenserades för att få en förståelse av innehållet samt hitta meningar och fraser som var av gemensam karaktär. En översikt av analysprocessen ses i tabell 1.
Tabell 1. Exempel på analysprocessen som ett resultat av analysen.
Meningsbärande enhet Kondensering Kodning Subkategori Kategori
”… jag känner mig nöjd för att RETTS-PSY stöttar… jag tycker att det är bra att använda det för att det är positivt och strukturerar upp arbetet... det är bra sätt att jobba på och prioritera våra
patienter… strukturen är lättförståelig och det gör också att vi tänker samma och gör liknande bedömningar…” Att använda RETTS-PSY ge en bra känsla för att det är strukturerat och stöttar samt det är lätt att förstå. Det gör också att vi gör liknande bedömningar RETTS-PSY ger en struktur och stöd samt underlättar våra bedömningar
Struktur Att känna stöd och trygghet vid triagarbete
”… vi förstår varandra med få ord och uttrycker oss likvärdigt vid triagearbete… det handlar mycket att vi lyssnar in och får en allians med patienten ... om jag inte gör det kvittar det, vilket verktyg jag har… triageskalan handlar om mycket om förståelse och förtroende för patienten…” Att förstå varandra och uttrycker oss likvärdigt vid triagearbetet gynnar triageprocessen med RETTS-PSY Betydelse av att lyssna på patienten och uttrycka oss likvärdigt vid triagearbete med RETTS-PSY är nödvändigt
Samarbete Känslor av god samstämmighet och överensstämmelse
Detta pragmatiska tillvägagångssätt innebär att transkripten studeras för att undersöka syftet, betydelsen och implikationer av data som framkommit. Sedan samlades koder genom att identifiera likheter och skillnader med noggrann analys, vilken ger en större helhetsbild på ett tydligare sätt. Detta innebär att dubbletter sorterades bort. De koder som påminde om
varandra samlades ihop och bildade subkategorier som sedan sorterades in under passande
kategori. När listan över subkategorier och kategorier var fastställd lästes transkriptionerna igenom för att säkerställa att kategorierna kunde täcka upp innehållet i intervjuerna och att kontexten för de kodade sektionerna bibehållits.
Transkriptionerna som motsvarade en viss kategori markerades med en viss färg.
Transkripten som tilldelats en kategori med samma färg klipptes ut och samlades ihop samt bearbetas till en sammanhängande text. Sedan jämfördes kategorierna och identiska samt liknande markeringar fördes över till ett nytt dokument vardera för de fyra kategorierna. Textinnehållet samlades och las sedan till grund för uppsatsens resultat. Efter bearbetning av intervjuerna med informanterna utkristalliserades sammanlagt fyra kategorier och åtta underkategorier (tabell 2), så att de skulle återge budskapet som angavs i intervjuerna, vilket utgör det manifesta innehållet enligt Burnard (1991).
Etiska överväganden
Författaren till magisteruppsatsen har ansökt om etikprövning hos Etikrådet vid Malmö universitet som godkände projektet: HS2018 löp nr 12. Deltagandet har skett på frivillig basis och deltagarna har informerats skriftligt och muntligt om studien. En samtyckesblankett (bilaga 4) har fyllts i av samtliga deltagare. Deltagarnas anonymitet har tillgodosetts och all insamlad data har behandlats med konfidentialitet och deltagarna har avidentifieras. Alla intervjuer har spelats in på band och transkriberats. Inspelat material har funnits på personliga datorer med kodnyckel och enbart författare har tillgång till kodnyckel; detta för att ingen obehörig ska kunna ta del av rådata. Enligt Forsberg och Wengström (2013) är det
nödvändigt att etiska ställningstaganden aktualiseras under hela studie-processen med respekt för deltagarnas integritet. Författare är införstådd med att vissa intervjufrågor kan framkalla negativa känslor och uppfattas som obekväma. Deltagarna har informerats om att medverkan är frivillig och att de när som helst kan avbryta sin medverkan.
Förförståelse
Att vara medveten om sin förförståelse är betydelsefull vid tolkning av insamlad data. Författaren har ingen personlig erfarenhet av akutpsykiatriskmottagningen kring triagering och prioriteringar med bedömningsinstrument RETTS-PSY (bilaga 1) eller kunskap kring ämnet. Enligt Nyström & Dahlberg (2001) är det essentiellt att konstant reflektera under tolkningsprocessen, gärna med en annan person, för att utveckla tolkningen av resultatet. Författaren skall vara medveten om sina egna föreställningar, sina tankar, egen kunskap och sin egen inverkan på resultatet. Detta innebär att förutfattade meningar åsidosättas.
RESULTAT
Resultatet av dataanalysen utgår från fyra kategorier redovisas med rubriker: Att känna stöd
och trygghet vid triagearbete, Känslor av god samstämmighet och överensstämmelse, Vikten av professionell bedömning, Betydelsen av personliga egenskaper (Tabell 2) samt härrör från
åtta subkategorier som presenteras i löpande text och kursiv stil.
Tabell 2. Vid sammanställning över koderna bildades 4 kategorier samt 8 subkategorier
Kategorier
Att känna stöd och trygghet vid triagarbete Känslor av god samstämmighet och överensstämmelse Vikten av en professionell bedömning Betydelsen av personliga egenskaper Subkategorier
Struktur Samarbete Yrkeserfarenhet Intuitiv känsla Arbetsredskap Bemötande Grundkompetens Förbättringsprocess
Att känna stöd och trygghet vid triagearbete
Att känna stöd och trygghet vid triagearbete innebar en bedömning och prioritering av patienter med RETTS-PSY bedömningsinstrumentet som var strukturerad. Sjuksköterska behövde dock stöd från sina kollegor för att utveckla sina prioriteringar i triagearbetet för att hantera liknande situationer i framtiden.Vid omfattande fall kunde sjuksköterskan ofta känna stöd från sina kollegor kring svåra bedömningar och prioriteringbeslut eftersom
triageprocessen var ett individuellt ansvar. Informanterna upplevde strukturen som en säkerhet och en trygghet att kunna stödja sina beslut på en modell. Triageskalan var ett bra
arbetsredskap vid triagearbete. Det var ett effektivt och viktigt bedömningsinstrument för att
sortera patienterna som behövde direkt vård. RETTS-PSY gav också en trygghet och en snabb överblick av patientens tillstånd och situationen. Dessutom upplevdes sjuksköterskorna en känsla av trygghet att fatta beslut med RETTS-PSY vid hög arbetsbelastning, eftersom triageskalan beskrev hur patienterna skulle prioriteras. Tankesättet med triageprocessen var anpassat, och snabbt när det behövdes kategoriseras på grund av tidsbrist som kunde leda till otillfredsställande arbetsförhållanden eller felaktigt i beslutfattande vid triagearbete.
”...dessutom är det också ett stöd och en styrning för att introducera våra studenter och nya sjuksköterskor. RETTS-PSY är en trygghet och något mätbart... det är evidensbaserat och professionellt...” (Intervju 8).
Effektiviteten i RETTS-PSY bedömningsinstrumentet berodde på strukturen. Strukturen var en av grunderna vid kommunikationsstrategier för att minimera ett fel. Patienterna
kategoriseras utefter färger enligt strukturen. Kategoriseringen representerar allvarlighetsgrad av patientens tillstånd och behov av akutsjukvård. Färgerna kommer i turordning från högsta prioriteringsgrad till lägsta prioriteringsgrad. Det byggde på hur triageskalan fungerade samt att akutsjuksköterskorna arbetade för gemensamma mål. Att patienterna på akutväntrummet behövde få vård inom minsta möjliga tid var något akutsjuksköterskor inom triageprocessen eftersträvade och triagerade utefter. Det krävdes att personalen arbetade åt samma håll för att lyckas med förbättringar. Samtliga informanter upplevde att en struktur vid triageprocessen med RETTS-PSY påverkade patientsäkerheten positivt. Detta innebar att sjuksköterskan fick rätt patient vid sortering, och kunde ge rätt vård i rätt tid. Det minskade stressen och
underlättade triagearbetet då sjuksköterskorna kunde vara mera förberedda innan de tog in en ny patient.
”...jag känner mig nöjd för att RETTS-PSY stöttar… jag tycker att det är bra att använda det för att det är positivt och strukturerar upp arbetet... det är bra sätt att jobba på och prioritera våra patienter…
strukturen är lätt att förstå och det gör också att vi tänker samma och gör liknande bedömningar…”
(Intervju 2).
Arbetsuppgifterna med RETTS-PSY bedömningsinstrumentet vid triagearbete var intressanta. Det kändes därför som ett positivt arbetsinstrument. Den första hjälpen och arbetssituationen underlättades ofta tack vare triageskalan i många arbetssituationer. Det upplevdes av informanterna att bedömningsinstrumentet var det perfekta arbetsredskapet och arbetsstöd vid triagearbete som gav snabb bedömning och prioritering på grund av högt tempo. En stor del av informanterna upplevde arbetet med triageskalan som stimulerande. Känslan av frihet och möjligheten att ta egna initiativ bidrog signifikant till en
tillfredsställande triageprocess. Det fanns inga negativa känslor inför att triagera med RETTS-PSY. Stress upplevdes inte när det gällde användandet av RETTS-PSY utan mer avseende yttre faktorer som mängden patienter.
”...det är ett bra arbetsredskap. Det behövs faktiskt på akutmottagningen eftersom det underlättar för att göra en snabb och effektiv triagering.... positiva upplevelser är att det spelar mindre roll vem patienten
träffar på akuten...” (Intervju 5).
Känslor av god samstämmighet och överensstämmelse
Känslor av god samstämmighet och överenstämmelse var en viktig faktor i beslutsfattandet vid triageprocessen. Det gällde bemötandet mellan sjuksköterskan och patienten, men även en god samstämmighet mellan sjuksköterskekollegor. Sammansättningen av
akutsjuksköterskorna på en psykiatrisk akutmottagning kunde påverka hur
triagebedömningen skedde samt prioriteringsbeslutet. Under triageprocessen uppskattade sjuksköterskan ett behov av att komma överens samt diskutera sitt beslut. Det innebar att sjuksköterskan ställde de rätta frågorna för att få den information som krävdes för att patienten skulle känna sig hörd och sedd vid triagearbetet. Ett positivt samarbete i ett team med sjuksköterskor upplevdes vara viktigt vid triageprocessen eftersom det bidrog till ökad trygghet då sjuksköterskan kände sig osäker i sin bedömning, vilket förbättrade flödet inne på akutmottagningen.
”... vi har ett bra samarbete och kommunicerar med varandra ofta när vi är osäkra eftersom det inte alltid vi bedömer likadan...” (Intervju 9).
Vikten av ett välfungerande samarbete uppskattades av sjuksköterskor. Samarbete med en god kommunikation var betydelsefull för att kunna klara av att sortera och prioritera med RETTS-PSY bedömningsinstrumentet. Samarbete var en viktig aspekt och av stor vikt för sjuksköterskor för att klara av arbetet under triageprocessen. Det behövde en dialog gällande prioritering när vi triagerade istället gå utifrån siffra eller färger. Det underlättade och
avlastade triagearbetet samt medförde att sjuksköterskorna tillsammans hanterade problemen bättre. Förståelse tillsammans med ett gott samarbete på akutmottagningen bidrog till att sjuksköterskorna trivdes med triagearbetet. För att RETTS-PSY bedömningsinstrumentet skulle vara tillförlitligt krävdes att sjuksköterskorna pratade samma språk.
”… vi förstår varandra med få ord och uttrycker oss likvärdigt vid triagearbete… det handlar mycket att vi lyssnar in och får en allians med patienten ... om jag inte gör det kvittar det, vilket verktyg jag har… triageskalan handlar om mycket om förståelse och förtroende för patienten…” (Intervju 3).
Brist på information från patienten var en omständighet som försvårade triagearbetet för akutsjuksköterskor. Sjuksköterskorna upplevde att ett bra bemötande var nödvändigt i
samband med triagering för att kunna utföra sin arbetsuppgift. Att sjuksköterska hade ett gott
bemötande uppskattades av patienterna och underlättade triageprocesen. Under triagearbetet
kunde patienterna i akutväntrummet påverka sjuksköterskans känsla av trygghet, välmående och kontroll av prioriteringsbeslut. Bemötandet och patientsamtalet hade en avgörande effekt under prioritering och triagering. Det innebar att vid stor patientvolym kunde de mest sjuka prioriteras och de mindre kritiska sorteras bort för att säkerställa en plats åt de som mest behövde akutpsykiatrisk vård.
” ... patienterna som kommer hit mår inte bra och behöver vård och säkerhet. Vi bemöter dem där. ...
Bemötande är viktigt och behövs. ... det gynnar patientsamtalet vid triageprocessen och vi har nytta av det...” (Intervju 7).
Vikten av en professionell bedömning
Vikten av en professionell bedömning hade betydelse för att kunna bestämma orsaken till patientens besvär under triageprocessen. Informanterna upplevde beslutsfattande vid triagearbetet som kunde vara besvärligt men samtidigt såg de det som en positiv lärdom.
Grundkompetens gav en stor känsla av att göra ett bra prioriteringsarbete vid hög
arbetsbelastning och framför allt när patientinflödet var stort. Att arbeta på ett professionellt sätt och utföra professionellt bedömningsarbete så effektivt som möjligt behövdes på grund av de ständiga förändringarna i patientflödet. Att kunna stå för sina beslut och göra en
professionell bedömning bidrog till en trygghetskänsla vid triagearbetet. Den noggrannhet vid triagering och beslutfattande som en akutsjuksköterska med en professionell bedömning kunde bidra med påverkade signifikant triageprocessen på ett effektivt och bra sätt. Det krävde yrkeserfarenhet och mod att vara säker över sitt beslut gällande prioritering och bedömning.
”... att triagera med RETTS-PSY kan avgöra vilken vårdnivå patienten skulle vara på eftersom de sjuka patienterna måste gå först och prioriteras utifrån omständigheter som, ålder, om de har barn och de andra parametra som ska vägas in, vilket behövs...” (Intervju 12).
RETTS-PSY är ett välfungerande bedömningsinstrument som kräver bred psykiatrisk
yrkeserfarenhet. Informanterna upplevde att yrkeserfarenhet hade avgörande betydelse på
grund av den snabba triageprocessen. Det gav en helhetsbild vid triagering för att komma fram till rätt bedömning av patienterna. Informanterna tyckte att sjuksköterskans
yrkeserfarenhet gjorde det möjligt att resonera kring tänkbara orsaker innan
prioriteringsbeslut. Å ena sidan var sjuksköterskors yrkeserfarenhet nödvändig för att göra kompetenta bedömningar när arbetsbelastningen var hög samt för att få en överblick över situationen på den psykiatriska akutmottagningen. Å andra sidan var det av en stor vikt att triagearbetet var välfungerande för att säkerställa vårdkvalitén och patientsäkerheten när patientflödet ökade. Yrkeserfarenhet var något informanterna tyckte var av stor vikt vid triagering, eftersom prioriteringen som fastställdes var varierande på grund av
sjuksköterskans grundkompetens.
”... det är lite fingertoppkänsla och faktiskt även en yrkeserfarenhetsfråga eftersom specialistsjuksköterskans bedömning och prioritering är mycket träffsäkrare vid triageprocessen...” (Intervju 6).
Sjuksköterskans utbildning och kunskaper var väsentliga faktorer och det behövdes ett större perspektiv för att arbeta med RETTS-PSY bedömningsinstrumentet. Informanterna upplevde att grundkompetens var viktig för känslan av en tillfredsställande prioritering och frihet i arbetet vid triageprocessen. Att kunna göra korrekta bedömningar och att utveckla en bra klinisk blick var sjuksköterskans ansvar. Informanterna upplevde att triagering borde kunna utföras av alla sjuksköterskor som arbetade på en psykiatriakutmottagning. Grundkompetens och sjuksköterskans förkunskaper var av stor betydelse för att kunna ta självständiga
triagebeslut samt göra korrekta bedömningar trots att triagearbetet ibland kunde ske under press när patientflödet ökade.
”... triageskalan är ett välfungerande instrument som kräver bred psykiatrisk erfarenhet... all akutpersonal som skulle ta emot patienten ska ha triage grundkompetens... de behöver se bredden för att kunna bedöma och triagera...” (Intervju 4).
Betydelsen av personliga egenskaper
Informanterna upplevde att personliga egenskaper och intuitiv känsla behövdes för att utföra triagearbetet, eftersom sjuksköterskor baserade sin triagebedömning på olika grunder. Triageprocessen krävde mycket bra prioritering styrd av riktlinjer, vilket innebar att sjuksköterskorna måste våga prioritera samt hänvisa patienterna till andra instanser om behovet fanns. Behovet av personliga egenskaper kunde vara positivt vid triagering i vissa komplexa situationer, eftersom RETTS-PSY bedömningsinstrumentet inte täckte alla sjukdomstecken som patienten visade vid triageprocessen. I detta sammanhang behövde triageskalan en förbättringsprocess för att garantera patientsäkerheten. Följaktligen var behovet av personliga egenskaper och intuitiv känsla avgörande som ett stöd vid bedömningen. Detta innebar att sjuksköterskorna måste utgå ifrån en kombination av riktlinjer och egen bedömning. Betydelsen av personliga egenskaper gjorde det lättare att skilja på vad patienterna sade samt vilka symtom de uppvisade.
”... det är inte tydligt samt svårt att definiera vad som är vad när någonting är luddigt som samsjukligheter blandat med depressivitet, beroendeproblematik och personlighetproblematik...” (Intervju 13).
Informanterna lyfte fram flexibiliteten och förmågan att lyckas triagera under rådande förutsättningar. De upplevde att för att anpassa sig vid triageprocessen behövde de också en
intuitiv känsla. Egenskapen kan vara avgörande i vissa beslut när triageskalan visade
begränsningar. Särskilt gällde detta när frågor om triagering av svårare sjukdomstillstånd ställdes. Informanterna upplevde att sjuksköterskornas intuitiv känsla var viktig vid triageprocessen för att inte missa patienter med allvarliga eller livshotande tillstånd. Det innebar att sjuksköterskan behövde skaffa sig en helhetsuppfattning över orsaken och samla in information som behövdes och sedan skapa en sammanhängande helhetsbild. Det krävde initiativ och intuitiv känsla eftersom triagearbete var en komplex arbetsuppgift men också för att det påverkade den enskilda patientens slutgiltiga triagebedömning. Informanterna
upplevde att det kunde hända att patienten inte visade något allvarligt symtom. Men
sjuksköterskan kunde ändå få en intuitiv känsla av att någonting inte stämde och det oväntade kunde uppstå när som helst. Det innebar att sjuksköterskan med sin intuitiva känsla kunde ge patienten en högre prioritering än vad patientens symtom motsvarade eller fick kunde få sjuksköterskan att tänkta annorlunda.
”... det händer att man höftar till det lite, improviserar eller går på magkänsla när det känner att vissa saker är svårt eller att det är någonting som är skumt för att bedömningsinstrumenten inte fångar riktigt upp...
... Ibland får vi slira lite på gränserna och utgå från egna egenskaper eftersom triageskalan inte täcker alla frågor eller orsaker som patienten söker vård för...” (Intervju 1).
Det fanns möjligheter till en förbättringsprocess. Informanterna upplevde att det kunde hända att de någon gång kände osäkerhet i sin bedömning med RETTS-PSY
bedömningsinstrumentet och önskade en triageskala som på ett mer heltäckande sätt kunde täcka patientens problem. Å ena sidan behövde RETTS-PSY genomgå en förbättringsprocess trots att grundkonceptet följde riktlinjerna. Å andra sidan förekom brister gällande dubbel dokumentation vid användandet av triageskala på grund av att bedömningsinstrumentet inte var digitalt. Att prioritera patienten högre när vissa saker var nästan subjektiva eller diffusa och hänsyn tas till patientens allmäntillstånd var inte ovanligt inom psykiatrin.
”... det behöver kompletteras, innehållsmässigt uppdateras kontinuerligt och hela tiden fortbilda sig i det...”
(Intervju 11).
DISKUSSION
Nedan följer en diskussion kring det som presenteras under studiens metod och resultat.
Metoddiskussion
En kvalitativ deskriptiv studie var den bästa metoden för en undersökning för att undersöka deltagarnas upplevelse i det insamlade materialet (Polit & Beck, 2010). En kvalitativ
intervjustudie som beskriver sjuksköterskornas egna upplevelser, känslor samt uppfattningar av triageringsprocessen med en triageskala är väsentligt för att driva igenom en förbättring vid triagering (Patel & Davidson, 2011; Trost, 2010). Det gavs stort utrymme för
informanterna att uttrycka sig. En teori bildas utifrån resultaten som kan leda till att en ny modell för omvårdnad utvecklas, vilket höjer trovärdigheten och överensstämmelse (Kvale & Brinkmann, 2009; Patel & Davidson, 2011).
Undersökningen bygger alltså på en bredare variation och mer differentierat urval, en grupp på tretton respondenter, sjuksköterskor från två större akutpsykiatriska mottagningar i Skåne. Det höjer kvaliteten i arbetet enligt Björklund & Paulsson (2003) eftersom kvalitativa
metoder såsom observationer och intervjuer ger en djupare förståelse av ett fenomen, vilket är att föredra. Enligt Kvale & Brinkmann (2009) behövs cirka femton intervjupersoner i en kvalitativ intervjustudie. Författaren upplevde dock att materialet blev mättat redan innan alla tretton intervjuerna var genomförda, giltigheten bör därför anses vara god, vilket ansågs vara tillräckligt för att svara på syftet. Storleken på det insamlade datamaterialet och den breda geografiska spridningen av intervjuerna ses som en styrka i denna kvalitativa deskriptiva studie. Det höga antalet intervjuer täcker olika aspekter av omvårdnadsperspektiv och ger också en bred bild av sjuksköterskors upplevelser om triageprocessen med (RETTS-PSY bilaga 1) på Region Skånes akutpsykiatriska mottagningar.
Analysen har utgått från manifesta analysmodell enligt Burnard (1991). Tillvägagångssättet för insamlingen och analysprocessen av akutsjuksköterskornas upplevelser och känslor gällande (RETTS-PSY bilaga 1) är tydligt beskrivet i studien där allt materiel finns, vilket höjer studiens verifierbarhet. Författares egen förförståelse kan dock troligtvis aldrig helt ignoreras, eftersom förförståelsen underlättar tolkningen, så länge författaren är medveten om att den påverkar tolkningen. Styrkan och fördelen för att reducera risken av feltolkningar är
att författaren har transkriberat intervjuerna noggrant. Därefter lästes transkriberingarna igenom flertalet gånger för att få en så god förståelse som möjligt av innehållet för att hitta meningar, fraser som är av gemensam karaktär samt för att kunna undvika missförstånd i tolkningen vid transkriberingen (Burnard, 1991). Processen innebar att hela tiden gå tillbaka till grundmaterialet för att garantera kodernas och kategoriernas tillämplighet. Den noggranna granskningen utfördes för att eventuell vinkling av kodning skulle minskas så att risken för alltför snäva tolkningar i resultatet kan undvikas (Polit & Beck, 2017).
Författaren utformade kategorierna och subkategorier och relevansen av författarens resultats tillförlitlighet stärks och bedöms som god.Analysen gjordes noggrant för att se om resultatet kunde stämma överens med syftet samt om det kunde verka rimligt. Trovärdigheten av resultatet handlar om hur väl kategorierna täcker insamlad data. Det finns ingen intervju som tar större plats än någon annan intervju i resultatavsnittet, eftersom alla intervjuerna har tagits med och har betydelse (Trost, 2010; Patel & Davidson, 2011). Studien förklarar upplevelser eller metoder som erfarenhetsmässigt ter sig som nyttiga för sjuksköterskorna och patienter samt verksamhet, vilket höjer trovärdigheten och tillförlitligheten (Forsberg & Wengström, 2013; Björklund & Paulsson, 2003; Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2016).
Informanterna bestod av sex kvinnor och sju män. Könsfördelningen var således jämn och därmed representativ. En styrka är att intervjuerna visade att förhållandena på olika akutpsykiatriska mottagningar stämmer väl överens trots olikheter avseende antal år som legitimerad sjuksköterska eller psykiatrisjuksköterska, yrkeserfarenheter, könsfördelning samt åldersgrupper och kulturella bakgrunder, vilket höjer studiens trovärdighet och kanske överförbarheten till andra Regionsjukhus i Sverige (Polit & Beck, 2017; SBU, 2017).
Resultatdiskussion
Studieresultatet fokuserar på fyra huvudkategorier: Att känna stöd och trygghet vid triagearbete, Känslor av god samstämmighet och överensstämmelse, Vikten av en professionell bedömning samt Betydelsen av egenskaper vid triageprocess. De fyra kategorierna är beroende av varandra om triageprocessen för akutsjuksköterskan på
psykiatriska mottagningar ska förbättras. På så sätt ger alla fyra komponenterna en gynnsam säkerhet för triagebedömningen och prioritering av patienter med RETTS-PSY. Om
förhållanden eller förutsättningar brister, vilket framkom i någon kategori, försämras och begränsas sjuksköterskans möjligheter att hantera triageprocessen samt prioritera och bedöma patienter med en triageskala.
Studiens resultat visade på sjuksköterskornas upplevelser av att känna stöd och trygghet vid triagearbete med RETTS-PSY bedömningsinstrument som anses vara ett strukturerat arbetsredskap. Det bidrog till en effektiv och snabb prioritering samt mer förståelse för patienten (Nelson och Johnston, 2008). Å ena sidan var det en säkerhet att kunna stödja sina beslut på en modell (Dickson, Singh, Cheung, Wyatt & Nugent, 2008), å andra sidan ökade triageskalan objektiviteten hos akutpsykiatriska sjuksköterskor som bedömde vårdbehov av patienter som lider av psykisk ohälsa (Brown & Clarke, 2014). I detta sammanhang
reflekterade sjuksköterskorna över triageskalans struktur och betydelse och upplevde sin roll som tillfredsställande, eftersom det underlättade för akutsjuksköterskorna att kunna ge rätt vård på rätt nivå i rätt tidpunkt. Dessutom hjälpte det akutpsykiatrisk personal att minska risken för subjektiva bedömningar och ökade patientsäkerheten vid triageringen (Sands,
2009). Broadbent, Jarman & Berk (2004) betonade att det ökade självförtroende som leder till ett bättre bemötande och samhörighet i triagearbetet.
Studiens resultat pekade på vikten av en känsla av samstämmighet och överenstämmelse för psykisk ohälsoproblematik för att kunna utföra en ordentlig triagering. Enligt Sands (2009) hängde kvaliteten på triagering och prioritering ihop med hur mötet inleds samt
akutpsykiatrisjuksköterskans bemötande och samförstånd. Känslor av god samstämmighet och överensstämmelse var komponenter som var betydelsefulla för flertalet psykiatriska sjuksköterskor i studien eftersom det leder till en tydlig kommunikationen mellan
sjuksköterskan och patienten (Andersson & Nilsson, 2009; Cooke, Watt, Wertzler & Quan, 2006). Det krävs ett gott samarbete och en fungerande sjuksköterska-patientrelation för att kunna prioritera rätt och göra en bra bedömning i samband med RETTS-PSY, vilket i sin tur gör triageprocessen tillförlitlig så den fungerar optimalt (Fernandes, Tanabe, Gilboy,
Johnson, McNair, & Rosenau, 2005).
I den andra kategorin poängterade informanterna vikten av god samstämmighet och överensstämmelse. Brown & Clarke (2014) betonade i sin studie betydelsen av att sjuksköterskorna talade samma språk under triageprocessen, eftersom det gynnade kommunikationen under patientsamtalet i samband med triagering. Det underlättade förtroendet och patientens förståelse för sin vårdsituation, eftersompatienterna kände sig sedda och att de blev lyssnade på (Andersson et al., 2009; Forsgren et al., 2009; Aronsky et al., 2008). Sjuksköterskorna måste informera patienterna om vad de kan förvänta sig tills de fick träffa läkaren eller inte. Detta minskade patientens oro över av att bli bortglömd, då patienten kunde få vänta länge på läkaren (Elmqvist & Franck, 2012). På så sätt undvek sjuksköterskan en vanlig utlösande faktor till patientnära våld på psykiatriska mottagningar. Alla patienter behövde information gällande triageprocessen så att ilska och dålig stämning kan förhindras (Edlund, 2012). Detta kan optimera verkan av RETTS-PSY och patientens möjlighet till att förmedla sina känslor och tankar för att förhindra att patienten bli osäker relaterat till triageprocessen (Mitchell & Bournes, 2000).
I den tredje kategorin poängterade informanterna vikten av professionell bedömning som en viktig förutsättning att fatta snabba beslut vid triagering. De belyste att grundkompetens och yrkeserfarenheter kan resultera i en bättre triageprocess och underlätta bedömningen. Manos, Petrie, Beveridge, Walter & Ducharme (2002) visade i sin studie att användandet av en triageskala krävde grundkompetens och vidareutbildning både om psykisk ohälsa samt om triageskalans funktion. Det är sjuksköterskans roll att stå för den professionella psykiatriska omvårdnaden. Enligt Birkler (2007) var det essentiellt att sjuksköterskan skapade en
förståelse för patientens situation och livsvärld. Det innebar att patienten möts av en kompetent akutsjuksköterska som kunde uppfatta patientens problem och inger hopp samt förtroende. Tillräcklig kunskap och yrkeserfarenhet var väsentliga faktorer för att
sjuksköterskan skulle kunna begripa sammanhanget och skapa sig en bild av patientens hälsosituation.
I den sista kategorin visade att akutsjuksköterskors personliga egenskaper kunde påverka patientens bedömning vid triageprocessen, då triageskalan inte täckte alla patientens motiv eller tecken som patienten visade upp. En betydande del av sjuksköterskorna påpekade problematiken med multisjuka patienter. Det var viktigt med lite intuitiv känsla för att kunna uppfatta vad som var rätt eller fel i patientbedömningen på grund av vissa saker som kunde
vara luddiga eller diffusa. Vid otydlighet och osäkerhet tenderade sjuksköterskor att prioritera patienterna högre för att undvika att riskera patientens hälsa (Andersson et al., 2006; Chung, 2005; Cone & Murray, 2002). Det innebar att om sjuksköterskan fick en intuitiv känsla av att någonting inte stämmer, kunde patienten få en högre prioritering än vad symtomen
motsvarade (Arslanian-Engoren, 2000). Triageskalan var begränsad och täckte inte vissa patientfall. Det krävde både självförtroende och mod för att kunna utföra triageprocessen och stå för sin bedömning eftersom prioriteringen kommer att påverka patientens vidare vård. Enligt Sands (2009) var det tydligt att triageskalan behövde uppdateras samt att
triageprocessen behövde utvecklas för att förbättra vårdkvaliteten inom psykiatrin. På så sätt kunde risken för slumpmässig prioritering och bedömning undvikas (Widgren, 2009).
SLUTSATS
Kunskap om triagearbete med RETTS-PSY bedömningsinstrumentet är nödvändig för att den akutpsykiatriska sjuksköterskan ska erbjuda god patientsäkerhet på mottagningen. Utifrån resultat från föreliggande intervjustudier torde man kunna dra slutsatsen att fördelarna är att triageskalan utgör en trygghet och ett arbetsredskap för sjuksköterskan. Triagebeslutet kräver dock en högre kompetens, professionalism, samstämmighet och erfarenhet samt intuition vid användandet av RETTS-PSY. Nackdelarna är att det behövs en triagemodell som är mer heltäckande, trygg för patientsäkerheten samt undviker dubbel dokumentation. Det är
sjuksköterskans roll att stå för den professionella psykiatriska omvårdnaden vid triagearbetet för att säkra att patienten prioriteras och bedöms enligt ett holistiskt synsätt. Denna studie kan vara till nytta i utvecklings- och förbättringsarbetet i alla akutpsykiatriska verksamheter där det idag saknas utvärdering av triageprocessen.
REFERENSER
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders: DSM-5. (5. ed.) Arlington, Va.: American Psychiatric Association.
Andersson, A-K., Omberg, M., & Svedlund, M. (2006). Triage in the emergency department – a qualitative study of the factors which nurses consider when making decisions. Nursing in
Critical Care, 11, 136-145.
Andersson, H. & Nilsson, K. (2009). Questioning nursing competence in emergency health care. Journal of Emergency Nursing, 35, 305-311.
Aronsky, D., Jones, I., Raines, B., Hemphill, R., Mayberry, S.R., & Luther, M.A. (2008). An Integrated Computerized Triage System in the Emergency Department. AMIA: Annual
Symposium Proceedings Archive, 6, 16-20
Arslanian-Engoren, C. (2000). Gender and age bias in triage decisions. Emergency Nurses
Association, 26, 117-124.
Birkler, J. (2007). Filosofi och omvårdnad – Etik och människosyn. Stockholm: Liber. Björklund, M. & Paulsson, U. (2003). Seminarieboken: att skriva, presentera och opponera. Lund: Studentlitteratur.
Broadbent, M., Jarman, H., & Berk, M. (2004). Emergency department mental health triage scales improve outcomes. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 10(1), 5762.
doi.org.proxy.lnu.se/10.1111/j.1365-2753.2003.00459.x
Brown, A-M., & Clarke, D. E. (2014). Reducing uncertainty in triaging mental health presentations: Examining triage decision -making. International Emergency Nursing, 22, 47-51. doi.org/10.1016/j.ienj.2013.01.005
Burnard, P. (1991). A method of analyzing interview transcripts in qualitative research. Nurse
Education Today, 11(6), 461-466.
Chung, J. Y. M. (2005). An exploration of accident and emergency nurse experiences of triage decision making in Hong Kong. Accident and Emergency Nursing, 13, 206-216. Cone, K. J., & Murray, R. (2002). Characteristics, insights, decision making, and preparation of ED triage nurses. Emergency Nurses Association, 28, 401-406.
Cooke, T., Watt, D., Wertzler, W. & Quan, H. (2006). Patient expectations of emergency department care: phase II – a cross sectional survey. Canadian Journal of Emergency
Medicine, 8, 148-157.
Dickson, E.W., Singh, S., Cheung, D.S., Wyatt, C.C. & Nugent, A.S. (2008). Application of Lean manufacturing techniques in the emergency department. The Journal of Emergency
Medicine, 37, 177-182.
Edlund, M. (2012). Värdighet. I Wiklund. Gustin., L. & I. Bergbom (Red.),
Vårdvetenskapliga begrepp i teori och praktik. (s.366-369). Lund: Studentlitteratur.
Elmqvist, C. & Frank, C. (2012). Att vara patient på akutmottagningen. I Almerud. Österberg., S. & Nordgren. L. Akut vård ur ett patientperspektiv. (s.59-61). Lund: Studentlitteratur.
Fernandes, C., Tanabe, P., Gilboy, N., Johnson, L., McNair, R., & Rosenau, A. (2005). Five-level triage: a report from ACET/ENA five-level triage task force. Journal of
Emergency Nursing, 31(1), 39-50.
Forsberg, C., & Wengström, Y. (2013). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering,
analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur & Kultur.
Forsgren, S., Forsman, B., & Carlström, E.D. (2009). Working with Manchester triage – Job satisfaction in nursing. International Emergency Nursing, 17(4), 226-232.
Gerard. D.L. (1997). Chiarugi and Pinel considered: Soul's brain/person's mind. Journal of
the History of the Behavioral Sciences, 33(4), 381-403.
Göransson, K. E., Ehrenberg, A., & Ehnfors, M. (2005). Triage in emergency departments: national survey. Journal of Clinical Nursing, 14(9), 1067-1074.
Hamilton, BE., & Manias, E. (2007). Rethinking nurses' observations: psychiatric nursing skills and invisibility in an acute inpatient setting. Social Science & Medicine, 65(2), 331-43. doi:10.1016/j.socscimed.2007.03.025
Happell, B., Summers, M., & Pinikahana, J. (2002). The triage of psychiatric patients in the hospital emergency department: a comparison between emergency department nurses and psychiatric nurse consultants. Accident and Emergency Nursing, 10(2), 65-71.
doi.org/10.1054/aaen.2001.0336
Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Hämtad 5 januari från
https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/halso--oc h-sjukvardslag_sfs-2017-30
Khursheed, M., Fayyaz, J., & Jamil, A. (2015). Setting up triage services in the emergency department: experience from a tertiary care institute of pakistan. A journey toward
excellence. Journal of Ayub Medical College Abbottabad, 27(3): 737-40
Kristoffersen, N.J., Nortvedt, F., & Skaug, E. (red.) (2005). Grundläggande omvårdnad. 1. (1. uppl.) Stockholm: Liber.
Kvale, S. & Brinkmann, S. (2009). Den kvalitativa forskningsintervjun. (2. uppl.) Lund: Studentlitteratur.
Leksell, J., & Lepp, M. (red.) (2013). Sjuksköterskans kärnkompetenser. (1. uppl.) Stockholm: Liber.
Mackway-Jones, K., Marsden, J., & Windle, J. (red.) (2014). Emergency triage: Manchester
triage group. (3th ed.) Chichester: Wiley-Blackwell.
Manos, D., Petrie, D.A., Beveridge, R.C., Walter, S., & Ducharme, J. (2002). Inter-observer agreement using the Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale. Canadian
Journal of Emergency Medical Care, 4, 16-22.
Mitchell, G. J. & Bournes, D. A. (2000). Comfort-discomfort with ambiguity: flight and freedom in nursing practice. Nursing Science Quarterly, 13(1), 204-209.
Nelson, C., & Johnston, M. (2008). Adult Needs and Strengths AssessmentAbbreviated Referral Version to specify psychiatric care needed for incoming patients: exploratory analysis. Psychological Reports,102, 131-143. doi:10.2466/PRO.102.1.131143
Nyström, M., & Dahlberg, K. (2001). Pre-understanding and openness - a relationship without hope. Nordic College of Caring Sciences, 15(4), 339-346.
doi:10.1046/j.14716712.2001.00043.x
Patel, R. & Davidson, B. (2011). Forskningsmetodikens grunder: Att planera, genomföra och
rapportera en undersökning. Lund: Studentlitteratur. Patientjournallagen. (1985:562). Hämtad 5 januari från
https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/patientjo urnallag-1985562_sfs-1985-562
Polit, D. F., & Beck, C.T. (2017). Nursing Research, Generating and Assessing Evidence for
Nursing Practice. (10th ed.) Philadelphia: USA: Wolters Kluwer Health.
Polit, D. F., & Beck, C.T. (2010). Essentials of nursing research: appraising evidence for
nursing practice. (7th ed.) Philadelphia, USA: Lippincott Williams & Wilkins.
Robertson-Steel, I. (2006). Evolution of triage systems. Emergency Medicine Journal, 23(2). 154-55. doi: 10.1136/emj.2005.03027.
Sandman, L., Ekerstad, N., & Lindroth, K. (2012). Triage som prioriteringsinstrument på
akutmottagning: en etisk analys av RETTS. Prioriteringscentrum 2012:2. Linköpings
universitet.
Sands, N. (2009). An Exploration of Clinical Decision Making in Mental Health Triage.
Archives of Psychiatric Nursing, 23(4), 298-308. doi: 10.1016/j.apnu.2008.08.002
Sands, N., Berk, M., & Prematunga, R. (2014). Investigating the predictive validity of an emergency department mental health triage tool. Nursing and Health Sciences. 16, 11-18 SBU (2010). Triage och flödesprocesser på akutmottagningen. En systematisk
litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU).
SBU-rapport nr 197. ISBN 978-91-85413-33-1
SBU (2017). Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården: En handbok. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU).SBU:s metodbok. Hämtad 2018-1-20 från http://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/sbushandbok.pdf
Socialstyrelsen. (2013). Psykisk ohälsa bland unga – underlagsrapport till Barns och ungas hälsa, vård och omsorg 2013. Hämtad från
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2013/2013-5-43
Svensk sjuksköterskeförening. (2017a). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska [Elektronisk resurs]. Stockholm: Socialstyrelsen.
Svensk sjuksköterskeförening. (2017b). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska
med specialistsjuksköterskeexamen, inriktning psykiatrisk vård [Elektronisk resurs].
Stockholm: Socialstyrelsen.
Tiffany, F. (2016). Philippe Pinel of France, 1745-1826. Science, Philosophy, Courage,
Humanity, All in One Person; Profound Honor and Gratitude from an American Citizen.
Forgotten Books.
Trost, J. (2010). Kvalitativa intervjuer. Lund: Studentlitteratur
Widgren, B.R. (2012). RETTS: akutsjukvård direkt. (1. uppl.) Lund: Studentlitteratur. Widgren, B.R. (2009) Standardiserad rutin på akuten gav resultat. Läkartidningen, 39(106), 2445.
Widgren, B.R., & Jourak, M. (2011). Medical Emergency Triage and Treatment System (METTS): a new protocol in primary triage and secondary priority decision in emergency medicine. Journal of Emergency Medicine, 40(6), 623-8.
doi:10.1016/j.jemermed.2008.04.003
Willman, A., Bahtsevani, C., Nilsson, R., & Sandström, B. (2016). Evidensbaserad
omvårdnad: en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. (4., [rev.] uppl.) Lund:
Studentlitteratur
World Health Organization. (2009). International statistical classification of diseases and
related health problems: ICD-10. (10. rev., 2008 ed.). Geneva: World Health Organization.
BILAGA 1. Akutjournal enligt RETTS-PSY (recto)
BILAGA 1. Akutjournal enligt RETTS-PSY (Verso)
Fakulteten för hälsa och samhälle, 2018-01-03
BILAGA 2. Till Verksamhetschef/enhetschef
Jag är sjuksköterska som studerar vidare till psykiatrisjuksköterska på Malmö Universitet. Jag skriver min magisteruppsats om hur sjuksköterskor upplever att bedöma patienter genom triagering på en psykiatrisk akutmottagning med en triageskala. Jag behöver därför utföra intervjuer med Era sjuksköterskor. Jag kommer att anpassa tiden efter sjuksköterskans arbetsbelastning. Intervjuerna skulle börja i början av april månad.
Intervjuerna kommer att spelas in på band och transkriberas. Deltagandet är helt frivilligt och deltagarna kan när som helst avbryta sin medverkande. All insamlad data avidentifieras, kodas och behandlas i enlighet med PUL (personuppgiftslagen).
Jag är mycket tacksam om informationen kommer ut till Era sjuksköterskor, så jag kan få mer kunskap om hur sjuksköterskor ser på begreppet triagering och en triageskala på en
psykiatrisk akutmottagning.
Efter Ditt medgivande kommer jag ta kontakt med sjuksköterskorna som arbetar på akutmottagningen för att få deras samtycke till att delta i intervjuerna vecka 13. Därefter kommer jag att träffa dem för intervjun.
Med vänlig hälsning Boni Beda
Psykiatrisjuksköterskestuderande Malmö Universitet
Jan Waldenströms gata 25 214 28 Malmö
Fakulteten för hälsa och samhälle, 2018-01-03
BILAGA 3. Information brev till sjuksköterskor
Jag är sjuksköterskor som studerar vidare till psykiatrisjuksköterska på Malmö Universitet. Jag skriver min magisteruppsats om hur sjuksköterskor upplever att bedöma patienter genom ett triagarbete med en triageskala på en psykiatrisk akutmottagning. Jag skulle vilja utföra en kvalitativ studie som innebär att hitta frivilliga deltagare som vill ställa upp på intervju. Jag är intresserad av dina kunskaper, öppna berättande, upplevelser samt erfarenheter vid
triageprocessen med en triageskala.
Jag är medveten om tidspressen på en akutpsykiatrisk mottagning, men samtidigt är det viktigt att erhålla den kunskap jag är ute efter. Jag är flexibel och kommer anpassa tiden efter er arbetsbelastning.
Intervjuerna kommer att ta ungefär en 1 timme och äger rum på er arbetsplats under v. 8 - 11. Intervjuerna kommer att spelas in på band och transkriberas. Deltagandet är helt frivilligt och Ni kan när som helst avbryta Ert medverkande. All insamlad data avidentifieras, kodas och behandlas i enlighet med PUL (personuppgiftslagen) och förvaras oåtkomligt för andra. När magisteruppsatsen skickas in till examinatorn kommer all insamlad data att förstöras. Intervjuerna är godkända av enhetschef och tillstånd från Malmö Universitets Etiska
Kommitté har erhållits 2018-02-19. Jag är tacksam om ni kunde erhålla mer kunskap om hur sjuksköterskor ser på begreppet triagering inom akutpsykiatrin.
Med vänlig hälsning Boni Beda
Psykiatrisjuksköterskestuderande Malmö Universitet
Jan Waldenströms gata 25 214 28 Malmö
