Lindrar medkänsla?
Effekten av iCFT på emotionell problematik vid långvarig smärta Sara Nygren & Michaela Tevell
Örebro Universitet
Sammanfattning
Långvarig smärta och samtidig emotionell problematik i form av ångest och depression är vanligt förekommande. Förutom att de drabbade personerna har ett stort lidande så finns stora samhällskostnader kopplade till problematiken. Effektiv behandling saknas i dagsläget för populationen. Compassionfokuserad terapi är en relativt ny behandlingsmetod som riktas mot de transdiagnostiska processerna skam och självkritik. Aktuell studie utformades som en single case experimental design (n=6) där 8 veckors behandling levererades via internet och undersöker effekten av iCFT hos denna population. Resultaten indikerar att iCFT kan minska ångest, depression, skam, självkritik och smärta samt öka självmedkänsla och positiva känslor. Fynden visar att iCFT kan vara en hjälpsam behandlingsmetod för denna population.
Nyckelord: compassionfokuserad terapi, internetbehandling,
medkänsla, självkritik, skam, smärta
Handledare: Katja Boersma Psykologi, Masternivå, 30 hp
Does compassion ease?
The effect of iCFT for patients with emotional problems and chronic pain Sara Nygren & Michaela Tevell
Örebro Universitet
Abstract
Chronic pain and concurrent emotional problems, like anxiety and depression, is common. In addition to the deep suffering of the troubled, there are great social costs connected to the complexity of the problems. Current treatment methods show insuffient results. Compassion focused therapy is a relatively new method of treatment adressing the underlying processes of shame and self-criticism. Current study has a single case experimental design (n=6), investigating the effect of an eight week internet-delivered CFT-treatment. The results are indicating that iCFT can reduce anxiety, depression, shame, self-criticism, pain and increase self-compassion and positive feelings. The findings show us that iCFT can be a helpful method of treatment for patients with chronic pain and concurrent emotional problems.
Keywords: compassion focused therapy, internet-delivered treatment,
compassion, self-criticism, shame, chronic pain
Ett stort tack riktas till
Katja Boersma - för ditt stöd och engagemang såväl som intressanta, inspirerande och
givande diskussioner samt för ditt varma och förstående bemötande
Alexander Håkansson - för övningar och expertisutlåtanden angående texter till
behandlingsavsnitten
Sofia Viotti - för både pepp och övningar
Mattias Persson - för enastående excelsupport
Innehållsförteckning
Introduktion ... 6
Långvarig smärta ... 6
Smärta och emotioner ... 7
Långvarig smärta och emotionell samsjuklighet ... 7
Konsekvenser av långvarig smärta och emotionell samsjuklighet ... 10
Behandling vid långvarig smärta ... 11
Compassionfokuserad terapi ... 11
Compassion/medkänsla. ... 12
Evidensläget. ... 12
Skam och självkritik. ... 13
Att förhålla sig med compassion. ... 13
Känsloregleringssystem. ... 14
Ökad trygghet. ... 15
Förklaringsmodell ... 16
Övning ger färdighet. ... 16
CFT via internet ... 17
Syfte och hypoteser ... 18
Metod ... 19 Design ... 19 Procedur ... 19 Deltagare ... 22 Behandling ... 22 Material ... 25 Screeningmått. ... 25 Dagliga skattningar. ... 26 Standardiserade mätinstrument. ... 26 Behandlingstillfredsställelse. ... 29 Dataanalys ... 30 Resultat ... 32
Ökar iCFT självmedkänsla och minskar skam och självkritik? ... 32
Deltagare 1. ... 32
Deltagare 3. ... 36
Deltagare 4. ... 38
Deltagare 5. ... 39
Deltagare 6. ... 41
Minskar iCFT ångest och depression samt ökar positiva känslor?... 42
Deltagare 1. ... 42 Deltagare 2. ... 43 Deltagare 3. ... 45 Deltagare 4. ... 46 Deltagare 5. ... 47 Deltagare 6. ... 48
Påverkar iCFT smärtintensitet och smärthantering? ... 49
Deltagare 1. ... 50 Deltagare 2. ... 50 Deltagare 3. ... 51 Deltagare 4. ... 51 Deltagare 5. ... 52 Deltagare 6. ... 52
Hur nöjda är deltagare i iCFT med behandlingen? ... 53
Deltagare 2. ... 53 Deltagare 3. ... 54 Deltagare 4. ... 54 Deltagare 5. ... 54 Deltagare 6. ... 54 Resultatsammanfattning ... 54 Diskussion ... 57 Resultatdiskussion ... 58
Ökar iCFT självmedkänsla? ... 58
Minskar iCFT skam och självkritik? ... 58
Minskar iCFT ångest och depression? ... 59
Ökar iCFT positiva känslor? ... 59
Påverkar iCFT smärtintensitet och smärthantering? ... 60
Hur nöjda är deltagare i iCFT med behandlingen? ... 61
Oväntade resultat. ... 62
Studiens begränsningar och styrkor ... 64 Framtida forskning ... 66 Slutsats ... 67 Referenser ... 68 Bilaga 1 ... 76 Bilaga 2 ... 77 Bilaga 3 ... 82 Bilaga 4 ... 85 Bilaga 5 ... 89 Bilaga 6 ... 92
Lindrar medkänsla?
Effekten av iCFT på emotionell problematik vid långvarig smärta
Emotionella svårigheter associerade med långvarig smärta sträcker sig längre än att handla om att hantera smärtan i sig. För en del personer med kronisk smärta handlar det även om skam och känslor av underlägsenhet, självkritik, ångest, nedstämdhet, en rädsla för att inte bli trodd och svårigheter att lita på andra. Detta är vad som hänsyftas med begreppet emotionella svårigheter/emotionell problematik i denna uppsats. Svårigheterna är ofta ihållande och kan vara svåra att rikta in sig mot inom ramen för ett smärtrehabiliteringsprogram då dessa program framförallt är inriktade mot att hantera smärtan. Dessa faktorer vidmakthåller individers lidande och behöver behandlas. Det är av största vikt att utveckla de befintliga behandlingarna för att nå bättre resultat och hjälpa individer med kronisk smärta och samtidig emotionell problematik att uppnå bättre livskvalitet. Utvecklingen inom klinisk psykologi visar att compassionfokuserad terapi kan vara hjälpsam för att behandla de berörda faktorerna. Det finns också ett växande underlag som visar att vägledd psykologisk behandling som levereras via internet både ger effekt och är kostnadseffektivt. Därav syftar denna studie till att undersöka om vägledd compassionfokuserad behandling via internet lindrar det
emotionella lidandet hos personer med kronisk smärta. Smärtupplevelsen undersöks i begränsad omfattning parallellt med detta.
Långvarig smärta
Långvariga smärttillstånd innebär stort lidande för de drabbade och stora kostnader för samhället samt ytterligare långtgående konsekvenser på både samhälls- och individnivå. Enligt Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU] (2006) lider omkring 18 % av Sveriges befolkning av någon form av långvarig, eller kronisk, smärta, det vill säga smärta som varat i tre månader eller mer (Linton, 2013). Långvarig smärta är kopplat till ökad konsumtion av hälso- och sjukvård och omkring 32 % av alla sjukskrivningar rör olika
smärttillstånd (Riksförsäkringsverket, 2002). I utvecklingen av långvarig smärta samspelar biologiska, emotionella, psykologiska och sociokulturella aspekter (Linton, 2013).
Smärta och emotioner
Studier har visat att smärta och emotioner är intimt sammanlänkade och inte utgörs av två separata neurofysiologiska system, utan att dessa är djupt integrerade och påverkar varandra (Lumley et al., 2011). Somliga författare hävdar till och med att smärta är en känsla (Craig, 2003). Smärta kan betraktas som multidimensionell upplevelse som förenar biologiska och psykologiska processer, som innefattar en sensorisk komponent och en affektiv komponent. Den sensoriska delen refererar till lokaliseringen av smärtan och dess intensitet. Den affektiva komponenten refererar till obehag, vilken mening smärtan tillskrivs och de långsiktiga
konsekvenserna av smärtan, vilka påverkas av både personlighet, beteenden, tankar och känslor (Lerman, Shahar & Rudich, 2012).Att kunna känna smärta är avgörande för vår överlevnad. Smärtsignaler uppmärksammar oss på en verklig eller potentiell fysisk skada och hjälper oss på så sätt att åtgärda eller undvika att förvärra skadan. Men när smärtan blir långvarig tappar den sin adaptiva funktion och kan orsaka stort emotionellt lidande (Linton, 2013).
Långvarig smärta och emotionell samsjuklighet
Olika ångesttillstånd är vanligt förekommande vid långvarig smärta och ångest tycks ha en viktig roll i utvecklingen och vidmakthållandet av långvariga smärttillstånd och associerad problematik. Prevalensen för ångesttillstånd hos personer med kronisk smärta har undersökts i flertalet studier som visar en spridning mellan 12 % till 35 % (McWilliams, Cox & Enns, 2003; Reme, Tangen, Moe & Eriksen, 2011). Asmundson och Katz (2009) har tagit fram en modell - The shared vulnerability model - för att beskriva den ofta förekommande
Figur 1. The shared vulnerablity model. Hämtad från Asmundson & Katz, 2009.
Enligt Asmundson och Katz modell förklaras komorbiditeten genom delade psykologiska och biologiska sårbarhetsfaktorer, miljömässiga stimuli/triggers och vidmakthållande
fysiologiska, kognitiva och beteendemässiga faktorer. Brist på positiva emotioner och symptom på fysiologisk arousal, som båda är utmärkande vid ångest, kan vidmakthålla eller förvärra smärtsymptom. På liknande sätt kan aspekter av smärtupplevelser, såsom
(smärtrelaterad) katastrofiering och undvikande av fysisk aktivitet, vidmakthålla eller förvärra ångestsymptom. Därav kan symptom på smärta och ångest interagera i utvecklingen av långsiktigt lidande och funktionsnedsättning (Asmundson & Katz, 2009). Individuella sårbarhetsfaktorer och erfarenheter kan ytterligare bidra till och öka risken för utvecklingen av långvarig smärtproblematik och emotionell samsjuklighet.
I enighet med Amundson och Katz modell kan en typ av delad psykologisk sårbarhet utvecklas tidigt i livet genom erfarenheter som skapat otrygg anknytning. Det finns studier som pekar på att otrygg anknytning är en sårbarhetsfaktor för att utveckla långvarig
smärta och associerad funktionsnedsättning (Davies, Macfarlane, McBeth, Morriss & Dickens, 2009).Personer som lider av kronisk smärta och otrygg anknytning söker socialt stöd i lägre omfattning, når sämre behandlingsutfall efter genomgången smärtrehabilitering och lider dessutom i högre omfattning av depression och ångest (Kowal et al., 2015; Meredith, Ownsworth & Strong (2008).
Depression är vanligt förekommande vid långvarig smärta. En
litteratur-genomgång av Bair, Robinson, Katon & Kroenke (2003) visade att prevalensen för depression vid kronisk smärta var 52 %, men långt fler lider av nedstämdhet (Linton & Bergbom, 2011). Depression vid långvarig smärta är associerat med större funktions-nedsättning, större negativ inverkan på dagliga aktiviteter och sämre behandlingsutfall efter genomgången
smärtrehabilitering (Mallen, Peat, Thomas, Dunn & Croft, 2007; McWilliams, Cox, & Enns, 2003). Sambandet mellan depression och smärta är komplext och många faktorer påverkar förhållandet mellan smärta och depression. En viktig faktor i detta sammanhang har visat sig vara självkritik. Studier har visat att självkritik kan vara en modererande faktor mellan den affektiva komponenten i smärta och utvecklandet av depression. Ju högre grad av självkritik hos smärtpatienterna desto större risk för utvecklande av depression (Lerman, Shahar & Rudich, 2012). Nyligen genomförda studier visar även att långvarig smärtproblematik är kopplat till upplevelser av underlägsenhet, skam och rädsla för att bli negativt bedömd av andra (Broom, Kirby, Adams & Refshauge, 2015; Turner-Cobb, Michalaki & Osborn, 2015). I Asmundson och Katz ovan nämnda modell kan tänkas att skam och självkritik utgör delar i modellen som hör till både utvecklandet och vidmakthållandet av emotionell problematik vid långvarig smärta. Det finns framväxande forskningsstöd för att skam och självkritik är vanligt förekommande vid både depression och ångesttillstånd (Cox, McWilliams, Enns, & Clara, 2004; Cox, MacPherson, Enns & McWilliams, 2004; Schanche, 2013; Shahar et al., 2012) och hög grad av självkritik har visat sig vara en av de mest signifikanta psykologiska
processerna som påverkar både utvecklandet, vidmakthållandet och återfall vid olika psykopatologiska tillstånd (Falconer, King & Brewin, 2015). Självkritik kan definieras som en ihållande tendens att utvärdera sig själv negativt och frambringar känslor av skam och mindervärde. Självkritik och skam skapar på så sätt en ond negativ spiral, där upplevelser såsom misslyckande eller rädsla kan aktivera självkritiska tankar, vilka i sin tur ingjuter känslor av skam, vilket leder till än mer självkritik och skam. Skam och självkritik förefaller vara transdiagnostiska processer för både ångest och depression vid kronisk smärta.
Konsekvenser av långvarig smärta och emotionell samsjuklighet
Att leva med kronisk smärta innebär inte endast att leva med smärtan i sig, utan även att leva med de emotionella, sociala och psykologiska påfrestningar och svårigheter som ofta är associerade med långvarig smärta. Studier har visat att individer med kronisk smärta bär på en rädsla för att inte bli trodda av sin omgivning, upplever sig som en börda, drar sig undan socialt och deltar mindre i olika aktiviteter samt att smärtan påverkar deras upplevelse av sig själva och detta är associerat med depression (Werner, Isaksen, & Malterud, 2004; Harris, Morley, & Barton, 2003; Kowal, Wilson, McWilliams, Péloquin, & Duong, 2012).
I Pincus, Burton, Vogel & Fields översiktsartikel från 2002 framkommer att personer som lider av kronisk smärta och samtidig emotionell problematik uppvisar högre grad av lidande och risk för kronisk funktionsnedsättning jämfört med smärtpatienter utan emotionell problematik.
Långvarig smärta, emotionell problematik och otrygg anknytning orsakar var för sig stort lidande. Vid förekomst tillsammans utgör de en enorm börda för de drabbade med långtgående konsekvenser för både individ, omgivning och samhälle. Komplexiteten i problembilden ställer stora krav på behandlingsinterventioner för populationen.
Behandling vid långvarig smärta
Idag erbjuds patienter med långvarig smärta multimodal rehabilitering, ett brett och
samordnat rehabiliteringsprogram, ofta innehållande en kombination av psykologiska insatser, som kognitiv beteendeterapi (KBT) och fysisk aktivitet eller sjukgymnastik.
Smärtrehabiliteringsprogram som kombineras med psykologiska insatser har visat ge bättre resultat än mindre omfattande insatser enligt en granskning av SBU (2010). Trots att personer med långvarig smärta och emotionell samsjuklighet uppvisar störst lidande, visar studier att deras omfattande behov inte möts i tillräckligt hög omfattning i de rehabiliteringsprogram som erbjuds denna population i dagsläget. Rehabilitering för smärtpatienter har visat i snitt medelstor effektstorlek gällande minskad funktionsnedsättning och emotionellt lidande (Morley, Eccleston & Williams, 1999), detta gäller på gruppnivå; en signifikant andel
individer når ingen förbättring alls. Morely, Williams & Hussain (2008) undersökte i en studie reliabla och kliniskt signifikanta förändringar hos personer efter genomgången KBT-influerad smärtrehabilitering. Resultatet visade att 56 % av de som led ångestproblematik och 46 % av dem som led av samtidig depression innan smärtrehabilitering inte uppnådde någon
förbättring alls. De individer som når förbättring efter genomgången smärtrehabilitering rapporterar också ofta kvarstående symptom (Buhrman et al., 2013; Maruta, Malinchoc, Offord, & Colligan, 1998). Således är inte den behandling som erbjuds tillräcklig och det finns ett behov av utveckla befintliga interventioner, särskilt för individer som lider av kronisk smärta och samtidig emotionell problematik.
Compassionfokuserad terapi
Compassionfokuserad terapi är en ny spännande ansats som kan vidga synen på
smärtpatienters problematik och behandlingen av dessa. CFT har en integrativ inriktning med teorier, metoder och tekniker hämtade från psykodynamisk terapi och buddistisk tradition, med tyngdpunkten i kognitiv beteendeterapi. Teoribasen består av neurovetenskaplig
forskning, evolutionsteori, anknytningsteori och affektteori (Gilbert, 2014). Paul Gilbert har varit delaktig i utvecklandet av metoden och är en frontfigur i sammanhanget.
Compassion/medkänsla. I CFT eftersträvar man ett förhållningssätt av
compassion. Compassion översätts till medkänsla på svenska, i aktuell studie används begreppen synonymt. Kärnan i compassion är enligt CFT vänlighet som formas ur en medvetenhet om lidande hos sig själv och andra, tillsammans med genuina önskningar om samt handlingar för att lindra detta lidande och öka välmående (Gilbert, 2009). Ett spår av compassion är self-compassion (översätts till självmedkänsla), med fokus på relationen med sig själv. Neff (2011) delar in self-compassion i tre samspelande komponenter: Omtanke om
sig själv: i svåra stunder eller vid misslyckanden vara förstående och visa värme gentemot sig
själv – i motsats till att ignorera svårigheterna eller vara självkritisk; Samhörighet: insikt om att lidande och tillkortakommande är del av att vara människa, det delas av alla – i motsats till att känna sig ensam med aktuellt problem; Medveten närvaro: uppmärksamma och ha ett balanserat förhållande till negativa känslor – i motsats till att bli uppslukad av, eller trycka undan, negativa känslor.
Evidensläget. Det finns ett tydligt samband mellan låg grad av compassion/medkänsla
och psykisk ohälsa (MacBeth & Gumley, 2012) medan self-compassion är kopplat till
välmående (Barnard & Curry, 2011). Det finns ett stort intresse för CFT och studier har bland annat gjorts med goda resultat på varierad psykiatrisk problematik av svår karaktär (Gilbert & Procter, 2006; Judge, Cleghorn, McEwan & Gilbert, 2012), personlighetsstörning (Lucre & Corten, 2013) och schizofreni (Braehler et al., 2013). Några av de resultat som rapporteras är minskad stress, ångest, depression, självhat, självkritik, skam, undergivet beteende, social jämförelse samt ökad self-compassion och förmåga att lugna sig själv (Braehler et al., 2013; Gilbert, & Procter 2006; Judge, Cleghorn, McEwan & Gilbert, 2012; Lucre & Corten, 2013).
Skam och självkritik. CFT har fokus på compassion som ett sätt att hantera
självkritik och skam (Andersson & Viotti, 2013) vilka är transdiagnostiska processer för bland annat depression och ångest (Longe et al., 2010). Även långvarig smärtproblematik är kopplat till upplevelser av underlägsenhet, skam och rädsla att bli negativt bedömd av andra (Broom, Kirby, Adams & Refshauge, 2015; Turner-Cobb, Michalaki & Osborn, 2015). Skamkänslor kan aktiveras då en person upplever sig bristfällig, ofta kopplat till rädsla att bli avvisad eller kritiserad. Självkritik är en internaliserad hanteringsstrategi för skam - personen intar en undergiven attityd, förebrår och fördömer sig själv vid motgångar eller känslor av sårbarhet. En externaliserad hanteringsstrategi vid skam är istället att kritisera andra och inta ett dominant eller attackerande sätt, exempelvis genom hånfullhet eller ironi. Medkänsla är motsatsen till att vara kritisk och i CFT eftersträvas att hjälpa personer att istället bemöta sig själv och andra med värme och förståelse. CFT vill minska den negativa inverkan som kritik och dömande har och öka den positiva påverkan som compassion har (Andersson & Viotti, 2013).
Att förhålla sig med compassion. Ett förhållningssätt av compassion innefattar
många olika aspekter. En del är common humanity: insikten att alla människor möter svårigheter och misslyckas, att icke-dömande acceptera sig själv och andra - en känsla av samhörighet med mänskligheten. Detta förhållningssätt kan ha positiva effekter på relationen med sig själv och andra. Att se sina egna svårigheter som en oundviklig del av livet, som något alla människor delar, bidrar till ökad förståelse och acceptans för sig själv istället för att känna sig ensam och utsatt (Neff, 2011). Det kan även öka sannolikheten för att individen söker stöd och tröst hos andra. Att dra sig undan och isolera sig är vanligt vid depression, ångest (Winch, Moberly & Dickson, 2015) och långvarig smärta (Eccleston & Crombez, 2007; Harris, Morley, & Barton, 2003). CFT söker även utveckla mod, vilket handlingar av compassion ofta kräver, som vid gränssättning och hantering av svårigheter av starka känslor
och utmaningar i relationer (Gilbert, 2009). Medkänsla och mod har ett reciprokt förhållande, där utvecklandet av medkänsla utgör en grund för handlingar präglade av mod. Mod kan vara en användbar ingrediens i den viktiga utmaningen av undvikanden som ofta är aktuella hos individer med smärta såväl som ångest och depression. Ett exempel på undvikande är tendensen till isolering som nämndes ovan, andra exempel är undvikande av situationer eller fysiska rörelser. När undvikanden utmanas i CFT framhävs omsorg om sig själv, förståelse för sina svårigheter och mod som viktiga delar. Självmedkänsla handlar om att ta hand om sig själv i nuet med fokus på långsiktighet.
Hotsystemet: Trygghetssystemet: Utforskande-/prestationssystemet:
Figur 2a. De tre känsloregleringssystemen med tillhörande kognitiv stil, beteenden och känslor. Med inspiration från Andersson och Viotti (2013). Ett mål i CFT är att lära sig hantera och balansera de tre systemen.
Känsloregleringssystem.Typisk behandling vid smärta är multimodal rehabilitering som i första hand riktas mot smärthantering (SBU, 2006) – CFT intar ett mer globalt synsätt på problematiken. Relationen med sig själv och andra är exempel på det, så även strävan efter en ökning av positiva upplevelser som glädje, lugn, tillfredsställelse, välmående. Detta är tänkt att nås genom en utveckling av det som inom CFT kallas trygghetssystemet (Gilbert, 2009). I CFT utgår man från att tre känsloregleringssystem samverkar: trygghetssystemet, hotsystemet och utforskande-/prestationssystemet (se figur 2a). Detta utifrån en samman-slagning och förenkling av neurovetenskaplig forskning kring affektiva system tillsammans med evolutionsteoretiska aspekter (Andersson & Viotti, 2013; Leaviss, & Uttley, 2015).
Affektivt: rädsla, ångest smärta ilska skam Kognitivt: uppmärksamhet mot hot Beteendemässigt: undvikande undergiven aggressiv kritiserande Affektivt: intresse nyfikenhet entusiasm Kognitivt: målinriktad uppmärksamhet Beteendemässigt: utforskande driven aktiv rastlös Affektivt: glädje lugn, trygghet tillfredsställelse Kognitivt: öppen uppmärksamhet reflekterande icke-dömande Beteendemässigt: vänlig omsorgsfull
Trygghetssystemet är utvecklat för omsorg om och samhörighet med andra. Hotsystemet är utvecklat för att upptäcka faror och reagera fort vid hot. Utforskande-/prestationssystemet är drivande mot resurser, belöningar och utvecklande mål. Genom evolutionen har funktionerna i dessa system varit att hålla oss vid liv. De är fortsatt viktiga för oss men kan samtidigt orsaka problem om det råder obalans mellan systemen. I CFT vill man skapa en balans mellan de tre känsloregleringssystemen och således öka förutsättningarna för att kunna reglera
emotioner. Personer med psykiatrisk problematik har ofta ett överaktivt hotsystem i
kombination med ett underutvecklat trygghetssystem eller svårigheter att nå detta. CFT ämnar utöka förmågan att lugna sig själv och ge ökad tillgång till välbehagliga känslor bland annat via utveckling av trygghetssystemet (Andersson & Viotti, 2013).
Ökad trygghet. Otrygg anknytning har visat sig vara en sårbarhetsfaktor för att
utveckla långvarig smärta och smärtpatienter med otrygg anknytning lider i högre omfattning av depression och ångest (Davies, Macfarlane, McBeth, Morriss, & Dickens, 2009). Gilbert (2009) menar att förmågan till medkänsla utvecklas samtidigt som anknytningssystemet. Han tar stöd i anknytningsteorin och framhåller att de individer som växer upp med vårdnads-givare som har bristande förmågor i att ge omsorg och svara på barnets behov, utvecklar en otrygg anknytning, ofta med självkritik och skam som säkerhetsstrategier. Han menar att dessa individer löper större risk att utveckla ett dominant hotsystem och svårigheter med sin känsloreglering (Gilbert, 2009). Ett syfte med CFT är att hjälpa patienterna utveckla en egen trygghet, en förmåga att själv kunna ge sig den trygghet som inte upplevdes som barn (Andersson & Viotti, 2013). En del i detta är att skapa en förståelse för deras kognitiva och känslomässiga svårigheter genom en inblick i hur deras biologi, erfarenheter och miljö påverkar dem. Ett mål i CFT är att, via medkänsla, utveckla adekvata hanteringsstrategier vid svåra situationer med obehagliga känslor (Gilbert, 2009). Behandling som ökar
själv-medkännande förhållningssätt har visat sig kunna leda till ökad emotionsregleringsförmåga och gynnat samspel i nära relationer (Schanche, 2013).
Förklaringsmodell. Populationen denna studie riktar sig till lider av emotionell
problematik i form av bland annat ångest och depression som är associerat med hög grad av skam och självkritik (Longe et al., 2010), vilka är kopplade till hotsystemet. CFT kan tänkas hjälpa populationen genom att öka graden av självmedkänsla och på så sätt stärka
trygghetssystemet. Ett mer utvecklat trygghetssystem kan balansera upp och dämpa
aktiviteten i hotsystemet, vilket skulle kunna minska emotionell problematik, som ångest- och depressionssymptom, samt bidra till ökad grad av positiva känslor (Andersson & Viotti, 2013; Gilbert, 2009) (se figur 2b).
Figur 2b. Teoretisk förklaringsmodell hur CFT kan hjälpa personer med emotionell problematik.
Övning ger färdighet. CFT är en upplevelsebaserad terapiform där man trycker på
vikten av att få tag på känslan under de övningar som görs, detta för att få en känslomässigt förankrad förändring i förhållningsättet gentemot sig själv och andra (Andersson & Viotti, 2013). Genom visualisering av mentala bilder av till exempel personer och situationer som ger upphov till känslor av trygghet hos den enskilda individen, vill man i CFT aktivera och därigenom också stärka trygghetssystemet (Gilbert, 2009). Denna metod lutar sig mot forskning som visar att neurologiska system aktiveras oavsett om stimuli är yttre eller inre (Longe et al., 2010). Loving-kindnessmeditation (LKM) är också ett exempel på övning inom CFT (Andersson & Viotti, 2013). LKM handlar om att generera känslor av
compassion/medkänsla, som värme och omsorg, för sig själv och andra. Fraser med önskningar om välmående (till exempel “jag önskar att du får må bra”) riktas mot någon
Ökad självmedkänsla
Stärkt trygghetssystem
Minskade ångest- och depressionssymptom Ökade positiva känslor
CFT
Dämpat hotsystem Minskad skam och självkritik
närstående, sig själv och mot större grupper (Fredrickson, Cohn, Coffey, Pek, & Finkel, 2008). LKM kan aktivera delar av hjärnan som har kopplingar till empati, glädje och välbehagliga känslor (Engström & Söderfeldt, 2010) och har visat lovande resultat, bland annat vad gäller ökad self-compassion och minskad PTSD och depression (Kearney et al. 2013). En RCT visade att LKM hjälpte självkritiska personer att bli mindre självkritiska och mer medkännande med sig själva (Shahar et al., 2015). LKM har även visat sig öka positiva känslor över tid (Fredrickson, Cohn, Coffey, Pek, & Finkel, 2008). Även att rikta sin
uppmärksamhet på det vi känner tacksamhet för kan stimulera positiva känslor, detta är också ett exempel på övning inom CFT (Gilbert, 2009). Förutom att ökade positiva affekter är en vinst i sig, så kan de fungera som en buffer för smärta (Finan & Garland, 2015).
CFT via internet
Nya tekniska lösningar ger möjligheter i utvecklandet av effektiv behandling. Internet-levererad KBT har visat sig vara effektivt för flertalet fysiska och psykologiska tillstånd (Barak et al., 2008; Cuijpers et al., 2008). Vägledd internetbehandling (KBT) har visat goda resultat vid behandling av patienter med kronisk smärta och samtidig emotionell problematik (Buhrman et al., 2015), för smärtpatienter med kvarstående symptom efter genomgången rehabilitering (Buhrman et al., 2013). Även internetlevererad CFT för patienter med långvarig smärta och samtidig emotionell problematik har visat lovande resultat (Alehagen & Nilsson, 2014; Friberg & Lidén, 2014; Hedengren & Linell, 2014). Internetlevererad behandling ger ökade möjligheter att nå ut till fler patienter, även de som är bosatta på långa avstånd från de smärtkliniker som erbjuder rehabiliteringsprogram. Dessutom kan det vara svårt för personer med kronisk smärtproblematik att förflytta sig till klinik på grund av sin smärtproblematik. Behandling via internet är därtill relativt kostnadseffektivt (Hedman et al., 2011) vilket är en viktig faktor för möjligheten att kunna erbjuda fler patienter behandling. Vägledd iCFT kan
vara en genomförbar, verksam och kostnadseffektiv intervention riktad mot kvarstående emotionella symptom hos smärtpatienter efter genomgången smärtrehabilitering.
Syfte och hypoteser
Att leva med långvarig smärta och samtidig emotionell problematik innebär stort lidande och en enorm börda för de drabbade. Undvikandebeteenden, skam och självkritik ses som
vidmakthållande mekanismer för smärta såväl som emotionell problematik. Behandlings-formen CFT riktar sig mot just dessa områden. Att ge intervention via internet ökar tillgängligheten och kan vara kostnadseffektivt. Nuvarande behandling vid smärta och samtidig emotionell problematik är undermålig. Med tanke på omfattningen av problemet finns ett behov av mer forskning kring hjälpande interventioner.
Syftet med denna studie är att undersöka effekten av iCFT på emotionell problematik vid långvarig smärta hos personer med kvarstående symptom efter genomgången
smärtrehabilitering. Primärt fokus i studien är den emotionella problematiken, smärta undersöks i mer begränsad omfattning. Studien är utformad som en AB-single case
experimental design (SCED). Fördelar med denna typ av design är att den är flexibel, kan ge mer detaljerad information och är känslig för individuella skillnader mellan deltagare, vilket är något som kan försvinna i en gruppdesign. När samma upplägg genomförs med flera deltagare stärks den externa validiteten (Barlow, Nock & Hersen, 2009). Huvudsaklig analys är jämförelsen mellan individernas dagliga skattningar under behandlingen med deras
skattningar under baslinjemätningen. Deltagarna fungerar således som sin egen kontroll. SCED är användbar för att utvärdera en ny typ av behandlingsintervention då man med ett mindre antal deltagare kan få en indikation om behandlingens effekt (Kazdin, 2014).
Utifrån studiens syfte undersöks följande primära frågeställningar: 1) Ökar iCFT självmedkänsla och minskar skam och självkritik?; 2) Minskar iCFT ångest och depression samt ökar positiva känslor? Studien undersöker även de sekundära frågeställningarna: 3)
Påverkar iCFT smärtintensitet och smärthantering?; 4) Hur nöjda är deltagare i iCFT med behandlingen?
Hypoteserna är: 1) Självmedkänsla kommer att öka; 2) Skam och självkritik kommer att minska; 3) Positiva känslor kommer att öka; 4) Ångest och depression kommer att minska.
Metod
Design
Studien utformades som en AB-single case experimental design (SCED) med två veckors baslinjemätning samt en åtta veckor lång interventionsfas med dagliga skattningar. Därtill inkluderades förmätning, två mellanmätningar samt eftermätning.
Procedur
Studien är ett samarbete mellan Centrum för Hälso- och Medicinsk Psykologi (CHAMP) vid Örebro Universitet och Enheten för Psykosomatisk Medicin (EPM) i Västerås. Deltagare till studien rekryterades via Enheten för Psykosomatisk Medicin (EPM). Brev (se bilaga 1) med kort information om studien skickades ut till 135 personer från ansvariga på EPM utifrån ett register över de som deltagit i den multimodala smärtrehabiliteringen under de senaste två åren. Personer som blev intresserade att delta i studien uppmanades att ta kontakt via e-mail med författarna. När intressemail mottagits skickades ett mail med ytterligare information kring behandlingsstudien samt en uppmaning att om intresse kvarstod skulle personen meddela detta genom att sända sitt telefonnummer via e-post till författarna för tidsbokning för genomförande av screeningintervju (se bilaga 2) över telefon. Telefonscreeningen bestod av en semistrukturerad intervju rörande inklusions- och exklusionskriterierna (se tabell 1), Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS; Zigmond & Snaith, 1983) och delar av Mini internationell neuropsykiatrisk intervju (M.I.N.I.; Sheehan et al., 1998). För denna studie var
suicidrisk, PTSD, alkoholberoende/missbruk och substansberoende/missbruk de avsnitt som var aktuella att använda.
Tabell 1. Kriterier för deltagande i behandlingsstudien.
Kriterier för inkludering:
- >7 på en av HAD-skalorna - Långvarig smärta (>3 månader) - Genomgått multimodal rehabilitering under senaste två åren
- God svensk läs- och skrivförståelse - Tillgång till dator och internet
Kriterier för exkludering:
- Svår depression eller annan psykiatrisk problematik som kan kräva annan behandling
- Annan pågående psykologisk behandling
- Opioidbehandling eller
psykofarmalogisk behandling som inte varit stabil >3 månader innan planerad behandlingsstart
21 personer anmälde sitt intresse för deltagande i studien (se figur 3). Av dem var det 17 personer som visade fortsatt intresse och blev uppringda för genomförande av screeningintervju. En person avböjde deltagande på grund av sjukdom. Åtta personer
exkluderades efter intervjutillfället. En person blev exkluderad på grund av svårigheter att läsa mycket text, vilket gör det svårt då behandlingen till viss del är textbaserad, samt tekniska orsaker - högtalarna på datorn fungerade ej så lyssningsövningarna kunde ej göras. Fem personer exkluderades då de var under annan psykologisk behandling. Två personer exkluderades då de inte nådde upp till kriterierna för inklusion på HADS.
Åtta personer uppfyllde inklusionskriterierna och erbjöds behandling. Två personer uppfyllde även diagnoskriterierna enligt DSM-IV för posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) och välkomnades till behandlingen med de specifika premisserna att ha telefon-kontakt med sin behandlare varje vecka för extra stöd och uppsikt. Startdatumen för baslinjemätning och behandling var gemensam för de åtta deltagarna. Baslinjemätningen gjordes under två veckor innan behandlingsstart genom utskick av för ändamålet konstruerade dagliga skattningar i form av en dagbok med frågor rörande olika områden. Deltagarna fick
kontinuerligt dagböcker (se bilaga 3)hemskickade tillsammans med förfrankerade svars-kuvert, för löpande returnering. Deltagarna uppmanades att fylla i dagböckerna dagligen.
Figur 3. Flödesschema över rekryteringsprocessen, inkludering och avhopp.
Via plattformen administrerades förmätningveckan innan behandlingsstart, samt mellanmätningar under behandlingsvecka tre och sex. I samband med mellanmätningarna erbjöds samtliga deltagare samtal via telefon. Med de deltagare som tackade ja (alla utom en) genomfördes terapeutiska samtal kring de frågetecken och svårigheter som dykt upp i
samband med behandlingsavsnitten. Under vecka åtta erbjöds samtliga deltagare ett avslutade telefonsamtal. Efter vecka åtta genomfördes eftermätning samt utvärdering av behandlingen. Deltagarna erhöll ingen ersättning för deltagande i studien.
Intresseanmälan för utökad information om behandlingen (n = 21)
Exkluderade (n = 8) Tackade nej (n = 1) Utskick av informationsbrev till tidigare patienter på EPM (n = 135)
Inkluderade i behandlingen (n = 8)
Intresseanmälan för, samt genomförande av bedömningssamtal (n = 17)
Behandling (8 veckor)
Avhopp (n = 2)
En person valde under första veckan att inte fortsätta sin behandling, detta på grund av tidsbrist. En person valde att avbryta behandlingen under vecka två, denne meddelade dock inte bakomliggande orsaker till beslutet.
Deltagare
Tabell 2 ger en överblick över deltagarna och bakgrundsförhållanden. Deltagarna befann sig inom åldersintervallet 29 - 56 år med medelåldern var 44,5 år. Medelvärdet för smärtduration var 8,9 år, medianvärdet var 8 år och det totala spannet låg mellan 3-18 år.
Behandling
Deltagarna tog del av behandlingen via Akademiska sjukhuset i Uppsalas webplattform för internetbaserad behandling. För att nå behandlingen på plattformen loggade deltagarna in via det nationella systemet Mina vårdkontakter/1177.
Behandlingen utvecklades av författarna i samarbete med handledare och psykolog med kunskap om CFT. Innehållet i behandlingen byggde på litteratur om CFT (Andersson & Viotti, 2013; Gilbert, 2009; Gilbert & Choden, 2014; Neff, 2011; Neff 2003) samt behandlingsmanualer som tidigare använts i liknande behandlingar på samma plattform (Alehagen & Nilsson, 2014; Friberg & Lidén, 2014; Hedengren & Linell, 2014).
Behandlingen bestod av åtta avsnitt fördelade på åtta veckor. Varje avsnitt var strukturerat enligt följande upplägg: avsnittets syfte och mål, psykoedukation kring avsnittets tema samt övningar i medkänsla/medveten närvaro i form av ljudfiler och skriftliga övningar. Övningarna tillhörande varje avsnitt syftade till att låta deltagarna få en utökad förståelse för avsnittets tema och på vilket sätt aktuellt tema kunde vara relevant och kopplas till deras egna upplevelser och vardag, att de skulle både förstå och uppleva den nya kunskapen.
Ta be ll 2 . Öv erbli ck öv er de lt agarna v id scre ening ti ll fäl let. De lt ag ar e 1 De lt ag ar e 2 * De lt ag ar e 3 * De lt ag ar e 4 De lt ag ar e 5 De lt ag ar e 6 Kön, å lder Kvinna , 29 å r Kvinna , 56 å r Kvinna , 52 å r Kvinna , 53 å r Kvinna , 38 å r Kvinna , 47 å r S mär tdura ti on 8 å r 10 å r 5 å r 8 å r 11 å r 8 å r S y sselsä tt ning Timanställd S tudi er 50% Sjuker sä tt ning 50% S juker sä tt ning 100% F ör vä rvsa rb ete 100% F örvä rvsa rb ete 75% Sjuker sä tt ning 25% S juker sä tt ning 100% C ivi lst ånd & He mm asit ua ti on S ambo, tre he mm aboe nde ba rn S ambo, två vux na ba rn Ensa mst åe nde , två vux na ba rn va ra v e tt he mm aboe nde S ambo, ing a b arn Gift, tre hemm aboe nde ba rn En sa mst åe nde , ett vux et bar n HAD -S (Å ) 15 13 16 8 13 16 HA DS (D ) 13 8 14 3 13 10 Anta l genomf örda modul er 5** 8 2*** 8 8 8 * Up p fy lld e d iag n o sk riter ier n a en lig t D SM -I V fö r p o sttra u m ati sk t str ess y n d ro m . * * Sj u k h u sv is tel se o ch e fter fö lj an d e k o n v ale sce n s in n eb är an d e ö k ad s m är tin te n sitet, o relate rat till tid ig ar e sm är tp ro b lem atik , p åv er k ad e d eltag ar e n s m ö jli g h eter att g en o m fö ra b eh an d lin g e n . Ko n ta k t m ed d elta g ar en f o rts atte en lig t ö v er en sk o m m el se. Delta g ar en f u llf ö lj d e b eh an d lin g e n m ed u tö k ad ti d sr a m . * * * Kr a fti g s m är tep is o d o relate rad till tid ig ar e sm är tp ro b le m atik o ch o v ä n tad e li v sh än d el se r p åv er k ad e d eltag ar en s m ö jlig h eter at t g e n o m fö ra b eh an d li n g e n . Ko n tak t m ed d eltag ar e n f o rts a tte en li g t ö v er e n sk o m m el se. Deltag ar en f u ll fö lj d e b eh an d lin g en m ed u tö k ad ti d sr a m .
Avsikten med övningarna var också att deltagarna skulle få verktyg och strategier som de kunde använda i sitt dagliga liv. Se tabell 3 för översikt av behandlingsveckorna. Under varje avsnitt registrerade deltagarna sitt övande på plattformen genom att svara på olika frågor kring övningarna och fick återkoppling på registreringarna av sina behandlare. Behandlarna, tillika författarna, var två studenter under avslutande termin på psykologprogrammet på Örebro Universitet med tillgång till kontinuerlig handledning av erfaren psykolog. Påminnelser och teknisk hjälp skedde via mail samt telefon vid behov.
Tabell 3. Behandlingsöversikt
Vecka Avsnitt Tema Innehåll
1 Avsnitt 1:
Behandling-ens grunder
Hjärnan och känsloreglerings- systemen. Medveten närvaro.
Ljudfiler: Lugnande andning Trygg plats Övning: Kartläggning av känsloreglerings systemen
2 Avsnitt 2: Medkänsla Medkänsla. Hinder för
medkänsla. Visualisering.
Ljudfiler:
Medvetenhet om kroppen, tankar, känslor och impulser Medkänsla för andra Övningar: Vad aktiverar trygghetssystemet Agera i medkänsla Fortsatt kartläggning av känsloreglerings- systemen
3 Avsnitt 3: Skam och
självkritik
Skam. Kritik och självkritik. Att bemöta självkritik med medkänsla och hinder och svårigheter kring detta.
Ljudfiler:
Andning
Medvetenhet om kroppen, tankar, känslor och impulser Medkänsla för andra Övning:
Att möta självkritik med medkänsla
4 Avsnitt 4: Känslor Känslor. Känsloreglering.
Medkänsla och mod. Hinder för att känna medkänsla.
Ljudfiler:
Compassionidealet
Trygg plats
Medkänsla från andra Övningar:
Vad som aktiverar hotsystemet
5 Avsnitt 5: Medkänsla för och från andra Långsiktigt agerande. Medkänsla från andra. Common humanity. Medkänsla för andra. Ljudfiler: Medkänsla för andra Compassionövning för morgonen
Övningar:
Vad som aktiverar hotsystemet
Utmana hotsystemet med
trygghet
Kramövning
6 Avsnitt 6:
Självmedkänsla, validering & acceptans
Självmedkänsla.
Självvalidering. Acceptans. Relationen med sig själv. Medkänsla som drivkraft.
Ljudfiler:
Medkänsla för sig själv och andra
Compassionidealet
Övningar:
Medkännande brevskrivande
Stanna upp, lägg märke till och agera i medkänsla
7 Avsnitt 7: Om
tacksamhet och att möta svårigheter i vardagen Positiva upplevelser. Tacksamhet. Medkänsla i vardagen. Ljudfiler: Compassionövning för morgonen Compassionsjälvet Övningar: Tacksamhets- noteringar Skapa ett medkänslomantra Jobba med en svår situation
8 Avsnitt 8: Avslut och
framtid
Sammanfattning av behandlingen. Att fortsätta utvecklas.
Ljudfiler:
Medkänsla för sig själv och andra
Compassionsjälvet
Övningar:
Plan för medkänsla i framtiden Stanna upp, lägg märke till
och agera i medkänsla tillsammans med medkänslomantra
Material
Figur 4 ger en överblick av studiens mättillfällen och mätinstrument.
Screeningmått. Mini internationell neuropsykiatrisk intervju (M.I.N.I.; Sheehan et al.,
1998) användes som del i screeningen. Den strukturerade intervjumanualen består i sin helhet av 16 delar och undersöker om Axel-I diagnos enligt diagnoskriterier i DSM-IV föreligger (Sheehan et al., 1997). I denna studie användes de fyra delar som systematiskt undersöker symptom kring PTSD, suicidrisk, alkoholberoende/-missbruk och substansberoende/-missbruk.
Dagliga skattningar. En dagbok för dagliga skattningar (se bilaga 3) konstruerades
för baslinjemätning samt för att följa deltagarnas utveckling under behandlingen.
Dagboksfrågorna utformades utifrån liknande formulär för dagliga skattningar som använts i tidigare medkänslofokuserade internetlevererade behandlingsstudier (Friberg & Lidén, 2014). Frågorna rörde smärta, självkritik, skam, ruminering, positiva känslor, ångest, depression och självmedkänsla. Samtliga frågor besvarades på en tiogradig likertskala (1= inte alls och 10 = väldigt mycket).
Standardiserade mätinstrument. Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS;
Zigmond & Snaith, 1983) användes för att mäta grad av ångest och depression hos deltagarna. Självskattningsformuläret består av två delskalor (HADS-A och HADS-D) vilka mäter
respektive område med sju påståenden vardera. Varje påstående besvaras med hur väl det stämt för deltagaren under den senaste veckan utifrån en tregradig likertskala, där 0 = “aldrig” och 3 = “väldigt ofta”. Poängen summeras separat för de två delskalorna och totalpoängen är 21. Poäng mellan 0-7 anses vara normalspannet, poäng mellan 8-10 indikerar att ångest eller depression möjligen föreligger och 11-21 poäng tyder på att ångest eller depression troligen föreligger (Snaith, 2003). Svenska normeringen i en normalpopulation gällande ångest är 4,55 och för depression 3,98. Den interna konsistensen är god, både för HADS-D (α = 0,82) och för HADS-A (α = 0,84) samt mycket god för den totala skalan (α = 0,90) (Lisspers, Nygren & Söderman, 1997). Test-retest reliabiliteten är god för HADS-A (r = 0,84) och acceptabel för HADS-D (r = 0,71). Instrumentet har god till mycket god samtidig validitet (Bjelland et al. 2002).
Positive and negative affect schedule short -form (PANAS-SF; Kercher, 1992)
användes för att mäta upplevd grad av negativ och positiv affekt hos deltagarna.
Självskattningsformuläret består av två delskalor (PA och NA) vilka innehåller 5 ord vardera som beskriver en känsloupplevelse. Varje ord besvaras genom att deltagaren anger hur den
känner sig i allmänhet, detta på en femgradig likertskala, exempelvis “Upprymd”, där 1 = “mycket lite eller inte alls” och 5 = “väldig mycket”. Varje delskalas poäng summeras var för sig och totalpoängen är 25 per delskala. Ju högre poäng på delskalorna desto mer upplevelser av positiva respektive negativa känslor. Test-retest reliabiliteten är god på båda skalorna (r = 0,84) (Thompson, 2007) och den interna samstämmigheten acceptabel för både PA (α = 0,78) och NA (α = 0,87) (Mackinnon et al., 1999).
The Forms of Self-Criticising/Attacking & Self-Reassuring Scale (FSCRS; Gilbert,
Clark, Hempel, Miles, & Irons, 2004) användes för att mäta självkritik och förmågan att lugna sig själv. Självskattningsformuläret består av 22 påståenden vilka utgör tre delskalor. Av dessa mäter två former av självkritik; inadequate self (is, översatt till inadekvat själv) och
hated self (hs, översatt till hatat själv). Den tredje delskalan avser mäta förmåga att lugna sig
själv: reassured self (rs, översatt till lugnat själv). Svaren anges på en femgradig likertskala (0 = “inte alls likt mig” till 4 = “extremt likt mig”) och poängen på de frågor som utgör
respektive delskala summeras. Ju högre poäng på delskalorna is och hs desto högre grad av självkritik, medan en hög poäng på delskalan rs beskriver god förmåga att lugna sig själv. Delskalan is består av nio påståenden, vilket ger intervallet 0-36 poäng. Delskalan hs består av 5 påståenden vilket ger intervallet 0-20 poäng. Delskalan rs utgörs av 8 påståenden och ger intervallet 0-32 poäng. Den interna samstämmigheten för is är mycket god (α = 0,90) och för
rs och hs god (α = 0,85) (Baião, Gilbert, McEwan & Carvalho, 2015). Test-retest reliabiliteten
är acceptabel för samtliga delskalor; is (r = 0,72), hs (r = 0,78) och rs (r = 0,65) (Gilbert, Clark, Hempel, Miles, & Irons, 2004).
The Other as Shamer scale (OAS; Goss, Gilbert & Allan, 1994) användes för att mäta
upplevelser av skam och underlägsenhet. Självskattningsformuläret består av 18 påståenden, som exempelvis “Människor nedvärderar mig”, och besvaras utifrån hur ofta påståendet känns aktuellt, på en femgradig likertskala där 0 = “aldrig” och 4 = “nästan alltid”, svaren
summeras. Ju högre poäng desto större eller mer frekvent upplevelse av skam och
underlägsenhet. Den interna samstämmigheten är mycket god (α= 0,92) (Goss, Gilbert & Allan, 1994) och test-retest reliabiliteten är god (r = 0,82) (Balsamo et al., 2014).
Self-Compassion Scale (SCS; Neff, 2003) användes för att mäta grad av
självmedkänsla hos deltagarna genom sex delskalor: self-kindness, self-judgement, over-identification, common humanity, isolation och mindfulness. I aktuell studien användes skalan som en helhet. Självskattningsformuläret består av 26 påståenden, exempelvis “Jag försöker vara förstående och tålmodig inför de sidor av mig själv som jag inte gillar”, och besvaras utifrån hur ofta deltagaren beter sig i enlighet med påståendet, på en femgradig likertskala där 1 = “nästan aldrig” och 5 = “nästan alltid”. Alla svar summeras och medelvärdet räknas ut. Ju högre poäng, desto högre grad av självmedkänsla. Den interna samstämmigheten är mycket god (α = 0,94) (Neff, Kirkpatrick & Rude, 2007) och test-retest reliabiliteten likaså (r = 0,93) (Neff, 2003). SCS har visat diskriminant validitet, kriterie-validitet samt klinisk kriterie-validitet (Costa, Marôco, Pinto‐Gouveia, Ferreira, & Castilho, 2015).
Chronic Pain Acceptance Questionnaire-8 (CPAQ-8; Fish, McGuire, Hogan,
Morrison & Stewart, 2010) användes för att mäta smärtacceptans och undersöker i hur hög grad smärtan påverkar livsutövandet. Självskattningsformuläret består av totalt åtta
påståenden fördelat på två delskalor: smärtvillighet och aktivitetsengagemang. Påståenden som “Jag fortsätter att leva som vanligt oavsett hur mycket smärta jag har”, besvaras på en sjugradig likertskala där 0 = “aldrig sant” och 6 = “alltid sant”. Ju högre poäng desto högre grad av smärtacceptans. Formuläret har god intern samstämmighet (α ≥ 0,80), god konvergent validitet och visar känslighet för förändring (Rovner et al., 2014). CPAQ har visat god test-retest realiabilitet (r=0,83) (Rodero et al., 2010).
Baslinje (A) Behandling (B)
_____________________________________
FM M1 M2 EM
Figur 4. Överblick över mättillfällen och mätinstrument.
Not. A = två veckor. B = åtta veckor. FM = förmätning, M1 = mellanmätning ett, M2 = mellanmätning två, EM = eftermätning, HAD-S = Hospital Anxiety and Depression Scale (depression, ångest), PANAS = Positve and Negative Affect Schedule, CPAQ-8 = Chronic Pain Acceptance Questionnaire (smärtacceptans), SCS = Compassion Scale (självmedkänsla), OAS = Other as Shamer Scale (skam), FSCRS = The Forms of Self-Criticising/Attacking & Self-Reassuring Scale (självkritik).
Behandlingstillfredsställelse. Behandlingsutvärdering utfördes med ett
utvärderingsformulär (bilaga 4) bestående av 18 frågor konstruerade för att undersöka
deltagarnas upplevelse av behandlingen. Formuläret utformades utifrån utvärderingsformulär som använts i liknande medkänslofokuserade internetlevererade studier (Alehagen & Nilsson, 2014; Friberg & Lidén, 2014; Hedengren & Linell, 2014). Frågorna besvarades på en
femgradig likertskala (1 = “mycket missnöjd/inte alls förbättrad/inte alls hjälpsamt” och 5 = “mycket nöjd/ i hög grad förbättrad/mycket hjälpsamt”).
Etiska överväganden
Denna studie hade sedan tidigare godkänts av regionala etikprövningsnämnden i Uppsala. Deltagarna fick muntlig och skriftlig information om frivilligt deltagande, att de när som helst kunde avbryta behandlingen utan att ange orsak och att deras relation med EPM inte skulle påverkas i och med deltagandet i behandlingsstudien. De fick även information om rådande
HAD-S PANAS CPAQ-8 SCS OAS FSCRS CPAQ-8 SCS OAS FSCRS CPAQ-8 SCS OAS FSCRS HAD-S PANAS CPAQ-8 SCS OAS FSCRS Utvärdering Dagliga skattningar Dagliga skattningar
sekretess, att behandlingen utfördes på en säker plattform, att deras svar skulle behandlas konfidentiellt samt att de efter studien kunde få ta del av sitt eget resultat (bilaga 5). Samtycke från deltagarna inhämtades via plattformen (bilaga 6) innan förmätningen genomfördes. Deltagarna uppmuntrades kontakta behandlarna vid behov och de garanterades svar inom 24 timmar. Vid tre förutbestämda tillfällen under behandlingen erbjöds telefonsamtal, för att reda ut eventuella oklarheter samt stötta i fortsatt utveckling.
Två deltagare med pågående PTSD inkluderades trots exklusionskriteriet “svår problematik som kräver annan vård”. Bedömningen gjordes att de två deltagarna inte var aktuella för behandling av annan instans och att det var rimligt att de skulle kunna förbättras i sitt tillstånd med vår behandling. Därutöver visade deltagarna stor motivation till att delta. Veckovisa telefonsamtal gavs dels för att upptäcka i fall deras PTSD-besvär skulle
intensifieras eller suicidrisken förhöjas och dels för att ge extra stöd till de två deltagarna. Efter avslutad behandling återadministrerades M.I.N.I. rörande PTSD för att undersöka om behov av ytterligare stöd eller vidare remittering förelåg.
Dataanalys
För att analysera data från deltagarnas dagliga skattningar användes visuell inspektion av data i grafer. Denna analysmetod är vanlig att använda vid single case-studier (Kazdin, 2014). Bedömningen utgick från fyra kriterier: förändringar i medelvärden (om det föreligger skillnad i förväntad riktning vid jämförelse av medelvärden mellan baslinjefas och
interventionsfas), nivå (om det finns en skillnad vid inledningen av interventionsfasen) trend (om det skett ökning/minskning under interventionsfasen) och latens (tiden till eventuell förändring under interventionsfasen) (Kazdin, 2014). Visuell inspektion innebär subjektiv bedömning av data och kan således innebära olika tolkningar kring data och effekter av behandlingen. Därav kompletterades den visuella inspektionen med standardiserad beräkning av skillnader i medelvärden mellan baslinje och intervention genom beräkning av
effektstorlek (ES) med Cohens d, där 0,2 indikerar liten effekt, 0,5 indikerar mellanstor effekt och ≥ 0,8 indikerar stor effekt (Cohen, 1988, refererat i Durlak, 2009). Även percentage of
data points above the median of the baseline (PEM; Ma, 2006) beräknades, där 50 % till < 70
% indikerar tveksam/mild effekt, 70 % till < 90% indikerar måttlig effekt och ≥ 90% indikerar hög effekt (Scruggs et al., 1986, refererat i Ma, 2006). PEM beräknas genom att beräkna procenten av antalet mätpunkter ovan (om ökning förväntas) eller under (om minskning förväntas) medianlinjen av baslinjemätpunkterna (Ma, 2006). Då baslinje-mätningen i detta fall var relativt kort valde vi att använda medelvärdet som benchmark. I de fall då två frågor använts i dagliga skattningar för att undersöka samma variabel har ett medelvärde beräknats på dessa två, medelvärdet har använts i grafer och som underlag för beräkning av ES och PEM.
Reliable change index (RCI; Jacobson & Truax, 1992) beräknades för att bedöma om
uppmätta skillnader mellan för- och eftermätning med de standardiserade formulären SCS, OAS, FSCRS, HADS och CPAQ-8 var reliabla. Förändringen i deltagarnas skattning mellan för- och eftermätning är signifikant (p < ,05) då RCI-värdet är mindre än -1,96 vid förväntad minskning, likaså då RCI-värdet är större än 1,96 vid förväntad ökning (Jacobson & Truax, 1992). För att beräkna RCI användes respektive mätformulärs test-retest realiabilitet och standardavvikelser från tidigare studier med populationer med liknande problematik (Andersson, Kaldo-Sandström, Ström, & Strömgren, 2003; Baião, Gilbert, McEwan & Carvalho, 2015; Balsamo et al., 2014; Canavarro et al., 2009; Krieger, Altenstein, Baettig, Doerig & Holtforth, 2013; Gilbert, 2000; Rovner, Årestedt, Gerdle, Börsbo & McCracken, 2014). På grund av avsaknad av referensvärden för PANAS valde vi att använda 25 % ökning från förmätning till eftermätning som kriterium för reliabel förändring.
För att se om en klinisk signifikans förelåg i resultatet så jämfördes deltagarnas resultat med icke-klinisk populations resultat. HADS har tydliga riktvärden för resultat på
Tabell 4. Värden för icke-klinisk population
SCS OAS FSCRS (is) FSCRS (hs) FSCRS (rs)
M=3,31 M=19,4 M=17,7 M=3,9 M=20,3 SD=0,36 SD=10,2 SD=8,3 SD=4,6 SD=5,8
klinisk respektive icke klinisk nivå. För övriga mätformulär som saknade riktvärden användes en jämförelse med resultat från en normalpopulation (M ±1 SD) (se tabell 4) för att undersöka huruvida deltagarna rört sig från klinisk mot icke klinisk nivå (Andersson, Kaldo-Sandström, Ström, & Strömgren, 2003; Baião, Gilbert, McEwan & Carvalho, 2015; Balsamo et al., 2014; Canavarro et al., 2009; Gilbert, 2000; Krieger, Altenstein, Baettig, Doerig & Holtforth, 2013;) Data från icke-klinisk population saknades för CPAQ-8.
Resultat
Resultaten redovisas utifrån studiens frågeställningar. Grafer (figur 5-34) åskådliggör de sex deltagarnas dagliga skattningar, där variablerna är självmedkänsla, självkritik, skam, smärta, depression, ångest och positiva känslor. I tabell 5 redogörs deltagarnas skalpoäng för de standardiserade formulären samt aktuellt RCI-värde. Behandlingsutvärdering (figur 35-36) och en sammanfattning av deltagarnas resultat presenteras.
Ökar iCFT självmedkänsla och minskar skam och självkritik?
Figur 5-16 återger deltagarnas dagliga skattningar av självmedkänsla, skam och självkritik. I tabell 5 finns även deltagarnas skalpoäng på mätformulären SCS, FSCRS och OAS.
Deltagare 1. Baslinjen för självmedkänsla var stabil till en början men visade en
uppgång mot slutet. Ingen tydlig trend under behandlingsfasen, men en större variation i skattningarna under den sista tredjedelen med en tendens till ökning. Ökningen i
nivåskillnaden visade mellanstor effekt (d= 0,45). PEM för självmedkänsla var 65 % vilket betyder tveksam effekt av behandlingen. Delskalan rs ur FSCRS ökade något, men RCI visade ingen reliabel förändring. SCS ökade vid båda mellanmätningarna och RCI berättar att
FM M 1 M 2 EM RCI FM M 1 M 2 EM RCI % FM M 1 M 2 EM RCI FM M 1 M 2 EM RCI % FM M 1 M 2 EM RCI % FM M 1 M 2 EM RCI % H A D S ån ge st 18 15 4 -4 ,2 3* 17 5 4 -0 ,3 8 13 11 -0 ,8 16 4 -4 ,6 1* de pr es si on 15 7 1 -2 ,0 2* 17 4 3 -0 ,3 4 10 5 -1 ,7 12 2 -3 ,3 7* FS C R S in ad ek va t s jä lv (i s) 34 29 29 -0 ,8 9 28 14 12 4 -4 ,2 7* 30 23 12 -2 ,8 7* 4 5 6 2 -0 .3 6 24 23 19 19 -0 ,9 36 25 9 9 -4 ,8 * ha ta t s jä lv (h s) 10 6 12 0, 53 6 3 1 1 -1 ,3 3 15 11 6 -2 ,4 * 0 0 2 0 0 7 7 5 4 -0 ,8 13 7 2 0 -3 .5 * lu gn at sj äl v (r s) 0 7 5 0, 92 9 16 20 27 3, 31 * 0 0 1 0, 18 20 11 23 22 0, 37 10 10 13 17 1, 29 2 13 23 26 4, 4* O A S 46 46 48 26 13 12 5 -2 ,3 8* 52 55 0 -5 ,9 * 8 18 21 10 0, 23 22 29 21 19 0, 34 52 37 20 12 -4 ,5 * SC S 1, 9 2, 08 2, 31 2, 67 * 2, 12 2, 77 3, 54 4, 62 16 ,3 3* 1, 38 1, 38 2, 19 5, 28 * 3, 96 4, 04 4, 12 4, 15 1, 24 2, 66 2, 58 3, 15 2, 62 -0 ,3 2, 04 2, 54 4, 08 4, 73 17 ,5 4* C PA Q -8 14 13 16 0, 4 30 32 34 37 1, 37 21 24 23 0, 4 33 33 29 35 0, 4 27 27 29 30 0, 6 22 23 33 36 2, 8* PA N A S pa 9 7 13 86 % * 5 12 23 92 % * 11 15 36 % * 5 18 240% na 18 16 6 -6 3 % * 23 14 5 -6 4% * 12 16 33 % * 17 5 -2 8% D el ta ga re 6 D el ta ga re 1 D el ta ga re 2 D el ta ga re 3 D el ta ga re 4 D el ta ga re 5 Ta be ll 5 . De lt agarnas sk alpoäng f ör st andardi se rade mätfor mulär oc h RCI. N o t. F 1 = f ö rmät n in g , M 1 = me ll an m ät n in g , M 2 = me ll an mät n in g 2 , E M = e ft er mät n in g , R C I = r el ia b le c h an g e in d ex ; H A D S = H o sp it al A n x ie ty a n d D ep re ssi o n S ca le , F S C R S = T h e F o rms o f S el f-C ri ti ci si n g /A tt ac k in g & S el f-R ea ssu ri n g S ca le , O A S = T h e O th er a s S h ame r sca le , S C S = S el f-C o mp assi o n S ca le ; C P A Q -8 = C h ro n ic P ai n A cc ep ta n ce Q u est io n n ai re -8 , P A N A S = P o si ti v e an d N eg at iv e af fe ct sch ed u le , (pa ) = p o si ti v a af fe k te r, ( ns ) = n eg at iv a af fe k te r * = p < . 0 5 % = p ro ce n tu el l fö rä n d ri n g f rå n f ö t il l ef te rmät n in g .
förändringen var signifikant. Vid jämförelse med icke-klinisk population låg deltagaren kvar på klinisk nivå vid det sista mättillfället på både SCS och FSCRS (rs).
Figur 5. Deltagare 1. 10 veckors dagliga skattningar av upplevd självmedkänsla på en skala 1-10, där 1= inte alls och 10= väldigt mycket. Vertikal linje markerar behandlingsstart. Horisontell linje markerar medelvärdet i fasen.
Figur 6. Deltagare 1. 10 veckors dagliga skattningar av upplevd skam och självkritik på en skala 1-10, där 1= inte alls och 10= väldigt mycket. Vertikal linje markerar behandlingsstart. Horisontell linje markerar
medelvärdet i fasen.
De två variablerna skam och självkritik följer varandra relativt väl genom
mätperioden. Baslinjerna visade inte stabilitet. Mätningen låg kvar på liknande nivå de två första veckorna i behandlingsfasen. Sedan följde en tydlig nedåtgående trend med en mer markant minskning under den sista tredjedelen av mättillfällena. Medelvärdet för respektive variabel visade på en minskning vid jämförelse mellan baslinje och interventionsfas.
Minskningen i nivåskillnaden visade stor effekt av skam (d= - 1,20) och självkritik (d= - 2,12). PEM visade måttlig effekt för behandlingen både när det kommer till självkritik och skam (74 %). OAS visade i stort sett ingen förändring. När det gäller FSCRS två delskalor hs
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 3 5 7 9 11 13 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 Själ vm e d kän sl a Dagar
Självmedkänsla
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 3 5 7 9 11 13 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 Skam o ch sj äl vkr itik DagarSkam och självkritik
och is, så visade hs en liten minskning, is minskade vid mellanmätning 1 och ökade vid mellanmätning 2. RCI-värden för de två skalorna visade ingen reliabel skillnad. Jämförelse med icke-klinisk population visade att deltagaren ligger kvar på klinisk nivå på OAS, FSCRS delskalorna (is) och (hs).
Deltagare 2. Baslinjen för självmedkänsla visade relativ stabilitet. En tydlig
uppåtgående trend började ungefär två veckor in i behandlingsfasen. Jämförelse mellan medelvärden visade en stor ökning. Ökningen i nivåskillnaden visade stor effekt (d=3,86). PEM för självmedkänsla var 89 % vilket betyder måttlig effekt av behandlingen. Delskalan rs ur FSCRS ökade vid alla mättillfällen och RCI visade en signifikant ökning. SCS ökade vid alla mättillfällen, RCI visade en signifikant förändring. Vid jämförelse mellan deltagarens resultat på SCS och FSCRS (rs) med kliniska respektive icke-kliniska populationer visades att deltagaren låg på en klinisk nivå vid förmätningen. Vid eftermätningen låg deltagaren på en icke-klinisk nivå på både SCS och FSCRS (rs). Dessutom hade deltagaren högre värden än tre (SCS) respektive en (FSCRS rs) standardavvikelse från medelvärdet hos icke-kliniska
populationer.
Figur 7. Deltagare 2. 10 veckors dagliga skattningar av upplevd självmedkänsla på en skala 1-10, där 1= inte alls och 10= väldigt mycket. Vertikal linje markerar behandlingsstart. Horisontell linje markerar medelvärdet i fasen.
1 3 5 7 9 1 3 5 7 9 11 13 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 Själ vm e d kän sl a Dagar
Självmedkänsla
Figur 8. Deltagare 2. 10 veckors dagliga skattningar av upplevd skam och självkritik på en skala 1-10, där 1= inte alls och 10= väldigt mycket. Vertikal linje markerar behandlingsstart. Horisontell linje markerar
medelvärdet i fasen.
De två variablerna skam och självkritik följer varandra relativt väl genom
mätperioden. Baslinjerna visade ingen stabilitet. Behandlingsfasen visade en nedåtgående trend som inleddes tre veckor in i behandlingen. Jämförelse mellan medelvärden visade en minskning. Minskningen i nivåskillnaden visade stor effekt både för självkritik (d= -1,03) och skam (d= -1,48). PEM visade måttlig effekt för behandlingen, både vad gäller självkritik (86 %) och skam (84 %). OAS visade minskning vid alla mättillfällen, en signifikant ökning enligt RCI. FSCRS delskalorna is och hs minskade. RCI visade på signifikant förändring för delskalan is men inte för delskalan hs. Jämförelse med icke-klinisk population visade att deltagaren låg kvar på en icke-klinisk nivå på FSCRS (hs) och OAS vid eftermätningen. På FSCRS (is) hade deltagaren rört sig från klinisk till icke-klinisk nivå.
Deltagare 3. Baslinjen för självmedkänsla visade tydlig stabilitet. Ingen förändring
sågs under behandlingsfasen. Jämförelse mellan medelvärden visade ingen tydlig skillnad. Ökningen i nivåskillnaden visade ingen effekt (d=0). PEM för självmedkänsla var 7 % vilket betyder ingen effekt av behandlingen. Delskalan rs ur FSCRS RCI-värdet visade en ytterst liten ökning, ej reliabel enligt RCI. SCS visade en ökning till mellanmätning 2 och
förändringen var signifikant enligt RCI. Vid jämförelse med icke-klinisk population låg deltagaren kvar på en klinisk nivå på både SCS och FSCRS (rs).
1 3 5 7 9 1 3 5 7 9 11 13 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 Skam o ch sj äl vkr itik Dagar
Skam och självkritik
Figur 9. Deltagare 3. 10 veckors dagliga skattningar av upplevd självmedkänsla på en skala 1-10, där 1= inte alls och 10= väldigt mycket. Vertikal linje markerar behandlingsstart. Horisontell linje markerar medelvärdet i fasen.
Figur 10. Deltagare 3. 10 veckors dagliga skattningar av upplevd skam och självkritik på en skala 1-10, där 1= inte alls och 10= väldigt mycket. Vertikal linje markerar behandlingsstart. Horisontell linje markerar
medelvärdet i fasen.
Variablerna skam och självkritik skiljer sig mycket åt över mätperioden. Baslinjen för självkritik visade ingen stabilitet. Ingen trend kunde urskiljas under behandlingsfasen.
Jämförelse mellan medelvärden visade en minskning. Minskningen i nivåskillnaden vad gäller självkritik visade mellanstor effekt (d= -0,61). PEM för självkritik visade måttlig effekt för behandlingen (71 %). Baslinjen för skam var stabil. Ingen förändring fanns under
behandlingsfasen. Jämförelse mellan medelvärden visade en liten minskning. Nivåskillnaden vad gäller skam visade en liten effekt (d= -0,28). PEM för skam visade en hög effekt för behandlingen (100 %). OAS visade en liten ökning till mellanmätning 1 och en kraftig minskning till eftermätningen, RCI visade reliabel förändring. FSCRS delskalorna is och hs visade en minskning vid båda mellanmätningarna. RCI visade på signifikanta förändringar.
1 3 5 7 9 1 3 5 7 9 11 13 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 Själ vm e d kän sl a Dagar
