Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola 61-90 hp Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Januari 2013
BESLUTSFATTANDE KRING
ÅTERUPPLIVNING
– EN LITTERATURSTUDIE
CHARLOTTE OLSEN
BESLUTSFATTANDE KRING
ÅTERUPPLIVNING
– EN LITTERATURSTUDIE
CHARLOTTE OLSEN
Olsen, C. Beslutsfattande kring återupplivning – en litteraturstudie.
Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för
hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2013.
Bakgrund: Cirka 5000 fall av plötsligt hjärtstopp inträffar varje år på svenska
sjukhus. Hjärt- lungräddning (HLR) kan då vara en livräddande behandling. Dock är HLR inte alltid aktuellt, till exempel för terminalt sjuka patienter. Att dra den gränsen för när botande vård ska övergå i palliativ vård kan vara ett svårt beslut att fatta. All personal ska omedelbart påbörja HLR på personer som vistas på sjukhus och som drabbats av plötsligt hjärtstopp, såvida det inte finns ett dokumenterat beslut om att HLR inte ska utföras. Skäl till ett sådant beslut kan vara om patienten inte önskar behandling med HLR eller om ansvarig läkare inte anser att det är medicinskt motiverat.
Syfte: Syftet är att beskriva sjuksköterskors och patienters uppfattningar om
och delaktighet vid beslut om återupplivning.
Metod: Litteraturstudie baserad på data från publicerade vetenskapliga artiklar
(n=6).
Resultat: Fem teman presenteras: sjuksköterskornas uppfattning, patienternas uppfattning, sjuksköterskornas syn på sin roll vid beslut, sjuksköterskornas syn på patienternas roll vid beslut och patienternas syn på sin roll vid beslut.
Slutsats: Resultatet tyder på att sjuksköterskan redan tar en aktiv roll i form av
patientens företrädare och många gånger initiativtagare till diskussion med läkaren. Resultatet tyder även på att patienterna idag har en väldigt liten roll i beslutsfattandet
Nyckelord: Beslutsprocess, Hjärt- lungräddning, patient, sjuksköterska,
DECISION MAKING ABOUT
RESUSCITATION
– A LITERATURE REVIEW
CHARLOTTE OLSEN
Olsen, C. Decision Making About Resuscitation – A Literature Review. Degree
Project 15 Credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department
of Care Science, 2013.
Background: Approximately 5000 cases of sudden cardiac arrests occur each year
in Swedish hospitals. Cardiopulmonary resuscitation (CPR) can be a life-saving treatment. However, CPR is not always appropriate, for example for terminally ill patients. Drawing the line between when curative care should turn into palliative care can be a difficult decision to make. All medical staff should immediately begin CPR on patients staying in hospitals with sudden cardiac arrest, unless there is a documented decision that CPR should not be performed. Reasons for such a decision might be if the patient does not want treatment with CPR, or if the physician does not consider it to be medically justified.
Aim: Describe how nurses and patients perceive and participate in decisions on
resuscitation.
Method: Literature review based on data from published scientific articles (n=6). Results: Five themes are presented: Perception of nurses, perception of patients, nurses' views on their role in the decision, the nurses’ views on the role of patients in the decision and perception of patients of their role in the decision. Conclusion: The results indicate that the nurse already is taking an active role as
patient representatives and many times the initiator of discussion with the physician. The results also suggest that patients today have a very small role in decision-making
Keywords: Cardiopulmonary resuscitation, decision making, nurse, patient,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
BAKGRUND 4
Hjärt- lungräddning 4
Lagar och riktlinjer 5
Sjuksköterskans roll 5 Etiska principer 6 SYFTE 7 Frågeställningar 7 METOD 7 Sökstrategier 7 Urval 9 Analys 9 RESULTAT 9 Sjuksköterskornas uppfattning 9 Patienternas uppfattning 10
Sjuksköterskornas syn på sin roll vid beslut 11 Sjuksköterskornas syn på patientens roll vid beslut 11
Patienternas syn på sin roll vid beslut 12
METODDISKUSSION 13 RESULTATDISKUSSION 14 Personcentrerad vård 14 Samverkan i team 15 Evidensbaserad vård 15 SLUTSATSER 16 REFERENSER 17 BILAGA 1 19 BILAGA 2 21
BAKGRUND
Under år 2011 avled 89 943 personer i Sverige. 72 % av samtliga dödsfall inträffade vid 75 år eller över. Den vanligaste dödsorsaken var hjärt- och kärlsjukdomar som var underliggande dödsorsak för 39 % av kvinnorna och för 38 % av männen. Tumörer utgör den näst vanligaste dödsorsaken och svarar för 23 % av dödsfallen bland kvinnorna och för 27 % bland männen (Socialstyrelsen, 2012).
I Svenska hjärt- lungräddningsregistrets årsrapport (SHLRÅ) (2012) står det att en stor andel av de patienter som dör av hjärtsjukdom drabbas av ett plötsligt
elektriskt kaos i hjärtat, ett kammarflimmer, som leder fram till hjärtstopp. Hjärtstopp är enligt Vårdhandboken (2010) ett tillstånd som obehandlat alltid leder till döden, men där i många fall ett snabbt ingripande med Hjärt-
Lungräddning (HLR), kan rädda livet på en person. Plötsligt hjärtstopp är vanligast utanför sjukhus, men ca 5000 fall varje år inträffar på sjukhus.
Att dö kan ses som en process som ibland kan vara mycket kort och röra sig om timmar till dagar. Processen är alltid tidsbegränsad men det kan vara svårt att avgöra när den börjar (SOU - Statens offentliga utredningar, 2001:6). I
världshälsoorganisationens definition av palliativ vård (2007) finns delar med som att bekräfta livet, att det är naturlig process att dö och att döden varken ska
påskyndas eller skjutas upp. Dock finns enligt SOU (2001:6) inte en klar gräns för när botande vård ska övergå i palliativ. Den palliativa vården innehåller vanligtvis en tidig fas och en sen fas. Ett exempel på detta är vissa typer av cancer, där den tidiga fasen kan bestå utav flera år och den sena fasen i bara veckor till månader. Vid andra sjukdomar såsom demens och hjärt- och lungsjukdomar kan det vara svårare att avgränsa brytpunkten mellan en tidig och sen fas.
En orsak till att det är svårt att fastställa när slutet närmar sig för en patient kan vara att vårdpersonalen är så inriktade på att rädda liv och att motsatsen kan ses som ett misslyckande. På grund av vårdpersonalens och närståendes olika synsätt kan även skillnader i åsikter de emellan uppstå. Beslut att avstå från eller sätta in olika behandlingar bör grundas i medicinska bedömningar där olika
personalgrupper har talat med varandra om vad de iakttagit och vet (a a).
Vid palliativ vård i livets slutskede förändras vårdens mål från att vara botande till lindrande och då är direkt livsuppehållande åtgärder inte aktuella. Detta inkluderar även hjärt- lungräddning och en ordination om ”ej HLR” ska då dokumenteras (Nationellt vårdprogram för palliativ vård 2012-2014).
Hjärt- lungräddning
De största orsakerna till hjärtstopp på sjukhus är hjärtischemi och arytmi, dessa utgör 62 %. Andra orsaker kan vara akut respiratorisk insufficiens, akut
lungödem, hypotension m.m. (SHLRÅ, 2012). För att överlevnaden vid ett plötsligt hjärtstopp ska öka är det viktigt att organisationen fungerar. Tidigt larm, tidig start av hjärt- lungräddning, tidig defibrillering och optimal vård efter inträffat hjärtstopp är alla viktiga variabler för att öka överlevnaden. Av de patienter som drabbas utav hjärtstopp på sjukhus är det ca 15 % som överlever (a a).
Sahlgrenskas universitetssjukhus har under flera år rapporterat en överlevnad vid hjärtstopp på över 40 %. En viktig faktor till den goda överlevnadsstatistiken kan vara antalet ”ej HLR” beslut. Om de patienter som är aktuella för HLR väljs ut noggrant är chanserna för att statistiken över överlevnaden vid HLR ökar. Att inte påbörja HLR i onödan, alltså undvika det till terminalt sjuka patienter, är även viktigt ur ett etiskt perspektiv (SHLRÅ, 2012.)I en studie vid Sahlgrenskas universitetssjukhus av Aune m.fl. (2005) finner författarna inget beslut om ”ej HLR” bland de patienter som avlidit där detta kunnat anses oetiskt. De fann ett högt antal ”ej HLR” beslut och att det låga antalet patienter där HLR påbörjats vara rättfärdigat. De vanligaste bakomliggande orsakerna till att patienterna avled på sjukhuset var malignitet och hjärtsjukdom (a a).
Lagar och riktlinjer
Riktlinjer från Svenska rådet för hjärt- lungräddning – RSRHL (2009) säger att all personal omedelbart ska påbörja HLR på personer som vistas på sjukhus och som drabbats av plötsligt hjärtstopp, såvida det inte finns ett dokumenterat beslut om ”ej HLR”. Skäl att inte påbörja återupplivning är om patienten inte önskar behandling med HLR eller om ansvarig läkare inte anser att det är medicinskt motiverat, chansen att rädda liv skall vägas mot de skador som kan uppstå. Är patientens inställning i frågan inte klar finns risk att HLR utförs mot patientens vilja. Patienter som är gamla, har svår sjukdom och kort förväntad överlevnad bör få möjlighet att påverka ett beslut om HLR. Läkare och vårdpersonal har ingen skyldighet att tillmötesgå en patients eller anhörigs önskan om att återupplivning ska utföras när åtgärden bedömts som medicinskt omotiverad.
I Patientsäkerhetslagen (2010:659) står det att patienten ska ges sakkunnig och omsorgsfull vård som så långt som möjligt ska utformas i samråd med patienten. Vidare står det i riktlinjer från svenska rådet för hjärt-lungräddning (2009) och även i socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd vid livsuppehållande behandling (2011:7) att i ett samtal som rör beslut om HLR bör läkaren anpassa informationen till patienten. Läkaren bör även informera om alternativ till ”ej HLR”. I de fall då patienten inte själv kan ge sin inställning bör anhöriga tillfrågas. Patientansvarig läkare kan i vissa fall fatta ett förhandsbeslut om att avstå från HLR utan att höra patientens inställning, dock bör patient och anhöriga informeras om beslutet.
Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd vid livsuppehållande
behandling (2011:7) ska den ansvarige läkaren vid ett ställningstagande till att inte inleda eller inte fortsätta livsuppehållande behandling rådgöra med minst en annan legitimerad yrkesutövare. Den ansvarige läkaren bör även rådgöra med andra yrkesutövare som deltar i eller har deltagit i patientens vård.
Sjuksköterskans roll
Friberg m.fl. (1997) fann att det ofta var den ansvarige sjuksköterskan som tog upp frågan om att ta ett beslut om ”ej HLR” för patienter. Även Naess (2008) fann att sjuksköterskor hade en aktiv roll i ”ej HLR” beslutsprocessen. Huvudansvaret att fatta beslut om ”ej HLR” ligger hos läkarna, men det är även en interaktiv process där sjuksköterskornas kunskap om patienten och kompetens tas i beaktande.
I strategi för utbildningsfrågor från svensk sjuksköterskeförening (2010) står det att sjuksköterskor har ett moraliskt ansvar för sitt bemötande, bedömningar och
sina beslut. Sjuksköterskor kan ställas inför etiska dilemman och det är deras ansvar och skyldighet att agera om de möter missförhållanden i sin yrkesutövning. Wiegand och Funk (2012) hade som syfte med sin studie att finna vad det är som orsakar moralisk stress hos sjuksköterskor och fann att det i merparten utav fallen rörde sig om situationer i livets slutskede. Bland annat ansåg sjuksköterskorna att det kunde handla om olika konsekvenser för patienten som en långvarig process att dö, en ovärdig död, ett falskt hopp och brist på livskvalitet. I framtida
situationer skulle sjuksköterskorna gjort vissa saker annorlunda för att undvika moralisk stress såsom att ge mer information, förbättra kommunikationen, inte inge falskt hopp utan agera som patientens advokat.
Sjuksköterskornas ansvarsområde är omvårdnaden. Omvårdnaden ska enligt Svensk sjuksköterskeförening (2010) utgå från individen och målet ska vara att jämna ut maktförhållandet så att patienter och närstående kan vara delaktiga och känna sig trygga och respekterade.
Vidare menar svensk sjuksköterskeförening (2010) att sjuksköterskor har ett moraliskt ansvar för bemötande, bedömningar och beslut. Sjuksköterskor är skyldiga att agera om de i sin yrkesutövning möter missförhållanden som riskerar att gå ut över patienterna. Professionell etik och etiska regler handlar om centrala värden och hur dessa värden förvaltas av professionen i relation till patienterna. Den professionella etiken innefattar att sjuksköterskor ska företräda patientens intressen, visa ödmjukhet och respektera patienters rätt till självbestämmande.
Etiska principer
Det finns fyra etiska principer som kan vara vägledande i kontakten med patienter: godhetsprincipen, inte skadaprincipen, rättviseprincipen och
autonomiprincipen. En etisk konflikt kan uppstå om de olika principerna ställs mot varandra (Nationellt vårdprogram för palliativ vård 2012-2014).
I en tidigare studie av Löfmark och Nilstun (1997) framkom det att många läkare och sjuksköterskor vill diskutera ”ej HLR” beslut med sina patienter, men att det bara är i en tredjedel utav de aktuella fallen som detta görs. Detta kan bero på den etiska konflikten, mellan att inte skada- och autonomiprincipen, det kan innebära att informera patienten om ett beslut om ”ej HLR”. Respondenterna trodde att det fanns de patienter som ville ha och de som inte ville ha information om beslut om ”ej HLR” och att läkarna i större grad borde ta reda på den enskilde patientens åsikt i frågan.
I en senare studie kom även Löfmark och Nilstun (1998) fram till att läkare och sjuksköterskor är motvilliga till att ge patienten information om HLR status om inte patienten själv frågar efter informationen. Även detta i enlighet med
principen att inte skada patienten genom att meddela om ett beslut om ”ej HLR” (Löfmark & Nilstun 1998).
I nationellt vårdprogram för palliativ vård (2012-2014) framgår att om patienten inte efterfrågar informationen och den saknar stort medicinskt värde kan det vara etiskt försvarbart att undanhålla den, men det är aldrig tillåtet att medvetet ge falsk information. Vårdpersonalen överskattar ofta patientens oro för samtal om HLR och vissa patienter kan till och med se samtal om HLR som meningsfulla och lugnande. Bedöms det som medicinskt utsiktslöst med HLR får dock inte
detta samtal ge sken av att patienten och närstående har ett val i frågan (Nationellt vårdprogram för palliativ vård, 2012-2014).
Under den tid som jag har gått sjuksköterskeutbildningen har det givits utbildning i HLR, men begreppet ”ej HLR” har bara snuddats vid. Det är uttryck som jag mötts av i den verksamhetsförlagda utbildningen, men som sedan dess bara berörts i förbifarten av enstaka föreläsare. Begreppet har en etisk laddning och beslutet ligger hos läkaren, men vilken roll sjuksköterskan och patienten har och bör ha i beslutsfattandet blir därför viktigt att undersöka.
SYFTE
Syftet med denna litteraturstudie är att beskriva sjuksköterskors och patienters uppfattningar om och delaktighet vid beslut om återupplivning.
Frågeställningar
• Vad är sjuksköterskans roll vid beslut om ”ej HLR” och hur ser sjuksköterskan på den rollen?
• Vad är patientens roll vid beslut om ”ej HLR” och hur ser patienten på den rollen?
METOD
För att besvara frågeställningarna har en litteraturstudie baserad på data ifrån publicerade vetenskapliga artiklar genomförts.
Sökstrategier
Litteratursökningarna har gjorts i Cinahl och PubMed. Först gjordes ”quick and dirty” sökningar i databaserna PubMed, Cinahl och Medline för att identifiera för syftet passande MeSH-termer, alltså ämnesord. Sedan valdes att sätta ihop dessa med hjälp av POR modellen. Med POR modellen ordnas sökorden enligt Willman m.fl. (2011) under tre olika områden; vilken population, vilket område och
slutligen vilket resultat som efterfrågas. Dessa bildar sökblock som sätts samman med hjälp av Booleska sökoperatörer som enligt Willman m.fl. (2011) förenar eller separerar söktermerna och sökblocken. I denna litteratursökning valdes att använda de Booleska sökoperatörerna ”OR”, som breddar sökningen, inom sökblocket och ”AND”, som avgränsar och förenar. Avgränsningarna som användes i de båda databaserna var: refereegranskade, engelska, inneliggande patienter och alla vuxna för Cinahl och abstrakt tillgängliga, engelska och vuxen i PubMed (se tabell 1 och 2). Tre artiklar har tagits fram via PubMed, sökningen i Cinahl genererade inget material. En artikel har tagits fram genom vad Statens beredning för medicinsk utvärdering – SBU (2012) kallar för ”reference tracking”, alltså manuellt via en studies referenslista. Slutligen har två artiklar tagits fram genom ”quick and dirty” sökningarna. Litteraturen som granskats har ej begränsats till enbart artiklar tillgängliga gratis online utan vissa har även beställts via biblioteket.
Tabell 1: sökstrategi för CINAHL
Sök nr. Sökord Sökblock Antal träffar
#1 Nurses+ 137 197
#2 Nursing staff, hospital 11 342
#3 Health personnel+ 282 866 #4 Patients+ 142 377 #5 Family+ 94 752 #6 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 population 487 867 #7 Resuscitation orders 1 681 #8 Resuscitation cardiopulmonary+ 6 024 #9 Resuscitation+ 18 787 #10 #7 OR #8 OR #9 Område 18 787 #11 Ethics+ 62 248 #12 Communication+ 108 852 #13 Perception+ 28 274 #14 Decision making+ 46 763 #15 professional-patient relations+ 46 688 #16 patient autonomy 3 751 #17 #11 OR #12 OR #13 OR #14 OR #15 OR #16 Resultat 253 677
#18 #6 AND #10 AND 17 avgränsningar: peer reviewed, english, inpatients, all
adult 162 Lästa abstrakt 50 Granskade studier 15 Inkluderade studier 0
Tabell 2: sökstrategi för PubMed
Sök nr. Sökord Sökblock Antal träffar
#1 Nurses+ 66 757
#2 Nursing staff, hospital 36 097
#3 Health personnel+ 343 614 #4 Patients+ 58 711 #5 Family+ 215 900 #6 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 population 487 867 #7 Resuscitation orders 2 879 #8 Resuscitation cardiopulmonary+ 10 216 #9 Resuscitation+ 68 312 #10 #7 OR #8 OR #9 Område 68 312 #11 Ethics+ 134 551 #12 Communication+ 342 246 #13 Perception+ 301 826 #14 Decision making+ 107 150 #15 professional-patient relations+ 111 344 #16 Personal autonomy 12 095 #17 #11 OR #12 OR #13 OR #14 OR #15 OR #16 Resultat 873 604
#18 #6 AND #10 AND 17 avgränsningar: abstract available, english, adult
268 Lästa abstrakt 53 Granskade studier 12 Inkluderade studier 3
Urval
Axelsson (2010) påpekar att det kan var av värde inom hälsoområdet att inkludera både kvantitativa- och kvalitativa studier då det ger ett bredare perspektiv. Dock kan det medföra problem såväl att kritiskt granska som att sammanställa kunskap från två olika forskningstraditioner. För att underlätta sammanställningen av resultatet har därmed enbart studier med kvalitativ forskningsmetod inkluderats. Detta med undantag av en studie som använder både kvalitativ och kvantitativ forskningsmetod. Det är den kvalitativa forskningsansatsen som används för att få veta mer om mänskliga fenomen såsom uppfattningar, erfarenheter, upplevelser och attityder (Paulsson, 2010). Detta passade bäst in på det valda syftet.
De artiklar som genererats via sökningarna har kvalitetsgranskats med en mall från SBU för kvalitativ forskningsmetod (se bilaga 2). Som rekommenderat i Willman m.fl. (2011) användes ett poängsystem för att utvärdera vilken kvalitet studierna hade. Två poäng för positivt svar, ett för oklart svar och noll för inadekvat eller negativt svar. Dessa poäng räknades sedan samman och omvandlades till procent av den totala möjliga summan.
Analys
När urvalet var gjort sammanställdes valda artiklar i en matris (se bilaga 1). Axelsson (2010) menar att det nu är dags att gå från helhet, till delar, till en ny helhet. För att uppnå en ny helhet med mening är det viktigt att skapa struktur. Detta kan göras genom att identifiera olika teman i resultatet och sedan använda sig av olika färger för att få en överblick av resultatet. För att skapa struktur lästes således studiernas resultat igenom om igen och färgkodades efter sjuksköterskans och patientens perspektiv. Därefter sammanställdes allt resultat som var relevant för det valda syftet. Denna sammanställning färgkodades återigen, men denna gång utefter fem teman som utkristalliserats och som svarade mot syftet.
RESULTAT
De fem teman som tydligt framkom under analysprocessen var Sjuksköterskornas
uppfattning, patienternas uppfattning, sjuksköterskornas syn på sin roll vid beslut, sjuksköterskornas syn på patienternas roll vid beslut och patienternas syn på sin roll vid beslut. Dessa fem teman presenteras under rubrikerna nedan och beskriver
de olika perspektiven som sjuksköterskor och patienter kan ha.
Sjuksköterskornas uppfattning
Bass (2003) genomförde en studie med semistrukturerade frågeformulär med fenomenologisk utgångspunkt vars syfte var att beskriva brittiska onkologi- sjuksköterskors kunskap, uppfattningar och delaktighet vid återupplivningsbeslut för onkologpatienter. Sjuksköterskorna i studien uppgav att deras roll bestod i de praktiska delarna av själva återupplivningen och inte i andra delar såsom
beslutsfattandet.
Saevareid och Balandin (2011) djupintervjuade tio sjuksköterskor från tre olika sjukhus i Norge med ’constructivist-grounded theory’ om deras uppfattning av att utföra HLR på de allra äldsta patienterna. Sjuksköterskorna var noga med att följa lagar, föreskrifter och etiska koder för HLR. Alla uppgav att de skulle utföra HLR på en patient med plötsligt hjärtstopp som inte hade ett beslut om ”ej HLR” vad än deras personliga åsikt var gällande etisk lämplighet på grund av patientens
ålder. Sjuksköterskorna grundade sin skepticism mot att utföra HLR på dessa patienter då de ansåg att det var liten chans att de överlevde ett hjärtstopp, att döden var ett naturligt slut på livet och att HLR ofta gjorde mer skada än gott. Aspekter som sjuksköterskorna ansåg borde tas i beaktande vid beslut om ”ej HLR” var patientens diagnos, autonomi, värdighet och rätt till att få en värdig död. Sjuksköterskornas uppfattning om ”ej HLR” var att ett sådant beslut kunde göra att de inte behövde känna oro för patienten. De ansåg att ett beslut om ”ej HLR” kunde bevara patientens värdighet och undvika meningslös behandling i form av HLR och önskade att sådant beslut skulle fattas oftare. De ansåg vidare det vara ett dilemma i de fall där de identifierade HLR som meningslös
behandling för patienten, men patienten inte hade ett beslut om ”ej HLR” (Saevareid & Balandin, 2011).
Vidare finner även Bass (2003) att det fanns vissa meningsskiljaktigheter i huruvida HLR är passande för alla onkologpatienter. Vissa ansåg att HLR var en ovärdig process med dålig statistik och andra ansåg att HLR var opassande för alla onkologpatienter oavsett grad av sjukdom. De som var emot HLR ansåg att de hade ett etiskt ansvar att inte inge falskt hopp i de fall då de ansåg HLR vara meningslöst. Majoriteten utav sjuksköterskorna tyckte att dessa parametrar borde tas i beaktande vid beslut om ”ej HLR”: hur patienten själv uppfattade sin
livskvalitet, huruvida riskerna med HLR uppvägdes av fördelarna och sjukdomsstadie. Många ansåg att diskussioner om HLR borde hållas med patienterna under hela sjukdomstiden (Saevareid & Balandin, 2011).
Patienternas uppfattning
Oliver m.fl. (2002) genomförde i Australien en studie av 23 cancerpatienter på ett sjukhus med intervjuer med öppna frågor som analyserades efter grounded theory om deras uppfattning av ”ej HLR” beslut. Studien visar på att de flesta patienters uppfattning av ”ej HLR” överensstämmer med den medicinska definitionen. Att om en patient får hjärtstopp så ska inte patienten återupplivas. Respondenterna ansåg att ett sådant beslut kunde vara passande i situationer då återupplivning skulle förlänga livet för patienten längre än nödvändigt. Den generella
uppfattningen var att HLR var standardalternativet på ett sjukhus och att avstå från HLR som avvikande från sjukhusrutiner och passande enbart om det godkänts av patienten själv (Oliver m.fl. 2002).
I Ågårds m.fl. (2000) studie med både kvalitativ och kvantitativ metod gjord på ett sjukhus i Sverige intervjuades 40 hjärtsviktspatienter med både öppna och strukturerade frågor. Syftet var att få en djupare uppfattning om patienter med hjärtsvikts uppfattning av HLR och i vilken grad de skulle vilja vara involverade i beslut gällande HLR. Det framgår att 92 % av respondenterna uppskattade sina överlevnadschanser vid eventuell HLR till att vara över 50 %. Patienterna kände att ett så bra resultat kunde uppnås tack vare sjukvårds-personalens kompetens, snabba handlande och den tekniska utrustning de hade tillgång till. Nästan alla respondenterna uppgav att de var villiga till att genomgå HLR och två tredjedelar fortfarande skulle välja det om chanserna för överlevnad var fem procent eller mindre. Det som verkligen betydde något för respondenterna var att inte bli en börda för anhöriga eller att behöva institutionsvård på grund av neurologiska skador till följd av HLR (a a).
Sjuksköterskornas syn på sin roll vid beslut
De norska sjuksköterskorna i Saevareid och Balandins (2011) studie uppgav att det var de som i många fall tog initiativet till att prata med läkaren om HLR status hos patienter utan ”ej HLR” beslut när de lades in på avdelningar.
Sjuksköterskornas interna diskussioner inom arbetslaget gjorde att de kände samhörighet och självförtroende att initiera ett sådant samtal. Sjuksköterskorna trodde att de hade en annan infallsvinkel till HLR än läkarna. Detta på grund av att de var närmare patienten i sitt dagliga arbete och deras vilja att vara säkra på att patientens egen önskan i frågan följdes vilket gjorde att de tog detta initiativ (a a).
Silén m.fl. (2008) genomförde individuella semistrukturerade intervjuer med 13 sjuksköterskor på tre olika sjukhus i Sverige med utgångspunkten att beskriva deras föreställningar avseende livsuppehållande behandling av dialyspatienter. De fann att sjuksköterskorna ansåg läkarna vara osäkra och rädda att fatta beslut. Som resultat av detta såg de att behandling kunde fortsätta trots att den inte visade på någon förbättring hos patienten. Sjuksköterskorna upplevde brist på
kommunikation, samarbete och koncensus mellan sjuksköterskor och läkare och ansåg god och stödjande kommunikation och samarbete vara viktigt. Vissa sjuksköterskor ifrågasatte behandling då den enligt dem ansågs innebära allt för mycket lidande för patienten. Detta kunde leda till irritation hos läkarna. Trots detta lyssnade ofta läkarna på dem och de kunde gemensamt komma fram till ett beslut. Sjuksköterskorna kände att de kunde utgöra ett stöd för läkaren så att läkaren inte kände sig ensam i beslutsprocessen. Sjuksköterskan kunde även uppfatta signaler från patienten om frågor rörande behandlingar och annat som kunde vidarebefordras till läkaren (a a).
Sjuksköterskorna i den norska studien kommunicerade i många fall med patienten om döden och behandlingar i livets slutskede, men var medvetna om att de inte är ansvariga för att utfärda beslut om ”ej HLR” och ville att läkare skulle diskutera sådana ämnen med patienter och närstående (Saevareid & Balandin, 2011). I Bass (2003) brittiska studie ansåg de flesta respondenterna att deras roll var att se till att de nödvändiga praktiska aspekterna var iordning. Även att agera förespråkare för patienten, att de var någon som stöttade patienten i dess val. Ett fåtal uppfattade sig även som patientens förespråkare för att skydda patienten från meningslös återupplivning (Bass, 2003).
De norska sjuksköterskorna var eniga om att i de fall där beslut om ”ej HLR” fattats eller undvikits var etiskt utmanande för dem, dock var inte detta något de upplevde ofta (Saevareid & Balandin, 2011).
Sjuksköterskornas syn på patienternas roll vid beslut
Enligt Silèn m.fl. (2008) var det de svenska sjuksköterskornas uppfattning att patienten inte hade någon roll i beslutsfattandet, de ansågs vara ignorerade och oinformerade. Patientens önskemål verkade inte vara ledande vid beslut om behandling och ibland visste patienterna inte att de hade rätt att avsäga sig behandling. Sjuksköterskorna ansåg att patienterna inte vågade uttrycka sin åsikt och att de ofta var för sjuka för att spela en aktiv roll i beslutsfattandet.
Sjuksköterskorna indikerade att detta kunde leda till att patienter behandlades mot sin vilja.
Saevareid och Balandin (2011) fann i sin norska studie att sjuksköterskorna ansåg att vilken information patienterna fick varierade från läkare till läkare. De ville att HLR skulle diskuteras mer med patienten så att de hade en bild av sina alternativ och möjlighet att vara med och bestämma över sin behandling. De behövde tillräckligt med information om vad HLR skulle innebära och vilken prognos det har för att kunna få en realistisk bild av situationen. De tycker att patienter
behöver tillfälle att prata om HLR så att sjukvårdspersonalen kan vara säkra på att de följer patientens önskemål, lagar och föreskrifter som finns då ett beslut om ”ej HLR” ännu inte är tillgängligt.
Vidare fann Silèn (2008) att de svenska sjuksköterskorna uppfattade att läkarna av oro att fatta fel beslut kunde undvika att fatta beslut vid livets slutskede. Att läkarna undvek att diskutera behandlingsstrategier med patienten gjorde att behandlingen fortsatte då detta av sjuksköterskorna ansågs vara inhumant. Sjuksköterskorna ansåg det var bristande diskussioner med patienter i det tidiga skedet utav sjukdomen och att det var viktigt att läkare diskuterade eventuella framtida beslut med patienten redan tidigt.
De flesta sjuksköterskorna i Bass (2003) studie från Storbritannien ansåg att enbart läkaren kunde fatta det slutliga beslutet om HLR, men att patienten också borde involveras i beslutsprocessen. De som ansåg att patienten borde involveras i beslutsfattandet rörande HLR ansåg även att informerat samtycke från patienten var viktigt. Dock kände ingen utav sjuksköterskorna att de kunde ta upp frågan själva med patienten.
Patienternas syn på sin roll vid beslut
I Ågårds (2000) studie framgår det att många utav de intervjuade hjärtsvikts-patienterna fann frågan om vem som borde fatta beslut om ”ej HLR” som oklar. De flesta patienterna ville bli informerade om HLR status, men i slutändan litade de på att läkaren fattar rätt beslut. Det var inte viktigt för de att vara involverade i beslutsfattandet, med undantag av ett fåtal hade de inte funderat över sin egen inställning till HLR och än mindre diskuterat den. Det var enbart en utav
patienterna som hade diskuterat HLR med sin läkare och först då patienten i fråga själv fört det på tal. Dock var det 70 % utav de tillfrågade som tyckte att det skulle vara bra om läkaren förde frågan på tal och välkomnade att diskutera HLR. Ingen utav respondenterna uppgav att de hade känt sig obekväm eller bekymrad när de diskuterat ämnet med intervjuaren. De uppgav att det borde finnas öppenhet att diskutera sådana frågor.
Cox m.fl. (2007) genomförde semistrukturerade intervjuer på ett sjukhus i England på onkologpatienter och sjukvårdspersonal för att beskriva deras erfarenheter av att diskutera återupplivning och kom fram till att de flesta utav patienterna ansåg att det var passande att patienter var involverade i en sådan diskussion. Åsikterna om timingen för diskussionen varierade mellan hur lång tid det gått från att patienten fått sin diagnos och hur långt framskriden patientens cancer var. Det ansågs hjälpa att det fanns viss tid mellan tidpunkt för diagnos och tidpunkt för HLR samtal. Gällande kommunikationen ansåg patienterna det vara viktigt med ärlighet och rättframhet och att det var en balansgång för hur ett så svårt ämne borde hanteras. Patienterna tyckte att det var viktigt att försöka förstå de som individer.
Majoriteten av cancerpatienterna ansåg att avstå från HLR som deras beslut (Oliver, 2002). Både som deras rättighet eftersom att det är deras kropp och som deras ansvar som autonoma människor. Patienterna ansåg även att rätten att fatta beslut om ”ej HLR” gick hand i hand med rätten att få HLR om patienten ville det. För att fatta beslut om ”ej HLR” indikerade patienterna även att de skulle vilja veta sina direkta medicinska omständigheter. De litade på läkarna, men ansåg att de var autonoma och hade rätten att fatta beslutet (a a).
METODDISKUSSION
Av artiklarna i litteraturstudien har fem kvalitativ ansats och en både kvalitativ och kvantitativ ansats. Tre utav artiklarna är utifrån sjuksköterskans perspektiv, två är utifrån patientens perspektiv och en behandlar både patienten och
sjuksköterskans perspektiv. Detta är inte tillräckligt med material för att dra långtgående slutsatser, men kan ge en inblick i de olika perspektiven. Enligt Axelsson (2010) kan resultatet i kvalitativa studier skilja sig åt i utgångspunkter och därför kan de kanske inte vägas samman, men de kan beskriva uppfattningar ur olika perspektiv. Det framkom under artikelsökningen att det rådde brist på studier med kvalitativ ansats som behandlade ”ej HLR” beslut, de flesta hade en kvantitativ ansats. Detta har gjort att urvalet av studier är begränsat och att vissa av studierna har en relativt låg kvalitetsnivå. Mallen som har använts (se bilaga 1) för att granska artiklarnas kvalitet innehöll 21 fält och maxpoängen var totalt 42. Mallen har inte modifierats och det kan ha funnits fält i mallen som inte hade lika stor relevans för hur artiklarnas kvalitet var. De valda artiklarna har haft en spridning i kvalitetsnivå från 64,29 % till 95,24 %.
Enligt Axelsson (2010) är det främst databaserna PubMed och CINAHL som är aktuella för att söka efter studier inom omvårdnad. Andra databaser kan vara relevanta, men med tanke på tidsgränsen och att studien utförts av en person så användes bara dessa två. För att få fram sökord kan det enligt Axelsson (2010) vara bra att utföra en pilotsökning först, alltså en fritextsökning utan
begränsningar och med vad som antas vara relevanta sökord. Detta för att få en inblick i vilket material som finns i form av vetenskapliga publikationer och vilka andra sökord som kan vara användbara. Sökorden som använts i denna
litteraturstudie har således tagits fram med ”quick and dirty sökningar”. Risken finns att alla för syftet relevanta sökord inte har identifierats och heller inte tagits med i litteratursökningarna. Om andra sökord hade inkluderats finns en chans att resultatet blivit något annat.
En bibliotekarie vid Malmö högskola kontaktades för handledning i sökningarna då de har kunskapen i hur själva databaserna fungerar och vilka misstag som bör undvikas. Det resulterade i bra tips för hur databaserna fungerade praktiskt. Det gav även bra information i vilka avgränsningar som kunde användas. Till slut användes avgränsningarna refereegranskat, engelska, inneliggande patienter och alla vuxna för CINAHL och abstrakt tillgängliga, engelska och vuxen i PubMed. En avgränsning för när studierna skulle vara genomförda sattes inte. Att olika avgränsningar användes berodde på att databaserna inte har samma uppbyggnad. De olika studierna är ifrån Sverige, Norge, Storbritannien och Australien. Denna spridning kan vara negativ då de olika ländernas kultur, lagar och riktlinjer gällande HLR och ”ej HLR” skiljer sig åt, dock har de ett liknande
sjukvårds-system. Det finns även med studier som inte bara behandlar ämnet HLR utan även andra livsuppehållande åtgärder, något som kan ha betydelse för tolkningen av resultatet. Då de olika studierna är från andra länder än Sverige kan ordet ”nurses” som använts som sökterm ha en annan innebörd än just sjuksköterska och då även syfta till annan sjukvårdspersonal. Detta är dock inget som har tagits hänsyn till i resultat och analys av resultat utan begreppet sjuksköterska används
genomgående.
Willman m.fl. (2011) menar att litteraturstudiens evidensstyrka beror på hur väl kvalitetsgranskning och analys av material är genomförd. Minst två personer ska var för sig granska de vetenskapliga studiernas kvalitet och sedan gemensamt diskutera de erhållna svaren och komma fram till vilken kvalitet artiklarna har. Då detta ej har varit möjligt i denna litteraturstudie har istället frågorna och
användandet av poängsystemet i granskningsmallen diskuterats med ett annat författarpar som har använt sig utav samma granskningsmall. En utav studierna har även lästs och kritiskt granskats tillsamman med en jämbördig för att kunna bredda kunskapen om artikelgranskning och även för att öka trovärdigheten. Med reservation för att resultatet kan ha påverkats negativt av det faktum att studierna i resultatet bara har granskats och valts ut av en person.
RESULTATDISKUSSION
Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva sjuksköterskors och patienters uppfattningar om och delaktighet vid beslut om återupplivning. Svensk
sjuksköterskeförening har tagit fram strategi för utbildningsfrågor (2010) som säger att sjuksköterskan ska arbeta efter sex kärnkompetenser. Tre utav dessa kan ha extra stor inverkan på hur sjuksköterskan kan tänkas behöva arbeta i situationer där beslut såsom ”ej HLR” ska fattas runt patienten. Diskussionen om resultatet kommer därför att föras runt dessa tre kärnkompetenser: personcentrerad vård,
samverkan i team och evidensbaserad vård.
Personcentrerad vård
I Bass (2003) och Saevareid och Balandins (2011) studier framkommer det att sjuksköterskor vet sin roll vid beslut gällande HLR och följer lagar och riktlinjer. Trots detta kunde även sjuksköterskorna vara skeptiska till att utföra HLR på vissa patienter och grundade då detta bland annat i en vilja att bevara patienters autonomi och värdighet och även att HLR kunde ses som meningslös behandling sett till patienters diagnos och ålder. Enligt svensk sjuksköterskeförening (2010) är personcentrerade vård att patienten blir sedd som en individ med individuella behov, värderingar och förväntningar. En vård på personens villkor strävar efter att bevara personens integritet och värdighet. Vidare i Saevareid och Balandins (2011) studie ville sjuksköterskorna att beslut om ”ej HLR” skulle fattas oftare och att de kunde vara till gagn för att bevara patienters värdighet. Patienternas uppfattning i Olivers (2002) studie var att de ville vara en del i beslutsprocessen om ”ej HLR” och i Ågårds (2000) studie lyftes patienternas önskan om att inte utsättas för onödigt lidande fram. I frågan om vem som bör fatta beslutet skiljer sig dock patienternas uppfattning åt i studierna av Oliver (2002), Ågård (2000) och Cox (2006). Från att patienterna ansåg det vara deras rätt och ansvar att fatta beslut om ”ej HLR” till att det var läkaren som var bäst lämpad att fatta beslut.
Samverkan i team
I studierna av Saevareid och Balandin (2011) och Silèn (2008) framgår det att en stor del av problematiken runt beslut om ”ej HLR” ligger i kommunikationen vårdpersonalen sinsemellan. Sjuksköterskorna ansåg att kommunikation var viktig och uppfattade även en brist i kommunikationen. Sjuksköterskan är en viktig del i teamarbetet och har som uppgift att se till att patienters omvårdnadsbehov
tillgodoses, att ett bra flöde i vården skapas och att teamet arbetar personcentrerat (svensk sjuksköterskeförening, 2010). I Saevareid och Balandins (2011) studie kunde ses att vissa sjuksköterskor ansåg sig ha en annan syn på patienten
gentemot läkarna då de arbetade närmast patienten. De pratade med patienten om döden, de agerade förespråkare för patienten och de tog initiativet till att diskutera ”ej HLR” med läkarna. Sjuksköterskorna tyckte, i likhet med RSRHL (2009) och enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd vid livsuppehållande
behandling (2011:7), att ett sådant beslut bör diskuteras med övriga involverade i patientens vård. I studien av Silen m.fl. (2008) visade det sig att i de fall då läkarna lyssnade på sjuksköterskornas åsikt och involverade de i beslutsprocessen gjorde det att sjuksköterskorna kunde agera som ett stöd för läkarna.
Svensk sjuksköterskeförening (2010) anser även att sjuksköterskan aktivt ska medverka till att teamet inkluderar patient och närstående. Silèn (2008) visar dock i enlighet med tidigare forskning av Löfmark och Nilstun (2007, 2008) att
patienterna inte involveras vid beslut om ”ej HLR” i den utsträckning de borde. Enligt RSRHL (2009) bör patienten i rimlig mån få information och möjlighet att påverka ett ”ej HLR” beslut. Att patienterna inte involveras kan leda till att de behandlas mot sin vilja. Att patienterna inte inkluderas kan bero på bristande kommunikation och att de etiska principerna motsäger varandra. Dock tyder resultatet i Ågårds (2000) studie i likhet med Nationellt vårdprogram för palliativ vård (2012-2014) på att många utav patienterna vill diskutera ”ej HLR” beslut och att de förespråkar en öppenhet inför ämnet. Även i Coxs (2006) studie var det tydligt att patienterna borde involveras och att de ville mötas av ärlighet i sådana frågor. Svensk sjuksköterskeförening (2010) säger att patient och närstående ska kunna känna trygghet, respekt och delaktighet och att inte vårdpersonalen ska utnyttja den makt de har gentemot patienten. I International Council of Nurses etiska kod för sjuksköterskor (2008) står det att sjuksköterskan ska respektera individens och familjens värderingar och sedvänjor och att även sjuksköterskan har ansvar för att individen får information som ger förutsättningar till samtycke för vård.
Evidensbaserad vård
Även evidensbaserad vård finns med som en utav kärnkompetenserna och avser att förena tillgänglig vetenskaplig kunskap med beprövad erfarenhet och kunskap om enskilda patienters situation och upplevelser. Detta för att uppnå en god vård (Svensk sjuksköterskeförening, 2010). I studierna av Ågård m.fl. (2000) och Bass (2003) framkommer det att patienterna anser att ”ej HLR” är ett beslut som bör grundas i medicinsk erfarenhet och då kan fattas av läkaren. I studien av Oliver m.fl. (2002) ville patienterna ha information om sina direkta medicinska
omständigheter för att fatta beslutet. Det var en fråga för patienterna som vare sig de ville fatta beslutet själva eller inte ska utgå från de som individer. I studien av Ågård m.fl. (2000) ville två tredjedelar ha HLR om chanserna för överlevnad var fem procent eller mindre. De ville heller inte bli beroende av institutionsvård till följd av de skador som kan uppkomma av HLR. Sjuksköterskorna i studien av Silén m.fl. (2008) uppfattade det som att läkarna kunde vara rädda att fatta beslut
och i Saevareid och Balandins (2011) studie framkom det att sjuksköterskorna ville att läkarna förde en diskussion med patienterna om deras sjukdomssituation. Detta för att kunna vara säkra på att fatta rätt beslut utifrån patientens önskemål. Alltså både utifrån vetenskap och den enskilde patientens referensram (Saevareid & Balandin, 2011).
SLUTSATSER
Det är läkaren som fattar beslut om ”ej HLR”, dock bör sjuksköterskans syn vägas in. Sjuksköterskan är ansvarig för omvårdnaden och har mycket kontakt med patienten och kan erbjuda ett annat synsätt. Resultatet tyder på att sjuksköterskan redan tar en aktiv roll i form av patientens företrädare och många gånger
initiativtagare till diskussion med läkaren. Resultatet tyder även på att patienterna idag har en väldigt liten roll i beslutsfattandet. Många gånger på grund av en rädsla att inte skada patienten genom sådan information och även för att beslut om ”ej HLR” undviks. Om vården ska vara personcentrerad, ha samverkan i teamet och vara evidensbaserad bör en ökad kommunikation eftersträvas i form av ökat samarbete och involvering av patienten.
REFERENSER
Artiklar som är med i resultatet anges med *
Aune, S, Herlitz, J & Bång, A (2005) Charecteristics of patients who die in hospital with no attempt at resuscitation. Resuscitation 65, 291-299.
Axelsson, Å (2010) Litteraturstudie. I: Granskär, M & Höglund-Nielsen, B (red.)
Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård 1:4. Lund,
Studentlitteratur AB, s 173-188.
*Bass, M (2003) Oncology nurses’ perceptions of their role in resuscitation decisions. Proffessional Nurse vol. 18 no. 12 710-713.
*Cox, K, Wilson, E, Jones, L & Fyfe, D (2007) An exploratory, interview study of oncology patients’ and healt care staff experiences of discussing
resuscitation. Psycho-Oncology 16: 985-993.
Friberg, H, Adolfsson, A & Lundberg, D (1997) Decisions not to resuscitate in a Swedish university hospital. Acta Anaestehsiol Scand 41: 1263-1266.
Löfmark, R & Nilstun, T (1997) Do-not-resuscitate orders – should the patient be informed? Journal of Internal Medicine 241, 421-425.
Naess, M (2009) ”Do-Not-Attempt-Resuscitation” – orders in ICCUs: A survey of attitudes and experiences of nurses in Norway. Intensive and Critical care
Nursing 25, 140-146.
*Oliver, I, Elliot, J & Blake-Mortimer, J (2002) Cancer patients’ perceptions of do not resuscitate orders. Psycho Oncology 11: 181-187.
Patientsäkerhetslagen, 2010:659.
Paulsson, G (2010) Fenomenografi. I: Granskär, M & Höglund-Nielsen, B (red.)
Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård 1:4. Lund,
Studentlitteratur AB, s 73-105.
Regionala cancercentrum i samverkan: Stockholm Gotland. Nationellt
vårdprogram för palliativ vård 2012-2014.
Svenska rådet för hjärt- lungräddning (2009) Hjärtstopp på sjukhus - Behandling
och utbildning. Riktlinjer från Svenska rådet för hjärt-lungräddning.
*Saevareid, T & balandin, S (2011) Nurses’ perceptions of attempting
cardiopulmonary resuscitation on oldest old patients. Journal of Advanced
nursing 67(8), 1739-1748.
SBU (2012) Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården: en handbok. version 2012-02-03. Stockholm: statens beredning för medicinsk utvärdering (sbu).
*Silén, M, Svantesson, M & Ahlström, G (2008) Nurses’ conceptions of decision making concerning life-sustaining treatment. Nursing ethics 15 (2).
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd vid livsuppehållande behandling, 2011:7.
Socialstyrelsen (2012) SVERIGES OFFICIELLA STATISTIK. Statistik – Hälso-
och Sjukvård. Dödsorsaker 2011.
SOU 2001:6 Döden angår oss alla. Värdig vård i livets slutskede Slutbetänkande
från kommittén om vård i livets slutskede.
Svensk sjuksköterskeförening (2008) ICN:s Etisk kod för sjuksköterskor. Danagårds Grafiska.
Svensk sjuksköterskeförening (2010) Svensk sjuksköterskeförening värdegrund
för omvårdnad. BrommaBrolins.
Svensk sjuksköterskeförening (2010) Svensk sjuksköterskeförenings Strategi för
utbildningsfrågor. Brommatryck & Brolins AB.
Willman, A, Stoltz, P & Bahtsevani, C (2011) Evidensbaserad omvårdnad: en
bro mellan forskning & klinisk verksamhet. Lund, Studentlitteratur.
Svenska Hjärt- lungräddningsregistret (2012) Årsrapport 2012.
Vårdhandboken. Birgitta Andersson, Svenska rådet för hjärt-lungräddning (2010)
Hjärt lungräddning.
Wiegand, D & Funk, M (2012) Consequences of clinical situations that cause critical care nurses to experience moral distress. Nursing Ethics 19(4) 479-487. World Health Organization (2007) Cancer control: Knowledge into action.
Palliative care.
*Ågård, A, Hermerèn, G & Herlitz, J (2000) sweden, Should cardiopulmonary resuscitation be performed on patients with heart failure? The role of the patient in the decision making process. Journal of Internal Medicine 248: 279-286.
Bilaga 1: Artikelmatris i bokstavsordning
Författare, år,
land och titel Syfte Metod Deltagare Resultat Kvalitet
Bass, M (2003) UK, Oncology nurses’ perceptions of their role in resuscitation decisions
How nurses working in an acute oncology and haematology unit felt about
resuscitation decisions for oncology patients. What they feel is their role in such decisions and if this role is fulfilled in practice.
A phenomenological approach to provide qualitative data. semi structured
questionnaires were used.
The questionnaires were given to trained nurses. 30 nurses were randomly chosen from a total population of 58. 17 responses were collected.
Eight main themes were identified: The resuscitation process, dissent, multidisciplinary approach, advocacy and accountability, informed consent, legal and ethical issues, and medical paternalism, quality of life and hope and disease status. 64,29 % Cox, K, Wilson, E, Jones, L & Fyfe, D (2007) UK, An exploratory, interview study of oncology patients’ and health care staff experiences of discussing resuscitation To investigate the experience of discussing resuscitation decisions in an oncology setting the perspectives of patients, their families and health care professionals
An exploratory, qualitative design was used. Semi-structured interviews were conducted.
21 patients who had been involved in a
resuscitation discussion. Nine were interviewed with a relative who also had been present during the resuscitation discussion. Eight oncology and palliative care consultant/senior registered staff and five senior oncology ward and palliative care nursing staff and one information worker were also interviewed.
Four main themes were identified among the patient and relatives: Understanding and decision making, reflections on when and where the discussion took place, technique and style of communication adopted and personal impact. Two main themes were identified among the staff: the DNR discussion – policy and practice and communication skills training and support needs. 80,95 % Oliver, I, Elliot, J & Blake-Mortimer, J (2002) Australia Cancer patients’ perceptions of do not resuscitate orders Patients perceptions of do not resuscitate (DNR) orders and how and when to present the information were sought to aid in framing DNR policy
Grounded Theory. Interviews with open-ended questions were conducted by a clinical psychologist for between 20-45 minutes. The interviews were analysed with a qualitative software package, NUD*IST 4 and sorted into categories.
23 patients from the Royal Adelaide Hospital Cancer Centre were interviewed over nine months. As an interview slot became available, the next patient attending the clinic was
approached. They were judged as being suitable by their oncologist.
Six main themes were identified: do not resuscitate, good palliative care orders, making DNR decisions, timing of a DNR decision, communication of DNR orders and hope. 85,71 % Saevareid, T & Bkalandin, S (2011) Norway, Nurses’ perceptions of attempting cardiopulmonary resuscitation on oldest old patients To explore nurses’ thoughts and attitudes about
cardiopulmonary resuscitation of the oldest old patients.
Constructivist grounded theory. Data were collected through semi-structured in depth interviews. Follow up interviews were conducted. All interviews were recorded. Analysis was conducted seeking codes that occurred frequently
Heads of hospital wards recruited registered nurses who had nursed at least one patient aged 85 or older in the last two years. Nine female and one male nurse agreed to participate.
Five categories were identified: appropriate availability of a DNAR, communication, decision-making, ethics and nursing care.
Författare, år,
land och titel Syfte Metod Deltagare Resultat Kvalitet
Silén, M, Svantesson, M & Ahlström, G (2008) Sweden, Nurses’ conceptions of decision making concerning life-sustaining treatment To describe nurses’ conceptions of decision making with regard to
life-sustaining treatment for dialysis patients
Descreptive design with an inductive and qualitative approach. Semi-structured interviews were carried out. Open follow up questions were also asked. The interviews analysed using qualitative content analysis with an inductive approach.
13 nurses working in dialysis units and nephrology wards at three hospitals in Sweden. Six volunteered to be interviewed and seven were asked by the second author because they were known for their willingness to verbalize opinions and were included to ensure that not all participants already had an interest in ethical issues.
Five categories were identified: different ways of handling the decision making, insufficiency of physician – nurse collaboration, lack of confidence in physicians, hindrance to patient participation and ambivalence about the role of patients’ next of kin. 78,57 % Ågård, A, Hermerèn, G & Herlitz, J (2000) sweden, Should cardiopulmonary resuscitation be performed on patients with heart failure? The role of the patient in the decision making process
To obtain a deeper understanding of on what grounds patients with heart failure form their attitudes towards CPR, and to what extent they wish to be involved with and influence the decision as to whether CPR should be undertaken or not.
Interviews carried out by the same physician. The interviewers were encouraged to speak freely around four themes/open-ended questions. They were also asked nine structured questions with fixed alternatives to obtain quantitative data.
40 patients, 25 men and 15 women, mean age 75 years (range 60-80). All the patients had been treated in accordance with a diagnosis of heart failure. Inclusion criteria: chronic heart failure according to the Guidelines for the Diagnosis of Heart Failure set up by the European Society of Cardiology and that heart failure should be main cause of the patient’s symptoms, 60 years of age or older and mentally competent.
Four categories were identified: Patients’ knowledge of CPR and their estimation of their chance of survival following CPR, Experiences and preferences regarding involvement in discussions concerning CPR, The patients willingness to undergo CPR and the patients emotional experiences of the discussion about CPR.
Mall för kvalitetsgranskning av studier med
kvalitativ forskningsmetodik – patientupplevelser
1Författare: År: Artikelnummer: Total bedömning av studiekvalitet:
Hög Medelhög Låg
Anvisningar:
• Alternativet ”oklart” används när uppgiften inte går att få fram från texten. • Alternativet ”ej tillämpligt” väljs när frågan inte är relevant.
• Det finns förtydligande kommentarer till vissa delfrågor. Dessa anges med en fotnot.
Ja Nej Oklart Ej tillämpl 1. Syfte 1
a) Utgår studien från en väldefinierad problemformulering/frågeställning?
2. Urval 2
a) Är urvalet relevant?
b) Är urvalsförfarandet tydligt beskrivet? c) Är kontexten tydligt beskriven? d) Finns relevant etiskt resonemang?
e) Är relationen forskare/urval tydligt beskriven? Kommentarer syfte, patientkarakteristika, kontext etc
3. Datainsamling 3
a) Är datainsamlingen tydligt beskriven? b) Är datainsamlingen relevant?
c) Råder datamättnad?
d) Har forskaren hanterat sin egen förförståelse i relation till datainsamlingen?
Kommentarer urval, datainsamling, datamättnad etc
Ja Nej Oklart Ej tillämpl 4. Analys 4
a) Är analysen tydligt beskriven?
b) Är analysförfarandet relevant i relation till datainsamlingsmetoden?
c) Råder analysmättnad?
d) Har forskaren hanterat sin egen förförståelse i relation till analysen? Kommentarer analys, analysmättnad etc
5. Resultat 5
a) Är resultatet logiskt? b) Är resultatet begripligt? c) Är resultatet tydligt beskrivet?
d) Redovisas resultatet i förhållande till en teoretisk referensram?
e) Genereras hypotes/teori/modell? f) Är resultatet överförbart till ett
liknande sammanhang (kontext)?
g) Är resultatet överförbart till ett annat sammanhang (kontext)?
Kommentarer resultatens tydlighet, tillräcklighet etc
