EXAMENSARBETE - MAGISTERNIVÅ VÅRDVETENSKAP
VID AKADEMIN FÖR VÅRD, ARBETSLIV OCH VÄLFÄRD 2020:70
Sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter med
självskadebeteende inom ambulanssjukvård
- En kvalitativ intervjustudie
Liza Dahlén Korsheden
Eemil Kaikkonen
Uppsatsens titel: Sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter med självskadebeteende inom ambulanssjukvård – En kvalitativ intervjustudie
Författare: Liza Dahlén Korsheden & Eemil Kaikkonen
Huvudområde: Vårdvetenskap
Nivå och poäng: Magisternivå, 15 högskolepoäng
Utbildning: Specialistsjuksköterskeutbildning inriktning ambulanssjukvård
Handledare: Anders Bremer
Examinator: Niklas Andersson
Sammanfattning
Självskadebeteende innebär att skada sin egen kropp i suicidsyfte eller för att lindra ångest. Självskadebeteende kan påträffas vid alla åldrar men är vanligast i tonåren fram till ung vuxen ålder. Förekomsten av självskadebeteende domineras bland personer med psykisk ohälsa men yttrar sig även hos personer utan psykiska åkommor. Risken för ett fullbordat självmord ökar hos patienter med självskadebeteende om de inte erhåller vård. Som sjuksköterska i ambulanssjukvården är det oundvikligt att möta dessa patienter. Sjuksköterskor i ambulanssjukvården kan uppleva att de saknar kunskap och erfarenhet i vården av dessa patienter. Syftet med studien är att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter med självskadebeteende inom ambulanssjukvården. Den valda metoden för att beskriva detta är en kvalitativ intervjustudie med innehållsanalys och induktiv ansats. Åtta sjuksköterskor från tre olika regioner intervjuades. Data analyserades med kvalitativ innehållsanalys och resulterade i 7 underkategorier och 3 huvudkategorier. Resultatet visar att informanterna erfar att det är en utmaning att vårda patienter med självskadebeteende då de ofta saknar kunskap om hur de på bästa sätt kan hjälpa dessa patienter. De erfar även att vårdandet är en utmaning gällande sin egen säkerhet och att det ofta finns behov av nära samarbete med polis. Informanterna erfar att det är en utmaning att skapa en vårdande relation till patienter med självskadebeteende, och de upplever ibland svårigheter i bemötandet och kommunikationen med denna patientgrupp. Dessa faktorer kan leda till att patienterna erhåller en sämre kvalitet av vård. Det finns ett tydligt behov av ökad kunskap om vårdandet av patienter med självskadebeteende och ett behov av ökad trygghet för sjuksköterskor att vårda denna patientgrupp.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 1
BAKGRUND 1
Självskadebeteende 2
Ambulanssjukvårdens ansvar 3
Sjuksköterskans okunskap och fördomar 4
Personcentrerad vård 5 PROBLEMFORMULERING 7 SYFTE 7 METOD 7 Ansats 7 Urval 8
Genomförande och deltagare 8
Datainsamling 8 Dataanalys 9 Figur 1 analysprocessen 10 Etiska överväganden 10 Förförståelse 11 RESULTAT 12 Figur 2 resultat 12
Att känna och hantera maktlöshet 12
Otillräcklighet 13
Frustration 13
Bearbetning av svåra känslor 14
Att känna sig otrygg under vårdmötet 14
Förberedd på det oförberedda 14
Behov av samarbete med polis 15
Vikten av att skapa en vårdande relation 16
Utmaningar i bemötandet 16
Svårigheter i kommunikationen 17
DISKUSSION 17
Metoddiskussion 17
Hållbar utveckling 22
Slutsatser 23
Kliniska implikationer 23
Bil 1 Ansökan till verksamhetschef 29
Bil 2 Information och samtycke 31
1
INLEDNING
Självskadebeteende debuterar oftast i den yngre tonåren och tycks öka fram till ung vuxen ålder för sedan minska. Mellan 32-42 % av ungdomar i högstadieålder uppger att de vid minst ett tillfälle har skadat sig själv utan uppsåt att ta sitt liv, samma studie visade att cirka 12 % uppger att de skadat sig själv vid minst fem tillfällen det senaste året. För tillfället finns inga studier på hur incidensen är bland vuxna i Sverige, men internationella studier visar att cirka 5 % bland vuxna har ett självskadebeteende. Således är det tydligt är förekomsten är vanligast från tonåren upp till unga vuxna (25 år). Studier påvisar att risken för ett fullbordat självmord ökar hos patienter med självskadebeteende. Viktigt att komma ihåg är att självskadebeteende förekommer i alla åldrar (Nationella självskadeprojektet 2016). Sjuksköterskan i ambulanssjukvården kommer oundvikligen möta patienter med självskadebeteende, både de patienter med långvarigt självskadebeteende men även förstagångs patienter, och sjuksköterskan ska då kunna möta och vårda dessa patienter i deras situation. Därför är det av intresse att undersöka hur sjuksköterskan erfar att vårda dessa patienter. Författarna till denna studie har olika erfarenheter gällande ämnesområdet. En av författarna arbetar inom ambulanssjukvården, medan den andra författaren inte har arbetat inom ambulanssjukvården men har arbetat inom psykiatrin. Båda har således erfarenhet av att vårda patienter med självskadebeteende. Författarna har erfarit utmaningar i vårdandet av patienter med självskadebeteende och intresset för att veta vad som kan underlätta och förbättras i vårdandet av denna patientgrupp startade arbetet med denna studie. Författarna hoppas att genom denna studie kunna bidra med ny kunskap och med förhoppningen att sjuksköterskan känner sig mer förberedda för att vårda patienter med självskadebeteende.
BAKGRUND
Alla som arbetar inom hälso- och sjukvården kommer under sitt yrkesverksamma liv möta patienter som lider av psykisk ohälsa. Psykisk ohälsa och psykiska besvär kan emellertid vara svårt att skilja från känsloyttringar. Psykisk ohälsa är dock mer ihållande och påverkar således patientens funktionsförmåga (Folkhälsomyndigheten 2016). Psykisk ohälsa är ett begrepp som används för både mindre allvarliga psykiska hälsotillstånd och för mer allvarliga tillstånd för psykiatriska diagnoser. Självskadebeteende innebär att skada sin egen kropp i suicidsyfte eller som en ångestlindrande handling. Självskadebeteende kan påträffas vid all typ av psykiatrisk sjukdom men även hos individer utan symtomgivande psykisk ohälsa (Folkhälsomyndigheten 2016, Nationella självskadeprojektet 2016). I länder i WHO:s europeiska region är psykisk ohälsa den enskilt största orsaken till den icke-dödliga sjukdomsbördan. Icke dödligt självskadebeteende utgör dock en stor riskfaktor för självmord med största risken för självmord under de tolv första månaderna efter avsiktlig självskada (WHO 2014a, WHO 2014b). Olfson, Wall, Wang, Crystal, Bridge, Liu och Blanco (2018) påvisar även att de som utövat självskada hade en markant förhöjd risk för suicid under de första tolv månaderna. I Sverige finns en tydlig ökning för sjukskrivning hos patienter med psykiatrisk diagnos som stadigt har ökat och är sedan 2014 den vanligaste orsaken till sjukskrivning. De längsta sjukskrivningarna ses bland individer med psykiatriska diagnoser (Försäkringskassan 2017).
2
Självskadebeteende
Att skada sig själv är ett utbrett beteende bland människor med psykisk ohälsa (Sandy 2013) och räknas inte som en sjukdom i sig utan som ett beteende i syfte att just lindra psykisk ohälsa eller sjukdom (Hallberg 2018, s. 27, Masuku 2019). Idag finns en definition på självskadebeteende som innebär ”ett upprepat och impulsivt beteende, där individen t.ex. skär, rispar eller bränner sig så att en hudskada uppstår. Meningen med handlingen är inte att dö, utan en önskan om att lindra psykisk smärta” (Lindgren 2014, s. 341). Majoriteten av människor som skadar sig självahar en psykisk sjukdom, oftast depression, emotionellt instabil personlighetsstörning (EIPS), bipolär störning, drog- och alkoholberoendesjukdomar och kan kopplas till trauma (Masuku 2019). Självskadebeteende kan delas upp i två huvudgrupper: den ena gruppen av självskadebeteende kan handla om religiösa riter eller kroppsmodifikationer av olika slag såsom exempelvis piercingar, och är accepterad av samhället. Den andra gruppen av självskadebeteende är så kallat patologiskt självskadebeteende som att till exempel skära sig själv, och den sortens beteende är inte accepterat av samhället (Hallberg 2018, s. 29).
Självskadebeteende är inte ett uttryck för eller en önskan om att ta sitt eget liv, utan självskadebeteende kan användas för att få en tillfällig och snabb lättnad i ett outhärdligt psykiskt lidande utan avsikt att avsluta sitt liv. Trots detta visar tidigare forskning att det finns en tydlig koppling mellan att skada sig själv och fullbordat självmord, och det förutspås att en av 25 patienter som söker akut vård för att ha skadat sig själv kommer att begå självmord inom de kommande fem åren (Rayner, Blackburn, Leigh Edward, Stephenson & Ousey 2018). Att skada sig själv är en bidragande, och den starkaste, riskfaktorn för fullbordat självmord och för tidig död (Masuku 2019; Rees, Rapport, Snooks, John & Patel 2017). En annan studie visar att en fjärdedel av självmorden föregås av självskadehandlingar under föregående år (Rees, Rapport, Thomas, John & Snooks 2014). Att medvetet skada sig själv framstår som fullständigt ologiskt och irrationellt och detta beteende är inte på något sätt accepterat av samhället. Detta kan skapa negativa värderingar och fördomar om personer med självskadebeteende hos ambulanssjuksköterskan vilket kan leda till att patienten får ett sämre bemötande och erhåller en sämre kvalitet av vård (Rees et al. 2014). Orsaken till att en person ägnar sig åt självskadebeteende är unikt för varje enskild individ, men om man en gång skadat sig själv medvetet är risken stor att man gör det igen (Hallberg 2018, s. 33).
Diskriminering och ojämlik vård
Diskriminering sker ofta utan avsikt att diskriminera. I vårt samhälle existerar föreställningar om alla människor och utifrån dessa skapas normer som majoriteten förhåller sig till i samhället. Normer kan vara goda men de kan också verka som oskrivna lagar eller överenskommelser om vad som är “normalt”, önskvärt och accepterat i ett visst samhälle (Socialstyrelsen 2015). Personer som inte lever i enlighet med rådande och allmänt accepterade normer kan utsättas för fördomar och negativa attityder. Om ambulanssjuksköterskan inte är medveten om sina normer och föreställningar om andra kan följden bli att olika patienter bemöts på olika sätt, med deras tänkta grupptillhörighet som enda grund för bemötandet. Då finns risken att människor inte behandlas likvärdigt (Masuku 2019).
Patienter med självskadebeteende önskar att de skulle ges möjligheten att få prata med någon om sin situation, någon som kan lyssna respektfullt, empatiskt och utan att döma och som har kunskap om dessa patienters situation (Hallberg 2018, s. 45). Tidigare forskning visar att patienter med självskadebeteende uppger att kvaliteten på vård och attityder från sjukvårdspersonal har varit
3
otillfredsställande (Masuku 2019, Rayner et al. 2018, Rees et al. 2017) och de har erfarit fientliga reaktioner från ambulanspersonal. Patienter uppger att de har utsatts för missnöje och diskriminerande beteende från sjukvårdspersonal relaterat till deras självskadebeteende. En studie visar att 43 % av patienter som skadar sig själva undviker kontakt med akutsjukvård på grund av tidigare negativa erfarenheter. De minns att de fick höra att de slösar bort tid och resurser, vilket ledde till ytterligare mental stress för patienten samt att de avböjde fortsatt vård och lämnade akutmottagningen för tidigt. De får inte den vården som de är i behov av. Negativa attityder från sjuksköterskor påverkar även hur patienter som skadar sig själva söker framtida hjälp för sitt självskadebeteende (Masuku 2019, Rees et al. 2017). Patienter som skadar sig själva uppger att de känner sig ignorerade av sjukvårdspersonal, och inte bara på grund av negativa attityder mot dem själva utan också för att de anses vara svåra att handskas med. Patienter med självskadebeteende vill bemötas av empatisk hälso- och sjukvårdspersonal som kan lyssna på dem, vara stödjande och icke dömande.
Studier som undersöker sjuksköterskans upplevelser av att möta och vårda patienter med självskadebeteende är eniga vad gäller behovet av ökad kunskap och förståelse för denna patientgrupp (Sandy 2013). Vissa sjuksköterskor känner sig frustrerade i sitt arbete med patienter med självskadebeteende eftersom de upplever att de saknar kunskap, praktisk träning och erfarenhet vilket kan leda till osäkerhet och minskat självförtroende i vårdandet av denna patientgrupp. Även samhällets stigma kring självskadebeteende kan negativt påverka sjuksköterskans värderingar av patienter som medvetet skadar sig själva. Detta kan leda till diskriminerande bemötande av patienter med självskadebeteende vilket kan orsaka att de erhåller en sämre kvalitet av vård. Det kan även leda till att patienter som skadar sig själva undviker att söka framtida hjälp för sitt självskadebeteende, vilket kan ha förödande konsekvenser för deras hälsa och kan resultera i självmord. Enligt Socialstyrelsen (2015) löper personer med psykisk ohälsa större risker än andra att inte få tillräckligt god vård. Somatisk sjuklighet kan upptäckas senare hos dessa personer och de kan också få ett sämre somatiskt omhändertagande i vården. I FN-s deklaration om de mänskliga rättigheterna (1948) står att alla människor är födda fria med lika värde och att alla ska skyddas mot diskriminering. Diskriminering av människan står i konflikt med sjuksköterskans professionella förhållningssätt som innebär att alla människor ska bemötas med respekt för deras värdighet, autonomi och integritet (SFS: 2017:30). Vårdandets värld präglas av samarbete och ansvar där grundläggande utsagor om omtanke om människor framträder (Söderlund 2012, s. 118). Det handlar om respekt för och ett bemötande av patienten som en unik människa, och där patienter blir bemötta som människor även om de är patienter. Det innebär att sjuksköterskan bör ha kunskap och förståelse för att alla individer är unika och har olika behov och därför måste se personen i sitt sammanhang utifrån en helhetssyn (Svensk sjuksköterskeförening 2017). Sjuksköterskor och annan vårdpersonal kan ändå ibland omedvetet behandla personer med självskadebeteende annorlunda utifrån sina egna personliga värderingar och fördomar.
Ambulanssjukvårdens ansvar
Den svenska ambulanssjukvården står för en kvalificerad akutsjukvård och nivån på den givna vården har hela tiden höjts. Därmed har även kraven ökat på ambulanssjuksköterskans kompetens. Utvecklingen i ambulanssjukvården påverkas till stor del av förändring inom hälso- sjukvården, befolkningsantal, ökad ålder i befolkningen och de politiska vägval som tas. Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) är den lag som övergripande styr ambulanssjukvården med målet att ge en god vård med god kvalitet med lika villkor för alla medborgare. Det är
4
ambulanssjuksköterskans ansvar och plikt att erbjuda patienter med självskadebeteende samma vårdkvalitet och på lika villkor som till andra patienter, utan förförståelse och egna värderingar. Socialstyrelsen (2009) lyfter att god vård ska vara kunskapsbaserad med hög patientsäkerhet, jämlik och kunna ges inom rimlig tid. Alla landets regioner har således en skyldighet att erbjuda befolkningen prehospital vård inom en rimlig tid (Bremer 2016, s. 48). Den psykiska ohälsan ökar i Sverige i en tid där antalet slutenvårdsplatser minskat sedan 2000-talet. Detta medför att kraven för den övriga vården ökar gällande vården av patienter med psykisk ohälsa, därför lyfts vikten av att sjukvårdspersonal i den somatiska vården har grundkunskaper om psykisk ohälsa och att inneha en vårdande hållning för dessa patienter.
Grunden för den kommande vården skapas redan i det första prehospitala mötet mellan vårdare och patient. Självskadebeteende och självmordsförsök ökar risken för att patienten ska fullborda ett självmord, men kan också vara en vändpunkt för patienten om den erhåller hjälpinsatser. I mötet krävs ett empatiskt förhållningssätt från ambulanspersonalen för att ge patienten det utrymme och trygghet som krävs för att hen ska våga öppna sig och känna att det finns hopp om en förändring till det bättre. Den vård som ges av ambulanspersonal kan därför vara avgörande på många sätt för patienten (Nyberg, Omérov, Michel, Rydenlund, Carlsson & Nyström 2016, ss. 387-392).
I Stockholm har utvecklingen lett till en uppstart av en så kallad PAM- ambulans (Psykiatrisk akut mobilitet) bemannad med två specialistutbildade sjuksköterskor inom psykiatri och en sjukvårdare. Syftet med denna typ av ambulans är att svara an på larm till patienter med akut psykisk ohälsa där risk för självmord föreligger. I Sverige har dessa larm vanligtvis besvarats av polisen, trots att studier påvisat vikten av att utbildad personal möter dessa patienter, dels för en ökad vårdkvalitet och dels för att minska stigmat för patienterna (Bouveng, Bengtsson & Carlborg 2017).
Ambulanssjuksköterskans primära uppgift är att bedöma och behandla olika sjukdomstillstånd. Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor (2012) har definierat kompetensen för ambulanssjuksköterskor med specialistsjuksköterskeexamen utöver den kompetensbeskrivningen som finns för legitimerade sjuksköterskor (Svensk sjuksköterskeförening 2017). Riksföreningen (2012) betonar att ambulanssjuksköterskor skall kunna identifiera symtom och tecken på ohälsa, främja välbefinnande och förebygga lidande och utsatthet vid hastigt förändrade livssituationer. Hen ska även kunna identifiera riskbeteenden och optimera vårdnivån. Den specificerar kompetenser inom omvårdnadens teori och praktik, Samverkan och ledarskap och Forskning, utveckling och utbildning. Nationella självskadeprojektet arbetar med att samordna nationella insatser inom området för psykisk hälsa och syftar till att säkerställa ett gott bemötande för patienter med självskadebeteende genom hela vårdkedjan. Nationella självskadeprojektet (2016) beskriver att all vårdpersonal ska ha tillräckligt god kompetens och vara medveten om den smärta som ofta ligger till grund för självskadebeteende i sin bedömning och behandling av patienten. De meningsbärande begrepp som lyfts är medkänsla, respekt och värdighet i vårdmötet för att inte gå miste om viktig information som ligger till grund för en god vård. Nationella självskadeprojektet arbetar med att samordna nationella insatser inom området för psykisk hälsa och syftar till att säkerställa ett gott bemötande för patienter med självskadebeteende genom hela vårdkedjan.
Sjuksköterskans okunskap och fördomar
Att som sjuksköterska möta och vårda patienter med självskadebeteende har visats i flera studier vara en mycket komplex och känslomässig utmaning som kan väcka osäkerhet i mötet med dessa patienter. Attityderna till patienterna kan vara flerdimensionella där självskadebeteende kan väcka känslor av irritation, ilska, hjälplöshet, maktlöshet och frustration hos personalen (Masuku 2019,
5
Rayner et al. 2018, Rees et al. 2017). Patienter som skadar sig själva kan anses ha lägre prioritet och legitimitet av vård från vårdpersonalens sida. Sjuksköterskans känslor av ambivalens och ineffektivitet i vårdandet av patienter med självskadebeteende kan ofta uttryckas i negativa attityder gentemot dessa patienter. Negativa attityder kan uttryckas speciellt mot de patienter som frekvent söker vård för att ha skadat sig själva.
Studier visar att vårdpersonal kan distansera sig från patienter med självskadebeteende då de bedömer dem som manipulativa, uppmärksamhetssökande och svårbehandlade (Masuku 2019, Rayner et al. 2018, Rees et al. 2017). Enligt Sandy (2013) har flera sjuksköterskor uppfattningen och fördomen om att patienter med självskadebeteende skadar sig för att manipulera sin omgivning och för att söka uppmärksamhet. Detta kan leda till en negativ attityd från sjuksköterskan mot patienten som skadar sig själv. Vårdpersonal kan uppleva att patienter med självskadebeteende fortsätter att skada sig själva gång efter gång, oavsett vilket bemötande de får, vilket kan inge känslor av meningslöshet och hopplöshet (Hallberg 2018, s. 48). Det kan finnas vårdpersonal som upplever en så frustration gentemot dessa patienter att de har svårt att uppträda respektfullt.
Faktorer som har visats kan påverka sjuksköterskans attityder mot patienter med självskadebeteende är ålder, kön, religiös tro, personalens erfarenhet av att ta hand om patienter med självskadebeteende och deras upplevda självförtroende av att hantera patienter som skadar sig själva (Masuku 2019, Rayner et al. 2018). Andra faktorer som kan påverka sjuksköterskans attityder är utbildning av personal, tydliga behandlingsriktlinjer och klinisk träning i att vårda patienter med självskadebeteende i en trygg miljö. Äldre kvinnliga sjuksköterskor som har mer erfarenhet av att vårda patienter med självskadebeteende och som har fått mer utbildning och klinisk träning i att vårda dessa patienter uppvisar en mer positiv attityd mot patienter med självskadebeteende (ibid).
Tidigare är visat att sjuksköterskor kan ha en negativ attityd mot personer med självskadebeteende då de upplever okunskap, osäkerhet och frustration i att vårda dessa patienter. Detta kan leda till att de distanserar sig från patienterna då några bedömer dem som manipulativa, uppmärksamhetssökande och svåra att behandla (Rayner et al. 2018, Rees et al. 2017). Sjuksköterskans attityd har därmed en stor betydelse vid bemötandet av patienter med självskadebeteende och kan lägga grunden för kvaliteten på omvårdnaden som ges (Masuku 2019). Det är viktigt att möta patienten utan fördomar och personliga värderingar, och brist på visad förståelse och empati från sjuksköterskan kan leda till ett sämre somatiskt omhändertagande av patienter med självskadebeteende samt leda till att patienterna erhåller en sämre kvalitet av vård (Masuku 2019, Rayner et al. 2018, Rees et al. 2017). Patienterna kan avstå från att söka framtida hjälp för sitt självskadebeteende vilket kan ha förödande konsekvenser för deras hälsa och kan resultera i självmord (Masuku 2019, Rees 2014). Att medvetet skada sig själv anses inte vara en rationell handling och är inte accepterat i samhället (Hallberg 2018, s. 29). Detta kan påverka sjuksköterskans värderingar negativt i vårdandet av patienter med självskadebeteende (Masuku 2019, Rayner et al. 2018, Rees et al. 2017). Sjuksköterskans attityd mot personer med självskadebeteende inom vården behöver inte vara medvetet negativ eller avsiktlig men det kan finnas behov av större lyhördhet och acceptans från vårdpersonalen.
Personcentrerad vård
Ett möte mellan patient och vårdpersonal är ett vårdande möte när patientens hälsoprocesser främjas av mötet. Det är vårdarens ansvar att mötet utmynnar i ett vårdande för patienten (Dahlberg
6
& Segesten 2010, s. 192). Vårdaren bör inbjuda och ta emot patienten att delta i den vårdande gemenskap där patienter blir behandlade som människor, även om de är patienter. De möts med omtanke och omsorg och blir omhändertagna och uttrycker trygghet över att inte behöva vara rädda för att bli bortprioriterade eller bortglömda (Söderlund 2012, s. 119).
Personcentrerad vård kan beskrivas som en vård som strävar efter att synliggöra hela personen och prioriterar tillgodoseende av existentiella, andliga, sociala och psykiska behov i lika hög utsträckning som fysiska behov (Söderlund 2012, s. 117). En legitimerad sjuksköterskas arbete ska präglas av ett etiskt förhållningssätt vilket förutsätter respekt för mänskliga rättigheter, hänsyn till människors värderingar, respekt för självbestämmande, integritet och värdighet (ibid). Sjuksköterskan möter människor med olika fysiska, psykiska och sociala behov och det är sjuksköterskans uppgift att anpassa sig till detta och ha ett helhetsperspektiv på patienten (Svensk sjuksköterskeförening 2017). Om patienten inte får ett värdigt och respektfullt bemötande och en god omvårdnad som lyfts fram i personcentrerad vård, uppstår ett lidande för patienten (Kasén, Eriksson, Nordman & Lindholm 2008). Detta förutsätter att sjuksköterskan har en öppenhet, intresse och vilja av att lyssna på personens egen berättelse och förståelse av sin situation.
Sjuksköterskan bör kunna känna empati för patienten framför sig, empati som definieras som en förmåga att leva sig in i en annan människas känsloläge och behov (Dahlberg & Segesten 2010). Vidare innebär det att individens egen berättelse och beskrivning av sina behov, ges lika stor betydelse i planeringen och genomförandet av omsorgen och vården som de professionellas bedömningar och identifierade behov (Svensk sjuksköterskeförening 2017). Vårdpersonalens attityd, kroppsspråk, tonfall och närvaro är faktorer som alla påverkar bemötandet och lägger grunden för den essentiella relationen mellan sjuksköterska och patient (Fossum 2013, s. 56). Bemötandet har en central roll i omvårdnad och handlar om att patienten ska känna sig trygg och väl omhändertagen samt att sjuksköterskan ska ta hänsyn till patientens behov och önskemål. I den personcentrerade vården genomförs omvårdnad i partnerskap med patient så att integritet och värdighet bevaras. Det innebär att patienten står i centrum för vården och att de blir sedda och förstådda som unika personer med individuella behov, förväntningar, värderingar och resurser (Edvardsson 2015).
Ambulanssjuksköterskan kan vara den första sjukvårdspersonal som en patient möter efter att ha skadat sig själv och bristen på förståelse och empati samt fördomar hos sjuksköterskan kan ha en avgörande påverkan på patienten med självskadebeteende (Masuku 2019, Rayner et al. 2018, Rees et al. 2017). Att inte mötas av förståelse och empati kan leda till att patienter avstår från att söka framtida professionell hjälp för sitt självskadebeteende (ibid).
Vårdrelationer och vårdlidande
Vårdrelationer, där patientens lidande lindras, kan betecknas som vårdande relationer. Den lidande patienten betecknas som en person som lider av sjukdom, kroppsskada eller lider av något (Kasén 2012, ss. 100-101). I en vårdrelation bör patienten tillåtas vara en lidande människa där vårdaren vaktar över dennes värdighet vid formandet av en vårdande relation. En god vårdrelation är en viktig del i vårdprocessens olika delar för att patienten ska få en känsla av sammanhang (KASAM). En bristfällig vårdrelation och ett dåligt bemötande gentemot patienterna är relaterat till ett vårdlidande hos patienterna. Vårdlidande kan beskrivas som det lidande patienterna utsätts för i vården som kunde undvikits (Kasén et al. 2008). Onödigt lidande i form av vårdlidande kan förekomma då patienter inte får en god omvårdnad och bemötande som lyfts fram i personcentrerad
7
vård. Brister i vårdpersonalens bemötande är ofta orsak till patienters missnöje med vården (ibid). Tidigare är visat att sjuksköterskor kan ha en negativ attityd mot patienter som skadar sig själva. Sjuksköterskans brist på kunskap och förståelse för de bakomliggande orsakerna till självskadebeteende samt bristen av erfarenhet av att möta och behandla denna patientgrupp, kan leda till att sjuksköterskan känner sig osäker i vårdandet av patienter som skadar sig själva (Masuku 2019, Rayner et al. 2018, Rees et al. 2017).
PROBLEMFORMULERING
Ambulanssjuksköterskan kan ha fördomar om att patienter skadar sig själva för att manipulera sin omgivning och för att få uppmärksamhet, och värderingar om att självskadebeteende inte är rationellt och accepterat i samhället kan framkalla känslor av irritation, maktlöshet och frustration som kan leda till negativa attityder gentemot patienterna. Detta kan leda till att patienterna kan erhålla en sämre kvalitet av vård och kan påverka deras fortsatta behandling. Att inte mötas av förståelse och empati kan leda till att patienter även avstår från att söka framtida professionell hjälp för sitt självskadebeteende vilket kan ha förödande konsekvenser för deras hälsa och vilket kan resultera i självmord. Det kan därför vara av stor vikt att undersöka huruvida ambulanssjuksköterskor upplever om de är väl förberedda att möta dessa patienter kunskapsmässigt för att skapa en vårdande relation och därmed även öka patientsäkerheten.
SYFTE
Syftet med studien är att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter med självskadebeteende inom ambulanssjukvård.
METOD
Ansats
Syftet för denna studie är att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter med självskadebeteende inom ambulanssjukvården. För att bäst fånga dessa erfarenheter valdes kvalitativ intervju med induktiv ansats enligt Elo och Kyngäs (2008) som metod. Kvale och Brinkmann (2014, ss. 15-19) beskriver att det är genom samtal med personer vi kan skapa oss en uppfattning och kunskap om intervjupersonens upplevelser och erfarenheter och eftersom syftet var att beskriva erfarenheter ansågs detta lämpligt för studien. Vidare beskriver de att en intervju ska ha en struktur och ett syfte där svaren är möjliga att analysera. Författarna till denna studie kommer ha en induktiv ansats vars syfte är att genom öppenhet, följsamhet och sensibilitet skildra informanternas erfarenheter. Vidare är det av yttersta vikt att författarna är medvetna om sina egna förförståelser för att på så sätt inte påverka studiens resultat (Friberg 2012, s. 133). Författarna kommer att diskutera varje fynd i studien och försäkra sig om att båda har uppfattat informanternas berättelser på samma sätt.
8
Urval
Verksamhetschefer från de olika ambulansorganisationerna kontaktades via e-post och informerades om studien (bilaga 1). Efter verksamhetschefens tillåtande kontaktades personal på respektive ambulansstation. Urvalet av informanter var en blandning av stort spridningsurval och kriterieurval enligt Polit & Beck (2012, s. 200). Då studien avser att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter med självskadebeteende inom ambulanssjukvården var ett naturligt inklusionskriterie att de tillfrågade var sjuksköterskor som var verksamma i en ambulansorganisation och som har erfarenhet av att vårda patienter med självskadebeteende. Författarna önskade en så stor spridning som möjligt gällande kön, ålder, erfarenheter och antal år som verksam sjuksköterska inom ambulansorganisationen eftersom det kan vara svårt att få fram ny kunskap ifall informanterna är en mycket homogen grupp. På så sätt nås variation i urvalet med målet att urvalet ska ge en bra fördelning med varierande kön, ålder, antal år i yrket och arbeta på olika arbetsplatser (Polit & Beck 2018, s. 741). För att de som intervjuades skulle vara berörda av ämnet skulle de vid minst ett tillfälle ha mött och vårdat en patient med självskadebeteende. Inklusionskriterier för att delta i intervjuerna var även att informanten skulle ha arbetat minst ett år som sjuksköterska inom ambulanssjukvården. Både män och kvinnor kunde delta och det fanns ingen åldersgräns. Avsikten var att göra ca 8 individuella intervjuer då det ansågs rimligt inom tidsramen för en magisteruppsats.
Genomförande och deltagare
Studien inleddes med att söka godkännande av verksamhetschefer för ambulansorganisationer i tre mindre städer i södra Sverige via mail (bilaga 1). Efter godkännande skickades informationsbrev ut på mail till samtliga medarbetare som var verksamma sjuksköterskor i ambulanssjukvården i de valda ambulansstationerna (bilaga 2). Informationsbrevet beskrev syftet med studien, förfrågan och samtycke till deltagande i studien. Totalt deltog 8 studiedeltagare som är verksamma inom 3 ambulansorganisationer. Deltagarna bestod av 3 män och 5 kvinnor med ett åldersspann mellan 27-50 år. Arbetserfarenhet inom ambulanssjukvården varierade mellan 1-20 år.
Datainsamling
Datainsamlingen genomfördes med semistrukturerade intervjuer som tillåter deltagarna att dela med sig av sina erfarenheter och upplevelser samt ger möjligheten till att ge öppna svar, men samtidigt säkerställa att författarna erhåller den information som behövs (Polit & Beck 2018, s. 510). Semistrukturerade intervjuer används med fokus på ett område som med hjälp av guidade frågor leder deltagarna tillbaka till ämnet (Kvale & Brinkman 2014, s. 130). Kvale och Brinkmann (2014, ss. 15-19) beskriver att det är genom samtal med personer vi kan skapa oss en uppfattning och kunskap om intervjupersonens upplevelser och erfarenheter.
Med en semistrukturerad intervjubestäms ämne och frågornas ordning inför intervjun samtidigt som det finns utrymme att ställa följdfrågor till informanterna för att få djupare beskrivning av deras upplevelser (Polit & Beck 2018). Intervjuaren hade en intervjuguide med 8 huvudfrågor (bilaga 3), första frågan var “Kan du beskriva en vårdsituation där du har mött och vårdat en patient med självskadebeteende från utlarmning till uppdragets slut?” Varje huvudfråga efterföljdes sedan av följdfrågor utifrån informanternas svar, exempelvis “hur fick det dig att känna?”, “kan du berätta mer om…?”. Intervjuguiden användes för att säkra att syftet med studien besvarades (Polit & Beck 2018, s. 204). Enligt Olsson och Sörensen (2011, s. 132) är semistrukturerad intervju att föredra då frågorna kan uppfattas på ett liknande sätt av samtliga intervjupersoner och på så sätt kan svaren
9
svara an på syftet i studien. Författarna delade upp antalet intervjuer mellan varandra och vid intervjuns avslut tog sedan författarna del av varandras intervjuer.Alla intervjuer spelades in på iphone via applikationen Röstmemon och transkriberades sedan ordagrant i nära anslutning till intervjuerna av författarna. Inga gester eller ansiktsuttryck antecknades då intervjuerna genomfördes endast via telefon och spelades in med en hjälp av en annan mobil, dock inkluderades pauser gjorda av sjuksköterskan under samtalet i den transkriberade intervjun. Intervjuerna varade mellan 11-27 minuter med en mediantid på ca 20 minuter. De transkriberade intervjuerna skrevs sedan ut ordagrant och efter detta raderades ljudfilerna.
Dataanalys
Materialet från de transkriberade intervjuerna analyserades enligt Elo och Kyngäs (2008) kvalitativa innehållsanalys med en induktiv ansats. Kvale och Brinkmann (2014, s. 217) skriver att det är vid transkribering som den kunskap som framkommit i intervjun tydliggörs. Analysarbetet genomfördes gemensamt av båda författarna. För att inte låta författarnas förförståelse påverka analysarbetet diskuterades den kunskap som framkom ur intervjuerna noggrant och författarna försäkrade sig om att båda hade uppfattat informanternas upplevelser på likvärdigt sätt. Med induktiv ansats menas att materialet analyseras förutsättningslöst och utgår från människors upplevelser. Den induktiva ansatsen fungerar bra när det inte finns så mycket forskning gällande det fenomen som ska studeras, som i detta fall. Analysarbetet delades upp i tre övergripande faser: förberedelsefas, organiseringsfas och presentationsfas. Den induktiva process innebär att hitta meningsbärande enheter i insamlade data som därefter kodas, abstraheras och delas in i subkategorier och huvudkategorier för att sedan presenteras (Elo & Kyngäs 2008).
En latent innehållsanalys ansågs lämplig då den avser att arbeta med textmaterialet från de transkriberade intervjuerna och på så sätt lyfta dess innehåll och beskriver de synliga komponenterna (Olsson & Sörensen 2011, s. 210). Dataanalysen påbörjades med att läsa det insamlade materialet ett flertal gånger för att bekanta sig med materialet och få en helhetskänsla av det (Elo & Kyngäs 2008). Nästa steg i analysen var att försöka processa materialet genom att stryka under det innehåll som svarade på syftet och som berättade något om informantens erfarenheter. Texter som var relevanta för syftet valdes ut. Text utan relevans till syftet exkluderades (Elo & Kyngäs 2008).
Materialet lästes ett upprepande gånger och försök till att identifiera meningsbärande enheter i texten som ansågs svara mot studiens syfte gjordes och ströks under med färgpenna och markerades i marginalen. Nästa steg i innehållsanalysen var att skriva ner alla understrukna meningsbärande enheter, anteckningar och rubriceringar som var gjorda på ett nytt papper för att få en översikt av materialet. Försök gjordes till att identifiera vad varje meningsbärande enhet uttryckte och berättade och som svarade på studiens syfte. Därefter kortades de meningsbärande enheterna ned till kondenserade meningsenheter. Identifieringen gjordes av båda författarna som tillsammans fann meningsbärande enheter och utförde därefter kondenseringen tillsammans. Därefter påbörjades kodningen vilket innebär att författarna kommer fram till koder som beskriver kort innehållet på en meningsenhet och skapas utifrån studiens syfte. Koderna som framkom diskuterades mellan författarna och diskuterades tillsammans med studiens handledare. Författarna analyserade dessa koder och försökte att hitta en djupare mening av dessa koder och vad koderna gav uttryck för. Genom analys av dessa koder skapades underkategorier där varje enhet delades in under respektive underkategori (Elo & Kyngäs 2008). I abstraktionsfasen gjordes försök till att hitta kärnan i insamlat material för att kunna se huvudkategorier i materialet. Efter skapandet av
10
underkategorier grupperades dessa utifrån deras innehåll och mer övergripande kategorier bildades av ett antal underkategorier som behandlade liknande upplevelser. Dessa huvudkategorier namngavs med en karaktärisk mening för vad just den kategorin förmedlade. Författarna gjorde bildandet av huvudkategorierna tillsammans och diskuterade även olika alternativ med studiens handledare. När innehållsanalysen var gjord hade 7 underkategorier och 3 huvudkategorier skapats.
Figur 1 analysprocessen
Etiska överväganden
Kvale och Brinkmann (2014) framhåller att etiska övervägande ska vara integrerade i hela forskningsprocessen. De etiska ställningstagandena i denna studie grundar sig på de etiska riktlinjerna från Helsingsforsdeklarationen (2018). Studien har följt Vetenskapsrådets (2017) fyra forskningsetiska principer där de fyra kraven var informationskravet, samtyckeskravet,
konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. Enligt informationskravet beskrevs syftet med studien
för verksamhetschefen (Bilaga 1) och för de möjliga informanterna, samt att allt deltagande var helt frivilligt och kunde avbrytas när som helst. Enligt samtyckeskravet tillfrågades verksamhetschefen först om tillstånd för att få genomföra studien och få tillåtelse att fråga medarbetare om att delta i studien. Deltagarna hade rätten att när som helst avbryta intervjun utan
11
några negativa följder. Enligt konfidentialitetskravet informerades deltagarna om att allt material under studiens gång skulle förvaras säkert och att en tystnadsplikt gentemot informanterna rådde från författarnas sida under och efter arbetet. Deltagarna försäkrades om att ingen obehörig kunde identifiera den enskilda informanten under eller efter genomförd studie. För att skydda informanterna har inga personuppgifter samlats in under studien, som annars skulle kunna kopplas ihop med informanterna i resultatet. Enligt nyttjandekravet försäkrades deltagarna om att all information som samlades in endast skulle användas till just denna studie samt att inte komma att användas i något kommersiellt syfte eller andra icke-vetenskapliga syften.
All insamlad data förstördes efter att arbetet genomförts och godkänts. Sjuksköterskor som valde att vara med i vår studie fick både skriftlig och muntlig information om att deltagandet var frivilligt och de hade rätt att avbryta deltagandet när som helst, utan att uppge orsak. Sjuksköterskorna fick skriva under ett skriftligt samtycke om att delta i studien (Bilaga 2). Det inspelade materialet transkriberades ut till en text och behandlades konfidentiellt. Detta innebär att privata data som identifierar deltagarna i undersökningen inte kan avslöjas (Kvale & Brinkmann 2014). Transkriberingen av alla intervjuerna gjordes av författarna. Efter avslutad studie kommer de inspelade intervjuerna att förstöras. Enligt Vetenskapsrådets (2017) rekommendationer får det insamlade materialet endast användas till det som det ursprungligen var avsett för.
Förförståelse
Den kunskap, erfarenhet och föreställning som författarna till denna studie har inom området som ska undersökas ses som förförståelse. Förförståelsen är i ständig förändring under arbetets gång och genom att tydliggöra dessa skapa förutsättning för att inte låta förförståelsen påverka studien. Genom att klargöra förförståelsen skapas också en god förutsättning för tolkningen. Att redogöra förförståelsen är också ett kvalitetskrav inom den kvalitativa forskningen (Olsson & Sörensen 2011, s. 101). Författarna till denna uppsats har reflekterat över sina yrkeserfarenheter och förförståelse för att kunna se hur det skulle kunna påverka studien. Då båda författarna har erfarenhet av att vårda patienter med självskadebeteende kan det vara lätt att egna förutfattade meningar präglar tolkningen och påverkar slutresultatet i studien, och det är därför av stor vikt att kunna sätta sina egna förförståelser åt sidan under studiens gång så att resultatet som tas fram är baserat på ambulanssjuksköterskornas personliga upplevelser och erfarenheter. Eftersom författarnas förförståelse kan påverka analysen fördes en diskussion och reflektion kring vad den kunde innebära och ha för betydelse under analysarbetet. Under analysfasen av de transkriberade intervjuerna diskuterade författarna varje tolkning som resulterade i meningsbärande enhet för att säkerställa att båda hade uppfattat informanternas beskrivning på rätt sätt och att inga egna tolkningar och slutsatser hade gjorts av författarna baserat på deras egna upplevelser och förförståelse. Olsson och Sörensen (2011, s. 101, 164) lyfter att den personliga erfarenheten inte får överskugga tolkningen av resultatet och för att genomföra en riktig tolkning krävs det att en växlar mellan delar och helhet och studera kontexten.
12
RESULTAT
Dataanalysen resulterade i att 3 huvudkategorier och 7 underkategorier identifierades som svarade mot att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter med självskadebeteende. Den första kategorin var Att känna och hantera maktlöshet med underkategorierna Otillräcklighet, Frustration och Bearbetning av svåra känslor. Den andra kategorin var Att känna sig otrygg under vårdmötet med underkategorierna Förberedd på det oförberedda och Behov av samarbete med polis och den tredje kategorien var Vikten av att skapa en vårdande relation med underkategorierna Utmaningar i bemötandet och Svårigheter i kommunikationen.
Figur 2 resultat
Att känna och hantera maktlöshet
I möten med patienter med självskadebeteende väcks olika känslor hos sjuksköterskan. Dessa känslor beskrivs som att ofta bli berörd i mötet med patienten men att det är viktigt att försöka hantera dessa känslor och att “uniformen” hjälper till och skyddar mot känslorna. Huvudkategorin är baserad på följande underkategorier: Otillräcklighet, Frustration och Bearbetning av svåra
13
Otillräcklighet
Resultatet påvisar sjuksköterskans önskan och vilja att kunna hjälpa patienter och att detta inte är något som är undantag för just denna patientgrupp. Dock beskrivs känslor av otillräcklighet då informanterna upplever att den vård de ger inte kommer förändra patientens liv under den korta vårdkontakten. De upplever att de inte kan erbjuda den vård som behövs för patienten mer än att transportera patienterna till en vårdnivå där de kan få adekvat vård. Denna otillräcklighet beskrivs i form av att de inte blir några tydliga och snabba resultat som inom den somatiska akutsjukvården.
“Rent omvårdnadsmässigt känner inte jag att jag är den som är bäst lämpad till att ta hand om de här patienterna utan bara försöker möta dem som en medmänniska. ”
Andra känslor av otillräcklighet präglades av att inte kunna göra mer än den somatiska vården, exempelvis stoppa en yttre blödning som patienten tillfogat sig, och att sakna kunskap inom området för självskadebeteende. De upplever att det finns personal som är bättre lämpad för att vårda dessa patienter. “Ofta så känns det som att jag inte kommer att kunna göra tillräckligt för
den här patienten... liksom... att vi är vana att kunna... vi kan fixa ett lågt blodtryck eller vi kan stoppa en blödning eller vad det nu kan vara… Men just dom här patienterna är ju ingen quick fix liksom.” Detta kan leda till känslor av maktlöshet och till ett minskat engagemang hos
sjuksköterskan som tvivlar på sin egen förmåga att kunna hjälpa patienten. Det kan innebära att patienten får ett sämre bemötande och erhåller en sämre vård i mötet med ambulanspersonalen som upplever att de endast transporterar patienten till nästa instans där patienten kommer att få adekvat vård.
Frustration
Informanterna uttrycker frustration och hopplöshet, dock visar det sig att dessa känslor grundar sig utifrån olika perspektiv och situationer. Frustration kommer till uttryck när patienterna upplevs som manipulativa och uppmärksamhetssökande samtidigt som de inte vill ta emot den hjälp som erbjuds. “Nu har du ringt en ambulans och säger att du mår så dåligt att du inte vill leva, då kanske
Snapchat inte är ett ställe att vara på just nu... Men där skapar det liksom mer en irritation och det är det som är det tråkiga... att ibland är det... Det här med det manipulativa som kommer att man vet aldrig... Driver de med mig eller mår de verkligen inte bra? ”
Andra typer av frustration riktas mot de fördomar som finns mot patienter med självskadebeteende. En informant reagerar kraftigt: “Jag blir jätteprovocerad när man hör att de gör det för
uppmärksamhet eller så.” Känslor av frustration framkommer även när patienterna är ständigt
återkommande och att det upplevs som att patienten inte får hjälp eller hamnar i samma situation gång på gång trots utförda insatser för patienten. “Och där blir det ju lite tröstlöst och hjälpa de
här människorna för att du vet att du kommer aldrig med den lilla stunden du är hos dem kunna förändra deras liv.”
Dessa känslor av frustration, irritation och uppgivenhet kan leda till att sjuksköterskan känner sig kluven inför patienten. Sjuksköterskans vilja och mål är att hjälpa och förstå patienten i dennes situation men samtidigt kan känslan av frustration och uppgivenhet ta över vilket kan leda till ett negativt bemötande från sjuksköterskan sida när hen inte riktigt vet till slut hur hen ska tackla situationen. En patient som inte är villig att samarbeta, en kollega som dömer patienten som uppmärksamhetssökande och har en negativ syn på patienten samt vetskapen om att den lilla insats sjuksköterskan gör för patienten under en kort transport till annan vårdinstans inte kommer att hjälpa patienten som söker hjälp gång på gång, kan leda till att sjuksköterskan påverkas negativt i
14
sin vård av patienten. Det kan innebära att sjuksköterskan blir påverkad mentalt och känslomässigt och inte alltid tänker professionellt i sitt möte med denna patientgrupp. Det kan leda till att hen inte har kapaciteten och orken att erbjuda patienten den bästa vården där alla kontroller bör tas, en noga anamnes bör inhämtas samt eventuell påbörjan av lämplig vård kunde initieras. Sjuksköterskan ger inte den optimala vård som bör ges och patienten erhåller en sämre kvalitet av vård.
Bearbetning av svåra känslor
Det framkommer att sjuksköterskan påverkas känslomässigt i olika grad både under och efter vårdtillfället med patienterna. Det beskrivs att de påverkades mer under de första åren inom ambulanssjukvården när de mötte dessa patienter men med mer erfarenhet får “uniformen” utgöra ett skydd mot känslorna. En ökad erfarenhet minskar således den personliga känslomässiga påverkan. De svåra känslorna bearbetas eller hanteras på ökad distans med hjälp av professionen eller “uniformen”. Vidare beskrivs erfarenheter av att hantera de känslor som väcks under och efter mötet med patienter som skadar sig själva. “Vissa människoöden berör en mer och att man kan få
en… ja, man berörs av dem och de kan man ju kanske bära med sig. Men annars försöker man ju hålla det på professionellt avstånd.” Oavsett hur mycket de påverkas måste känslorna hanteras så
att de inte följer med hem efter arbetspasset.
Att hålla det professionellt och neutralt beskrivs som ett sätt att hantera dessa svåra känslor och när det inte räcker finns det samtalsstöd för personalen. Mycket av de känslor som uppstår beskrivs kunna ventileras tillsammans med kollegan i nära anslutning till uppdraget då händelsen är färsk i minnet. Detta ger ett tillfälle att beskriva sina känslor och hur de upplevde situationen. Frågor om vad som hände och hur något kunde gjorts bättre kan då besvaras och beskrivs som viktiga erfarenheter inför liknande situationer. “Det är framförallt efteråt som man känner att fy vad
hemskt att man ska behöva må så dåligt.” Dessa känslor av sorg, medlidande, tragedi som
sjuksköterskan kan känna för patienterna och deras situation kan leda till att sjuksköterskan distanserar sig i mötet med patienten för att undvika att bli känslomässigt påverkad och involverad. Detta kan påverka vårdmötet med patienten då sjuksköterskan inte går på djupet i samtalet, inte vill komma patienten för nära känslomässigt och inte ger patienten full uppmärksamhet och visar fullt intresse för patienten och hens situation. Detta kan leda till ett vårdlidande för patienten som inte känner sig sedd och hörd av ambulanspersonalen.
Att känna sig otrygg under vårdmötet
I vårdandet av patienter med självskadebeteende finns ofta risk för hot och våld under mötet med patienten vilket leder till att den egna säkerheten utmanas. Detta innebär att informanterna har en viss beredskap och ett säkerhetstänk. Försök till bedömning av säkerheten på plats görs av informanterna innan ankomst till patienten, och en mental förberedelse påbörjas på väg ut till patienten om vad som kan väntas på platsen. I utlarmningar till patienter med självskadebeteende finns behov av polisens närvaro och ett samarbete med polisen.
Förberedd på det oförberedda
Informanterna tänker på den egna säkerheten då det kan finnas knivar och andra vapen på plats. Patienten kan vara utåtagerande och aggressiv mot ambulanspersonalen. En mental förberedelse om eventuella risker för hot och våld görs av informanterna, och strävan till att få ytterligare information om situationen från SOS alarm görs ofta för att bedöma om det verkar säkert på plats.
15
Det är viktigt att veta om polisen är på väg och om de beräknas komma fram till patienten innan ambulansens ankomst. “Så det är det första som vi reflekterar över. Kan detta bli uppsåt till
våld…? “Behöver vi ha polis med oss…?” Det är mycket man tänker på när man åker ut till patienten i ett sånt här ärende.” Det är viktigt att tänka på den egna säkerheten i vårdmötet.
Informanterna använder sig av praktiska försiktighetsåtgärder vid ankomst till patienten i situationer där informationen från SOS alarm har varit knapphändig. Förberedelser görs om hur situationen kan se ut när de kommer fram till patienten och om det är en känd adress eller område där hotfulla situationer tidigare har uppkommit under vårdmöten. Informanterna har ett säkerhetstänk med sig om risken för eventuella hot eller våld skulle uppstå under vårdmötet med patienten och vidtar vissa försiktighetsåtgärder. Det är av stor vikt att ha en mental beredskap om något oförväntat skulle inträffa och utgöra en risk för ambulanspersonalen. “Man ställer den
(ambulansen) alltid på lite avstånd och försöker liksom att ha beredskap för om det skulle vara att det uppstår en hotfull situation.” I många fall kan situationen bli så pass allvarlig att
ambulanspersonalen anser att det är för riskfyllt att vårda patienten på plats. Det kan finnas vapen på plats, patienten kan vara påverkad av tabletter eller kan vara psykotisk och hallucinerar och utgör ett hot mot ambulanspersonalen.
Risken för hot och våld kan även leda till att ambulanspersonalen bedömer att transporten av patienten till någon vårdinrättning måste utföras av polisen som tillkallas till platsen: “Vi kan
liksom inte ha dom i ambulansen för vår säkerhets skull.” Att som sjuksköterska behöva tänka på
och vara beredd på att något oförberett kan inträffa kan leda till att fokus tas från patienten och dennes tillstånd till att istället inspektera omgivningen, hålla koll på andra personer på plats samt att hela tiden få med sig vad som händer runtom vårdplatsen. Detta kan resultera i att patienten inte får den vård som krävs då sjuksköterskan inte är helt närvarande och inte fokuserar helt på patienten. Viktig information kan undgå sjuksköterskan i vårdmötet och det kan vara svårt för sjuksköterskan att göra en korrekt bedömning av patienten och dennes tillstånd när fokus istället ligger på ett personligt säkerhetstänk. Patienten kan erhålla en sämre vård i dessa situationer.
Behov av samarbete med polis
Ambulanspersonalen kan ibland känna sig utsatta och upplever ofta att de är ganska utelämnade i sin bedömning av säkerheten på plats. Många gånger vore det önskvärt att polisen hade blivit kallade till platsen vid utlarmningar till patienter med självskadebeteende, men informanterna upplever att de ofta får åka fram till patienten utan hjälpinsats av polis. Dock kan polis vara kallade men det är ambulansen som oftast kommer först fram till platsen. “I bedömningen (av säkerheten
på plats) så står vi ju ofta ganska ensamma... Polisen är ju inkopplad i de flesta fallen men inte alltid och oftast är dom inte där före oss.” Det är av stor vikt att samarbetet mellan de olika
instanserna är väl fungerande och att ambulanspersonalen inte utsätter sig för riskfyllda situationer med hot och våld. Ofta vägrar patienten att följa med i ambulansen till akutmottagning eller psykiatriska akutmottagning. Om patienten är fysiskt skadad och i stort behov av vård eller om patienten utgör en fara för sig själv, leder detta till att polis tillkallas till platsen och tar med patienten under tvång i form av handräckning. Detta kan ibland upplevas som ett misslyckande och många av informanterna känner att det är tråkigt när det ska behöva gå så långt. “Man behöver
blanda in polisen så att dom åker in på någon form av LPT... Man får dra in nåt sånt och tvinga iväg patienterna mot deras vilja.”
16
Sjuksköterskor upplever att det flera gånger finns en hotbild mot ambulanspersonalen när de blir utkallade till en patient med självskadebeteende och att det är nödvändigt att samarbeta med polis som får ingripa när patienten utgör en skada för sig eller för andra. Detta kan bidra till en känsla av rädsla och otrygghet i arbetet som ambulanspersonal vilket kan påverka sjuksköterskan negativt i hennes möten med dessa patienter. Det kan leda till att sjuksköterskan stålsätter sig innan mötet med patienten då hen förväntar sig att det kommer att bli en kaotisk situation och fokus ligger återigen på hela situationen och säkerheten istället för fokus på patienten och dennes somatiska och psykiska tillstånd. Sjuksköterskan kan ha svårigheter med att utföra en korrekt bedömning av patienten vilket kan leda till att hen erhåller en sämre vård.
Vikten av att skapa en vårdande relation
I möten med patienter är målet att kunna skapa en vårdrelation till patienten och att få patienten att känna trygghet och acceptans från vårdarens sida. I vårdmötet ska patientens hälsoprocess främjas och patienten ska erhålla en god omvårdnad. I en vårdande relation bör patienten känna sig sedd och hörd av vårdarna som med empati och förståelse för patienten och hens situation utför den vård som krävs.
Utmaningar i bemötandet
Kommunikationen med patienten upplevs som utmanande och de kan ofta vara svåra att nå och att få kontakt med. Det är viktigt att gå in i patientmötet med ett lugnt förhållningssätt och att kunna lyssna aktivt, vilket skapar förtroende och en bra kontakt. Patienterna kan vara mycket lyhörda för vad som sägs, tycks och tänks om dem, och det kan då vara speciellt viktigt att närma sig och möta patienten med respekt och på ett empatiskt sätt för att få tillit. Det är även av stor vikt att kunna känna av situationen och patientens integritet i mötet för att avgöra hur man ska gå vidare och på bästa sätt hitta en allians med patienten. “Det första är ju att visa dem respekt och möta dem... Att
de förstår att de kan lita på en”...”Annars så kommer man ju aldrig någon vart med dem, patienterna.” Informanterna upplever att om tillit och förtroende byggs har man större möjlighet
att få hjälpa patienten och skapa en vårdande relation. Det är av stor vikt att tydligt visa att de tas på allvar i vårdmötet med ambulanspersonalen. Det krävs även mycket tålamod och energi i vårdmötet med patienterna då de många gånger upplevs som mindre samarbetsvilliga och slutna. Risken finns att ambulanspersonalen upplever att de inte når patienten och med en uppgivenhet ger ett mindre bra bemötande och ett sämre utförande av vård när patienten inte är tillmötesgående. Detta kan leda till att felaktiga bedömningar görs av ambulanspersonalen och att patienterna upplever att det är lönlöst att söka hjälp i framtiden.
När informanterna lyckas vinna patientens tillit och förtroende, skapas möjlighet till en vårdande relation där de kan nå patienterna och erbjuda den hjälp som är möjligt i stunden. Det är mycket viktigt att visa patienterna att de verkligen blir sedda i vårdmötet och att informanterna tydligt visar att de lyssnar på patientens berättelse. Informanterna upplever att det är viktigt att försöka förstå patienterna i deras situation och att visa denna förståelse. Många gånger kan patienternas handlingar vara helt irrationella och svåra att acceptera, och patienterna känner i många fall en skuld och skam och mår många gånger mycket dåligt. Där av stor vikt för informanterna att inte skuldbelägga patienterna ytterligare och istället visa ett vänligt och accepterande bemötande i vårdmötet. “Att inte döma dom och att på något vis förstå och kunna ha förståelse för att detta är
17
Svårigheter i kommunikationen
Kommunikationen med patienterna spelar en betydande roll i vårdmötet. I samtalet med patienten är det viktigt att ha ögonkontakt, att ha ett lugnt kroppsspråk, att sitta eller stå i relation till patienten på ett sätt som känns avspänt. “Först och främst så tycker jag att det är viktigt att låta patienten
prata och inte ställa ledande frågor och... lyssna... visa att du lyssnar på patienten... Det är nog oftast det dom behöver... det är nog det viktigaste.” I mötet med patienten handlar
kommunikationen mycket om att få med sig patienten på sin sida och att få patienten att öppna upp sig och börja berätta. Att försöka finna vad problemet är i situationen och vad det är som har utlöst det. Det är viktigt att kunna känna av situationen och patientens integritet, då vissa patienter behöver ha ett mjukt bemötande medans mot andra måste informanterna vara bestämda för att kunna nå dem. Ibland finns det även behov av att våga vara rak i kommunikationen och ställa tydliga frågor. En rak och tydlig kommunikation kan i många fall underlätta i samarbetet mellan patient och informant och leda till ett bättre vårdande av patienten och bidra till en vårdande relation.
Några informanter upplever att patienterna kan känna en form av befrielse genom att få berätta för någon om sin situation. Det upplevs viktigt att kunna ställa krav på patienten om det behövs i mer akuta situationer men det kan också vara svårt att behöva vara bestämd mot patienten. Informanterna upplever oftast att de är vana att bemöta patienter med empati och mjukhet och att det i vissa fall krävs lite hårdare ton i kommunikationen och att detta kan vara en utmaning. “Att
man ibland också behöver... alltså sätta lite krav och vara lite tydlig och lite tuffare. Men också vara väldigt tydlig och med det här att det här är ingenting att välja på. Man måste våga att sätta till den sidan också. (Patienten) fick större förtroende för mig.”
DISKUSSION
Metoddiskussion
Studiens syfte var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter med självskadebeteende inom ambulanssjukvård. Författarna valde därför att göra en kvalitativ intervjustudie med innehållsanalys och induktiv ansats. Detta är en lämplig metod för att utforska människors erfarenheter (Elo & Kyngäs 2008). Författarna kunde ha valt metoden systematisk litteraturöversikt i syfte att sammanställa ny kunskap ur artiklar som belyste ambulanssjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter med självskadebeteende inom ambulanssjukvården. En bra systematisk översikt följer vissa principer som ska minimera riskerna för slumpen eller godtycklighet påverkar slutsatserna (Rosén 2012, s. 431). Dock valde författarna att använda intervju som datainsamlingsmetod som är lämplig att använda för att få beskrivningar i syfte att förstå fenomen eller situationer (Danielson 2012, s. 163).
Kvale Och Brinkman (2014, s. 141) menar att desto bättre man förbereder en intervju, desto bättre kvalitet blir det på den nya kunskap som framkommer i intervjutillfället. Ingen av författarna har tidigare erfarenhet av att genomföra kvalitativa intervjustudier, vilket kan vara en svaghet. Dock har tillfälle funnits under utbildningen för mindre intervjuer och pilotintervjuer med intervjumall (bilaga 3) genomfördes för att öka förståelsen och kunskapen kring kvalitativa intervjuer. Mer erfarenhet av intervjuer och en bättre intervjuteknik hade kunnat generera mer information kring syftet. En semistrukturerad intervju valdes för att få djupa och beskrivande svar av informanterna
18
(Polit & Beck 2018). Detta kan bidra till studiens trovärdighet då informanterna fritt får berätta om deras erfarenheter utan genomgående förbestämda frågor under intervjuns gång.
Författarna strävade efter att få en så stor spridning gällande ålder, erfarenhet och kön som möjligt vilket kan ses som en styrka i studiens giltighet, eftersom det kan vara svårt att få fram ny kunskap ifall informanterna är en mycket homogen grupp (Malterud 2009, s. 57). Medelåldern på informanterna var 37 år med ett åldersspann mellan 27-50 år. Erfarenheten inom ambulanssjukvård varierade mellan 1-20 år (medelvärde 8 år). Detta kan även bidra till en styrka i studiens tillförlitlighet då tidigare studier visar att sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter med självskadebeteende varierar mycket beroende på deras ålder och antal år av erfarenhet inom yrket. Alla informanterna uppfyllde kraven på inklusionskriterierna. Deltagarantalet var 8 informanter och det antal som ansågs rimligt inom tidsramen för en magisteruppsats. Inga av informanterna var sedan innan kända av författarna till denna studie vilket kan ses som både en fördel och en nackdel. Fördel i form av att informanterna inte blottade sig känslomässigt för författarna i sina berättelser. Nackdel av att en relation inte redan fanns innan intervjun.
En intervjuguide konstruerades med semistrukturerade öppna frågor vilket är ett bra sätt för att hålla informanterna till ämnet samtidigt som de tillåts berätta fritt om sina erfarenheter (Forsberg & Wengström 2013, s. 122). Att intervjua med öppna frågor och eventuella följdfrågor kändes som svårt och där utmaningen skulle ligga i att undvika att ställa ledande frågor. Frågorna ställdes till samtliga informanter men med olika följdfrågor beroende på vad de berättade om. För att undvika att påverka intervjufrågorna för mycket med författarnas förförståelse ställdes under intervjuernas gång öppna följdfrågor som: Kan du berätta mer? Hur kände du då? Detta kan ses som en styrka i studiens trovärdighet. Intervjuerna genomfördes via mobiltelefon och genom applikationen Röstmemon med endast ljudupptagning. Detta kan ses som en svaghet i studien att informanternas ansiktsuttryck och gester inte inkluderades under samtalet, då författarna eventuellt hade kunnat ställa fler följdfrågor beroende på informanternas känslomässiga uttryck. Detta kan innebära att viktigt material har förbisetts i intervjuerna. Intervjuerna transkriberades därefter ordagrant (Olsson & Sörensen 2011, s. 131, 160). För att öka trovärdigheten och inte påverka resultatet under intervjuerna har författarnas egna erfarenheter och åsikter i så stor grad som möjligt lagts åt sidan för att inte påverka informanten att svara på ett visst sätt (Polit & Beck 2018). För att undvika att författarnas förförståelse inte påverkar studiens resultat, var författarna tysta och avbröt aldrig informanterna under deras intervju och lät dom alltid prata till punkt. Detta när informanterna berättade om något som författarna själva hade erfarit och eventuellt kunde ha åsikter om.
Författarna valde att transkribera intervjuerna själva och genomförde transkriberingarna i direkt anslutning till avslutad intervju för att minimera risken för att tolka intervjun felaktigt (Polit & Beck 2018). Detta ledde även till att författarna fick en tidig detaljerad genomgång av materialet. Tidigare utförda pilotintervjuer analyserades också enligt Elo och Kyngäs (2008) vilket kan stärka studiens giltighet då författarna hade viss träning och erfarenhet av att analysera intervjuer. Dessa pilotintervjuer genomfördes innan studiens uppstart i tidigare kurser, även två pilotintervjuer genomfördes i uppstart av studien för att säkerställa god kvalitet i intervjumallen. Genom att två författare var involverade i den föreliggande studien kunde två olika perspektiv av den upplevda situationen och erfarenheter fortlöpande diskuteras och då säkerställa att en korrekt analys av resultatet och tolkningen av informanternas berättelser framkom. Diskussionerna kunde beröra vad informanterna förmedlade och om båda författarna uppfattade berättelsen och erfarenheterna på samma sätt. Vid något tillfälle under analysfasen var författarna inte eniga om betydelsen av vad en av informanterna hade berättat vilket ledde till att den delen av materialet togs bort från studien.
