Sjuksköterskors upplevelser av att arbeta säkert under en pandemi. : En intervjustudie

HUVUDOMRÅDE: Omvårdnad

FÖRFATTARE: Ida Claesson Och Emma Good HANDLEDARE: Dan Malm

JÖNKÖPING 2021 Maj

En intervjustudie

Sjuksköterskors upplevelser av att arbeta

säkert under en pandemi

Sammanfattning

Bakgrund: Till akutmottagning kommer patienter med misstänkt eller konstaterad

covid-19 smitta. Sjuksköterskor ska kunna ge alla patienter en god och säker vård utifrån gällande lagar och rutiner. Patienter med misstänkt eller konstaterad covid-19 kan snabbt försämras, vilket gör att sjuksköterskor ställs inför utmaningar i vården med och kring dessa patienter. För att sjuksköterskor ska kunna arbeta säkert och vårda patienter med misstänkt eller konstaterad covid-19, krävs det att de klär sig i adekvat skyddsutrustning.

Syfte: Att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att bedriva säker vård för patienter

med misstänkt eller konstaterad covid-19 smitta på akutmottagning.

Metod: Studien genomfördes med kvalitativ metod med induktiv ansats. Datainsamling gjordes genom tio semistrukturerade intervjuer med sjuksköterskor på akutmottagning i södra Sverige. Kvalitativ innehållsanalys genomfördes av det insamlade materialet.

Resultat: Tre kategorier med subkategorier framkom: Utmaning med isoleringsvård

(tidskrävande, bemanning och kontakt): Arbetsmiljö (psykisk påverkan, fysisk påverkan och trygghet): Förändrat arbetssätt (logistik, kunskap, rutiner och lokaler).

Slutsats: För att kunna bedriva trygg och säker vård på akutmottagning under

pågående pandemi krävs det rätt förutsättningar, som anpassade lokaler för isoleringsvård, evidensbaserade rutiner, skyddsutrustning, tid för patienterna, rätt bemanning och tid för återhämtning.

Nyckelord: Akutmottagning, Covid-19, Kommunikation, Skyddsutrustning.

Nurses' experiences of working safely during a pandemic

Summary

Introduction: Patients with suspected or established Covid-19 infection arrive to the

emergency department. Nurses must be able to provide all patients with good and safe care based on current laws and routines. Patients with suspected or established covid-19 can rapidly deteriorate, which means that nurses are faced with challenges in care with and around these patients. To be able to take care of patients with suspected or established covid-19, nurses must wear personal protective equipment.

Aim: To describe nurses' experiences of providing safe care for patients with suspected

or established covid-19 infection within the emergency department.

Method: The study was conducted using a qualitative method with an inductive

approach. Data collection was done through ten semi-structured interviews with nurses in the emergency department in southern Sweden. Qualitative content analysis was performed on the collected material.

Results: Three categories with subcategories emerged: Challenge with isolation care

(time consuming, staffing and contact): Work environment (mental impact, physical impact and secureness (security): Changed way of working (logistics, knowledge, routines and premises).

Conclusions: To provide safe and secure healthcare in emergency department during

ongoing pandemic, there must be correct prerequisites, like customized premises for isolation care, evidence-based routines, personal protective equipment, adequate staffing, time for patients and time for recovery.

Keywords: Emergency department, Covid-19, Communication, Personal protective

Innehållsförteckning

Inledning ... 1

Bakgrund ... 1

Behandling ... 2

Vård av patienter med covid-19 ... 3

Lagar och styrdokument ... 3

Teoretisk förankring ... 4

Syfte ... 5

Metod ... 5

Resultat ... 8

Utmaning med isoleringsvård ... 9

Arbetsmiljö ...10 Förändrat arbetssätt ...11

Diskussion ... 13

Slutsats ... 18

Kliniska implikationer ... 18

Referenser ... 20

Bilagor

- Bilaga 1. Semistrukturerade intervjufrågor

- Bilaga 2. Informationsbrev verksamhetschef

- Bilaga 3. Informationsbrev vårdenhetschef

- Bilaga 4. Informationsbrev till studiedeltagare

- Bilaga 5. Egengranskning vid examensarbete

1

Inledning

I slutet av 2019 upptäcktes ett nytt coronavirus i Kina, SARS-CoV-2 som fick benämningen covid-19 (Folkhälsomyndigheten, 2020). SARS-CoV-2 smittar människor och kan orsaka allvarlig luftvägsinfektion hos sin bärare. SARS-CoV-2 sprids framför allt genom droppsmitta men även genom indirekt kontaktsmitta (Le et al., 2021; Wiktorczyk-Kapischke et al., 2021; World Health Organization [WHO], 2020).

Patienter med covid-19 kan få svår lunginflammation och snabbt bli försämrade och utveckla livshotande tillstånd, varför frekventa kontroller av andningsfrekvens, puls samt saturation är av stor vikt (Rogge & Gautam, 2020; Svenska infektionsläkarföreningen et al., 2020). I all kontakt med patienter med misstänkt eller konstaterade covid-19 smitta ska sjuksköterskor använda sig av adekvat skyddsutrustning för att skydda sig och andra från smitta, samt att patienterna vårdas på enkelrum med stängd dörr (Gordon & Thompson, 2020; Region Jönköpings län [RJL], 2020).

Svensk sjuksköterskeförenings kärnkompetenser beskriver tydligt hur risker ska minimeras för att patienter samt sjuksköterskor inte ska komma till skada (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Sjuksköterskor är med sina kliniska kunskaper, omdöme och intuition en viktig del i att upprätthålla säker vård (Jones & Johnstone, 2019). Det kan vara svårt att omhänderta patienter med misstänkt eller konstaterad covid-19 på akutmottagning då lokalerna inte är anpassade för isoleringsvård (Deitrick et al., 2020). Sjuksköterskors möjlighet till att utföra säker vård på akutmottagning är beroende av om de har rätt förutsättningar och resurser som krävs för att vårda patienter med misstänkt eller konstaterad covid-19 smitta (Jones & Johnstone, 2019). Med den grunden väcktes intresse för att undersöka hur sjuksköterskor på akutmottagning upplever hur det är att vårda dessa patienter.

Bakgrund

Ordet pandemi kommer från grekiskans pandemos och betyder ”hela folket” (Olsen, 2020). Enligt WHO (2010) benämns global spridning av ny sjukdom som pandemi. Pandemi kännetecknas av spridning av nytt smittämne över stora avstånd, ett stort antal människor blir drabbade, ingen eller låg befolkningsimmunitet, hög sjuklighet och dödlighet, smittan har stora konsekvenser på folkhälsan och samhället (Ali Maher & Bellizzi, 2020; Holmberg, 2020). I mars 2020 rapporterades en ny pandemi: covid-19, vilken klassas som samhällsfarlig sjukdom och förekommer världen över, konsekvenserna av smittspridningen leder till hög sjuklighet och dödlighet vilket påverkar flera av samhällets funktioner (Folkhälsomyndigheten, 2020).

Virussjukdomen som SARS-CoV-2 orsakar benämns som covid-19 och drabbar bland annat luftvägarna och andningsorganen (McFee, 2020). Patienter smittade med SARS-CoV-2 får oftast feber, torrhosta och upplever trötthet, men de kan även vara helt symtomfria. Mindre vanliga symtom är bland annat nedsatt lukt- och smaksinne, nästäppa, halsont, huvudvärk, muskel- och ledvärk och diarré. SARS-CoV-2 smittar i första hand genom droppsmitta där partiklarna sprids när någon pratar, nyser eller hostar samt vid nära kontakt mellan människor (WHO, 2020; Wiktorczyk-Kapischke

2

et al., 2021). Det kan även smitta genom indirekt kontaktsmitta vilket innebär att smittan sprids via kontakt med droppar som har landat på materiella ytor (Le et al., 2021; WHO, 2020). Inkubationstiden för SARS-CoV-2 är två till 14 dagar, med medianinkubationstid på fem dagar (Lauer et al., 2020).

Behandling

Till akutmottagning kommer det olika kategorier av patienter, de har antingen tagit sig dit själva eller inkommit med ambulans. Patienter som inkommer med ambulans är redan bedömda av ambulanspersonal, som förvarnar akutmottagning om patienters ankomst (Elmqvist & Frank, 2015). Patienter som söker vård på akutmottagning kan ha drabbats av allvarliga sjukdomar eller olyckor vilka kan vara livshotande. Patienter söker även vård på akutmottagning för sjukdomar eller skador av mindre allvarlig karaktär. Utmaningen för sjuksköterskorna som möter patienterna först är att snabbt identifiera vilka som är allvarligt sjuka och behöver akut vård omgående (Elmqvist & Frank, 2015).

Att arbeta som sjuksköterska på akutmottagning innebär periodvis en hög arbetsbelastning, vilket kan leda till stressade arbetssituationer (Hu et al., 2010). Mötet mellan sjuksköterskor och patienter på akutmottagning beskrivs som kort och fragmenterat, då vården på akutmottagning kännetecknas av höga krav på effektivitet samt snabba behandlingar (Elmqvist & Frank, 2015). På akutmottagning triagerar sjuksköterskor patienter enligt Rapid Emergency Triage Treatment Scale (RETTS) (RJL, 2019; Wireklint et al., 2018). RETTS är en triage skala med fem nivåer där huvudsyftet är att bedöma om patienter är instabila eller stabila. Instabila patienter lider av ett potentiellt livshotande tillstånd, vilket innebär att de ska ha vård omgående medan stabila patienter kan vänta på att få vård (Edwards, 2009; Wireklint et al., 2018). Sjuksköterskor på akutmottagning utsätts för stressiga situationer och oförutsägbara händelser vilket leder till yrkesstress. Hög arbetsbelastning, kontinuerliga förändringar i arbetet och felaktig utrustning att tillgå, kan vara stressande faktorer för sjuksköterskor på akutmottagning och påverkar den säkra vården (Ball et al., 2014; Eriksson et al., 2018). För att täcka upp personalbrist på akutmottagning får sjuksköterskor ta extra arbetspass, vilket kan leda till mycket hårt pressad arbetsbelastning (Hu et al., 2010).

Skyddsutrustning

Vid all patientkontakt ska visir och munskydd bäras, även i de patientkontakter där det inte finns misstanke om SARS-CoV-2 infektion (Mitchell & Hill, 2020; RJL, 2020). Det ska ses som komplement när fysisk distansering inte är möjligt, det får inte ersätta följsamhet till basala hygienrutiner. Vid misstänkt eller konstaterad covid-19 smitta krävs det att sjuksköterskorna klär sig i munskydd eller andningsskydd, plastförkläde, samt handskar om det finns risk för kontakt med kroppsvätskor eller slemhinnor (Gordon & Thompson, 2020; RJL, 2020).

Vid kritiskt sjuka patienter kan sjuksköterskors instinkt vara att hjälpa patienter omedelbart, det är dock viktigt att sjuksköterskor klär sig i adekvat skyddsutrustning innan de kan hjälpa patienter med misstänkt eller konstaterad covid-19 smitta (Deitrick et al., 2019; Svenska infektionsläkarföreningen et al., 2020). Patienter ska uppmanas till god handhygien, om de hostar och nyser ska det ske i pappersnäsduk.

3

Patienter med misstänkt eller konstaterad covid-19 ska vårdas enligt isoleringsvård på enkelrum med stängd dörr och inte uppehålla sig i allmänna utrymmen. Det bör inte vara fler än två personal som vårdar en patient, och vid patientnära arbete inom två meter ska skydd mot droppsmitta användas (RJL, 2020; Wiktorczyk-Kapischke et al., 2021).

Vård av patienter med covid-19

Covid-19 drabbar personer i alla åldersgrupper. De flesta patienter med covid-19 har en mild luftvägsinfektion i en till två veckor och återhämtar sig helt från infektionen utan behandling (Rogge & Gautam, 2020). Patienter smittade med SARS-CoV-2 kan få svår lunginflammation vilket kan leda till ett livshotande tillstånd (Cicco et al., 2020). Det respiratoriska tillståndet kan snabbt förändras hos patienter med covid-19 vilket berättigar till frekventa kontroller av saturation, andningsfrekvens och puls (Rogge & Gautam, 2020; Svenska infektionsläkarföreningen et al., 2020).

Patienter med nedsatt syreupptagningsförmåga kan bli hjälpta av andningsbefrämjande omvårdnadsåtgärder. De kan bestå av att lossa åtsittande kläder vilka kan hämma andningsrörelsen, se till att sittande patienter har stöd för armar och ben, höja huvudändan för sängliggande patienter samt kontinuerligt lägesändra för att förbättra syreupptagningen (Björling, 2020). Andningsbefrämjande omvårdnadsåtgärder kan även vara att instruera patient till rätt andningsteknik med djupandning och bra andningsrytm, samt instruera i sluten läppandning. Patienter med andningssvikt uppmanas att placera sig själva på magen för att få bästa hjälp med andningen (Björling, 2020). Patienter med covid-19 som har lägre saturation än 93% ska behandlas med syrgas, initialt inleds behandling med två - tre liter syrgas med syrgasgrimma. En liten andel patienter med covid-19 utvecklar andningssvikt, vilket kräver behandling på intensivvårdsavdelning med nedsövning och respiratorbehandling under kortare eller längre tid (Rogge & Gautam, 2020).

Behovet är stort av att identifiera effektiva behandlingar för covid-19, och forskare världen över arbetar kontinuerligt för att ta fram och utveckla förbättrade behandlingar (Manjaly Thomas et al., 2020; WHO, 2020). Specifikt läkemedel mot covid-19 är fortfarande inte funnet, dock finns det vissa antivirala, immunmodulerande och antiinflammatoriska läkemedel som kan ges med försiktighet till inneliggande patienter (Scavone et al., 2020). Framställan och utveckling av vaccin mot SARS-CoV-2 har pågått sedan januari 2020, i augusti 2020 var Ryssland första landet som godkände coronavaccin (Silveira et al., 2020). I Sverige godkändes första coronavaccinet 21 december 2020 och i maj 2021 fanns det fyra godkända coronavaccin i Sverige (Läkemedelsverket, 2021).

Lagar och styrdokument

För legitimerade sjuksköterskor finns det olika styrdokument och lagar att utgå ifrån. För att säkerställa högkvalitativ omvårdnad har Institute of Medicine (IOM) utformat kärnkompetenserna vilket sjuksköterskor har att utgå från i sitt arbete (Cronenwett et al., 2007). Grundpelarna i kärnkompetenserna är; personcentrerad omvårdnad, samverkan i team, förbättringskunskap för kvalitetsutveckling, evidensbaserad vård, säker vård samt informatik. Dessa tillsammans utgör en stadig grund för legitimerade sjuksköterskor att utgå ifrån (Sherwood, 2019). Kärnkompetenserna definierar hur sjuksköterskor i sitt dagliga arbete ska vara i bemötandet och omvårdnaden av patienter. Omvårdnaden som legitimerade sjuksköterskor ska utgå ifrån är respekt för

4

mänskliga rättigheter, respekt för självbestämmande, hänsyn till människors värderingar samt respekt för människors integritet och värdighet (Svensk sjuksköterskeförening, 2017).

Enligt patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) ska hälso- och sjukvårdspersonal utföra sitt arbete med beprövad erfarenhet och vetenskaplig förankring för att främja patientsäkerheten och vidta åtgärder för att säkerställa att patienter inte drabbas av vårdskador. För att kravet på god vård uppfylls och patientsäkerhetsarbetet gynnas och upprätthålls är vårdgivaren skyldig att systematiskt planera, leda och kontrollera verksamheten. Arbetsmiljölagens (SFS 1977:1160) ändamål är att förebygga ohälsa och olycksfall i arbetet samt uppnå en god arbetsmiljö. Denna lag riktar sig till arbetstagarna inom till exempel hälso- och sjukvårdsverksamhet och de ska samverka med arbetsgivaren för att åstadkomma god arbetsmiljö både psykiskt och fysiskt. Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) fokuserar på de skyldigheter som vårdgivarna och huvudmännen har och anger målen för hälso- och sjukvården. Det framgår att vården ska vara tillgänglig, av god kvalitet med god hygienisk standard, den ska bygga på respekt för patienters självbestämmande och integritet samt tillgodose patienters behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet.

Om en samhällsfarlig sjukdom som covid-19 får spridning i samhället kan det innebära allvarliga störningar eller stor risk för störningar av viktiga samhällsfunktioner, vilket kan kräva extraordinära smittskyddsåtgärder (SFS 2004:168, lagändring SFS 2020:430). Hälso- och sjukvårdspersonal ska vidta de åtgärder som kan krävas från smittskyddssynpunkt (SFS 2004:168). Patienter med misstänkt eller konstaterad covid-19 smitta bör vårdas isolerat och ej blandas med övriga patienter på avdelningen, detta kan innebära svårigheter på akutmottagningen då den ej är anpassad för isoleringsvård (Deitrick et al, 2020).

Teoretisk förankring

Säker vård är en av de sex grundpelare som Qualtity and safety education for nurses (QSEN) har anpassat utifrån de kärnkompetenser som IOM har tagit fram och utgör en del av kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor (Cronenwett et al., 2007). Cronenwett et al. (2007) beskrev att vården som ges ska vara säker, given i rätt tid, effektiv, skicklig, rättvis och personcentrerad. Säker vård innebär att legitimerade sjuksköterskor bland annat ska följa basala hygienrutiner, jobba efter standardiserat arbetssätt, arbeta i team och följa gällande regelverk (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Legitimerade sjuksköterskor ska jobba förebyggande och identifiera risker och rapportera händelser som är ett hot mot säker vård. Sjuksköterskor bidrar till säker vård genom att kontinuerligt analysera och reflektera över varför de utför olika moment (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Jones och Johnstone (2019) beskrev sjuksköterskor som en viktig del i säker vård med sin intuition, omdöme, kliniska kunskap och erfarenhet. Sjuksköterskors förmågor gör att de kan ha överblick och upptäcka luckor i vården samt fastställa att vården utförs säkert. God säkerhetskultur, tillräckligt med kompetent personal och standardiserat arbetssätt att utföra sitt jobb resulterar i säker vård. Bra teamarbete mellan kollegor samt andra professioner är en förutsättning för att uppnå och utföra säker vård (Cronenwett et al., 2007; Socialstyrelsen, 2020; Svensk sjuksköterskeförening, 2017). För att sjuksköterskor på akutmottagning ska kunna bedriva och upprätthålla säker vård av patienter med misstänkt eller konstaterad covid-19, krävs det rätt förutsättningar och resurser (Jones & Johnstone, 2019). Det är även av stor vikt att sjuksköterskorna inte utsätts för stressande faktorer som felaktig utrustning, kontinuerliga förändringar i arbetssätt och

5

hög arbetsbelastning (Ball et al., 2014; Eriksson et al., 2018). Rogge och Gautam (2020) beskrev att sjukdomsförloppet kan se olika ut för patienter med konstaterad covid-19, vilket kan innebära utmaning för sjuksköterskorna att arbeta förebyggande och identifiera risker i vården av denna patientgrupp (Svensk sjuksköterskeförening, 2017).

Syfte

Att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att bedriva säker vård för patienter med misstänkt eller konstaterad covid-19 smitta på akutmottagning.

Metod

En kvalitativ studie med semistrukturerade intervjuer och induktiv ansats har genomförts. Den kvalitativa metoden har sitt ursprung i den holistiska traditionen och utgår från den upplevda erfarenhet som en person har av ett fenomen (Henricsson & Billhult, 2018). Med induktiv ansats utgår forskaren från empirin och deltagarnas upplevelser av ett fenomen, forskaren ska observera och studera för att sedan kunna återge upplevelsen. Forskaren bygger upp sin förståelse för fenomenet genom att analysera och tolka insamlad data och succesivt låta förståelsen växa fram för att kunna dra en slutsats. Genom att utgå från kvalitativ innehållsanalys, analyseras skriven eller verbal kommunikation och fokus läggs på återkomanden i det insamlade materialet (Danielson, 2018b).

Urval

Inklusionskriterier i studien var yrkesverksamma legitimerade sjuksköterskor (informanter) som arbetar på akutmottagning med anställning längre än fem månader och erfarenhet av att de vårdat patienter med misstänkt eller konstaterad covid-19. Exklusionskriterier var timanställda sjuksköterskor samt sjuksköterskestudenter. Informanter från en akutmottagning i södra Sverige vilka uppfyllde inklusionskriterierna tillfrågades att medverka genom att bli intervjuade. Informanterna bestod av tio sjuksköterskor, en man och nio kvinnor (Tabell 1). Bakgrundsdata visas i Tabell 1. Medianålder var 41,5 år och median för tid som sjuksköterska inom akutsjukvård var 3,5år.

Tabell 1. Demografisk data av informanterna n=10 (K=Kvinna, M= Man) Sjuksköterska

Kön Ålder Tid som sjuksköterska inom akutsjukvård Nr. 1 K 51 - 55 år 15 år Nr. 2 M 51 - 55 år 31 år Nr. 3 K 51 - 55 år 2 ½ år Nr. 4 K 41 - 45 år 2 år Nr. 5 K 36 - 40 år 2 år Nr. 6 K 31 - 35 år 3 år Nr. 7 K 46 - 50 år 21 år Nr. 8 K 31 - 35 år 5 år Nr. 9 K 26 - 30 år 4 år Nr. 10 K 41 - 45 år 8 månader

6 Datainsamling

Datainsamlingen utfördes under våren 2021 på akutmottagning på ett länsortssjukhus i södra Sverige. Tio informanter vilka uppfyllde inklusionskriterierna intervjuades. I samband med intervjuerna fick informanterna muntlig information om studien samt att de fick läsa informationen och bekräfta skriftligen att de tagit del av informationen. Genom semistrukturerade intervjuer (Bilaga 1) formulerades öppna frågor enligt en viss struktur men anpassades i vilken ordning de togs då samtalet var det ledande och bidrog till att interaktionen mellan informanten och intervjuaren upprätthölls och inte stördes (Danielson, 2018a). Sju förbestämda huvudfrågor (Bilaga 1) ställdes till samtliga informanter. Varje intervju började med bakgrundsfrågor; ålder, kön, tid inom akutsjukvård, tid de arbetat med patienter med covid-19 och eventuell specialistutbildning. Därefter ställdes frågan; “Beskriv hur du upplever att vara sjuksköterska och arbeta under en pågående pandemi?”. För att fördjupa frågorna och få förståelse för det informanten delgav användes följdfrågor. Samtliga intervjuer avslutades med frågan; “Är det något du vill tillägga som du tycker är viktigt, som vi missat fråga om?”, den avslutande frågan gav informanterna möjlighet att delge information som hen ansåg inte hade framkommit under intervjun (Danielson, 2018a). Intervjuerna utfördes i avskilt rum på sjukhuset utan anknytning till akutmottagningen, vilket gav informanterna bra förutsättningar till att inte bli avbrutna under intervjun (Danielson, 2018a). Två intervjuare närvarade, en var verbalt aktiv och utförde samtalet med informanterna, den andra intervjuaren antecknade vid behov samt såg till att ljudinspelningen fungerade. Ljudinspelningen utfördes med hjälp av mobiltelefon med kodlås och godkändes av informanterna före användandet (Danielson, 2018a). Tid för förfogande beräknades till 30 - 60 minuter för varje intervju, intervjuernas längd kom att variera från 10 minuter till 27 minuter. Då författarna ej utfört intervjuer i studiesituationer tidigare gav handledaren feedback efter intervju ett, två, tre, sju och tio.

Dataanalys

Analys av intervjudata påbörjades i samband med att utskrifter av intervjuerna gjordes. Intervjuerna transkriberades ordagrant i nära anslutning till intervjutillfällena, genom transkriberingen blev det en upprepning av intervjusituationerna. Genomgång av intervjuerna gjordes två gånger för att säkerställa att all information blev nedskriven. Intervjuerna avidentifierades och numrerades från ett till tio (Danielson, 2018b). Därefter lästes intervjuerna i sin helhet enskilt samt tillsammans flera gånger för att få förståelse för texterna.

Intervjuerna analyserades med hjälp av manifest innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004), manifest innebär tolkning av det uppenbara i texten. Den första intervjun analyserades gemensamt därefter delades resterande intervjuer mellan författarna med fördelning: fyra intervjuer till ena författaren och fem intervjuer till den andra och analyserades enskilt. Vid osäkerhet i analysarbetet utfördes en gemensam diskussion kring intervjuerna. Intervjuarna letade efter meningsbärande enheter som svarade på studiens syfte och gav information till studien för att få förståelse för fenomenet (Danielson, 2018b). I den transkriberade texten valdes meningsbärande enheter ut som svarade mot syftet, därefter flyttades de över till ett analysschema (Tabell 2). Meningsenheterna kondenserades ned för att bli mer lätthanterliga utan att förlora kärnan i innehållet (Graneheim & Lundman, 2004). Det kondenserade materialet fick koder, koder med liknande innehåll placerades i samma

7

subkategorier. Subkategorierna bildade därefter gemensamma kategorier (Graneheim & Lundman, 2004). Analysen utmynnade i tre kategorier med tio subkategorier. Tabell 2 visar exempel på hur analysprocessen har hanterats från meningsenhet fram till kategori.

Tabell 2. Analysschema med exempel på analysprocessen utifrån Graneheim och Lundman (2004).

Meningsenhet Kondenserad enhet Kod Subkategori Kategori

”Då kan det innebära att man måste lägga en patient som man helst vill ha uppkopplad, på ett rum där jag inte kan ha möjlighet att se deras vitala i arbetsstationen hela tiden.” #6

Lägga en patient som man vill ha uppkopplad, på ett rum där inte kan ha möjlighet att se deras vitala hela tiden.

Dålig uppkoppli ngs möjlighet Lokaler Förändrat arbetssätt

”Sen blir det ju det här, man går med visiret hela dagen och det spänner. Munskydd, jag tycker det är jättesvårt, jag tycker det känns som man inte får någon luft tillslut. Det påverkar faktiskt, man blir riktigt trött av det faktiskt.” #10

Går med visiret hela dagen och det spänner. Munskydd, det är svårt, känns som man inte får luft till slut. Det påverkar, blir trött. Visir spänner Munskydd Trötthet Fysisk påverkan Arbetsmiljö ”Men det är problemet, jag tycker inte att vi har någon säker vård just för att vi är lite för lite folk med, särskilt nattetid” #7 Ej säker vård på grund av för få i personalen, särskilt nattetid. Ingen säker vård Personalbr ist Bemanning Utmaning med isolerings-vård

8 Etiska överväganden

Första kontakt som togs var via brev till verksamhets- och vårdenhetschef för att få godkännande att genomföra studien på sjukhusets akutmottagning (Bilaga 2 och 3). Informationsbrev lämnades till sjuksköterskor på akutmottagning och gjorde det möjligt för dem att delta i studien på frivillig basis (Kjellström, 2018). World Medical Association (WMA, 2013) anger att vid forskning på människor ska ett informerat samtycke utföras. Deltagarna var väl införstådda med studiens syfte då de fått information om bland annat mål, metoder, förväntade fördelar och risker. Forskningsetik finns för att försvara människors grundläggande värde och rättigheter samt värna alla livsformer och det etiska övervägande som kontinuerligt görs i genomförandet av ett vetenskapligt arbete (Kjellström, 2018).

Studien följde forskningsetiska riktlinjer vilket innefattar fyra huvudkrav; informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet samt nyttjandekravet (Vetenskapsrådet, 2017). För att uppnå informationskravet skickades brev ut till verksamhetschef samt vårdenhetschef, även de sjuksköterskor som kom att delta i intervjuerna fick skriftlig information (Bilaga 4) om studiens syfte samt tillvägagångssätt. För att uppfylla samtyckeskravet informerades sjuksköterskorna om att deltagandet var frivilligt samt att de kunde avbryta när de ville utan förklaring och att det inte blev några negativa följder. Varje informant fick ge skriftligt medgivande (Bilaga 4) till att medverka i studien innan intervjun påbörjades (WMA, 2013). Konfidentialitetskravet uppfylldes genom att informera sjuksköterskorna om att allt material kom att hanteras konfidentiellt, vilket innebar att namn, arbetsplats eller andra uppgifter om informanterna inte kommer att kunna härledas. Data från intervjuerna användes enbart till studien och lästes endast av författarna och handledaren. För att svara upp för nyttjandekravet hanterades inspelat material och annan data på ett hänsynsfullt och säkert sätt (Vetenskapsrådet, 2017). Efter avslutad studie och transkribering raderades intervjuerna. Etisk egengranskning enligt hälsohögskolans anvisningar genomfördes tillsammans med handledaren (Bilaga 5).

Resultat

Analys av intervjumaterialet från intervjuerna ledde fram till tre kategorier; Utmaning med isoleringsvård, arbetsmiljö och förändrat arbetssätt. Till kategorierna framkom det totalt tio subkategorier. I Figur 1 presenteras kategorier med tillhörande subkategorier.

Figur 1. Resultatet presenteras genom tre kategorier samt tio subkategorier.

Utmaning med

isoleringsvård

• Tidskrävande

• Bemanning

• Kontakt

Arbetsmiljö

• Psykisk

påverkan

• Fysisk påverkan

• Trygghet

Förändrat

arbetssätt

• Logistik

• Kunskap

• Rutiner

• Lokaler

9 Utmaning med isoleringsvård

Tidskrävande

Att vårda patienter med covid-19 tar längre tid än att vårda andra patienter. Sjuksköterskorna utför flera arbetsuppgifter hos varje patient vilket innebär att det är hos patienterna längre tid och sjuksköterskorna upplever vården som intensiv. Arbetet med och kring dessa patienter kräver mer planering i alla moment.

”Men det tar ju längre tid på det viset med en covid patient” (Informant 3)

När sjuksköterskorna glömmer ta med sig material in till patienterna får de ringa någon kollega och vänta på att hen ska komma med materialet de glömt. Sjuksköterskorna upplever att det blir hinder i att ge patienterna tillsyn då det tar lång tid att ta på sig skyddsutrustningen.

”Ja det är väl sen kanske det blir det här att man liksom inte kan springa in lite snabbt och titta hur det är med dem, utan då måste man klä på sig allting”

(Informant 9)

Bemanning

Belastningen med stort antal patienter som söker vård på akutmottagningen är hög, vilket lett till extra arbetspass för sjuksköterskorna. Sjuksköterskorna får även täcka upp för varandra när det fattas folk eftersom det inte finns några vikarier att tillgå. Extra arbetspass resulterar i att sjuksköterskorna har ett pressat schema med mindre ledighet.

”Så vi har väldigt, vi har väldigt pressat schema. Vissa perioder lyckas vi få vår ledighet, men vi förväntas också kunna täcka upp om vi är långlediga, att vi kan

täcka upp för varandra” (Informant 5)

Sjuksköterskorna har inte fått längre arbetstider eller blivit tvungna att stärka upp på andra enheter. Avdelningen har bemannats upp med en fristående ledningsansvarig sjuksköterska varje dag, vilket har gjort att arbetsbelastningen har sjunkit något för de övriga sjuksköterskorna. Det har blivit en ansträngd personalsituation där sjuksköterskorna inte orkar ta fler extrapass, och de upplever att det finns förväntan från ledningen att täcka upp för varandra utan extra ersättning. Sjuksköterskorna upplever att de inte har någon säker vård på akutmottagningen på grund av för lite personal, framför allt nattetid.

”Men det är problemet, jag tycker inte att vi har någon säker vård just för att vi är lite för lite folk med, särskilt nattetid” (Informant 7)

Kontakt

Sjuksköterskornas bemötande av patienterna är likvärdigt oberoende av vad patienterna söker för. Sjuksköterskorna upplever att det blir svårt att utföra ett bra jobb med all skyddsutrustning, då det blir hinder i kommunikationen. Sjuksköterskorna beskriver att samtalen med patienterna blir kortare på grund av munskydd som döljer sjuksköterskornas mun vilket gör det svårt för patienterna att höra och läsa på sjuksköterskornas läppar. Utmaningen för sjuksköterskorna blir att göra sig förstådda.

10

”För det är ju svårt för alla äldre å höra vad vi säger, och likadant, en del läser ju på läpparna. Det märker man ju direkt när man bara sänker rösten lite bara, de

hör inte genom visir och munskydd” (Informant 3)

Det personliga mötet med patienterna försvinner på grund av skyddsutrustningen, då patienterna inte kan se om sjuksköterskorna till exempel ler mot dem. Kommunikationen upplevs svår då patienterna kan ha svårt att höra vad sjuksköterskorna säger samt att kollegorna emellan har svårt att höra varandra. Det blir en distans mellan sjuksköterskorna och patienterna på grund av skyddsutrustningen.

”Ja men det är ju det här med skyddsutrustningen, den är ju ett hinder. Man hör inte, man hör inte vad sägs kollegorna emellan, patienter hör inte vad jag säger och

ser ju inte heller, de ser ju inte om vi ler eller, det blir ganska dött i mötet när man inte får nån kontakt” (Informant 10)

Arbetsmiljö

Psykisk påverkan

Patienterna med covid-19 som söker vård på akutmottagningen kan initialt vara pigga och vitala, men deras tillstånd kan snabbt förändras. Detta gör att sjuksköterskorna upplever oro och får känsla av otillräcklighet kring om de har gjort rätt bedömningar av patienterna vid deras ankomst till akutmottagningen.

”Så är den superdålig och det steget är så himla svårt att se, det är en sak om man kommer få in en patient som ser väldigt sjuk och ser att det går nedåt eller så, men

här går det från inget till allt. Och det tär på psyket på många.” (Informant 4)

Sjuksköterskorna beskriver stress och frustration kring upplevelsen av att inte räcka till i sitt arbete. Sjuksköterskorna upplever motstånd i att utföra vissa omvårdnadsåtgärder med och kring patienterna med misstänkt eller konstaterad covid-19, anledningen är att de behöver klä sig i skyddsutrustning. Ovetskapen om hur länge pandemin kommer pågå och hur många extra arbetspass som sjuksköterskorna behöver ta, gör att de känner hopplöshet och uppgivenhet kring om och hur de kommer att orka.

”Men frågan är ju hur länge man orkar? Det är ju det” (Informant 5)

Fysisk påverkan

För att kunna skydda sig själv och andra mot smitta som covid-19, är det viktigt att sjuksköterskorna klär sig i adekvat skyddsutrustning. Skyddsutrustningen som kan bestå av bland annat munskydd och visir kläs på och av vid flertal tillfällen under ett arbetspass.

”Det kan ju vara flera gånger per dag som vi klär oss i skyddsutrustning, och det är ju väldigt varmt att jobba i” (Informant 1)

Skyddsutrustningen beskrivs av sjuksköterskorna som fysiskt krävande att bära, visiret spänner runt huvudet, munskyddet ger en upplevelse av att inte få luft och det är varmt att arbeta i. De fysiskt krävande effekterna av skyddsutrustning påverkar sjuksköterskorna negativt och gör dem trötta.

11

”Sen blir det ju det här man går med visiret hela dagen och det spänner. Munskydd, jag tycker det är jättesvårt, jag tycker det känns som man inte får någon luft tillslut.

Det påverkar faktiskt, man blir riktigt trött av det faktiskt” (Informant 10)

Trygghet

Sjuksköterskorna beskriver att ett fungerande teamarbete på akutmottagningen utger säkerhet för patienterna. I teamet som arbetar kring patienterna ingår undersköterskor, sjuksköterskor och läkare.

”Säkerhet för oss på akutmottagningen har mycket med teamarbete att göra tror jag. För patientens skull att teamet fungerar, då är det ju undersköterska,

sjuksköterska och läkare” (Informant 4)

Sjuksköterskorna upplever trygghet i att skyddsutrustningen skyddar dem när de ska utföra omvårdnadshandlingar med patienterna med misstänkt eller konstaterad covid-19. Det leder till att sjuksköterskorna vågar komma patienterna fysiskt nära och vara lika deltagande i alla patienternas vård, oberoende om det finns misstanke eller ej om covid-19 smitta.

”Jag är rätt trygg i att skyddsutrustningen skyddar mig från att få det, så man är ju lika nära och lika deltagande med dom patienterna” (Informant 6)

Förändrat arbetssätt Logistik

Akutmottagningen består av två korridorer med tillhörande rum. Innan pandemin delades patienterna upp utifrån vilken specialitet de sökte. Då pandemin kom gjordes uppdelning på en ”ren” sida och en ”smutsig” sida. När patienterna söker vård får de omgående frågan om de har några symtom som kan sammankopplas med covid-19. De patienterna som uppger att de har covid-19 symtom placeras i rum som tillhör den ”smutsiga” sidan. Sjuksköterskorna beskriver patientplaceringen som svår vid hög belastning då rummen inte räcker till.

”Nä men det är väl just det här att skilja på dem, skilja på dem som är smittade och icke smittade och hos oss har vi ju inte så många rum och då blir det ju väldigt

problematiskt när det blir ett högt inflöde av patienter” (Informant 8)

Placering av patienterna på akutmottagningen är svår då inte alla rum har uppkopplingsmöjligheter med övervakning. Sjuksköterskorna ska redan när de träffar patienterna första gången och bedömer dem, kunna avgöra om patienterna kommer att kräva uppkopplingsmöjligheter.

”Ja men det är just det att tänka till innan, vilka behöver ha en uppkopplingsmöjlighet” (Informant 6)

Kunskap

I början av pandemin fanns det lite kunskap kring covid-19. I och med att fler patienter söker vård för covid-19 utökas sjuksköterskornas kunskap kring sjukdomsförloppet och hur vården av patienterna ska bedrivas.

”Men jag tänker att, att när jag får mer kunskap, när man väl fick kunskap om den här sjukdomen så kunde jag vårda bättre” (Informant 4)

12

Sjuksköterskorna upplever att med den nya kunskapen kan ge patienterna bättre vård utifrån deras sjukdomstillstånd. Sjuksköterskorna har lärt sig att det kan vara ett snabbt sjukdomsförlopp, vilket gör att de ofta tar beslut om att göra bedömningar av patienterna tillsammans med läkare.

”Det kan jag känna att man vill gärna ha med sig en läkare in för att kunna bedöma tillsammans. För det kan gå väldigt fort” (Informant 5)

Rutiner

För att all vårdpersonal ska göra lika är det viktigt med rutiner. I början av pandemin var det kaotiskt och många ifrågasatte hur arbetet skulle utföras. Det kom nya rutiner dagligen. Sjuksköterskorna upplever det svårt att vara uppdaterade, då rutinerna framför allt i början ändrades.

”Det var varje dag man kom till jobbet så var det nått nytt som gällde skyddsutrustning, nått nytt som gällde bestämmelser, hur de skulle vårdas”

(Informant 7)

Sjuksköterskorna upplever att pandemin har inneburit många nya rutiner som ständigt har ändrats och i början uppdaterades de dagligen. Rutinerna kan gälla nya behandlingsriktlinjer eller hur vårdpersonal ska klä sig i skyddsutrustning vid patientkontakter. Rutiner beskrivs av sjuksköterskorna som viktiga för att alla ska arbeta lika i vården med patienterna.

”Alla gör likadant att många, ja och alla har samma riktning så man inte plötsligt tar in en ren patient på ett ostädat rum eller såhär du vet” (Informant 7)

Lokaler

Akutmottagningen är inte byggd för att kunna separera smittade patienter från de som inte misstänks ha smitta. Rummen på akutmottagningen är inte byggda för att bedriva isoleringsvård samt att det inte finns uppkopplingsmöjligheter med övervakning på alla rum.

”Då kan det innebära att man måste lägga en patient som man helst vill ha

uppkopplad, på ett rum där jag inte kan ha möjlighet att se deras vitala i arbetsstationen hela tiden” (Informant 6)

Det finns endast ett rum på akutmottagningen som är byggt på det viset att det finns en toalett i direkt anslutning till vårdrummet. Det innebär att patienterna med misstänkt eller konstaterad covid-19 smitta som behöver gå på toaletten och befinner sig på annat vårdrum, blir erbjudna att få mobil toalettstol inkörd på rummet. Sjuksköterskorna upplever svårigheter med att bedriva korrekt isoleringsvård på akutmottagningen då inget rum har sluss.

”Vi har ju inte rum med slussar. Vi har inte den, alltså typ infektionskliniksrum i den utsträckningen som vi kanske behöver” (Informant 2)

13

Diskussion

Metoddiskussion

För att få svar på syftet att beskriva sjuksköterskors upplevelse av att bedriva säker vård av patienter med misstänkt eller konstaterad covid-19 smitta på akutmottagning, valdes semistrukturerade intervjuer med kvalitativ design och induktiv ansats. Kvantitativ metod var ej aktuell då det som studerades var upplevelser (Billhult, 2018). Då studien inte utgick från någon teoretisk ram användes induktiv ansats (Henricson & Billhult, 2018). Studien hade kunnat genomförts med fokusgrupper (Wibeck, 2018). Fokusgrupper valdes bort på grund av rådande pandemi och restriktioner kring att samlas i grupp, därmed valdes enskilda intervjuer. Genom enskilda intervjuer har informanten större förutsättning att delge mer privat och känslig information utan att bli dömd eller ha oro över att andra informanter ska ha åsikter kring det de delgivit. Enskilda intervjuer bidrog till att informanternas berättelser utgick från deras egna upplevelser och de blev inte påverkade av någon annan. Studiens trovärdighet styrktes genom att låta informanternas upplevelser ligga till grund för resultatet, samt att i resultatet använda citat från informanterna (Mårtensson & Fridlund, 2018).

Då syftet med studien var att vända sig till sjuksköterskor som arbetade på akutmottagning var det lämpligt att utföra studien på akutmottagning, vilket innebar att ändamålsenligt urval gjordes (Danielson, 2018a). Endast en man deltog i studien vilket kan ses som en begränsning då sjuksköterskor på akutmottagning kan bestå av både kvinnor och män. Det upplevdes dock inte påverka studien negativt då alla informanter delgav liknande information, oberoende av kön. Tio informanter med anställning längre än fem månader på akutmottagning samt hade vårdat patienter med misstänkt eller konstaterad covid-19, valdes ut och tillfrågades att delta i studien. Detta urval ansågs ge trovärdighet till studiens syfte. Att intervjua tio informanter ansågs ge god grund för att kunna svara på syftet även om någon intervju inte skulle vara användbar, detta verifierades under studiens gång då informanterna delgav liknande berättelser. Syftet ansågs vara besvarat efter tio intervjuer och därav intervjuades inte fler informanter (Danielson, 2018a). Det kan ses som begränsning att intervjua tio informanter och ökad trovärdighet hade uppnåtts om intervjuerna fortskridit tills materialet blivit mättat. Styrka blev att samtliga informanter delgav liknande berättelser. Det framkom i intervjuerna att tre informanter hade specialistutbildning inom olika områden, detta ansågs inte ha negativ påverkan på resultatet då de utför samma arbetsuppgifter på akutmottagning som grundutbildade sjuksköterskor. Intervjuerna spelades in på mobiltelefon vilket innebar att ingen information som delgavs under intervjuerna gick förlorad, styrkan blev att intervjuerna därmed kunde transkriberas ordagrant. En intervjuare skötte dialogen medan den andra såg till att inspelningen fungerade samt förde anteckningar vid behov. Plats för intervjuerna bestämdes i samråd med informanterna, huvudkriteriet var att det skulle vara avskilt rum där informanten inte kunde bli störd. Första intervjun utfördes av en intervjuare vilket blev svaghet då hen kände sig osäker utan stöd från den andra samt att pålitligheten kunde ha påverkats på grund av detta. Studiens pålitlighet anses trots det vara hög då intervju två till tio utfördes på lika sätt (Danielson, 2018b). Styrka i första intervjun blev att varken intervjuare eller informant hamnade i direkt underläge vilket hade kunnat påverka intervjun negativt (Danielson, 2018a). Vid de efterföljande nio intervjuerna var det två intervjuare närvarande vilket anses som styrka då intervjuaren kunde få stöd från den andra mindre delaktiga intervjuaren. Det anses även vara en

14

svaghet med två intervjuare närvarande, då det kunde bidra till att informanterna kunde känna sig underlägsna och kan ha blivit hämmade i sitt berättande (Danielson, 2018a). Första intervjun var provintervju och efter genomgång med handledare framkom det att den höll för resultatet (Danielson, 2018a). Då författarna ej utfört intervjuer i studiesituationer tidigare gav handledaren direkt feedback efter intervju ett, två, tre, sju och tio, det säkerställde att intervjuerna höll god kvalitét (Henricson, 2018).

Transkriberingen av intervjuerna utfördes ordagrant i nära anslutning till intervjuerna. Analysarbetet utgick från Graneheim & Lundman (2004) modell för innehållsanalys och är redovisad steg för steg, vilket styrker bekräftelsebarheten (Mårtensson & Fridlund, 2018). Analysprocessen var tidskrävande och första intervjun analyserades tillsammans. Därefter analyserade författarna resterande intervjuer var för sig, med fördelning: fyra intervjuer till ena författaren och fem intervjuer till den andra. När osäkerhet i analysarbetet uppstod reflekterade författarna tillsammans över de frågor som uppkommit. Efter slutfört analysarbete sammanställdes materialet som framkommit och gemensam genomgång gjordes. Det kan ses som en svaghet att inte hela analysarbetet gjordes tillsammans, men även en styrka att kontinuerlig reflektion fördes samt att genomgång av framtaget material gjordes. Gemensam reflektion utfördes kring hur subkategorier och kategorier skulle utses i innehållsanalysen.

För att uppnå bekräftelsebarhet har författarna försökt utgå från neutral ståndpunkt och inte lagt egna värderingar i analysprocessen (Mårtensson & Fridlund, 2018). Vid handledningstillfällen med handledare samt medstudenter har författarna fått konstruktiv kritik på arbetet vilket har lett till kvaliteten på arbetet har lyfts. Studiens överförbarhet till andra grupper eller kontexter ansågs stor då resultat samt analysprocess är tydligt beskriven. Överförbarheten blev styrkt genom att trovärdighet, pålitlighet och bekräftelsebarhet uppfylldes (Mårtensson & Fridlund, 2018).

Etisk egengranskning utfördes tillsammans med handledare, egengranskning av examensarbete (Bilaga 5) användes. Innan intervjuerna kunde utföras skickades informationsmaterial om studien ut till verksamhetschef och vårdenhetschef. Informanterna fick möjlighet innan intervjuerna genomfördes att läsa informationsmaterial om studien och därefter ta beslut om de ville delta. Vilket gjorde att deltagandet blev på frivillig basis. Informanterna informerades skriftligt samt muntligt vid intervjutillfället, och lämnade skriftligt godkännande (Bilaga 4) till att delta i studien (WMA, 2013). Det insamlade materialet har förvarats på oåtkomlig plats för obehöriga, endast författarna har haft behörighet. Datorer och mobiltelefoner har varit försedda med kodlås för att förhindra att obehöriga skulle kommit åt intervjumaterialet. Allt material är avkodat och inga listor på deltagare har funnits (Vetenskapsrådet, 2017). De vidtagna åtgärderna innebar att inga risker fanns för deltagarna att bli identifierade, vilket anses vara en styrka.

Resultatdiskussion

Sjuksköterskornas upplevelser av att bedriva säker vård av patienter med misstänkt eller konstaterad covid-19 smitta på akutmottagning var att det resulterade i förändrade arbetssätt, det gav utmaningar med att vårda dessa patienter enligt isoleringsvård och att det påverkade arbetsmiljön. De huvudsakliga fynden i studien som har lyfts ut och kommer att diskuteras är hur sjuksköterskorna påverkas fysiskt

15

och psykiskt, kontakten med patienter, vikten av lokaler, tidskrävande, rutiner och

bemanning.

Sjuksköterskorna upplevde att de påverkades fysiskt av att arbeta under en pågående pandemi. Sjuksköterskorna beskrev svårigheter med att andas i munskydd och att skyddsutrustningen gjorde dem varma och trötta. Att använda skyddsutrustning för att själv inte bli smittad med covid-19 eller att smitta andra är av stor vikt (Deitrick et al., 2019; SFS 2004:168). Davey et al. (2020) beskrev hur kontinuerligt användande av skyddsutrustning påverkade vårdpersonalens fysiska välbefinnande negativt, de kände sig obekväma och blev varma. Sjuksköterskornas kognition påverkades negativt av att arbeta i skyddsutrustning, de hade svårt att fatta snabba beslut vilket bidrog till att patientsäkerheten påverkades (Davey et al., 2020). Sjuksköterskorna som arbetade på akutmottagningen förväntades kunna agera snabbt när patienter försämrades (Eriksson et al., 2018), detta anses hämmas av effekterna från bärandet av skyddsutrustning och blir hot mot säker vård (Cronenwett et al., 2007).

I resultatet framkom också hur sjuksköterskorna påverkades psykiskt av känslan av att inte räcka till i sitt arbete. Sjuksköterskorna beskrev det som stressande att inte ha tillräckligt bra överblick över patienterna, vilket bidrog till att de kände oro över att patienterna snabbt kunde försämras utan att sjuksköterskorna kunde uppmärksamma det. Nie Master et al. (2020) beskrev hur sjuksköterskorna som arbetat med patienter med covid-19 på akutmottagning upplevde ökad stress. I resultatet framkom det att sjuksköterskorna upplevde motstånd i att utföra vissa omvårdnadsåtgärder med och kring patienterna, då de vid varje kontakt med patienterna med misstänkt covid-19 skulle klä sig i skyddsutrustning. Nie Master et al. (2020) menade att sjuksköterskorna som arbetade med patienterna med misstänkt eller konstaterad covid-19 smitta, undvek verbal och fysisk kontakt för att kunna hantera den pressade situationen. De negativa effekterna blev påtagliga och hindrade sjuksköterskorna från att ge god och säker vård till patienterna. Cronenwett et al. (2007) uttryckte att sjuksköterskornas arbetsmiljö kan ha negativ påverkan på vården de ger till patienterna. I resultatet framkom det också hur det tärde på sjuksköterskornas psyke att göra rätt bedömning av patienterna, då sjukdomsförloppet kunde se olika ut för dessa patienter och försämringen kunde komma snabbt. Haas et al. (2020) underströk sjuksköterskornas engagemang i vården för sina patienter ofta blev på bekostnad av sin egen emotionella hälsa. Det finns stor risk för att säker vård blir åsidosatt då sjuksköterskorna väljer att ta avstånd för att inte själv påverkas psykiskt i vården med dessa patienter. Säker vård skulle bli negativt påverkad då personcentreringen uteblev (Cronenwett et al., 2007). Sjuksköterskorna beskrev användandet av skyddsutrustning som ett hinder i

kontakten med patienterna samt i kommunikationen med patienterna och kollegorna.

Att med munskydd och visir föra samtal upplevdes av sjuksköterskorna som utmanande, då de blev svårt för hen som sjuksköterskorna pratade med att höra vad som sades. Det upplevdes speciellt svårt att tala till patienterna som var äldre eller hade nedsatt hörsel. Chodosh et al. (2020) beskrev att munskydd blockerar läpprörelser vilket gör att personer med hörselnedsättning har svårt att uppfatta vad som sägs. Mitchell och Hill (2020) beskrev att om vi inte kan se ansiktet hos människan vi kommunicerar med kan det leda till sämre informationsutbyte och feltolkningar. Dålig kommunikation bidrar till minskad patientsäkerhet (Cronenwett et al., 2007). Det blev svårt för sjuksköterskorna att göra sig förstådda på grund av munskydd som dolde munnen, vilket kunde resultera i att de inte hade några djupgående samtal med

16

patienterna. Mitchell och Hill (2020) belyste vikten av bra kommunikation mellan sjuksköterskorna och patienterna för att kunna uppnå personcentrerad och säker vård. I resultatet framkom även att sjuksköterskorna i kommunikationen med kollegor upplevde att de ofta fick upprepa vad de sagt, samt att de hade svårt att uppfatta vad kollegorna sa. Skyddsutrustningen skapar hinder i kommunikationen och påverkar teamarbetet negativt (Duan et al., 2021). Kommunikation är kärnan i sjuksköterskornas arbete och viktig samt avgörande del i patientsäkerheten (Mitchell & Hill, 2020; Nadzam, 2009). Utan välfungerande kommunikation blir det svårt för sjuksköterskorna att säkerställa att de förstår hur allvarligt patienternas tillstånd är (Hofmeyer & Taylor, 2021). Skyddsutrustningen blir ett hot mot sjuksköterskornas möjlighet att bedriva säker vård då det kräver väl fungerande kommunikation (Cronenwett et al., 2007).

Sjuksköterskorna beskrev att den personliga kontakten med patienterna försvann. Det blev svårt för sjuksköterskorna att nå fram till patienterna och det blev en distans mellan dem. Skyddsutrustningen upplevdes som ett hinder för att kunna interagera med patienterna. Mitchell och Hill (2020) beskrev ansiktsskydd som ett hinder i interaktionen med andra då det hindrar ansiktsmimik att framträda för åhöraren. Största delen av kommunikationen med andra består av icke verbal kommunikation, där ansiktsuttryck är en av de viktigaste delarna (Clancy, 2021; Mitchell & Hill, 2020). Mitchell och Hill (2020) underströk att den icke verbala kommunikationen var en viktig del i kontakten med patienter. Det framkom också i resultatet att kontakten mellan sjuksköterskorna och patienterna blev innehållslös och neutral, då sjuksköterskorna inte visste hur patienterna upplevde dem bakom skyddsutrustningen. Clancy (2021) betonade att när den icke verbala kommunikationen blev hämmad, behövde den förstärkas med verbal kommunikation. Det blev svårt för sjuksköterskorna att förstärka med verbal kommunikation då även den var hämmad. Om inte sjuksköterskorna fick möjlighet att interagera med patienterna uppstod klyfta dem i mellan och det blev svårt för sjuksköterskorna att utöva personcentrerad vård, vilket är en del av säker vård (Cronenwett et al., 2007). Sjuksköterskorna upplevde svårigheter med att ta emot patienterna med misstänkt eller konstaterad covid-19 på akutmottagningen då många av patienterna krävde uppkopplingsmöjlighet med övervakning och detta är brist i befintliga lokaler. Det blev svårt att särskilja patienterna med misstänkt eller konstaterad covid-19 från de andra patienterna då lokalerna inte var byggda för isoleringsvård. Schreyer et al. (2020) menade att omstrukturering av avdelningen med tillfälligt uppsatta väggar kan krävas för att på säkert sätt separera patienterna. Sjuksköterskorna beskrev svårigheter med att vårda patienterna med misstänkt eller konstaterad covid-19 på akutmottagningen då lokalerna inte var anpassade för isoleringsvård och inget rum hade tillgång till sluss. En förutsättning för att kunna bedriva isoleringsvård är att ha tillgång till rätt typ av utrymme och rum (Seibert et al., 2014). Sjuksköterskorna beskrev att de upplevde risk när patienterna behövde gå på toaletten. Anledningen var att akutmottagningen endast hade ett vård rum med tillhörande toalett, vilket innebar att patienterna på de övriga rummen behövde lämna sitt rum för att gå på toaletten. För att minska risken för smittspridning erbjöd sjuksköterskorna patienterna mobil toalettstol på vårdrummet. För att uppnå säker vård är det sjuksköterskornas ansvar att bedöma vad som är en risk för patienterna, och hur vården ska utföras på bästa sätt för att uppnå hög patientsäkerhet (Rashvand et al., 2016). Studiens resultat visade på hur sjuksköterskorna upplevde svårigheter med att utföra god och säker isoleringsvård då inte lokalerna på akutmottagningen var anpassad för den typ av vård.

17

Sjuksköterskorna upplevde att vården av patienterna med misstänkt eller konstaterad covid-19 smitta var mer tidskrävande än vården kring övriga patienter. Detta på grund av att det tog längre tid då det var mer omständligt att ta på sig all skyddsutrustning vilket resulterade i att sjuksköterskorna hamnade i tidspress. Tidspress hos sjuksköterskorna hade enligt Vinckx et al. (2018) negativ inverka på säkerheten och kvaliteten i patientvården (Cronenwett et al., 2007). Sjuksköterskorna beskrev vikten av att ta sig tid att titta till patienterna med misstänkt eller konstaterad covid-19 en extra gång då sjukdomstillståndet snabbt kunde förändras. Sjuksköterskorna kunde uppleva den extra tillsynen som tidskrävande och att skyddsutrustningen kunde utgöra ett hinder i att ge patienterna extra tillsyn. Seibert el al. (2014) betonade att isolerade patienterna löpte större risk att inte få samma tillsyn som de icke isolerade patienterna, detta på grund av att sjuksköterskorna upplevde det som tidskrävande och stressande att ta på skyddsutrustning och ge extra tillsyn. Sjuksköterskorna beskrev att det krävdes mer planering kring vården av patienterna med misstänkt eller konstaterad covid-19. Sjuksköterskorna upplevde vården som intensiv och stressande när de glömt ta med material och behövde ringa på kollega som kom med det glömda materialet. Dierckx de Casterlé et al. (2020) uttryckte att sjuksköterskorna som upplevde att de arbetade under tidspress kände sig tvingade att minska på vården av hög kvalitet till mer grundläggande nivå. Det framkom också i resultatet att tidspress hos sjuksköterskorna påverkade omvårdnaden och kvalitén av vården hos patienterna negativt. Lu et al. (2015) underströk att sjuksköterskorna med lägre yrkesstress hade större möjlighet att ge vård av hög kvalitet.

I början av pandemin upplevde sjuksköterskorna ett kaos då det inte fanns några fasta

rutiner att följa. Rutiner och evidensbaserad vård är några av grunderna för

sjuksköterskorna att följa för att kunna utföra säker och god vård (Cronenwett et al., 2007). Då rutinerna dagligen förnyades i början av covid-pandemin upplevde sjuksköterskorna svårigheter med att hålla sig uppdaterade, bland annat på grund av att tiden inte räckte till. För att sjuksköterskorna ska kunna utföra säker vård är det viktigt att få bort de hinder som gör att de inte kan uppdatera sig i gällande riktlinjer och föreskrifter (Seibert et al., 2014). Sjuksköterskorna upplevde det lättare att säkerställa säker vård när all vårdpersonal handlade på samma sätt efter de rutiner som fanns. Att följa rutiner kring att klä sig i rätt skyddsutrustning upplevde sjuksköterskorna som viktigt, dels för att skydda patienterna och sig själv för att inte bli smittade och för att inte föra smittan vidare. Arli och Bakan (2017) underströk att sjuksköterskorna skulle skydda sig mot smitta och vidta de åtgärder som krävdes för att förhindra att själv inte bli smittad samt skydda patienterna från smittan. Vilket även är lagstadgat i svensk lag (SFS 2004:168). Resultatet visade på att sjuksköterskorna upplevde stor vikt av att hålla sig uppdaterad och följa evidensbaserade rutiner för att inte utsätta patienterna eller sig själva för att drabbas av smitta eller vårdskada. Sjuksköterskorna upplevde att arbetsbelastningen var hög, framför allt under natten, detta på grund av att bemanningen inte alltid var tillräcklig för att kunna utföra god och säker vård av patienterna som sökte till akutmottagningen. Vinckx et al. (2018) beskrev hur sjuksköterskornas möjlighet att upprätta god vårdkvalitet samt ge säker vård till patienterna påverkades negativt av personalbrist och hög arbetsbelastning. Vid sjukdom inom personalen upplevdes det förväntan från ledningen att sjuksköterskorna själva på akutmottagningen skulle gå in och täcka upp för varandra på grund av bristfällig tillgång på vikarie. Detta resulterade i att sjuksköterskorna upplevde ständig stress och undran över när de skulle bli inringda under sin ledighet och hur länge de skulle orka att ta extra arbetspass. Bentzen et al. (2013) uttryckte att

18

sjuksköterskorna som arbetar under tids- samt resursbrist ofta kände sig slitna, frustrerade, störda av ett ständigt dåligt samvete och hade känsla av maktlöshet vilket resulterade i att deras kliniska omvårdnadsvärden påverkades negativt. Arbetsbelastningen minskade något då bemanningen under dagtid utökades med en fristående ledningsansvarig sjuksköterska. Sjuksköterskorna upplevde lättnad över att få hjälp av en extra sjuksköterska och kunde ge mer tid till patienterna. MacPhee et al. (2017) belyste vikten av rätt bemanning för att minska arbetsbelastningen, vilket ledde till att sjuksköterskorna hade mer tid till patienterna och risken att göra fel i vården minskade. För att kunna utföra god och säker vård är det viktigt att det finns rätt bemanning och tid för sjuksköterskorna att kunna återhämta sig (Cronenwett et al., 2007). För att bevara den säkra vården beskrev Wolf (2020) vikten av att akutmottagningen är tillräckligt bemannad för att det ska finnas tid för sjuksköterskorna att återhämta sig mellan arbetspassen.

Slutsats

Sjuksköterskorna på akutmottagning har i denna studie beskrivit upplevelser av att bedriva säker vård av patienterna med misstänkt eller konstaterad covid-19. Skyddsutrustning som används för att bidra till att utföra säker vård gav negativ påverkan på sjuksköterskornas fysiska och psykiska välbefinnande, vilket anses ha påverkat patientsäkerheten negativt. Med hinder i kommunikation och kontakt blir det svårt för sjuksköterskorna att ge personcentrerad vård, och risk för vårdskador ökar då det inte blir säker informationsöverföring mellan sjuksköterskorna och patienterna samt kollegorna emellan. Sjuksköterskorna gjorde inte avkall på användandet av skyddsutrustningen trots de negativa effekterna som användandet gav, sjuksköterskorna bidrog därmed till att förhindra att covid-19 spreds vidare. Rutiner blev centralt för att all personal skulle utföra alla moment lika och genom det kunna ge patienterna säker vård. Sjuksköterskorna insåg hur viktigt det var med rutiner och följsamheten till dem för att upprätthålla säker vård. Akutmottagning är inte byggd för att ta emot stort antal patienter som kräver uppkopplingsmöjligheter med övervakning samt behöver vårdas enligt isoleringsvård. Extra tillsyn av patienterna med covid-19 upplevdes av sjuksköterskorna som tidskrävande och stressande på grund av skyddsutrustningen. Tidspress och stress har en negativ inverkan på säkerheten i vården. Personalbrist är en stor faktor till hög arbetsbelastning och bidrar till att sjuksköterskorna blir utarbetade och sällan känner sig riktigt lediga. Det är utmanande och svårt för sjuksköterskorna att bedriva säker vård på akutmottagning då det inte ges rätt förutsättningar till det.

Kliniska implikationer

Resultatet som framkommer i studien kan ligga till grund för utveckling och implementering av förbättringsarbete som kan ge standardiserade arbetssätt kring patienterna med misstänkt eller konstaterad covid-19 smitta. För att få mer välinformerad personal föreslås ett kontinuerligt informationsflöde där sjuksköterskorna i samband med sina arbetspass på enkelt sätt kan ta del av nya rutiner och arbetssätt. Då bristande kommunikation och kontakt med patienterna och kollegor är framträdande bör hjälpmedel som förenklar kommunikationen tas med i det dagliga arbetet. Lyfta vikten av reflektion i det dagliga arbetet, då arbetet är fysiskt och psykiskt påfrestande och påverkar deras möjligheter att utföra säker vård. Då personalbrist framkommer som hot mot säker vård, kan studiens resultat användas

19

som stöd för argumentation kring utökad personaltäthet dygnet runt. Ge ökad förståelse till människor i samhället, kring hur det är att arbeta som sjuksköterska under pågående pandemi. Mer forskning av ämnet krävs då det kommer nya rutiner och arbetssätt i takt med att forskningen kring covid-19 fortskrider. Genom att genomföra kvantitativa studier och studera olika samband kring de områden som har lyfts fram i studien skulle det bli mer tydligt vilka faktorer som påverkar utförandet av säker vård. Genom att utgå från studien och det sammanställda resultatet skulle det kunna ge grund för att strukturera upp handlingsplan kring hur vårdpersonal i framtiden ska omhänderta patienter under pandemier. Genom att uppmärksamma hur hårt pressade akutmottagningar är under en pandemi, kan studiens resultat bidra till information för allmänheten att söka rätt instans för vård.

20

Referenser

Ali Maher, O., & Bellizzi, S. (2020). Pandemic declaration, definition versus process.

Public Health (London), 185, 265–265. http://doi.org/10.1016/j.puhe.2020.05.064

Arli, S. K., & Bakan, A. B. (2017). Nurses’ compliance with isolation precautions and the affecting factors. Applied Nursing Research, 38, 175–178. https://doi.org/10.1016/j.apnr.2017.10.014

Ball, J. E., Murrells, T., Rafferty, A. M., Morrow, E., & Griffiths, P. (2014). “Care left undone” during nursing shifts: associations with workload and perceived quality of care. BMJ Quality & Safety, 23(2), 116–125. https://doi.org/10.1136/bmjqs-2012-001767

Bentzen, G., Harsvik, A., & Støre Brinchmann, B. (2013). “Values that vanish into thin air”: Nurses’ experience of ethical values in their daily work. Nursing Research

and Practice, 2013, 939153–939158. https://doi.org/10.1155/2013/939153

Billhult, A. (2018). Kvantitativ metod och stickprov. I M. Henricson (Red.),

Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad.

(s.143-154). Studentlitteratur AB.

Björling, G. (2020, 14 april). Andningsbefrämjande åtgärder. Vårdhandboken. https://www.vardhandboken.se

Cicco, S., Cicco, G., Racanelli, V., & Vacca, A. (2020). Neutrophil extracellular traps (NETs) and damage-associated molecular patterns (DAMPs): Two potential targets for COVID-19 treatment. Mediators of Inflammation, 2020, 1–25. https://doi.org/10.1155/2020/7527953

Chodosh, J., Freedman, M. L., Weinstein, B. E., & Bluestein, J. (2020). Face masks can be devastating for people with hearing loss. BMJ, 370, m2683—m2683. http://doi.org/10.1136/bmj.m2683

Clancy, S. (2021). Behind the mask: Communications challenges in the new normal.

The Dental Assistans (1994), 90(2), 8-10.

https://www.proquest.com/scholarly-journals/behind-mask- communications-challenges-new-normal/docview/2509704895/se-2?accountid=201395

Cronenwett, L., Sherwood, G., Barnsteiner, J., Disch, J., Johnson, J., Mitchell, P., Sullivan, D. T., & Warren, J. (2007). Quality and safety education for nurses.

Nursing Outlook, 55(3), 122–131. https://doi.org/10.1016/j.outlook.2007.02.006

Danielson, E. (2018a). Kvalitativ forskningsintervju. I M. Henricson (Red.),

Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad.