Motiverande samtal och dess betydelse för sjuksköterskan

(1)

Institutionen för hälsovetenskap

Motiverande samtal och dess betydelse för

sjuksköterskan

– en litteraturstudie

Malm, Therese

Strömquist, Jennie

Examensarbete (omvårdnad, C) 15 hp

November 2008

Sundsvall

(2)

Abstrakt

I sjuksköterskans undervisande funktion ingår att främja livsstilsförändringar. Motiverande samtal är en klientcentrerad, empatisk, förändringsinriktad, patientcentrerad samtalsmetod som används främst inom livsstilsområdet. Sjuksköterskan och patienten delar på ansvaret och sjuksköterskan hjälper till att ta ett genomtänkt beslut. Belöningen blir då bättre och ger även bättre behandlingsresultat.

Syftet med litteraturstudien var att belysa inom vilka områden motiverande samtal kan användas för att främja livsstilsförändringar.

En litteratursökning gjordes, 16 artiklar motsvarade studiens syfte och är grunden för denna litteraturstudie.

Resultatet visar att MI verkar vara väl fungerande speciellt på ungdomar med drog problem och för både unga och vuxna med alkoholproblem. Det visar även på goda resultat hos typ II diabetiker och för att öka den fysiska aktiviteten hos äldre patienter med hjärtproblem.

Negativa resultat sågs främst i samband med rökstopp och bland låginkomsttagare. Bland sjuksköterskorna som får lära sig MI är de flesta positiva och anser att det är en bra metod.

Vår slutsats är att MI är en bra metod då sjuksköterskan är rätt utbildad och att det används på patienter där man kan förvänta sig ett gott resultat.

Nyckelord: Drivkraft, Litteraturstudie, Livsstilsförändring, Motiverande

samtal, Patientinformation, Riskreduktionsbeteende, Rådgivning

Motiverande samtal och dess betydelse för sjuksköterskan

- En litteraturstudie

MALM, THERESE

STRÖMQUIST, JENNIE

Mittuniversitetet, Sundsvall

Institutionen för hälsovetenskap

Omvårdnad, C

November 2008

(3)

2

Innehållsförteckning

Bakgrund ... 3

Syfte: ... 5

Metod: ... 6

Litteratursökning: ... 6

Klassificering: ... 6

Bearbetning ... 7

Analys ... 7

Etisk granskning... 8

Resultat ... 8

MI:s positiva resultat för beteendeförändring ... 8

MI:s negativa resultat för beteendeförändring ... 10

Sjuksköterskors kunskaper om motiverande samtal ... 13

Diskussion ... 14

Metoddiskussion ... 14

Resultatdiskussion... 14

Reflektion ... 17 Referenslista

Bilaga 1: Granskningsmall Bilaga 2: Värdering

Bilaga 3: Inkluderade artiklar Bilaga 4: Exkluderade artiklar

(4)

3 Bakgrund

Redan 1916 började det talas om sjuksköterskans undervisande funktion. Hennes uppgift var då att uppfostra och lära hennes patienter hur ett hälsosamt och moraliskt liv skulle levas. Det som diskuterades då liknar det som beskrivs i

Kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor nu. (Pilhammar Andersson, 2007, sid.

12). I den nämns att sjuksköterskan ska ha förmåga att kommunicera med patienter på ett respektfullt, lyhört och empatiskt sätt, ge stöd och vägledning och informera och undervisa patient/närstående. (Socialstyrelsen, 2005, sid. 11). Sjuksköterskan ska även främja hälsa och förebygga ohälsa genom att identifiera och bedöma patientens

förmåga och resurser till egenvård, undervisa och informera, med syftet att främja hälsa och förebygga hälsorisker med att motivera till förändrande av livsstil (sid.12).

Ett hälsofrämjande arbete innebär en förbättring av hälsan för en individ eller en grupp genom att stödja, förespråka och uppmuntra till hälsa och få en bättre kontroll över den (Ewles & Simnett, 2005, sid. 37).

Många hälsoproblem är relaterade till livsstilsfaktorer som kost, motion och rökning.

Att ändra sådana vanor är svårt, det tar tid, kräver mycket vilja och motivation. Ett vanligt problem vid hälsorådgivning är ambivalensen runt beteendeförändringen.

Traditionell rådgivning där behandlaren fungerar som en expert fungerar på en del sorts patienter men vid livsstilsförändringar ger den ett positivt resultat endast vid 5- 10 % av gångerna (Britt, Hudson & Blampied, 2003). Motiverande samtal eller motivational interviewing (MI) är termen som vanligtvis används även i Sverige (Holm Ivarsson, 2007, sid. 199; Barth & Näsholm, 2006, sid. 31). Miller och Rollnick (2002), grundarna till MI, definierar MI som en ”klientcentrerad, styrande metod för att höja den inre motivationen för förändring genom att utforska och lösa ambivalens”

(sid. 25). MI är en empatisk, förändringsinriktad, patientcentrerad samtalsmetod som används för att öka patienternas motivation till förändringar främst inom

livsstilområdet (Holm Ivarsson, 2007, sid. 199). Rubak, Sandbæk, Lauritzen och Christensen (2005) beskriver att MI anses fungera speciellt bra på patienter som är ovilliga eller ambivalent till att förändra sitt beteende. I ungefär 80 % av de studier de jämfört hade MI klart bättre effekt hos patienterna än rådgivning. Inga studier har påvisat att MI ska vara skadligt eller ha motsatt effekt.

De första tankarna om motiverande samtal kom i Norge av den amerikanska professorn i psykologi och psykiatri William R. Miller. Han arbetade då på en

(5)

4 specialistklinik som behandlade patienter med missbruks – och – beroendeproblem.

Under sitt år i Norge skriver han sin första artikel om motiverande samtal. Den publicerades 1983 och innehåller de flesta grundprinciperna i motiverande samtal och en beskrivning av arbetsformen som han lärt sig i mötet med sina patienter (Barth &

Näsholm, 2006, sid. 59-61).

Vid ett MI samtal möts två experter och det är patienten som pratar mest. Inom MI anses det inte att motivation är ett personlighetsdrag utan ett tecken på hur redo patienten är på att förändras. Det är patientens uppgift att klara upp och lösa sin egen ambivalens. Rådgivarens uppgift är att förvänta och känna igen ambivalens, och vara direktiv i att hjälpa patienten utvärdera och lösa ambivalensen. Att argumentera och försöka övertala patienten ska undvikas då detta hellre skapar motstånd, motstånd är en signal till att bryta strategi. Patienten ska uppmuntras till att väga för och nackdelar av sitt beteende mot varandra. Det borde innehålla anledning till att fortsätta som tidigare och anledning till att förändras på både kort och lång sikt positiva och negativa aspekter. Positiva och negativa konsekvenser för en själv och andra på lång och kort sikt och bekräftelse från sig själv och andra (Britt, Hudson & Blampied, 2003).

Behandlaren ska sträva efter att uttrycka hög grad av motiverande samtalsanda vilket innebär att behandlaren har en samarbetande stil, visar respekt för patientens idéer och ska agera som en jämlik samarbetspartner. Lägga vikt vid patientens autonomi och visa respekt för patientens val, även om det är att inte förändra sig. Stimulera patienten att formulera sina tankar om sitt nuvarande beteende samt framförallt att stimulera och förstärka tal och tankar om en förändring. Behandlaren ska också följa fyra principer i sitt samtal, visa empati i form av att anstränga sig för att förstå patientens synsätt, att förstå och bekräfta för patienten att behandlaren är intresserad och inte dömande. Utveckla diskrepans, vilket innebär att medvetandegöra för

patienten att det finns en skillnad i vad patienter gör nu och ett annat alternativ. Denna inre konflikt är obehaglig men är den kanske viktigaste förändringskraften. Stärka patientens tilltro till sin egen kompetens och inge hopp om att kunna genomföra förändringen. Vid misslyckanden kan behandlaren omformulera det till ett mer positivt perspektiv, som att man vunnit kunskap om vissa risksituationer. Reducera

(6)

5 motstånd från patienten. Motstånd är när patienten öppet eller för sig själv

argumenterar för att fortsätta som hittills (Forsberg, 2006).

Vid MI delar behandlaren och patienten på ansvaret vilket gör att det inte är lika svårt att jobba med svårmotiverade patienter. Behandlarens expertis är avgränsat till att hjälpa patienten ta ett genomtänkt beslut som är grundat på bästa underlag.

Belöningen är bättre och det ger bättre behandlingsresultat. Förhoppningsvis ger det också mindre frustration i arbetet med hälsofrämjande åtgärder. Inom medicinsk sjukvård är personalen ofta frustrerade över omotiverade patienter, enligt en enkät studie beskriven i Forsberg (2006) är mindre än 10 % av läkarna nöjda med sina insatser för att hjälpa sina patienter ändra livsstil och rådgivningen fungerar bara för 5-10 % av patienterna. En annan studie beskriven i samma artikel visar på att bara 50

% av patienterna följer läkarens medicin ordinationer och vid ordinationer som gäller ändrade livsstilsvanor följer endast 10 % (Forsberg, 2006).

MI har använts för att öka compliance hos människor med schizofreni, som behandling vid ätstörningar, för att främja ett hälsosammare liv vid till exempel rökstopp, hälsosammare kostvanor, öka intaget av frukt och grönt och för att

förespråka mammografi deltagandet. På senare år har intresset också ökat för att öka behandlingsföljsamhet vid hypertension, astma och diabetes (Knight, McGowan, Dickens & Bundy, 2006). Samtalsmetoden används framförallt inom hälso – och – sjukvården, socialtjänsten och rehabiliteringsverksamheter men även inom

skolhälsovård och kriminalvård (Holm Ivarsson & Pantzar, 2007, sid. 3; Barth &

Näsholm, 2006, sid. 13).

Syfte:

Syftet med litteraturstudien är att belysa inom vilka områden motiverande samtal kan användas för att främja livsstilsförändringar.

Frågeställningar:

Kan sjuksköterskan använda sig av metoden som ett verktyg i sitt möte med patienter för att främja livsstilsförändringar?

Vilken effekt (resultat) kan uppnås?

(7)

6 Metod:

Vi har gjort en litteraturstudie med avsikt att beskriva kunskapsläget och sökt artiklar på databaser och även gjort en manuell sökning för att få en komplett genomgång av tidigare genomförd forskning. Inkluderade artiklar är kritiskt granskade och

kvalitetsbedömda av författarna och fynden i studierna är resultatet på litteraturstudien (jmf. Forsberg & Wengström, 2003, sid. 25-29).

Litteratursökning:

Sökning av artiklar har genomförts i MIMA och i databaserna PubMed och Cinahl via EBSCO. Sökorden som använts är Motivational interviewing och Nursing. Nursing användes i PubMed som MeSH- term och i Cinahl var Peer Reviewed en limit.

Sökningen utfördes 18 juni 2008 klockan 11:00.

Inklusionskriterier: Artiklarna ska vara skrivna på engelska eller svenska.

Exklusionskriterier: Review artiklar kommer inte att användas.

Tabell 1. Användandet av sökorden och antal träffar i databaserna.

Sökord PubMed

Antal träffar

Cinahl

Antal träffar

Träffar relevanta för studien Motivational interviewing 521 357

Nursing 183817 254822

Motivational interviewing AND Nursing

23 42 65

Klassificering:

Klassificering av de vetenskapliga artiklarna kommer att göras utifrån kriterier hämtade från SBU (Hellzén, Johansson & Pejlert, 1999, sid. 15-16).

-Randomiserad kontrollerad studie (C). En prospektiv studie slumpmässig fördelning av patienterna gjorts till en kontrollgrupp och en eller flera experimentgrupper.

-Prospektiv studie (P) Jämförelse mellan en kontrollgrupp och en eller flera experimentgrupper utan slumpmässig fördelning.

(8)

7 Bearbetning

Bearbetning av artiklarna har skett i tre faser enligt SBU:s (1999 sid.15-17) förfarande:

Fas 1

De artiklar som används i litteratur studien har söks i databaserna Cinahl och PubMed;

se tabell 1. Sextiofem artiklar var relevanta för studien. Dessa läste författarna abstrakt och titlar på för att se om de motsvarade vårt syfte. Krav för fortsatt granskning var att de motsvarade vårt syfte, behandlade motiverande samtal, livsstilsförändring och att de var vetenskapligt baserade. Resultatet visade sig då vara 22 stycken artiklar.

Fas 2

Artiklar vidare till fas 2 lästes noggrant och granskades utifrån granskningsmallen, se bilaga 1 Författarna läste relaterade artiklar och referenslistor till artiklarna och fann ytterligare artiklar som var lämpliga att ingå i studien. De artiklar som bedömdes vara av hög eller medel kvalitet gick vidare till en fortsatt bedömning och de med låg kvalitet exkluderades och finns redovisade i bilaga 4.

Fas 3

De kvarvarande 19 artiklarna lästes ytterligare en gång och den vetenskapliga kvaliteten på de granskade studierna har bedömts utifrån en tregradig skala enligt SBU (Hellzén, Johansson & Pejlert, 1999, sid. 15-16) ; hög vetenskaplig (I), medel (II) eller låg vetenskaplig kvalitet (III) (sid.39). Se bilaga 2. Författarna har granskat studierna oberoende av varandra och tillsammans diskuterat deras slutliga bedömning.

Artiklar med hög och medel kvalitet finns dokumenterade i bilaga 3, tillsammans med faktainnehåll i form av: författare, titel, syfte, design, statistisk metod,

deltagare/bortfall och resultat. Resultat av fynden skrevs ner i uppsatsen resultatdel och en slutsats finns i diskussionsdelen.

Analys

För att skapa en förståelse och identifiera mönster och teman i alla artiklarna har en innehållsanalys använts. Det är en metod för att systematiskt och strukturerat analysera artiklar och för att kunna presentera kärnan i dem (jmf. Forsberg &

Wengström, 2003, sid.145-146). Författarna har läst och granskat artiklarna noggrant och fått en förståelse av helheten. I artiklarna fann vi återkommande och

gemensamma ämnen som resulterade i de kategorier som finns presenterade i

(9)

8 resultatet. Flera artiklar hade fått statistiska signifikanta skillnader i sin studie så de fick bilda en kategori och de studier som inte fått statistisk signifikant skillnad bildade också en kategori. Kategorierna är uppdelade så att de försöker svara på vårt syfte och frågeställningar.

Etisk granskning

Enligt Polit och Beck (2004) ska det alltid göras en etisk granskning när människor ingår i en studie (sid. 141). Samtliga artiklar har redovisats utan att avsiktligt förvrängt resultaten och oavsett om de stöder eller ej stöder våra åsikter (jmf. Forsberg &

Wengström, 2003 sid. 73-74).

Resultat

Av de artiklar som redovisas i resultatet kommer 12 från USA, tre från Storbritannien och en från Danmark. Alla dessa är kvantitativa i sin design och 11 stycken har klassificerats till medel (II) kvalitet och fem till hög (I) kvalitet. För vidare information av inkluderade artiklar se bilaga 3. Resultatet är uppbyggt efter tre kategorier som funnits vid dataanalysen; MI´s positiva resultat för

beteendeförändring, MI´s negativa resultat för beteendeförändring och sjuksköterskans kunskaper om MI.

MI:s positiva resultat för beteendeförändring

I en studie gjord av McCambridge och Strang (2004) ingick 179 collegestudenter mellan 16 och 20 år. De ville undersöka om deltagarna minskade sitt missbruk av droger och alkohol genom att jämföra motiverande samtal med den vanliga vården som de skulle ha fått. Ungdomarna fick ett möte under 60 minuter med en

motiverande samtalsmetod och efter tre månader visade resultat att de som erhöll motiverande samtal gjorde en minskning på 39 % i sin alkoholkonsumtion jämfört med 12 % i den andra gruppen. Angående drogmissbruket i deras studie (t.ex.

Cannabis) så slutade 16 % i interventionsgruppen att använda drogen helt, jämfört med 5 % i kontrollgruppen. Dessa resultat visar statistisk signifikans skillnad med p- värden på 0,002 respektive 0,014. De drar även slutsatsen från sin studie att ungdomar tycks svara bättre på denna typ av intervention än vuxna. Även D´Amico, Miles, Stern

& Meredith (2008) jämförde motiverande samtal med vanlig vård på ungdomar. Deras

(10)

9 deltagare träffade en MI rådgivare i 15-20 minuter och blev uppringda tre veckor senare för ett stödjande samtal. De kunde se effekter som mindre användande av marijuana och att de tänkt använda mindre marijuana de kommande sex månaderna.

Fyra av deras mätningar visade signifikanta skillnader med p-värden ≤ 0,05 vid uppföljningen. Även de vill betona att en intervention med motiverande samtal är effektiv när det gäller minskning av drog användandet hos ungdomar. I Monti, Barnett, Colby, Gwaltney, Spirito, Rohsenov och Woolard (2007) studie fick 198 ungdomar som hade problem med alkohol ett möte (ca.30-45 minuter) med en MI rådgivare och feedback eller endast feedback, i den ordning de kom in på en

akutmottagning, samt två uppföljande telefonsamtal. Efter tre månader kunde Monti et.al (2007) se att de deltagare som mottagit MI drack alkohol färre dagar, hade mindre dagar de drack mycket alkohol och att de drack mindre alkoholenheter/vecka jämfört med den andra gruppen. Dessa förändringar höll i sig under studiens gång, 12 månader. Även Beckham (2007) gjorde en studie angående patienter med riskfyllt alkoholanvändande. Syftet var att testa effekten av motiverande samtal hos dessa patienter när de besöker en vårdcentral. Åttiosex deltagare fick antigen ett möte, som varade ungefär 45-60 minuter, med en motiverande samtalsmetod eller ingen

behandling alls. Efter sex veckor kunde Beckham (2007) konstatera att metoden är effektiv på dessa patienter när de besöker vårdcentral, skillnaden mellan gruppernas minskning av alkohol visade sig vara p 0,002.

Alwyn, John, Hodgson och Phillips (2004) gick istället in och gjorde en intervention för patienter som fick alkohol avgiftning i hemmet. I deras studie fick 91 deltagare fem hembesök av en sjuksköterska varav 46 av dem, i samband med det, fick ett 30 minuters samtal med en psykologisk metod där MI ingick. Uppföljning för deltagarna skedde vid den 3:e och den 12:e behandlingsmånaden. Deras resultat visade att interventionsgruppen drack statistiskt signifikant mindre alkohol/dag jämfört med kontrollgruppen vid både 3:e och 12:e månaden med p 0,012 respektive 0,005. De hade även mindre abstinens och färre alkoholrelaterad problem vid uppföljningarna och totalt hade de druckit mindre alkohol än kontrollgruppen under behandlingstiden.

Författarna är mycket nöjda med sitt resultat och de hoppas på fler studier hos patienter med alkoholproblem.

(11)

10 I Smith West, DiLillo, Bursac, Gore och Greene´s (2007) studie deltog endast kvinnor med typ II diabetes. För att undersöka om de gick ner i vikt och fick kontroll över sitt blodsocker fick 109 deltagare fem möten med en motiverande samtalsmetod och kvarvarande (n=108) deltagare ingick i en gruppbaserad behandling. Efter sex månader fann Smith West et.al (2007) en statistisk signifikant skillnad mellan gruppernas viktnedgång med p = 0,003. Interventionsgruppens minskning höll i sig under studiens 12 månader medan kontrollgruppen ökade i vikt efter sex månader. De fann även lägre HbA1C i båda grupperna efter sex och 12 månader.

Interventionsgruppen hade större minskning av blodsockret och författarna tror det beror på att de gick ner mer i vikt. Brodie, Inoue och Shaw (2006) ville undersöka om en motiverande samtalsmetod ökade den fysiska aktiviteten hos äldre patienter med hjärtproblem. Deltagarna (n=60) fick antingen åtta timmar MI, standardvård eller både och. Forskarna hypotiserade att MI skulle ge en positivare livskvalitet genom aktivitet efter studiens fem månader jämfört med standardvården. Deras resultat visade att MI ökade deltagarnas livskvalitet i samma takt som deras fysiska aktivitet ökade.

MI:s negativa resultat för beteendeförändring

Carroll, Ball, Nich, Martino, Frankforter, Farentinos, Kunkel, Mikulich-Gilbertson, Morgenstern, Obert, Polcin, Snead och Woody (2006) gjorde en studie med hypotesen att MI skulle vara effektivare än vanlig behandling och de ville se om deltagarna följde sin behandlingsplan och minskade sitt drog missbruk. De analyserade 423 drog användare som sökt vård för sitt missbruk genom att de antingen fick MI eller

standard vård under två timmar. Forskarna fann ej någon signifikant skillnad mellan grupperna vad gällde behandlingsplanerna, dock var det mindre bortfall i MI gruppen.

De kunde se minskning i drog användandet, men ingen statistisk signifikant skillnad mellan de två grupperna.

Schneider, Casey och Kohn (2000) jämförde motiverande samtal och konfronterande samtal och även deras resultat visar inga statistiska signifikanta skillnader. Deras forskarfrågor var; finns det skillnad mellan grupperna, minskas alkohol och drog bruket, känner deltagarna sig nöjda, följer de behandlingsplanerna och förbättras deras arbetsinsatser? Deltagarna fick två möten oavsett vilken grupp de tillhörde och ett telefonsamtal vid tredje och nionde månaden. Deras resultat visade att en jämförelse

(12)

11 mellan motiverande och konfronterande samtal anses ha likvärdiga effekter då

förändringarna i grupperna inte visade några statistiska signifikanta skillnader, de följdes åt till det positiva.

I Okuyemi, James, Mayo, Nollen, Cately, Choi och Ahluwalia (2007) studie undersöktes vilken effekt MI och nikotintuggummi kan ha för att hjälpa

låginkomsttagare (n=173) att sluta röka. Båda grupperna genomgick MI med en professionell MI rådgivare vilken följde ett semistrukturerat upplägg riktat mot deras område, kontrollgruppen uppmanades att äta mer frukt och grönt medan

interventionsgruppen fick nikotintuggummi för åtta veckor. Resultatet visar på att MI och nikotintuggummi inte är en effektiv metod för att sluta röka bland

låginkomsttagare, efter 7 månader hade 7,6 % av deltagarna i interventionsgruppen slutat röka jämfört med 9,3 % i kontrollgruppen, vilket inte är en statistisk signifikant skillnad. Även Tappin, Lumsden, Gilmour, Crawford, McIntyre, Stone Webber, MacIndoe och Mohammed (2005) ville undersöka om MI är en metod för att sluta röka. Barnmorskor genomgick en fem dagars kurs och sedan uppföljning en dag i månaden under studiens tid då man utvecklade deras kunskaper med hjälp av intervjuer de själva genomfört. Intervjuerna med de gravida kvinnorna (n=762) genomfördes under hembesök vilka varade i medel 56 minuter vid 1-5 tillfällen.

Resultatet visar inte på en statistiskt signifikant skillnad mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen gällande deras röknings vanor. Totalt var det 17 av 351 (4,8 %) kvinnor i interventionsgruppen och 19 av 411 (4,2 %) i kontrollgruppen som slutade röka under graviditeten vilket inte är en statistiskt signifikant skillnad, däremot märktes ett statistiskt signifikant antal färre kvinnor i interventionsgruppen som rapporterade att de rökte mer. Sekundärt så skiljde sig födelsevikten hos barnen inte heller sig statistiskt signifikant.

I Borrelli, Novak, Hech, Emmons, Papandonatos och Abrams (2005) studie undersöktes om ME (MI + kolmonoxid feedback, tre besök plus ett

uppföljningssamtal via telefon) skulle fungera bättre än en intervention baserad på standardvård (AHCPR, ett besök). Sjuksköterskor (n=98) refererade rökare till screening oavsett deras vilja att sluta röka (n=278). Sjuksköterskorna tränades i grupper om 10, det utfördes pre- och post- tester om sjuksköterskornas kunskap och färdighet. Under träningen simulerades patient intervjuer för maximal träning. Endast

(13)

12 sjuksköterskorna i ME gruppen tränades i MI. Resultatet visar att omkring dubbelt så många deltagare var kontinuerligt rökfri i slutet av andra månadens behandling och vid uppföljningssamtal via telefon efter tolvmånader. ME hade även på dem som lyckats hålla sig rökfri i 7 dagar bättre effekt. Det var dock inga av dessa mätningar som visade på en statistisk signifikant skillnad mellan ME och AHCPR. Prah Ruger, Weinstein, Hammond, Kearney och Emmons (2007) har undersökt fördelarna och kostnadseffektiviteten av MI, fokuserad på det medicinska och psykosociala behovet hos det stora antalet gravida låginkomsttagare (N=302) som röker under graviditeten bland denna grupp. Resultatet visar på att MI $309,2 var dyrare än standardvård $ 4,85 och gav inget ytterligare resultat för att sluta röka. Huvud kostnaden för MI var de tre hembesöken, restid och utbildning. Däremot var det väldigt kostnadseffektivt att använda för att förhindra återfall, i kontrollgruppen var det dubbelt så många som började röka igen.

DiIorio, Resnicow, McDonnell, Soet, McCarty och Yeager (2003) undersökte om patienter som lever med HIV/AIDS blir bättre på att följa sin medicin ordination om de fick motiverande samtal. Interventionen var att ge patienterna tre möten med en motiverande ansats med två veckors mellanrum eller standard vård. Uppföljning skedde efter åtta veckor för samtliga deltagare genom självskattning av sin följsamhet i ordinationerna. Deltagarna i interventionsgruppen rapporterade färre missade doser men någon statistisk signifikant skillnad fanns ej jämfört med kontrollgruppen. I Wilhelm, Flanders Stepans, Hertzog, Callahan Rodehorst och Gardner (2006) studie undersöktes det om MI är en lämplig metod för att få mammor (n=73) att vilja amma längre, gärna i minst 6 månader. Sjuksköterskornas MI träning innehöll en workshop eller att titta på sex videoband producerade av Miller och Rollnick och även en MI lathund fanns att använda för sjuksköterskorna, ett övergripande tillvägagångssätt var inte implementerat. Resultatet visade inte på en statistisk signifikant skillnad mellan MI gruppen (98 dagar) och kontrollgruppen (81 dagar), det var dock stora skillnader inom grupperna på antal ammande dagar vilket kan påverka slut resultatet. Den största anledningen till att mammorna slutade amma var att de gick tillbaka till jobbet.

(14)

13 Sjuksköterskors kunskaper om motiverande samtal

DiIorio et.al (2003) gav tre sjuksköterskor 25 timmars utbildning i en motiverande samtalsmetod inför deras studie. Efter genomförandet av studien lät de deltagarna (n=22) bedöma hur rådgivningen varit. 83 % menade att sjuksköterskan uppmuntrat dem till att komma på egna anledningar att förbättra följsamheten i sina ordinationer.

Hälften av deltagarna ansåg att sjuksköterskan pratat mer än dem när de träffats och de flesta tyckte att sjuksköterskan gav många råd, vilket författarna anser inte ingår i en motiverande samtalsmetod. DiIorio et.al (2003) fann ingen statistisk signifikans i deras studie trots att 83 % av deltagarna totalt sett var nöjda med deras MI. Carroll et.al (2006) hade som frågeställning i sin studie om behandlare som tränats i motiverande samtal kunde ge en acceptabel och trovärdig sådan, deras deltagare (n=37) fick 16 timmars träning och alla möten med patienter videoinspelades för att bedömas av en kontrollant. Denna bedömning visade att behandlarna kunde utöva MI på ett genomgående skickligt vis och författarna konstaterade att behandlare kan lära sig att ge en effektiv MI, dock fann de ingen statistisk signifikans skillnad mellan deras två studiegrupper. Även Schneider et.al (2000) fann ingen statistisk signifikans i sin studie. De valde att ge träning i MI under två dagar samt en halv dags uppföljning och att fråga deltagarna i studien den tredje månaden om de totalt var nöjda med rådgivningen de fått. Av de som fått motiverande samtal var 87 % nöjd eller mycket nöjd jämfört med 91 % av dem som fått konfronterande samtal.

Inför Monti et.al´s (2007) studie fick nio behandlare 30 timmars utbildning i MI.

Deras resultat visade att de som fått MI minskade sin alkoholkonsumtion tre till fyra gånger mer jämfört med kontrollgruppen. De beskriver eller diskuterar inget vidare om hur effektiv träningen varit för rådgivarna eller om deras resultat beror på det.

D´Amico et.al (2008) utbildade själv fyra ur personalen på en vårdcentral och lät ungdomarna i sin studie gradera sin rådgivning och rådgivare på en skala från ett till fem där ett betydde ”fullständigt nöjd” och fem ”inte alls nöjd”. Ungdomarna ansåg att rådgivningen varit hjälpfull (M=2.0) och de tyckte förfarandet som rådgivaren använde sig av varit hjälpfull (M=1.65). Författarna drar slutsatsen att det är möjligt och framgångsrikt att utbilda personal i MI.

I Rubak, Sandbæk, Lauritzen, Borch-Johnsen och Christenses (2006) studie utvärderades danska läkare (n=65) efter att de genomgått en 1,5 dagars MI kurs

(15)

14 gällande metoder, följsamhet och aspekter av användandet. Resultatet visar att de använde sig signifikant mycket mer av MI efter kursen och att de ansåg att den gav bättre resultat än traditionell rådgivning. Metoden är användbar i det dagliga arbetet och stärker relationen mellan läkare och patient samtidigt som det är svårt att ändra på gamla vanor hur man bemöter och är mot sina patienter. I kontrollgruppen var det dock många som trodde att patienter vill att läkare ska säga till dem vad de ska göra och att metoden är tidskrävande medan de läkare som gått kursen inte höll med om det (p<0,05).

Diskussion Metoddiskussion

Syftet med litteraturstudien var att belysa inom vilka områden motiverande samtal kan användas för att främja livsstilsförändringar. Frågorna som ställdes var om

sjuksköterskan kan använda sig av metoden som ett verktyg i sitt möte med patienter för att främja livsstilsförändringar, och vilken effekt (resultat) kan uppnås? Resultatet baseras på artiklar vi funnit genom sökningar på PubMed och Chinal, vi gjorde även en manuell sökning på artiklar vi funnit i referenslistor. Styrkan med sökningarna är att MI är ett välbegränsat område så det var möjligt att få en överblick över vilka sorters studier som gjorts.

För att värdera artiklarna utgick vi från en granskningsmall som inspirerats av SBU (Hellzén, Johansson & Pejlert, 1999) se bilaga 1. En styrka var att författarna enskilt läste och värderade alla artiklar för att sedan göra en gemensam kvalitetsbedömning.

En svaghet som författarna upplevde var att de inte har tillräckligt med kunskap för att bedöma om den kvantitativa analysmetoden som används är adekvat.

Samtliga artiklar är publicerade på engelska och författarna hoppas att deras engelska kunskaper har kompletterat varandra så att eventuella feltolkningar ej har tagit plats då de har tolkat allt material enskilt.

Resultatdiskussion

Resultatet av denna litteraturstudie är presenterat i tre kategorier; MI´s positiva resultat för beteendeförändring, MI´s negativa resultat för beteendeförändring och sjuksköterskors kunskaper om motiverande samtal. Innehållet i den första kategorin visar de artiklar som fått statistiska signifikanta skillnader mellan två grupper i sina

(16)

15 studier, vilket betyder att en motiverande samtalsmetod fungerar på dessa patienters problemområden. Sju artiklar finns sammanfattade under den kategorin varav fem handlar om alkohol och drogmissbruk, en handlar om viktnedgång och den sista om ökad fysisk aktivitet. Under kategori två finns istället de artiklar som inte fått statistiska signifikanta skillnader sammanfattade. Dessa studier visar således att motiverande samtal inte fungerar på patienterna eller det studerade problemområdet.

Två studier handlar om alkohol och drog missbruk, tre om rökning, en om

compliance, en om amning och en sista om kostnader för MI. Den sista kategorin sammanfattar de artiklar som före eller under studien givit personal utbildning i motiverande samtal. De ska försöka svara på en av frågeställningarna i

litteraturstudien, hur sjuksköterskor kan använda sig av metoden. Det visade sig vara sju studier.

I de två första kategorierna kan det ses vissa skillnader. Fem artiklar anser att MI är en bra metod att använda för att minska alkohol och drog missbruk (McCambridge &

Strang 2004: D´Amico et.al 2008; Monti et.al 2007; Beckham 2007; Alwyn et.al 2004). I dessa studier fick deltagarna möten med en motiverande samtalsmetod som varierade mellan 15 minuter – 2,5 timme och tre studier hade en åldersgräns som gjorde att endast ungdomar inkluderades . De studier som fick fram resultat som inte tyder på en beteendeförändring hos patienterna gav två timmars MI och deras

deltagare var alla vuxna (Carroll et.al 2006; Schneider et.al 2000). Kanske kan dessa fynd sammanfattas med att MI är en fungerande metod med en intervention som inte är allt för stor, på patienter med ett missbruk och på yngre patienter. Även Miller &

Rollnick (2002) har sett att korta möten med samtalsbehandling leder till en förändring i mängden alkoholintag (sid. 5). En studie som använde sig av en meta analys granskade 72 studier om effekten av MI och även de fann att effekten är starkare på kort sikt och att den syntes tydligare i de studier som var inriktade på missbruk. (Hettema, Steele & Miller, 2005). Att MI har bra effekt på patienter med missbruks och beroende problem kan kopplas till att William R. Miller´s första artikel handlade om just dessa patienter. Han jobbade med dem i Norge och utvecklade där sin teori om en motiverande samtalsmetod och först ett par år senare började den användas på andra livsstilsområden (jmf. Barth & Näsholm, 2006, sid. 60-61).

(17)

16 En sjuksköterska får inte kunskap om motiverande samtal under sin utbildning. Vi undrade om hon ändå kan använda sig av den metoden i sitt möte med patienter. I kategori tre finns studier som visar hur MI kan läras ut och hur det fungerar efter det. I DiIorio et.al´s (2003) studie framkom det klart och tydligt att de var sjuksköterskor som fick träning i MI och i de andra studierna ingick läkare och annan personal. Detta gör att litteraturstudiens frågeställning blir svår att få ett exakt svar på. Personalen i studierna fick mellan 12 – 30 timmars utbildning i en motiverande samtalsmetod och i en del studier framkom det inte vilka som givit den utbildningen. Tre av studierna (DiIorio et.al 2003; Carroll et.al 2006; & Schneider et.al 2002) fick inte statistisk signifikant skillnad och finns därför presenterade i kategori två och funderingen som dyker upp är om de inte fick det på grund av att personalen inte hade någon tidigare erfarenhet av MI.

Monti et.al (2007) och D´Amico et.al (2008) fick statistisk signifikant skillnad trots att de utbildat personal och i den senast nämnda kunde författarna dra en slutsats att MI träningen fungerat bra då ungdomarna var nöjda. Vi funderar på om dem som ger motiverande samtal i dessa studier själv kan ha påverkat den beteendeförändring som patienterna gjort genom deras attityder och hur de tagit till sig utbildningen (jmf.

Miller & Rollnick, 2002, sid. 195-196). Ett exempel på det finns i DiIorio et.al´s (2003) studie där sjuksköterskorna inte kunde följa processen i MI trots 25 timmars utbildning. Vi anser att det kan vara svårt att lära sig att utöva MI om man inte är van metoden från början. Det visar även Poirier, Clark, Cerhan, Pruthi, Geda och Dale (2004) i sin studie då MI ingick som en del av sjuksköterskeutbildningen, för att förbereda studenterna för att möta patienter. Även vi tror att MI är en väldigt bra grund att ha med sig från första början och speciellt att ha förmågan att lyssna på patienten, studenterna fick även ökat självförtroende efter kursen. De flesta studier har använt sig av läkare, psykologer och annan personal. I t.ex. Rubak et.al. (2006)

beskrivs hur de danska läkarna som genomgått MI utbildning tog till sig utbildningen och anammade deras nya kunskaper i sin vardag, värt att fundera på är dock om de uppfattar metoden som framgångsrik på grund av det faktiska resultat eller om det är för att det är en tillfredställande metod för rådgivaren då den stärker relationen till patienten.

(18)

17 I litteraturstudien hittades inte tillräckligt många studier gjorda om hur det fungerar när sjuksköterskor använder samtalsmetoden, för att kunna svara på frågeställningen.

Vi undrar då om sjuksköterskor kan använda metoden i sitt dagliga arbete. I en motiverande samtalsmetod ingår det inte att säga till hur en patient ska handla vid sin beteendeförändring. I kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor (Socialstyrelsen, 2005) finns begreppen ”informera och undervisa” med som en del i det arbete en sjuksköterska ska utföra samtidigt som även ”motivera” finns med (sid.11-12). Vi tolkar det som att en motiverande samtalsmetod kan användas eftersom

sjuksköterskan då kan informera och undervisa om t.ex. röknings inverkan på hälsan och om olika metoder som finns för att sluta röka. Efter det är det viktigt är att låta patienten själv göra ett eget val om vad som passar dem.

Enligt socialstyrelsen (2007) har primärvården i Sverige använt sig av MI betydligt mer än de gör nu. Inom vilket livstilsområde framkommer inte av studien men eftersom de flesta hade rutiner och program för motion och rökning antar vi att de flesta använde metoden där (sid.18-19). Enligt Prah Ruger et.al (2007) är MI dyrare än vanlig vård och att använda den på något som inte fungerar är bortkastade pengar.

Kanske har primärvården tänkt så när de nu har minskat sitt användande av metoden och en möjlighet kan vara att börja använda den till att till exempel ta upp

alkoholfrågor. Socialstyrelsen (2007) kan utifrån sin studie dra slutsatsen att

alkoholfrågorna inom primärvården inte fått den uppmärksamhet som var tänkt och de anser att den behöver en större plats i vården idag (sid.47-48). Även om MI nu är dyrare som behandlingsmetod så anser vi att den långsiktigt skulle gynna sjukvården i form av att mindre livsstilsrelaterade sjukdomar uppstår hos patienterna.

Reflektion

Under arbetet med denna litteraturstudie har författarna fått mer kunskap om en motiverande samtalsmetod och om hur den skulle kunna användas i vårt framtida arbete som sjuksköterskor. Dels genom att låta patienten ta ett eget beslut, byggt på den information han fått av oss, och att visa honom en respekt för det beslutet. Vi kommer att visa empati och förståelse för patienten, vara goda lyssnare och bekräfta dem i sin livsstilsförändring. Vi håller med Forsberg (2006) om hur ett motiverande samtal ska utföras och tanken på hur ett möte med en patient utan denna metod ska gå till känns onaturligt och kränkande.

(19)

18 Resultatet i litteraturstudien tyder på att MI inte är en fungerande metod inom alla livsstilsområden och inte heller på alla sorters patienter. Av det som framkommit här har MI hjälpt ungdomar och en del vuxna med alkohol och drog problem, kvinnliga typ II diabetiker att minska vikten och för att öka aktiviteten hos äldre patienter. Ett negativt resultat av MI sågs främst vid rökavvänjning och hos låginkomsttagare.

Forskningen inom detta område har till största del använt sig av kvantitativa metoder och vi anser att det finns behov av studier där patienter och sjuksköterskor själva, med egna ord, beskriver hur de tycker en motiverande samtalsmetod fungerar. Författarna hade även svårt att riktigt svara på en frågeställning då studierna inte var fokuserad på sjuksköterskor trots sökordet ”nursing” i metoden. Vidare och större forskning bör göras angående ämnet för att mer exakt kunna säga vilka samtalsmetoder som fungerar och vilka som inte fungerar. Författarna hoppas att denna litteraturstudie även kommer ge en kunskap till läsare som kan vara användbar för dem i deras yrke.

(20)

Referenslista

Alwyn, T., John, B., Hodgson, RJ., & Phillips, CJ. (2004). The addition of a psychological intervention to a home detoxification programme. Alcohol & Alcoholism, 39, 536-541.

Barth, T., & Näsholm, C. (2006). Motiverande samtal – att hjälpa en människa till förändring på hennes egna villkor. Lund: Studentlitteratur.

Beckham, N. (2007). Motivational interviewing with hazardous drinkers. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners, 19, 103-110.

Britt, E., Hudson, S., & Blampied, N. (2004). Motivational Interviewing in health settings: a review. Patient education and counseling 53, 147-155.

Borrelli, B., Novak, S., Hecht, J., Emmons, K., Papandonatos, G., & Abrams, D. (2005).

Home health care nurses as a new channel for smoking cessation treatment: Outcomes from project CARES (Community-nurse Assisted Research and Education on Smoking).

Preventive Medicine, 41, 815-821.

Brodie, DA., Inoue, A., & Shaw, DG. (2006). Motivational interviewing to change quality of life for people with chronic heart failure: A randomised controlled trial. International Journal of Nursing Studies, 45, 489-500.

Carroll, KM., Ball, SA., Nich, C., Martino, S., Frankforter, TL-. Farentinos, C., Kunkel, LE., Mikulich-Gilbertson. SK., Morgenstern, J., Obert, JL., Polcin, D., Snead, N., & Woody, GE.

(2006). Motivational interviewing to improve treatment and outcome in individuals seeking treatment for substance abuse: A multisite effectiveness study. Drug and Alcohol

Dependence, 81, 301-312.

D´Amico, EJ., Miles, JNV., Stern, SA., & Meredith, LS. (2008). Brief motivational

interviewing for teens at risk of substance use consequences: A randomized pilot study in a primary care clinic. Journal of Substance Abuse Treatment, 35, 53-61.

DiIorio, C., Resnicow, K., McDonnell, M., Soet, J., McCarty, F., & Yeager, K. (2003). Using Motivational Interviewing to Promote Adherence to Antiretroviral Medications: A Pilot Study. Journal of the Association of Nurses in AIDS Care, 14, 52-62.

Ewles, L., & Simnett, I. (2005). Hälsoarbete. Lund: Studentlitteratur.

Forsberg, C., & Wengström, Y. (2003). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur och kultur.

Forsberg, L. (2006). Motiverande samtal - Bättre än råd. Läkartidningen 42, 3178-3180.

Hellzén, O., Johanson, A., & Pejlert, A. (1999). Evidensbaserad omvårdnad vid behandling av personer med schizofreni. Stockholm: Statens Beredning för medicinsk Utvärdering.

Hettema, J., Steele, J., & Miller, WR. (2005). Motivational interviewing. Annual review of Clinical Psychology, 1, 91-111.

(21)

Holm Ivarsson, B. (2007). Motiverande samtal, MI. I B. Fossum (Red.) Kommunikation.

Samtal och bemötande i vården (pp. 199-251). Lund: Studentlitteratur.

Holm Ivarsson, B., & Pantzar, M. (2007). Introduktion till MI – en handledning för skolhälsovården. Tabergs Tryckeri AB.

Knight, KM., McGowan, L., Dickens, C., & Bundy, C. (2006). A systematic review of motivational interviewing in physical health care settings. British Journal of Health Psychology, 11, 319-332.

McCambridge, J., & Strang, J. (2004). The efficacy of single-session motivational

interviewing in reducing drug consumption and perceptions of drug-related risk and harm among young people: results from a multi-site cluster randomized trial. Addiction, 99, 39-52.

Miller, WR., & Rollnick, S. (2002). Motivational interviewing – preparing people for change.

New York: The Guilford Press.

Monti, PM., Barnett, NP., Colby, SM., Gwalney, CJ., Spirito, A., Rohsenow, DJ., & Woolard, R. (2007). Motivational interviewing versus feedback only in emergency care for young adult problem drinking. Addiction, 102, 1234-1243.

Okuyemi, KS., James, AS., Mayo, MS., Nollen, N., Cately, D., Choi, WS., & Ahluwalia, JS.

(2007). Pathways to Health: A Cluster Randomized Trial of Nicotine Gum and Motivational Interviewing for Smoking Cessation in Low-Income Housing. Health Education &

Behaviour, 34, 43-54.

Pilhammar Andersson, E. (2007). Centrala begrepp av betydelse för patientundervisning. I B.Engström, M. Beijer Melander, I. Ekman, F. Friberg, & G. Östlinder. Patientundervisning och patienters lärande. (pp. 12-30). Svensk sjuksköterskeförening: Gothia Förlag AB.

Poirier, MK., Clark, MM., Cerhan, JH., Pruthi, S., Geda, YE., & Dale, LC. (2004). Teaching Motivational Interviewing to First-Year Medical Students to Improve Counselling Skills in Health Behaviour Change. Mayo Clinic proceedings, 79, 327-331.

Polit, DF., & Beck, CT. (2004). Nursing research: principles and methods. 7 ed.

Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins cop.

Prah Ruger, J., Weinstein, MC., Hammond, K., Kearney, MH., & Emmons, KM. (2007).

Cost-Effectiveness of Motivational Interviewing for Smoking Cessation and Relapse

Preventive among Low-Income Pregnant Women: A Randomized Controlled Trial. Value in Health, 11, 191-198.

Rubak, S., Sandbæk, A., Lauritzen, T., Borch-Johnsen, K., & Christensen, B. (2006). An education and training course in motivational interviewing influence: GPs` professional behaviour. British Journal of General Practice, 56, 429-436.

Rubak, S., Sandbæk, A., Lauritzen, T., & Christensen, B. (2005). Motivational interviewing:

a systematic review and meta-analysis. British Journal of General Practice 55, 305-312.

(22)

Schneider, JR., Casey, J., & Kohn, R. (2000). Motivational versus Confrontational Interviewing: A Comparison of Substance Abuse Assessment Practices at Employee Assistance Programs. The Journal of Behavioral Health Service & Research, 27, 60-74.

Socialstyrelsen. (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor. Stockholm:

Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen. (2007). En utvärdering av alkoholförebyggande insatser inom hälso- och sjukvården 2006–2007. Stockholm: Socialstyrelsen.

Tappin, DM., Lumsden, MA., Gilmour, WH., Crawford, F., McIntyre, D., Stone, DH., Webber, R., MacIndoe, S., & Mohammed, E. (2005). Randomised controlled trial of home based motivational interviewing by midwives to help pregnant smokers quit or cut down.

BMJ, 331, 373-377.

West, DS., DiLillo, V., Bursac, Z., Gore, SA., & Green, PG. (2007). Motivational Interviewing Improves Weight loss in Women with Type 2 Diabetes. Diabetes Care, 30, 1081-1087.

Wilhelm, SL., Flanders Stepans, MB., Hertzog, M., Callahan Rodehorst, TK., & Gardner, P.

(2006). Motivational Interviewing to Promote Sustained Breastfeeding. JOGNN, 35, 340-348.

(23)

Bilaga 1: Granskningsprotokoll för studier med kvalitativ- och kvantitativ metod (Inspirerad av granskningsmall som låg till grund för SBU (Hellzén, Johansson & Pejlert, 1999)

Artikel nr:…………. Granskare:………

Författare:………..

.………..

Titel:………..

…….………..………

Årtal:……….. Tidskrift:………

Land där studien utfördes: ………

(24)

KVALITETSBEDÖMNING

Frågeställning/hypotes:……….

………...

Typ av studie

Kvalitativ: Deskriptiv

□

Intervention

□

Metod: ...

Tidpunkt för studiens genomförande?... Studiens längd………

Beaktas: Könsskillnader? Ja

□

^Nej

□

Åldersaspekter? Ja

□

^Nej

□

…..……….

Etiskt resonemang Ja

□

^Nej

□

Hur tillförlitligt är resultatet?

Huvudfynd:

………...

(26)

Bilaga 2: Värdering

I= hög II= medel III= låg

C Prospektiv randomiserad studie.

Större väl planerad och genomförd multicenterstudie med adekvat beskrivning av protokoll, material och metoder inklusive

behandlingsteknik.

Patientmaterialet tillräckligt stort för att besvara frågeställningen.

-

Randomiserad studie med för få patienter, och/eller för många delstudier, vilket ger otillräcklig statistisk styrka. Bristfälligt antal patienter, otillräckligt beskrivet eller för stort bortfall.

P Prospektiv studie utan randomisering. Väldefinierad frågeställning, tillräckligt antal patienter, adekvata statistiska metoder.

-

Litet antal patienter, tveksamma statistiska metoder.