Omvårdnad- examensarbete (magisternivå) Malmö högskola 105- 120 poäng Hälsa och samhälle D-uppsats 205 06 Malmö
November 2010 e-post: postmasterhs.mah.se Hälsa och samhälle
HAR MOTIVERANDE
SAMTAL EFFEKT VID
RÖKAVVÄNJNING?
EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE
GUNILLA ANDERSSON
2
HAR MOTIVERANDE SAMTAL
EFFEKT VID
RÖKAVVÄNJNING?
EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE
GUNILLA ANDERSSON
Andersson, G. Har motiverande samtal effekt vid rökavvänjning?, en systematisk litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng, avancerad nivå (105-120)hp. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde
omvårdnad, 2010.
Ett av de största hälsoproblemen i vår tid är rökning. Rökning ger snabbt ett beroende och gör att det blir svårt att sluta. Syftet med litteraturstudien är att klargöra om det finns vetenskapligt stöd för att motiverande samtal har effekt vid rökavvänjning för vuxna utan rökrelaterade sjukdomar. Den metod som använts är en systematisk litteraturstudie. Nio artiklar som överensstämde med
problemformuleringen inkluderades och kvalitetsgranskades. Av dessa artiklar är åtta randomiserade kontrollerade studier och en artikel är en studie med
kontrollgrupp men ingen randomisering till grupperna. Interventionsgruppen fick motiverande samtal, ofta tillsammans med en tilläggsintervention.
Kontrollgrupperna fick i samtliga fall även de råd och stöd för att sluta röka. Det finns otillräckligt med väl genomförda studier för att påvisa säkerställd effekt avseende motiverande samtal och rökstopp. För att få bättre kunskap om motiverande samtals effekt avseende rökstopp behövs större studier och mer forskning.
Nyckelord: Behandlingsmetod, motiverande samtal, nikotinberoende, rökavvänjning, systematisk litteraturstudie, terapeutisk rådgivning.
3
HAVE MOTIVATIONAL
INTERVIEWING EFFICACY OF
SMOKING CESSATION?
A SYSTEMATIC REVIEW
GUNILLA ANDERSSON
Andersson, G. Have motivational interviewing efficacy of smoking cessation?, a systematic review. Degree Project, 15 credit points, Advanced level (105-120). Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2010.
One of the major health problems of our time is smoking. Smoking quickly leads to addiction which makes it hard to quit. The purpose of this study is to clarify whether there is scientific evidence that motivational interviewing is effective in smoking cessation for adults, without smoking-related diseases. The method used is systematic literature review. Nine articles that corresponded with the definition of the query were reviewed and included in the study. Of these articles, eight are randomized controlled trials and one article is a study with a control group but no randomization to groups. The intervention group received motivational
interviewing, often with an additional intervention. Control groups in all cases received advice and support in order help them stop smoking. There are inadequate well-controlled studies to demonstrate significant effects on motivational interviewing and smoking cessation. In order to determine if
motivational interviewing benefit people trying to quit smoking, larger studies and more research is required.
Keywords: Motivational interviewing, nicotine dependence, smoking cessation, systematic review, therapeutic counseling, treatment.
4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Motiverande samtal 5 Nikotinersättningsmedel 7 Bupropion 7 Kognitiv beteendeterapi - KBT 7Stages of Changes - modellen 8
Hur mäts rökstopp? 8
Sjuksköterskan och rökavvänjning 9
SYFTE 9
METOD 10
Problemspecificering 10
Inklusions- och exklusionskriterier 10
Litteratursökning 10
Kvalitetsvärdering 12
RESULTAT 13
Motiverande samtal som stöd vid rökavvänjning till personer med psykotisk
sjukdom 15
Motiverande samtal som stöd vid rökavvänjning inom hemsjukvård 15 Motiverande samtal som stöd vid rökavvänjning hos diabetiker 15 Motiverande samtal som stöd vid rökavvänjning till personer med HIV 16 Motiverande samtal som stöd vid rökavvänjning till afrikanska amerikaner 17 Motiverande samtal som stöd vid rökavvänjning till boende i
låginkomstområde 17
Motiverande samtal som stöd vid rökavvänjning inom primärvård i Spanien 17
Tilläggsinterventioner 18
Standardbehandling 18
DISKUSSION 19
Metoddiskussion 19
Litteratursökning och inkludering av studier 19
Kvalitetsvärdering 20
Slutsatsernas evidensstyrka 20
Resultatdiskussion 20
Faktorer som har påverkat resultatet 21
Andra systematiska litteraturöversikter 23
Metoder för rökavvänjning 23
SLUTSATSER 24
REFERENSER 25
5
INLEDNING
Rökning är ett av de största folkhälsoproblemen i vår tid. Vi som arbetar i sjukvården träffar dagligen människor som på något vis drabbats av ohälsa på grund av rökning. Rökning är beroendeframkallande och många rökare har svårt att sluta. Av alla vuxna som röker vill åttiofem procent sluta, av dessa är tjugo procent i förberedelsefasen, vilket betyder att personen står i begrepp att sluta röka eller att göra ett allvarligt försök inom den närmaste månaden. Resterande sextiofem procent behöver ökad motivation för att få kraft till förändring och de kan vi hjälpa med den motiverande samtalsmetodiken (Holm Ivarsson, 2004).
Motiverande samtal är en behandlingsform som innebär att personen genom samtal själv börjar fundera över sin rökning och genom en successiv
förändringsprocess fattar eget beslut om att fimpa för gott. Det motiverande samtalet kan börja genom en enkel fråga, exempelvis... du röker, hur ser du på det? Genom att lyfta frågan har en process startat som kan vara början på ett nytt liv utan cigaretter.
Jag arbetar för närvarande som distriktssköterska i hemsjukvården och har tidigare arbetat inom primärvården, som skolsköterska och även inom psykiatrin. Överallt har jag kommit i kontakt med elever, patienter, lärare, vårdtagare och kolleger som velat sluta röka men inte haft tillräckligt stöd eller blivit tillräckligt motiverade.
BAKGRUND
Tobaksrökning är en av de vanligaste orsakerna till ohälsa och därför en av de viktigaste att försöka begränsa. Enligt SBU:s rapport metoder för rökavvänjning, (1998) kommer var fjärde rökare att avlida redan i medelåldern som följd av rökning. Enligt Folkhälsoinstitutets websida (2010-10-29) har mer än en miljon svenskar slutat röka sedan 1980-talet, men trots den positiva utvecklingen är rökning den största enskilda faktor som gör att folk dör i förtid.
Att sluta röka har en väl dokumenterad god effekt på hälsan. Hela kroppen påverkas av rökning på olika sätt. Enligt SBU (1998) har risken för hjärtinfarkt eller stroke och även risken för att utveckla cancer avtagit redan efter några års rökfrihet. Rökare som slutat röka lever längre, en person som slutar röka före femtio års ålder kan reducera sin risk med att avlida med femtio procent under de närmaste femton åren jämfört med om han eller hon fortsätter att röka (SBU, 1998).
Motiverande samtal
Det motiverande samtalet är en behandlingsform som utvecklats av Miller & Rollnick (2002). Den användes ursprungligen mot alkoholberoende (Miller, 1996). Nu används den till många olika former av livsstilsförändringar: rökavvänjning, viktminskning, fysisk aktivitet, hälsosammare kost, sömnstörningar et cetera.
6
Grundtanken i motiverande samtal är att individen får möjlighet att göra sitt eget val. Det bygger på samarbete, inte föreskrifter, där rådgivaren framkallar
individens egen vilja för motivation och resurser till förändring. Alla människor har enligt Miller & Rollnick (2002) en kraftfull potential till förändring,
rådgivarens uppgift är att frigöra individens resurser och motivation till förändring av sitt beteende. Motiverande samtal handlar om att hjälpa människor från ett ambivalent synsätt och förhindra återkommande cykler av självdestruktivt beteende. Genom att vara styrande mot att hjälpa människor bli fria från sina låsningar hjälper det motiverande samtalet dem att komma över ambivalensen mot en positiv beteendeförändring. Rollnick, et al (1997) har även utvecklat ett
frågeformulär till husläkare för att hjälpa dem få sina patienter motiverade till att sluta röka.
Det motiverande samtalet består av två olika grenar (Barth & Näsholm, 2006). En är en kortare intervention fristående eller kombinerad med andra insatser. I den andra interventionen utgörs motiverande samtal av ett längre behandlingsförlopp. Gemensamt är förståelsen för motivationsprocessen. I Sverige finns många olika definitioner på vad ett motiverande samtal är, man talar om: beteendeförändrande rådgivning, kort förändringsinriktad rådgivning, kort rådgivning vid missbruk, korta motiverande samtal och det korta motiverande tobakssamtalet (Barth & Näsholm, 2006). Det motiverande samtalet kan därför variera i antalet tillfällen, vilket i sin tur kan påverka effekten av resultatet.
Huvudstrategin i motiverande samtal är att ”rulla med motstånd”, det innebär enligt Barth & Näsholm (2006) att undvika att kommentera, konfrontera eller ignorera motstånd. Det kan till exempel uttryckas som att individen inte vill hålla fast vid rökstoppet för att risken att öka i vikt är överhängande, när det egentligen på det djupare planet handlar om en osäkerhet hos individen för risken att
misslyckas. Här gäller det för den engagerade rådgivaren att inte konfrontera motståndet med motargument utan registrera det och försöka att vända perspektivet till att med respekt spegla det i positiv mening.
Enligt Miller & Rollnick (2002) finns fyra vägledande principer i motiverande samtal:
1. Empati- rådgivaren lyssnar reflektivt och försöker förstå klientens perspektiv och känslor utan att döma, skuldbelägga eller kritisera. Det är viktigt att kunna acceptera och förstå en persons perspektiv utan att hålla med eller uttrycka gillande. Ambivalens hos klienten är en naturlig del i detta stadiet. Motvilja mot att förändra ett problembeteende kan härledas till personens egen oförmåga att ej ha genomgått förändringen tidigare. Rådgivaren ska kunna förstå personens situation.
2. Diskrepans- vid en beteendeförändring krävs förändring, i motiverande samtal används termen diskrepans som ett mått på angelägenhetsgraden för förändring. Klienten presenterar själv argument för förändring. Förändringen motiveras av hur personen upplever diskrepans mellan det nuvarande beteendet och personliga värderingar och framtida mål. 3. Rulla med motstånd- när klienten är negativt inställd till åtgärder som
rådgivaren förespråkar uppstår en kontraproduktiv dispyt. Genom att vända ett problem eller en fråga tillbaka till klienten uppmanas han eller
7
hon att hitta egna lösningar. Rulla med motstånd innebär att involvera personen aktivt i att lösa sina egna problem. Inte konfrontera personen utan inbjuda personen till att hitta nya lösningar.
4. Kompetens- självkompetens är ett begrepp i motiverande samtal som innebär att klienten har en egen tro på sin förmåga att kunna påverka, lyckas och genomföra en speciell uppgift. Målet i motiverande samtal är att öka personens självförtroende för att kunna genomföra
beteendeförändringen, detta innebär att klienten har ett personligt ansvar för sin utveckling. Rådgivarens roll är att stödja personens egna förmåga. I Rollnick et al (2001), finns exempel på hur frågorna ska ställas så att individen bygger upp ett bättre självförtroende och på detta sätt förändrar sin livstil, till exempel: ”I am concerned about your chest. I wonder how you feel about your smoking?”(a a, s 57). Här får individen själv tänka över sina rökvanor och därefter själv välja vilket beslut som ska fattas – fortsatt rökning eller rökstopp.
Att sluta röka har en jagstärkande effekt och ökar möjligheten till andra
livsstilsförändringar i hälsobefrämjande rikting (Post & Gilljam, 2003). För dem som inte lyckats sluta trots försök har det motsatt verkan, självförtroendet minskar. Det finns uppgifter om att självförtroendet börjar svikta efter sex misslyckade försök och då är den professionella hjälpen viktig för att förhindra fler återfall (a a).
Utöver motiverande samtal finns andra metoder till hjälp för att sluta röka, ofta används de i kombination. Här följer en kortare redovisning av preparat som ofta används:
Nikotinersättningsmedel
Nikotin administrerat på ett annat sätt än blandat i tobak, exempelvis i plåster, tuggummin eller som sugtablett. Användes för behandling av tobaksberoende, lindrar abstinensbesvär och underlättar rökavvänjning hos rökare som är motiverade att sluta (Fass, 2010a).
Bupropion
Bupropion, Zyban ®, 150 mg, är en långtidsverkande tablett som underlättar rökavvänjningen genom att lindrar abstinens och nikotinbesvär hos
tobaksberoende som vill sluta röka utan att innehålla nikotin (Fass, 2010b). Enligt SBU´s Alertrapport om Bubpropion (2002) användes läkemedlet ursprungligen mot depression. Effekten av bupropion kombinerat med individuellt stöd har studerats i flera randomiserade placebokontrollerade studier. Resultaten har sammanställts från de två mest betydande studierna. Efter ett års uppföljning var andelen rökfria i bupropiongruppen nitton procent mot nio procent i
placebogruppen. Bupropion gav biverkningar i form av muntorrhet och
insomningsproblem hos ett mindre antal deltagare i studierna och i sällsynta fall har personer drabbats av krampanfall. Läkemedlet är receptbelagt och ingår inte i läkemedelsförmånen.
Kognitiv beteendeterapi - KBT
Kognitiv beteendeterapi är ett samlingsbegrepp för tekniker och teorier som grundar sig på inlärningspsykologiska principer och kognitiv terapi. Kognitiv beteendeterapi fokuserar på här-och-nu-situationen, terapeuten hjälper patienten
8
med sina svårigheter i det dagliga livet och tillsammans utvecklar de en samsyn på personens problem. Individualiserade, tidsbegränsade mål fastställes som sedan följs upp och utvärderas. Kognitiv beteendeterapi är en tidsbegränsad
korttidsterapi (Socialstyrelsen, 2010).
Kognitiv beteendeterapi kan även användas vid rökavvänjning. Genom att ändra rökarens beteende i vardagliga situationer där rökningen haft stor inverkan kan rökarens egna attityd till rökningen förändras och därmed avbryta beroendet (Slama et al, 2007).
Stages of Changes - modellen
Prochaska & DiClemente (1982) har tillsammans arbetat fram en modell som beskriver fem olika stadier när en person ska göra en beteendeförändring, den kan även appliceras i rökavvänjningsprocessen:
1. Förnekelsestadiet 2. Begrundarstadiet 3. Förberedelsestadiet 4. Handlingsstadiet 5. Aktivitetsstadiet
Med hjälp av en terapeut får personen vägledning och strategier för att kunna genomföra en förändringsprocess som leder fram till ett hälsosammare beteende och ett rökfritt liv. Processen är inte linjär utan individen kan återfalla i ett tidigare stadie eller fastna i ett av dem (Prochaska et al, 1988).
Hur mäts rökstopp?
Rökstopp kan mätas genom kemiska tester eller genom frågeformulär med olika inriktning, exempelvis hur motiverad personen är till rökstopp eller graden av abstinensnivå. När rökstopp mäts via självskattningsskalor finns alltid en risk att resultatet som rapporterats är lite bättre än verkligheten. Studier som kombinerar kemiska tester med självskattningsformulär har därför större trovärdighet. År 1978 utvecklade Fagerström ett frågeformulär: Fagerström Test for Nicotine Dependence, som mäter rökarens abstinensnivå (Fagerström, 1978). Detta formulär reviderades 1991 av Heatherton et al (1991). Det reviderade formuläret består av sex frågor där rökaren exempelvis ska svara på hur många cigaretter om dagen han eller hon har rökt. Frågorna poängsättes och högre poäng påvisar en högre abstinensnivå.
Rökning kan även mätas genom halten av kolmonoxid i utandningsluften. Rökare klassificeras med en kolmonoxidhalt över 8 parts per million (ppm) i
utandningsluften (Javors et al, 2007). Kolmonoxid kan även mätas i blodet. Kolmonoxid reagerar med hemaglobin och bildar karboxihemaglobin (COHb) som går att avläsa i ett blodprov (Wald et al, 1981). Kotinin i salivet är ett annat mått på rökning. Kotinin är en metabolit av nikotin, som mäts i ng/ml (nanogram per milliliter) via salivprov (Abrams et al, 1987).
Ett mångårigt rökande kan leda till nedsatt lungfunktion, vilket i sin tur kan leda till kroniska sjukdomstillstånd i lungorna exempelvis kronisk obstruktiv
lungsjukdom, KOL. Spirometri är en lungfunktionsundersökning som bedömer andningskapaciteten och den bästa metoden för att diagnostisera KOL (Yawn, 2011). Forced Expiratory Volume, mäts med en spirometer och är ett mått på hur
9
mycket patienten kan andas ut efter full inandning (Thomson & Hugh-Jones, 1958).
The Contemplation Ladder är en skattningsskala där rökaren själv ska uppskatta sin motivation för att sluta röka. Motivationen mäts på en skala från ett till tio. Ett betyder att personen inte har någon som helst önskan att sluta röka och vid tio har personen redan slutat (Biener & Abrams, 1991).
Time-Line Follow-Back är en teknik som möjliggör en systematisk genomgång av den senaste tidens missbruk, i det här fallet rökning. Tekniken bygger på
personens egen rapportering och användes från början för att mäta
alkoholkonsumtion. En vanlig observationstid är de tre senaste månaderna. Patienten intervjuas ingående om sina rökvanor och noterar sin
cigarettkonsumtion i en almanacka under behandlingstiden. Det ger en signal om tillit men även att ansvar för att behandlingen ska lyckas ligger hos patienten själv (Cooper et al, 1981).
The Minnesota Withdrawal Form är en skala som mäter symtom som uppkommer vid rökavvänjning (Hughes & Hatsukami, 1986). Den mäter psykiska och
fysiska symtom, exempelvis: irritation, nervositet, koncentrationsstörningar, rastlöshet såväl som bradykardi, sömnsvårigheter och ökad hunger.
Sjuksköterskan och rökavvänjning
Enligt Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2005), ska sjuksköterskan ha en förmåga att ”undervisa och stödja patienter och närstående, individuellt eller i grupp, i syfte att främja hälsa och att förhindra ohälsa”. Sjuksköterskan träffar dagligen i sin profession personer som röker men vill sluta. De flesta människor som röker har försökt att sluta flera gånger (Post & Gilljam, 2003).Genom att lära sig tekniken för motiverande samtal kan
sjuksköterskan bli en nyckelperson i preventivt arbete vid rökavvänjning. Då blir det viktigt att motiverande samtal har evidens som bevisar att den är en effektiv metod mot rökavvänjning.
Svensk sjuksköterskeförening (2008) har förslag på att den patientnära
omvårdnaden ska vara mer inriktad på hälsofrämjande åtgärder. I framtiden måste vården vara mer hälso- och helhetsorienterad och kunna erbjuda patienter insatser för att stödja och bevara hälsa. För att underlätta för sjuksköterskan att kunna arbeta hälsofrämjande ska mål fastslås för hälsofrämjande arbete på framtidens sjukhus och vårdorganisationer. Metoder och rutiner bör utformas så de kan stödja sjuksköterskor i deras arbete att utveckla ett hälsofrämjande förhållningssätt. Ett exempel kan vara att starta rökavvänjningsprogram (Svensk
sjuksköterskeförening, 2008).
SYFTE
Syftet med litteraturstudien är att klargöra om det finns vetenskapligt stöd för att motiverande samtal har effekt vid rökavvänjning för vuxna utan rökrelaterade sjukdomar.
10
METOD
För att få ett systematiskt upplägg av arbetet ska en modell, beskriven i Willman et al (2006) användas för att hitta, granska och bedöma vetenskaplig litteratur. Modellen beskriver ett tillvägagångssätt i sju steg, för att ta fram och bedöma vetenskaplig litteratur. De sju stegen innehåller precisering av problemet, inklusions- och exklusionskriterier, plan för litteratursökning, genomförande av litteratursökning samt insamling av relevanta studier, tolkning av bevis,
sammanställning av bevis, och formulering av rekommendationer som grundar sig på bevisens kvalitet.
Problemspecificering
För att specificera en frågeställning, vilket ger riktning för uppställning av inklusions och exklusionskriterier samt litteratursökning, används Flemmings (1998) förslag till struktur, (se tabell 1). I en strukturerad fråga ingår situation eller undersökningsgrupp (population), åtgärd (intervention), motåtgärd
(counterintervention) och det förväntade resultatet (outcome).
Tabell1. Frågeställning: Har motiverande samtal effekt vid rökavvänjning hos vuxna?
Situation Åtgärd Motåtgärd Resultat
Rökare som inte har rökrelaterade sjukdomar Motiverande samtal utförda av personer utbildade i MI Stödjande rådgivning mot rökning utan MI Rökstopp Inklusions- och exklusionskriterier
Frågor om en viss metods effekt besvaras bäst av studier med en randomiserad kontrollerad studie eller systematiska studier som inkluderar dessa studier (Collins et al, 2005). Detta arbete avser att inkludera: systematiska studier, randomiserade kontrollerade studier och kliniska studier med kontrollgrupp. Urvalet som ska undersökas är personer som röker dagligen och inte har rökrelaterad sjukdom. Med rökrelaterad sjukdom avses i detta fall sjukdom som är orsakad av rökning till exempel kronisk obstruktiv lungsjukdom, hjärtkärlsjukdomar et cetera. Interventionen ska vara motiverande samtal utförd av olika professioner inom vården, sjuksköterskor har högsta prioritet. Effekten som ska uppnås är rökstopp. Artiklarna ska vara skrivna på engelska och publicerade i en vetenskaplig
tidskrift. Artiklar som inte finns att tillgå via Malmö Högskolas databaser i fulltext exkluderas.
Litteratursökning
Databaser som används i litteratursökningen är Pubmed, Cinahl och Cochrane Library. Identifierade sökord är rökavvänjning (smoking-cessation), motiverande samtal (motivational interviewing) eller (interview, psychological). Olika
studiedesign: randomiserad klinisk prövning (randomised controlled trial) eller (randomized controlled trial), systematisk granskning (systematic review), metaanalyser (meta analysis), klinisk prövning (Clinical trial). Sökorden
11
översattes från svenska till engelska ämnesord med hjälp av Karolinska Institutets elektroniska system för översättning av Mesh-termer. Sökningarna är genomförda med hjälp av sökstrategier där fritextsökning och ämnesord (Mesh- PubMed, headings i CINAHL) för respektive databas kombineras med de booelska
söktermerna OR och AND, i avsikt att uppnå en sökning som både är heltäckande men även avgränsande på ett relevant vis (Willman et al, 2006).
Databassökningen beskrivs nedan i sin helhet.
Sökningen i PubMed ( bilaga 1) resulterade i sjuttio artiklar där alla abstracten lästes. Sökningen begränsades inte av någon tidsperiod då det fanns vissa svårigheter att få fram relevanta artiklar. Artiklarna som valdes var randomiserade kontrollerade studier, förutom en studie med samtidig
kontrollgrupp men ingen randomisering till grupperna. Två systematiska studier hittades, men hade bredare inkludering, varför dessa inte inkluderades. Dunn et al (2001) inkluderade även drog- och matberoende och i Lai et al (2010) ingick rökrelaterade sjukdomar exempelvis hjärtinfarkt.
Exkluderade artiklar från sökning i PubMed:
Studier riktade mot gravida rökare, tretton artiklar. Studier riktade mot barn med astma, två artiklar. Studier som inte gick att få i fulltext, fjorton artiklar Studier riktade mot ungdomar som rökte, fjorton artiklar. En studie riktad mot kostnadseffektivitet ej rökstopp. Studier riktade mot missbruk av andra droger, två artiklar.
Studier som inte hade motiverande samtal som intervention, tolv artiklar. När alla abstracten lästs valdes tolv artiklar ut som lästes i fulltext. Slutligen resulterade detta i sju artiklar från PubMed. De sista fem som exkluderades mätte inte rökstopp.
Databassökningen i Cinahl ( bilaga 2) gav trettiosex artiklar där alla abstracten lästes. Även här fanns svårigheter att få fram relevanta artiklar.
Exkluderade artiklar från sökning i Cinahl:
Studie som fanns i PubMed´s sökning, sex artiklar. Studie inriktad på rökande ungdomar, nio artiklar. Studie inriktad på gravida rökare, sju artiklar. En studie med fulltext enbart på kinesiska.
Studie som inte hade motiverande samtal som intervention, fem artiklar. Av de åtta kvarstående studierna som lästes i fulltext valdes två artiklar ut, övriga mätte inte rökstopp.
Databassökningen utan begränsningar i Cochrane Library ( bilaga 3) resulterade i femton studier utan några begränsningar. Studiedesign gick bara att söka i
”fritext” slutgiltig träff var på ”clinical trial”. Artiklarna som presenterades hade alla tidigare varit med i datasökningarna på Pubmed eller Cinahl, ingen ny artikel inkluderades.
12 Kvalitetsvärdering
I denna studie sammanställs granskning samt integrering av enskilda studiers kvalitetsbedömning genom användning av granskningsprotokoll (se bilaga 4). Granskningsprotokollet för randomiserade kontrollerade studier och studier med kontrollgrupper är modifierat efter SBU:s granskningsmall för randomiserad kontrollerad prövning (SBU, 2002).
Artiklarna lästes och bedömdes enskilt av två oberoende granskare. Artikelgranskarna stämde sedan gemensamt av bedömningsprotokollet för respektive artikel. Vid eventuella skillnader diskuterades artiklarna till konsensus uppnåddes.
Studiernas bevisvärde värderas efter Britton (2000). För att få ett säkrare bevisvärde kan man enligt Britton gå förbi studier som helt saknar
kontrollgrupper. Bevisvärdet kan även påverkas av hur patientgrupperna ser ut, t.ex. blandade grupper eller om studierna har för korta uppföljningstider. Britton (2000) har säkerställt studiers bevisvärde från en tregradig skala:
Högt bevisvärde:
Tillräckligt stor studie, lämplig studietyp, väl genomförd och analyserad. Kan vara en stor randomiserad kontrollerad studie (RCT) när det gäller utvärdering av en behandlingsform. För övriga område: Uppfyller väl på förhand uppställda kriterier (se tabell 2).
Medelhögt bevisvärde:
Behandlingseffekter: Kan vara stora studier med kontroller från andra geografiska områden, matchade med grupper eller liknande. För övriga områden: Uppfyller delvis på förhand uppställda kriterier (se tabell 3).
Lågt bevisvärde:
Skall ej ligga som enda grund för slutsatser, till exempel studier med selekterade kontroller (retrospektiv jämförelse mellan patientgrupper som fått respektive inte fått en viss behandling), stora bortfall eller andra osäkerheter. För övriga områden: Uppfyller dåligt på förhand uppställda kriterier.
Tabell 2. Exempel på förutbestämda kriterier för vetenskaplig kvalitet för kontrollerad studie, Willman et al (2006) s 97
Typ av studie Hög kvalitet Låg kvalitet
Randomiserad
kontrollerad prövning (RCT)
Större multicenter-studie med god beskrivning av randomiseringsförfarandet, forskningsprotokoll, undersökningsgrupp och forskningsmetoder. Undersökningsgruppen är tillräckligt stor för att besvara frågeställningen.
Randomiserad studie med otillräcklig statistisk styrka. Bristfällig
redovisning av
undersökningsgruppen, stort bortfall. Dålig beskrivning av interventionen.
13
Tabell 3. Kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet, studier med kvantitativ metod, SBU rapport nr 4 (1999) s 48
Typ av studie Hög kvalitet Låg kvalitet
Studie med samtidig kontrollgrupp, men ingen randomisering till grupperna (CCT)
Prospektiv studie utan randomisering.
Väldefinierad
frågeställning, tillräckligt antal patienter, adekvata statistiska metoder.
Litet antal patienter, brister i genomförande, tveksamma statistiska metoder.
För att göra en summering och därefter dra slutsatser för studiernas evidensstyrka har Brittons gradering av evidensstyrka använts. Gradering av evidensstyrka för slutsatser enligt Britton (2000):
1. Starkt vetenskapligt underlag: Minst två studier med högt bevisvärde eller en metaanalys/SÖ med högt bevisvärde
2. Måttligt vetenskapligt underlag: En studie med högt bevisvärde plus minst två studier med moderat bevisvärde
3. Begränsat vetenskapligt underlag: Minst två studier med moderat bevisvärde
4. Otillräckligt vetenskapligt underlag: En studie med moderat bevisvärde och/eller studier med lågt bevisvärde
Ovanstående gäller vid kongruenta resultat, studier emellan. Vid divergens sänks evidensgraderingen ett steg.
RESULTAT
Nio studier är inkluderade (se tabell 4). Åtta av studierna är randomiserade kontrollerade, den nionde är en studie med kontrollgrupp utan randomisering.Vid kvalitetsvärderingen bedömdes en studie ha högt bevisvärde, fem studier ett medelhögt bevisvärde och tre studier ett lågt bevisvärde. Interventionen i alla studierna är motiverande samtal. I åtta av studierna har denna kopplats samman med en tilläggsintervention. Tabell 4 ger en översiktlig bild av samtliga studier och i artikelmatrisen ges en mer ingående bild av varje studie (se bilaga 5).
14
Tabell 4.Översikt avseende behandling, urval och bedömning i inkluderade studier
Artiklarnas författare
Behandling Urval av rökare Studie & kvalitet Baker, A et al 2006 Australien Motiverande samtal tillsammans med kognitiv beteendeterapi (KBT) och nikotinersättningsmedel Personer med psykosdiagnos enligt ICD-10 i ett icke aktivt skede RCT Blindade deltagare II Borrelli, B et al 2005 USA Motiverande samtal Patienter med hemsjukvård RCT Blindad personal II Hokanson, J et al 2006 USA Motiverande samtal tillsammans med erbjudande om nikotinersättningsmedel eller bupropion Diabetiker RCT Ej blindad studie II Persson, L-G & Hjalmarson, A 2006 Sverige Motiverande samtal tillsammans med erbjudande om nikotinersättningsmedel eller bupropion Diabetiker CCT Ej blindad studie III Ingersoll, K et al 2009 USA Motiverande samtal med nikotinersättningsmedel i form av plåster eller tuggummi
Hiv positiva personer RCT
Ej blindad studie III Lloyd-Richardson, E et al 2009 USA Motiverande samtal med nikotinersättningsmedel i form av plåster eller tuggummi
Hiv positiva personer RCT
Dubbelblindad studie II Nollen, N et al 2006 USA Motiverande samtal med nikotinersättningsmedel i form av plåster eller tuggummi
Afrikanska
amerikaner som röker < 10 ciggaretter dagligen RCT Lågt bevisvärde III Okuyemi, K et al 2007 USA Motiverande samtal med nikotinersättningsmedel i form av plåster eller tuggummi Hushåll med låginkomsttagare RCT Dubbelblindad studie II Soria, R et al 2006 Spanien
Motiverande samtal plus tips om att använda bupropion som deltagarna själv bekostar
Patienter listade hos fem olika husläkare i samma distrikt
RCT
Dubbelblindad studie I
I = Högt bevisvärde, I = Medelhögt bevisvärde, III = Lågt bevisvärde, RCT = Randomiserad kontrollerad studie, CCT = Studie med samtidig kontrollgrupp men ingen randomisering till grupperna.
De studier som har samma tilläggsintervention och liknande metod har kopplats samman i resultatet. Flertalet av studierna redovisas enskilt då varken urval, metod eller tilläggsintervention är i detalj lika. Resultatet redovisas utifrån studiernas urvalsgrupper.
15
Motiverande samtal som stöd vid rökavvänjning till personer med psykotisk sjukdom
En studie av Baker et al (2006) har utvärderat om motiverande samtal,
nikotinersättningsmedel och kognitiv beteendeterapi av en utbildad terapeut har bättre effekt än kontrollgruppens rutinkontroller mot rökning. Randomiserad kontrollerad studie med 298 deltagare med psykosdiagnos enligt ICD-10 i ett icke aktivt skede. Deltagarna i studien var över arton år och rökte minst femton
cigaretter om dagen. I medeltal rökte de omkring femtio cigaretter per dag vid studiens start. Kolmonoxidhalten mättes i utandningsluften. Vid <10 ppm (parts per million) hade deltagaren inte rökt under de senaste åtta timmarna. Fagerstroms Test for Nicotine Dependence användes för att mäta graden av nikotinberoende. Motivationen mättes enligt ett frågeformulär med elva punkter: Motivation to Quit Smoking Questionnaire. Dessa mätningar gjordes vid tre, sex och tolv månader. Resultatet visar att antalet rökare som slutade att röka var större i
interventionsgruppen, 3.4 % än i kontrollgruppen, 0.7 % vid slutmätningen efter tolv månader, men det fanns ingen statistisk signifikans.
Motiverande samtal som stöd vid rökavvänjning inom hemsjukvård Borelli et al (2005) har i en studie utvärderat om motiverande samtal har effekt och får rökare med hög risk för sjukdomsutveckling avseende rökrelaterade sjukdomar att sluta röka via sjuksköterskor i hemsjukvård. Carbon Monoxide Feedback har använts för att mäta effekten. En randomiserad kontrollerad studie med 278 vuxna deltagare som rökte minst tre cigaretter om dagen och fick hemsjukvård. Fem deltagare som randomiserats deltog inte på grund av att de slutat röka innan studien startade. Totalt randomiserades 273 deltagare till två likvärdiga grupper. Interventionsgruppen fick motiverande samtal.
Kolmonoxidhalten mättes i utandningsluften när deltagarna rapporterat att de inte rökt i minst sju dagar. Vid ≤10 ppm räknades deltagaren som rökfri.
Nikotinberoende mättes enligt Fagerstrom Test for Nicotine Dependence. Motivationen att sluta fastställdes med ett frågeformulär, Contemplation Ladder en måttstock för att mäta olika nivåer av motivation för att sluta röka.
Kontrollgruppen fick Standard Care i denna studie i form av AHCPR Guidelines for smoking cesssation. Uppföljning gjordes vid två, sex och tolv månader. Resultatet analyserades med två olika parametrar: Available-case och Intent-to-treat analys. Available-case analysen uppmätte vid sista uppföljningtillfället efter tolv månader 11.8 % i interventionsgruppen och 5.2 % i kontrollgruppen. Intent-to-treat analysen visade vid slutmätningen efter tolv månader något lägre siffror 8.7 % i interventionsgruppen och 4.2 % i interventionsgruppen. Det saknades statistisk signifikans för rökstopp.
Motiverande samtal som stöd vid rökavvänjning hos diabetiker I en studie har Hokanson et al (2006) utvärderat om motiverande samtal ökar diabetikers motivation att sluta röka. Randomiserad kontrollerad studie med 114 deltagare. Randomisering skedde i likvärdiga grupper, 57 deltagare i varje. Bägge grupperna fick BASICS informationsmaterial om diabetes. Interventionsgruppen fick tjugo - trettio minuters motiverande samtal initialt med MI utbildad personal. Därefter tre - sex stödsamtal per telefon. Deltagarna i interventionsgruppen
erbjöds nikotinersättningsmedel eller bupropion. Kontrollgruppen fick skriftlig information och hänvisning till lokala standard program för rökavvänjning. Deltagare som rapporterat att de inte rökt i minst sju dagar fick lämna salivprov där kotininhalten mättes för verifikation.Vid slutmätningen efter sex månader
16
uppmättes ingen statistisk signifikans. Det slutgiltiga resultatet blev likartat, 17 % i interventionsgruppen och 16 % i kontrollgruppen slutade röka.
I en svensk studie har Persson & Hjalmarson (2006) utvärderat effekten av
motiverande samtal i ett utbildningsmaterial för att hjälpa diabetiker att sluta röka. Studie med samtidig kontrollgrupp men ingen randomisering till grupperna. Fagerströms Test for Nicotine Dependence användes för att mäta graden av nikotinberoende. Interventionsgruppen bestod av 146 deltagare som fick erbjudande om att delta i en sluta-röka-grupp. Nikotinersättningsmedel eller bupropion rekommenderades men var inte obligatoriskt. Stödsamtal via telefon från en diabetessjuksköterska utbildad i motiverande samtal skedde vid tre, sex och tolv månader efter studiens slut. Kontrollgruppen bestod av 204 deltagare som fick skriftlig information om rökavvänjning och ett uppföljningssamtal per telefon efter ett år. Statistisk signifikans för rökstopp uppmättes i interventionsgruppen, 20 % slutade röka mot kontrollgruppens 7 % vid slutmätningen efter ett år, p = <0.01. Endast självrapporterande rökstopp via telefon har uppmätts, hur självrapporteringen redovisats framkommer ej.
Motiverande samtal som stöd vid rökavvänjning till personer med HIV
Motiverande samtal tillsammans med nikotinplåster har i en studie av Ingersoll et al (2009) utvärderats för attt hjälpa hiv positiva personer att sluta röka.
Randomiserad kontrollerad studie med fyrtio deltagare som randomiserats i två grupper. Interventionsgruppen fick vid ett tillfälle samtal med en rådgivare utbildad i motiverande samtal. Kontrollgruppen fick skriftlig rådgivning. Bägge grupperna fick nikotinplåster som beräknades räcka i en månad. En uppföljning gjordes efter tre månader i båda grupperna. Kolmonoxidhalten mättes i
utandningsluften och lungkapaciteten mättes med en spirometer, Forced Expiratory Volume (FEV). Time-Line Follow-Back metoden användes för att mäta antalet ciggaretter som rökts de senaste tre månaderna. The Minnesota Withdrawal Form värderade symtom som är relaterade till rökavvänjning exempelvis irritation, nervositet, rastlöshet, sömnsvårigheter och ökad hunger. Fagerströms Test for Nicotine Dependence mätte nikotinberoendet. De
redovisades i en gemensam grupp där resulatet visade att 22.5 % av det totala antalet deltagare uppmättes som rökfria efter tre månader. Därefter uppmättes rökstopp i positivt och negativt laddade situationer där en statistisk signifikans kunde påvisas.Det fanns ingen statistisk signifikans för rökstopp.
Lloyd-Richardson et al (2009) har utvärderat effekten av motiverande samtal tillsammans med nikotinersättningsmedel hos hiv positiva personer som vill sluta röka. Randomiserad kontrollerad dubbelblindad studie med 444 deltagare.
Interventionsgruppen fick fyra samtal med en rådgivare utbildad i motiverande samtal och ett stödsamtal vid rökstopp. Kontrollgruppen fick två korta samtal med en hälsokonsulent, de som bestämde sig för att sluta röka fick även
informationsmaterial om rökavvänjning. Bägge grupperna blev erbjudna
nikotinersättningsmedel och uppföljning två, fyra och sex månader efter studien. När deltagarna uppgav rökfrihet i sju dygn, mättes kolmonoxidhalten i
utandningsluften för att bekräfta deltagarnas egen rapportering. Vid värden över <10 ppm hade deltagaren inte rökt under de senaste 24 timmarna.
Nikotinberoende mättes enligt The Fagerström Test for Nicotine Dependence. Frågeformuläret Readiness to quit ladder, en tiogradig skala användes för att mäta motivationen, ju högre poäng desto större motivation. Resultatet analyserades
17
med två olika parametrar: case och Intent-to-treat analys. Available-case analysen uppmätte vid sista uppföljningtillfället efter sex månader 12 % rökstopp i interventionsgruppen och 14 % rökstopp i kontrollgruppen. Intent-to-treat analysen påvisade ett liknande resultat, sex mån efter studiens slut hade 9 % i interventionsgruppen slutat röka och 10 % i kontrollgruppen, alltså något högre i kontrollgruppen. Det fanns ingen statistisk signifikans för rökstopp i studien. Motiverande samtal som stöd vid rökavvänjning till afrikanska amerikaner
Nollen et al (2006) har i en studie utvärderat effekten av motiverande samtal tillsammans med nikotintuggummi eller placebotuggummi för att få afrikanska amerikaner som röker tio cigaretter eller mindre per dag att sluta röka.
Randomiserad kontrollerad studie med 755 deltagare som blev randomiserade i fyra olika grupper: motiverande samtal och nikotintuggummi, motiverande samtal och placebo, health education och nikotintuggummi samt health education och placebo. En uppföljning gjordes efter sex månader. När deltagarna uppgav sju dagars avhållsamhet från rökning togs salivprov för analys av kotinin.
Fagerströms Test for Nicotine Dependence mätte nikotinberoendet. En
sammanslagen mätning efter sex månader visade att 14.9 % av kvarvarande 637 deltagare hade slutat röka. Det uppmättes ingen statistisk signifikans för rökstopp. Motiverande samtal som stöd vid rökavvänjning till boende i
låginkomstområde
Okuyemi et al (2007) har i en studie utvärderat effekten av motiverande samtal tillsammans med nikotintuggummi för att hjälpa människor som bor i
låginkomstområde att sluta röka. Cluster randomiserad dubbelblindad studie från tjugo hushåll med låginkomsttagare som blev randomiserade i två grupper. Interventionsgruppen fick utbildningsmaterial om rökavvänjning och åtta veckor med fyra mg nikotintuggummi och fem lektioner motiverade samtal med
inriktning på rökstopp. Utbildning i motiverande samtal skedde i grupp. Kontrollgruppen fick fem lektioner med motiverande samtal, en kokbok,
utbildningsmaterial om sundare livsstil, en kartong med frukt och grönsaker och två videofilmer om nyttan av att äta frukt och grönsaker. Uppföljning i bägge grupperna efter åtta veckor och efter sex månader. Kolmonoxidhalten mättes i utandningsluften när deltagarna uppgav att de inte hade rökt på sju dagar. Vid ett värde av ≤10 ppm var deltagaren rökfri. Kotininhalten i salivet mättes med ett salivprov, gränsen låg vid ≤ 20ng/ml. Mätningar gjordes vid bägge
uppföljningstillfällen.Vid slutmätningen efter sex månader hade 7.6 % slutat röka i interventionsgruppen och 9.3 % i kontrollgruppen. Det uppmättes ingen statistisk signifikans för rökstopp.
Motiverande samtal som stöd vid rökavvänjning inom primärvård i Spanien
Soria et al (2006) har i en studie utvärderat effekten av motiverande samtal mot rökning bland aktiva rökare, slumpvis utvalda hos fem allmänläkare.
Dubbelblindad randomiserad kontrollerad studie med 200 deltagare som blev randomiserade i två grupper. Deltagarna var dagliga rökare i ålder mellan femton och sjuttiofem år. Interventionsgruppen fick tre tjugominuters motiverande samtal hos sin husläkare som var utbildad i motiverande samtal. Till deltagare med starkt nikotinberoende enligt Fagerström Test for Nicotine Dependence
18
endast fem deltagare i interventionsgruppen använde det, 2.5%. Kontrollgruppens deltagare fick tre minuters generella råd att sluta, vid ett tillfälle av sin husläkare. Uppföljning gjordes i bägge grupperna vid sex och tolv månader. Fagerstroms Test for Nicotine Dependence användes för att mäta graden av nikotinberoende. Fem deltagare i interventionsgruppen använde bupropion. Nivån av kolmonoxid mättes i utandningsluften, värde över ≥10 ppm påvisade rökare, 2-10 ppm sporadiska rökare och värde under <6 ppm ickerökare. Deltagarna rangordnades också enligt Prochaska-DiClementes fem olika stadier för förändring. Vid sista mätningen tolv månader efter studiens slut fanns statistisk signifikans för rökstopp i interventionsgruppen, 18.4 % i interventionsgruppen hades slutat röka mot 3.5 % i kontrollgruppen. Av sju personer blev en rökfri.
Tilläggsinterventioner
I flertalet av studierna fanns en tilläggsintervention, i en del studier var den obligatorisk och i andra tillval:
Nikotinersättningsmedel (Baker, et al 2006; Hokanson, et al 2006; Persson & Hjalmarsson, 2006; Ingersoll, et al 2009; Lloyd-Richardson, et al 2009; Nollen, et al, 2009; Okuyemi, et al 2007b).
Bupropion (Hokanson, et al 2006; Persson & Hjalmarsson, 2006; Soria, et al 2006).
Kognitiv beteendeterapi (Baker et al, 2006). Standardbehandling
I motsats till interventionen har kontrollgruppen i studierna fått standardbehandling, vilket innebär:
Stöd av sin husläkare (Baker et al, 2006).
Standard Care i form av AHCPR, Guidelines for smoking cesssation (Borelli et al, 2005).
Skriftlig information och hänvisning till lokala standard program, samt BASICS informationsmaterial om diabetes vilket är praktiska riktlinjer hur en diabetiker ska ta hand om sin sjukdom, Hirsch & Herter, (1992) den sistnämnda till bägge grupperna (Hokanson et al, 2006).
Skriftlig rådgivning (Persson & Hjalmarson, 2006; Ingersoll et al, 2009). Två korta samtal med hälsokonsulent, (Lloyd-Richardson et al, 2009). Health education ett kortfattat utbildningsprogram mot rökning (Nollen et
al, 2006).
Utbildningsmaterial om sundare livsstil (Okuyemi et al, 2007).
Tre minuters generella råd att sluta, vid ett tillfälle av sin husläkare (Soria et al, 2006).
Sammanställning av evidensgradering
Tre studier har lågt bevisvärde (III) och utesluts därmed från evidensgraderingen (Ingersoll et al, 2009; Nollen et al, 2006; Persson & Hjalmarsson, 2006).
Det finns otillräckligt med forskning (evidensgrad 4) för att visa om motiverande samtal tillsammans med nikotinersättningsmedel och kognitiv beteendeterapi hos personer med psykos leder till rökstopp (Baker et al, 2006).
19
Det finns otillräckligt med forskning (evidensgrad 4) för att visa att enbart motiverande samtal hos patienter med hemsjukvård leder till rökstopp (Borelli et al, 2005).
Det finns otillräckligt med forskning (evidensgrad 4) för att visa att motiverande samtal tillsammans med erbjudande av nikotinersättningsmedel eller bupropion hos personer med diabetes leder till rökstopp (Hokanson et al, 2006).
Det finns otillräckligt med forskning (evidensgrad 4) för att visa att motiverande samtal tillsammans med nikotinersättningsmedel hos HIV positiva personer leder till rökstopp (Lloyd-Richardson et al, 2009).
Det finns otillräckligt med forskning (evidensgrad 4) för att visa att motiverande samtal tillsammans med nikotinersättningsmedel hos personer som bor i ett låginkomstområde leder till rökstopp (Okuyemi et al, 2007).
Det finns ett begränsat vetenskapligt underlag (evidensgrad 3) som visar att motiverande samtal utfört av deras husläkare med tips om läkemedelsbehandling leder till rökstopp i högre utsträckning än om motiverande samtal inte ges (Soria et al, 2006)
DISKUSSION
Diskusssionen kommer att presenteras i två delar, en metoddiskussion och en resultatdiskussion.
Metoddiskussion
Metoddiskussionen kommer att följa de olika stegen i processen:
Litteratursökning, inkludering av studier, kvalitetsvärdering och slutsatsernas evidensstyrka.
Litteratursökning och inkludering av studier
Vid en systematisk litteraturstudie är det viktigt att försöka göra en så heltäckande litteratursökning som möjligt. För att få svar på frågan om
motiverande samtal har någon effekt vid rökavvänjning var avsikten att endast använda randomiserade kontrollerade studier för bästa bevis (Collins et al, 2005). Slutligen är även en studie med samtidig kontrollgrupp men ingen randomisering till grupperna, inkluderad för fortsatt granskning (Persson & Hjalmarson, 2006). Anledningen är att det är den enda svenska studien och därför intressant för svenska förhållnaden.
Rökning och rökavvänjning är ständigt aktuellt, redan på femtiotalet såg forskarna ett samband mellan rökning och lungcancer (Post & Gilljam, 2003). Sökningen i databaserna genererade som förväntat ett stort antal träffar på smoking-cessation (se bilaga 1, 2 och 3). Motiverande samtal är däremot en ny företeelse, första utgåvan Motivational Interviewing. Preparing People for Change utkom 1991. När sökorden smoking-cessation och motivational interviewing kombinerades minskade därför antalet träffar radikalt. Några restriktioner angående artiklarnas ålder har inte vidtagits. Från början var avsikten att endast ta med studier som
20
enbart hade motiverande samtal som intervention mot rökavvänjning. Artiklar enbart inriktade på motiverande samtal som hjälp vid rökavvänjning var mycket svåra att hitta, ofta fanns det även ett kombinationspreparat exempelvis i form av nikotinersättningsmedel. Resultatet av studien har säkerligen påverkats genom att det är svårare att värdera effekten av motiverande samtal om det samtidigt
kombineras med en annan intervention.
Att ”dammsuga” databaserna på alla artiklar som innehöll sökorden smoking-cessation och motivational interviewing var en stor utmaning. Möjligheten finns att artiklar kan ha missats på grund av författarens bristande rutin. Sökningen startades i PubMed där flest artiklar och även två systematiska litteraturöversikter hittades. Efter noggrann och systematisk läsning exkluderades båda. Dunn et al (2001) inkluderade även drog- och matberoende och i Lai et al (2010) ingick rökrelaterade sjukdomar exempelvis hjärtinfarkt. Efter att sjuttio abstract lästs igenom blev åtta studier kvar för vidare granskning. Fjorton av artiklarna gick inte att få ut i fulltext via högskolans databaser utan fick beställas till en viss kostnad för varje artikel. Det fanns varken ekonomi eller tidsutrymme för detta vilket mycket väl kan ha påverkat resultatet av studien.Vid genomläsning av abstracten hittades inget av omedelbart intresse men det är ändå en brist i denna systematiska litteraturstudie att de inte är med i fulltext. Resultatet av detta går ej att säkerställa, det kan ha påverkat det vetenskapliga underlaget. Vid sökning i övriga databaser förekom många dubletter från PubMed, det medförde ett lägre antal träffar i de andra databaserna. Sökningen fortsatte i Chinal databas där de resterande två artiklarna fanns. En artikel av dessa exkluderades senare. Cochrane Library´s databas innehöll endast dubletter från PubMed. Alla artiklarna har skrivits ut i fulltext i PDF-filer.
Kvalitetsvärdering
Granskning och analys av artiklarna har gjorts av författaren och en
medgranskare. Studierna lästes flera gånger och en granskningsmall skrevs efter varje artikel, (se bilaga 4). Artiklarna lästes, granskades och bedömdes var för sig, sedan kontaktade vi varandra och gick igenom analysen gemensamt. Ibland fick en artikel ändrad bedömning när den lästes en andra gång. För det mesta var bedömningarna likartade, när åsikterna gick isär diskuterade vi oss fram till en gemensam lösning. När det gällde bedömningen av studiernas kvalitet och bevisvärde har både författaren och medgranskaren begränsad erfarenhet, vilket kan har resulterat i att enskilda studier blivit över- eller undervärderade.
Slutsatsernas evidensstyrka
Studierna har bedömts via effektmåttet rökstopp och om motiverande samtal kan resultera i rökstopp. Det har varit svårt att utkristallisera effekten av motiverande samtal då åtta studier av nio haft någon form av tillägg till denna intervention. När frågeformulär som skattar individens motivation för rökstopp använts har effekten bedömts enbart efter individens egen utsago. Dessa faktorer har resulterat i att någon gemensam slutsats för samtliga studier ej kan göras.
Resultatdiskussion
I en systematisk litteraturstudie kan resultatet påverkas av olika faktorer som kommer att belysas och diskuteras i detta avsnitt. Syftet med studien kommer också att diskuteras i förhållande till resultatet.
21 Faktorer som har påverkat resultatet
I studien ingick nio artiklar av dessa var sex från Förenta Staterna, två från Europa och en från Oceanien. Tyngdpunkten låg på artiklar från Förenta Staterna och en anledning till detta kan vara att tillgången på forskningsmedel är större i Förenta Staterna än i övriga världen. Grunden för utvecklingen av motiverande samtal lades där av psykologerna och författarna William R. Miller och Stephen Rollnick.
De nio olika studierna har alla påverkats av deltagarnas olika levnadsvillkor. Vem som utförde interventionen – vilken yrkeskategori kan också haft påverkan på resultatet. Studien från Spanien visade med ett begränsat vetenskapligt underlag att motiverande samtal utfört av husläkaren med tips om läkemedelsbehandling leder till rökstopp, men studiens breda konfidensintervall kan peka mot en viss osäkerhet i resultatet vilket troligen hade kunnat eliminerats med ett större antal deltagare i studien (Soria et al, 2006). Studien hade möjligen även kunnat varit kostnadseffektivare om en sjuksköterska varit behandlingsterapeut istället för deltagarens husläkare, men effekten av studien kan också bero på att det är husläkaren med sin auktoritet som ger interventionen.
Deltagarnas sociala tillhörighet kan ha haft inverkan på resultatet i studierna. Det finns även kulturella skillnader och olika värderingar. Ekonomin och
utbildningsnivån har i ett par studier haft avgörande betydelse för effekten av interventionen (Nollen et al, 2006; Okuyemi et al, 2007).
I en del av studierna har deltagarna blivit utvalda på grund av att de haft en viss diagnos (Baker et al, 2006; Hokanson et al, 2006; Persson & Hjalmarsson, 2006; Ingersoll et al, 2007; Lloyd-Richardson et al, 2009). Diagnosen har inte varit relaterad till rökning i något fall men kan ändå haft en viss inverkan på
motivationen och därmed resultatet på studien. I alla studierna utom en, Borelli et al (2005) finns minst en tilläggsintervention, i hur stor utsträckning detta har påverkat resultatet är svårt att uppmäta.
Baker et al (2006) har inriktat sin studie på att motivera personer med psykos att sluta röka. I inledningen av studien beskrivs svårigheten för denna grupp att sluta röka, mellan sjuttio till åttioåtta procent av dem röker och de röker mycket. Vid studiens start rökte deltagarna dagligen mellan femton och femtio cigaretter (Baker et al, 2006). Trettio procent av deltagarna i interventionen minskade sin cigarettkonsumtion men ingen slutade röka enligt Baker et al, (2006). Det kan bero på deltagarnas höga cigarettkonsumtion vid start och därmed större svårigheter att sluta.
Resultatet kan även ha påverkats av studiens design. Persson & Hjalmarsson, (2006) har inte randomiserat grupperna i sin studie utan gjort en studie med samtidig kontrollgrupp utan randomisering. Valet av denna design på studie förklarades genom att vårdcentralerna på detta sätt fick en möjlighet att räkna ut ifall de hade tillräckligt med resurser för att deltaga i interventionen (Persson & Hjalmarsson, 2006). Det har kunnat påverka resultatet att handledarna till interventionsgruppen har kunnat frigöra resurser. I studien mättes enbart självrapporterade rökstopp genom telefonsamtal ett år efter interventionen. Det var därför svårt att bedöma studiens resultat.
22
Ingersoll et al (2009) och Lloyd-Richardson et al (2009), har i sina studier inriktat sig på hiv positiva personer och försökt få dem motiverade att sluta röka. I bägge studierna har författarna dokumenterat svårigheter att få denna patientgrupp motiverad. Ingersoll et al (2009) har i sin studie slagit ihop interventionsgruppen med kontrollgruppen vid resultatredovisningen. Anledningen är enligt författarna att hela gruppen enbart består av fyrtio deltagare och vid uppföljningen efter tre månader var det ingen skillnad på interventions- eller kontrollgrupp. Det gör det omöjligt att kunna redovisa någon effekt för motiverande samtal, studien har däremot uppmätt svårigheterna av att avhålla sig från cigaretter vid positiv eller negativ affekt. Detta var inte studiens initiala inriktning.
Lloyd-Richardson et al (2009), har ingen statistisk signifikans för rökstopp vilket enligt författarna beror på att hiv positiva personer är en svårmotiverad
patientgrupp. Antalet deltagare vid uppföljningstillfällena vid två och fyra månader var lägre än vid sex månader. Enligt författarna kunde det bero på att deltagarna fick betalt vid sista uppföljningstillfället då antalet deltagare ökade från 274 vid fyra månader till 318 vid sex månader. Det kan ha inverkat på resultatet av studien och kanske visat att anledningen till att delta var ekonomiska skäl istället för en stark vilja att sluta röka. Vid uppföljningstillfällena uppmättes en liten övervikt på deltagare som slutat röka i kontrollgruppen efter fyra och sex månader, men resultatet är svårbedömt med stort bortfall.
Nollen et al (2006) har i sin studie med afrikanska amerikaner uppmätt ett samband mellan oregelbunden och låg inkomst och ökad cigarettkonsumtion, enligt Nollen et al (2006) kan detta bero på en ökad ekonomisk stress. Studien har även kunnat mäta att deltagare med ett högt BMI har lättare att minska sin
cigarettkonsumtion, men anledningen är ej klarlagd och behöver vidare
utforskning. Deltagarna hade enligt Nollen et al (2006) lättare att förstå korta och koncisa råd, vilket gjorde att motiverande samtal hade mindre genomslagskraft. En anledning kan ha varit författarnas bristande pedagogiska förmåga tillsammans med deras förutfattade meningar baserad på en stereotyp värdegrund.
Randomiseringen skedde först i fyra olika grupper med två interventioner i varje: motiverande samtal och nikotintuggummi, motiverande samtal och placebo, health education och nikotintuggummi och slutligen health education och placebo. Därefter redovisades resultatet var för sig, dvs motiverande samtal, health
education, nikotintuggummi och placebo var för sig. Randomiseringen hade därför ingen inverkan på resultatet, vilket gjorde resultatet ointressant.
Deltagarnas sociala, ekonomiska och kulturella nivå kan ha påverkat resultatet och i vilken grad de kunnat ta till sig undervisningen. Okuyemi et al (2007) har i sin studie inriktat sig på låginkomsttagare. Intresset för inriktningen på denna socio-ekonomiska grupp var enligt Okuyemi et al (2007) att låginkomsttagare hade större svårigheter att sluta röka än medelklassen. Studien kunde inte uppvisa något resultat för rökstopp. En anledning var att gruppen var svårmotiverad och att det fanns problem knutna till den socio-ekonomiska tillhörigheten. Ytterligare en anledning kan vara att randomisering med cluster ger en ojämn fördelning i grupperna, här blev dock resultatet likartat. Det var även svårare att förstå
innebörden av motiverande samtal och att omvandla teori till praktik beroende på lägre utbildningsnivå för denna grupp enligt, Okuyemi et al (2007). Även i denna studie kan författarnas förutfattade meningar och bristande pedagogiska insatser haft inverkan på resultatet.
23
Stages of Changes har använts i studien av Soria et al (2006) som är en modell i fem steg för beteendeförändringar av (Prochaska & DiClemente, 1982). Det framkom att deltagarna i studien redan var i andra stadiet- begrundarstadiet- vilket kan ha inneburit att de redan var medvetna om riskerna med rökning och villiga till förändring (Prochaska & DiClemente, 1982). Motivationen i gruppen var hög, vilket inverkade på det positiva resulatet.
Andra systematiska litteraturöversikter
I en systematisk litteraturstudie publicerad i tidskriften Addiction (Dunn et al, 2001) har motiverande samtal som terapiform granskats tillsammans med fyra olika former av beroende: drogmissbruk, rökning, kost/motion och riskbeteende- hiv positiva. Av de tjugonio studierna gav sextio procent en signifikant
beteendeförändring. Studierna gick ej att slå ihop till en metaanalys på grund av för stora skillnader gällande interventionens längd, riktade problemområde, bakgrund och svårighetsgrad. Statistisk signifikans för att motiverande samtal är en effektiv intervention kunde enbart mätas vid drogberoende. Mekanismerna som gör motiverande samtal till en effektiv terapiform var ej tillräckligt utforskat. Litteraturöversiktens slutsats blev att det behövs mer forskning för att kunna förstå hur motiverande samtal ska kunna användas effektivt inom andra områden än drogmissbruk och även att undersöka interaktioner med motiverande samtal och dess teoretiska komponenter (Dunn et al, 2001).
Lai et al (2010) har i en systematisk litteraturstudie granskat fjorton studier med motiverande samtal som intervention mot rökning. Som tidigare nämnts ingick rökrelaterade sjukdomar i den systematiska översikten, men även studier utan rökrelaterade sjukdomar inkluderades. Tre av dessa är inkluderade i föreliggande systematiska litteraturstudie (Borelli et al, 2005; Hokanson et al, 2006; Soria et al, 2006). Rökstopp var redovisat i antal personer utan bortfall i grupperna och visade I: 9/129 och K: 5/144 för Borelli (2005) och I: 4/57 och K: 2/57 för Hokanson (2006) och I: 21/114 och K: 3/86 för Soria (2006). I en av de inkluderade studierna som undersökte inneliggande patienter som vårdas efter hjärtinfarkt uppmättes de högsta värdena på rökstopp i hela den systematiska litteraturstudien I: 19/54 och K: 10/46. Vilket innebar att 35 % var villiga att sluta efter infarkten. Den höga motivationen var direkt kopplad till sjukdomstillståndet. Som helhet gav den systematiska litteraturstudien en blygsam övervikt till interventionen kontra standardbehandling, RR 1.27, 95% CI 1.12 to 1.43 (Lai et al, 2010). Metoder för rökavvänjning
SBU (1998) har i Metoder för rökavvänjning, sammanställt slutsatser och
rekommendationer för rökavvänjning. Det största enskilda folkhälsoproblemet är tobaksrökning. Enkla frågor från sjukvårdspersonal angående rökvanor kopplade till råd om att sluta röka och nikotinersättningsmedel är kostnadseffektivt, vilket har visat ge god effekt i en av studierna, Soria et al (2006). Rökare bör tillfrågas om sina rökvanor, uppmanas att sluta röka, erbjudas rådgivning och i de fall det behövs komplettera med nikotinrådgivningsmedel. Svårigheter med att omsätta detta i praktiken är sjukvårdspersonalens egna rökvanor och bristande tilltro till sin egen förmåga att åstadkomma förändringar.
Vidare rekommenderar SBU fortsatt forskning, framförallt för att utveckla modeller för rökavvänjning som är anpassad för de grupper i samhället där
rökning ökar mest: bland lågutbildade kvinnor och bland skolungdom. Det behövs även en fortlöpande övervakning av tobaksbrukets utveckling på nationell nivå. I
24
vilken utsträckning rökare är motiverade för rökstopp och graden av nikotinberoende (SBU, 1998).
SLUTSATSER
Denna systematiska litteraturstudie har försökt påvisa om det finns vetenskapliga bevis för att motiverande samtal har effekt mot rökning. Det finns otillräckligt med forskning för att motiverande samtal ensamt eller tillsammans med andra kombinationer av rökavvänjningsinterventioner är en effektiv metod för att sluta röka. Resultatet visade endast ett begränsat vetenskapligt underlag för att
motiverande samtal utfört av husläkare med tips om läkemedelsbehandling leder till rökstopp. Denna systematiska litteraturstudie har ej tillfört belägg för att motiverande samtal har effekt.
Det behövs mer forskning om motiverande samtal och kopplingen till
rökavvänjning. Det behövs även fler randomiserade kontrollerade studier med lång uppföljningstid som enbart utvärderar sambandet mellan rökstopp och användandet av motiverande samtal. Det hade varit mycket intressant om man i framtiden kunde göra en systematisk litteraturstudie enbart med svenska artiklar för att utröna om det motiverande samtalet har god effekt för svenska förhållande.
25
REFERENSER
Abrams, D et al (1987) Saliva Cotinine as a Measure of Smoking Status in Field Settings. American journal of Public Health, 77, 846-848.
Baker, A et al (2006) A randomized controlled trial of a smoking cessation intervention among people with a psychotic disorder. The American Journal of Psychiatry, 163, 1934-1942.
Barth, T & Näsholm, C (2006) Motiverande samtal – MI. Att hjälpa en människa till förändring på hennes egna villkor (1:a uppl.). Studentlitteratur: Lund.
Biener, L & Abrams, DB (1991) The Contemplation Ladder: validation of a measure of readiness to consider smoking cessation. Health Psychology, 10, 360-365.
Borelli, B et al (2005) Home health care nurses as a new channel for smoking cessation treatment: Outcomes from a project CARES (Community-nurse
Assisted Research and Education on Smoking). Preventive Medicine, 41, 815-821. Britton, M (2000) Så graderas en studies vetenskapliga bevisvärde och
slutsatsernas styrka. Läkartidningen, 97(40): 4414-4415.
Collins, S et al (2005) Finding the Evidence. DiCenso A, Guyatt G, Ciliska D (Eds) Evidence-Based Nursing. A Guide to Clinical Practice. St Louis: Elsevier Mosby, s 20-43.
Cooper, AM et al (1981) Validity of alcoholic´s self-reports: durationdata. International Journal of the Addictions, 16. 401-406.
Dunn, C et al (2001) The use of brief interventions adapted from motivational interviewing across behavioral domains: a systematic review. Addiction, 96, 1725-1742.
Fagerström, K-O (1978) Measuring degree of physical dependency to tobacco smoking with reference to individualization of treatment. Addicitive Behaviors, 3, 235-241.
Fass (2010a) Nicorette®
>http://www.fass.se/LIF/produktfakta/artikel_produkt.jsp?NplID=198103130000 35&DocTypeID=3&UserTypeID=0> (2010-11-19).
Fass (2010b) Zyban®
>http://www.fass.se/LIF/produktfakta/artikel_produkt.jsp?NplID=200005190000 14&DocTypeID=3&UserTypeID=0> (2010-11-19).
Flemming, K (1998). Asking answerable questions. Evidence-Based Nursing, 1(2), 36-37.
26
Folkhälsoinstitutets hemsida (2010)> http://www.fhi.se/Vart-uppdrag/Alkohol-narkotika-dopning-och-tobak-ANDT/Tobak/<20-10-29
Heatherton, T et al (1991) The Fagerström Test for Nicotine Dependence: a revision of the Fagerström Tolerance Questionnaire. British Journal of Addiction, 86, 1119-1127.
Hirsch, IB & Herter, CD (1992) Intensive insulin therapy: Part I. Basic principles. American Family Physician, 45, 2141-2147.
Hokanson, J et al (2006) Integrated tobacco cessation counseling in a Diabetes Self-management Training Program: A Randomized Trial of Diabetes and Reduction of Tobacco. The Diabetes Educator, 31, 562-570.
Holm Ivarsson, B (2004) Det motiverande samtalet om tobaksvanor. Statens folkhälsoinstitut, R 2004:51.
Hughes, JR & Hatsukami, DK (1986). Signs and symptoms of tobacco withdrawal. Archives of General Psychiatry, 43, 289-294.
Ingersoll, K et al (2009) A test of motivational plus nicotine replacement interventions for HIV positive smokers. AIDS and Behavior, 13, 545-554. Javors, A et al (2005) Cut-off levels for breath carbon monoxide as a marker for cigarette smoking. Addiction, 100, 159-167.
Lai, DTC et al (2010) Motivational interviewing for smoking cessation (Review). The Cochrane Library, 3, 1-37.
Lloyd-Richardson, E et al (2009) Motivation and patch treatment for HIV+ smokers: a randomized controlled trial. Addiction, 104, 1891-1900.
Miller, W (1996) Motivational Interviewing: Research, Practice, and Puzzels. Addictive Behaviors, 21, 835-842.
Miller, W & Rollnick, S (2002) Motivational Interviewing. Preparing People for Change (2:a uppl.). The Guilford Press: London.
Nollen, N et al (2006) Predictors of quitting among african american light smokers enrolled in a randomized, placebo-controlled trial. Journal of General Internal Medicine, 21, 590-595.
Okuyemi, K et al (2007) Pathways to health: A cluster randomized trial of
nicotine gum and motivational interviewing for smoking cessation in low-income housing. Health Education & Behavior, 34, 43-54.
Prochaska, J & DiClemente, C (1982) Self-change and theraphy change of smoking behavior: a comparison of processes of change in cessation and maintenance. Addictive Behaviors, 7, 133-142.
27
Prochaska, JO et al (1988) Measuring processes of change: applications to cessation of smoking. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 520-528.
Persson, L-G & Hjalmarson, A (2006) Smoking cessation in patients with diabetes mellitus: Results from a controlled study of an intervention programme in a primary healthcare in Sweden. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 24, 75-80.
Post, A & Gilljam, H (2003) Tackla tobak. Tobaksprevention i teori och praktik (2:a uppl.). Studentlitteratur: Lund.
Rollnick, S et al (1997) Helping smokers make decisions: the enhancement of brief intervention for general medical practice. Patient Education and Counseling, 31, 191-203.
Rollnick, S et al (2001) Health Behavior Change. A guide fpr practitioners (4:e uppl.). Churchill Livingstone: Edinburgh.
SBU, Alertrapport (2002) Bupropion (Zyban®) vid rökavvänjning. Version 2. >http://www.sbu.se/upload/Publikationer/Content0/3/Bupropion_Zyban_rokavvan jning_2002.pdf> (2010-10-31).
SBU (2002) Granskningsmall för randomiserad kontrollerad prövning
>http://www.sbu.se/upload/Dokument/granskningsmallar/SBU granskningsmall RCT.pdf> (2010-06-20).
SBU Rapport (1999) Evidensbaserad omvårdnad för behandling av personer med schizofreni. Rapport nr 4. Stockholm: SBU – Statens beredning för medicinsk utvärdering.
SBU Rapport (1998) Metoder för rökavvänjning. Rapport nr 138. Stockholm: SBU – Statens beredning för medicinsk utvärdering.
Slama, K et al (2007) Helping patients to stop smoking. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 11, 733-738.
Soria, S et al (2006) A randomised controlled trial of motivational interviewing for smoking cessation. British Journal of General Practice, 56, 768-774. Socialstyrelsen (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Artikelnr 2005-105-1.
Socialstyrelsen (2010) Nationella riktlinjer för vård vid depression och
ångestsyndrom >http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2010/2010-3-4 >, (2010-11-19).
Svensk sjuksköterskeförening (2008). Strategi för sjuksköterskans hälsofrämjande arbete. Stockholm.
Thomson, WB & Hugh-Jones, P (1958) Forced expiratory volume as a test for successful treatment of astma. British Medical Journal, 10, 1093-1095.
28
Wald, N et al (1981) Carbon monoxide in breath in relation to smoking and carboxyhaemoglobin levels. Thorax, 36, 366-369.
Willman, A et al (2006). Evidensbaserad omvårdnad – en bro mellan forskning och klinisk verksamhet (2:a uppl.). Studentlitteratur: Lund.
Yawn, BP (2011) Optimizing Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management in Primary Care. Southern Medical Journal, 104, 121-127.
29
BILAGOR
Bilaga 1: Sökning i Pubmed Bilaga 2: Sökning i Chinal
Bilaga 3: Sökning i Cochrane Library
Bilaga 4: Granskningsmall för kvalitetsbedömning av studie med randomiserad kontrollerad prövning
