Sjuksköterskors upplevelser av att
förebygga trycksår
En litteraturöversikt
HUVUDOMRÅDE: Omvårdnad
FÖRFATTARE: Alice Greén, Rebecca Persson, Madicken Sixtensson HANDLEDARE: Anna Lindblad
Sammanfattning
Bakgrund: Trycksår är ett vanligt problem inom vården som kan medföra ett stort
lidande för patienter. Sjuksköterskor har framtagna riktlinjer som ska följas samt ett ansvar att ge patienten en god och säker vård för att reducera det lidande som har uppstått. Syfte: Att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att förebygga trycksår på sjukhus, äldreboende och i hemsjukvården. Metod: En kvalitativ litteraturöversikt gjordes där 12 artiklar sammanställdes med en induktiv ansats. Artiklarna analyserades med Fribergs femstegsanalys samt protokoll för kvalitetskriterier gällande kvalitativ metod. Resultat: Resultatet sammanställdes i tre kategorier och sju underkategorier. De tre kategorierna var: omgivningens påverkan (möjligheter till resurser, stöd i arbetet, synsätt på det förebyggande arbetet), samarbete (att samverka med patienten, teamsamverkan som tillgång och hinder) och kompetens (att ha kunskap, att vilja utveckla sin kunskap). Slutsatser: Sjuksköterskornas upplevelser av hinder resulterade i att det trycksårsförebyggande arbetet inte genomfördes vilket i sin tur påverkar säker vård. Genom att tillförsäkra utbildning om trycksårsförebyggande arbete till sjuksköterskor, kan vissa hinder motverkas.
Nyckelord: Förebyggande åtgärder, Litteraturöversikt, Sjuksköterskor, Trycksår, Upplevelser
Summary
Nurses' experiences of preventing pressure ulcers - A litterature review
Background: Pressure ulcers are a common problem in healthcare that can cause
great suffering for patients. Nurses have developed guidelines that must be followed as well as a responsibility to provide the patient with good and safe care in order to reduce the suffering that has occurred. Aim: To describe nurses' experience of preventing pressure ulcers in hospitals, nursing homes and home health care. Method: A qualitative litterature review was conducted where 12 articles was compiled with an inductive approach. The articles were analyzed with Friberg's five-step analysis and protocol for quality criteria regarding qualitative method. Results: The impact of the environment, cooperation and knowledge were some of the things that appeared to affect pressure ulcer prevention. Conclusion: The obstacles which nurses faced resulted in pressure ulcer prevention not being carried out, which in turn affects safe care. By ensuring education regarding pressure ulcer prevention, certain obstacles can be counteracted.
Innehållsförteckning
Inledning ... 1
Bakgrund ... 1
Definition av trycksår ... 1
Lokalisation och klassifikation ... 1
Konsekvenser av trycksår... 2
Förebyggande åtgärder mot trycksår ... 3
Bedömningsinstrument av trycksår ... 3
Sjukhus, hemsjukvård och äldreboende ... 4
Sjuksköterskans ansvar ... 4 Teoretisk referensram ... 4 Problemformulering ... 5 Syfte ... 5 Metod ... 5 Design ... 5
Datainsamling och urval ... 6
Kvalitetsgranskning ... 6 Dataanalys ... 6 Etiska överväganden ... 7 Resultat ... 8 Omgivningens påverkan ... 8 Samarbete ...10 Kompetens ...12 Diskussion ... 13 Metoddiskussion...13 Resultatdiskussion ...15 Slutsatser ... 16 Kliniska implikationer ... 17 Referenslista... 18 Bilagor
Inledning
Trycksår utgör en stor andel av statistiken för vårdskador i Sverige. Ungefär åtta procent av patienterna som vårdas på sjukhus eller i hemmet får trycksår i form av en lättare eller allvarligare grad. Endast en tiondel av patienterna som var i behov av trycksårsförebyggande åtgärder hade fått adekvata åtgärder insatta (Bååth et al., 2013; Sveriges Kommuner och Regioner, 2020a). Enligt Sveriges Kommuner och Regioner (2020a) visar mätningen år 2020 en minskning, framförallt trycksår som uppstår på sjukhus. De nationella mätningarna på sjukhus visar att antal trycksår har minskat till 7,6 procent jämfört med 9,3 procent år 2019 (Sveriges Kommuner och Regioner, 2020a). Trycksår kan orsaka emotionellt, mentalt, fysiskt eller socialt lidande hos patienten som i sin tur påverkar välbefinnande (Spilsbury et al., 2007; Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, 2019). Enligt ICN:s etiska kod (2017) är sjuksköterskans grundläggande ansvarsområde att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande (International Council of Nurses, 2017).
Bakgrund
Definition av trycksår
Trycksår uppstår av Tryck- eller skjuvkrafter som kan leda till skador på huden eller underliggande vävnad (Stinson et al., 2013). Skjuv uppstår när olika vävnadslager förskjuts mot varandra, ett exempel är om sjuksköterskan höjer huvudändan på sängen och patienten börjar glida neråt i sängen (Bååth & Källman, 2020a). Tryck- och skjuvkrafter kan orsaka deformation i vävnaden, det vill säga formförändringar till följd av pålagd tyngd, till exempel personens kroppstyngd mot underlaget (Kottner et al., 2020). Deformation orsakar syrebrist i vävnaden vilket kan resultera i att vävnaden dör. Den vanligaste anledningen till trycksår är att patienten är begränsad i sin rörlighet eller att patienten har varit inaktiv under en lång tid (Primiano et al., 2011).
Lokalisation och klassifikation
Trycksår kan uppstå på flera delar av kroppen, framförallt på kroppsdelar där det finns känsligare hud, till exempel vid utskjutande benpartier som sakrum, sittbensknölar och hälar (Bilaga 4 och 5). Var trycksår uppstår beror på vad för position patienten har (Bååth & Källman, 2020a). Vid ryggläge är korsbensregionen utsatt eftersom trycksår påverkas av kroppstyngden. Ligger patienten mycket i sidoläge kan knänas insidor samt fotknölar bli utsatta för trycksår på grund av benens vikt. Trycksår kan också förekomma på ovanliga ställen på kroppen som axlar och armbågar när patienter sitter mycket eller på ställen som näsvingar och öron av medicinteknisk utrustning (Bååth & Källman, 2020a). Trycksår delas upp i fyra olika kategorier där kategori I är den mildaste och kategori fyra är den allvarligaste typen av trycksår, se Tabell 1 (Primiano et al, 2011).
Tabell 1: Kategorier för trycksår.
Kategori I: Hudrodnad som
inte bleknar vid tryck Intakt hud med rodnad på det utsatta området som vanligtvis är över benutskott. Hudrodnad kan innebära att det finns risk för försämring av trycksåret
Kategori II: Delhudsskada I kategori II är trycksåren ytliga öppna sår med rosa sårytor. Blåsor som är intakta eller ytliga blåmärken är förekommande i kategori II. Det kan vara svårt att skilja på kategori II trycksår och inkontinensrelaterad dermatit (hudinflammation).
Kategori III: Fullhudsskada Underhudsfett kan vara synligt, men ben, senor eller muskler syns inte. Områden med rikligt underhudsfett är som mest utsatt för kategori III trycksår och kan enkelt utveckla ännu djupare sår. Kategori IV: Djup
fullhudsskada
Kategori IV är djupast som involverar ben, senor och muskler samt nekros. Kategori IV är vanligt på ställen som till exempel sakrum där skadan kan bli djup med blottade ben och muskler. Skadan kan även förekomma på kroppsdelar som öron och bakhuvud, dock blir skadan inte lika djup.
(Sveriges Kommuner och Regioner, 2020b)
Utöver trycksårskategorierna finns det trycksår som inte är klassificerbart. Trycksår som är täckt av nekros är svåra att bedöma utan att få nekrosen borttagen. Trycksår som består av missfärgad intakt hud kan också vara svårbedömt. Såret kan döljas av en tunn sårskorpa och innehålla fler vävnadslager som måste avlägsnas för att kunna se sårets djup (Sveriges Kommuner och Regioner, 2020b).
Konsekvenser av trycksår
Trycksår kan orsaka fysiskt, mentalt, emotionellt och socialt lidande och därmed försämra patientens välbefinnande (Gorecki et al., 2009). Exempelvis kan patienter med trycksår uppleva sig själva som orena på grund av eventuell sårsekretion och lukt från såret och tappar därmed självförtroendet och hoppet om att kunna bli älskade och respekterade (Lindahl et al., 2007). Utöver risk för känsla av orenhet, kan smärta från trycksåret förekomma vilket påverkar patientens välbefinnande. Patienter med trycksår har beskrivit smärtan som oändlig och fruktansvärd (Hopkins et al., 2006). Det är förekommande att smärtan uppstår vid förbandsbyten och kan upplevas som svår för många patienter (Collier & Hollinworth, 2002). Studier visar att det finns risk för ytterligare komplikationer av trycksår, exempelvis sepsis och osteomyelit (infektion i benvävnaden). Sepsis i sin tur kan leda till att patienter avlider trots antibiotikabehandling (Thomas, 2001). Utöver lidande hos patienten, uppstår ökning av samhällskostnader. Längre sjukhusvistelse, högre risk för mortalitet, ökad konsumtion av material och arbetstider är några av delarna som kommer påverka den trycksårrelaterade ekonomiska kostnaden (Sullivan & Schoelles, 2013). Patienter som har utvecklat trycksår kräver behandling. Genom långsiktigt systematiskt arbete finns det bra förutsättningar för att uppnå goda resultat. För trycksår som kräver såromläggningar finns det olika förebyggande förband som håller såret rent från infektioner. Vårdplan för nutrition behövs för att underlätta läkningsprocessen genom
att öka protein-, vätske- och energiintaget. För att förhindra utvecklingen av trycksår kan patienter även behöva anpassade madrasser som har tryckfördelade underlag. Trots bra madrasser kan även frekventa lägesändringar behövas för att undvika ökat tryck på såret. Vändschema kan sättas in hos patienten för att ha koll på hur ofta lägesändringarna görs. Patienter som kan mobiliseras ska göra det så tidigt som möjligt eftersom det bidrar till läkningsprocessen (National Pressure Ulcer Advisory Panel et al., 2014).
Förebyggande åtgärder mot trycksår
Det finns åtgärder som ska följas när patienten kan utveckla trycksår, eller har fått trycksår, se Tabell 2. För att minska risken för trycksår behöver sjuksköterskor arbeta med systematiska trycksårsförebyggande åtgärder, vilket innebär att analysera och lära av det som gått bra respektive dåligt (Socialstyrelsen, 2020a). Systematiskt arbete kan förebygga uppkomsten av trycksår genom dokumentation samt kontinuerlig uppföljning som vårdplan eller genomförandeplan. Dokumentation ska följas från inskrivning till utskrivning och innehålla bland annat riskbedömning, hudbedömning samt vilka åtgärder som har satts in (Sveriges Kommuner och Landsting, 2011).
Tabell 2: Åtgärder mot trycksår.
Systematiska förebyggande åtgärder
Åtgärder för att undvika att trycksår uppstår
Göra riskbedömningar när patienter blir inlagda på sjukhuset eller i
hemsjukvården flera gånger under vårdtiden
Avlasta och fördela trycket
Använda riskbedömningsinstrument
och dokumentera Inspektera och sköta patientens hud Bedöma patientens hud Uppmuntra och stödja aktivitet Planera, genomföra och uppföljning av
åtgärder Se till att lägesändringar sker regelbundet Informera patienten, anhöriga samt
hälso- och sjukvårdspersonalen vid byte av vårdenhet och behandlingsåtgärder
Bidra till bättre nutrition hos patienten
Göra genomtänka val av
kroppsställningar och underlag
(Socialstyrelsen, 2020b)
Bedömningsinstrument av trycksår
För att kunna förebygga trycksår bör en strukturerad riskbedömning göras inom åtta timmar efter ankomst. Syftet med riskbedömningen är att identifiera om patienten har risk att utveckla trycksår (National pressure ulcer advisory panel et al., 2014). Riskbedömningar som sjuksköterskor i Sverige rekommenderas att använda, är bland annat den modifierade Nortonskalan (Bååth & Källman, 2020b). Nortonskalan skapades av Doreen Norton år 1962 och bedöms utifrån fem kategorier: Aktivitet, mobilitet, inkontinens, fysiskt tillstånd och psykiskt tillstånd. På skalan bedöms alla kategorier som ett (mest försämrad) till fyra (minst försämrad). På skalan indikerar låga siffror på större risk för trycksår (Bell, 2005). Denna skala blev sedan utökad år 1987 med kategorin mat- och vätskeintag och kallas för modifierad Nortonskala
(MNS), se Bilaga 6 (Ek & Bjurulf, 1987). Den andra skala som används världen över är Bradenskalan (Almås, 2002). Bradenskalan (Bilaga 7) innehåller sex kategorier: fuktighet, aktivitet, mobilitet, nutrition, sensorisk uppfattning samt friktion och skjuvning. Fem utav sex kategorier bedöms utifrån skala ett (mest försämrad) till fyra (minst försämrad). Den bestående kategorin bedöms i skala ett (problem) till tre (inga problem). Riskbedömningen ger totalpoäng från sex till 23 poäng där desto lägre poäng där desto lägre poäng påvisar större risk för trycksår (Bergstrom et al., 1987).
Sjukhus, hemsjukvård och äldreboende
Sjukhus ingår i slutenvården vilket innebär att patienter är inneliggande på avdelningar där hälso- och sjukvård ges till patienter med ett försämrat tillstånd som kräver resurser som öppenvården eller hemsjukvården inte kan tillgodose (Socialstyrelsen, 2018). Patienter som har fortsatta behov av vård och/eller omsorg kan komma till ett äldreboende i förutsättning att primärvård och kommuner kan erbjuda patienten den vård och omsorg som behövs (Socialstyrelsen, 2016).
För att beviljas plats på ett äldreboende behöver patienten uppfylla kriterierna. Oftast innebär det att patientens omvårdnadsbehov har varit så stora att de inte kan tillgodoses av hemtjänsten (Seniorval, u.å.). Patienter som inte uppfyller kriterierna och anses vara medicinskt färdigbehandlade i slutenvården kan få tillgång till hemsjukvård. Hemsjukvård finns för patienter som inte har tillräckligt stort omvårdnadsbehov för ett äldreboende, men klarar inte att ta sig till en vårdcentral (Vårdförbundet, 2014). Enligt hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) ska vården uppfylla kraven av god kvalité samt ge människan som är i behov av vård trygghet, behandling och vara lättillgänglig för alla.
Sjuksköterskans ansvar
Hälso- och sjukvårdslagen nämner att sjuksköterskorna har en skyldighet att främja hälsa (SFS 2017:30). Enligt patientsäkerhetslagen har sjuksköterskorna även skyldighet att arbeta i enlighet med vetenskap. Sjuksköterskan har även ansvar att främja patientsäkerhet och minska vårdskadorna (SFS 2010:659). Enligt Svensk sjuksköterskeförenings (2017) kompetensbeskrivning ska sjuksköterskor arbeta patientsäkert och följa regelverk. Kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor beskriver bland annat att sjuksköterskor ska vara riskmedvetna genom att identifiera risker. Sjuksköterskor ska även kunna rapportera risk för vårdskador samt utföra riskbedömningar i relation till det förebyggande arbetet mot vårdskador, exempelvis trycksår (Svensk sjuksköterskeförening, 2017).
Teoretisk referensram
Att vården är säker kan ses som en grundläggande del av kvalitetsarbetet inom hälso- och sjukvården. Säker vård som är en av de sex kärnkompetenserna; personcentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap för kvalitetsförbättring, säker vård och informatik (Edberg, et al., 2013). Tillsammans skapar kärnkompetenserna en högre patientsäkerhet och en bättre vårdkvalité som behövs får en säker vård (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Definitionen av säker vård är enligt Cronenwett et al (2007) den vård som minimerar risken för att patienter och vårdgivare kommer till skada genom att effektivt betona behovet av att utbilda all hälso- och sjukvårdspersonal med kärnkompetenserna. Vårdutbildning är ett viktigt
steg att förbereda sjuksköterskor inför framtiden och försäkrar förståelsen för säker vård (Cengiz, 2020; Cronenwett et al., 2007). Sjuksköterskor ska i sitt arbete skydda patienten mot en eventuell vårdskada som kan uppstå i samband med att patienten är under vård och behandling som sker på sjukhus, äldreboende och i hemsjukvården. Trycksår är en typ av vårdskada i de fall där sjuksköterskan hade kunnat med hjälp av åtgärder förhindrat att trycksåret uppstod. Det leder till innebörden av säker vård, där varje sjuksköterska behöver ha kännedom och medvetenhet om eventuella konsekvenser som kan ske. Utifrån ett aktivt patientsäkerhetsarbete kan god och säker vård uppnås (Socialstyrelsen, 2019; Öhrn, 2014).
Problemformulering
Sammanfattningsvis kan konstateras att trycksår är ett aktuellt problem inom vården vilket innebär att det behövs omedelbara och långsiktiga åtgärder när en situation uppstår som innefattar trycksår. För att förhindra uppkomsten av trycksår är det viktigt att sjuksköterskor arbetar preventivt med hjälpmedel och bedömningsinstrument hos patienter som har risk för uppkomst av trycksår. Om otillräckliga åtgärder vidtagits, kan det resultera i ett lidande för patienten men även längre vårdtid och ökade kostnader för hälso- och sjukvård. Utöver patientlidande, längre vårdtid och samhällskostnader, blir det även ett misslyckande gällande patientsäkerheten. Det framgår enligt lag och kompetensbeskrivningar att sjuksköterskor har en skyldighet att kunna identifiera risker för och förebygga vårdskador hos patienter. Genom en djupare förståelse av sjuksköterskors upplevelser vid förebyggande arbete mot trycksår, kan kunskap spridas och säker vård förstärkas.
Syfte
Syftet var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att förebygga patienters trycksår på sjukhus, äldreboende och i hemsjukvården.
Metod
DesignEn litteraturöversikt gjordes vilket betyder att en sammanställning över kunskapsläget inom ett visst ämnesområde gjordes för att få en uppfattning om vad som studerades (Friberg, 2017). Syftet i litteraturöversikten var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att förebygga trycksår. Därmed valdes en kvalitativ ansats för att skapa en mer beskrivande litteraturöversikt. Enligt Friberg (2017) innebär en kvalitativ ansats att skapa en djupare förståelse för det valda fenomenet utifrån människors upplevelser, erfarenheter, förväntningar och behov. Analysförfarandet genomfördes med en induktiv ansats vilket innebar att det specifika fenomenet observerades så förutsättningslöst som möjligt. Genom en induktiv ansats kunde det specifika fenomenet enklare beskrivas på ett korrekt sätt(Okasha, 2003; Priebe & Landström, 2012; Sbairaini et al., 2011).
Datainsamling och urval
Litteraturöversiktens artikelsökning utgick från två databaser, Cinahl (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) och MedLine. Cinahl är en omvårdnadsdatabas och MedLine är en databas för vetenskapliga artiklar inom det medicinska fältet (EBSCO, u.å.-a; EBSCO, u.å.-b). Följande sökord användes under sökningen: Nurs* AND Prevention AND “pressure ulcer” or “decubitus ulcer”,
bedsore, “pressure sore”, “pressure injury” AND Experience or views or attitudes or perceptions AND “geriatric nurse”, “home care nursing”
Då ordet upplevelse inte hade en enad definition på engelska, inkluderades även ord som motsvarade till ordet experience i sökningen. Trunkering användes för att få fram ett bra litteratururval. Trunkering innebär att * sätts efter sökordet vilket möjliggör träffar på artiklar i databasen med olika böjningsformer på sökordet. Även booleska operatorer användes vilket innebär att orden AND eller OR användes mellan sökorden för att begränsa eller bredda sökningen (Östlundh, 2017). Med hjälp av Karolinska Institutets Svenska MeSH-databas (Medical Subject Headings) översattes sökorden till engelska. Avgränsningar som gjordes var artiklar från år 2010 till 2020 som var skrivna på engelska samt peer reviewed. Inklusionskriterier för artiklarna var att de skulle innehålla abstracts, kvalitativ design samt allmänsjuksköterskor över hela världen och det svarar på syftet.Exklusionskriterier var sjuksköterskestudenter samt artiklar med patientens upplevelser och erfarenheter. Sökningen till resultatartiklarna i litteraturöversikten gjordes individuellt. Artiklarna som ansågs ha en bra titel och abstract till syftet valdes ut enskilt till resultatet. Artiklarnas sammanfattning lästes sedan igenom och valdes noggrant ut efter vilka som innehöll mest relevant text. Därefter filtrerades artiklarna gemensamt utifrån vad som bäst svarade på syftet. Totalt framkom det 12 artiklar till resultatet där 11 framtogs genom sökning i databaserna Cinahl och MedLine och en artikel via manuell sökning, se Bilaga 2. I några av databassökningarna framkom även dubbletter.
Kvalitetsgranskning
Artiklarna som framkom i resultatet har kvalitetsgranskats med protokoll för basala kvalitetskriterier som tagits fram av Avdelning för omvårdnad, Hälsohögskolan i Jönköping, gällande studier med kvalitativ metod, se Bilaga 1. Protokollet var uppdelat i två delar där första delen bestod av fyra frågor och andra delen bestod av åtta frågor. För vidare dataanalys behövdes artiklarna godkännas genom att samtliga punkter under del I besvarades med "ja" samt att minst sex av åtta punkter under del II också besvarades med "ja". Alla artiklar granskades individuellt och diskuterades sedan gemensamt. Totalt granskades 18 artiklar varav 17 stycken från databaserna Cinahl och MedLine och en artikel från manuell sökning. Sex stycken exkluderades då artikeln inte svarade på syftet.
Dataanalys
I litteraturöversikten användes Fribergs femstegsanalys (Friberg, 2017). Det första steget innebar att göra en översiktsbild med fokus på artiklarnas resultat. De slutgiltiga artiklarna lästes igenom gemensamt. Genom att artiklarna lästes igenom flera gånger kunde helheten synas och förståelsen för innehållet skapades på ett bättre sätt. I det
andra steget lades fokus på det som byggde upp resultatet genom att identifiera nyckelfynden i studien. De slutgiltiga artiklarna lästes igenom individuellt ytterligare en gång där nyckelfynd som svarade på syftet ströks över med en markeringspenna. I tredje steget gjordes en gemensam sammanställning av artiklarnas resultat i form av en artikelmatris (Bilaga 3) för att kunna få en helhetssyn över innehållet. I det fjärde steget gjordes en identifiering av likheter och skillnader av studiernas resultat. Efter gemensam analysering och diskussion fördes likheterna samt skillnaderna samman till tre kategorier som sedan utformade sju underkategorier för att en djupare förståelse av fenomenet ska framträda. Därefter gjordes det en genomgång av resultatartiklarna för att kontrollera att ingen omtolkning av resultatet har skett. Till sist presenterades resultatet genom kategorier och underkategorier (Friberg, 2017).
Etiska överväganden
I litteraturöversikten var det väsentligtatt vara kritisk kring sin förförståelse och etiska medvetenhet för att inte egna åsikter, erfarenheter eller värderingar skulle påverka utförandet (Friberg, 2017; Kjellström, 2012). Sveriges forskningsetiklagar tydliggör också forskningen som avser människor. Lagen om Etikprövning av forskning som avser människor (SFS, 2019:1144) och Personuppgiftslagen (SFS, 1998:204) som har i syfte att skydda den enskilda individen och respektera dess människovärde när forskning görs. Det inkluderar även att visa hänsyn när det gäller mänskliga rättigheter, grundläggande friheter, hälsa, säkerhet och personlig integritet (Kjellström, 2012). Litteraturöversikten utgick ifrån göra gott-principen som är en av de fyra etiska principerna vilket speglar hur en patient ska behandlas inom vården. Göra gott-principen innebär inom forskning att forskningen inte ska skada människorna som är inkluderade i studien (Warren, 2011). Ett etiskt övervägande har säkerställts då artiklarna i litteraturöversiktens resultat är godkända av etisk kommitté, då etiskt godkännande är ett kriterie för att artiklar ska kunna publiceras i en tidskrift. Ett etiskt godkännande krävdes för att artikeln skulle inkluderas i uppsatsens resultat. Detta kontrollerades med protokollet för basala kvalitetskriterier för kvalitativ metod (Bilaga 1).
Resultat
I resultatet sammanställdes 12 artiklar genom bearbetning med Fribergs femstegsanalys där tre kategorier och sju underkategorier framkom, se Figur 1.
Figur 1: Översikt på kategorier och underkategorier.
Omgivningens påverkan
I kategorin omgivningens påverkan ingår underkategorierna möjligheter till resurser, stöd i arbetet och synsätt på det trycksårsförebyggande arbetet.
Möjligheter till resurser
Sjuksköterskor upplevde en maktlöshet av att inte kunna leverera en kvalitetsvård relaterat till bristande resurser. Sjuksköterskor upplevde bland annat tidsbrist och personalbrist som ett hinder för att kunna utföra trycksårsförebyggande arbete mot trycksår. Sjuksköterskorna upplevde tid- och personalbrist särskilt på kvällar och helger (Athlin et al., 2010). Tidsbristen gjorde att sjuksköterskor kände sig tvungna att behöva prioritera bort eller kompromissa med deras grundläggande omvårdnad för att hinna med det trycksårsförebyggande arbetet (Debon et al., 2018; Lindhardt et al., 2020; Sving et al., 2012). Vissa sjuksköterskor på sjukhus upplevde att tidsbristen ledde till att dagliga kontakter med patienterna inte uppstod. Sjuksköterskorna upplevde att tidsbristen ledde till otillräcklig kunskap om patienten. Tidsbristen försvårade självaste riskbedömningen då sjuksköterskorna på sjukhuset inte hade en kontinuitet med samma patient jämfört med de i hemsjukvården (Debon et al., 2018). Sjuksköterskorna upplevde att trots höga ambitioner, professionella krav samt god tillgång till redskap för riskbedömning och dokumentation, så fanns det inte tid för det förebyggande arbetet (Athlin et al., 2010; Barakat-Johnson et al., 2019). Riskbedömningar upplevdes dessutom vara tidskrävande på grund av exempelvis
teknikproblem i form av systembuggar och omstart av datorer (Lannering et al., 2017). Sjuksköterskor upplevde svårigheter med att lägesändra patienter regelbundet utan tillräckligt med personal, särskilt överviktiga patienter eller då det krävs många från personalen för att kunna lägesändra patienten på ett säkert sätt (Barakat-Johnson et al., 2019). Kontinuitet med uppföljning i det trycksårsförebyggande arbetet upplevdes även viktigt för sjuksköterskorna. På grund av personalbrist försvårades kontinuiteten i det trycksårsförebyggande arbetet hos patienten (Athlin et al., 2010). Att få tag på relevanta hjälpmedel upplevdes inte som ett hinder i det trycksårsförebyggande arbetet (Lavallée et al., 2018). Utrymmet och utformningen av rummet var ett hinder för att kunna tillhandahålla tryckreducerande stödytor, exempelvis en vårdsäng. Sjuksköterskor i hemsjukvården upplevde att det ibland var svårt att få plats med en vårdsäng i patientens sovrum. Logistiken för att omorganisera möbler och omkonfigurera hemmets layout kunde bidra till förseningar i tillhandahållandet av nödvändig utrustning och därmed leda till trycksår (McGraw, 2019).
Stöd i arbetet
Sjuksköterskor upplevde att regelbundna rutiner för uppföljning av trycksår av den ansvariga sjuksköterskan var viktigt (Athlin et al., 2011; Sving et al., 2012). Sjuksköterskorna nämnde fördelarna med det primära omvårdnadssystemet, där ansvariga sjuksköterskor tilldelas till patienterna som ett sätt att göra vården av trycksår mer professionell (Athlin et al., 2011). Däremot upplevde sjuksköterskorna på äldreboende att regelbundna rutiner för trycksårsförebyggande arbete inte behövdes i det dagliga arbetet då patientnära arbete skedde flera gånger dagligen (Lannering et al., 2017). Brist på rutiner om informationsöverföring relaterat till trycksår upplevdes som ett problem. Sjuksköterskor upplevde en bristande överensstämmelse mellan alla parter som är involverade i vårdens väg angående sådana rutiner. Det framkom riktlinjer och rutiner för sårbedömning och behandling, men de skilde sig mycket och de följdes inte alltid. Sjuksköterskorna upplevde att det var nödvändigt att ha en överenskommelse om vad som skulle rapporteras, samt när, till vem och hur (Athlin et al., 2011). När organisationen hade policyer och riktlinjer som var konsekventa, visste sjuksköterskorna vad som förväntades och vad som skulle göras (Barakat-Johnson et al., 2019). Det faktum att samhälls- och sjukhusvård sköts av olika myndigheter upplevdes som ett hinder i sig, kunde endast övervinnas genom en ömsesidig oro mellan de parter som var involverade i vården av patienten. (Athlin et al., 2011). Sjuksköterskorna upplevde att det var avgörande att ha organisatoriskt stöd för att säkerställa effektivt trycksårsförebyggande arbete, särskilt när det gällde tillhandahållande av utbildningsmöjligheter, initiativ och effektivisering av dokumentation för trycksårsförebyggande arbete (Barakat-Johnson et al., 2019). Sjuksköterskor upplevde att det ibland kunde ta upp till sex månader innan de fick någon utbildning om trycksårsförebyggande arbete när de började på en ny arbetsplats. I vissa fall fanns det överhuvudtaget inte någon kurs eller introduktion till trycksårsförebyggande arbete på deras arbetsplats (Samuriwo, 2010). Organisatoriskt stöd upplevdes som den huvudsakliga yttre faktorn som påverkade sjuksköterskornas leverans av vård för trycksårsförebyggande arbete (Teo et al., 2019).
Synsätt på det trycksårsförebyggande arbetet
Det framkom olika synsätt på trycksårsförebyggande arbetet. Det trycksårsförebyggande arbete upplevdes ha en låg status bland vissa sjuksköterskor. På sjukhuset lade sjuksköterskorna mer tid på att tänka på patientens sjukdom och behandling vilket gjorde att trycksårsprevention inte blev av (Athlin et al., 2011). Andra sjuksköterskor upplevde däremot att trycksårsförebyggande arbete hade en hög status och detta värde påverkade deras sätt att prioritera och leverera vård till sina patienter (Kaba et al., 2017). Sjuksköterskorna upplevde ett negativt synsätt kring trycksårsförebyggande arbete under sjuksköterskeutbildningen där de inte tog till vara på den information de fick under sin utbildning. De upplevde att synsättet på det förebyggande arbetet ändrade sig till något positivt när de kom ut i arbetslivet och förstod vikten av trycksårsförebyggande arbete (Samuriwo, 2010).
Samarbete
I kategorin samarbete ingår underkategorierna att samverka med patienten och teamsamverkan som tillgång och hinder.
Att samverka med patienten
Sjuksköterskorna upplevde att faktorer som kunde påverka risken för trycksår var patientens välmående samt förmåga och vilja att delta i sin vård. Patientegenskaper som fysisk och sensorisk kapacitet, kognitiv kapacitet, motivation, attityd, hälsokunskap samt läskunnighet påverkade förmågan att kunna samarbeta (Athlin et al., 2010; Barakat-Johnson et al., 2019; McGraw, 2019). Exempelvis upplevde sjuksköterskor på sjukhus att tryckavlastning inte var möjligt om patienterna inte samarbetar. Patienter som bad om tryckavlastning bidrog till den lättnad som sjuksköterskorna behövde (Sving et al., 2012). Enligt sjuksköterskor i hemsjukvården försvårades det trycksårsförebyggande arbetet när patienten vägrade bli hudinspekterad av sjuksköterskan. Sjuksköterskorna på sjukhus upplevde svårigheter när patienten vägrade tryckavlastning och positionsändring eller att patienten vägrade mat, vätska eller kräm (exempelvis barriärkräm) (Athlin et al., 2010; Barakat-Johnson et al., 2019; Lavallée et al., 2018). Ekonomiska aspekter kunde också bidra till att patienten inte ville få vård vilket upplevdes försvåra det trycksårsförebyggande arbetet för sjuksköterskorna (McGraw, 2019). Sjuksköterskorna upplevde att det var viktigt att informera patienten kring trycksårsprevention för att patienten i tid skulle förstå vikten av sådana bedömningar och strategier (Barakat-Johnson et al., 2019). Sjuksköterskorna upplevde att vissa patienter inte förbättrade sitt hälsofrämjande beteende trots att de tidigare haft trycksår (McGraw, 2019). Något som upplevdes vara svårt var att inspektera huden vid områden som är nära intima delar av kroppen då det betraktades som känsligt. Placeringen av tryckpunkten ansågs därför vara viktig, särskilt hos sjuksköterskorna i hemsjukvården som såg sig själva vara gäst i patienternas hem. Sjuksköterskorna i hemsjukvården upplevde att deras roll som gäst i patientens hem försvårade deras arbete att kunna inspektera huden vid intima delar av kroppen. Prioriteten ansågs vara patientens värdighet och integritet enligt sjuksköterskorna (McGraw, 2019).
Teamsamverkan som tillgång och hinder
I teamsamverkan var kommunikationen en viktig faktor för att förebygga trycksår. Kommunikationen som sjuksköterskorna upplevde som en avgörande faktor i det trycksårsförebyggande arbetet, ansågs som en svag punkt inom trycksårsvården (Athlin et al., 2011; Lindhardt, 2020). Överlämning av arbete samt dokumentation var ett sätt att kommunicera med varandra inom teamet för att veta aktuell samt planerad vård för patienten. Sjuksköterskorna upplevde ibland överlämningen som bristfällig då vårdpersonalen sällan informerade sjuksköterskorna om trycksår eller förändringar (Lavallé et al., 2018). Dokumentation av riskbedömningar, lokalisation och klassifikation av ett trycksår gjordes sällan i tid, om inte alls, vilket kunde leda till ett dåligt samarbete i teamet då sjuksköterskorna fick ta reda på det själv trots hög arbetsbelastning. Sjuksköterskorna upplevde att bristande kommunikation var vanligt mellan sjuksköterskor och resterande vårdpersonal (Ousey, 2016; Barakat-Johnson et al., 2019). Sjuksköterskorna upplevde att det var viktigt att vara ett team eftersom det behövs andra yrkespersoners specifika kunskap för att förebygga trycksår (Sving et al., 2012; Teo, 2019). Enligt sjuksköterskorna blev muntliga överrapporteringar allt mer vanligare, vilket innebar att viktig information som ett trycksår inkluderades sällan. Ett förekommande problem mellan sjuksköterskorna på sjukhuset och sjuksköterskorna i hemsjukvården var att de båda upplevde att de fick otillräcklig information från varandra (Athlin et al., 2011). Enligt hemsjukvårdssjuksköterskorna var informationen som sjukhuset gav efter en utskriven patient inte tillräcklig, vilket påverkade hemsjukvårdssjuksköterskornas arbete när en patient kom hem. Sjuksköterskorna upplevde att om en detaljerad kommunikation fanns mellan verksamheterna gällande trycksår hade det gett dem tillräckligt med tid att sätta in rätta åtgärder (Ousey, 2016). Ett vanligt hinder i teamsamverkan var konflikter mellan sjuksköterskor på sjukhus respektive hemsjukvården. Båda verksamheterna upplevde att riskplatsen var viktigt att veta, dock hade sjuksköterskorna olika uppfattningar om var riskplatsen var och påpekade att det var den andra verksamhetens fel för trycksåret (Athlin et alt 2011). Sjuksköterskorna upplevde att missförstånd, dubbla budskap, ansvar och gränser i yrkesrollerna var ett vanligt problem i arbetet. Sjuksköterskor upplevde att det var svårt att samarbeta med andra sjuksköterskor då de inte alltid kom överens. Vissa sjuksköterskor tyckte att de var bättre än andra, vilket startade konflikter mellan sjuksköterskorna på arbetsplatsen (Kaba et al., 2017). Konflikter mellan läkare och sjuksköterskor sågs som vanligt där sjuksköterskorna nämnde att läkarna behandlade trycksår på olika sätt vilket försvårade arbetet för sjuksköterskorna. Sjuksköterskorna upplevde att om läkarna gav sjuksköterskorna tydligare instruktioner för hur ett trycksår skulle behandlas så hade samarbetet varit bättre. Det förekom att sjuksköterskorna upplevde konflikter med andra professioner då de sågs som en form utav förmedlare mellan bland annat läkare och övrig vårdpersonal. Exempelvis kunde brist på information från sjuksköterskorna till vårdpersonalen skapa konflikter (Kaba et al., 2017).
Både sjuksköterskorna och undersköterskorna var överens om att samarbete var det bästa tillvägagångssätt för att förebygga trycksår, dock påpekade sjuksköterskorna att det inte alltid applicerades. Ibland påbörjade sjuksköterskorna en riskbedömning och lämnade över den till en undersköterska, vilket ofta ledde till ofullständiga riskbedömningar. Sjuksköterskorna upplevde att rättning av undersköterskornas riskbedömningar gjordes ofta för att bedömningarna inte var korrekt utförda (Lannering, 2017). Ibland rörde sjuksköterskorna inte riskbedömningarna för att inte
en dålig stämning i teamet kunde uppstå. I Lavallée et al (2018) studie nämnde sjuksköterskorna hur viktigt det var att kunna samarbeta med flera professioner. Ibland påstod sjuksköterskorna att de inte blev respekterade i sitt yrke. Att sjuksköterskorna inte fick stöd som behövdes för att förebygga ett trycksår, vilket kunde leda till att sjuksköterskorna fick flera anklagelser för utvecklingen av ett trycksår (Lavallée et al., 2018). Sjuksköterskor upplevde att de blev orättvist behandlade av olika yrkesgrupper beroende på vilken kunskap och erfarenhet de hade. Sjuksköterskorna upplevde även att läkarna i många fall undervärderade dem (Kaba et al., 2010). Sjuksköterskor upplevde att det förekom opassande kommentarer från läkarna vilket kunde ses som förolämpningar. Sjuksköterskor upplevde att vårdpersonal måste förstå och respektera att de gjorde sitt bästa för att vårda och förebygga trycksår (Kaba et al., 2010).
Kompetens
I kategorin kompetens ingår att ha kunskap och att vilja utveckla sin kunskap.
Att ha kunskap
Sjuksköterskor upplevde sin kunskap om trycksårsförebyggande arbete som ofullständig (Teo et al., 2019). Sjuksköterskor på sjukhus upplevde att hemsjukvårdssjuksköterskor ofta hade brist på kunskap om organisationen och om ansvaret i sjukvårdssystemet. Hemsjukvårdssköterskor tyckte dock inte det om sjuksköterskor på sjukhus. Sjuksköterskor upplevde att det skilde sig bland personalen hur mycket kunskap som fanns angående trycksårsförebyggande arbete hos respektive person. Det framkom även att det fanns kunskap men att sjuksköterskorna ändå agerade på ett annat sätt och tvärtom. (Athlin et al., 2010). Sjuksköterskor upplevde att deras kliniska bedömning har försvunnit efter påtryckningar om att fylla i olika former av riskbedömningar som tog över den kliniska blicken (Barakat-Johnson et al., 2019). Sjuksköterskor upplevde även att det var viktigt att ha en god kunskap som grund för att sedan kunna individualisera arbetet till varje enskild patient (Kaba et al., 2017). Däremot framkom det även upplevelser om att trycksår i vissa fall är oundvikligt trots att kunskap för trycksårsförebyggande arbete fanns. Exempelvis kan bland annat utrustning eller hur patienten ligger och sitter påverka uppkomsten av trycksår (Lavallée, 2018).
Att vilja utveckla sin kunskap
Sjuksköterskor upplevde att var det viktigt att ständigt utveckla sin kunskap och utveckla det man redan kan. Vidare upplevde sjuksköterskorna att brist på kunskap om trycksår kunde leda till bland annat feldiagnostisering och att adekvata åtgärder för trycksår inte blev gjorda (Barakat-Johnson et al., 2019; Teo et al., 2019). När sjuksköterskor upplevde en känsla av otillräcklig kunskap, försökte de ändå lära sig på egen hand genom att diskutera frågor med andra sjuksköterskor samt söka information på nätet (Ousey et al., 2016; Samuriwo, 2010). Viljan att utveckla sin kunskap skilde sig på arbetsplatsen. Vissa sjuksköterskor föredrog att arbeta med trycksårsförebyggande arbete utifrån den kunskap de lärde sig under sin utbildning, där deras handlingar och tankar baserades på traditionell kunskap och där de hade svårt för att släppa in nya idéer och ny kunskap i sitt arbete. Andra sjuksköterskor på
arbetsplatsen var intresserade och engagerade i att delta i möten och ta med sig nya idéer om hur arbetet kunde gå till (Kaba et al., 2017).
Diskussion
MetoddiskussionEn litteraturöversikt gjordes vilket innebar att befintlig forskning studerades för att kunna svara på syftet. Meningen med uppsatsen var att få ökad förståelse av sjuksköterskors upplevelse av det förebyggande arbetet mot trycksår, därför valdes kvalitativ metod (Friberg, 2017). Litteraturöversikten gjordes med induktiv ansats vilket innebar att observera det specifika fenomenet så förutsättningslöst som möjligt för att sedan kunna dra slutsatser av det specifika fenomenet (Henricson, 2017). Genom medvetenhet om att försöka observera det specifika fenomenet så förutsättningslöst som möjligt, kan resultatet stärkas med sin pålitlighet. Då skribenterna har tidigare erfarenhet om trycksår, förekom viss förförståelse om ämnet. Arbetets pålitlighet stärktes genom att vara öppensinnad och medveten om sin förförståelse (Henricson, 2017). Genom att vara fler som granskar arbetet, kan risken minskas för att förförståelse skulle påverka tolkningen av materialet (Mårtensson & Fridlund, 2017). Däremot fanns det aldrig en garanti för att observationen gjorts helt förutsättningslöst, då samling av information om ämnet behövdes innan observationen (Priebe & Landström, 2012). Databaser som användes var Cinahl och MedLine eftersom de är en omvårdnadsdatabas respektive en databas inom det medicinska fältet vilket ansågs som passande till syftet (EBSCO, a; EBSCO, u.å.-b). Arbetets trovärdighet stärks genom att använda fler omvårdnadsfokuserade databaser då det finns större chans att hitta relevanta artiklar (Henricson, 2017).
En avgränsning var bland annat att artiklarna skulle vara peer reviewed. Enligt Henricson (2017) stärks trovärdigheten då artiklarna som används är peer reviewed som ses som en garanti, för att forskning håller en hög standard då artiklarna har granskats av ämnesexperter innan de accepteras för publicering. Andra avgränsningar som gjordes var artiklar som var skrivna på engelska och svenska. Genom att artiklar som var skrivna på engelska inkluderades, ökade chansen att få fram fler artiklar som svarade på syftet vilket kan ses som en styrka. Avgränsningen gjordes för att utesluta språk som inte behärskades (Östlundh, 2017). Det finns dock en risk för att misstolkning av texten i artiklarna förekommit då engelska inte var modersmålet vilket kan ses som en svaghet och därmed påverkat resultatets tillförlitlighet. Det framkom även svårigheter för hur begreppet upplevelse skulle översättas till engelska då det fanns flera synonymer på engelska än svenska. Efter hjälp av en bibliotekarie på Högskolebiblioteket i Jönköping samt sökning i MeSH-ordboken, hittades fler översättningar av ordet upplevelser som sedan användes i sökningen. Enligt Rosén (2017) kan hjälp av en bibliotekarie stärka arbetets pålitlighet. Vissa artiklar gick att få tillgång till mot en avgift, dessa artiklar uteslöts och kom därför inte med i resultatet. Begränsad tillgång till artiklar påverkade möjligheten att få ett större utbud av artiklar till resultatet. Ett större utbud av resultatartiklar hade kunnat generera ett mer tillförlitligt resultat.
Den första sökningen ökade antalet träffar med artiklar som stämde in på syftet då artiklarna innehöll andra beskrivningar av upplevelser. Fler specifika ord adderades i sökningen för att minska på antalet träffar samt få fler relevanta träffar som stämde överens med syftet. Årtalet utökades från 2015 till 2010 för att få fler relevanta träffar med ny och relevant forskning som kunde användas i resultatet, två artiklar från 2010 användes vilket innebär ett årsspann på 11 år (Östlundh, 2018). Några av resultatartiklarna handlade om både sjuksköterskor och specialistsjuksköterskor. Då en av inklusionskriterierna var allmänutbildade sjuksköterskor, sorterades all information om andra yrkesgrupper bort. I vissa artiklar framkom även annan vårdpersonal, exempelvis undersköterskor, dock var det enkelt att urskilja på vad sjuksköterskorna respektive undersköterskorna sade. Två resultatartiklar hade mixad metod där artiklarna bestod av både kvalitativa samt kvantitativa data. Artiklarna valdes ändå med som resultatartikel då det var lätt att urskilja på vad som var kvalitativt respektive kvantitativt. Vissa artiklar handlade om hur sjuksköterskor upplevde vissa specifika riskbedömningar. I dessa artiklar framkom även hur sjuksköterskor upplevde trycksårsförebyggande arbete i allmänhet, vilket därmed valdes att inkluderas i arbetets resultat. Valet att skriva om trycksårsförebyggande åtgärder på både äldreboende, hemsjukvård samt sjukhus gjordes då sökningen till endast en utav områdena inte gav tillräckligt många resultatartiklar. Samtliga verksamheter valdes då de innefattade relevant information inom området i resultatet. Genom att studera ämnet inom olika verksamheter kan det generera en bredare förståelse, vilket kan ses som en styrka i arbetet (Henricson, 2017).
Materialet från de utvalda resultatartiklarna lästes igenom var för sig. Därefter diskuterades den första preliminära tolkningen av materialet. Detta kan ses som en styrka samt öka trovärdigheten då analysen försäkras sig vara grundad i data (Henricson, 2017). Flera genomgångar av artiklarna gjordes för att skapa en djupare förståelse kring materialet, vilket kan ses som en styrka. Efter bearbetningen hittades olika nyckelfynd som diskuterades för att sedan skapa kategorier samt underkategorier vilket därefter delades upp mellan författarna. Uppdelningen kan ha minskat pålitligheten för resultatet och därmed ses som en svaghet då tolkning av texter i resultatartiklarna genomfördes individuellt. Det kan däremot även ses som en styrka då arbetets kvalitet stärks genom att vara fler under bearbetning av artiklar. Respons från studiekamrater och handledare kan även stärka arbetets trovärdighet samt pålitlighet (Forsberg & Wengström, 2017; Henricson, 2017). Artiklarna som användes till resultatet var utförda i olika länder. Tre av artiklarna genomfördes i Sverige och fyra stycken i Storbritannien. Resterande artiklar var genomförda i Grekland, Danmark, Brasilien, Singapore och Australien. Artiklarna hade ett liknande resultat oberoende från vilket land som studien genomfördes i vilket kan styrka trovärdigheten. En fjärdedel av resultatartiklarna är genomförda i Sverige vilket innebär att litteraturöversiktens resultat kan vara överförbart till Sverige. Däremot kan det vara svårt att veta om hela litteraturöversiktens resultat är överförbart till Sverige då resterande resultatartiklar är genomförda i andra länder där sjukvårdssystemen kan skilja sig mellan länderna (Henricson, 2017). Resultatartiklarna innehöll både manliga och kvinnliga sjuksköterskors upplevelser, vilket gav en bredare bild på fenomenet samt styrker arbetets trovärdighet. Kvalitetsgranskningen delades upp vilket kan ses som en svaghet (Henricson, 2017). Utav de tolv resultatartiklarna, bedömdes elva vara av hög kvalitet utifrån kvalitetsprotokollet vilket kan ses som en styrka i arbetet samt ökar trovärdigheten. I litteraturöversikten förekom det inga etiska problem kring resultatartiklarna då dessa
var etiskt godkända, vilket var kriterie för att artiklarna skulle kunna publiceras i tidskrifterna. Vilket innebar att de höll hög etisk nivå och kan därmed ses som en styrka för arbetet (Östlundh, 2017; Vetenskapsrådet, 2018).
Resultatdiskussion
I resultatet framkom det tre huvudfynd för sjuksköterskans upplevelser. Det som framkom som huvudfynd var att sjuksköterskor upplevde att samarbetet, kunskapen och tiden påverkade de trycksårsförebyggande arbetet.
Svårigheter i samarbetet
Sjuksköterskorna beskrev teamsamverkan som en viktig faktor då det behövs andra yrkesgruppers kunskap för att förebygga ett trycksår. Det framkom att sjuksköterskorna var överens om att samarbete var det bästa tillvägagångssättet för att förebygga trycksår. Resultatet stärks ytterligare av Goh et al (2020) samt Cronenwett et al (2007) som nämner att teamarbete bland sjuksköterskor och vårdpersonal är avgörande för att kunna ge patienter en säker vård. Däremot upplevde sjuksköterskorna teamsamverkan som bristfällig då dokumentation, kommunikation, rutiner och uppföljningar inte gjordes korrekt. För att ett lagarbete ska bli bättre behövs det grundläggande omvårdnadsuppgifter, ömsesidigt stöd för arbetsbelastningen, bättre delegeringspraxis, effektivare kommunikation, bättre interpersonella relationer samt en bättre teamorientering (Goh et al., 2020). Sjuksköterskorna var även tydliga med att kommunikation var ett stort hinder i en teamsamverkan i form av dålig dokumentation. Problemet var att informationen som gavs mellan sjuksköterskorna var otillräcklig och inkluderade inte alls information om ett trycksår. Enligt Barton et al (2018) är det viktigt att ett team måste kunna samarbeta och kommunicera för att gemensamt arbeta mot ett gemensamt mål. Campbell et al (2020) påvisade att otillräcklig kommunikation är en anledning till att vård blir missad. En förbättrad kommunikation kan främja säker vård då det minskar risken till att ett trycksår uppstår (Campbell et al, 2020).
Att ha kunskap
Kunskap var ett återkommande tema i resultatet, där upplevelsen av kunskap var olika hos sjuksköterskorna. De beskrev både en tillräcklig respektive otillräcklig kunskap om trycksårsprevention. Förklaringarna till att kunskapen skiljer sig på olika arbetsplatser beskrevs av sjuksköterskorna som att möjligheterna till utbildning om trycksårsprevention är olika, där vissa erbjuds kurser, utbildning och information medan det nästan kan vara uteslutande hos andra. Förklaring till brist på kunskap av trycksårsprevention kan vara otillräcklig utbildning vilket förklaras av Moore (2010) som beskriver att sjuksköterskor som fått utbildning i sårhantering även senare visar en högre kunskap. Dieffeson Da Silva et al (2019) påpekar också vikten av att en god kunskap hjälper sjuksköterskorna att anpassa sin teori i praktiken. Sjuksköterskorna har ett stort ansvarsområde gällande trycksår vilket ställer höga krav på en god kunskap för att kunna hantera sådana skador bättre. I resultatet framkom det att sjuksköterskorna ställde sig olika till att vilja utveckla sin kunskap. De flesta kände att det var viktigt med ny kunskap för att hantera sitt arbete bättre, även om det var några sjuksköterskor som jobbade utifrån den traditionella kunskapen och var nöjda med
det. Enligt lag så är sjuksköterskor skyldiga att göra de åtgärder som krävs för att patienter inte ska drabbas av vårdskador (SFS 2010:659). För att kunna leva upp till lagen och genom åtgärder minska risken för trycksår behövs kunskapen förbättras, detta genom exempelvis mer utbildning om trycksårsförebyggande arbete. Cronenwett et al (2007) menar att en kontinuerlig utbildning behövs för att kunna främja en säker vård (Cronenwett et al., 2007). Enligt Svensk Sjuksköterskeförening (2017) ska sjuksköterskor alltid arbeta utifrån evidensbaserad vård, vilket innebär att arbeta utifrån metoder som är baserat på den senaste vetenskapen. Det ställer även kraven på sjuksköterskor att ständigt hålla sig uppdaterade kring utvecklingen av kunskap. Kunskapen möjliggör för sjuksköterskor att utföra ett bättre trycksårsförebyggande arbete, där sjuksköterskor kan bidra till säker vård för patienter vilket även är en skyldighet.
Tiden räcker inte till
I resultatet framgick att sjuksköterskorna oftast upplevde tidsbrist för att kunna utföra trycksårsförebyggande åtgärder. Sjuksköterskor upplevde en maktlöshet av att inte kunna leverera en säker vård. Tidigare studier (McGillis Hall & Kiesners, 2005) visar att det är förekommande att sjuksköterskor känner maktlöshet och skuld när de inte kan leverera en säker vård. Utöver en känsla av maktlöshet och skuld, kan tidsbrist även leda till arbetsrelaterad stress vilket kan påverka patientsäkerheten (McGillis Hall & Kiesners, 2005). Sjuksköterskor ska arbeta utifrån säker vård för att minska risken för skada både hos patienten och sig själva (Cronenwett et al., 2007). Det framkom att det fanns brist på personal vilket kan ses som en möjlig förklaring till tidsbristen, vilket även stärks av tidigare forskning (Habib et al., 2018). Säker vård kan ses i ett sammanhang med tidsbrist där den påverkas negativt av tidsbrist. I resultatet framkom att sjuksköterskorna upplevde svårigheter i att få en kontinuitet i det trycksårsförebyggande arbetet på grund av tidsbrist. En kontinuitet som inte efterföljs kan bidra till en minskad patientsäkerhet vilket innebär en minskad säker vård (Andersson et al., 2017). Bristen på tid gjorde att sjuksköterskor behövde prioritera bort det trycksårsförebyggande arbetet. Risken för att trycksår uppstår ökar när det förebyggande arbetet inte genomförs vilket påverkar säker vård på ett negativt sätt. Medvetet uteblivna omvårdnadsåtgärder strider mot sjuksköterskors skyldighet att förebygga och förhindra att patienter riskerar att drabbas av vårdskada (SFS 2010:659). Cronenwett et al (2007) tar upp vikten av att sjuksköterskor måste öka medvetenheten om sina riskbeteenden för att kunna skapa en säker vård (Cronenwett et al., 2007). Trots att sjuksköterskorna hade höga ambitioner för att arbeta förebyggande och främja en säker vård, så var det inte möjligt att kunna utföra det på grund av tidsbrist. Det är därför viktigt att sjuksköterskan inte upplever tidsbrist så att en säker vård kan främjas.
Slutsatser
Sammanfattningsvis upplevde sjuksköterskor att det fanns en vilja att förbättra det förebyggande arbetet mot trycksår. Däremot fanns det olika aspekter som gjorde det svårt att kunna genomföra trycksårsförebyggande arbete. Ett återkommande tema i resultatet var att sjuksköterskor oftast upplevde fler hinder än tillgångar. Påverkan av omgivningen, svårigheter i samverkan och brist på kunskap upplevdes som ett förekommande hinder för att kunna genomföra det förebyggande arbetet.
Sjuksköterskornas upplevelser av hinder resulterade i att det trycksårsförebyggande arbetet inte genomfördes vilket i sin tur påverkar på så sätt att säker vård inte kan garanteras. Sjuksköterskorna kommer alltid vara beroende av sitt team och sin omgivning för att kunna genomföra trycksårsförebyggande arbete. Ett individuellt ansvar kommer alltid att finnas för att utveckla det som behövs, exempelvis sin kunskap. Patientsäkerheten kan ses som en ständig process som hela verksamheten behöver kämpa för att ständigt göra bättre. Kunskap om hur sjuksköterskorna upplever det trycksårsförebyggande arbetet kan tillföra en förståelse om eventuella förbättringar som krävs för att sjuksköterskor ska kunna upprätthålla en säker vård som dem är skyldiga till.
Kliniska implikationer
Resultatet visar att det trycksårsförebyggande arbetet behöver förbättras för att leva upp till de lagar och krav som ställs på vårdkvalitén. Genom bland annat god teamsamverkan, stödjande omgivning samt en tillräcklig kunskap kan det trycksårsförebyggande arbetet underlättas för sjuksköterskor, vilket i sin tur leder till mindre lidande för våra patienter. Kunskap om vad som behövs förbättras och effektiviseras inom trycksårsförebyggande arbete kan gynna samhället i form av kortare sjukhusvistelser samt lägre samhällskostnader och en hög patientsäkerhet. Det är viktigt att förstå att sjuksköterskor behöver bekräftelse och stöd för att utföra ett bra arbete. Patienter och sjuksköterskor kan uppleva samma situation på olika sätt när säker vård åsidosätts men det gemensamma är att alla drabbas när trycksår uppstår. Ledningen har det övergripande ansvaret för den vård som ges. Det är viktigt att alla inblandade får det stöd och den kunskap som behövs. Framtida forskning behöver fokusera mer på att studera om arbetsplatser erbjuder tillräckligt med kurser och utbildning om trycksårsförebyggande åtgärder för sjuksköterskor. Det kan även vara relevant med forskning kring hur väl verksamheter ser till att sjuksköterskor har de resurser som krävs för att kunna utföra trycksårsförebyggande åtgärder.
Referenslista
Andersson, F. & Hjelm, K. (2017). Patient safety in nursing homes in Sweden: nurses' views on safety and their role. Journal of Health Services, Research and
Policy, 22(4), 204–210. https://doi.org/10.1177/1355819617691070
Almås, H. (2002). Klinisk omvårdnad, del 2. Liber AB
Athlin, E., Idvall, E., Jernfält, M., & Johansson, I. (2010). Factors of importance to the development of pressure ulcers in the care trajectory: perceptions of hospital and community care nurses. Journal of Clinical Nursing (John
Wiley & Sons, Inc.), 19(15–16), 2252–2258.
https://doi.org/10.1111/j.1365-2702.2009.02886.x
Barakat-Johnson, M., Lai, M., Wand, T., & White, K. (2019). A qualitative study of the thoughts and experiences of hospital nurses providing pressure injury prevention and management. Collegian, 26(1), 95–102. https://doi.org/10.1016/j.colegn.2018.04.005
Barton, G., Bruce, A., & Schreiber, R. (2018). Teaching nurses teamwork: Integrative review of competency-based team training in nursing education. Nurse
Education in Practice, 32, 129–137.
https://doi.org/10.1016/j.nepr.2017.11.019
Bell, J. (2005). Are pressure ulcer grading & risk assessment tools useful? Wounds
UK, 1(2), 62–69.
https://www.wounds-uk.com/journals/issue/3/article-details/are-pressure-ulcer-grading-and-risk-assessment-tools-useful-1 Bergstrom, N., Braden, B. J., Laguzza, A., Holman V. (1987). The Braden Scale for
predicting pressure sore risk. Nursing Research, 36(4), 205–210.
Braden, B & Bergstrom, N. (1988). Prevention plus home of the braden scale. Hämtad 29 oktober från https://www.bradenscale.com/products.htm
Bååth, C., Idwall, E., Gunningberg, L. & Hommel, A. (2013). Pressure-reducing interventions among persons with pressure ulcers: results from the first three national pressure ulcer prevalence surveys in Sweden. Journal of
Evaluation in Clinical Practice, 20(1), 58–65.
Bååth, C., & Källman, U. (2020a, 9 oktober). Trycksår. Vårdhandboken. https://www.vardhandboken.se/vard-och-behandling/hud-och-sar/trycksar/oversikt/
Bååth, C., & Källman, U. (2020b, 10 september). Riskbedömning. Vårdhandboken.
https://www.vardhandboken.se/vard-och-behandling/hud-och-sar/trycksar/riskbedomning/
Campbell, A.R-. Layne, D., Scott, E., & Wei, H. (2020). Interventions to promote teamwork, delegation and communication among registered nurses and nursing assistants: An integrative review. Journal of Nursing
Management, 28(7), 1465–1472. https://doi.org/10.1111/jonm.13083
Cengiz, A. (2020). Assessing Nursing Students’ Perceptions of the QSEN
Competencies: A Systematic Review of the Literature With Implications for Academic Programs. Worldviews on Evidence-based Nursing, 17(4), 275–282. https://doi-org/10.1111/wvn.12458
Collier, M. & Hollinworth, H. (2013). Nurses' views about pain and trauma at dressing changes: results of national survey. Journal of Wound Care, 9(8). https://doi.org/10.12968/jowc.2000.9.8.26282
Cronenwett, L., Sheerwood, G., Barnsteiner, J., Disch, J., Johnson, J., Mitchell, P., Sillivan, D. T., & Warren, J. (2007). Quality and safety education for nurses. Nursing Outlook, 55(3), 122–131.
https://doi.org/10.1016/j.outlook.2007.02.006
Debon, R., Fortunato Fortes, V. L., Roman Rós, A. C., & Scaratti, M. (2018). The nurses’ viewpoint regarding the use of the braden scale with the elderly patient. Revista de Pesquisa: Cuidado e Fundamental, 10(3), 817–823. https://doi.org/10.9789/2175-5361.2018.v10i3.817-823
Dieffeson Da Silva, C., et al. (2019). The nurses’ knowledge with regards to both classification and prevention of pressure ulcer. Revista de Pesquisa:
Cuidado e Fundamental, 11(3): 560–566.
https://doi.org/10.9789/2175-5361.2019.v11i3.560-566
EBSCO. (u.å.-a). Cinahl. Hämtad 14 januari 2021 från
EBSCO. (u.å.-b). Medline. Hämtad 14 januari 2021 från
https://www.ebscohost.com/nursing/products/medline-databases
Edberg, A-K., Ehrenberg, A., Friberg, F., Wallin, L., Wijk, H., & Öhlén, J. (2013).
Omvårdnad på avancerad nivå - kärnkompetenser inom sjuksköterskans specialistområden. Studentlitteratur.
Ek, A-C. & Bjurulf, P. (1987). Interrater variability in a modified Norton scale.
Scandinavian Journal of Caring Sciences, 1(3–4), 99–102.
https://doi.org/10.1111/j.1471-6712.1987.tb00609.x
Ek A-C., Unosson, M., & Bjurulf, P. (1989) The modified norton scale and the nutritional intake. Scandinavian Journal of Caring Science, 3(4), 183– 187. https://doi.org/10.1111/j.1471-6712.1989.tb00290.x
Forsberg, C., & Wengström, Y. (2017). Att göra systematiska litteraturstudier:
värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Natur &
kultur.
Friberg, F. (2017). Att bidra till evidensbaserad omvårdnad med grund till analys av kvalitativ forskning. Friberg, F (Red.), Dags för uppsats: vägledning för
litteraturbaserade examensarbeten, 129–140. Studentlitteratur.
National pressure ulcer advisory panel, European pressure ulcer advisory panel & Pan pacific pressure injury alliance. (2014). Prevention and Treatment
of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. Cambridge Media.
https://www.epuap.org/wp-content/uploads/2018/06/swedish-quick-reference-guide-final-june2018.pdf
Goh, P., Ser, T., Cooper, S., Cheng, L., & Liaw, S. (2020). Nursing teamwork in general ward settings: A mixed‐methods exploratory study among enrolled and registered nurses. Journal of Clinical Nursing, 29(19–20), 3802–3811. https://doi.org/10.1111/jocn.15410
Gorecki, C., Brown, J. M., Nelson, E. A., Briggs, M., Schoonhoven, L., Dealey, C., Defloor, T., Nixon, J., & European Quality of Life Pressure Ulcer Project group (2009). Impact of pressure ulcers on quality of life in older
Society, 57(7), 1175–1183.
https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2009.02307.x
Habib, A., Afzal, M., Hussain, M., Naseer, A., Habib, T., & Gilani, S. A. (2018). Factors effecting time management of professional nurses’ at public hospital, Lahore. International Journal of Social Sciences and
Management, 5(3), 231–235. https://doi.org/10.3126/ijssm.v5i3.20606
Henricson, M. (2017). Diskussion. I Henricson, M. (red.), Vetenskaplig teori och
metod. Från idé till examination inom omvårdnad. (s.411–420).
Studentlitteratur.
Hopkins, A., Dealey, C., Bale, S., Defloor, T. & Worboys, F. (2006). Patient stories of living with pressure ulcer, Journal of Advanced Nursing, 56(4), 345– 353. https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2006.04007.x
International Council of Nurses. (2017). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Svensk sjuksköterskeförening. Hämtad 12 november 2020 från
https://www.swenurse.se/publikationer/icns-etiska-kod-for-sjukskoterskor
Kaba, E., Kelesi, M., Stavropoulou, A., Moustakas, D., & Fasoi, G. (2017). How Greek nurses perceive and overcome the barriers in implementing treatment for pressure ulcers: “against the odds”. Journal of Wound Care, 26. https://doi.org/10.12968/jowc.2017.26.Sup9.S20
Kjellström, S. (2012). Forskningsetik. I Henricsson, M. (Red.), Vetenskaplig teori
och metod: Från idé till examination inom omvårdnad. (s.70–92).
Studentlitteratur.
Kottner, J., Cuddigan, J., Carville, K., Balzer, K., Barlowitz, D., Law, S., Litchford, M., Mitchell, P., Moore, Z., Pittman, J., Sigaudo-Roussel, D., Yee, C., & Haesler, E. (2020) Pressure ulcer/injury classification today: An international perspective. Journal of Tissue Viability, 3(3), 197–203. https://doi.org/10.1016/j.jtv.2020.04.003
Lannering, C., Ernsth Bravell, M., & Johansson, L. (2017). Prevention of falls, malnutrition and pressure ulcers among older persons - nursing staff’s experiences of a structured preventive care process. Health & Social
Care in the community, 25(3), 1011–1020.
Lavallée, J. F., Gray, T. A., Dumville, J., & Cullum, N. (2018). Barriers and facilitators to preventing pressure ulcers in nursing home residents: A qualitative analysis informed by the Theoretical Domains Framework.
International Journal of Nursing Studies, 82, 79–89.
https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2017.12.015
Lindahl, E., Norberg, A. & Söderberg, A. (2007). The meaning of living with
malodorous exuding ulcers. Journal of Clinical Nursing, 16(3A), 68–75. https://doi.org/10.1111/j.1365-2702.2005.01550.x
Lindhardt, C. L., Beck, S. H., & Ryg, J. (2020). Nursing care for older patients with pressure ulcers: A qualitative study. Nursing Open, 7(4), 1020–1025. https://doi.org/10.1002/nop2.474
McGillis Hall, L., & Kiesners, D. (2005). A narrative approach to understandning the nursing work environment in Canada. Social Science & Medicine, 61, 2482–2491. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2005.05.00
McGraw, C. A. (2019). Nurses’ perceptions of the root causes of community-acquired pressure ulcers: Application of the Model for examining safety and quality concerns in home healthcare. Journal of Clinical Nursing, 28(3– 4), 575–588. https://doi.org/10.1111/jocn.14652
Moore, Z. (2010). Bridging the theory-practice gap in pressure ulcer prevention.
British Journal of Nursing, 19(15), 15–18.
Mårtensson, J. & Fridlund, B. (2017). Vetenskaplig kvalitet i examensarbete. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom
omvårdnad. (s. 421-438). Studentlitteratur.
Okasha, S. (2003). What did Hume really show about induction? The Philosophical
Quarterly, 51(204), 307–327. https://doi.org/10.1111/1467-9213.00231
Ousey, K. (2016). Investigating staff knowledge of safeguarding and pressure ulcers in care homes. Journal of Wound Care, 25(1), 5–11.
https://doi.org/10.12968/jowc.2016.25.1.5
Priebe, G. & Landström, C. (2012). Den vetenskapliga kunskapens möjligheter och begränsningar - grundläggande vetenskapsteori. I M. Henricson (Red.),
Vetenskaplig teori och metod - från idé till examination (s. 37).
Studentlitteratur.
Primiano M., Friend, M., McClure, C., Nardi, S., Fix, L., Schafer, M., Savochka, K & McNett, M. (2011) Pressure ulcer prevalence and risk factors during prolonged surgical procedures. AORN Journal, 94(6), 555‑566. https://doi.org/10.1016/j.aorn.2011.03.014
QSEN Institute. (u.å.). The evolution of the quality and safety education for nurses (QSEN) initiative. Hämtad 27 oktober 2020 från
https://qsen.org/about-qsen/project-overview
Rosén, M. (2017). Systematisk litteraturöversikt. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: Från idé till examination inom omvårdnad. (2. Uppl.) Studentlitteratur.
Samuriwo, R. (2010). Effects of education and experience on nurses’ value of ulcer prevention. British Journal of Nursing, 19(10).
https://doi.org/10.12968/bjon.2010.19.Sup10.79689
Sbairaini, A., Carter, S.M., Evans, R.W. & Blinkhorn, A. (2011). How to do a
grounded theory study: a worked example of a study of dental practices.
BMC Medical Research Methodology, 11(128).
http://doi.org/10.1186/1471-2288-11-128
Seniorval. (u.å). Seniorval - Äldreboende. Hämtad 6 december 2020 från https://seniorval.se/bra-att-veta/aldreboende
SFS 2017:30. Hälso- och sjukvårdslag. https://www.riksdagen.se/sv/dokument-
lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/halso--och-sjukvardslag_sfs-2017-30
SFS 2010:659. Patientsäkerhetslag. https://www.riksdagen.se/sv/dokument- lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/patientsakerhetslag-2010659_sfs-2010-659
SFS 2019:1144. Lag om etikprövning av forskning som avser människor. https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk- forfattningssamling/lag-2003460-om-etikprovning-av-forskning-som_sfs-2003-460
