När sex gör ont - Undvika, uthärda eller prova något annat? En studie av unga kvinnor med sexuell smärta.
Linnéa Engman och Stina Hedström Örebro Universitet
Sammanfattning
Sexuell smärta är ett vanligt förekommande problem bland kvinnor där lite kunskap finns gällande hur smärtan kan tänkas påverka kvinnornas liv. Studien syftar därigenom till att öka förståelsen för drabbade kvinnors situation. Utöver detta syftar studien till att undersöka hur kvinnor med sexuell smärta hanterar sin problematik, samt om vissa sätt att hantera smärtan är bättre än andra. Kvinnliga studenter mellan 18 och 35 år, med och utan erfarenhet av sexuell smärta, deltog i en enkätundersökning (n = 964). Resultatet visar att kvinnor med sexuell smärta upplever sin sexuella situation, sina relationer samt sina liv i stort som sämre än kvinnor utan erfarenhet av sexuell smärta. Kvinnorna med sexuell smärta tycks hantera sin problematik på olika sätt, där kvinnor som hanterar sin smärta genom att undvika och uthärda sexuell aktivitet upplever sin situation som sämre. Kvinnor som istället antar ett flexibelt förhållningsätt och ägnar sig åt sexuella aktiviteter som inte gör ont är mer tillfredsställda med den egna situationen. Detta resultat kan ge viktiga implikationer för områden att fokusera på vid behandling av sexuell smärta, emellertid krävs mer forskning gällande sexuell smärta generellt samt gällande hanterandet av smärtan specifikt. Nyckelord. Sexuell smärta, copingstrategier, sexuell aktivitet, sexuell funktion, sexuell tillfredsställelse, relationell tillfredsställelse, sensualitet, livstillfredsställelse.
Handledare: Ida Flink och Steven Linton Konsulterande handledare: Johanna Thomtén
Psykologexamensuppsats, 30 hp HT2014
When sex hurts – Avoid, endure or try something different? A study of young women with sexual pain.1
Linnéa Engman och Stina Hedström Örebro University
Abstract
Sexual pain is a common problem among women where little is known regarding how the pain affects women’s lives. The objective of the present study is thereby to widen the understanding of how women with sexual pain experience their situation. Moreover the study aims to explore how women with sexual pain cope with their pain, and whether certain ways to cope are better than other. Female students between 18 and 35 years old, with and without the experience of sexual pain, took part in a survey (n = 964). The result shows that women with sexual pain experience their sexual situation, their relationships, and their life in general as worse than women without sexual pain. Furthermore, women with sexual pain seem to cope with their pain in different ways, where women who cope by avoiding or enduring sexual activity perceive their situation as worse than other women. The women who, on the other hand, adopt a flexible way of coping, by engaging in sexual activities that does not hurt, seem to be more satisfied with their situation in general. Important implications for areas to address in treatment of sexual pain can be given by the result of the present study, however more research is needed regarding sexual pain in general and regarding how women cope with sexual pain specifically.
Keywords: Sexual pain, coping strategies, sexual activity, sexual function, sexual satisfaction, relational satisfaction, sensuality, satisfaction with life.
1Psychology Master Thesis, Fall 2014. Supervisors: Ida Flink &
Tack till
Alla kvinnor som delat med sig av sina erfarenheter genom sitt deltagande i studien Ida, Steven och Johanna för fenomenal handledning och intressanta diskussioner
Innehållsförteckning
Introduktion ... 6
Sexuell smärta – definition, prevalens och omfattning ... 7
Smärtans påverkan på drabbade kvinnors liv ... 9
Sexuell aktivitet ... 9 Sexuell funktion ... 10 Sexuell tillfredsställelse ... 11 Relationell tillfredsställelse ... 12 Sensualitet ... 13 Livstillfredsställelse ... 13
Smärtans möjliga orsaker ... 14
En psykologisk modell ... 16
Hanterande av smärta ... 19
Syfte och frågeställningar med den aktuella studien ... 22
Metod ... 23
Deltagare ... 23
Procedur ... 24
Rekrytering av deltagande kvinnor ... 24
Etiska överväganden ... 25
Instrument ... 27
Bakgrundsvariabler ... 27
Sexuell aktivitet ... 27
Sexuell smärta ... 28
Copingstrategier vid sexuell smärta ... 28
Sexuell funktion ... 29 Sexuell tillfredsställelse ... 30 Relationell tillfredsställelse ... 30 Sensualitet ... 31 Livstillfredsställelse ... 31 Statistiska analyser ... 32 Resultat ... 34
Skillnader mellan kvinnor med och utan sexuell smärta ... 34
Utvärdering av copingskalan CSCS ... 36
Differentiering av olika profiler av copingstrategier ... 37
Skillnader mellan kvinnor med olika profiler av copingstrategier ... 39
Diskussion ... 43
Hur upplever kvinnor med sexuell smärta sin situation? ... 45
Är det möjligt att identifiera hur kvinnor hanterar sin sexuella smärta? ... 47
Hur hanterar kvinnor sin sexuella smärta? ... 49
Hur kan vi förstå kvinnors hanterande av sin sexuella smärta? ... 51
Är vissa sätt att hantera sexuell smärta bättre än andra? ... 55
Kan kvinnornas relationer tänkas spela roll? ... 55
Styrkor och svagheter med den aktuella studien ... 56
Implikationer för behandling av sexuell smärta ... 60
Slutsatser och framtida forskning ... 62
Referenser ... 63
När sex gör ont – Undvika, uthärda eller prova något annat? Sexuell smärta hos kvinnor är ett vanligt förekommande problem som hittills har ägnats relativt lite uppmärksamhet inom den övriga smärtforskningen. En anledning till detta kan tänkas vara att problemet hittills främst betraktats som ett medicinskt sådant, emellertid har ingen entydig bild hittats gällande problemets fysiologiska orsaker (Bergeron, Rosen & Morin, 2011). Ytterligare en anledning kan vara att problematiken betraktats som framför allt en sexuell sådan och att forskning gällande människans sexualitet generellt är knapphändig då sexualitet historiskt sett betraktats som tabubelagt och känsligt (Laqueur, 1990). En tredje anledning som återfinns i litteraturen gällande varför problemet ägnats lite uppmärksamhet är det faktum att problemet drabbar kvinnor, då mycket större uppmärksamhet tillägnas sexuell problematik som drabbar män (Ayling & Ussher, 2008; Rosen et al., 2000). Detta kan tänkas bero på att kvinnors sexualitet historiskt sett inte har utgått från kvinnans egna upplevelse och behov utan färgats av samhälleliga normer (Pazmany, Bergeron, Van Oudenhove, Verhaeghe & Enzlin, 2013). På senare tid har emellertid ett intresse väckts för området, mycket på grund av att någon enhetlig fysiologisk orsaksförklaring inte har kunnat hittas. Detta har gjort att problemet också kommit att betraktas ur ett psykologiskt perspektiv, där man också intresserar sig för hur problematiken påverkar drabbade kvinnor. I forskning har smärtan kunnat relateras till både sexuella, individuella samt relationella aspekter vilket sammantaget indikerar att smärtan har betydande effekter för drabbade kvinnors liv (Bergeron et al., 2011). Då konsekvenserna visat sig vara omfattande är nästa steg att öka förståelsen kring hur man kan hjälpa dessa kvinnor på bästa sätt. Mer forskning krävs för att öka kunskapen kring problemets komplexa karaktär för att på lång sikt underlätta för kvinnor som lever med sexuell smärta. Ett möjligt steg för att nå dit är att börja intressera sig för hur kvinnor som lever med sexuell smärta faktiskt hanterar sin problematik. En sådan kunskap kan ge insikter kring vilka mekanismer och beteenden som kan ses som bidragande gällande hur
problematiken utvecklas och vidmakthålls över tid, men även vilka effekter olika sätt att hantera smärtan, olika copingstrategier, kan tänkas leda till. Möjligen kan detta steg underlättas genom att likna sexuell smärta vid övrig smärtproblematik där copingstrategier ses som betydelsefulla för smärtans utveckling och omfattning. Vidare ses copingstrategier vid smärta som påverkansbara och föränderliga, vilket gör dem ytterst betydelsefulla ur behandlingssynpunkt. Förutsatt att olika copingstrategier kan identifieras bland kvinnor med sexuell smärta kan dessa utgöra ett nytt och viktigt fokus för behandling av denna typ av problematik.
Sexuell smärta – definition, prevalens och omfattning
Sexuell smärta bland kvinnor har flertalet medicinska diagnoser och definitioner, exempelvis dyspareuni, vulvodyni, vestibulit och vaginism. Här definieras istället sexuell smärta som kroniskt återkommande smärta i underlivet associerad med samlag (Thomtén & Linton, 2014). En anledning till att använda sig av denna breda definition är en ny ansats inom forskningsfältet att betrakta problematiken som ett smärtproblem, istället för ett sexuellt sådant. Inom psykologin faller idag sexuell smärta inom diagnoskategorin Sexuella Dysfunktioner i The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (American Psychiatric Association. DSM-5 Task Force, 2013) vilket ses som problematiskt eftersom smärtan här centreras kring den sexuella aktiviteten penetrerande samlag (Meana & Lykins, 2009; Thomtén, 2014). Detta gör att man bortser från smärtans komplexa karaktär samt motsäger den forskning som visar att problematiken påverkar flertalet aktiviteter i kvinnans dagliga liv, och inte bara sexuella sådana (Thomtén, 2014). Att istället definiera
problematiken som en smärtproblematik anses vidga förståelsen för problemets komplexitet och öppna upp för de omfattande effekter smärtan kan ha för drabbade kvinnor (Binik, 2010; Thomtén & Linton, 2014; Van Lankveld et al., 2010).
kvinnor, emellertid varierar prevalensen i studier på området. Vissa studier rapporterar att 12-30 % av alla kvinnor som inte passerat klimakteriet lider av återkommande sexuell smärta (Danielsson, Sjöberg, Stenlund & Wikman, 2003; Harlow & Stewart, 2002). En annan studie finner att hela 40 % av kvinnorna i studien någon gång upplevt sexuell smärta samt att 30 % upplevt smärta under sitt senaste samlag (Nicholas & George, 2011). Prevalensen tros vara ännu högre bland unga kvinnor, emellertid behövs mer forskning för att fastställa hur vanligt förekommande problematiken är för denna grupp (Meana & Lykins, 2009). Trots att sexuell smärta är ett så pass vanligt problem söker få drabbade kvinnor professionell hjälp. Endast hälften av de kvinnor som upplevt sexuell smärta har någon gång sökt vård för sina problem (Thomtén, 2014). Den vanligaste behandlingen som erbjuds de kvinnor som söker vård är smärtstillande krämer och medicinering. Vidare upplever få av kvinnorna att de fått en rättvisande diagnos och generellt är behandlingstillfredsställelsen låg (Thomtén, 2014). En möjlig anledning till detta är att det i dagsläget saknas enhetliga riktlinjer gällande behandling inom vården, vilket kan tänkas komplicera vårdsituationen för både vårdgivare och
vårdtagare.
Förutom att sexuell smärta är ett vanligt förekommande problem är även problemets omfattning större än vad man tidigare trott. Sexuell smärta är vanligast förekommande vid samlag och penetrerande sexuell aktivitet men förknippas också med en rad andra aktiviteter så som oral stimulering av underlivet, tamponginsättning, fysisk aktivitet samt användning av tighta kläder (Danielsson, Sjöberg & Wikman, 2000; Meana & Lykins, 2009; Thomtén, 2014). Vid undvikande av dessa aktiviteter upplever de flesta kvinnor ingen smärta, ändå rapporterar 10 % att de upplever smärta varje dag och 30 % att de upplever smärta varje vecka. Vidare varar kvinnornas smärta i genomsnitt mellan en till fyra timmar efter att den smärtutlösande aktiviteten har avslutats (Thomtén, 2014). Med andra ord är smärtan
av smärtutlösande aktiviteter.
Smärtans påverkan på drabbade kvinnors liv
I och med problemets breda omfattning bör det i förlängningen ha betydande konsekvenser för drabbade kvinnor, exempelvis gällande att föra en fungerande vardag, utveckla och ingå i betydande intima relationer samt gällande att känna tillförsikt inför den egna framtiden (Bergeron et al., 2011; Landry & Bergeron, 2011; Thomtén, 2014). I dagsläget finns dock relativt lite forskning som beskriver på vilket sätt sexuell smärta kan tänkas påverka olika aspekter av drabbade kvinnors liv. Den forskning som finns beskriver främst sexuella aspekter relaterade till kvinnornas smärta, så som kvinnornas sexuella aktivitet, deras sexuella funktion samt hur tillfredsställda de anser sig vara med sina sexliv. Andra aspekter av tillfredsställelse som undersökts i forskning är hur sexuell smärta påverkar kvinnorna på ett relationellt plan samt hur tillfredsställda kvinnorna är med livet i stort.
Sexuell aktivitet. Vad gäller sexuell aktivitet saknas en tydlig definition i litteratur på området. Önskvärt vore en bred definition som fångar in olika typer av sexuell aktivitet både med och utan en partner samt med och utan penetrerande samlag. Detta eftersom forskning visar att kvinnors sexuella aktivitet inte begränsas till just penetrerande samlag, utan
innefattar olika typer av sexuella beteenden (Farmer & Meston, 2007; Oliver & Hyde, 1993). En bred definition av sexuell aktivitet kan också ses som extra gynnsamt vad gäller att beskriva sexuell aktivitet bland kvinnor med sexuell smärta, då penetrerande samlag ofta är problematiskt bland dessa kvinnor på grund av deras smärta.
Trots denna önskan om en bredare definition är forskningen idag centrerad till hur ofta kvinnorna ägnar sig åt penetrerande samlag, där den forskning som finns visar att kvinnor med sexuell smärta har penetrerande samlag i liknande och, i vissa fall, lägre utsträckning än kvinnor utan sexuell smärta (Thomtén, 2014; Wouda et al., 1998). En studie gjord på unga kvinnor i Sverige bekräftar att kvinnor med sexuell smärta har samlag i lägre
utsträckning än kvinnor utan sexuell smärta (Danielsson et al., 2000). Emellertid tycks kvinnor med smärta ägna sig åt sexuella aktiviteter som inte innefattar penetrerande samlag i högre utsträckning än kvinnor som inte har ont (Danielsson et al., 2000).
Sexuell funktion. Sexuell funktion är ett brett och multidimensionellt koncept vilket innefattar flertalet sexuella aspekter så som sexuell lust, förmåga till sexuell upphetsning, förmåga till orgasm samt upplevelse av smärta och obehag (Rosen et al., 2000). Sexuell tillfredsställelse kan också ses som en aspekt av en kvinnas sexuella funktion (Rosen et al., 2000). Med andra ord försöker begreppet både fånga in individens subjektiva upplevelse av den sexuella situationen samt dennes faktiska fysiologiska sexuella förmåga. Enligt
Världshälsoorganisationen innebär sexuell dysfunktion ”de olika sätt på vilka individen är oförmögen att delta i de sexuella aktiviteter hon eller han önskar” (fritt översatt från International Classification of Diseases. World Health Organisation, 1992). Om denna definition istället betraktas ur ett funktionellt perspektiv skulle sexuell funktion kunna beskrivas som en individs förmåga att delta i de sexuella aktiviteter han eller hon önskar.
Generellt uppvisar kvinnor med sexuell smärta en lägre sexuell funktion än kvinnor utan sexuell smärta (Farmer & Meston, 2007; Masheb, Lozano-Blanco, Kohorn, Minkin & Kerns, 2004). Detta tar sig bland annat uttryck i minskade nivåer av sexuell lust och sexuell upphetsning, svårigheter att nå orgasm samt en lägre sexuell tillfredsställelse än kvinnor utan smärta (Farmer & Meston, 2007).
Sexuell funktion kan, som tidigare nämnts, både betraktas som en subjektiv
upplevelse av den sexuella situationen och en faktiskt fysiologisk sexuell respons. En svensk studie visar att kvinnor mellan 18 och 35 år med långvarig sexuell smärta ofta rapporterar försämrad sexuell funktion i form av avsaknad av lust och upphetsning, men även ökade muskelsammandragningar i underlivet vilka försvårar penetration (Thomtén, 2014). Trots kvinnornas subjektiva upplevelse av försämrad funktion visar en jämförelse av kvinnor med
och utan sexuell smärta att dessa grupper inte skiljer sig åt gällande faktiska fysiologiska responser på sexuella stimulin, exempelvis gällande vaginal lubrikation (Rellini, McCall, Randall & Meston, 2005). Sexuell smärta har därför kommit att betraktas som en betingning mellan smärtan i sig och den sexuella situationen kvinnan befinner sig i, till skillnad från att främst betrakta smärtan som en försämrad fysiologisk respons i den sexuella situationen (Thomtén & Linton, 2014). Med andra ord tycks förväntningar om smärta i en sexuell situation både påverka hur kvinnan psykologiskt och fysiologisk svarar i den sexuella situationen, vilket över tid kan påverka hennes sexuella funktion i en negativ riktning.
Sexuell tillfredsställelse. Sexuell tillfredsställelse definieras ofta som ” en affektiv respons av en individs subjektiva värdering av positiva och negativa aspekter associerade med ett sexuellt förhållande” (fritt översatt från Lawrance & Byers, 1995). Kritik har riktats mot definitionen då en persons sexuella tillfredsställelse är svår att särskilja från dennes upplevda förväntningar, vilket gör begreppet svårt att fånga in i sin rena form (Smith & Pukall, 2011).
Bland kvinnor utan sexuell smärta associeras hög sexuell tillfredsställelse med bland annat låg ålder, liberala sexuella attityder, en hög samlagfrekvens (Renaud, Byers & Pan, 1997) samt en hög frekvens av onani (Byers & Demmons, 1999; Haavio-Mannila & Kontula, 1997). Vidare tycks tillfredsställelse i relationen (Lawrance & Byers, 1995; Sprecher, 2002), liknande nivåer av lust mellan kvinnan och hennes partner (Davies, Katz & Jackson, 1999) samt en god verbal kommunikation (Byers & Demmons, 1999) också kunna relateras till en hög tillfredsställelse med det egna sexlivet. Generellt tycks kvinnor med sexuell smärta uppvisa en lägre sexuell tillfredsställelse än kvinnor utan smärta (Masheb et al., 2004; Smith & Pukall, 2011; Thomtén, 2014) samt en lägre tillfredsställelse med en eventuell sexuell relation (Danielsson et al., 2000). Kvinnor med sexuell smärta uppvisar också mer negativa känslor förknippade med sexuell aktivitet (Wouda et al., 1998), mindre sexuell njutning
(Reissing, Binik, Khalifé, Cohen & Amsel, 2003) och negativa sexuella attityder i jämförelse med kvinnor utan smärta (Meana, Binik, Khalifé & Cohen 1997). Emellertid visar en studie att sexuell smärta inte nödvändigtvis associeras med låg sexuell tillfredsställelse, då unga kvinnor med och utan sexuell smärta inte skiljer sig åt gällande denna aspekt (Farmer & Meston, 2007). Ytterligare ett fynd från studien är att samlagsfrekvens tycks kunna predicera nivåer av sexuell tillfredsställelse bland kvinnor utan sexuell smärta, vilket inte tycks gälla för kvinnor med smärta. Bland kvinnor med smärta kan istället andra sexuella beteenden än just penetrerande samlag förknippas med sexuell tillfredsställelse (Farmer & Meston, 2007). Med andra ord verkar alternativa sexuella aktiviteter mer betydelsefulla för den sexuella tillfredsställelsen hos kvinnor med sexuell smärta, än vad de tycks vara för kvinnor som inte lider av denna typ av problematik.
Relationell tillfredsställelse. Förutom ovan nämnda sexuella aspekter kan sexuell smärta också tänkas påverka drabbade kvinnor på ett relationellt plan. I litteraturen belyses vikten av att inte se sexuell smärta som ett isolerat sexuellt fenomen utan också som något som påverkar kvinnans relationer. Detta då sexuell aktivitet ofta sker inom en relationell kontext (Elmerstig, Wijma & Swahnberg, 2013; Smith & Pukall, 2011; Thomtén & Linton, 2013). I dagsläget saknas en tydlig definition av relationell tillfredsställelse. Här avses
individens subjektivt upplevda tillfredsställelse med en partner samt med relationen till denna partner. Relativt få studier har gjorts på området och de studier som gjorts ger en mångtydig bild. Generellt tyder litteraturen på att den relationella tillfredsställelsen inte skiljer sig åt mellan kvinnor med och utan sexuell smärta (Rosen, Bergeron, Leclerc, Lambert & Steben, 2010; Smith & Pukall, 2011). Emellertid visar en studie att kvinnor med sexuell smärta är mindre nöjda med den relation de befinner sig i jämfört med kvinnor som inte har ont (Meana et al., 1997). Med andra ord vet vi fortfarande lite gällande huruvida sexuell smärta påverkar drabbade kvinnor på ett relationellt plan, samt hur denna påverkan kan tänkas se ut.
Sensualitet. En aspekt som hittills ägnats lite uppmärksamhet men som både kan kopplas till sexuella och relationella aspekter av ett parförhållande är sensualitet. Sensualitet innebär icke-sexuella aktiviteter så som kyssar, kramar, kel och smekningar mellan personer i en relation (Ahlborg, Persson & Hallberg, 2005). Sensualitet och sexualitet har i forskning visats vara relaterade, vilket innebär att par som är sensuella i hög utsträckning också har mer sex med varandra (Ahlborg et al., 2005). Forskning visar även att par som har en låg frekvens av sexuell aktivitet men ägnar sig åt många sensuella beteenden upplever sig som lika
relationellt tillfredsställda jämfört med par som har en hög frekvens av sexuell aktivitet (Ahlborg & Strandmark, 2001). I dagsläget saknas forskning som beskriver hur sensualitet kan relateras till sexuell smärta, samt till vilken utsträckning kvinnor med sexuell smärta är sensuella i sina parrelationer.
Livstillfredsställelse. Då den sammantagna forskningen visar att sexuell smärta kan kopplas till en mängd aspekter i drabbade kvinnors liv kan smärtan också tänkas påverka kvinnornas tillfredsställelse med livet i stort. Livstillfredsställelse definieras som individens subjektiva uppfattning av hur det egna livet upplevs i jämförelse med ett eget ideal eller med andras liv (Pavot & Dernier, 1993). I dagsläget finns relativt lite forskning som undersöker denna association, emellertid visar en studie att kvinnor med sexuell smärta är mindre tillfredsställda med sina liv jämfört med kvinnor utan smärta (Arnold, Bachmann, Kelly, Rosen & Rhoads, 2006). Generellt tycks livstillfredsställelse starkt kunna relateras till sexuell tillfredsställelse, då en stor internationell och longitudinell studie visar att individer som är tillfredsställda med sina sexliv också är mest nöjda med livet i stort (Laumann et al., 2006). Eftersom den sexuella tillfredsställelsen generellt är låg bland kvinnor med sexuell smärta (Masheb et al., 2004; Smith & Pukall, 2011; Thomtén, 2014) kan det alltså vara möjligt att dessa kvinnor också är mindre tillfredsställda med sina liv.
associeras med en rad sexuella och relationella aspekter i drabbade kvinnors liv. Generellt är drabbade kvinnors sexuella funktion låg. Kvinnorna tycks ägna sig åt samlag i relativt liknande utsträckning som kvinnor som inte har ont, samtidigt som de ägnar sig åt andra sexuella aktiviteter i högre utsträckning. Kvinnor med sexuell smärta är mindre
tillfredsställda med sina sexliv jämfört med kvinnor som inte lider av denna typ av problematik, emellertid tycks inte sambandet vara lika starkt vad gäller relationell
tillfredsställelse. Sensualitet är en relationell aspekt starkt associerad till sexualitet, emellertid saknas i dagsläget kunskap kring hur sensualitet kan relateras till sexuell smärta. Vad gäller livstillfredsställelse har lite forskning gjorts gällande hur nöjda kvinnor med sexuell smärta är med sina liv, dock visar de få studier som gjorts att sexuell smärta i viss utsträckning kan relateras till låg livstillfredsställelse.
Smärtans möjliga orsaker
Sexuell smärta har tidigare betraktats som framförallt ett fysiologiskt problem där fokus har legat på medicinska orsaksförklaringar. I dagsläget saknas emellertid en enhetlig bild av vad som orsakar smärtan fysiologiskt. En förklaring som i dagsläget ses som central är en
dysfunktion i drabbade kvinnors bäckenbottenmuskulatur (Bergeron et al., 2011; Reissing, Brown, Lord, Binik & Khalifé, 2005), dock står det fortfarande osagt huruvida denna typ av dysfunktion bör ses som orsak eller konsekvens av kvinnans sexuella smärtproblematik (Bergeron et al., 2011). Andra fysiologiska aspekter som i forskning har relaterats till sexuell smärta är bland annat låga berörings- och smärttrösklar kring kvinnans vulvaområde (Pukall, Binik, Khalifé, Amsel & Abbott, 2002), en tidig pubertal utveckling (Harlow, Wise & Stewart, 2001), återkommande svampinfektioner i underlivet (Bachmann et al., 2006) samt smärta vid kvinnans första insättning av en tampong (Harlow et al., 2001).
Då en enhetlig fysiologisk orsaksbild saknas gällande denna typ av problematik har man under senare tid börjat betrakta sexuell smärta ur ett biopsykosocialt perspektiv
(Weijmar et al., 2005; Thomtén & Linton, 2014). Ett biopsykosocialt perspektiv gällande smärta innebär att individens totala smärtupplevelse ses som en komplex interaktion mellan fysiologiska processer, psykologiska mekanismer och den sociala miljö i vilken individen befinner sig (Gatchel, Peng, Peters, Fuchs & Turk, 2007). Med andra ord ses upplevelse av smärta som ett resultat av en komplex och dynamisk process där olika faktorer påverkar och interagerar med varandra. Perspektivet har i forskning visat sig användbart för att öka förståelsen av annan typ av smärtproblematik, till exempel gällande hur muskuloskeletal smärta utvecklas och vidmakthålls över tid (Turk & Gatchel, 2013).
I linje med det biopsykosociala perspektivet har forskning gällande sexuell smärta börjat fokuseras kring psykologiska aspekter, samt hur psykologiska aspekter interagerar med fysiologiska sådana vid smärta. Bland annat visar studier på området att kvinnor med sexuell smärta uppvisar högre nivåer av smärträdsla (Meana & Lykins, 2009), katastrofierande oro (Granot, Yarnitsky, Friedman & Zimmer, 2002; Pukall, Payne, Kao, Khalife & Binik, 2005) och hypervigilans (en förhöjd uppmärksamhet på potentiella hot förknippade med smärta) gällande smärtsamma stimulin (Payne, Binik, Amsel & Khalifé, 2005) jämfört med kvinnor utan denna typ av problematik. Dessa psykologiska aspekter har i litteratur kopplats till en förhöjd smärtupplevelse bland drabbade kvinnor (Desrochers, Bergeron, Khalifé, Dupuis & Jodoin, 2009; Meana & Lykins, 2009; Payne et al., 2005). Förutom dessa smärtrelaterade psykologiska aspekter har sexuell smärta också kopplats till kvinnans generella psykologiska mående. Bland annat uppvisar kvinnor med sexuell smärta i högre utsträckning en historia av ångest- och förstämningssyndrom jämfört med kvinnor utan smärta, och deras risk att
utveckla denna typ av problematik ses som högre (Bergeron et al., 2011; Khandker et al., 2011). Sammanfattningsvis kan en rad psykologiska aspekter relateras till sexuell smärta, dock går det inte i dagsläget att uttala sig om huruvida dessa psykologiska aspekter är
på frågan huruvida kvinnor som mår psykologiskt dåligt har en ökad benägenhet att drabbas av denna problematik, eller om kvinnorna mår dåligt som ett resultat av sin sexuella smärta. Ytterligare en viktig del av det biopsykosociala perspektivet är att se till den sociala kontext i vilken individen befinner sig. Vad gäller sexuell smärta finns i dagsläget lite forskning kring hur kvinnans sociala miljö påverkar hennes smärtupplevelse, vilket till stor del kan förklaras av den komplexitet det innebär att undersöka smärtan ur ett socialt
perspektiv. Emellertid är sexuell smärta något som ofta är kopplat till sexuell aktivitet vilket i sin tur ofta sker inom en social interaktion. Detta gör att problemets natur kräver att man tar hänsyn till den totala omfattningen av kvinnans sociala kontext, med tillhörande bemötanden, tabun, normer och värderingar (Dewitte, Van Lankveld & Crombez, 2011; Rosen et al., 2010; Thomtén & Linton, 2014).
Sammanfattningsvis saknas en enhetlig orsaksförklaring vad gäller kvinnors sexuella smärta. Eftersom man inte lyckats beskriva problemets uppkomst ur enbart ett fysiologiskt perspektiv försöker man nu vidga problemets förståelsegrund. Ett biopsykosocialt perspektiv gör detta möjligt, då psykologiska och sociala aspekter tillskrivs en lika betydande roll som fysiologiska sådana gällande att förklara smärtans uppkomst och utveckling över tid. En psykologisk modell
En specifik biopsykosocial modell som kommit att öka förståelsen kring smärtproblematik i stort, samt hur individers hanterande av sin smärtupplevelse påverkar smärtans uppkomst, utvecklande och vidmakthållande över tid är rädsla-undvikande modellen (Vlaeyen & Linton, 2000). Denna modell fokuserar på hur psykologiska aspekter kan kopplas till hur en individ hanterar sin smärta, då detta visat sig ha en betydande roll för individens smärtupplevelse över tid. I forskning har modellen gott stöd då den visat sig kunna predicera utvecklingen från akut till kronisk smärta för patienter med muskuloskeletala besvär (Nicholas & George, 2011; Vlaeyen & Linton, 2012). Modellens centrala idé är att smärta leder till
katastrofierande oro, rädsla, hypervigilans och muskelspänning för vissa individer. Dessa smärtreaktioner leder i sin tur till att individen börjar undvika beteenden och situationer som förknippas med smärtan. På lång sikt leder detta undvikande till en minskning av individens aktivitetsnivå, vilket ökar risken för att utveckla nedstämdhet. Över tid kan detta komma att utvecklas till en negativ och självgående cirkel, där minskad aktivitetsnivå och nedstämdhet vidmakthåller och förvärrar smärtan (Linton, 2013). Ett senare tillägg till modellen är att vissa individer tycks reagera annorlunda på smärta och istället framhärdar aktiviteter trots smärta, så kallat uthärdande beteende (Hasenbring & Verbunt, 2010). Bland dessa individer leder akut smärta istället till minimering av smärtupplevelsen, vilket i förlängningen innebär att de distraherar sig från smärtan och uthärdar aktiviteter som framkallar smärta trots att det gör ont. Även om fler studier behövs på detta tillägg av modellen visar de studier som gjorts att uthärdande kan leda till mer smärta och nedsatt muskelfunktion för patienter med
muskuloskeletala besvär (Bousema, Verbunt, Seelen, Vlaeyen & Knottnerus, 2007, Hasenbring et al., 2006).
Rädsla-undvikande modellen har även applicerats på sexuell smärta (Thomtén & Linton, 2013), och visat sig användbar för att öka förståelsen av denna typ av problematik, se Figur 1. Flera av modellens centrala element har kunnat översättas till just sexuell
smärtproblematik då kvinnor med sexuell smärta uppvisar mer katastrofierande oro relaterat till smärta (Granot et al., 2002; Pukall et al., 2005), en förhöjd smärträdsla (Payne et al., 2005) och en förhöjd hypervigilans gällande smärtsamma stimulin (Desrochers et al., 2009; Payne et al., 2005), liknande individer med annan typ av smärtproblematik. Att undvika sexuell aktivitet tros kunna leda till att problematiken vidmakthålls över tid, då detta sätt att hantera smärtan antas leda till bland annat en försämrad sexuell funktion bestående av minskad lust samt en minskad förmåga att nå orgasm. Att istället uthärda sexuell aktivitet trots smärta tros även det ha vidmakthållande effekter över tid. Detta då förväntningar om
smärta, rädsla för eventuell smärta samt en ökad interoceptiv uppmärksamhet gällande smärtsamma stimulin kan leda till minskad vaginal lubrikation samt en minskad sexuell upphetsning i den sexuella situationen, vilket i förlängningen gör att samlag kan göra mycket ont (Thomtén & Linton, 2013).
”INJURY” PENETRATION
PAIN EXPERIENCE LACK OF AROUSAL
Decreased lubrication DYSFUNCTION Lack of desire, orgasm, etc. DISUSE
Pelvic floor hypertonicity DISTRESS Shame, guilt AVOIDANCE PAIN-‐RELATED FEAR CATASTROPHIZING HYPERVIGILANCE NORMAL FEAR WARNING SIGNAL CONFRONTING FEAR HEALTHY ADAPTATION P A R T N E R R E S P O N S E
”I’m not a real woman, my partner will leave me” ” will never be able to have normal sex” ”I will never get pregnant”
Development of alternative sexual behaviours
Minimal avoidance Minimal catastrophizing No pain-‐related fear
Figur 1. Rädsla-undvikande modellen för sexuell smärta (erhållen genom personlig kommunikation med Johanna Thomtén, Örebro, 16 december, 2014).
I det stora hela tycks alltså centrala psykologiska aspekter av rädsla-undvikande modellen i sin ursprungliga form kunna översättas till sexuell smärta, dock bör vissa skillnader tas i beaktning. En sådan skillnad är att den inlärning som sker mellan individen och hennes kontext får direkt fysiologiska konsekvenser vad gäller sexuell smärta, då
kvinnan över tid lär sig att förknippa samlag med smärta och obehag. Den inlärning som sker kan per se leda till en minskad upphetsning och vaginal lubrikation, vilket gör att samlag som förknippas med obehag med stor sannolikhet kommer att göra ont. En annan viktig skillnad mellan rädsla-undvikande modellen i sin ursprungliga form och appliceringen av modellen på sexuell smärta är den sociala kontextens betydelse då sexuell aktivitet ofta sker i en social
interaktion (Thomtén & Linton, 2013). Hur kvinnans smärta hanteras inom en relation, men även samhälleliga normer och värderingar, kan med andra ord tänkas spela betydande roll gällande hur hon upplever och hanterar sin smärta. Ytterligare en viktig aspekt att ta i beaktning vad gäller problematiken kring sexuell smärta i jämförelse med övrig
smärtproblematik är det faktum att smärtan är förknippad med en aktivitet som för många ses som en av de mest njutbara i livet. Förutom den sexuella njutningen i sig kan sexuell aktivitet också kopplas till flertalet andra vinster för individen, exempelvis relationell kommunikation, bekräftelse och intimitet (Dewitte et al., 2011). Detta kan tänkas resultera i en paradox för kvinnor med sexuell smärta då sexuell aktivitet, trots att den kan göra ont, även tillför en rad ytterst betydelsefulla aspekter. Med andra ord tillför sexuell aktivitet för kvinnor med sexuell smärta både gott och ont, då en växelverkan äger rum bestående av både beteendemässiga och relationella vinster och förluster.
Hanterande av smärta
Hur en individ hanterar sin smärta kan ses som mönster av smärtbeteenden, bestående av inre beteenden som tankar och känslor samt yttre beteenden vilket innebär vad individen faktiskt gör. Vilka smärtbeteenden som tenderar att upprepas av individen är ett resultat av en ständigt pågående inlärningsprocess mellan individen och hennes miljö. I smärtlitteraturen beskrivs dessa inlärda sätt att hantera smärta som copingstrategier (Rosenstiel & Keefem, 1983). Ett problem är emellertid att en individs copingstrategier ofta är funktionella ur ett kortsiktigt perspektiv men kan leda till negativa konsekvenser i form av exempelvis ökad smärta på lång sikt (Linton, 2013). I dagsläget finns lite forskning kring hur kvinnor med sexuell smärta hanterar sin problematik. Kunskap saknas också gällande hur olika sätt att hantera sexuell smärta kan relateras till både individuella och relationella effekter. Möjligen kan kunskap kring användandet av copingstrategier vid annan typ av smärtproblematik hjälpa oss att förstå hur kvinnor hanterar sin sexuella smärta samt vilka effekter detta på sikt kan
tänkas leda till.
En kvalitativ studie gör en ansats att skapa förståelse gällande hur kvinnor med sexuell smärta hanterar sin problematik (Connor, Robinson & Wieling, 2008). I studien utkristalliseras tre återkommande mönster, tre copingstrategier, med vilka kvinnorna i studien hanterar sin sexuella smärta. Ett första sätt att hantera smärtan är att undvika sexuell aktivitet. Detta innebär att kvinnorna undviker att ha sex med en partner eftersom de förknippar den sexuella situationen med smärta, rädsla och obehag. De kvinnor som använder sig av denna copingstrategi upplever det som mindre uppoffrande att trycka undan det egna sexuella behovet än att avstå från sex med en partner. Ett andra sätt att hantera sexuell smärta är att uthärda penetrerande samlag med en partner. Denna copingstrategi innebär att kvinnorna regelbundet har samlag med en partner trots att samlag gör ont. Vissa av dessa kvinnor försöker hitta strategier för att minimera smärtan, exempelvis genom att ha samlag med en partner när smärtan inte är alltför intensiv. Dessa kvinnor värderar det egna sexlivet och partnerns tillfredsställelse som högre än det faktum att sexuell aktivitet kan göra ont. Ett tredje sätt att hantera sexuell smärta är att använda sig av så kallade alternativa sexuella strategier. Denna copingstrategi innebär att kvinnorna och deras partners har penetrerande samlag i mindre utsträckning till förmån för andra typer av sexuella aktiviteter som inte gör ont (Connor et al., 2008). Med andra ord tillskrivs penetrerande samlag mindre betydelse, så att både kvinnorna och deras partners kan njuta av sex.
Vad gäller kvantitativ forskning finns få studier vilka undersöker hur kvinnor med sexuell smärta hanterar sin problematik. Den forskning som finns på området visar emellertid att en del kvinnor med sexuell smärta tycks uthärda samlag med en partner trots att det gör ont (Elmerstig et al., 2013; Danielsson et al., 2000 ). Bland annat visar en studie att hälften av de unga kvinnor som debuterat sexuellt upplever obehag eller smärta vid penetrerande
penetrerande samlag fortsätter hälften av kvinnorna att ägna sig åt denna aktivitet trots smärta. Att uthärda vid sexuell aktivitet tycks i sin tur kopplat till en rad negativa aspekter då det associeras med sexuell otillfredsställelse, svårigheter att njuta sexuellt, minskad förmåga att nå orgasm samt upplevelsen av att vara mindre värd än sin partner. Bland kvinnorna i studien är den vanligaste anledningen till att uthärda penetrerande samlag trots smärta att inte vilja förstöra för sin partner (Elmerstig et al., 2013).
I dagsläget finns än mindre kvantitativ kunskap gällande andra sätt att hantera sexuell smärta och vad dessa sätt kan få för effekter. En undvikande copingstrategi återfinns vad gäller andra typer av smärta (Linton, 2013), samt i den kvalitativa litteraturen gällande sexuell smärta (Connor et al., 2008). Emellertid saknas kvantitativ kunskap gällande om denna copingstrategi är vanligt förekommande bland kvinnor med sexuell smärta. Detsamma gäller den tredje copingstrategin som beskrivs i kvalitativ forskning, så kallade alternativa sexuella strategier. Det närmsta man kommer en beskrivning av en sådan copingstrategi i den kvantitativa litteraturen är huruvida kvinnor med sexuell smärta har penetrerande samlag i låg utsträckning till förmån för annan typ av sexuell aktivitet som inte gör ont. De fåtal studier som finns på området visar att kvinnor med sexuell smärta har penetrerande samlag i liknande och, i vissa fall, lägre uträckning än kvinnor utan smärta och istället ägnar sig åt andra typer av sexuell aktivitet i högre utsträckning (Danielsson et al., 2000; Thomtén, 2014).
Sammanfattningsvis saknas idag kunskap gällande hur kvinnor med sexuell smärta hanterar sin problematik. Precis som vid andra typer av smärta kan copingstrategier vid sexuell smärta tänkas hänga samman med både kort- och långsiktiga psykologiska och relationella effekter samt påverka smärtutvecklingen över tid. Om ett eller flera sätt att hantera sexuell smärta tycks hänga ihop med positiva individuella och relationella effekter kan detta sätt komma till användning vid utvecklande av behandling. I dagsläget finns inga enhetliga riktlinjer vid behandling av denna typ av problematik, därav bör vi lära oss
huruvida vissa sätt att hantera sexuell smärta är bättre än andra för att i förlängningen kunna hjälpa drabbade kvinnor.
Syfte och frågeställningar med den aktuella studien
Ett stort antal kvinnor lider av sexuell smärta och problemet tycks få stora konsekvenser i deras dagliga liv, varför mer kunskap behövs på området. Kunskap saknas specifikt gällande gruppen unga kvinnor (Landry & Bergeron, 2011; Meana & Lykins, 2009) varav studien syftar till att undersöka hur unga kvinnor upplever och hanterar sin sexuella smärta, då deras hanterande i förlängningen kan tänkas få konsekvenser för smärtans utveckling och
vidmakthållande över tid. En ökad förståelse gällande kvinnornas copingstrategier vid sexuell smärta kan ge svar på frågan huruvida vissa sätt att hantera smärtan är bättre än andra. Detta kan i förlängningen användas för att hjälpa dessa kvinnor på bästa sätt vid behandling, och tänkas utgöra ett viktigt första steg för att på sikt skapa behandlande riktlinjer för denna typ av problematik.
Den aktuella studien har tre syften. Det första syftet är att undersöka hur unga kvinnor med sexuell smärta upplever sin sexuella situation och sina parrelationer, samt hur
tillfredsställda de är med livet i stort. Detta genom att jämföra kvinnor som upplevt denna typ av smärta under de senaste sex månaderna med kvinnor utan erfarenhet av denna typ av problematik. Det andra syftet med denna studie är att undersöka på vilket sätt unga kvinnor med sexuell smärta hanterar sin problematik, med andra ord huruvida olika profiler av copingstrategier är möjliga att identifiera bland kvinnorna. Förutsatt att olika profiler av copingstrategier kan identifieras är ett tredje syfte med studien att undersöka om dessa strategier kan kopplas till kvinnornas smärtupplevelse och till kvinnornas upplevelse av sin sexuella och relationella situation, samt livet i stort.
De frågor studien önskar att besvara är;
avseende sexuell aktivitet, sexuell funktion, sexuell tillfredsställelse, relationell tillfredsställelse, sensualitet samt livstillfredsställelse?
2. Går det att identifiera olika profiler av copingstrategier vid sexuell smärta bland kvinnor med denna typ av problematik?
3. Förutsatt att olika profiler av copingstrategier går att identifiera; hur skiljer sig kvinnor som använder sig av olika typer av copingstrategier åt avseende smärta, sexuell aktivitet, sexuell funktion, sexuell tillfredsställelse, relationell
tillfredsställelse, sensualitet samt livstillfredsställelse? Metod
Utifrån studiens syfte och frågeställningar gjordes en tvärsnittsstudie där en enkät
konstruerades med för studien relevanta mått. Enkäten ligger även till grund för ett större forskningsprojekt varav fler mått ingår i enkäten än vad som redovisas i denna studie. Inledningsvis pilottestades enkäten som därefter delades ut till frivilliga studerande kvinnor mellan 18 och 35 år vid Örebro Universitet och Mittuniversitetet i Östersund. Studiens slutgiltiga sample bestod av 964 kvinnor.
Deltagare
Deltagande kvinnor var mellan 18 och 35 år gamla och studenter vid Örebro Universitet och Mittuniversitetet i Östersund. Den nedre åldersgränsen sattes till 18 år främst av etiska skäl, då ungdomar i Sverige blir myndiga vid denna ålder. Den övre åldersgränsen sattes till 35 år för att kunna jämföra kvinnor i studien med kvinnor i samma åldersgrupp i annan forskning på området (Thomtén, 2014; Thomtén & Karlsson, 2014). Totalt samlades 1034 enkäter in. Av dessa exkluderades 70 enkäter varav 12 enkäter saknade samtycke och 58 enkäter inte uppfyllde för studien satta inklusionskriterier. Dessa inklusionskriterier var att kvinnorna var mellan 18 och 35 år samt sexuellt aktiva under den senaste månaden. De kvinnor som
aktiv med dig själv eller en partner?” samt valde alternativet ”Ingen sexuell aktivitet” på minst 50 % av de frågor i Female Sexual Function Scale (FSFI) som behandlar sexuell aktivitet under den senaste månaden.
Studiens slutgiltiga sample bestod av 964 kvinnor. Av dessa läste 713 kvinnor (74 %) vid Örebro Universitet och 251 kvinnor (26 %) vid Mittuniversitetet i Östersund. Kvinnornas medelålder var 23 år (M = 23,31, s = 3,41). 63,8 % av kvinnorna var i ett parförhållande och medellängden på deras relationer var 38,26 månader (s = 33,44). Av kvinnorna som var ingick i en parrelation uppgav 96,7 % att deras partner var en man och 2,8 % att deras partner var en kvinna. Vidare uppgav 7,2 % av kvinnorna att de hade barn.
Gällande smärta uppgav 245 kvinnor (25,4 %) att de besvärats av återkommande sexuell smärta under de senaste tre månaderna, av dessa var 184 kvinnor (75,1 %) i en relation. 289 kvinnor (30,1 %) uppgav att de upplevt återkommande sexuell smärta under de senaste sex månaderna, varav 214 kvinnor (74 %) var i en relation.
Procedur
Inledningsvis utfördes en pilottestning av enkäten på fem kvinnor i åldersgruppen 18-35 år för att testa studiens procedur, information till deltagande kvinnor, enkätens innehåll samt hur lång tid enkäten tog att besvara.
Rekrytering av deltagande kvinnor. Rekryteringen av kvinnor till studien ägde rum på Örebro Universitet och på Mittuniversitetet i Östersund. Sammantaget pågick
rekryteringen under fyra veckor. Inledningsvis kontaktades lärare via e-mail med förfrågan om att få informera kvinnor om studien i slutet av respektive lärares föreläsning. Ett
informationsbrev bifogades i varje mail, innehållandes syfte, etiska överväganden och kontaktuppgifter till studiens ansvariga. Utifrån bekvämlighetsskäl kontaktades lärare som undervisade i klasser med ett stort antal studenter med förhoppning att nå ut till många kvinnliga studenter. Totalt ägde rekryteringen rum i 66 klasser, varav 54 klasser läste vid
Örebro Universitet och 12 klasser läste vid Mittuniversitetet i Östersund. Då storleken på klasserna samt könsfördelningen inom klasserna varierade saknas statistik över tillfrågade i relation till svarande.
Rekryteringen skedde i klassrumssituationen och gick till på följande sätt; i enlighet med överenskommelse med klassläraren användes cirka fem minuter av studenternas föreläsning för att presentera studien. Ansvarig för studien informerade studenterna om studiens syfte och etik samt om att studien riktade sig både mot kvinnor med och utan erfarenhet av sexuell smärta. Utrymme gavs sedan för att ställa frågor kring studien och få eventuella frågor besvarade (för muntlig information se Bilaga 1). Kvinnorna fick därefter möjlighet att hämta ett kuvert ur en låda som placerats längst fram i klassrummet om de ville delta i studien. Kuverten innehöll en enkät, ett informationsbrev och ett samtyckesformulär. De kvinnor som valde att svara på enkäten gavs möjlighet att sitta kvar i klassrummet alternativt svara på enkäten mer enskilt på valfri plats. Enkäten tog cirka 15-25 minuter att besvara och under tiden satt ansvarig för studien kvar i klassrummet. Studenterna ombads försluta kuverten med de besvarade enkäterna innan de lämnades in i en låda som innehöll flertalet tomma kuvert för att ytterligare öka anonymiteten. Deltagande kvinnor tilldelades slutligen en kaffekupong som tack för sin medverkan.
Etiska överväganden. Att undersöka aspekter så som sexuell smärta, sexuell funktion och sexuella vanor kan av många upplevas som ett integritetsintrång. Att ställa frågor kring intima relationer kan även det uppfattas som känsligt och en sådan upplevelse är inte helt enkel att förebygga och hantera. Etiska överväganden har gjorts i linje med
Vetenskapsrådets forskningsetiska principer; informationskravet, samtyckeskravet,
konfidentialitetskravet och nyttjandekravet (Vetenskapsrådet, 2002). Stor vikt har lagts på att informera studenterna muntligt såväl som skriftligt om studiens syfte samt vad ett eventuellt deltagande i studien innebär. Kvinnorna informerades om att deltagandet var helt frivilligt
samt att de när som helst kunde avbryta sitt deltagande utan att ange någon anledning till detta. Information gavs också kring att känsliga frågor kunde hoppas över. Vidare har alla deltagande kvinnor i studien gett sitt skriftliga samtycke till att delta. Insamlade enkäter som saknat samtycke har kasserats och alltså inte använts i studien. Deltagande kvinnor tilldelades även ett informationsbrev vilket syftar till att förmedla välvilja och omsorg.
Informationsbrevet innehåller kontaktuppgifter till studiens ansvariga, vilka kvinnorna ombads kontakta vid frågor eller om de önskade att dela med sig av sina erfarenheter av att svara på enkäten.
Eftersom denna studie är del av en större longitudinell studie samlades
personuppgifter in från deltagande kvinnor vilket påverkar upplevelsen av anonymitet. För att säkerställa konfidentialitet kodades alla enkäter och personuppgifter vilka hanteras och förvaras helt separat från varandra, detta för att enkätsvar inte ska kunna kopplas samman med deltagarnas identitet. De som arbetat med studien har tystnadsplikt och vid all typ av hantering av insamlad data råder sekretess, vilket involverade i studien skriftligen förbundit sig att följa. Insamlade uppgifter kommer endast att användas i vetenskapligt syfte och vidare forskning. Studiens resultat redovisas endast på gruppnivå vilket gör att deltagande kvinnors enskilda svar inte kan utläsas ur materialet. För att ytterligare beakta studiens etik ombads de fem kvinnor som pilottestats att beskriva sina upplevelser av att besvara enkäten. Kvinnorna ansåg inte att enkäten gav upphov till obehag eller integritetskränkning, förutsatt att ovan beskrivna etiska överväganden beaktades. I tidigare forskning på området finns heller inga komplikationer dokumenterade gällande kvinnors reaktioner på liknande frågematerial. Slutligen har studien och dess procedur godkänts av en intern etisk granskning av examensuppsatser på Psykologprogrammet vid Örebro Universitet.
Instrument
För att besvara studiens frågeställningar innehöll enkäten frågor kring kvinnornas bakgrund, kvinnornas sexuella frekvens samt deras eventuella erfarenheter av sexuell smärta. För att mäta copingstrategier bland kvinnor med sexuell smärta konstruerades den egenformulerade skalan CHAMP Sexual Coping Scale. Enkäten innehöll också de beprövade
självskattningsskalorna the Female Sexual Function Index, the Global Measure of Sexual Satisfaction, Kansas Marital Scale, Quality of Dyadic Relationship och Satisfaction with Life Scale. Svenska versioner av skalorna har använts i den utsträckning det varit möjligt. I övriga fall har svenska översättningar av skalorna gjorts i linje med Världshälsoorganisationens riktlinjer för translation and back-translation (Process of translation and adaptation of instruments. World Health Organisation, 2010). De mått som översatts på detta sätt är the Global Measure of Sexual Satisfaction och Kansas Marital Scale.
Bakgrundsvariabler. Enkätens demografiska del konstruerades av studiens författare med avsikt att fånga in liknande bakgrundsvariabler som annan litteratur på området
(Thomtén, 2014; Thomtén & Karlsson, 2014). Bakgrundsvariablerna gav information gällande kvinnornas ålder, huruvida de har en partner eller inte, hur länge de varit
tillsammans med en eventuell partner, partnerns kön samt om kvinnorna har barn eller inte. Sexuell aktivitet. Frågor avsedda att mäta kvinnornas sexuella aktivitet liknar även de frågor som använts i tidigare forskning på området (Thomtén, 2014; Thomtén & Karlsson, 2014). En huvudfråga var huruvida kvinnorna var sexuellt aktiva eller inte, med syfte att exkludera icke-sexuellt aktiva kvinnor från studien. Sexuell frekvens mättes med tre frågor gällande hur ofta kvinnorna ägnar sig åt olika typer av sexuell aktivitet; sexuellt umgänge med en partner utan samlag/vaginal penetration, samlag/vaginal penetration med en partner samt sexuell aktivitet på egen hand/onani. Svarsalternativen varierande i frekvens mellan ”Mindre än en gång i månaden” till ”Mer än fyra gånger i veckan”.
Sexuell smärta. Sexuell smärta mättes genom ett antal frågor vilka liknar frågor som använts i tidigare forskning på området (Thomtén, 2014; Thomtén & Karlsson, 2014). Huvudfrågor var om kvinnorna besvärats av återkommande smärta vid samlag/beröring av slidmynningen under de senaste tre och/eller sex månaderna (ja/nej). Smärtintensitet mättes med frågan ”Hur skulle du skatta nivån av smärtan under de senaste 3 månaderna”. Svar på frågan angavs på en skala mellan noll (helt smärtfri) och tio (värsta tänkbara smärta). Smärtfrekvens mättes med frågan ”Hur ofta har du ont” där fem svarsalternativ gavs.
Svarsalternativen varierande mellan ”Ständigt, aldrig smärtfri” till ”Smärtfri om jag undviker samlag samt beröring”.
Copingstrategier vid sexuell smärta. Den egenkonstruerade skalan CHAMP Sexual Coping Scale (CSCS) användes för att mäta kvinnornas sätt att hantera sin sexuella
smärtproblematik. Skalan baserades på de tre copingstrategierna uthärdande, undvikande och alternativa sexuella strategier vilka återfinns i kvalitativ litteratur på området (Connor et al., 2008). Alternativa sexuella strategier benämns i den aktuella studien som flexibel coping. Fyra påståenden syftade till att beskriva varje copingstrategi och sammanlagt innehöll skalan tolv påståenden vilka redovisas i Tabell 1. Svarsalternativ gavs mellan ett och sju för varje påstående. Låga poäng innebar att påståendet aldrig eller sällan stämmer överens med kvinnornas sätt att hantera sin smärta. Höga poäng innebar istället att påståendena alltid eller mycket ofta stämmer överens med hur kvinnorna faktiskt gör när de upplever smärta. Den interna konsistensen för delskalorna uppgick till ,78 (undvikande coping), ,85 (uthärdande coping) och ,77 (flexibel coping).
Tabell 1
Påståenden från skalan CHAMP Sexual Coping Scale (CSCS) med varje påståendes tillhörande delskala
Fråga Delskala
1. När den jag har sex med vill ha samlag med mig kommer jag med
ursäkter för att slippa, då det kan göra ont. Undvikande 2. När jag har ont försöker jag och den jag har sex med att vara ”sexuellt
uppfinningsrika” så att vi båda blir sexuellt tillfredsställda. Flexibel 3. Jag försöker stå ut vid samlag som gör ont då jag skulle känna mig
otillräcklig/misslyckad om jag inte fortsatte. Uthärdande 4. På grund av min smärta undviker jag samlag även när jag känner mig
upphetsad. Undvikande
5. När jag har samlag och det gör ont fortsätter jag ändå, trots smärtan. Uthärdande 6. För mig är samlag bara en av flertalet sexuella aktiviteter, där jag
hellre ägnar mig åt andra sexuella aktiviteter när jag har ont. Flexibel 7. När jag har samlag och det gör ont är det viktigare att personen jag har
sex med blir tillfredsställd än att ta hänsyn till min smärta. Uthärdande 8. På grund av min smärta lever jag efter antagandet ”sex är inte något
för mig”. Undvikande
9. När jag har samlag och det gör ont försöker jag tänka på något annat
och ignorera smärtan. Uthärdande
10. För mig är det viktigare att njuta av sex tillsammans med någon,
oavsett sexuell form, än att ha samlag när jag har ont. Flexibel 11. Jag har mycket mindre sex än vad jag skulle vilja då jag vet att det kan
göra ont. Undvikande
12. När jag har samlag försöker jag och den jag har sex med hitta andra
sätt att ha sex, så att vi båda kan njuta. Flexibel
Sexuell funktion. För att mäta sexuell funktion användes Female Sexual Function Index (FSFI) (Rosen et al., 2000). Instrumentet är ett frågeformulär som mäter sexuell funktion bland kvinnor. Formuläret består av 19 frågor tillhörande de sex delskalorna; lust, upphetsning, lubrikation, orgasm, tillfredsställelse och smärta. För varje fråga ges ett antal svarsalternativ vilka varierar mellan noll och fem eller mellan ett och fem. En individs totala poäng på FSFI räknas ut genom att först summera varje delskala och sedan göra beräkningar enligt en för skalan specifik algoritm. Låga värden innebär låg sexuell funktion och höga värden innebär hög sexuell funktion. I studier uppvisar FSFI goda psykometriska egenskaper
(Rosen et al., 2000). Koefficienter för Cronbachs alfa uppgår i detta sample till ,93 för skalan som helhet.
Sexuell tillfredsställelse. För att mäta sexuell tillfredsställelse användes The Global Measure of Sexual Satisfaction (GMSEX) (Lawrance & Byers, 1995). Instrumentet är en kort självskattningsskala som mäter sexuell tillfredsställelse inom ramen för en relation. Skalan består fem items vilka beskriver en individs upplevelse av sin sexuella relation.
Svarsalternativ anges på skalor mellan noll och sju där låga värden innebär låg sexuell tillfredställelse och höga värden innebär hög sexuell tillfredsställelse. En individs totala poäng på skalan erhålls genom att summera skalans fem items. Vid pilottestning av enkäten framkom att GMSEX inte uppfyllde det för studien tänkta syftet, att mäta sexuell
tillfredsställelse bland kvinnor oavsett om de ingår i en relation eller inte. Då inget annat mått hittades som tar hänsyn till detta ändrades GMSEX instruktioner till att handla om individens sexuella tillfredsställelse i stort. Med andra ord ändrades skalans instruktioner till att
inkludera alla kvinnor, oavsett om de ingår i en parrelation eller inte. GMSEX uppvisar i sin ursprungliga form en god psykometrisk kvalitet (Mark, Herbenick, Fortenberry, Sanders & Reece, 2014). Koefficienten för Cronbachs alfa för den svenska och omgjorda versionen av GMSEX uppgår i detta sample till ,91.
Relationell tillfredsställelse. För att mäta relationell tillfredsställelse användes Kansas Marital Satisfaction Scale (KMS) (Schumm et al., 1986). Instrumentet är en kort självskattningsskala som mäter relationell tillfredsställelse. Skalan består av tre frågor som mäter individens tillfredsställelse med sitt äktenskap, sin partner och sin relation till sin partner. Svar på frågorna anges på en skala mellan ett (extrem otillfredsställelse) och sju (extrem tillfredsställelse). En individs totala poäng på de tre skalorna jämförs sedan med ett gränsvärde där poäng över 17 indikerar tillfredsställelse med äktenskapet medan poäng under 17 indikerar otillfredsställelse. Trots att KMS är utvecklat för att mäta tillfredsställelse inom
äktenskapet ses måttet som användbart även för att mäta tillfredsställelse bland par som inte är gifta (Graham, Diebels & Barnow, 2011). Skalan anpassades därför för att också passa kvinnor som inte är gifta, exempelvis byttes den ursprungliga frågan ”Hur tillfredsställd är du med ditt äktenskap” ut mot frågan ”Hur tillfredsställd är du med din relation”. KMS uppvisar goda psykometriska egenskaper (Crane, Middleton & Bean, 2000; Schumm, Crock, Likcani, Akagi & Bosch, 2008). Koefficienten för Cronbachs alfa är, för den svenska och omgjorda skalan, ,92 för detta sample.
Sensualitet. För att mäta sensualitet användes Quality of Dyadic Relationship (QDR36) (Ahlborg, Lilleengen, Lönnfjord & Petersen, 2009). Instrumentet är en
självskattningsskala som mäter självupplevd kvalitét inom en parrelation. QDR36 består i sin ursprungliga form av 36 frågor vilka utgör de fem subskalorna; dyadisk enighet, samhörighet, tillfredsställelse, sensualitet och sexualitet. I den här studien användes endast en subskala ur QDR36; sensualitet. Subskalan består av fem frågor avsedda att mäta icke-sexuella aktiviteter i en relation, i form av kyssar, kramar, kel och smekningar. Svarsalternativen på frågorna varierar mellan ett och sex, där ett innebär att den icke-sexuella aktiviteten aldrig
förekommer medan sex innebär att aktiviteten förekommer oftare än en gång per dag. En individs poäng på skalan sensualitet räknas ut genom att summera svaren på de fem frågorna. I sin helhet uppvisar QDR36 acceptabla psykometriska egenskaper (Ahlborg et al., 2009). Koefficienten för Cronbachs alfa på subskalan sensualitet uppgår till ,88 för detta sample.
Livstillfredsställelse. För att mäta livstillfredsställelse användes Satisfaction with Life Scale (SWLS) (Diener, Emmons, Larsen & Griffin, 1985). Instrumentet är en
självskattningskala som mäter upplevd tillfredsställelse med den egna livssituationen. Skalan består av fem påståenden som beskriver tillfredsställelse i livet. Exempel på påståenden är ”Det mesta i mitt liv är nära mitt ideal” och ”Förutsättningarna för mitt liv är utmärkta”. Svar ges på skalor mellan ett och sju där låga värden innebär att personen inte instämmer medan
höga värden innebär att personen instämmer. Svaren ger tillsammans en totalpoäng gällande personens livstillfredsställelse, där en låg poäng indikerar en låg tillfredsställelse och höga värden indikerar en hög tillfredsställelse. SWLS uppvisar god psykometrisk kvalitét (Pavot & Dernier, 1993; Pavot & Dierner, 2008). Koefficienten för Cronbachs alfa uppgår för detta sample till ,85.
Statistiska analyser
Insamlad data hanterades i fem steg innan analyser utfördes för att besvara studiens frågeställningar. Ett första steg var att hantera internt bortfall (missing values) genom att tillåta en obesvarad item för varje subskala och ersätta denna med individens medelvärde på subskalan (Field, 2013). Ett andra steg var att beräkna den interna konsistensen för samtliga skalor genom Cronbachs alfa. Vidare undersöktes alla variabler i termer av normalfördelning, spridning och extremvärden för att tydliggöra datans egenskaper. Därefter beskrevs
kvinnorna i studien deskriptivt utifrån för studien relevanta variabler. Slutligen korrelerades samtliga variabler med hjälp av Pearsons produktmomentkorrelation, detta för att ytterligare skapa förståelse för erhållen data. All data analyserades med IBM Statistical Package of Social Science (SPSS) version 22,0.
Samtliga analyser på gruppen kvinnor med erfarenhet av sexuell smärta baseras på de kvinnor som angivit att de upplevt sexuell smärta under de senaste sex månaderna (n = 289). Detta eftersom annan typ av smärtproblematik anses vara långvarig om den pågått längre än tre månader (Linton, 2013) samt att annan forskning på området utgått från denna tidsaspekt vid sexuell smärta (Thomén 2014; Thomtén & Karlsson, 2014).
För att besvara studiens första frågeställning utfördes oberoende t-test för att
undersöka om kvinnor som upplevt sexuell smärta under de senaste sex månaderna skiljde sig åt från kvinnor utan sexuell smärta avseende sexuell aktivitet, sexuell funktion, sexuell
tillfredsställelse, relationell tillfredsställelse, sensualitet samt livstillfredsställelse. Alfanivån var satt till p < ,05 för samtliga analyser.
För att besvara studiens andra frågeställning, gällande identifiering av olika profiler av copingstrategier vid sexuell smärta, krävdes inledningsvis en psykometrisk värdering av den egenkonstruerade copingskalan CHAMP Sexual Coping Scale (CSCS). Detta för att se vilka av skalans tolv items som statistiskt utgjorde separata faktorer. En explorativ
principalkomponentanalys med rotationstekniken varimax utfördes därför på skalan. Med syfte att identifiera subgrupper med liknande svarsmönster på CSCS utfördes en
klusteranalys i två steg utifrån hur kvinnor med sexuell smärta under de senaste sex månaderna svarat på de tre subskalorna undvikande, uthärdande och flexibel coping. En klusteranalys är en statistisk analysmetod som används för att studera individers svarsmönster och utifrån detta dela in individer med liknande svarsmönster i grupper (Bergman,
Magnusson & El-Khouri, 2003). Med andra ord strävar klusteranalysen efter att skapa kluster med hög intern homogenitet samt hög extern heterogenitet, det vill säga små
inomgruppsskillnader och stora mellangruppsskillnader. Inledningsvis utfördes en hierarkisk klusteranalys utifrån Wards metod med squared Euclidean distance som avståndsmått. För att avgöra hur många kluster som är mest lämpliga att använda sig av används en algoritm vilken tar hänsyn till antal kluster i relation till den totala felvariansen (total error sum of squares) som klusterlösningen kan förklara och som avspeglar klusterhomogenitet. Eftersträvansvärt är en klusterlösning som förklarar 60-70 % av felvariansen då det indikerar en tillräckligt hög nivå av homogenitet inom klustren (Bergman et al., 2003). Slutligen utfördes ytterligare en klusteranalys med k-means metoden utifrån de klustercentra som erhölls i den hierarkiska klusteranalysen. Detta för att förfina erhållna kluster genom att ytterligare öka homogeniteten inom varje kluster samt öka heterogeniteten mellan de olika klustren.
Efter att kluster av kvinnor fastställts med hjälp av klusteranalys utfördes variansanalyser för att besvara frågeställning nummer tre; huruvida kvinnor i de olika copinggrupperna som upplevt sexuell smärta under de senaste sex månaderna skiljer sig åt avseende flertalet variabler. Multivariat variansanalys (MANOVA) utfördes för att undersöka huruvida klustergrupperna skiljde sig åt avseende sexuell smärta, då smärta mäts både i termer av intensitet och frekvens och därmed kan ses som relaterade till varandra. Signifikansnivån korrigerades därigenom enligt Bonferronis test (Field, 2013). Den
korrigerade alfanivån var p < ,025. Flertalet univariata variansanalyser (ANOVA) utfördes för att undersöka huruvida de fyra copinggrupperna skiljde sig åt gällande sexuell aktivitet, sexuell funktion, sexuell tillfredsställelse, relationell tillfredsställelse, sensualitet och livstillfredsställelse. Alfa nivån för dessa analyser var satt till p < ,05. Då klustergrupperna varierade i storlek användes Gabriels post-hoc test för att undersöka vilka grupper som skiljde sig åt. Games Howells post-hoc test användes i de fall där antagandet om liknande spridning över grupperna inte uppfylldes (Field, 2013).
Resultat
Skillnader mellan kvinnor med och utan sexuell smärta
Tabell 2 visar gruppstorlek, medelvärde, standardavvikelse, frihetsgrader samt t-värde vid jämförelse av kvinnor med och utan sexuell smärta. Vidare redovisas huruvida, samt på vilken alfanivå, erhållna t-värden är signifikanta.
Sammanfattningsvis visar resultaten att kvinnor med och utan sexuell smärta skiljer sig signifikant åt gällande nivåer av sexuell aktivitet utan samlag/penetration, sexuell funktion, sexuell tillfredsställelse, relationell tillfredsställelse samt livstillfredsställelse. Mer specifikt innebär detta att kvinnor med sexuell smärta ägnar sig åt sexuell aktivitet utan samlag/penetration i signifikant högre utsträckning än kvinnor utan sexuell smärta. Kvinnor med sexuell smärta rapporterar även en signifikant lägre sexuell funktion än kvinnor utan
smärta. Avseende sexuell tillfredsställelse är kvinnor med sexuell smärta signifikant mindre tillfredsställda med sina sexliv än vad kvinnor utan denna typ av problematik är. Detsamma gäller för relationell tillfredsställelse, där kvinnor med sexuell smärta är signifikant mindre tillfredsställda i sina relationer än vad kvinnor utan sexuell smärta är. Slutligen är kvinnor med sexuell smärta även signifikant mindre tillfredsställda med livet i stort jämfört med kvinnor utan denna typ av problematik.
Tabell 2
Medelvärdesjämförelse mellan kvinnor med och utan sexuell smärta avseende sexuella och relationella variabler samt tillfredsställelse med livet i stort, med t-test
Kvinnor med sexuell smärta
Kvinnor utan sexuell smärta
n M s n M s fg t
Sex. aktivitet utan
samlag 278 2,20 1.12 620 2,00 1,11 896 2,45*
Sex. aktivitet med
samlag 278 2,74 1,16 616 2,60 1,24 568 1,67 Onani 215 2,34 1,03 466 2,42 1,05 679 -,94 Sexuell funktion 280 25,72 6,96 655 27,48 6,71 933 -3,64*** Sexuell tillfreds. 288 26,27 6,67 665 28,09 6,41 951 -3,99*** Relationell tillfreds. 212 18,04 2,80 402 18,53 2,91 612 -2,03* Sensualitet 212 27,04 3,91 400 27,41 3,86 610 -1,12 Livstillfreds. 286 23,88 5,52 668 25,10 5,61 952 -3,08** Not. n = antal personer; M = medelvärde; s = standardavvikelse; fg = frihetsgrader; t = t-värde. Möjliga poäng för skalorna är; sexuell aktivitet med och utan samlag samt onani 1-5 poäng; sexuell funktion 2-36 poäng; sexuell tillfredsställelse 5-35 poäng; relationell tillfredsställelse 3-21 poäng; sensualitet 5-30 poäng; livstillfredsställelse 5-35 poäng, p < ,05. * p < ,05; ** p < ,01; *** p < ,001
Utöver skillnader mellan grupperna visar resultaten att kvinnor med och utan sexuell smärta inte skiljer sig signifikant åt avseende till vilken utsträckning de ägnar sig åt sexuell aktivitet med samlag/penetration samt sexuell aktivitet på egen hand/onani. Inga signifikanta
