ÖREBRO UNIVERSITET Handelshögskolan
Hälso- och sjukvårdsadministration C C-uppsats, 15 högskolepoäng
Handledare: Olle Westin Examinator: Claes Gunnarsson Vårterminen 2009-06-05
Samverkan
Vilka problem och möjligheter kan uppstå när kommun, landsting och
försäkringskassan ska samverka omkring den funktionshindrade
brukaren?
Helen Svensson 631212 Carina Henriksson 690403
Sammanfattning
Uppsats i Hälso- och sjukvårdsadministration C, 15 poäng, Vårterminen 2009.
Författare: Helen Svensson och Carina Henriksson. Handledare: Olle Westin.
Titel: Samverkan – Vilka problem och möjligheter kan uppstå när kommun, landsting och försäkringskassan ska samverka omkring den funktionshindrade brukaren?
Bakgrund: I över 50 år har det i Sverige pågått arbete med att förändra handikappomsorgen. Från en institutionell vård eller ingen vård alls till dagens tänkande där de funktionshindrade ska ha samma rättigheter och skyldigheter som andra i samhället, kunna leva som andra trots sitt funktionshinder. Under alla år har också huvudmannaskapet varierat, från kommun till landsting och åter till kommun när ädelreformen infördes på 1990-talet. Tanken med ädelreformen var att samla handikapp och äldrevård under samma tak och därigenom
förbättra brukarnas livskvalitet. Samverkan mellan kommuner och landsting styrs bland annat av kommunallagen, där villkor och befogenheter regleras. De har också att rätta sig efter speciallagarna: SOL, HSL och LSS. Det finns en tredje part som kommer in och det är försäkringskassan. Då den funktionshindrade beviljas LSS kan denne söka LASS hos
försäkringskassan för att ha personliga assistenter. Brukaren får då ersättning från försäkrings-kassan till lön och andra omkostnader för sina assistenter.
Problem och syfte: Vårt syfte med uppsatsen är att kartlägga och beskriva problem och möjligheter i samverkan mellan kommun, landsting och försäkringskassan och hur det kan påverka brukare som är i behov av personlig assistans. Vi tror att vår undersökning kan leda till förståelse för varför det uppstår problem i samverkan mellan aktörerna och om det finns något i denna samverkan som påverkar brukaren.
Metod: Först gjorde vi en informationsinsamling genom studentlitteratur, offentliga tryck och olika webbplatser. Vi analyserade vårt material och bestämde oss för att använda en kvalitativ metod med en hermeneutisk ansats där tolkning av litteraturtexter och texter från Internet var vår huvudsakliga metod. Under resans gång har vi haft ett källkritiskt tänkande. Vi har också tittat kritiskt på vår metod.
Slutsatser: Samverkan förekommer till viss del mellan landsting och kommun men det är lite svårare att samverka med försäkringskassan eftersom försäkringskassan är mest regelstyrd. I samverkan är det viktigt att inte organisationerna gömmer sig bakom sitt regelverk och hänvisar till att lagen hindrar oss att göra på ett visst sätt. Lagarna handlar mycket om hur man tolkar det som står där. Kommun och landsting lyder båda under hälso- och
sjukvårdslagen när det gäller vård och omsorg men den lagen klargör också kommunens respektive landstingets ansvar för olika delar i hälso- och sjukvården.
Kommunen har det största ansvaret för den funktionshindrade brukaren och får träffa överenskommelser med försäkringskassan och landstinget om samverkan i syfte att uppnå effektivare användning av resurser. Samverkan handlar mycket om kommunikation mellan organisationerna. Flera diskussioner måste till för att den funktionshindrade ska vara i
ge dem goda levnadsförhållanden och hjälp med att klara sin vardag. Om brukaren är i behov av personlig assistans så finns lag om assistansersättning som kan ge rätt till ersättning för lön och omkostnader för assistenterna.
Innehållsförteckning
1 Inledning 5
1.1 Bakgrund 6
1.1.1 Vad styr samverkan mellan kommun, landsting och försäkringskassa? 6
2 Problemformulering/Frågeställning 8 3 Syfte 8 4 Metod 8 4.1 Informationsinsamling 8 4.2 Litteraturstudier 8 4.3 Offentliga tryck 9 4.4 Webbsökningar 9 4.5 Analys av material 9 4.6 Kvalitativ metod 10 4.7 Källkritik 10 4.8 Metodkritik 11 5 Teoretisk referensram 11 5.1 Historia/innan ädelreformen 11 5.1.1 Ädelreformen 13
5.2 Lagarna i ett samverkansperspektiv 14
5.2.1 Socialtjänstlagen 14
5.2.2 Hälso- och sjukvårdslagen 15
5.2.3 Lag om gemensam nämnd inom vård och omsorg 15 5.2.4 Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS 15
5.2.5 Lag om assistansersättning, LASS 15
5.3 Samverkan ur ett brukarperspektiv 16
5.4 Vad är samverkan 17
5.4.1 Förutsättningar för samverkan 18
5.4.2 Samverkan och organisation 19
5.4.3 Samverkan och makt 20
5.5 Sammanfattning 21
6 Analys 22
6.1 Lagar och regelverk 22
6.2 Besluta 23
6.3 Finansiera 24
6.4 Utföra 24
6.5 Professioner 25
6.6 Makt och hierarki 26
6.7 Språk och kultur 26
7 Slutsats och diskussion 27
Inledning
Dagens välfärdssamhälle är hela tiden under förändring. Allt ska gå snabbare samtidigt som allt skall kostnadseffektiviseras. Detta leder ofta fram till många nya arbetsformer t.ex. olika samarbeten mellan aktörer. Formerna är nödvändiga. Samarbetar gör vi dagligen utan att vi närmare funderar över det och för att få allt detta att fungera så använder vi bl. a samverkan. Det vi ska försöka kartlägga och beskriva i denna uppsats är samverkan mellan
försäkringskassan, kommunen och landstinget.
Hur gör man för att samverka? Vi vet ju att detta är något som alla människor gör i sitt sociala spel utan att man tänker på det. Fridolf (2004) skriver att samverkan är ett organisatoriskt fenomen och att det är att samverka parallellt. Ett tämligen trivialt konstaterande är att
bestående samverkan förutsätter att de samverkande parterna deltar på någorlunda lika villkor. Med ”lika villkor” menas här att det finns en rimlig maktbalans och att samtliga
samverkansparter kan förväntas vinna på att delta i ett samarbete. Samverkan innefattar ofta ett givande och tagande, där förhandlingar är ett viktigt inslag i relationen mellan parterna, skriver Holmberg & Rudenstam (2007). Formen för samverkan ser olika ut beroende på vilken verksamhet det rör sig om. Enligt Danermark (2000) är samverkan att vi tillsammans med andra organisationer, personer och brukare försöker arbeta mot samma mål. Det som händer eller kan hända är enligt författaren att när samverkan sker runt människor kan aktörer konkurrera om samma mål. Oftast har detta med de olika lagarna, som aktörerna har att följa, att göra. Detta skapar ibland otrygghet för de aktörer som vi valt att titta på samt för brukaren. Samverkan är alltså medvetna målinriktade handlingar som utförs tillsammans med andra i en klar avgränsad grupp avseende ett definierat problem, skriver Danermark (2000).
När ädelreformen trädde i kraft i januari 1992 fick kommunerna ett sammanhållet ansvar för bl. a äldrevården, sjukvårdsinsatser, dagverksamhet, hjälpmedel, särskilda boendeformer samt hemsjukvård i ordinärt boende. Syftet var att lösa problemen med delat ansvar för vården, (SOU 1997:7). Ett enda huvudmannaskap skulle vara bättre. Många kommuner har valt att lösa detta genom att själva anställa sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Dessa professioner har hand om äldrevård, hemvård, gruppbostäder och LSS (lag om stöd och service till vissa funktionshindrade). Detta kan se olika ut beroende på var i landet man bor. Samverkan är nödvändig men inte alltid så enkel.
Vissa aktörer avgränsar och renodlar sin verksamhet. Ett exempel på detta är att flera av hälso- och sjukvårdens uppgifter förts över på andra aktörer. Nästan alltid är det kommunerna som fått ta på sig en allt större del av denna typ av uppgifter. När hälso- och sjukvården renodlar sin verksamhet förs nya verksamheter över till kommunerna, där kommunen ibland anställer egna sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Den nya reformen, Ädel som infördes 1992, är ett exempel. Handikappomsorgen består till största delen av sociala uppgifter, här fick alltså kommunerna stora och nya uppgifter. Ett annat exempel är förslaget som är ute på remiss just nu om att försäkringskassan ska ta hela ansvaret för personlig assistans. Detta innebär kanske tvärtom att staten tar på sig huvudmannaskapet för personlig assistans. Vad skulle det kunna innebära för brukaren? Får brukarna det bättre med denna förändring? För att aktörerna ska klara sina verksamheter och hålla brukaren i centrum krävs det att man samverkar (samverkar parallellt).
Även om samverkan tillkommer i syfte att lösa problem så skapar själva samverkan i sig nya problem som man måste hitta lösningar på. Ett exempel på problem som ibland uppstår är när brukare som behöver personlig assistans söker LASS (lagen om assistansersättning) hos
försäkringskassan. För att få LASS måste brukaren uppfylla vissa kriterier, skriver
försäkringskassan (2009). Sommaren 2008 tolkade försäkringskassans konsulter om en del av dessa kriterier enligt följande: Om brukaren kan föra maten till munnen på egen hand (alltså äta själv) så får han eller hon ingen tid beviljad för måltider vilket kan innebära att man inte kommer upp till 20 timmar grundläggande behov per dygn som är det minsta man måste ha för att få ersättning från försäkringskassan för att bli beviljad personlig assistans, skriver försäkringskassan på sin hemsida (2009).
Det kan ju låta självklart att man inte ska få tid om man kan äta själv men många av brukarna har sådana funktionshinder att de inte kan laga maten, inte skära den, inte inhandla den och inte heller göra för- och efterarbetet. Vissa kanske inte ens förstår att de behöver äta. Hur ska de göra då? I dessa fall måste kommunen ta ansvar för att de får den hjälp de behöver och bevilja tid enligt LSS. Kommunen får då bevilja och betala alla timmarna eftersom de alltid har det yttersta ansvaret för kommuninvånarna. Gynnar denna regeländring brukaren? Kanske handlar det om vem det är som ska betala och inte alls om brukarens behov.
Varför går aktörerna in i samverkan? Enligt Danermark (2004) måste verksamheten planeras och ledas, förhoppningen är ofta att den ska bli billigare, effektivare för de olika
organisationerna och bättre för brukaren. Det har varit en ”vinst” för sjukvården att skriva ut patienter till boendeformer som de uppenbarligen inte klarar – kostnaden hamnar då istället på socialtjänst, hemvård och så vidare, skriver Allebäck, Diderichsen och Theorell (1999). Förväntningarna på samverkan är också olika beroende på om det gäller en organisation, personal eller brukare. Genom samverkan vill man enligt Danermark (2004) undvika
dubbelarbete och rundgång i systemet. För en del känns samverkan mellan aktörer positiv och de kan se fördelar och möjligheter med att lära sig nya saker, få ge av sin kunskap till andra och också se sin verksamhet utvecklas. Orosmomenten i samverkan som författaren lyfter fram ligger oftast i själva förändringen. Varför blir det konflikter och problem med flera huvudmän? Vem bestämmer vad, vem utför vad och vem ska betala?
Vi har valt att titta på de funktionshindrades behov av personlig assistans i sitt dagliga liv. Här finns, och måste finnas, samverkan eftersom brukaren söker bistånd hos kommunen,
försäkringskassan beslutar om assistansersättning och brukare behöver många gånger hjälp med vården av sjuksköterskor som finns i hälso- och sjukvården i kommunen eller
landstinget.
1.1 Bakgrund
I vår bakgrund har vi återgett vad det är som styr samverkan mellan de tre organisationerna som vi har tittat på i denna uppsats. Vilka kriterier det finns för att få personlig assistans och hur sökandet av assistans går till. Till sist lite om en eventuell kommande reform inom personlig assistans och vad den kan innebära för brukaren.
1.1.1 Vad styr samverkan mellan kommun, landsting och försäkringskassa?
Det finns en gemensam kommunallag som främst reglerar formerna för den kommunala demokratin och självstyrelsen. Det finns också ett stort antal speciallagar som närmare reglerar verksamheter som t.ex. skola, äldreomsorg och socialtjänst. Nuvarande kommunallag gäller från och med 1 januari 1992. I lagen regleras bl. a kommuner och landstings
befogenheter, villkoren för arbetet i fullmäktige och nämnderna och den ekonomiska
ta hand om angelägenheter av allmänt intresse. Det gäller sådant som har anknytning till kommunen eller landstingens område och deras medlemmar. De flesta av kommunernas och landstingens uppgifter regleras i det som kallas speciallagstiftningen. Hit hör t.ex.
socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen. De lagar som vi kommer att titta närmare på och som berör vårt arbete med C-uppsatsen är kommunallagen, socialtjänstlagen och LSS (lag om stöd och service till vissa funktionshindrade). Dessa har kommunen att rätta sig efter och sedan har vi hälso- och sjukvårdslagen som berör både kommun och landstinget och sist men inte minst LASS (lag om assistansersättning) som försäkringskassan har att följa, enligt regeringen.se (2009).
Brukare som söker personlig assistans måste bedömas om de tillhör rätt personkrets. För att få LSS måste de tillhöra personkrets 1, 2 eller 3, det vill säga:
Personkrets 1: Personer med utvecklingsstörning, autism. Personkrets 2: Personer med betydande och bestående begåvningsmässiga funktionshinder efter hjärnskada i vuxen ålder föranlett av yttre våld eller kropplig sjukdom. Personkrets 3: Personer med andra varaktiga psykiska och fysiska funktionshinder som inte beror på normalt åldrande.
För att få personlig assistans måste de höra till personkrets 3 vilket innebär att de har stora och varaktiga funktionshinder och att de behöver hjälp med sina grundläggande behov, det vill säga hygien, måltider, klä av och på sig och att kommunicera. Har de dessa behov kan de även få hjälp med andra personliga behov. De vänder sig till kommunen och önskar sig personlig assistans. Kommunens handläggare utreder om brukaren uppfyller kriterierna, beslutar sedan hur mycket tid som beviljas per vecka, enligt Svenska kommunförbundet (1997).
Har brukaren rätt till LASS söker han det hos försäkringskassan och detta hjälper oftast kommunen till med. Försäkringskassan gör en egen bedömning men begär också in intyg från kommunens beslut. Uppfylls försäkringskassans kriterier så får brukaren personlig assistans och kommunen (eller om brukaren väljer bolag) får betalt av försäkringskassan allt utöver de första 20 timmarna. Får brukaren avslag från försäkringskassan så får kommunen stå för hela kostnaden enligt försäkringskassans.se (2009). Här känns samverkan viktig mellan
försäkringskassan och kommunen, så att kommunen inte beviljar eller tänker annorlunda än försäkringskassan. Detta skriver Fridolf (2004) om, just att en viktig del i samverkan är det gemensamma ansvaret som måste finnas mellan organisationerna för att inte brukaren ska ”hamna mellan stolarna”.
Det vi sett genom våra arbeten är att det senaste året har kommunerna varit sparsam med sina beslut till personlig assistans på grund av att staten kanske ska ta över hela ansvaret för assistansreformen nästa år. De vet inte ännu hur den nya reformen kommer att se ut. Detta har påverkat många brukare som inte vet vad de ska ansöka om och kommer säkert nästa år, om förslaget går igenom, att påverka ännu fler. Får de assistans eller inte, uppfyller de kriterierna som i så fall försäkringskassan har. Det vi undrar är om det blir till det bättre eller till det sämre för brukaren. Blir staten hårdare i sina bedömningar t.ex. om maten vi skrev om i inledningen? Måste brukaren vara mer delaktig i det sociala livet för att få assistans? Hur blir det då för alla svårt sjuka som inte längre orkar vara delaktiga i samhället? De behöver fortfarande ha hjälp av sina assistenter. Måste de i så fall flytta in på någon form av boende? Eller blir det en annan form av insats kommunen beviljar?
2 Problemformulering/Frågeställning
Handlar samverkan om vem som ska besluta, betala eller utföra arbetet? Har man i samverkan någon tanke på brukaren och leder det till något positivt för brukaren.
3 Syfte
Syftet med vår uppsats är att kartlägga och beskriva problemen och möjligheterna för
samverkan mellan de tre aktörerna kommunen, landstinget och försäkringskassan och hur det kan påverka brukare som är i behov av personlig assistans. Vi vill att vår undersökning ska kunna leda till ökade kunskaper och förståelse för varför det uppstår problem och om det kan finnas möjligheter i detta samspel mellan aktörerna som också påverkar brukaren.
4 Metod
Vi som har genomfört detta arbete med C-uppsatsen arbetar inom privat hälso- och sjukvård och kommun med rent administrativa uppgifter. I studien har vi avgränsat oss genom att titta på hur samverkan påverkar de funktionshindrade som kan få personlig assistans genom LASS och LSS. Gemensamt för oss var att vi ville se hur samverkan går till mellan kommun, landsting och försäkringskassan och om samverkan kan ge de funktionshindrade brukarna möjligheter eller om det leder till problem.
Första steget i vår undersökning var att fundera över vari problemen eller möjligheterna fanns. All vetenskap är att söka efter sanningen, hur det ser ut i verkligheten, skriver Turén (2007). 4.1 Informationsinsamling
Vår informationsinsamling har skett genom hjälp av olika metoder. Vi började med att samla in data som berör det aktuella ämnet samverkan genom att läsa studentlitteratur av flera författare som skrivit om ämnet samverkan. Offentliga tryck användes där SFS och SOU stod för huvuddelen, här använde vi oss av olika webbplatser och letade i databaser för att få fram användbar information om lagar och förordningar. Vi har också sökt på Google.se med sökord som samverkan, problem, brukare, lagar, assistansreformen och ädel för att hitta information. I all information vi fått till oss har vi försökt att arbeta källkritiskt. Vi har granskat
informationen kritiskt och rensat bort det vi sett inte var relevant för oss. 4.2 Litteraturstudier
Vi började läsa tre böcker och en PowerPoint-presentation av Danermark (1999-2008). Här hittade vi en författare som hade skrivit mycket om samverkan, både vad det gäller samverkan mellan organisationer, om samverkan handlar om makt och om organisationer kan samverka över gränserna. Böckerna tog också upp vad samverkan är för någonting. Här hittade vi mycket som vi senare kunde använda oss av i teoridelen. En annan bok som vi råkade på i ett senare skede och som handlade bl. a om styrning av hälso- och sjukvården var skriven av Allebäck, Diderichsen och Theorell (1998).
För att förstå hälso- och sjukvårdens organisation läste vi även en bok av Falk och Nilsson (1999). Här har vi också mycket egen erfarenhet eftersom vi båda arbetar i organisationer som bygger på bl. a HSL. Har vi riktig eller har vi felaktig förförståelse, förkunskap eller fördom?
Förförståelse präglar enligt Turén (2007) hur vi ser på verkligheten, detta gäller både i vardag och som nu i vetenskapliga syften. Vår förförståelse bottnar nog i båda, förkunskap för att vi dagligen arbetar i organisationen men också fördom mot de organisationer vi inte arbetar i. Vår förförståelse kan vi se inte alltid är av godo. Den präglar hur vi ser och upplever verkligheten, både privat och på arbetet. I våra arbeten ser vi hur regelverken hos försäkringskassan kan påverka brukaren negativt. De kanske inte får den assistanstid de behöver för att ha en god levnadsnivå. Samtidigt kanske vår eventuellt felaktiga förförståelse ger fördomar mot just försäkringskassan och detta bottnar i så fall i okunskap från oss om hur deras arbetsvardag ser ut, eftersom ingen av oss har arbetat i den världen.
4.3 Offentligt tryck
De offentliga tryck som vi har tittat på är många. För att kunna kartlägga och beskriva samverkan mellan organisationerna var vi tvungna att sätta oss in i regelverken och
förordningarna som varje aktör har att följa. Vi såg ganska så omgående att lagarna hade en stor påverkan för att samverkan skulle fungera. Vi har här inte tittat kritiskt på materialet utan värderar det som står där som sant, fast visst är det så att många av lagarna är tolkningsbara av respektive aktör på så vis att var och en tolkar lagen till sin fördel och detta kan påverka samverkan genom att man inte är villig att lyssna på och ha en dialog med de andra aktörerna. Turén (2007) skriver att värderingar inte talar om hur det förhåller sig i verkligheten utan mer vad de anser som rätt eller fel, bra eller dåligt. Värderingar bygger mer på känslor, moral och upplevelser. Forskare som vi ska vara värderingsfria för att inte manipulera resultatet.
Vi fann också några SOU-betänkanden som handlade om sinnesslövårdsutredningen som vi använde i teoridelen och ett betänkande om äldrefrågor. Vi läste och tog med det som kändes relevant i vår studie.
4.4 Webbsökningar
Webben använde vi för att söka material och information. En författare som vi fann i ett senare skede var Fridolf (2004). Hon hade skrivit en skrift om samordning och förutsättningar för samarbete och samverkan. Detta fann vi var ett bra material att ta med i teoridelen.
När vi försökte hitta material om ädelreformen och historia fann vi en artikel på nätet av Eriksson (2005) och en uppsats av Ekman och Jonsson (2004). Vi har även här granskat kritiskt; uppsatser och artiklar har referenslistor där vi kunde gå in och kontrollera om det var relevant det som stod.
Svenska kommunförbundet har mycket material som vi har kunnat läsa och granska kritiskt. Oftast beställer de utredningar eller undersökningar eller skriver PM som alla går att härleda till källor som går att kontrollera. Här finns också material hur det går till för en medborgare som behöver samhällets hjälp. Vi har då tittat på hur en brukare ska göra för att få beviljat personlig assistans.
4.5 Analys av material
Vi har sett på materialet ur ett brukarperspektiv på så sätt att vi har beskrivit hur utvecklingen har gått till för de funktionshindrade ur ett historiskt perspektiv från institutioner via
ädelreformen och fram till våra dagars deltagande i samhället. Vi har också redogjort för hur det går till när en funktionshindrad person ansöker om personlig assistans. Dessutom har vi skrivit ur ett organisationsperspektiv och undersökt hur kommun, landsting och
försäkringskassa samverkar med varandra för att kunna hjälpa de funktionshindrade. Eftersom de till stor del är styrda av lagar och regler så har vi tagit med redogörelser för de viktigaste lagarna som de har att rätta sig efter.
Genom att ha läst och kritiskt granskat litteratur, uppsatser, betänkanden och artiklar har vi fått mer förförståelse och genom detta fått mer kunskap om samverkan. Hermeneutiken, som är en tolkningslära, handlar om att förstå och inte bara begripa intellektuellt som Turén (2007) skriver. Vi har med hjälp av texttolkning kartlagt och beskrivit problem men också om det finns möjligheter i denna samverkan. Det handlar ju om att kunna förstå människor (de funktionshindrade), människornas handlande (brukare, organisationerna och de olika
professionerna) men också kunna se vad resultatet blir av deras handlande. Visst är detta vår tolkning, kanske andra forskare skulle komma fram till andra saker genom att intervjua organisationerna och se vad de tycker om sitt samarbete eller genom intervjuer med brukare eller de olika professionerna som arbetar med brukaren. Men eftersom vi har egen erfarenhet på området genom våra respektive arbeten så skulle vi ändå komma fram till samma resultat. 4.6 Kvalitativ metod
Den kvalitativa forskningen är kopplad till hur världen är beskaffad och att det inte alltid finns objekt därute som man kan mäta och väga och förklara med statistik. Då vår
problemformulering innehåller olika frågor blev det naturligt att besvara dessa med en kvalitativ metod. Vi bestämde oss för att använda en kvalitativ metod med en hermeneutisk ansats där tolkning av litteratur och texter från Internet var vår huvudsakliga metod.
Hermeneutik kan översättas med tolkning, ingen absolut sanning, i vårt fall tolkning av innebörden i texterna. Vi har båda en förförståelse i att vi arbetar inom hälso- och sjukvård och kommun där vi har att rätta oss efter lagarna som gäller för organisationerna. Vi träffar också människor dagligen i vårt arbete och förstår en del av deras bekymmer med
myndigheter. Vi vill öka förståelsen om hur viktigt det är med samverkan. Vi har i vår tolkning undersökt organisationerna både var och en för sig och tillsammans, men också människorna som arbetar i organisationerna eller som behöver organisationernas hjälp. Vi tittade också på organisationerna som helhet, (Wallén 1996).
4.7 Källkritik
En viktig sak när det gäller källkritik är vilken trovärdighet en källa har, enligt Holme och Solvang (1997). Vi har i huvudsak använt oss av Danermarks böcker om samverkan när vi skrivit om samverkan mellan organisationer. Dessa finner vi tillförlitliga eftersom han har forskat och skrivit flera böcker i ämnet och är således väl insatt i frågor om samverkan. Vi har också jämfört med andra författares böcker och akademiska uppsatser och bedömt
trovärdigheten hög eftersom flera författare återkopplar mycket av sin referens till
Danermarks teorier. Han är en central referens för flera andra författare i litteratur och artiklar som vi läst.
När det gäller de funktionshindrades situation så har vi använt data från Svenska
kommunförbundet med mera. Vissa avsnitt som handlar om personlig assistans har vi skrivit utifrån egna erfarenheter. Vi vet också genom våra arbeten hur organisationen fungerar kring de funktionshindrade och har därför kunnat avgöra referensernas tillförlitlighet.
När det gäller lagarna som vi skrivit om så har vi funnit dem på Internet i sin helhet och därmed har vi ingen anledning att misstänka att de är icke trovärdiga, däremot är det alltid en fråga om hur man tolkar lagarna. Speciellt ramlagarna är gjorda för att kunna tolkas lite friare. 4.8 Metodkritik
Ett vetenskapligt arbete handlar om hur systematiskt en fråga har behandlats. Vi har i vår metod försökt att redovisa hur vi har gått till väga. Turén (2007) skriver i sin bok att det är svårt, kanske omöjligt att avgöra hur ett förhållande (samverkan) ska förklaras. Det man bör tänka på är vilka förklaringar som kan förena och vilka som är oförenliga, vad som är nödvändigt och vad är tillräckligt och kan det vara så att förklaringarna till samverkan eller inte är orsaksförklaringar eller ändamålsförklaringar? Då menar vi att orsaken till samverkan kan bero på flera olika faktorer och att ändamålet med samverkan är de olika målen som finns.
I vår metod har vi undersökt om det finns orsaker eller mål med att samverka och till vår hjälp har vi haft mycket material av olika kvalitet och art. Vi har undersökt kritiskt och försökt få fram det som är relevant. Vi har valt att inte genomföra några intervjuer eller enkäter när vi arbetet med uppsatsen på grund av avståndet mellan oss och att vi arbetar båda två. Dessutom tyckte vi att det fanns mycket litteratur att söka i som kunde besvara våra frågor. Kanske inte heller intervjuer kunde ha tillfört mer kunskap eftersom det vi försökt beskriva är samverkan mellan tre stora organisationer. Turén (2007) skriver om rationalitet som handlar om
kunskaperna vi har och att vi sedan väljer de medel som passar oss bäst för att nå målet som i vårt fall är att beskriva och kartlägga samverkan mellan organisationerna.
Vi är väl medvetna om att intervjuer med respektive organisation kunde ha gett uppsatsen en annan dimension. Detta kanske kan vara ett intressant uppslag för vidare studier på området.
5 Teoretisk referensram
I detta kapitel redovisas teorier, praxis, lagar och förordningar. Vi inleder med en tillbakablick i historien på olika reformer inom detta område för att få en bättre kunskap om varför det ser ut som det gör idag. Vi skriver om vad ädelreformen tillförde och berör lagarna som tillämpas i de tre organisationerna vi skrivit om, vad samverkan är och om samverkans förutsättningar. 5.1 Historia/ Innan ädelreformen
Utvecklingen av hälso- och sjukvården hänger ihop med framväxten av det så kallade välfärdssamhället. Socialförsäkringssystemet har sin bakgrund i behovet av ett system som kompenserade för sjukdom och arbetsoförmåga så att inte alltför stora avbräck skulle uppstå vare sig för arbetsgivaren eller för arbetstagaren. Trots en samsyn kring välfärdssystemets olika komponenter har olika funktioner levt delvis parallellt, vilket man uppmärksammat först på senare år enligt Allebäck, Diderichsen och Theorell (1998).
Sedan 1940-talet har Sveriges handikappomsorg genomgått stora och omfattande
förändringar. Helt nya former för stöd åt funktionshindrade har gjorts. Institutionerna är borta. Vi erkänner numer funktionshindrade som personer med lika demokratiska rättigheter som vi andra utan funktionshinder. Målet är att de ska leva så likt alla andra i samhället som möjligt. För att nå dit har samhället fått utveckla många nya sociala åtgärder t.ex. olika former av stöd
till familjen, bostäder, daglig verksamhet, undervisning i vanlig skola och personlig assistans som ger stöd där andra bor och arbetar, skriver Ericsson (2005).
Denna stora förändring vad det gäller funktionshindrades livsvillkor har pågått i mer än 50 år. Från institutionell vård eller kanske ingen vård alls när de ”gömdes” hemma tills idag där deras liv möjliggör ett samhällsdeltagande i ordinarie välfärd. I vår handikappreform står det hur vi vill att de förbättrade livsvillkoren för funktionshindrade ska se ut, Ericsson (2005). Under 1930- och 1940-talen diskuterades de politiska tankarna om ett kommande
välfärdssamhälle av en tillsatt kommitté. Dåvarande handikapprörelsen diskuterade hur personer med funktionshinder skulle få en tillgodosedd välfärd. Denna kommitté för partiellt arbetsföra tillsattes 1943. Med partiellt arbetsföra menas att de som har ett fysiska eller psykiska arbetshinder eller social belastning eller förväntas få svårare än andra att behålla ett förvärvsarbete. Kommittén ansåg människor med handikapp bestå av två grupper; de
“partiellt arbetsföra” som kunde innebära både psykiska, fysiska och sociala arbetshinder och de “arbetsoföra” (“arbetsoförmögna”). Denna grupp lämnades helt utanför kommitténs uppdrag enligt SOU 1946:24, skriver Ericsson (2005). Av den tillsatta kommittén sågs de funktionshindrade personerna som medborgare med demokratiska rättigheter. Samhället ställde också krav på att de funktionshindrade skulle kunna leva under normala livsvillkor. Denna idé kallade kommittén för normaliseringsprincipen. Frågan blev nu hur
välfärdsresurserna skulle användas för att tillgodose behoven. Icke funktionshindrade skulle få behoven tillgodosedda genom att bygga ny modern social service. För de funktionshindrade (partiellt arbetsföra) handlade det om att modernisera institutionerna. Kommittén hade en socialpolitisk idé som utgjorde grunden till att utveckla handikappomsorgen. Kommitténs uppdrag var att hitta en lösning för alla typer av funktionshinder, Ericsson (2005).
I mitten av 1940-talet kom en lag (SFS 1944:477) som inte täckte alla personer med begåvningshandikapp. Detta mötte kritik och ledde till en ny sinnesslövårdsutredning som departementet tyckte fick en alltför stark institutionell prägel. De tyckte det var dags att lämna anstaltstänkandet. Nästa förslag av en kommitté kom 1954 (SFS 1954:483). Detta innebar att det gjordes en omsorg där landstinget blev huvudman för funktionshindrade som hade begåvningshandikapp och de skulle ansvara för vården och undervisningen. Samtidigt som detta gjordes etablerades vårdhem och specialsjukhus som vårdformer. Det blev också undervisning och daglig verksamhet för vuxna utanför institutionerna. Parallellt med detta fanns en och samma organisation som skötte institutionerna och den samhälleliga
organisationen. Äntligen hade man tagit ett steg på väg bort från anstalterna, skriver Ericsson (2005).
Den lag som sedan kom (SFS 1967:940) såg ut och byggde på den tidigare. En ökning gjordes mot en mer samhällsbaserad omsorg. Att inte behöva bo på institution fördes in som en omsorgsform. Hemvård påbörjades för att stötta familjer så att deras barn kunde bo kvar hemma. Lagarna (SFS 1985:568 och SFS 1993:387) fick en helt annan form och karaktär. Nu skulle samhällets organisation ha hela ansvaret gentemot socialtjänstlagen, SOL (SFS
1980:620) De två lagarna skulle komplettera SOL, enligt Ericsson (2005).
De funktionshindrade fick en helt ny möjlighet genom att de kunde överklaga ett beslut om insats i en juridisk instans. Eriksson (2005) menar att det var här processen startade för att upplösa landstingets omsorgsverksamhet och att kommunerna tog över ansvaret. En stor del av handikappomsorgen handlar om social verksamhet. Därmed fick kommunerna stora och
nya uppdrag men också utgifter. I och med detta växte en omsorgstradition fram som vill ge funktionshindrade ett mer normalt och deltagande liv i allas vårt samhälle.
Nu påbörjades den stora avvecklingen för institutionerna. Efter år 2000 godkändes inga institutioner av staten. Nu skapades nya möjligheter och förutsättningar för kommunen att driva handikappomsorg. Kommunerna fick nu ansvar för stöd och service till
funktionshindrade med begåvningshandikapp. De fick också ansvar för funktionshindrade som levt på institution och flyttat ut i det vanliga samhället enligt Eriksson (2005). Hur blev detta för brukarna? Helt plötsligt skulle de klara sig själva, sköta hem och hushåll, ta eget ansvar och framför allt bo själva. Tanken var säkert god men hur mådde brukarna? Klarade de av detta plötsligt ökade ansvar?
Traditionen inom institutionerna hade varit att avskilja funktionshindrade från det vanliga samhällslivet. Kommunerna med de nya villkoren ville att de funktionshindrade skulle vara deltagande personer i vardagen. Skiftet mellan dessa två traditioner har lett och leder fortfarande till utveckling för de funktionshindrade. Med nya förutsättningar och ny
huvudman borde det ha skett en stor förändring och förbättring, en positiv utveckling för de funktionshindrade mot hur det såg ut i landstingets säromsorg, skriver Eriksson (2005). 5.1.1 Ädelreformen
Med kommunallagen fick kommunerna frihet som egen organisation. Detta medförde bland annat att beslutsfunktioner inom kommunerna delegerades ut i verksamheten. Under 1990-talet infördes tre stora reformer som berörde äldre och funktionshindrade nämligen äldre-, handikapp- och psykiatrireformen.
Förändringen som har skett i ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting när det gäller äldre och funktionshindrade kallas ädelreformen. Ädelreformen förändrade
organisationsansvaret från landstingen till kommunerna. Tanken var att samla all handikapp- och äldrevård under samma tak och att skapa bättre möjligheter och förbättra samordningen mellan huvudmännen, skriver Axelsson (2007). Ädel står för äldredelegation. Denna
delegation hade som uppgift av regeringen att ta reda på vad som kom ut av ändrat huvudmannaskap. Ädels mål var att integrera socialt och medicinsk arbete och förbättra vårdtagarens livskvalitet. Man kan då fråga sig om man har uppnått detta mål. Har de kommuner som integrerat sina sjuksköterskor och annan vårdpersonal fått det att fungera bättre för sina brukare? Skälet till reformen var att livslängden hos befolkningen ökade och behovet av omsorg, vård och service skulle därmed öka. De såg också brister i att man inte säkert visste vilken av kommun eller landsting som stod för ansvaret och detta kunde bero på att de inte hade gemensam syn på de grundläggande inriktningarna, (SOU 1996/97:7). Var detta ett problem för brukarna? Vart skulle de vända sig med sina problem, till kommunen eller till landstinget? Ekman & Jonsson (2004).
Ädelreformen trädde i kraft i januari 1992. Då tog kommunerna ett samlat ansvar för bl. a service, ekonomi, betalningsansvar, dagverksamheter och vård. Boendet, de centrala
kontakterna och stödet i vardagstillvaron ställdes i centrum. Genom ädelreformen behövdes det lagändringar i bl. a hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen. Kommunerna fick ansvar för att inrätta särskilda boendeformer. Till sådana boendeformer räknas bl. a äldreboende, servicehus och sjukhem. Ansvaret omfattar även demensboende och andra former av servicebostäder. Reformen gav också kommunerna en skyldighet att inrätta bostäder med särskild service för handikappade. Kommunerna fick också skyldighet att
erbjuda den hälso- och sjukvård som de enskilda behöver. Kommunernas skyldighet skulle dock inte omfatta läkarinsatser. Den kommunala hälso- och sjukvården regleras i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) skriver Ekman & Jonsson (2004).
5.2 Lagarna i ett samverkansperspektiv
Vi har undersökt, utifrån lagar som berör detta ämne och lagar som styr kommunen, landstinget och försäkringskassans agerande, det som möjliggör samverkan men också det som skapar problem. Kommunallagen är en ramlag som gäller för både kommuner och landsting. Under den finns andra lagar som mer preciserar kommunernas och landstingens verksamhet. Kommunen har socialtjänstlagen och kommuner och landstinget har hälso- och sjukvårdslagen att rätta sig efter. I juli 2003 kom en lag om samverkan över
huvudmannaskapsgränser. Denna lag togs emot positivt för att man genom samarbete skulle kunna åstadkomma högre kvalitet i insatser till enskilda. För just de funktionshindrade finns det några speciella lagar som styr deras verksamhet och viktigast av dem är LSS som gäller för både kommunen och försäkringskassan. Försäkringskassan har i sin regelbok fyra lagar att rätta sig efter när det gäller funktionshindrade. Dessa är förutom LSS även LASS och lag (1998:703) om handikappersättning och vårdbidrag samt lag (1998:360) om handläggning av ärenden om bilstöd till personer med funktionshinder. De två sistnämnda kommer vi inte att beröra vidare i denna uppsats.
De tre organisationerna som vi valt att titta på har skilda regelverk. Lagarna kan vara både ramlagar som t.ex. socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen och så har vi fler andra mer detaljerade lagar och förordningar som går in mer exakt på vem som får personlig assistans och hur dess ersättning regleras. I lagarna anges vilka som ansvarar för
verksamheten. Regering och riksdag har genom lagstiftning pekat åt vilket håll ansvaret ska ligga och vem som har ansvar för vad. I samverkan är det viktigt, precis som Danermark (2000) skriver, att inte organisationerna gömmer sig bakom sitt regelverk och hänvisar till att ”lagen hindrar mig från att göra si eller så”. Lagen handlar mycket om hur man tolkar det som står där, ofta utgör lagen inget hinder. Det man bör tänka på är att ta reda på om det verkligen förhåller sig så som lagen säger eller om det är deras tolkning.
Vi har nedan skrivit lite om de olika lagarna som styr kommun, landsting och
försäkringskassan. Vi har medvetet valt att återge lagtexten ordagrant där så förekommer. Lagarna är ju så korrekt skrivna så vi anser att en egen tolkning skulle kunna vara
missvisande.
5.2.1 Socialtjänstlagen, SOL (2001:453)
Socialtjänstlagen är en ramlag som reglerar områdena försörjningsstöd och annat bistånd till vuxna, omsorg om äldre och funktionshindrade, missbruksvård, vård av barn och ungdomar samt barnomsorg. SOL är också en rättighetslag som ger brukare rätt att överklaga sitt beslut de fått av biståndsenheten. Det står i socialtjänstlagen om kommunernas ansvar för att människor med fysiska och psykiska funktionshinder eller andra skäl och där de möter betydande svårigheter i sin livsföring ska få möjligheter att delta i samhället och leva som andra. Socialtjänsten ska arbeta för att funktionshindrade får en meningsfull sysselsättning och bo så som är anpassat får dem och ska kunna leva som andra. Kommunerna har också ansvar för information och uppsökande verksamhet i handikappfrågor. Kommunen får också träffa överenskommelse med landsting och försäkringskassa om samverkan i syfte att uppnå effektivare användning av resurser.
5.2.2 Hälso- och sjukvårdslagen, HSL (1982:763)
HSL är en ramlag som innehåller grundläggande regler för all hälso- och sjukvård. Det är också en skyldighetslag som talar om hur de yrkesverksamma inom HSL ska agera och arbeta. Den anger mål för hälso- och sjukvården och krav på en god vård. Där finns också bestämmelser som klargör kommunernas och landstingens ansvar för olika delar av hälso- och sjukvården. I hälso- och sjukvårdslagen finns även flera bestämmelser som rör vårdens kvalitet och hur den ska utvecklas och säkras. Lagen innehåller också bestämmelser om att vården ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet för att tillgodose patientens behov av trygghet i vård och behandling. Enligt HSL är målet för vården en god hälsa och en vård på lika villkor. Det senare innebär att skillnader beträffande ålder, kön, inkomst och utbildning inte får inverka på rätten till vård, Falk och Nilsson (1999). 5.2.3 Lag (2003:192) om gemensam nämnd inom vård och omsorg
Landsting och kommun får genom denna lag en gemensam nämnd där de ska samverka genom att fullgöra sina uppgifter inom sina respektive lagar de har att rätta sig efter. Lagen innebär att den kommunala kompetensen för var och en av de samverkande huvudmännen vidgas så att de kan bilda en gemensam nämnd för att fullgöra uppgifter inom hela vård- och omsorgsområdet, även om deras kompetens inte sammanfaller. Genom att en gemensam nämnd skapas kan förvaltningar samordnas. Som Fridolf (2004) skriver kan en gemensam nämnd beskrivas som samverkan av resurser. Medel som nämnden fått av huvudmännen kan fördelas enligt nämndens prioriteringar och nyttjas effektivare. Nämnden kan också samordna på utförarsidan.
5.2.4 Lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS LSS är en rättighetslag som ska garantera personer med omfattande och varaktiga
funktionshinder goda levnadsvillkor, att de får den hjälp de behöver i det dagliga livet och att de kan påverka vilket stöd och vilken service de får. Målet är att den enskilde får möjlighet att leva som andra. LSS ger rätt till tio insatser, däribland personlig assistans, för särskilt stöd och särskild service som människor kan behöva utöver det som de kan få genom annan
lagstiftning. LSS är ett komplement till andra lagar och innebär inte någon inskränkning i samverkan med de rättigheter som andra lagar ger. En begäran om stöd och service från en person som ingår i lagens personkrets (det vill säga; 1. personer med utvecklingsstörning, autism, 2. personer med betydande och bestående begåvningsmässiga funktionshinder efter hjärnskada i vuxen ålder föranlett av yttre våld eller kropplig sjukdom och 3. personer med andra varaktiga psykiska och fysiska funktionshinder som inte beror på normalt åldrande) bör i första hand prövas enligt LSS om det är en insats som regleras i lagen. Motivet till detta är att det i allmänhet får antas vara till fördel för den enskilde. Insatserna ska bara ges när man själv begär det och man ska ha största möjliga inflytande och medbestämmande över stödet. Länsstyrelsen är den myndighet som utför tillsyn av lagen. Länsstyrelsen ska också ge råd och detta ska främja samverkan mellan kommun, landsting och andra samhällsorgan.
5.2.5 Lag (1993:389) om assistansersättning, LASS
Lagen om assistansersättning reglerar rätten till ersättning för personer som har svåra och varaktiga funktionshinder och behöver personlig hjälp för att klara vardagen. Ersättningen är till för att betala lön för personlig assistans. LASS faller i första hand inom försäkringskassans ansvar och har ingen samverkan med kommun och landsting. Assistansersättning lämnas
endast under förutsättning att den används för köp av personlig assistans eller för kostnader för personliga assistenter, enligt förordning (2008:202). Däremot lämnas inte
assistansersättning då den funktionshindrade
1. vårdas på en institution som tillhör staten, en kommun eller ett landsting,
2. vårdas på en institution som drivs med bidrag från staten, en kommun eller ett landsting, 3. bor i en gruppbostad, eller om särskilda skäl föreligger, kan assistansersättning lämnas även för tid då den funktionshindrade vårdas för kortare tid på sjukhus eller deltar i verksamhet. Assistansersättning lämnas inte för sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).
LASS innehåller föreskrifter om ersättning till vissa funktionshindrade för kostnader för personlig assistans, så kallad assistansersättning. Den assistansberättigade kan välja att få assistansen genom kommunen eller få ekonomiskt stöd och själv vara arbetsgivare eller anlita t.ex. ett kooperativ eller annan utförare. Kommunen är ansvarig för kostnaden för personlig assistans när de grundläggande behoven uppgår till högst 20 timmar per vecka. Den som har behov av personlig assistans för sina grundläggande behov mer än 20 timmar per vecka har rätt att få assistansersättning från försäkringskassan.
Försäkringskassan beslutar om och betalar ut assistansersättningen, men kommunen svarar ekonomiskt för de första 20 timmarna per vecka. Finansieringen av handikappreformen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, innebar att staten drog in pengar från kommunerna genom att minska det statliga utjämningsbidraget. De första 20 timmarna i veckan har alltid kommunen ansvar i den statliga assistansersättningen. För resten av de beviljade timmarna får de som utför assistansen betalt från försäkringskassan om
försäkringskassan har beviljat LASS. Detta innebär ett samrådsförfarande vid handläggning mellan kommunen och försäkringskassan som är viktig.
5.3 Samverkan ur ett brukarperspektiv
En brukare (eller dennes företrädare) som har råkat ut för något i livet och behöver samhällets hjälp vänder sig till biståndsenheten på kommunen. Brukaren måste alltid vilja ta emot hjälp annars kan handläggaren inget göra. Kommunen står under socialtjänstlagen, SOL.
Handläggaren tar reda på vad som hänt, tittar på vilka brukarens behov är utifrån en social bedömning men också utifrån diagnostiserande beskrivningar från sjukgymnaster,
arbetsterapeuter och läkare. Biståndshandläggaren tittar vilken lagstiftning som kan komma ifråga, kanske hör brukaren till personkrets 1, 2 eller 3 för att eventuellt få LSS. Är brukaren över 65 år blir beslutet alltid SOL. Tillhör brukaren personkrets 3 så kan han erbjudas personlig assistans enligt LSS. Biståndshandläggaren kan göra en anmälan till
försäkringskassan om LASS men det måste också göras en ansökan från brukaren, eller dennes företrädare, för att försäkringskassan ska ta tag i saken. Görs detta och
försäkringskassan ser att de grundläggande behoven finns så beviljas LASS från dem. Är brukaren sjuk eller dennes funktionshinder gör att han inte har möjlighet att sköta sina mediciner eller annat som har med hälso- och sjukvårdsansvaret att göra kan det bli tal om övertaget läkemedelsansvar, vilket innebär att kommunens sjuksköterskor som står under HSL samverkar och blir brukarens medicinskt ansvariga sjuksköterska. När brukare befinner sig på sjukhus är det alltid HSL som tar över och kommunen har då inget ansvar förrän brukaren kommer hem igen. Om brukaren behöver mer hjälp med vård när han kommit hem från sjukhuset så skickar läkaren en remiss med förfrågan och information för att
När allt är beslutat och klart kan brukare som sökt personlig assistans erbjudas detta, antingen genom kommunen eller assistansbolag eller själva stå som arbetsgivare till sina assistenter. Enligt LSS ska personlig assistans vara ett personligt utformat stöd som ges av ett begränsat antal assistenter till den som på grund av stora och varaktiga funktionshinder behöver hjälp med sina grundläggande behov såsom hjälp med personlig hygien, måltider, att klä av och på sig, att kommunicera med andra eller annan hjälp som förutsätter ingående kunskap om den funktionshindrade. Assistenterna är knutna till en person och inte till en viss verksamhet, Svenska kommunförbundet (1997).
I LSS beskrivs att den som har behov av personlig assistans för sina grundläggande behov har även rätt till personlig assistans för andra personliga behov. För att få personlig assistans ska insatsen ha beviljats innan en person fyller 65 år och därefter kan antalet assistanstimmar inte utökas alls enligt LSS. Många menar att just assistansreformen är det viktigaste åtgärd som har genomförts för de funktionshindrade. De har fått en avsevärd förbättrad möjlighet till ett självständigt, tryggare och rikare liv. Detta påvisar socialstyrelsen i sin utvärdering av assistansreformen.
5.4 Vad är samverkan?
I Sverige kommer med jämna mellanrum nya ord; samverkan är ett av dessa. Politiken och förvaltningar har tagit till sig detta. Ordet samverkan skiljer sig från andra inneord som att ordet inte är hämtat från det amerikanska språket men också att det talar om något som ska hända i framtiden. Förvaltning och politik måste organisera med hänsyn till befolkningen. Axelsson (2007) anser att samverkan måste bli ett begrepp. Vi måste tänka igenom de praktiska konsekvenserna.
Vad betyder ordet samverka? Enligt Svenska akademiens ordlista betyder samverka att tillsammans utföra någonting, att samarbeta med varandra. I vårt fall tillsammans med andra organisationer och personal som har olika utbildning och där alla är styrda av sina
regelsystem. Det viktiga är att arbeta mot samma mål, i detta fall så att brukaren som söker assistans får det den behöver och har rätt till.
Samverkan är ett samarbete mellan olika huvudmän där de samverkar om någonting. Det kan vara statlig, kommunal eller landstingskommunal organisation som samverkar, och ibland förekommer även aktörer från den ideella sektorn, enligt Jensen, Johansson och Löfström (2007). Danermark (2000) skriver att samverkan är att medvetet och målinriktat utföra handlingar tillsammans med andra för att definiera ett problem eller syfte. All samverkan har ett objekt, man samverkar om någonting, i detta fall brukaren. Det som kan vara svårt i just denna form av samverkan är att det rör sig om samverkan kring människor som har egna tankar, åsikter och känslor och som påverkas av det vi gör. I slutet av 1990-talet startades många samverkansprojekt. Det man fann i detta var att samverkan inte bara upptäckte problem utan också skapade problem. Det finns tre faktorer som enligt Danermark (2000) påverkar samverkan, nämligen organisatoriska faktorer, regelsystem och kunskapstraditioner. Fridolf (2004) skriver att samverkan inte kan beordras fram. Det viktiga är att ge aktörerna förutsättningar. Det krävs både respekt, tid och förtroende för att kunna ge människor som har behov insatser. Hon skriver också att samverkan är ett organisatoriskt fenomen och att det handlar om att samverka parallellt.
5.4.1 Förutsättningar för samverkan
Sveriges välfärd har de senaste decennierna förändrats mycket både vad det gäller ansvar och uppgiftsfördelning men också profession där ny kunskap har gjort att vi har nya synsätt och metoder. Vår samhällsservice är tänkt att tillgodose behoven hos alla medborgare och här ska vi hitta system som verkar för samverkan mellan aktörer. Samhällets välfärdsystem är inte alltid uppbyggt för att ge insatser från olika myndigheter. Människor hamnar lätt i en rundgång när deras behov inte platsar i en myndighets ram skriver Fridolf (2004). För att omsorg och sjukvårdande insatser ska bli bra för brukarna är det viktigt att alla berörda samordnar sina insatser. Strategin ska vara en långsiktig, till nytta och hållbar lösning för brukarna. Det handlar inte bara om viljan att samverka utan organisationerna måste tänka i banor som handlar om kunskap, planering och prioritering. En fungerande samverkan måste ha en grund i att varje huvudman tar sitt eget ansvar och förväntar sig att de andra gör detsamma. Här kan behövas stor öppenhet för varandras aktiviteter, information, att ta tag i gemensamma frågor, att ha tillit till de andra aktörerna och att ha tydliga ansvarsområden enligt Samverkanstorget.se (2008).
Enligt Axelsson (2007) är många överens om att samverkan kan vara svår och besvärlig att åstadkomma mellan myndigheter och organisationer i dagens samhälle. Det krävs stor investering i energi och tid både inledningsvis och för att sedan hålla det vid liv. I forskning om samverkan tittas det en del på olika hinder. Författaren tar upp kulturella skillnader mellan organisation och profession där olika språkbruk, attityder eller värderingar kan försvåra kommunikation och samverkan. Även de strukturella skillnaderna som regelsystem och de olika lagarna organisationerna har att följa samt olika finansieringssystem men också olika informationssystem och databaser. Här finns också revirtänkandet som ett hinder i samverkan, speciellt hos chefer och professionella grupper, menar Axelsson (2007). Samverkan måste ju innebära att alla arbetar tillsammans och tänker utifrån brukaren och lagarna. Risken kan enligt författaren vara att det tar mycket tid.
För att samverka måste man enligt Danermark (2008) skapa strukturella betingelser för samverkan. Det måste bli praktiskt genomförbart och man måste skapa respekt och förståelse för de medverkande. Samverkan handlar alltid om att samverka om ett objekt. Vi måste från början ha en klar tanke om när, var och hur vi ska samarbeta om något t.ex. om en
funktionshindrad brukare. Vi kan ha olika uppfattningar men det är viktigt att vi tänker utifrån brukarens behov och hur vi kan samarbeta där. Många människor upplever frustration över hur många handläggare som måste till vid en insats men när det kommer till beslut och den planerade hjälpen så är det mycket färre kontakter, enligt Fridolf (2004). Hur skulle det se ut, som Danermark (2004) tar upp, om en av parterna bara skulle vältra över kostnaderna på de andra aktörer och inte vilja ha med brukaren att göra över huvud taget? Viktigt i en
samverkansprocess är att man från start klargör varför man ska samverka. Det kan handla om ideologiska, politiska eller resursmässiga orsaker. Det finns inget egenvärde med att
samverka, utan samverkan måste ske för att hjälpa människan, menar Fridolf (2004). Det är alltid viktigt att varje organisation använder sina resurser på bästa sätt. Om man gör det går det att samverka med andra för att undvika dubbelarbete, att inte systemet utnyttjas fel eller att brukare inte faller mellan olika stolar.
Man kan ibland höra att om bara personkemin fungerar så kommer det att gå bra men enligt Danermark (2004) kan inte samverkan reduceras till den psykologiska nivån. Om man skulle misslyckas så skulle man i så fall skylla på de enskilda medarbetarna fast det är ledningen som har det grundläggande ansvaret att skapa förutsättningar för samverkan. Författaren
menar att framgångsrik samverkan bestäms av de mer grundläggande strukturella förhållandena och inte av personkemin.
Ibland är det svårt att påverka både positiva och negativa faktorer inom samverkan. Oftast är dessa förknippade med organisationernas uppdrag/uppgifter. Samverkanstorget (2008) tar upp vad som kan påverka samverkan. Det som försvårar samverkan kan vara vagt formulerade mål, ekonomiska intressen och lagstiftning som gör att individer faller igenom de olika lagstiftningarna och regelverken hos myndigheternas administrativa system. Även
organisationens struktur med omorganisationer hindrar samarbete. De tre aktörernas historia, hierarki, profession och personalens myter om varandra som har skapats i syfte att hitta förklaringar till varför de inte kan samverka hindrar samverkan samt också
kunskapstraditioner, arbetsbelastningen och oklarhet i ansvarsgränser. En annan sak som kan försvåra samverkan är sekretessen kring den enskilde brukaren. Individens integritet måste ibland skyddas även om det innebär problem för samverkan. Myndigheter får dock utbyta nödvändig information om det inte antas kunna leda till men för den enskilde, enligt sekretesslagen. Om en patient/brukare lämnar ett skriftligt eller muntligt medgivande kan dock sekretessen helt eller delvis efterges.
Fridolf (2004) skriver att samverkan är svårt men att det oftast engagerar många. Ambitionen är att skapa bra förutsättningar för att stödja dem som behöver samhällets insatser. Genom samverkan vinner alla erfarenhet och människor som behöver samhällets hjälp får bättre hjälp. Positiva faktorer för samverkan kan vara tydliga mål/uppdrag, att samarbetet innefattar alla nivåer i organisationen, att lyckas med lagarbete, att verksamheterna är samlokaliserade, att verksamheterna har ett gemensamt distrikt och att motivera personalen som skapat sig ny kunskap, nytt synsätt och nya metoder.
Danermark (2008) menar att samverkan är ett samspel mellan olika dimensioner: Diskursiv, organisatorisk/juridisk samt psykologisk. Olika diskurser betyder att man har skilda synsätt, som man argumenterar för eller emot. Människan är en helhet, olika kunskapsområden möts, oenighet om vad som är sanning, skillnader i makt, skillnader i språk. En demokratisk
samverkan börjar med ett samtal där olika synsätt ställs mot varandra. Utrymme ges för argumentering och man lyssnar på varandras argument, och utbyter även någon information. Detta kallas interaktion. Det krävs också att man har en vilja att komma överens.
Organisation och administrativa rutiner och regelverk är enligt Danermark (2008) också en förutsättning för att kunna samverka. Man behöver gemensamt se över ekonomin och göra upp en budget. Man måste besluta om makt och ansvarsfördelningen. Vem gör vad, vad kan delegeras till andra? Det finns också både formella regler (lagar) och informella (så man brukar göra).
Samverkan förutsätter en tydlig och klar ledning, ett klart uttalat mål och tillräckligt med resurser samt att skillnader identifieras och respekteras. Man måste identifiera
problemgenererande faktorer som t.ex. okunskap, och undanröja dem eller parera med t.ex. tydliga instruktioner. Vissa problem får man bara acceptera, det går inte alltid att bli helt överens.
5.4.2 Samverkan och organisation
Ett problem som kan uppstå är att i människobehandlande organisationer kan det råda konkurrens mellan yrkesgrupper vilket Danermark (2000) tar upp i sin bok. Aktörer inom
leverans av välfärd är vad Danermark och Kullberg (1999) kallar människobehandlande organisationer. Med detta avses icke vinstdrivande myndigheter med uppgift att tillgodose medborgarnas behov av utbildning, socialtjänst och hälso- och sjukvård. Utifrån vilken organisation man arbetar för och vilken profession man har ser man på problem på olika sätt. Detta är en vanlig källa till problem. Ädel- och psykiatrireformerna är exempel på
förändringar där det har inneburit nya villkor för de människobehandlande organisationerna. Landstinget har därigenom fått en mer avgränsad verksamhet. Med åtgärder som exempelvis ramlagstiftning sker en ökad variationsrikedom mellan olika verksamhetsformer då det blir fritt att på lokal nivå utveckla verksamheter. Vidare finns det en parallell tendens att
myndigheter renodlar sin verksamhet. Det sker således en utveckling där vissa myndigheter avgränsar och renodlar sin verksamhet medan andra tillförs nya uppgifter och arbetsområden. Ädelreformen är ett exempel på en sådan process där vissa hälso- och sjukvårdsuppgifter överförts från landstinget till kommunen medan kommunen tillförts nya arbetsuppgifter och fått en mer diversifierad verksamhet. Som en följd av denna utveckling blir behovet av samverkan mellan olika myndigheter än viktigare för att kunna erbjuda den service
lagstiftningen stipulerar. Samverkan mellan olika myndigheter är inte längre ett alternativ för att effektivisera verksamheten utan är en direkt nödvändighet för att välfärdsorganisationerna skall kunna fullfölja sina åtaganden överhuvudtaget.
När man möts för att samverka kring en människa kan det i all iver att utföra just sitt uppdrag övergå i en kamp att dominera och att få gehör för just sina perspektiv. Detta kan leda till konflikt. Som det ser ut i människobehandlande organisationer så är det viktigt att se människan som en helhet. Detta är nog alla yrkesgrupper överens om men det blir ändå problem. Yrkesgrupperna har helt olika kunskapsområden som gör att de har svårt att samverka för brukarens skull. Försäkringskassan ser det utifrån sina kriterier och om de ska betala eller inte. Kommunen har alltid sitt ansvar för alla medborgare och måste på något sätt ge brukaren hjälp och landstinget har alltid hälso- och sjukvårdsbiten att ta hänsyn till. All denna kunskap är viktig men vilken kunskap väger tyngst? Här styrs mycket av vad
lagstiftningen säger och vem som ska ansvara för hjälpen som brukaren behöver. Danermark (2000) tar också upp att man skall försöka undvika onödig yrkesjargong men också vikten av att försöka lära sig de andras begrepp; allt för att samverkan och förståelsen mellan de olika organisationerna ska fungera bättre. Problem kan uppkomma när någon försöker använda språket för att fördumma eller stänga ute andra.
Danermark (2000) skriver om en annan aspekt som kan trassla till samverkan och det är var besluten fattas. De som fattar besluten för kommunerna tänker på sitt sätt och har sina mallar att gå efter. De skickar vidare detta till försäkringskassan som tolkar på sitt sätt och i detta kommer sjuksköterskorna in och tänker på sitt sätt utifrån brukarens behov av hälso- och sjukvård. Allt problematiserar samverkan. Det kan bli irritation och ineffektivitet som inte gynnar brukaren.
5.4.3 Samverkan och makt
I samverkan talas det oftast inte om makt utan mer om inflytande, delaktighet, kontroll och handlingsutrymme. Ordet makt gör att en del känner välbehag andra obehag, obehag för att de kan känna sig maktlösa eller sakna kontroll över det som sker, behag för att de gillar att bestämma. Makt och maktutövning är enligt Danermark (2004) alltid närvarande, oftast är vi inte medvetna om det. Makt utifrån ett relationsperspektiv är viktigt att titta på när det är flera organisationer som ska samverka. Det handlar inte bara om lagstiftningen och vilken som är starkast, utan också om professionerna i de olika organisationerna. Har kommunens
handläggare mer makt är försäkringskassan eller är det sjuksköterskan. Detta, vilken som har mest makt, varierar mellan situationerna. Det som Danermark (2004) tar upp som viktigt är att i det inledande skedet av samverkan fördela rollerna och att ansvaret klargörs från början. Makten här har inget med person att göra utan om vilken profession de har och var ansvaret och makten ligger.
Ibland kan det uppstå en maktkamp mellan organisationerna. Det kan finnas två bilder av brukaren. Vem har då företräde? Danermark (2004) skriver om den norske sociologen Bråtens maktmodell (1982). Han talar om modellstark, det vill säga när en aktör har mer kunskap om just denne brukare eller modellsvag som handlar om att en aktör inte har kunskapen som behövs. Det finns också en modell när båda är svaga, när ingen direkt vet något om brukaren eller hur de ska samverka kring denne men också en modell när båda är starka och aktörerna förhoppningsvis har en samstämmig syn på brukaren och dennes behov. Annars blir det en maktkamp om vilken som har rätt. Oavsett vilket aktörerna är, är det viktigt att komma ihåg att brukaren bör vara i centrum och att samverkan ska gynna dennes intressen och inte organisationernas.
Hur blir samverkan om de modellstarka har olika bilder? Det ger en förståelse och respekt men se upp med hur det ekonomiska påverkar. Om de modellstarka har lika bilder – är deras bilder optimala utifrån det syfte de har med samverkan? Modellstark möter modellsvag – här finns störst risk för maktutövning. Modellsvag möter modellsvag – här bör man vara
uppmärksam så att de inte utnyttjar varandras situationer.
Det finns fler saker som kan påverka samverkan och maktutövning, skriver Danermark (2004) och det kan handla om professionens status, kön, regelverk, och som vi skrivit tidigare, om ekonomiska resurser, ställning i hierarkin och social kompetens. Profession ger alltid mer eller mindre makt och kön är alltid ett hett ämne; har män mer makt än kvinnor? Regelverk och annan lagstiftning som dessa tre organisationer har att följa är inte alltid så lätt. Vem står över vem? Eller står de jämsides i sina lagar? De ekonomiska resurserna är alltid viktiga i samverkan. Vem ska betala kalaset? Alla måste tänka på just sin plånbok. Om en av aktörerna har ett större ansvar så har hon mer makt enligt Danermark (2004). Viktigt här är att alla strävar efter öppenhet, skiljer på sak och person och att alla försöker lyssna på varandra. Ställning i hierarkin handlar oftast om att ju högre upp man är i hierarkin desto större
ansvarsområde har man. Detta kan ju också innebära att ju mer ansvar desto mer makt. Social kompetens handlar om att som organisation och dess personal kunna kritiskt reflektera, skapa en positiv relation till andra, diskutera öppet och att kunna ta ett steg bakåt och tänka efter. 5.5 Sammanfattning
I vår teoretiska referensram har vi tittat lite bakåt i vår historia vad det gäller de
funktionshindrade. Hur det var innan ädelreformen och hur det blev när ädelreformen kom 1992. Vi har kartlagt lagarna som styr kommuner, landsting och försäkringskassan, även lagarna som styr personlig assistans, LSS och LASS. Lagarna är både ramlagar och
rättighetslagar. Vi har beskrivit hur ansökan från brukaren till berörd organisation går till och hur samverkan här kan fungera. Sedan har vi beskrivit vad samverkan är, förutsättningar för samverkan, hur samverkan fungerar i och emellan organisationerna och om samverkan och makt har någon relevans.
I vårt nästa kapitel analyserar vi det vi fick fram ur vår teoretiska referensram. Har lagarna någon påverkan? Vem är det som beslutar, finansierar och utför? Har professionerna någon
påverkan för samverkan? Finns makt och hierarki och talas det olika språk inom organisationerna? Det är många frågor som vi vill ge svar på.
6 Analys
För att livet ska fungera för funktionshindrade personer är de beroende av hjälp från olika myndigheter. För att dessa ska kunna ge brukaren den hjälp han behöver krävs många gånger att de samverkar med varandra. För att kunna samverka har man flera aspekter att ta hänsyn till. Olika myndigheter har t.ex. olika regelverk som styr just deras verksamhet. Man måste då avgöra vilken lag som gäller i just detta fall och vad som blir bäst för brukaren. Det finns olika professioner som kan sin del men inte de andras. Det kan också vara skillnader i makt och hierarki inom och mellan de olika aktörerna. Det finns också olika terminologi inom de olika verksamheterna som kan göra att man inte förstår varandra. Dessutom kan frågor uppstå om vem som ska ta beslut, finansiera eller utföra uppdraget.
Det Danermark (2004) tar upp är att kritiken mot samverkan handlar mest om brister mellan organisationer, sällan handlar kritiken om enskilda professioner i samverkan. Det som behövs är att hitta rutiner och att kommunikation finns för att samverkan ska fungera. Det som också har en stor betydelse i samverkan i människobehandlande organisationer är att brukaren själv är en aktiv part.
6.1 Lagar och regelverk
En funktion som lagar och förordningar har är att ange var ansvaret ligger. Det vi sett är att de olika organisationernas verksamheter lyder under antingen hälso- och sjukvårdslagen,
socialtjänstlagen, LSS och LASS. Sedan ädelreformen kom så lyder kommunerna under både HSL, SOL och LSS vilket vid tolkning kan leda till problem med gränsdragningar, t.ex. vilken lag är starkast eller är någon lag starkare än den andra? Vilken lag gynnar brukaren mest och gör kommunerna olika tolkningar utifrån sina förutsättningar? Det vi sett i lagarna som gäller de tre organisationerna kommun, landsting och försäkringskassan är att
kommunallagen, socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen är ramlagar. Dessa lagar stadgar målsättningar och grundläggande bestämmelser, men de är inte detaljerade utan innehåller bemyndiganden från regeringen och myndigheter under regeringen att utfärda mer detaljerade föreskrifter. Försäkringskassan har LASS att rätta sig efter och det är en
rättighetslag där brukarna har rätt att få ersättning om de uppfyller kriterierna. Här behöver inte försäkringskassan ta hänsyn till andra lagar utan de kan strikt gå på LASS. Ramlagarna kan fyllas ut med regler från centrala förvaltningsmyndigheter i kommunen och landstinget vilket gör deras lagar mer tolkningbara utifrån brukarens behov och organisationernas förmåga vilket mer naturligt leder till samverkan.
Under kommunallagen lyder både kommunen och landstinget. Kommunen står också under SOL (socialtjänstlagen) som är en rättighetslag vilket ger brukare rätt att överklaga sitt beslut. Kommunen ska arbeta för att funktionshindrade bor bra och anpassat och att de ska ha något meningsfullt att göra. Detta medför större utgifter för kommunen som inte alls påverkar landsting och försäkringskassa. Kommunen ska också se till att funktionshindrade kan delta i samhället och leva som andra. I detta kan kommunerna samverka med både landsting
(arbetsterapeuter och sjukgymnaster) och försäkringskassan (LASS för personliga assistenter) för att effektivare använda allas resurser.
