MUSIK -
ETT KLINGADE OMVÅRDNADSALTERNATIV
för att lindra akut smärta och ångest
En litteraturöversikt
MUSIC-
A SOUND(ING) ALTERNATIV IN NURSING
to ease and comfort acute pain and anxiety
A literature review
Sjuksköterskeprogrammet 180 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng
Examinationsdatum: 2020-09-25 Kurs: 53
Författare: Marie Alexis Handledare: Marie Tyrrell
I AM MUSIC
I am Music; most ancient of the arts. I am more than ancient; I am eternal. Even before life began upon this earth, I was here in the winds and the waves. When the first trees and flowers and grasses appeared, I was among them. And when Man came, I at once became the most delicate, most subtle and most powerful medium for the expression of Man’s emotions.
When men were little better than beasts, I influenced them for their good. In all ages, I have inspired men with hope, kindled their love, given a voice to their joys, cheered them on to valorous deeds, and soothed them in times of despair. I have played a great part in the drama of life, whose end and purpose are the complete perfection of human nature.
Through my influence, human nature has been uplifted, sweetened, and refined. With the aid of mankind, I have become a Fine Art; I have a myriad of voices and instruments. I am in the hearts of all people and on their tongues in all lands, among all peoples; the ignorant and unlettered know me, not less than the rich and the learned. For I speak to all people in a language that all understand. Even the deaf hear me, if they but listen to the voices of their own souls. I am the food of love. I have taught gentleness and peace; and I have led men to heroic deeds. I comfort the lonely, and I harmonize the discord of crowds. I am a necessary luxury to all, I am MUSIC. Allan C. Inman
SAMMANFATTNING
Bakgrund
En av vårdens stora utmaningar är den smärta och ångest i anslutning till invasiva ingrepp och omvårdnadsåtgärder som många personer upplever och det lidande som det därmed innebär för dem. För den enskilda personen är det värdefullt att finna den egna styrkan i samband med smärt- och ångestproblematik i vården. Sjuksköterskans ansvar är att finna omvårdnadsalternativ som är hållbara, personcentrerade, skänker hopp och stärker
personens känsla av sammanhang. Litteraturöversikten vill belysa huruvida musik som en omvårdnadsåtgärd kan lindra smärta och ångest och därigenom komplettera
farmakologiska ordinationer samt även minska mängden analgetika i samband med smärt och ångestproblematik i anslutning till invasiva ingrepp och omvårdnadsåtgärder.
Syfte
Syftet var att belysa musikens betydelse som omvårdnadsåtgärd för personer med akut smärta och ångest, vilka behandlas i vården.
Metod
Metoden för arbetet var en icke-systematisk litteraturöversikt där databassökningar genomfördes i PubMed och CINAHL. Även en manuell sökning genomfördes.
Litteraturöversikten inkluderade 29 vetenskapliga artiklar. Samtliga 29 var randomiserad kontroll studie (RCT). De inkluderade artiklarna har granskats utifrån Sophiahemmets högskolas dokument för kvalitetsgranskning och sedan sammanfattats i Sophiahemmets högskolas matris. En integrerad analysmetod användes.
Resultat
Litteraturöversikten fann stöd för att musik kan användas som ett icke-farmakologiskt omvårdnadsalternativ med positivt resultat för att lindra smärta och ångest för personer med akut, nociceptiv smärta och ångest i deras kontakt med vården.
Slutsats
Musik som icke-farmakologisk omvårdnadsåtgärd för personer med akut smärta och ångest i vården har ofta en positiv inverkan, är lätt tillgängligt till en låg kostnad samt fritt från biverkningar. Det är även ett bra omvårdnadsalternativ både ur ett personcentrerat- och hållbarhetsperspektiv.
ABSTRACT
Background
One of the major challenges in healthcare is the pain and anxiety that many people experience in connection with invasive procedures and nursing interventions and the suffering it entails for them. For the individual, it is valuable to find their own strength in connection with pain and anxiety problems in healthcare. The nurse's responsibility is to find nursing alternatives that are sustainable, person-centered, give hope and strengthen the person's sense of coherence. The literature review seeks to shed light on whether or not music as a nursing measure can relieve pain and anxiety and thereby supplement
pharmacological prescriptions and also reduce the amount of analgesics in connection with pain and anxiety problems in correlation with invasive procedures and nursing measures.
Aim
The aim was to illustrate music’s influence as a method of nursing intervention for people with acute pain and anxiety who are treated in healthcare.
Method
The method for this work was a scoping review, where data base searches were conducted in PubMed and CINAHL. Manual searches were also conducted. The review includes 29 scientific articles. All of the 29 were randomized controlled trials (RCT). The included articles have been reviewed according to the Sophiahemmet University document for quality review matris and thereafter summarized in the Sophiahemmet University's matrix. An integrated method of analysis has been used.
Results
Support, was found through the scoping review, that the use of music can be used as a non-pharmacological nursing alternative with positive results to relieve pain and anxiety for people with acute, nociceptive pain and anxiety in their contact with care. It is also a good nursing alternative from a person-centred care as well as a sustainability perspective.
Conclusions
Music as a non-pharmacological nursing measure for people with acut pain and anxiety in health care has often a positive impact and is readily available at a low cost as well with no side effects.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING ... 1 BAKGRUND ... 1 Smärta ... 1 Ångest ... 4 Musik ... 5
Hälsa vid akut smärta och ångest ... 7
Sjuksköterskans professionella omvårdnadsansvar ... 9
Teoretisk utgångspunkt ... 13 Problemformulering ... 14 SYFTE ... 14 METOD ... 14 Design ... 14 Urval ... 14 Datainsamling ... 16 Kvalitetsgranskning ... 17 Dataanalys ... 18 Forskningsetiska överväganden ... 19 RESULTAT ... 19 Musikintervention ... 20
Skattningsverktyg som används för att mäta smärta och ångest ... 21
Positiva fynd ... 21 Neutrala fynd ... 23 DISKUSSION ... 24 Resultatdiskussion ... 24 Metoddiskussion ... 30 Slutsats ... 33 Fortsatta studier ... 33
Klinisk tillämpbarhet och Samhället ... 34
SJÄLVSTÄNDIGHETS DEKLARATION ... 34 REFERENSER ... I BILAGA A-B
1 INLEDNING
Smärta och ångest är något som de flesta människor upplever någon gång i sitt liv. Musik har historiskt brukats inom medicin för att trösta och lindra, hugsvala, personer genomgår smärtsamma behandlingar. Det är inte ovanligt att invasiva ingrepp och medicinska behandlingar samt omvårdnadshandlingar kan innebära smärta och ångest för den person som vårdas. Författarna ville söka vetenskapligt stöd för frågan om musik kan lindra smärta och ångest och ge en person styrka i ovan nämnda behandlingar. Komplexiteten i detta ämne ger vid handen att alla individer är olika och att vården av nödvändighet behöver vara personcentrerad för att bäst kunna anpassas till den enskilda personen. God kunskap i ämnet är av intresse för att med hjälp av evidens förstå och informera om musikens effekt. En utökad kunskap om musikens påverkan på hjärnans kognitiva och neurofysiologiska funktioner är önskvärd med tanke på sjuksköterskan uppgift att främja en personcentrerad omvårdnad och ge både personen och hens anhöriga korrekt
information.
Genom denna litteraturöversikt har forskning kring musikens betydelse som omvårdnads-åtgärd undersökts. Ämnet anses relevant utifrån allmänsjuksköterskan profession samt utifrån att förbättra vården för personen. Musiken som ett icke-farmakologiskt,
personcentrerat omvårdnadsalternativ är av intresse även utifrån Förenta Nationernas globala mål för en hållbar utveckling.
BAKGRUND Smärta Historik
Adams och Bromley (1998) ger följande förklaringar till begreppet smärta. Ordet ”pain” kommer från latinets ”poena” vilket betyder fängelse eller straff. De gamla grekerna ansåg att smärta var associerat med njutning eftersom det är en känslomässig och skön
upplevelse att bli befriad från smärta. Aristoteles menade att själen var sinnenas centra och att smärtcentrat var lokaliserat till hjärtat. Aristoteles lärjungar fann på 400-talet
anatomiska bevis för att hjärnan och nerverna var förenade. Romarna kom än närmare vår moderna förklaringsmodell och menade att smärta var något som följde med en
inflammation, från latinets ”inflammatio” - brand. Det var först på 1800-talet som vetenskapen kom så långt att det hittades oomkullrunkeliga bevis för att hjärnan styr motoriska och sensoriska funktioner (Adams & Bromley, 1998).
Fysiologiska aspekter på smärta
Betydelsen av smärta definieras och översätts till svenska av Medical Subject Headings (Svensk MeSH) utifrån U.S. National Library of Medicine definition till ”en otrevlig
förnimmelse som orsakas genom noxiös stimulering av nociceptorernas
(smärtreceptorernas) nervändslut” (Svensk MeSH, 2020). Smärta kan delas upp i tre
kategorier utifrån smärtans ursprung och karaktär: nociceptiv, neuropatisk och nociplastisk (International Association for the study of Pain [IASP], 2018). Nociceptiv smärta är den man vanligen förknippar med smärta, ofta orsakad av en vävnadsskada som till exempel ett skärsår eller ett benbrott. Neuropatisk smärta, även benämnd neuralgia, eller nervsmärta, definieras enligt Svensk MeSH (2020) som “Intensiv eller smärtande värk längs med
2
utbredningen av en perifer nerv eller kranialnerv” (Svensk MeSH, 2020). Neuropatisk smärta orsakas av en skada eller sjukdom i det somatosensoriska nervsystemet. Det kan bero på trauma eller en förändring i nervbanorna. Stroke och diabetes är några sjukdomar som kan orsaka neuropatisk smärta (Lundeberg & Norrbrink, 2014). Smärtan kan
utvecklas genom att perifera nervsystemet blir överkänsligt och reagerar häftigt även på mindre, i normalfallet, icke-smärtsamma stimuli. Neuropatisk smärta kan vara både akut och långvarig. Nociplastisk smärta är utan känd orsak. IASP definierar nociplastisk smärta som en smärta utan tydliga evidens på faktiska eller hotade vävnadsskador eller sjukdom (IASP, 2018). Om den neurobiologiska orsaken till smärta är okänd, efter att andra typer av smärtor har exkluderats genom en grundlig utredning, definieras smärtan som noci-plastisk. Därutöver nämns ibland psykogen smärta som betecknar ett smärttillstånd som beror på psykisk ohälsa eller psykisk sjukdom. Dock är det en ytterst få som har en sådan smärta (Lundeberg & Norrbrink, 2014).
Akut smärta
Enligt Svensk MeSH termer är akut smärta: “Ytterst obehaglig eller plågsam förnimmelse
vid trauma eller sjukdom, med väldefinierad lokalisering, karaktär och timing “(Svensk
MeSH, 2020). Smärta kan vara akut, subakut eller kronisk. Smärta som varar upp till tre eller fyra veckor definieras som akut smärta. Subakut smärta är den som varar fyra till tolv veckor. En smärta som pågått mer än tre månader definieras som kronisk smärta (Linton, 2013), eller enligt nya nomenklaturen långvarig smärta. Redke (1999) ger en fysiologisk beskrivning av smärta och hur den uppkommer. Vid smärta sker en impulsaktivitet i nervtråden vilken är ca 60 impulser per sekund. Impulser i nervtråden bildas genom att Na+-joner diffunderar intracellulärt (in i cellen) samtidigt som K+-joner diffunderar extracellulärt (ut ur cellen). Härigenom förändras den elektriska potentialen i nerven från att ha varit –70mV i vila till att bli cirka +20mV och på så sätt leds en impuls centrifugalt i nervtråden. Denna förändring av jonströmmarna kan uppkomma genom en elektrisk stimulering av nervtråden. Försöker man omedelbart efter den första impulsen att återigen framkalla en impuls är nerven så att säga blockerad och ingen ny impuls uppkommer. Den blockerade perioden mellan två impulsstimuleringar kallas refraktärperioden. Om
stimulansen är för låg för att uppnå tröskelvärdet sker ingen impuls genom nerven. Omvänt gäller att om nerven stimuleras över det impulsframkallande styrkan sker ingen
amplitudökning. Med andra ord är stimuleringen tillräcklig för att starta en nervimpuls eller så är den inte det. Detta fenomen kallas “allt eller inget lagen”. Intensiteten i smärtan bestäms således inte av amplituden på nervimpulsen utan av frekvensen.
Neuro-transmittorer som serotonin, adrenalin och dopamin underlättar för frisättandet av enkefalin, en endogen, kroppsegen, opioidpeptid som verkar smärtlindrande (Redke, 1999). Emotionell status påverkar smärtuppfattningen (Hawthorn & Redmond, 1999). Enligt Raya, Meyer, Ringkamp och Campbell (1999) är en av perifera nervsystemets viktigaste funktioner att skicka information om omgivningen till hjärnan så att människan kan validera informationen och värdera om exempelvis fara finns i närheten. Information om skada eller hot om skada skickas också till hjärnan för att undvika ännu större skada på organismen. Smärtceller, nociceptorer, har förmågan att snabbt leda informationen om smärtan, via det perifera nervsystemet, till hjärnan och på så sätt medvetandegöra faran. Vid stark, plötslig smärta rycker våra reflexer bort den utsatta kroppsdelen från det som orsakar smärtan till och med innan vårt medvetande hunnit registrera smärtan och förstå vad som händer. En så kallad reflexbåge bildas vilket innebär att en ”snabbkoppling” sker
3
från sensoriska neuron till motoriska neuron utan att nervimpulsen först kopplas ihop i hjärnan för att reaktionen skall ske (Raya Meyer, Ringkamp, & Campbell, 1999).
Litteraturöversikten avser musikens betydelse för att lindra smärta och ångest inför, under samt efter ett invasivt ingrepp på en person. Författarna inkluderar i definitionen invasivt ingrepp öppen kirurgi, minimalinvasiv kirurgi, kemoterapi samt omläggning av skador. Enligt Svensk MeSH termer är minimalinvasiv kirurgi: ”Operationsmetoder för
undvikande av invasiv kirurgi till förmån för sluten eller lokal kirurgi. De innebär bruk av laparoskopiska instrument och fjärrkontrollerade instrument med direktobservation av operationsområdet genom ett endoskop eller liknande anordning”.
Grindteorin och dess koppling till placebo och musik
Katz och Rosenbloom (2015) beskriver i en artikel om hur Melzack och Wall 1965 presenterade den så kallade grindteorin. Melzack och Walls teori beskriver hur en aktivering av icke-smärtledande nervfibrer kan med ett hämmande neuron minska aktiviteten i afferenta, inåtledande, nerver. Effekten av den smärthämmande spinala mekanismen är omedelbar men relativt kortvarig. Hämningen är beroende av
stimuleringens utbredning och intensitet. Starkare stimulering inom ett större område ger en kraftigare frisättning av de signalsubstanser som verkar smärthämmande (Katz & Rosenbloom, 2015). Massage, akupunktur, kyla, värme och transkutan elektrisk stimulering (TENS) är exempel på sådan stimulering. Dehcheshmeh och Rafiei (2015) beskriver hur både is-massage och musik ger födande kvinnor god smärtlindring i en jämförande studie i Iran (Dehcheshmeh & Rafiei, 2015). Förklaringen är att en
presynaptisk inhibition sker i bakhornet genom att mekanoreceptorer stimuleras sensoriska nerver. Förenklat kan detta uttryckas som att icke-smärtsamma stimuli kopplas i
ryggmärgens bakhorn till samma neuron som de nociceptiva neuron som aktiveras av smärta och det flöde som just då är starkast blir det flöde som kopplas vidare upp till hjärnan (Norrbrink & Lundeberg, 2014). Detta kan liknas vid en grind som vid varje givet tillfälle endast kan släppa fram en viss mängd impulser. Om impulserna från de icke-smärtsamma neuronen för tillfället är tillräckligt många och starka blockeras smärtan tillfälligt och smärtans impuls når just då inte vårt medvetande (Redke, 1999). Teorin om grinden har bidragit till forskning om smärta och ökat förståelsen för komplexiteten i smärtupplevelsen (Hancock, 1996). Hawthorn och Redmon (1999) anser att grindteorin är applicerbar där någon form av distraktion är möjlig. Denna distraktion ger en placeboeffekt som i kombination med analgetika kan ge en effektivare smärtlindring än den som
användandet av enbart farmakologiska metoder ger. Enligt Hawthorn och Redmon kan det liknas vid att ljudvolymen på en radio skruvas ned till knappt hörbart eller upp till
smärtsamt starkt (Hawthorn & Redmon, 1999). Smärtskattning
Smärta är ett symptom, inte ett tecken. Skillnaden mellan tecken och symptom är att tecken är objektiva, exempelvis feber, puls och blodtryck vilka kan mätas. Symptom är subjektiva och kan således inte mätas objektivt utan varierar från person till person. Exempel på symptom är smärta, obehag, illamående och yrsel. Symptom är dock icke mindre allvarliga och är således viktiga för diagnosen av patientens tillstånd (Dijkers, 2010). Redke (1999) beskriver smärtans subjektivitet och komplexitet med att samma låga men klart mätbara strömstyrkor ger olika respons hos olika individer. Hade smärta varit ett objektivt tecken hade det varit möjligt att mäta strömstyrkan i nervtråden och på så sätt få ett objektivt mått
4
på smärta. Då detta inte är möjligt är smärta ett symptom och inte ett tecken (Redke, 1999). Enligt Dijkers (2010) behövde smärta få ett mätbart värde. Således, för att i någon mån kunna mäta den subjektiva upplevelsen av smärta på ett någorlunda objektivt sätt, har olika skalor konstruerats för att vårdpersonal kan få ett mått på ökande eller minskande smärta. Dessa skalor ger alltså ett relativt mått på smärta. Några av de mest använda skalorna är Visuel Analog Scale [VAS] och Numeric Rating Scale [NRS] (Norrbrink& Lundeberg, 2014). VAS graderingen kan vara från ett till tio men kan även vara mer finskalig och gå upp till hundra. Verbal Rating Scale [VRS] består av fyra eller fler adjektiv som beskriver smärtan. Varje adjektiv motsvaras av en siffra (Dijkers, 2010). I dagligt tal används ofta ordet VAS för flera olika typer av smärtskattning vilket egentligen inte är korrekt. Ångest
Betydelsen av ångest definieras enligt Svensk MeSH är ”Känslor som oro, ängslan och
överhängande faror, dock inte funktionshindrade som vid ångeststörningar.” (Svensk
MeSH, 2020).
Platon menade att ångest är “en förväntan om ett kommande ont” (d’Elia, 2005). Cullberg (2006) beskriver termen ångest som en övergripande upplevelse av ett psykiskt obehag vilket kan variera kraftigt i styrka. Låg grad av ångest ger en olustkänsla, ängslan och ett eventuellt fysiskt obehag med måttlig hjärtklappning. Individens funktionsnivå påverkas inte allvarligt av låggradig ångest. Ångest förknippas i dagligt tal oftast med starkare ångest på en nivå där ångest stiger till kraftig ängslan och ett stort obehag till den grad att individens funktionsnivå blir påverkad. Ofta med negativ inverkan på arbetsförmåga och livskvalitet. Oro betraktas som ett uttryck för en liknande känsla som ångest (Cullberg, 2006). Oro och ångest beskrivs av Skärsäter (2014) som en del av livet. Att reagera inför fara med spänning och oro är normalt. Våra sinnen skärps och vi kan därmed aktivera oss för försvar och flykt. Överdriven oro är dock energikrävande och kan inte bara innefatta känslor av olust och vanmakt utan även ge kroppsliga symptom som smärttillstånd och sömnsvårigheter. Om ångest uppfattas skrämmande och blir en destruktiv upplevelse kan det leda till ett sjukligt tillstånd. Stark oro och ångest kan förändra en individs
tankemönster, stimulera beteendeproblem och även orsaka kognitiva förändringar (Skärsäter, 2014).
Enligt Ottosson (2015) innebär en låg eller måttlig ångestnivå en aktivering av cortex (hjärnbarken) som förbättrar både de intellektuella och motoriska prestationerna (Ottosson, 2015). Grundkänslan för en akut stressreaktion i direkt anslutning till en påfrestning är ångest (Ottosson & Ottosson, 2007). d’Elia (2005) menar att vid en hotande situation tar personens resurser vid och förbereder personen på handling. Det sker bland annat genom att personens fysiologiska komponenter samlar energi och kraft (d’Elia, 2005). De
fysiologiska symptomen vid ångest kan enligt Ottosson innefatta symptom som tryck- eller smärtkänslor i epigastriet (övre delen av buken) eller kvävningskänslor. Ökad tonus i olika muskelgrupper är motoriska symptom. Symptomen enligt Ottosson (2015) beror på en obalans i det autonoma nervsystemet samt i nivåerna av vissa hormoner. Hjärtfrekvensen ökar liksom vasomotoriska förändringar såsom blekhet eller rodnad av huden. Det
sistnämnda beror på en autonom obalans som omväxlande kontraherar och dilaterar de små blodkärlen. Ångest kan vidare ge kolinerg överaktivitet och svettningar framförallt i
handflator, fotsulor och i armhålorna. Förhöjda nivåer av hormonerna adrenalin, noradrenalin och kortisol är andra tecken på bland annat ångest (Ottosson, 2015).
5
Ottoson delar vidare in ångest i primär ångest och sekundär ångest. Den primära ångesten kan vara antingen rationell eller irrationell. Den rationella ångesten är sådan som uppstår då man känner fruktan eller rädsla och personen är medveten om orsaken. Vid en
irrationell ångest är personen inte medveten av orsaken som kan bero på både yttre faktorer och psykologiska omständigheter. Med sekundär ångest avses olika sjukdomstillstånd såsom depressioner och schizofreni (Ottosson, 2015). d’Elia (2005) menar att ångest avser framtiden och att kroppen inte kan skilja mellan en verklig hotfull situation eller en inbillad sådan. Handlingsberedskapen hos personen aktiveras reflexmässigt oavsett om hotet är verkligt eller inte. I en studie belyses i bakgrunden att ångest är ett vanligt förekommande symtom inför en operation (Hudson, Ogden & Whiteley, 2015). Förhöjd ångest påverkar fysiologiska svar och beteenden (Theunissen, Peters, Bruce, Gramke, & Marcus, 2012). Ångestskattning
Inom vården användes olika skattningsskalor för att fastställa en persons ångest. En skattningsskala som används ofta internationellt är State-Trait Anxiety Inventory (STAI). Den skattar dels personens ångest utifrån specifika övergående situationer vid
skattningstillfället, dels personens generella grunddrag avseende ångest (Cohen & Swerdlik, 2010). Då ångest, liksom smärta, är en subjektiv upplevelse används även liknande relativa skattningsskalor som vid smärta, exempelvis VAS och NRS (Cohen & Swerdlik, 2010).
Musik
Enligt svensk MeSH är definitionen av musik “Ljud som uttrycker känslor genom rytm,
melodi och harmoni” (Svensk MeSH, 2020). Enligt Bohlin (u.å) stammar ordet musik från
latinets ”musica” som i sin tur kan härledas från grekiskans ”mousike” - från ”mousa” (musa) och ”techne” (konst) (Bohlin, u.å). Enligt Svenska
Akademien ordlista är musik en konstnärligt ordnad följd av toner vilka vanligtvis har olika höjd och olika klang (timbre), organiserade efter harmoniska, rytmiska och konstnärliga lagar (Svenska Akademiens Ordlista, 2020).
Musik ur ett historiskt perspektiv
Människan har sedan urminnes tider använt sång, musik och dans för att uttrycka känslor och samhörighet. Musik kan även äga en starkt rituell betydelse. Ofta har människan musik och riter för att markera övergången mellan olika stadier i livet. Från barn till vuxen, ogift till gift, från liv till död. Även mellan årstider och tid på dygnet hjälper oss musiken att synliggöra skillnaderna (Forss Wärja, 1999). Harmonier och melodier har brukats inom många kulturer och religiösa samfund som viktiga inslag i kommunikation och känslomässig förhöjning (Bengtsson, 1977). Det var inte ovanligt att musik brukades som medicin för att trösta och lindra personers smärta. Musikens roll som terapeutiskt
hjälpmedel är känt sedan 600-talet f.Kr. vilket även redovisas i bakgrunden till studien av Ilkkaya et al. (2014) (Bengtsson, 1977; Ilkkaya et al, 2014). Historiskt har musikens helande kraft i olika tider och olika kulturer varit sammankopplad med magi, religion, världsuppfattning och tidens förhärskande medicinska teorier. En teori var att musik i intervallens talförhållande skulle avspegla en kosmisk ordning vilket i sin tur skulle motsvaras av själens inre ordning, en musikalisk harmoni med motsvarighet i själens harmoni. Endast viss musik tillskrivs enligt detta synsätt en ordnande, helande karaktär. Denna syn grundlades och problematiserades av Pythagoras på 500-talet f Kr. Pythagoras
6
såg ett samband mellan intervall och enkla talförhållanden. Talen 1, 2 ,3, 4 och 10 betraktades som heliga och när de kombinerades med varandra 2:1, 4:1, 3:2, 4:3, sammanföll dessa talförhållanden med de intervall som uppfattas som konsonanta inom musik: oktaven, dubbel-oktaven, kvinten och kvarten (Bengtsson, 1977).
Enligt Beardsley (1966) centrerade antikens greker sina förställningar om musikens
påverkan kring två begrepp: etos och katharsis. Etosläran innebar att musiken är en bild av, innehåller, ett sinnestillstånd som överförs direkt till lyssnaren. Musikens påverkan sker genom en anpassning, där människans sinnesförfattning formas efter musiken innehåll. Beardsley beskriver innebörden av termen Katharsis utifrån grekiskans rening, försoning. Termen innefattar en blandning av medicinska, religiösa, magiska och etiska
föreställningar, där en människas sinnestillstånd förändras från ett tillstånd till ett annat vid lyssnandet av musik och där förändringen uppfattas som en rening. Katharsis är ett centralt begrepp för Aristoteles estetik. Termen förkommer dels i samband med musik, dels i samband med tragedin. Beträffande musiken åsyftas närmast ett utflöde av känslor, vilket i sin tur kan sättas i samband med Aristoteles’ uppfattning om musikens uppfostrande verkan, dess etos (Beardsley, 1966).
Musikens terapeutiska egenskaper
Med musikens hjälp förflyttas man mentalt mot en mer positiv upplevelse som kan kopplas till ett tidigare minne (Ilkkaya et al, 2014; Nilsson, 2008). Det kan jämföras med vårt doftsinne. Dofter äger, liksom musik, även de förmågan att förflytta oss i tid och rum. Forskning kring människans doftorgan och hur det fungerar belönades med Nobelpriset i medicin 2004 (Buck & Axel, 1991).
Trappe och Voit (2016) visar i sin studie att musik av olika genrer påverkar vårt autonoma nervsystem olika mycket. Puls, blodtryck och kortisolnivåer förändras när man lyssnar på musik. Det både ökar och minskar beroende på musikens karaktär (Trappe & Voit, 2016). Theorell och Bojner Horwitz (2019) menar utifrån sin studie att våra emotioner förändras när man lyssnar på musik (Theorell & Bojner Horwitz, 2019). Även hjärnan och det centrala nervsystemet påverkas av musik, både när man lyssnar på och utövar musik (Alluri et al., 2013). Pinho, de Manzano, Fransson, Eriksson och Ullén (2014) har i en studie funnit att hjärnans motoriska och prefrontala delar är mer utvecklade hos musiker än hos genomsnittet. Förklaringen kan ligga det fyrverkeri av nervcellsaktivitet mellan
hjärnans olika delar som sker när en individ musicerar (Pinho, de Manzano, Fransson, Eriksson & Ullén, 2014). Musikens påverkan syns även i det limbiska systemet (Alluri et al., 2013). Simavli et al., (2014a) har genom sin studie visat att musik underlättar
latensfasen i förlossningsarbetet. Den födande kvinnans smärta och ångest minskade genom MI samt ökade hennes tillfredsställelse (Simavli et al., 2014a).
Musikterapi
Musik har ovan givits sin förklaring. Ordet terapi härleds från grekiskans ”therapia”, vilket betyder medicinsk behandling. Enligt Svensk MeSH är musikterapi “Bruk av musik
som tilläggsbehandling av nervsjukdomar, psykiska sjukdomar eller beteendestörningar”
(Svensk MeSH, 2020). Musikterapi är ett samlingsbegrepp på flera olika
behandlingsmetoder där musik används för att lindra sjukdomstillstånd. Musikterapi är användandet av musiken för att uppnå terapeutiska mål, såsom att underhålla,
7
människor som behöver hjälp på grund av sina sociala, beteendemässiga eller fysiska svårigheter (American Music Therapy Association (AMTA), 2020).
Enligt Bengtsson (1977) har bruket av musik i terapeutiskt syfte varit känt sedan de allra äldsta kulturerna. Ett exempel som nämns av Bengtsson är den gammaltestamentliga berättelsen ur Bibeln om David som lindrade kung Sauls svårmod genom att spela på sin harpa. Enligt Förbundet för musikterapi i Sverige (FMS) växte musikterapin fram efter andra världskriget i USA och under följande decennier även i Europa. Svenska förbundet för musikterapi grundades 1974. Enligt Forss Wärja (1999) är essensen av musikterapi att musiken i sig inte är ett mål utan ett medel. Musikterapi söker möta individen utifrån ett holistiskt perspektiv. Psyke och soma, det vill säga själ och kropp, hör ihop och påverkar därigenom varandra. Musiken används för träning av olika sensoriska system (såsom hörsel), motoriska (rörelsehinder), intellektuella (koncentration, språk etcetera), emotionella (uttrycka känslor) och sociala (samarbete, gruppkänsla) funktioner. I psykoterapeutiska sammanhang kan musiken ge en insikt om bakomliggande problem, stärka identiteten, modifiera beteenden. Ibland kombineras musiken med rörelse, dans, drama och litteratur. (Hammarlund, 1999). Musikterapeuter arbetar ofta interprofessionellt med läkare, sjukgymnaster, psykologer, sjuksköterskor och kuratorer. Musikterapeuten använder musik interaktivt. Musiken interagerar med personens affektiva, känslomässiga och/eller fysiska tillstånd och ger på så sätt en integrering istället för enbart en distraktion (Bradt et al., 2015; Ullsten, 2019). Musik-medicin beskrivs som bruket av förinspelad musik utvald av vårdpersonal för att distrahera, utan att en utbildad musikterapeut funnits med som rådgivare (Stegemann, Geretsegger, Phan Quoc, Riedl & Smetana 2019). Distinktionen mellan begreppen musikterapi och musik-medicin ligger enligt Ullsten (2019) i att musikterapi främst består av ett interagerande mellan terapeut och person emedan musik-medicin är mer musiklyssning av förinspelad musik (Ullsten, 2019). Detta kommer belysas närmare i diskussionen.
Musikintervention (MI) är den term som författarna kommer att använda sig av i litteraturöversikten. MI innefattar alla omvårdnadsåtgärder innefattande musik och naturljud.
Hälsa vid akut smärta och ångest
Definitionen av hälsa är enligt Svensk MeSH ”Kroppens tillstånd då den fungerar
optimalt, utan tecken på sjukdom.” (Svensk MeSH, 2020). Dock är definitionen av hälsa
subjektiv och har under åren utvecklats från ett rent biomedicinskt synsätt som innebar endast ”frånvaro av sjukdom” till ett humanistiskt holistiskt synsätt vilket innefattas i World Health Organization [WHO]:s konstitution från 1946 ”.... Hälsa är ett tillstånd…. ej
blott frånvaro av sjukdom”. Hälsa är av stor betydelse och utgör ett kärnbegrepp inom
vårdvetenskapen (Wärnå-Furu, 2017). Willman (2014) anser att hälsa numer ses som ett mer filosofiskt begrepp och att det utifrån litteraturen finns två perspektiv på begreppet hälsa. Hälsa kan dels ses som motsats till sjukdom och att lindring och bot av sjukdomen för att försöka återställa hälsan sker utifrån det biomedicinska perspektivet. Det andra perspektivet utgår från ett humanistiskt perspektiv och då från ett holistiskt synsätt. Båda perspektiven är nödvändiga för att förstå personens hälsa och ohälsa (Willman, 2014). Antonovsky (1991) utgår från ett salutogent synsätt utifrån det humanistiska perspektivet. Utgångspunkten enligt Antonovsky är att hälsa uppstår då personen finner en känsla av sammanhang (Antonovsky, 1991). Författarna kommer redogöra mer för Antonovsky’s
8
syn på hälsa under den teoretisk utgångspunkten. Perspektivet på begreppet hälsa har dels vidgats i början av 70-talet till att även innefatta mänskliga beteenden såsom riskfaktorer men även i början av 80-talet till att även inbegripa socioekonomiska faktorer såsom arbetslöshet och fattigdom (Willman, 2014). Willman anser att människors förmågor att påverka sin livssituation genom sina egna förmågor, resurser och upplevelser utgör kärnan inom omvårdnadsvetenskap. En person som vårdas är i ett beroendeförhållande till de professionella vårdarna vilket innebär ett ojämlikt maktförhållande. För att upprätthålla hälsan hos personen är det viktigt att personens autonomi, integritet och värdighet bevaras. Vårdarna skall även sträva efter att hänsyn tas till personens närstående så att de känner bland annat delaktighet och trygghet (Willman, 2014). Att närmre studera hur upplevelsen av ohälsa kan förebyggas och bistås genom olika omvårdnadsinsatser ökar förståelsen inom omvårdnadsvetenskap. Hälsa kan enligt den handlingsteoretiska begreppsbildningen definieras utan inklusion av sjukdom. Hälsa är ett medel för personen att nå sina mål och önskningar. Smärta kan påverka personens upplevelse av hälsa (Willman, 2014). Arman (2017) menar att en person med smärta inte bara har en fysisk upplevelse utan även
psykologiska upplevelser såsom ångest och förlust av kontroll (Arman, 2017). Att separera känslor, symtom och upplevelser från de kroppsliga tecknen på sjukdom är ofta svårt för personen. Både symtomen och tecknen kopplas till kroppen och på så sätt till ohälsa (Ekman, 2014). Ekman (2014) menar att ”Symtom handlar om kommunikation och
meningsskapande.” Symtom är en individuell upplevelse, kännedomen och relationen om
personen är därför av betydelse för att bedöma symtomen (Ekman, 2014). Vårdlidande vid akut smärta och ångest
Lidande är ett kärnbegrepp inom vården som bland annat är synonymt med smärta och ångest (Arman, 2017). Lidande definieras enligt Svensk MeSH till “Stress där
känslomässiga faktorer är övervägande.” (Svensk MeSH, 2020). Enligt Eriksson (2015)
finns det tre olika lidande inom vården. Sjukdomslidande är det lidande som en person upplever som en följd av sin sjukdom eller den behandling hen erhåller. Det andra lidande som Eriksson talar om är livslidande vilket är kopplat till personens liv. Vårdlidande är det tredje lidande som Eriksson lyfter fram (Eriksson, 2015). Vårdlidandet är då en persons lidande oavsiktligt ökar på grund av vården (Arman, 2017). Enligt Arman (2017) finns det ett otal orsaker till lidande, de kan vara dolda eller synliga. Några uppenbara orsaker till lidande i vården är obehag, kroppslig smärta och sjukdom. Personer med smärta och ångest lider ofta (Arman, 2017). Personens upplevelse av hjälplöshet och tankar om den
potentiella smärtan är länkade till en ökad upplevelse av smärta i anslutning till invasiva ingrepp (Hudson et al.2015). Peters, Sommer, van Kleef och Marcus (2010) menar utifrån sin studie att preoperativ kirurgisk rädsla är en liten men betydande anledning till långvarig smärta efter ett invasivt ingrepp. De viktigaste variablerna enligt studien är personens mentala hälsa, vitalitet och fysiska tillstånd före operation, kirurgisk rädsla och personens optimism. Optimal återhämtning kan främjas genom effektiva interventioner (Peters, Sommer, van Kleef & Marcus 2010).
Vårdlidandet ansvarar sjuksköterskan för och hen skall om möjligt förebygga och eliminera denna form av lidande. Lindrande av vårdlidandet skall ske i samspel med personen som vårdas och hens anhöriga (Wiklund Gustin, 2014). Att lindra en persons upplevelse av lidande förutsätter en förmåga hos sjuksköterskan att uppfatta lidandet och utifrån det ge adekvat lindring (Arman, 2017).
9 Att känna hopp
Hoppet kan ur ett vårdvetenskapligt begrepp kopplas både till en persons varande och görande (Benzein, 2017). Enligt Svensk MeSH definieras hopp till “Tro på positiva
resultat.” (Svensk MeSH, 2020). Willman (2014) lyfter att ”upplevelsen av hopp är en nödvändig förutsättning för att människan skall uppleva hälsa...” Enligt Rosemarie Rizzo
Parses teori kan hoppet ses som en regnbåge. Hoppet kan vara gnistan som tänder och får personen att överskrida ögonblicket och därmed uthärda smärtan (Parse, 1999, refererat i Willman, 2014). Enligt Willman kan hoppet handla om en önskan att befrias ur den pågående situationen, “Hoppets innehåll kan vara en fantasi, önskan, vägran, kampanda
samt möjlighet och leder till hälsa”. Hopp är sammanvävt med hälsa och kvalitet i livet.
Även om människan är kringskuren och svårt sjuk så finns en möjlighet att välja hur man förhåller sig till sin situation (Willman, 2014). Eriksson (1987) menar att ”- hoppet innebär
en kraftkälla för människan att gå vidare. Hoppet är knutet till framtid och förändring.”
(Eriksson, 1987 s. 54). Enligt Armans (2017) konklusion är hopp relaterat till upplevelsen av mening. Det är en viktig vårdhandling för all vårdpersonal att ge möjlighet till hopp hos personen och dennes närstående. Hoppet har ett samband med personens inriktning mot framtiden. Hoppet är inte statiskt utan förändras utifrån den aktuella situationen (Arman, 2017).
Sjuksköterskans professionella omvårdnadsansvar
Sjuksköterskeprofessionen definieras enligt Svensk MeSH till “Det område av sjukvården
som är inriktat på främjande, upprätthållande och återställande av hälsa.” (Svensk
MeSH, 2020). Professionen som sjuksköterska utgår bland annat från etiska principer som uppställs genom etiska koder. International Council of Nurses [ICN] etiska kod som är grunden till Svensk sjuksköterskeförening [SSF] etiska principer utgår ifrån att
sjuksköterskan har ett moraliskt ansvar att respektera rättigheter som fastslås enligt nedan nämnda internationella deklarationer och konventioner. Personens hälsa skall vara det främsta målet och principen om människors lika värde måste alltid beaktas (ICN, 2012). Sjuksköterskeprofessionens utveckling från Nightingale till idag
Ur ett historiskt perspektiv anser många att den engelska sjuksköterskan Florence Nightingale (1820–1910) lade grunden till vår tids sjuksköterskeprofession (Pfettscher, 2017). Även när det gäller statistik är Nightingale en förgrundsgestalt. Genom sitt stora intresse för statistik lyckades hon påverka sin tids politiker genom att synliggöra insamlad data via diagram. Nightingales omvårdnadsprinciper och teorier, särskilt miljöaspekten, är fortfarande relevant för dagens sjuksköterskor (Pfettscher, 2017). Nightingale såg
sambandet att musiken kunde lugna sjuka och skadade. Musiken gav dem makt att läka själen och hon ansåg att en viss typ av musik gav en positiv effekt på läkandet (Van der Peet, 1995; McCaffrey & Locsin, 2002).
Grunden för dagens sjuksköterskeprofession är principer som Förenta Nationernas [FN] deklaration om mänskliga rättigheter slagit fast såsom Artikel 1 ”Alla människor är födda
fria och lika i värde och rättigheter”. och Artikel 25 ”…rätt till trygghet i händelse av… sjukdom, invaliditet, …”. Artikel 12 i FN:s konvention om ekonomiska, sociala och
kulturella rättigheter slår fast individers rätt ”såväl i fysiskt som psykiskt avseende åtnjuta
bästa uppnåeliga hälsa” (FN, 1948). Därtill skall konventioner om barns, kvinnors och
funktionshindrade personers rättigheter beaktas. Svensk lagstiftning har implementerat samtliga konventioner, nu senast per den 1 januari 2020 konventionen om barns rättigheter,
10
Lag (2018:1197) om Förenat nationernas konvention om barnets rättigheter. Dagens sjuksköterskor ansvarar för att utöva sin profession utifrån ovanstående deklarationer, svensk lagstiftning såsom Hälso- och sjukvårdslag (2017:30) men även utifrån ovan nämnda etiska principer som utformats för professionen.
Sjuksköterskans ansvarsområden är att “främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa
och lindra lidande” (ICN, 2017). SSF (2017) vill genom sex områden, sjuksköterskans
kärnkompetenser, försäkra sig om vårdkvalitén och säkerheten för den enskilda personen som vårdas (SSF, 2017). SSF erfordrar att sjuksköterskan ska tillse att hen uppfyller samtliga krav avseende de sex kärnkompetenserna: Personcentrerad vård, Säker vård, Informatik, Samverkan i team, Evidensbaserad vård och Förbättringskunskaper (SSF, 2017). Det är viktigt att personens holistiska behov tillgodoses i omvårdnaden (McCance & McCormach, 2019). Det sker genom en personcentrerad vård där sjuksköterskan specifikt ser patienten som en person och utifrån den personens specifika värderingar. Genom ett genuint engagemang i personen som vårdas ska om möjligt sjuksköterskan och personen tillsammans men även med anhöriga utveckla ett partnerskap (Lidén, 2014). Sjuksköterskan ska säkerställa personens säkerhet genom att arbeta patientsäkert och följa uppställda regelverk. Hen måste även vara proaktiv och medveten om risker, identifiera dem samt rapportera om något negativt händer för att kärnkompetensen säker vård ska garanteras (SSF, 2016). En sjuksköterska ska kunna använda de digitala verktyg som står till buds. Hen ska kunna inhämta och dokumentera information om personen för att på så vis säkerställa att personens situation, mål och behov tillgodoses. Upprätthållande av sekretess vid kommunikations- och informationsöverföring är en viktig del avseende kärnkompetensen informatik (SSF, 2016). Att samverka i team innebär att olika professioner inom hälso- och sjukvården ska vara representerade för att tillgodose en persons behov. Sjuksköterskan har en strategisk roll i teamet genom att hen ska planera omvårdnadsåtgärder samt dess uppföljning. Hen ska även tillse att relevant kunskapsutbyte inhämtas för att strategiskt tillgodose personens behov (Berlin, 2019). Sjuksköterskan ska använda de metoder som är bäst lämpad för personen utifrån en avvägning av persons specifika förutsättningar och preferenser samt utifrån den bästa tillgängliga vetenskapliga forskningen som står till buds. På så vis ska en så god och effektiv omvårdnad som möjligt kunna ges den enskilda personen utifrån evidensbaserad vård (Willman, 2019). Slutligen för att sjuksköterskan ska tillse att vården är god och säker utifrån den enskilda personens resurser ska hen ständigt eftersträva förbättringskunskaper. Sjuksköterskan ska kritiskt reflektera över bland annat rutiner, metoder och vårdmiljön samt använda mätverktyg för att följa upp kvalitén på vården. Det är sjuksköterskan som ska leda förändringsarbetet för att utveckla och implementera ny kunskap och nya arbetssätt så vården blir bra och säker (SSF, 2016). Sjuksköterskan ska inte bara vårda de sjuka, hen ska även tillvarata det friska hos respektive individ och dess resurser samt aktivt identifiera och förebygga hälsorisker och om möjligt hjälpa till att förändra levnadsvanor som är negativa för den enskilda individen (Willman, 2014).
Även Agenda 2030 (United Nations Development Programme [UNDP], 2015)
innefattande de Globala Målen har tillkommit och blivit en del av sjuksköterskan ansvar (SSF, 2019). Agenda 2030 är framtagen av Förenta Nationernas [FN] samtliga
medlemsländer och har utmynnat i global agenda vari världens ledare förbundit sig att avskaffa extrem fattigdom, att minska ojämlikheter och orättvisor i världen, att främja fred och rättvisa samt för att lösa klimatkrisen genom 17 uppställda globala mål (UNDP, 2015). Genom den policy som SSF antagit för klimat och hälsa uppmanas sjuksköterskan i sitt
11
arbete att bland annat förespråka policys för att avfallshantering, engageras sig i miljö och miljö- och hälsokommittéer samt bidra till klimatavtrycken kan minskas (SSF, 2019). Omvårdnad vid smärta och ångest
Omvårdnad definieras enligt Svensk MeSH till “Sjukvårdspersonals omsorg om patienter” (Svensk MeSH, 2020). Enligt SSF (2016) innefattar omvårdnad de handlingar som på personnivå utförs i avsikt att stötta och guida en person (SSF, 2016). Katie Eriksson beskriver omvårdnad som ett holistisk etiskt förhållningssätt vilka utgår från en förståelse vad det innebär att vara människa och därmed också medmänniska. Bemötandet och relationsaspekten utgör en central del jämte själva handlingen. Sjuksköterskan kan med hjälp av god omvårdnad skapa ett gott, äkta och synligt partnerskap och på så sätt befrämja läkning (Näsman, Nyström & Eriksson, 2012). Holistiskt vårdande handlar om att
personcentrerat arbete ur två perspektiv. Personens egen berättelse tas här tillvara, det vill säga personens uppfattningar. Detta innebär att det inte alltid är sjuksköterskan som har tolkningsföreträde om personens problematik. Det professionella kunnandet som sjuksköterskan bör besitta innebär en balans där personcentrerad omvårdnad betyder att bådas perspektiv måste beaktas. Utan betydande kunskaper i medicin och teknik samt kompetens inom omvårdnad och social kunskap är det vanskligt att kunna utföra en holistisk vård (Blomqvist & Beck, 2017). Omvårdnaden sammanfaller delvis med och utgör ett komplement till medicinsk vård, beaktande såväl psykiska som sociala och kulturella aspekter. Omvårdnaden ska ges utifrån den bästa möjliga evidensbaserade kunskapen som finns att tillgå. De värdegrunder som från ovan nämnda deklarationer implementerats i svensk lagstiftning och de etiska koderna för sjuksköterskor ska vara utgångspunkten för hur omvårdnaden ska bedrivas. De är därför av vikt att sjuksköterskan uppdaterar sig inom sina kärnkompetenser. Omvårdnaden ska vara personcentrerad och utgå från personens och närståendes behov och kunskap (SSF, 2016). Både emotionell kompetens och metodisk skicklighet är viktiga kompetenser för en sjuksköterska för att utöva en god omvårdnad (Willman, 2014). Målet med omvårdnad är att främja hälsa och välbefinnande, förebygga ohälsa samt verka för en fridfull och värdig död. Alla individer ska känna sig inkluderade och icke utsättas för särbehandling på grund av kön, ålder, sexuell läggning, kulturell och/eller etnisk bakgrund eller några andra villkor. Mål-sättningen är att personen ska känna sig inkluderad i omvårdnaden genom partnerskapet som är en av grundpelarna i personcentrerad omvårdnad (SSF, 2016). Ekman (2014) framhåller att teckendominerande bedömningar av en persons tillstånd bör kompletteras
”med kunskap om hur man förstår, bedömer och dokumenterar” personens upplevelse av
sina symtom på ohälsa. Sjuksköterskans fokus då hen lyssnar på personens anamnes (sjukberättelse) bör vara på att förstå personens upplevelse av ohälsa (Ekman, 2014). Omvårdnad ska ske i nära samarbete med patienten då hen kan inneha mer kunskap om sin egen hälsosituation (Florin, 2014). Sjuksköterskan har ansvar för planeringen av
omvårdnadsåtgärder samt att de utförs. Sjuksköterskan ska genom olika åtgärder inom omvårdnaden såsom genom information, stöd, undervisning, observation, anpassning av miljön, skötsel och omhändertagande, övervakning, samordning av team och
administrering av läkemedel tillgodose den enskilda patientens behov (Florin, 2014). Musik som omvårdnadsåtgärd
McCaffrey och Locsin (2002) lyfter fram att musik som omvårdnadsåtgärd kan underlätta för sjuksköterskor att skapa en helande miljö som befrämjar hälso och välbefinnande. Enligt McCaffrey och Locsin (2002) kan sjuksköterskan utgå utifrån de sex principer som
12
de lyfter fram för användning av musik som omvårdnadsåtgärd. Första principen är syftet att underlätta läkandet både andligt, emotionellt, fysiskt och psykiskt. Den andra principen avser autentisk närvaro där musiklyssnade är helande utan att något behöver sägas. Helhet är den tredje principen där McCaffrey och Locsin (2002) menar att, botas innebär inte enbart att bli frisk, utan även att komma i balans eller att bli hel. Den fjärde principen är att använda musik som en omvårdnadsåtgärd utifrån personens preferens vilken är unik och individuell utifrån varje persons erfarenhet och historia. Som femte princip lyfts
underhållning genom musik som omvårdnadsåtgärd. Cirkeln sluts enligt McCaffrey och Locsin (2002) genom den sjätte principen då sjuksköterskan skall säkerställa att personen förstår sin position och att hen är i centrum för MI. Sjuksköterskan skall ha tillit till att personen vet vilken musik som är betydelsefull för hen, där och då, så att kropp och själ tillsammans underlättar läkningsprocessen. Det finns en global insikt om värdet av att hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande åtgärder kommer inifrån. Människor gör kreativa val för att förbättra sina liv med en insikt om att självläkning inifrån sig själv är möjlig. Var och en sin bäste läkare och denna valmöjlighet stärker personens tilltro till sig själv (McCaffrey & Locsin, 2002).
Forskning har påvisat att musik har smärtlindrande effekt vid fibromyalgi (Alparslan et al., 2016; Garza-Villarreal et al., 2015). Även inom palliativ vård nyttjas musik för att lindra smärta och ångest (Gutgsell et al., 2012). Utöver administrering av läkemedel finns det olika strategier som kan användas för att uthärda smärta. Att låta personen lyssna på musik kan vara en av dessa omvårdnadsåtgärder. Enligt Simavli et al., (2014b) kan användandet av musik vid förlossning göra att kvinnan som föder distraheras från smärtan och därmed kan fokusera på det som ger positiv energi och lustfyllda intryck istället för det negativa i smärtan (Simavli et al., 2014b). Enligt Lunde, Vuust, Garza-Villarreal och Vase (2019) äger musiken förmågan att bringa starka känslor och välbefinnande till sina lyssnare. Att lyssna på musik har visat sig påverka aktiviteten i hjärnan, hjärnstammen och förlängda märgen (Lunde, Vuust, Garza-Villarreal & Vase, 2019).
Sjuksköterskans ansvar att arbeta utifrån ett globalt hållbarhetsperspektiv.
Sjuksköterskan skall bidra med ledarskap och initiera insatser så att omedelbara åtgärder vidtas för att hälso- och sjukvårdssystemen skall bli klimattåliga enligt ICN:s uppställda mål i arbetet för att minska miljöpåverkan (SSF, 2019). Europeiska Kommissionen [EC] anser att föroreningar på grund av bland annat läkemedel har stor miljöpåverkan och är ett hot mot människors hälsa. De åtgärder som vidtas av EC avseende läkemedel bidrar till att uppnå nummer sex av överenskomna 17 globala målen vilket avser ” Rent vatten och
sanitet för alla” (EC, 2019). Värdet och behovet av läkemedlet är stort för den enskilda
individen liksom för samhället. Vid en avvägning mellan behovet och nyttan av läkemedlet så väger nyttan för den enskilda individen tyngre jämfört med den påverkan som
läkemedlet har på miljön (UNDP, 2015). Enligt Küster och Adler (2014) innebär bland annat analgetika och antidepressiva läkemedel en risk för miljön (Küster & Adler, 2014). Läkemedel förs ut i omgivningen bland annat via vatten och avloppssystem. Läkemedlet diklofenak är exempel på ett analgetika som påverkat djur- och växtliv (Arnold et al., 2013). Varje år genomgår flera miljoner människor kirurgiska ingrepp (WHO, 2020). Kostnaderna för farmakologiska smärt- och ångestdämpande läkemedel och behandlingar varierar. WHO lyfter fram att transparens och en rättvis prissättningen av läkemedel är av vikt utifrån folkhälsa, hållbarhetsmål och betalningsförmåga (WHO, 2019) vilket är av vikt utifrån det globala målet nummer 3 ”Hälsa och välbefinnande” (UNDP, 2015). Det
13
föreligger risk för beroendeproblematik då opioider ordineras i anslutning till akut smärta (Alam & Juurlink, 2016; Hoppe, Kim & Heard, 2015).
Teoretisk utgångspunkt
Begreppet “Känsla av sammanhang”, “Sense of coherence” är mer känt som KASAM och beskrevs av Aaron Antonovsky 1976. KASAM är den beteckning som författarna hädanefter kommer att använda i litteraturöversikten. Begreppet KASAM utgår från ett salutogent synsätt på hälsa och ohälsa. Det salutogena perspektivet innebär att man
försöker hitta och utveckla faktorer som skapar hälsa. Salutogenes stammar från grekiskan och betyder “hälsans ursprung” (Antonovsky, 1991). Antonovsky (1991) beskriver hur människors upplevda hälsa inte nödvändigtvis är densamma som den förväntade hälsan. Även där han minst anade att finna upplevd hälsa, som exempelvis hos överlevare från nazisternas koncentrationsläger, fanns det många av överlevarna som upplevde sin hälsa som god. Antonovsky (1991) drog utifrån detta slutsatsen att människor trots traumatiska och negativa händelser i sina liv kan uppleva hög känsla av sammanhang. Antonovsky ’s begrepp KASAM har tre grundstenar: begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet (Antonovsky, 1991). Begriplighet innebär en förståelse för den egna personens situation. En stark känsla av begriplighet ger personen möjlighet att förstå vad som händer, varför det händer samt vad som kan förväntas av personen i den uppkomna situationen. Begreppet hanterbarhet beskriver hur personen hanterar den situation personen ställs inför. En hög känsla av hanterbarhet medför att personen känner att rätt resurser och stöd finns för att klara situationen. Meningsfullhet handlar mycket om den egna motivationen för att klara av en svår situation. Om situationen kan upplevas meningsfull eller kan leda till något meningsfullt finns det möjlighet att finna denna motivation (Antonovsky, 1991).
Meningsfullhet syftar till att öka den känslomässiga innebörden i en handling, ett skeende. Alla tre komponenterna hänger ofta samman. Om personen kan höja en av komponenterna i KASAM kan de andra följa efter och vice versa. Antonovsky beskriver även hur
heterostas, oordning, och trycket mot ökad entropi (värme, energi) utgör den levande organismens viktigaste kännetecken. Han vänder sig mot antagandet om dikotomin (motsatsförhållandet) kring ”hälsa-ohälsa” och vill hellre se ett kontinuum, en glidande skala där en person kan befinna sig olika nära skalans poler men sällan alldeles nära endera polen. Detta synsätt liknar Katie Erikssons Hälsokors (Eriksson, 1989). Genom att
fokusera på den friska delen av skalan, den salutogena, och inte den sjuka, patogena, hjälper vi personen att simma i livsfloden och inte bara bygga broar över den eller hindra dem från att ramla i. Sjuksköterskan bör stötta personer som behöver vård och därmed höja känslan av KASAM. Försöka att höja eller vidmakthålla skydds- och friskfaktorer. Att arbeta salutogent och med KASAM leder till mer personcentrerad omvårdnad och bör involvera såväl person, närstående och vårdpersonal (Langius-Eklöf & Sundberg, 2014). Genom att få tillgång till dessa tre grundstenar ökar känslan av att kunna hantera smärta och ångest (Antonovsky, 1991). Omvänt kan man, enligt Antonovsky, säga att personer med starkt KASAM är mer benägna att korrekt identifiera ett problem och dimensionerna av densamma. Vidare är dessa personer mer benägna att närma sig den pressade
situationen som en utmaning innebär och att välja de resurser ur sin repertoar som är ändamålsenliga för problemets lösning och därefter använda resurserna rationellt. Vidare hävdar Antonovsky att personer med stark KASAM har lättare att visa känslor och ge uttryck åt dem istället för att förtränga dem. Detta ger dessa personer större möjlighet att handskas med instrumentella problem samt att klara av känsloregleringen. Härigenom menar Antonovsky att risken att spänningen omvandlas till (skadlig) stress blir betydligt mindre. (Antonovsky, 1991).
14 Problemformulering
Smärta inom vården är ett hälsoproblem. Runt om i världen genomgår tusentals personer dagligen invasiva ingrepp med upplevelse av smärta och ofta även ångest som följd. Dagligen söker personer hälso- och sjukvården för att få hjälp att lindra smärta av olika slag. Invasiva ingrepp genomförs dagligen inom vården på personer och i samband med dessa invasiva ingrepp upplever många personer smärta och ångest. Detta innebär ett lidande för personen. Det är av vikt att finna omvårdnadsåtgärder mot smärta och ångest som kan användas som komplement till farmakologiska behandlingar utifrån ett
personcentrerat förhållningssätt. Användningen av smärtlindrande läkemedel kan medföra risker såsom utveckling av beroende, överdos och oavsiktlig död. Även ur ett ekonomiskt- och ett miljöperspektiv kan icke-farmakologiska omvårdnadsåtgärder vara av vikt för att de globala målen skall uppnås.
Författarna vill härmed undersöka om musik kan vara ett icke-farmakologisk
omvårdnadsalternativ mot akut smärta och ångest hos personer som vårdas/vid invasiva och icke invasiva ingrepp i vården.
SYFTE
Syftet var att belysa musikens betydelse som omvårdnadsåtgärd för personer med akut smärta och ångest vilka behandlas i vården.
METOD Design
Enligt Polit & Beck (2017) finns det två typer av litteraturöversikter; systematisk och icke- systematisk. Denna kandidatuppsats är icke-systematisk litteraturöversikt i syfte att erhålla en vidsynt och bred överblick och ökad kunskap om musiken som omvårdnadsåtgärd på framförallt akut smärta och ångest hos personer i en vårdsituation (Polit & Beck, 2017). En icke-systematisk litteraturöversikt innebär att den inte har lika omfattande krav som en systematisk litterturöversikt. Sökningar och katergorisering av artiklar är utförda på ett mer eller mindre systematiskt vis. Dock kräver en icke-systematisk översikt ett systematiskt arbete innebärande att alla steg i processen redovisas noggrant. Värdefulla insikter ges men den inhämtade informationen räknas enligt Kristensson (2014) som sekundärkälla eftersom inte hela fältet täcks. En icke-systematisk översikt ger dock en värdefull kunskap
(Kristensson, 2014). Polit och Beck (2017) framhåller att en icke-systematisk översikt kan ge en bra bakgrund för en första överblick över ämnet. Flexibla procedurer och bred frågeställning karaktäriserar en icke- systematiska litteraturöversikt. Det ger är en bra första ansats och kan ge strategier och utgöra en bas för en kommande systematisk litteraturöversikt där ämnesområdet studeras mer utförligt och den inhämtade kunskapen sammanfattas därefter (Polit & Beck, 2017).
Urval
Litteraturöversikten har kunnat sammanställas utifrån evidensbaserad kunskap som är essentiell för dagens hälso- och sjukvård. Den design som i första hand har valts är
15
konvergent parallell design då författarna inte avsett att prioritera kvantitativ metod eller kvalitativ metod olika. Metoderna har särskilts under dataanalysen och sammanförts vid den övergripande tolkningen (Kristensson, 2014). Studien utgick från specifika exklusions- och inklusionskriterier vilka styrde urvalet för de vetenskapliga artiklarna som
inkluderades. Artiklar som ansågs relevanta för undersökningsområdet och som besvarade syftet med studien identifierades. De artiklar som inte mötte kraven för de uppsatta
urvalskriterierna exkluderades således från resultatet, vilket var praxis för etablerad forskning. Genom användning av litteraturöversikten relevanta inklusionskriterier och exklusionskriterier har avgränsningar gjorts. De artiklar som inte utgått från de
urvalskriterier som valts har exkluderats från litteraturöversikten (Kristensson, 2014). Avgränsningar
För att finna relevanta vetenskapliga artiklar till litteraturöversikten så har sökningarna baserats utifrån problemformuleringen samt det uppställda syftet. Artiklarna som
inkluderades har publicerats de senaste tio åren detta för att få en så aktuell uppfattning av ämnet som möjligt. Samtliga artiklar var författade på engelska då engelska är det
vedertagna vetenskapliga språket. De vetenskapliga artiklar som legat till grund för litteraturöversikten har genomgått vetenskaplig granskning och revidering, så kallad peer review (Henricson & Mårtensson, 2017). Artiklar som inte granskats enligt peer-review och inte publicerats för första gången har exkluderats. I Cinahl finns funktionen som förinställning vid sökning att enbart inkludera Peer-review artiklar. I PubMed måste varje tidskrifts redaktionella sida granskats för att försäkra författarna om att vald artikel är Peer-review. De vetenskapliga artiklarna har haft en given struktur avseende innehållet såsom abstrakt - en sammanfattning av studien, introduktion, val av metod, resultat med
efterföljande diskussion. Till litteraturöversikten valdes endast vetenskapliga originalartiklar, innebärande att det var första gången den vetenskapliga studien presenteras i en tidskrift (Friberg, 2017).
Inklusionskriterier
Till datainsamlingen inkluderades forskningsartiklar vilka var publicerade i vetenskapliga tidskrifter (Friberg, 2017). Både kvantitativa och kvalitativa studier har inkluderats i sökningen. Dock fann författarna inga kvalitativa artiklar som svarade mot syftet (Kristensson, 2014). De artiklar som inkluderats i litteraturöversikt avsåg personer med akut smärta och ångest vilka behandlas i vården inför, under samt efter ett invasivt ingrepp. Artiklarna som inkluderats har avsett vuxna försökspersoner vilka erhållit musik som omvårdnadsåtgärd.
Exklusionskriterier
De artiklar som inte kunnat appliceras på sjuksköterskans profession har exkluderats. Vetenskapliga artiklar som avsåg musikers skador har även exkluderats. Författarna har därutöver exkluderat artiklar som inte uppnådde hög kvalitet enligt Sophiahemmet
Högskolas bedömningsunderlag för vetenskaplig klassificering samt kvalitet avseende studier med kvantitativ och kvalitativ metodansats (Berg, 1999; Willman Bahtsevani,
Nilsson & Sandström, 2016), se Bilaga A. Under rubriken kvalitetsgranskning finns ytterligare förtydliganden. Artiklar som sammanställer redan publicerade studier, så kallade “review artiklar” användas inte för resultatet då de är sekundärkällor och i sig sammanfattar en sammanställning av originalartiklar (Kristensson, 2014).
16 Datainsamling
Litteraturöversikten har baserats på datainsamling av vetenskapliga artiklar som författarna funnit genom att söka utifrån valda urvalskriterier som angivits ovan för det uppställda syftet (Kristensson, 2014). Sökning efter vetenskapliga artiklar utgick från databaserna Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) och Public Medline (PubMed). CINAHL omfattar områdena omvårdnad, fysioterapi och arbetsterapi. PubMed behandlar material inom biomedicin, både inom omvårdnad, medicin och tandvård
(Karlsson, 2017). Eftersom dessa två databaser inrymde en bred översikt över både omvårdnadsaspekten och den biologiska/medicinska forskningen, öppnade det upp för en heltäckande bild av problemområdet. Fritextsökning och manuell sökning har även används för att finna relevanta artiklar (Kristensson, 2014).
Termerna är i respektive databas indexerade utifrån olika nyckelord även benämnt som indexord. För att lättare hitta vetenskapliga artiklar som svarade mot syftet var det viktigt att identifiera de relevanta indexorden. I PubMed benämns indexord Medical Subject
Headings (MeSH-termer) och i CINAHL benämns de som CINAHL headings
(Kristensson, 2014). I Svensk MeSH (Medical Subject Headings), hittades lämpliga engelska termer som kunde användas vid sökningen i de två databaserna. Initialt söktes artiklar med MeSH termer som “pain”, “music”. En sådan sökning gav ett alltför stort antal träffar. Den 29 januari 2020 genomfördes med hjälp av bibliotekarie på
Sophiahemmets Högskolas gemensamma sökningar. Sökningen fördjupades genom att lägga till ytterligare MeSH termer och valet föll slutligen på “pain”, “pain management” och “pain measurement” samt “music”, “music theraphy” och “singing”, se Tabell 1 nedan. Indexorden användes sedan i PubMed och CINAHL och kombinerades på olika sätt med hjälp av de Booleska sökoperatorerna AND och OR (Kristensson, 2014). Då AND används kombinerades två indexord och sökningen blev därmed begränsad där de två indexorden måste ingå i samma artikel. OR används för att utöka sökningen till närliggande begrepp och var lämpliga för att omfatta hela spektrat inom området (Kristensson, 2014).
Datainsamling genom en fri sökning utan att använda indexerade ord så kallade
fritextsökning användes också. På så vis ökar sökningens känslighet och fler artiklar kan påträffas (Kristensson, 2014). Författarna har även kontaktat professor Peter Vuust,
Director of the Center for Music in the Brain (MIB), för att erhålla 4 artiklar som han varit medförfattare till.
Efter att sökningen genomförts gjorde författarna tillsammans vissa försök till
begränsningar men fann att exkluderingar skulle kunna innebära att relevanta artiklar föll bort. Samtliga artiklar sparades ner i referenshanteringsprogrammet Zotero. En manuell sortering vid genomläsning av respektive artikels abstract var istället den metod som valdes. Författarna läste var för sig igenom samtliga abstract i de artiklar som framkommit i respektive sökning i CINAHL och PubMed. En första gallring gjordes av respektive författare utifrån huruvida artiklarna var litteraturöversikter, avsåg musikers smärta på grund av utövandet av musik, avsåg intervention av fler omvårdnadshandlingar än musik och som avsåg enbart barn. Respektive författare sorterade artiklarna i nya mappar i Zotero. Därefter läste författarna igenom alla de artiklar i sin helhet som var kvar i mappen artiklar för C-uppsatsen vilket av Kristensson anges som viktigt för att säkerställa
objektiviteten i en integrerad analys (Kristensson, 2014). Vid en gemensam genomgång jämfördes resultaten av respektive författares sortering och en diskussion om valet av
17
artiklar. Författarna gick sedan vidare och diskuterade artikel för artikel om de svarade utifrån det valda syftet och de kvalitetskrav som uppställdes och utifrån huruvida de skulle inkluderas i resultatet. Det slutliga antalet artiklar blev 29 stycken och dessa lästes
ytterligare minst 2 gånger. Manuella sökningar genomfördes också och resulterade i fyra artiklar. 29 artiklar valdes ut vilka kunde ge svar på syftet i det självständiga arbetet (Friberg, 2017). Sökningar i Tabell 1 är de sökningar som genererade i lästa abstract och artiklar. Övriga sökningar som gjorts har därför inte redovisats i Tabell 1.
Tabell 1. Presentation av databassökning i CINAHL och PubMed
Manuell sökning
Författarna fann även fyra artiklar genom manuell sökning. Sökningen genomfördes utifrån namn som framkommit då sökning gjorts på webben samt referenser i
vetenskapliga artiklar som författarna funnit och varit av intresse för litteraturöversiktens syfte. Författarna har även tagit kontaktat med forskare som framkommit i artiklar. Fyra artiklar genom manuell sökning, utöver de 25 som inkluderats utifrån sökningar enligt Tabell 1 ovan, ingår i resultat.
Kvalitetsgranskning
Artiklarna som låg till grund för resultatet har kvalitetsgranskats utifrån Sophiahemmet Högskolas bedömningsunderlag för vetenskaplig klassificering samt kvalitet avseende studier med kvantitativ och kvalitativ metodansats, modifierad utifrån Berg, Dencker och Skärsäter (1999) och Willman, Bahtsevani, Nilsson och Sandström (2016), se Bilaga A. En klassificering har skett utifrån nämnda bedömningsunderlag vilken utgår från en tregradig
Databas Datum Sökord Antal träffar Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar Antal inkluderade artiklar 2020-01-29 PubMed
pain[MeSH Major Topic]) OR Pain management[MeSH Major Topic]) OR Pain measurement[MeSH Major Topic])) AND (music[MeSH Major Topic]) OR Music therapy[MeSH Major Topic]) OR Singing[MeSH Major Topic]) 264 264 135 19 2020-01-29 Cinahl (MH "Music") OR (MH "Music Therapy") OR (MH "Singing") AND (MH "Pain+") OR (MH "Pain Measurement") OR (MH "Pain Management") 256 256 84 4
2020-02-22 (music intervention) AND (pain)) AND (anxiety)
103 52 10 2
18
skala. Vetenskapliga artiklar med hög kvalitet klassas som I, artiklar av medelkvalitet klassas som II och slutligen artiklar med låg kvalitet klassas som III. Författarna granskades samtliga artiklar och endast artiklar som klassades som I och II ingick i resultatet. En granskningsmall är något som Forsberg & Wengström (2015)
rekommenderar för urvalet av artiklar (Forsberg & Wengström, 2015). Genom
användandet av granskningsmallen som ett redskap har författarna säkerställt att urvalet av artiklar skett på ett systematisk vis (Kristensson, 2014).
Frågor som ställdes vid granskningen av artiklarnas kvalitet var bland annat följande; Åldern på studien? Vilken typ av studie? Metod som använts? Iakttagande av
forskningsetiska principer? Storleken på studien? Tydligheten i beskrivningen av genomförandet av studien?
Genom kvalitetsgranskningen har författarna strävat efter att artiklarna grundas på hög etisk kvalitet varav endast artiklar som granskats av en etisk kommitté har inkluderats. Utgångspunkten för litteraturöversikten har varit att den skall hålla god vetenskaplig kvalitet och därmed har i möjligaste mån författarna inkluderat artiklar av hög kvalitet i resultatet.
Dataanalys
Författarna använde sig av en integrerad analys för sammanställning av artiklarna. En integrerad analys enligt Kristensson innebär att analysen följer en systematisk struktur i tre steg för att underlätta resultatsammanställningen (Kristensson, 2014). Kristenssons
analysmodell användes som utgångspunkt för sammanställningen av resultat. Först läste var och en av författarna igenom alla abstracts i ett antal artiklar som ansågs vara relevanta utifrån litteraturöversiktens syfte. I ett andra steg diskuterade författarna de artiklar som valts ut och därefter lästes de utvalda artiklarna i fulltext för en ytterligare gallring enligt tidigare relevansbedömning. Samtliga artiklar som lästes igenom i fulltext och valdes ut för fortsatt granskning dokumenterades. Författarna diskuterade utvalda artiklar för att sedan gemensamt identifiera artiklar som ansågs svara mot litteraturöversiktens syfte och därmed skulle gå vidare för genomläsning i fulltext. Därefter lästes gemensamt de senast utvalda artiklarna i fulltext återigen för att kategorisera respektive artikels resultat. I ett tredje steg skedde ytterligare en kritisk granskningen av de artiklar som skulle ingå i resultatet. De utvalda artiklarna var de som ansågs mest relevanta utifrån litteraturöversiktens syfte och hade högst kvalitet. Då det endast var artiklar med kvantitativa data som hittades
upprättade författarna en Excel-fil för att strukturera artiklarnas innehåll avseende relevant data innefattande bland annat tillvägagångssätt, mätinstrument, resultat från respektive artikels syfte men även studiernas forskningsetiska genomföranden. Systematiseringen av relevant data i Excel filen låg sedan tillgrund då författarna jämförde och kritiskt granskade artiklarna för att gemensamt bedöma artiklarnas kvalitet. De utvalda artiklarna
sammanställdes i en litteraturmatris, se Bilaga B. För att sammanställa resultatet
kategoriserades artiklarna som skulle vara med i resultatet, dels med hjälp av post-it lappar i olika färger, dels med hjälp av den ovan nämnda Excel-filen. Därigenom identifierades olika kategorier som svarade mot litteraturöversiktens syfte. De kategorier som
identifierades låg till grund för rubrikerna i resultatredovisningen. Artiklarnas resultat sammanställdes under de kategorier som framkommit genom den integrerade analysen (Kristensson, 2014). Litteraturöversikten har även inkluderat vetenskapliga artiklar som kommit till motsatta resultat än de som förutsatts.
