Örebro Universitet
Instutitionen för Medicinska Vetenskaper Medicin, MC555G
Självständigt arbete, 15 hp Januari 2020
Remissflödet av hudtumörpatienter mellan primärvården och hudkliniken i
Örebro – en analys av vårdbördan samt faktorer i remissen som avgör
behovet av vidare specialistvård
Version 2
Författare: Magdalena Stempel Handledare: Wasim Jamil,
forskar-ST, hudkliniken Universitetssjukhuset Örebro, Örebro, Sverige
Sammanfattning
Bakgrund: Incidensen av hudtumörer ökar i Sverige vilket utövar en allt större belastning på sjukvården. De flesta patienter med hudtumörer bedöms först av läkare inom primärvården, vars uppgift är att filtrera ut benigna tumörer och remittera vidare tumörer som kräver en specialistbedömning.Vikten av allmänläkarens bedömning i vidare handläggning av
hudtumörpatienter är inte välundersökt. Genom att analysera remisser från primärvården kan man även få en inblick i primärvårdens behov i vården av denna patientgrupp.
Syfte: Att undersöka flödet av patienter med hudtumörer från primärvården till hudkliniken i förhållande till andra hudsjukdomar och remitterande enheter samt analysera vilka faktorer i primärvårdsremisser som förklarar bedömningen om behovet av vidare specialistvård.
Metod: Remisser inkomna till hudkliniken, USÖ, under perioden 1-30 juni 2019 samlades in. Remisser med tumörfrågeställning från primärvården analyserades vidare för att undersöka faktorer i remissen som förklarar bedömningen av behovet av vidare specialistvård. De undersökta faktorerna är: kön, ålder, diagnosförslag, antalet förändringar, förändringarnas storlek och immunsuppression.
Resultat:. 51,0% (276 av 541) av remisser till hudkliniken utgjordes av
tumörfrågeställningar, där 73,9% (204 av 276) remitterades från primärvården. Maligna eller premaligna diagnosförslag i primärvårdsläkarens remiss ger en odds ratio på 3.7 att patienten kommer att bedömas ha ett behov för vidare specialistvård jämfört med benigna
diagnosförslag. 24,2% av tumörremisser från primärvården saknade diagnosförslag.
Slutsats: Hudtumörer utgör en stor del av vården. Allmänläkarens bedömning av en hudtumör spelar en viktig roll i handläggningen av hudtumörpatienter och därför skulle ytterligare utbildning för läkare inom primärvården vara värdefull för att optimera vårdförloppet av denna patientgrupp.
Innehållsförteckning
1 BAKGRUND ... 1
2 SYFTE ... 3
2.1 FRÅGESTÄLLNINGAR ... 3
3 MATERIAL OCH METOD ... 3
3.1 STUDIEDESIGN ... 3 3.2 STUDIEPOPULATION ... 3 3.3 DATAINSAMLING ... 4 3.4 UTFALLSMÅTT ... 4 3.5 STATISTISK ANALYS ... 4 3.6 ETISK REFLEKTION ... 5 4 RESULTAT ... 5 4.1 STUDIEPOPULATION ... 5
4.2 TUMÖRREMISSER FRÅN PRIMÄRVÅRDEN I FÖRHÅLLANDE TILL ANDRA REMITTERANDE ENHETER ... 6
4.3 ANALYS AV INFORMATION I REMISSER FRÅN PRIMÄRVÅRDEN SOM FÖRKLARINGSFAKTORER TILL BEHOVET AV VIDARE SPECIALISTVÅRD PÅ HUDKLINIKEN ... 6
5 DISKUSSION ... 8
5.1 STUDIENS STYRKOR OCH SVAGHETER ... 10
6 SLUTSATS ... 11
7 SÄRSKILT TACK ... 12
1
1 Bakgrund
Hudtumörer kan grovt klassificieras i grupper av benigna och maligna. Vanliga diagnoser inom gruppen benigna hudtumörer är t.ex. seborroisk keratos, aktinisk keratos eller
melanocytärt nevus. Maligna hudtumörer, eller s.k. hudcancer, inkluderar skivepitelcancer, basalcellscancer och malignt melanom. [1] Hudcancer är den vanligaste maligna neoplasin i den vita populationen. [2] I Sverige utgör hudcancer cirka 17% av alla cancerfall. Detta innebär att patienter med hudcancer står för den näst största patientgruppen av alla
cancerformer i Sverige, efter prostatacancer och bröstcancer hos män respektive kvinnor. [3] Seborroisk keratos är den vanligaste benigna hudtumören. År 2015 beräknades cirka 25% av hela amerikanska befolkningen vara drabbade av sjukdomen. [4] Andra benigna typer av hudtumörer inkluderar melanocytära nevi och aktiniska keratoser [5,6] Morbus Bowen klassificieras som en premalign hudtumör och ett förstadium till skivepitelcancer
(skivepitelcancer in situ). [5] Keratoakantom är en svårdefinierad tumör, men brukar också räknas till gruppen av premaligna hudtumörer. [7]
Basalcellscancer är den vanligast förekommande hudtumören bland de maligna formerna. År 2004 drabbades cirka 345/100 000 kvinnor och 410/100 000 män av basalcellscancer, men år 2016 steg incidensen upp till 490/100 000 för kvinnor och 580/100 000 för män. [3]. En betydlig ökning av antalet diagnostiserade fall i Sverige har även noterats för skivepitelcancer. [3] Mellan åren 2007-2017 ökade antalet nya fall med cirka 86%. [8] Malignt melanom är den mest maligna hudtumören [3] och Sverige är det landet i Europa där antalet nya fall av malignt melanom per år är som högst. [9] Mellan år 2007-2017 ökade antalet
nydiagnostiserade fall med cirka 71%. [8]
Exponering för ultraviolett strålning anses vara den mest grundläggande riskfaktorn för utveckling av hudcancer. [10–12] En högriskgrupp består därmed av de individer som är allra känsligast för ultraviolett strålning, med fenotypiska markörer som ljus hudtyp samt svag pigmenteringsförmåga. [13] Risken att insjukna i hudcancer ökar även med åldern samt för de av manligt kön. [14] Enligt statistik från 2016 från Socialstyrelsen är en avsevärd majoritet som insjuknar i skivepitelcancer och basalcellscancer i Sverige över 65 år. [3] På senare år har man även visat på att immunsuppression kan vara en bidragande faktor till patogenes av maligna hudtumörer. [15]
2
Diagnostik av en hudtumör börjar med en klinisk undersökning, vilket oftast görs i primärvården. Denna innefattar en inspektion av hudlesionen i fråga och resten av
hudkostytem samt en detaljerad anamnes med information om lesionens utveckling över tid och associerade symtom. [9,16] Läkaren bedömer sedan behovet av en vidare
specialistbedömning. Om en lesion väcker en klinisk misstanke om hudcancer, kan ett
dermatoskop förbättra den diagnostiska precisionen. Ett dermatoskop är ett förstoringsverktyg och hjälpmedel vid bedömning av en hudtumör tack vare förstoring samt visualisering av djupare hudstrukturer. [17] Biopsi, ett vävnadsprov som tas från en del av tumören för att kunna undersökas mikroskopiskt, utgör den viktigaste och vanligaste metoden för diagnostik av en potentiellt malign förändring. [18]
De flesta patienter som söker för hudförändringar vänder sig till vårdcentralen som första kontakt. [19] Primärvårdläkarens främsta roll är att kliniskt filtrera bort de benigna tumörerna och remittera vidare de tumörer som kräver specialistvård. Hudkliniken är en
konsultverksamhet som hjälper primärvården med diagnostisering, val av utredning och behandling eller uppföljning. Remisser är i det sammanhanget ett kommunikationsverktyg mellan primärvården och specialistvården. [17] Läkaren i primärvården har möjlighet till att genomföra en hudbiopsi eller excision om det finns en klinisk misstake om hudtumörens genes. Om läkaren är osäker på diagnos eller behandling skickas en remiss till hudkliniken. [9,20] En remiss ska innehålla informatiom om tumörens storlek, lokalisation, patientens aktuella medicinering samt ett bifogat foto. Denna information är viktig för att på bästa sätt kunna prioritera och ta ställning till om patienten kommer behöva specialistvård på
hudkliniken. [19,21]
Den kontinuerliga incidensökningen av hudtumörer i Sverige leder till en samtidig ökning av antalet remisser som inkommer till landets alla hudkliniker. [3] Detta medför naturligt även en ökning av totala antalet besök på hudklinikerna, vilket resulterar i att handläggning och
behandling av alla hudtumörpatienter inom en rimlig tid blir allt svårare. Att komma fram till rätt diagnos samt behandling tidigt, är viktigt för att förhindra att tumören sprids och
utvecklas till ett mer avancerat stadium. [22] De flesta patienter med misstänkta hudtumörer kommer först till primärvården. Det är därför av stor vikt att analysera remisser som
inkommer från primärvården och undersöka hur olika faktorer i dessa remisser påverkar beslutet om behovet av vidare specialistbedömning, utredning och behandling på hudkliniken. För att kunna effektivisera handläggningen av tumörpatienter är det värdefullt att ta reda på vilken roll primärvården spelar i vårdkedjan.
3
2 Syfte
Studiens syfte är att undersöka flödet av patienter med misstänkta hudtumörer från
primärvården till hudkliniken i förhållande till andra hudsjukdomar och remitterande enheter samt analysera vilka potentiella faktorer i primärvårdsremisser som förklarar
ställningstagandet och beslutet av behovet av vidare specialistvård.
2.1 Frågeställningar
Hur ser fördelningen av remisserna som inkommer till hudkliniken med avseende på remitterande enhet samt hudåkomma i frågeställningen ut? Vilka faktorer i
primärvårdsremisser leder till att patienter med tumörfrågeställningar övertas av hudkliniken?
3 Material och metod
3.1 Studiedesign
Studien är en retrospektiv kohortstudie och grundas på en analys av samtliga remisser, oavsett diagnos, som inkom till hudkliniken från primärvården, egenvårdsbeägran eller andra
specialistenheter på sjukhus under perioden 1 juni till och med 30 juni 2019. Kopior på remissen skrevs ut samma dag som den inkom. Dessa delades sedan in i två grupper -
remisser med tumörfrågeställning samt remisser med andra hudsjukdomar i frågeställningen. Projektet genomförs på hudkliniken, Universitetssjukhuset i Örebro (USÖ) mellan november 2019 till och med januari 2020. Varken läkare inom primärvården som skickade remisserna, eller hudläkaren som bedömede remisserna på hudkliniken, var medvetna om att remisserna skulle analyseras under studieperioden.
3.2 Studiepopulation
Studiepopulationen utgörs av patientgrupper från tre remitterande enheter: primärvården, patienten själv genom egen vårdbegäran och andra specialistenheter på sjukhuset. Egen vårdbegäran innebär att patienten själv hittar en misstänkt hudförändring som den vill söka vård för och kan då skriva ut samt fylla i en blankett där den beskriver sina symtom.
Blanketten skickas sedan direkt till hudkliniken. Studien inkluderar därmed: 1) Patienter som har sökt till primärvården under juni 2019, där de har träffat en läkare som vid
undersökningen bedömde att det finns ett behov av att remittera patienten till hudkliniken, USÖ, för råd om bedömning, handläggning eller behandling; 2) Patienter som på egen hand har sökt till hudkliniken genom en egen vårdbegäran samt; 3) Patienter från andra kliniker på
4
USÖ samt andra sjukhus som remitterats till hudkliniken av läkare på grund av misstänkt hudsjukdom.
3.3 Datainsamling
Information om remitterande enhet, kön, ålder och frågeställning inhämtades från
pappersremisserna. Remisser med tumörfrågeställning som inkommer från vårdcentralen analyseras vidare. För varje patient i denna grupp inhämtades följande information från pappersremissen: diagnosförslag från primärvården, antalet hudförändringar som patienten remitterades för, rapportering om förändringarnas storlek och om patienten var
immunsupprimerad. Samtliga diagnosförslag från primärvården kategoriserades i efterhand i grupper om benigna (seborroisk keratos, aktinisk keratos, nevus), premaligna (Morbus Bowen, keratoakantom) och maligna hudtumörer (basalcellscancer, skivepitelcancer och malignt melanom). Vid förekomst av fler än ett diagnosförslag från primärvården
inkluderades det mest maligna förslaget.
Vidare inhämtades följande information från patientjournaler: förekomst av bifogat foto (både makroskopisk och dermatoskopiskt) samt om remissen skickades tillbaka till remittenten eller togs in till hudkliniken. En kontroll av förekomsten av immunsuppressiv behandling gjordes även genom att granska patientens läkemedelslista. De läkemedel som kategoriserades som immunsuppressiva var t.ex. Methotrexat, Cyklosporin, Imurel, Prednisolon, Cellcept, Adport och biologiska läkemedel.
3.4 Utfallsmått
Studiens utfall är: 1) totala antalet remisser som inkommer till hudkliniken i förhållande till andra hudsjukdomar samt remitterande enheter och om det finns en skillnad i kön och ålder mellan tumör- och icke-tumörpatienter samt bland remissgrupperna, 2) för remisser från primärvården med tumörfrågeställning, analyseras informationen i remissen (ålder, kön, diagnosförslag från primärvården, antalet hudförändringar, rapportering om
immunsuppression, bifogat foto samt rapportering om tumörens storlek) som potentiella förklaringsfaktorer till om remissen tas in till hudkliniken eller inte.
3.5 Statistisk analys
Data sammanställdes i Microsoft Excel 2017 (version 15.40). Statistisk analys genomfördes med hjälp av statistikprogrammet SPSS (IBM Corp. Released 2016. IBM SPSS Statistics for Windows, Version 24.0. Armonk, NY: IBM Corp.). Resultatet presenteras i form av tabeller som utformas i Excel. Icke-parametriska variabler presenteras både i andel och procent medan
5
parametriska variabler presenteras i medelvärde och standardavvikelse. Chi-2 testet används för jämförselser vid icke-paremetriska variabler medan oparat T-test används för parametriska variabler. Potentiella faktorer i primärvårdsremisser som förklarar att remissen tas in till hudkliniken för specialistbedömning kommer att presenteras med odds ratio.
3.6 Etisk reflektion
Granskning av patientjournaler har godkänts av verksamhetschefen på hudkliniken, USÖ. Projektet har registrerats och diarieförts i Platina med diarienummer 19RS9764.
Informationen som inhämtades från journalsystemet har kodats vid datainsamlingen för att risken att enskilda patienter ska kunna identifieras ska vara minimal. Utskrivna remisser har förvarats i ett låst rum inne på kliniken. Informationen som inhämtades från de utskrivna pappersremisserna har kodats och pappersremisserna har behandlats som sekretessbelagt material och förstörts direkt efter datainsamlingen. All data i resultatet är anonymymiserad och endast ett begränsat antal parametrat har presenterats. Enskilda patienter kommer inte kunna identifieras när resultatet av studien redogörs.
4 Resultat
4.1 Studiepopulation
Totala antalet remisser som inkom till hudkliniken, USÖ, under tidsperioden 1 juni till och med 30 juni 2019 var 541 stycken. Antalet icke-tumörremisser var 265 stycken (48,9 %) och antalet tumörremisser var 276 stycken (51,1 %). Samtliga patienters åldrar varierade från 0 till 97 år med en medelålder på 53 ± 25 år. Medelåldern för icke-tumörpatienterna var 43,5 ± 25 år och för tumörpatienterna var den 62,1 ± 21 år. Tumörpatienterna visade sig vara 18,6 år (95% CI 22,6 - 14,7) äldre än icke-tumörpatienter och skillnaden är statistiskt signifikant (P < 0,001). Ytterligare information om samtliga insamlade remisser presenteras i Tabell 1.
Tabell 1: Presentation av samtliga patienter som remitterades till hudkliniken under juni 2019 i
ålder, kön samt remissfrågeställningar. Mängd anges i både antal och procent.
Variabel Totalt Tumörremisser Icke-tumörremisser P-värde1
Antal 541 276 (51,1) 265 (48,9) Kön Man 236 112 (47,5) 124 (52,5) 0,145 Kvinna 305 164 (53,8) 141 (46,2) Ålder < 60 år 288 101 (35,1) 187 (64,9) < 0,001 > 60 år 253 175 (69,2) 78 (30,8) Medelålder ± SD 52,9 ± 25 62,1 ± 21 43,5 ± 25 <0,001
6
4.2 Tumörremisser från primärvården i förhållande till andra remitterande enheter
Utav 276 stycken remisser med tumörfrågeställning, inkom (n = 204 73,9%) från primärvården, (n = 32, 11,6%)från andra kliniker och (n = 40, 14,5%) genom en egen vårdbegäran, vilket kan ses i Tabell 2. Det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad i könsfördelningen eller kategoriserade åldern mellan de tre remitterande enheterna.
1 Chi 2 test användes för icke-parametrisk data
4.3 Analys av information i remisser från primärvården som förklaringsfaktorer till behovet av vidare specialistvård på hudkliniken
Utav 204 remisser från primärvården skickades 67 stycken (32,8%) tillbaka till remittenten med skriftliga råd angående diagnos eller åtgärd, medan 119 stycken (58,2%) bedömdes vara aktuella för vidare specialistbedömning på hudkliniken, vilket illustreras i Tabell 3.
Resterande 18 stycken (8,8%) remisser exkluderades, då informationen om vad som hände med remissen var bristande t.ex. på grund av dödsfall av remitterad patient, avbokning av planerad läkartid eller återkallad remiss. Totalt inkluderas därmed 186 stycken remisser med tumörfrågeställning från primärvården i vidare analys av behovet till vidare specialistvård på hudkliniken. Kön, ålder samt diagnosförslag var associerade med att remissen bedömdes vara aktuell för vidare specialistvård på hudkliniken. Andra faktorer som tumörstorlek, antal förändringar, immunsuppression, makroskopiskt och dermatoskopiskt foto associerades inte till vidare bedömning på hudkliniken. (Tabell 3)
Tabell 2: Presentation av källor till tumörremisser som inkommer till hudkliniken. Kön och ålder av
patienter från varje källa redovisas och mängd anges i både antal och procent.
Variabel Totalt Primärvård Andra kliniker
Egen vårdbegäran P-värde1 Antal 276 204 (73,9) 32 (11,6) 40 (14,5) Kön Man 112 85 (75,9) 15 (13,4) 12 (10,7) 0,289 Kvinna 164 119 (72,6) 17 (10,4) 28 (17,0) Ålder < 60 år 101 71 (70,3) 9 (8,9) 21 (20,8) 0,06 > 60 år 175 133 (76,0) 23 (13,1) 19 (10,9)
7
Tabell 3: Tabell över förklaringsfaktorer i primärvårdsremisser i förhållande till om remissen bedöms
ha ett behov till vidare specialistvård på hudkliniken. Mängd presenteras i antal och procent. Tabellen visar även på odds ration och p-värden för olika förklaringsfaktorer.
Förklaringsfaktorer Remissen togs in Remissen togs ej in OR a P b Totalt antal Kön 119 (63,9) 67 (36,0) Man 55 (74,3) 19 (25,7) 2,17 0,017 Kvinna 64 (57,1) 48 (42,9) Ålder < 60 år 33 (51,6) 31 (48,4) 2,24 0,011 > 60 år 86 (70,5) 36 (29,5) Diagnosförslag 0,002 Premalign/malign 61 (77,2) 18 (22,8) 3,71 Benign 30 (48,4) 32 (51,6) Saknas 28 (62,2) 17 (37,8) Tumörstorlek Rapporterad 85 (63,0) 50 (37,0) 0,9 0,639 Ej rapporterad 34 (66,7) 17 (33,3) Antal förändringar 1 förändring 89 (74,8) 50 (74,6) 0,9 0,98 >1 förändring 34 (28,6) 17 (25,4) Immunsuppression Icke-immunsupprimerad 115 (63,2) 67 (36,8) 1,7 0,129 Immunsupprimerad 4 (100,0) 0 (0,00) Makroskopiskt foto Bifogat 111 (64,9) 60 (35,1) 1,1 0,370 Saknas 8 (53,3) 7 (46,7) Dermatoskopiskt foto Bifogat 12 (50,0) 12 (50,0) 1,9 0,126 Saknas 107 (66,0) 55 (34,0) a OR = odds risk
b P-värde beräknat med Chi 2 test 1 Malignt/premalignt diagnosförslag jämförs med benignt diagnosförslag Fetstilt innebär ett p-värde < 0,05
8
Odds ration för att remissen bedömdes vara aktuell för vidare specialistvård var 2.17 för patienter av manligt kön jämfört med kvinnor, och 2,24 för för patienter över 60 år jämfört med patienter under 60 år. För remisser med malignt och premalignt diagnosförslag var odds ration 3,7 jämfört med remisser med benignt diagnosförslag. 45 av 186 (24,2%) av remisserna från primärvården saknade diagnosförslag. (Tabell 3)
5 Diskussion
Studien visar att tumörpatienter utgör en stor del av verksamheten på hudkliniken i Örebro, då de utgör cirka hälften av alla remisser som inkommer till kliniken under en månad (276 av 541 stycken (Tabell 1). Patienterna med tumörfrågeställningar från samtliga remitterande enheter var generellt äldre än patienter med remisser som innehöll frågeställningar angående andra hudsjukdomar än hudtumörer (Tabell 1). Frågeställningen i remissen visade sig vara den faktorn som hade starkast koppling till att patienten bedömdes ha ett behov av vidare specialistvård (Tabell 3).
Denna studie visar att, utav totala antalet inkomna remisser till hudkliniken, är antalet
remisser angående hudtumörer i förhållande till remisser angående andra hudsjukdomar 51%. (Tabell 1) Tidigare studier visar att patienter med hudtumörer utgör en stor grupp av alla patienter som söker för hudsjukdomar inom primärvården. [23,24] Hudtumörer kan därmed sägas utgöra en stor tyngd inom vården. Eftersom incidensen av hudtumörer ständigt ökar i Sverige [3], blir antalet patienter som söker för hudtumörer allt fler. [24,25] En klar majoritet av patienter med tumörremisser remitterades från primärvården och de flesta var över 60 år (Tabell 2). I takt med att andelen äldre personer i befolkningen ökar, kan hudtumörer därför komma att bli en ännu tyngre arbetsbelastning inom sjukvården i framtiden.
Det mest intressanta fyndet i denna studie var den framstående betydelsen av diagnosförslaget från primärvården i valet om vidare handläggning av patienten. Resultaten visade att det var nästan fyra gånger mer sannolikt att en patient bedömdes vara i behov att vidare bedömning på hudkliniken om primärvårdsläkaren misstänkte en malignitet i frågeställningen jämfört med en benign hudförändring (OR = 3,7; P < 0,002). Det prediktiva värdet av
diagnosförslaget var överlägset jämfört med de andra förklaringsfaktorerna, som inte visade sig ha en lika stark koppling till utfallet (Tabell 3).
Diagnosförslaget från primärvårdsläkaren representerar hens bedömning av hudförändringen och remisser representerar behovet av stöd i diagnostik och behandling från hudklinken. De
9
summerade resultaten kan därmed sägas spegla primärvårdens kunskap om hudtumörer samt förmåga till bedöming, handläggning och behandling av dessa sjukdomar. Implikationen av studiens resultat är därmed att primärvårdsläkarens förmåga till att känna igen karaktäristika av olika hudtumörer, och göra en adekvat bedömning av deres allvarlighetsgrad är avgörande för hur hudläkare vidare prioriterar patienten på hudkliniken. Det är i sin tur avgörande för vilken typ av vård patienten kommer att erbjudas och hur snabbt åtgärder sätts in. Läkare i pimärvården spelar alltså en central roll i detektion av hudtumörer.
Förutom diagnosförslaget, fann vi två andra faktorer som ökade sannolikheten för att en patient från primärvården bedömdes ha ett behov av utredning på hudkliniken – hög ålder (OR = 2,24) och manligt kön (OR = 2,17). Patienter över 60 år hade alltså dubbelt så hög sannolikhet att utredas på hudkliniken jämfört med yngre patienter och ett liknande resultat noterades för män i jämförelse med kvinnor (Tabell 3). Att stigande ålder och manligt kön är riskfaktorer för att utveckla hudcancer är välkänt.[14]Förklaringar till det skulle kunna vara att män är mindre benägna till att tillämpa olika metoder av solskydd jämfört med kvinnor [26], samt att hög ålder medför en ökad risk för förekomst av solskador som man har utvecklat genom åren. [27]
En fråga som väcks är om primärvårdsläkare bär på tillräcklig kunskap och förmåga till att spela en så pass central roll i vården av hudtumörpatienter. En betydande del (24,2%) av remisserna som inkom till hudkliniken saknade ett uttalat diagnosförslag. (Tabell 3) Detta kanske inte verkar märkvärdigt, eftersom brist på diagnos troligtvis förorskade själva remissen, men det lyfter en viktig poäng: att bedömning av hudförändringar verkar vara problematiskt för primärvårdsläkare. Bedömning samt prioritering av remisser tar tid, och kompliceras ytterligare om remissen saknar relevant information.
I en kvalitativ intervjustudie av E. C. Noels et al. fann man att allmänläkare ofta känner en brist på förtroende till sig själva vad gäller kunskap och färdighet kring diagnostisering och vård av potentiell hudcancer. [28] Holme et al. har tidigare uppmärksammat att diagnoser ställda av allmänläkare och hudläkare överensstämmer ganska väl när fallen gäller vanliga inflammatoriska hudsjukdomar (acne, psoriasis eller atopisk eksem), men att de stämmer desto sämre vid bedömningen av vanliga hudcancerformer (basalcellscancer, skivepitelcancer och malignt melanom). [29] Moreno G. et al. observerade ett liknande mönster. [30] M. A. Thomson undersökte antalet histologiskt bekräftade hudcancerfall bland akuta och icke akuta remisser ikomna från primärvården. Fler fall av hudcancer hittades bland de icke akuta
10
remisserna vilket talar för att läkare inom primärvården har svårigheter med att identifiera hudcancer och att korrekt bedöma allvarlighetsgraden av hudtumörer som presenteras för dem. [31] Hudtumörer verkar vara ett område som anses vara svårt för läkare inom
primärvården. Vi fann även att 33,3% av remisserna från primärvården inkom med en benign frågeställning. (Tabell 3) Frågan huruvida dessa remisser var motiverade uppstår eftersom benigna hudtumörer inte kräver någon vidare specialistvård, och om antalet kan komma att minska i framtiden.
Tidigare studier visar att det skulle kunna tas flera åtgärder för att lyfta primärvårdens förmåga till att handlägga hudtumörer och därmed optimera vården för denna patientgrupp, till exempel att utöka och förbättra utbildningen inom dermatologi, och specifikt hudtumörer, för specialister inom allmänmedicin. Det nämner E. C. Noels i sin studie där han även låter allmänläkare diskutera andra potentiella förbättringspunkter. Dessa inkluderade bland annat tydligare riktlinjer för primärvården samt förbättrad organisering av samarbetet mellan primärvård och specialistvård vad gäller vård av just hudtumörer.[28]Att introducera nya diagnostiska hjälpmedel, som dermatoskopi och teledermatoskopi, är ytterligare en metod som skulle kunna tillämpas för att förbättra precisionen av diagnostik inom primärvården. Studier visar att införande av träning för allmänläkare i dermatoskopi förbättrar deras förmåga till att triagera hudförändringar [22,32], men än så länge är dermatoskopi en inte särskilt utbredd teknik bland allmänläkare i Sverige. [33]
I och med den ständiga incidensökningen av hudtumörer, måste läkare inom primärvården vara bevandrade med den kliniska presentationen, behandlingsalternativ samt preventiva åtgärder för de vanligaste hudtumörerna. Med den ökande incidensen av hudtumörer är det värdefullt att minska antalet omotiverade remisser till specialistvården (för benigna
hudtumörer), för att kunna lägga mer resurser på att handlägga och behandla patienter som kräver specialistvård. Därmed skulle ytterligare utbildning i kliniska tumörkaraktäristika av de vanligaste hudförändringarna, samt mer utbredd andvändning av mer moderna
diagnostikmetoder (t.ex. dermatoskopi) kunna vara värdefulla för att förbättra kompetensen av primärvårdsläkare vad gäller diagnostik och handläggning av hudtumörer.
5.1 Studiens styrkor och svagheter
Styrkor med studien är bland annat att man, förutom diagnosförslaget som är den primärt studerade faktorn, tar hänsyn till andra faktorer som skulle kunna förklara att en patient bedöms vara i behov av vård på hudkliniken – ålder, kön, tumörstorlek, antalet tumörer,
11
immunsuppression och foto. Antalet remisser som inkluderas i studien är respresentativ för antalet remisser som inkommer till hudkliniken per månad. En till styrka är att varken läkare inom primärvården som skickade remisserna, eller hudläkaren som bedömde remisserna på hudkliniken var medveten om att remisserna kommer att analyseras under studieperioden, vilket eliminerar selektionsbias.
En svaghet i studien är en liten studiepopulation, som följd av en kort studieperiod på endast en månad. En annan svaghet är vi endast analyserade det mest maligna diagnosförslaget i remisserna från primärvården som en potentiell förklaringsfaktor, som sedan klassificierades som benign eller premalign/malign. En majoritet (42,5%) av patienterna från primärvården remitterades med maligna eller premaligna frågeställningar. Hur många av dessa som är falskt negativa undersöktes inte i denna studie, men en sådan analys skulle vara av värde i
framtiden. Ytterligare en svaghet är att inte alla patienter som remitterades till hudkliniken med tumörfrågeställning har lyckats följas upp vilket ger ett bortfall (8,8 %) på grund av till exempel avbokad tid, återkallad remiss eller dödsfall av remitterad patient. Man kan inte heller ta hänsyn till andra möjliga faktorer som kan förklara att patienten tas in till
hudkliniken som till exempel kvaliteten av bifogade foton, vilket är en begränsning i studien.
6 Slutsats
Sammanfattningsvis, visade denna studie att bedömningen gjord av en läkare inom
primärvården, har en stor påverkan på en hudläkares val att utreda en patient med misstänkt hudtumör på hudkliniken. Diagnosförslaget från primärvården var enastående den viktigaste faktorn som bestämde om en patient skulle utredas på hudkliniken eller inte. Två andra faktorer som även förklarar, dock med svagare association än diagnosförslaget, att en patient beslutas om att utredas på hudkliniken är en ålder på över 60 år samt manligt kön. Med tanke på den starka associationen mellan primärvårdens diagnosförslag och bedömningen av behovet av vidare specialistvård, samt på att cirka en fjärdedel av primärvårdens remisser saknade diagnosförslag, skulle ytterligare utbildning för primärvårdsläkare om de vanligaste hudtumörformerna vara värdefullt för att kunna generera relevanta diagnosförslag och därmed effektivisera vårdförloppet för denna patientgrupp.
12
7 Särskilt tack
Jag skulle vilja tacka min handledare, Wasim Jamil, för att ha funnits tillgänglig genom hela arbetet och för att ha guidat mig igenom mitt första försök till en forskarinsats. Hans tålamod, stöttning och kloka kommentarer har varit av enormt värde för mig under arbetets gång.
13
8 Referenser
1. Vahlquist A, Enerbäck C, Lindberg M, Lundqvist K, Nylander E, Paoli J, m.fl. Rorsmans Dermatologi Venerologi. 9:1. Vol. 2017. Lund: Studentlitteratur;
2. Apalla Z, Lallas A, Sotiriou E, Lazaridou E, Ioannides D. Epidemiological trends in skin cancer. Dermatol Pract Concept. 30 april 2017;7(2):1–6.
3. Socialstyrelsen. Statistik om cancer - Cancer i siffror 2018 [Internet]. Socialstyrelsen. 2018 [citerad 20 november 2019]. Tillgänglig vid:
https://www.socialstyrelsen.se/statistik-och-data/statistik/statistikamnen/cancer/ 4. Jackson JM, Alexis A, Berman B, Berson DS, Taylor S, Weiss JS. Current
Understanding of Seborrheic Keratosis: Prevalence, Etiology, Clinical Presentation, Diagnosis, and Management. J Drugs Dermatol JDD. oktober 2015;14(10):1119–25. 5. Yanofsky VR, Mercer SE, Phelps RG. Histopathological Variants of Cutaneous
Squamous Cell Carcinoma: A Review. J Skin Cancer [Internet]. 2011 [citerad 23 november 2019];2011. Tillgänglig vid:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3018652/
6. Liu Y, Sheikh MS. Melanoma: Molecular Pathogenesis and Therapeutic Management. Mol Cell Pharmacol. 2014;6(3):228.
7. Beham A, Regauer S, Soyer HP, Beham-Schmid C. Keratoacanthoma: a clinically distinct variant of well differentiated squamous cell carcinoma. Adv Anat Pathol. september 1998;5(5):269–80.
8. Socialstyrelsen. Statistikdatabaser - Cancerstatistik [Internet]. Statistikdatabas för cancer. [citerad 20 november 2019]. Tillgänglig vid:
https://sdb.socialstyrelsen.se/if_can/val.aspx
9. Nationellt vårdprogram malignt melanom [Internet]. [citerad 24 november 2019]. Tillgänglig vid: https://www.cancercentrum.se/samverkan/cancerdiagnoser/hud-och-ogon/vardprogram/
10. Almahroos M, Kurban AK. Ultraviolet carcinogenesis in nonmelanoma skin cancer. Part I: incidence rates in relation to geographic locations and in migrant populations.
Skinmed. februari 2004;3(1):29–35; quiz 35–6.
11. Woodhead AD, Setlow RB, Tanaka M. Environmental factors in nonmelanoma and melanoma skin cancer. J Epidemiol. december 1999;9(6 Suppl):S102-114.
12. Bulliard J-L. Site-specific risk of cutaneous malignant melanoma and pattern of Sun exposure in New Zealand. Int J Cancer. 2000;85(5):627–32.
13. Khalesi M, Whiteman DC, Tran B, Kimlin MG, Olsen CM, Neale RE. A meta-analysis of pigmentary characteristics, sun sensitivity, freckling and melanocytic nevi and risk of basal cell carcinoma of the skin. Cancer Epidemiol. oktober 2013;37(5):534–43.
14
14. Etzkorn JR, Parikh RP, Marzban SS, Law K, Davis AH, Rawal B, m.fl. Identifying Risk Factors Using a Skin Cancer Screening Program. Cancer Control J Moffitt Cancer Cent. oktober 2013;20(4):248–54.
15. Moloney FJ, Comber H, O’Lorcain P, O’Kelly P, Conlon PJ, Murphy GM. A population-based study of skin cancer incidence and prevalence in renal transplant recipients. Br J Dermatol. mars 2006;154(3):498–504.
16. Dinnes J, Deeks JJ, Grainge MJ, Chuchu N, Ferrante di Ruffano L, Matin RN, m.fl. Visual inspection for diagnosing cutaneous melanoma in adults. Cochrane Database Syst Rev. 04 2018;12:CD013194.
17. Jones OT, Ranmuthu CKI, Hall PN, Funston G, Walter FM. Recognising Skin Cancer in Primary Care. Adv Ther [Internet]. 16 november 2019 [citerad 26 november 2019]; Tillgänglig vid: https://doi.org/10.1007/s12325-019-01130-1
18. Badash I, Shauly O, Lui CG, Gould DJ, Patel KM. Nonmelanoma Facial Skin Cancer: A Review of Diagnostic Strategies, Surgical Treatment, and Reconstructive Techniques. Clin Med Insights Ear Nose Throat [Internet]. 24 juli 2019 [citerad 01 januari 2020];12. Tillgänglig vid: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6657122/
19. Nationellt kvalitetsregister hudmelanom [Internet]. Regionala cancercentrum i samverkan; 2019 apr [citerad 25 november 2019]. Tillgänglig vid:
https://www.cancercentrum.se/samverkan/cancerdiagnoser/hud-och-ogon/kvalitetsregister/
20. Svenska sällskapet för dermatologisk kirurgi och onkologi - Riktlinjer för handläggning av skivepitelcancer och basalcellscancer 2016 [Internet]. [citerad 24 november 2019]. Tillgänglig vid:
https://ssdv.se/images/pdf/SDKOs_Riktlinjer_for_SCC__BCC_2016.pdf 21. Patientinformation [Internet]. [citerad 26 november 2019]. Tillgänglig vid:
https://www.regionorebrolan.se/sv/uso/Patientinformation/Kliniker-och-enheter/Hudkliniken/Patientinformation/
22. Argenziano G, Puig S, Zalaudek I, Sera F, Corona R, Alsina M, m.fl. Dermoscopy improves accuracy of primary care physicians to triage lesions suggestive of skin cancer. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol. 20 april 2006;24(12):1877–82.
23. Castillo-Arenas E, Garrido V, Serrano-Ortega S. Skin conditions in primary care: an analysis of referral demand. Actas Dermosifiliogr. april 2014;105(3):271–5.
24. The changing face of dermatological practice: 25 years’ experience. - PubMed - NCBI [Internet]. [citerad 02 januari 2020]. Tillgänglig vid:
https://www-ncbi-nlm-nih-gov.db.ub.oru.se/pubmed/18565175
25. Skin lesions suspected of malignancy: an increasing burden on general practice | BMC Family Practice | Full Text [Internet]. [citerad 02 januari 2020]. Tillgänglig vid: https://bmcfampract.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2296-15-29%20
26. Lee A, Garbutcheon-Singh KB, Dixit S, Brown P, Smith SD. The influence of age and gender in knowledge, behaviors and attitudes towards sun protection: a cross-sectional
15
survey of Australian outpatient clinic attendees. Am J Clin Dermatol. februari 2015;16(1):47–54.
27. Thomas NE, Kricker A, From L, Busam K, Millikan RC, Ritchey ME, m.fl.
Associations of cumulative sun exposure and phenotypic characteristics with histologic solar elastosis. Cancer Epidemiol Biomark Prev Publ Am Assoc Cancer Res
Cosponsored Am Soc Prev Oncol. november 2010;19(11):2932–41.
28. Substitution of low-risk skin cancer hospital care towards primary care: A qualitative study on views of general practitioners and dermatologists [Internet]. [citerad 02 januari 2020]. Tillgänglig vid:
https://www-ncbi-nlm-nih-gov.db.ub.oru.se/pmc/articles/PMC6424446/
29. Holme SA, Scott-Lang VE, Ooi ET, Matthews AG, Darling MI, Needham D, m.fl. The south-east Scotland dermatology workload study: 30 years’ analysis. Br J Dermatol. juli 2012;167(1):123–30.
30. Moreno G, Tran H, Chia ALK, Lim A, Shumack S. Prospective study to assess general practitioners’ dermatological diagnostic skills in a referral setting. Australas J Dermatol. maj 2007;48(2):77–82.
31. More skin cancer detected from nonurgent referrals - Thomson - 2005 - British Journal of Dermatology - Wiley Online Library [Internet]. [citerad 02 januari 2020]. Tillgänglig vid:
https://onlinelibrary-wiley-com.db.ub.oru.se/doi/full/10.1111/j.1365-2133.2005.06730.x
32. Diagnostic accuracy and cost-effectiveness of dermoscopy in primary care: a cluster randomized clinical trial. - PubMed - NCBI [Internet]. [citerad 02 januari 2020]. Tillgänglig vid: https://www-ncbi-nlm-nih-gov.db.ub.oru.se/pubmed/25493316 33. Augustsson A, Paoli J. Effects of a 1-Day Training Course in Dermoscopy Among
