Examensarbete Malmö högskola Hälsa och samhälle
SEPSIS
– Empirisk studie om sjuksköterskans
upplevel-ser och reaktioner av att vårda patienter med
sepsis
Helena Andreasson
Christina Möller
SEPSIS
– Empirisk studie om sjuksköterskans
upplevel-ser och reaktioner av att vårda patienter med
sepsis
Helena Andreasson
Christina Möller
Andreasson, H & Möller, C. Sepsis –Empirisk studie om sjuksköterskans upp-levelser och reaktioner av att vårda patient med sepsis. Examinationsarbete i
omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, utbildningsområde
omvårdnad, 2004.
Följande kvalitativa studie hade som ansats att tillämpa analytisk induktiv metod. Syftet var att undersöka vilka upplevelser och reaktioner sjuksköterskor hade i samband med vård av patienter med sepsis. Utifrån syftet formulerades
frågeställningarna; vilka upplevelser och reaktioner har sjuksköterskor från den somatiska vården som har vårdat patienter med sepsis? Har dessa upplevelser och reaktioner lett till ändrat beteende hos sjuksköterskan i samband med framtida patienter med misstänkt sepsis? Studien grundade sig på individuella intervjuer med fyra sjuksköterskor som upplevt sepsis och som arbetade på sjukhus i södra Sverige. Analysen är inspirerad av Dahlbergs (1997) tre analysfaser; delar-helhet-delar och frambringade fyra teman; omvårdnad, upplevelser, kompetens och reak-tioner. Resultatet visade bl a att sjuksköterskornas upplevelser och reaktioner var en interaktion mellan erfarenheter, personlighet, intuition, hur ofta man vårdat patienter med sepsis samt vilket stadium av sepsis patienten hade. Vissa företeel-ser betonades, till exempel snabbt agerande, viktigt med obföreteel-servation, finna orsak-er samt stöd av arbetskamratorsak-er. Genom att belysa de här upplevelsorsak-erna och reak-tionerna får vi en ökad insikt för tillståndet sepsis samt djupare förståelse för sjuk-sköterskans roll vid omvårdnaden av patienter med sepsis. Det här är något som alla inom vården kan dra nytta av, inte minst sjuksköterskor.
Nyckelord: Erfarenhet, intuition, kvalitativ, reaktioner, sepsis, sjuksköterskor,
SEPSIS
-An empiric study about nurses experience and
reactions while caring for patients with sepsis
Helena Andreasson
Christina Möller
Andreassan,H & Möller,C. Sepsis-An empiric study about nurses’ experience and reactions while caring for patients with sepsis. Examination paper, 10 credit
points Nursing Programme. Malmö University: Health and Society, Department
of Nursing, 2004.
In this qualitative study the aim was to apply analytic inductive method. The purpose was to examine the experience and reactions nurses’ had while caring for patients with sepsis. From the purpose formulated following questions; which were the experience and reactions nurses had while caring for patients in the somatic health care with sepsis? Has the experience and reactions led to different behaviour in the future caring with patients with sepsis? The study was grounded on individual interviews using four nurses’ that had experience on caring for patients with sepsis and who were working on hospital in the southern parts of Sweden. Analyse was inspired by Dahlberg’s (1997) three analysis steps; parts-whole-parts and generated four themes; care, experience, competence and reactions. The result showed among other things that nurses experience and reactions are an interaction between experience, personality, intuition, how often they had cared for patients with sepsis and which level of sepsis the patient had. Some phenomenon was characteristic as for example need for immediate actions, importants with observation, find the cause and the support of co-workers. By bringing up this experience and reactions are we getting a higher insight for the condition sepsis, as well as deeper understanding for the nurses’ part in the care of patients with sepsis. This is something that everyone in the health care can find useful, not least the nurses.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Epidemiologi 4 Samhällskostnader 5 Sepsis 5 Symtom 5 Inflammation 5 Koagulation/fibrinolys 6 Diagnostik 6 Behandling 6 Septisk chock 6 Definition 7 Relevant forskning 7 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 8 METOD 8 Studiedesign 11 Intervjusituation 11 Analys 12 Teoretisk anknytning 14 Etiska aspekter 14 RESULTAT 14 Omvårdnad 15 Upplevelser 15 Kompetens 17 Reaktioner 18 DISKUSSION 19 Metoddiskussion 19 Studiedesign 19 Intervjusituation 21 Analys 22 Resultatdiskussion 23Konklusion och framtida forskning 26
REFERENSER 27
INLEDNING
Vi som har genomfört denna empiriska studie är två sjuksköterskestudenter på Malmö högskola. Båda har tidigare arbetat som undersköterskor i cirka 15 år. Under de åren har vi uppmärksammat sepsis. Under utbildningen vid praktiktill-fällena har det noterats att sjuksköterskor reagerat starkt när patient varit i riskzon-en för att utveckla sepsis. Det resulterade i riskzon-en önskan att fördjupa oss i ämnet sep-sis samt i sjuksköterskors upplevelser och reaktioner vid vård av patienter med sepsis. Vi ville även se om den erfarenhet sjuksköterskan fått av att vårda patient med sepsis, lett till att hon tänker eller agerar annorlunda nästa gång hon står inför det faktum att en patient utvecklar sepsis.
Vår förhoppning är att vi som blivande sjuksköterskor och andra sjuksköterskor kan ta lärdom av det som studien frambringat. Det kan tyckas att det är ett kvanti-tativt ämne som inte direkt riktar sig mot allmänsjuksköterskan. Men med tanke på våra tidigare upplevelser och efter genomförandet av denna studie är vi över-tygade om att det är i allra högsta grad ett kvalitativt ämne. De resultat som studi-en frambringat kan sjuksköterskor ävstudi-en ha nytta av i andra liknande situationer, där det också krävs snabbt agerande och där patienten snabbt kan bli mycket säm-re och dö, som exempel vid lungödem, hjärtinfarkt och andra chocktillstånd.
I studien användes författare, undersökare och intervjuare om samma personer.
BAKGRUND
Sepsis är ett mycket allvarligt tillstånd som ofta leder till döden om man inte be-handlar den. Det finns olika stadier av sepsis. Om ett vitalt organ slutar fungerar så talar man om svår sepsis och om svårbehandlat lågt artärblodtryck tillstöter klassificeras det som septisk chock. Dödligheten har grovts uppskattats till 15 % vid sepsis, 20 % vid svår sepsis och 45 % vid septisk chock (SBU, 2003).
I en retrospektiv studie på 1083 turkiska patienter med allvarliga brännskador fann man att av de 363 patienter som avled av sina skador, var 47,1 % på grund av sepsis. De hade använt journaler mellan 1988 och 1997 för att identifiera faktorer som hade inverkan på överlevnaden bland brännskadade patienter som vårdats på sjukhus (Anlatici et al, 2002).
Epidemiologi
Incidensen av sepsis är svår att beräkna eftersom definitionen av sepsis i publicer-ade studier har varierat. Incidensen i Norge beräknas till 1,5/1000 invånare och år (ca 7000 patienter/år) vilket kan jämföras med amerikanska siffror på 2,4/1000 in-vånare och år. Incidensen av svår sepsis i Sverige uppskattas till cirka 1,5 fall/10 000 invånare, vilket motsvarar drygt 1300 personer per år (SBU, 2003).
Globalt sett är svår sepsis en stor orsak till sjuklighet och dödlighet. Incidensen av svår sepsis ökar ständigt och är den vanligaste dödsorsaken på icke koronara
in-Under de närmaste tio åren förväntas incidensen av svår sepsis att öka. Något som kan vara en bidragande orsak är förbättringar i medicinsk teknologi och behand-ling. De som har en ökad risk för sepsis såsom äldre och för tidigt födda, kommer att bidra till en ökad incidens av svår sepsis (SBU, 2003).
Dessutom vet man att i de flesta industriländer ökar andelen äldre (Angus DC et al, 2001). Vidare så har andelen av antibiotikaresistenta bakterier ökat som följd av den utspridda användningen av bredspektrum antibiotika, vilket direkt kommer att påverka incidensen av svår sepsis (Lilly, 2004)
USA är svår sepsis den elfte vanliga dödsorsaken med en dödlighet på mellan 28 % till 60 % och orsakar dagligen 500 dödsfall. Man har nyligen uppskattat inci-densen till 750 000 fall av svår sepsis per år USA. Man beräknar att denna siffra har stigit till 1,5 miljoner per år, år 2010 (Angus DC et al, 2001).
Samhällskostnader
Det finns få studier som har uppskattat kostnaderna associerade till sepsis. I en ny-ligen genomförd svensk retrospektiv studie på kostnaderna för svår sepsis fann att medelkostnaden för patienter som hade en infektionsdiagnos och en akut organdy-sfunktionsdiagnos var drygt 200 000 kronor. Patienter som hade vårdats på IVA hade i genomsnitt en vårdkostnad på 600 000 kronor. Bland svår sepsis patienter som vårdades på IVA var den totala sjukvårdskostnaden drygt 50 %
IVA-kostnader (Lilly, 2004).
Sepsis
Sepsis eller septikemi innebär att blodet som normalt är sterilt är infekterat och symtomgivande. Sepsis orsakad av bakterier är vanligast men även svampar, vir-us, protozoer kan infektera blodet. De olika smittvägarna är via lungor, tarmar, njurar, bukhinna, svalg eller skadad vävnad i samband med trauma eller via djupa hudabscesser. Man kan även få sepsis av en inopererad protes eller andra främma-nde föremål som CVK och KAD. De bakterier som lätt tar sig över till blodbanan är t ex streptokocker, stafylokocker, pneumokocker, meningokocker och tarmbak-terier (Ericson & Ericson, 2002).
Symtom
Tidig diagnos är en förutsättning för att förhindra förödande effekter av sepsis, som septisk chock och död. Till de generella symtomen hör hög feber, frossa, all-mänpåverkan och uttalad trötthet, och relativt ofta även diarré och kräkning. An-dra mer specifika symtom kan till exempel vara petekier (a a).
Inflammation
Vid sepsis och septisk chock sker det en inflammatorisk reaktion som följd av att blodet blivit infekterat. De bakteriella toxinerna stimulerar endotelceller, vävnads-makrofager, monocyter, neutrofila granulocyter som leder till en överstimulering av det primära immunförsvaret (a a).
Vid mindre infektioner frisätts en ”måttlig” mängd cytokiner vilket har en gynn-sam och stimulerande effekt på immunsystemets celler. Vid sepsis är cytokinfri-sättningen av de proinflammatoriska cytokinerna så kraftig att den skadar vävna-derna. De antiinflammatoriska cytokinerna räcker inte till för att bromsa de pro-inflammatoriska cytokinerna. Symtom på hög frisättning av cytokiner är
exempel-vis trötthet, avmagring, hög feber, takykardi och i svåra fall septisk chock med på-verkan på cirkulationsorganen med blodtrycksfall (Ericsson & Ericsson 2002).
Koagulation/Fibrinolys
Som tidigare nämnts skadas vävnaderna, därmed initieras koagulationen. Skad-orna kan ske på många olika ställen i blodkärlen samtidigt. Vid sepsis undertrycks fibrinolysen som i normala fall avlägsnar bildade koagel medan aktiveringen av koagulationssystemet fortgår (a a).
Diagnostik
Det är viktigt att alla med misstänkt sepsis har täta övervakningar då det gäller hjärtfrekvens, blodtryck, andningsfrekvens och eventuellt timdiures. De laborato-rieprover som är betydelsefulla utöver blododling är artärgas, koagulationsprover och njur- och leverfunktionsprover. Blododling är en viktig undersökning då det föreligger bakteriemi vid sepsis. Två till tre blodprovstagningar utförs med ca 20 minuters intervall. Detta görs för att ha större chans att fånga in bakterierna då an-talet bakterier ofta är lågt. Men även på grund av att hudföroreningar kan ha infekterat blododlingen vid själva provtagningen (a a).
Behandling
Sepsis behandlas med höga doser av antibiotika som administreras intravenöst. In-ledningsvis ges ett antibiotika med bred antibiotikaterapi, när resultatet från blod-odlingen är klart övergår man till ett terapival som mer riktar sig direkt mot infek-tionsorsaken. Utvecklas svår sepsis eller septisk chock krävs ytterligare behand-ling (a a).
Septisk chock
Vid sepsis kan hemodynamiken försämras och chock utvecklas. Cirkulationen blir försämrad av kärldilatation, nedsatt myokardkontraktilitet och ökad permeabilitet i kapillärerna som leder till vätskeutträde extravasalt och minskad blodvolym. Ini-tialt är hjärtminutvolymen ökad men minskar gradvis om inte vätska ges adekvat. Chock orsakad av sepsis leder till cirkulationssvikt som förorsakar kraftigt blod-trycksfall med nedsatt urinproduktion och medvetandesänkning. De bakterier som har stor tendens att förorsaka kraftig cytokinfrisättning och chock, är meningkock-er, tarmbakterimeningkock-er, S.aureus och streptokocker (a a).
Definition
Läkemedelsverket definierar sepsis på följande sätt:
Definitioner modifierade från Amerikan College of Chest Physicans/Society of
Critical Care Medicine Consensus (ACCP/SCCM från 1992)
Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS): Mins två av följande kriterier:
Temp>38°C eller <36°C Puls >90/min
Andningsfrekvens >20/min eller PCO2 <4,3 kPa
Leukocyter >12>x109 /L eller <4x109omogna former.
Sepsis: SIRS till följd av infektion.
Svår sepsis: Sepsis med organdysfunktion, hypoperfusion eller hypotension.
Septisk chock: Sepsis med hypotension trots adekvat vätsketerapi samt förekomst av perfusionsabnormaliteter eller
organdysfunktion.
Hypotension definieras som systoliskt blodtryck <90 mm Hg eller en minskning av systoliskt blodtryck med >40 mm Hg från baslinjen, andra orsaker uteslutna. Patienter som får inotropa eller vasoaktiva droger behöver inte vara hypotensiva när perfusionsabnormaliteterna uppmäts.
Ur Läkemedelsverket (1:2004) s 7.
Relevant forskning
Publicerade studier inom området sepsis beskriver i huvudsak symtom och diagnoser vid sepsis ur ett medicinskt perspektiv. Ett fåtal studier skildrar sepsis ur ett kvalitativt förhållningssätt. I den här studien presenteras relevant forskning som belyser ämnet ur ett lite annat perspektiv, förutom en studie som belyser sjuksköterskors upplevelser av att vårda nyfödda med sepsis.
Cronqvist et al (2001) klarlägger i en svensk studie hur IVA-sjuksköterskor i Sverige upplever stress på intensivvårdsavdelningar. Datainsamlandet skedde ge-nom semistrukturerade intervjuer. Det resulterade i fyra teman:
styrda av arbetssituationen -behov av att ha kontroll tvingade till prioriteringar -viljan att göra mer
saknade befogenheter att agera -visste att något måste göras professionell distans -inblandning av ”mellan” personal
Även om IVA är en specialiserad avdelning, så kan många av de faktorer som or-sakar stress hos personalen på dessa avdelningar transfereras till andra avdelning-ar där sjuksköterskor avdelning-arbetavdelning-ar. De havdelning-ar hand om svårt sjuka eller riskeravdelning-ar att bli det, precis som personal som har hand om patienter med sepsis.
I en nyligen publicerad fenomenologisk studie av Rubarth (2003) intervjuade man kvinnliga sjuksköterskor om deras erfarenheter vid vård av nyfödda med sepsis. I studien kom det fram att sjuksköterskorna kände hjälplöshet och frustration när de vårdade dessa sjuka nyfödda. Sjuksköterskorna beskrev förändringar i de nyfödd-as tillstånd när sepsis utvecklades och dernyfödd-as agerande för att förhindra försämring och upplevelser angående hur det gick för de nyfödda.
McCutcheon och Pincombe (2001) hävdar i sin studie att intuition är ett viktigt redskap i sjuksköterskans omvårdnad. Intervjuer i fokusgrupper genomfördes med 262 sjuksköterskor. De kom fram till att intuition inte bara är något som händer, utan är ett resultat av komplex interaktion med attribut, såsom expertis, erfarenhet, kunskap i kombination med personlighet. Man gav även validitet åt att intuition är något legitimt.
Omvårdnadsforskaren Patricia Benner (1993) har utifrån material från ett hundra-tal intervjuer med oerfarna och erfarna sjuksköterskor försökt ge en bild hur en ”ny” sjuksköterska utvecklas till expert. Modellen för förvärvande av färdigheter Benner använde har utvecklats av Herbert och Stuart Dreyfus. Fem steg återfinns i modellen som är; nybörjaren, den avancerade nybörjaren, den kompetente, den skicklige och till slut experten (se bilaga). De här fem stadierna passeras vid ut-vecklandet av en färdighet.
De olika stadierna återspeglar förändringar i tre allmänna aspekter. Den första är att från att vara beroende av regler, abstrakta principer till att använda sig av tid-igare erfarenheter som paradigm. Den andra aspekten är att hur man uppfattar vad en situation kräver. Från att alla delar är betydelsefulla till att mer se helheten, där enbart vissa delar är betydelsefulla. Den tredje innebär en övergång från observa-tör till deltagare. Man befinner sig inte längre utanför situationen, utan deltar i sit-uationen (a a).
Sjuksköterskorna ombads att beskriva ”avgörande situationer” en metod utvecklad av Flanagan. Man intervjuade en oerfaren och erfaren sjuksköterska som beskrev samma situation. Ur materialet har 31 kompetensområden utkristalliserats, som har sammanförts till 7 domäner (a a).
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet med den här empiriska studien var att undersöka vilka upplevelser och reaktioner sjuksköterskor hade i samband med vård av patienter med sepsis. Det har mynnat ut i två frågeställningar:
Vilka upplevelser och reaktioner har sjuksköterskor, från den somatiska vården, som har vårdat patienter med sepsis?
Har dessa upplevelser och reaktioner lett till ändrat beteende hos sjuksköterskan i samband med framtida patienter med misstänkt sepsis?
Sepsis definieras i den här studien som symtomgivande. Upplevelser och reak-tioner definieras inte då undersökarna eftersträvade att informanterna skulle an-vända sina egna ord, och därmed inte ge dem en förutfattad definition.
METOD
När frågeställningarna ställdes till litteraturen påträffades inga svar. Följdaktligen beslutades det att en empirisk studie skulle genomföras. Eftersom frågeställning-arna handlade om reaktioner och upplevelser lämpades det bäst med en kvalitativ undersöknings metod.
Studiedesign
En empirisk studie valdes att utformas med en kvalitativ ansats, där strävan var att använda forskningsprocessen enligt Hartmans (2000) beskrivning av analytisk in-duktion som innebär att när man samlar in data undvika teoretisering. Man försök-er inte medvetet ellförsök-er omedvetet påvförsök-erka pförsök-ersonförsök-erna som man intförsök-ervjuar. All data samlas först in, sen analyseras den.
Som kunskapskälla valde undersökarna intervjuer som enligt Hartman (2000) är det vanligaste förfarandet i kvalitativa studier och som enligt undersökarna är den bästa metoden för att få svar på frågeställningarna i den här studien.
Tillstånd att intervjua sjuksköterskor på två vårdavdelningar söktes hos respektive verksamhetschef. Efter medgivande söktes tillstånd hos Lokala etik prövnings-rådet vid Hälsa och Samhälle, Malmö högskola som godkände projektet 2004-03-19.
Fyra sjuksköterskor anställda på ett sjukhus i södra Sverige intervjuades efter att ha skrivit under informerat samtycke. Två av dem arbetade på infektionsklinik och de andra två på kirurgiskklinik. Kriterier för urval var:
Fyra sjuksköterskor inom somatisk vård
Två av sjuksköterskorna anställda på infektionsklinik Två av sjuksköterskorna anställda på kirurgiskklinik Arbeta dagtid på sjukhus i södra Sverige
Vårdat patient med sepsis Villiga att ställa upp på intervju
Bra på att förmedla upplevelser och känslor
Då undersökarnas kännedom om personalen på de utvalda klinikerna var brist-fällig, valdes informanterna med stöd av avdelningscheferna. Enligt Hartman (2000) är det förnuftigt att be om hjälp vid val av informant när man har lite kun-skap om personerna.
Klinikchefen på infektionskliniken informerade de tre cheferna för infektions-avdelningarna om studien. En av avdelningscheferna valde därefter ut två sjuk-sköterskor arbetande på den aktuella infektionsavdelningen, med urvalskriterierna som utgångspunkt. De informerades personligen om studien av avdelningschefen
och blev tilldelade projektplanen. Därefter tog undersökarna kontakt med de ut-valda sjuksköterskorna och tid och plats för intervjuerna bestämdes gemensamt.
Kontakt togs med en av avdelningscheferna på kirurgiska kliniken, där informa-tion om projektet och överlämning av projektplan utfördes. Avdelningschefen val-de seval-dermera ut två sjuksköterskor utifrån urvalskriterierna. Unval-dersökarna kon-taktade sjuksköterskorna och bestämde tid och plats för intervju. De hade inte bli-vit tilldelade projektplanen.
Hartmans (2000) beskrivning av urval enligt analytisk induktion innebär att urval utförs ändamålsenligt genom att finna de individer som kan ge svar på den in-formation som efterlyses. Urvalet bestäms utifrån den kunskap man söker och de som bäst kan besvara den här kunskapen intervjuas eller observeras. Huvudsaken är att urvalet är väl genomtänkt och bäst lämpar sig för att ge den information som söks. Det medförde i den här studien att kirurgisk klinik och infektionsklinik val-des för att det förmodaval-des av undersökarna att som sjuksköterska på val-dessa klinik-er, har erfarenhet av att vårda patienter med sepsis. Olika avdelningar represen-terades för att få en bredare syn på sjuksköterskors upplevelser och reaktioner vid sepsis hos patienter. Antagandet var att på infektionsklinik är man mer erfaren och har mer kunskap om att vårda patienter med sepsis än på kirurgisk klinik. Den här typen av urval kan liknas vid maximal variation. Vilket enligt Hartman (2000) in-nebär att urvalet görs med tanke på att få så olika uppfattningar som möjligt för att bredda förståelsen. Syftet var inte att göra en jämförande studie, utan att under-söka vilka upplevelser och reaktioner sjuksköterskor har i samband med vård av patienter med sepsis.
Avgränsningar gällande urvalet är att de som inte har uppfyllt urvalskriterierna har exkluderats. Ingen av de som blev utvalda har exkluderats.
Då det är en 10 poängsuppsats och limiterad tid till att genomföra studien, begrän-sades antalet intervjupersoner till fyra. Enligt Kvale (1997) tenderar mängden per-soner i kvalitativa intervjuundersökningar att vara antingen för stort eller för litet. Antalet nödvändiga intervjupersoner beror enligt Kvale (1997) och Hartman (2000) på syftet med undersökningen. Man bör intervjua så många personer som behövs för att ta reda på det man vill veta.
Alla informanterna var kvinnor, svensktalande och mellan 31 och 54 år. Samtliga arbetade på sjukhus i södra Sverige.
Informanterna 1 och 2 arbetade på infektionskliniken dagtid på samma avdelning och arbetspass. Informant 1 var även utbildad till IVA-sjuksköterska och hade ar-betat som sjuksköterska i närmare 30 år inom infektionssjukvård. Har vårdat ett hundratal patienter med sepsis, ett stort antal med svår sepsis och några med sep-tisk chock. Informant 2 på infektionskliniken har arbetat närmare 5 år på infek-tionskliniken av sina 8 år som sjuksköterska. Tidigare arbetade hon på öronklinik och på distrikt. Även informant 2 har vårdat ett hundratal patienter med sepsis, några med svår sepsis och ingen med septisk chock.
På kirurgiska kliniken arbetade informanterna 3 och 4 på samma avdelning och dagtid. Informant 3 hade arbetat i närmare 10 år på nuvarande avdelning samt ett år på en annan kirurgisk avdelning som sjuksköterska. Innan dess har hon arbetat
med sepsis, ingen med svår sepsis eller septisk chock. Informant 4 har varit sjuk-sköterska i drygt tjugo år, varav nästan femton år på nuvarande avdelning. Hon har vårdat ett tiotal patienter med sepsis. Det var längesedan hon hade vårdat någon med svår sepsis eller septisk chock, så hon mindes inte mycket av det.
Intervjusituation
Var intervju förbereddes genom diskussion av frågeställningar och intervjustrate-gin, samt testning av bandspelare.
Intervjuerna ägde rum under veckorna 15-16, år 2004. Undersökarna deltog båda vid samtliga intervjuer för att bättre kunna genomföra transkription och analys, samt att båda är oerfarna intervjuare. De inleddes med kort information om stu-dien och dess syfte samt frågeställning. Därefter beskrevs lite om intervjun, till exempel att det beräknades ta cirka en timme att genomföras, användandet av bandspelare samt att intervjun ej kom att presenteras i sin helhet. Informanterna gavs möjlighet att ställa frågor om det var något de undrade över innan intervjun påbörjades. Därefter fick de läsa igenom informations- och samtyckes blanketten och skriva under den. Under denna inledning fick informanterna en chans att lära känna undersökarna så att informanterna kunde vara avslappnade och tala fritt.
Kvale, (1997) poängterar att i forskningssamanhang är det viktigt att intervjuaren skapar en atmosfär där intervjupersonen känner sig trygg nog för att fritt tala om sina känslor och upplevelser. För att skapa den här atmosfären är de första minut-erna i intervjun avgörande. På kort tid ska den intervjuade få förtroende för inter-vjuaren. Vidare bör den intervjuade genom en orientering före och efter intervjun få en bakrund till intervjun. Det här innebär att kort beskriva syfte, bandspelar-användning samt ge möjlighet för intervjupersonen att ställa frågor med mera.
Intervjuerna inleddes med allmänna frågor för att få fram bakgrunds variabler som ålder, hur länge de har arbetat som sjuksköterska på avdelningen, hur länge de har varit sjuksköterskor, tidigare arbetsplatser, hur många fall av patienter med sepsis de har vårdat. Dessa bakgrundsvariabler låg till grund för att få fram informant-ernas förförståelse. Dessa frågor hade en hög standardisering, vilket innebär enligt Hartman (2000) och Kvale (1997) exakt samma frågor, i samma ordning till alla informanter.
Resten av intervjuerna hade låg standardisering och låg strukturering som enligt Hartman (2000) innebär att frågorna inte var färdiga från början och att undersök-arna mer överlämnade åt den intervjuade att bestämma innehållet och tala fritt om deras upplevelser, således mer som ett samtal. För att underlätta för informanterna att komma ihåg sina tankar och känslor då de upplevt patienter med sepsis före-slogs att de skulle berätta utefter fall, men att detta inte var ett krav. Ingen av in-formanterna valde att göra det, utan de berättade mer allmänt och sammanfattande om sina upplevelser och tankar. Under tiden inflikades det med sonderande, spe-cificerande, tolkande, strukturerande, uppföljande frågor samt tystnad för att hålla samtalet till ämnet, få svar på frågeställningarna samt för att föra intervjun framåt. I slutet på varje intervju ställdes en mer direkt fråga för att få svar på andra fråge-ställningen. Det här är några typer av de intervjufrågor som Kvale(1997) fram-håller som användbara vid intervjuer. Som hjälp vid intervjuerna i den här studien användes stödord, inga färdiga frågor i en bestämd ordning, som man har i en intervjuguide.
Hartman (2000) förespråkar att man har intervjuguide vid analytisk induktion. Intervjuguide är till hjälp för att hålla sig inom ämnet så att man inte får en stor mängd orelevant material. De teman man vill intervjupersonen ska beröra skrivs upp i en viss ordning, den här ordningen är viktig för att försätta intervjupersonen i rätt stämning. Formen på intervjuguiden, beror på intervjupersonen och vilken kunskap man vill få fram. Tratttekniken är en vanlig form,vilket innebär att ämnet först diskuteras allmänt. Därefter övergår frågorna till att bli mer preciserade. Den här kan göras tvärsom och kallas då för omvända tratttekniken.
Intervjuerna på infektions kliniken genomfördes med en veckas mellan rum. Den andra informanten tillfrågades om hon hade pratat med den första informanten om hennes intervju. Det för att fastställa om hon hade blivit påverkad av den första in-formanten. Informanten uppgav att hon precis innan hade frågat den första infor-manten om intervjun, men bara allmänna frågor, som t ex hur lång tid den varade, ingenting om själva innehållet. Intervjuerna på kirurgiska kliniken skedde direkt efter varandra, så risken att de skulle ha påverkat varandras resultat förelåg inte. Ingen av informanterna hade talat med varandra om intervjuerna innan de genom-fördes.
Intervjuerna varade mellan 40- 60 minuter och hölls på informanternas respektive arbetsplatser under arbetstid. Alla intervjuerna genomfördes på eftermiddagen innan informanterna slutade för dagen. De tillfrågades om det var okej att genom-föra intervjun som planerat, om informanterna kände att de hade tid och ro att sitta ner och bli intervjuade, vilket de alla intygade samt att det var lugnt på avdelning-en, eller att de blivit avlösta av andra. Intervjuerna genomfördes i ett avskilt ostört rum och blev inte avbrutna under någon av intervjuerna, utan de fortskred utan komplikationer. Intervjuerna avslutades när de hade uppnått en mättnad och sam-ma företeelser upprepades. Intervjun avslutades med att inforsam-manten gavs utrym-me att ställa frågor.
Analys
Transkriberingsförfarandet har influerats av Dahlbergs (1997) och Kvales (1997) beskrivning av transribering vid intervjuer. Det innebar att intervjun spelades in på ljudband som är det vanligaste förfarandet vid kvalitativa intervjuer. Intervju-data transkriberades därefter för att underlätta analysarbetet, vilket innebar att de inspelade intervjuerna överfördes till text. Det är annars svårt att hantera data en-ligt Dahlberg om den endast finns som bandinspelning, man kan t ex inte jämföra två utsagor samtidigt. Transkriberingsförfarandet gick ut på att så noga som möjligt skriva ner intervjun i sin helhet. Det innebar i enlighet med Dahlberg att pauser, hostningar, skratt, tveksamheter etc antecknades.
Enligt Dahlberg (1997) finns flera risker med transkribering. En risk är att den som utför transkriberingen inte till fullo hör och förstår vad som sägs. Dessa fel-stavningar är allvarliga och de kan ge upphov till felaktig analys och är därmed en validitetsfara. För att undvika det här valde undersökarna i den här studien att när de inte var helt säkra på vad som sades, utesluta det helt från resultatet, vilket blev tre meningar totalt. För att undvika felkällor transkriberades materialet av inter-vjuarna själva och det skedde direkt efter varje intervju samt att båda undersökar-na lyssundersökar-nade igenom alla ljudband samtidigt som texten kontrollerades. Därefter raderades banden. Det här förfarandet uppmuntras av Dahlbergs beskrivning gäll-ande validitet vid transkribering. Datamaterialet blev mellan sju och tio sidor per
Ska andra utöver forskaren kunna ta del av forskningsdata och kunskap som den empiriska studien frambringat, behöver den bearbetas. Bearbetningen innebar att data analyserades och strukturerades, för att sedan sammanställas i en resultatbe-skrivning.
Analysarbetet inspirerades av Dahlbergs (1997) beskrivning av analys arbete. Det innebar att dataanalysen delades in i tre faser, helhet –delar –helhet.
Den första fasen innebar att undersökarna läste det utskrivna materialet som en helhet för att bekantgöra sig och få en första förståelse. Detta upprepades flera gånger tills båda kände att de med enkelhet kunde beskriva de olika intervjuerna.
Den andra fasen var analyserande och gick ut på att man genom att dela upp text-en i mindre delar, kreativt kunde tolka textmassan så att text-en djupare förståelse väx-te fram. Undersökarna ställde frågor angående reaktioner, upplevelser och ändrat beteende till texten för att få svar på frågeställningarna. De delarna i texten som besvarade frågeställningarna ringades in. Det gjorde undersökarna var för sig, för att sedan jämföra varandras svar. Uppmärksamheten riktades därefter mot de kva-litativa likheterna och skillnaderna som framträtt i datamaterialet.
Skillnader, likheter och det som undersökarna tolkade som meningsfulla för in-formanterna och som framträtt i analysen bildade olika subteman. Därefter fördes de subtemana som liknade varandra samman. Genom att urskilja dessa mönster växte huvudteman fram.
I den tredje fasen bearbetades texten åter som helhet gemensamt av undersökarna och sammanställning av ananlysen genomfördes. För presentation av resultatet valde undersökarna de citat som bäst belyste informanternas upplevelser och reak-tioner vid vård av patienter med sepsis samt vad det kan ha lett till vid framtida patienter med sepsis. De här citaten framställs under tillhörande subteman och huvudteman. När det finns två eller fler intervjucitat som belyser samma sak, ska man enligt Kvale (1997) använda det som är mest utförligt, bäst förklarande och välformulerande användas.
Dahlberg (1997) benämner det som undersökarna i den här studien namnger som subteman och huvudteman, som kategorier och huvudkategorier.
Att tillämpa analytisk induktiv metod vid analysarbete innebär enligt Hartman (2000), att analysen delas in i två moment. Första momentet innebär finna begrepp som ofta förekommer i intervjuerna och som anses som viktiga för informanterna. Begreppen kategoriseras därefter för att reducera datamatrialet. Det benäms som ”kodning”. Nästa moment innebär tolkning av data som är tänkt att generera en teori.
Teoretisk anknytning
För diskussion av resultatet valdes i huvudsak Benners (1993) ”Från novis till ex-pert” (se bilaga) på grund av de erfarenheter man har så befinner man sig från ny-börjare till expert som påverkar ens reaktioner och upplevelser. Resultatet disku-terades även mot andra studier i bakgrunden som exempel belyser intuition, sjuk-sköterskors upplevelser vid vård av nyfödda med sepsis, stress hos
IVA-sjuksköterskor med mera.
Etiska aspekter
Allt material behandlades konfidentiellt. Ingen förutom undersökarna läste resul-tatet i sin helhet. När transkriberingen var gjord så raderades banden. Transkri-beringsmaterial försågs med koder för att inte röja identiteten på informanterna. Några etiska hinder bedömdes inte föreligga för undersökningens genomförande i enlighet med Helsinki Deklarationen (1964).
RESULTAT
För att materialets ursprungliga mångfald ej skulle gå förlorad valdes att presen-tera vad informanterna har sagt genom att använda citat. De citat som bäst belyste informanternas svar på frågeställningarna på ett representativt sätt utav de närmre 80 signifikanta citat redovisas.
Resultatet av analysen utkristalliserade 12 subteman och 4 huvudteman vilka redovisas schematiskt i tabell 1.
Tabell: 1
SUBTEMA HUVUDTEMA
Viktigt med observation Snabbt agerande Finna orsaker Omvårdnad Anhörigupplevelser Skiftande upplevelser Starka upplevelser Upplevelser Stöd Intuition Personlig utveckling Kompetens Kontroll Lättnad Hanterbarhet Reaktioner Källa: Författarna
Citaten har ej redigerats i någon större utsträckning utan återges i huvudsak som informanten utryckte det. Talspråk har skrivits om till skriftspråk. Symboler som har använts i citaten skildras i följande lista:
… När personen gör en kort tankepaus i talet mellan en till tre sekunder har ellipsligatur använts.
/…/ Markerar att en del av texten har uteslutits.
( ) Där intervjupersonen utelämnat ord har författarna mellan parenteserna angett sin tolkning på vad personen syftade på.
Omvårdnad
Subtemana; viktigt med observation, snabbt agerande och finna orsaker bildade tillsammans huvudtemat omvårdnad.
Viktigt med observation
Det är viktigt att tidigt upptäcka sepsis och det är mycket att observera var något som kom fram vid alla intervjuer. Så här uttrycker sig en informant om observati-on:
”Det där med att det ska observeras tempen, både under och övertemp egent-ligen, och hudkostym om man är klibbig eller blek och rosig, för ofta kan det vara rosiga innan det liksom händer någonting. Ja och sen det… att man lite mer odlar innan man ger dem antibiotika. Det är ju A och O… sen är det puls och blodtryck, ja det är det hela… att titta på.” (Informant 2)
Snabbt agerande
Alla informanter gav uttryck för vikten av att snabbt agera, fort behandla och att det är ett hastigt förlopp vid sepsis. Samtliga informanter utryckte också att de kände behov att förberedelse av prover, remisser och dylikt i väntan på doktorn. En intervjuperson formulerade det så här:
”Att ge behandling för att förhindra att det gick vidare, därför att ju tidigare man kan komma in desto mindre komplikationer, för när det blir utvecklat till en sepsis då går det fort va. Det är det man är så rädd för som alla… ja det är man faktiskt /…/Gå så fort det är rimligt och inget hakar upp sig eller gå och dra ut på det och göra allt annat och låta patienten ligga och vänta, utan låta allt det andra vara, givetvis sätta igång med den här patienten, ja, så får man tänka.” (Informant 1)
Finna orsaker
Något som alla intervjupersonerna påpekade var vikten av att ta reda på bakom-liggande orsak till varför patienten har drabbats av sepsis och vara uppmärksam på dessa. En informant beskrev det på följande sätt:
”Det första man har i huvudet är att söka faktorer som orsakat det… Har de CVK odlar du kanske på spetsen och då drar man kanske den, om patienten inte är i jättebehov av den.” (Informant 3)
Upplevelser
Huvudtemat upplevelser har utkristalliserats från subtemana; anhörigupplevelser, skiftande upplevelser samt starka upplevelser.
Anhörigupplevelser
Två av informanterna tog upp anhörigaspekten vid intervjuerna, de beskrev det på olika sätt vilket redovisas nedan:
”Ibland är det lite väl bra att man som sjuksköterska, för samtidigt ska man ta hand om en mycket svårt sjuk patient, samtidigt ska man vara ett stöd på något sätt för anhöriga som är väldigt oroliga, som kan bete sig på många olika sätt, där tycker jag ibland att man skulle ha mer stöd utifrån egentligen/…/Man förstår givetvis att anhöriga måste ha ett väldigt stöd, information, lugnt alltså att man inte ser jättestressad och orolig ut, det går ju inte/…/jag skulle vilja bara jobba med den sjuke just då och kanske någon annan kunde ta hand om… runt om kring.” (Informant 1)
”Alltså är det precis då att man ska göra en massa saker, så ber man väl oftast dem att gå ut och sätta sig, kanske finns det någon annan som kan prata just då om jag inte har tid. Får återkomma liksom, men oftast finns det alltid någon som kan förklara lite om… och finns doktorn på avdelningen så brukar de….”
(Informant 2)
Skiftande upplevelser
Upplevelsen av sepsis erfars olika beroende på i vilket stadium sepsis är, vilka bakterier som är inblandade samt vilken ålder patienten har. Det var något som alla informanterna uttryckte. Följande två citat belyser det så här:
”Ja sen är det unga människor och det är väl oftast det kanske som griper fast mest egentligen, det gör det ju/…/Barn och unga då blir det ytterligare påslag kan man säga.” (Informant 1)
”Vanlig lunginflammation är inte helt ovanligt att (få) pneumokocker i blodet, får behandling och så nästa dag så kanske man mår rätt så bra… och där har man inte den stressen man har ju sett att det här går ju oftast bra.”
(Informant 1)
Starka upplevelser
Det framkom ur intervjuerna att vissa situationer var mer känslofulla än andra.
Att inte veta hur utvecklingen av sepsis hos patient kommer att fortgå är en stark upplevelse hos två av informanterna. De utrycker sig med följande citat:
”/…/ sjuk ung man i sepsis, som har massor av olika bakterier, och han är ju riktigt sjuk, och där känns det som om man tar en stund i taget, för man vet inte liksom inte hur det kommer att bli. Så det är obehagligt, när det blir så sjuka.”
(Informant 2)
” så går man in nästa gång och så har det ökat på sig med petekier och vilket håll ska det gå, givetvis det är nog bland det värsta man kan vara med om egentligen, det är det faktiskt i den här branschen kan jag tänka mig.” (Informant 1)
En informant hade en stark upplevelse om två dödsfall orsakade av sepsis på unga personer, citeras enligt följande:
mening-vara med om, men det var jag…där tänker jag: aldrig mer, det vill jag bara inte.” (Informant 1)
Kompetens
Subtemana stöd, intuition och personlig utveckling skapade tillsammans huvudtemat kompetens.
Stöd
Samtliga anser att det är viktigt att ha stöd från alla personalkategorier, och man är beroende av den övriga personalen och dess kompetens. På infektions kliniken kände de att de kunde prioritera och enbart ägna tid åt patient med mest behov, annan personal tar över hennes övriga uppgifter och patienter. Alla fyra inform-anter upplevde att det var lätt att få tag på en doktor. Två citat från informinform-anterna belyser stöd på följande sätt:
”Man är ju beroende av kunnig läkare givetvis va, det är en fruktansvärd otrygghet om man vet att… eller undrar om den där doktorn verkligen klarar ut det här, det är en fruktansvärd känsla /…/ har ett övergripande ansvar på något sätt, man är ju ytterst beroende av allas kompetens, det är man… absolut.” (Informant 1)
”Och här känner man ju alltid stöttning av sina kolleger, både undersköterskor och sjuksköterskor, de är jätteduktiga med många års erfarenheter. Det är ju bra. Ja, det är viktigt att det fungerar, det känns väldigt tryggt och….”
(Informant 2)
Intuition
Alla informanter upplevde att de hade en viss känsla, blick för att uppmärksamma förändringar hos patienten vid sepsis. Följande citat illustrerar det så här:
”Det är nog lite så också att när man går själv så plötsligt märker man att nå-gonting är annorlunda men man kan inte sätta nått exakt på det utan… då kör man sina kontroller… OJ och då där hade den feber exempelvis… så nästa gång ser du ungefär samma… och då kanske du redan tänker: OJ där ska jag nu kolla en temp.” (Informant 1)
Personlig utveckling
Vår andra frågeställning skulle besvara om upplevelser och reaktioner lett till änd-rat beteende hos sjuksköterskan i samband med framtida patienter med misstänkt sepsis. Alla informanterna har skildrat det olika. Tre av intervjupersonerna tycker det har lett till ändrat beteende och utrycker det så här:
”/…/Även om du vet att själva grunden är lika dan för alla (med sepsis) så kan du inte säga att den utvecklas på samma sett, men du lär dig för varje gång, den gången såg jag på det och då hände si jag gjorde så och så vidare, nästa gång är du mer observant/…/men man säger ändå inte att: ja, ja det här är inget bekymmer/…/ ju mer rutin man får, ser man att det kan bli på så många olika sätt som du inte vet/.../Så respekt har man för det man har varit med om i 30 år.” (Informant 1)
”En situation kan vara så olika vid olika patienter så klart att min upplevelse kanske ofta ändrar sig hela tiden, fast man får ju lite säkerhet desto fler gånger man har varit med om, så får man ändå lite säkerhet, för då kan man liksom tänka… för det är viktigt att tänka ett steg före, det är ju det man vill ju. Och det kan man ju mer och mer av erfarenhet kan man tänka ett steg före.” (Informant 2)
”Nästa gång kanske man tänker… man har ju fått någonting mer… mer i ba-gaget… för var gång så att säga/…/som sagt var är det ju inte så ofta det händer… det är jättesvårt att svara på faktiskt… det är lättare när man ställs inför det… det är så pass många patienter man har.” (Informant 4)
Informant 3 upplever inte att det har lett till ändrat beteende, känner ingen oro eftersom hon inte varit med om att patienter har försämrats eller inte svarat på be-handling vid sepsis utan gav följande motivering:
”Det har ju gått bra ju.” (Informant 3)
Reaktioner
Subtemana kontroll, lättnad och hanterbarhet skapade huvudtemat reaktioner.
Kontroll
Alla upplevde att de hade kontroll på det de har erfarenhet av. Två informanter beskrev hur de upplevde det när de inte hade kontroll:
”Det man har varit med om innan kan man känna lite kontroll över och ha viss… steget före, men sen när… att det börjar gå så att man inte har kon-trollen, så blir man jättestressad, det är klart att man blir. Det är just det att man vet att det ska hända snabbt/…/Nu har jag inte det alla gånger, att tänka ett steg före och det kan ju bli stressande för en själv, just för att man vill… man tänker på patienten så klart vill man det, att det ska gå bra för sitt eget… ansvar som man har.” (Informant 2)
”jag känner mig trygg i min roll…känner att jag har kontroll… Och det har ju gått bra och gör de inte det vet jag inte riktigt vad man… vad man egentligen går vidare med ska jag säga om jag ska vara riktigt ärlig. ” (Informant 3) Lättnad
Tre av informanterna (2, 3, 4) erfar känsla av lättnad av att få överlämna ansvaret för patienten till annan instans, där de anser att det finns mer personalresurser och bättre kan ta hand om patienten när patienten blir mycket sämre. En informant ut-tryckte det så här:
”(Vi) hade inte personal för att kunna kontrollera och observera… dom här har man vak på för de är så pass sjuka, och koppla upp dom det har man inte möjlighet till… man hade andra patienter också, så därför var det skönt att de kom iväg.” (Informant 2)
Frustration var något som en informant upplevde när patienter inte fort nog kom iväg för att få den vård patienten var i behov av enligt informanten. Följande citat illustrerar det:
”Får dom bara komma ner där (IVA)… så känns det väl okej, oftast är väl det som tar tid… att man ser på patienten blir sämre och sämre… det finns ju andra situationer när patienten blir dålig och man tycker att det här tar för lång tid. Varför händer det ingenting, det har jag varit med om men kanske inte med sepsis /…/ och sådana här grejer som man tycker att… det är för jäkligt, varför tar de inte ner den… där kan man känna en fruktansvärd frustration. Därför att man upplever det nonchalant ja/…/ men som får inte den vård som han… jag tycker han behöver… att man accelererar snabbare… då kan jag uppleva en frustration som jag tycker är… varför går det inte så här (knäpper med fingrarna)/…/ så ska det bara vara rakt ner.” (Informant 3) Hanterbarhet
När patienterna blir mycket dåliga tar man det inte till sig direkt. Vid behov bear-betas det efteråt vad som kunde ha hänt eller vad man gjort. Det här framkom hos tre intervjupersoner (1, 2, 4). Så här utryckte en informant det:
”Men när man är mitt upp i det då jobbar man bara, det måste man ju göra, men sen kommer kanske detta, det kan ju komma långt efter att man reagerar plötsligt när allt är lugnt, när det har gått på det ena eller andra sättet så kan det ju komma en reaktion sen och då är det ju väldigt olika hur man hanterar det där det finns där, och vi pratar ju mycket med varandra ja det gör vi ju.”
(Informant 1)
DISKUSSION
Diskussionen är uppdelad i två delar, där först metoden behandlas och därefter re-sultatet.
Metoddiskussion
I metoddiskusionen diskuteras metoden. Både för- och nackdelar med vald metod kommer att belysas.
Studiedesign
Ansatsen att använda oss av analytisk induktion som metod och ha preciserade frågeställningar var bra. För oss som är oerfarna som undersökare och hade ont om tid är metoden väl strukturerad och enkel att följa. En nackdel med metoden är att man är låst vid sina frågeställningar.
Grundad teori hade varit bättre ur det hänseendet att den är friare, och tillåter lö-sare frågeställning i början. Det hade gett oss möjlighet att pröva oss fram och lära oss av våra eventuella misstag. Hartman (2000) menar att vid grundan teori ana-lyseras lite material efterhand för att styra undersökningen mot nya urval och mer bestämd forskningsfråga. Nackdelen med grundad teori är att det finns risk att fastna för en idé som kan påverka senare insamling, svårt att vara objektiv samt att den är tidskrävande.
Valet av låg strukturering och att intervjuguide inte användes, motiveras med att vi inte ville sätta ramen för vad som är viktigt att ta upp och i en specifik ordning
för informanterna. Det här tillvägagångssättet strider mot vad Hartman (2000) rekomenderar vid ananlytisk induktion. Men vi anser att om vi hade använt oss av en intervjuguide och till exempel frågat hur de upplevde anhöriga, fanns risken att de lämnade uppgifter om något som de från början inte ansett som viktigt
och/eller relevant. Det kan skapa en massa onödigt material som skall bearbetas, som tar tid ifrån mer viktiga moment. Samtidigt finns det en fara att även vårt för-farandet leder till onödigt material samt att något viktigt förbises. Det här förfar-andet ställer högre krav på oss som intervjuare. Men vi har använt oss av de olika typer av frågorna som nämns i metoden för att hålla oss till ämnet, föra intervjun framåt och få svar på frågeställningarna. Dessa frågor hade varit svårt att på för-hand exakt bestämma hur och när, de skulle användas, eftersom vi inte på förför-hand visste vad informanterna skulle belysa. Hade vi från början haft någon tidigare studie inom området att utgå ifrån, hade vi utifrån den kunnat belysa ämnet sepsis mer specifikt utifrån en intervjuguide. Genom att följa en intervjuguide tror vi även fått oss att tappa koncentrationen till att aktivt lyssna på informanten.
Ett av urvalskriterierna var att sjuksköterskorna skulle ha ”vårdat patient med sep-sis”. Anledningen till att vi valde ”med sepsis” var att vi fick indikationer på att det var ett smalt ämne, detta gjorde oss osäkra på hur vanligt det var att sjuksköt-erskor hade vårdat patienter med sepsis överhuvudtaget. Att begränsa oss till svår sepsis eller septisk chock ansåg vi därför riskabelt. Vår förförståelse var att man upplever det olika beroende på vilket stadium av sepsis som patienten är i och att vi därför skulle få olika reaktioner från informanterna. Det bekräftas i intervju-erna. Idealet hade varit om vi hade gjort en liten förundersökning för att ta reda på hur vanligt det är att sjuksköterskor vårdat patienter med sepsis, svår sepsis alter-nativt septisk chock. Men på grund av tidsbrist fanns inte möjligheten att genom-föra den.
Urvalet kunde ytterligare ha definierats genom att ha urvalskriteriet där tidsfak-torn preciserades, som exempelvis vårdat patient med sepsis det senaste året. Det finns en risk med att om det har gått för långt tid att man glömt hur man upplevde sepsis och att man har bearbetat det inträffade och lagt det bakom sig.
Det kan anses som ett litet antal med fyra informanter på grund av att det är omöjligt att göra statistiska generaliseringar eller testa hypoteser om antalet är för litet. Vår ansats har inte varit att göra generaliseringar eller testa hypoteser efter-som det här är en kvalitativ studie. Om antalet informanter istället varit för stort hade det varit omöjligt att åstadkomma några mer ingående tolkningar av intervju-erna. Kvale (1997) poängterar att kvalité är viktigare än kvantitet, om man har färre intervjuer så får man mer tid över för förberedelser och analys av intervjuer-na. En vanlig överreaktion är att ju fler intervjuer desto mer vetenskapligt.
Som tidigare nämnts i metoden lät vi avdelningscheferna göra valet av informan-terna. På grund av tidsbrist hann vi inte lära känna personalen innan så att vi själva kunde göra urvalet. Det hade känts bättre om vi hade sett till så att urvalet blev genomfört på lika villkor på de representerade avdelningarna. Som det var hade vi inte full kontroll över vilka som blev utvalda till studien. Risken är att av-delningscheferna kan ha valt utifrån egen personlighet, relation till informanterna och det kan ha färgat urvalet. En annan aspekt är att de kan ha känt sig ”tvingade” att ställa upp på grund av chefens auktoritet och känsla av underordnad.
Ordvalet bra i urvalskriteriet ”bra på att förmedla upplevelser och känslor” kan också ha påverkat avdelningschefernas urval. Ordet bra är subjektivt och har inte samma innebörd för olika personer. Det hade varit bättre om vi definierat ordet
bra eller använt en annan formulering såsom till exempel intresserade av att
för-medla upplevelser och känslor. Då hade vi varit säkra på att det varit vår tolkning och inte avdelningschefernas. Risken är att avdelningscheferna tolkat ordet bra på fyra olika sätt och att det kan ha lett till ett urval som vi själva inte hade gjort.
Det framkom att informanterna på kirurgiska kliniken inte fått projektplan tilldelat sig och fått knapp händig information jämfört med de på infektionskliniken. De var dåligt förbereda och syftet var oklart vid intervjutillfället. Det resulterade i att det krävdes mer av oss som intervjuare för att höja motivation om att delge deras kunskap.
Informanternas personlighet och deras verbala förmåga kan ha påverkat resultatet, man har olika sätt att formulera sig och förmedla tankar, känslor och upplevelser. Vi anser att trots skillnader mellan informanternas fallenhet, förmådde vi motivera intervjupersonerna till att ge en kunskapsrik intervju.
Vid en av intervjurna berättade en av sjuksköterskorna att hon även var IVA- utbildad. Vi beslutade att genomföra intervjun i alla fall och valde att inte exklu-dera hennes resultat från studien på grund av att det var sjuksköterskors upplevel-ser och reaktioner vi ville undersöka och inte allmännsjuksköterskors. Vi tror att det här har berikat resultatet samt i tillämpningen av resultatet i praktiskt omvård-nadsammanhang.
Intervjusituationen
Som nämnts tidigare valde vi att genomföra intervjuerna tillsammans. Det här för-farandet kan leda till att informanten känner att hon hamnar i ett underläge och det kan få en hämmande inverkan. Men det är vår övertygelse att intervjuerna blev bättre så här och att vi fick ut mer på detta sätt på grund av vår oerfarenhet av att intervjua. Vi hade även nytta av det i transkriberingen, analysen, resultatet samt i diskussionen.
Att småprata innan själva intervjun upplevde vi som något positivt, vi märkte att informanterna slappnade av. Det gav likaså oss en möjlighet att känna av situa-tionen, stämningen, personen osv.
Ingen av informanterna valde att berätta utifrån enbart ett fall som de upplevt. Anledningen var att de tyckte det var svårt. Det var bl a svårt att minnas ett speci-fikt fall utan att blanda ihop det med andra. De mer erfarna inom området hade en sammanfattande bild. För vår del som oerfarna blev det svårare att föra intervjun framåt. Vi hjälptes åt, vilket underlättade.
Längden på intervjuerna var lagom. Om intervjun hade varit kortare så finns risken att materialet hade blivit för tunt. Hade den istället varit längre hade det varit jobbigt att genomföra, delta i intervjun och möjligen påverkat informanterna till att inte vilja ställa upp.
De valde att bli intervjuade på respektive arbetsplats i slutet av deras arbetspass. Vi upplever inte att det har inverkat på något sätt att intervjuerna genomfördes under arbetstid, eftersom vi frågade om det innan intervjuerna. Vi tyckte att det
var bra att de själva valde att bli intervjuade på sina arbetsplatser. Det medförde att de kände sig hemma i miljön samt att det inte inverkade på deras fritid. Dahlberg(1997) belyser att det viktigt att miljön är praktisk, trygg och välkänd.
Något som observerades var att en av informanterna upplevde obehag av att band-spelare skulle användas. Emellertid märktes att hon slappnade mer och mer efter-hand och efter några minuter verkade det som hon hade glömt bort den. Då vissa kan reagera negativt på att bli inspelade och hålla tillbaka information är det vik-tigt att vi som intervjuar uppmärksammar det och har med det i åtanke vid tran-skriberingen.
Intervjuaren är själv forskningsverktyget. För att intervjun skulle bli bra och att vi skulle förstå vad sjuksköterskorna pratade om, skaffade vi oss kunskap om sepsis. Med tanke på att vi var oerfarna som intervjuare gick det bra. Vi upplever att vi fick svar på våra frågeställningar. Något som var till vår fördel, är att vi har en lång erfarenhet av samtal som följd av vårt tidigare yrke.
Analys
Vi anser att analysarbetet blev mycket lättare då vi valde att spela in intervjuerna på ljudband för att sen överföra dem till textmassa. Vi tror att det hade varit en omöjlighet för oss annars att hitta tema och sen se helheten i resultatet. Transkri-beringsarbetet fortskred utan större svårighet. Eftersom vi transkriberade direkt efter varje intervju så kom vi ihåg vad som sagts om det var några tveksamheter. Att vi båda lyssnade igenom materialet och jämförde det med textmassan kände vi var bra, för då kunde vi lättare genomföra analysen tillsammans. Det här förfaran-det anser vi ökat validiteten.
Från början bestämdes att informanterna skulle läsa igenom det som transkriberats från just deras intervju för att öka validiteten. Men vid senare eftertanke beslutade vi oss för att inte göra det. Informanterna på kirurgiska avdelningen ville inte läsa igenom sina intervjuer. För att ha samma utgångspunkt på de båda avdelningarna valde vi att inte genomföra det här Textmassan ifrån en intervju är osammanhäng-ande eftersom det är talspråk. Vår uppfattning är att om informanterna läst ma-terialet hade risken varit att de hängt upp sig på det språkliga och inte själva inne-börden av vad som sades. Det hade med andra ord inte ökat validiteten om de läst materialet. Under intervjuerna när vi upplevde att informanten sa något som för henne var viktigt, bad vi henne bekräfta det. Det här förfarandet använde vi igen-om hela intervjun även igen-om det till exempel var några tveksamheter. Så vi anser att validiteten inte har blivit ifrågasatt.
Textmassans storlek ansåg vi hanterbar och tid fanns att genomföra analysarbetet på ett på grundligt sätt. Förfarandet vi genomförde transkriberingen på föranledde inga risker.
Hela förloppet från planering till färdig studie pågick under några få veckor. En fördel med det är att vi kunnat hålla oss ajour och komma ihåg hur vi tänkte när de olika delarna genomfördes.
Det var naturligt att utföra analysen utifrån Dahlbergs(1997) beskrivning. Den upplevdes som lätt och överskådlig. Dahlberg har en tydligare beskrivning av analysarbete än vad Hartman (1997) har. I huvudsak är innebörden av hur
analys-arbete ska utföras likaratat för Dahlberg och Hartman. De benämner faserna med olika ordval, men i stort går det ut på samma sak.
Resultatdiskussion
Utgångspunkten i vår studie var att belysa reaktioner och upplevelser sjuksköter-skan har vid vård av patienter med sepsis och vad det har lett till vid framtida misstänkt sepsis hos patient. Resultatet i de olika temana står i nära relation med varandra och gränsen mellan dem är oskarp. Vi antar att indelningen ändå för-tydligat resultatet.
Det som kom fram under huvudtemat omvårdnad var gemensamt för alla inform-anterna. De upplevde observation som viktigt och att det är ett snabbt förlopp som kräver ett snabbt agerande samt ta reda på orsakerna vid sepsis. Det yttrade sig i bland annat som förberedning av prover, remisser och dylikt i väntan på doktorn. Det här var ingen överraskning för oss, för litteraturen bekräftar det.
Att upptäcka och dokumentera viktiga förändringar i patientens tillstånd, ge akt på tidiga varningssignaler och att förekomma problem, var något som även Benner (1993) fick fram i sin studie.
Ericsson och Ericsson (2002) beskriver att om man inte uppmärksammar de diffusa symtomen fortskrider sepsis till ett allvarligare tillstånd och eventuell död. I SBU:s rapport (2003) framgick även att dödligheten ökar dramatiskt och att det är tre gånger så hög risk att dö i septisk chock jämfört med sepsis. Något som vi anser positivt är att även om sjuksköterskorna i vår studie hade olika erfarenhet av sepsis framgick det att de tog tillståndet på allvar. Både Ericsson och Ericsson
(2002) och informanterna nämner blododling som en viktig del i av diagnostiken.
Vår uppfattning är att sjuksköterskor som arbetar nära patienten är i en unik posi-tion att genom sin expertis tidigt upptäcka de diffusa och tidiga symtomen vid sepsis. Denna expertis skaffar sig enligt Benner (1993) sjuksköterskor över tid med samma typ av patienter och den bygger på sjuksköterskans personlighet. Ex-pertis formas av kunskap, erfarenhet samt förmågan att reflektera.
I studien gjord av Rubarth (2003) beskrev sjuksköterskorna på neonatalintensiven deras agerande vid omvårdnaden av de nyfödda med sepsis utförligt. Det som var gemensamt med vår studie var att de berättade om antibiotika samt att tidigt ge behandling. I vår studie var sjuksköterskorna inte lika utförliga när de berättade om den medicinska behandlingen. Det var heller inget vi uppmuntrade under in-tervjuerna, för vi ville mer belysa de känslor man har vid vård av patient med sepsis.
Under huvudtemat upplevelser framkom att endast två av informanterna uttalade sig om anhöriga (Informant 1, 2). De har båda upplevelser av patienter med svår sepsis och septisk chock och när de blir mycket sämre, då är det naturligt att an-höriga kommer in i bilden. De på kirurgiska kliniken nämner inte anan-höriga i sam-band med sepsis, vilket inte är underligt på grund av patienterna inte har utvecklat svår sepsis eller septisk chock.
Det är självklart att man upplever situationer olika beroende på händelseförlopp, hur förloppet utvecklas och åldern på patienten. Det är också något som alla in-formanter påpekar.
Informanterna (1, 2) på infektionskliniken uttrycker känsla av obehag när patient-en försämras och vid ovisshet om utgångpatient-en. Särskilt påfrestande upplevs det när patienten är ung och dör av sepsis. Rubarth (2003) tar upp att även sjuksköter-skorna i hennes studie har starka upplevelser angående utgången för de nyfödda på neonatalavdelningen.
Resultatet visar att medarbetares stöd och kompetens anses som viktigt. Man är beroende av alla runt om kring sig. Det är inte märkligt med tanke på att det är ett allvarligt tillstånd som ofta leder till döden om behandling ej ges (SBU, 2003). Det visade sig tydligt på infektionskliniken där de har mer erfarenhet av att vårda patienter med sepsis och framförallt när de har försämrats. När patienten blir sämre ställs det högre krav på både sig själv och omgivningen.
Cronqvist et al (2001) framhävdar i sin studie att många sjuksköterskor upplevde att doktorn inte återkom till patienten i tid och att det då var risk att patientens till-stånd försämrades. Det motsäger sig med vårt resultat där alla kände att det inte var problem att få tag på en doktor, det var en självklarhet att så skulle det vara. Orsaken till det kan vara att våra informanter hade större stöd bland övrig per-sonal. Något som ofta nämns i Cronqvist et al (2001) studie var att de var under-bemannade medan informanterna på infektionskliniken framhävdar att de har möjlighet att prioritera och koncentrera sig på patienten med störst behov av vård.
Intuition är något som alla känner att de har när det gäller att uppmärksamma fö-rändringar hos patient. De kan inte exakt definiera vad de ser, men att de får en känsla som leder till extra tillsyn av patienten. Att det är svårt att definiera och svårt att sätta ord på vad intuition är bekräftas i McCutcheon och Pincombes (2001) studie. De tar upp att erfarna sjuksköterskor tror att novisa och manliga sjuksköterskor använder intuition i mindre utsträckning. Något som de novisa och manliga sjuksköterskorna inte höll med om. Det var inget som kom fram i vår studie utan de talade enbart om deras egen intuition. Det var inte vårt syfte, de skulle berätta om sina upplevelser. Vi antar utifrån McCutcheon och Pincombes (2001) studie att våra informanter har olika nivåer på intuition på grund av att in-tuition kräver interaktion mellan erfarenhet, kunskap och expertis. Som tidigare nämnts så är det diffusa symtom men samtidigt viktigt med tidig upptäckt vid sep-sis. Då oerfarna har lägre grad av intuition föreslår vi att under tiden erfarenheten stärks så bör man göra extra kontroller och vara nära patienten.
Under subtemat personlig utveckling beskrev en av sjuksköterskorna vad hennes erfarenheter har lett till. Det vi tycker är intressant är att den sjuksköterska som har mest erfarenhet har störst respekt för sepsis (informant 1). Även om hon blir säkrare på många delar, såsom att observera betyder det inte att hon inte inser allvaret eller tappar respekten för sepsis. Vi tror att det ligger mycket i det hon säger, att ju mer man vet ju mer inser man att det finns mycket mer som man inte vet.
Informanterna upplevde det som svårt att svara på andra frågeställningen, när den ställdes som en direkt fråga, men vår tolkning är att svaret genomsyras i hela re-sultatet. De tidigare situationerna sjuksköterskorna varit med om, har lett till bland annat kontrollbehov, säkerhet, osäkerhet, ökad intuitions användning.
till sina erfarenheter om man reflekterat över dem. Genom att intervjua de aktuella sjuksköterskorna hoppas vi att det öppnat upp möjligheten att utföra en bättre om-vårdnad i framtiden. Det gäller både för våra informanter och andra sjuksköter-skor.
Alla fyra informanterna kände sig trygga med de erfarenheter som de är vana vid. En informant (2) uttrycker även att det är viktigt för henne att ha steget före. Hon är novis på att vårda patienter med svår sepsis och septisk chock, det leder till att hon känner en jättestress av att inte ha kontroll. Det styrks av Cronqvist et al (2001) studie. Även där var det informanter som belyste vikten av att ha kontroll på situationen vid vård av kritisk sjuka patienter och att det var en hög stressfaktor när de inte hade det.
Som sjuksköterskor kommer vi att vara i samma situation. Vissa företeelser mer vi att känna oss trygga med på grund av vår tidigare erfarenhet. Men det kom-mer att finnas många situationer där vi inte komkom-mer att ha kontroll. Informant 3 är inte ny som sjuksköterska men är oerfaren när det gäller ta hand om patient med sepsis som snabbt blir försämrad och utvecklar svår sepsis, om det skulle inträffa vet hon inte vad hon skulle göra. Det här anser vi är en viktig sak att belysa. Bara det att vara medveten om att man som ”ny” och inte behärskar allt tyder på själv-insikt. Har man det som nyutexaminerad sjuksköterska eller som erfaren men står inför en ny situation kommer det att leda till att man förbereder sig på ett annat sätt. Det här visar också att som sjuksköterska blir man aldrig fullärd och behär-skar allt. Men att i de situationerna vara ödmjuk emot sig själv och andra och be om hjälp av mer erfarna (på just den situationen).
Informanternas tidigare reaktioner och upplevelser av sepsis har bl a lett till att de vill lämna över ansvaret till andra när patienten utvecklar svår sepsis eller septisk chock. De känner att de inte räcker till och att det finns andra som har bättre möjlighet och kunskap att ta hand om dessa patienter. Resultatet visade att tre in-formanter upplevde lättnad i samband med att lämna över ansvaret för den svårt sjuka patienten till annan instans. Den sjuksköterska (informant 1) som inte erfar det här, arbetar på den avdelning som tar emot patienterna när de utvecklat svår sepsis eller septisk chock. Informant 2 som också arbetar på den aktuella avdel-ningen, syftade till tidigare upplevelser när hon arbetade på en annan infektions-avdelning, där även hon kände lättnad. Som tidigare nämnts erfar en informant (3) frustration om det tar för lång tid innan patienten kommer iväg.
För kunna utföra sitt arbete och bibehålla en professionalitet i det man gör så måste man under den kritiska situationen fokusera på patienten. Även här är det viktigt med stöd ifrån andra kolleger. Att bearbeta påfrestande situationer är vik-tigt. Tre av informanterna reagerar på det inträffade i efterhand, beroende på situa-tionen hanterar man bearbetningen på olika sätt. Något som vi reflekterar över är att det behövs omvårdnadshandledning för att hantera det inträffade. Det kan hjälpa sjuksköterskor att lättare hantera svåra situationer. En av informanterna (3) nämner inget om hur hon hanterar det när patienten blir sämre av sin sepsis. Något som inte är konstigt med tanke på att hon inte upplevt det.
Det som starkt åskådliggörs i resultatet är att erfarenhet inverkar på sjukskötersko-rnas upplevelser och reaktioner. Hur sjuksköterskorna reagerade berodde på var i Benners (1993) steg från nybörjare till expert de befann sig (se bilaga). Ingen av sjuksköterskorna i studien är nyexaminerade, utan har minst 8 års erfarenhet som
