Hälsa och samhälle
VÅRD AV PATIENTER FRÅN
FRÄMMANDE KULTURER
En litteraturstudie om sjuksköterskans problem i
omvårdnad av patienter från etniska minoriteter
SUSANN WILLIAMS
Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola 41-60 p, nätburen distans Hälsa och samhälle Enheten för omvårdnadsvetenskap 205 06 Malmö
VÅRD AV PATIENTER FRÅN
FRÄMMANDE KULTURER
En litteraturstudie om sjuksköterskans problem i
omvårdnad av patienter från etniska minoriteter
Susann Williams
Williams, S. Vård av patienter från främmande kulturer. En litteraturstudie om sjuksköterskans problem i omvårdnad av patienter från etniska minoriteter.
Examensarbete i omvårdnad 10p. Malmö Högskola: Hälsa och samhälle, enheten
för omvårdnadsvetenskap, 2007.
Syftet med denna studie har varit att granska den forskning som fanns beskriven i vetenskaplig litteratur kring de problem sjuksköterskan har i omvårdnad om patienter från etniska minoriteter, samt hur man kan förbättra sjuksköterskans möjligheter att ge omvårdnad anpassad till denna patientgrupp. Metoden som användes var en litteraturstudie. Elva artiklar som valdes ut genom litteratur-sökning i databaser på internet med hjälp av för ämnet relevanta sökord ingick. Resultatet visade att det fanns åtskilliga problem för sjuksköterskan i
omvårdnaden av patienter från främmande kulturer i form av problem med språk och kommunikation, kulturella hinder, problem och hinder relaterade till
sjuksköterskan själv och till sjukvården och samhället. Studien visade att ett tidigare framtaget frågeformulär kunde användas vid inskrivning av patienten samt prioriterade insatser krävdes för att minska problem med den språkbarriär som är ett stort hinder. Utbildning om kulturer visade sig vara viktig för att dels ge kunskap om sin egen och främmande kulturer. En attitydförändring mot kulturell nyfikenhet, öppnare sinnelag och ödmjukhet var nödvändig för att minska problemen i den transkulturella omvårdnaden samt resurser från samhället och annan prioritering från sjukvården var av vikt.
Nyckelord: transkulturell omvårdnad, kulturell kompetens, språkbarriär, främmande kultur, patienter från etniska minoriteter.
CARE OF PATIENTS FROM
FOREIGN CULTURES
A literature review about the problems affecting
the nurse’s care of ethnic minority patients
Susann Williams
Williams, S. Care of patients from foreign cultures. A literature review about the problems affecting the nurse’s care of ethnic minority patients. Degree project in Nursing, 10 credit points. Malmö University: Health and Society, Department of nursing, 2007.
The aim of this study was to examine the research described in scientific literature about the problems affecting the nurse in caring for ethnic minority patients and how to improve the possibilities for the nurse in giving care that is appropriate for this group of patients. The method used was a literature review. Eleven articles, chosen by a literature search in databases on the internet by using words which are relevant for the subject, were used. The results showed that there were numerous problems for the nurse in caring for patients from foreign cultures in the form of language and communication problems, cultural obstacles, and problems and obstacles related to the nurse herself and to the health care system and to the society in general. The study showed that a questionnaire, already developed, could be used in the admission of patients. Measures of priority had to be taken in order to reduce the language barrier that is a major obstacle. Education about cultures showed to be of great importance in giving knowledge about one’s own and foreign cultures. A change of attitude toward cultural curiosity, a more open state of mind and humility was necessary in order to reduce the problems with transcultural care and resources from the society and new priorities from the health care system was of great importance.
Key words: transcultural care, cultural competence, language barrier, foreign culture, ethnic minority patients.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5
BAKGRUND 5
Tillämpliga bestämmelser 6 Tidigare forskning och teoretiskt ramverk 6 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING 7 METOD 7
Metod för datainsamling 8 Litteraturstudiens genomförande 9 Inklusions- och exklusionskriterier 9 Metod för artikelgranskning 10 Analys av artiklarna 10 RESULTAT 10 Överordnade funktioner 11 Språk och kommunikation 13 Kulturella hinder 14 Personalrelaterade aspekter 16 Samhälleliga aspekter 20 Resultatsammanfattning 21 DISKUSSION 21 Metoddiskussion 21 Resultatdiskussion 22
Avslutande reflektioner och slutsatser 23
Förslag till ytterligare forskning 24
Slutord 24
REFERENSER 25
BILAGOR 27
Bilaga 1 Metod för artikelgranskning 28
Bilaga 2 Artikelmatris 29
Bilaga 3 Artikelgranskning 33
INLEDNING
De flesta anställda i vårdyrken upplever förmodligen ofta ett dilemma i vård av invandrare, speciellt utomnordiska. Omvänt upplever förmodligen invandrarna en brist i vården. I sämsta fall kan detta leda till att utomnordiska invandrare får sämre hälsa än svenskar. Om många invandrare inte känner till sjukvårdens organisation tycker de att de blir sämre bemötta än infödda svenskar och inte söker vård så ofta som de skulle behöva, vilket till och med kan förvärra en eventuell sjukdomsbild.
För människor med en annan kultur och religion och från ett annat språkområde är det svårt att acceptera och förstå den svenska kultur de möter inom vården. De förstår inte heller hur sjukvården är organiserad. Kontakt med vården sker
dessutom när man inte är i bästa skick för att skaffa information – man är sjuk och kanske orolig och känner att man behöver hjälp snabbt. Att ”drabbas” av en annan kultur och kanske bara delvis förstå språket är en chockartad upplevelse i sådan situation.
För sjukvårdspersonalen är situationen en annan men lika allvarlig. De är
bekväma med sin egen kultur, men deras vårdtagare förstår inte. Att sätta sig in i vårdtagarens sätt att tänka och fungera kräver att man har god kunskap om hans eller hennes bakgrund. Även för vårdpersonalen kan snabba åtgärder vara nödvändiga.
Det är i en sådan situation som patientens samverkan, säkerhet och integritet samt insättande av rätt terapeutisk åtgärd och optimal vårdkvalitet är i fara. Sjuk-sköterskan är central i omvårdnadsarbetet, och mot ovanstående förutsättningar är det därför angeläget att undersöka de problem sjuksköterskan upplever vid vård av patienter från etniska minoriteter och vilka åtgärder som kan vidtas för att minimera dessa.
BAKGRUND
En persons kultur är ett begrepp som omfattar det värdesystem som är produkten av personens omgivning. Det kan till exempel definieras som ett inlärt mönster av livsstil, övertygelser, värderingar, normer, symboler och handlingar av individer och grupper som överförs från generation till generation (Leininger & McFarland, 2002) eller som det sammansatta komplexet av ärftliga faktorer som familje-faktorer, biologiska och ekologiska familje-faktorer, rituella faktorer och andlighet (Purnell, 2002). I en artikel av Campinha-Bacote (2002) berättas att författarparet Kroeber & Kluckhohn redan 1952 redogjorde för 164 olika definitioner på kultur.
Nästan 1,2 miljoner svenskar är födda utomlands. En tredjedels miljon har
föräldrar som båda är födda i ett annat land (SCB, 2006-11-16). Var sjätte person i Sverige har annan etnicitet än svensk.
Vi lever i ett mångkulturellt samhälle, vilket innebär att människor har olika grundvärderingar. Dessa finns i människors tro och kultur och styr de etiska principer som ligger till grund för våra handlingar. Vi har som människor mycket
gemensamt, men ibland uppstår kulturella konflikter. Det är viktigt att möta andra kulturer med respekt och att förstå att deras inställning bygger på grundläggande värderingar och därför ofta är etiska ställningstaganden. Vår uppgift blir att föra en etisk diskussion och att ställa olika principer mot varandra, för att sedan fatta beslut. Rätten att få utöva sin tro och sina kulturella seder har att göra med människovärdesprincipen och måste därför beredas plats (Hanssen, 1998).
Tillämpliga bestämmelser
I hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) framgår att målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. ”Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda
människans värdighet.” (SFS 1982:763 2§).
På grund av de kulturella och religiösa skillnader som det svenska multinationella samhället innebär är det problem att förstå och uttrycka sig på rätt sätt, vilket kan innebära att personer åsidosätts. I lagen (2003:307) om förbud mot diskriminering framgår att diskriminering som har samband med etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning eller sexuell läggning är förbjuden i hälso- och sjukvård och annan medicinsk verksamhet. I hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) framgår också att vården skall bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, kanske en omöjlighet med tanke på att det i Sverige finns
invandrare från över 150 olika länder med olika etnisk tillhörighet, med allt vad det innebär i fråga om kulturella, religiösa och etiska skillnader.
Tidigare forskning och teoretiskt ramverk
Det var första gången på 1950-talet som transkulturell vård uppstod som begrepp. Andrews & Boyle (2003) har sammanfattat olika författares gemensamma
ståndpunkt att transkulturell vård är en blandning av antropologi och vård i både teori och praktik.
Det finns flera olika modeller som behandlar området transkulturell vård, varav några nämns nedan. Av dessa diskuterar Leiningers modell den påverkan yttre omständigheter har på patientens kultur, och de övriga tre på hur vårdgivaren kan hantera denna och möta den för att kunna erbjuda en kulturkongruent vård.
Modeller, som behandlar området transkulturell vård
• Leininger, antropolog och omvårdnadsteoretiker började i mitten på 1950-talet undersöka sambandet mellan kultur och vård. 1978 skrev hon
Transcultural Nursing: Concepts, Theories, Research and Practise som anses vara det första definitiva verket om transkulturell vård (Leininger, 1997). Leininger anses idag vara en pionjär och klassiker inom
transkulturell omvårdnad (Gebru & Willman, 2001). Från 1950-talet utvecklade Leininger sin Culture Care-teori (Leininger, 2002). Syftet med teorin är att upptäcka likheter och skillnader i omsorg i olika kulturer och att ta reda på hur dessa påverkar individernas hälsa och välmående.
Det övergripande målet inom transkulturell omvårdnad är att utveckla en kulturspecifik omsorg i enlighet med patientens förväntningar och behov. Leininger konstruerade den så kallade Sunrise-modellen som ett verktyg för att hjälpa sjuk-sköterskan att i det praktiska arbetet få en holistisk syn på patienten. Modellen är tänkt som en visuell guide och en kognitiv karta för sjuksköterskan. Sunrise-modellen visar att tekniska,
religiösa/filosofiska, sociala/släktskap, kulturella, politiska, ekonomiska och utbildningsfaktorer formar en persons världsuppfattning och handleder vårdgivaren i en metod för att möta denna och kunna ge en
kultur-kongruent vård (Leininger 1997, 2002).
• En annan transkulturell vårdmodell, Trancultural assesment model, har utvecklats av Giger & Davidhizar 1988. Den bygger bl a på Leininger och fokuserar på sex kulturella fenomen: kommunikation, rum, social
organisation, tid, miljökontroll och biologiska variationer. Modellens grundprincip är att varje individ är kulturellt unik (Giger & Davidhizar, 2002).
• The process of Cultural Competence in the Delivery of Healthcare Services är en modell som utvecklats av Campinha-Bacote (2002) som betraktar den kulturella kompetensen som en pågående process där vårdgivaren kontinuerligt strävar efter att uppnå en förmåga att effektivt arbeta i patientens kulturella sammanhang (individ, familj, samhälle). Modellen fordrar att vårdgivaren inser att han håller på att bli kulturellt kompetent snarare än att han redan är det. Processen innebär att de fem begreppen kulturell medvetenhet, kulturell kunskap, kulturell skicklighet, kulturella möten och kulturell önskan måste integreras i utvecklandet av kulturell kompetens. (Campinha-Bacote, a a).
• Purnell är ytterligare en forskare som undersökt begreppet transkulturell vård i sin Model for Cultural Competence. Modellen gör 19 antaganden baserade på förutsättningen att kulturell kompetens är anpassning av vården på ett sådant sätt att den är tillämpbar på patientens kultur. Purnell presenterar som konsekvens av dessa antaganden 12 områden som
vårdgivaren bör ta i betraktande för att kunna uppnå kulturell kompetens. Dessa områden är arv, kommunikation, familjeroller, funktion,
biokulturell ekologi, högriskbeteenden, näring, graviditet, dödsritualer, andlighet, hälsovårdsnormer och hälsovårdsbegrepp (Purnell 2002).
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet med denna studie är att belysa och beskriva de svårigheter som finns för sjuksköterskan att ge kulturkongruent omvårdnad i ett mångkulturellt samhälle samt att undersöka om det finns metoder att förbättra den.
Frågeställningar
• Vilka problem finns för sjuksköterskan att ge en kulturkongruent omvårdnad? • Hur kan man förbättra sjuksköterskans möjligheter att ge omvårdnad anpassad
till patienter från etniska minoriteter?
METOD
En litteraturstudies funktion är att undersöka vad som redan finns skrivet om ett bestämt problem (Polit m fl, 2001). För att besvara denna studies frågeställning
har författaren valt att göra en litteraturstudie, där det undersöks vad som finns skrivet om de problem som finns för sjuksköterskan att ge kulturkongruent
omvårdnad samt vad som är skrivet om hur möjligheterna kan förbättras för henne att ge omvårdnad som är anpassad till patienter från etniska minoriteter.
Litteraturstudien bygger på analys av ett antal vetenskapliga artiklar.
Denna litteraturstudies datainsamling, urval och avgränsningar presenteras i nedanstående avsnitt.
Metod för datainsamling
Datainsamling har gjorts genom litteratursökning. Manuell sökning har gjorts i högskolans biblioteks databaser för att få material till studien.
Sökning har gjorts i databaserna CINAHL, Cochrane, MedLine och PubMed, via Samsök. Det ord som sökning har skett på är multi cultural, trans cultural, care, nurse, ethnic minority, transcultural education och ethnic care, delvis var för sig, men i huvudsak i vissa kombinationer. Dessa kombinationer samt resultatet av sökningen framgår av tabell 1.
För att skaffa ytterligare uppgifter om teoretiska referensramar i ämnet utgick författaren från tidigare kunskaper om Leiningers Sunrise-modell och skaffade ytterligare information om denna och andra teoretiska ramar genom en liknande sökning i bibliotekets databas.
Litteratur har även sökts manuellt på Malmö Högskolas bibliotek både på svenska och engelska.
Tabell 1 Resultat över sökta artiklar
Databas Sökord Träffar Lästa Använda CINAHL care
AND multicultural OR transcultural OR nurse
AND ethnic minority OR cultural AND nurse AND ethnic 8 31 4 169 1 2 0 4 0 0 3 CINAHL transcultural education
AND nurse 291 5 3 COCHRANE multicultural AND care 56 0 MedLine care AND multicultural OR transcultural OR nurse
AND ethnic minority OR cultural AND nurse AND ethnic 2 19 38 204 0 4 1 4 0 0 1 MedLine transcultural education
MedLine ethnic care 278 4 2 PubMed care
AND multicultural OR transcultural OR nurse
AND ethnic minority OR cultural AND nurse AND ethnic 41 35 50 42 2 2 3 2 0 0 0 0 PubMed ethnic care 544 7 5
SUMMA 44 15
Litteraturstudiens genomförande
Under litteraturstudien lästes många abstrakt. En grovgallring bland det material som erhållits vid litteratursökningen gjordes och endast de artiklar vars abstrakt indikerade att artikeln var relevant för studien valdes för fortsatt bearbetning. Därefter lästes dessa artiklars abstrakt och sammanfattning för att välja ut de artiklar som mera exakt fokuserade på studiens problemområde. 44 artiklar valdes ut för genomläsning.
Alla dessa artiklar lästes och bedömdes enligt de kriterier som angetts i bilaga 1 för vetenskaplighet (Polit m fl, 2001) och de som inte uppfyllde kraven sorterades bort. Alla återstående artiklar lästes i sin helhet två gånger och resultaten
sammanställdes i preliminära temata. Det visade sig då att i den mängd material som återstod fanns flera temata som inte innefattas i denna studies
problemområde, och därför sorterades de bort.
I studien har använts 11 artiklar som har befunnits relevanta för frågeställningen och som uppfyller kriterierna för vetenskapliga artiklar enligt Polit m fl (a a) i resultatdelen och 4 artiklar för den teoretiska referensen i bakgrunden. För den teoretiska referensramen valdes artiklar skrivna av de personer som skapat de olika modeller som refereras till. Av detta skäl har ingen värdering gjorts av deras vetenskapliga värde.
Sammanfattning av innehållet i ovanstående 11 artiklar presenteras i en artikelmatris (bilaga 2).
Inklusions- och exklusionskriterier
Författarens intention är att använda aktuella artiklar för att belysa dagens kunskapsläge. Bedömningen från början var att artiklar skrivna efter år 2000 bättre kunde redovisa aktuellt kunskapsläge än artiklar skrivna före år 2000. Vid genomläsning av artiklarna visade det sig emellertid att artiklar av äldre datum behandlade samma problem på samma sätt, vilket indikerade att någon förändring inte skett under lång tid. Detta fann författaren intressant och därför inkluderas en artikel från 1993 i studiens faktaunderlag. Övriga artiklar är alla skrivna efter år 2000.
Endast artiklar skrivna på engelska har använts. Det finns inga avgränsningar när det gäller platser eller länder som studierna utfördes i.
Metod för artikelgranskning
Granskning och bedömning av artiklarna gjordes enligt de rekommendationer som ges av Polit, Beck och Hungler (2001) avseende kriterier för vetenskaplighet (bilaga 1).
För att arbetet skall bli mer lättläst presenteras granskningsresultatet i en tabell. Tabellen bygger på ovannämnda kriterier och återfinns i en artikelgranskning (bilaga 3).
Analys av artiklarna
De 15 artiklar som användes i studien lästes igenom ytterligare två gånger. Vid den första av dessa genomläsningar konstruerades exaktare temata som baserades på de preliminära temata som framkom vid litteratururvalet och artiklarnas olika detaljer markerades efter de temata de sorterades under. Efter denna tematisering framkom ett tydligt behov att minska antalet temata, så vid den andra av dessa genomläsningar samlades allt material i mindre antal temata med underrubriker. Materialet har omformats och omarbetats under arbetets gång tills det känts färdigtematiserat.
Vid resultatsammanställningen har varje enskild artikeldel under respektive tema och underrubrik analyserats och värderats för att kunna tolka dess manifesta (öppna) och latenta (dolda) budskap i avsikt att i resultatet kunna ge en så representativ bild som möjligt av artiklarna.
RESULTAT
Vid genomläsning och därpå följande kritiska granskning av artiklarna framträdde den information som artiklarna gav i olika kategorier. Dessa kategorier samman-ställdes och flera olika mönster framträdde, vilket gav indikation om att det var lämpligt att presentera resultaten i olika temata. De temata som framträdde kan organiseras i en personfokuserad, problemfokuserad eller funktionsrelaterad presentation. För att besvara litteraturstudiens frågeställning valde författaren att sammanfatta resultaten i en funktionsrelaterad presentation. En
resultat-sammanfattning återfinns efter den tematiska resultatredovisningen.
Funktionsrelaterad temata
• Överordnade funktioner - innehåller problembakgrunder, vårdförutsättningar, vårdkvalitet och liknande övergripande synpunkter.
• Språk och kommunikation - här redovisas språklig, både verbala och icke-verbala kommunikations-problem och aspekter på lösningar.
• Kulturella hinder - här redovisas problem direkt orsakade av kulturella eller religiösa olikheter och aspekter på att lösa de problem som finns.
• Personalrelaterade aspekter - här redovisas de problem som orsakas av eller drabbar personalen och tankar på förbättringar.
• Samhälleliga aspekter - i samhället förekommande generella faktorer som skapar kulturella och praktiska problem och hur dessa kan påverkas.
Överordnade funktioner
När resultaten studeras framträder överordnade funktioner som gemensamma faktorer i alla problemområdena.
Kultur
Kultur låter sig inte definieras exakt och är inte heller oföränderlig. Redan i bakgrunden beskrivs fyra olika modellers definition av kultur. Det finns även andra, till exempel identifierar pakistanska patienter i en undersökning andra värden. De identifierar 2 kulturkategorier, allmän och specifik. Allmän är ’ursprungssamhälle’, sätt att leva’, sociala förhållanden’, ’värdesystem och uppfostran’, ’kvinnors rätt’ och ’språk’. Specifika är ’musik’, ’klädsel’, ’hygien’, normer’, ’mat’ och ’religiös tro’ (Cortis, 2004).
Det visar sig också att till och med själva grundsynen på kultur kan vara direkt motsatt den konventionella. Den traditionella synen på en persons kultur är att personen är en produkt av sin kultur, dess värden, synsätt, religion och handlingar. ”Senare trender föreslår att kulturen börjar med den enskilde, hans värden,
synsätt, religion och handlingar och att många individers personliga kultur sammansmälter till familjens, gruppens och samhällets kultur” (Dennis & Small,
2003, s. 18, översatt från engelska).
Komplexiteten i definitionen ökas ytterligare genom att kultur, oavsett definition, inte är statisk utan under ständig förändring eftersom den påverkas av omvärlden. Främmande kulturer, som från början är besvärliga att förstå, förändras också, och ställer ytterligare krav på anpassning hos sjuksköterskan. ”Förutom en
fundamental vilja att ge bra vård måste en sjuksköterska också ha viljan och beslutsamheten att förändra sig.” (Dennis & Small, 2003, s. 17, översatt från
engelska).
Egna värden och självmedvetenhet
Den kultur som definieras ovan befinner sig på det universella planet och har en mer övergripande än personlig betydelse. Inom denna universella ram finns dock egna personliga kulturer och/eller värdesystem. ”Värde är fritt valda handlingar
och standarder som man försvarar, försöker leva upp till och håller kvar vid. De rör saker som åsikter om sanning, värde, ärlighet, integritet och skönhet. Nya idéer, olika människor och erfarenheter värderar vi enligt detta värdesystem.”
(Dennis & Small, 2003, s. 19, översatt från engelska).
För att kunna förstå andra och därmed kunna ge en bra vård är det viktigt att man förstår sina egna värden. ”Många gånger när en sjuksköterska upplever
spänningar i ett transkulturellt möte beror detta på att hans/hennes grundvärderingar utmanas.” (Dennis & Small, 2003, s. 19, översatt från
engelska). Frågor inom det multikulturella spektrat kräver en medvetenhet, inte endast om andra kulturer, utan även om ens egen kulturella bakgrund. De
traditioner som följer en person är en del av denna persons identitet och säkerhet (Ekblad m fl, 2000).
Vår förmåga att hantera kulturella olikheter är mycket beroende av insikten om vår egen personliga kultur och vår självmedvetenhet. ”Vår egen livsfilosofi, vare
sig den är medvetet utsagd eller ej är den bas som vi grundar våra handlingar på. Därför är förmågan att ge optimal, känslig vård grundad på att man känner till
och erkänner sina egna känslor, trossatser och attityder och erkänner deras betydelse”. (Dennis & Small, 2003, s. 19, översatt från engelska).
Holistisk syn
Holism är ett filosofiskt betraktelsesätt som säger att inget kan beskrivas enskilt, fjärmat från sitt sammanhang. Inom medicinen användes beteckningen holism för att markera att människan behandlas som en helhet (Bra Böckers Lexikon, 1986).
Sjuksköterskor vårdar hela individen, så för att kunna erbjuda en verkligt holistisk vård måste kulturen vara en integrerad del i vårdprocessen. En kulturellt
kompetent vård uppnås först när patientens värden och trossatser på ett
harmoniskt sätt blandas med den västerländska vårdkulturen (Dennis & Small, 2003).
Holistisk vård är ett teoretiskt resonemang, och har ännu inte nått fram till att bli genomfört rent praktiskt. Sjuksköterskor känner till holism men tycker det är en lång väg kvar – bland annat för att västerlänningar inte inkluderar andlighet eller eventuellt även kultur i någon form i begreppet holism (Cortis, 2004).
Som tidigare visats har alla människor ett eget värdesystem och det är inte självklart enkelt att förändra detta för att man vårdar en person av annan kultur. Sjuksköterskor upplevde svårigheter med att leverera vård på ett holistiskt sätt eftersom många små faktorer gör det besvärligt. Saker som att en sjuksköterska inte prioriterar kultur, andlighet och sexualitet gör helheten svår (Cortis, 2004).
Sjuksköterskans möjlighet att leverera holistisk vård är beroende även av miljön runt henne. En tillåtande atmosfär och öppen kommunikation förenklar multi-kulturella möten i sjukvården (Ekblad m fl, 2000). Respekt för anda människor är till exempel en faktor som är mycket betydelsefull (Kulwicki m fl, 2000).
Sjuksköterskans förmåga att kunna ge vård på ett holistiskt och kulturkompetent sätt påverkar i stor utsträckning resultatet av hennes arbete. Vård på ett kulturellt och andligt känsligt sätt kan underlätta patientens tillfrisknande (Cortis, 2004).
Men oavsett sjuksköterskans egen kompetens och hur tillåtande atmosfär hon arbetar i kan andra hinder försvåra hennes möjligheter att ge en god omvårdnad. De flesta sjuksköterskor tror att den västerländska världssynen påverkar den holistiska vården så att vården mer tillfredsställer vårdens egna normer än patientens behov (Cortis, a a).
Tre kulturer
Sjuksköterskans hängivenhet och kompetens tillsammans med kunskap och förståelse för andras kultur och sin egen, stor självmedvetenhet och insikt i vård på holistiskt sätt samt stor respekt och ett öppet och tillåtande sätt är tyvärr inte tillräckligt för att ge en kulturkongruent vård. En viktig faktor som det inte finns tillräckligt medvetande om är att man som sjuksköterska även representerar sjukvårdens kultur.
”Sjuksköterskans förmåga att acceptera behovet hos alla människor att bli behandlade med respekt är grundat på medvetenheten om interaktionen mellan tre kulturer. Först börjar det med våra egna personer som kulturella individer. Alla sjuksköterskor tar med sig två kulturer i sina relationer med
patienterna. Först och främst är kvaliteten och karaktären hos den personliga kulturen nyckeln till personligt och professionellt handlande. För det andra, och lika betydelsefullt är att inse att hälsovårdssystemet, som sjuksköterskan representerar och hjälper patienten och hans familj att få tillgång till också är en separat och unik kultur. Båda dessa kulturer – sjuksköterskans och
hälsovårdssystemets – måste komma i balans med en tredje, patientens kultur. Att inte bry sig om någon av dessa tre skapar barriärer för att uppnå en positiv, produktiv och vårdande relation mellan patient och sjuksköterska.”
(Dennis & Small, 2003, s. 18, översatt från engelska).
”Sjukvården har frånsett sjuksköterskans egna värden, sitt språk, olika etablerade standarder, förväntat beteende, en strukturell hierarki och prioriteringar för vården. Sjukvårdens medlemmar identifieras genom deras klädsel, deras familjäritet och deras förmåga att kommunicera och förstå varandra som skapar en avundsvärd solidaritet som kan vara både
avundsvärd och mycket hotande mot patienter.” (Dennis & Small, 2003, s. 19,
översatt från engelska).
Språk och kommunikation
I all interaktion mellan människor är kommunikation av yttersta vikt.
Kommunikation är också en väsentlig del i det terapeutiska samarbetet mellan patient och sjuksköterska (Cortis, 2000).
Språkbarriär är ett av de mest betydande kommunikationsproblemen. (Kulwicki m fl, 2000) eftersom det är svårt att över huvud taget kommunicera om man inte förstår varandra (talar samma språk) (Murphy & Macleod Clark, 1993). Undersökningar har visat att språk identifierades som en barriär på grund av patienternas dåliga språkkunskaper, framför allt hos kvinnor och äldre (Cortis, 2004). Visserligen kan det uppstå missförstånd även om man talar samma språk, men detta är speciellt tydligt om man inte talar samma språk (Ekblad m fl, 2000).
Det finns andra kommunikationsmetoder än att tala samma språk. Tecken och liknande har stor betydelse (Murphy & Macleod Clark, 1993), men det visar sig att dessa lätt kan leda till missförstånd (Lundberg m fl, 2005).
Om stora kommunikationsproblem uppstår på grund av språksvårigheter, kan det bli nödvändigt att använda tolk, antingen professionella tolkar eller patientens familjemedlemmar. Familjemedlemmar kan vara nyttiga vid språkproblem och barnen användes ofta som tolkar. Många patienter verkade förvänta sig att släktingar ställde upp som tolkar (Cortis, 2004). Lämpligheten att använda släktingar som tolkar kan ifrågasättas – informationen kan ju filtreras och släktingar kan tolka selektivt på båda håll (Murphy & Macleod Clark, 1993, Ekblad m fl, 2000).
Personal med immigrantbakgrund kan vara hjälpsam, dels som tolkhjälp, men även informera övrig personal om speciella kulturella seder och bruk (Ekblad m fl, a a). Professionella tolkar kan våra svåra att få tag på exakt när de behövs, till exempel när patienten behöver tröstas (Murphy & Macleod Clark, 1993).
Kommunikationssvårigheter påverkar vården negativt eftersom den innebär oförmåga att ge psykologisk vård eller förklara vad man gör (Murphy & Macleod Clark, a a). Svårigheter uppstår också när det gäller patientens delaktighet i sin
egen vård, det kan vara svårt att veta om han eller hon samtycker till behandlingen på grund av språksvårigheter (Murphy & Macleod Clark, a a).
Det kan också innebära oförmåga att förklara vissa speciella vårdvillkor för patienten, som till exempel att man inte kan ha egen huvudduk på sig när man blir opererad (Murphy & Macleod Clark, a a). Språksvårigheter kan dessutom leda till missbedömningar. Ett exempel är vid smärtlindring, där värderingen kräver patientens verbala medverkan (Cortis, 2004). I de vårdsituationer där relationer mellan sjuksköterska och patient är viktig, är språksvårigheter en stor barriär (Murphy & Macleod Clark, 1993).
Språkbarriären innebär inte endast sämre vård och risk för missförstånd, utan kan också innebära att personalen upplever frustration när man inte kan hjälpa på grund av språkbarriären (Ekblad m fl, 2000).
Det finns metoder för att minska språkbarriärens negativa effekter. Vissa sjuk-sköterskor upplevde att bruket av kropps- eller handspråk kunde underlätta
förståelse. Om man tog sig tid att tala med släktingar om kommunikationsproblem upplevde man ett bättre utfall (Cortis, 2004).
Kulturella hinder
Språksvårigheter är endast en del av de problem som kan uppstå vid vård av personer från annan kultur.
Andlighet
Svenskar, som lever i ett sekulariserat land har problem med andra kulturers andliga värden. Andlighet är en utmaning för vården men den förstås och tillämpas dåligt eftersom man knyter begreppet till religiös tillhörighet (Cortis, 2004). Religiösa ritualer får inte heller utrymme i vården, till exempel fastställs inte tider på dagen för privat eller kollektiv bön. (Cortis, a a).
Mat
Andra kulturer och religioner ställer speciella krav på maten, dess innehåll eller tillredning (Cortis, a a). Detta innebär svårigheter för vården, och kan få till följd att patienten äter dåligt (Lundberg m fl, 2005). Släktingar tar ofta med mat till patienten, eftersom sjukhusets inte upplevs som lämplig (Murphy & Macleod Clark, 1993).
Om man lyckas tillfredsställa de önskemål en patient från annan kultur har på mat kan det orsaka andra svårigheter, nämligen att doften av speciell mat kan orsaka problem för andra patienter (Murphy & Macleod Clark, a a).
Klädsel, hygien och att vara privat
Personlig integritet har annorlunda värden i andra kulturer. I pakistansk kultur upplevs till exempel annat behov för att få vara privat, som kan visa sig genom ’att lätt bli generade’, ’vill behålla sina egna kläder’ och ’inte vill klä av sig framför andra’ (Cortis, 2004).
I islamsk kultur skall klädsel och uppförande vara anspråkslöst. Att ta av sig kläderna offentligt, även på ett sjukhus, anses oanständigt (Kulwicki m fl, 2000, Lundberg m fl, 2005).En kvinna som är fysiskt exponerad för en man drar skam över familjen (Kulwicki m fl, 2000).
Hygienkraven kan vara stora i andra kulturer, vilket betonar betydelsen av rinnande vatten och av att få vara privat (Cortis, 2004).
Släktband
En stor svårighet för sjuksköterskan är anpassningen till hur andra kulturer betraktar individen och familjen. I västerlandet är vår kultur centrerad kring individuella värden, men i andra kulturer kan den sociala betydelsen av familj eller grupp vara ännu viktigare. Det är svårt för en person med västerländsk kultur att inse hur starkt vi fokuserar på enskilda individer och hur stor skillnaden är mellan individorienterat respektive grupporienterat samhälle. Svensk personal, med individuell orientering, upplever problem att vända sig till en hel grupp och är i stället angelägna att ha kontakt med en eller två av gruppmedlemmarna (Ekblad m fl, 2000). En god relation med släktingar kan underlätta vård-planeringen (Murphy & Macleod Clark, 1993).
I ett gruppcentrerat samhälle är mycket centrerat kring gruppen. Detta blir ofta tydligt i vården. I arabisk kultur är omsorg om familjen ytterst väsentlig. Det är viktigt för familjemedlemmar att vara på plats när någon upplever sjukdom (Kulwicki m fl, 2000). Pakistanier har ett stort familjenätverk och de vill delta i vården av sina sjuka. Ibland upplever utomstående detta som att det finns ett obligatorium att uppfylla (Cortis, 2004). Släktingar kan behöva vara hos den sjuke på grund av att det anses god sed eller finns i religionen (Lundberg m fl, 2005).
Det kan på flera sätt vara besvärligt för sjuksköterskan med många besökare hos en patient. Främsta skälet uppges vara att de stör andra patienter (Cortis, 2004, Lundberg m fl, 2005, Murphy & Macleod Clark, 1993). Man upplever också att dt är svårt att ge många släktingar information (Lundberg m fl, 2005, Murphy & Macleod Clark, 1993). Visserligen uppger man att släktingars närvaro är positiv som sådan, men många släktingar kan göra sjuksköterskans arbete besvärligt eftersom det blir svårt att nå patienten (Murphy & Macleod Clark, 1993). För att lösa problemet att släktingar stör andra patienter kan de hänvisas andra utrymmen (Cortis, 2004).
Sjukomsbeteenden
Utan specifik kunskap kan det sjukdomsbeteende som patienter från andra
kulturer visar innebära stora problem för sjuksköterskan vård. Vårdpersonalen kan ha svårt att förstå varför patienter gör eller reagerar som dom gör, genom att de reagerar på fel sätt, som att gråta högt eller sjunga eller bryr sig annorlunda om vissa värden som vi har (Ekblad m fl, 2000). Smärta och oro uttrycks på olika sätt (Lundberg m fl, 2005). Viss vårdpersonal upplever att pakistanier har lätt att tycka att man är för sjuk för att gå upp (Cortis, 2004).
Ett närliggande problemområde är de speciella behov som finns när en patient avlider. Det finns olika riter i främmande kulturer som är svårt att ha kunskap om och som kan vara svåra att tillfredsställa. Men i viss forskning visas att det finns indikationer om att sjuksköterskors tro på att andra minoriteter har en annan syn på sjukdom och smärta eller riter när man dör är stereotyper (Cortis, a a).
Kön
Vissa främmande kulturer har en annorlunda syn på könens förhållande till varandra än den som finns i västerlandet. I vården kan detta innebära problem eftersom det kan vara svårt att tillgodose de behov som finns. Vårdpersonal och även läkare måste i många kulturer vara av samma kön som patienten (Kulwicki m fl, 2000). Muslimska kvinnor skall ha en kvinnlig läkare, inte endast av religiösa skäl utan även av personliga. Om det är absolut nödvändigt kan det accepteras att den kvinnliga läkaren konsulterar en manlig. (Lundberg m fl, 2005, Tsianakas & Liamputtong, 2002).
Praktiska orsaker kan skapa problem för att en kvinnlig patient skall kunna få vårdpersonal endast av sitt eget kön, men forskning visar att även män blir besvärade av att vårdas av personal av andra könet (Cortis, 2004). Vården försvåras också genom att den kvinnosyn som patienter från andra kulturer har påverkar tilltron till kvinnliga sjuksköterskor genom att man upplever att kvinnor är underlägsna männen (Murphy & Macleod Clark, 1993).
Personalrelaterade aspekter
Sjuksköterskans eget arbete och kvaliteten på den vård som patienter från etniska minoriteter får påverkas av många faktorer.
Problemens påverkan på den kvalitet på vården som sjuksköterskan ger
De svårigheter som finns i kontakten med främmande kulturer påverkar sjuk-sköterskans vård. Den medicinska vården påverkas i viss omfattning, men den psykologiska aspekten av vården åsidosätts till stor del. Enligt Murphy & Macleod Clark (a a) innebär det bra basvård, det vill säga rent fysisk, men dålig psykologisk vård i form av att tala med eller lyssna på patienten. Vården av patienter från etniska minoriteter kan falla under lägsta standard.
Bästa möjliga vård förutsätter samarbete i möjligaste mån mellan vårdgivare och vårdtagare. Enligt Cortis (2004), Kulwicki m fl (2000) och Murphy & Macleod Clark (1993) är kommunikationsproblem sjuksköterskans främsta hinder för att ge en bra vård. Dessa hinder kan vara att man inte kan ge föräldrar tillräckligt bra hälsoråd åt sina barn (Berlin m fl, 2006), eller missförstånd eller missbedömning när det är viktigt med patientens medverkan eller samtycke (Cortis, 2004, Murphy & Macleod Clark, 1993).
Forskning visar också att sjuksköterskornas brist på kulturell medvetenhet (Berlin m fl 2000) och svårigheterna att av kulturella skäl kunna övertala patienterna att ta del i sin egen vård (Murphy & Macleod Clark 1993) kan vara en orsak till sämre vårdkvalitet. Men Berlin m fl (2006) visar att många barnsjuksköterskor upplever att de är missnöjda med kvaliteten på den hälsovård man kunde ge barn/föräldrar av utländskt ursprung. Bristerna i kulturell medvetenhet inses av många sjuk-sköterskor, som föreslår att man skall utrustas med riktlinjer om trossatser och rutiner för minoritetspatienter, eller skaffa informationen från släktingar (Murphy & Macleod Clark, 1993).
För många sjuksköterskor upplevs möjligheten att ge patienter från främmande kulturer holistisk vård nästan som en utopi, på grund av
kommunikations-svårigheter (Murphy & Macleod Clark, a a), den annorlunda prioriteringen mellan västerländska och främmande kulturers värden och den västerländska världssynen (Cortis, 2004). En kulturellt kompetent vård är möjligt först när patientens värden
och trossatser på ett harmoniskt sätt kan blandas med den västerländska vårdkulturen (Dennis & Small, 2003).
Oavsett om sjuksköterskan ger en god vård, kan patienter från främmande kulturer uppleva den sämre på grund av kulturella åsikter. Många patienter från
främmande kulturer kräver mer uppmärksamhet och vård än svenska patienter, men känner sig ändå otillfredställda med den vård de får (Lundberg m fl, 2005). Detta kan bero på att andra kulturer kan ha andra förväntningar på sjuksköterskan än vi själva har, som att ”sjuksköterskor är mekaniska och tekniska och saknar känslor och empati”, ”sjuksköterskan bryr sig i själva verket inte och vill inte veta när du har problem” eller att ”sjuksköterskor har mycket att göra och har inte tid att prata med patienterna”. Många patienter ansåg att det inte gick att ha några förväntningar om hur sjuksköterskorna skulle uppträda, för då blev det bara en besvikelse (Cortis, 2000).
Alla problem som finns i vården av patienter från etniska minoriteter beror
naturligtvis inte alla på att vissa patienter kommer från andra kulturer. Exempel på svårigheter i vården av patienter med främmande kultur som inte har kulturella orsaker är att inskrivningsförfarandet blir mer en procedur än att erbjuda en möjlighet för att utveckla en relation mellan sjuksköterska och patient
(Cortis, a a). För att kunna ge en kulturkompetent vård fordras att sjuksköterskan får veta vilka värden patienten har. Vid de vanliga inskrivningssamtal som görs med patienter framkommer sällan några av patientens kulturella värden. Dennis och Small (2003) nämner en frågemodell som utvecklats av Kleinman m fl (1978) och vars svar tydligt visar patientens värden och inställningar utan att därför försämra den kliniska informationen (se bilaga 4).
Frustration och stress
Många sjuksköterskor upplever att det är tungt att vårda personer från etniska minoriteter. Den utmaning och inspiration som vården i sig innebär är lika värdefull som vid vård av vilken patient som helst, men oavsett hur bra vår man ger finns en känsla av otillfredsställdhet eller otillräcklighet kvar som beror på att man känner att något saknas. Detta skapar mycket frustration hos sjuksköterskan.
Språksvårigheter lägger hinder i vägen för den vård som inte är rent klinisk (Murphy & Macleod Clark, 1993) för att man inte kan hjälpa till så mycket som man vill (Ekblad m fl, 2000), sjuksköterskor är själva missnöjda med den vårdkvalitet som givits (Berlin m fl, 2006, Murphy & Macleod Clark, 1993) och man upplever att patienterna är osäkra eller rädda (Murphy & Macleod Clark, 1993) eller att de inte förstår de råd som getts (Berlin m fl, 2006).
Många sjuksköterskor upplever frustration beträffande hur man skall hantera alla de släktingar som besöker patienter från främmande kulturer. Frustrationen gäller bekymret att de stör andra patienter och att man inte kan tillfredställa allas behov (Cortis, 2004, Lundberg m fl, 2005, Murphy & Macleod Clark, 1993), att alla släktingar gör det svårt att nå patienten (Murphy & Macleod Clark, 1993). Det skapar frustration om släktingarna har med sig speciell egen mat eftersom doften kan orsaka problem för andra patienter (Murphy & Macleod Clark, a a), å andra sidan skapar osäkerheten om sjukhusets mat är bra också frustration (Cortis, 2004). Frustrationen kan också bero på att patienter från etniska minoriteter kräver mycket tid för att skapa förhållande med, och risken är då att andra patienter kommer i kläm (Murphy & Macleod Clark, 1993).
Vissa av de lästa artiklarna har tips eller råd för att minimera den frustration som kan uppstå. Samtal om frustrationen med annan personal hjälper, eller om svårigheterna kan upplevas som en utmaning gav de högt värderade erfarenheter eftersom man lär sig något om sig själv också (Murphy & Macleod Clark, a a). Men det nämns också att det är nödvändigt att utveckla en stark tilltro till sin egen förmåga att ge transkulturell vård för att den skall bli bra (Lim m fl, 2004) och att utbildningsinsatser visar sig höja den kulturella kompetensen (Schim m fl, 2006).
Okunskap och förutfattade meningar
Gemensamt för flertalet av de lästa artiklarna är att de berättar om den kulturella okunskap som finns bland sjuksköterskor. Okunskapen bottnar ofta i bristande utbildning eller information och kan leda till att sjuksköterskorna får svårigheter att hantera kulturella skillnader på grund av sina egna värdesystem (Dennis & Small, 2003).
I artiklarna visas att många sjuksköterskor saknar utbildning som kan leda till kompetens vid vård av patienter från etniska minoriteter. Bland annat nämnde vissa att de inte någon gång under utbildningen diskuterat en patient av annan kultur (Lundberg m fl, 2005), sjuksköterskor uppgav att de hade otillräcklig kulturell kunskap (Berlin m fl, 2006), sjuksköterskor ansåg att de inte fått
utbildning som tog upp delarna i ett multietniskt samhälle (Cortis, 2004) eller att sjuksköterskor säger att de i sin utbildning inte hade blivit förberedda för vård av etniska minoriteter eller svårigheterna som följer med detta (Murphy & Macleod Clark, 1993).
Brist på kulturell medvetenhet och kompetens och därmed också svårighet i vården av etniska minoriteter anses bero på brister i utbildningen (Berlin m fl, 2006). Denna brist kan yttra sig som att sjuksköterskor känner till annorlunda matkulturer hos patienter av annat etniskt ursprung, men ofta är dåligt insatta i vad det innebär (Cortis, 2004), okunskap om patientens kultur gör det svårt att förstå vad man bör eller inte bör göra. (Murphy & Macleod Clark, 1993) eller att västerländska sjuksköterskor har liten eller ingen kunskap om andra trosåskådningar än kristendom (Cortis, 2004).
Okunskap kan i värsta fall leda till förutfattade meningar och skapande av stereotyper och medföra att patienterna inte får den information de behöver, eller vad som finns att tillgå inom läkarvården (Tsianakas & Liamputtong, 2002). Litteraturen nämner att det förekommer olika slags förutfattade meningar eller stereotyper inom vården. Exempel finns som att pakistanier (Cortis, 2004) och sydeuropéer (Lundberg m fl, 2005) har lägre smärttröskel än andra, att patienter från främmande kulturer inte är kloka nog att förstå (Berlin m fl, 2006).
En annan sorts förutfattade meningar som inte har en kränkande avsikt, men ändå inverkar menligt på vården, är till exempel att man bedöms efter klädseln, och inte tillmäts förmåga att kunna tala engelska när man har traditionella arabiska kläder. (Tsianakas & Liamputtong, 2002), eller att araber antas vara muslimer, fast det finns både kristna (Cortis, 2004, Kulwicki m fl, 2000) och oreligiösa araber (Ekblad m fl, 2000).
Tyvärr händer det att vårdpersonal som har kulturell kunskap ändå använder den fel. Kulturkompetens upplevs av viss vårdpersonal som att man skall behandla
alla lika (Kulwicki m fl, 2000). Utbildningsinsatser visar sig höja den kulturella kompetensen (Schim m fl, 2006), men även en begränsad dos utbildning har positiv påverkan för den kulturella kompetensen. Ytterligare forskning krävs för att identifiera bästa mixen, tiden och utbildningens format (Schim m fl, a a).
Men att bara inneha kunskap om olika kulturer är inte tillräckligt i multikulturell vård. Som nämnts är det är inte alltid som en person av en viss kultur uppträder som förväntas (Ekblad m fl, 2000). Kulturell kompetens fordrar också erfarenhet, förmåga och förståelse (Murphy & Macleod Clark, 1993). Litteraturen visar att sjuksköterskestuderanden som både teoretiskt och praktiskt exponerats för transkulturella vårdsituationer har större tilltro till sin förmåga att ge bra transkulturell vård (Lim m fl, 2004).
”Att planera och genomföra vårdplaner som blandar västerländska seder med kulturella värden och trossatser förbättrar möjligheten för att den går att genomföra och att patienten blir nöjd. Om sjuksköterskan förstår de
bakomliggande principerna ger det också henne möjligheten att se mer än ett sätt att nå samma resultat.”(Dennis & Small, 2003, s. 22, översatt från
engelska).
Självmedvetenhet och medvetenhet om ens egen kultur har också stor betydelse för förmågan att kunna ge en kulturkompetent omvårdnad. Utbildningen borde också innefatta element med självmedvetenhet för eleverna för att de skall kunna utveckla kulturell känslighet tillsammans med praktisk yrkesskicklighet
(Lundberg m fl, 2005).
Sjuksköterskor hade individuellt ganska dålig kunskap om främmande kulturer och fokuserade på de skillnader som fanns mot den västerländska. Detta tolkades som att sjuksköterskorna upplevde att andra hade kultur, men inte sjuksköterskan själv (Cortis, 2004). Medvetenhet om olikheter i ens egen kultur är både berikande och betydelsefullt för att bättre förstå andra kulturer (Ekblad m fl, 2000).
Övningar i möte med andra kulturer bidrar till ökad kunskap om andra kulturer och religioner men leder först och främst till ökad medvetenhet. Medvetenhet om kulturella värden kan leda till en ökad öppenhet och kan också antyda en ökad förståelse av språkliga problem (Ekblad m fl, a a).
Kulturell nyfikenhet är ytterligare en dimension i kulturkompetent vård. Lundberg m fl (2005) säger att studenterna ville veta mer om kultur och religion för att kunna ge bättre vård och de ville gärna prova transkulturell vård under klinisk praktik. ”När studenterna är medvetna om sina egna kulturella värden, trossatser
och handlingar är de i ett bättre läge för att kunna bedöma hur dessa kan påverka tolkningen av värden, trossatser och handlingar hos människor från andra
kulturer.” (Lundberg m fl, 2005, s. 261, översatt från engelska)
Även om alla ovan nämnda krav är uppfyllda och sjuksköterskan kan anses vara mycket kulturellt kompetent kommer ändå problem att uppstå. Balansen är svår i kulturell kompetens: En person som ser arabisk ut kan till exempel vara tredje-fjärde generationens invandrare och mest västerländsk. En sådan västerländsk arab tycker det är artigt att skaka hand med en kvinnlig läkare, men för en traditionell arab är detta en skymf (Kulwicki m fl, 2000).
Att skapa stereotyper är en ständig fara i kulturell bedömning. Inom samma kultur kan ske olika förändringar beroende på yttre påverkan. En person som flyttat till annat land kan behålla vissa kulturella grundbegrepp, medan andra värden kan vara helt assimilerade till personens nya miljö. Detta gör det viktigt att inte värdera en person endast efter sitt kulturella eller religiösa ursprung. ”Sjuksköterskan måste vara medveten om den process som kontinuerligt
förändrar en kultur genom acculturation eller asssimilation. När väl dynamiken i kultur blivit accepterad får en statisk beskrivning av handlingar och andra kulturella yttringar endast begränsat värde.” (Dennis & Small, 2003, s. 18,
översatt från engelska).
En av de största svårigheterna är att överbrygga skillnaderna mellan
grupporienterat och individorienterat samhälle. Svensk personal – med individuell orientering – upplever problem att vända sig till en hel grupp och är i stället angelägna att ha kontakt med en eller två av gruppmedlemmarna (Ekblad m fl, 2000). Det är också omöjligt att lära sig alla traditioner och seder i främmande kulturer. Därför är det viktigt att patienter och deras släktingar tar initiativet och informerar personalen om sina behov och önskningar (Ekblad m fl, a a).
Samhälleliga aspekter
Hittills har problem inom sjukvården behandlats, men samhället i stort påverkar hur sjukvården fungerar och därmed de problem som skapas.
Samhällsskapade kulturella problem
I det föregående har nämnts tre olika kulturer som sjuksköterskan skall hantera: sin egen, sjukvårdens och patientens. Men egentligen består alla personers kultur av två delar, den högst personliga delen som man får från sin miljö, men också det ramverk som de personliga värdena kan finnas inom, nämligen regler och normer som finns i det land man bor i. Som svensk är man till exempel enligt lag skyldig att värna om svenska värden vid krig, och nationell stolthet är per definition inte fel.
En sida av nationell stolthet är etnocentricitet, och en spänning kan uppstå när vår etnocentricitet utmanas. ”Alla människor är etnocentriska, det vill säga vi tror att
våra egna kulturella värden är bättre eller mer korrekta än andras. Vi är ibland till och med omedvetna om att det finns andra kulturella seder än våra egna.”
(Dennis & Small, 2003, s. 19, översatt från engelska).
En mycket negativ yttring av etnocentricitet är rasism. Rasism är direkt förödande för kulturkompetent vård, men förekommer ändå inom vården. Litteraturen visar att sjuksköterskor känner till att rasism förekommer, från ’nog inte alls’ till ’på alla nivåer i vården’, men inte alla använde ordet, utan i stället förutfattade
meningar, negativa attityder eller diskriminering. Sjuksköterskor nämner också att det inte är ovanligt med rasistiska patienter (Cortis, 2004). Ökad kunskap om andra kulturer och dess positiva och negativa sidor hjälper till att minska vår egen egocentricitet (Dennis och Small, 2003).
Hos vissa patienter från etniska minoriteter finns kulturella eller religiösa värden som skapar en negativ kvinnosyn som är hindrande för att kunna ge kultur-kompetent vård. Patienters kvinnosyn påverkar tilltron till kvinnliga sjuk-sköterskor (Murphy & Macleod Clark, 1993).
Samhällsskapade praktiska problem.
Inte alla problem som finns i att leverera rätt vård till patienter från etniska minoriteter kan härledas till brist på kulturell kompetens. Rent praktiska problem innebär inte så sällan hinder.
Sjukhusen saknar t ex ofta faciliteter för att kunna utöva annan religion än kristendom (Cortis, 2004). Sjukvården har egna etablerade värden och prioriteringar för vården (Dennis & Small, 2003), och det saknas till exempel prioriteringar för att identifiera resurser för stöd åt personal med hänsyn till frågor om etik och kultur när de inträffar (Kulwicki m fl, 2000) eller skrivna riktlinjer eller stöd för sjuksköterskan i sitt hälsovårdsarbete (Berlin m fl, 2006).
Resultatsammanfattning
Resultaten visar entydigt att språkbarriären är ett av de största hindren för att kunna ge en kulturkongruent vård. Främmande kulturers kulturella yttringar som religion, mat, klädsel, släktband och annan syn på könet skapar också många hinder för att kunna ge god vård.Många av studierna pekar på att det är nödvändigt med kunskaper om sin egen kultur för att kunna förstå andras. Resultatet visar att kunskapsnivån hos sjuksköterskorna generellt är låg och att utbildning krävs Kulturell nyfikenhet, ett öppet sinnelag och ödmjukhet är också nödvändig för att kunna ge kulturkompetent vård. Faciliteter, resurser och riktlinjer är otillräckliga och kräver politiska och administrativa åtgärder.
Sjuksköterskor upplever alla brister frustrerande och stressande och de kan även leda till sämre vård.
DISKUSSION
Avsnittet är indelat i metoddiskussion, som diskuterar den i studien använda metoden, en resultatdiskussion, där resultatet som framkommit i studien
diskuteras samt avslutande reflektioner och slutsatser och förslag till ytterligare forskning samt slutord.
Metoddiskussion
Författaren har valt att göra en litteraturstudie för att besvara frågeställningen. Valet att göra en litteraturstudie har baserats på att det fordras en kvalitativ studie för att besvara frågeställningen i studien samt att underlag önskats från flera olika länder för att denna studie skall kunna belysa de allmänna transkulturella
problemen. På grund av den internationella aspekten fanns inte möjlighet att använda andra kvalitativa metoder som intervjuer och observationer, och det stora gemensamma faktaunderlag som de lästa artiklarna gav betraktades som en fördel.
Nackdelar med den valda metoden är litteraturstudiens begränsning i antal artiklar och därmed i resultatens värde. Dock är samstämmigheten i de flesta artiklars resultat mycket stor, vilket kan indikera att ett större artikelurval inte hade förändrat resultatens värde i nämnvärd omfattning. Däremot innebär
begränsningen i artikelmängd en fara för att detaljer i andra artiklar helt kommit bort. Studien ställer därför inga anspråk på att resultatet är helomfattande.
De artiklar som används i studien härstammar från ett slumpvist urval länder och platser. Författaren är medveten om att resultaten endast speglar förhållandena på dessa platser och inte är universella.
I litteratursökningen som föregick studien gjordes, med hänsyn till materialets aktualitet, en begränsning av urvalet till artiklar skrivna från 2000, med det medvetna undantaget att en artikel från 1993 inkluderas i studien för att värdera om det studerade problemet är av äldre datum än 2000 samt om det skett någon förändring under tiden 1993 till 2006, då den nyaste artikeln skrivits.
Författaren är medveten om att studiens värde begränsas av valda sökord, urvalet av funna artiklar för användning i studien, samt tolkning av dessa artiklars innehåll.
En begränsning i urvalet av de artiklar som valts för studien är att en första sållning gjordes genom genomläsning av artiklarnas abstrakt. Detta kan ha inneburit att studier har missats på grund av att deras abstrakt inte avspeglat artikelns innehåll.
I en litteraturstudie riskerar tolkningen av artiklarnas innehåll att begränsas av författarens förkunskaper och erfarenheter.
Resultatdiskussion
Syftet med denna studie har varit att med hjälp av tidigare skrivna artiklar söka svar på frågeställningen om vilka problem och lösningar som finns för
sjuksköterskan när hon skall ge kulturkongruent omvårdnad. Studien har besvarat frågeställningen på flera sätt.
Resultaten visar entydigt att språkbarriären är ett av de största hindren för att kunna ge en kulturkongruent vård (Cortis, 2004, Ekblad m fl, 2000, Kulwicki m fl, 2000, Murphy & Macleod Clark, 1993). Tecken och tolkning av professionella tolkar eller familjemedlemmar är de metoder som står till buds för att överbrygga språkbarriären. Studien visar att metoderna är användbara, men har stora brister på grund av svårtillgänglighet (Murphy & Macleod Clark, 1993), missförstånds-risk (Ekblad m fl, 2000) eller missförstånds-risk för att få felaktig information (Ekblad m fl, 2000, Murphy & Macleod Clark, 1993). Författaren tolkar resultaten som att det är viktigt att inse att de kommunikationsmetoder som används endast med tvekan uppfyller sjukvårdens krav på tillgänglighet och hur riktig informationen är. Redovisade resultat ger exempel på en annan metod, som innebär att de ovan nämnda tveksamma resurserna användes men frågorna styrs så att det går att få användbara svar och alltså en bättre kommunikation utan att göra avkall på klinisk information (bilaga 4). En förbättrad kommunikation stärker möjligheterna och ger bättre förutsättningar att kunna ge en kulturkompetent vård och uppfylla de ställda målen på holistisk vård.
Resultaten visar att språkbarriären, om den inte åtgärdas, genererar åtskilliga problem inom vården. Vårdkvaliteten försämras (Cortis, 2004, Murphy & Macleod Clark, 1993), missförstånd uppstår (Ekblad m fl, 2000),
missbedömningar görs (Cortis, 2004) och problemen leder till frustration för personalen (Ekblad m fl, 2000). Om resonemanget om kulturkongruent vård skall fortsätta vara aktuell måste prioriterade insatser göras för att minska
Främmande kulturers kulturella yttringar skapar också många hinder för att kunna ge god vård. Religion och andlighet får inget utrymme (Cortis, 2004), annorlunda matseder skapar problem (Cortis, 2004, Lundberg m fl, 2005, Murphy & Macleod Clark, 1993), klädsel och fysisk exponering värderas annorlunda (Cortis, 2004, Kulwicki m fl, 2000, Lundberg m fl 2005), släktband och grupptillhörighet har andra värden (Cortis, 2004, Ekblad m fl, 2000, Kulwicki m fl, 2000, Murphy & Macleod Clark, 1993), sjukdomsbeteende är olikt vårt (Cortis, 2004, Ekblad m fl, 2000, Lundberg m fl, 2005) och annan syn på könets roll (Kulwicki m fl, 2000, Lundberg m fl, 2005, Tsianakas & Liamputtong, 2002). Resultatet visar att
bristande utbildning och okunskap är de största orsakerna till problemet (Berlin m fl, 2006, Dennis & Small, 2003, Lundberg m fl, 2005, Murphy & Macleod Clark, 1993, Schim m fl, 2006). Eftersom resultatet ger entydigt svar på att metoden för att förbättra problemet är utbildning, borde kulturell utbildning prioriteras och utvecklas i alla vårdyrkens grundutbildning och även erbjudas som kontinuerlig vidareutbildning. Användande av resurser i form av arbetskamrater från andra kulturer bör också utvecklas.
Många av studierna pekar på att det är nödvändigt med kunskaper om sin egen kultur för att kunna förstå andras. Sjuksköterskor känner inte till sin egen kultur (Cortis, 2004), utbildning utvecklar kulturell känslighet (Lundberg m fl, 2005), kunskap om egna kulturen viktig (Ekblad m fl, 2000) och medvetenhet om kulturella värden leder till öppenhet (Ekblad m fl, 2000). Utbildning om sin egen kultur borde införas i vårdutbildning eftersom forskningen anser den viktig.
Studien visar att utbildning är nödvändig och kan åtgärda en del brister, men det räcker inte endast med utbildning. För att kunna ge kulturkompetent vård krävs också kulturell nyfikenhet (Lundberg m fl, 2005), öppet sinnelag och ödmjukhet inför värden som skiljer sig från ens egna. Om alla krav är uppfyllda är det möjligt för sjuksköterskan att hantera många olika kulturer och också den kontinuerliga förändring som alla kulturer genomgår. Kulturell nyfikenhet, ett öppet sinnelag och ödmjukhet går inte att utbilda sig till, utan det fordras en attitydförändring i omgivningen. Sjukvården har en unik möjlighet att gå i bräschen för en sådan attitydförändring eftersom det redan är väldigt många anställda från etniska minoriteter.
Diskussionen har hittills rört problem som beror på språkliga barriärer eller kunskapsbrister hos sjuksköterskan. Men sjuksköterskan är endast förmedlare, av kunskap och vård, och är beroende av de resurser som erbjuds. Kulturanpassade faciliteter saknas (Cortis, 2004), sjukhusen har andra prioriteringar (Dennis & Small, 2003), resurser saknas (Kulwicki, 2000) och riktlinjer saknas (Berlin, 2006). För att ge utrymme åt eller förutsättningar för den kulturkompetenta vård som sjuksköterskan förväntas ge är det nödvändigt att beslut fattas och resurser ges på politisk nivå samt att sjukvårdsadministrationen prioriterar dessa frågor.
Avslutande reflektioner och slutsatser
Den betydligt äldre artikel som valdes att användes i föreliggande studie, visade sig bekräfta att ingen förändring skett beträffande undersökta fenomen från 1993 till 2006.
Sjuksköterskans mål med transkulturell vård skall inte vara att försöka vårda en patient på det sätt som han hade vårdats i sin egen kultur. För det första saknar
sjuksköterskan tillräcklig kunskap om hon/han inte själv kommer från samma kultur, och för det andra får sjuksköterskan inte äventyra sin egen kultur, sina värden och uppfattningar. Transkulturell vård är i stället en kompetent,
professionell klinisk vård med anpassningar till patientens kulturella särart. I detta sammanhang bör betonas att anpassningen till för oss främmande kulturer inte får innebära att patienter från vår egen kultur åsidosätts.
Det är helt avgörande att vi lyfter blicken och försöker se transkulturell vård som en helhet och inte ser på antingen vårdgivaren eller vårdtagaren. Det kan vara nödvändigt att träffa ett val mellan att patienter får stå ut med att inte få samtliga sina kulturella behov tillgodosedda eller att sjuksköterskor drabbas av psykisk utmattning eller till och med söker sig från vården, men detta kräver en flexibel tolkning av begreppet ”holistisk vård”.
Förslag till ytterligare forskning
Det kan vara nödvändigt att, med hjälp av ytterligare forskning, fastställa minsta gemensamma nämnare för att kunna ge en acceptabel vård, där den kliniska delen är av högsta klass och den kulturella delen anpassas till denna minsta
gemensamma nämnare. Då kan det åtminstone i teorin bli möjligt att vårda patienter från över 150 olika nationaliteter med ännu flera kulturer utan att göra intrång på deras eller den egna kulturen.
Slutord
Att anpassa olika modeller till vårdens verklighet är en hela tiden föränderlig process. Men förmodligen finns det, trots allt, en fast punkt att utgå från.
”Det mest grundläggande antagandet är att det finns en gemensam punkt, som sedan människor på grund av sina skillnader delar sig ifrån. Denna punkt är en utveckling av det universella behovet hos alla människor att bli behandlade med respekt.”(Dennis & Small, 2003, s. 18, översatt från engelska).
REFERENSER
* = artiklar som har använts i resultaten
Andrews, M & Boyle, J (2003) Transcultural Concepts in Nursing Care, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
* Berlin, A, Johansson, S-E & Törnkvist, L (2006) Working conditions and cultural competence when interacting with children and parents of foreign origin – Primary Child Health Nurses’ Opinions. Scand J Caring Sci, 20, 160-168.
Bra Böckers Lexikon (1986), Höganäs: Bra Böcker AB
Campinha-Bacote, J (2002) The Process of Cultural Competence in Delivery of Healt Care Services: A Model of Care, Journal of Transcultural Nursing, Vol.
13, No. 3, 181-184.
* Cortis, J D (2000) Caring as experienced by minority ethnic patients.
International Nursing Review, 47, 53-62.
* Cortis, J D (2004) Meeting the needs of minority ethnic patients. Journal of
Advanced Nursing, 48 (1), 51-58.
* Dennis, B P & Small, E B (2003) Incorporating Cultural Diversity in Nursing Care: An Action Plan. The ABNF Journal, January/February, 17-25.
* Ekblad, S, Martill, A & Emilsson, M (2000) Cultural challenges in end-of-life care: reflections from focus groups’ interviews with hospice staff in
Stockholm. Journal of Advanced Nursing, 31 (3), 623-630.
Giger, J N & Davidhizar, R (2002) The Giger and Dividhizar Transcultural Assessment Model. Journal of Transcultural Nursing, Vol. 13, No. 3, 185-188.
Gebru, K & Willman, A (2001) Utbildning i transkulturell omvårdnad – en didaktisk modell för sjuksköterskeprogrammet. FoU-rapport 2001:1. Malmö: Malmö Högskola, hälsa och samhälle.
Hanssen, I (1998) Omvårdnad i ett mångkulturellt samhälle, Lund: Studentlitteratur.
Kleinman, Eisengerg & Good (1978) Culture, illness and care: Clinical lessons
from anthropologic and cross-cultural research. Annals of Internal Medicine, 88(2), 251-258
* Kulwicki, A D, Miller, J & Schim, S M (2000) Collaborative Partnership for Culture Care: Enhancing Health Services for the Arab Community. Journal of
Leininger, M (1997) Overview of the Theory of Culture Care With The
Ethnonursing Research Method, Journal of Transcultural Nursing, 8,2, 32-52.
Leininger, M & McFarland, M R (2002) Transcultural Nursing-concepts,
theories, research and practice, New York: McGraw-Hill.
* Lim, J, Downie, J & Nathan, P (2004) Nursing students’ self-efficacy in providing transcultural care. Nurse Education Today, 24, 428-434.
* Lundberg, P, Bäckström, J & Widén, S (2005) Caregiving to Patients Who Are Culturally Diverse by Swedish Last-Year Nursing Students. Journal of
Transcultural Nursing, Vol. 16, No. 3, 255-263.
* Murphy, K & Macleod Clark, J (1993) Nurses’ experiences of caring for ethnic-minority clients. Journal of Advanced Nursing, 18, 442-450.
Purnell, L (2002) The Purnell Model for Cultural Competence. Journal of
Transcultural Nursing, Vol. 13, No. 3, 193-196.
Polit, D F, Beck, C T & Hungler, B F (2001) Essentials of Nursing Research, Philadelphia: Lippincott.
SCB, Statistiska centralbyrån
>http://www.scb.se/templates/tableOrChart____26040.asp>Befolkning/Befolk ningsstatistik/ Befolkningsstatistik i sammandrag 1960 – 2006
* Schim, S M, Doorenbos, A Z & Borse, N N (2006) Enhancing Cultural
Competence Among Hospice Staff. American Journal of Hospice & Palliative
Medicine, Volume 23 Number 5, 404-411.
SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslag. Stockholm: Socialstyrelsen
SFS 2003:307. Lag om förbud mot diskriminering. Stockholm: Integrations- och jämställdhetsdepartementet.
* Tsianakas, V & Liamputtong, P (2000) What women from an Islamic background in Australia say about care in pregnancy and prenatal testing.
BILAGOR
Bilaga 1: Metod för artikelgranskning enligt Polit, Beck & Hungler, 2001 Bilaga 2: Artikelmatris
Bilaga 3: Artikelgranskning enligt Polit, Beck & Hungler, 2001 Bilaga 4: Kleinmans sjukdomsförklaringsmodell
Bilaga 1. Metod för artikelgranskning enligt Polit, Beck & Hungler, 2001. Titel
Skall spegla artikelns innehåll. Den skall vara kortfattad, 15 ord eller färre, och innehålla det centrala fenomenet eller gruppen som skall studeras.
Abstrakt
Abstraktet, som placeras först i artikeln är en kort sammanfattning och skall bestå av 100-200 ord och innehålla forskningsfråga, syfte, metod och resultat.
Abstraktets skall vara skrivet så att läsaren redan här kan avgöra om artikeln är värd att läsa.
Introduktion
Introduktionen, som kan vara rubriklös, syftar till att göra läsaren bekant med forskningsproblemet, visa anknytning till tidigare forskning i ämnet och varför det är värt att studera. Introduktionen skall även innehålla syfte, forskningsfrågor och/eller hypoteser.
Metod
Metodbeskrivningen presenterar hur forskaren gått till väga för att få svar på sina forskningsfrågor. Den skall innehålla urvalsbeskrivning, eventuellt bortfall, analysmetoder samt etisk aspekter.
Resultat
Resultatet presenterar forskarens fynd, ofta med tabeller eller diagram. Resultaten från kvalitativa studier organiseras ofta i teman eller kategorier.
Diskussion
Diskussionen skall innehålla forskarens tolkningar av resultaten. Här dras egna slutsatser och begränsningar, svagheter och självkritik redovisas. Ofta föreslås hur resultaten kan användas inom vården samt ytterligare forskning i ämnet.
Referenser
Referenslista skall finnas sist i studien och skall innehålla all använd litteratur och alla artiklar som författaren refererar till i texten.
