Nutrition i fokus. En litteraturstudie om bedömning av och omvårdnadsåtgärder vid malnutrition

EN LITTERATURSTUDIE OM BEDÖMNING AV

OCH OMVÅRDNADSÅTGÄRDER VID

MALNUTRITION

EVA BALDETORP

ANNA HELLMAN

Examensarbete i omvårdnad Malmö Högskola

41-60 p Hälsa och samhälle

Utbildningsområdet omvårdnad 205 60 Malmö Augusti 2007

EN LITTERATURSTUDIE OM BEDÖMNING AV

OCH OMVÅRDNADSÅTGÄRDER VID

MALNUTRITION

EVA BALDETORP

ANNA HELLMAN

Baldetorp, E & Hellman, A. Nutrition i fokus. En litteraturstudie om bedömning av och omvårdnadsåtgärder vid malnutrition. Examensarbete i omvårdnad 10

poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområdet omvårdnad,

2007.

Patienter med risk för malnutrition är vanligt förekommande på svenska sjukhus och vårdboende. Trots detta saknas det nationella riktlinjer för hur man ska bedöma och åtgärda malnutrition. Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka hur nutritionsstatus kan bedömas hos äldre multisjuka patienter på sjukhus och vårdboende samt i vilka omvårdnadsåtgärder sjuksköterskor kan vidtaga vid malnutrition. Litteraturstudien bygger på tolv vetenskapliga artiklar. Resultatet visar att det krävs en kombination av antropometiska mått, biokemiska analyser samt någon form av bedömningsinstrument för att korrekt kunna bedöma en patients nutritionsstatus. Omvårdnadsåtgärder som sjuksköterskan kan vidta är individuellt anpassat måltidsstöd, mellanmål, tillförsel av extra näringstillskott och dryck- och kostregistrering. Vidare kunskap och forskning behövs för att få fram en nationellt vedertagen och heltäckande nutritionsbedömning.

Nyckelord: Bedömningsinstrument, malnutrition, omvårdnad, sjukhusvistelse,

A LITERATURE REVIEW OF ASSESSMENT

AND NURSING INTERVENTIONS DURING

MALNUTRITION

EVA BALDETORP

ANNA HELLMAN

Baldetorp, E & Hellman, A. Nutrition in focus. A literature review of assessment and nursing interventions during malnutrition. Degree Project, 10 Credit Points. Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2007.

Malnutrition is a commonly existing problem at Swedish hospitals and nursing homes. Despite this there is a lack of national guidelines for assessment of and interventions during malnutrition. The aim of this study was to investigate in which way nutritional status can be assessed on an old multipical ill patient in a hospital or at a nursing home. And what nursing interventions the nursing staff can make to improve patients’ nutritional status. The chosen method was a literature review which was based on twelve scientific articles. The result shows that a combination of anthropometic measurements, biochemical markers and an assessment tool is required for an adequate estimation of nutritional status. Nursing interventions that could be used by the nursing staff are individually adjusted meal support, in between meal snacks, oral feeding support and dietary records. Further knowledge and research is required to reach national guidelines for nutritional assessment.

INLEDNING 5

BAKGRUND 5

Förekomst och konsekvenser av malnutrition 5

Malnutrition hos äldre 6

Omvårdnad vid malnutrition 7

Energi- och näringsbehov 8

Nutritionsbedömning och mätinstrument 9 Bedömning av energi- och näringsintag 9

Antropometiska mått 9

Biokemiska analyser 10

Screeninginstrument 10

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 11

Avgränsningar 11 METOD 11 Litteratursökning 11 Inklusionskriterier 11 Exklusionskriterier 12 Kvalitetsgranskning 13 Databearbetning 13 Analys 13 RESULTAT 14

På vilka sätt bedöms nutritionsstatus hos äldre (>65 år),

multisjuka personer på sjukhus och vårdboende? 14

Antropometiska mått 14

Biokemiska analyser 15

Sjukdoms- och nutritionsanamnes 15

Funktionellt status 15

Screeninginstrument 16

Sammanfattning 17

Vilka omvårdnadsåtgärder kan sjuksköterskan

vidtaga vid malnutrition? 17

Kostregistrering 17

Näringstillskott 19

Måltidsmiljö, måltidsstöd och individuell anpassning 20

Sammanfattning 22

DISKUSSION 23

Metoddiskussion 23

Resultatdiskussion 24

På vilka sätt bedöms nutritionsstatus hos äldre (>65 år), multisjuka personer på sjukhus och

vårdboende? 25

Vilka omvårdnadsåtgärder kan sjuksköterskan

vidtaga vid malnutrition? 26

Bifynd, attityder och kunskap hos vårdpersonal 27

SLUTSATS 28

Framtida forskning 28

REFERENSER 29

Genom vårt arbete på en infektionsavdelning kommer vi dagligen i kontakt med frågor som rör mat och näring. Mat är inte bara ett livsnödvändigt behov, utan även en viktig del av det sociala livet (Persson, 2002). Det är sedan tidigare känt att patienter kan ha svårt att få i sig tillräckligt med näring under sin

sjukhusvistelse. Redan Florence Nightingale observerade att många av patienterna var undernärda men fortfarande 140 år senare är det vanligt med malnutrition på sjukhus (Persson, 2002 ). Med malnutrition menas obalans mellan näringsbehov och näringsintag. Ett otillräckligt näringsintag leder till viktförlust medan ett för stort intag leder till övervikt (Hessov, 2001). Fortsättningsvis kommer vi endast att använda begreppet malnutrition i samband med ett otillräckligt näringsintag. Även om nutrition är ett grundläggande behov, visar vår erfarenhet att det lätt hamnar i skuggan av andra omvårdnadsproblem. Sedan ett par månader tillbaka räknar vi ut Body Mass Index (BMI) (Johansson, 2004) på alla patienter på den vårdavdelning vi är verksamma vid. Vid behov används vätske- och

kostregistrering, dock anser vi att detta inte ger ett tillräckligt underlag för att bedöma patientens nutritionsstatus. Vi är därför intresserade av att undersöka detta närmare.

I bakgrunden kommer malnutrition och omvårdnad vid malnutrition beskrivas för att ge läsaren en introduktion av ämnet.

Förekomst och konsekvenser av malnutrition

Ungefär var tredje patient som vårdas på sjukhus eller inom äldreomsorgen i Sverige är malnutrierad (Larsson, 2004). Den vanligaste formen av malnutrition på sjukhus och på äldreboende i Sverige är en kombination av otillräckligt intag av protein och energi, så kallad protein energi malnutrition (PEM)

(Persson, 2002).

Malnutrition hos geriatriska patienter är ett viktigt hälsoproblem. En faktor som bidrar till den höga förekomsten ter sig vara att sjukvårdspersonal brister i att upptäcka och diagnostisera patienter med malnutrition eller risk för malnutrition (Persson, 2002). Malnutrition leder till försämrad livskvalitet, ökat vårdbehov och förkortad livstid (Larsson, 2004). Elmeståhl m fl (1997) såg i sin studie av 61 sjukhemspatienter att patienter som hade ett energiintag på mindre än 1185 kcal per dygn hade en tolvfaldigt ökad risk att avlida inom sex månader jämfört med övriga patienter.

Ett bra näringstillstånd krävs för ett bra behandlingsresultat (Persson, 2002; Steen, 1999). Ett nedsatt näringstillstånd ökar risken för komplikationer så som

viktnedgång, nedsatt aptit, nedsatt fysisk aktivitet, ökad risk för utveckling av trycksår, nedsatt immunförsvar och ökad risk för infektion. Dessa komplikationer leder till ökade sjukvårdskostnader samt ibland även förlängda vårdtider men kan även leda till ökat lidande för de drabbade patienterna samt en för tidig död (Nutritionspärm Region Skåne, 2004, Persson, 2002; Westergren, 2003). Den genomsnittliga vårdkostnaden för en malnutrierad patient med komplikationer är

fyra gånger så hög som för en välnärd patient utan komplikationer (SoS-rapport 2000:11).

Hessov (2001) skriver att malnutrition leder till nedsatt funktionsförmåga p g a förlust av cellmassa. Den nedsatta funktionsförmågan kan visa sig som

koncentrationssvårigheter, irritabilitet, apati, ökat sömnbehov, frusenhet, nedsatt lungfunktion p g a nedsatt muskelkraft, försvagad hjärtfunktion, reduktion av mag-tarmkanalens motorik och absorption, nedsatt leverfunktion (viket bl a leder till minskad produktion av albumin, prealbumin och transferrin), försämrad sårläkning och nedsatt immunförsvar (a a).

Malnutrition hos äldre

Sveriges befolkning blir allt äldre och lever längre. År 1999 stod patienter som var 65 år och äldre för ungefär 55 procent av det totala antalet sjukhusdagar hos befolkningen i Sverige. Även om personer 85 år och äldre endast motsvarar 2,3 procent av befolkningen svarar de för tolv procent av vårddygnen på svenska sjukhus (Persson, 2002).

Uppkomst av malnutrition hos äldre orsakas av en mängd faktorer som medicinska, orala, psykiatriska, psykologiska och socioekonomiska faktorer. Förekomsten av malnutrition hos äldre har uppskattats till 3-5 procent bland de som bor i eget hem och 15-60 procent för de som vistas på vårdboende eller sjukhus. Även om energiintaget minskar med åldern p g a nedsatt fysisk aktivitet skall inte malnutrition hos äldre misstolkas som en del av det normala åldrandet (a a). Enligt Grimby och Grimby (2001) har friska äldre personer generellt ett gott energi- och näringsintag men är en riskgrupp för malnutrition. Det fysiologiska åldrandet är ofta förenat med minskad aptit och minskat matintag. Bakomliggande anledningar till detta kan vara försvagat smak- och luktsinne. Magsäckens

förmåga till utspänning minskar även med åldern och kan leda till en tidig mättnadskänsla. Även psykologiska aspekter spelar in, matintaget är t ex ofta mindre hos ensamboende personer och personer som vårdas på vårdboende där måltidsmiljön och måltidsordningen inte liknar den patienten är van vid (a a). De flesta äldre patienter har flera sjukdomsdiagnoser och detta bidrar till ökad risk för malnutrition. Det finns då även risk för att tidiga tecken på malnutrition kan döljas av sjukdomarnas symtom, vilket gör det svårare att upptäcka malnutrition. Hög konsumtion av läkemedel hos äldre bidrar även till malnutrition då vissa läkemedel kan orsaka viktnedgång, nedsatt aptit och malabsorption (Persson, 2002).

Äldre personer har mindre marginaler och är mer känsliga för viktförlust än yngre personer (SoS-rapport 2000:11). Sjukdomar som påverkar välbefinnandet

påverkar även aptiten. Om sjukdomen är övergående sker hos yngre patienter i regel en ganska snabb återhämtning. En äldre patient har däremot svårare att återhämta sig och hamnar ofta i en ond cirkel av trötthet som leder till minskad mobilisering vilket i sin tur medför ytterligare nedsättning av näringsintag (Hessov, 2001).

Var femte patient inom geriatrisk vård och var tredje äldre patient på akutklinik är helt eller delvis beroende av hjälp vid måltid. Patienter som behöver hjälp med maten äter mindre än patienter som kan äta självständigt (SoS-rapport 2000:11). Bland äldre på vårdboende förekommer nutritionsproblem främst hos patienter med diagnoserna demenssjukdom, cerebrovaskulär sjukdom eller Parkinsons

sjukdom. Vid demens kan det handla om att patienten glömmer att äta eller har svårigheter att klara av att äta själv. För patienter med stroke kan det röra sig om svårigheter att tugga och svälja eller att de har svårt att hitta maten på bordet. De kan även ha svårt att äta själv p g a problem med att föra maten från tallriken till munnen. Patienter med Parkinsons sjukdom kan få besvär med att hantera maten på tallriken och att föra maten till munnen samt även tugg- och sväljsvårigheter. För dessa patienter kan måltiderna ta väldigt lång tid (SoS-rapport 2000:11). Enligt en studie gjord av Elmeståhl m fl (1997) fann man att 84 procent av de studerade geriatriska patienterna hade ett energiintag under det beräknade energibehovet.

Omvårdnad vid malnutrition

Eftersom malnutrition är lättare att förebygga än att behandla, behövs bättre rutiner på sjukhus och inom äldreomsorgen som gör att malnutrition eller risk för malnutrition tidigt identifieras (Cederholm, 1999). Det behövs rutiner för att bedöma nutritionsstatus och vem som ska göra det på vårdavdelningen

(Nutritionspärm Region Skåne, 2004). Nutrition måste beaktas på samma sätt som annan medicinsk behandling och med samma krav på kvalité i utredning,

diagnostik, behandlingsplaner, dokumentation samt uppföljning (Larsson, 2004; Rothenberg, 1999). Trots att många patienter på svenska sjukhus- och vårdboende lider av malnutrition är dokumentationen av nutritionsstatus fortfarande bristfällig (Cederholm, 1999; Persson, 2002). Enligt SoS-rapport 2000:11 bör det inom alla vård- och omsorgsformer finnas rutiner för diagnostik, behandling, dokumentation och informationsöverföring, uppföljning och utvärdering, samverkan mellan olika vårdnivåer samt utbildning och fortlöpande kompetenshöjning angående

malnutrition.

En viktig del av sjukvårdspersonalens uppgifter är att tillgodose patienters individuella behov av näring. Att hjälpa patienter att äta och dricka tillräckligt är en av de fundamentala omvårdande uppgifterna (Persson, 2002). Sjuksköterskan har omvårdnadsansvaret när det gäller patientens näring. Vilket omfattar att identifiera eventuella problem med närings- och vätskeintag samt att tillgodose att patienten får ett fullgott näringsintag. Tillsammans med läkare och dietist har sjuksköterskan ansvar för att bedöma patientens nutritionstillstånd samt att dokumentera detta (Handbok för hälso- och sjukvård, 2005). Att som sjuksköterska observera vätske- och nutritionstillstånd innebär inte bara att observera allmäntillstånd, vikt, längd samt vätske- och nutritionsbalanser utan även att förebygga konsekvenser av otillräcklig näringstillförsel samt bedöma vilka omvårdnadsbehov patienten har. Speciellt hos patienter med förändrat medvetande som förvirring spelar sjuksköterskans observationer kring

nutritionsintag en stor och betydande roll. Sjuksköterskans uppgift är även att ge läkaren. information och upplysningar som kan vara viktiga för diagnos och behandling (Jahren Kristoffersen, 1998).

I Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska

(Socialstyrelsen, 2005) står det att sjuksköterskan ska ha förmåga att identifiera och aktivt förebygga hälsorisker och vid behov motivera till förändrande i livsstilsfaktorer. Hon ska även identifiera och bedöma patienters resurser och förmåga till egenvård samt undervisa och stödja patienter. Detta för att främja hälsa och förebygga ohälsa. All nutritionsomvårdnad liksom annan omvårdnad ska bygga på ett etisktförhållningssätt där Hälso- och sjukvårdslagens etiska

huvudprinciper att bevara patientens autonomi, att göra gott, att inte skada, att vara rättvis och att bevara livets okränkbarhet beaktas (SOSFS 1982:763). Tillsammans med övrig vårdpersonal ansvarar sjuksköterskan för att maten serveras på ett trevligt och aptitligt sätt och att de patienter som behöver får hjälp med att äta (Hessov, 2001). De omvårdnadsåtgärder sjuksköterskan kan tillämpa är matning samt måltidsassistans. Att äta självständigt är ofta förknippat med självkänsla. Det är viktigt att matningstakt och tuggstorlek anpassas till patienten. Små och energirika portioner spridda över dagen med en lämplig konsistens i en lugn och avslappnad miljö är andra exempel på omvårdnadsåtgärder. Munvård och rengörig av munhåla är viktigt och kan också underlätta ätandet (Larsson, 2004).

Energi- och näringsbehov

För att bibehålla kroppsvikten krävs en balans mellan energiåtgång och

energiintag. Energiåtgång består i huvudsak av två delar, basal energiåtgång för att hålla kroppstemperatur och försörja kroppens organ samt energiåtgång till följd av fysisk aktivitet (SoS-rapport 2000:11). Under normala förhållanden har

människan inga problem att korrigera vätske- och näringsbalansen i kroppen, trots att man äter och dricker olika varje dag. Hos några grupper av människor bl a äldre kan dessa regleringsmekanismer vara nedsatta. Äldre människor känner inte alltid törst och hunger. Med åldern minskar även energibehovet relaterat till minskad fysisk aktivitet men även till viss del på grund av att den basala metabolismen minskar (Jahren Kristoffersen, 1998; SoS-rapport 2000:11). Vid sjukdom är ofta den fysiska aktiviteten nedsatt men det betyder inte att kroppens energibehov minskar. Det är snarare så att energibehovet ökar vid sjukdom p g a förlust av cellmassa (den katabola fasen). Kroppen kan också förlora mer näringsämnen än normalt genom kräkning, diarré eller blödning. Cellerna behöver även mer energi för återuppbyggnaden av vävnad (den anabola fasen). Vid feber och sjukdom ökar cellernas behov av energi, då

energiomsättningen i kroppen ökar (Hessov, 2001; Jahren Kristoffersen, 1998). I samband med sjukdom är dock ofta förmågan att äta eller tillgodogöra sig maten nedsatt på grund av t ex nedsatt aptit, illamående, kräkning eller diarré

(Nutritionspärm Region Skåne, 2004). Ett minskat näringsintag kan också bero på avsaknad av tänder eller dåligt passande tandproteser samt svårigheter att tugga och svälja (Holmes, 2000). Andra faktorer som kan påverka nutritionsintaget är nedsatt syn, smak och luktsinne samt svårigheter att koordinera hand till mun rörelser (Chandra m fl, 1991). Om energibehovet är större än energiintaget bryts kroppens lager av fett och proteiner ner för att användas som energi (Jahren Kristoffersen, 1998). Vid nedsatt aptit är det viktigt att maten till patienter har en hög näringstäthet (SoS-rapport 2000:11).

Det är i den tidiga konvalescensperioden lättast att återuppbygga den

kroppsvävnad som har förlorats. För äldre personer kan detta dock vara svårt då de ofta fortfarande äter för lite p g a trötthet och orkeslöshet. Detta gör att återuppbyggnaden tar längre tid och ibland når inte patienten tillbaka till sitt tidigare status (Hessov, 2001).

Nutritionsbedömning och mätinstrument

Trots att malnutrition är vanligt förekommande diagnostiseras och dokumenteras näringstillståndet hos patienten allt för sällan i journalen (SoS-rapport 2000:11). Syftet med att bedöma en patients näringstillstånd är att identifiera patienter som är malnutrierade eller är i riskzonen för att bli malnutrierade. Detta för att kunna planera vården och vidtaga åtgärder för att förbättra näringstillståndet (SoS-rapport 2000:11). Även om de underliggande orsakerna till malnutrition inte alltid kan behandlas, kan effekterna och symtomen av malnutrition i viss utsträckning förebyggas eller reduceras om patienter med nedsatt nutritionsstatus identifieras (Persson, 2002). För att få en uppfattning om patientens nutritionsstatus finns olika mätmetoder till hjälp men bristen på samstämmighet har gjort att många olika metoder har kommit att användas (Cederholm, 1999). Enligt Cederholm (1999) krävs det för bedömning av nutritionsstatus en mätmetod som beaktar aktuellt kroppsförråd av energi och näringsämnen, muskelmassa och

muskelfunktion, viktutveckling över tiden, aktuellt kostintag samt att hänsyn tas till interfererande katabola tillstånd som ålder och sjukdom. Det finns ingen gemensam standard för att klassificera malnutrition eller någon allmänt accepterad mätmetod för identifiering och diagnostisering av malnutrition. Eftersom det inte finns någon enskild markör som kan användas krävs det en metod som kombinerar flera olika variabler (SoS-rapport 2000:11).

Bedömning av energi- och näringsintag

För att få en uppfattning av patientens näringsintag kan olika former av kostregistreringar genomföras. Det finns två olika former av kostregistrering: vägd och skattad kostregistrering. Vägd kostregistrering innebär att allt patienten äter vägs. Vid skattad kostregistrering görs endast en uppskattning av intaget. Kostregistrering kan genomföras under endast ett dygn och upp till flera dagar i följd (SoS-rapport 2000:11).

Antropometiska mått

Med antropometiska mått menas mått på kroppssammansättning (Lindskog, 1999). Ett av de viktigaste mätinstrumenten för att uppskatta nutritionsstatus är vikt. En viktförlust på tio procent eller mer under de senaste sex månaderna används ofta som ett gränsvärde för malnutritionsrisk (Persson, 2002). En viktnedgång på över 20 procent innebär svår undernäring med risk för utveckling av funktionella nedsättningar i olika organsystem (SoS-rapport 2000:11). När patientens vikt används för bedömning av näringstillstånd kan det uttryckas i form av viktindex. Vid viktindex ställs den aktuella vikten i relation till idealvikten för patienten enligt speciella tabeller (SoS-rapport 2000:11).

Body Mass Index (BMI) är ett av de mest använda måtten vid bedömning av nutritionsstatus. Ett BMI värde på <20 används ofta som indikator på malnutrition (Hessov, 2001; Johansson, 2004).

För att mäta kroppslängden kan man om patienten inte kan stå upprätt mäta i liggande ställning med hjälp av ett skjutmått. En uppskattning av längden kan även göras genom mätning av armspännvidden, halva armspännvidden, totala armlängden eller knähöjden (SoS-rapport 2000:11).

För att få en uppfattning om kroppens fettmassa kan överarmens hudveck (TSF-triceps skinfold) mätas. Detta görs på baksidan av överarmen med hjälp av en kaliper. Mått på överarmens omkrets (MAC-mid arm circumference) kan

användas för att beräkna överarmens muskelomfång (AMC-arm muscle

circumference). Vilket kan ge en uppfattning av kroppens muskelmassa (se Figur 1) (Hessov, 2001; SoS-rapport 2000:11).

Figur1. Mätning av TSF och MAC. Mätningarna görs mitt emellan

skulderbladskammens utskott ovanför axelleden och armbågsutskottet. Ur Hessov (2001, s 45).

Biokemiska analyser

Flera biokemiska analyser används för att uppskatta nutritionsstatus. Traditionellt har serum/plasma albumin används där låga värden (<36g/L) används som indikator för pågående katabol process (Persson, 2002). Det finns dock en rad olika faktorer som kan påverka albuminkoncentrationen som t ex stresstillstånd för kroppen. Serum/plasma albumin kan inte heller upptäcka akuta förändringar då det tar ca 18 dagar innan värdet förändras (a a).

Screeninginstrument

Sjuksköterskan har en viktig roll i att identifiera malnutrition och upptäcka när det finns behov för åtgärder. Under de senaste åren har flera screeninginstrument för att upptäcka patienter med malnutrition eller med risk för malnutrition tagits fram. Exempel på sådana screeninginstument är Subjective Global Assessment (SGA) och Mini Nutritional Assessment (MNA) (Persson, 2002). Ett screeninginstrument bör vara enkelt att använda, ge ett så exakt resultat som möjligt, vara

kostnadseffektivt, ha god sensitivitet och specificitet samt att det ska vara pålitligt och upprepbart (Holmes, 2000).

SGA är tänkt att användas för att uppskatta nutritionsstatus hos inneliggande sjukhuspatienter och inkluderar frågor rörande viktförändring, förändring av näringsintag, gastrointestinalasymtom, funktionell kapacitet, förekomst av sjukdom och fysiska bedömning. Patienten bedöms enligt kriterier välnärd, måttlig malnutrition eller svår malnutrition (se Bilaga 1) (Persson, 2002).

MNA är främst konstruerad att används för äldre vuxna och består av ett formulär med arton frågor. Patienten bedöms enligt en initial bedömning samt en slutlig bedömning och graderas enligt följande: normal, risk för malnutrition samt malnutrierad (se Bilaga 2) (Persson, 2002).

Syftet med litteraturstudien är att belysa på vilka sätt nutritionsstatus kan bedömas hos äldre (>65 år), multisjuka personer på sjukhus och vårdboende samt vilka omvårdnadsåtgärder som sjuksköterskan kan vidtaga för att förhindra

malnutrition. Vilket ger följande frågeställningar:

På vilka sätt bedöms nutritionsstatus hos äldre (>65 år), multisjuka personer på sjukhus och vårdboende?

Vilka omvårdnadsåtgärder kan sjuksköterskan vidtaga vid malnutrition? Avgränsningar

Då det finns ett flertal olika screeninginstrumenten, har vi valt att i denna litteraturstudie endast beröra och belysa screeninginstrumenten SGA och MNA. Då dessa är vanligt förekommande i litteraturen och finns översatta till svenska och är anpassade till svenska förhållanden.

Som metod för att besvara syfte och frågeställningar har en litteraturstudie valts. En litteraturstudie innebär en skriven sammanfattning av redan existerande kunskap inom ett specifikt område (Polit m fl, 2001). Syftet med en

litteraturstudie är att sammanställa kunskapen inom ett område. Både likheter och skillnader i litteraturen ska framkomma och presenteras objektivt (a a).

Litteraturstudien har genomförts enligt de steg som anges i Polit m fl (2001) d v s att först har aktuella sökord identifierats, därefter har litteratursökning genomförts via databaser och manuellt. Potentiella referenser har identifierats och tagits fram, därefter har de genomlästas för att antingen inkluderas eller exkluderas beroende på relevans för ämnet. Valda artiklarna har sedan organiserats och analyserats, därefter har uppsatsen sammanställts.

Litteratursökning

Litteratursökningen har gjorts i databaserna PubMed, ELIN och i Samsök som inkluderar flera olika databaser och däribland även PubMed. Dessa databaser har valts då de finns tillgängliga via Malmö Högskola. En första sökning gjordes med sökorden ”nutrition AND nursing” denna sökning gav ett för omfattande spektrum av artiklar. Sökningen begränsades därefter till ”nutrition/malnutrition” i

kombination med ”assessment tool”, ”hospitalisation”, ”convalescence”, ”diet records”, ”SGA”, ”MNA”, ”supplement” och ”individual adjustment”.

Redovisning av litteratursökningen visas nedan (se Tabell 1). Totalt granskades 44 abstract och av dessa valdes sedan nio artiklar ut då dessa ansågs ge svar på litteraturstudiens frågeställningar och då de ansågs ha en god vetenskaplig kvalitet. Ytterligare tre artiklar inkluderades via manuellsökning i referenslistor som också använts till resultatet. Översikt av använda artiklar se artikel matris (Bilaga 3).

Inklusionskriterier

Endast artiklar skrivna mellan åren 1996-2007 och som har varit skrivna på engelska eller svenska har inkluderats i litteraturstudien. Artiklar som funnits som

abstract och där fulltext artikel funnits tillgänglig via databaserna har inkluderats. Studier gjorda i Europa, USA, Kanada eller Australien har inkluderats.

Exklusionskriterier

Artiklar som ej berört vuxna äldre patienter d v s <65 år har exkluderats. Även artiklar som ej berört sjukhus- alternativt vårdhemsvårdade patienter har exkluderats, i enlighet med litteraturstudiens syfte.

Totalt granskades 44 abstract och av dessa valdes sedan nio artiklar ut som har använts till resultatet. Ytterligare tre artiklar inkluderades via manuellsökning i referenslistor som också använts till resultatet. Översikt av använda artiklar, se artikel matris (Bilaga 3).

Tabell 1. Redovisning av litteratursökning

Databas

Datum Sökord Begränsningar Träffar Granskade abstract Använda artiklar

ELIN

061208 Nutrition AND nursing År 1996-2006 964 2 0 ELIN

070110 Nutrition AND assessment tool År 1996-2007 163 10 1 ELIN

061210 Nutrition AND hospitalisation År 1996-2006 47 4 2 ELIN

061210 Nutrition AND convalescence År 1996-2006 19 5 1 ELIN

061210 Diet records År 1996-2006 94 0 0

ELIN

061210 Diet records AND malnutrition År 1996-2006 2 2 1 PubMed

070125 Diet records AND malnutrition Humans, adults 19+, English, 10 years

43 0 0

PubMed

070125 Nutrition assessment AND tool Humans, adults 19+, English, 10 years

156 8 1

PubMed

070125 Malnutrition AND hospitalisation Humans, adults 19+, English, 10 years

349 3 0

Samsök

070125 Nutrition AND assessment tool 144 3 1 Samsök

070202 Malnutrition AND SGA 145 2 1

Samsök

070202 Malnutrition AND MNA 139 2 1

Samsök

070202 Malnutrition AND Supplement 96 3 0

Samsök

070202 Malnutrition AND Individual adjustment 36 0 0 Manuell

sökning 3

Kvalitetsgranskning

Artiklarna har granskats i enlighet med Polit m fl (2001) kriterier för

vetenskapliga artiklar och för att tydliggöra graderingen har Carlsson och Eimans (2003) granskningsprotokoll använts (se Bilaga 5, 6 och 7). Enligt Polit m fl (2001) ska en artikel innehålla följande delar för att anses vara vetenskaplig: En titel som tydligt beskriver studiens innehåll. Ett abstract som innehåller, syfte, metod och resultat. En introduktion som introducerar läsaren i det aktuella ämnet. En metod som beskriver urval, studiedesign, mätmetod, datainsamling och etiska aspekter. Ett resultat som presenterar studiens fynd. En diskussion som innehåller slutsatser och tolkning av resultat, studiens styrkor och svagheter samt studiens framtida värde. Slutligen ska samtliga referenser anges korrekt.

För att gradera kvaliteten hos artiklarna har Carlsson och Eimans (2003) granskningsprotokoll använts, som till viss del reviderats av författarna. Frågan om lungcancer diagnos togs bort då detta ej var relevant för studien och denna fråga ersattes ej, då specifik diagnos ej studerats. Graderingen av artiklarna har genomförts gemensamt av författarna. Utifrån granskningsprotokollen har

artiklarna bedömts som grad I (hög kvalitet), grad II (medel kvalitet) eller grad III (låg kvalitet) (a a). Tre av de använda artiklarna bedömdes av författarna ha kvalitetsgrad I och de övriga grad II.

Databearbetning

Vid genomläsning av artiklarna har olika gemensamma termer i artiklarna markerats med olika siffror i kanten för att sedan underlätta databearbetningen och den efterföljande analysen.

De artiklar som inkluderats i studien har förts in i en artikelmatris där studiens titel, författare, syfte, metod och resultat anges och där den kvalitetsgrad artikeln erhöll vid kvalitetsgranskning redovisas.

Analys

Analysen av artiklarna har genomförts efter Fribergs (2006) riktlinjer. Detta innebär att de inkluderade artiklarna har lästs igenom noggrant flera gånger av båda författarna var och en för sig, för att få en uppfattning om innehållet. Därefter har läsandet fokuserats på att finna likheter och skillnader i artiklarnas resultat. Författarna har i nästa steg först individuellt och sedan gemensamt analyserat och diskuterat artiklarnas innehåll och formulerat återkommande teman i artiklarna där syfte och frågeställning har legat till grund. Resultatredovisningen kommer att grunda sig på dessa termer.

Resultatet redovisas under respektive frågeställning enligt de termer som kommit fram under bearbetning och analys av artiklarna.

På vilka sätt bedöms nutritionsstatus hos äldre (>65 år), multisjuka personer på sjukhus och vårdboende?

Det framkom att i nutritionsbedömning bör följande faktorer ingå: antropometiska mått, biokemiska analyser, sjukdoms- och nutritionsanamnes, funktionellt status samt ett screeninginstrument.

Antropometiska mått

Gazzotti m fl (2003) valde i sin studie att använda vikt som markör för förändringar i nutritionsstatus. Eftersom de anser att det är en enkel mätmetod som kan användas både i hemmet och på sjukhus. De påpekar att det finns vissa nackdelar, felvärden kan uppstå exempelvis vid vätskeretention. Campillo m fl (2004) genomförde en studie för att undersöka sensitivitet hos BMI vid

bedömning av svår malnutrition vid olika sjukdomstillstånd. Författarna anser att BMI är ett enkelt mätinstrument men att det även här finns begränsningar i användandet för patienter med vätskeretention. Då vätskeretention leder till ett felaktigt förhöjt värde. Campillo m fl (2004) såg dock att det fanns ett korrelerat samband mellan BMI och andra antropometiska mått som AMC och TSF. I en studie av Lassen m fl (2004) mättes vikten vid två tillfällen, vid inskrivning och utskrivning, därefter beräknades BMI. Patienterna i deras studie delades in i tre kategorier, lågrisk (normalt BMI, god aptit och självständighet), medel risk (underviktiga men stabilt underviktig, nedsatt aptit, behov av måltidsstöd samt eventuella sväljningssvårigheter) och hög risk (svår undervikt eller pågående viktförlust, nedsatt kostintag, beroende av hjälp vid matintag eller svåra sväljningssvårigheter).

Christensson m fl (2001) anser att BMI inte är ett skattningsinstrument anpassat för äldre patienter utan att viktindex är ett säkrare mätinstrument. Campillo m fl (2004) anser att BMI inte kan användas som ensamt mått för nutritionsbedömning hos patienter med cardiovasculärsjukdom, vid ascites och hos strokepatienter med anledning av vätskeretention. Författarna fann att BMI var effektivt för att

identifiera patienter med svår malnutrition men mindre effektivt för att identifiera patienter med mild eller måttlig malnutrition.

Persson m fl (2002 b) beskriver i sin artikel svårigheten att mäta längden hos geriatriska patienter. Som exempel på mätmetod som istället kan användas anges mätning av armlängd. Armlängdsmått ger dock oftast en för lång längd jämfört med patientens verkliga längd p g a åldersassocierade kotkompressioner. För sängliggande patienter använde Campillo m fl (2004) sig av mätning av knähöjd för att uppskatta patientens längd.

Campillo m fl (2004) ser en svårighet att identifiera malnutrition då det inte finns någon allmänt vedertagen definition av malnutrition. Även Azad m fl (1999) ser svårigheter och menar att det saknas referensramar gällande äldre patienters antropometiska mått.

Biokemiska analyser

Christensson m fl (2001) skriver i sin artikel att serum albumin påverkas av infektioner och vissa kroniska sjukdomar och är därför inte tillförlitligt som ensamt mått på malnutrition. I en studie gjord av Persson m fl (2002 b) finner de att serum albumin som traditionellt används för att mäta nutritionsstatus inte är lämpligt att använda för att diagnostisera malnutrition hos akut sjuka äldre patienter. Hälften av patienterna i studien led av infektion som i sin tur påverkar serum albumin. De fann även att IGF-1 tenderade att vara lägre hos patienter med diagnostiserad PEM. De anser att inte endast biokemiska markörer kan användas för att göra nutritionsbedömning hos denna patientgrupp. Azad m fl (1999) använde sig av total lymfocyträkning, serumalbuminnivå samt en total kolesterolnivå i sin nutritionsbedömning.

Sjukdoms- och nutritionsanamnes

Christensson m fl (2001) anser att för att få en uppfattning om patientens nutritionsstatus måste sjuksköterskan ha kunskap och information om aktuella sjukdomar och läkemedelsbehandling som kan inverka på näringsintaget. Azad m fl (1999) hade i sin bedömning av nutritionsstatus med frågor som rörde viktförändringar under de senaste tre månaderna, illamående, kräkningar, diarré, förstoppning, svårigheter att tugga samt eventuell gastrointestinalsjukdom. Även Lassen m fl (2004) tog i sin nutritionbedömning med aktuell sjukdom och bakomliggande sjukdomar, eventuella ödem eller dehydrering samt

kroppstemperatur eftersom detta påverkar ett nutritionsstatus.

Enligt Christensson m fl (2003) är aptitförlust en viktig bidragande orsak till malnutrition. Det är enligt författarna nödvändigt att identifiera orsakerna till nedsatt aptit för att kunna åtgärda problemet. Det krävs därför en noggrann fysisk undersökning samt en nutritionsanamnes. Även Hickson m fl (2004) anser att minskad aptit är en viktig faktor till utveckling av malnutrition. De skriver i sin artikel att aptiten ofta är nedsatt vid sjukdom. Det kan enligt dem vara omöjligt att förbättra aptiten om inte bakomliggande orsaker identifieras och åtgärdas.

Personalen fick i deras studie utbildning i att observera och åtgärda enkla orsaker till nedsatt aptit så som förstora portioner eller att patienterna fick mat som de inte tycker om.

Funktionellt status

För att mäta fysisk funktionsnivå har Persson m fl (2002 b) i sin studie använt sig av mätning av gripstyrka i den dominanta handen och mätning av Katz aktivitet i dagligt liv (ADL) index. I Katz ADL index mäts aktiviteter i det dagliga livet. ADL graderas som A- självständig, B-G beroende i en eller flera av följande sex aktiviteter; badning, på- och avklädning, toalettbesök, förflyttning, kontinens och födointag. För att gradera den kognitiva nivån användes en sju-gradig skala som finns med i MNA, där noll står för ingen kognitivnedsättning och där sju är en patient i vegetativt tillstånd.

I Lassen m fl (2004) studie tillfrågandes alla patienter om tugg- och sväljningsproblematik vid inskrivning. Tugg- och sväljningsproblematik klassificerades i tre kategorier (utan problem, med vissa svårigheter och med svårigheter). För att kunna beräkna energibehovet hos varje enskild patient använde Christensson m fl (2001) sig av en förmodad fysisk aktivitetsgrad på 1,2 gånger den basala metabola nivån hos patienter som var sängliggande eller rullstolsburna och 1,4 hos de patienter som var uppegående i sin studie.

Screeninginstrument

I SGA ingår en kort nutritionshistorik såsom viktnedgång under de senaste sex månaderna, förändringar av matintag, gastrointestinala symtom, funktionell kapacitet, sjukdomshistoria och en fysikalisk undersökning av subkutantfett och muskelmassa samt förekomst av ödem. SGA klassificerar patienterna som välnutrierad, misstänkt malnutrierad eller allvarligt malnutrierad (Persson m fl, 2002 b; Kyle m fl, 2005).

MNA består av 18 frågor som innefattar BMI, viktförlust, arm- och vadomkrets, aptit, generell- och kognitivhälsa, kostangelägenheter och en subjektiv bedömning av PEM som graderas 0-30 poäng. Där <17 poäng indikerar malnutrition, 17-23,5 poäng indikerar risk för malnutrition och >24 poäng indikerar att patienten är välnutrierad. En förkortad variant av MNA som endast består av de sex första frågorna av MNA instrumentet kan användas. Dessa frågor innefattar BMI, aptit, viktförlust, sjukdom och aktuellt illamående och neuropsykiska problem.

Poängskalan är här från 0-14 poäng där <11 poäng betyder att patienten är malnutrierade eller ligger i riskzonen (Persson m fl, 2002 b).

Gazzotti m fl (2003) anser att MNA är ett effektivt mätinstrument som går snabbt att använda och är kostnadseffektivt. De menar att MNA tidigt kan identifiera patienter med risk för malnutrition innan vikt eller laboratorievärden indikerar risk för malnutrition. De anser även att MNA är ett bra verktyg för att följa upp

nutritionsstatus.

Eneroth m fl (2004) menar att MNA är det bästa tillgängliga mätinstrumentet för att identifiera PEM hos äldre patienter men att MNA inte ger en fullständig bild av patientens nutritionsstatus. De anser att en kombination av MNA eller SGA tillsammans med antropometiska mått och biokemiska analyser ger en bättre uppfattning av nutritionsstatus. I en studie av Persson m fl (2002 b) undersöktes MNA och SGAs validitet vid mätning bland geriatriska patienter. De fann att SGA, MNA och den förkortade formen av MNA hade en hög korrelation till varandra och att det även stämde överrens med antropometiska mått (vikt, längd, BMI, TSF och AMC) men inte med de biokemiska markörer (serum albumin och IGF-1) som användes.

Persson m fl (2002 b) skriver i sin artikel att SGA utformades för att användas fram för allt för bedömning av kirurgiska patienter och fokuserar mycket på medicinska problem. Det har även fastställts att SGA kan användas för

nutritionsbedömning hos äldre patienter. Vidare anger författarna att MNA berör både sociopsykologiska och medicinska faktorer. MNA konstruerades primärt för att användas till den äldre populationen. I studien fann de att MNA klassificerade färre patienter som välnutrierade jämfört med SGA. Författarna anser inte att detta är något negativt då de menar att det är en fördel att sätta in interventioner i ett tidigt skede för att undvika malnutrition. Persson m fl (2002 b) anser att både MNA och SGA är godtagbara för användning som diagnostiska instrument. De understryker att det är viktigt att under sjukhusvistelse identifiera patienter med PEM eller risk för PEM. Persson m fl (2002 b) kunde i sin studie få heltäckande information till MNA och SGA hos 68 patienter men hos 15 av de inkluderade patienterna kunde inte heltäckande information erhållas. Detta berodde på oförmåga hos dessa 15 patienter att medverka vid bedömningen p g a nedsatt minne eller svår sjukdom.

Azad m fl (1999) genomförde en studie under fem månader där tre

screeningsinstrument bl a MNA jämfördes med en noggrann nutritionsbedömning som inkluderade antropometiska mått, biokemiska markörer, riskfaktorer samt kostregistrering. Totalt ingick 152 patienter i studien. Tjugotre av dessa patienter bedömdes som malnutrierade med den noggranna nutritionsbedömningen men endast fyra med MNA. De fann att samliga av de testade screeningintrumenten gav ett dåligt resultat jämfört med den mer detaljerade nutritionsbedömningen. De anser dock att den detaljerade nutritionsbedömningen är tidskrävande och

kostsam. Azad m fl (1999) anser att det finns ett behov av ett lättanvänt screeninginstrument för identifiera patienter med risk för malnutrition. Azad m fl (1999) anger att ett screeninginstument ska ha en sensitivitet på 80 procent för att vara användbart. I studien fann de dock att MNA endast hade en sensitivitet på 57 procent. Detta förklaras med att MNA har en poängbedömning som lägger mindre tyngd vid viktförlust och har en enligt dem för generös räckvidd för BMI samt att MNA inte innehåller några biokemiska markörer. Kyle m fl (2005) bedömde tre screeninginstrument i jämförelse med SGA. De fann att bedömningsinstrument som tittar på mer än en parameter ger ett säkrare resultat jämfört med att endast titta på enstaka parametrar. Författarna anser att SGA är ett av de bästa tillgängliga instrumenten för att bedöma nutritionsstatus då SGA är patientcentrerat. Fördelar med SGA är att det innefattar klinisk historik och fysisk undersökning. De menar att med hjälp av SGA kan komplikationer som infektioner och dålig sårläkning förutses. Brister som Kyle m fl (2005) finner med SGA är att SGA inte kategoriserar mild malnutrition samt att SGA fokuserar på redan etablerad malnutrition istället för akut nutritionsförändring.

Sammanfattning

För att kunna bedöma ett nutritionsstatus kan en rad metoder kombineras. Exempel på metoder som anges i valda artiklar i denna litteraturstudie är antropometiska mått, biokemiska analyser, den mest traditionella är serum albumin. Sjukdoms- och kostanamnes användes för att få en uppfattning om patientens nutritionsintag. Patientens funktionella status bör bedömas, i ett

funktionellt status ingår bl a bedömning av ADL förmåga. Screeninginstrumenten SGA och MNA kan användas för att klassificera nutritionsstatus hos patienter. Instrumenten innehåller frågeformulär för att ge en uppfattning om status, antropometiska mått samt sjukdoms- och kostanamnes.

Vilka omvårdnadsåtgärder kan sjuksköterskan vidtaga vid malnutrition?

De omvårdnadsåtgärder som sjuksköterskan kan vidtaga vid malnutrition är kostregistrering, tillförsel av näringstillskott, anpassning av måltidsmiljö, måltidsstöd och individuell anpassning.

Kostregistrering

Persson m fl (2002 a) undersökte med sin studie om en sju dagars kostregistrering med standardiserade portionsstorlekar och dryck mätt i milliliter gick att upprepa med samma resultat i en och samma patientgrupp. I studien ingick 81 geriatriska patienter från fem svenska vårdboende med multipla sjukdomsdiagnoser. Flertalet av patienterna var beroende av hjälp med sin aktivitet i det dagliga livet (ADL). Personalen fick utbildning innan studien genomfördes i kostregistrering med standardiserade portionsstorlekar. Kostregistreringsformuläret bestod ett A4 blad

där framsidan var kostregistreringsformulär för 24 timmar och baksidan innehöll information om energiinnehåll i vanligt förekommande livsmedel. De

standardiserade portionsstorlekarna angavs som 0, 1/4, 2/4, 3/4 och 1/1. I studien kom Persson m fl (2002 a) fram till att en sju dagars kostregistrering med

standardiserade portionsstorlekar har en god reproducerbarhet vid uppskattning av energi- och vätskeintag hos geriatriska patienter. Enligt Persson m fl (2002 a) bör vätske- och födointag registreras under ett par dagar innan en korrekt uppfattning om patientens näringsintag kan fås. De såg dock signifikanta skillnader i resultatet mellan de olika vårdboenden som ingick i studien. Detta kunde enligt författarna förklaras genom hur intresserade och motiverade personalen var av att utföra studien samt skillnader i rutiner mellan de inkluderade vårdboenden.

Eneroth m fl (2004) använde även de i sin studie kostregistrering baserad på standardiserade portionsstorlekar. Författarna fann detta ha en god

reproducerbarhet och validitet för att uppskatta energi- och vätskeintag hos geriatriska patienter.

Enligt Persson m fl (2002 a) är en kostregistrering som bygger på vägning av maten före och efter intag inte ett bättre alternativ än standardiserade

portionsstorlekar som mätmetod, även om det ger en mer exakt uppfattning om intaget jämfört med kostregistrering med standardiserade portionsstorlekar, då det är mer tidskrävande för personalen och kan innebära ett förändrat intag hos patienten p g a vetskap om registrering.

Azad m fl (1999) gjorde en studie där kostregistrering under 24 timmar utfördes. Om intaget under det studerade dygnet var avvikande gentemot patientens normala intag gjordes kostregistreringen om. I en studie gjord av Lassen m fl (2004) genomfördes en 72 timmars kostregistrering där all mat vägdes och dryck mättes i milliliter. Varje portion vägdes innan servering och vid avdukning. Under de 72 timmarna registrerades även patienternas fysiska aktivitet. Aktiviteten delades in i fem kategorier (sovande, liggande, sittande, gående eller fysiskt aktiva). Patienternas energi- och proteinbehov beräknades utifrån varje enskild patients behov utifrån BMI, fysisk aktivitet och bakomliggande sjukdomar. Energi- och proteinintag beräknandes sedan hos patienterna för att se om det stämde överrens med behovet. På detta sätt identifierades patienter med risk för malnutrition. Patientgruppen med risk för malnutrition blev fortsatt observerad. Patienterna delades även in i tre kategorier, lågrisk (normalt BMI, god aptit och självständighet), medelrisk (underviktiga men stabilt underviktig, nedsatt aptit, behov av måltidsstöd samt eventuella sväljningssvårigheter) och högrisk (svår undervikt eller pågående viktförlust, nedsatt kostintag, beroende av hjälp vid matintag eller svåra sväljningssvårigheter). Till lågrisk patienterna var det inte nödvändigt med några vidare åtgärder, förutom att vikt följdes en gång per vecka. För medelrisk patienterna kontrollerades vikten en gång per vecka och de

uppmuntrades till mat- och vätskeintag, uteblivna måltider ersattes med

näringstillskott. Om förbättring av nutritionsstatus uteblivit efter en vecka skrevs remiss till dietist. För högrisk patienter gjordes samma åtgärder som för medelrisk patienterna, men här gjordes en utvärdering redan efter 3-4 dagar. Vid

uppföljningen sågs att medelintaget av protein och energi hade ökat efter införandet av kostregistrering på en av avdelningarna men var lägre än före införandet på den andra avdelningen. Detta förklarar författarna med att den sistnämnda avdelningen hade en högre personalomsättning och därmed bristande rutiner.

Lassen m fl (2004) fann i sina intervjuer med vårdpersonal att många upplevde att kostregistreringen var allt för omfattande och komplicerad att genomföra och att de upplevde det som en extra tidskonsumerande arbetsbörda.

Näringstillskott

I en randomiserad kontrollstudie av sjukhusvårdade äldre patienter genomförd av Gazzotti m fl (2003) fick studiegruppen förutom den ordinarie sjukhusmaten dessutom två näringsdrycker per dygn under två månader. Dessa patienter jämfördes sedan med patienterna i kontrollgruppen som endast erhöll den

ordinarie sjukhusmaten avseende vikt samt MNA poäng. En signifikant viktförlust i kontrollgruppen kunde ses men i studiegruppen sågs en viktuppgång, denna var dock ej statistiskt signifikant. MNA poängen i studiegruppen hade ökat signifikant efter två månader men var oförändrad i kontrollgruppen.

I Eneroth m fl (2004) studie där patienter med höftfraktur undersöktes erhöll patienterna i studiegruppen intravenöst nutritionsstöd i tre dagar och därefter oralt näringstillskott i sju dagar eller till utskrivning. Kontrollgruppen erhöll endast den ordinarie sjukhusmaten. Energi- och vätskeintag registrerades dagligen och det visade sig att energi- och vätskeintaget var signifikant högre i studiegruppen jämfört med kontrollgruppen. Dock nådde energi- och vätskeintaget ändå ej upp till det dagliga energibehovet i studiegruppen.

Enligt Gazzotti m fl (2003) är fördelarna med orala näringstillskott till äldre patienter med diagnostiserad malnutrition både på sjukhus och i hemmet tydligt bevisat i litteratur. Det orala näringstillskottet leder enligt studien till en

förbättring av antropometiska mått, laboratorievärden och ett förbättrat

funktionellt status. Perorala näringstillskott kan även leda till minskad sjuklighet, dödlighet och förkortad vårdtid. Eneroth m fl (2004) kom dock fram till i sin studie att vårdtiden var lika lång i både studiegruppen och kontrollgruppen. Milne m fl (2006) genomförde en litteraturstudie där de studerade om orala protein- och energitillskott kan förbättra äldre sjukhus- och vårdhemsvårdade patienters nutritions- och kliniskastatus. De fann att i nästan alla inkluderade studier var energi- och proteinintaget större hos dem som erhöll näringstillskott jämfört med de som ej erhöll tillskott. I 17 av de 55 inkluderade studierna angavs det att de orala supplementen tolererades väl av patienterna. Medan det i vissa av studierna angavs problem med acceptans när patienterna erhöll näringsdrycker under en längre tid. Författarna fann att äldre patienter med försämrat

nutritionsintag kan finna det svårt att inta orala näringstillskott. I flertalet av de inkluderade studierna var biverkningar av orala supplement ej korrekt

rapporterade. Vid analys av sex av undersökningarna inkluderade i litteraturstudien sågs statistiskt signifikanta biverkningar i form av

gastrointestinala rubbningar som illamående, kräkningar och diarré. Milne m fl (2006) såg i 25 av de inkluderade studierna i litteraturstudien en minskad mortalitet, denna var dock inte alltid statistiskt signifikant säkerställd. En statistiskt signifikant minskning sågs av komplikationer hos sjukhusvårdade patienter som erhöll näringsdrycker men ej hos sjukhemsvårdade patienter. Ingen statistiskt signifikans kunde ses angående minskad vårdtid men enligt Milne m fl (2006) kunde en trend mot kortare vårdtider hos malnutrierade patienter som erhöll näringstillskott ses. Få studier kunde statistiskt signifikant säkerställa förbättring av funktionsstatus och livskvalité när näringstillskott gavs.

till liten men konsekvent viktökning och en ökning av överarmens muskelomfång (Milne m fl, 2006).

Gazzotti m fl (2003) fann i sin studie att det hos fem av 39 patienter i

studiegruppen förekom negativa bieffekter av näringsdryckerna som illamående, minskad aptit och diarré. Författarna fann att näringstillskotten inte minskade patienternas intag av vanlig mat i någon större utsträckning. Eneroth m fl (2004) fann i sin studie att energi- och vätskeintaget från den ordinära maten var något lägre i studiegruppen. De såg att orala näringstillskott kan ha en liten negativ effekt på aptiten men att detta kompenserades av näringstätheten i de extra perorala energitillskotten som patientgruppen erhöll. Christensson m fl (2001) refererar i sin artikel till tidigare studie som visar att tillförsel av näringstillskott hos patienter med risk för malnutrition inte signifikant höjde det totala

energiintaget samt att det påverkar intaget av den ordinarie maten negativt. Gazzotti m fl (2003) påpekar att det råder oklarheter angående vilka patienter som bör ha orala näringstillskott. Milne m fl (2006) fann i sin studie inga bevis för att mortalitet eller morbiditet skulle minska hos välnutrierade patienter som erhöll orala näringstillskott. Författarna anser ej att dessa patienter av rutin ska erhålla orala supplement. Hickson m fl (2004) skriver i sin artikel att även om

näringstillskott är den behandlingsform vid malnutrition som är mest studerad, har tillräckliga bevis ej funnits som talar för dess effekt. De anser att det ej finns grund för den vida användningen av näringstillskott som råder i nuläget vid behandling av malnutrition. Hickson m fl (2004) menar att anledningen till malnutrition är komplex och att behandling av malnutrition inte enbart kan baseras på att ge extra näringstillskott. Gazzotti m fl (2003) refererar i sin artikel till en studie där resultatet visar att orala supplement med framgång kan användas för att förebygga försämring av nutritionsstatus hos de patienter som ännu inte är malnutrierade vid inskrivning på sjukhus. Enligt Gazzotti m fl (2003) spelar oral näringstillförsel en viktig roll för att öka energi- och nutritionsintag. Detta på grund av att de är enkla att använda och ofta inte kräver någon förberedelse men framförallt p g a dess näringstäthet.

Måltidsmiljö, måltidsstöd och individuell anpassning

Christensson m fl (2001) undersöker i sin studie effekten av en tre månaders intervention med individuellt anpassade måltider hos patienter med PEM på vårdboende. Totalt studerades elva patienter med en medelålder på 84 år. I studien kom de fram till att äldre individer som långtidsvårdas ofta löper större risk för att drabbas av malnutrition än friska hemmaboende äldre. Utan speciella

omvårdnadsåtgärder är matintaget oftast inte tillräckligt och under rekommenderad energinivå hos äldre långtidsvårdade patienter. Enligt

Christensson m fl (2003) har en nutritionsvårdplan som baseras på individuella behov, resurser och problem visat sig ha en positiv effekt på äldre malnutrierade patienters nutritionsstatus. Personalen måste förstå anledningen till att patienten inte äter för att kunna hjälpa patienten vid måltidssituationer. Orsaken till

malnutrition hos äldre är komplex och innefattar fysiska, psykiska, psykosociala, medicinska och ekonomiska faktorer. Följande faktorer är associerade med malnutrition: nedsatt mobilitet, behov av hjälp under måltid samt svårigheter i samband med födointag. Måltidsmiljö som liknar patientens hemmiljö kan öka energiintaget. Individuell anpassning är förknippat med livskvalitet. Författarna anser att vårdpersonalen måste lära känna patienten för att förstå dess beteende. Enligt Christensson m fl (2001) undviker många äldre patienter att uttrycka sina

behov och önskemål. Författarna menar att om underliggande orsakerna till malnutrition identifieras och behandlas, behövs ej nutritionstillskott användas för att uppnå patientens näringsbehov.

Christensson m fl (2001) instruerade vårdpersonalen i sin studie att servera mellanmål som t ex smörgåsar om patienterna ej uppnådde det dagliga energibehovet. Patienterna intervjuades enligt en checklista där sociala,

fysiologiska, psykiska och ekonomiska hinder för adekvat näringsintag beaktades. Under intervjuerna med patienterna samlades även information om vanor och önskemål. Eventuella problem och hur patienten klarade av måltidssituationerna innan inläggning tog också upp. Omständigheter som skulle kunna påverka och störa patienternas matintag observerades. Exempel på sådana omständigheter skulle kunna vara störningar i måltidsmiljön. Även aktuella sjukdomar och medicinsk behandling som skulle kunna påverka näringsintaget beaktades. Efter detta formulerades en individuell vårdplan. Efter interventionen hade patienterna signifikant ökat i vikt, TSF, AMC, serumkoncentration av albumin samt

förbättrats i sitt ADL-status. Tio av patienterna nådde det beräknade

energibehovet och efter interventionen uppfyllde sex av patienterna inte längre kriterierna för PEM. En förbättrad sårläkning sågs hos två av de elva patienterna (Christensson m fl, 2001).

Christensson m fl (2001) anser att det är viktigt att äldre patienter får det stöd de behöver vid måltider, samtidigt är det viktigt för vårdpersonalen att förstå vikten av att hjälpa patienter med behov av matning. Enligt Christensson m fl (2001) är en individuell vårdplan där patientens totala energibehov beräknats och

kostregistrering tillämpas ett lätt instrument för personalen att använda för att följa upp resultat samt uppmärksamma när extra åtgärder bör sättas in.

Christensson m fl (2003) beskriver ätandet som ett komplext biologiskt, socialt och kulturellt beteende samt ett symboliskt fenomen. I det normala livet styr individuella val och livsstilsmönster när, var, vad, hur och hur mycket man skall äta. Dessa val är inte längre möjliga för patienter på sjukhus och vårdboende. Enligt Christensson m fl (2003) är det viktigt att anpassa måltidsmiljön efter patientens önskemål samt att stimulera patienten att utföra måltidsrelaterade handlingar för att stärka självförtroendet gällande måltidssituationer. Personalen bör kunna identifiera varje individs resurser, behov och problem för att på så sätt uppnå en optimal nutritionsomvårdnad.

Hickson m fl (2004) menar att även om patienter erhåller mat med adekvat näringsinnehåll kan de av olika anledningar ha svårt att få i sig maten, t ex p g a att tallriken har placerats utom räckhåll, svårigheter att hantera bestick eller nedsatt tandstatus. För att undvika dessa problem föreslås måltidsassistans med extra stöd och uppmuntran som åtgärd. Hickson m fl (2004) betonar även vikten av att patienten ska sitta bekvämt och i en bra position vid måltiderna. Personalen ska se till att maten placeras inom räckhåll och att eventuella lock och

förpackningar är öppnade samt att maten vid behov delas. Eventuella hjälpmedel så som glasögon och tandproteser ska patienten få hjälp med före måltid. Christensson m fl (2003) skriver i sin artikel att malnutrition är mer vanligt förekommande hos patienter som behöver måltidsstöd än de som klarar sig självständigt.

Hickson m fl (2004) genomförde en randomiserad kontrollerad studie med syftet att undersöka om sjukvårdspersonal tränade att ge nutritionsstöd till sjuka äldre

patienter kan förbättra patienternas nutritionstillstånd. Med nutritionsstöd menar Hickson m fl (2004) att personalen identifierar ett reducerat matintag eller andra riskfaktorer för malnutrition. Utifrån detta planeras åtgärder för att lösa eventuella problemen. Personalen bör uppmuntra och göra det möjligt för patienter att äta samt erbjuda mellanmål och extra dryck under dagen.

I studien av Lassen m fl (2004) visade resultatet att det var svårt för personalen att hinna med att servera extra mellanmål mellan de ordinarie måltiderna. Måltiderna upplevs ofta som ett stressmoment ur ett tidsperspektiv för personalen och

uppfattas därför av personalen som svårt att individanpassa. Hickson m fl (2004) fann att nutritionsstöd inte förbättrade patienternas antropometiska mått,

funktionella status, serum albumin eller ledde till minskad dödlighet eller förkortad vårdtid. Författarna såg dock en trend att matintaget var större hos de patienter som erhöll måltidsstöd jämfört med kontrollgruppen, detta var dock ej statistiskt signifikant. En signifikant skillnad hittades mellan

undersökningsgruppen och kontrollgruppen i användandet av intravenös antibiotika. Intravenös antibiotika användes i mindre utsträckning i

undersökningsgruppen. Vilket enligt författarna skulle kunna tyda på en minskad risk för infektioner p g a ett förbättrat näringsstatus i undersökningsgruppen (a a).

Sammanfattning

I ovanstående avsnitt ges exempel på omvårdnadsåtgärder för att uppskatta ett nutritionsstatus samt omvårdnadsåtgärder för att förbättra ett nutritionsstatus. Kostregistrering anges som metod för att erhålla en uppfattning av näringsintag, olika former av kostregistrering anges. Valda artiklar undersöker för samt nackdelar med tillförsel av perorala näringstillskott. Resultatet visar att det råder delade meningar gällandet effekt samt användande av perorala näringstillskott. Betydelsen av måltidsmiljö, måltidsstöd samt individuell anpassning redovisas samt åtgärder som framkommit i artiklarnas resultat. Exempel på åtgärd är att upprätta individuella vårdplaner samt öka förståelse hos vårdpersonal för individuella skillnader samt behov.

Bifynd, attityder och kunskap hos vårdpersonal

Som bifynd i tre av de studerade artiklarna sågs hur vårdpersonalens attityder och kunskap påverkar omvårdnaden vid malnutrition.

Christensson m fl (2003) fann i sin studie där personalens attityder angående nutritionsomvårdnad undersöktes, att personalen ser matsalen som sin arbetsplats. Detta leder till att patientens individuella behov och önskemål inte tillgodoses samt att patientens tidigare självständighet i måltidssituationer försvinner. En positiv attityd gentemot äldre patienter med nutritionssvårigheter är en lika viktigt egenskap hos personalen som praktiska färdigheter enligt Christensson m fl (2003). Persson m fl (2002 a) beskriver i sin artikel att personalen ser patientmåltiderna mer som en arbetsorienterad uppgift än en patientrelaterad uppgift. Författarna menar att detta kan leda till att patienters individuella nutritionsbehov inte tillgodoses. De anger också att personalen saknar kunskap i att bedöma patienters nutritionsbehov samt ett adekvat handlande för att bemöta behoven. Som förslag på förbättring anser författarna att sjuksköterskan bör erhålla lämplig utbildning i hur nutritionsintag bedöms.

Christensson m fl (2003) såg i sin studie att personalen i grunden hade positiva attityder gentemot nutrition men att införandet av nutritionsprogram hade en

minimal effekt på attityderna. De såg ingen skillnad i attityderna hos nyanställd personal gentemot de som hade arbetat länge. Detta menar de indikerar att om det finns en rådande kultur på en avdelning implementeras den tidigt hos nyanställd personal. De mest positiva attityderna hos personalen rörde vikten av mat och den minst positiva attityden rörde patientens individuella vanor och önskemål samt uppmuntran till att äta själv. Det extra arbetet som studien bidrog till för personalen kan enligt författarna ha påverkat uppkomst av negativa attityder. Lassen m fl (2004) intervjuade vårdpersonal angående deras attityder, erfarenheter och reflektioner angående interventionen och nutrition i allmänhet. De fann fem gemensamma kategorier som kan leda till otillräcklig nutritionsvård. De fem kategorierna var personalens olika attityder gentemot interventionen, bristande flexibilitet, bristande kunskap i nutritionsomvårdnad, att nutrition inte prioriteras samt bristande ansvarskänsla för nutritionsomvårdnad. Lassen m fl (2004) menar att kunskap om nutrition ofta går förlorad vid hög personalomsättning. De fann också att personalen efterfrågade en resursperson som vårdpersonalen kunde vända sig till med frågor gällande nutrition. För att kunna förändra attityder kring nutritionsomvårdnad måste beslut om nutritionsprioritering fattas på

sjukhusledningsnivå enligt Lassen m fl (2004).

För att tydliggöra diskussion har indelning i metod- respektive resultatdiskussion gjorts.

Metoddiskussion

För att uppnå syfte och få svar på frågeställningarna valdes en litteraturstudie som metod i enlighet med Polit m fl (2001). Det vill säga en skriven sammanfattning av redan existerande kunskap inom ett specifikt område. Likheter och skillnader i litteraturen ska framkomma och presenteras objektivt (a a). Vilket anses ha varit en lämplig metod för att besvara syfte och frågeställningar för denna

litteraturstudie.

Då valt ämnesområde är omfattande gick det inte att genomföra en systematisk litteraturstudie inom den givna tidsramen. Detta kan ha påverkat tillförlitligheten i litteraturstudiens resultat, då all skriven litteratur inom valt ämnes område ej undersökts. På grund av detta kan viss väsentlig information inom valt ämnes område ej erhållits. Då studiens resultat jämförs med SoS-rapport 2000:11 stämmer dock resultaten till stora delar överrens med rapportens innehåll. Detta tolkas som att materialet som ligger tillgrund för litteraturstudien har varit ett adekvat urval.

Litteratursökningen genomfördes i databaserna PubMed och ELIN då dessa är medicin- och omvårdnadsinriktade. När ELIN upphörde som databas vid årsskiftet 2007 söktes artiklar vidare i Samsök. Vid en första sökning i databaserna sågs ett omfattande utbud av artiklar inom valt ämnesområde. Därefter förfinades sökningarna men utbudet av artiklar var fortfarande stort. Detta skulle kunna bero på att sökorden inte avgränsats tillräckligt.

I litteraturstudien har endast artiklar använts där medelåldern på de inkluderade i studien varit över 65 år. Vid litteratursökningen söktes dock artiklar som rörde samtliga vuxna, eftersom syftet ännu ej var klart avgränsat då sökningarna

genomfördes. Avgränsning gällande ålder borde ha gjorts för att få en förfinad sökning. Av det tolv använda artiklarna har tre sökts manuellt via referenslistor. Att dessa artiklar inte funnits via sökning i databaser skulle kunna förklaras av att val av sökord samt avgränsningar ej varit korrekta.

Valet att endast använda artiklar som funnits tillgängliga i fulltext via databaserna kan ha begränsat urvalet. Att artiklarna som skulle användas i litteraturstudien inte fick vara äldre än tio år upplevs relevant då detta har medfört att inaktuell

forskning eliminerats.

Önskvärt hade varit om artiklar som används i litteraturstudien varit av svenskt ursprung för att få fram hur nutrition och nutritionsbedömning ser ut på svenska sjukhus och vårdboende. Detta för att kunna tillämpa resultatet i

kliniskverksamhet. Men då fem av artiklarna har svenskt ursprung borde detta ge en relativt bra bild av hur det ser ut i Sverige. Att studier från andra länder har använts kan ha påverkat resultatet, då sjukvården kan se olika ut i de olika länderna. Men då länderna där de valda studierna gjorts är kulturellt och

samhällsstrukturellt lika Sverige har troligtvis detta inte påverkat resultatet. Vilket i sin tur borde göra att resultatet går att överföra till svenska sjukhus och

vårdboende.

Båda författarna läste och analyserade först de tolv inkluderade artiklarna individuellt och därefter diskuterades och analyserades artiklarnas innehåll gemensamt. Den vetenskaplig kvalitet bedömdes gemensamt. Artiklarnas kvalitet bedömdes enligt Carlsson och Eimans (2003) granskningsprotokoll. Ändringar gjordes i granskningsprotokollen för att anpassa dem till valt ämnesområde. Frågan gällande lungcancer patienter plockades bort och valdes att ej ersättas med annan patientgrupp, då det ej är relevant för syftet i denna litteraturstudie. Att endast tre av de inkluderade studierna bedömdes ha en hög vetenskaplig kvalitet kan ha gjort att kvaliteten på litteraturstudien har påverkats negativt. De nio studierna som bedömdes ha en medelkvalitet hade dock relativt höga poäng enligt Carlsson och Eimans (2003) granskningsprotokoll. Inga studier med låg

vetenskaplig kvalitet är inkluderade i litteraturstudien.

Graderingen av artiklarna valdes att genomföras gemensamt. Detta kan ha påverkat resultatet av graderingen men då författarna först har läst artiklarna individuellt och haft en gemensamt överrensstämmande uppfattning av artiklarna, borde inte graderingen ha påverkats i någon större omfattning.

Bearbetning och analys av artiklarnas innehåll har gjorts enligt Fribergs (2006) riktlinjer. Gemensamma termer i artiklarna identifierades och har legat till grund för resultatredovisningen. Att båda författarna varit väl förtrogna med artiklarna har underlättat framtagningen av dessa gemensamma termer.

Resultatdiskussion

Litteraturstudien syfte var att belysa på vilka sätt nutritionsstatus kan bedömas hos äldre (>65 år), multisjuka personer på sjukhus och vårdboende samt vilka

omvårdnadsåtgärder som sjuksköterskan kan vidtaga. Båda frågeställningarna i syftet anses vara besvarade men svaren är mer omfattande och komplicerade än förväntat.

På vilka sätt bedöms nutritionsstatus hos äldre (>65 år), multisjuka personer på sjukhus och vårdboende?

Enligt SoS-rapport 2000:11 skall en metod som använts för att bestämma näringstillstånd vara känslig och specifik. Den skall vara lätt att använda, lätt att upprepa samt kostnadseffektiv. Detta för att effekterna av nutritionsåtgärder skall kunna följas upp. Det finns ingen allmänt accepterad mätmetod eller enskild markör för identifiering och diagnostisering av malnutrition (a a).

I SoS-rapport 2000:11 nämns att det inte i nuläget finns några generella riktlinjer för att diagnostisera malnutrition. SoS-rapport 2000:11 menar dock att BMI, viktförlust och mun- och ätproblem måste vara bedömda i ett nutritionsstatus. SoS-rapport 2000:11 omnämner SGA och MNA som två mätmetoder med hög validitet. Kyle m fl (2005) anser att SGA är ett av det bättre tillgängliga

mätinstrumenten, dock påtalas vissa brister. Fördelarna med MNA som Gazzotti m fl (2003) ser är att MNA är ett effektivt mätinstrument som inte är tidskrävande att använda samt att det är kostnadseffektivt. Eneroth m fl (2004) anser även de att MNA är ett effektivt mätinstrument hos äldre patienter men för att erhålla en fullständig bild anser de att MNA bör komplimenteras med antropometiska mått och biokemiska analyser. Persson m fl (2002 b) anser att både SGA och MNA är godtagbara som mätinstrument. Kritik kan riktas mot mätinstrumenten då det i Persson m fl (2002 b) studie var svårt att erhålla heltäckande information för att kunna genomföra bedömningen. Patienter med nedsatt minne eller som är svårt sjuka kan inte besvara de frågor som ingår i SGA och MNA. Detta är en brist hos mätinstrumenten då det ofta just är denna patientgrupp som ligger i riskzonen för drabbas av malnutrition. Därför bör SGA eller MNA komplementeras med antropometiska mått och biokemiska analyser vid bedömning av nutritionsstatus. Detta bekräftas i Azad m fl (1999) studie där de såg att mätinstrumenten gav ett sämre resultat jämfört med en mer detaljerad nutritionsbedömning. Den

detaljerade nutritionsbedömningen är dock både tidskrävande och kostsam och anses därför vara svår att tillämpa i det dagliga arbetet. Kanske skulle en mer detaljerad nutritionsbedömning kunna användas till de patienter som man finner vara i risk för malnutrition vid mätning med ett enklare mätinstrument för att få en mer noggrann bedömning.

Som komplement till mätinstrument kan antropometiska mått användas. De enskilt enklaste markörena är vikt och BMI. Azad m fl (1999), Campillo m fl (2004), Christensson m fl (2001), Gazzotti m fl (2003), Lassen m fl (2004) samt Persson m fl (2002 b) ser alla fördelar och brister i detta. Hos svårt sjuka samt äldre patienter kan kroppslängd vara svårt att uppskatta. Persson m fl (2002 b) anger armlängds mätning som exempel på att uppskatta total kroppslängd men att fel värden kan uppstå. Ett annat exempel av uppskattning av total kroppslängd är att mäta patientens knähöjd (Campillo m fl, 2004) för att sedan enligt angiven formel i bakgrunden beräkna den totala kroppslängden. Båda metoderna är tidskrävande och komplicerade och tar inte hänsyn till eventuella åldersrelaterade kroppslängdsförändringar. Vid en felaktigt för lång total kroppslängd leder detta till ett lägre BMI värde. Detta kan inte enbart vara något negativt då det leder till ett felaktigt för lågt BMI värde i en positiv och preventiv bemärkelse. Däremot leder vätskeretention till ett falskt förhöjt BMI värde vilket är betydligt mer allvarligt. BMI bör därför inte användas vid cardiovasculärsjukdom, vid ascites eller hos strokepatienter.