Invandrare med diabetes

(1)

Hälsa och samhälle

INVANDRARE MED

DIABETES

- att stötta och bemöta ur ett transkulturellt

perspektiv

Hillevi Hallgren

Catarina Ivarsson

Examensarbete Malmö Högskola

HT 01 Hälsa och Samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

(2)

- att stötta och bemöta ur ett transkulturellt

perspektiv

Hillevi Hallgren

Catarina Ivarsson

Hallgren, H & Ivarsson, C (2003) Invandrare med diabetes – att stötta och bemöta ur ett transkulturellt perspektiv. Examensarbete i omvårdnadsvetenskap 10 poäng. Sjuksköterskeprogrammet Malmö Högskola, Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde Omvårdnad, 2003.

Invandring sker i Sverige idag i allt större utsträckning och högre krav ställs på den transkulturella omvårdnaden. Med detta som grund utformades studiens syfte som var att genom litteraturstudie undersöka hur invandrare med diabetes mellitus typ 2 upplever hälsa samt kunskapens betydelse för patientens följsamhet till givna råd och ordination. Utifrån syftet formulerades följande frågeställningar;

Hur upplever invandrare med diabetes mellitus typ 2 sin hälsa och vad har de för kunskap kring sin sjukdom? samt Kring vilka områden i den invandrades liv behöver sjuksköterskan ha kunskap för att på bästa sätt kunna påverka och tillmötesgå denna? Efter att kritiskt granskat 9 vetenskapliga artiklar mynnade resultaten ut i tre teman som svarar på frågeställningarna. Dessa teman är; Hälso- och sjukdomsuppfattning, Faktorer som påverkar den invandrades agerande och Religion, kultur och kommunikation. Studiens teman stöttar och anknytes till Leiningers sunrise-modell.

Nyckelord: diabetes mellitus typ 2, invandrare, hälsouppfattning, transkulturell

(3)

IMMIGRANTS WITH DIABETES

- to oblige and support in a transcultural

perspective

Hillevi Hallgren

Catarina Ivarsson

Hallgren, H & Ivarsson, C (2003) Immigrants with diabetes – to meet and support in a transcultural perspective. Examination paper, 10 credit points, Nursing

programme. Malmö University, Health and Society, Department of Nursing.

Immigration is today happening in Sweden to a great extent and this requires a higher level of demands within the transcultural nursing. With this fact as a base to our literature review the aim of the study was developed. This was to

investigate how immigrants with diabetes mellitus type 2 experience health and to find out the importance of knowledge related to the patients compliance of given advise and prescriptions. On the basis of the aim the following questions of issue was formulated: How do immigrants with diabetes mellitus type 2 experience their health and what knowledge do they possess concerning their illness? and Within which areas of the immigrants life is it important for the nurse to gain knowledge in order to affect and oblige him or her? A critical review of nine scientific articles emerged in three themes that answer the questions of issue. These themes are: Experience of health and illness, Factors that influence the immigrants acting and Religion, culture and communication. The themes of the study support and relates to Leiningers sunrise model.

Keywords: diabetes mellitus type 2, immigrants, health experience, transcultural

(4)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING

BAKGRUND Historik

Diabetes mellitus typ 2

Predisponerande faktorer för att utveckla diabetes mellitus typ 2 Ärftlighet

Ålder

Övervikt, Kostsammansättning och Låg fysisk aktivitet Rökning

Degraderad social status och stress Förebyggande åtgärder och egenvård Ickepåverkbara riskfaktorer Påverkbara riskfaktorer Invandrare

Riktlinjer och sjuksköterskans omvårdnadsansvar Kultur och Transkulturell omvårdnad

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR

METOD

Litteratursökning

Kritisk artikelgranskning Temautformning

RESULTAT

Tema 1: Hälso- och sjukdomsuppfattning

Tema 2: Faktorer som påverkar den invandrades agerande Tema 3: Religion, kultur och kommunikation

Resultatsammanfattning

DISKUSSION Metoddiskussion Resultatdiskussion

Tema 1: Hälso- och sjukdomsuppfattning

Tema 2: Faktorer som påverkar den invandrades agerande Tema 3: Religion, kultur och kommunikation

Slutdiskussion REFERENSER Tryckta källor Internet källor BILAGA 1 5 5 5 6 6 6 6 6 7 7 7 7 7 8 8 9 11 11 13 14 15 16 16 17 19 22 22 22 23 23 24 25 27 29 29 30 31

(5)

INLEDNING

Bemötandet av invandrare i Sverige är idag en högaktuell fråga. Vi som blivande sjuksköterskor kommer att spela en viktig roll i utvecklingen av dessa möten. För att omvårdnaden och bemötandet i dag ska uppnå en så god kvalitet som möjligt krävs förutom den medicinska kunskapen även insikt i olika kulturer och levnadssätt. Beroende på omfattande global migration har det multikulturella samhället kommit att bli allt mer framträdande inom den svenska vården och detta kräver ett mer transkulturellt tänkande i mötet med patienten.

Diabetessjukdomen utgör ett internationellt folkhälsoproblem på väg att utvecklas till en världsomfattande epidemi (Hjelm, 1998). I många länder har man funnit att invandrare har en högre sjuklighet och dödlighet än de som är födda i landet, inte minst när det gäller diabetes och hjärt- kärlsjukdomar (Daryani & Vessby, 2001). I ett pressmeddelande från kampanjen Diabetes 2000 på Folkhälsoinstitutets hemsida beskrivs en dramatisk ökning av åldersdiabetes i Sverige. De främsta orsakerna anses vara minskad motion och sämre kostvanor. I pressmeddelandet framgår dock inte om ökningen skett p g a att Sveriges befolkning har sämre levnadsvanor nu än förr, eller om den ökade invandringen kan ha betydelse.

Diabetes typ 2 uppträder oftast efter 40-års ålder och utgör 85-90 % av samtliga med diabetes. Risken för insjuknande ökar alltså med åldern. Idag har 3-4 % av Sveriges befolkning diagnostiserad diabetes vilket motsvarar ca 300 000 personer (Socialstyrelsens Nationella riktlinjer, 1999). Dock beräknas det finnas ett relativt stort antal personer med okänd diabetes (Agardh et al, 1992).

Vi vill genom denna litteraturstudie undersöka hur invandrare med diabetes mellitus typ 2 upplever hälsa samt kunskapens betydelse för patientens följsamhet till givna råd och ordination. Detta undersöks genom följande två underfrågor:

- Hur upplever invandrare med diabetes mellitus typ 2 sin hälsa och vad har de för kunskap kring sin sjukdom?

- Kring vilka områden i den invandrade diabetikerns liv behöver sjuksköterskan ha kunskap för att på bästa sätt kunna påverka och tillmötesgå denna?

BAKGRUND

Historik

Sjukdomen diabetes mellitus har troligtvis varit känd i minst två tusen år. Den grekiske läkaren Aretaios från Kappadokien benämnde de klassiska sjukdomssymtomen när den sjuke dricker mycket vätska och producerar stora urinmängder som ”diabetes”. Termen ”melli´tus” betyder honungssöt. Under 1600-1800-talet påvisades och dokumenterades sockerinnehåll i urin. Successivt förbättrades bestämningsmetoder för glukos i urin. År 1875 beskrevs av Bouchard två kliniska former av diabetes. En typ som främst debuterar hos yngre och en annan som vanligen drabbar äldre och överviktiga (a a). År 1921 upptäcktes och isolerades insulin och därmed klarlades att insulinbrist var orsaken till diabetes

(6)

mellitus. Inte förrän 1985 definierades manifest diabetes mellitus av WHO:s expertkommitté. Genom framtida forskning och ökad kunskap kommer sannolikt nya beskrivningar av diabetessjukdomar uppkomma och därmed modifiering av den nuvarande klassificeringen (Agardh et al, 1992).

Diabetes mellitus typ 2

Med diabetes mellitus typ 2 avses ett tillstånd med kroniskt förhöjt blodsocker (hyperglykemi) som beror på nedsatt insulinsekretion, s k insulinresistens. Vid diabetes typ 2 förstörs inte bukspottskörtelns betaceller (som producerar insulin) helt och hållet men det råder ändå insulinbrist, vilket leder till förhöjt blodsockervärde. Insulinbristen kan bero på att betacellerna producerar för lite insulin eller att kroppens vävnader har nedsatt känslighet för insulin som en följd av övervikt och fetma. Kroppens vävnader kräver mer insulin än bukspottskörteln kan producera (Agardh et al 1992). Hyperglykemi behöver inte ge symtom men med stigande blodglukos uppkommer de klassiska diabetessymtomen vilka är: polyuri, ökad törst och viktnedgång.

Sjukdomen vänder den enskilda människans liv upp och ned i flera avseenden och påverkar tillvaron även för de anhöriga. Det är därför viktigt att patienten lär sig leva med sin sjukdom och här spelar sjuksköterskan en betydelsefull roll. Diagnosen fastställs genom två blodsockerprov på fastande mage. Blodsocker- halten ska då inte överstiga 6,1 millimol i helblod och 7,0 i plasma.

(Socialstyrelsens Nationella riktlinjer, 1999).

Predisponerande faktorer att utveckla diabetes mellitus typ 2

Ärftlighet

Genetiska faktorer spelar en mycket betydelsefull roll för risk och utveckling av diabetes mellitus typ 2. Epidemiologiska undersökningar och studier av sjukdomsframkallandet visar att den gemensamma nämnaren för diabetes mellitus typ 2 är hyperglykemi d v s B-glukos över det normala. (Agardh et al 1992).

Då man har identifierat en individ med ärftlighet för diabetes mellitus typ 2 är det av största vikt att förhindra/fördröja sjukdomsutvecklingen. Den risk som föreligger för diabetes mellitus typ 2 genom ärftlighet går inte att påverka. Däremot kan individen själv genomföra egenvård som sekundär prevention. Detta sker framförallt genom livsstilsförändringar. Personer med ärftlighet för diabetes bör få samma kostinformation som diabetiker med inriktning på att förhindra viktuppgång. För att öka den perifera insulinkänsligheten är också motion och ökad fysisk aktivitet i hög grad motiverad (a a).

Ålder

En annan opåverkbar riskfaktor för diabetes mellitus typ 2 är ålder. Med stigande ålder ökar också risken, förekomsten och nyinsjuknandet av diabetes typ 2. Orsaken tycks vara en ökad insulinresistens hos personer med ökad kroppsvikt och nedsatt fysisk aktivitet. Liksom ärftlighet går ju inte heller ålder att påverka, men att leva hälsosamt och aktivt minskar risken att drabbas (a a).

Övervikt, Kostsammansättning och Låg fysisk aktivitet

Enligt Agardh et al (1992) är en utav de främsta riskfaktorerna för typ 2-diabetes övervikt. Diabetes kan utlösas genom övervikt som ger en ökad perifer insulinresistens d.v.s. minskad insulinkänslighet i vävnaderna. Med ökad vikt

(7)

ökar också risken att drabbas. Risken för att få typ 2-diabetes ökar kraftigt om BMI >26kg/m². Övervikt är en större riskfaktor för utvecklandet av diabetes typ 2 i åldrarna 20-45 år än senare i livet. Likaså innebär en lång tids övervikt större risk att drabbas än en kort tids fetma/övervikt. Så kallad bukfetma (”manlig fetma”) medför också en större risk för diabetes. Denna typ av fetma anses även ha ett samband med hypertoni, hypertriglyceridemi och hjärt- kärlsjukdomar som ofta förekommer hos typ 2-diabetiker (a a). För personer i riskzonen är kostsammansättningen oerhört viktig eftersom felaktig kost, övervikt och brist på motion spelar en avgörande roll för utvecklingen av sjukdomen. Andelen överviktiga i Sverige har under 1990-talet ökat markant liksom andelen diabetiker.

Rökning

Rökning bidrar till försämring av den perifera insulinkänsligheten och förstärker även risken att drabbas av diabetesrelaterade sjukdomar (hjärt- kärlsjukdomar etc.). Nikotin medför en högre ämnesomsättning vilket gör att personer vid rökstopp har svårt att hålla vikten vilket oftast kan komma att leda till fetma/övervikt (Janzon, 2002). Att sluta röka kan därför i sig vara en komplikation för personer i riskzonen för diabetes mellitus typ 2, då de riskerar att drabbas av en annan riskfaktor – övervikt (a a).

Degraderad social status och stress

Enligt Hjelm (2000) menar Berry (1990) att man som invandrare till ett nytt land påverkas av värdlandets kultur i många olika avseenden. Detta leder till att en ackulturationsprocess startar. Processen ställer höga krav på anpassning till ett nytt levnadssätt och levnadsvanor. Individens livsstilsmönster bryts genom t.ex. förändrad fysisk aktivitet och ändrare kostvanor varav stress kan bli en åtföljande faktor. Brytningen av livsstilsmönstret kan även leda till degraderad social status som i sin tur leder till stress och negativ inverkan på hälsan. Stress kan fysiologiskt medföra hyperglykemi p g a en hög frisättning av adrenalin, glukagon och kortisol, som alla medför blodsockerhöjning (Ericson & Ericson, 2002).

Förebyggande åtgärder och egenvård

Ickepåverkbara riskfaktorer

Då man har identifierat en individ med ärftlighet för diabetes mellitus typ 2 är det av största vikt att förhindra/fördröja sjukdomsutvecklingen. Den risk som föreligger vid diabetes mellitus typ 2 genom ärftlighet och ålder går inte att påverka, men att leva aktivt och hälsosamt minskar risken att drabbas (Agardh

et al, 1992).

Påverkbara riskfaktorer

För likväl diagnostiserade typ 2-diabetiker som individer i högriskområdet är kostsammansättning i kombination med motion det bästa sättet att öka de perifera vävnadernas glukosupptag. Det är också genom fysisk aktivitet och motion som diabetessjuka och personer i riskzonen kan bibehålla sin vikt eller tappa vikt vid fetma/övervikt. Detta är den viktigaste formen av sekundär prevention och egenvård. Diabeteskosten är i själva verket en högkvalitativ normalkost som alla borde äta. Den genomsnittliga fettkonsumtionen bör reduceras så att kosten innehåller mindre andel mättat fett och större andel enkelomättat/fleromättat fett. De kolhydrater som intages bör i första hand vara sådana med naturligt fiberinnehåll (a a) Proteinkonsumtionen ska vara balanserad och inte för stor. För

(8)

personer i riskzonen är kostsammansättningen oerhört viktig eftersom felaktig kost, övervikt och brist på motion spelar en avgörande roll för utvecklingen av sjukdomen. Individen kan själv genomföra egenvård som sekundär prevention. Detta sker framförallt genom livsstilsförändringar. Personer med ärftlighet för diabetes bör få samma kostinformation som diabetiker med inriktning på att förhindra viktuppgång. För att öka den perifera insulinkänsligheten är också motion och ökad fysisk aktivitet i hög grad motiverad (Agardh et al, 1992). Vid rökning gäller totalt rökstopp i kombination med låg energi/kalori diet och fysisk aktivitet för att förhindra en eventuell övervikt (Janzon, 2002).

Invandrare

Enligt Nordstedts Svensk ordbok (1999) definieras termen invandrare som en person som invandrat till (bosatt sig i) annat land än hemlandet. I denna litteraturstudie kommer dock invandrare, enligt författarna, definieras som en ickeskandinavisk person som tvingats lämna sitt hemland och bosatt sig i ett annat p g a faktorer som gjort det omöjligt att stanna kvar som en trygg människa. Med detta avser vi främst livshotande faktorer som krig, svält och svår fattigdom. Enligt Hjelm et al (2003) menar Lund & Ohlsson (1994) att den största icke-europeiska invandrargruppen i Sverige kommer som flyktingar ifrån Mellanöstern p g a krig och hot.

Riktlinjer och sjuksköterskans omvårdnadsansvar

Omvårdnadsarbetet skall enligt SOSFS 1998:531 utföras i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Omvårdnaden kan bestå i stöd, utbildning och fullständig eller partiell kompensation av otillräcklig förmåga till egenvård.

Diabetessjuksköterskans eller den för diabetesvården ansvariga sjuksköterskans roll i omvårdnadsarbetet innebär bl a att:

Identifiera och bedöma patientens problem, behov och resurser utifrån noggrant insamlade data från patient och eventuellt anhöriga.

?? Precisera fokus för omvårdnadsarbetet och formulera en omvårdnadsdiagnos bl a grundat på uppgifter om egenvårdsförmåga, kunskaper, copingkapacitet (att hantera sjukdomen), behandling och livskvalitet (Socialstyrelsens Nationella riktlinjer, 1999).

Några andra faktorer av betydelse vid omvårdnadsdiagnostik är enligt de nationella riktlinjerna för vård och behandling av diabetes mellitus (a a):

?? Etnisk och kulturell bakgrund, inklusive matvanor

?? Social bakgrund

?? Hållning till diabetessjukdomen

?? Arbete och utbildning

?? Socialt nätverk

?? Fritidsaktiviteter

?? Svårbemästrade situationer i det dagliga livet

En viktig del i sjuksköterskans förebyggande roll är således att ansvara för informationsprogrammet som ska handla om kost, motion och vid diagnos alla praktiska frågor beträffande den medicinska behandlingen (Ericson & Ericson, 2002). Vi vill belysa vikten av att dessa riktlinjer och omvårdnadsinsatser även gäller för den allmänna sjuksköterskan, som i sitt dagliga arbete möter patienter med olika kulturella bakgrunder och livsstilar.

(9)

Kultur och Transkulturell omvårdnad

För att som sjuksköterska kunna agera transkulturellt i patientmötet krävs viss kunskap inom olika kulturer. Leininger (1997) definierar kultur som ”en individs/grupps levnadssätt byggt på värderingar, tro, normer, mönster och agerande som är inlärda, delade och som vidareförts genom generationer”.

I många kulturer är religion och tro en viktig del. Enligt Hjelm et al (2003) definierar Purnell och Paulanka (1998) tro som något som accepteras som sant då det uppfattas som en grundsats i kontrast till kunskap.

Enligt Gebru, K och Willman, A (2001) myntade Madeleine Leininger begreppet transkulturell omvårdnad. Ordet transkulturell är en term som vanligtvis används synonymt med interkulturell, mångkulturell eller tvärkulturell. Leininger definierar begreppet transkulturell omvårdnad som jämförande omsorgsutövning. Transkulturell omvårdnad/jämförande omsorgsutövning förutsätter att sjuksköterskan har kunskap om kulturspecifika uppfattningar om omsorg för att kunna analysera likheter och olikheter i omsorg och omsorgsutövning såväl inom som mellan olika kulturer. För att kunna ge god transkulturell omvårdnad är det av stor vikt att känna till begreppet enkulturation och akulturation. Enkulturation beskrivs enligt Leininger (1995) som den process då man kulturaliseras d.v.s. lär sig leva i en kultur med dess specifika tro och värderingar. Att lära sig kulturens egna gester och koder är också en del i enkulturationen. Med akulturation avser Leininger (1995) den process då individen i en specifik kultur tar till sig delar från en annan, såsom värderingar, normer, agerande och livsstil. Den egna kulturen svänger, förändras.

En modell utformad för sjuksköterskor skapades av Leininger i ett tidigt skede i den transkulturella omvårdnadsteorins utveckling. Denna konkreta modell, kallad sunrise-modellen, ska fungera som en guide i den transkulturella omvårdnaden och är utformad för att visualisera teorins olika komponenter. Tanken med den stigande solen, the rising sun, är att denna ska symbolisera det hoppfulla målet att upptäckandet av ny eller distinkt kunskap ska höja omvårdnaden till en högre nivå med mer omfattande kulturell kunskap världen över.

Modellen kan användas utifrån dess olika komponenter och främjar därigenom en individuell omvårdnad. Samtidigt möjliggör den ett upptäckande av kulturella skillnader och universella mönster inom vården.

(10)

För att kunna ge kulturkongruent omvårdnad bör enligt sunrise-modellen sjuksköterskan ha insikt i följande komponenter:

?? Teknologiska faktorer

?? Religiösa och filosofiska faktorer

?? Släktskap och sociala faktorer

?? Kulturellt Betingade värderingar, övertygelser och levnadssätt

?? Politiska och legala faktorer

?? Ekonomiska faktorer

?? Utbildningsfaktorer

Dessa faktorer bör beaktas i en kontext av miljö/omgivning, språk och etnisk bakgrund (Leininger, 1995).

Som teoretisk referensram har vi valt att använda just denna modell (se figur 1). Vår förhoppning är att kunna koppla samman den med våra resultat men också att den i många avseenden ska uppmuntra och hjälpa sjuksköterskor agera transkulturellt i mötet med invandrare.

Figur 1. Leiningers soluppgångsmodell (svensk översättning enl. Gebru, 2003 ur

Leininger & McFarland, 2002 s 80)

(11)

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR

Genom denna litteraturstudie vill vi undersöka hur invandrare med diabetes mellitus typ 2 upplever hälsa samt kunskapens betydelse för patientens följsamhet till givna råd och ordination. För att finna svar på vår frågeställning har vi två underfrågor formulerats. Dessa är:

Vi anser detta vara av intresse att studera då diabetes mellitus numera är en folksjukdom och sjunker allt lägre ner i åldrarna. Vi tycker också att denna domän är av betydelse då invandring sker över hela världen i stor utsträckning och speciellt i Sverige och Malmö. Enligt SCB (Statistiska Centralbyrån) skedde i Sverige under år 2002 en folkökning på 29 993 personer. Under år 2003 fram till oktober månad har denna siffra stigit till 32 703 personer. Folkökningen under 2003 beror enligt SCB till största delen på invandringsöverskottet och till en liten del på födelseöverskottet.

METOD

För att få svar på våra frågeställningar har vi valt att genomföra en litteraturstudie. Enligt Polit et al (2001) är en litteraturstudie en kritisk sammanställning av tidigare forskning som är gjord inom en viss domän. Det material vi främst använt oss av till resultatdelen i studien kommer från olika databaser för medicinsk litteratur samt från fjärrlån. Material inhämtat från olika databaser har även i viss mån använts i studiens diskussionsdel. Bakgrundsmaterial har inhämtats ur databaser samt från Malmö Högskola, Hälsa och Samhälles bibliotek och Medicinska Centralbiblioteket på UMAS.

För att åskådliggöra vårt tillvägagångssätt visar vi genom figur 2 hur vi behandlat materialet för att slutligen nå resultat. Arbetet inleddes med gemensamma diskussioner om val av studiens ämne och syfte samt utformande av studiens inklusions- och exklusionskriterier. En projektplan utformades och godkändes. Därefter skedde gemensam litteratursökning och insamling av data. För att få en så bred uppfattning och så många synvinklar som möjligt av datan, bearbetades materialet enskilt och diskuterades sedan gemensamt. Tillsammans gallrade vi därefter ut den del av materialet som uppfattades relevant för oss. Ytterligare litteratursökningar och datainsamlingar gjordes som komplettering för att ge oss så mycket information som möjligt. Återigen bearbetades det nya materialet enskilt med påföljande diskussion. Nu fanns tillfredställande mängd relevant litteratur. Den skriftliga sammanställningen av studien har skett helt och hållet gemensamt. Allmänna diskussioner gällande studiens syfte och upplägg har

(12)

fortgått författarna emellan genom hela studien och har lett till att syftet justerats något och blivit mer specifikt.

Gemensam diskussion och val av studiens ämne och syfte samt utformande av inklusions- och exklu-

sionskriterier. Utformning av projektplan

Gemensam sökning av litteratur och insamling av data

Enskild bearbetning av material Enskild bearbetning av material

Gemensam diskussion av bearbetat material samt gallring av data

Ny litteratursökning och datainsamling

Ny enskild bearbetning av material Ny enskild bearbetning av material

Ny diskussion av nytt bearbetat material. Samtligt material som

ska ingå nu insamlat

Skriftig sammanställning av studien

(13)

Litteratursökning

I denna litteraturstudie har vi använt oss av elektroniska databaser som Elin, Pubmed, Elsevier/Science direct och Swemed för att finna lämpliga artiklar. För att begränsa antalet träffar har vi använt oss av en del limits såsom att studierna ej skulle vara äldre än tio år, vara skrivna på antingen engelska eller svenska samt att de ska ha varit publicerade i omvårdnadsvetenskapliga/medicinska tidskrifter (t ex nursing journals). I tabell 1 redovisas våra databassökningar.

Tabell 1. Sökredovisning

Databaser Sökord Träffar Lästa abstracts Lästa artiklar Använda artiklar Pubmed Limits: middleaged + aged: 45 + years, English, nursing journals, human Immigrants AND prevalence of diabetes Nursing AND immigrants Immigrants AND risk of diabetes 9 75 78 3 6 5 2 1 3 0 1 0 Elin

Limits: all fields, all fields, 1993-2003, only documents available in fulltext Prevalence of diabetes AND immigrants Immigrants AND diabetes 3 15 1 4 1 3 0 0 Elevier /Science direct Limits: (advanced), nursing and health professions, 1993-2003 Nursing AND diabetes AND immigrants 25 3 1 1 Cinahl Limits: (advanced) article, English, 1993-2003, peer-reviewed Nursing AND immigrants AND diabetes 62 4 3 2 Swemed Limits: inga Diabetes AND invandring 9 9 5 4 Manuell sök-ning i tidigare kurslitteratur 1 1 1 Summa 9

(14)

Kritisk artikelgranskning

Vi har vid våra litteratursökningar främst utgått från de databaser som varit tillgängliga från Malmö Högskolas hemsida. Vid dessa sökningar använde vi oss av sökord relevanta för studiens syfte vilka motsvarar våra inklusionskriterier (se

tabell 1). Valet av vetenskapliga artiklar har därefter skett i olika steg. Då

träfflistan kom upp studerade vi noga artiklarnas titlar. De som intresserade oss gick vi in och tittade närmre på genom att läsa abstract, då detta fanns tillgängligt.

Av de abstract som ännu stämde överens med det vi ville undersöka beställde vi därefter hela artiklar. Detta skedde via fjärrlån. I några fall var det möjligt att få ut artikeln i fulltext direkt. En del artiklar fanns även att tillgå på Medicinska

Centralbiblioteket och på Hälsa och Samhälles eget bibliotek. Våra

exklusionskriterier var diabetes mellitus typ 1, graviditetsdiabetes, artiklar som inte berörde invandrargrupper samt artiklar som ej föreföll veteskapliga. Vi har även använt oss av en artikel från tidigare kurs som berört transkulturell

omvårdnad och Leiningers sun-risemodell (Cultural Care of Thai Immigrants in

Uppsala: A Study of Transcultural Nursing in Sweden). Efter att ha läst de

fullständiga artiklarna återstod 9 artiklar som i tillräcklig grad höll måttet för att nyttjas i vår litteraturstudie. Av de artiklar som valdes bort var flertalet inte vetenskapliga, varför de ej kunde användas. De höll heller inte måttet utifrån Polit et al (2001) gällande struktur och uppbyggnad. I vissa fall var abstrakten till artiklarna missvisande då studiens syfte och resultat framkom innehålla annan data än abstraktet presenterat. Detta innebar direkt exklusion för vår studie. Exempel på oanvändbar data var artiklar som innehöll fakta om t ex

gestationsdiabetes, diabetesprevalens i andra länder samt prevalens av diabeteskomplikationer bland invandrare.

Som en mall för vår kritiska artikelgranskning har vi använt oss av Polit et al, (2001) rekommendationer för vad en vetenskaplig artikel bör innehålla:

- Titeln ska uttrycka vad studien handlar om med högst 15 ord. I kvalitativa studier finns vanligen det centrala fenomenet och undersökningsgruppen med i titeln, med an det i kvantitativa studiers titel finns med beroende och oberoende variabler samt undersökningsgrupp.

- Abstraktet är en kort beskrivning av studien placerad först i artikeln på omkring 100-200 ord. Ett abstrakt ska svara på följande frågor:

- vilka var forskningsfrågorna?

- Vilka metoder användes för att svara på dessa frågor? - Vad upptäckte forskaren?

- Vilken innebörd har studiefynden för omvårdnaden?

Genom att läsa abstraktet ska man kunna avgöra om artikeln är av intresse eller ej.

- Introduktionen ska sätta in läsaren i forskningsproblemet och i vilket sammanhang forskningsfrågorna är formulerade. Introduktionen behöver ingen rubrik men kommer alltid direkt efter abstraktet. En introduktion ska innehålla:

- Det centrala fenomenet eller de variabler som undersökts. Temat i studien identifieras

- Forskningsfråga/syfte/hypotes. Läsaren får veta vad forskaren vill uppnå med sin studie

(15)

- Överblick över relaterad litteratur. Läsaren ska bli insatt i ämnet samt förstå hur studien hör ihop med tidigare forskning och hur den nya studien kan bidra till ökad kunskap inom ämnet

- Behovet och betydelsen av studien. En förklaring varför studien är viktig för omvårdnaden

- Metodsektionen innehåller fakta om hur man gått tillväga för att svara på forskningsfrågorna. Som läsare får man veta forskarens metodologiska beslut samt anledningarna till dessa. I kvalitativa studier anger man ofta varför man tyckt den valda metoden varit mest passande, medan man i kvantitativa studier oftast anger deltagare, forskningsplan, mät- och datainsamlingsmetoder samt hur forskarna gått tillväga under studien.

- I resultatdelen presenteras de sammanställda forskningsfynden, ofta med hjälp av tabeller eller figurer. I stort sett alla resultatredovisningar innehåller en grundläggande information och en beskrivning av deltagarna. I kvalitativa rapporter redovisas resultaten ofta i form av teman. Citat från deltagarna används som stöd för temafynden. I kvantitativa rapporter redovisas de statistiska metoder som använts, vad beräkningarna visat samt signifikans och validitet.

- I diskussionen drar forskaren slutsatser om fyndens mening och betydelse, om varför resultatutfallet blev som det blev samt hur det kan omsättas i praktiken.

I både kvalitativa och kvantitativa rapporter ska diskussionen innehålla följande: - En tolkning av resultatet

- Studiens betydelse för förbättring av omvårdnaden - Studiens begränsningar

- Referenser ska finnas i slutet av artikeln. Referenslistan ska innehålla en förteckning över använda böcker, rapporter och artiklar.

Temautformning

Efter att ha granskat och analyserat de valda artiklarna utifrån syfte och frågeställning har vi utformat tre teman som på många sätt är sammanhängande.

Vid varje artikelgranskning identifierade vi ett övergripande och genomgående nyckelord som kunde kopplas till artikelns syfte och forskningsfråga. Då detta genomförts på samtliga artiklar sammanställdes alla nyckelord och bildade därefter de teman som svarar på våra underfrågor. De aktuella temana fördelades till ett tema per fråga samt ett gemensamt och presenteras som följande:

Tema 1: Hälso- och sjukdomsuppfattning

Tema 2: Faktorer som påverkar den invandrades agerande

Som gemensamt för båda underfrågorna skapades: Tema 3: Religion, kultur och kommunikation

Resultatdelen avslutas med en sammanfattning av de fynd som gjorts Som ett komplement till resultatdelen har vi gjort en överskådlig sammanställning av samtliga använda artiklar, se Tabell 2, bilaga 1.

(16)

RESULTAT

De teman vi valt utgör rubriker under vilka överrensstämmande artiklar sammanfattas.

Tema 1: Hälso- och sjukdomsuppfattning

I studien Foriegn- and Swedish-born diabetic patients – medical situation and

quality of life har Wändell (1998) undersökt hur utlands- och svenskfödda

patienter upplever sin livskvalitet och medicinska situation vid diabetes mellitus. Denna studie är cross-sectional och genomfördes med hjälp av frågeformulär. Undersökningsgruppen bestod av 62 utlandsfödda och 351 svenskfödda. Resultaten visar att invandrare med diabetes mellitus löper större risk att uppleva ohälsa/försämrad livskvalitet än svenskfödda.

Enligt Wändell har denna ohälsa tidigare förklarats genom de komplikationer som kan uppstå vid sjukdomen. Denna förklaring är dock möjlig att applicera på såväl utlandsfödda som svenskfödda diabetiker. Vad Wändell vill betona i sin studie är att även andra faktorer kan föreligga vid utlandsfödda diabetikers upplevelse av ohälsa. Dessa faktorer kan vara språksvårigheter, kulturella och religiösa skillnader med olika hälso- och sjukvårdsuppfattningar och är av största vikt att fokusera på vid bevarande av god livskvalitet hos patienten.

Många invandrare är skeptiska till västerländsk medicinsk vård och behandling. Detta bekräftas av Hjelm (2000) som i sin studie, Uppfattningar om hälsa och

sjukdomar bland utlands- och svenskfödda personer med diabetes – Inverkan på hälsa, beskriver jugoslaviska kvinnor med lägre benägenhet att utföra

självkontroller av blodsocker och fotvård än svenska kvinnor p g a ett mer passivt förhållningssätt till sjukdomen. Det övergripande syftet med studien var att studera migrationens inverkan på hälsan bland utlands- och svenskfödda personer. Detta utfördes genom tre kvantitativa epidemiologiska studier där antagandet om en sämre hälsa testades samt inverkan av sociala faktorer bland utlandsfödda jämfört med svenskar. I dessa delstudier inkluderades sammantaget 24732 svenskfödda personer och 606 utlandsfödda personer. För att utforska uppfattningar om hälsa och sjukdom gjordes vidare två kvalitativa etnografiska studier. Undersökningsgrupperna i dessa två delstudier bestod av 1579 svenskfödda individer samt 126 utlandsfödda.

De jugoslaviska kvinnorna uppvisade en högre tendens att göra avsteg från givna kostråd för att kunna ”njuta av livet” genom bibehållande av vanor och traditioner. Detta trots att samma utbildning i egenvård gällande diabetes givits dem som till svenskfödda kvinnor. De jugoslaviska kvinnorna förlitade sig på vårdpersonalens hjälp i högre grad och diskuterade även inflytandet av övernaturliga krafter. Svenskfödda kvinnor däremot uttryckte sig i medicinska termer, diskuterade betydelsen av en hälsosam livsstil, deltog aktivt i egenvården och lät självkontroller av blodsockret styra agerandet.

I en av de fem delstudier som ingår i Hjelms studie beskrivs även vårdpersonalens erfarenheter av invandrares uppfattningar om bl a kost och livsstil. Denna delstudie genomfördes med hjälp av enkäter på 133 svenskfödda och 16 utlandsfödda som alla arbetar inom vårdsektorn. En ur personalstyrkan uttryckte sig med orden:

(17)

”Patienterna…vill fortsätta att leva enligt inlärda traditioner och använda samma ingredienser i matlagningen, att fira högtider tillsammans med sina släktingar och på samma sätt som före sjukdomsdebuten..”

(a a, sid 37)

Migration för ofta med sig livsstilsförändringar, oavsett om migrationen är frivillig eller ej, och kan innebära social degradering och psykosocial stress som en åtföljande faktorer. Livsstilsförändringarna kan vara t ex ändrade kostvanor, fysisk inaktivitet o s v (a a).

Liksom Wändell (1998) har Hjelm (2000) i sin studie konstaterat att utlandsfödda personer upplever en sämre hälsa än svenskfödda. Detta relaterar hon till låg social position snarare än födelseland. Beroende på hur ackulturationsprocessen framskrider blir individen mer eller mindre kongruerad med det nya samhället. Risk finns att individen isoleras om bl a språkkunskaper inte utvecklas. Detta kan leda till en känsla av utanförskap med social degradering som följd, vilket i sin tur kan innebära en risk för utveckling av diabetes mellitus (a a).

I artikeln Kostmönster och metabolisk profil hos kvinnor som invandrat från

Mellanöstern har Daryani och Vessby (2001) sökt karakterisera hälsotillståndet

hos kvinnor bosatta i Uppsala kommun som invandrat från Mellanöstern, främst Iran och Turkiet. Artikeln bygger på en pågående studie i Uppsala med prelimenära resultat. Studien inbegrep en hälsoundersökning som omfattade: ett frågeformulär, en antropometrisk bedömning och en hälso- och riskfaktorscreening. Vad man främst ville undersöka var riskfaktorer för och förekomst av kronisk sjukdom, i första hand för diabetes och hjärtkärlsjukdom. Undersökningen omfattade 90 kvinnor i åldern 35-64 år varav 79 % kom från Iran, 40 % från Turkiet och 54 % från Sverige. Resultaten jämfördes därefter med varandra. Ett annat mål med undersökningen var att karakterisera kost- och motionsvanor, d v s de miljöfaktorer som sannolikt har störst betydelse för risken att utveckla dessa sjukdomar. Resultaten visar att kvinnorna som invandrat från mellanöstern tenderade att bedöma sitt hälsotillstånd som sämre än de svenskfödda kvinnorna. Då resultaten mellan den iranska och turkiska undersökningsgruppen jämfördes med varandra framkom vidare att de turkiska kvinnorna i allmänhet hade lägre skolutbildning och bedömde sin kunskap i det svenska språket som sämre än vad de iranska kvinnorna gjorde. Det visade sig även att de turkiska kvinnorna i större utsträckning än de iranska kvinnorna behållig sina tidigare kostvanor och endast gjort små förändringar i val va livsmedel.

Den antropometriska datan visade på ett högre BMI hos både iranska och turkiska kvinnorna än hos de svenska. Det framkom också uppgifter på att svenska kvinnor motionerar i större utsträckning än de övriga undersökningsgrupperna.

Tema 2: Faktorer som påverkar den invandrades agerande

Trostler (1997) menar att immigration nästan alltid innebär stora kulturella förändringar då det gäller kost, social- och hälsorelaterade värderingar och agerande. Han har i sin studie, Health risks of immigration: The Yemenite and

Ethiopian cases in Israel, undersökt hur tonåringar (n=15) och vuxna (n=181)

etiopiers invandring till Israel påverkar deras nutritionsstatus, vikt och fysisk aktivitet. Antropometriska data samt blodvärden samlades in från frivilliga

(18)

deltagande. Tre stycken frågeformulär fylldes i av varje deltagande för att få information om kostvanor.

Resultaten visar på att man i alla etiopiska hushåll behållit sin traditionella kost.

P g a avsaknad av ”teff” (det sädesslag som används i deras traditionella brödbak) ersattes detta med vetemjöl. Detta bidrog till brist av en del näringsämnen. Resultaten från den insamlade datan tyder också i hög grad på att etiopier som invandrat till Israel ingår i en högriskgrupp för att utveckla kostrelaterade kroniska sjukdomar såsom diabetes.

Hyman et al (2002) belyser i sin artikel, Promotion of healthy eating among new

immigrant women in Ontario, vad som bör ingå i hälsokostfrämjande strategier

för nyimmigrerade kvinnor i Ontario, Cananda. Detta för att de uppmärksammat en negativ förändring av kostvanor hos kvinnor vid immigration. Denna artikel bygger på en litteraturstudie av 108 artiklar, gjord vid ett universitet i Canada. Datan som användes till studien identifierades genom medicinska databaser, websidor och experter. Resultaten redovisas i tre teman.

Första resultattemat: Kosten hos nyimmigrerade kvinnor bestäms av olika faktorer såsom:

- Kultur: flera studier tydde på att kultur och etnisk tillhörighet spelar stor roll i valet av kost. I många etniska och religiösa grupper associeras en specifik kost med god hälsa.

- Tillgång till information: P g a språkbarriärer når olika mängd information ut till skilda grupper, vilket kan påverka valet av kost. Ett exempel är etiketter på matvaror, tryckta på endast värdlandets språk.

- Tillgänglig hälsosam och acceptabel kost: många invandrares traditionella mat är mer kostsam i det nya värdlandet. Detta leder i en del fall till att mindre hälsosam men mer billig mat inhandlas.

- Fattigdom: Fattigdom påverkar i hög grad valet av näringsriktig och personligt accepterad kost. I jämförelse med hemlandet (som t ex Japan) blev varor som fisk och skaldjur mer kostsamma i det nya värdlandet (Canada) för immigranten. Däremot var snacks, smör och margarin billigare och därmed blev konsumtionen av dessa varor högre än tidigare hos immigranten.

- Ackulturation: Graden av kostförändringar beror på såväl sociodemografiska faktorer som upplevelser i det nya värdlandet. Förändringar i kostvanor skedde snabbast i familjer med tonåringar, vilka i högre grad interagerade med värdlandets ursprungliga befolkning. Kost som ansågs ha hög status i hemlandet, såsom läsk och kött visade sig vara mer billig i värdlandet och konsumerades därför i större utsträckning. Andra faktorer som påverkade kosten var etnisk tillhörighet samt hur länge man levt i landet.

Andra resultattemat: Hälsofrämjande strategier för nyimmigrerade kvinnor

Baserat på de resultat som sammanställts i studien utformades rekommendationer för hälsofrämjande strategier. Rekommendationerna fokuserar på att reducera de kulturella, språkliga och ekonomiska barriärer som kan finnas. Man uppmuntrar även samhället att delta i planering och utveckling av interventioner. Att uppmärksamma hälsofaktorer som ekonomisk status, socialt nätverk, utbildning, arbete, miljö och individuella coping-resurser anges som ytterligare en strategi. Vårdpersonal uppmanas också att vara dynamisk i sitt agerande eftersom attityd och inställning förändras hos invandrare som en del i deras ackulturationsprocess.

(19)

Tredje resultattemat: Rekommendationer baserade på studiens resultat

- Det är viktigt att vara medveten om att etnicitet ofta uttrycks genom val av kost och att detta kan påverka utvecklingen av hälsokostfrämjande interventioner.

- Hälsoprogram med utbildning inom nutrition för nyligen immigrerade kvinnor där möjlighet ska finnas att lära sig läsa etiketter med innehållsdeklarationer. Detta ska hjälpa dem att laga hälsosam och näringsriktig mat i det nya landet .

- Nutritionsinterventioner som har till uppgift att styrka (enpower) den immigrerade kvinnan.

I studien Foreign- and Swedish-born diabetic patients- a population-based study

of prevalence, glycaemic control and social position av Hjelm et al (1996)

konstateras ett samband mellan låg social position och ett passivt förhållningssätt i form av mindre frekventa blodsockerkontroller. Syftet med studien var att jämföra utlands- och svenskfödda diabetiker gällande prevalens och kännetecken. Denna jämförelse gjordes kvantitativt genom data från medicinska journaler. Följande faktorer granskades och jämfördes: diabetesbehandling (kost/insulin), känd sjukdomsduration av diabetes, hypertoni, fotsår, amputationer, senast kända albuminurivärde, HbA1c, längd och vikt, yrke och födelseland. Undersökningsgruppen bestod av sammanlagt 1527 personer i åldersgruppen 20-64 år som godkände granskning av journal. Utav dessa var 143 utlandsfödda och 1384 svenskfödda. Resultaten visade ingen skillnad i prevalens av diabetes mellan utlands- och svenskfödda, men diagnos efter 30 års ålders visade sig vara vanligare hos utlandsfödda. Denna grupp lever enligt studien kortare tid med sin diabetes och kunde klassificeras med låg social position. Den låga sociala positionen kunde i sin tur kopplas till mindre frekventa blodsockerkontroller.

Tema 3: Religion, kultur och kommunikation

Enligt Hjelm et al (2003) är kulturella och religiösa olikheter väsentliga domäner att ha god insikt i för att förstå patientens egenvårdsagerande och vårdytnyttjande, och måste beaktas i planeringen av diabetesvård. Detta påstående är en slutsats dragen utifrån fynden i den kvalitativa studien Religious and cultural distance in

beliefs about health and illness in women with diabetes mellitus of different origin living in Sweden. Studiens syfte var att utforska uppfattningar om hälsa och

sjukdom bland kvinnor med diabetes mellitus med olika religiösa bakgrunder boende i Sverige. Detta gjordes genom fokuserade gruppintervjuer samt korta individuella intervjuer på samtaget 41 kvinnor varav 15 var svenskfödda och övriga utlandsfödda.

Svenska kvinnor uppvisade en mer aktiv egenvård samt en mer hälsosam och kontrollerad livsstil i motsats till muslimska kvinnor från forna Jugoslavien vilka förde en mer passiv livsstil samt betonade livets njutning i form av att kunna äta god mat. Denna passiva livsföring är enligt studiens fynd orsakad av den muslimska tron igenom vilken sjukdomen förklaras. Enligt muslimerna är diabetes Allahs vilja och genom att motverka eller kostbehandla sjukdomen för att minska symtom går man emot denna.

Enligt studien är graden av aktiv egenvård också relaterad till uppväxt och tradition. I västvärlden är individen uppmuntrad att leva som en oberoende person, lita till sig själv och agera självständigt och utifrån sitt eget bästa. I mellanöstern, främst i länder som forna Jugoslavien och Iran, är levnadssättet mer baserat på att visa respekt för auktoriteter. Den enskilda individen har ingen egen

(20)

makt att påverka sitt liv vilket medför ett så kallat passivt förhållningssätt till sjukdomen.

Vid den ackulturationsprocess som startar då man kommer till ett nytt land spelar flera olika faktorer roll för att denna upplevelse ska bli positiv. Dessa faktorer är

t ex språk, kultur, invandringens tidpunkt och omständigheter. Graden av ackulturation är också av betydelse för hur mycket individen tar till sig av sjuksköterskans information (a a).

Hjelm (2000) ifrågasätter i sin studie om samma information verkligen kan ges till alla patienter utan hänsynstagande till kulturell bakgrund och individuella behov. Detta ifrågasättande grundar hon på uppgifter där jugoslaviskfödda kvinnor visar en lägre kunskapsnivå om diabetes än svenskfödda trots diagnostisering i Sverige. Man måste för att kunna skapa en individanpassad vårdplan ha insikt i den enskilda patientens religion och kultur såväl som i dennes språkkunskaper och förståelse för hur kroppen fungerar rent fysiologiskt. Studien visar på att kvinnor från mellanöstern har låg kunskap gällande kroppens fysiologi (a a).

I studien A problem of communication? Diabetes care among Bangladeshi people

in Bradford har Rhodes och Nocon (2003) undersökt hur utlandsfödda diabetiker

upplever tolkning och kommunikation inom hälso- och sjukvård. Detta genomfördes kvalitativt via djupintervjuer på 12 stycken informanter födda i Bangladesh boende i Bradford, England. Deltagarna var i åldrarna 43-75 år. Personerna hade varit diagnostiserade diabetiker mellan 2-15 år och en av deltagarna hade typ 1-diabetes. De områden som intervjuerna innefattade var: tillgång till formell tolk, informellt stöd i form av familj och släkt, betydelse av familjemedlemmars tillgänglighet, förlitande till barn, fördelar med familjemedlemmars deltagande samt advokatskap (att tala för någon annan).

Resultaten från intervjuerna visar att informell tolkning genom familjemedlemmar ofta användes i brist på alternativ. För att sjukvården skulle bli tillgänglig för patienten krävdes således ofta stöd från en språkkunnig familjemedlem. Trots att de nackdelar som finns med denna metod var kända bland patienter var detta ofta det som föredrogs. Enligt författarna tyder studiens resultat på att familjetolk sällan förstått den information som givits och därmed inte heller översatt på ett korrekt sätt. Ett exempel på detta är en beskrivning av en kvinna som under flera år tolkat för sin diabetesdiagnostiserade mor. Kvinnan uppgav att det först var då hon själv diagnostiserats som hon insåg och förstod många aspekter av vård och behandling vid diabetes.

De nackdelar som konstaterades att familjetolkning för med sig var:

- Många patienter erkände att de inte kunde ta upp privata ämnen inför släkt och familj. Avsaknad av privatliv och avskildhet uppstod

- Individen kan uppleva ett beroende av andra personer och känner sig inte delaktig i diskussionen

- Innehållet i diskussionen kan reduceras p g a otillräcklig översättning/tolkning. Detta till nackdel för både personal och patient

- Information filtreras

- Missförstånd och förvirring kan uppstå. Språkliga brister och låg utbildning kan förvärra situationen

(21)

- Låg förståelse kan leda till att patienten i mindre utsträckning följer ordination och behandling

I studien framkom även att vårdpersonal blivit så vana vid kommunikations- problem att man sällan eller aldrig ifrågasätter nyttjande av familjetolk. Strategier för att förbättra kommunikationen måste behandla språksvårigheter med en god patientvård i fokus.

Lundberg (2000) har i sin studie Cultural care of Thai immigrants in Uppsala: A

study of Transcultural Nursing in Sweden sökt upptäcka och beskriva betydelsen

av och uttrycken för kulturell omvårdnad hos en grupp thailändska invandrare i Sverige. Studien genomfördes med ethnonursingmetoden och sunrise-modellen via intervjuer med nyckelinformanter (n=15) och generella informanter (n=24). Nyckelinformanterna djupintervjuades vid två tillfällen samt observerades i sina dagliga aktiviteter för att ge ”emic” data och information till forskaren. De generella informanterna intervjuades för att erhålla forskaren generell och ”etic” kunskap kring kulturen.

Resultaten presenteras genom fyra huvudteman. Dessa teman redogör för vad omvårdnad innebär samt hur den uttrycks:

Första resultattemat:

- Familj, släkt och relationer som beskrivs i dagligt liv

Omvårdnad innebär stöd från föräldrar. Fysiskt och psykiskt stöd beskrevs av alla informanter (både nyckel- samt generella informanter). Respekt och tacksamhet gentemot sina föräldrar beskrevs som mycket viktigt i den aktuella kulturen. Emotionellt och socialt stöd inom familjen uttrycktes som ytterligare en viktig del av omvårdnad innebär. Samtliga informanter underströk vikten av att alltid stötta familjemedlemmar och släkt, dela sorg och glädje vid såväl hälsa som sjukdom. Detta stöd ses som minst lika betydelsefullt vänner emellan. Att leva i ett nytt land med ny kultur, nytt språk och livsstil kan således innebära ensamhet och isolering för en thai immigrant.

Andra resultattemat: - Traditionella könsroller

Inom den thailändska traditionen har kvinnan den omvårdande rollen som hustru och mor. Även i de fall då kvinnan arbetar bär hon detta ansvar. Trots att både man och kvinna kan bidra ekonomiskt till familjen är kvinnans sanna position bakom mannen där hon kan stödja honom. Omvårdnad inom den thailändska traditionen uttrycks också genom mannen roll där han är familjens överhuvud och ansvarar för dess trygghet.

Tredje resultattemat:

- Religiös tro som den uttrycks i Buddhistisk dyrkan

Omvårdnad uttrycktes även genom hängiven buddhistisk tro där böner för familjens hälsa och allmosor till munkar är centrala.

Fjärde resultattemat:

- Stöd av traditionell hälsovård

Omvårdnad uttrycktes slutligen genom användandet av traditionell thaimat för att bibehålla hälsa. Samtliga informanter lagade och åt thaimat som en del sitt dagliga liv. En övertygelse uttrycktes om att denna kost innehållande örter och kryddor

(22)

var hälsosam samt skulle upprätthålla deras hälsa. Stor tillit visades också till naturläkemedel. Lundberg anser att studiens resultat kan hjälpa sjuksköterskor förse thai- immigranter med en mer meningsfull och kulturellt tillämpad

omvårdnad. Studien kan också bidra med värdefull kunskap inom transkulturell omvårdnad. Den stöder Leiningers teori om transkulturell omvårdnad samt bekräftar sunrise-modellen.

Resultatsammanfattning

Sammanfattningsvis vill vi lyfta fram de övergripande resultat som genomsyrat samtliga artiklar. Det som främst framkommit är att invandrare generellt upplever en sämre hälsa, vilket kan utläsas i flera artiklar. Resultaten visar att detta kan ha multipla faktorer. Ohälsan kan framkomma av såväl sjukdom som av sociala omständigheter, t ex social degradering vid immigrering. Även kommunikation och individuell kunskap kan spela in.

Vidare kan rekommendationer utläsas i artiklarna där vikten av kunskap kring betydelsefulla områden i den invandrades liv understryks. Exempel på dessa är: religion, kultur, värderingar och kunskap/utbildning.

DISKUSSION

Vi har valt att dela in vår diskussion i tre olika delar; metod-, resultat- och slutdiskussion. Resultaten kommer diskuteras utifrån de teman vi utformat.

Metoddiskussion

I vår litteratursökning har vi främst nyttjat högskolas databaser. Många av de artiklar som intresserade oss fanns dock inte att tillgå i fulltext. Vi har då istället fått beställa artiklar via fjärrlån, vilket är ett smidigt sätt att få tillgång till dessa. Eftersom många av de abstract som är tillgängliga på databaserna inte är särskilt omfattande har vi varit aningen försiktiga i våra beställningar.

Området vi valt att studera har vi haft klart för oss sedan utformningen av projektplanen. Dock har studiens syfte och frågeställningar justerats något under resans gång för att bättre stämma överens med de fynd som gjorts. Som utläsas kan från den schematiska översikten, figur 2, har en del av materialgranskningen gjorts enskilt. Detta för att ge materialet så många infallsvinklar, uppfattningar och synpunkter som möjligt. De gemensamma diskussionerna mynnade sedan ut i beslut om vilka artiklar som kunde inkluderas.

Artiklarna granskades enligt Polit et al (2001) kriterier. Av de utvalda artiklarna var det tre stycken som inte uppfyllde kriterierna till fullo. Dock valde vi ändå att använda dessa i vår studie eftersom vi fann resultaten relevanta och intressanta för vårt syfte.

Vi har i resultatdelen inkluderat en litteraturstudie (Promotion of healthy eating

among new immigrant women in Ontario). Detta för att för resultaten var

värdefulla och intressanta för vår studie. Vi anser även författarna vara trovärdiga då studien är gjord vid ett universitet, University of Toronto. Studiens litteraturkällor är aktuella och förefaller stämma väl överens med dess syfte.

Under våra litteratursökningar konstaterade vi snart att de flesta artiklar som matchade våra sökord främst byggde på kvantitativa studier. De undersökte

(23)

främst invandrares hälsa ur ett statistiskt perspektiv med siffror på prevalens och incidens. Få kvalitativa studier med fokus på individens hälsoupplevelse fanns att tillgå. Trots detta är vi ändå nöjda med de artiklar vi använt oss av. Den slutsats vi kan dra efter våra litteratursökningar är att relativt lite kvalitativ forskning hittills gjorts inom den transkulturella diabetesomvårdnaden. De kvalitativa studier som vi använt oss av har i sammanhanget varit mycket färska vilket tyder på att kvalitativ forskning är på frammarsch.

Resultatdiskussion

Vi kommer i vår resultatdiskussion redogöra för hur vi ställt oss kritiskt inför varje artikel. Hur resultaten tolkats som svar på vår studies frågeställningar kommer också att presenteras.

Tema 1:Hälso- och sjukdomsuppfattning

Den hälso- och sjukdomsuppfattning en individ har är betydelsefull för hur mycket han eller hon tar till sig i mötet med sjuksköterskan. Hur omfattande kunskap individen har kring kroppens fysiologi har en avgörande roll i förståelsen för egenvård, behandling och ordination. Enligt flera av de artiklar vi läst upplevs hälsotillståndet som sämre bland invandrare än svenskfödda. Orsakerna till denna skillnad kan vara många, däribland den påfrestning som tillkommer vid flytt till annat land.

I artikeln Foreign- and Swedish-born diabetic patients – Medical situation and

quality of life bestod den invandrade undersökningsgruppen av 62 individer,

medan den svenskfödda gruppen representerades av hela 351 personer. Resultaten visar att invandrade med diabetes löper större risk att uppleva ohälsa/försämrad livskvalitet. Vi finner detta resultat intressant då den utlandsfödda gruppen innefattade färre individer än den svenskfödda gruppen. Trots att den undersökta utlandsfödda gruppen är relativt liten framgår det tydligt var ohälsa upplevs. Vi tycker att detta resultat tydligt svarar på vårt syftes första underfråga gällande invandrares hälsoupplevelse. En nackdel för vår studie var dock att 17 personer av de studerade utlandsfödda kom från Finland. Detta innebär en begränsning för vår studie då personer födda i Skandinavien räknades till våra exklusionskriterier.

Trots detta var denna studie ett självklart val vid vår datainsamling. Artikeln är strukturerad enligt Polit et al (2001) kriterier och är godkänd av Forskningsetiska kommittén vid KI (Karolinska Institutet) vilket gör den högst trovärdig. I artikelns diskussion uppmanas till vidareforskning inom området utlandsfödda diabetiker.

Den nästkommande granskade artikeln, Uppfattningar om hälsa och sjukdomar

bland utlands- och svenskfödda personer med diabetes – Inverkan på hälsa?, är i

många avseenden betydelsefull för våra resultat. Den beskriver dels hälso- och sjukvårdsuppfattningar, men även kunskapsnivåer som existerar bland diabetessjuka. Denna rapport/artikel bygger på Hjelms avhandling (1998) och är relevant för vår studie. Den uppfyller ej helt Polit et al (2001) kriterier men bygger på en vetenskaplig avhandling/studie godkänd vid Lunds Universitet. Därmed anser vi validiteten vara hög. Något som förstärker studiens trovärdighet ytterligare är att författaren, Katarina Hjelm, gjort andra omfattande studier inom detta område samt doktorerat i medicinsk vetenskap. Studien redogör klart och tydligt för uppfattningar om hälsa hos både invandrare och svenskar, men tar också upp vårdpersonalens erfarenheter av invandrares hälsouppfattningar samt deras kunskap kring kroppens funktioner och diabetes. Som tidigare nämnts i

(24)

resultatdelen kan våra teman kopplas samman på flera olika sätt. Hjelms resultat anser vi även kunna kopplas till de områden vilka sjuksköterskan behöver ha kunskap kring för att på bästa sätt kunna tillmötesgå och påverka den invandrade patienten. Ett exempel på detta är bibehållandet av traditioner från sin kultur vilket kan innebära svårigheter att anpassa sig till nya kostförhållanden, vilket i sin tur kan leda till problem för sjuksköterskan vid rådgivning gällande en hälsosam kosthållning.

I artikeln Kostmönster och metabolisk profil hos kvinnor som invandrat från

Mellanöstern visar resultatet att kvinnor från Mellanöstern bedömer sitt

hälsotillstånd som sämre än svenskfödda. Vad denna uppfattning relateras till framgår ej tydligt, något som vi ställer oss mycket kritiska till. Däremot belyses den skillnad som föreligger i språk och utbildning/kunskap mellan utlands- och svenskfödda. Denna studie är ännu inte avslutad vilket är en stor brist då det slutgiltiga resultatutfallet från undersökningen inte finns att tillgå. Dock valde vi att ändå använda oss av denna artikel eftersom de preliminära resultaten var till nytta för och intresserade oss. Något som dessutom stärker studiens validitet är att den utförs vid Uppsala Universitet i samarbete med Livsmedelsverket. Vi har under vår litteratursökning försökt hitta en slutgiltig rapport för denna studie, utan resultat. Vi tolkar detta som att studien ännu är pågående alternativt under bedömning/granskning.

Då vi inledde den här studien hade vi som förhoppning att kunna koppla våra resultat med sunrise-modellen som en uppmuntran till hur sjuksköterskor själva kan förbättra den transkulturella omvårdnaden. Temat Hälso- och sjukdoms uppfattning anser vi kunna kopplas till två olika komponenter i sunrise-modellen: Teknologiska faktorer och Utbildningsfaktorer. Våra resultat visar att många utlandsfödda är skeptiska till västerländsk medicinsk vård och behandling. Enligt vår mening skulle det helt enkelt kunna vara så att hjälpmedel såsom blodsockermätare kan verka främmande och svårhanterliga. Utifrån detta resonemang bör komponenten Teknologiska faktorer tas hänsyn till av sjuksköterskan. Att utlandsfödda ofta upplever sin hälsa som sämre än svenskfödda skulle i vissa fall kunna relateras till låg utbildning och otillräcklig kunskap kring kroppen. Kanske saknas en grundläggande utbildning om vad man själv kan göra för att må bättre och främja sin hälsa. En tydlig parallell kan här dras till komponenten Utbildningsfaktorer.

Tema 2: Faktorer som påverkar den invandrades agerande

Då en patient immigrerat behöver sjuksköterskan ha insikt i patientens individuella hälsoupplevelse. Hon/han behöver även ha förståelse för de faktorer som påverkar den invandrades agerande och följsamhet till givna råd och ordinationer. En överhängande hälsorisk vid invandring är kostförändringar. Detta kan ha en så enkel anledning som att man inte längre har tillgång till de varor som man använt i hemlandet.

Resultaten från artikeln Health risks of immigration: The Yemenite and Ethiopian

cases in Israel visar på att etiopier som invandrat till Israel ingår i en

högriskgrupp för att utveckla kostrelaterade sjukdomar såsom diabetes. Detta förklaras genom att folkgruppen inte haft möjlighet att behålla sin traditionella kost, vilken då istället ersatts med ett nutritionsmässigt sämre alternativ. Något vi ställer oss kritiska till är den studerade gruppen med ”vuxna” innefattade personer i åldrarna 20-40 år. Det här är en yngre åldersgrupp än vad övriga använda

(25)

artiklar redovisat för. I övrigt var artikeln mycket svårläst med en avancerad akademisk engelska. Trots detta finner vi resultaten om kostvanor värdefulla för vår studie då vi anser detta vara ett viktigt område för sjuksköterskan att ta hänsyn till då hon/han ska påverka patienters liv gällande kost. Information om ett godkännande av studien saknas, men i övrigt följer artikeln helt och hållet Polit et al (2001) kriterier.

Följande artikel, Promotion of healthy eating among new immigrant women in

Ontario, uppmärksammar också den negativa kostförändring som kan uppkomma

vid immigration genom att föreslå lämpliga hälsokostfrämjandestrategier för nyligen immigrerade kvinnor i Ontario, Canada. Att låta den här litteraturstudien ingå i vårt arbete var en självklarhet då författarna sammanställer viktiga områden som påverkar den invandrade kvinnan i hennes kostval samt vad som kan göras för att hjälpa henne leva hälsosamt i det nya värdlandet. Artikeln är utformad på University of Toronto och har även blivit peer-reviewed vilket förstärker dess trovärdighet.

Den sista artikeln inom detta tema är Foreign- and Swedish-born diabetic

patients- a population-based study of prevalence, glycaemic control and social position. Det resultat som framför allt är intressant för vår studie är sambandet

mellan låg social position och mindre frekventa blodsockerkontroller. Eftersom invandring kan leda till social degradering som i sin tur är relaterat till försämrat egenvårdsagerande är det viktigt för sjuksköterskan att ha insikt i den invandrade individens sociala position. I undersökningsgruppen ingick 1527 personer varav endast 143 stycken var utlandsfödda. Resultaten som framkommit kan tolkas ur två skilda perspektiv. Å ena sidan kan urvalet på de 143 utlandsfödda kännas otillräckligt. Är det verkligen rättvist att låta denna grupp representera samtliga invandrare med låg social position i Sverige? Å andra sidan kan resultaten verka skrämmande. Krävs endast en så liten grupp för att detta mönster ska komma till kännedom? Om resultaten i den här studien är fullkomligt rättvisande krävs sannolikt ett omfattande program för hälso- och sjukvårds personal. Detta för att på bästa sätt kunna hjälpa, påverka och tillmötesgå denna grupp. Studien är godkänd av Lunds universitets etiska kommitté.

Som våra resultat visar råder ett samband mellan låg social position och mindre frekventa blodsockerkontroller. Detta anser vi kunna innefattas i sunrise-modellens komponent Sociala faktorer och bör beaktas i mötet med den invandrade patienten då risk föreligger för social degradering. Som tidigare nämnts leder immigration ofta till kostförändringar. I en del fall kan varor som tidigare i hemlandet varit dyra och betraktats som exklusiva, i det nya värdlandet kosta mindre och vara mer lättillgängliga. Är dessa varor ohälsosamma kan en negativ kostförändring ske. För sjuksköterskan kan detta vara viktigt att känna till då hon har en viktig roll då hon ska hjälpa patienten följa givna råd gällande kost i diabetesvården. Därför anser vi oss kunna koppla detta till komponenten Ekonomiska faktorer.

Tema 3: Religion, kultur och kommunikation

Religion, kultur och kommunikation är faktorer som alla påverkar hur människan upplever sin hälsa. De reglerar också den kunskap en individ besitter till viss del. Inom vissa religioner och kulturer har människan inte möjlighet att påverka sin hälsa i så stor utsträckning i form av t ex egenvård och prevention. Detta kan bero på att man förväntas visa tillit till auktoriteter med högre kunskap än en själv

(26)

vilket kan hämma kunskapsutvecklingen hos individen. Sjukdomar kan också uppfattas som en guds vilja, vilket kan medföra en känsla av maktlöshet gentemot sin egen kropp då följsamhet till behandling och ordinationer ses som att man trotsar sin religion och gud. För att förstå vad som påverkar patientens val och agerande behöver sjuksköterskan således även ha insikt i dessa delar i hans eller hennes liv. I mötet med utlandsfödda från främmande kulturer kan detta försvåras ytterligare om kommunikationen brister.

I artikeln Religious- and cultural distance in beliefs about helath and illness in

women with diabetes mellitus of different origin living in Sweden visar resultaten

en markant skillnad gällande religionens inverkan på individens livsföring. Detta framkom tydligt inom den muslimska tron, där behandling av diabetes anses vara ett sätt att gå emot Allahs vilja. Den svenska gruppen däremot relaterade inte sjukdomen till religion och uppvisade därmed en mer hälsosam och kontrollerad livsstil i förhållande till sjukdomen. Detta kan sannolikt bero på att religion inte längre är lika centralt i svenskars liv samt att landet i hög grad är västerniserat. Den hälsosamma livsstilen är modern och trendig, allt fler tränar på gym, är kostmedvetna och strävar efter ny kunskap kring utseende och hälsa. Hjelm ifrågasätter i en tidigare studie om samma information verkligen kan ges till alla patienter utan hänsynstagande till kulturell bakgrund och individuella behov? Efter att ha genomfört vår litteraturgranskning står det klart att detta är en omöjlighet. För att kunna skapa en individanpassad vårdplan, kunna påverka och tillmötesgå patienten måste sjuksköterskan ha insikt i och ta hänsyn till dennes religion, kultur, språkkunskaper och individuella kunskap kring kroppens fysiologi.

Denna artikel har varit av stort värde för vår studie då resultaten i många avseenden svarat på våra frågeställningar. Artikeln är oerhört omfattande, vilket stärker dess validitet maximalt. Resultatredovisningen är djupgående med flera utdrag ur intervjuerna. Detta gör studien mer intressant och givande att läsa. Studien godkändes av Lunds Universitets etiska kommitté.

I följande artikel, A problem of communication? Diabetes care among

Bangladeshi people in Bradford, visar resultat att informell tolkning via

familjemedlemmar ofta medför informationsbrist till patienten d v s all information når inte fram. Trots det här är detta ändå ett föredraget tillvägagångssätt från patienternas sida vid vårdmöten. Att vårdpersonal har blivit så vana vid detta så att det inte längre ifrågasätts är skrämmande. Som sjuksköterska har man enligt de Nationella riktlinjerna ansvar för informationsprogrammet gällande kost och motion och därunder ingår även kontroll att information uppfattats korrekt. Vi finner detta resultat intressant för vår studie då Sverige har en hög invandrarsiffra och sjuksköterskor dagligen kommer i kontakt med utlandsfödda personer. För att kunna påverka utlandsfödda patienter att förändra t ex kost- och motionsvanor krävs således inte bara insikt i det kulturella och religiösa utan även en försäkran om att informationen uppfattas korrekt i största möjliga mån exempelvis genom professionell tolk.

Artikeln innehåller intressanta fynd gällande tolkning och översättning. Det är viktigt för sjusköterskan att tänka på att personer som egentligen behöver tolk inte alltid vågar/kan uttrycka detta och istället ger intrycket att informationen uppfattats för att inte vara till besvär. Det är minst lika viktigt med tolk för sjuksköterskan då hon/han kan få svårigheter att ge råd och information på