Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet
61–90 hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Juni 2019
STRATEGIER FÖR VÅRDPERSONAL
ATT IDENTIFIERA DEPRESSION HOS
ÄLDRE
EN KVANTITATIV LITTERATURSTUDIE
JOSEPHINE GÖTTRIK EKLÖF
HANNA STRANDBERG
STRATEGIER FÖR VÅRDPERSONAL
ATT IDENTIFIERA DEPRESSION HOS
ÄLDRE
-EN KVANTITATIV LITTERATURSTUDIE
JOSEPHINE GÖTTRIK EKLÖF
HANNA STRANDBERG
Göttrik Eklöf J, Strandberg H. Strategier för vårdpersonal att identifiera depression hos äldre. En kvantitativ litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2019.
Bakgrund: I vården av den äldre personen är det oftast sjuksköterskan, även undersköterskan,
som är närmast och den som lämpligast kan fånga upp symtom på depression. Idag lider många äldre av depression men det misstas många gånger för något annat, vilket skapar ett onödigt lidande. Äldre är ofta multisjuka och står allt som oftast på en gedigen medicinlista, vilket gör det svårt att enbart genom observation upptäcka depression.
Syfte: Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva vilka strategier vårdpersonal behöver
för att identifiera depression hos äldre inom äldreomsorgen.
Metod: En litteraturstudie med kvantitativ ansats genomfördes. Litteratursökningar gjordes i
databaserna PubMed och CINAHL och resulterade efter urvalsprocess och kvalitetsgranskning i 11 studier som låg till grund för resultatet.
Resultat: Vårdpersonal, inklusive sjuksköterskor, saknar rätt kompetens och självförtroende
för att kunna använda sig av bedömningsinstrument vid identifiering av depression. Det finns dock bevis för att med utbildning, både om depression men även i hur olika
bedömningsinstrument används, skulle sjuksköterskan kunna screena för depression och således vara behjälplig i vårdkedjan i större utsträckning jämfört med idag. Det finns bedömningsinstrument som går snabbt att använda, och som är kostnadseffektiva och pålitliga.
Konklusion: Sjuksköterskan ansvarar för patientens hälsa och välmående, och en
hälsofrämjande åtgärd är att fånga upp depression hos äldre. Med enkla medel skulle
sjuksköterskan kunna bidra i vårdkedjan och fånga upp depressiva symtom och således se till att patienten får adekvat vård.
STRATEGIES FOR HEALTH
PROFESSIONALS TO IDENTIFY
DEPRESSION AMONG OLD ADULTS
-A QUANTITATIVE LITERATURE REVIEW
JOSEPHINE GÖTTRIK EKLÖF
HANNA STRANDBERG
Göttrik Eklöf J, Strandberg H. Strategies for health professionals to identify depression among old adults. A quantitative literature review. Degree project in nursing 15 credit point. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2019.
Background: In care of older adults it is the nurse that usually is the closest to the patients and
therefore the one that can discover depressive symptoms amongst them. Today many of the oldest people is suffering from depression but is very often taken for other illnesses, and therefore causes unnecessary suffering. Old adults are more likely to be comorbidity and usually stands on a solid medicine list, which makes it very difficult to discover depression just by observation.
Objectives: The aim of this literature review was to describe what strategies can be used for
health professionals to identify depression in the elderly patient in geriatric care.
Method: A qualitative approach were used in this literature review. Literature searches for
scientific articles were made in the databases PubMed and CINAHL and resulted after selection process and quality control in 11 articles which formed the basis for the result.
Results: It reveals that the nurse lacks education and self-confidence when it comes screening
methods to identify depression. However, there is evidence that with education, both on depression but also in how to use different assessment tools, the nurse could identify depression and thus help in the care chain. There are assessment tools that has shown to be reliable, easy to conduct and cost-effective.
Conclusion: The nurse is responsible for the patient’s health and well-being, and a health
promotion measure is to capture depression in our elderly. With simple means, the nurse could contribute to the care chain and capture depressive symptoms and thus ensure that the patient receives adequate care.
INNEHÅLLSFÖRTECKING
EN KVANTITATIV LITTERATURSTUDIE ... 1 INLEDNING ... 1 BAKGRUND ... 1 Åldrandet ... 1 Depression ... 2Depression hos äldre ... 2
Depression – identifiering och diagnostik ... 3
MADRS ... 4
GDS ... 4
PHQ-9 ... 4
Omvårdnad ... 4
Omvårdnad av äldre med depression ... 5
PROBLEMFORMULERING ... 5
SYFTE ... 5
METOD ... 5
Inklusions- och exklusionskriterier ... 6
Sökstrategi ... 6
Urvalsprocess och kvalitetsgranskning ... 7
Dataanalys ... 7
RESULTAT ... 7
Utbildning och kompetens ... 8
Identifiering med hjälp av bedömningsinstrument ... 9
Identifiering genom observation ... 11
DISKUSSION ... 11
Metoddiskussion ... 11
Inklusions- och exklusionskriterier ... 12
Sökstrategier ... 12
Analys ... 13
Resultatdiskussion ... 13
Utbildning och kompetens ... 13
Identifiering med hjälp av bedömningsinstrument ... 14
Identifiering genom observation ... 15
KONKLUSION ... 16
FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH KVALITETSUTVECKLING ... 16
REFERENSER ... 18 BILAGA 1 ... 21 BILAGA 2 ... 23 BILAGA 3 ... 25 BILAGA 4 ... 27 BILAGA 5 ... 1
1
INLEDNING
Ett av dagens stora samtalsämne är våra äldre, som blir just äldre med allt vad det innebär. Depression hos våra äldre, är det någon som överhuvudtaget tänker på? Tänker vi på att en äldre multisjuk människa faktiskt också kan lida av en depression? Vi tror inte det är så vanligt att omvårdnadspersonal tänker i de banorna. Om vi nu misstänker att en äldre patient är deprimerad, hur bemöter vi det? Vad kan vi som framtida grundutbildade sjuksköterskor bidra med? Som undersköterskor inom äldreomsorgen sedan många år tillbaka är detta ett problem vi ofta stöter på. Vi ger läkemedel mot en depression, läkemedel som ger
biverkningar som kräver behandling med andra läkemedel. Hur ska vi kunna underlätta diagnostiseringen av depression? Vi vill väl att rätt patient får rätt läkemedel.
Denna fördjupning hoppas vi ger oss de svaren och verktygen vi söker, för vår egen skull men även för att förhoppningsvis kunna sprida vår kunskap vidare. Under den geriatriska
verksamhetsförlagda utbildningen kom vi i kontakt med ett hjälpmedel för att identifiera depression hos äldre, GDS, Geriatric Depression Scale. Den var dock inte så flitigt använd och vi såg möjligheter att utforska varför. Det finns även andra mätinstrument som används vid identifiering av depression, PHQ-9 och MADRAS till exempel. Dessa är dock ej
utformade till enbart den äldre populationen så som GDS är. Dessa är inte heller så använda inom äldreomsorgen och vi såg möjligheten att utforska varför.
BAKGRUND
Idag är depression en av de vanligaste psykiatriska sjukdomarna i Sverige. Nitton procent, av befolkningen i åldrarna 16–84 år, uppges ha fått diagnosen depression minst en gång under sin livstid och var tredje av dessa uppges ha fått diagnosen mer än en gång
(Folkhälsomyndigheten 2017).
Åldrandet
Åldrandet är en biologisk process som anses börja när människan är 30–35 år. Åldrandet innebär inte bara biologiska förändringar utan även sociala och psykologiska (Rundgren & Dehlin 2016) Förändringarna innebär försämrade livsfunktioner och som till slut leder till döden. År 2015 var medellivslängden i Sverige för en kvinna 84,1 år och för mannen 80,35 år, vilket är en ökning med 10 respektive 9,45 år på 60 år. En ökad medellivslängd innebär generellt inte bara en ökning av antalet friska år i livet utan även fler antal sjuka år. Skillnaden mellan åldrande och sjukdom kan vara hårfin. Biologiska förändringar som kan förutses och är i princip helt oundvikliga tillhör det normala åldrandet, ett stigande blodsocker och en försämring av den kognitiva förmågan är exempel på det som inte går att påverka. Sjukdom däremot är något som oftast kommer snabbt och som kan gå att påverka med hjälp av behandling till exempel läkemedel (a.a.).
I en studie av Belsky m.fl. (2015) studerades 954 personer från samma ort på Nya Zeeland utifrån åldersrelaterade parametrar. Alla studiedeltagarna var födda 1972 eller -73.
Parametrarna som följdes var bland annat blodtryck, muskelstyrka och leverfunktion. Kurvor skapades efter varje mätning för att på så sätt kunna räkna ut i vilken takt personen åldrades. De allra flesta åldrades normalt, d v s ett år på ett kalenderår. Vissa åldrades knappt alls, vid 38-års ålder hade de en biologisk ålder på 30, medan andra var biologiskt 60 år eller äldre, trots sin riktiga ålder på 38. Forskarna lät även en grupp collegestudenter titta på fotografier av studiedeltagarna och gissa deras ålder. Det framkom då att de som var biologiskt äldre även såg äldre ut och de som var biologiskt yngre såg yngre ut (a.a.)
2
En individs upplevelse av sitt liv är beroende av de psykologiska och sociala förändringar som sker under åldrandet (Rundgren & Dehlin 2016). Negativa livshändelser kommer oftast sent i livet. Dödsfall och sjukdom är två faktorer som påverkar människans livskvalitet negativt. Den sociala biten av åldrandet kan medföra ensamboende och ett glesare socialt nätverk (a.a.) vilka är två faktorer som kan leda till depression (Blomqvist 2017).
Depression
Depression är en sjukdom som påverkar humör och stämningsläge och som kan benämnas som emotion och affekt. En emotion är något som gör individen glad eller ledsen för stunden. En person kan skratta när den hör något roligt och gråta när den hör något ledsamt. Denna känsla är dock bara kortvarig och känslorna sitter inte kvar till nästkommande dag. En affekt är däremot något mer långvarigt, en sorts känslomässig grundton som kan avledas men bara tillfälligt. Alla har sina egna personligheter som har ett konstant grundtillstånd. Vissa är mer positiva medan andra är mer negativa (Eklundh 2013). Enligt Karlsson (2013) stämmer stämningsläge oftast överens med de yttre händelser och livssituation som personen lever i, men vid en depression blir tankar och känslor mer negativa än vad de annars skulle bli. Saker och händelser som i vanliga fall skulle ge glädje finns fortfarande men berör inte.
Depression är ett komplext sjukdomstillstånd som kan förekomma i olika former (Berg 2007). Den sorts depression där personen känner sig trött och sjuk, har smärta, försämrad sömn, nedsatt aptit med viktnedgång kallas maskerad depression. Den sorts depression som ofta felaktigt bedöms som demens och som innefattar minnesstörningar och förvirring och som också kan ge ökad långsamhet är den är den form av depression som är mest vanligt
förekommande. Depression kan även delas in i depressionssjukdom eller klinisk depression som är den svåra sorten där sjukdomsbilden är uttalad och kan vara polär. När depression är polär innebär det att sjukdomen varierar mellan depression och mani. Den mildare varianten är när depressiva symtom och dysthymi förekommer. Depression är det vanligaste psykiska problemet hos äldre (a.a.)
Depression hos äldre
Bara genom att bli äldre ökar risken för att det sker psykiska förändringar och det finns många olika orsaker som bidrar till detta. Vid depression sker ett minskat tillflöde av
transmittorsubstanserna, serotonin och noradrenalin till hjärnan. Exempel på utlösande faktorer för depression kan vara förlust av nära vänner, partners eller barn. Andra bidragande faktorer för depression kan vara försämrad hälsa, vilket gör att många blir mer beroende av andra för att klara det dagliga livet och det kan även ske stora livsförändringar som gör att individen behöver flytta från sitt hem eller inte orkar att utföra aktiviteter som hen tidigare gjort. Detta kan medföra att individen inte upplever samma psykiska stimulans som tidigare (Blomqvist 2017). Det är idag många äldre som lider av depression, upp till 30% av de som är 85 år eller äldre är drabbade. Beroende på hur anpassningsbar en person är till förändringar eller vilket stöd de får från omgivningen påverkar hur bra en äldre person kan hantera stora förändringar i livet (a.a.).
Depression är ofta kopplat till kroniska sjukdomar. Det finns även en del läkemedel vars biverkningar kan vara depression. (Kirkevold 2010). Det är därför viktigt att vid en psykisk utredning hos äldre även göra en grundlig kroppslig utredning (Blomqvist 2017). De som lider av depression har ökad självmordsrisk, ökad risk för dödlighet och större risk för hjärt- och kärlsjukdomar och stroke (Kirkevold 2010) ändå är det inte ovanligt att depressionen aldrig upptäckts eller behandlas (Blomqvist 2017).
3
Även om äldre kanske är medvetna om sin depression eller nedstämdhet söker de inte alltid hjälp för den. I en studie av Djukanović m.fl. (2015) som undersökte sambandet mellan depressiva symtom och ensamhet i förhållande till ålder och kön bland äldre, framkom att av 6659 personer i åldern 65–80 var det få som hade diagnostiserats med depression eller varit i kontakt med en psykolog eller vårdcentral, och bara en av fyra åt antidepressiva mediciner. Detta berodde till stor del på att många äldre hade en negativ syn på vården och hade haft dåliga erfarenheter vid tidigare kontakt (a.a.). Enligt Blomqvist (2017) är det många äldre som också har en föreställning om att depression tillhör det naturliga åldrandet och anser att de därför behöver söka hjälp. För de som är drabbade av depression är det ett stort lidande och många får en försämrar livskvaliteten, och det ökar också risken för att dö i förtid. Det är därför behandling och tidig upptäckt av depression är viktigt (a.a.).
Choi m.fl. (2008) intervjuade 65 äldre personer på ett äldreboende om deras eget medvetande relaterat till depression samtidigt som de skattades med screeninginstrumentet GDS-15 (Geriatric Depression Scale). Cirka hälften, trettiotvå, av deltagarna angav att kände sig deprimerade, resterande sa sig inte känna av några depressiva symtom. 71,8 % av de som visade på depressivitet på GDS-15 medgav att de kände sig deprimerade, medan de resterande 18,2% angav att det ej kände sig deprimerade. Av de som inte visade tecken på depression enligt skattningsskalan uppgav 31% till intervjuaren att de kände sig deprimerade.
Gemensamt bland de som inte upplevde några depressiva symtom var att de accepterade det nya livet på äldreboendet, men även att de inte vill klaga över sin hälsa. Deltagarna upplevde svårigheter att tala med någon de inte kände om symtom som kunde härledas till depression, och några av deltagarna försökte även styra intervjun för att på så sätt inte behöva prata om depression (a.a.).
Depression – identifiering och diagnostik
Hos den äldre populationen, över 65 år, är depression underdiagnostiserat medan demens är överdiagnostiserat när beteendet hos den äldre förändras. Ofta förväxlas symtom på
depression med kroppslig sjukdom alternativt att det ses som en del av åldrandet. En person som lider av depression söker oftast inte hjälp själv, Inte sällan söker personen för kroppsliga symtom som förvillar läkaren till somatiska sjukdomar (Gulmann 2003). Det framkom också att äldre som fått en diagnos inte alltid får en korrekt behandling. Detta på grund av att
följsamheten hos den äldre patienten är otillfredsställande. I synnerhet handlar det om misstro till läkarens diagnos men också på grund av att medicinerna har många biverkningar och det tar oftast flera veckor innan de verkar och eftersom patienten inte snabbt ser några effekter avbryter hen behandlingen (a.a.). I en studie gjord i Norge av Drageset m.fl. (2012)
upptäcktes att betydligt fler personer visade på depressiva symtom än de som hade diagnos, och samtidigt hade fler patienter antidepressiva läkemedel än patienter med diagnos. Ett lägre antal patienter hade antidepressiva än de som visade på depressiva symtom vilket kan tyda på undermedicinering (a.a.)
Enligt DSM-5 (Herlofson 2014) ställs diagnosen egentlig depression om personen har symtom i minst fem av nio symtomgrupper. Nedstämdhet måste vara ett av symtomen. Symtomen ska ha funnits i minst två veckor. De symtom som ingår i Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders (DSM) är följande; nedstämdhet, minskad glädje alternativt minskat intresse för aktiviteter som tidigare känts meningsfulla, minskad/ökad aptit som genererar viktnedgång eller viktuppgång, sömnstörningar, psykomotorisk hämning och irritation, brist på energi och svaghetskänsla, och känslor av värdelöshet och skuld. Personen har svårt för att fatta beslut och lider av koncentrationsstörningar och kan ha
4
I dag finns det välbeprövade bedömningsinstrument att tillhandahålla, några av dessa presenteras här:
MADRS
Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale är en kliniker administrerat
skattningsinstrument med 10 påståenden där patienten skattas mellan 0–6. Instrumentet är utvecklat för att kunna följa patientens depressionsgrad när diagnos redan är satt. Det finns även en självskattningsskala som heter MADRS-S som består av 9 påståenden där patienten skattar sig själv mellan 0–6. Patienten besvarar frågorna utifrån hur de känt sig de senaste tre dygnen och administrationstiden är cirka fem till tio minuter (Carlbring 2017).
GDS
Geriatric Depression Scale, (GDS), är ett screeninginstrument som i sitt original är utformat av 30 ja- och nej-frågor. GDS finns även i kortversionerna med 4, 8 eller 15 frågor.
Depression finns identifierat vid 20 positivt besvarade frågor och vid 10 negativt besvarade. GDS är framtagen för den äldre populationen över 65 år därav ställs inga frågor kring kroppsliga besvär. Skalan är lättförståelig och framtagen för äldre och innehåller inga frågor som kan bli obekväma att besvara, som exempelvis frågor rörande sexualitet och suicid. Den vanligaste GDS skalan som används internationellt är den med 15 frågor, GDS-15. I Sverige har det gjorts ytterligare en version av skalan, GDS-20, där det lagts till fem frågor som berör fysisk aktivitet (Svensk geriatriks förening, 2017)
PHQ-9
Patient Health Quastionnaire-9, är ett formulär med nio frågor där patienten skattar sina olika symtom mellan 0–3 som de haft under de senaste två veckorna. Syftet med detta formulär är att kunna rättfärdiga alternativt avfärda en depression. Oftast skattar patienten sig själv då PHQ-9 är en patientversion av en strukturerad intervju vid namn PRIME-MD.
Skattningsinstrumentet är lätthanterligt och tidseffektivt (SBU, 2018)
Omvårdnad
Sjuksköterskans roll är att förebygga sjukdom och värna om omvårdnad vilket är två viktiga kärnkompetenser i yrkesrollen (Svensk Sjuksköterskeförening, 2017). Svensk
Sjuksköterskeförening (2017) har arbetat fram en kompetensbeskrivning till den legitimerade sjuksköterskan. Beskrivningen utgår efter de sex kärnkompetenser som sjuksköterskan ska arbeta efter. Sjuksköterskan ska arbeta patientnära och värna om patientens integritet och värdighet. Patient och närstående ska ses som unika personer som har sina egna behov, förväntningar, värderingar och resurser som måste beaktas. För att uppnå god vård krävs det att sjuksköterskan kan samverka med andra yrkeskategorier, leda och inspirera teamet samt vara uppdaterad kring teamets kompetenser. Sjuksköterskan ska kunna kommunicera med patienten, närstående samt medarbetare med empati och respekt. Sjuksköterskan ska alltid ge vård som är baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet utifrån patientens behov. Det ska strävas efter utveckling av vården efter patientens behov och resurser och förståelse av vikten att följa upp och mäta kvaliteten på vården. Genom att följa regelverk, arbeta patientsäkert och ha god handlingsberedskap kan sjuksköterskan förhindra vårdskador. Negativa händelser och risker ska sjuksköterskan rapportera för att ytterligare kunna förhindra riskerna för vårdskador. Sjuksköterskans uppgift är att föra säker kommunikation och kunna informera genom hela vårdprocessen. Patient och närstående ska kunna bli informerade på ett sådant sätt att de förstår (a.a.).
5
Omvårdnad av äldre med depression
Waterworth m.fl. (2015) intervjuade 40 sjuksköterskor där alla hade många års
yrkeserfarenhet och alla jobbade inom äldreomsorgen. Sjuksköterskorna såg depression hos äldre som ett stort problem dock ansåg inte alla att de kunde prata med den äldre patienten om deras depressiva symtom. Somliga av sjuksköterskorna tyckte inte att de skulle ingå i deras arbetsuppgifter. Sjuksköterskorna upplevde att patienterna behövde tid för att prata och oftast inte ville prata med sin läkare, dels för att tiden var begränsad dels för att patienten inte vill upplevas som jobbig. Sjuksköterskorna kände dock att det blev ett problem när patienterna anförtrodde sig till dem och de skulle behöva ta ett beslut huruvida patienten led av en depression eller bara var nedstämd (a.a.)
PROBLEMFORMULERING
En viktig förutsättning för att få en adekvat behandling mot depression är en korrekt diagnos, då depressioner och förstämningssyndrom ofta är förknippade med samsjuklighet. En person med förstämningssyndrom lider 50 procents större risk av för tidig död samtidigt som
suicidrisken är 15–20 gånger högre (SBU 2012)
Den nyexaminerade sjuksköterskans arbete blir kanske inom äldreomsorgen och då är det av stor vikt att veta vilket ansvar denne ska ta. Enligt SBU (2012): räcker det inte med klinisk bedömning utan hjälpmedel av vare sig distriktsläkaren eller psykiatriker för diagnostisering. Dock är den kliniska blicken ett viktigt redskap som sjuksköterskan har (a.a.).
Författarna till denna litteraturstudie har varken på sina tidigare arbetsplatser eller på den verksamhetsförlagda utbildningen under sjuksköterskeprogrammet upplevt att depression varit något som diskuterats djupare i vården av den äldre patienten. Det finns vårdpersonal som försöker och har viljan att identifiera en depression hos äldre men det saknas en grund att stå på och även kunskap om vilka strategier som kan användas. Författarna hoppas att genom denna uppsats kunna bidra med ny kunskap inom området.
SYFTE
Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva vilka strategier vårdpersonal behöver för att identifiera depression hos äldre inom äldreomsorgen.
METOD
Detta arbete är en litteraturstudie baserat på kvantitativa studier. En litteraturstudies syfte är att sammanställa befintlig forskning inom ett område som motiverar till en empirisk studie eller visa kunskapsluckor inom valt område. Valda studier analyserades och beskrivs i den färdiga litteraturstudien vars syfte var att beskriva vilka strategier vårdpersonal behöver för att identifiera depression hos äldre (Forsberg & Wengström 2015). Enligt Friberg (2017) är det i kvantitativ forskning möjligt att genom mätningar och jämförelser se vilken metod, till exempel behandling, som är bäst.
Arbetet följde Willmans m.fl. (2016) tillvägagångssätt för att ta fram relevanta studier, och bestod av följande sju steg: 1) hitta ett problem som behöver undersökas, 2) bestämma vilka inklusions- och exklusionskriterier som ska finnas, 3) planera litteratursökningen, 4)
genomföra litteratursökningen och samla in de studierna som möter kriterierna, 5) gå igenom studierna individuellt, 6) sammanställa studierna och 7) granska och analysera. Då studien valdes att göras med en kvantitativ ansats användes PICO-Modellen vid uppbyggnaden av frågeställningen) PICO står för Population - Intervention - Control och Outcome vilket är ett
6
sätt att avgränsa syftet och frågeställningen och samtidigt strukturera upp litteratursökningen av artiklar genom att forma sökblock (a.a.). Se Tabell 1.
Inklusions- och exklusionskriterier
De inklusionskriterier som valdes inför sökningen var kvantitativa studier, som innefattade patienterna som testades med de olika instrumenten alternativt vårdpersonal som arbetar med äldre. Studierna skulle ha utförts inom äldreomsorgen, äldreboende, serviceboende eller inom hemsjukvården. Endast artiklar som fanns att tillgå i fulltext via Malmö universitets bibliotek inkluderades.
Studier som var skrivna på annat språk än engelska exkluderades, dock sattes inga
geografiska begränsningar. Studiedeltagare under 65 år exkluderades. Studier gjorda tidigare än år 2000, exkluderades.
Sökstrategi
Vid sökningarna följdes Willmans m.fl. (2016) strategi och författarna började med att identifiera vilka tillgängliga resurser som fanns för att sedan se över vilka databaser som var relevanta att använda sig av med tanke på angivet syfte. Författarna bestämde vilket
fokussökningarna skulle ha och avgränsade problemet, vidareutvecklade sökstrategier för olika databaserna då de är strukturerade på olika sätt. Litteraturstudien baserades på vetenskapliga artiklar som togs fram genom databaserna PubMed och CINAHL. Enligt Willman m.fl. (2016) används PubMed för sökning av artiklar inom medicin och CINAHL för sökningar inom omvårdnad. Sökorden plockades ut från PICO-modellen var Geriatrics, older adults, elderly, depression, depression disorders, nursing homes, long term care och residential facilities. Enligt Willman m.fl. (2016) räcker det inte alltid att använda ämnesord, utan för att sökningarna skulle bli tydligare hämtades sökorden genom databasernas tesaur, som i CINAHL heter Headings och i PubMed MeSH-termer. Tesauren är uppbyggd av ämnesord som, likt ett träd utgör stammen och enstaka huvudkategorier som grenar ut i underkategorier (a.a.). För att kombinera de olika sökorden och göra sökblock användes de booleska söktermerna AND och OR (Willman m.fl. 2016). Rätt kombinationer hjälper författarna att hitta så relevant material som vanligt. Vid användning av AND specificeras sökresultatet och resultatet visar endast sökorden och sökblocken i kombination med varandra. Vid användning av den booleska termen OR skapas det en händelse mellan söktermerna och alla termerna som inkluderats visas i resultatet (a.a.) De slutgiltiga sökningarna i CINAHL ses i Bilaga 1 och sökningarna i PubMed redovisas i Bilaga 2.
Tabell 1. PICO
Population Intervention Control Outcome
Äldre över 65 år med depression Verktyg för identifiering av depression Upptäcka depression med enbart klinisk blick Sjuksköterskans möjligheter till identifiering av depression hos äldre
7
Urvalsprocess och kvalitetsgranskning
Databassökningarna genererade 1396 träffar i CINAHL respektive 1003 i PubMed, samtliga titlar lästes och de artiklar vars titlar stämde överens med syftet gick vidare i processen. Totalt lästes 398 abstrakt, 275 från CINAHL och 123 från PubMed. Av 398 abstrakt var där 32 studier kvar som stämde överens med studiens syfte och valda metod. Tjugo studier valdes ut att läsas i fulltext från CINAHL och 12 studier från PubMed. Se Tabell 2 för en översikt av urvalet. Författarna valde att läsa studier från en databas var och markera med hjälp av färgpennor i olika färger för att plocka ut det som var relevant för att sedan jämföra likheter och olikheter med varandra. Av de 32 studierna som lästes grundligt i fulltext kom
författarparet fram till 24 studier som skulle kvalitetsgranskas. Kvalitetsgranskningen utfördes med hjälp av en modifierad version av Forsberg & Wengströms (2015) granskningsprotokoll. För att bedöma kvaliteteten på studierna följdes kvalitetskriterier för kvantitativa studier även den från Forsberg & Wengström (2015). Se modifierad granskningsprotokoll Bilaga 3 och kvalitetskriterier Bilaga 4.
Kvalitetsgranskningen gjordes separat för att sedan sammanställas tillsammans. Enligt Willman m.fl. (2016) får granskningen en större tyngd om två oberoende granskar och sedan sammanställer tillsammans. Studierna bedömdes efter innehåll, relevans till vald
problemformulering och kvalitet. Kvaliteten bedömdes efter låg, medium och hög kvalitet. Efter den gemensamma sammanställningen återstod 11 artiklar som kunde användas i denna litteraturstudie. Dessa höll medium eller hög kvalitet. Sju artiklar fick låg kvalitet och exkluderades, och 6 svarade inte mot det valda syftet och exkluderas därmed också. De 11 artiklar som kom att ligga till grund för studiens resultat redovisades på studiernas
originalspråk i en artikelmatris hämtad från Willman m.fl. (2015). Se Bilaga 5.
Tabell 2. Urval av artiklar
Databaser Träffar Lästa titlar Lästa abstrakt Lästa i fulltext Kvalitetsgranskade artiklar Använda artiklar CINAHL 1,396 1,396 275 20 14 4 PubMed 1,003 1,003 123 12 10 7 TOTALT 2,399 2,399 398 32 24 11 Dataanalys
Studierna analyserades i enlighet med Fribergs (2107) X stegsmodell. De 11 utvalda artiklarna lästes igenom flera gånger och sammanfattades för att för att författarna skulle förstå syfte, metod, resultat och diskussion och sambandet mellan dem. Sammanfattningen kan ses som en sorts validering alternativt som en reduktion av data. Studierna lästes och granskades enskilt med hjälp av det modifierade granskningsprotokollet från Forsberg & Wengström (2015). Därefter diskuterade och jämförde författarna vad de kommit fram till gällande de olika artiklarna. Med hjälp av en tabell fördes informationen in för att få en klar översikt. Författarna sökte likheter och skillnaderna i artiklarna och innehållet sorterades in under teman vilka presenteras i resultatet. (a.a.) De teman som framkom under
analysprocessen var: Utbildning och kompetens, identifiering med hjälp av
bedömningsinstrument och bedömning genom observation.
RESULTAT
Elva artiklar valdes ut efter granskning och analys. Fem av dessa var tvärsnittsstudier, fyra var randomiserade kontrollerade studier, en var en klinisk studie och en var en kohortstudie. Fyra av studierna var genomförda i USA (Abrams m.fl. 2016; Ayalon m.fl. 2007; Brown m.fl.
8
2010; Gendron & Heck 2013), en i England (Bagley m.fl. 2000), en i Taiwan (Chuang & Kuo 2018), två i Nederländerna (Eisses m.fl. 2004 & Smallbrugge m.fl. 2007), en i Brasilien (Matias m.fl. 2015), en i Australien (Nunn m.fl. 2007) och en i Italien (Rinaldi m.fl. 2003). Alla studierna visade på olika sätt hur depression hos den äldre populationen kan identifieras. Se Tabell 3 för vilka tema som identifierades i studierna.
Tabell 3 Översikt av teman
Studier / Strategier Utbildning och kompetens Identifiering med hjälp av bedömningsinstrument Identifiering genom observation Abrams m.fl. 2016 X Ayalon M.fl. 2007 X Bagley m.fl. 2000 X X X Brown m.fl. 2010 X X
Chuang & Kuo 2018 X
Eisses m.fl. 2004 X X X
Gendron & Heck 2013 X
Matias m.fl. 2005 X
Nunn m.fl. 2007 X X X
Rinaldi m.fl. 2003 X
Smallbrugge m.fl. 2007 X
Utbildning och kompetens
Utbildning och kunskap hör ihop, det kom Abrams m.fl. (2017), Brown m.fl. (2010), Eisses m.fl. (2004) och Nunn m.fl. (2007) fram till när de undersökte betydelsen av att utbilda vårdpersonal för att kunna identifiera och vårda äldre med depression. Genom att erbjuda olika utbildningsprogram till vårdpersonal inom äldreomsorgen kunde de se och jämföra hur mycket bättre kunskapen och vården kring depression hos äldre blev. Bagley m.fl. (2000), Avalon m.fl. (2017), Gendron & Heck (2013) och Chuang & Kuo (2018) studerade
vårdpersonalens kunskap om depression och hur bra de kunde identifiera en depression. Det alla artiklar kom fram till var att det saknades kunskap om depression hos äldre och bara genom bättre och mer utbildning kunde detta förbättras. Bagley m.fl. (2000) konstaterade att av 332 vårdpersonal var det bara tjugosex (7,8%) som hade fått utbildning och träning i vård vid psykologiska sjukdomar på den arbetsplats de vid tillfället var anställda. Det visade sig även att av dessa tjugosex var det bara sex (1,8%) som i sitt svarsformulär visade att de hade fått utbildning inom depression, dock var det bara ett svarsalternativ där ordet depression användes i kontext till utbildning.
9
I studien av Nunn m.fl. (2007) framkom att vårdpersonalen inte tidigare fått någon typ av utbildning kring depression hos äldre. Av fyrtiosex vårdpersonal svarade sjutton (37%) att de hade fått utbildning inom psykisk ohälsa under sin skoltid och arton (39,1%) hade under sitt arbetsliv fått utbildning om psykisk ohälsa. Vid frågan om de kände att de hade tillräckligt med kunskap kring depression svarade fem av sex (83,3%) att de inte hade tillräckligt mycket kunskap kring depression för att våga lita på sin egen bedömning och de kände att de inte hade den specialistutbildningen som krävdes för att identifiera personer med depression. Av dessa sex angav tre (50%) att det handlade om tidsbrist som en av anledningarna till att de inte kunde göra en bedömning. Genom att erbjuda utbildning och träning i hur användandet av bland annat GDS-formulär fungerade blev vårdpersonalen mer säkra i sin roll och kunde lättare identifiera depression (a.a.). Brown m.fl. (2010) fick liknande resultat där de visade på att vårdpersonalen fann det lättare att använda sig av hjälpmedel och diagnosverktyg för att identifiera depression i de fall de fick information och utbildning kring det innan. Chuang & Kuo (2018) påpekade också att risken med att inte ha kunskap om depression ökade risken för felbehandling av de äldre. Det framkom att de med låg kunskap kring depression var mer självsäkra när det kom till att behandla och vårda äldre med depression än de som hade
kunskap och utbildning och med det ökade risken för felbehandling. I studien framkom också att de med längre arbetslivserfarenhet hade bättre kunskap om depression men de med
intresse att ta hand om äldre med depression och ett intresse för depression i sig hade bättre syn och attityd till sjukdomen (a.a.). Bagley m.fl. (2000) kom också fram till att det inte fanns någon större skillnad på att identifiera depression mellan utbildade sjuksköterskor och övrig vårdpersonal.
De som hade erfarenhet av att identifiera, behandla och vårda äldre med depression hade också mer kunskap kring att identifiera depression samt var mer självsäkra i sin yrkesroll (Gendron & Heck 2003). Detta var något Chuang & Kuo (2018) också bekräftade, men de såg också att de som visade sig ha ett intresse för depression hade större självförtroende i vården kring den och att de deltagare som fått utbildning, träning eller läst om depression kände sig mer självsäkra i behandlingen av depression hos äldre. Bagleys m.fl. (2000) resultat visade att bara sex av 332 (1,8%) vårdpersonal på ett äldreboende hade fått utbildning relaterat till vård vid psykiska sjukdomar såsom depression (a.a.). Dock visade andra studier (Ayalon m.fl. 2008; Gendron & Heck 2013) att vårdpersonal med mer utbildning och kunskap kring depression inte alltid var bättre på att identifiera depression utan den vårdpersonal som hade mest erfarenhet av äldre och depression var de som bäst kunde göra en korrekt identifiering. (a.a.). Eisses m.fl. (2004) studie visade hur utbildning kunde påverka förmågan att identifiera depression vilket bekräftade övriga studiers av Abrams m.fl. (2017). Brown m.fl. (2010), Nunn m.fl. (2007), Bagley m.fl. (2000), Avalon m.fl. (2017), Gendron & Heck (2013) och Chuang & Kuo (2018) påpekade att vårdpersonal med utbildning och träning kring depression hos äldre förbättrade sin förmåga att identifiera depression utan att feldiagnostisera de som inte är deprimerade bland den äldre populationen.
Identifiering med hjälp av bedömningsinstrument
De bedömningsinstrument som användes i studierna var GDS i dess olika versioner men även MADRAS och PHQ-9 studerades. Sex av studierna (Matias m.fl. 2015; Smallbrugge m.fl. 2007; Rinaldi m.fl. 2003, Bagley m.fl. (2000), Eisses m.fl. (2004) och Nunn m.fl. (2007)) utvärderade GDS, som ett bedömningsinstrument för att identifiera depression hos äldre, medans Bagley m.fl. (2000), Eisses m.fl. (2004) och Nunn m.fl. (2007) använde sig av GDS när de i sina studier utförde identifiera av depression hos äldre, där kom de fram till att det var ett bra bedömningsinstrument vid utvärdering av äldre utan kognitiv nedsättning.
10
För att ta reda på hur effektiv GDS var jämfördes den med andra väletablerade instrument. Smallbrugge (2007) jämförde GDS med MADRAS, Matias m.fl. (2015) jämförde den med PHQ-9 och Rinaldi m.fl. (2003) jämförde GDS-5 med GDS -15 och direkt DSM-IV. I alla tre studierna (Matias m.fl. 2015; Smallbrugge m.fl. 2007; Rinaldi m.fl. 2003) utvärderades GDS-15 men Smallbrugge m.fl. (2007) och Rinaldi m.fl. (2003) jämförde även andra versioner av GDS. Smallbrugge m.fl. (2007) tittade på GDS 30-, 15 och 8, där skillnaden var antal frågor GDS-formuläret innehöll och Rinaldi m.fl. (2003) tittade på GDS-15 och 5. Resultatet från dessa studier visade att GDS som ett bedömningsinstrument vid identifiering av depression var ett lätthanterligt, tidseffektivt och användbart hjälpmedel (a.a.). Vid jämförelsen mellan PHQ-9 och GDS-15 kunde Matias m.fl. (2015) inte se någon större skillnad på resultatet mellan testerna men poängterade att PHQ-9 var att föredra då det innehöll mindre antal frågor och på så vis var mer accepterande och mer tidseffektiv att använda (a.a.). MADRAS ansågs vara bättre än GDS på grund av dess bredd i sin utvärdering. Dock påpekade Smallbrugge m.fl. (2007) att GDS hade fördelar då det var ett mer kortfattat frågeformulär vilket gjorde det lättare att använda och tog mindre tid för personalen. Matias m.fl. (2015) och Smallbrugge m.fl. (2007) var överens om att GDS var ett bra alternativ när det behövdes ett kort och enkelt instrument för att identifiera depression. Detta styrktes av Rinaldi m.fl. (2003som ansåg att GDS-5 är ett validerat verktyg att använda sig av vid snabb utvärdering av depression hos äldre. De påpekade dock att GDS-5 är bäst lämpad på akutavdelningar än på långtidsboende där det gav ett sämre utfall men var tidseffektivt (a.a.). Rinaldi m.fl. (2003) kom också fram till att valet av bedömningsinstrument bör bestämmas utifrån vilken tid och möjlighet vårdpersonalen har att administrera det.
Nunn m fl. (2007) valde att använda sig av GDS så som Matias m.fl. (2015), Smallbrugge m.fl. (2007) och Rinaldi m.fl. (2003) kommit fram till var ett effektivt sätt att använda sig av. I studien lät de sjuksköterskor ställa frågorna från GDS-5 först och fanns där ingen indikation på depression hos den äldre så avslutades bedömningen där. Om det däremot fanns tecken på depression fortsatte bedömningen med, GDS-15 Detta sätt att använda sig av
bedömningsinstrumentet GDS olika modeller uppskattades av sjuksköterskorna då de kunde spara tid och onödigt lidande hos patienten när de inte behövde ställa obekväma frågor i onödan. Tjugoen sjuksköterskor fick lära sig om GDS och om depression under en två timmar lång utbildning. Därefter fick de under en månad implementera GDS i sitt arbete, med
rekommendationen att använda sig av GDS 5 och eventuellt 15 på 5–10 vårdtagare.
Efter prövotiden fick sjuksköterskorna svara på en enkät om vad de ansåg fanns för fördelar och nackdelar med GDS. Sexton sjuksköterskor svarade på enkäten. På frågan ifall GDS var ett användbart verktyg tyckte fyra att det var mycket användbart, sex fann det något
användbar, fem fann det inte användbart och en hade inte använt GDS tillräckligt för att göra en bedömning på den frågan. Fördelarna med GDS var bland annat att det hjälpte till att identifiera depression som i andra fall kanske hade missats. Det var lätt och snabbt att använda, hjälpte till att definiera patienternas emotionella tillstånd och det var lätt för vårdtagarna att förstå. Problem som framkom med GDS var främst att det inte passade alla patienter, frågorna var formulerade så att patienterna inte behövde var ärliga när de svarade, vilket gjorde det svårare att analysera svaren för en korrekt identifiering, frågorna var för negativa för patienterna och fick dem ibland att inse problem de inte själva hade tänkt på eller påmint dem om saker de inte ville erkänna för sig själva. och att de kunde få patienterna att känna sig sämre och att vissa frågor fick omformuleras för de äldre hade svårt att förstå dem På frågan om sjuksköterskorna kunde tänka sig att använda GDS i framtiden kunde fjorton (87,5%) tänka sig det och femton (93,8%) ansåg även att screena för depression var något som skulle ingå i sjuksköterskans arbete (a.a.)
11
Identifiering genom observation
Vårdpersonal använde sig ofta av den kliniska blicken för att bedöma måendet hos patienterna. Genom observation förväntades de kunna se små förändringar i patienternas hälsotillstånd. Bagley m.fl. (2000), Eisses m.fl. (2004), Brown m.fl. (2010) och Nunn m.fl. (2007) undersökte hur bra sjuksköterskans och övrig vårdpersonals förmåga att bedöma och identifiera depression endast genom observation och den kliniska blicken var.
Bagley m.fl. (2000) undersökte vårdpersonalens förmåga att identifiera depression genom observation av de äldre och beroende på om dyster eller nedstämd räknades som ett tecken för depression eller ej så gav det olika resultat. När dyster var med som ett av kriterierna för depression kunde vårdpersonalen där sjuksköterskor ej inkluderades identifiera att 27,1% av de äldre var deprimerade, detta sjönk när dyster inte inkluderades till 15%. Sjuksköterskor fick något bättre resultat jämfört med övrig vårdpersonal, 36,4% när tillståndet dyster inkluderades och 20,5% när dyster uteslöts som ett symtom (a.a.). Det var ungefär en
tredjedel av all vårdpersonal som kunde identifiera depression genom observation. Anledning till de låga resultaten var att personalen bland annat underskattade de äldres emotionella behov och bedömde att en stor del av de äldre som faktiskt var deprimerade bara hade mindre humörsvängningar eller ingen depression alls (a.a.).
Nunn m.fl. (2007) upplevde att vårdpersonal var mer osäkra att göra en bedömning bara genom observation utan att ha ett utvärderingsformulär att följa eller någon att konsultera. Trettiosex av fyrtiosex sjuksköterskor använde sig av subjektivt intryck och åsikt genom klinisk blick. Det var dock många som fann det svårt att urskilja om patienten var deprimerad eller bara ledsen. Majoriteten av vårdpersonalen i studien ansåg att de hade en viktig del i att identifiera depression hos äldre men att de inte hade förmågan att hantera patienterna med depression rätt. Detta berodde på kunskapsbrist, kompetensbrist, tidsbrist och att de inte hade tillräckligt mycket stöd från de med professionell kunskap kring depression som läkare, psykologer och kuratorer. (a.a.). Detta var något Brown m.fl. (2010) kunde bekräfta med sin studie där de visade på att utan träning eller utbildning inom depression så hade alla
sjuksköterskor samma poäng när det kom till sitt självförtroende till att identifiera depression utan bedömningsverktyg, vilket var 2,6 ± 0,8 (kontrollgrupp) och 2,6 ± 0,7
(interventionsgruppen) Där 1 = osäker och 4 = mycket säker. Efter ett år hade
interventionsgruppen fått delta i TRIAD (TRaining In the Assessment of Depression) och ökat sina poäng till 3.3± 0,6. Kontrollgruppens poäng var ungefär desamma som tidigare, 2,8 ± 0,6 (a.a.). Brown m.fl. (2010), Nunn m.fl. (2007), Eisses m.fl. (2004) och Bagley m.fl. (2000) kom alla fram till att enklare utbildningsprogram för vårdpersonal kring depression kan öka deras förståelse, självkänsla och förmågan till att identifiera depression och då öka patientsäkerheten (a.a.).
DISKUSSION
Under detta avsnitt kommer litteraturstudiens resultat diskuteras. Diskussionen delas in två avsnitt I metoddiskussionen diskuteras tillvägagångssättet, styrkor och svagheter och vad författarna kunde gjort annorlunda om arbetet skulle gjorts om. I resultatdiskussionen lyfts de viktigaste resultaten litteraturstudien fram för att belysas och diskuteras.
Metoddiskussion
Examensarbetet har utförts som en litteraturstudie med kvantitativ ansats. Då författarna ville ta reda på vilka strategier vårdpersonal behöver för att kunna identifiera depression hos äldre
12
antogs en kvantitativ ansats eftersom det är en effekt som ska studeras (Willman m.fl. 2016). Författarna ville ha ett större samlat resultat gällande vilka verktyg som finns och fungerar och vad som krävs för att de ska kunna användas. Hade en kvalitativ ansats valts hade
författarna inte fått de konkreta svaren de var ute efter. En empirisk studie skulle också kunna svara på syftet men är betydligt mer tidskrävande och hade inte heller gett den samlade helheten.
Inklusions- och exklusionskriterier
Det var bara artiklar skrivna på engelska som blev inkluderade i litteraturstudien, detta för att det skulle vara förståeligt och kunna bearbetas och det språk som de båda författarna
behärskar. Studier på annat språk hittades, en studie på spanska och en studie på kinesiska, där rubrik och abstrakt stämde överens med författarnas syfte, dock blev språket ett hinder. För att inte riskera misstolkningar vid översättning exkluderades de. Definitionen av
begreppet äldre är diffus och enligt Singh & Bajorek (2014) saknas en enhetlig definition av begreppet. I denna uppsats valde författarna att definiera äldre som personer över 50 år. Författarna villa ha den senaste forskningen inom området men eftersom det visade sig att forskningen inte var alltför omfattande bestämdes det att inkludera artiklar publicerade från år 2000 och framåt. Studier av relevans, publicerade tidigare exkluderades således, vilket kan ha påverkat resultatet. Artiklar som ej fanns tillgängliga i fulltext via Malmö universitets
bibliotek exkluderades. Det verkade finnas en hel del potentiella artiklar utifrån studiens syfte men som författarna ej kunde läsa i fulltext och då fick dessa exkluderas. Detta berodde främst på två faktorer; kostnad och tidsbrist. Författarnas ekonomiska resurser var mycket begränsade och möjlighet att köpa artiklar i fulltext fanns ej. Många av artiklarna var
beställningsvara vilket författarna inte vågade riskera då garantin att få artiklarna in tidsramen för uppsatsen inte kunde garanteras. Resultaten hade kunnat få ett annat utfall om artiklarna hade funnits tillgängliga i fulltext, framförallt hade nyare forskning kanske kunnat inkluderas
Sökstrategier
Vid sökningarna valde författarna att följa Willman m.fl. (2016) sökstrategi, vilket gjorde sökningarna lättare att genomföra. Sökbaserna PubMed och CINAHL valdes då de enligt Willman m.fl. (2016) behandlar forskning kring medicin och omvårdnad. Ytterligare en databas, PsycInfo, kunde ha använts för att få fram fler relevanta artiklar. Då författarna hade en del problem med att hitta relevanta artiklar från början valdes det att lägga fokus på två databaser istället för tre. Författarna gjorde en pilotsökning i PsycInfo men fann inga relevanta artiklar genom denna, och därmed togs beslutet att fokusera på databaserna
CINAHL och PubMed. För att få en hög sensitivitet och specificitet undersöktes alla sökord som hade betydelse för syftet så att författarna kunde ta bort sökord som ej var relevanta (Willman m.fl. 2016). Sökorden specificerades genom att använda sökbasernas tesaurus. Precis som Willman m.fl. (2016) beskriver upplevde författarna ett visst brus i sökresultaten, som innebar att många fler rubriker och abstrakt fick läsas än vad som kanske var tänkt från början. Samtidigt som fler relevanta artiklar förmodligen hittades då resultaten genererade fler träffar. Sökblocken utformades efter PICO-strukturen som rekommenderade att använda sig av vid sökningar i både CINAHL och PubMed (a.a.). Sökblocken i CINAHL och i PubMed bestod både av ämnesord och fritext då resultaten vid vissa sökningar var väldigt begränsade. Författarna valde att söka med ett stort antal sökord, då sökningarna genererade antingen ett för stort resultat eller ett för få studier. Om examensarbetet skulle ha gjorts om efter den kunskap författarna samlat på sig under arbetets gång så skulle de lagt mer tid på utbildning i de olika databaserna och försök få mer hjälp av bibliotekarier, eftersom det var denna del i arbetet som tog längst tid och kändes svårast. Trots att syftet handlar om sjuksköterskan valdes inte ordet nurse med i sökorden, detta för att det ej gav några relevanta artiklar.
13
Författarna valde även att inte ta med orden identifying eller screening, då de inte heller gav några bra resultat.
Kvalitetsgranskning
Författarparet kvalitetsgranskade först de 21 artiklarna enskilt för att sedan göra en gemensam bedömning. Det visade sig vara en bra idé då författarna var relativt överens om kvaliteten på artiklarna, och i de fall de inte var överens lästes artiklarna om igen och diskuterade
tillsammans för att komma fram till en gemensam bedömning. Detta kan ha påverkat resultatet, då författarparet kan tolka text olika. Granskningsprotokollet som författarna använde hämtades från Forsberg & Wengström (2015) Kvalitetskriterier för kvantitativa
studier. Det modifierades för att stämma överens med syftet och vilken typ av studier
författarna hade. Då det var första gången som författarna kvalitetsbedömde
forskningsmaterial var det svårt att göra en korrekt bedömning vilket kan påverka resultatet. Studier som inte togs med i litteraturstudien föll på kvaliteten alternativt att studien ej svarade på syftet.
Analys
Analysen av valda artiklar gjordes med hjälp av Fribergs (2017) analysmetod. Alla artiklarna lästes igenom flera gånger för att författarna skulle skapa sig en förståelse för innehållet och sammanhanget. Författarna valde att läsa artiklarna enskilt för att sedan kunna diskutera innehållet och jämföra om de hade tolkat innehållet likvärdigt. De båda författarna markerade även med färgpennor i olika färger, färger utifrån olika relevans (Willman m.fl. 2016).
Studierna sammanfattades gemensamt med de tema som besvarade författarnas syfte, för att få fram det mest relevanta. Då syftet gick ut på att hitta vilka strategier vårdpersonal behöver för att identifiera depression hos äldre fanns det många olika saker att titta på, några av studierna tog upp alla de tema som valts ut medan några studier bara berörde ett eller två av temana. Därav blev analysarbetet en stor del av författarnas arbete och därmed också
tidskrävande. Författarna valde först ut studier och sedan tema, önskvärt i efterhand hade varit att alla studierna berörde alla teman och då kunnat vara mindre tidskrävande.
Resultatdiskussion
Syftet med studien var att beskriva vilka strategier vårdpersonal behöver för att identifiera depression hos äldre inom äldreomsorgen. Litteraturstudien delades in tre teman; Utbildning och kompetens, identifiering med hjälp av bedömningsinstrument och identifiering genom observation.
Utbildning och kompetens
Depression hos äldre är svårt att diagnostisera eftersom det finns mycket okunskap och fördomar kring äldre och åldrandet. Många antar att depression är en del av det naturliga åldrandet och att det är svårt att avgöra om en äldre människa är nedstämd eller deprimerad (Waterworth m.fl. 2015) Författarna ser möjligheter till att öka kunskapen kring detta genom utbildning och på så vis skapa en större förståelse för den äldre patientens mentala hälsa. Detta är vad Bagley m.fl. (2000), Ayalon m.fl. (2017), Gendron & Heck (2013) och Chuang & Kuo (2018) alla kom fram till i sina studier, d v s att det saknades kunskap hos
vårdpersonalen för att korrekt kunna identifiera och sköta omvårdnaden av äldre med
depression. Det fanns också stora brister i möjligheterna att införskaffa sig den kunskapen då de flesta inte kände att de hade fått eller hade möjlighet att få adekvat utbildning inom detta ämne. Här ser författarna en möjlighet till förbättring genom att upplysa de styrande aktörerna inom vården om vikten av att utbilda personal inom äldrevården kring depression för att
14
därmed öka patientkvaliteten och patientsäkerheten inom äldreomsorgen. Får sjuksköterskor mer utbildning får de en ökad kompetens och ett större självförtroende och då också bättre förutsättningar för att göra ett bra och patientsäkert jobb.
Då sjuksköterskans roll är att förebygga sjukdom och värna om omvårdnad (Svensk sjuksköterskeförening 2017) bör det vara ett prioriterat område. Chuang & Kuo (2018) nämner riskerna med bristande kunskap och att vårdpersonal med bristande kunskap riskerar att göra fel men är oftast medvetna om att de kan göra fel (a.a.). Författarna upplever att gällande psykologiska sjukdomar såsom depression kan detta orsaka stora problem eftersom mycket av vården innefattar kommunikation och om vårdpersonal inte kan skilja på vad som är rätt och fel att säga, kan det leda till att man skapar lidande för patienten genom att fel ordval. Dock grundar sig även detta i utbildning och att skapa en förståelse i hur man kommunicerar med de äldre som lider av depression.
För sjuksköterskor finns det kompetensbeskrivning som bland annat beskriver en ledande roll där sjuksköterskan guidar och leder andra i omvårdnadsarbetet (Svensk
Sjuksköterskeförening 2017) Om sjuksköterskan saknar kunskap kan kvaliteten på
omvårdnaden riskeras. Bagley m.fl. (2000) visade i sin studie att sjuksköterskor inte var bättre på att identifiera depression hos äldre jämfört med annan vårdpersonal och att det inte fanns någon som kunde leda omvårdnadsarbetet vid depression då den kunskap som behövdes saknades. Både Ayalon m.fl. (2008) och Gendron & Heck (2013) visade på andra resultat jämfört med Bagley m.fl. (2000) och menade på att sjuksköterskor hade mer kunskap kring depression jämfört med de med lägre utbildning men att det ändå inte förbättrade förmågan till att identifiera depression utan det handlade om att de med mer praktisk erfarenhet var mer säkra i sin identifiering. Författarna till litteraturstudien ser att för att vårdpersonal ska kunna känna sig riktigt trygg i sin yrkesroll krävs både kunskap och praktisk träning, vilket är en vanlig modell i dagens utbildningar där teori varvas med praktik. Det svåra är att
arbetslivserfarenhet kommer med åren och som nyexaminerad sjuksköterska hjälper inte detta. Med utbildning kommer kunskap och förståelse och med förståelse kommer
självsäkerhet, något som är viktigt för att sjuksköterskor skall kunna utföra ett patientsäkert omvårdnadsarbete baserat på evidens.
Identifiering med hjälp av bedömningsinstrument
Depression hos den äldre populationen är oftast underdiagnostiserad, och förväxlas ofta med kroppslig sjukdom eller som en naturlig del av åldrandet (Gulmann, 2013) Identifiering av depression skulle kunna underlättas genom att sjuksköterskan har tillgång till ett
bedömningsinstrument, där patienten lätt kan fångas upp och slussas vidare för en mer komplett bedömning. Bagley m.fl. (2000), Eisses m.fl. (2004) och Nunn m.fl. (2007) såg alla fördelen med att använda bedömningsinstrument som till exempel GDS. Genom att låta sjuksköterskan använda sig av ett verktyg blev det lättare att ställa rätt frågor och på så sätt också kunna identifiera en depression. Det är dock viktigt att information och utbildning kring diagnosverktygen finns och kan användas av sjuksköterskor så att de får en korrekt förståelse av dem och kan använda dem på rätt sätt (Bagley m.fl. 2000, Eisses m.fl. 2004 och Nunn m.fl. 2007).
Enligt Svensk Sjuksköterskeförening (2017) ska sjuksköterskan i sitt omvårdnadsarbete arbeta evidensbaserat och sträva efter att utveckla vården efter patientens behov. Genom att då implementera ett identifieringsverktyg som strategi för att identifiera depression anser författarna till denna litteraturstudie att sjuksköterskan så både arbetar evidensbaserat och för patientens hälsa. Bedömningsinstrumentet bör vara enkelt upplagt, tidseffektivt men samtidigt
15
lätthanterligt. Det finns olika bedömningsinstrument att välja på. Matias m.fl. (2015); Smallbrugge m.fl. (2007); Rinaldi m.fl. (2003) kom alla fram till att GDS var ett bra instrument att använda sig av vid identifiering av depression, eftersom det ansågs uppfylla kriterierna av att vara lätthanterligt och tidseffektivt. I resultatet framkom det att den kortare versionen av GDS som bestod av fem frågor var den mest tidseffektiva och som Rinaldi m.fl. (2003) ansåg vara bra i akuta situationer. Skalan med femton frågor var dock mer precis och hade fler djupgående frågor. Författarna till denna litteraturstudie bedömer att den korta versionen med fem frågor skulle vara lämplig inom äldreomsorgen för en tidig identifiering av depression. Det är en bra strategi att börja med dessa fem frågor som inte är så djupgående och svåra att diskutera jämfört med de i GDS-15. Vid en bedömning av möjlig depression kan sjuksköterskan alternativt en läkare gå mer djupgående med patienten.
Matias m.fl. (2015) jämförde GDS-15 med PHQ-9 och kom fram till att PHQ-9 var bättre då det innehöll färre antal frågor och var mer tidseffektiv att använda samt tog mindre tid från patienten. Detta resultat var samma för GDS-5 i Rinaldis m.fl. (2003) studie och liknande resultat fick Smallbrugge m.fl. (2007) för GDS 30, 15, 8 när de jämfördes med MADRAS. Dock visade det sig ändå att mätinstrument med färre frågor var bättre. Författarna till denna litteraturstudie vill hålla med om att de kortare versionerna lämpar sig bäst i det framtida yrket som sjuksköterskor, framförallt då tiden oftast är knapp. I slutändan handlar det mer om vad vårdpersonal där sjuksköterskan ingår behöver, ett instrument som snabbt går att
implementera och inte tar för mycket tid eller ett instrument som är mer djupgående och ökar möjligheterna för en korrekt diagnos. Att ha GDS-5 som ett standardformulär vid
utvärderingar och undersökningar av de äldre för att snabbt kunna identifiera eventuell depression och sen om behovet finns använda sig av GDS 15, 30 för en mer djupgående utvärdering. Det ska dock poängteras att detta är bara ett sätt att identifiera depression och ett hjälpmedel för sjuksköterskan att kunna erbjuda möjligheten till rätt vård och rätt hjälp.
Identifiering genom observation
Mycket av sjuksköterskan arbete går ut på observation och att den kliniska blicken är mycket viktig. Att identifiera depression enbart genom observation är inte något som rekommenderas då en person i sitt grundtillstånd kan vara mer av en negativ karaktär (Eklundh, 2013).
Depressioner ter sig olika beroende på personens personlighet, därav anses det inte vara en god idé att försöka identifiera depression om sjuksköterskan inte känner patienten väldigt väl. För att kunna göra korrekta bedömningar krävs det kunskap, sjuksköterskan måste veta vad det är hen tittar eller letar efter. Har sjuksköterskan inte den kunskapen har hen inte heller förmågan att veta vad det är hen ser eller inte ser. Bagley m.fl. (2000), Eisses m.fl. (2004), Brown m.fl. (2010) och Nunn m.fl. (2007) har alla studerat sjuksköterskans förmåga att observera äldre med depression och det gav inte ett positivt resultat. Det var svårt att identifiera depression eftersom det är en känsla och vi som människor har olika sätt att visa känslor på. Författarna till denna litteraturstudie anser att detta hänger ihop med varför depression är underdiagnostiserat (Gulmann, 2013). Vårdpersonalen som står patienterna närmst saknar kunskap för att kunna identifiera en depression och patienten får ej den vård som behövs vare sig medicinskt eller omvårdnadsmässigt.
Bagley m.fl. (2000), Brown m.fl. (2010) Nunn m.fl. (2007) och Essies m.fl. (2004) är alla överens om att med utbildning kring depression och bättre förståelse så ökar förmågan att kunna identifiera det. Med träning och erfarenhet blir bedömningen bättre och lättare för att göra en korrekt identifiering. Känslor kan vara svårt att identifiera och det är ännu svårare när en diagnos måste sättas baserat på dem. Det är inte alltid enkelt att få klarhet i om en person är deprimerad eller bara nedstämd eller dyster. Bagley m.fl. (2000) kom fram till att personal
16
hade lättare att identifiera depression om ordet dyster var med som ett av kriterierna vid diagnos. Vilket visade på att ordet dyster ledde till att fler kunde identifieras som deprimerade än om dyster inte var ett kriterium. När någon är dyster betyder det dock inte detsamma som att vara deprimerad och det är här vikten av kunskap kommer in. Patienterna måste ses utifrån ett holistiskt perspektiv. Det är viktigt att lyssna på patienterna och se vad de går igenom. Även om en person ser ledsen ut betyder inte det inte alltid att hen är det. Genom
kommunikation och observation kan sjuksköterskor öka förståelsen kring patienterna. Svensk Sjuksköterskeförening (2017) beskriver i kompetensbeskrivningen för den legitimerade sjuksköterskan vikten av att kommunicera och att se patienten som en unik person. Detta är något författarna till denna litteraturstudie kan se som en av de viktigaste strategierna till att identifiera depression hos den äldre patienten. Kommunikation kan ses som den första och viktigaste byggstenen. Utan kommunikation kan ingen identifiering ske och utan en identifiering fallerar omvårdnaden.
KONKLUSION
En slutsats författarna kan dra från denna litteraturstudie är vikten av vårdpersonalens roll att identifiera? depression hos äldre. Vårdpersonalen som arbetar närmst de äldre inom
äldreomsorgen skulle kunna ta en större plats och vara mer behjälplig i vårdkedjan, då denna personalgrupp har en unik inblick i den äldres vardag och skulle därmed kunna göra en mer konkret bedömning jämfört med någon som inte träffar den äldre lika ofta. De har möjlighet att se förändringar i patientens hälsotillstånd och snabbt kunna uppmärksamma när
förändringarna leder till försämrad livskvalitet. Dock krävs det att vårdpersonalen vet vilka förändringar som ska uppmärksammas och vet när de behöver gå in och hjälpa patienten för att bryta ett negativt livsmönster. Problematiken ligger i vårdpersonalens brister i kunskap om depression och att de har svårt för att lita på sin egen förmåga att endast genom observation fånga upp patienter som lider av depression. Dessutom framkom det att i föreliggande uppsats resultat att många i personalgruppen, där sjuksköterskan står främst, saknar självsäkerhet att göra detta vilket kan kopplas till kunskapsbrist. Med ett mätinstrument som till exempel GDS skulle identifieringen av depression bli betydligt enklare och skulle kunna ingå i
vårdpersonalens och då kanske framförallt i sjuksköterskans rutinarbete. För att kunna applicera mätinstrumentet krävs det krävs det mer utbildning om både depression, äldre och om bedömningsinstrumenten.
Författarna har sedan innan detta examensarbete skrevs uppmärksammat bristen på
psykiatrikompetens i teamet inom äldreomsorgen. De team som kan ses på äldreboende består oftast av undersköterskor, sjuksköterskor, läkare, arbetsterapeuter och sjukgymnaster, och det kan tyckas märkligt att en kurator inte finns med. Författarna upplever att studierna som föreliggande uppsats baseras på tar upp de brister och den kunskapsluckan som faktiskt råder. Vårdpersonal känner sig osäkra i sina bedömningar beroende på kunskapsbrist. Med mer kunskap om äldre, och även om psykosomatiska tillstånd och implementering av
bedömningsinstrument tror författarna precis som studierna visar att vården av depression hos äldre kan förbättras markant.
FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH
KVALITETSUTVECKLING
Enligt Folkhälsomyndigheten är depression en av de vanligaste psykiska diagnoserna i Sverige och det beräknas att den år 2020 kommer utgöra den största sjukdomsbördan i
17
världen (Folkhälsomyndigheten 2017). Därför anses det vara av största vikt att utbilda fler hälso-och sjukvårdspersonal inom området. Författarna har med denna litteraturstudie kommit fram till de brister som finns, men även sett att det finns evidensbaserade verktyg att använda sig av. För äldre är depression ett allvarligt sjukdomstillstånd som kan leda till betydande försämring av livskvaliteten och det ökar risken för att dö i förtid.
Något som också är viktigt är att öka förståelsen kring den multisjuka människan och den komplicerade sjukdomsbilden som följer med det. I många studier (ref?) väljer forskarna att titta på depression som en specifik sjukdom. Även om detta är en viktig synvinkel så bör det finnas en mer holistisk bild angående depression, där patienten ses som en helhet och att olika händelser i livet, sjukdomar, och levnadsvanor tillsammans påverkar den mentala hälsan. Den fråga som bör ställas är om det går att utesluta delar av en människas sjukdomsbild när allt påverkar. Ett exempel på exklusionskriterier när det kommer till studier inom depression är att de med andra psykologiska sjukdomar så som demens inte deltar. Hur påverkar det resultatet och bilden av den deprimerade äldre människan ifall en stor del äldre inte representeras. Det är viktigt att belysa den komplexa situation äldre befinner sig i och som vårdpersonal står inför. Att fokusera på en del av en helhet gör det svårare att hitta bra lösningar på ett växande problem. Ett sätt att öka möjlighet till att hjälpa äldre med odiagnostiserad depression är implementering av mätinstrument, till exempel GDS, vilket framkom i studierna fungerade bra. Vårdpersonal måste dock få utbildning i hur denna skattningsskala fungerar så att den kan användas korrekt. När det kommer till äldre och depression finns det kunskapsluckor. Genom att belysa kunskapsbristen och att det finns verktyg och utbildning att få kan vården förbättras.
Det behövs strategier för att öka intresse och kunskap både om den äldre personen, och om depression då det framkommit i studierna i föreliggande uppsats att med ett intresse ökar bedömningen av depression. Detta intresse måste någon väcka hos vårdpersonalen, redan under utbildningstiden anser författarna. Författarna hade önskat en utökning av geriatrik och psykiatri inom Sjuksköterskeprogrammet så att den nyexaminerade sjuksköterskan känner sig trygg och då även kan förmedla sina kunskaper vidare till den vårdpersonal som inte fått möjlighet till en bredare utbildning.
18
REFERENSER
*Abrams RC, Nathanson M, Silver S, Ramirez M, Toner JA and Teresi JA (2016) A training program to enhance recognition of depression in nursing homes, assisted living, and other long-term care settings: Description and evaluation. Gerontology & Geriatrics Education; 38(3): 325-345
*Ayalon L, Arean P and Bornfeld H (2007) Correlates of knowledge and beliefs about depression among long-term care staff. International Journal of Geriatric Psychiatry; 23: 356-363
*Bagley H, Cordingley L, Burns A, Mozley CG, Sutcliffe C, Challis D and Huxley P (2000) Recognition of depression by staff in nursing and residential homes. Journal of Clinical
Nursing; 9: 445-450
Belsky DW, Caspi A, Houts R, Cohen HJ, Corcoran DL, Danese A, Harrington H, Israel S, Levine ME, Schaefer JD, Sugden K, Williams B, Yashin AI, Poulton R and Moffitt TE (2015) Quantification of biological aging in young adults. Proceedings of the National
Academy of Science of the United States of America; 112(30): E4104-10
Berg S, (2007) Åldrandet – Individ, familj, samhälle. Malmö, Liber AB.
Blomqvist K, Edberg A-K, Bravell ME och Wijk H, (2017) Omvårdnad & äldre. Lund, Studentlitteratur.
*Brown E L, Raue P J, Roos B A, Sheeran T and Bruce M L (2010) Training Nursing Staff to Recognize Depression in Home Healthcare. Journal of the American Geriatrics Society; 58(1): 122-128.
Carlbring P (2017) Montgomery Åsberg Depression Scale. >https://fbanken.se< HTML (2019-05-01)
Choi NG, Ransom S and Wyllie RJ (2008) Depression in older nursing home residents: The influence of nursing home environmental stressors, coping and acceptance of group and individual therapy. Aging and Mental Health; 5: 536-547
*Chung Y-H and Kuo L-M (2018) Nurses’ confidence in providing and managing care for older persons with depressive symptoms or depression in long-term care facilities: A national survey. International Journal of Mental Nursing; 27: 1767-1775
Djukanović, I., Sorjonen, K. and Peterson, U. (2015) ‘Association between depressive symptoms and age, sex, loneliness and treatment among older people in Sweden’, Aging &
Mental Health, 19(6), pp. 560–568
Drageset J, Eide GE and Ranhoff AH (2012) Anxiety and depression among nursing home residents without cognitive impairment. Scandinavian Journal of Caring Sciences; 27(4): 872-881
*Eisses AMH, Kluiter H, Jongenelis K, Pot AM, Beekman ATF and Ormel J (2004) Care staff training in detection of depression in residential homes for elderly. British Journal of
19
Eklundh T, (2013) Psykiatri för primärvården. Lund, Studentlitteratur.
Folkhälsomyndigheten, (2017) Depression – ett stort folkhälsoproblem som kan förebyggas. >https://www.folkhalsomyndigheten.se< HTML (2019-03-20)
Forsberg C, Wengström Y, (2015) Att göra systematiska litteraturstudier: Värdering, analys
och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm, Natur och Kultur.
Friberg F, (2017) Dags för uppsats – Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund, Studentlitteratur.
*Gendron T, Heck A (2013) What do long-term care staff know about the differences between depression and dementia? Clinical Gerontologist, 36(5):44–420
Gulmann N C, (2003) Gerontopsykiatri. Lund, Studentlitteratur.
Herlofson J, (2014) Mini-D 5: diagnostiska kriterier enligt DSM-5. Stockholm, Pilgrim Press. Karlsson I, (2013) Äldrepsykiatri – kliniska riktlinjer för utredning och behandling.
Stockholm, Gothia Fortbildning.
Kirkevold M, Brodtkorb K och Hylen Ranhoff A, (2010) Geriatrisk omvårdnad: god omsorg
och vård till den äldre. Stockholm, Liber AB.
*Matias AG, Fonsêca Mde A, Gomes Mde L and Matos MA (2015) Indicators of depression in elderly and different screening methods. Einstein (Sao Paolo); 14(1): 6-11
*Nunn R, Annells M and Sims J (2007) Screening for depression in older district nursing clients: feasibility study. British Journal of Community Nursing; 12(3): 108-114
*Rinaldi P, Mecocci P, Benedetti C, Ercolani S, Bregnocchi M, Menculini G, Catani M, Senin U and Cherubini A (2003) Validation of the five-item geriatric depression scale in elderly subjects in three different settings. Journal of the American Geriatrics Society; 51: 694–698
Rundgren Å, Dehlin O, (2016) Människans funktionella ålder. Lund, Studentlitteratur Singh S, Bajorek B. (2014) Defining elderly in clinical pr actice guidelines for
pharmacotherapy. Pharm Pract (Granada). 2014 Oct-Dec; 12(4): 489
*Smallbrugge M, Jongenelis L, Pot AM, Beekman AT and Eefsting JA (2007) Screening for depression and assessing change in severity of depression. Is the Geriatric Depression Scale (30-,15- and 8-item versions) useful for both purposes in nursing home patients? Aging and
Mental Health; 12(2): 244–248
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, (2012) Diagnostik och uppföljning
vid förstämningssyndrom – En systematisk litteraturöversikt. >https://www.sbu.se< PDF
