Sjuksköterskors erfarenheter av transkulturell omvårdnad i Sverige

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

61-90hp Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Januari 2017

SJUKSKÖTERSKORS

ERFARENHETER AV

TRANSKULTURELL

OMVÅRDNAD I SVERIGE

EN LITTERATURSTUDIE

AYAN ABDIGAADIR

NOOR SAMIR ISMAIL

SJUKSKÖTERSKORS

ERFARENHETER AV

TRANSKULTURELL

OMVÅRDNAD I SVERIGE

EN LITTERATURSTUDIE

AYAN ABDIGAADIR

NOOR SAMIR ISMAIL

Abdigaadir, A & Samir Ismail, N. Sjuksköterskors erfarenheter av transkulturell omvårdnad i Sverige. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15

högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap 2017.

Bakgrund: Kultur är ett koncept som är individuellt och är även ständigt under förändring. Transkulturell omvårdnad är däremot komplext och innefattar flera begrepp. Att leva i ett mångkulturellt samhälle ställer höga krav på sjuksköterskan att vara flexibel i transkulturella vårdmöten. Målet med dessa möten är att

sjuksköterskan och patienten ska skapa en relation som bidrar till tillvaro där patienten kan känna trygghet och får förtroende för den svenska hälso- och sjukvården.

Syfte: Syftet är att belysa sjuksköterskors erfarenheter av transkulturell omvårdnad i Sverige.

Metod: En litteraturstudie baserad på 11 vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats som framkom i två olika databaser. Befintliga artiklar har genomgått en tematisk analys.

Resultat: Efter analysering av samtliga artiklar framkom det sex olika teman som utgjorde kommunikation, barriärer, utbildning, personcentrerad vård, könsroller och anhöriga. Dessutom identifierades ett antal kategorier inom varje tema. Konklusion: Det är viktigt att sjuksköterskan ser patientens kultur ur ett individuellt sammanhang då man möter patienter av olika nationaliteter, sexualiteter, samhällsklasser och kulturer. Sjuksköterskan bör vara lyhörd och mottaglig för patientens olika behov för att bygga upp en förtroende relation. Nyckelord: Transkulturell omvårdnad, mångkulturellt samhälle, sjuksköterskors erfarenheter, kulturell kompetens, Sverige.

NURSES EXPERIENCES OF

TRANSCULTURAL NURSING IN

SWEDEN

A LITERATURE REVIEW

AYAN ABDIGAADIR

NOOR SAMIR ISMAIL

Abdigaadir, A & Samir Ismail, N. Nurses experiences of transcultural nursing in Sweden. A literature review. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of health and society, Department of care science, 2017.

Background: Culture is a concept that is individual and is also constantly changing. Transcultural nursing is however complex and includes several

concepts. A multicultural society require high demands on nurses to be flexible in transcultural care. The goal is that the nurse and the patient must create a

relationship that contributes to the existence where the patient can feel safe and have confidence in the Swedish health care system.

Aim: The aim is to describe nurses' experiences of transcultural nursing in Sweden.

Method: A literature review based on 11 scientific articles with qualitative approach that emerged in two different databases. Existing articles have undergone a thematic analysis.

Results: After analyzing all the articles six different themes appeared that consisted communication barriers, education, person-centered care, gender roles and relatives. In addition, a number of categories emerged within each theme.

Conclusion: It is important that the nurse sees the patient's culture from an individual context when one encounters patients of different nationalities, sexualities, social classes and cultures. The nurse should be sensitive and receptive to patient's different needs to build a trustful relationship.

Keywords: Transcultural nursing, multicultural society, nurses’ experiences, cultural competence, Sweden.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Den kulturkompetenta sjuksköterskans roll 3

Personcentrerad vård 4

Kulturell utveckling i Sverige 4

Sjuksköterskans erfarenheter 5

Hälso- och sjukvårdslagen 5

PROBLEMFORMULERING 6

SYFTE 6

METOD 6

Planering 6

Inklusions- och exklusionskriterier 7

Inklusionskriterier 7 Exklusionskriterier 7 Databassökning 7 Urval 8 Kvalitetsgranskning 8 Analys 9 RESULTAT 9 Kommunikation 10 Barriärer 11 Utbildning 13 Personcentrerad vård 14 Könsroller 14 Anhöriga 15 DISKUSSION 15 Metoddiskussion 15 Planering 15

Inklusions- och exklusionskriterier 16

Litteratursökning 16

Kvalitetsgranskning 17 Analys 17 Resultatdiskussion 18 Kommunikation 18 Barriärer 18 Utbildning 19 Personcentrerad vård 19 Könsroller 20 Anhöriga 20 KONKLUSION 21

FÖRSLAG PÅ FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH

FÖRBÄTTRINGSARBETE 21 REFERENSER 22 BILAGOR 25 Bilaga 1 25 Bilaga 2. 26 Bilaga 3. 27 Bilaga 4. 28 Bilaga 5. 30

1

INLEDNING

Sverige blir allt mer ett mångkulturellt samhälle. Ett mångkulturellt samhälle ställer stora krav på vårdpersonalen, i synnerhet sjuksköterskor där transkulturella möten blir allt mer vanligare i vården. Sjuksköterskors ansvar är att ha patientens hälsa som det främsta målet och aldrig frångå principen om människors lika värde, däremot kan det ibland uppstå hinder vilket kan störa arbetet med att ge en kulturkompetent omvårdnad. Hinder kan vara otillräcklig kunskap, fördomar eller oförmåga att kommunicera på grund av språkskillnader. Eftersom sådana hinder föreligger inom vården ökas även ett behov av att sjuksköterskor arbetar efter vissa strategier för att de ska kunna hjälpa alla patienter att komma förbi dessa. Malmö som är en mångkulturell stad där transkulturella möten i sjukvården förekommer rätt så ofta är just den anledning till varför författarna valt att belysa ämnet transkulturell omvårdnad. I synnerhet lyfta fram sjuksköterskors

erfarenheter vid vård av personer med annan kulturell bakgrund.

BAKGRUND

Kultur

Enligt Ekblad et al (1996) är det viktigaste inte att försöka definiera begreppet kultur. Utan det viktiga är att se och använda det som ett perspektiv som kan tillämpas vid interaktionen mellan människor. Inom vården skulle

kulturperspektivet tillämpas genom att man har fokus på patienten och iaktta hur hen uppfattar hälsa/sjukdom samt vad det är för typ av vård som patienten önskar att erhålla. Även att man har fokus på samtalet, d.v.s. själva kommunikationen mellan vårdgivare och vårdtagare (a a).

Purnell (2002) definierar kultur som helhet, något som uppkommer av sociala beteendemönster, uppfattningar, levnadssätt, seder samt humana arbets- och tanke egenskaper hos människor som styr deras världsbild och beslutsfattande. Dessa mönster kan både vara tydlig och indirekt, främst lärt och överfört inom familjen. Kultur inhämtas först inom familjen, sedan i skolan och därefter i samhället och andra sociala organisationer som kyrkan (a a).

Begreppet kultur kan tillämpas på personer, grupper, verksamheter och

institutioner (Kersey-Matusiak G, 2015). Detta innebär att det finns olika kulturer i samhället, vårdkulturen, kulturen på ett sjukhus eller en avdelning samt den kultur som finns mellan olika socialgrupper eller organisationer. Av den anledningen tillhör patienter olika kulturgrupper vilket kan i sin tur påverka de beslut patienter fattar om sin vård. När patienter kommer till en viss vårdmiljö med dess invanda och ibland obekanta kultur är det oftast sjuksköterskans roll att hjälpa patienten att finna sig till rätta i den nya kulturmiljön. Därför måste

sjuksköterskor även ta hänsyn till detta när dem planerar patientens vård som bör vara kulturkompetent anpassad till de behov som finns hos patienter från olika kulturer (a a).

2

Transkulturell omvårdnad

Omvårdnadsteoretikern Madeleine Leininger lyfte upp och startade begreppet transkulturell omvårdnad i början på 50-talet genom hennes teori kring mångfald och universalitet (Leininger & McFarland, 2006). Leininger påpekar att omsorg är en viktig del i omvårdnaden och därför behöver omsorgen studeras ur ett

transkulturellt perspektiv. För att göra omvårdnaden meningsfull och väsentlig behöver kulturella fenomen studeras och lyftas upp inom vården. Intresset för transkulturell omvårdnad har ökat med åren i takt med globaliseringen, vilket har resulterat i att transkulturella begrepp, metoder och principer började integreras in i vården och just därför valde många sjuksköterskor att ta kurser i området. Idag är transkulturell omvårdnad ett globalt fenomen (a a).

Definitionen av transkulturell omvårdnad:

“A formal area of study and practice focused on comparative human-care

(caring) differences and similarities of the beliefs, values, and patterned lifeways of cultures to provide culturally congruent, meaningful, and beneficial health care to people.” (Leininger & McFarland, 2002, s 5).

För att förstå definitionen menar Leininger & McFarland (2002) att flera viktiga aspekter måste uppmärksammas. Transkulturell omvårdnad är ett legitimt och viktigt område som kräver djupgående kunskap om de färdigheter som behövs för att det ska kunna fungera. Omvårdnaden kan endast vara terapeutisk och väsentlig om sjuksköterskans professionella kunskap överensstämmer med de kulturella förväntningar, tro och värderingar som patienten har. Överensstämmer däremot inte sjuksköterskans professionella kunskaper samt färdigheter med patientens livsstil och värderingar kan det leda till att patienten känner missnöje och en ovilja till att samarbeta med sjuksköterskan. Sjuksköterskan måste bli medveten om sina kulturella fördomar innan hen kan skaffa sig kunskap om de olika kulturerna. För att sjuksköterskan ska kunna förändra sina fördomar och vara hjälpsam mot människor från andra kulturer krävs det att kunna vara självmedveten. Många gånger krävs det en professionell handledare som är inriktad på transkulturell omvårdnad för att få dessa sjuksköterskor att förändra sina fördomar och bli självmedvetna. Därför är målet med transkulturell omvårdnad att förbereda blivande sjuksköterskor och ge dem en ökad kunskap, kompetens och säkerhet i möten med patienter av annan kulturell bakgrund (a a).

Enligt Maier-Lorentz (2008) har transkulturell omvårdnad blivit en viktig beståndsdel inom vården och är väsentlig kunskap för dagens praktiserande sjuksköterskor. Sjuksköterskor med kulturkompetens har mer kunskap om andra kulturella grupper vilket medför en allt mer individanpassad och personcentrerad vård. Vården som ges till patienten ska vara holistisk, att man tar hänsyn och ser till att patientens fysiska, psykiska, sociala, känslomässiga och andliga behov tillgodoses. Maier-Lorenz (2008) lyfter fram transkulturell omvårdnad och menar att Leininger och hennes teori kring mångfald och universalitet används än idag som en trovärdig och holistisk grund (a a).

Kulturkompetens

Enligt Purnell (2002) handlar kulturell kompetens om att inhämta kunskap och förståelse för patientens kultur, hälsorelaterade behov och deras betydelse av hälsa och sjukdom. Vikten av att acceptera och respektera kulturella skillnader samt att

3

inte förutsäga att ens egna uppfattningar och värderingar är densamma som patientens. Likaså vara bekväm och öppen med kulturmöten. Kulturell kompetens börjar med att utföra en bedömning genom en kulturell lins. För att tillhandhålla kulturell kompetent vård är det viktigt för vårdpersonalen att ta tid att tänka på sig själva, sina beteenden och kommunikationsstilar i förhållande till sina

uppfattningar om kultur (a a).

Kulturell medvetenhet har att göra med en uppskattning av de yttre tecken på mångfald, medan kulturell känslighet handlar om personligheter attityder och att inte säga saker som kan uppfattas som kränkande till någon från en annan kulturell eller etnisk bakgrund (Purnell, 2002). Omedveten inkompetens innebär att man inte är medveten om att man saknar kunskap om en annan kultur medan medveten inkompetens innebär att man är medveten om att man saknar den kunskapen. Medveten kompetens handlar om att lära sig om olika kulturer och vårda patienten utifrån det medan medvetslös kompetens handlar om att man automatiskt ger kulturell kongruent vård till patienter av olika kulturer (a a). Enligt Harkess & Kaddoura (2015) har kulturell kompetens utvecklats betydligt mycket inom utbildningen för sjuksköterskor. Även om flera teorier och åtgärder för kulturell kompetens har förts fram, behövs det mer evidensbaserad forskning kring detta då många sjuksköterskor är i behov av den här särskilda kompetensen. Författarna skriver även vikten av kulturell kompetens och betonas som något universellt på grund av den förändrade demografin och dess utmaningar som följs med i vården. Därför ökas behovet av att sjuksköterskor ger god vård i ett land vars befolkning är alltmer skiftande. Kulturell kompetens erhåller man inte enbart av en viss kurs eller läroplan utan det utvecklas och förstärks genom erfarenheter och av livslångt formell och informell utbildning. Det verkar finnas otillräckliga resurser för att utvecklingen av kulturell kompetens ska gå framåt inom

omvårdnaden, trots den ökade mångfalden i flera delar av världen (a a).

Den kulturkompetenta sjuksköterskans roll

Alla sjuksköterskor har ett ansvar att uppmärksamma patientens vårdbehov i varje enskild kulturmiljö (Kersey-Matusiak G, 2015). Sjuksköterskans roll som

kulturkompetent innebär att beakta patienter genom deras egna kulturella lins, snarare än genom den lins sjuksköterskan själv har eller den västerländska vårdkulturen. Var och en av oss representerar någon form av mångfald, därför är det viktigt att sjuksköterskor ser hur mångkulturella alla människor egentligen är och på så sätt utveckla sin medvetenhet och kunskap om den egna

kulturtillhörigheten (a a).

Efter andra världskriget har Sverige utvecklats till ett mångkulturellt samhälle (Kersey-Matusiak G, 2015). Av den orsaken är det ytterst viktigt att personalen som arbetar inom hälso- och sjukvården inhämtar kulturkompetens. Med

kulturkompetens innebär de förhållningssätt, den kunskap och de färdigheter som behövs för att ge en god vård till patienter med olika kulturella bakgrund. De innehåller tre grundläggande kännetecken för vad det innebär att vara en

sjuksköterska med kulturkompetent. De förhållningssätt man behöver för att vara kulturkompetent är att vara öppen för självreflektion kring egna värderingar, åsikter och fördomar samtidigt som man tar hänsyn till en annan persons perspektiv. Aktivt lyssnande är en annan viktig färdighet sjuksköterskor bör ha, där hen lyssnar på patienten för att förstå och dessutom återberätta vad patienten

4

har sagt och på så sätt kunna tydliggöra vad som har uppfattats och att det har tolkats på rätt sätt. Kritiskt tänkande ingår även i den kulturkompetenta sjuksköterskans roll d.v.s. att sjuksköterskor i sitt arbete tänker kritiskt om

patientens kulturbehov samt kunna identifiera kulturkonflikter hos olika individer. På så vis utveckla strategier att komma förbi dessa kulturkonflikter inom vården (a a).

Personcentrerad vård

Enligt McCane & McCormack (2013) är grunden för personcentrerad vård respekt för patienten, den enskildes rätt till självbestämmande, ömsesidig respekt och förståelse. Det handlar om att sjuksköterskan vill ge den vård som är bäst för patienten. Det är även viktigt att sjuksköterskan är medveten om sina egna värderingar och uppfattningar då dessa kan påverka patientens beslut (a a). Vårdhandboken (2013) beskriver att personcentrerad vård innebär att personer med någon form av ohälsa, risk för ohälsa eller funktionshinder inte bör betraktas utifrån ohälsotillstånd, funktionshinder eller andra faktorer. Vikten av att fokusera på de resurser varje person har och vad det innebär att vara människa och i behov av vård. Att som människa med vård- och omsorgsbehov få vara i centrum och inkluderas i vårdbesluten har påvisats leda till bättre egenvård och bättre samarbete mellan patienter och personal (a a).

Kulturell utveckling i Sverige

Eftersom Sverige har förändrats och förvandlats har vetenskaplig kunskap blivit allt mer viktig inom transkulturell omvårdnad för sjuksköterskan (Gebru & Willman, 2003). Förändringarna i det svenska samhället har lett till ett ökat behov av att förbereda lärare och utbilda studenter att ge en kulturell specifik vård till de olika populationer, eftersom avsaknaden av transkulturell omvårdnad har

identifierats. Tidigare studier i svenska sjuksköterskeutbildningen har visat bristande kunskapsbas inom transkulturell omvårdnad och därför har en omfattande genomgång av litteraturen, en didaktisk modell utvecklats för att underlätta etableringen av denna mängd kunskap inom transkulturell omvårdnad (a a). Leininger & McFarland (2002) har med sin Sunrise-modell utarbetat en guide som ska ge en helhetsbild över de många faktorer som måste beaktas vid transkulturell omvårdnad. Den visuella guiden innehåller användbara

komponenter vilket kan vara betydelsefulla vid sjuksköterskans kulturbaserade omsorg (a a). Syftet med den didaktiska modellen är att sjuksköterskan, med de komponenter som influerar patientens kulturella förutsättningar, lättare ska kunna förstå patientens världsbild (Gebru,1997). Dessa studier fokuserar på vården från elevernas perspektiv av deras erfarenheter av att länka sjuksköterskeutbildningen med forskning och kliniska erfarenheter. För att ta itu med detta problem och främja utvecklingen av omvårdnad som en kärna, bildades en forsknings baserat didaktisk modell för utbildning inom transkulturell omvårdnad (a a).

2000-talet är en epok av multikulturalism och mångfald inom hälso- och sjukvården (Gebru, 1997). Kulturell kompetens har därför blivit en viktig färdighet (Purnell, 2002). Purnells modell om kulturell kompetens har börjat användas av sjuksköterskor, läkare och psykologer runt om i världen bland annat i Sverige. Modellen handlar om att ta upp flera faktorer som bidrar till

5

processen av att lära känna sig själv, sin personlighet, värderingar,

yrkeskunskaper samt effekterna av dessa faktorer när de integrerar med individer som skiljer sig från dem själva. Förmågan att kunna känna och förstå sig själv skapar förutsättningar för att integrera ny kunskap. Vid undervisning framkom det hos personalen brist på kulturmedvetenhet, känslighet och kompetens. Meningen med modellen var att undervisa vårdpersonalen om begrepp och egenskaper inom kultur, definiera omständigheter som påverkar deras kulturella världsbild samt även ge en modell som länkar de mest centrala relationer inom kultur (a a).

Patient-sjuksköterska relation

Integrering i ett nytt samhälle för immigranter verkar vara en avgörande betydelse i att vilja delta i vård och ha en aktiv del i relation med vårdgivaren (Brämberg & Nyström, 2010). Den allmänna idén att god vård för patienter med

invandrarbakgrund är baserad på vårdgivarens lärande om de kulturella skillnader, är något som Leininger bland andra har hävdat. Istället måste varje individs historia synliggöras i vårdsituationer med invandrarpatienter. Sjuksköterskan ska ta hand om hela patienten, där det fysiska, psykiska, existentiella, spirituella och sociala inkluderas för att patienten ska känna av en typ av samhörighet och bli delaktig i sin egen vård. Brämberg & Nyström (2010) menar därför på att begreppet ”kulturkompetens” bör ändras till förmån för kompetens för att förstå patientens livsvärldsperspektiv. Man bör därför utgå ifrån deras livssituation inte dra slutsatser baserade på deras ålder, kön eller etnicitet (a a).

Sjuksköterskans erfarenheter

Enligt NE (2016) är erfarenhet ett filosofiskt begrepp och med ett skiftande innehåll. Att man erhåller erfarenhet från en verksamhet eller från kunskap eller färdighet som bygger av ens sinnesiakttagelse. Det är en process som byggs upp genom upprepade tillämpning av ens färdighet (a a).

En person har erfarenheter, föreställningar och förmågor som ligger i grund i det liv hen lever och har levt (Friberg, 2010). Att försöka förstå och att göra

livssammanhanget begripligt är en mänsklig fundamental process som vi inte kan välja bort. Vi har en slags strävan efter att få veta och förstå, därför sker det ett ständigt lärande i livet med hjälp av erfarenheter. Lärandet är utgångspunkten för förståelsen av omgivningen och ”sin egen” situation. På något sätt kan det

beskrivas av att kroppen uppfattar världen från alla kanter. Ett personcentrerat synsätt förutsätter att sjuksköterskan använder sina erfarenheter samt tar hänsyn till personer med olika livshistorier med grund i erfarenhet och tolkningar av det pågående livet (a a).

Hälso- och sjukvårdslagen

Enligt hälso- och sjukvårdslagen är målet en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen (HSL 1982:763 §2). Likaså skall vården ges med respekt för alla människors värde samt värdighet. Vården skall vara av god kvalitet, erhålla patienten trygghet samt tillgodose dennes behov. Vara tillgänglig och finnas där för patienten och på så sätt främja en god relation mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen (a a).

6

PROBLEMFORMULERING

En naturlig följd av att Sverige blivit ett alltmer mångkulturellt land har det medfört en mångfald av olika kulturer. En stor del av sjuksköterskans arbete innebär att vårda patienter från olika kulturer och att göra detta med en känsla av kulturella skillnader. Detta kräver kunskap om hur man bör möta patienter med en annan kulturell bakgrund. Om sjuksköterskan inte tillgodogör sig kunskap om hur man bör möta patienter med en annan bakgrund eller beaktar detta i

omvårdnadsanamnesen riskeras patientens omvårdnadsbehov att bli försedda (Fioretos et al, 2013). Detta kan leda till onödigt lidande för patienten. Likaså kan det medföra en risk att patienten känner sig otrygg i den vårdsituation denne befinner sig i, vilket kan resultera i att eventuella frågor uteblir och särskilda funderingar och önskemål gällande vården inte blir uppmärksammade (a a). I föreliggande studie görs en belysning av sjuksköterskors erfarenheter inom den transkulturella omvårdnaden i den svenska vården.

SYFTE

Syftet var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av transkulturell omvårdnad i Sverige.

METOD

Den valda metoden är en litteraturstudie där ett syfte tydliggjordes och låg till grund för databassökningar där 11 relevanta samt vetenskapliga artiklar togs fram. De vetenskapliga artiklarna bygger på kvalitativa forskningsmetoder som används för att tolka och skapa mening samt förståelse kring människans subjektiva

upplevelser av omvärlden (Forsberg & Wengström, 2016). Inklusions- och exklusionskriterier sammanställdes med litteraturstudiens syfte i åtanke.

Planering

Enligt Forsberg & Wengström (2016) kan en allmän litteraturstudie benämnas som litteraturöversikt, litteraturgenomgång eller forskningsöversikt. I denna befintliga litteraturstudie beskrevs och analyserades valda studier, dock inte på ett systematiskt sätt (a a). En litteratursökning planerades utifrån Willmans fyra steg för att en hög sensivitet och specificitet skulle uppfylla kraven (Willman et al 2011).

Dessa var att:

- Identifiera tillgängliga resurser - Identifiera relevanta källor

- Avgränsa forskningsproblemet och fastställa huvuddragen i sökningen - Utveckla en sökväg för varje söksystem (a a).

7

Inklusions- och exklusionskriterier

Följande kriterier skulle uppfyllas för att inkludera de artiklarna till litteraturstudien, samma kriterier användes i alla sökta databaser: Inklusionskriterier

- Skrivna på engelska eller svenska - Relevanta till syftet

- Tillgängliga i fulltext och med abstrakt

- Studiepopulationen ska innehålla sjuksköterskor

Exklusionskriterier

- Artiklar skrivna på språk som författarna inte behärskar - Artiklar som är av kvantitativ ansats

- Artiklar som är av låg kvalité enligt SBU:s granskningsprotokoll

Databassökning

Artiklarna som användes i denna litteraturstudie sammanställdes genom databaserna PubMed samt CINAHL. Dessa databaser innehåller en hög

vetenskaplig standard (Willman et al, 2011). PubMed inriktar sig på medicinska artiklar medan CINAHL inriktar sig mer på omvårdnad (a a). Författarna började med att göra en pilotsökning för att undersöka om relevant material fanns att tillgå inom området, på så sätt skapades sökorden. Synonymer användes till de valda sökorden där de sedan kombinerats med booleska sökoperatorer, OR och AND. Varje sökterm söktes till en början var för sig innan de kombinerades med OR. Detta hjälpte författarna att ringa in så mycket av den relevanta litteraturen, samtidigt som sökningen riktades till ett avgränsat område (Willman et al, 2011). Vissa av sökorden har använts genom databasens thesaur, uppslagsverk. För att söka efter studier med hjälp av ämnesord, räcker det inte endast med att skriva in ordet i sökrutan utan ordet måste hämtas genom databasens thesaur för att

sökningen ska bli korrekt utförd. Databasen Cinahls thesaurus är ”Cinahls Headings” och i PubMed kallas det för MeSH-termer. Detta görs för att den som söker ska finna vad hen letar efter och på så vis undvika referenser som är mindre intressanta och därmed minskar det så kallade bruset i sökningen (a a). En

blandning av fritextord och ämnesord användes i sökningen, detta brukar vara mest ändamålsenligt menar Willman et al (2011). Viss fritext sökningar skedde även med citationstecken och trunkering för att både begränsa och justera sökningen. Sökorden som innehöll likartade ord formades till tre olika sökblock, nurses, transcultural nursing och Sweden, då detta svarade på syftet. Dessa sökblock kombinerades till slut med varandra med hjälp av AND för att bilda den slutliga söksträngen (Se bilaga 1 & 2). Litteraturstudiens syfte består av fyra olika områden, nurses, transcultural nursing, experiences och Sweden. Men i sökningen användes endast tre av dessa områden. Anledningen till varför författarna valde att inte utöka deras ämnesord i sökblocket var för att inte smalna av sökningen allt för mycket. Av den orsaken uteslöts sökblocket ”experiences” då detta framkom redan i de funna artiklarna. Efter den slutliga sökningen gjorde författarna ytterligare en begränsing där sökningen skulle innehålla abstrakt, artiklarna skrivna på engelska eller svenska samt finnas i full text. Därigenom fick

8

författarna fram artiklar som ansågs vara relevanta till syftet.

Urval

En databassökning gjordes där alla titlar lästes från samtliga databaser för val av relevanta artiklar. De titlar som var relevanta till studiens syfte valdes sedan ut för läsning av abstrakt. En granskning av abstrakt gjordes endast om det fanns något samband till syftet och totalt lästes det 54 abstrakt. Utav de valda abstrakten valdes det ut 18 studier som ansågs vara relevanta till syftet, dessa genomgick därefter en kvalitetsgranskning. Studiepopulationen hos en del av artiklarna innehöll diverse professioner inom hälso- och sjukvården bland annat

sjuksköterskor. Vid bearbetning av dessa artiklar togs detta i åtanke vid resultatet och endast sjuksköterskornas erfarenheter inkluderas och togs fram. För en närmare redovisning i urvalet, se tabell 1.

Tabell 1. Urvalstabell i PubMed och CINAHL

Databas Datum Sökbl ock Antal träffar Begrän sningar Antal lästa titlar Antal lästa abstrac t Antal granska de artiklar Antal använda artiklar CINAHL 2/12-16 Nurses AND Transc ultural nursing AND Sweden 115 46 46 23 11 5 PubMed 2/12-16 Nurses AND Transc ultural nursing AND Sweden 117 96 96 31 7 6 Kvalitetsgranskning

Inför litteraturstudien använde sig författarna utav SBU:s granskningsprotokoll för närmare granskning av artiklarnas kvalitet (SBU, 2014). Kvalitetsgranskning används för att kunna utvärdera styrkor och svagheter i studien (Polit & Beck, 2014). Studiernas kvalitet bedömdes som hög, medelhög och låg kvalitet enligt SBU:s kriterier för en bedömning av vetenskaplig kvalitet (SBU,2014). För hög kvalitet ska bland annat syfte, sammanhang, urvalsprocess, datainsamlingsmetod samt analysmetoden vara väl beskrivna. För en medelhög kvalitet kan vissa otydligheter i beskrivandet av ovan nämnda kriterier vara acceptabla och för låg kvalitet kan dessa kriterier vara otydliga eller vagt beskrivna (a a). För en fullständig bedömning för kriterier gällande vetenskaplig kvalitet redovisas i Bilaga 3 och 4.

De valda studierna lästes samt kvalitetsgranskades enskilt och därefter sammanställde författarna granskningsresultaten av studierna gemensamt. En

9

granskning som utförs på detta sätt där två oberoende granskare senare

sammanför sina tolkningar får enligt Willman et al (2011) en större tyngd. Enbart studier som bedömdes hålla hög eller medelkvalitet inkluderades i

litteraturstudiens resultat, resten sållades bort. De 11 utvalda studier presenteras enskilt i artikelmatris, se bilaga 5.

Analys

I den befintliga litteraturstudien analyserades datamaterialet i de 11 utvalda studierna med hjälp av innehållsanalysen som beskrivs i Forsberg & Wengström (2016). Det grundläggande arbetssättet i en innehållsanalys kännetecknas av att författarna på ett systematiskt sätt indelar det befintliga data för att lättare kunna identifiera mönster och teman som uppkommer i materialet. För att kunna analysera innehållet i en studie menar Forsberg & Wengström (2016) att

datamaterialet ska delas upp i mindre bitar. Ett vanligt sätt att analysera kvalitativ forskning är med någon typ av kodning av datamaterialet, som sedan sätts

samman till olika teman eller kategorier (a a). De utvalda studierna som analyserades lästes först igenom enskilt av författarna och därefter kodades de delar i artiklarnas innehåll som svarade på litteraturstudiens syfte, vilket innebär att de delar markerades med ett ord som sammanfattar meningen.

Innehållsanalysen kan göras på flera olika sätt, nedan beskrivs en enkel form: “Steg 1. Läs igenom texten som ska analyseras ett flertal gånger, för att bekanta dig med materialet.

Steg 2. Vad handlar texten om? Ge utsagorna koder. Exempel: sömn, smärta, oro, stress, illamående, ensamhet.

Steg 3. Kondensera koderna till kategorier. Exempel: fysisk funktion, psykisk funktion, social funktion.

Steg 4. Kan kategorierna sammanfattas i ett eller flera teman? Teman är alltid en tolkning och kan formuleras till övergripande metaforer och begrepp för att sammanfatta ett antal kategorier. Både när forskaren skapar kategorier och teman söker forskaren mönster. Mönster kan vara likheter, skillnader, motsatser och hierarkiska nivåer. Exempel: livskvalitet.

Steg 5. Tolka och diskutera ditt resultat” (Forsberg & Wengström, 2016, s.153).

RESULTAT

Efter att en kodning av datamaterialet genomförts av de 11 inkluderade artiklarna framträdde sex olika teman och ett antal kategorier inom varje tema. Nedan beskrivs de olika teman samt kategorierna, se tabell 2.

Tabell 2. Översikt av teman och kategorier

Teman Kategorier

Kommunikation Kommunikationsverktyg, verbal

kommunikation, icke verbal kommunikation, tolkanvändning,

10

informell tolk, bristande kommunikation.

Barriärer Kulturella olikheter/hinder, religiösa olikheter/hinder, språkliga hinder, sociala hinder, brist i

organisationen, etiskt dilemma.

Utbildning Verktyg i organisationen,

transkulturella verktyg, brist på kunskap, brist på kompetens, transkulturell utbildning, fortbildning, fördomar och stereotypisering.

Personcentrerad vård Patientcentrerad vård, privat, personlig, professionell,

individperspektiv, grupperspektiv.

Könsroller Status/profession, hierarki,

könsskillnader, olika synssätt, kränkning.

Anhöriga Vårda hela familjen, patientens släkt

och vänner, familjens engagemang, mindre utrymme.

Kommunikation

Kommunikation påverkade många aspekter inom vården, det handlade om att delge information både gällande det medicinska och omvårdnaden samt att kunna förmedla känslig information som t.ex. allvarlig diagnos (Pergert et al, 2008a; Ekblad et al, 2000; Dalheim Englund & Rydström, 2012; Björk Brämberg et al, 2012; Pergert et al, 2007; Hultsjö & Hjelm, 2005; Dellenborg et al, 2012). Det gällde att använda sig utav rätta verktyg för att utveckla vårdande relationer och omfatta sig utav känslomässiga uttryck. Missförstånd inom vården kunde uppstå trots att vårdpersonal och patienter delar samma språk. Om patienten däremot inte talade svenska blev kommunikationssvårigheterna särskilt uttalade (a a).

Sjuksköterskorna i studien av Dalheim Englund & Rydström, (2012) påpekade att kommunikation kunde vara en stor utmaning när det kommer till språksvårigheter, vilket kunde leda till känslor av osäkerhet i mötet med patienten. Information samt instruktioner som gavs nådde inte alltid fram och det kunde ge stora

konsekvenser (a a). Av den anledningen uppmärksammades dessa svårigheter av sjuksköterskorna (Pergert et al, 2008a; Ekblad et al, 2000; Dalheim Englund & Rydström, 2012; Samarasinghe et al 2010). En stor vikt hos sjuksköterskorna var att komma på olika strategier och tillämpa dessa vid språkbarriärer för att

underlätta kommunikationen (a a).

Att använda sig av icke verbal kommunikation var vanligt förekommande hos sjuksköterskorna då detta blev lättare vid kommunikationen och samtidigt gav en

11

individanpassad vård för patienterna (Pergert et al, 2008a; Ekblad et al, 2000; Samarasinghe et al 2010). Icke verbal kommunikation karakteriserades som tecken, kroppsspråk, beröring samt ögonkontakt (Pergert et al, 2008a).

Sjuksköterskorna i Skott & Lundgren (2009) studie menade att språkskillnaderna fick de att använda mer av kroppsspråket. Vidare menade sjuksköterskorna i studien av Pergert et al (2008a) att kroppsspråk är ett nödvändigt verktyg men måste kombineras med andra kommunikationshjälpmedel för att inte riskera missförstånd. Likaså att tillhandahålla skriftlig besked på olika språk var en väsentlig och naturlig del av att delge information, när det rör förberedelser inför en undersökning, medicinsk information, broschyrer osv. (a a).

I vissa fall då dessa kommunikationsverktyg inte var tillräckliga togs det in en tolk (Pergert et al, 2008a; Dellenborg et al, 2012; Ekblad et al, 2000;

Samarasinghe et al, 2010). Sjuksköterskorna kände sig frustrerade att inte kunna erbjuda en god vård på grund av språkbarriärerna när behovet av stöd och samtal förekom hos patienterna. Tolkservicen ansågs vara något bra och hjälpfullt, tolken kunde vara en anhörig, en annan vårdpersonal eller en professionell neutral tolk. Många sjuksköterskor ansåg att användningen av anhöriga som tolk var till en viss grad välfungerande men även vanligt då det kunde vara svårt att få tag på en tolk så fort som möjligt (a a). Sjuksköterskorna i studien Nkulu Kalengayi et al (2015) menade även att om tolkar fanns tillgängliga, kvarstod

kommunikationsproblem på grund av brist på kompetenta tolkar, lämplig dialekt, kön eller ursprungsland när man bokade en tolk. Vissa tolkar beskrevs som professionella, medan andra sades ha lite kunskap om medicinska termer (a a). Att använda sig av en anhörig som tolk kunde leda till förveckling då vissa kunde selektivt undanhålla viss information som gavs och samtidigt lämna

sjuksköterskorna omedvetna om vad som har översatts och vad som hade kvarhållits (Pergert et al, 2008a; Ekblad et al, 2000). Av den anledning var det viktigt att kalla in professionella tolkar när ett främmande språk blev ett hinder för vård av hög kvalité (Pergert et al, 2008a; Ekblad et al, 2000; Dalheim Englund & Rydström, 2012). Sjuksköterskorna i studien av Ekblad et al (2000) tog ibland hjälp av vårdpersonalen och övriga sjuksköterskor som talade samma språk och hade samma etniska bakgrund. Förutom att tolka kunde de även informera resterande vårdpersonalen/sjuksköterskor om patientens och släktens syn på hälso- och sjukvård. Sjuksköterskorna menade att en kollega med samma etniska bakgrund kunde fungera som en länk mellan patienten och sina kollegor (a a).

Barriärer

En del studier angav att diverse barriärer var ett stort hinder för sjuksköterskor när det handlade om kulturanpassad vård (Pergert et al, 2008a; Ekblad et al, 2000; Pergert et al, 2008b; Skott & Lundgren, 2009; Pergert et al, 2007; Dellenborg et al, 2012; Nkulu Kalengayi et al, 2015). Sådana barriärer kunde vara språkliga hinder, kulturella och religiösa olikheter samt brist i organisationen både gällande tid och kunskap. Kulturella och religiösa hinder inkluderade olika åsikter och praxis som kunde påverka kommunikationen samt den sociala interaktionen, exempel var hur, när och till vem saker sägs. Åsikter och praxis när det gällde de sociala koder, sociala roller och sociala utrymmen behövde alla ha ett inflytande i detta avseende. Sjuksköterskorna i studierna nämnde svårigheterna med

12

samt innehållet i en konversation, såsom det vårdande samtalet eller det ”lilla extra” som småprat (a a).

Olikheter att uttrycka sina känslor var en sak som sjuksköterskorna i studien av Pergert et al (2008b) varken var förberedda på eller visste hur de skulle reagera på. Samtidigt menade sjuksköterskorna i en annan studie av Pergert et al (2007) att vara lugn och självbehärskad kunde uppfattas som att vara kall, men visade man starka känslor kunde detta ibland kännas överväldigande och skrämmande. Starka känslouttryck hos patienter eller anhöriga kunde påverka och äventyra sjuksköterskors professionella fattning (Pergert et al, 2008b). Faktorer som kunde orsaka sådana känslor kunde vara barnets dödsfall eller långa väntetider.

Sjuksköterskorna i studien tyckte att överväldigande känslouttryck hos patienter med etnisk bakgrund skiljde sig enormt från den svenska normen och kulturen. I svensk kultur var känslorna kontrollerande och uttrycktes mer diskret.

Transkulturell omvårdnad handlade om att sjuksköterskor ska kunna stöta på oväntade och okända situationer på ett bra sätt. Dessa situationer kunde se väldigt skilda ut hos olika kulturer, därför var det av betydelse att ha erfarenhet och kunskap om just transkulturella möten (a a).

Sjuksköterskorna i två studier berörde även svårigheterna av att ge information till sina patienter (Björk Brämberg et al, 2012; Pergert et al, 2007). Sjuksköterskorna verkade ivriga av att ge information från sina egna agendor. Den information som inte förstods av patienten pga. språkbarriärer eller pga. dålig kunskap om

sjukdom, fick sjuksköterskorna att behandla sådana situationer genom att repetera samma information gång på gång. Således visade sig att sjuksköterskorna inte reflekterade över språkbarriärer mellan sig själv och patienten eller dess förståelse om sin sjukdom. Att tala om sjukdom i allmänhet och cancer i synnerhet var tabu i vissa kulturer, särskilt för barn. Dålig prognos och upphörande av palliativ behandling var också aspekter mot vilka patienten var skyddad, eftersom vissa familjer trodde att sanningen kunde leda till att patienten ytterligare kommer att utsättas för lidande, rädsla, ångest eller tom en försämring av hälsan. Familjer kunde använda olika sätt att kontrollera den information som gavs till patienten och ibland även till andra nära släktingar. Ett sätt att styra informationen var att be vårdgivare inte tala sanning eller att utelämna vissa uppgifter, vilket satte

personalen i ett etiskt dilemma (a a).

Sjuksköterskorna i studien av Ekblad et al (2000) lyfte fram vikten av att lära sig om religioner och kulturer som de oftast kom i kontakt med. Bland de olika religionerna, nämndes den judiska kulturen. Vid vårdmöten med olika religiösa grupper som Jehovas vittnen, uppmärksammades kunskapsbrist om syn på sjukdom och död i religiösa grupper (a a).

Andra barriärer enligt sjuksköterskorna i studierna av (Pergret et al, 2008a; Pergert et al, 2007) var brister som uppkom i organisationen. Det handlade om organisationens möjligheter och ansvar att justera och anpassa dess riktlinjer. Även att tillhandahålla nödvändiga resurser för att överbrygga hinder vid vård av patienter med annan kultur. Barriärer inom organisationen kunde gälla brist på tydliga riktlinjer, brist av stöd från organisationen samt brist på utbildning och material (a a). Sjuksköterskorna i följande studier (Pergert et al, 2008a; Ekblad et al, 2000; Pergert et al, 2008b; Skott & Lundgren, 2009;) betonade hur kunskap om kulturella skillnader kunde hindra dem att erbjuda en personcentrerad vård då

13

detta kunde riskera fördomar och att sätta in patienter i vissa stereotyper.

Utbildning

Sjuksköterskorna använde sig av olika verktyg och kunskap i strävan att nå transkulturell förståelse, vilket även innefattade en vilja hos dem att förstå (Hultsjö & Hjelm, 2005; Pergert et al, 2008a; Dellenborg et al, 2012). Begränsad kunskap om beteenden med anknytning till olika kulturer orsakade ibland

svårigheter för sjuksköterskorna när de konfronterades med olika kulturella traditioner och ceremonier. Transkulturell lärande och förståelse var en

kontinuerlig process som omfattade teoretisk kunskap om kulturer och religioner samt en medvetenhet om ens egen kultur. Sjuksköterskorna enligt studierna betonade att teoretisk kunskap om olika kulturer var en central del till att erhålla en djupare förståelse samt ett sätt att undvika att bryta mot kulturella och religiösa sedvänjor och tro (a a).

För att inte riskera stereotypisering och fördomar skulle man främst bekanta sig med betydelsen av kultur, religion och etnicitet hos den individuella patienten (Nkulu Kalengayi et al, 2015). Sjuksköterskorna i studien presenterar ett exempel om hur svårt det var att prata om den sexuella hälsan och traumatiska upplevelser med invandrare eftersom de inte visste vad som skulle sägas och hur man gick tillväga utan att överträda patientens integritet (a a).

När en patient eller en situation inte var bekant eller begriplig på grund av kulturella skillnader fanns det en stor risk hos sjuksköterskorna att skapa stereotyper och att tillämpa andra roller hos patienten (Dellenborg et al, 2012; Dalheim Englund & Rydström, 2012; Pergert et al, 2007; Skott & Lundgren, 2009; Samarasinghe et al, 2010). Detta kom oftast vid okunskap och från yttre påverkan såsom fördomar och media för att göra patienten och situationen mer bekant (a a). Sjuksköterskorna i studien av Pergert et al (2008b) tog upp hur svenska kulturen skiljde sig mot andra etniska kulturer. Överväldigande känslor och ens sätt att sörja uttrycktes annorlunda i den svenska kulturen. Därför

behövde sjuksköterskorna få en ökad kulturell kompetens i form av utbildning för att förbereda dem inför sådana situationer. Att se kulturen som den enda

förklaringen till starka känslouttryck och inte erkänna andra orsaker kunde detta riskera i stereotypisering. Brist på kulturell kompetens kom att påverka kvalitén på vården och arbetsmiljön, men även sjuksköterskornas tillfredställelse på deras arbetsinsats (a a).

Sjuksköterskorna i studierna av (Nkulu Kalengayi et al, 2015; Hultsjö & Hjelm, 2005) påpekade att eftersom hälsokontroller var den första kontakten invandrare hade med den svenska sjukvården var det viktigt att sjuksköterskorna som bemötte dessa invandrare fick en lämplig utbildning. På så sätt utvecklade de sin kompetens för att kunna undvika höga förväntningar och en dålig bild som kunde hindra framtida utnyttjande inom vården. En mer begränsad kunskap om

beteenden med anknytning till olika kulturer orsakade ibland svårigheter för sjuksköterskorna när de konfronterades med olika kulturella traditioner och ceremonier (a a).

Eftersom patientens anhöriga hade en så stor roll och inblandning i dennes vård, betonade sjuksköterskorna i studien av Ekblad et al (2000), att kunskap om

14

familjemönster och deras syn på sjukvård var av stor vikt. Det behövdes även en fortbildning om synen på liv och död hur detta kunde hanteras hos patienter med skilda bakgrund. En del sjuksköterskor i denna studie har bott och har under den tiden fått en ökad förståelse om hur viktig deras traditioner och kulturer varit på deras sätt att leva. Därför yttrade de vikten av undervisning vid möte av andra kulturer och religioner, vilket även ökade deras självmedvetenhet. Ökad självmedvetenhet om kulturella frågor kunde i sin tur leda till ökad öppenhet såsom att sjuksköterskorna frågade om patientens önskemål (a a).

Personcentrerad vård

Inom svensk sjukvård är personcentrerad vård och individperspektivet viktig där patienten är i centrum (Skott & Lundgren, 2009; Samarasinghe et al, 2010). Däremot vid vård av patienter med annan etnisk bakgrund handlade det mer om grupperspektivet då familjens roll hade stor betydelse (a a). Även

sjuksköterskorna i studien Pergert et al (2007) betonade att om man ger samma vård till olika människor med olika förutsättningar kunde trots detta leda till ojämlikhet i vården. Begreppet jämlikhet bygger på rättvisa, där man erbjuder vård som är baserad på behov och inte bara utifrån jämställdhet. Ojämlikhet var en konsekvens av hinder, såsom exempelvis rutiner som inte var anpassade vilket kunde utgöra ett hinder för den transkulturella omvårdnaden (a a).

Sjuksköterskorna i studien av Ekblad et al (2000) lyfte fram skillnaderna mellan individ- och familjeomsorgs tänkande. I ett individuellt inriktat samhälle som Sverige är koncepter som individuella rättigheter, integritet och självbestämmande grundläggande. Å andra sidan i andra kulturer är grupperspektiv ett viktigt

begrepp där patientens anhöriga tar den styrande rollen. Sjuksköterskorna i studien nämnde även att familjen och släkten var mer aktiv vid vård av etniska patienter jämfört med etnisk svenska patienter (a a).

Sjuksköterskorna i studien av Dalheim Englund & Rydström (2012) nämnde att invandrarfamiljer kränkte deras känsla av professionella gränser och just därför önskade de endast en sjuksköterske-patient relation. Sjuksköterskorna ansåg att det var nödvändigt att undvika ett personligt band som kunde vara svårt att senare hantera. Många av dem nämnde att de försökte vara personliga men inte privata. Om sjuksköterskorna och patienterna kom för nära varandra och förhållandena blev för personliga kunde detta leda till att sjuksköterskorna hade svårt för att hålla isär rollerna. Detta kunde i sin tur leda till att patienterna krävde mer och att situationen blev ohållbar. En personlig relation kunde bli en börda som var svår att senare hantera (a a).

Könsroller

Interaktionen mellan sjuksköterskor och patienter med olika kön kunde bli problematiskt vid transkulturell omvårdnad, då kulturella och religiösa hinder uppstod (Pergert et al 2007). Ett exempel som sjuksköterskorna presenterade i två andra studier (Pergert et al 2008a; Dellenborg et al, 2012) var män som växte upp i en muslimsk kultur och som vägrade att skaka hand med kvinnor. Detta tolkade sjuksköterskorna som nedvärdering av kvinnor (a a).

Sjuksköterskorna i studierna av (Dalheim Englund & Rydström, 2012; Hultsjö & Hjelm,2005; Dellenborg et al, 2012) beskrev hur professioner och hierarkiska

15

relationer kunde spela en stor roll. Att patienter enbart litade på och accepterar vårdgivare som var läkare och inte minst av manligt kön, fick sjuksköterskor att känna sig underlägsna och maktlösa. Sjuksköterskor uttryckte att manliga patienter/familjemedlemmar endast lyssnade på dem av artighet. Detta kunde kännas väldigt frustrerande (a a).

Anhöriga

Sjuksköterskorna i studierna av (Dellenborg et al, 2012; Skott & Lundgren, 2009; Ekblad et al, 2000) upplevde att patienternas anhöriga hade en stor och betydande roll vid vården och ville oftast hjälpa till med diverse. Dessvärre medförde detta även många olika åsikter inom familjen om vad som var rätt eller fel. Dock uppskattades familjens engagemang och ansvar trots även om det skulle uppta utrymme och tid, däremot kunde svåra situationer uppstå ibland mellan

sjuksköterskor, patienter och anhöriga (a a). Sjuksköterskorna i studien av Hultsjö & Hjelm (2005) tog även upp svårigheter att hantera en samling av människor runt patienten vid akuta tillstånd inom akutmottagningen vilket kunde medföra frustration och brist på att ge vård i hög kvalité (a a).

Sjuksköterskorna stärkte familjens självkänsla genom att ställa frågor om deras kulturella tro (Samarasinghe et al, 2010). På detta sätt bekräftades individernas identitet och en känsla av välbefinnande erhölls. Även genom att ha en vänlig attityd och ett genuint intresse för patienterna och deras familjer erhölls välbefinnande. Sjuksköterskorna berömde även patienterna och familjerna när deras normer var förenligt med den svenska normen (a a).

DISKUSSION

Nedan följs en diskussion kring den valda metoden och de möjliga metodologiska brister som förekommer i studien d.v.s. undersökningens eventuella svagheter eller begränsningar. Även en djupgående diskussion av resultatet diskuteras förhållande till de litteraturer som finns på området. Enligt (Forsberg & Wengström, 2016) är en strukturerad diskussion saklig och jämförelser som likheter och skillnader görs med tidigare forskningsresultat inom området, där även en bortfallsanalys kan presenteras.

Metoddiskussion

Syftet med hjälp av den här litteraturstudien var att belysa sjuksköterskors

erfarenheter av transkulturell omvårdnad i Sverige. Författarna ansåg att forskning av kvalitativ ansats var det mest lämpliga att använda för att besvara

litteraturstudiens syfte. Inom kvalitativ forskning fokuserar man på att tolka, skapa mening samt förståelse av människans upplevelser av till exempel ett fenomen i sitt sammanhang (Forsberg & Wengström, 2016).

Planering

I föreliggande litteraturstudie formulerades en plan för litteratursökningen som därefter genomfördes utefter Willman et al (2011) fyra steg, där styrkor kan på ett begripligt sätt ses då planeringen av arbetet fick en tydlig struktur. Ibland är det

16

nödvändigt att göra en första sökning d.v.s. pilotsökning, för att förvissa sig om att det finns material inom området. Om inget material är funnet kan det bland annat bero på att man har misslyckats med sin sökning. Av den anledningen började författarna med en pilotsökning vilket stärker litteraturstudien ytterligare (a a).

Inklusions- och exklusionskriterier

Därefter valde författarna i efterhand ut inklusionskriterier som passade in för att kunna besvara det valda syftet. Enligt Willman et al (2011) bör

inklusionskriterierna vara definierade före litteratursökningens gång eftersom en justering av dessa kriterier i efterhand kan påverka sökningens validitet. Med hjälp av kriterier för inkludering fokuseras litteratursökningen på en hanterbar mängd relevanta artiklar och studier. En styrka som kan påträffas i studien är att enbart artiklar med kvalitativ ansats valts ut för att enklare hitta och skilja på likheter och skillnader mellan de olika artiklarna. Med hjälp av exklusionskriterier uteslutades artiklar som inte var relevanta för syftet. Eftersom

forskningslitteraturen även omfattar artiklar som är skrivna på andra språk begränsade författarna sig till de språk som de behärskar. Detta kan ses som en styrka då det minimerar språkliga feltolkningar (a a).

Litteratursökning

PubMed och CINAHL ansåg författarna ha goda skäl att använda som databaser då de fokuserar på vetenskapliga studier inom medicin och omvårdnad, vilket låg som grund för litteraturstudiens syfte. Även sökningar i Psych Info gjordes dock genererade dessa sökningar endast studier som redan var funna i ovanstående databaser. Av den anledningen valde författarna att inte presentera detta i metoddelen. Författarna kombinerade ämnesord och fritext vid sökningarna och därefter sammanställdes sökningarna med hjälp av booleska söktermer OR och AND. Denna strategi har medfört att sökningen har fått en stor mängd referenser och ett bra underlag för resultatet. Willman et al (2011) menar att en väl

genomförd litteratursökning har hög sensitivitet och hög specificitet. Detta innebär att författarna undersöker alla sökord som har betydelse för syftet för att undvika de sökord som inte är relevanta. Hög sensitivitet innebär att samla alla relevanta referenser, med hög specificitet menas att så mycket som möjligt utesluta icke relevanta referenser (a a).

Urval

De utvalda artiklarna i litteraturstudien har utgått ifrån syftet, inklusions- och exklusionskriterier för att lättare specificera urvalet. Vid databassökningen förekom det ett par artiklar vars titel och abstrakt besvarade litteraturstudiens syfte. Men för att kunna ta del utav dem krävdes en avgift, därför inkluderades inte artiklarna. Detta kan ses som en svaghet och därmed ett begränsat resultatet. En utav inklusionskriterierna var att studiepopulationen endast skulle bestå utav sjuksköterskor men en del av artiklarna berör även andra yrkesprofessioner vilket också sågs som en svaghet. Det kan ha resulterat till en bredare överförbarhet. Trots detta valde författarna att använda sig utav artiklarna då de ansåg att dessa artiklar hade relevant innehåll för litteraturstudiens syfte, men endast

sjuksköterskors erfarenheter plockades ut och lyftes fram i resultatet.

17

Därför gjordes ingen avgränsning när det kom till ett visst publiceringsårtal då det kunde riskera att avgränsa den framtida litteratursökningen. Trots att ingen

avgränsning gjordes är artiklarna publicerade mellan 2000-2015.

Litteraturstudiens syfte består av fyra olika områden, nurses, transcultural nursing, experiences och Sweden. Däremot användes endast tre av dessa områden som sökblock i sökningen. Att utesluta experiences som ett sökblock bestämde författarna vid sökningen då det redan kom upp i de funna artiklarna. Detta anser författarna inte vara en svaghet men hade kunnat göras annorlunda för att få en uppfattning om det hade påverkat sökningen. Antalet deltagare i de olika

artiklarna varierade mellan 1-35 styck, d.v.s. i en artikel var det 1 deltagare och i en annan var urvalet som mest 35 styck. En svaghet vid de valda artiklarna är att en del av dem inte har tillräckligt stort urval vilket kan innebära att resultatet möjligen inte är överförbart. En del av artiklarna bestod utav fokusgrupper och enligt Forsberg & Wengström (2016) är nackdelen med denna intervjumetod kunde vara att man fick likartade svar, då gruppdynamiken som uppstod kunde leda till att olika åsikter tystades ned. Detta kan ses som en svaghet i artiklarna. Till en början ville författarna inrikta sig på en specifik avdelning men eftersom alldeles för få artiklar dök upp bestämde sig författarna att inte ta hänsyn till detta. Överförbarheten i andra miljöer och situationer kan därför ha påverkats. En styrka vi har erhållit med de valda artiklarna är att liknande resultat har presenterat sig. Kvalitetsgranskning

Artikelgranskningen inför litteraturstudien gjordes med hjälp av SBU:s

granskningsmall för en närmare granskning av artiklarnas kvalitet (SBU, 2014). Enligt Willman et al (2011) kan författarna enskilt göra en subjektiv bedömning och ange kvaliteten med hjälp av en mall vars kriterier anges innan granskningen påbörjas. Därefter görs en samlad bedömning av resultatet. I detta skede valde författarna att utesluta artiklar som bedömts ha låg vetenskaplig kvalitet. En styrka kan ses, då granskning som utförs av två oberoende granskare får en större tyngd när tolkningarna sammanförs. För att klassificera studierna kan man välja att tilldela ett poäng per fråga vilket ger ett positivt svar. Totala poängsumman kan sedan räknas om i procent. Författarna valde att inte göra om poängen till procent då det kan ge en falsk uppfattning om tillförlitligheten i

kvalitetsbedömningen. Istället valdes en granskningsmall som gav en mer helhetsperspektiv och fungera som stöd i litteraturstudien (a a).

Analys

Författarna valde att använda Forsberg & Wengströms (2016) metod vid analys av artiklarna. Detta kan ses som en styrka då det har underlättat författarnas

förståelse i artiklarnas innehåll och bearbetning att identifiera mönster och teman som uppkommer. Analys betyder att dela upp i mindre delar och undersöka dem enskilt. Därefter sätts delarna ihop till en helhet (a a). Enligt Willman et al (2011) kan man i detta skede jämföra likheter och skillnader mellan artiklarna. Forsberg & Wengström (2016) menar att analysen genomförts genom att koda resultatet och sedan samla dessa koder i olika teman. Vidare menar Willman et al (2011) att det är viktigt vid detta skede av analysprocessen att fundera över hur olika teman hänger ihop samt om det är några koder eller teman som avviker. Avvikelsen kan likväl bero på hur de olika artiklarna är utförda (a a). Att datamaterialet i

18

artiklarna sätts ihop till teman och kategoriseras kan ses som en styrka då resultatets relevans i litteraturstudien ökar.

Resultatdiskussion

Resultatet baseras på de 11 kvalitativa artiklarna som presenterats i den befintliga litteraturstudien. De samtliga teman och kategorier som framkommit diskuteras och analyseras nedan.

Kommunikation

Att ha en god kommunikationsförmåga är viktigt som sjuksköterska, det

underlättar inte bara förståelsen utan bidrar även till den kulturanpassade vården. Detta har tydligt kommit fram i resultatet. Att patienter med bristande

språkkunskaper, som svenska, har visat sig vara mer sårbara för missförstånd och diskriminering. Detta stärks av Harkess & Kaddoura (2015) som menar att meningsfulla och förtroende relationer kan etableras med hjälp av goda kommunikationsfärdigheter, för att ge positiva erfarenheter för sjuksköterskan samt öka vårdkvalitén för patienten. I resultatet framkom det även hur

kommunikationssvårigheter kan påverka många aspekter inom vården som t.ex. att sjuksköterskan kände sig obekväm att vårda patienter från andra kulturer pga. språkbarriärer. Vidare framfördes det att sjuksköterskorna tog hjälp av både verbala och icke verbala verktyg för att underlätta kommunikationen.

Språksvårigheterna och att tolka kroppsspråk sågs som ännu ett hinder att förstå patienten. Sjuksköterskorna hanterade kommunikationssvårigheterna genom att tala långsamt och tydligt, använda sig utav kroppsspråk och olika föremål som kommunikationshjälpmedel. Detta går i linje med vad Maier-Lorenz (2008) framhäver i sin studie om att sjuksköterskorna troligtvis inte kommer att behärska alla olika modersmål de möter men ändå kunna förstå innebörden av att använda icke-verbal kommunikation som kan vara till nytta.

I resultatet visade sig även många likartade åsikter om användandet av tolk, både formell tolk med kompetens och informell tolk som oftast var en anhörig. I vissa fall användes även en annan vårdpersonal som kunde samma språk som patienten. En del studier var överens om att använda sig utav anhörig som tolk ansågs vara olämpligt. Detta stärks av Vårdhandboken (2016) som menar att användningen av anhöriga kan bli problematiskt då de saknar opartiskhet samt att deras språkliga förmågor eller förståelse av det medicinska tänkandet inte alltid är känt. Det är heller inte säkert att allt blir översatt antingen för att patienten vill undvika att tolken får viss information eller att tolken vill skydda patienten (a a).

Barriärer

I samtliga artiklar framkom det olika barriärer som försvårade arbetet till att erbjuda en god och kulturanpassad vård. Dessa barriärer kunde vara kulturella, religiösa och språkliga skillnader som oftast försvårade arbetet för

sjuksköterskorna att skapa och bygga upp en god och förtroendefull relation så att rätt vård kan ges. Kulturella skillnader är vanligen en källa till missförstånd och även ett hinder att ge vård till patienter med invandrar bakgrund. Andra barriärer som nämndes i resultatet var brist på utbildning om olika kulturer, religioner och värderingar. Deras synsätt på hälsovården om familjens medverkan, vad för typ av information de önskar erhålla samt hur de upplever sjukdom och hälsa. Om

sjuksköterskan och patientens förväntningar inte överensstämmer eller om svårigheter med förståelsen uppstår kan det riskera att behov och önskemål hos patienten förbises. Detta kan medföra risk för fel diagnos och kan ge allvarliga

19

konsekvenser för patienten. Skillnader i den svenska kulturen jämfört med den etniska minoritetens kultur uppmärksammades också. Hur svenska etniska

patienter styr sina känslor och uttrycker det mer diskret jämfört med patienter med etnisk minoritet där starka och överväldigande känslor kan uppvisas. I resultatet framkom även att sjuksköterskors personliga synsätt, värderingar och tidigare erfarenheter med patienter från annan kultur visade sig vara en barriär. När människor lär känna varandra, kan kulturella skillnader upplevas som spännande och utlösa en önskan att lära sig mer om dessa skillnader. På så sätt kan relationer mellan patient och sjuksköterska förbättras och barriärer kan brytas ned. Enligt Maier-Lorentz (2008) ger ökad insikt om patientens kulturella perspektiv en mer effektiv och lämplig vård av hög kvalitet.

Utbildning

För att kunna tro på sig själv och bli mer självsäker i att ge en kulturanpassad vård, få en ökad kulturkompetens samt skapa en trygg relation gentemot patienter med annan kulturell bakgrund krävs det mer utbildning och kunskap gällande transkulturell omvårdnad. Sjuksköterskors begränsade förståelse för olika kulturer, religioner, samt kulturella skillnader var något som framkom i samtliga studiers resultat. Detta stärks i studien av Maier-Lorentz (2008) som betonar behovet av utbildning där transkulturell omvårdnad bör lyftas upp och finnas med i praktiken. Sjuksköterskor får på så sätt mer kunskap och en ökad

kulturkompetens som stärker mötet med patienter som har en annan kulturell bakgrund (a a).

I resultatet framkom det även att sjuksköterskorna tycker att det är viktigt att ha möjlighet till att delta i kurser, föreläsningar och seminarier som belyser

perspektiv på hälsa, sjukdom och död i olika kulturer för att undvika

stereotypisering. Sjuksköterskornas begränsade förståelse för andras kulturer kan riskera felaktiga uppfattningar om hur olika kulturer bör bete sig vilket kan orsaka frustration och konfrontation i mötena. På så sätt vill man därför sträva mot öppenhet i mötet med dessa patienter och ge en mer kulturanpassad vård. Detta bekräftas av Maier-Lorentz (2008) som påpekar att ingen person är en stereotyp av en kultur, utan har tro, värderingar och normer som kan avvika från deras kultur. Leininger & McFarland (2002) menar däremot att det dock kan finnas risker med kulturell utbildning då generalisering av grupper lätt kan ske och på så sätt resultera i stereotypisering. Av den anledningen bör man vara medveten om skillnaderna i de olika folkgrupperna (a a).

Personcentrerad vård

I Sverige betonar man vikten av att behandla alla patienter lika dock kan detta anses vara lite motsägelsefullt då personcentrerad vård är en betydande del inom vården. I samtliga artiklar framkom det att sjuksköterskorna arbetar mycket med patienter med annan kulturell bakgrund från sin egen. Därför har de ett ansvar där patienten ses ur ett individuellt sammanhang men även att de tar hänsyn till familjeperspektivet och deras roll i vården. Även McCane & McCormack (2013) poängterar att patienten inte enbart ses som en individ utan i ett sammanhang där patienten är beroende av sitt sociala nätverk och sina anhöriga.

Mångfald ansågs vara av stor värde men trots detta tonades de kulturella

20

allt var lika för alla. I resultatet framkom det att varje patient är en individ och kan inte generaliseras när det gäller kultur. Å andra sidan, bör vårdpersonal ha en kultur specifik kunskap när det handlar om människor från olika kulturer. Därför bör en sjuksköterska alltid träffa en patient som en unik individ och lyssna på vad patienten vill säga om hens livssituation, på så sätt känna sig delaktig i sin egen vård. Detta tas även upp av Brämberg & Nyström (2010) som menar att kulturen måste lyftas fram ur individuellt sammanhang för att inte sätta fokus på stereotypa föreställningar.

Könsroller

I resultatet framkom det i vissa artiklar om att skillnader relaterade till de olika könsrollerna var något återkommande vid möten med patienter som har en annan kulturell bakgrund. Könsrelationer har en stor betydelse inom de olika vårdmöten och därför är det viktigt att ha en förståelse på hur genusrelationer bör samverkas med varandra. Även typiska attityder uppkom vid vårdmöten som kan hindra sjuksköterskan från att utföra sitt arbete. Detta stärks av Dalheim Englund & Rydström (2012 som framhäver där sjuksköterskorna uttrycker en känsla av frustration när patienterna underminerar och inte respekterar deras

yrkeskompetens. För att undvika dessa typer av möten strävar vårdpersonalen efter att neutralisera sin könsidentitet genom att anta en strikt och professionell attityd. På det sättet blir vården enligt personalen mer stel och mekanisk än emotionell. Detta betonar Dellenborg et al (2012) där de kvinnliga

sjuksköterskorna håller med om ovanstående och menar att de reagerar mer eller mindre på liknande sätt för att vinna någon slags respekt av dem manliga

patienterna. Anhöriga

Delade åsikter lyftes fram kring patienternas anhöriga i resultatet. Både positiva men även negativa syner dök upp. Att samarbeta med patienten och inkludera dess anhöriga anses vara en nödvändig del i omvårdnaden där engagemang uppskattas men kan även beskrivas som ett hinder vid vård av patienten. En nackdel i att inkludera anhöriga som medverkan kan öka patienters passivitet och minska deras oberoende. Detta kan skapa oförenlighet då svensk vård kretsar mycket kring självständighet. Som sjuksköterskor är det viktigt införa rutiner och metoder vid vård av patienter där de inkluderar patienternas anhöriga. I resultatet framkom det även hur viktigt det är att lyfta fram dessa egenskaper samt att ha en ärlig relation gentemot patienten om olika sjukdomar som uppstår och anses vara en allvarlig diagnos. Trots vikten av att inkludera anhöriga i omvårdnaden kan sjuksköterskor och de anhöriga ha olika åsikter, då anhörigas ansvar är att skydda familjemedlemmen från känslig information samtidigt som sjuksköterskorna har en skyldighet till att delge informationen. Detta stärks av Vårdhandboken (2016) som poängterar att eftersom många kulturer är grupporienterade kan de anhörigas roll variera. Patienterna förväntar sig ha familjen runt omkring sig där de istället har hand om omsorgen, oavsett om de vårdas på institution eller inte (a a).

21

KONKLUSION

Vårdmötet är inte enbart ett möte mellan vårdpersonal och patient. Det är

nämligen ett möte mellan unga och gamla, män och kvinnor, mellan människor av olika nationaliteter, etniciteter, sexualiteter och samhällsklasser. Ett

mångkulturellt samhälle ställer höga krav på sjuksköterskan där god

kommunikation är det grundläggande faktorn i mötet med en patient av annan kulturell bakgrund. Transkulturell omvårdnad kan påverkas av inre och yttre faktorer som kan innebära begränsningar och förutsättningar inom vården. Genom att vara lyhörd där medvetenhet, öppenhet och god självkännedom tas till bruk, lyfts de inre faktorerna och med det skapas en förtroendefull relation gentemot patienten och dess anhöriga. Yttre faktorer som språkbarriärer, brist på tid och en icke verbal kommunikation kan underlättas i mötet med patienten genom respekt, förståelse och tålamod. För att en god omvårdnad ska ges krävs det att

sjuksköterskan ger en individanpassad vård där patientens individuella behov sätts i fokus.

FÖRSLAG PÅ FORTSATT

KUNSKAPSUTVECKLING OCH

FÖRBÄTTRINGSARBETE

Ett mångkulturellt samhälle som Sverige har medfört att transkulturell omvårdnad blivit en viktig del i vården. Just därför önskar författarna att den här

litteraturstudien ger en inblick och fördjupad förståelse till begreppet

transkulturell omvårdnad för legitimerade och nyexaminerade sjuksköterskor. Författarna har fått en djupare förståelse för innebörden av transkulturell

omvårdnad och inser hur viktigt det är som sjuksköterska att lyfta fram patientens kultur ur ett individuellt sammanhang, där varje individ är unik och inte en stereotyp av en kultur. Författarna uppmärksammade tydligt att det förekommer brist på transkulturell utbildning samt att det saknas förståelse om könsroller inom olika kulturer. Av den anledningen önskar och efterfrågar författarna mer