EXAMENSARBETE -MAGISTERNIVÅ
VÅRDVETENSKAP
VID AKADEMIN FÖR VÅRD, ARBETSLIV OCH VÄLFÄRD
<2020:96>
En kvantitativ studie om distriktssköterskans psykosociala
arbetsmiljö
Med fokus på arbetsplats och yrkesverksamma år som distriktssköterska
Saeideh Mokhtarzadeh
Pernilla Weinfors
Uppsatsens titel: En kvantitativ studie om distriktssköterskans psykosociala arbetsmiljö. Med fokus på arbetsplats och yrkesverksamma år som distriktssköterska
Titel på engelska: A quantitative study of the work environment of the public health nurse. Focus on workplace and professional years as a public health nurse
Författare: Saeideh Mokhtarzadeh
Pernilla Weinfors
Huvudområde: Vårdvetenskap
Nivå och poäng: Magisternivå, 15 högskolepoäng
Utbildning: Specialistsjuksköterskeutbildning med inriktning mot distriktssköterska
Handledare: Malin Jakobsson
Sammanfattning
Den psykosociala arbetsmiljön är något som berör och påverkar alla distriktssköterskor oberoende av arbetsplats. Under en längre period har det skett neddragningar inom vården samtidigt som patienterna varken blir färre eller mindre sjuka. Att arbeta under tidspress en längre period påverkar individen negativt både fysiskt och psykiskt och kan leda till sjukskrivningar eller att distriktssköterskor lämnar yrket. Syftet med studien var att undersöka om det finns skillnader i den psykosociala arbetsmiljön utifrån antalet yrkesverksamma år som distriktssköterska eller beroende på arbetsplats. Finns det skillnader inom de åtta områden som i enkäten utgör den psykosociala arbetsmiljön utifrån antalet yrkesverksamma år som distriktssköterska eller beroende på arbetsplats? Finns det någon enskild utmärkande fråga inom de åtta områdena? Studien utfördes som en tvärsnittsstudie med kvantitativ ansats. Datan samlades in i form av en webbenkät med 143 svar från distriktssköterskor runt om i landet. Resultatet visar inga signifikanta skillnader utifrån yrkesverksamma år som distriktssköterska, däremot finns det signifikans på frågeområdena handlingsutrymme och återhämtning utifrån vilken arbetsplats deltagarna jobbade på. Störst skillnad förekommer mellan skola och vårdcentral. Slutsatsen är att många distriktssköterskor är nöjda med sin psykosociala arbetsmiljö men att det troligen är andra faktorer som i högre grad är påverkande. Mot bakgrund av stickprovets begränsade storlek, så bör föreliggande studie betraktas som en pilotstudie. Det är önskvärt att den följs upp av en mer omfattande studie där en större del av landet täcks in. Man kan trots detta slå fast att det är av vikt att den psykosociala arbetsmiljön ständigt beaktas och förbättras då ett sunt arbetsliv ger förutsättningar för en hållbar utveckling både på individnivå och samhällsnivå.
Nyckelord: [Distriktssköterska, psykosocial arbetsmiljö, webbenkät, stress.]
Abstract
All public health nurses are affected by the psychosocial work environment. Public health care has suffered budget cuts for several years while the patients have neither become healthier nor fewer. Working under pressure for an extended period has negative effects on employees’ physical and mental state and can lead to increased sick leave or nurses choosing different career paths. The aim of the study was to investigate if there are differences in the psychosocial work environment in regard to the workplace or how many years one has been working as a public health nurse? Are there differences concerning the eight areas that were studied, regarding the psychosocial work environment in relation to the workplace as well as how many years one has been working as a public health nurse? Are there particular questions in these eight areas that deviate? The method used was a quantitative cross-sectional study. Data was gathered using a web enquiry including 143 public health nurses from all across Sweden. The result did not show any significant difference in regard to years of experience as a public health nurse, but it did show that the working place was a significant factor where two of the eight areas deviated from the other in “freedom of action” and “recovery”. The biggest differences were found between schools and health centrals.
The conclusion is that many public health nurses are satisfied with their psychosocial work environment and that there are probably other factors that are more influential. In view of the limited size of the sample, the present study should be considered as a pilot study. It is desirable that it be followed up by a more comprehensive study covering a larger part of the country. Nevertheless, it can be stated that it is still important to highlight that more efforts are needed
to improve the psychosocial work environment considering that a healthy working life is the key behind a sustainable development of both individuals and society.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 1
BAKGRUND 1
Distriktssköterskans yrkesroll 1
Hälsa och välbefinnande i livet och på arbetet 2
Lagar och regler gällande den psykosociala arbetsmiljön 2
Påverkan på distriktssköterskans psykosociala arbetsmiljö 3
PROBLEMFORMULERING 4 SYFTE 4 METOD 5 Ansats 5 Deltagare 5 Datainsamling 6 Dataanalys 7 Etiska överväganden 8 RESULTAT 8
Beskrivning av den psykosociala arbetsmiljön utifrån bakgrundsvariablerna 8
Skillnader i den psykosociala arbetsmiljön utifrån bakgrundsvariabler antal år som
distriktssköterska och arbetsplats 10
Skillnader i de åtta frågeområden som mäter den psykosociala arbetsmiljön utifrån antal år
som distriktssköterska och arbetsplats 10
Arbetsbelastning 11
Arbetsorganisation 11
Handlingsutrymme 11
Ledarskap 12
Stöd 12
Kunskap och utveckling 13
Återhämtning 13
Andra viktiga frågor 14
DISKUSSION 14
Metoddiskussion 14
Resultatdiskussion 15
SLUTSATSER OCH KLINISKA IMPLIKATIONER 18
REFERENSER 19
BILAGA 24
Bilaga 1, informationsbrev 24
1
INLEDNING
Distriktssköterskeutbildningen är den bredaste av specialistutbildningarna för sjuksköterskor och kompetensen omfattar omvårdnad, medicin och folkhälsa för patienter i alla åldrar. Yrket har förändrats väsentligt de senaste 100 åren. I början på 1900-talet var fattigdomen utbredd i Sverige och många hade långt till sjukvården. Behovet var således stort av distriktssköterskans hälsofrämjande insatser. Ett sekel senare kommer rapporter från distriktssköterskor om att de inte längre har tid för att arbeta hälsofrämjande utan får istället lägga fokus på mer sjukdomsorienterat arbete. Parallellt sker det neddragningar i vården med brist på både vårdplatser och sjuksköterskor samtidigt som befolkningen blir allt äldre och mer vårdkrävande, vilket medför att distriktssköterskornas arbetsmängd ökar. Det är nära till hands att tänka att tidsbristen påverkar distriktssköterskornas arbetsrelaterade hälsa. För att få ett klarare perspektiv på distriktssköterskornas psykosociala arbetsmiljö har författarna valt att utföra en tvärsnittsstudie som beskriver nuläget runt om i Sverige. Hur mår distriktssköterskorna – trivs de på sitt arbete?
BAKGRUND
Distriktssköterskans psykosociala arbetsmiljö är central i denna studie. För att lotsa läsaren ges därför en bakgrund om distriktssköterskan och dennes yrkesroll. Därefter beskrivs betydelsen av hälsa och välbefinnande i livet men också på arbetsplatsen för att sedan gå vidare till lagar och riktlinjer som reglerar den psykosociala arbetsmiljön. Avslutningsvis beskrivs utifrån tidigare forskning hur den psykosociala arbetsmiljön påverkar distriktssköterskan i sitt arbete.
Distriktssköterskans yrkesroll
Distriktssköterskans grunduppdrag är att arbeta hälsofrämjande och kompetensen är bred för att kunna stötta patienter vid olika sjukdomstillstånd i livets alla åldrar. Enligt kompetensbeskrivningen ska distriktssköterskan ha kunskaper om omvårdnad, medicin, folkhälsovetenskap, vårdpedagogik och ledarskap (Distriktssköterskeföreningen i Sverige 2019). Distriktssköterskan har förskrivningsrätt och kan därmed ordinera läkemedel, vaccinationer, förskriva medicintekniska produkter och utfärda vissa intyg (SOU 2018:39). Kompetensbeskrivningen (Distriktssköterskeföreningen i Sverige 2019) beskriver att distriktssköterskan ska arbeta utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet samt att arbetet ska präglas av ett etiskt och holistiskt förhållningssätt. Vidare kan distriktssköterskan fungera som patientens företrädare i vården och enligt Nygren-Zotterman, Olsson, Skär och Söderberg (2015) kan ett förtroendefullt förhållande skapas när patienten får vård utifrån sin upplevelse och sitt omvårdnadsbehov. Att vårda genom att ta hänsyn till patientens upplevelser innebär att lyssna till patientens berättelser ur det dagliga livet och att sätta sig in i dennes livsvärld (Ekebergh 2015a).
De två huvudsakliga arbetsgivarna för en distriktssköterska är primärvård och kommun. Primärvården är basen i den svenska hälso- och sjukvården och enligt hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30 kap 3 2§) ska den vara en verksamhet ”där öppen vård ska ges utan avgränsning när det gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper”. Primärvården ansvarar för grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens resurser. Inom primärvården finns det möjlighet för distriktssköterskan att arbeta på
2
barnavårdscentral (BVC) och vårdcentral. Distriktssköterskan på en vårdcentral kan ansvara för egna mottagningar med inriktning mot vissa sjukdomstillstånd, bland annat hypertoni, hjärtsvikt och inkontinens (SOU 2018:39). Den offentligt finansierade primärvården kan ha antingen region, kommun eller stat som huvudman (SOU 2018:39). Kommunen ansvarar för hälso- och sjukvård för äldre och personer med funktionsnedsättning samt skolhälsovården. Gällande hemsjukvården har vanligtvis regionen ansvaret men i de allra flesta fall är detta enligt överenskommelse överlåtet till kommunen. (SFS 2017:30, kap 14 1 §).
Distriktssköterskans specialistutbildning är en förberedelse för ett självständigt arbete som ofta innebär ett stort ansvar (Josefsson & Ljung, 2017). Distriktssköterskan kan till en början uppleva sin roll som utmanande och ha svårigheter att veta det rätta sättet att agera i olika situationer. Enligt Bisholt (2012) är det svårt att känna sig trygg utan erfarenhet och det är många egna beslut som ska tas vilket kräver inte bara teoretisk kunskap utan även erfarenhet för att bli bekväm i yrkesrollen. Trots grundutbildning så är det många gånger ett nytt ansvar som distriktssköterska får ta och risken är stor att åter uppleva de känslor av osäkerhet som uppträdde som nyexaminerad sjuksköterska. Benners teori som handlar om fem utvecklingsstadier; novis, avancerad nybörjare, kompetent, skicklig och expert beskriver att det tar i regel mellan två och tre år för den nyutexaminerade att bli den kompetenta (Benner 1993, ss. 36–45).
Hälsa och välbefinnande i livet och på arbetet
Att uppleva hälsa och välbefinnande är lika viktigt i livet som på arbetet och ett nationellt mål inom folkhälsopolitiken är att ge förutsättningar i samhället för att befolkningen ska kunna uppnå detta (Folkhälsomyndigheten, 2020). Att definiera hälsa är komplext då innebörden är subjektiv för den enskilde men enligt Ekebergh (2015b) innebär hälsa en upplevelse av inre balans samt känslan av att vara i jämvikt i relation till omvärlden. En god hälsa har en stor betydelse såväl på individuell som på samhällelig nivå och anses vara en avgörande faktor för ekonomisk och social utveckling (Folkhälsomyndigheten 2020). Ohälsa är motsatsen till hälsa och kan definieras som ett tillstånd av försvagade kroppsfunktioner, sjuklighet, krasslighet och även lidande (Försäkringskassan, 2008). Enligt folkhälsomyndigheten (2019b) kan ogynnsamma arbetsförhållanden öka risken för ohälsa medan gynnsamma arbetsförhållanden stärker personlig utveckling, hälsa och välbefinnande. Vidare bidrar gynnsamma arbetsförhållanden till ökad produktivitet, effektivare arbetskraft, ett friskare åldrande, mindre utgifter för sjukfrånvaro och sociala förmåner samt begränsning av förlorade skatteintäkter (Folkhälsomyndigheten 2015).
Lagar och regler gällande den psykosociala arbetsmiljön
Enligt arbetsmiljöförfattningen är arbetsgivaren skyldig att bedriva en verksamhet där kraven på en god arbetsmiljö upprätthålls (AFS 2015:4 2§). Något som ökar de psykiska påfrestningarna är bland annat skiftarbete, oregelbundna arbetstider, hög arbetsbelastning, samarbetsproblem och konflikter samt ständiga förändringar. Inom sjukvården uppstår hög arbetsbelastning bland annat när det inte finns tillräckliga resurser för att möta de krav som ställs. Utöver detta tillkommer förväntningar på en ökad effektivitet och ett ständigt högt tempo vilket kan göra det svårt att få möjlighet till återhämtning och reflektion (Arbetsmiljöverket 2018).
Enligt Arbetsmiljöverkets författningssamling finns det vissa situationer i arbetslivet som kan vara starkt psykiskt påfrestande, exempelvis etiska dilemman, bemötandet av människor i svår
3
stress och att fatta beslut under press. Mycket av detta utsätts distriktssköterskan för dagligen. Det är då viktigt att arbetsgivaren vidtar åtgärder, exempelvis i form av handledning, att skapa rutiner för svåra situationer eller att erbjuda hjälp och stöd från kollegor (AFS 2015:4 11§). Enligt Arbetsmiljöverkets föreskrifter om systematiskt arbetsmiljöarbete (AFS 2001:1) och organisatorisk samt social arbetsmiljö (AFS 2015:4) har arbetsgivaren ansvaret för att kränkande särbehandling förebyggs. Tecken på att kränkande särbehandling förekommer kan vara personkonflikter, samarbetssvårigheter, hög sjukfrånvaro och hög personalomsättning. Kränkande handlingar kan leda till ohälsa och medföra att den drabbade individen hamnar utanför den sociala gemenskapen. Enligt arbetsmiljöverket finns det även risker när en arbetsgivare bedriver en omorganisation eller omstrukturering, framförallt ökar otryggheten och det kan bli tal om konkurrensförhållanden mellan anställda (Arbetsmiljöverket 2019).
Påverkan på distriktssköterskans psykosociala arbetsmiljö
Enligt Världshälsoorganisationen (WHO 2019) har arbetsplatsen en direkt påverkan på individens fysiska, psykiska, sociala och ekonomiska hälsa och i förlängningen även dennes familjs hälsa och samhället i stort. En god arbetsmiljö har många beståndsdelar, men forskning påvisar vikten av sammanhållning på arbetsplatsen och att en god sådan kan öka sjuksköterskans psykiska hälsa, prestation på jobbet och produktivitet. En dålig sammanhållning kan istället leda till att sjuksköterskan lämnar inte bara arbetsplatsen utan yrket som sådant (Wei, Sewell, Woody & Rose 2018). Enligt Nylén (2017) är ett fungerande systematiskt arbetsmiljöarbete och socialt stöd avgörande faktorer för den psykosociala arbetsmiljön och det kan minska skador av negativa arbetsmiljöfaktorer. Nylén (2017) beskriver att en god arbetsmiljö i sin tur hör ihop med medarbetarnas välbefinnande och deras uppfattning av den psykosociala arbetsmiljön.
Josefsson och Peltonen (2015) visar att distriktssköterskor som jobbar i kommunal verksamhet upplever en frihet i att de kan planera sin dag självständigt och själva prioritera sina besök. De uppskattar också möjligheten att kunna vara utomhus och inte vara fast förankrade vid sin arbetsplats en hel dag. Dessutom möjliggör resandet mellan patienterna även tid för reflektion och förberedelse inför nästa uppgift (Tholdy Doncevic, Romelsjö & Theorell 1998). Vidare finns ett samband mellan upplevd hälsa och välbefinnande och de goda relationerna som distriktssköterskorna har till sina kollegor. Bra samverkan och teamarbete leder till att distriktssköterskorna upplever god hälsa och välbefinnande på sin arbetsplats (Zhao, Liu & Chen, 2015; Kalisch, Lee & Rochman 2010). Bégat och Severinsson (2006) beskriver att den goda relationen bygger på tillit och förtroende samt rak kommunikation och gott bemötande inom personalgruppen. Enligt Gardulf, et.al (2008) upplever nöjda distriktssköterskor mindre ångest och depression, mindre infektioner och allergiska reaktioner samt mindre besvär från mage och hjärta. Det framkommer även att de upplever en bättre prestationsförmåga i omvårdnadsarbetet (Gardulf, et.al, 2008).
En av de viktigaste faktorerna gällande den psykosociala arbetsmiljön rör stress på arbetsplatsen. Lambert och Lambert (2008) menar att arbetsrelaterad stress kan påverka den fysiska och psykiska hälsan negativt genom exempelvis oro, sömnstörningar, smärttillstånd, utmattning och hjärtklappning. Även Arbetsmiljöverket (2002) påtalar risker med en hög stressnivå och hur det kan leda till inte bara ohälsa utan även sämre produktivitet. För att undvika skadliga effekter av stress måste individen ha möjlighet till handlingsutrymme, socialt stöd och återhämtning. Arbetsmiljöverket menar dock att stress inte alltid behöver vara något negativt. På en arbetsplats där individen känner en större möjlighet till kontroll kan stressen bidra till arbetsglädje och effektivitet. En stressande situation kan också mildras av erfarenheter
4
av att tidigare ha klarat av påfrestningar och att ha erfarenhet och kunskap att klara av situationen (Arbetsmiljöverket 2002). En engelsk studie (Evans 2002) visade att den största stressfaktorn för distriktssköterskorna upplevdes vara att man inte hinner med sitt jobb under sin schemalagda arbetstid. Det var inte ovanligt att jobba över på lunchen eller att ta med sig administrativt arbete hem. Många distriktssköterskor upplevde också en brist på kontroll över organisatoriska förändringar. De var inte delaktiga i besluten och hade svårt att hinna anpassa sig innan nästa förändring inträffade (Evans 2002). Även svenska distriktssköterskor upplever organisationsförändringar som ett problem då sådana ofta leder till neddragningar av personal och att deras egen roll förändras, så att de inte längre kan jobba på det sätt de önskar (Karlsson, Morberg & Lagerström 2006).
I en studie av Anskär, Lindberg, Falk och Andersson (2019) beskriver författarna att personal med en hög andel icke-patientrelaterade administrativa arbetsuppgifter uppfattade sina arbetsuppgifter som orimliga. Den här uppfattningen påverkade den psykosociala arbetsmiljön negativt vilket i sin tur påverkade personalens uppfattning om deras professionella roller och tyder på att personalens kompetens inte används effektivt. Anskär et al. (2019) belyser i sin studie att det är angeläget att beslutsfattare noggrant överväger fördelningen av icke-patientrelaterade arbetsuppgifter bland personalen. Att distriktssköterskan har en positiv psykosocial arbetsmiljö är enligt forskning avgörande för att de ska må bra och trivas på sin arbetsplats (Hathela et al., 2015; Huntington et al., 2011; Numminen et al., 2016). Vidare visar studierna att om distriktssköterskorna hade en positiv psykosocial arbetsmiljö stannade de kvar på sin arbetsplats, gruppen med kollegor blev stabil och det var också lättare att rekrytera nya kollegor.
PROBLEMFORMULERING
Distriktssköterskor vittnar om ökad stress på arbetet. De skall hinna med fler patientbesök på kortare tid och ofta får de preventiva åtgärderna lämna plats åt de medicinska. Samtidigt står vi inför det faktum att Sveriges befolkning blir allt äldre och kräver mer resurser av vården. För att god vård ska kunna ges krävs bland annat en god arbetsmiljö. Då vården är uppdelad mellan stat, region och kommun innebär det att arbetsgivarna är många och möjligen skiljer sig den psykosociala arbetsmiljön åt beroende på var distriktssköterskan jobbar. Vidare finns det forskning som belyser distriktssköterskans psykosociala arbetsmiljö men endast kopplat till den enskilda arbetsplatsen. Det saknas en övergripande studie som undersöker om den psykosociala arbetsmiljön skiljer sig åt beroende på arbetsplats eller yrkeserfarenhet. Därför är det betydelsefullt att undersöka distriktssköterskors psykosociala arbetsmiljö.
SYFTE
Syftet med studien är att undersöka distriktssköterskors psykosociala arbetsmiljö ur flera olika synvinklar.
Frågeställningar:
● Finns det skillnader i den psykosociala arbetsmiljön utifrån antalet yrkesverksamma år som distriktssköterska eller beroende på arbetsplats?
● Finns det skillnader i de åtta områden som utgör den psykosociala arbetsmiljön utifrån antalet yrkesverksamma år som distriktssköterska eller beroende på arbetsplats?
5
METOD
Ansats
Studien är en kvantitativ beskrivande och jämförande tvärsnittsstudie vilket innebär att undersökningen sker vid ett specifikt tillfälle (Olsson & Sörensen 2011, s. 45). Då författarna önskade jämföra ett större antal distriktssköterskor från olika arbetsplatser utan geografisk avgränsning ansågs kvantitativ metod vara mest fördelaktigt. Att använda sig av enkät är lämpligt då tiden är begränsad samt att vid webbenkäter så inkommer resultatet direkt och materialbearbetningen kan påbörjas omgående (Ejlertsson, 1996. s.15).
Deltagare
Deltagarna bestod av 143 distriktssköterskor verksamma inom kommunal och regional vård. Urvalet begränsades inte geografiskt utan var öppet för alla distriktssköterskor som arbetade i Sveriges kommuner och regioner, detta för att få ett så brett urval som möjligt och en större chans till ett generaliserbart resultat. För att få en bred spridning på studiedeltagarna fanns inga exklusionskriterier avseende kön, ålder eller arbetslivserfarenhet. Majoriteten av deltagarna arbetade på vårdcentral (n=73) och inom hemsjukvården (n=34), se tabell 1 för en utförlig demografisk beskrivning av deltagarna.
Tabell 1. Demografisk data över deltagarna Kön Kvinna Man Ålder 20–30 31–40 41–50 51–60 61–70
Antal arbetade år som sjuksköterska
0–1 2–5 5–10 10–20 20 år eller mer
Antal arbetade år som distriktssköterska
0–1 2–5 5–10 10–20 20 år eller mer Arbetsplats Hemsjukvård Särskilt boende Vårdcentral BVC Skola LSS/Funktionsstöd Sjukhus Övrigt Totalt n=143 100 % (n=143) 0 % (n=0) 6 % (n=8) 29 % (n=41) 32 % (n=45) 27 % (n=38) 7 % (n=10) 0% (n=0) 7% (n=10) 22,4% (n=32) 36,4% (n=52) 34,3% (n=49) 18,2% (n=26) 30,8% (n=44) 19,6% (n=28) 19,6% (n=28) 11,9% (n=17) 23,8% (n=34) 3,5% (n=5) 51% (n=73) 8,4% (n=12) 7% (n=10) 0,7% (n=1) 0,7% (n=1) 4,9% (n=7)
6
Datainsamling
Författarna valde att använda en befintlig enkät från Prevent via Institutet för stressmedicin (bilaga 2). Enkäten har tagits fram efter ett ramavtal mellan arbetsgivarorganisationer i Europa och Europafacket och syftar till att förebygga och åtgärda stress i arbetslivet (Hultberg och Ahlborg, 2008. s.10). Prevent är en ideell organisation som ägs av Svenskt Näringsliv, Landsorganisationen i Sverige (LO) och Privattjänstemannakartellen (PTK) med syfte att förmedla kunskaper som hjälper företagen att förbättra arbetsmiljön.
Anledningen till att använda en redan utformad enkät var för att öka reliabiliteten och minska risken för felsvar på grund av dåligt konstruerade frågor (Ejlertsson, 1996. s. 121). Frågorna har ej validerats men materialet har i sin helhet förankrats och prövats av en projektgrupp (Hultberg och Ahlborg, 2008. s.10). Enkäten används huvudsakligen på olika arbetsplatser för att mäta den psykosociala arbetsmiljön.
Webbenkäten utformades via Sunet Survey och inleds med bakgrundsfrågor som författarna själva utformat. De inbegriper kön, ålder, arbetslivserfarenhet som sjuksköterska respektive distriktssköterska samt arbetsplats. Enkäten skickades ut vecka 39 via Facebook till grupperna “Sjuksköterskan” som har ca 32 000 medlemmar och “Distriktssköterskeföreningen i Sverige” som har ca 1 300 medlemmar. Den lades även ut på författarnas privata sidor. Enkäten var också möjlig att “dela” till andra sidor. En påminnelse skickades ut i gruppen “Sjuksköterskan” vecka 40. Enkäten stängdes för svar vecka 41.
Enkäten är indelad i åtta olika teman: Arbetsbelastning, Arbetsorganisation, Handlingsutrymme, Ledarskap, Stöd, Kunskap och utveckling, Återhämtning och Andra viktiga frågor som tillsammans mäter den psykosociala arbetsmiljön. Totalt är det 67 frågor där varje fråga ger mellan 1–4 poäng som sedan summeras till en totalpoäng – ett index för psykosocial arbetsmiljö. Detta kan variera mellan 67–268 poäng. Cronbachs alpha för instrumentets frågor som tillsammans mäter den psykosociala arbetsmiljön var 0,875.
Området arbetsbelastning består av sju frågor där varje fråga ger mellan 1–4 poäng som sedan summeras till en totalpoäng – ett index för arbetsbelastning. Detta kan variera mellan 7–28 poäng. Cronbachs alpha för frågorna om arbetsbelastning var 0,83.
Området arbetsorganisation består av åtta frågor där varje fråga ger mellan 1–4 poäng som sedan summeras till en totalpoäng – ett index för arbetsorganisation. Detta kan variera mellan 8–32 poäng. Cronbachs alpha för frågorna om arbetsorganisation var 0,837.
Området handlingsutrymme består av sju frågor där varje fråga ger mellan 1–4 poäng som sedan summeras till en totalpoäng – ett index för handlingsutrymme. Detta kan variera mellan 7–28 poäng. Cronbachs alpha för frågorna om handlingsutrymme var 0,844.
Området ledarskap består av tio frågor där varje fråga ger mellan 1–4 poäng som sedan summeras till en totalpoäng – ett index för ledarskap. Detta kan variera mellan 10–40 poäng. Cronbachs alpha för frågorna om ledarskap var 0,919.
Området stöd består av nio frågor där varje fråga ger mellan 1–4 poäng som sedan summeras till en totalpoäng – ett index för stöd. Detta kan variera mellan 9–36 poäng. Cronbachs alpha för frågorna om stöd var 0,821.
7
Området kunskap och utveckling består av sju frågor där varje fråga ger mellan 1–4 poäng som sedan summeras till en totalpoäng – ett index för kunskap och utveckling. Detta kan variera mellan 7–28 poäng. Cronbachs alpha för frågorna om kunskap och utveckling var 0,766. Området återhämtning består av sex frågor där varje fråga ger mellan 1–4 poäng som sedan summeras till en totalpoäng – ett index för återhämtning. Detta kan variera mellan 6–24 poäng. Cronbachs alpha för frågorna om arbetsbelastning var 0,836.
Det sista området andra viktiga frågor består av 13 frågor där varje fråga ger mellan 1–4 poäng som sedan summeras till en totalpoäng – ett index för andra viktiga frågor. Detta kan variera mellan 13–52 poäng. Cronbachs alpha för andra viktiga frågor var 0,813.
Dataanalys
Statistisk analys av insamlade data har utförts i programmet Statistical Package for Social Sciences (SPSS), version 27. Resultatet beskrivs i löpande text, figurer och tabeller. Deskriptiv statistik har använts för att beskriva medianvärde, variation, spridning och fördelning av undersökningsgruppen med avseende på ålder, arbetsplats och antal yrkesverksamma år som sjuksköterska och distriktssköterska. Deskriptiv statistik av olika variabler rapporterar egenskaper och variationen av variablerna (Djurfeldt, Larsson och Stjärnhagen, 2010, s. 39). Då det bara var en deltagare vardera som angav att de arbetade inom Lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade (LSS) / funktionsstöd respektive sjukhus har dessa variabler slagits samman med arbetsplats “övrigt” som redan hade 7 deltagare. Detta vidtogs för att inte peka ut enskilda deltagare. I enkäten fanns en sista öppen fråga benämnd som “övrigt” där deltagaren kunde välja att skriva i fri text. Detta har inte tagits med i resultatet på grund av att tiden var kort för analys och det ansågs inte heller tillföra något till resultatet.
Det fanns fem interna bortfall bland frågorna. Bortfall sker när deltagarna glömmer eller väljer att avstå från att svara på en eller flera frågor. Ingen deltagare hade mer än ett bortfall. Bortfallen valdes att hanteras med listwise deletion vilket innebär att objektet helt tas bort vid analys (Allison 2001, s 6).
Cronbachs alfa har använts för att reliabilitetstesta hela enkäten och de åtta olika frågeområdena. Testet mäter den interna konsistensen hos frågorna, det vill säga att de olika delarna mäter samma koncept och att svaren korrelerar med varandra. Mätningen ger ett index mellan 0–1 där >0,7 anses vara ett bra värde enligt Bryman (2012, ss. 170–181).
Studiens syfte var att undersöka om det förelåg skillnader i den psykosociala arbetsmiljön utifrån arbetsplats eller yrkesverksamma år som distriktssköterska. För att pröva om dessa skillnader var signifikanta analyserades den insamlade datan med hjälp av Kruskal Wallis test, ett icke-parametriskt test som används när datan inte är normalfördelad och det finns variabler i nominal- och ordinalskala samt att det är fler än 2 grupper som skall jämföras (Olsson & Sörensen 2011, ss. 252–253). I de fall som Kruskal Wallis-analysen blev signifikant utfördes ett bonferroni post hoc-test för att se vilka av grupperna som skiljer sig åt (Studentportalen 2013).
Författarna har valt att använda signifikansnivå p=0,05 vilket visar att resultatet till 95% sannolikhet inte är en slump och därmed anses statistiskt säkerställt (Olsson & Sörensen 2011, ss. 252–253).
8
Etiska överväganden
Etik inom forskningen rör frågor om innehåll och om forskarens relation till uppgiften (Vetenskapsrådet 2018). Enligt Vetenskapsrådet (2002) består forskningsetiska principer av fyra huvudkrav: informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. För att studien ska ta hänsyn till dessa etiska principer påbörjades enkäten med ett inledande brev där författarna presenterade studiens syfte och dess användningsområde (Bilaga 1). Det belystes att det var frivilligt att delta i undersökningen och att vid besvarande av enkäten gavs samtycke till deltagande och att det var möjligt att avbryta när som helst utan följdfrågor. Dessutom framgick det att enkäten skulle förvaras på ett sådant sätt att obehöriga inte kunde ta del av den samt att svaren var anonyma då enkäten inte innehöll några personuppgifter. I bakgrundsfrågorna har författarna valt att undvika frågor som kan upplevas som kränkande. Materialet har förvarats digitalt med åtkomst endast av författarna och kommer att arkiveras när uppsatsen är slutförd. Inget material finns utskrivet på papper. Då studien inte är knuten till en enskild arbetsplats och deltagarna troligen har svarat på enkäten på sin fritid har inte deltagarnas arbetsgivare blivit informerade eller tillfrågade.
RESULTAT
I detta avsnitt kommer studiens resultat presenteras i form av text, tabeller och diagram.
Beskrivning av den psykosociala arbetsmiljön utifrån
bakgrundsvariablerna
Av de 143 distriktssköterskorna i studien var samtliga kvinnor. En tredjedel (30,8%) av deltagarna hade arbetat som distriktssköterska i 2–5 år. 17,5% hade arbetat i 20 år eller mer och däremellan var fördelningen jämn med mellan 18,2–19,6% i respektive intervall (tabell 1). Majoriteten av deltagarna (51%) arbetade på vårdcentral, därefter kom hemsjukvården med 23,8%. Övriga arbetsplatser bestod av få deltagare med mellan 0,7%-8,4% (tabell 1). Bland dessa slog Skola och LSS/Funktionsstöd samman med kategorin Övrigt på grund av få deltagare. Resultatet av enkäten presenterar den psykosociala arbetsmiljön för distriktssköterskorna i stort men också utifrån de olika frågeområdena. En överblick av alla deltagares svar visar att medianen för den psykosociala arbetsmiljön var 207,5 poäng (SD=28). Lägsta möjliga poäng för psykosocial arbetsmiljö, det vill säga då den psykosociala arbetsmiljön uppfattas allra sämst är 67 poäng. Den högsta möjliga poängen på psykosocial arbetsmiljö, det vill säga då den psykosociala arbetsmiljön uppfattas allra bäst är 268 poäng (Tabell 2). Det lägsta värdet som någon av deltagarna uppgav var 137 och det högsta värdet någon av deltagarna uppgav var 265.
9
Tabell 2. Översikt av medianvärdet för psykosocial arbetsmiljö och dess åtta frågeområden utifrån bakgrundsvariabler. Md=Median.
Psykosocial arbetsmiljö (Md=207,5, min=137, max=265) Arbets-belastning (Md=20,0, min=8, max=28) Arbets-organisation (Md=26,0, min=11, max=32) Handlings-utrymme (Md=22,0, min=12, max=28) Ledar-skap (Md=29, 0, min=11, max=40) Stöd (Md=31, 0, min=16, max=36) Kunskap/ utveckling (Md=23,9, min=11, max=28) Åter-hämtning (Md=17,5, min=8, max=24) Andra viktiga frågor (Md=43,0, min=22, max=52) Ålder 20–30 (6 %) 182 20,5 24,0 24,0 27,0 29,0 23,0 14,5 41,0 31–40 (29 %) 200,0 20,0 25,0 22,5 30,0 31,0 22,0 16,5 42,0 41–50 (32 %) 209,0 21,0 26,0 22,0 29,0 31,0 23,0 17,0 44,0 51–60 (27 %) 209,5 20,5 26,0 22,0 28,0 31,0 22,5 19,0 44,0 ≥60 (7 %) 196,0 19,0 23,5 24,0 23,5 27,0 22,0 18,5 44,0 År som sjuksköterska 2–5 (7 %) 186,5 19,5 24,5 22,0 26,5 27,5 19,0 13,5 40,5 5–10 (22 %) 197,5 19,5 24,0 22,0 27,0 31,0 22,0 16,5 41,0 10–20 (36 %) 218,5 21,0 26,0 23,0 31,0 31,0 23,0 17,0 44,0 ≥20 (34 %) 208,5 20,0 26,0 22,0 29,0 31,0 23,0 19,0 43,0 År som distriktssköterska 0–1 (18 %) 192,0 19,0 24,0 21,0 26,0 29,0 20,0 14,0 39,0 2–5 (31 %) 198,0 20,0 24,5 22,0 27,5 31,0 23,0 16,0 42,5 5–10 (20 %) 214,0 21,0 27,0 23,5 31,0 31,5 23,0 18,0 45,0 10–20 (20 %) 220,0 21,5 27,0 23,0 30,5 31,0 24,0 19,5 44,0 ≥20 (12 %) 212,0 19,0 27,0 21,0 31,0 31,0 22,0 19,0 44,0 Arbetsplats Hemsjukvård (24 %) 208,5 20,5 25,5 23,0 30,5 31,5 23,0 18,0 41,0 SÄBO (3,5 %) 196,0 20,0 25,0 24,0 26,0 30,0 18,0 14,0 37,0 Vårdcentral (51 %) 200,0 20,0 25,0 21,0 27,0 31,0 22,0 16,0 44,0 BVC (8 %) 225,5 21,0 28,5 24,0 33,0 31,5 25,0 18,0 44,0 Skola (7 %) 225,0 24,5 27,5 25,0 28,0 27,5 23,5 19,5 45,0 Övrigt (6,3%) 217,0 21,0 29,0 21,0 35,0 32,0 22,5 22,0 44,0
10
Skillnader i den psykosociala arbetsmiljön utifrån bakgrundsvariabler
antal år som distriktssköterska och arbetsplats
Vid analys med Kruskal Wallis icke-parametriska test som används för att jämföra grupper fanns det inga signifikanta skillnader i rapporterad psykosocial arbetsmiljö utifrån antal år som distriktssköterska (χ2 (4, N = 138) = 8,280, p = 0,082). Det fanns inte heller några signifikanta skillnader på den psykosociala arbetsmiljön utifrån vilken arbetsplats distriktssköterskorna arbetade på (χ2 (5, N = 138) = 7,957, p = 0,159) trots att andelen inte nöjda och nöjda ser ut att skilja sig åt på vissa ställen (Tabell 3).
Tabell 3. Skillnader i den psykosociala arbetsmiljön utifrån bakgrundsvariabler antal år som distriktssköterska och arbetsplats
Andel svarande under medianen (inte nöjda med
den psykosociala arbetsmiljön)
Andel svarande över medianen (nöjda med den psykosociala arbetsmiljön) X2 df p-värde År som distriktssköterska 8,280 4 0,082 0–1 (18 %) 17 8 2–5 (31 %) 25 18 5–10 (20 %) 10 17 10–20 (20 %) 11 15 ≥20 (12 %) 6 11 Arbetsplats 7,957 5 0,159 Hemsjukvård (24 %) 16 18 SÄBO (3,5 %) 4 1 Vårdcentral (51 %) 40 30 BVC (8 %) 4 8 Skola (7 %) 2 7 Övrigt (6,3%) 3 5
Skillnader i de åtta frågeområden som mäter den psykosociala arbetsmiljön
utifrån antal år som distriktssköterska och arbetsplats
Nedan beskrivs analysresultat som rapporterats för varje frågeområde i den psykosociala arbetsmiljön: Arbetsbelastning, Arbetsorganisation, Handlingsutrymme, Ledarskap, Stöd, Kunskap och utveckling, Återhämtning och Andra viktiga frågor. I varje frågeområde har jämförelser gjorts för att se eventuella skillnader utifrån de två bakgrundsvariablerna Antal år som distriktssköterska och Arbetsplats.
11
Arbetsbelastning
Frågeområdet Arbetsbelastning innefattar frågor om bland annat arbetstakt, möjlighet att prioritera sin dag och krav från kollegor och patienter. Inom detta område rapporteras inga signifikanta skillnader utifrån vilken arbetsplats distriktssköterskorna arbetar på (χ2 (5, N=138) = 10,678, p=0,058) eller antal arbetade år som distriktssköterska (χ2 (4, N=138) = 6,579, p=0,160).
Arbetsorganisation
Frågeområdet Arbetsorganisation innefattar bland annat frågor om ansvar och befogenheter, arbetstakt och målsättning på företaget/avdelningen. Inom detta område rapporteras inga signifikanta skillnader utifrån antal år som distriktssköterska (χ2(4, N=138) =8,071, p = 0,089) eller vilken arbetsplats distriktssköterskorna arbetade på (χ2 (5, N =138) = 7,454, p = 0,114).
Handlingsutrymme
Frågeområdet Handlingsutrymme innefattar bland annat frågor om delaktighet gällande deadlines, möjligheten att prioritera sina arbetsuppgifter och möjligheter att påverka vid förändringar som berör ens arbete. Inom detta område rapporteras signifikanta skillnader utifrån vilken arbetsplats distriktssköterskorna arbetade på (χ2 (5, N=138) = 19,809, p = 0,001) men det rapporteras inga signifikanta skillnader utifrån antal arbetade år som distriktssköterska (χ2 (4, N =138) = 3,184, p =0,528). Efter analys av signifikansnivån med Bonferronis post hoc-test framkom att den största skillnaden förelåg mellan skola och vårdcentral (p=0,001), se figur 1.
12
Av de sju frågor som ingick inom området Handlingsutrymme visade följande tre av sju frågor på signifikanta resultat; “Det finns möjlighet för mig att delta i planeringen av hur mitt arbete ska utföras” (p=0,003), “Jag har möjlighet att påverka beslut om stopptider och deadlines” (p=0,001) och “Jag kan själv prioritera i vilken ordning mina arbetsuppgifter ska utföras” (p=0,001). Se figur 2 nedan på hur svaren fördelades mellan arbetsplatserna på frågan “Jag kan själv prioritera i vilken ordning mina arbetsuppgifter ska utföras”. Här är det tydligt att distriktssköterskorna på skola kan jobba mer självständigt utifrån egna prioriteringar då 100% av deltagarna svarat “stämmer helt” medan de på vårdcentral till en högre grad svarat “stämmer i liten grad” och “stämmer inte alls”.
Figur 2. Diagram över frågan “Jag kan själv prioritera i vilken ordning mina arbetsuppgifter ska utföras” utifrån bakgrundsvariabel arbetsplats.
Ledarskap
Frågeområdet Ledarskap innefattar bland annat frågor om stöttning från chefen, handledning och konflikthantering. Inom detta område rapporteras inga signifikanta skillnader utifrån antal år som distriktssköterska (χ2 (4, N =138) = 6,770, p= 0,108) eller vilken arbetsplats distriktssköterskorna arbetade på (χ2 (5, N =138) = 6 452, p = 0,149).
Stöd
Frågeområdet Stöd innefattar frågor om samarbete, trivsel, gemenskap och respekt på arbetsplatsen. Inom detta område rapporteras inga signifikanta skillnader utifrån antal år som distriktssköterska (χ2 (4, N =138) = 1,669, p = 0,682) eller vilken arbetsplats distriktssköterskorna arbetar på (χ2 (5, N =138) = 3,817, p = 0,796).
13
Kunskap och utveckling
Frågeområdet Kunskap och utveckling innefattar bland annat frågor om kompetens, yrkesmässig utveckling och medarbetarsamtal. Inom detta område rapporteras inga signifikanta skillnader utifrån antal år som distriktssköterska (χ2 (4, N =138) = 5,837, p = 0,212) eller arbetsplats (χ2 (5, N =138) = 6,801, p = 0,236).
Återhämtning
Frågeområdet Återhämtning innefattar bland annat frågor om schema, raster och möjligheter till reflektion. Inom detta område rapporteras ingen signifikant skillnad utifrån antal år som distriktssköterska (χ2 (4, N =138) = 7,188, p = 0,126) men det finns signifikant skillnad utifrån vilken arbetsplats distriktssköterskorna arbetade på (χ2 (5, N =138) = 12,753, p = 0,026) (figur3).
Figur 3. Låddiagram över skattning av återhämtning utefter bakgrundsvariabel arbetsplats.
Efter analys av signifikansnivån med Bonferronis post hoc-test framkom att den största skillnaden förelåg mellan vårdcentral och de som arbetade inom kategorin övrigt. Av de sex frågor som ingick inom området Återhämtning visade följande tre av dem på signifikanta resultat; “Jag känner mig pigg och utvilad när jag kommer till arbetet” (p=0,009), och “Jag har tid för reflektion/eftertanke över hur jag har utfört ett arbete” (p=0,008). Störst signifikans har frågan “Jag har ork kvar för att göra andra saker efter arbetsdagens slut” (p=0,003), se figur 4.
14
Figur 4. Diagram över frågan “Jag har ork kvar för att göra andra saker efter arbetsdagens slut” utifrån bakgrundsvariabel arbetsplats.
Andra viktiga frågor
Frågeområdet Andra viktiga frågor innefattar bland annat frågor om hot och våld, kränkande särbehandling och trivsel på arbetsplatsen. Inom detta område rapporteras inga signifikanta skillnader utifrån antal år som distriktssköterska (χ2 (4, N =138) = 6,539, p=0,162) eller vilken arbetsplats distriktssköterskan arbetade på (χ2 (7, N =138) = 5,589, p = 0,348).
DISKUSSION
Metoddiskussion
En kvantitativ tvärsnittsstudie bedömdes vara en lämplig studiedesign med hänsyn till studiens syfte och önskan att nå så många distriktssköterskor som möjligt på flera olika arbetsplatser. Kvalitativa studier kan dock vara ett bra komplement för att gå mer på djupet och få möjlighet till följdfrågor.
Att använda enkätformatet ansågs passande då tiden var begränsad och enligt Ejlertsson (1996, s.15) är det även en stor fördel att resultatet inkommer direkt och bearbetningen kan påbörjas omgående. Författarna anser att enkätfrågorna återkopplar till studiens syfte och att reliabiliteten är hög i fråga om användning av en redan utformad enkät. För att ta reda på om enkäten mäter det som den är avsedd att mäta har frågorna även kontrollerats med Chronbachs alfa som ger ett index på 0,875 vilket bedöms ge en hög validitet. En risk med att ha en öppen enkät är att personer som inte är distriktssköterskor kan ha svarat på enkäten vilket kan bidra till en lägre yttre validitet. Författarna ansåg dock att risken inte var betydande och att fördelarna med en snabb och vid distribution övervägde.
Generaliserbarheten är troligen låg då det inte framgår i respondenternas svar var de arbetar geografiskt samt att urvalet är förhållandevis litet i relation till det totala antalet
15
distriktssköterskor i Sverige. Önskvärt hade även varit med representation av manliga distriktssköterskor. Resultatet kan dock vara av betydelse för vidare studier och avgränsningar inom ämnet.
Något som dessvärre upptäcktes för sent var ett misstag i utformningen av enkätens bakgrundsfrågor. Vid frågan om antal arbetade år som sjuksköterska och som distriktssköterska är svaren kategoriserade felaktigt vilket kan ha lett till svårigheter att svara korrekt på frågan. Om deltagaren har arbetat exempelvis i 5 år finns möjligheten både att kryssa i 2–5 år och 5– 10 år. Detta var även en synpunkt som framkom från en av deltagarna i enkäten och ledde till ett internt bortfall på grund av att personen inte tyckte att hon kunde svara på detta. En annan variabel som kunde ha förtydligats är när deltagaren jobbar både på särskilt boende och i hemsjukvården vilket i vissa kommuner är vanligt. I denna studie särskildes alternativen. Initialt var syftet att jämföra den psykosociala arbetsmiljön mellan distriktssköterskor som arbetar i regionen gentemot kommunen och därför exkluderades distriktssköterskor som var anställda inom staten. Summan av antalet deltagare från regionerna översteg dock vida antalet från kommunerna. Detta innebar att syftet fick omformas efterhand som studien framskred. Parametriska analyser anses vanligen ha en högre statistisk precision men vid studier där populationen inte är normalfördelad och då data är i ordinalskala måste analyserna utföras med ett icke-parametrisk test. Då det var flera grupper som skulle jämföras valdes Kruskal-Wallis analysmetod. Författarna uppfattade att skillnaderna var stora men efter analys påvisades få signifikanta resultat. Att dessa uteblev kan tänkas ha att göra med att datan inte är normalfördelad och att antalet respondenter var relativt få i flera av kategorierna gällande arbetsplats. Att ett relativt stort antal p-värden har genererats innebär att man skall vara medveten om risken för massignifikans, dvs att kanske något av de p-värden som var <0.05 har tillkommit på grund av en slump.
Föreliggande studie bör betraktas som en pilotstudie och en uppföljande mera omfattande studie kan sannolikt med en större säkerhet belysa huruvida det föreligger eventuella skillnader med avseende på de subgrupper som här studerats.
Resultatdiskussion
Huvudresultatet som framkom i studien var att det i ett helhetsperspektiv inte kunde påvisas några signifikanta skillnader i deltagarnas psykosociala arbetsmiljö utifrån antal yrkesverksamma år som distriktssköterska eller vilken arbetsplats de jobbar på. Distriktssköterskornas psykosociala arbetsmiljö utifrån de åtta frågeområdenas perspektiv förefaller dock att variera när man betraktar respektive medianvärde.
Endast två frågeområden visade signifikanta resultat utifrån studiens syfte. Dessa resultat ses i frågeområdena Handlingsutrymme och Återhämtning när jämförelse görs utifrån arbetsplats. Med hänsyn till hela respondentgruppen är medianpoängen för den psykosociala arbetsmiljön relativt hög vilket indikerar att distriktssköterskorna generellt skattar en god psykosocial arbetsmiljö. Vidareutbildning och specialistutbildning kan tänkas vara en bidragande faktor. Efter genomgången specialistutbildning besitter distriktssköterskan en djup och mångfacetterad kunskap. Hen är redo att handskas med komplexa situationer både gällande den patientnära vården men också i arbetsgruppen. Med sina fördjupade kunskaper i kommunikation och
16
ledarskap (Distriktssköterskeföreningen i Sverige 2019) kan tänkas att distriktssköterskan är bättre rustad att ta sig an den psykosociala arbetsmiljön och vara drivande i utvecklingsfrågor. Fisher (2004) och Young, Jenkins och Mabbett (2009) belyser i sina studier att vidareutbildning ger distriktssköterskorna ökad trygghet och självständighet. Distriktssköterskor med längre erfarenhet har skaffat sig både teoretiska och praktiska kunskaper då de befinner sig i expertstadiet vilket medför att distriktssköterskorna vet vad som ska göras i olika situationer (Benner, 1993, ss.40–45). Karlsson, Morberg och Lagerström (2006) bekräftar även i sin studie att distriktssköterskor uppskattar att deras unika helhetssyn bidrar till en ökad förståelse för patienten och en bättre hantering av komplexa situationer. Kompetens och yrkeskunskap hos distriktssköterskan skapar trygghet hos patienten (Josefsson, Bomberg & Krans 2018) och när vårdaren tar hänsyn till helheten och beaktar hela patientens upplevelser så sätter sig vårdaren in i dennes livsvärld vilket bidrar till en god vård (Ekeberg, 2015a).
Moreno et al. (2013) beskriver i sin studie att sjuksköterskor som har skaffat sig mer utbildning inom primärvården upplever sin arbetsmiljö mer positiv och hanterbar. Även Hung (2011) beskriver att det finns skillnader i hantering av arbetsmiljö med avseende på yrkeserfarenhet. Individer med flera års yrkeserfarenhet hanterar sin arbetsmiljö bättre i jämförelse med de som har mindre yrkeserfarenhet (Hung 2011). I likhet med Hungs studie förklarar Benner (1993, ss.37–38) att den nyutexaminerade sjuksköterskan har bristande erfarenheter från verkliga situationer vilket medför svårigheter att hantera kliniska situationer samt avsaknad av förmågan att skapa ett helhetsperspektiv. Teorin beskriver att det tar mellan två och tre år för en nyutexaminerad att bli kompetent. Distriktssköterskor som innan sin specialistutbildning hade arbetat mer än två till tre år inom regional eller kommunal vård, kommer hamna på en annan nivå som kallas ”kompetentnivån”. Enligt Benner (1993, ss.40–45) har individen i kompetentnivån skaffat sig tillräcklig erfarenhet för att reflektera över sina handlingar och skapa ett helhetsperspektiv. Detta kanske är en delförklaring till studiens resultat att det inte kunde påvisas några signifikanta skillnader i deltagarnas psykosociala arbetsmiljö utifrån antal yrkesverksamma år som distriktssköterska. Men samtidigt ska inte glömmas att varje individ är specifik och behöver sin tid för att kunna utvecklas i sin yrkesroll (Gobet & Chassey 2008). Ett välfungerande samarbete där medarbetarna stöttar varandra skapar en praktisk och trivsam arbetsmiljö (Arwedson et al., 2007). Med avseende på patientsäkerhet inom vården är behovet av stöd från erfarna kollegor nödvändig enligt Martin och Wilson (2011). Socialstyrelsen (2020) beskriver att en grundförutsättning för patientsäkerhet är att personal ska ha bra förutsättningar för sitt arbete samt att de ska ha adekvat kunskap och kompetens för att utföra uppgifterna. Vidare beskrivs att tydlig styrning, engagerad ledning, god säkerhetskultur samt välinformerade och delaktiga patienter är andra faktorer som främjar säkerheten inom hälso- och sjukvård (Socialstyrelsen 2020). När individen blir delaktig i sin vård får den möjligheten att påverka denna utifrån sina önskemål och förutsättningar vilket bidrar till att vården blir ännu mer säker. Nygren-Zotterman, Olsson, Skär och Söderberg (2015) beskriver att när patienten får vård utifrån sin upplevelse och sitt omvårdnadsbehov kan det skapa ett bra möte. Bra möten där distriktssköterskan behandlar patienter med respekt och skyddar deras integritet och autonomi är de grundläggande faktorerna för en god och säker vård (Nygren-Zotterman, Olsson, Skär & Söderberg 2015).
Denna studie kunde inte påvisa några signifikanta skillnader då den psykosociala arbetsmiljön som helhet belystes utifrån vilken arbetsplats distriktssköterskan jobbade på. Däremot vid analys av de åtta olika perspektiven visades signifikanta skillnader inom Handlingsutrymme och Återhämtning. Skillnaderna gällande Handlingsutrymme var störst mellan vårdcentral och skola. Med andra ord skattar distriktssköterskorna inom skolhälsovården dessa områden inom
17
den psykosociala arbetsmiljön högre. Att vara distriktssköterska på skola och på vårdcentral skiljer sig troligen mycket åt. Inom skolhälsovården kan det tänkas att distriktssköterskan har ett större handlingsutrymme och därmed mandat att planera och prioritera sitt eget arbete vilket även framgår tydligt i studien där samtliga av deltagarna som arbetade på skola instämde helt i påståendet “Jag kan lägga upp och prioritera mitt eget arbete” medan deltagarna på vårdcentral hade betydligt mer varierande svar (figur 2). Skolsköterskan är också mer specialinriktad och har ansvar för en mer homogen grupp av människor där det finns en tydlig arbetsbeskrivning (Riksföreningen för skolsköterskor och svensk sjuksköterskeförening 2016). Vidare har distriktssköterskan på vårdcentral fler tidsramar att förhålla sig till, ett telefonsamtal är bara beräknat att ta ett visst antal minuter och samma sak gäller för bokade patientmöten. På en skola är eleverna på plats och kan ombes att komma en annan tid eller dag utan att det behöver leda till några större problem men till vårdcentralen kommer patienterna från sina hem och förväntar sig att träffa distriktssköterskan på sin planerade tid och dag.
Gällande det andra området där signifikanta skillnader förelåg, ”Återhämtning” sågs de största skillnaderna mellan distriktssköterskor som arbetar på vårdcentral och de som arbetar inom kategorin övrigt. Det är svårt att reflektera om en kategori där det råder en otydlighet gällande vilka arbetsplatser som deltagarna jobbar på men tydligt är att distriktssköterskorna på vårdcentral åter uppvisar minskad nöjdhet inom ett av frågeområdena. Det är lätt att tänka att om möjligheten till fritt handlingsutrymme är begränsat blir även återhämtningen påverkad, exempelvis i form av att inte ha tid till reflektion efter utfört arbete. Distriktssköterskorna som arbetar inom hemsjukvården visade en något högre grad av nöjdhet (tabell 3) och detta bekräftas även av Tholdy Doncevic, Romelsjö och Theorell (1998) som visar på att resandet mellan patienterna inom hemsjukvården möjliggör tid för reflektion och eftertanke. Andra faktorer som skulle kunna påverka återhämtningen kan tänkas vara distriktssköterskans privata livssituation. Kakemam et al (2019) har studerat sjuksköterskors arbetsrelaterade stress och visar där att de största riskfaktorerna är att vara kvinna, vara gift, ha en lägre utbildningsnivå, ha långa arbetstider och att arbeta inom akutverksamhet eller på universitetssjukhus. Då studien genomfördes i Iran kanske resultatet inte är helt applicerbart i Sverige på grund av kulturella och samhälleliga skillnader men det visar ändå att det finns fler faktorer att ta hänsyn till, och att dessa troligen ser olika ut beroende på var distriktssköterskan befinner sig i världen och i livet.
Om föreliggande studie inte kunde påvisa några signifikanta skillnader gällande uppfattningen om den psykosociala arbetsmiljön på de olika typerna av arbetsplats som författarna undersökt, vilka är då de faktorer som påverkar denna? Studier visar att ett förbättrat ledarskap är den viktigaste faktorn för att förhindra att sjuksköterskor planerar att byta jobb, vilket enligt Ulrich et al (2006) indikerar att ledarskapet är ett ankare för en hälsosammare psykosocial arbetsmiljö. Även Roelen et al (2018) instämmer i att det är en viktig faktor och att chefen, genom att forma en bra arbetsmiljö i teamet och fördela arbetet rättvist, kan bidra till att minska långtidssjukskrivningar bland personalen. Bogaert, Leider, Castrucci, Sellers och Wang (2019) utförde en longitudinell studie mellan 2014 och 2017 där personal som 2014 uppgett att de ämnade lämna arbetsplatsen inom ett år hade större sannolikhet att jobba kvar 2017 om det fanns utrymme för kreativitet och innovation, välfungerande kommunikation, att de blev behandlade med respekt och att det fanns möjlighet till handledning och kompetensökning vid behov.
Att leva under stress både i arbetslivet och privatlivet är inte hållbart varken ur individens eller samhällets perspektiv. Risken för sjukskrivning bland distriktssköterskor klassas enligt Försäkringskassan (2019) som hög. Enligt Agenda 2030 (Folkhälsomyndigheten 2019a) är
18
jämlik hälsa en global rättighet och just arbete, arbetsförhållanden och arbetsmiljö står med i folkhälsopolitikens åtta målområden. Målen är något som gagnar både individen och samhället för om distriktssköterskan har en bra arbetsmiljö och trivs på sitt jobb, så kan hen i sin tur bidra med sin kompetens och arbeta för att möjliggöra en bättre folkhälsa i samhället.
Arbetsmiljöverket (2020) beskriver att hög arbetsbelastning, problem i det sociala samspelet, brister i den fysiska miljön, ensamarbete och skiftarbete är riskfaktorer som orsakar arbetsrelaterad stress. Enligt Lambert och Lambert (2008) kan arbetsrelaterad stress påverka den fysiska och psykiska hälsan negativt. Även Evans (2002) belyser att hög arbetsbelastning och underbemanning leder till stress vilket påverkar distriktssköterskans psykosociala arbetsmiljö negativt. Däremot skapar en god arbetsrelation mellan medarbetare ett positivt arbetsklimat vilket kan minska arbetsrelaterad stress och generera en god psykosocial arbetsmiljö (Evans 2002). Djukic et al. (2014) nämner att en god arbetsmiljö förbättrar trivseln hos medarbetarna vilket bidrar till nöjdare patienter och att detta i sin tur bidrar till ekonomiska fördelar för hela organisationen.
SLUTSATSER OCH KLINISKA IMPLIKATIONER
För ett hållbart arbetsliv krävs en god arbetsmiljö och forskning visar att det finns många brister inom området. Denna studie visar dock att distriktssköterskorna generellt skattar sin psykosociala arbetsmiljö som relativt god vilket är ett glädjande resultat. Få signifikanta skillnader kunde dock påvisas gällande typ av arbetsplats och inga signifikanta skillnader kunde påvisas gällande betydelsen av yrkeserfarenhet. Troligen finns det andra faktorer som väger tyngre och påverkar den psykosociala arbetsmiljön i både positiv och negativ bemärkelse. Man bör dock komma ihåg att stickprovets storlek var begränsat och studien bör därför betraktas som en pilotstudie. En mera omfattande studie skulle sannolikt öka möjligheterna att på ett trovärdigt sätt belysa eventuella skillnader mellan de grupper som här har studerats.
Slutsatsen är ändå, baserat på det samlade forskningsläget, att den psykosociala arbetsmiljön är något som behöver arbetas med och synliggöras på många arbetsplatser och det krävs ansträngning både från arbetsgivare och arbetstagare för att skapa en hållbar arbetsplats där distriktssköterskorna väljer att stanna kvar och där arbetsmiljön prioriteras. Det är av stor vikt både för arbetsgivare och arbetstagare att personalomsättningen är låg och att kompetensen bibehålls på arbetsplatsen, inte minst för att stötta nyutexaminerade sjuksköterskor och distriktssköterskor. Det vore önskvärt med mer forskning för att ytterligare belysa och synliggöra var bristerna ligger och vilken roll som distriktssköterskan spelar i detta. Är det yrkesrollen som har förändrats och skapar ett stressigare arbetsklimat eller är det andra faktorer som spelar in?
19
REFERENSER
AFS 2015:4. Organisatorisk och social arbetsmiljö. Stockholm: Arbetsmiljöverket. https://www.av.se/globalassets/filer/publi kationer/foreskrifter/organisatorisk-och-social-arbetsmiljo-foreskrifter-afs2015_4.pdf [2020-10-06]
Allison, Paul D. 2001. Missing Data. Iowa: Sage Publications.
Anskär, Lindberg, Falk & Andersson (2019). Legitimacy of work tasks, psychosocial work environment, and time utilization among primary care staff in Sweden. Scand J Prim Health Care. 2019; 37(4): 476–483.Published online 2019 Nov 4. doi:
10.1080/02813432.2019.1684014
Arbetsmiljöverket (2002) Systematiskt arbetsmiljöarbete mot stress. Ödeshög: Danagårds grafiska.
Arbetsmiljöverket (2018) Huvudsakliga risker inom hälso- och sjukvården. Stockholm: Arbetsmiljöverket. Huvudsakliga risker inom hälso- och sjukvården - Arbetsmiljöverket (av.se) [2020-10-30]
Arbetsmiljöverket (2019) Kränkande särbehandling och mobbning. https://www.av.se/halsa-och-sakerhet/psykisk-ohalsa-stress-hot-och-vald/mobbning/ [2020-10-30]
Arbetsmiljöverket (2020) Psykisk ohälsa, stress, hot och våld.
https://www.av.se/halsa-och-sakerhet/psykisk-ohalsa-stress-hot-och-vald/ [2020-12-15] Arwedson, I., Roos, S., & Björklund, A. (2007). Constituents of healthy workplaces. Work, 28(1), ss. 3-11
Bégat, I., & Severinsson, E. (2006). Reflection on how clinical nursing supervision enhances nurses' experiences of well-being related to their psychosocial work environment. Journal Of Nursing Management, 14(8), 610-616. doi:10.1111/j.1365- 2934.2006.00718.x
Benner, P. (1993). Från novis till expert – mästerskap och talang i omvårdnadsarbetet. Lund: Studentlitteratur AB.
Bisholt, B. (2012). The learning process of recently graduated nurses in professional situations - Experiences of an introduction program. Nurse Education Today, 32, 289-293. doi: 10.1016/j.nedt.
Bogaert, K., Leider, J. P., Castrucci, B. C., Sellers, K., & Whang, C. (2019). Considering leaving but deciding to stay: a longitudinal analysis of intent to leave in public health. Journal of public health management and practice: JPHMP, 25 Suppl 2, Public Health Workforce Interests and Needs Survey 2017(2), ss. 78–86.
20
Bringsén, Å., Andersson, HI., Ejlertsson, G. & Troein, M. (2012). Exploring workplace related health resources from a salutogenic perspective: Results from a focus group study among healthcare workers in Sweden. Work: A Journal of Prevention, Assessment & Rehabilitation, DOI: 10.3233/WOR-2012-1356
Bryman, A. (2012), Social Research Methods. 4th Edition. New York: Oxford University Press.
Distriktssköterskeföreningen i Sverige (2019). Kompetensbeskrivning avancerad nivå
distriktssköterska. kompetensbeskrivning distriktssköterska 2019.pdf (swenurse.se) [2020-09-20]
Djukic, M., Kovner, C. T., Brewer, C. S., Fatehi, F., & Greene, W. H. (2014). Exploring Direct and Indirect Influences of Physical Work Environment on Job Satisfaction for Early-Career Registered Nurses Employed in Hospitals. Research In Nursing & Health, 37(4), 312-325. doi:10.1002/nur.21606
Djurfeldt, G., Larsson, R. & Stjärnhagen, O. (2010). Statistisk verktygslåda -
samhällsvetenskaplig orsaksanalys med kvantitativa metoder. Lund: Studentlitteratur AB. Ejlertsson, G. (1996). Enkäten i praktiken: en handbok i enkätmetodik. Lund:
Studentlitteratur.
Ekebergh, M. (2015a). Att förstå patienten ur ett livsvärldsperspektiv. I Arman, M., Dahlberg, K. & Ekebergh, M. (red.) Teoretiska grunder för vårdande. Stockholm: Liber, ss. 66–75.
Ekebergh, M. (2015b). Hälsa- ett livsvärldsperspektiv. I Arman, M., Dahlberg, K. & Ekebergh, M. (red.) Teoretiska grunder för vårdande. Stockholm: Liber, ss. 28–37.
Evans, L. (2002) An exploration of district nurses’ perception of occupational stress. British journal of nursing, 2002, VOL 11, NO 8. pp. 576-585. Doi: 10.12968/bjon.2002.11.8.10167. PMID: 11979211.
Fisher, R. (2004) District nurses: relationships in nurse prescribing. British Journal of
Community Nursing, 9(10), 416-419. Doi: 10.12968/bjcn.2004.9.10.16112. PMID: 15577716. Folkhälsomyndigheten (2019a). Hälsa för alla – för att nå de globala hållbarhetsmålen. https://www.folkhalsomyndigheten.se/nyheter-och-press/nyhetsarkiv/2018/april/halsa-for-alla--for-att-na-de-globala-hallbarhetsmalen/[201215]
Folkhälsomyndigheten (2019b). Folkhälsopolitikens åtta målområden.
https://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsoarbete/folkhalsopolitikens-mal/de-atta-malomradena-inom-folkhalsopolitiken/[201218]
Folkhälsomyndigheten (2015). Hälsa 2020: ett policyramverk för hälsa och välbefinnande i WHO:s Europaregion .
https://www.folkhalsomyndigheten.se/contentassets/0dd4f55131d5443d9b8efd36d8d7de4c/ha lsa-2020-sektorsovergripande-policyramverk-insatser-halsa-valbefinnande-15008.pdf
21
Försäkringskassan (2008). Ojämlikhet och utanförskap. Socialförsäkringsrapport 2008:4
https://www.forsakringskassan.se/wps/wcm/connect/9eb5bcaf-8361-42b4-a190-8d1ba83490f9/socialforsakringsrapport_2008_4.pdf?MOD=AJPERES [210114] Folkhälsomyndigheten (2020). Folkhälsopolitiska mål.
[https://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsoarbete/folkhalsopolitikens-mal/[201218] Försäkringskassan 2018. Sjukfrånvaron på svensk arbetsmarknad. Socialförsäkringsrapport 2018:2. ISSN 1654-8574 https://www.forsakringskassan.se/wps/wcm/connect/5b9d37a9-
a56d-4453-896f-fed299534d91/socialforsakringsrapport-2018-02.pdf?MOD=AJPERES&CVID=[201218]
Gardulf, A., Orton, M., Eriksson, L., Undén, M., Arnetz, B., Kajermo, K., & Nordström, G. (2008). Factors of importance for work satisfaction among nurses in a university hospital in Sweden. Scand J Caring Sci. 2008 Jun;22(2):151-60. doi: 10.1111/j.1471-6712.2007.00504.x. Gobet, F. & Chassy, P. (2008). Towards an alternative to Benner’s theory of expert intuition in nursing: a discussion paper. International Journal of Nursing Studies, 45(1), ss. 129-139. DOI: 10.1016/j.ijnurstu.2007.01.005
Hathela, N., Paavilainen, E., McCormack, B., Helminen, M., Slater, P., & Suominen, T. (2015). Nurses ́perception of workplace culture in primary health care in Finland. International Nursing Review, (62), 470–478. doi/10.1111/inr.12207/
Hultberg A, Ahlborg G jr. (2008) Instrument för att mäta den psykosociala arbetsmiljön. En beskrivning av ett urval av de instrument som används inom företagshälsovård och forskning. Hung, C. L., (2011). Coping strategies of primary school teachers in Taiwan experiencing stress because of teacher surplus. Social Behaviour & Personality, 39, 1161-1173.
Huntington, A., Gilmour, J., Tuckett, A., Neville, S., Wilson, D., & Turner, C. (2011). Is anybody listening? A qualitative study of nurses ́reflections on practice. Journal of Clinical Nursing, 20(9-10) 1413-1422. doi: 10.1111/j.1365-2702.2010.03602.x.
Josefsson, K. & Peltonen, S. (2015). District nurses experience of working in home care in Sweden. Healthy Aging Research 4:37. doi:10.12715/har.2015.4.37. https://www.diva-portal.org/smash/get/diva2:868078/FULLTEXT01.pdf [201215]
Josefsson, K., Bomberg, M., & Krans, M. (2018). Creating a sense of security in palliative home care: Interviews with public health nurses. Nursing and Palliative Care 3: Doi: 10.15761/NPC.1000178
Josefsson, K., & Ljung, S. (2017). Sjuksköterskans roll i hemsjukvården. I E. Drevenhorn (Red.), Hemsjukvård. (19-37). Lund: Studentlitteratur.
Kakemam, E., Raeissi, P., Raoofi, S., Soltani, A., Sokhanvar, M., Visentin, D.C & Cleary, M. (2019) Occupational stress and associated risk factors among nurses: a cross-sectional study, Contemporary Nurse, 55:2-3, ss. 237-249, DOI: 10.1080/10376178.2019.1647791
22
Kalisch, B., Lee, H., & Rochman, M. (2010). Nursing staff teamwork and job satisfaction. Journal Of Nursing Management, 18(8), 938–947. doi:10.1111/j.1365- 2834.2010.01153.x Karlsson, B., Morberg, S. and Lagerström, M. (2006) ‘Starka som individer men svaga som grupp: En kvalitativ studie om hur distriktssköterskor upplever sin arbetssituation och hur de ser på sitt yrke’, Vård i Norden, 26(1), pp. 36–41. doi: 10.1177/0107408306026001
Lambert, V.A., & Lambert, C.E. (2008). Nurses’ workplace stressors and coping strategies. Indian Journal of Palliat Care, 14(1), 38-44. Doi: 10.4103/0973-1075.41934
Martin, K., & Wilson, C. B. (2011). Newly Registered Nurses’ Experience in the First Year of Practice: A Phenomenological Study. International Journal for Human Caring, 15(2), 21–27. Moreno, A P., Gallardo, P S., Arnedo, C F., Molina, L S., de la Puerta Calatayud, M L., Martín, A B., Morales Asencio, J M & Gómez, J de P (2013). Influence of socio- demographic, labour and professional factors on nursing perception concerning practice environment in Primary Health Care. Atención Primaria, 45(9), 476-485. Doi:
10.1016/j.aprim.2012.12.015. Epub 2013 Mar 29. PMID: 23541849; PMCID: PMC6985515. Numminen, O., Ruoppa, E., Leino-Kilpi, H., Isoaho, H., Hupli, M., & Meretoja, R. (2016). Practice environment and its association with professional competence and work-related factors: perception of newly graduated nurses. Journal of Nursing Management, (24), 1–11. doi: 10.1111/jonm.12280
Nygren Zotterman, A., Skär, L., Olson, M., & Söderberg, S. (2015). District nurses ́ views on quality of primary healthcare encounters. Scandinavian Journal of Caring Sciences, (29), 418– 425. doi:10,1111/scs.12146
Nylén, EC. (2017). Psykosocial arbetsmiljö i välfärdssektorn. https://su.diva-portal.org/smash/get/diva2:1130662/FULLTEXT01.pdf [201108]
Olsson, H & Sörensen, S. (2011) Forskningsprocessen: kvalitativa och kvantitativa perspektiv. Stockholm: Liber
Riksföreningen för skolsköterskor och svensk sjuksköterskeförening. (2016).
Kompetensbeskrivning; Kompetensbeskrivning för skolsköterska inom elevhälsans medicinska insats, EMI. Kompetensbeskrivning för sjuksköterskor.pdf (swenurse.se) [2020-12-08] Roelen, C.A.M., van Hoffen, M.F.A., Waage, S., Schaufeli, W.B., Twisk, JW.R., Bjorvatn, B.,Moen,B.E., Pallesen,S. (2018). Psychosocial work environment and mental health-related long-term sickness absence among nurses. Int Arch Occup Environ Health 91, 195–203. https://doi.org/10.1007/s00420-017-1268-1
SFS 2017:30. Hälso- och sjukvårdslag. Stockholm: Socialdepartementet.
https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/halso--och-sjukvardslag_sfs-2017-30. [2020-12-11]
Socialstyrelsen (2020). Grundläggande förutsättningar för en säker vård. https://patientsakerhet.socialstyrelsen.se/ledning-och-styrning/nationell-handlingsplan/grundlaggande-forutsattningar/ [2020-12-12]
23
Statens offentliga utredningar (SOU 2018:39). God och nära vård. En primärvårdsreform. Delbetänkande av utredningen samordnad utveckling för god och nära vård . Stockholm. http://www.sou.gov.se/wp-content/uploads/2017/08/SOU-2018_39_webb.pdf [2020-09-26] Studentportalen. (2013). SPSS manual. Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Ritva Rissanen
Tholdy Doncevic, S., Romelsjö, A. & Theorell, T. (1998). ‘Comparison of stress, job satisfaction, perception of control, and health among district nurses in Stockholm and prewar Zagreb’, Scandinavian Journal of Social Medicine, 26(2), pp. 106–114. doi: 10.1177/14034948980260021001.
Ulrich, BT., Lavandero, R., Hart, KA., Woods, D., Leggett, J. & Taylor, D. (2006). Critical care nurses’work environments: a baseline status report. Crit care nurse 2006:26(5) ss 46-57 doi.org/10.4037/ccn2006.26.5.46
Young, D., Jenkins, R., & Mabbett, M. (2009). Nurse prescribing: an interpretative phenomenological analysis. Primary Health Care, 19(7), 32-36. Doi:
10.7748/phc2009.09.19.7.32.c7244
Zhao, S., Liu, L., & Chen, H. (2015). Factors influencing the occupational well-being of experienced nurses. International Journal of Nursing Sciences, 2(4), 378-382. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijnss.2015.10.001
Vetenskapsrådet (2002). Forskningsetiska principer inom humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning, ISBN:91-7307-008-4, Elanders Gotab.
https://lincs.gu.se/digitalAssets/1268/1268494_forskningsetiska_principer_2002.pdf [2020-12-01]
Vetenskapsrådet (2018). Etik i forskningen.
https://www.vr.se/uppdrag/etik/etik-i-forskningen.html
Wei, H., Sewell, K., Woody, G., Rose, M.A. (2018). The state of the science of nurse work environments in the United States: A systematic review. International Journal of Nursing Sciences, 5(3)287-300, https://doi.org/10.1016/j.ijnss.2018.04.010
WHO (2019). Workplace health promotion.
https://www.who.int/occupational_health/topics/workplace/en/ [2020-11-01]
