Institutionen för klinisk och experimentell medicin Examensarbete/magisteruppsats i logopedi, 30 hp
Vårterminen 2010
ISRN LIU-IKE/SLP-A--10/012--SE
Perceptuell och akustisk bedömning av röstfunktion
hos barn med tonsillhypertrofi
Effekter av kirurgi
Regina Andrasi
Kristin Norén
Institutionen för klinisk och experimentell medicin Examensarbete/magisteruppsats i logopedi, 30 hp
Vårterminen 2010
ISRN LIU-IKE/SLP-A--10/012--SE
Perceptuell och akustisk bedömning av röstfunktion
hos barn med tonsillhypertrofi
Effekter av kirurgi
Regina Andrasi
Kristin Norén
Handledare: Inger Lundeborg
Perceptual and Acoustic Aspects of Vocal Function in Children with
Tonsillar Hypertrophy - Effects of Surgery
Abstract
In Sweden over 10.000 patients annually, mostly children, undergo tonsillar surgery. The most common surgical method is total removal of the tonsil, tonsillectomy (TE). During the last decade partial tonsil resection, tonsillotomy (TT), has been reintroduced and is associated with lower primary morbidity and less postoperative pain. The aim of the present study was to evaluate if and to what extent 4-5 year old children’s voice function are affected by tonsillar hypertrophy compared to controls and to study the effects of the two surgical techniques on vocal function. Sixty-seven children with tonsillar hypertrophy, where randomized either to TE or TT. A voice material consisting of words with only sonorants and three sustained vowels was recorded preoperatively and six months postoperatively. Eighty-two preschool children formed two control groups. The material was evaluated perceptually by three voice specialized speech and language pathologist and analyzed acoustically. Before surgery the children with tonsillar hypertrophy are rated to have higher prevalence of hoarseness, hyponasality and ‘compressed/throaty voice’ compared with the controls. The acoustic analysis show that the children with tonsillar hypertrophy have higher prevalence of perturbation (jitter (%), shimmer (%) and NHR) compared to the controls. Postoperatively there are no significant difference between the children with tonsillar hypertrophy and the control group perceptually. The acoustic analysis of the children with tonsillar hypertrophy still show more perturbation compared to the control group. The children operated with TE are rated to have less prevalence of roughness and hyponasality after surgery. The children in the TT-group have less prevalence of roughness, hyponasality and ‘compressed/throaty voice’. The acoustic analysis show no significant difference between the two postoperative groups.
Keywords: Tonsillar hypertrophy, tonsillectomy, tonsillotomy, vocal function, children, perceptual analysis, acoustic analysis
Sammanfattning
Över 10 000 patienter tonsillopereras årligen i Sverige, de flesta av dem barn. Den vanligaste kirurgiska metoden har sedan länge varit totalt avlägsnande av tonsillerna, tonsillektomi (TE). Under det senaste decenniet har partiellt borttagande av tonsillvävnad, tonsillotomi (TT) erövrat terräng då operationen är förknippad med lägre postoperativ morbiditet och lägre smärta. Syftet med föreliggande studie var att undersöka om och hur röstfunktionen är påverkad av tonsillhypertrofi hos barn i 4-5 års ålder i jämförelse med köns- och åldersmatchade kontroller samt att studera effekterna på röstfunktionen efter två olika typer av kirurgisk behandling, TE respektive TT. I föreliggande studie deltog 67 barn med tonsillhypertrofi som randomiserades till antingen TE eller TT. Ett röstmaterial bestående av ord som till största del bestod av sonoranter samt tre uthållna vokaler spelades in omedelbart före operation samt 6 månader postoperativt. Åttiotvå köns- och åldersmatchade förskolebarn utgjorde två kontrollgrupper. Materialet bedömdes perceptuellt av tre röstlogopeder samt analyserades akustiskt. Barnen med tonsillhypertrofi uppfattas före operation ha högre förekomst av de perceptuella parametrarna heshet, hyponasalitet, och klämd/halsig i jämförelse med köns- och åldersmatchade kontroller. Den akustiska analysen i sin tur visar på mer perturbation (jitter (%), shimmer (%) och NHR) hos barnen med tonsillhypertrofi. Efter kirurgisk behandling visar den perceptuella röstbedömningen att det inte föreligger någon signifikant skillnad mellan de barn som genomgått kirurgisk behandling och kontrollerna. Den akustiska analysen visar på att både barnen som genomgått TE och barnen som genomgått TT har mer perturbation i jämförelse med köns- och åldersmatchade kontroller. Vid jämförelse pre- och postoperativt visar röstbedömningen på en minskning av skrovlighet och hyponasalitet för barnen som genomgått TE samt skrovlighet, hyponasalitet och klämd/halsig för barnen som genomgått TT. Den akustiska analysen visar på att det inte föreligger någon större skillnad mellan barnen som genomgått TE och barnen som genomgått TT.
Nyckelord: Tonsillhypertrofi, tonsillektomi, tonsillotomi, röstfunktion, barn, akustisk analys, perceptuell röstbedömning
Upphovsrätt
Detta dokument hålls tillgängligt på Internet – eller dess framtida ersättare – under en längre tid från publiceringsdatum under förutsättning att inga extraordinära omständigheter uppstår.
Tillgång till dokumentet innebär tillstånd för var och en att läsa, ladda ner, skriva ut enstaka kopior för enskilt bruk och att använda det oförändrat för icke kommersiell forskning och för undervisning. Överföring av upphovsrätten vid en senare tidpunkt kan inte upphäva detta tillstånd. All annan användning av dokumentet kräver upphovsmannens medgivande. För att garantera äktheten, säkerheten och tillgängligheten finns det lösningar av teknisk och administrativ art.
Upphovsmannens ideella rätt innefattar rätt att bli nämnd som upphovsman i den omfattning som god sed kräver vid användning av dokumentet på ovan beskrivna sätt samt skydd mot att dokumentet ändras eller presenteras i sådan form eller i sådant sammanhang som är kränkande för upphovsmannens litterära eller konstnärliga anseende eller egenart.
För ytterligare information om Linköping University Electronic Press se förlagets hemsida http://www.ep.liu.se/
Copyright
The publishers will keep this document online on the Internet - or its possible replacement - for a considerable time from the date of publication barring exceptional circumstances.
The online availability of the document implies a permanent permission for anyone to read, to download, to print out single copies for your own use and to use it unchanged for any non-commercial research and educational purpose. Subsequent transfers of copyright cannot revoke this permission. All other uses of the document are conditional on the consent of the copyright owner. The publisher has taken technical and administrative measures to assure authenticity, security and accessibility.
According to intellectual property law the author has the right to be mentioned when his/her work is accessed as described above and to be protected against infringement.
For additional information about the Linköping University Electronic Press and its procedures for publication and for assurance of document integrity, please refer to its WWW home page: http://www.ep.liu.se/
Förord
Vi vill rikta ett varmt tack till:
Alla deltagare i studien och deras målsmän som givit sina medgivanden.
Våra bedömare som tagit sig tid att lyssna på och bedöma vårt material.
Inger Lundeborg, MSc vid Logopedprogrammet i Linköping, vår handledare, för goda råd, mycket god handledning och stöttning under arbetes gång.
Till alla hjälpsamma enhetschefer och förskolepersonal som tagit emot oss med intresse och ett leende på läpparna.
Örjan Dahlström, Fil.dr vid IBL för ovärderlig hjälp med statistiken.
Lars Andersson, administratör vid Logopedprogrammet Linköping, för administrativ rådgivning och kopieringshjälp.
Familj, vänner och kurskamrater för stöttning, hjälp, peppning och tålamod under arbetets gång.
Linköping, maj 2010
Innehållsförteckning
Inledning ... 1
Bakgrund ... 1
Röstfunktion hos barn ... 1
Röststörningar hos barn ... 2
Tonsillernas anatomi och funktion ... 2
Tonsillhypertrofi ... 3
Kirurgisk behandling ... 3
Tonsillektomi (TE) ... 3
Tonsillotomi (TT) ... 4
För- och nackdelar med respektive operationsmetod ... 4
Röstpåverkan före och efter kirurgisk behandling ... 4
Perceptuell och akustisk röstanalys ... 6
Perceptuell röstbedömning ... 6
Perceptuella parametrar ... 7
Reliabilitet vid perceptuell bedömning ... 7
Akustisk röstanalys ... 8
Akustiska parametrar ... 8
Reliabilitet vid akustisk bedömning ... 8
Syfte ... 8 Metod ... 9 Urval ... 9 Procedur ... 10 Bortfall... 10 Material/utrustning ... 12 Analysmetoder... 13 Perceptuell bedömning ... 13
Reliabilitet vid perceptuell bedömning ... 13
Akustisk bedömning ... 14 Statistiska analysmetoder ... 14 Etiska överväganden ... 14 Resultat ... 15 Perceptuell bedömning ... 15 Före operation ... 15 Efter operation ... 17
Inter- och intrabedömarreliabilitet ... 19 Akustisk analys... 19 Före operation ... 19 Efter operation ... 19 Diskussion ... 22 Resultatdiskussion ... 22
Resultat av perceptuell analys ... 22
Resultat av akustisk analys ... 24
Sammanfattande resultatdiskussion ... 25
Metoddiskussion ... 25
Slutsats ... 26
Framtida studier ... 26
Referenser ... 28
Bilaga I - Informationsbrev till enhetschef Bilaga II - Informationsbrev till förskolepersonal Bilaga III - Informationsbrev till föräldrar Bilaga IV - Samtyckesblankett
Bilaga V - Instruktionsbrev för röstbedömning Bilaga VI - Röstbedömningsformulär
Inledning
Många barn i förskoleåldern har en relativ förstoring av tonsillerna. För vissa är förstoringen så pass omfattande att den förorsakar andningsobstruktiva besvär och kirurgisk behandling blir aktuell. Tonsillektomi (TE) är det mest förekommande barnkirurgiska ingreppet (Younis & Lazar, 2009). På senare tid har Tonsillotomi (TT) kommit att bli allt vanligare. Ingreppet innebär att endast utskjutande delar av tonsillvävnaden avlägsnas. Vid tonsillektomi (TE) avlägsnas hela tonsillen inklusive tonsillkapseln. TT har lika god effekt som TE på bland annat oralmotorik och postoperativt allmäntillstånd (Lundeborg, McAllister, Graf, Ericsson & Hultcrantz, 2009; Hultcrantz & Ericsson, 2004). Röstfunktion före och efter operationen har hittills endast undersökts vid TE. Föreliggande studie har därför som syfte att bland annat undersöka om resultatet av de två kirurgiska behandlingsmetoderna skiljer sig åt gällande röstfunktion. Lyssnarbedömning är den av logopeder mest använda metoden för att bedöma rösten kliniskt (Hammarberg, 2000). Då denna är subjektiv kan en akustisk analys användas som ett objektivt komplement (Niedzielska, Glijer & Niedzielski, 2001).
Bakgrund
Röstfunktion hos barn
Barns röster skiljer sig från vuxnas beträffande läge, klang, kvalitet och styrka (Hirschberg et al., 1995). Det förekommer mer perturbation i frekvensled (jitter) i barns röster i jämförelse med vuxna (Colton, Casper & Leonard, 2005). Detta kan bland annat tyda på att barn har högre förekomst av heshet, skrovlighet och läckage än vuxna (Colton et al., 2005). Visst läckage tillsammans med knarr är normalt förekommande perceptuella karakteristiska i barns röstkvalitet (Sederholm, 1996). Med ökad ålder ökar barns förmåga att kontrollera frekvens och förekomst av aperiodiska stämbandssvängningar minskar (Cappellari & Cielo, 2008). Även bröstkorgen växer och därmed ökar lugnvolymen vilket möjliggör mer luftflöde. Detta resulterar i mindre fonationstryck än vid yngre år (Sapienza, Ruddy & Baker, 2004).
Anatomiskt skiljer sig vuxna och barn med avseende på ansatsrörets längd, larynx positionering, stämbandens längd och struktur, samt bröstkorgens omfång (Voperian et al., 2009; Voperian & Kent 2007; Sapienza et al., 2004). Ansatsröret hos nyfödda barn är 6-8 centimeter långt. I vuxen ålder har det mer än fördubblas i sin längd då det vuxit till 15-17 centimeter. Individuella skillnader förekommer (Voperian, et al., 2009; Voperian & Kent 2007). Längd och form på ansatsröret hos flickor och pojkar börjar skilja sig åt först vid cirka 4 års ålder och vid cirka 7-8 års ålder är skillnaderna tydligt distinkta (Voperian & Kent,
2007; Voperian, Kent, Lindstrom, Kalina, Gentry & Yandell, 2005). Larynx ligger beläget högre hos små barn än hos vuxna. Ungefär vid 5 - 6 års ålder beräknas larynx ha flyttat ner till den position det ska ha livet ut (Lindblad, 1992; Sataloff, 2005). I och med nedflyttningen blir ansatsröret längre och därmed ökar även stämbandens längd. Denna förändring påverkar rösten (Sapienza, et al., 2004; Voperian & Kent 2007).
Röststörningar hos barn
Av lekmän betecknas röststörningar hos barn ofta i termer av heshet (Sederholm, McAllister, Sundberg & Dalkvist, 1993). Det råder diskussioner kring huruvida heshet kan likställas med dysfoni. Hirschberg et al. (1995) anser att dysfoni är ett vidare begrepp än heshet då det innebär en störning av alla parametrar, medan heshet endast innebär en störning av en klar röst tillföljd av buller som orsakas av en ofullständig stämbandsslutning (Hirschberg et al., 1995). Perceptuellt kan heshet närmast beskrivas utifrån termer av hyperfunktion, läckage och skrovlighet (Sederholm et al., 1993). Sederholm (1995) och McAllister (1997) visade att prevalensen av kronisk heshet var 6 % hos barn i 10 års ålder, vanligast förekommande hos pojkar. Några år senare visade Duff, Proctor och Yairi (2003) att heshet var förekommande hos 3,9 % hos förskolebarn. Bakomliggande orsaker till dysfoni hos barn kan vara funktionella, funktionell-organiska eller neurologiska störningar. Heshet är det vanligaste perceptuella tecknet på medfödda eller förvärvade förändringar i ansatsröret, gastroesofagealreflux samt röstmissbruk (Colton et al., 2005). En av de mest förekommande strukturella avvikelserna i ansatsröret hos barn är tonsillhypertrofi (Akcay, Kara, Degedeviren & Zencir, 2006).
Tonsillernas anatomi och funktion
Det oronasofaryngela utrymmet hos barn utgörs till största del av lymfoid vävnad som ingår i den så kallade Waldeyerska ringen. Till denna hör andenoiden, svalgtonsillerna, tungtonsillen och örontonsillen som tillsammans är verksamma inom immunförsvaret. Örontonsillen och adenoiden är placerade i oronasofarynx. Svalgtonsillerna som i vardagligt tal kallas för halsmandlarna eller bara tonsillerna, är placerade bilateralt mellan främre och bakre gombågarna. Tungtonsillen ligger i höjd med tungbasen (Sjöström, Dahlqvist, Ejnell, Granström, Gustafsson & Hultcrantz, 2006). Den Waldeyerska ringen är det första lymfoida området som reagerar på det vi äter och andas in och är färdigutvecklad hos barn vid 4 års ålder (Akcay et al., 2006). De flesta barn har en hypertrofi av området som en följd av alla infektioner barn i förskoleåldern utsätts för. Proportionera mellan tonsill och svalg leder ofta
till besvär (Casselbrant, 1999). Den största förstoringen ses hos adenoiden och svalgtonsillerna i relation till omkringliggande vävnad. Hos vuxna ses sällan tonsillvävnaden (Mora, Jankowska, Mora, Crippa, Dellepiane & Salami, 2009).
Tonsillhypertrofi
Tonsillhypertrofi, eller förstoring av svalgtonsillerna, är vanligt förekommande hos barn mellan 3-5 år (Hultcrantz, et al., 1991). Tillståndet leder till förträngningar i svalgregionen till följd av förstorade svalgtonsiller. Även adenoiden kan vara påverkad. Tillståndet är relativt då det inte finns någon vedertagen normalstorlek gällande tonsiller (Ackay et al., 2006). Det minskade utrymmet i orofarynx ger upphov till andningsobstruktiva besvär med allt ifrån lätt till svår snarkning och sömnapnéer nattetid (Ahlqvist-Rastad, Hultcrantz & Svanholm, 1988) samt munandning och ofullständig slutning av velofarynx dagtid (Ilk, Erogul, Satar & Özkaptan, 2002). Även ät- och sväljningsbesvär, halsont och trötthet kan förekomma (Svancara, Horacek, Vokral, & Cerny, 2006). Trots detta är ofta tillståndet smärtfritt (Sjöström et al., 2006). Lundeborg, et al. (2009) har vidare pekat på att även dregling och tuggsvårigheter kan förekomma.
Kirurgisk behandling
Indikationerna för tonsillkirurgi kan vara återkommande tonsilliter och/eller andningsobstruktiva besvär (Svancara et al., 2006). För närvarande utförs två typer av kirurgisk behandling vid tonsillhypertrofi; tonsillektomi (TE) och tonsillotomi (TT). Båda metoderna har visat sig ge likvärdiga resultat beträffande andningsobstruktion, infektioner (Ericsson, Graf & Hultcrantz, 2006) och oralmotoriska funktioner såsom dregling, munandning, snarkning samt tugg- och sväljsvårigheter hos barn där snarkning var den främsta indikationen för operation (Lundeborg et al., 2009).
Tonsillektomi (TE)
TE innebär borttagande av hela tonsillvävnaden, inklusive tonsillkapseln (Sjöström et al., 2006). I samband med tonsillektomi avlägsnas ofta även adenoiden (Dhillon & East, 2006; Sjöström et al., 2006). Ingreppet är förenat med relativ hög postoperativ morbiditet och smärta men har ingen påverkan på immunologiska systemet (Ikinciogullari, Dogum, Ikinciogullari, Egin & Babacan, 2002). Tonsillektomi utförs ej vid risk för ökad blödning vilket i detta fall anses vara; nyligen inträffad faryngeal infektion, hemofili eller övervikt
(Dhillon & East, 2006). Dödligheten vid ingreppet anses vara relativt låg (Ikinciogullari et al., 2002.).
Tonsillotomi (TT)
Tonsillotomi innebär att endast den del av tonsillerna som orsakar förträngning eller besvär avlägsnas (Hultcrantz, & Ericsson, 2004; Sjöström, et al., 2006). Resultatet av flera studier stödjer TT framför TE då behandlingsmetoden bland annat innebär mindre smärtproblematik och postoperativ sjuklighet (Hultcrantz & Ericsson, 2004; Ericsson, Graf & Hultcrantz, 2006).
För- och nackdelar med respektive operationsmetod
I en studie av Ericsson et al. (2006) där barn som genomgått TE och TT följdes upp 3 år efter kirurgisk behandling framkom att förekomsten av återkommande infektioner och obstruktiva symptom var likvärdiga hos barnen i båda grupperna. I denna studie hade barnen som genomgått TT mindre smärtproblematik och postoperativ sjuklighet – till exempel kraftig blödning – än de barn som genomgått TE. Behovet att utföra ytterligare en operation visade sig vara låg vid TT. Författarna kom fram till att det därav inte är nödvändigt att ta bort hela tonsillen.
I en studie av Ericsson, Lundeborg och Hultcrantz (2009) utreddes bland annat hälsorelaterad livskvalitet före och efter kirurgi hos barn med hypertrofa tonsiller. Dessa barn genomgick antingen TE eller TT. Resultaten av studien visade att barnen som genomgått TE hade mer smärtproblematik de närmaste dagarna efter operation, behövde mer smärtstillande samt var helt smärtfria 3 dagar senare än de som genomgått TT. Vid uppföljning sex månader efter operation kunde ingen signifikant skillnad ses mellan barnen som genomgått TE respektive TT med avseende på övre luftvägsinfektioner samt snarkning. Den hälsorelaterade livskvaliteten var låg före operation och förbättrades likvärdigt både för TE och TT efter operation.
Röstpåverkan före och efter kirurgisk behandling
Subramaniam och Kumar (2009) rapporterar om högre förekomst av hypernasalitet hos barn med tonsillhypertrofi. Tonsillernas storlek har en indirekt påverkan på velums funktion då rörligheten hos de muskler som ligger intill tonsillvävnaden vid valvet kan påverkas av tonsillernas storlek och position. Denna rörelseinskränkning medför en velofaryngeal insufficiens och kan resultera i en hypernasal klang (Kummer & Billmire, 1996).
Subramaniam och Kumar (2009) redogör även för högre förekomst av shimmer hos barn med tonsillhypertrofi.
När tonsillerna avlägsnas eller modifieras förändras ansatsrörets utseende. Detta kan leda till resonansförändringar. Bland annat minskar hyponasaliteten (Chuma, Cacace, Rosen, Feustel och Koltaii, 1999). Föräldrar rapporterar ibland om röstförändringar hos barnen några veckor efter operationen medan barnen själva inte uppfattar någon skillnad (Chuma et al., 1999).
Flertal studier har undersökt röstfunktionen hos barn som genomgått TE, med eller utan adenoidektomi (AE). Tabell 1 nedan visar en sammanställning av några av dessa studier.
Tabell 1. Sammanställning av studier där röst efter tonsillektomi utvärderas
Studie N Medelålder OP Material Parametrar
Salami et al. (2008)
40 6;8 år TE±AE /a/, /e/, /i/, meningar (italienska)
Jitter, Shimmer, NHR, DUV, DVB, VTI, SPI
Mora et al. (2007)
40 7;4 år TE+AE /a/, /i/, meningar (italienska)
Jitter, Shimmer, NHR, DUV, DVB, VTI, SPI
Mora et al. (2009)
40 37;4 år TE /a/, /e/, /i/, meningar (italienska)
Jitter, Shimmer, NHR, DUV, DVB, VTI, SPI
Ilk et al. (2002)
10 28;7 år TE /a/, /i/, /o/, konsonanter (turkiska) F0-F3, Jitter, Shimmer, NHR, B1-B3 Subramaniam et al. (2009) 20 5-26 år TE±AE /a/ (engelska) F0, Jitter, Shimmer, HNR, LTAS, Nasalitet Chuma et al. (1999)
31 7;6 TE±A /a/, /i/, /o/, meningar (engelska)
F0-F3, perceptuella mått, diadochokinesi,
NHR = Noise to Harmonics Ratio, DUV = Degree of Voiceless, DVB = Degree of Voice breaks, VTI = Voice Turbulence Index, SPI = Soft Phonation Index, vAm = Peak Amplitude Variation, F0-F3 = Formant Center Frequency, B1-B3 = Formant Bandwidth, HNR = Harmonics to Noise Ratio, LTAS = Long-Term Average Spectrum
I en studie av Salami, Jankowska, Dellepiane, Crippa, och Mora (2008) genomfördes akustisk analys av hur rösten förändrades hos pojkar efter tonsillektomi, med eller utan adenoidektomi. Som komplement till de akustiska analyserna utvärderades även artikulation, nasalitet och voice handicap index (VHI) för varje barn. Såväl barnen som genomgick tonsillektomi tillsammans med adenoidektomi som barnen som endast genomgick tonsillektomi visade förbättring på samtliga akustiska parametrar samt en subjektiv minskning av hypernasalitet,
en månad efter operation. I en liknande studie av Mora, Crippa, Dellapiane och Jankowska (2007) studerades samma akustiska parametrar, som i ovan nämnda studie, före och efter adenoidtonsillektomi hos pojkar och flickor. Resultaten av denna studie visade, precis som Salami et al. (2008) en förbättring på samtliga akustiska parametrar samt en subjektiv minskning av hypernasalitet, en månad efter operation. Ytterligare en liknande studie av Mora et al. (2009) visade samma resultat som ovan nämnda studier. I denna studie undersöktes vuxna män före och efter tonsillektomi.
Ilk et al. (2009) studerade röstkvaliteten efter tonsillektomi hos vuxna kvinnor och män. De fann ett tydligt samband mellan tonsillstorlek och avvikelse på rösten; ju större tonsill före operation, desto tydligare förändringar förekom i de undersökta akustiska parametrarna. Varje medverkande analyserades en vecka före operation samt fyra veckor efter operation. För de analyserade vokalerna kunde en minskning av Noise to Harmonics Ratio (NHR) ses vilket indikerade på mindre hes röstkvalitet samt att vokalerna var mindre hypernasala postoperativt än preoperativt. Författarna påvisade att det var endast då stora tonsiller avlägsnades som anmärkningsvärda förändringar i röstkarakteristiska kunde noteras.
Perceptuell och akustisk röstanalys Perceptuell röstbedömning
Perceptuell röstanalys är den av logopeder mest använda metoden för att utreda rösten kliniskt (Hammarberg, 2000). Det finns många olika sätt att utföra röstbedömning (Kempster, Gerratt, Verdolini Abott, Barkmeister-Kraemer, & Hillman, 2009). Vid röstbedömning på en Visuell Analog Skala (VAS), anger bedömaren i vilken grad varje utvald parameter förekommer hos den aktuella rösten. VAS är lämplig just vid perceptuell röstbedömning då röstkarakteristiska uppfattas längs ett kontinuum och därför ger mer detaljerad information. Bedömaren är med VAS inte bunden till några givna svarsalternativ och markeringen på skalan kan i efterhand omvandlas till siffervärden då skalan är en dold sifferskala (Ejlertsson, 1996). Vanligen är en VAS 100 mm lång där ytterligheterna till exempel kan vara ”ej förekommande” och ”genomgående” (Ejlertsson, 1996; Hammarberg, Fritzell, Gauffin, Sundberg & Wedin, 1980). Vissa parametrar såsom röstläge och röststyrka har ofta 200 mm lång VAS då det visat sig mer användbart. Förväntat röstläge ligger då vid 100 mm (Bele, 2005).
Perceptuella parametrar
Vanliga parametrar som bedöms perceptuellt är bland andra röstläge, läckage, press, skrovlighet och grad av nasalitet (Hammarberg et al., 1980). Röstläge representerar grundtonen och bestäms av stämbandens svängningshastighet. Läckage kännetecknas av en luftig och svag röst med låg grundton och beror på en ofullständig slutning av stämbanden (Hammarberg & Gauffin, 1995). Skrap och skrovlighet är hög- och lågfrekventa aperiodiska brus som uppstår när stämbandsvibrationerna blir störda eller irriterade. Hyperfunktion eller press uppfattas som en ansträngd fonation (Hammarberg & Gauffin, 1995). Klämd röst/halsig – uppfattas som en svag och kvävd röst (Chuma et al., 1999; Finkelstein, Nachmani, & Ophir, 1994; Mora et al., 2007). Heshet kännetecknas av läckage, hyperfunktion och skrap/skrovlighet och används främst av lekmän (Sederholm et al., 1993). Nasalitet kan delas in i hyper- och hyponasalitet vilka motsvarar rösten vid en mer ’öppen’ eller förträngd passage till näshålan (Colton et al., 2005).
Reliabilitet vid perceptuell bedömning
Det har diskuterats huruvida perceptuella bedömningar har tillräckligt hög reliabilitet. Enligt Hammarberg, Fritzell, Gauffin, och Sundberg (1986) är metoden, trots sin subjektivitet, pålitlig och reproducerbar om bedömningen utförs på standardiserat material av tränade lyssnare. Detta har även bekräftats av flera andra studier (Sederholm et al., 1993; Bele, 2005). Individuella skillnader är dock mycket vanligt förekommande och det kan vara svårt att bestämma graden av avvikelse (Bele, 2005). Vad som anses vara en normal eller typisk röst beror på bland annat sociokulturell tillhörighet. I vissa språk kan en parameter vara mer vanligt förekommande än i andra språk (Colton et al., 2005; Sederholm et al., 1993). Det råder även diskussion om den perceptuella analysen bör utföras på uthållen vokal eller löpande tal. Bele (2005) visade i sin studie att uthållen vokal uppfattades på samma sätt som löpande tal. Sederholm (1996) visade att löpande tal uppfattas som mer hes, stabil och mer raspig än uthållna vokaler hos 10-åringar. Svårigheter beträffande reliabilitet vid röstbedömning kan uppstå bland annat på grund av olika erfarenhet och interna röstreferenser hos bedömarna (Kreiman, Gerrat, Kempster, Erman, & Berke, 1993). Detta har lett till att många forskare rekommenderar att den perceptuella analysen kan kompletteras med en akustisk analys, bland andra McAllister (1997).
Akustisk röstanalys
Akustisk analys är en metod som med enkelhet kan utföras för ändamålet avsedda datoriserade system. Analysen kan appliceras på olika typer av yttranden, inspelade kliniskt eller i en naturlig miljö (Voperian & Kent, 2007). Akustiska mått kan sägas vara en objektiv motsvarighet till den perceptuella analysen och kan användas i utvärdering av röstbehandling (Niedzielska, Glijer & Niedzielski, 2001).
Akustiska parametrar
Vanliga akustiska parametrar är; grundtonsfrekvens (F0), vokalformanter (F1 och uppåt) och
perturbation. Perturbation kan associeras med perceptuella parametrar såsom skrovel, heshet och läckage (Colton et al., 2005). Viss grad av perturbation förekommer alltid i den mänskliga rösten (Lindblad, 1992). Perturbation anges i jitter, shimmer och Noise to Harmonics Ratio (NHR)/Harmonics to Noise Ratio (HNR) (Colton et al., 2005). Jitter är perturbation i frekvensled och shimmer motsvarar perturbation i amplitudled (Lindblad, 1992). NHR och HNR är motsatser då de omvänt mäter samma variabel (Oguz, Demirci, Safak, Arslan, Islam & Kargin, 2007). NHR anger medelvärde av andelen brus inom samtliga led i proportion till andelen harmonisk energi i en röst och sjunker med åldern hos barn mellan 4-6 år utan röststörningar. Ett lågt värde på NHR tyder på låg förekomst av uppfattad heshet (Cappellari & Cielo, 2008).
Reliabilitet vid akustisk bedömning
Trots den objektiva aspekten verkar det råda oenighet om akustisk analys ska utföras och tolkas på uthållna vokaler eller löpande tal. McAllister, Sederholm, Ternström och Sundberg (1995) fann till exempel högre perturbationsvärden i löpande tal i jämförelse med uthållna vokaler hos 10-åringar. Variablerna Jitter och Shimmer är ännu inte standardiserade och det finns ingen enighet om hur dessa parametrar förväntas variera efter ålder, kön och mätmetod (Toran & Lal, 2009). Låg-pass filtrering används ofta före akustisk analys för att eliminera bakgrundsbrus men har endast visat ha märkbar effekt på shimmervärden (McCallum, Olszewski, Zhang & Jiang, in press).
Syfte
Syftet med föreliggande studie är att undersöka om och hur röstfunktionen är påverkad av tonsillhypertrofi hos barn i 4-5 års ålder i jämförelse med köns- och åldersmatchade kontroller samt studera effekterna på röstfunktionen efter två olika typer av kirurgisk behandling.
De specifika frågeställningarna var:
- Har tonsillhypertrofi någon påverkan på röstfunktionen hos barn?
- Påverkas röstfunktionen hos barn med tonsillhypertrofi efter kirurgisk behandling med tonsillektomi (TE) och tonsillotomi (TT)?
- Skiljer sig eventuella effekter på röstfunktionen efter TE och TT?
Metod
UrvalUndersökningsgrupperna i föreliggande studie bestod av 67 barn med hypertrofa tonsiller på väntelista för kirurgisk behandling samt 82 köns- och åldersmatchade kontroller. Barnen i kontrollgruppen valdes utifrån tillgänglighet vid förskolor inom förskoleverksamheten i Norrköpings kommun. Exklusionskriterierna för barnen i kontrollgruppen var förekomst av förstorande tonsiller, djup snarkning under nätterna samt tidigare ingrepp på tonsillerna och/eller adenoiden. Barnen med tonsillhypertrofi var inspelade sedan tidigare som en del i en större studie. Kontrollbarnen delades in i yngre barn (4;00 – 4;11 år) respektive äldre barn (5;00 – 5;11 år) för att motsvara barnen med tonsillhypertrofi före och efter operation. Sammanlagt 57 kontroller kvarstod efter bortfall (se figur 1). Av barnen med tonsillhypertrofi randomiserades 34 till tonsillektomi (TE) och 33 till tonsillotomi (TT). Tjugosju av barnen som genomgick TE samt 26 av barnen som genomgick TT genomgick även adenoidektomi (AE). Före operation deltog totalt 67 barn med hypertrofa tonsiller och 24 kontroller. Efter operation deltog sammanlagt 65 barn som genomgått TE eller TT och 33 kontroller. Ur tabell 2 framgår antalet barn i studien.
Tabell 2. Barn i studien
TE TT Kontroller* Preop (n=33) Postop (n=32) Preop (n=34) Postop (n=33) Yngre (n=28) Äldre (n=29) ♀11 ♂22 ♀11 ♂21 ♀17 ♂17 ♀17 ♂16 ♀13 ♂15 ♀14 ♂15 4;10 år 5;6 år 4;9 år 5;5 år 4;9 år 5;5 år
TE = Tonsillektomi, TT= Tonsillotomi, ålder anges i medelvärde * yngre kontroller motsvarar barnen preoperativt, äldre kontroller motsvarar barnen postoperativt
Procedur
För insamling av kontrollmaterial valdes sammanlagt 11 förskolor i Norrköpings kommun ut slumpmässigt. Enhetschefer på valda förskolor kontaktades först via telefon för godkännande till medverkan i studien och erhöll sedan vidare information om studien via e-post (bilaga I). Förskolorna besöktes under 1 till 3 veckor innan planerade inspelningsveckor för delgivning av information om studien till personalen (bilaga II) samt utdelning av informationsbrev och samtyckesblanketter till berörda föräldrar (bilaga III och IV). Ytterligare ett besök gjordes på förskolorna en vecka senare för insamling av samtyckesblanketter och planering av inspelningstid. Inspelningarna av kontrollerna ägde rum på förskolorna och varade i cirka 5-10 minuter per barn. Barnen valde själva om de ville medverka och hade möjlighet att avbryta närsomhelst under inspelningen. Varje barn fick under inspelningen titta på och benämna bilder ur Stora fonemtestets kortversion (Hellqvist, 1991) samt hålla ut vokalerna; /a/, /u/, och /i/. Inspelningssituationen gjordes så lekfull som möjlig. Författarna turades om att interagera med barnen och genomförde ungefär hälften av inspelningarna var.
Alla ljudfiler, både för barnen som genomgått TE eller TT samt kontrollerna, klipptes och redigerades med hjälp av Audacity (http://audacity.sourceforge.net/download/). Ljudfiler med störande ljud – så som bakgrundljud i form av barnskrik, dunk eller mycket tydligt brus – valdes bort för att inte påverka analyserna. Ljudfilerna kodades i slumpvis ordning för att inget barn skulle kunna identifieras och bedömdes sedan av tre yrkesverksamma röstlogopeder med över 30 års erfarenhet inom området.
I analysmaterialet ingick total 199 filer; 60 kontroller, 60 TE+TT preoperativt på, 59 TE+TT postoperativt och 20 dubblerade ljudfiler. Ljudfilerna slumpades. Ingen av bedömarna fick information om dubbletterna i förväg.
Bortfall
Av barnen med hypertrofa tonsiller valdes 7 stycken bort tillföljd av att inspelning före operationen fattades (3 TE, 4 TT). Postoperativt saknades sex inspelningar (3 TE, 3 TT) Sammanlagt 150 blanketter delades ut på förskolor för insamling av kontrollmaterial. Av dessa återlämnades 82 stycken. Utav dessa exkluderades sedan 10 barn på grund av föräldrarna rapporterad förekomst av hypertrofa tonsiller, djupa snarkningar samt ingrepp på adenoid och eller tonsiller. Ytterligare ett barn valde att ej delta och 11 stycken spelades ej in på grund av sjukdom eller annan frånvaro (se figur 1).
Figur 1. Bortfall före analys Preop (n=67) TE/TT (n=33/34) Postop, (n=65) TE/TT (n=32/33) Kontroller (n=82) Ej inspelade Preop (n=7) TE n=3 TT n=3 Postop (n=6) TE n=3 TT n=3 Kontroller n=11 Exkluderade Kontroller n=10 Medverkade ej Kontroller n=1
Barn i studien preop n=60
(TE/TT n=30/30) Barn i studien postop
n=59 (TE/TT n=29/30)
Kontroller n=60
Efter slutförda inspelningar av kontrollerna skedde ytterligare bortfall från den perceptuella analysen. Ett barn exkluderades då filen endast innehöll vokaler och tre barn då filerna bestod av för tysta inspelningar. Från den akustiska analysen exkluderades ett antal barn då materialet innehöll störande bakgrundsbrus, som omöjliggjorde analysen, eller saknade vokaler (se tabell 3).
Tabell 3. Bortfall inför den akustiska analysen (samtliga parametrar)
Deltagare Vokal Summa bortfall
Preop Postop Tonsillektomi (TE) /a/ 15 6 /u/ 15 14 /i/ 18 12 Tonsillotomi (TT) /a/ 12 13 /u/ 16 13 /i/ 17 12 Yngre Äldre Kontroller* /a/ 5 8 /u/ 6 10 /i/ 7 9
* yngre kontroller motsvarar barnen preoperativt, äldre kontroller motsvarar barnen postoperativt
Material/utrustning
Inspelningarna av barnen med tonsillhypertrofi genomfördes i samband med logopedbesök. Två inspelningar gjordes, en före operation samt en 6 månader efter operation. Samtliga barns material i studien spelades in med hjälp av audiospelare Marantz Digital PMD550 och extern mikrofon (Audio-technica MB 3k) i stativ vilken var placerad på cirka 60 centimeters avstånd från barnets mun. Materialet bestod av ord, som till största del bestod av sonoranter, från Fonemtestets (Hellqvist, 1991) kortversion; (blommor, gungar, dörr, halv, ballonger, banan, räv, lejon, näbb, rädd, hår, öra, ögon och nalle) samt de tre uthållna vokalerna; /a/, /u/, och /i/.
Analysmetoder Perceptuell bedömning
Totalt bedömdes 199 filer av de tre röstlogopederna. Då filerna slumpades fanns ej möjlighet för bedömarna att avgöra barnens grupptillhörighet. Bedömarna tilldelades varsin pärm innehållande instruktionsbrev (bilaga V) och bedömningsformulär (bilaga VI) i pappersform. Röstbedömningsformuläret var baserat på ett tidigare utarbetat formulär av McAllister, Granqvist, Sjölander och Sundberg (2009) med en visuell analog skala (VAS), på 100 millimeter per parameter och anpassades specifikt för studiens syfte. Parametrarna hyponasalitet, hypernasalitet och klämd/halsig lades till. Parametrarna som slutligen bedömdes var: intryck av heshet, läckage, press/hyperfunktion, skrovlighet, hyponasalitet, hypernasalitet, klämd/halsig samt röstläge. Ytterligheterna, för alla parametrar förutom röstläge, var ”Inget” och ”Mycket/Genomgående” på en VAS på 100 millimeter. Ytterligheterna för röstläge var ”Lågt” och ”Högt” med ”Förväntat” i mitten av den 200 millimeter långa VAS. Bedömarna fick lyssna på filerna obegränsat antal gånger och hade möjlighet att ge övriga kommentarer till filerna på bedömningsformuläret. Resultaten av den akustiska analysen sammanställdes och analyserades därefter statistiskt. Dessa redovisas i form av medelvärde i diagram för varje jämförelse. För översikt av jämförelserna se tabell 4.
Tabell 4. Översikt av jämförelse vid perceptuell och akustisk analys
Reliabilitet vid perceptuell bedömning
För kontroll av intrabedömarreliabiliteten bedömdes 20 barn ytterligare en gång av bedömarna med samma formulär. De dubblerade ljudfilerna för dessa barn kodades på ett sådant sätt att bedömarna lyssnade på dessa ljudfiler allra sist under bedömningen, för att minimera möjligheten att bedömarna skulle känna igen dubbletterna. Även interbedömarreliabilitet för de tre bedömarna på varje perceptuell parameter beräknas. De
Jämförelse före och efter
operation inom grupperna Jämförelse före operation Jämförelse efter operation
TE preop – TE postop TE preop – TT preop TE postop – TT postop
TT preop – TT postop TE/TT preop – Yngre kontroller
TE/TT postop – Äldre kontroller
dubblerade inspelningarna används för bedömning av intrabedömarreliabiliteten och redovisas inte som en del av de uträknade medelvärdena.
Akustisk bedömning
Den akustiska analysen utfördes med hjälp av Praat 5.1.31 för Windows samt Mac (http://www.fon.hum.uva.nl/praat/ Version 5.1.31, Paul Boersma and David Weenink, Phonetic Sciences Department, University of Amsterdam). Parametrarna som analyserades var pertubationsmåtten; jitter (local, %), shimmer (local, %) och Noise to Harmonics Ratio (NHR). Endast de uthållna vokalerna analyserades. Resultaten av den akustiska analysen sammanställdes och analyserades därefter statistiskt. Dessa redovisas i form av medelvärde med tillhörande standardavvikelse per akustisk parameter för varje jämförelse. För översikt av jämförelserna se tabell 4.
Statistiska analysmetoder
Den statistiska bearbetningen utfördes med hjälp av Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) version 17.0 för Windows och Mac. Deskriptiv statistik användes för demografisk data. Mann-Whitney U användes för jämförelse mellan de olika grupperna. För jämförelse av skillnader för respektive parameter före och efter operation inom samma grupp användes Wilcoxon Signed-Rank Test. Inter- och intrabedömarreliabiliteten för den perceptuella bedömningen beräknades med hjälp av Cronbach’s alpha. Samtliga p < 0,05 betraktades som statistiskt signifikanta.
Etiska överväganden
Inspelningarna av de barn som genomgått kirurgisk behandling har sedan tidigare blivit godkända att användas i ytterligare studier av den medicinetiska kommittén vid Linköpings Universitet med diarienr 03-448 och M138-08. För kontroller inhämtades muntligt medgivande för deltagande i studien hos ansvariga enhetschefer för respektive förskola och informationsbrev skickades sedan till respektive enhetschef via e-post (bilaga I). Ett informationsbrev till förskolepersonal vid varje medverkande förskola delades ut (bilaga II) samt till berörda föräldrar med barn inom sökt målgrupp (bilaga III). Föräldrarna erhöll även ett samtyckesformulär (bilaga IV). Vid sammanställning av materialet avidentifierades och kodades ljudfilerna för att skydda varje barns identitet/anonymitet. Resultaten redovisas på gruppnivå.
Resultat
Perceptuell bedömning Före operation
Jämförande analys mellan barnen i TE-gruppen och barnen i TT-gruppen preoperativt redovisas i figur 2 nedan. Barnen i TT-gruppen bedömdes ha signifikant mer läckage (p = 0,035) och hyponasalitet (p = 0,050) än barnen i TE-gruppen. Parametern röstläge visade signifikant skillnad mellan grupperna preoperativt där barnen TE-gruppen erhöll högre värde (p = 0,027).
Figur 2. Logopedernas bedömning av grad av avvikelse i rösten hos barnen med tonsillhypertrofi, både TE och TT, preoperativt. (*) indikerar signifikant skillnad (Mann Whitney U-test).
I figur 3 redovisas resultat vid analys av barnen i TE-gruppen preoperativt i jämförelse med yngre kontroller. Inga signifikanta skillnader kunde påvisas. Parametern röstläge visade ej heller någon signifikant skillnad.
* * 0 5 10 15 20 25 30 35 VA S, 100 m m
Medelvärden för TE och TT preop
TE (n=29) TT (n=30)
Figur 3. Logopedernas bedömning av grad av avvikelse i rösten hos barnen i TE-gruppen preoperativt i jämförelse med yngre kontroller (Mann Whitney U-test).
I figur 4 redovisas resultat vid analys av barnen i TT-gruppen preoperativt i jämförelse med yngre kontroller. Barnen i TT-gruppen erhöll signifikant högre värden på heshet (p = 0,014), hyponasalitet (p = 0,001) samt klämd/halsig (p = 0,008). Parametern röstläge visade signifikant skillnad där de yngre kontrollbarnen erhöll högre värde (p = 0,0001).
Figur 4. Logopedernas bedömning av grad av avvikelse i rösten hos barnen i TT-gruppen preoperativt i jämförelse med yngre kontroller. (*) indikerar signifikant skillnad (Mann Whitney U-test). 0 5 10 15 20 25 30 35 VA S, 100 m m
Medelvärden för TE preop och yngre kontroller
TE (n=29) Kontroller (n=28) * * * 0 5 10 15 20 25 30 35 VA S, 100 m m
Medelvärden för TT preop och yngre kontroller
TT (n=30) Kontroller (n=28)
Efter operation
Inga signifikanta skillnader kunde påvisas mellan barnen i TE-gruppen och barnen i TT-gruppern postoperativt. Vid jämförelser före och efter operation förekom dock signifikanta skillnader hos både barnen i TE-gruppen och barnen i TT-gruppen postoperativt.
Bedömningarna av barnen i TE-gruppen pre- till postoperativt redovisas i figur 5. Barnen i TE-gruppen bedömdes ha signifikant mindre hyponasalitet (p = 0,043) och skrovlighet (p = 0,015) och signifikant mer läckage postoperativt (p = 0,011). Parametern röstläge visade ingen signifikant skillnad.
Figur 5. Logopedernas bedömning av grad av avvikelse i rösten hos barnen i TE-gruppen pre- och postoperativt. (*) indikerar signifikant skillnad (Wilcoxon Signed Rank test).
Förändring pre- till postoperativt för barnen i gruppen redovisas i figur 6. Barnen i TT-gruppen bedömdes ha signifikant mindre förekomst av klämd/halsighet (p = 0,011), hyponasalitet (p = 0,0001) och skrovlighet (p = 0,002) postoperativt. Parametern röstläge visade signifikant skillnad där barnen i TT-gruppen erhöll högre värden postoperativt (p = 0,003). * * * 0 5 10 15 20 25 30 35 VA S, 100 m m
Medelvärden för TE pre- och postop
Pre (n=26) Post (n=26)
Figur 6. Logopedernas bedömning av grad av avvikelse i rösten hos barnen i TT-gruppen, pre- mot postoperativt. (*) indikerar signifikant skillnad (Wilcoxon Signed Rank test).
I figur 7 redovisas resultat vid analys av barnen i samtliga grupper postoperativt i jämförelse med äldre kontroller. Då det inte förelåg någon signifikant postoperativ skillnad mellan barnen i TE-gruppen och barnen i TT-gruppen, slogs de båda grupperna ihop till en gemensam ”post-grupp”. Inga signifikanta skillnader framkom mellan barnen i TE+TT-gruppen och äldre kontroller. Parametern röstläge visade ej heller någon signifikant skillnad.
Figur 7. Logopedernas bedömning av grad av avvikelse i rösten hos barnen i TE+TT-gruppen postoperativt i jämförelse med äldre kontroller (Mann Whitney U-test).
* * * 0 5 10 15 20 25 30 35 VAS, 1 00 m m
Medelvärden för TT pre- och postop
Pre (n=27) Post (n=27) 0 5 10 15 20 25 30 35 VA S, 100 m m
Medelvärden för TE+TT postop och äldre kontroller
TE+TT (n=59) Kontroller (n=29)
Inter- och intrabedömarreliabilitet
Interbedömarreliabiliteten räknades ut med hjälp av Chronbach’s alpha och var 0,93. Intrabedömarreliabiliteten, även den uträknad med Chronbach’s alpha, var 0,99 för bedömare A, 0,99 för bedömare B och 0,93 för bedömare C.
Akustisk analys Före operation
Resultat av analys av barnen i TE- och TT-grupperna preoperativt i jämförelse med yngre kontroller redovisas i tabell 5 nedan. Då det inte förelåg någon signifikant preoperativ skillnad mellan studiebarnen slogs de båda grupperna ihop till en gemensam ”preop-grupp”. Före operationerna hade studiebarnen signifikant högre värden på jitter, shimmer och NHR för samtliga vokaler, i jämförelse med yngre kontroller.
Tabell 5. Medelvärde för samtliga barn med tonsillhypertrofi preoperativt och yngre kontroller.
Parameter Vokal
_______/a/_______ _______/u/_______ _______/i/_______ TE+TT (n=40) Kontroll -er (n=12) P-värde TE+TT (n=36) Kontroll-er (n=18) P-värde TE+TT (n=32) Kontroll-er (n=17) P-värde Jitter a)* 1,11 (±1,14) 0,58 (±0,26) = 0,015 1,37 (±1,07) 0,65 (±0,25) = 0,002 1,39 (±1,05) 0,72 (±0,41) = 0,037 Shimmer a)* 13,52 (±7,05) 7,95 (±4,30) = 0,002 14,10 (±6,48) 6,39 (±3,92) < 0,001 13,88 (±6,14) 6,04 (±2,98) < 0,001 NHR a)* 0,19 (±0,19) 0,05 (±0,04) = 0,001 0,11 (±0,15) 0,02 (±0,03) < 0,001 0,13 (±0,13) 0,03 (±0,03) < 0,001 TE= Tonsillektomi, TT=Tonsillotomi, a)Medelvärde (Standardavvikelse), *Mann Whitney U-test
Efter operation
Signifikanta skillnader kunde påvisas postoperativt mellan barnen i TE-gruppen och barnen i TT-gruppen. Vid jämförelser före och efter operation för barnen i TE-gruppen och barnen i TT-gruppen förekom inga signifikanta skillnader. Generellt minskade dock medelvärdena för samtliga parametrar för båda grupperna postoperativt.
Jämförelse mellan barnen i TE-gruppen och barnen i TT-gruppen postoperativt, redovisas i tabell 6. Barnen i TT-gruppen erhöll signifikant högre värden för shimmer /u/ (p = 0,020) samt NHR /a/ (p = 0,044) och /u/ (p = 0,038).
Tabell 6. Medelvärden för samtliga barn som genomgått kirurgisk behandling.
Parameter Vokal
_______/a/_______ _______/u/_______ _______/i/_______ Postop TE (n=23) Postop TT (n=20) P-värde Postop TE (n=18) Postop TT (n=20) P-värde Postop TE (n=20) Postop TT (n=21) P-värde Jitter a)* 0,86 (±0,69) 0,82 (±0,50) NS 0,86 (±0,69) 0,82 (±0,50) NS 1,12 (±1,08) 1,53 (±1,36) NS Shimmer a)* 11,29 (±5,03) 14,16 (±4,93) NS 11,29 (±5,03) 14,16 (±4,93) = 0,020 10,53 (±5,93) 14,34 (±6,62) NS NHR a)* 0,11 (±0,11) 0,15 (±0,09) = 0,044 0,11 (±0,11) 0,15 (±0,09) = 0,038 0,08 (±0,10) 0,13 (±0,13) NS
TE= Tonsillektomi, TT=Tonsillotomi, a)Medelvärde (Standardavvikelse), *Mann Whitney U-test
Resultaten av akustisk analys av barnen i TE-gruppens röster preoperativt i jämförelse med postoperativt redovisas i tabell 7. Inga signifikanta skillnader kunde påvisas.
Tabell 7. Medelvärden för barnen i TE-gruppen pre- och postoperativt.
Parameter Vokal
_______/a/_______ _______/u/_______ _______/i/_______
Preop (n=14) Postop (n=14) P-värde Preop (n=12) Postop (n=12) P-värde Preop (n=10) Postop (n=10) P-värde Jitter a)* 0,81 (±0,40) 1,04 (±0,83) NS 1,10 (±0,70) 1,07 (±0,62) NS 1,43 (±1,15) 1,04 (±0,78) NS Shimmer a)* 12,96 (±6,30) 11,93 (±5,03) NS 13,92 (±6,54) 9,93 (±4,97) NS 14,09 (±4,96) 9,53 (±5,65) NS NHR a)* 0,16 (±0,16) 0,12 (±0,12) NS 0,11 (±0,14) 0,06 (±0,06) NS 0,11 (±0,13) 0,06 (±0,07) NS
TE= Tonsillektomi, a)Medelvärde (Standardavvikelse), *Wilcoxon Signed Rank test
Resultaten av akustisk analys av barnen i TT-gruppens röster preoperativt i jämförelse med postoperativt redovisas i tabell 8. Inga signifikanta skillnader kunde påvisas.
Tabell 8. Medelvärden för barnen i TT-gruppen pre- och postoperativt.
Parameter Vokal
_______/a/_______ _______/u/_______ _______/i/_______
Preop (n=12) Postop (n=12) P-värde Preop (n=11) Postop (n=11) P-värde Preop (n=10) Postop (n=10) P-värde Jitter a)* 1,09 (±0,60) 0,82 (±0,61) NS 1,5 (±0,89) 1,06 (±0,91) NS 1,81 (±1,13) 1,36 (±1,32) NS Shimmer a)* 14,29 (±6,96) 14,71 (±5,45) NS 14,08 (±7,40) 13,63 (±7,69) NS 16,68 (±5,39) 12,93 (±7,09) NS NHR a)* 0,20 (±0,16) 0,17 (±0,10) NS 0,12 (±0,14) 0,12 (±0,13) NS (±0,15) 0,18 (±0,13) 0,11 NS
TT=Tonsillotomi, a)Medelvärde (Standardavvikelse), *Wilcoxon Signed Rank test
Tabell 9 redovisar akustisk analys av barnen i TE-gruppens röster postoperativt i jämförelse med äldre kontroller. Postoperativt hade barnen i TE-gruppen signifikant högre värden på jitter, shimmer och NHR för samtliga vokaler i jämförelse med äldre kontroller.
Tabell 9. Medelvärden för barnen i TE-gruppen postoperativt och äldre kontroller.
Parameter Vokal
_______/a/_______ _______/u/_______ _______/i/_______ Postop TE (n=23) Kontroll -er (n=25) P-värde Postop TE (n=18) Kontroll-er (n=23) P-värde Postop TE (n=20) Kontroll-er (n=24) P-värde Jitter a)* 0,86 (±0,69) 0,55 (±0,34) = 0,031 1,01 (±0,57) 0,51 (±0,29) < 0,001 1,12 (±1,08) 0,53 (±0,31) = 0,002 Shimmer a)* 11,29 (±5,03) 6,30 (±2,92) < 0,001 10,38 (±4,96) 4,84 (±2,95) < 0,001 10,53 (±5,93) 4,95 (±2,43) < 0,001 NHR a)* 0,11 (±0,11) 0,04 (±0,03) < 0,001 0,05 (±0,05) 0,01 (±0,02) < 0,001 0,08 (±0,10) 0,02 (±0,02) = 0,014
TE= Tonsillektomi, TT=Tonsillotomi, a)Medelvärde (Standardavvikelse), *Mann Whitney U-test
Tabell 10 redovisar akustisk analys av barnen i TT-gruppens röster postoperativt i jämförelse med äldre kontroller. Postoperativt hade barnen i TT-gruppen signifikant högre värden på jitter, shimmer och NHR för samtliga vokaler i jämförelse med kontrollgruppen.
Parameter Vokal
_______/a/_______ _______/u/_______ _______/i/_______ Postop TT (n=20) Kontroll -er (n=25) P-värde Postop TT (n=20) Kontroll-er (n=23) P-värde Postop TT (n=21) Kontroll-er (n=24) P-värde Jitter a)* 0,82 (±0,50) 0,55 (±0,34) = 0,014 1,25 (±0,94) 0,51 (±0,29) = 0,002 1,53 (±1,36) 0,53 (±0,31) = 0,003 Shimmer a)* 14,16 (±4,93) 6,30 (±2,92) < 0,001 15,40 (±6,67) 4,84 (±2,95) < 0,001 14,34 (±6,62) 4,95 (±2,43) < 0,001 NHR a)* 0,15 (±0,09) 0,04 (±0,03) < 0,001 0,13 (±0,11) 0,01 (±0,02) < 0,001 0,13 (±0,13) 0,02 (±0,02) < 0,001
TE= Tonsillektomi, TT=Tonsillotomi, a)Medelvärde (Standardavvikelse), *Mann Whitney U-test
Diskussion
ResultatdiskussionResultat av perceptuell analys
Preoperativt föreligger en signifikant skillnad mellan studiebarnen där barnen i TT-gruppen bedöms ha signifikant mer läckage och hyponasalitet (se figur 2). Resultaten vid jämförelse av Barnen i TE-gruppen preoperativt – Yngre kontroller (se figur 3) visar inga signifikanta skillnader. Resultaten vid jämförelse av Barnen i TT-gruppen preoperativt – Yngre kontroller (se figur 4) visar att studiebarnen upplevdes ha signifikant högre förekomst av heshet, hyponasalitet och klämd/halsig. Att signifikant skillnad föreligger mellan barnen i TE-gruppen och barnen i TT-TE-gruppen och mellan barnen i TT-TE-gruppen och yngre kontroller preoperativt, men ej mellan barnen i TE-gruppen och yngre kontroller, torde vara slumpmässigt betingad då barnen med tonsillhypertrofi var randomiserade till operationsgrupperna. Då 26 av barnen i TT-gruppen hade en förstorad adenoid, kan främst hyponasaliteten ha sin förklaring i detta då adenoiden är placerad i nasofarynx. Detta resultat skiljer sig från tidigare studier som istället rapporterar en högre förekomst av hypernasalitet före operation (Subramaniam & Kumar, 2009; Mora et al., 2008). Varför barnen i TE-gruppen, där 27 barn hade en förstorad adenoid, inte har signifikant mer förekomst av hyponasalitet än kontrollerna är svårt att uttala sig om.
Förändringen pre- och postoperativt för barnen i TE-gruppen visar en signifikant minskning av skrovlighet och hyponasalitet samt en signifikant ökning av läckage (se figur 5). Förändringen pre- och postoperativt för barnen i TT-gruppen visar i sin tur en signifikant minskning av skrovlighet, hyponasalitet och klämd/halsig för TT (se figur 6). Dessa resultat tyder på att bägge operationsmetoderna har en likartad inverkan på röstfunktionen.
Resultaten vid jämförelse av barnen i TE+TT-gruppen postoperativt – Äldre kontroller (se figur 7) visar ingen signifikant skillnad mellan barnen som genomgått kirurgisk behandling och äldre kontroller. Detta skulle kunna tyda på en normalisering av samtliga parametrar hos barnen i TE+TT-gruppen. Både inter- och intrabedömarreliabiliteten var över 0,8 för de perceptuella bedömningarna och kan därmed anses vara hög (Field, 2009).
Hyponasalitet minskar postoperativ hos samtliga barn som genomgått kirurgisk behandling, detta är i enighet med Chuma et al. (1999). Förekomst av hyponasalitet preoperativt har rapporterats av Berhman et al. (2002). Studier av Mora et al. (2009), Mora et al. (2007) och Salami et al. (2008) visar istället på en minskad hypernasalitet postoperativt. Vad denna oenighet har sin grund i är mycket svårt att uttala sig om. Kanske kan det vara så att det är svårt att perceptuellt bedöma nasalitet. En annan tänkbar anledning kan vara att även adenoiden avlägsnades hos flera av studiebarnen (se ovan).
Medelvärdet av röstläge hos samtliga grupper bedöms vara inom gränsen för normalvariation. Detta kan tyda på att förstorad tonsillvävnad inte har någon påverkan på röstläge. Eftersom tonsillerna är placerade ovanför larynx torde inte heller de ha någon påverkan på röstläge/grundton.
Figurerna 2-4 samt 7 har olika medelvärden än figur 5 och 6. Detta beror på att jämförelserna är gjorda med olika statistiska metoder. För jämförelse preoperativt mot postoperativt användes Wilcoxon Signed Rank test vilken förutsätter parvisa observationer. Detta medförde att de barn som saknade inspelning pre- eller postoperativt exkluderades.
Resultat av akustisk analys
Då inga signifikanta skillnader föreligger mellan barnen i TE-gruppen och barnen i TT-gruppen preoperativt, slogs grupperna ihop till en gemensam ”preop-grupp”. Resultaten vid jämförelse av barnen i TE+TT-gruppen preoperativt – Yngre kontroller (se tabell 5) visar att barnen med tonsillhypertofi har signifikant högre värden på jitter, shimmer och NHR än yngre kontroller.
Resultaten vid jämförelse mellan barnen i TE-gruppen och barnen i TT-gruppen postoperativt visar på signifikant högre värden för shimmer /u/ (p = 0,020) samt NHR /a/ (p = 0,044) och /u/ (p = 0,038) hos barnen i TT-gruppen (se tabell 6). Generellt har barnen i TT-gruppen något högre värden på samtliga parametrar och vokaler. Detta skulle kunna bero på att det hos dessa barn finns tonsillvävnad kvar postoperativt som utgör ett hinder vilket kan generera perturbation.
Vid jämförelse av barnen i TE-gruppen pre- och postoperativt (se tabell 7) finns ej några signifikanta skillnader. Postoperativt ökade dock jittervärdena något för /a/ och /u/. Resterande parametrar visar på generell minskad förekomst av perturbation för samtliga vokaler. Vid jämförelse av barnen i TT-gruppen pre- och postoperativt (se tabell 8) finns ej heller några signifikanta skillnader. Genomgående minskade dock värdena postoperativt med undantag för shimmer för /a/ och /u/, vilka ökade något.
Minskning av värden på parametrarna jitter, shimmer och NHR i resultatet är i enighet med de resultat som flertalet studier visat (Mora et al., 2009; Mora et al., 2007; Salami et al., 2008; Ilk et al., 2002). De anser att förbättringen skulle kunna beror på att utrymmet i orofarynx blir större när tonsillerna avlägsnats, vilket skulle kunna leda till att perturbationen minskar. Dessa studier undersökte röstförändringar vid TE men då föreliggande studie visar på liknande minskning vid TT skulle ovan nämnda studiers resultat likväl kunna generaliseras till denna behandlingsmetod. Påpekas kan dock att dessa studier är ej utförda på svenska vokaler därför kan skillnader mellan språk ej uteslutas och generaliseringen kan därmed vara vag.
Resultaten vid jämförelse barnen i TE-gruppen postoperativt – Äldre kontroller samt barnen i TT-gruppen postoperativt – Äldre kontroller (se tabell 9 och 10) visar att barnen som genomgått kirurgisk behandling har signifikant högre värden på jitter, shimmer och NHR än äldre kontroller. Dessa signifikanta skillnader kan kanske förklaras av att barnen i
operationsgrupperna och de äldre kontroller inte är inspelade under samma förutsättningar vilket kan ha påverkat ljudfilernas kvalitet.
Tabellerna 5, 6, 9 och 10 har olika medelvärden än tabell 7 och 8. Detta beror på att jämförelserna är gjorde med olika statistiska metoder. För jämförelse preoperativt mot postoperativt användes Wilcoxon Signed Rank test vilken förutsätter parvisa observationer. Detta medförde att de barn som saknade inspelning pre- eller postoperativt av någon av vokalerna exkluderades.
Sammanfattande resultatdiskussion
Det verkar ej föreligga någon anmärkningsvärd postoperativ skillnad, akustiskt och perceptuellt, mellan barnen i TE-gruppen och barnen i TT-gruppen i föreliggande studie. Författarna anser därmed att TT med fördel kan väljas som behandlingsmetod för tonsillhypertrofi. Detta stöds också av resultaten från flera andra studier (Hultcrantz & Ericsson, 2004; Ericsson et al., 2006; Ericsson et al., 2009).
Den perceptuella parametern skrovlighet minskade hos barnen som genomgått kirurgisk behandling. Enligt Colton et al. (2005) kan bland annat skrovlighet motsvara perturbation vid akustisk analys. Detta stämmer överens med föreliggande studies resultat där perturbationen minskade något efter operation. Således tycks i detta fall den akustiska och perceptuella analysen av samma fenomen samstämmig.
Metoddiskussion
För den akustiska analysen valde författarna att endast analysera de uthållna vokalerna. Detta då uttalet hos många av studiebarnen gjorde att sonoranterna i orden blev brusiga och därmed kunde påverka resultatet negativt. Många av barnen ”överdrev” de uthållna vokalerna till följd av att uppgiften kanske var svår att förstå. De uthållna vokalerna kan därmed ej anses vara helt representativa. De akustiska parametrar som analyserades valdes utifrån att obstruktion leder till perturbation samt förekomst i tidigare studier (e.g. Salami et al., 2008; Ilk et al., 2002; Subramaniam & Kumar, 2009).
Bakgrundsbrus förekom i många filer. Då kontrollbarnen spelades in i förskolemiljö var det svår att hitta helt ljudisolerade lokaler. Författarna utförde ingen akustiskt brusfiltering.
MacCallum et al. (in press) har visat att lågpassfiltrering ej har någon större påverkan på perturbationsvärden förutom möjligtvis för shimmer.
Då det råder diskussioner om endast uthållna vokaler är tillräcklig för perceptuell bedömning (Bele, 2005; Sederholm, 1996). Bedömningen i föreliggande studie utfördes på såväl vokaler som enstaka ord bestående till största del av sonoranter.
För den perceptuella bedömningen hade parametern helhetsintryck motsvarande ’Overall voice quailty’ varit ett intressant komplement till de övriga parametrarna. Denna parameter skulle kunna ge en sammanfattande bild av barnens röster.
Ingen hänsyn till kön togs då det inte föreligger några större skillnader på ansatsrörets längd och form mellan pojkar och flickor hos undersökt åldersgrupp (Voperian & Kent, 2007; Voperian, Kent, Lindstrom, Kalina, Gentry & Yandell, 2005).
Slutsats
Resultaten i föreliggande studie indikerar att tonsillhypertrofi har en inverkan på röstfunktionen hos drabbade barn så till vida att rösten uppfattas innehålla högre förekomst av heshet, hyponasalitet, och klämd/halsig samt innehålla mer perturbation i jämförelse med köns- och åldersmatchade kontrollers röster.
Efter kirurgisk behandling visade den perceptuella röstbedömningen på en signifikant minskning av skrovlighet och hyponasalitet för barnen i TE-gruppen samt skrovlighet, hyponasalitet och klämd/halsig för barnen i TT-gruppen. Den akustiska analysen visar på att det inte föreligger någon större skillnad mellan barnen i TE-gruppen och barnen i TT-gruppen. Dessa resultat indikerar att det ej verkar föreligga någon skillnad i röstfunktion hos barnen vid jämförelse av de två undersökta kirurgisk behandlingsmetoderna för tonsillhypertrofi.
Framtida studier
Då det finns ytterligare inspelningar av studiebarnen 2 år efter operation vore det intressant utföra samma analyser, akustiska och perceptuella, som i föreliggande studie för att kunna utröna huruvida förändringar består mer långsiktigt.
Det vore vidare intressant att jämföra barn som endast genomgått TE/TT utan adenoidektomi med barn som genom gått TE/TT med adenoidektomi för att se om det föreligger någon skillnad i främst nasalitet.
Slutligen vore det intressant att i framtiden upprepa föreliggande studie med tillägg av Pediatric Voice Handicap Index (pVHI).
Referenser
Akcay, A., Kara, C.O., Degedeviren, E. & Zencir, M. (2006). Variation in tonsil size in 4- to 17-year old schoolchildren. Journal of Otolaryngology, 35, 270-274.
Ahlqvist-Rastad J., Hultcrantz E. & Svanholm H. (1988). Children with tonsillar obstruction: Indications for and efficacy of tonsillectomy. Acta Paediatrica Scandinavia, 77, 831-835. Behrman A., Shikowitz M.J. & Dailey S. (2002). The effect of upper airway surgery on voice.
Otolaryngology Head and Neck Surgery, 127, 36-42.
Bele, I.V. (2005). Reliability in perceptual analysis of voice quality. Journal of Voice, 19(4), 555-573.
Cappellari, V.M. & Cielo, C.A. (2008). Vocal acoustic characteristics in pre-school aged children. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, 74(2), 265-272.
Casselbrant, M.L. (1999). What is wrong in chronic adenoiditis/tonsillitis anatomical considerations? International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 49, 133-135. Chuma, A.V., Cacae, A.T., Rosen, R. Feustel, P. & Koltaii, P.J. (1999). Effects of
tonsillectomy and/or adenoidectomy on vocal function: Laryngeal, supralaryngeal and perceptual characteristics. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 47, 1-9. Colton, R., Casper, J. & Leonard, R. (2005). Understanding voice problems – A physiological
perspective for diagnosis and treatment. Baltimore Maryland: Williams & Wilkins.
Dhillon, R.S. & East, C.A. (2006). Tonsillectomy and Adenoidal Conditions. In R.S. Dhillon, & C.A. East (Eds.), Ear, nose and throat, and head and neck surgery (3rd edn.). (pp. 74-75). London: Churchill Livingstone Elsevier.
Duff, M., Proctor, A. & Yairi, E. (2003). Prevalence of voice disorders in African American and European American preschoolers. Journal of Voice, 18, 348-353.
Ejlertsson, G. (1996). Enkäten i praktiken – en handbok i enkätmetodik. Lund: Studentlitteratur.
Ericsson, E., Graf, J. & Hultcrantz, E. (2006). Pediatric tonsillotomy with radiofrequency technique: Long-term follow up. The Laryngoscope, 116, 1851-1857.
Ericsson, E., Lundeborg, I. & Hultcrantz, E. (2009). Child behavior and quality of life before and after tonsillotomy versus tonsillectomy. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 73, 1254–1262.
Field, A. (2009). Discovering statistics using SPSS: (and sex and drugs and rock ‘n’ roll). (3rd edn). SAGE, Los Angeles.
Finkelstein, Y., Nachmani, A. & Ophir, D. (1994). The functional role of the tonsils in speech. Archives of Otolaryngology, 8(120), 846-851.
Hammarberg, B., Fritzell, J., Gauffin, J., Sundberg, J. & Wedin, L. (1980). Perceptual and acoustic correlates of abnormal voice qualities. Acta Oto-laryngologica, 90, 441-451. Hammarberg, B., Fritzell, B., Gauffin, J. & Sundberg, J. (1986). Acoustic and perceptual
analysis of vocal dysfunction. Journal of Phonetics, 14, 533-547.
Hammarberg, B. & Gauffin, J. (1995). Perceptual and acoustic characteristics of quality differences in pathological voices as related to physiological aspects. In O. Fujimura and M. Hirano (Eds.). Vocal fold physiology. Voice quality control. (pp. 283-303). San Diego: Singular Publishing Group.
Hammarberg, B. (2000). Voice research and clinical needs. Folia Phoniatrica et Logopaedica, 52, 93-102.
Hellqvist, B (Ed.). (1991). Fonemtest. Skivarp: Pedagogisk design.
Hirschberg, J., Dejonckere, P.H., Hirano, M., Mori, K., Schultz-Coulon, H.J. & Vrtcka, K. (1995). Symposium: Voice disorders in children. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 32, 109-125.
Hultcrantz, E. & Ericsson, E. (2004). Pediatric tonsillotomy with the radiofrequency technique: Less morbidity and pain. The Laryngoscope, 114, 871-877
Hultcrantz, E., Larson, M. Hellquist, R., Ahlquist-Rasted, J., Svanholm, H. & Jakobsson, O.P. (1991). The influence of tonsillar obstruction and tonsillectomy on facial growth and dental arch morphology. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 22(2), 125-134.
