Hälsa och samhälle
UTBRÄNDHET BLAND
SJUKSKÖTERSKOR
En litteraturstudie om arbetsfaktorer som bidrar till att
sjuksköterskan blir utbränd
Luljeta Zeqiri
Examensarbete Malmö Högskola Kurs VT 03 Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Utbrändhet bland
sjuksköterskor
En litteraturstudie om arbetsfaktorer som bidrar till att
sjuksköterskan blir utbränd
Luljeta Zeqiri
Zeqiri, L (2005) Utbrändhet bland sjuksköterskor En litteraturstudie om arbetsfaktorer som bidrar till att sjuksköterskan blir utbränd. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2005.
Utbrändhet orsakar mänskligt lidande, kostar mycket tid, pengar och arbetskraft. Syftet med denna kvantitativlitteraturstudie var att identifiera arbetsfaktorer som bidrar till att sjuksköterskan blir utbränd. Vetenskapliga artiklar granskades och 10 stycken redovisas i resultatet. Resultatet visar fyra tema som är faktorer av betydelse för utbrändhet hos sjuksköterskor; brister i den psykosociala arbetsmiljön, obalans mellan krav och resurser, organisation och ledarskap samt kunskap och utbildning. De sjuksköterskor som arbetar i en organisation utan ett stöttande ledarskap, är inte tillfredställda med sitt arbete. Sjuksköterskor som inte har balans mellan psykiska krav och påverkningsmöjligheter, blir utbrända. De sjuksköterskor som får utbildning i ökad kunskap inom sitt arbetsområde är de sjuksköterskor som blir minst utbrända.
Burnout among nurses
A literature study round job factors which can
contribute to cause the burnout in nurses
L
u
l
j
e
t
a
Z
e
q
i
r
i
Zeqiri, L (2005). Burnout among nurses. A literature study round job factors which can
contribute to cause the burnout in nurses. Degree Project, 10 Credit Points. Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2005.
The burnout cause human suffering, cost time and money and labour. The aim of this quantitative study was to identify the factors in nurse’s work, which can contribute to cause a state of
exhaustion called burnout. Scientific research reports were examined and 10 are presented in the study. The results show four themes that are factors of importance for burnout among nurses; deficiencies in the psychosocial work environment, imbalance between demands and resources, organisation and leadership, and knowledge and education. The nurse who works in an
organization without supporting from leadership, are not satisfied with their work. The nurse who have not balance between demands and influence in their work, get burnout. The nurses who get good social support at work and outside work and increased knowledge about what the unit they work in are specialized in, are the nurses who least get burnout.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 6
BAKGRUND 6
Definition 6
Utbrändhet är verkligen ett problem 8
Orsaker 8
Hur utbrändhet kan påverka sjuksköterskor och omvårdnaden 9
Varför ökar utbrändhet 12
TEORETISK REFERENSRAM 12
Karaseks & Theorells krav/kontroll modell 12
En jämförelse av mäns och kvinnors arbeten 14
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING 14
METOD 14
Artikelgranskning och analys 15
Inklusion - exklusions kriterier 16
RESULTAT 16
Psykosocial arbetsmiljö 16
Relationer mellan sjuksköterskor/sjusköterskor, sjusköterskor/läkare 16 Bristandesocialt stöd 17 Kontakt med patienter 17
Obalans mellan krav/arbetsresurser 18
Arbetsbörda 18
Tidsbrist 19
Otillräckliga resurser 19
Många arbetsuppgifter 19
Organisation och ledarskap 20
Kunskap och utbildning 20
DISKUSSION 21
Metoddiskussion 21
Resultatdiskussion 22
Psykosocial arbetsmiljö 22 Relationer mellan arbetskamrater 22
Kontakter med människor och patienter 23
Brist socialt stöd 23
Obalans mellan krav och resurser 23
Arbetsbörda 24
Otillräckliga arbetsresurser 25
Många arbetsuppgifter 25
Organisation och ledarskap 25
Kunskap och utbildning 26 Finns det kulturella skillnader i sätet att uppfatta och tolka vad som
är i arbetet och i reaktioner på sådana påfrestningar. 26 Implikationer 26 Slutreflektioner 28 REFERENSER 29-30 BILAGOR 31 Bilaga 1 Granskningsmall 32
INLEDNING
Utbrändhet har blivit ett känt begrepp framför allt inom kontaktyrken. Idag drabbas allt fler människor av utbrändhet och framför allt sjuksköterskor ligger i riskzonen
(Riksförsäkringsverket, 2002). Att möta människor med olika svårigheter kan i längden vara en emotionell krävande process om inte den övriga arbetssituationen är tillfredsställande. Detta gör att många sjuksköterskor riskerar att hamna i en orimlig arbetssituation som kan leda till
stegrande utmattning och slutligen ”gå in i väggen”. Syftet med denna uppsats var att undersöka vilka riskfaktorer i arbetssituationen som kan bidra till att sjuksköterskor blir utbrända. Ett motiv för detta är att man skaffar kunskap om detta problem så att man kan förebygga utbrändhet både hos sig själv och hos arbetskamrater.
BAKGRUND
Bakgrunden består av sju underrubriker som ger en riktning för hur resonemanget byggdes upp. Inledningsvis presenteras en tillbakablick på utbrändhet, definition, är utbrändhet verkligen ett problem, dess orsaker, och symtom. Därefter utvecklas en tankegång om hur utbrändhet kan påverka sjuksköterskor och omvårdnaden för att kunna identifiera utbrändhet bland
sjuksköterskor. Avslutningsvis presenteras orsakerna till varför utbrändhet ökar.
Definition
Året 1953 publicerade Schwartz och Will en studie om en sjuksköterska, Miss Jones. Efter semestern återvände hon till mentalsjukhuset där hon arbetade. Hon upptäckte att det var någonting som inte stämde. Det var brist på personal, patienterna behandlades inte adekvat, personalen som jobbade på avdelningen var mycket trötta och samspelet mellan vårdgivare och patienter/arbetskamrater fungerade dåligt. Under sådana omständigheter reagerade Miss Jones likadant som hennes arbetskamrater, hon distanserade sig från patienterna, blev arg på patienter och tyckte att patienterna var krävande och irriterande. Eftersom hon hade besvärligt med patienterna så sjönk hennes självförtroende och hon kände sig misslyckad.”
Med hjälp av denna berättelse ville Maslach beskriva hur utbrändhet kan te sig på ett tidigt stadium (Söderfeldt, 1997 s 1).
Ordet utbrändhet är en svensk översättning från det amerikanska ordet ”the burn - out syndrome”. Utbrändhet började användas som begrepp inom forskning i USA på slutet av 1970-talet då man först började forska och skriva om utbrändhet (Danielson 1987). En av de ledande empiriska forskarna inom utbrändhet är Christina Maslach som bland annat undersökt de psykosociala konsekvenser som kan uppstå i kontaktyrken (vård- och omsorgsyrken). Sjuksköterskor är en av de yrkeskategorier som undersökts. Tusentals personer har ingått i de studier som genomförts i mitten av 1970-talet (Danielson, 1987).
Det finns många forskare som beskriver ordet utbrändhet och ett flertal definitioner av
utbrändhet, vilka skiljer sig åt på många sätt. Vissa har betonat fenomenet som tillstånd, andra som en process. En del av dessa inkluderar orsaker och andra konsekvenserna. En del anser också att visa yrkesgrupper drabbas, medan andra menar att det kan drabba både yrkesarbetande och arbetslösa. Någon tydlig gemensam nämnare finns inte för dessa definitioner, vilket beror på att
man har olika utgångspunkter (Hallsten i Jenner & Segraeus 1989). Bronsberg & Vestlund (2004) definierar utbrändhet som en process som pågår lång tid, i slutstadiet kollapsar man: ”Ett
allvarligt tillstånd, där en person har kollapsat fysiskt, emotionellt och mentalt” (s.14). Att det är en process betyder också att man kan påverka den. För att bättre beskriva utbrändhet använder hon ibland ordet ”urladdad ”som betyder att ”Man är tömd på kraft och energi som ett batteri, men det går att ladda upp sig” (s 14).
I Bronsberg & Vestlund (2004) beskrivs utbrändhet utifrån tre definitioner av olika författare. 1. Utbrändhet karakteriseras av utmattning, åtföljt av nedstämdhet, en känsla av minskad effektivitet, vikande motivation samt utvecklande av negativa attityder och beteenden i arbetet (Schaufeli & Enzmann i Bronsberg & Vestlund, 2004).
2. Ett försvagande psykologiskt tillstånd som en följd av ständig stress i arbetet som resulterar i:
x uttömda energireserver
x lägre motståndskraft mot sjukdomar
x ökat missnöje och pessimism
x frånvaro och ineffektivitet i arbetet
(Veniga & Spradley i Bronsberg & Vestlund, 2004).
3. Ett tillstånd av fysisk, emotionell och mental utmattning. Tillståndet är en följd av svikna förhoppningar och brustna ideal (Pines, Aronson & Kafry i Bronsberg & Vestlund, 2004).
Danielson (1987) beskriver utbrändhet som en process genom vilken från början engagerade vårdgivare blir ineffektiva i sitt sätt att hantera de påfrestningar det innebär att i vårdande situationer ofta vara i emotionell kontakt med andra, uppleva utmattning, emotionellt, mentalt och fysiskt. Att ständigt uppleva emotionell utmattning resulterar i att man drar sig undan engagemang i patienter, arbetskamrater och organisation. Att man ger ut mer emotionell energi än man kan tillföra sig kan leda till känslokyla, negativ självvärdering och negativa attityder till sig själv och andra människor.
”Utbrändhet innebär en utmattning av överdrivna krav som uttömmer individens energi, försvarsmekanismer och inre resurser/…/ som åtföljs av stark stress med konsekvenser för motivation, attityder och beteende.” (Freudenberger & North, i Jenner & Segraeus, 1989, s 18). Maslachs (1985 s 12) definition på utbrändhet lyder så här: ”Utbränning är ett syndrom med emotionell utmattning, depersonalisation och nedsatt personlig prestation som kan förekomma hos individer som arbetar med människor på något sätt. Det är en reaktion på den kroniska emotionella påfrestningen i att ha mycket att göra med andra människor, särskilt om de har bekymmer och problem. Man kan säga det är en slags arbetsstress. Det har delvis samma skadeverkningar som andra stressreaktioner, men det unika med utbränningen är att stressens upphov ligger i den sociala interaktionen mellan hjälparen och den hjälpte.”
Den definition som ger en bra helhetssyn till studiens ändamål är Maslachs definition av utbrändhet (Maslach, 1985). Den tar upp tre kärnkomponenter; emotionell utmattning, depersonalisation, och nedsatt personlig prestation.
Utbrändhet är verkligen ett problem
Utbrändhet har blivit ett växande problem som utöver mänskligt lidande också resulterar i ett ökat antal långtidssjukskrivningar. Bland de långvarigt sjukskrivna med psykiska besvär eller med utbrändhet finns det en överrepresentation av individer inom yrken med höga
utbildningskrav och särskilt inom så kallade kontaktyrken inom vård. Sedan tidigare är detta ett välkänt fenomen att yrkesverksamma inom kontaktyrken löper större risk för utbrändhet än vad andra yrkesgrupper gör. De som arbetar inom vård och omsorg är en särskilt utsatt grupp på grund av den stress som kan uppkomma genom den intensiva kontakten med patienter och kunder (Riksförsäkringsverket, 2002).
Mellan åren 1999 och 2003 ökade andelen som var sjukskrivna på grund av psykiska besvär längre än 60 dagar från 18 % till 30 %. Endast ett fåtal av dessa har fått diagnosen utbrändhet (1 %). Detta beror på att symtomen på utbrändhet oftast klassificeras under depression, kronisk trötthet och andra psykiska besvär där stress- diagnoser ingår (Riksförsäkringsverket, 2004:8). Enligt Jurisoo (2001) har Work Life gjort en undersökning där man intervjuat 1500 personer per EU-land och konstaterat att den arbetsrelaterade ohälsan ökar i hela Europa. Enligt
undersökningen har den arbetsrelaterade ohälsan till en del att göra med den fysiska arbetsmiljön men mest med den psykosociala där flexibilitet och prestation ställs som krav. Med
arbetsrelaterad stress menas när den anställde upplever att arbetsmiljöns krav överstiger dennes förmåga att hantera eller kontrollera dessa krav. Arbetsrelaterad ohälsa kostar från 185 till 269 miljarder euro årligen, 10 % hänför sig till stress (Jurisoo 2001).
Stressrelaterade sjukdomar ökar kraftigt i Europas länder. Året 2003 var över 5000 av 77 000 sjuksköterskor långvarigt sjukskrivna och 40 % av dem hade diagnosen utbränd, (utmattnings depression) Förra året ökade andelen mer än 20 % (Hugo, i Billiter & Freden, 2005).
Orsaker
Enligt Maslach (1985) behöver orsakerna till utbrändhet sökas både hos individen samt den situation - arbetsmiljö - som individen befinner sig i. Även om personligheten spelar en viss roll vid utbrändhet så pekar forskningsresultat på att utbrändhet bäst kan förklaras med utgångspunkt i mellanmänsklig stress, betingad av arbetssituationen. Utbrändhet uppstår ur samverkan på tre plan samtidigt; den enskilde, de mellanmänskliga relationerna och institutionen.
En av de orsaker som kan leda till utbrändhet är brister i den psykosociala arbetsmiljön. Svårigheter i relation till kamrater eller medarbetare kan bidra till utbrändhet (Maslach, 1985). Utbrändhetssyndromet kommer som en reaktion på långvarig negativ stress hos individer som arbetar med andra människor, vilka de står i ständig kontakt med. När en vårdgivare börjar få problem med relationer till patienter och människor för övrigt har hon/han svårt att förstå att orsaken kan ligga i själva situationen och stressen i arbetet (Maslach, 1985). Närhet i kontakten med patienter och deras anhöriga kan vara en utsatthet som ibland övergår i utbrändhet
Maslach och Leiter (1999) anser att utbrändhet uppstår när arbetet kräver mer än vad individen kan ge. En bristande överensstämmelse mellan arbetskraven och människan kan upplevas inom ett antal olika arbetslivsområden. Arbetsbelastningen kan leda till att sjuksköterskan känner sig ”sliten och känslomässigt tom” (Danielson, 1987).
Utbrändhet är akut när människor känner att de förlorat kontrollen över den vård de ger. Bristen på kontroll kan bero på att överordnade talar om exakt vad man ska göra, när och hur och inte lämnar några utrymmen för kreativ problemlösning. Ett vanligt klagomål i människovårdände yrken är: ”Andra fattar besluten, men jag ska verkställa dem och göra skitjobbet (Maslach, 1985 s 56).
Otillräcklig ersättning är en bidragande faktor till upplevelsen av utbrändhet. Människor hoppas att deras arbeten ska ge dem substantiella belöningar i form av pengar, prestige och trygghet, men den senaste tiden har arbetena gett mindre av allt det där, trots att människor arbetar mer
(Maslach & Leiter, 1999).
Hur utbrändhet kan påverka sjuksköterskor och omvårdnaden
Stress och utbrändhet verkar ha långtgående påverkan för sjuksköterskor i deras kliniska arbete och i livet utanför det kliniska området. Den första kärnan av utbränningssyndromet är
emotionella utmattningssymtomet (Maslach, 1985). I den så kallade utbränningsprocessen, som är förstadiet till utbrändhet, anses bland annat emotionella tröttheten som en reaktion. Emotionell trötthet är när man blir överkänslig, man lägger skulden på sig själv och drabbas ofta av
panikkänslor, känslotomhet, cynism och känslokyla (Bronsberg & Vestlund, 2004). Emotionella utmattningssymtom är till exempel att inte orka ställa upp för andra, man är helt slut, inte för att man inte vill hjälpa till men för att man inte kan. De emotionella resurserna är uttömda (Maslach, 1985). Detta kunde uttryckas som:
”I was so damned tired all the time. It was like…how can I explain…it was like I no longer existed. I can’t explain it, how I’d gradually feel how (sigh) I was at the subsistence minimum, so to speak…I just ate a little and existed.” (Ekstedt & Fagerberg, 2005 s 64)
Emotionell utmattning inom vården karakteriseras av att sjuksköterskor inte längre har positiva känslor, sympati eller respekt för patienten (Maslach, 1985). När en sjuksköterska är emotionellt utmattad upptas hans/hennes tillvaro av det egna hälsotillståndet vilket resulterar i mindre ork till omtanke om andra: ”de måste se till sig själv innan de kan klara av att ta hand om andra”
(Muldary i Danielson, 1987 s 59). De har redan problem med sig själv så de klarar inte andras bekymmer. I en sådan situation brukar sjuksköterskor dra sig undan och undviker möten med patienten (a a). Detta kunde uttryckas som:
”But I did recognize that I was no longer able to give, to help the people I was caring for, because I had lost my ability to be objective about the problems they had and I felt quite stressed and quite negative in lots of ways…and I was heading for nervous breakdown…I thought this work might kill me, I had to do something.” (Severinsson, 2003)
Att inte kunna möta patientens behov leder till stress och rädsla att göra fel.
Den andra kärnan av utbrännigssyndromet är depersonalasitaon. Den huvudsakliga
manifestationen av depersonalisation kan ta uttryck i nedsatt av känslighet som utrycker sig på olika sätt. Sjuksköterskor får en låg uppfattning om patienter, tycker illa om dem och har omänsklig inställning. Vad händer om sjuksköterskor inte har positiva uppfattningar om de människor de ska hjälpa?
”Jag märker att jag bryr mig allt mindre om dem, jag har fått en oerhört negativ inställning. Jag struntar i alltihop, helt enkelt.” (Maslach, 1985 s 13)
Depersonalisation inom vården karakteriseras av att sjusköterskor avvisar patienternas önskemål och krav eller bryr sig inte om att ge den hjälp, vård de skulle behöva. När de inte tycker om människorna, de känner sig inte riktigt motiverade att hjälpa och gör långt ifrån sitt bästa (Maslach, 1985).
Den tredje kärnan av utbrännigssyndromet är nedsatt personlig prestation. Nedsatt personlig prestation är ofta kopplad till depression som leder till att sjuksköterskan utför sitt arbete sämre och karakteriseras av en nedgång i känslan av kompetens och produktivitet i arbetet, en känsla av minskad effektivitet (Maslach, 1985). Så här beskriver en av informanterna känslan av passivitet: ” I’ve found that I’ve been unable to do things because I can’t get it together to do anything. I’m lacking the ability to act …I have to do something, J have to write it down…but it doesn’t get done anyway” (Ekstedt & Fagerberg, 2005, s 64).
Detta leder till en upplevelse, en känsla av misslyckande till följd av dåligt självförtroende och skuldkänslor för att de har behandlat patienterna illa. Nedsatt personlig prestation inom vården karakteriseras av att sjuksköterskor känner besvikelse och har dåligt samvete för att de inte behandlat patienterna på ett bra sätt. Sjuksköterskan får en känsla av otillräcklighet i sin relation till patienter vilket leder till att hon känner sig ”misslyckad” (Maslach, 1985). Så här beskrivs känslan av misslyckande av deltagare som har deltagit i en undersökning.
”I was just tired, distressed, disappointed, I felt like flop…and I felt betrayed.” (Ekstedt & Fagerberg, 2005 s 63)
I en intervjustudie (Ekstedt & Fagerberg, 2005) som också undersöker sjuksköterskors (n=8, i åldrarna 30-56 år) upplevelse av tiden innan deras utbrändhet manifesterade sig framkom det att det var en motsägelsefull kamp och att sjuksköterskorna avskärmade sig från allt som försvårade deras kamp. Resultatet visade att det var en process som innefattade upplevelser av - ansvar, hotad självbild, att stänga av, kroppsliga symptom, psykologiska symtom och trötthet - innan ”botten var nådd”. Denna studie antyder att utbrändhet inte sker över en natt och att processen kan karaktäriseras av flera olika känslor men där den tyngsta biten är de psykologiska symtomen. Utbrändhet kan leda inte bara till emotionell utan också till fysisk utmattning (Maslach, 1985), symtom som uttrycker sig i form av huvudvärk, muskelvärk, trötthet, sömnlöshet, retlighet, oförmåga att koppla av, (Gillespie & Melby, 2003). Fysiska, emotionella och mentala problem tvingar människor att bli sjukskrivna, omplacerade eller byta arbete och leva resten av livet med kroniska sjukdomar (Bronsberg & Vestlund, 2004). Detta kunde utryckas så här:
”/… / it started with headache and then the body just had to follow…you couldn’t do anything else.” (Ekstedt & Fagerberg, 2005 s 63)
”I had a lot of anxiety …I couldn’t sit still. I walked and walked ”. (a a)
För att klara dessa fysiska problem händer det att sjuksköterskor tillgriper lugnande medel och sömntabletter, ökar intaget av alkohol och tobaksförbrukning (Gillespie & Melby, 2003).
”Jag har haft perioder då jag har druckit för att kunna slappna av och sova, och jag har gått på lugnande tabletter /…/ Sakta och med smärta börjar jag inse att jag inte ständigt kan hålla på att syssla med andra människors bekymmer….Det gör ont att känna sig misslyckad /…/ men det är bättre att jag gör något åt det nu än att jag fortsätter och sedan tar livet av mig en dag.” (Maslach, 1985 s 15)
Utbrända sjuksköterskor som missbrukar tabletter och alkohol för att klara påfrestande arbete kan utgöra ett allvarligt hot mot patientens välbefinnande (Muldary i Danielson, 1987). I extremfall kan missbruk av olika slag leda till döden vilket är utbrändhetens högsta pris (Maslach & Leiter, 1999). En del människor dör till följd av utbrändhet. Depression, självmord och död kan vara slutstadiet i processen av utbrändhet (Bronsberg & Vestlund, 2004).
Cynismen och den emotionella utmattningen som har sin upphovskälla i arbetet påverkar starkt den enskilda familjen. Den emotionellt utmattade sjuksköterskan är spänd, bekymrad och fysiskt trött vid hemkomsten och saknar kraft att möta vardagliga motigheter. De är lättretliga, otåliga vilket ofta resulterar i bristande kommunikation med familjemedlemmar (Maslach, 1985). Så här säger maken till en utbränd sjuksköterska:
”När hon kommer hem är hon alldeles uppskärrad. Hon gormar och bråkar om allting, och jag försöker vara förstående och hjälpa henne koppla av, men till sist orkar jag inte höra mer utan säger åt henne att sluta tjata på mig. Då anklagar hon för att jag inte förstår och jag säger att hon kan väl koppla av och glömma jobbet men det kan hon inte, säger hon för det handlar om människors liv. Det slutar med att vi båda blir spända och irriterade på varandra.” (Maslach, 1985 s 102)
Utbrändhet påverkar omvårdnaden på ett negativt sätt, patienterna drabbas, de får sämre hjälp och behandlas på ett mindre människovänligt sätt (Maslach, 1985). Utbrändhet hos vårdgivare innefattar en oförmåga att koncentrera sig, engagera sig i problemlösning och beslutsfattande processer som behövs i vårdarbetet, vilket kan leda till negativa
konsekvenser för patienten (Muldary i Danielson, 1987). Utbrända sjuksköterskor är mer stressade och har mindre förmåga att hantera problem på arbetet. Förutom att de drar sig undan från arbetet, såväl psykiskt som fysiskt, lägger de mindre tid och energi på arbetet och gör bara det som är absolut nödvändigt (Maslach & Leiter, 1999).
Stress och press inom vård har en negativ effekt på vårdtagare, både i själva omvårdnaden och i den medicinska behandlingen. I ett stresstillstånd finns mer utrymme för felbedömningar och en slags likgiltighet inför resultat (Danielson, 1987).
Varför ökar utbrändhet
Enligt Jurisoo (2001) har Schaufeli & Enzmann, två framgångsrika forskare som har skrivit många böcker om utbrändhet, finns det ett antal olika samhälleliga och individuella skäl till att arbetsrelaterad stress har ökat: Det har skett en kraftig tillväxt av servicesektorn. Inom
servicesektorn har man mycket med andra människor att göra vilket är en påfrestning med utbrändhet som följd. Ökat mental och emotionell överbelastning - Kundernas status har ökat medan den professionella auktoriteten har försvagats. Kunderna har blivit mer krävande och svårare att hjälpa. De accepterar inte den kunskap som finns utan är mer ifrågasättande. För att kunna anpassa sig till kunderna och bemöta dem på ett bra sätt har olika egenskaper, såsom empati och generositet, blivit viktiga i yrken med mycket kontakt med andra människor. Tidigare var det tillräckligt om man som sjuksköterska var ansvarsfull, ordningsam, disciplinerad m.fl. De emotionella kraven i arbetet har ökat. Även vår teknologiska utveckling har medfört en ökad mental belastning och emotionell överbelastning vilket ytterligare är en bidragande faktor till att utbrändhet ökat. Autonomi- man förväntar sig ha självständighet över beslutsfattandet i sitt arbete. I själv verket är man fast i byråkrati, strikta regler och fixerade scheman. Den anställde har i dag mer att ge samtidigt som den får mindre än innan från sin organisation. Det kan beskrivas som ett förändrat psykologiskt kontrakt mellan den anställde och organisationen -balansen har försämrats till den anställdes nackdel. Arbetsbelastningen och ökad press på de anställda i form av arbetsstress, tidspress och högre krav är några av de samverkande faktorer som leder till att fler och fler blir utbrända (Jurisoo, 2001).
TEORETISK REFERENSRAM
Karaseks & Theorells krav/kontroll modell (Karasek & Theorell, 1990) kommer att användas som teoretisk referensram i föreliggande arbete då modellen beskriver de faktorer på
arbetsplatsen som bidrar till utvecklingen av negativ stress.
Karaseks & Theorells krav/kontroll modell
Karaseks och Theorells (1990) modell tillskriver obalansen mellan de krav som arbetet ställer i relation till den kontroll som arbetaren har över sin egen arbetssituation som betydelsefull för de negativa hälsoeffekterna. Enligt modellen är ansvar och belastning på arbetet och kontroll d.v.s. individens upplevda möjlighet att påverka sin arbetssituation viktiga arbetsfaktorer som påverkar individens välbefinnande på arbetet.
Psykologiska arbetskrav Krav
Låg Hög
Kontroll ARBETE MED LÅGT STÄLLDA KRAV (lågt stressfyllt arbete)
AKTIVA ARBETEN Hög
PASSIVA ARBETEN ARBETE MED HÖGT STÄLLDA KRAV (högt stressfyllt arbete)
Låg
Figur 1. Karaseks krav/kontrollmodell, (Karasek & Theorell, 1990 s 32). Översatt och bearbetad av författaren.
Det finns fyra sorters arbete som påverkar hälsa på olika sätt: arbete med lågt ställda krav, aktiva arbeten, passiva arbeten och arbete med högt ställda krav. Arbete med lågt ställda krav (lågt stressfyllt arbete) kallas den arbetssituation där den mentala belastningen är låg och stort beslutsutrymme och kontroll upplevs av de anställda. Kombinationen av låga psykologiska arbetskrav och upplevd kontroll är den ideala arbetssituationen. Människor i dessa
arbetssituationer har visat sig vara gladare och friskare och har en mindre benägenhet att drabbas av psykisk ohälsa. Att byta till en sådan arbetssituation kan ibland vara en lösning för människor som har varit utsatta för långvarig psykisk stress (Karasek & Theorell, 1990).
Aktivt arbete kallas en arbetssituation med hög mental belastning, upplevd hög kontroll och ett stort beslutsutrymme. Dessa arbetssituationer ger en god förmåga att klara av påfrestningar utan att ha negativ psykisk stress som följd. De kallas aktiva arbeten eftersom det har visat sig att anställda i sådana arbetssituationer är de mest aktiva under sin fritid trots att de har en krävande arbetssituation. Exempel på sådana arbeten kan vara en kirurg som i sitt dagliga arbete har ett högt ansvar och snabbt måste besluta sig för hur han skall agera i olika situationer (Karasek & Theorell, 1990).
Med Passiva arbeten menas en arbetssituation där den mentala belastningen och den upplevda kontrollen är låg samtidigt som beslutsutrymmet är litet. De passiva arbetena är de näst svåraste psykosociala arbetsmiljöerna enligt modellen. I denna situation kan man förlora färdigheter och kunskaper som redan finns. När personerna förlorar tidigare kunskaper resulterar det i låg motivation och produktivitet i arbetet. Dessa arbeten karakteriseras av låga krav och ger inte den önskvärda känslan av avslappning i arbetet (Karasek & Theorell, 1990).
Arbete med högt ställda krav (hög stressfyllt arbete) menas en arbetssituation där den mentala belastningen är hög och möjligheten att påverka arbetssituationen låg. I denna kategori finns en stor risk till att psykisk ohälsa uppstår i form av psykisk stress, utmattning och depression. Syftet med denna modell är att beskriva de olika psykologiska arbetskrav som finns och hur de kraven beroende på sin kombination kan leda till hälsa och välbefinnande på arbetet eller till det motsatta fallet då vi blir sjuka. Enligt Karasek & Theorell (1990) finns det samband mellan det arbete vi utför och vår hälsa. En kombination av hög stressnivå och liten möjlighet att påverka sin arbetssituation, är krav som gör att vi utvecklar psykisk ohälsa. Psykisk ohälsa uppstår enligt denna modell ur balansen mellan arbetskrav och handlingsmöjligheter. Hälsofrämjande
arbetsförhållanden kännetecknas av en aktiv arbetssituation där den mentala belastningen är hög och man upplever kontroll och möjlighet att påverka sitt arbete och minska stress (a.a).
En jämförelse av mäns och kvinnors arbeten
Enligt en forskning som är gjort i U.S. A framkommer att kvinnor har arbete med högt ställda krav (högt stressfyllt arbete). Det finns lite data för att jämföra kvinnor och män i samma arbetssituationer på grund av yrken ofta domineras av det ena eller det andra könet. Nivån av psykologiska krav ligger ungefär på samma nivå för män och kvinnor. Nivån för kvinnorna är något högre. Jämförelse av psykosociala jobbegenskaper för manlig och kvinnlig i U.S.A. populationen framkommer att kvinnor har högt psykiskt krävande arbete med ett litet beslututrymme och låg grad av kontroll. Som kontrast av kvinnors arbete har män psykiskt krävande arbeten med stort beslutsutrymme och hög grad av kontroll. Enligt denna forskning som är gjort i U.S.A populationen framkommer resultatet att kvinnor har större risk för psykisk ohälsa på grund av arbetssituationen (Karasek & Theorell, 1990).
SYFTE OCH FRÅGSTÄLLNING
Syftet med denna studie var att undersöka vetenskapliga litteraturer avseende faktorer på arbetet som kan bidra till utbrändhet bland sjuksköterskor. Arbetet syftade således till att besvara frågan:
- Vilka faktorer i arbetet kan bidra till att sjuksköterskor blir utbrända?
METOD
Denna litteraturstudie är baserad på 10 vetenskapliga artiklar. Artikelsökning har genomförts i Malmö Högskolas databaser. Databaser som har använts är följande: Elin@malmö, Cinahl och Pub Med. Sökningarna av de vetenskapliga artiklarna har begränsats till dem som är publicerade från 2000 till 2005. Begränsningar har även gjorts vad gäller engelska som språk. Sökningen har genomförts med sökorden burnout and nurses, burnout and nurs and risk factors, och burnout and nurs and prevention. De artiklar som inte fanns i fulltext beställdes från biblioteket. Hur
sökningen gick framgår av tabell (1,2,3). Tabell 1. Artikelsökning
Pub Med Träffar Lästa abstrakt Använda Titel
Sökord Burnout and nurse and prevention
167 167 1 Identifying sources and
effects of carer and burnout for mental health nurses Burnout and
nurse and risk factors
47 15 1 Does training in
psychosocial
interventions reduce burnout rates in forensic nurses
Tabell 2. Artikelsökning
Elin@Malmö Träffar Lästa abstrakt Använda Titel
burnout 279 180 2 Stress and verbal abuse in
nursing. Do burnout nurses eat their young
Burnout and nurses
137 137 5 Occupational stress in
nursing
Hospital Staffing,
Organisation and Quality of care
Occupational stressors and coping as determinants of burnout in female hospice nurses
A model of burnout and life satisfaction amongst nurses
Effort-reward imbalance and burnout among nurses Tabell 3. Artikelsökning
Cinahl Träffar Lästa abstrakt Använda Titel
Sökord Burnout and nurse
102 102 1 Long-term stress, burnout
and patient-nurse relations
Artikelgranskning och analys
Den första bedömningen gjordes genom att granska artiklarnas abstrakt och undersöka huruvida de berörde denna uppsatsens frågeställning och syfte varvid en del artiklar fick uteslutas. Artiklar valdes utifrån lästa abstrakt som fångade intresset och stämde överens med studiens syfte. Litteraturgranskningen genomfördes enligt Polit m fl (2001) där kriterier för en vetenskaplig artikel och bedömning gjordes utifrån titel, abstrakt, introduktion, metod, resultat, diskussion och referenser (se bilaga). På samma sätt genomfördes parallellt även en kvalitetsbedömning enligt Polit m fl (2001) av artiklarna utifrån syfte, metod, urval, bortfall och resultat (se bilaga 1). För att kontrollera vetenskapligheten i artiklarna användes hela tiden en mall av Polit m fl. Vid analysen framkommer fyra teman från resultatet. De mest återkommande begreppen i artiklarna var resultat som, kontakt med patienter, konflikter mellan arbetskamrater, otillräckliga resurser och brist på personal, arbetsbörda, tidsbrist. Utifrån dessa begrepp valde författaren att
sammanföra dessa resultat i två teman. Det första temat är psykosocial arbetsmiljö där begrepp som bland annat kontakt med patienter, konflikter med arbetskamrater, brist på socialt stöd återfinns. Tema två som valdes att benämnas obalans i krav/resurser, återfinns begrepp som obalans, arbetskrav, otillräckliga resurser, arbetsbörda, många arbetsuppgifter.
Inklusion- och exklusionskriterier
Artiklarna som används skulle vara vetenskapliga och relevanta för denna litteraturstudie. Sökningen begränsades till artiklar beskrivna på engelska, där undersökningsgruppen bestod av både sjuksköterskor och vårdgivare men i huvudsak vårdgivare. Endast artiklar från åren 2000 till 2005 har inkluderats i studien. Artiklar som undersökte utbrändhet hos utbrända sjuksköterskor prioriterades. Artiklarna skrivna på tyska, italienska m flera exkluderades. Artiklar som hade resultat som inte besvarade frågeställningen exkluderades.
RESULTAT
Studiens resultat bygger på granskning och tolkning av kvalitativa och kvantitativa vetenskapliga artiklar. En analys av de tio vetenskapliga artiklarna resulterade i att följande teman kunde identifieras: psykosocial arbetsmiljö, obalans mellan krav och resurser, organisation och
ledarskap, och kunskap och utbildning. Några av de återkommande begrepp som kommit fram i artikelgranskningen är bland annat tidsbrist, konflikter mellan arbetskamrater, otillräckliga resurser och brist på personal. Alla dessa begrepp har lagts in under de olika temarubrikerna.
Psykosocial arbetsmiljö
Detta avsnitt kommer att behandla dessa begrepp; relationer mellan sjuksköterskor/sjuksköterskor och relationer mellan sjuksköterskor/läkare, bristande socialt stöd och kontakt med patienter.
Relationer mellan sjuksköterskor/sjuksköterskor och sjuksköterskor/läkare
I flera av studierna (Taylor & Barling, 2004, Rowe & Sherlock, 2005, Payne, 2001) framkom att dåliga relationer mellan arbetskamrater och respektlösheten mellan dem orsakar hög nivå av stress som leder till utbrändhet. I Taylors & Barlings (2004) studie (n=20) som syftade till att identifiera arbetsrelaterade faktorer som bidrar till långvarig stress, yrkesutmattning och
utbrändhet hos psykiatrisjuksköterskor visade resultatet att en av de faktorer som orsakar stress och bidrar till utbrändhet är dåliga relationer mellan sjuksköterskor och läkare. Sjuksköterskorna som arbetade inom psykiatrin tyckte att läkarna träffade patienterna allt för lite och dessutom fick de ingen respekt av läkarna vilket ledde till arbetsstress. En av intervjupersonerna svarade så här på frågan om vilka faktorer som bidrog till att hon upplevde stress och emotionell trötthet: ”My major of stress is the way we are devalued in our judgement and we are dismissed as not having knowledge /…/ That is just the total lack of respect of our knowledge, our insight and our being able to read a situation. That is where the major stressors com from…but I definitely experience times of burnout, simply because you are devalued /…/ I do checks and balances all the time with people I work/…/To see them devalued is just frightening to m, because they have so much experience and so much knowledge.” (Taylor & Barling, 2004 s 122)
En annan studie (Payne, 2001) som syftade att undersöka nivån av utbrändhet bland
sjuksköterskor som arbetade på hospice, visade samma resultat: att dåliga relationer mellan arbetskamrater orsakar hög nivå av stress och bidrar till utbrändhet.
Att sjuksköterskor blir utsatta av arbetskollegor/kollegor visade en studie av Rowe & Sherlock (2005) som syftade till att undersöka (n=213) olika typer av verbal mobbning (verbal abuse) mellan arbetskamrater. Resultatet visade att 96,4 % av de sjuksköterskor som deltagit i
håll varav 79 % av sjuksköterskorna hade någon gång upplevt denna från patienter och 68 % av anhöriga. Verbal mobbning från läkarna och verbal mobbning mellan sjuksköterskorna låg jämsides på ca 75 %. Dessa förhållanden leder till långvarig arbetsstress som i sin tur påverkar omvårdnadskvaliteten. Med verbal mobbning menar forskarna: att bemötas av aggressivitet, att bli anklagad och kritiserad. Man skuldbeläggs, undervärderas och ignoreras.
Vid jämförelse med andra avdelningar fann man låg nivå av utbrändhet bland de sjuksköterskor som arbetade inom hospice (Payne, 2001). I studien deltog 89 kvinnliga vårdgivare. Nivåerna av emotionell utmattning och depersonalisation var lägre hos vårdgivare som arbetade inom hospice medan nedsatt personlig prestation inte skiljde sig med andra avdelningar. Dessa resultat visar vikten av den arbetsmiljö och avdelning man arbetar på.
Bristande socialt stöd
I flera av studierna (Payne, 2001, Taylor & Barling, 2004, Billiter & Freden, 2005) framkommer att brist på socialt stöd på och utanför arbetsplatsen är en riskfaktor för emotionell utmattning och utbrändhet. Enligt Billiter & Freden (2005) är socialt stöd en viktig del av den psykiska hälsan. Brist på socialt stöd består i en bristande kommunikation med arbetskamraterna och arbetsledaren. Det är viktigt är att ha någon att tala med,
reflektera över känslor och upplevelser som man har, diskutera etiska frågor m.m. Att dela sina tankar och känslor med någon som förstår och att upptäcka att även andra känner likadant är av stor betydelse för individen. Det får dock understrykas att arbetskamrater i samma situation som en själv d v s de som också är utbrända har svårt att ge stöd till någon annan. Något större utbyte mellan dem kan ej ske.
She said to me: come back and take care of your patients. You are not more forgetful than we are. It’s pure imagination.” (Billeter - Koponen, Freden, 2005 s 24)
Många sjuksköterskor upplever det som skamligt att själva bli sjukskriva. När så väl sker
upplever de en press. Studien av Billeter & Freden (2005) visade att det var viktigt att känna stöd från arbetskamrater med tanke på den pressade livssituation sjuksköterskan upplever i samband med ett insjuknande. Sjuksköterskans stöter i sitt arbete på många omvårdnadssituationer som mynnar ut i moraliska dilemman. Det är därför viktigt att sjuksköterskor i de olika skeendena upplever stöd av kamraterna på arbetsplatsen. Det sociala stödet från arbetskollegor och arbetsledare har en stor inverkan i utvecklingen av utbrändhet. Att dela sina tankar och känslor med övriga som är i samma arbetssituation och känna deras stöd är av stor betydelse i motverkan av utbrändhet.
Kontakt med patienter
Att ha direkt kontakt med patienter är påfrestande och orsakar hög stressnivå visade en intervjustudie (McGrath, et al 2003) som syftade till att undersöka vilka faktorer som orsakar stress hos sjuksköterskor. Liknande resultat kommer från en studie av Demerouti, et al (2000): ”A model of burnout and life satisfaction” där 109 sjuksköterskor deltog i undersökningen. Resultatet visade att kravet på kontakt med patienter är en av de faktorer som orsakar stress och utbrändhet. Resultatet visade också att täta kontakter med patienter var starkt relaterat till känslor av utmattning.
Obalans mellan krav och resurser
Förutom obalans mellan krav och arbetsresurser kommer detta avsnitt att behandla andra begrepp. Dessa begrepp är: arbetsbörda, otillräckliga resurser, tidsbrist, många arbetsuppgifter. Bakker, et al (2000) testade tre hypoteser i sina studier:
x Obalans mellan ansträngning och låg grad av belöning (ERI) har ett signifikant samband med två dimensioner av utbrändhet; emotionell utmattning, depersonalisation.
x Stort kontrollbehov har ett signifikant samband med alla tre dimensionerna av utbrändhet; emotionell utmattning, depersonalisation, reducerad personlig prestation.
x Kombination av obalans mellan ansträngning - ERI och kontrollbehov ger en
interaktionseffekt på alla tre dimensioner av utbrändhet. Kontrollbehov förväntas dämpa förhållandet mellan obalans - arbetsinsats och hög grad av belöning och utbrändhet.
Resultatet visade att den första hypotesen påverkar emotionell utmattning och depersonalisation. Sjuksköterskor som upplevde obalans mellan ERI uppgav mer cynisk inställning och
depersonalisation än sjuksköterskor som inte upplevde obalans. En signifikant interaktion mellan ERI och kontrollbehov visade att den emotionella utmattningen ökade bland sjuksköterskor som upplevde en obalans.
Hypoteserna stämmer med resultatet. Enligt ERI modellen orsakar hög ansträngning och låg belöning mest stress hos sjuksköterskor.
En annan studie som också testade tre hypoteser är Demerouti, et al (2000). Dessa hypoteser är;
x Arbetskrav såsom krävande patientkontakter, arbetsbörda och tidspress, orsakar utmattning.
x Arbetsresurser såsom dålig belöning och brist på att fatta gemensamma beslut leder till att man inte engagerar sig på jobbet.
x Arbetskrav och arbetsresurser har en indirekt påverkan på sjuksköterskans livskvalitet, känsla av utmattning och oengagemang.
Resultatet visade att höga arbetskrav är stark relaterade med känslan av utmattning och att
förminskade arbetsresurser har ett starkt samband med oengagemang i arbetet. Resultatet visar att påverkan av arbetskrav och arbetsresurser i livskvalitet medlar utbrändhet, vilket stärker hypotes tre.
Arbetsbörda
Det finns intervjustudier (Taylor & Barling, 2004, Payne, 2001, Billeter & Freden, 2005, Demerouti et al, 2000) som visar att arbetsbördan är en av de största riskfaktorer som orsakar utmattning och utbrändhet. Paynes (2001) studie beskriver några av de arbetsstressorer som bidrar till utbrändhet. Han har undersökt sju typer av arbetsstressorer som döden och döendet, bristfälliga förberedelser för att hantera patienter och anhöriga, hög arbetsbelastning, konflikt med läkare, brist på stöd, konflikt med andra vårdgivare och ovisshet angående behandlingar. Av dessa faktorer är döden och döendet samt konflikt med andra vårdgivare de faktorer som
Liknande resultat framkommer i en intervjustudie (Gillespie & Melby, 2003) som syftade till att jämföra nivån av stress och utbrändhet bland vårdgivare (n=3) som arbetar på akut somatisk vård och avdelning för olycksfallsvård. Resultatet visade att nivån av utbrändhet var högre hos vårdgivare som arbetade på akut somatiskvård än hos dem som arbetade inom olycksfallsvård.
Tidsbrist
I flera av studierna (Taylor & Barling, 2004, McGrath, et al 2003, Gillespie & Melby, 2003, Demeorouti et al, 2000) framkom att tidsbrist också är en av de faktorer som orsakar långvarig arbetsrelaterad stress. För en sjuksköterska handlar det om för många patienter och för lite tid för deras behov, vilket orsakar arbetsstress som kan leda till utbrändhet. Detta förklaras bra av en sjuksköterska som har deltagit i en undersökning (Taylor & Barling, 2004). Hon uppger följande: ” I get angry and anxious a lot of time about not being able to do things for people. You
know that they would be better if you could spend more time or go with them and help them do things /…/” (Taylor & Barling, 2004 s 121).
Liknande resultat kommer från McGrath, et al (2003), i intervjustudier som syftade att undersöka arbetsstressorer hos sjuksköterskor (n=171).
Otillräckliga resurser
Otillräckliga resurser beskrivs som en riskfaktor som bidrar till utbrändhet. Detta visade tre intervjustudier (Taylor & Barling, 2004, Gillespie & Melby, 2003, Billeter - Koponen & Freden, 2005). En av deltagarna säger:
”I find that demand on our time is what makes me stressed out in this job. We have a certain amount that we have to deal with and a certain amount of time and not enough staff to cover that. That is the only things that I find stressful. The lack of staff at the moment means that we have to work more often than what we should.” (Taylor & Barling, 2004, s 122)
Liknande resultat framkommer i en annan studie Gillespie & Melby (2003). Brist på resurser till lika med administrativt arbete tog tiden från patienterna:
”…Its now health care assistants that provide nursing care as we are caught up completing meaningless paperwork, which is duplicated many times over” (Gillespie & Melby, 2003, s 850).
Många arbetsuppgifter
Många arbetsuppgifter beskrivs som en riskfaktor som bidrar till utbrändhet. Detta visar
intervjustudier (Taylor & Barling, 2004, Billeter & Freden, 2005). Arbetet blir mer komplicerat då sjuksköterskor utför många arbetsuppgifter och spelar flera roller samtidigt. Sjuksköterskor har upptäckt att allt mer av deras tid ägnas till administrativt arbete istället för att ägna mer tid till patienterna. En sjuksköterska som har deltagit i en undersökning säger att:
” I should rather be out there looking after client, than sit in an office doing paperwork, which there seems so much of. They have just added another thing that they want us to do daily into the database /…/ do you spend half an hour with the client or /…/” (Taylor & Barling, 2004 s 121).
Obalansen mellan att ge en god omvårdnad och inte hinna med stöttar känslan av
hjälplöshet och att vara otillräcklig. Administrativt arbete tog tiden från patienterna. En av intervjupersonerna säger:
”I was trained to look after people. I cannot use 75 % of my time on computers.” (Billeter & Freden, 2005, s 24)
Organisation och ledarskap
Dåligt stöd från organisationen och dåligt ledarskap är en riskfaktor för utbrändhet, visade en enkätundersökning som genomfördes på många olika sjukhus i fem delstater där 10319
sjuksköterskor deltog. Sjuksköterskor som arbetar på sjukhus med lite stöd från organisationen hade en känsla av dålig tillfredställelse på arbetsplatsen och högre risk att bli utbrända. Stöd från organisationen uppmuntrar sjuksköterskor att delta och bidra i de beslut som fattas av denna. Organisationens stöd för sjuksköterskor hade effekt på sjuksköterskans bedömning och
vårdkvalitet. Låg omvårdnadskvalitet var tre gånger högre på de sjukhus som hade personalbrist och inte upplevde något stöd från organisationen (Aiken, et al 2002).
Billiter & Freden (2005) menar att uppmuntran och stöd från arbetsledaren bidrar till att man bättre klarar av att hantera kraven och stressen på arbetet:
”The leader has to stand at my side. I should be able to discuss professional questions. It has to be a nurse because many things are difficult to explain if the other does not understand.”(Billiter & Freden, 2005, s 23)
Detta visar också att brist på stöd från organisationen och dåligt ledarskap är en av de riskfaktorer som bidrar till arbetstress och utbrändhet. Ledarna har makten över planeringen av sociala
händelser och projekt. Sjuksköterskor är ofta inte delaktiga i planeringen och får inte heller vara med och bestämma hur de ekonomiska resurserna skall användas. Personalbrist och
omorganiseringar leder till att sjuksköterskor ändå får göra samma uppgifter som innan även om mycket förändrats. De hänger inte med i utvecklingen. Detta kunde utryckas som:
”This staffing problem became very heavy. It was the biggest part of all the organizational changes. Although one could not feel it doing any good, everything had to go on in the same way”. (Billiter & Freden, 2005, s 23)
Kunskap och utbildning
En kvantitativ studie (Ewers, et al 2002) som genomförts på 20 psykiatrisjuksköterskor, vars syfte var att utvärdera effekten av psykosocial träning på vårdgivare som led av utbrändhet, visade att utbildning inom sitt arbetsområde påverkade alla tre dimensionerna av utbrändhet. Deltagarna var delade i två grupper, en experimentgrupp och en kontrollgrupp.
Uppföljningsstudien som gjordes visade att utbildningen på experimentgruppen hade en positiv effekt på alla tre dimensionerna av utbrändhet. Efter genomgången utbildning visade
experimentgruppen tydliga förbättringar i nivån av utbrändhet medan kontrollgruppen inte visade någon skillnad (Ewers, et al 2002).
DISKUSSION
Diskussionen har delats i fyra delar, en metoddiskussion, en resultatdiskussion, implikationer, samt slutreflektioner. I metoddiskussionen diskuteras tillvägagångssätt samt begränsningar. I resultatdiskussionen diskuteras resultat utifrån bakgrund, och den modell som valdes att anknyta till resultaten och kulturella skillnader i sättet att hantera påfrestningar.
Metoddiskussion
Detta resultat baseras på granskning av 18 vetenskapliga artiklar. Alla vetenskapliga artiklar uppfyllde kravet på vetenskaplighet. Av 18 granskade artiklar har 10 av dessa redovisats i denna litteraturstudie. Att visa alla de granskade vetenskapliga artiklar var praktiskt ogenomförbart på grund av uppsatsens begränsade sidor.
Artikelsökning och artikelgranskning (18 stycken) tog enorm tid, och de lästes och granskades av en person. Det finns en medvetenhet om att resultatet hade sett annorlunda ut om artiklarna hade granskats av två personer. Termen nurs innefattar allt från vårdbiträden till sjuksköterskor, men i denna studie har den ha översatts till sjuksköterskor, för att många studier har undersökt
legitimerade sjuksköterskor, RN (registred nurs).
Sökningen resulterade i artiklar skrivna av författare från olika länder och där kulturen kan skilja åt och självklart att detta påverkade resultatet. De bearbetade studierna är genomförda i USA, Tyskland, Australien, Storbritannien och Sverige.
Begränsningen till att endast använda artiklar från de senaste åren innebär att resultatet är baserat på aktuellt forskningsmaterial. Denna begränsning kan däremot ha inneburit att några studier som publicerades innan 2000 och som kunde ha påverkat resultatet har missats. En annan faktor som kunde ha påverkat resultatet är användning av sökord med olika kombinationer. Möjligheten att söka vidare med andra sökord begränsades på grund av tidsbrist.
I litteraturstudien finns det bara fyra kvalitativa studier. Detta beror på att det varit svårt att finna kvalitativa studier som uppfyllde uppsatsens kriterier. Det visade sig dock att resultaten från de kvalitativa studierna jämfört med de kvantitativa studierna inte skilde sig.
För att försäkra resultatet används en litteratur översikt (1985-2003); ”Workplace stress in nursing; a literature review” (McVicar, 2003). I denna litteraturstudie framkommer ungefär likadant resultat. Arbetsbörda, organisation och ledarskap, professioners konflikt, emotionellt krävande arbete, har varit de huvudsakliga riskfaktorerna för sjuksköterskor för många år. Nya studier identifierade nya riskfaktorer som tidigare var inte så kända (brist på belöning och skift arbetet). Inter- Professional konflikt har ökat markant under de sista tio åren. I kontrast visas emotionella aspekten av omsorg inte ofta som en faktor som orsakar distress som de gjorde i tidigare studier (McVicar, 2003).
Något som varit svårt under arbetes gång har varit att översätta de begrepp som förekommit i artiklarna till bra svenska, då direkta översättningar blev obegripliga.
Resultatdiskussion
Resultatdiskussion är delat i fem delar; psykosocial arbetsmiljö, obalans mellan krav och resurser, organisation och ledarskap, kunskap och utbildning.
Psykosocial arbetsmiljö
Enligt Maslach finner man orsakerna till utbrändhet mer i arbetsmiljön än hos själva individen. Hon har gjort omfattande undersökningar, intervjuat anställda och chefer och kommit fram till att utbrändhet inte är ett problem som har med människan själv att göra, utan snarare den arbetsmiljö som hon arbetar i. Gemensamma arbetsmiljöfaktorer för olika yrken som kan leda till utbrändhet är: för mycket, för snabbt, för mycket information kommer in och för många krav ställs.
Individen har inte någon kontroll över det som sker (Maslach, 1985).
Att arbeta inom vården under lång tid betyder samtidigt att man är utsatt för stora påfrestningar. Vårdarbetet kan vara både fysiskt och psykiskt krävande. Interaktionen inom vårdområdet är koncentrerat till människors problem, patientens psykologiska, sociala och fysiska problem. Sjuksköterskor och andra vårdgivare som arbetar på olika institutioner möter ofta emotionellt krävande omvårdnadssituationer på arbetet (Danielson 1987). Etiska dilemman är ofta närvarande i omvårdnad av andra människor, vilket kan leda till att en ständig stress uppstår i de olika
överväganden som görs. Även om emotionellt engagemang sägs vara essensen av omvårdnadsarbetet kan en kronisk emotionell ansträngning leda till känslomässig tömning som utgör risk för utbrändhet ( Danielson, 1987).
En studie av Severinsson (2003) som syftade till att undersöka hur utbrändhet upplevdes av vårdgivare beskrevs utbrändhet bland annat som ett tillstånd där vårdgivaren pendlar mellan känslor av lidelse och lust. Sjuksköterskor får ofta i sitt arbete uppleva olika situationer som resulterar i etiska dilemman som kan leda till en känsla av förlorad kontroll och emotionell distress. Även exponeringen av människors olika svårigheter påverkar sjuksköterskans sårbarhet. Sårbarheten består i en rad olika känslor såsom känslor av sorg och skuld.
Relationer mellan arbetskamrater
Personliga relationer är grunden för samhörighet på en arbetsplats. Saknaden av gemenskap leder till konflikter mellan människor, minskat stöd och respekt. Svårigheter i relationer till
arbetskamrater kan bidra till utbrändhet. Detta utgör en emotionell stressfaktor som kan leda till negativa känslor mot människor. Om förhållandet till arbetskamraterna är dåligt har individen ingen att vända sig till för att få hjälp, tröst och råd. Brist på samförstånd mellan arbetskamrater kan förekomma när olika yrkesgrupper arbetar tillsammans. En yrkesgrupp ser ner på den andra yrkesgruppen istället för samarbeta och respektera den andres profession. Relationen till läkare upplevdes ibland som besvärliga. Det kan också finnas andra orsaker till misslyckade
förhållanden mellan arbetskamrater och medarbetare (Maslach, 1985).
Mobbing på arbetsplatsen är ett allvarligt problem. Att utsättas för trakasserier kan leda till allvarliga konsekvenser för individen såsom social isolering. Mobbing borde tas på största allvar eftersom det förekommer i så stor utsträckning på vara arbetsplatser idag. Att ha konsulter som är specialiserade på konflikthantering är bra för problemlösning av mobbning. Att få stöd från ledningen är också mycket viktigt för dem som upplever mobbning.
Kontakter med människor och patienter
Utbrändhet kommer hos individer som arbetar med andra människor. Att arbeta med människor kan vara mycket krävande. Man måste vara lugn mitt i alla kriser, ha förståelse och medkännande när man möter vrede, skam, fruktan och smärta. Sjuksköterskans kontakter på arbetet är inte bara med patienter utan också med medarbetare, överordnade och myndigheter. Dessa kontakter kan ibland vara ännu mer stressande än relationerna med patienter. Det krävs emotionell energi för att skapa och bibehålla nödvändiga relationer. Ju mer direkt kontakt med människor och patienter desto större risk för utbrändhet. Vissa former av nära kontakter är mer krävande än andra och påverkar oss mer (Maslach, 1985). Hur kan det vara att varje dag arbeta med människor som uppträder fysiskt eller verbalt aggressivt mot en? För några är det svåraste av allt kontakt med en döende, medan för andra är kontakt med människor som har psykiska sjukdomar. Om
sjuksköterskan har en typ av kontakt med andra människor som är speciellt upprörande,
deprimerande eller svår kan detta leda till att sjuksköterskor får mer negativ eller avhumaniserad uppfattning om dem. En sjuksköterska som arbetade inom psykiatrin vid ett sjukhus beskriver öppenhjärtigt hur nära kontakter med människor kan vara så stressande att man börjar se ned på dem. Det finns olika individuella reaktioner. Det som är svårt eller upprörande för den ene är relativt lätt för den andre.
Bristande socialt stöd.
Enligt Billiter & Freden (2005) är socialt stöd en viktig del av vår psykiska hälsa. Socialt stöd, d v s stöd från vänner och omgivning, verkar stressreducerande. Dåligt stöd från arbetskamrater kan vara en tillräcklig stressfaktor för att framkalla hälsoproblem. Men även stöd utanför arbetsplatsen, i det privata, är minst lika viktigt. Det råder obalans mellan att ge och ta. Det är viktigt att ha någon att tala och dela sina upplevelser med. Stöd från familj och arbetskamrater är en viktig faktor som motverkar utbrändhet. Att familjen och vännerna utgör en stark positiv livsfaktor som värderas högt bekräftas i studien av Taylor & Barling (2004). Sjuksköterskor uttrycker ett starkt behov av att prata med någon och reflektera över sina känslor och upplevelser. Denna studie visar bland annat att familjen och vännerna ger kraft att bekämpa den situation som sjuksköterskor befinner sig i. Utbrända sjuksköterskor som är sjukskrivna har sagt att stöd från arbetskamrater, vänner och familjen var oerhört viktigt på vägen mot tillfrisknande.
Obalans mellan krav och resurser
Karaseks modell presenterar fyra kombinationer mellan psykologiska arbetskrav och kontroll, beslutsutrymme. Höga krav i kombination med låga beslutsutrymmen är en kombination som kallas högt kravfylld arbetssituation. Många av de studier som granskades kan knytas till Karaseks modell. I dessa studier har man kommit fram till att när obalans uppstår leder detta till utbrändhet. Arbete med högt ställda krav stämmer med sjuksköterskans representerade
arbetssituationer. När sjuksköterskor upplever obalans mellan krav på arbetet och arbetsresurser uppstår utbrändhet.
Resultatet av Demerouti, et al (2000) som testade tre hypoteser visade att höga arbetskrav är starkt relaterade till känslan av utmattning och att förminskade arbetsresurser har ett starkt samband med oengagemang i arbetet. Resultatet visade också att påverkan av arbetskrav och arbetsresurser påverkar utbrändhet, vilket stärker hypotes tre.
är en orsak som leder till emotionell utmattning och utbrändhet.
Dålig belöning och brist på att fatta gemensamma beslut leder till att man engagerar sig inte på arbetet. Med belöning menas, att arbetet är ekonomiskt lönsamt, och att arbetet är givande. Detta resultat kan man också koppla till Maslach & Leiter (1999) att otillräcklig ersättning är en av de faktorer som bidrar till att sjuksköterskor blir utbrända. Maslach tog ett exempel på ett sjukhus som sänkte sjuksköterskelönerna, och sjuksköterskorna tvingades acceptera detta. Under det följande året klagade många sjuksköterskor över utbrändhet.
Arbetsbörda
Av analysen av de tio vetenskapliga artiklar framkommer det att sjuksköterskor utför ett kravfyllt och stressfyllt arbete. Kravfyllt och stressfyllt arbete innebär; att möta patienter i kris, emotionellt krävande arbetssituationer, överbeläggningar, högt arbetstempo, stort patienttryck, många
arbetsuppgifter, och patienter. Kravfyllt arbete skapar en hög arbetsbörda och arbetsbelastning. Arbetsbelastning anses som en av de viktigaste orsakerna till dagens stress och utbrändhets utveckling.
Flera studier (Taylor & Barling, 2004, Payne, 2001) visar att arbetsbelastning är en av
riskfaktorerna för utbrändhet. För många yrkesgrupper är arbetsbördan och kraven mycket högt ställda idag. I studierna framkommer att sjuksköterskorna inte kunde tillbringa tid med
patienterna i den utsträckning det behövdes på grund av den höga arbetsbelastningen. Med anledning av detta upplevde många en känslomässig utmattning. Nya och oklara uppgifter som kommer på grund av schemaändringar gör att sjuksköterskor förväntas anpassa sig till
uppgifterna vilket leder till högre arbetsbörda. Många arbetsuppgifter, brist på personal och schemaändringar med nya diffusa arbetsuppgifter som följd bidrog till att utbrändhet utvecklades. När personal saknades var sjuksköterskor tvungna att arbeta dubbla skift. Arbetsbelastningen påverkas av arbetsstressorer som är riskfaktorer för utveckling av utbrändhet. Arbetsbelastning innebär att känna höga psykiska krav utan att ha någon möjlighet att påverka arbetssituationen. Detta kan kopplas till Karaseks modell som menar att höga psykiska krav utan att ha möjlighet att påverka dessa orsakar psykisk ohälsa.
Nivån av utbrändhet var högre hos sjuksköterskor som arbetade på akut somatiskvård än hos dem som arbetade inom olycksfallsvård. En förklaring till det kan vara att arbetet inom akut somatisk vård kännetecknas av en krävande arbetsmiljö och hög arbetsbörda. Sjuksköterskor antas anpassa sig till kraven men när klyftan mellan sjuksköterskor och deras arbetskrav är för stor och de tvingas att göra alldeles för mycket på kort tid med för lite resurser är en påverkad hälsa i negativ riktning ofrånkomligt. Men när klyftan mellan sjuksköterskor och arbetskraven är så stor, då offras sjuksköterskor. Karasek menar att kvinnor som utför ett sådant arbete har större risk för psykisk ohälsa på grund av arbetssituationen. Sådan arbetssituation som sjuksköterska har är motsägelse av Karaseks modell. Arbetssituationer som ger en god förmåga att klara av
påfrestningar utan att ha negativ psykisk stress är arbetssituationer med hög mental belastning med stort beslutsutrymme och kontroll.
Maslach (1985) beskriver hur arbetsbelastning kan påverka sjuksköterskan och hennes
omvårdnad. När arbetsbördan är för stor dras kontakten mellan vårdgivare och mottagare ner till minimum, det blir mindre tid till samtal, färre hjälpåtgärder och ingen uppföljning. Både
Otillräckliga resurser
Otillräckliga resurser framkommer i många studier: Gillespie, et al 2003, Taylor & Barling, 2004, McGrath, et al 2003, Aiken, et al 2002, Ewers, et al 2002. Sjuksköterskans arbete innefattar många funktioner. Förutom en behandlad funktion har en sjuksköterska också en administrativ funktion. Brist på administrativt stöd, personalbrist, brist i omvårdnad leder till att sjuksköterskan inte hinner ge patienten den vård han/hon har rätt till eller den vård de behöver. Trots att
arbetsbördan ökar får de inga resurser. Sjuksköterskor upplevde att vissa uppgifter, t.ex.
Dokumentationen var så krävande att de inte hann med de omvårdnadsuppgifter som var viktiga för att tillfredställa patientens behov. Detta kan man kalla obalans mellan krav och resurser och koppla till Karaseks modell att höga psykiska krav utan att man har möjlighet att påverka det leder till ohälsa. Sjuksköterskorna hade ett krav att vårda, men de upplevde att det var svårt att utöva detta i praktiken, eftersom brist på administrativt stöd, brist på personal och tidsbrist gjorde att det inte fanns möjlighet till att ge patienterna den kvalitetsvård de behövde och hade rätt till.
Många arbetsuppgifter
Sjuksköterskan idag utför många arbetsuppgifter under allt större tidspress. Patienterna, deras släkt, de medicinska uppgifterna, dokumentationen för säkrande av kontinuitet, kontakterna med andra institutioner, och alla de akuta patienternas fall, är sjuksköterskans arbetsuppgifter som man måste hinna med och handha med tålmodighet. Förutom alla de arbetsuppgifter som
sjuksköterskor har, är de tvungna att ta mer ansvar utan extra betalning när arbetet omorganiseras in i större avdelningar.
Organisation och ledarskap
Organisationens stöd och ledarskap har starka samband med risken för utbrändhet och det var mycket viktigt att man som vårdgivare får stöd från organisationen.
Brister på resurser, administrativ hjälp, för lite personal hittade man i många vetenskapliga artiklar. Dessa var faktorer som bidrog, till emotionell utmattning, frustration, irritation. Sjuksköterskor som jobbade på sjukhus med dåligt organisationsstöd, var dubbelt så missnöjda med sitt arbete, och de hade högre nivå av utbrändhet än andra sjuksköterskor. Med dåligt organisationsstöd menas brist på arbetsresurser, autonomi, kontroll. Detta betyder att organisationsstöd har stor betydelse för sjuksköterskans arbetstillfredsställelse särskilt i beslutsfattande processer (Aiken, et al 2000).
Bristande ledarskaps stöd hade starka samband med risken för utbrändhet. Olika typer av
ledarskap är riskfaktorer som påverkar utbrändhet. Dåligt ledarskap är en av de riskfaktorer som bidrar till arbetstress och utbrändhet. Uppmuntran och stöd från arbetsledaren bidrar till att man bättre klarar av att hantera arbetskraven och stressen på arbetet. Sjuksköterskor skulle känna mindre emotionell utmattning om de hade haft en ledare som är inspirerande, stimulerande, tar hänsyn till individen, och som kontinuerligt ger uppmuntran (Billiter & Freden, 2005).
Hur organisationen bidrar till utveckling av utbrändhet hos sjuksköterskan beskriver Jurisoo (2001) genom sin egen modell. Enligt hans modell är utbrändhet ett samspel mellan en målinriktad person och en speciell typ av organisation som han kallar marshmallows -organisation. Marshmallows organisationen kännetecknas av diffushet, komplexivitet, kravfylldhet, resursfattighet, otrygghet. Dessa egenskaper är typiska i många av dagens
organisationer. Han presenterar olika organisatoriska fallbeskrivningar, bland annat
sjuksköterskan i marshmallows - organisationen. Så här upplever sjuksköterskan denna: Diffust arbete kan upplevas (av sjuksköterskan) när hon/han har oklara syften och mål, oklart ansvar. Komplext arbete uppstår på grund av ständiga förändringar, omorganiseringar. Kravfyllt arbete är att möta patienter i kris, övertid, högt tempo och stort patienttryck som skapar en hög
arbetsbörda. Resursfattigt arbete upplevs när det är personalbrist, brist i omvårdnad och brist på administrativt stöd så att sjuksköterskan inte hinner ge patienten den vård han/hon har rätt till, otillräcklig stöd från chefer. Otryggt arbete innebär att det förekommer risk för hot och våld, risk finns för att skadas av smutsiga kanyler, oro för sin anställning (a a).
Kunskap och utbildning
Utbildning inom sitt arbetsområde eller disciplin påverkade alla tre kärnkomponenterna för utbrändhet. Experimentgruppen gruppen visade tydliga förbättringar efter utbildningen.
Kontrollgruppen som arbetade i den samma miljö med den samma experimentgruppen men fick inget speciellt ingripande visade en obetydlig och nonsignifikant förbättring.
Experimentgruppens ökade kunskaper och attityder omkring patientens lidande av psykiska sjukdomar reducerade nivån av utbrändhet hos psykiatrisjuksköterskor. Utbildningen hjälpte till att sjuksköterskor förstod patientens uppförande bättre, och de var mer tålmodiga mot
patienterna. Utbildningen hjälpte också för att göra de känselförnimmelser och ge mer
förhoppningar om de potentiella resultaten av psykiska sjukdomar liksom schizofreni. Genom att ge ny kunskap minskar man nivån av utbrändhet (Ewers, et al 2002).
Finns det kulturella skillnader i sättet att uppfatta och tolka vad som är påfrestande i arbetet och i reaktioner på sådana påfrestningar?
Processen från eustress till distress är subjektiv, och den är beroende på förhållandet mellan en individ och dennes arbetsmiljö. Sjuksköterskors sätt att uppfatta och reagera på påfrestningar i arbetet visar stora variationer. Utbrändhet framkallas hos vissa sjuksköterskor men inte hos andra. Det finns skillnader i föreställningarna av sjuksköterskor i olika arbetsplatser och även mellan sjuksköterskor på samma arbetsplats. Arbetsplatsen är inte statisk (McVicar, 2003). Pine har bland annat undersökt utbrändhet bland olika yrkesgrupper i både USA och andra länder såsom Japan och Israel. I en jämförelsestudie av Pines fanns kulturella skillnader mellan nationer som påverkar individens sätt att hantera psykiska påfrestningar i arbetet (Danielson, 1987). När det gäller riskfaktorer i arbetet, arbetsbörda, brist på organisationsstöd och ledarskap,
professionella förhållanden, och emotionella krav är de viktigaste riskfaktorerna som förekommer i de 10 vetenskapliga artiklar från olika delar, men självklart att deras effekt varierar betydligt.
Implikationer
Sjuksköterskor arbetar i en mycket stressig miljö. Sjuksköterskorna bar på krävande patientbördor och arbetade övertid, vilket gjorde dem utmattade och upplevde stress och frustration när det inte fanns tillräckligt med sjuksköterskor. De upplevde en konflikt mellan sin önskan att uppnå det bästa för sina patienter samt sina känslor av hjälplöshet och otillräcklighet, av att inte kunna möta dessa önskningar effektivt. Högt ställda arbetskrav, omstrukturering av sjukhus och bristen på sjuksköterskor sätter press på de arbetande sjuksköterskorna.
