Örebro Universitet Läkarprogrammet C-uppsats, 15 hp Januari 2015
Antikoagulation och förmaksflimmer
En utvärdering av följsamhet till nationella riktlinjer
i samband med elkonvertering,
Kardiologiska kliniken, USÖ, 2012
Version 2
Författare: Anna Wikblom Handledare: Henrik Almroth, läkare Kardiologiska kliniken Örebro, Sverige
Abstract
Introduction: In Sweden >300,000 people suffer from Atrial fibrillation (AF), a rhythm disorder associated with increased morbidity and mortality. According to symptoms, patients are guided to rhythm- or rate-control. In addition, treatment with oral anticoagulants (OAC) has proven to be the only treatment that affects mortality outcome, mainly by decreasing stroke risk. The CHA2DS2-VASc score identifies persons at risk where OAC is indicated.
Recent publications indicate that many patients remain untreated, despite a risk profile that suggest OAC treatment during long term follow-up.
Aim: The primary objective was to evaluate compliance to existing OAC-guidelines in patients with AF following cardioversion. We hypothesised that >50% had adequate embolic prophylaxis, by CHA2DS2-VASc score.
Methods: All patients performing cardioversion during 2012 (Department of Cardiology, Örebro University Hospital) were identified retrospectively by ICD code I48.9 (AF) and procedure-code DF010 (cardioversion). Subsequent strokerisk was evaluated by age, sex and comorbidities using the CHA2DS2-VASc score. Primary endpoint was defined as the
proportion of patients (%) with CHA2DS2-VASc score ≥2p and OAC treatment at the end of
study period, 01/06/2013.
Results: 247 patients were identified between 1 January and 31 December 2012. Complete data were availabe in 231 patients (93.5%). At the end of follow-up, 72.7% were on OAC treatment. When stratified by CHA2DS2-VASc score ≥2p, 1p and 0p, OAC treatment was
evident in 84.6%, 60%, and 33% respectively.
Conclusion: Relevant OAC treatment were given in almost 9/10 patients during follow-up. This figure is consistent, probably a little bit better compared to national and European data.
Förkortningar
AA Antiarrytmika
ACE Angiotensin converting enzyme (ACE-hämmare)
ARB Angiotensinreceptorhämmare
ASA Acetylsalicylsyra (Aspirin, Trombyl)
CHADS2 Hjälpmedel för riskbedömning av tromboembolism.
Akronym för Congestive Heart Failure (hjärtsvikt), Hypertension (hypertoni), Age (ålder >75), Diabetes mellitus, Stroke
CHA2DS2-VASc Nyare hjälpmedel för riskbedömning av tromboembolism.
Akronym för Congestive Heart Failure (hjärtsvikt), Hypertension (hypertoni), Age (ålder >75), Diabetes mellitus, Stroke, Vascular disease, Age (ålder 65-74), Sc/Sex category (kvinnligt kön)
EF Ejektionsfraktion
EKG Elektrokardiografi
FF Förmaksflimmer
FFl Förmaksfladder
HAS-BLED Hjälpmedel för bedömning av blödningsrisk. Akronym för Hypertension, Abnormal Renal/Liver Function, Stroke, Bleeding History or Predisposition, Labile International Normalized Ratio, Elderly, Drugs/Alcohol
INR International normalized ratio. Kvoten mellan koagulationstid hos warfarin-behandlad patient och koagulationstid obehandlad patient
PK Protrombinkomplex
NOAK Nya orala antikoagulantia (ej K-vitaminhämmare) OAK Orala antikoagulantia (K-vitaminantagonister)
OSAS Obstruktivt sömnapnésyndrom
SD Standarddeviation
SR Sinusrytm
TEE Transesofageal ekokardiografi
TIA Transitorisk ischemisk attack
Innehåll
1 Bakgrund ... 1
1.1 Vad är förmaksflimmer? ... 1
1.2 Hur vanligt är förmaksflimmer? ... 2
1.3 Varför uppkommer förmaksflimmer? ... 2
1.4 Vad leder förmaksflimmer till? Klinisk presentation och konsekvenser ... 4
1.5 Handläggning av förmaksflimmer ... 5
1.5.1 Symptomatisk behandling: frekvensstrategi vs rytmstrategi ... 5
1.5.2 Tromboembolisk profylax ... 6
1.5.3 Riskbedömning ... 7
1.6 Hur är följsamheten till gängse riktlinjer? ... 9
2 Material och metod ... 10
2.1 Studiepopulation ... 10
2.2 Utfallsmått och uppföljning ... 10
2.3 Etiska överväganden ... 10 2.4 Statistisk metod ... 11 3 Resultat ... 11 3.1 Primär frågeställning ... 13 3.2 Sekundära frågeställningar ... 14 4 Diskussion ... 14 5 Slutsats ... 18 6 Acknowledgement ... 19 7 Referenser ... 20
1
1 Bakgrund
1.1 Vad är förmaksflimmer?
Förmaksflimmer (FF) är en rytmrubbning i hjärtats förmaksmuskulatur som leder till snabb förmaksaktivitet och oregelbunden impulsöverledning från förmak till kammare. Följden blir ofta en högre och ojämn puls jämfört med normal hjärtrytm.
Diagnos ställs med EKG när man ser oregelbundna RR intervall och förmakshastighet ≥ 300 slag/minut.
FF klassificeras utifrån duration i kombination med rytmstrategi, det vill säga om man skall låta förmaksflimret vara (frekvensbehandling) eller om målet skall vara normal sinusrytm (rytmbehandling) på sikt. Då FF är en progressiv sjukdom kan paroxysmalt FF utvecklas till persisterande FF. Ett persisterande FF som är obehandlat blir oftast permanent på sikt. Alla tillstånden kan även uppstå utan att föregås av någon tidigare klass. Klassificering[1] beskrivs i Figur 1.
2 1.2 Hur vanligt är förmaksflimmer?
Förekomsten av FF varierar i olika delar av världen. I amerikanska riktlinjer [1] uppskattas prevalensen till 0,4-1% jämfört 1,5-2% i dess europeiska motsvarighet [2]. Nyligen
publicerades svenska registerdata där förekomsten i Sverige skattades till minst 2.9% hos befolkningen >20 år [3]. Variationen förklaras av att endast patienter med permanent FF tidigare studerades, eftersom denna grupp ansågs var mest utsatt för komplikationer som stroke. Idag vet man att strokerisk föreligger oavsett flimmertyp och i senare
incidens/prevalensstudier ingår även patienter med paroxysmalt eller persistent FF. FF är relativt ovanligt före 60 års ålder men förekomsten ökar snabbt med stigande ålder. Ungefär 10% av befolkningen >75 år har någon gång haft FF, eller har FF permanent [3, 4].
1.3 Varför uppkommer förmaksflimmer?
I ett friskt hjärta där elektriska impulser leds på likartat sätt genom förmaksmuskulaturen saknas förutsättningar för uppkomst av FF. Om vävnaden däremot får olika strukturella och elektriska egenskaper kan elektriskt kaos, FF, uppstå. Exempel på sådana egenskaper är felaktig impulsbildning, olika fortledningshastighet eller återhämtningstid eller barriärer för fortledning.
FF kan förklaras genom ”the multiple wavelet-hypothesis” eller via hypotesen om att FF startar från ett särskilt fokus ”single focus”. Multiple wavelet-hypotesen [5] beskriver att FF uppkommer spontant på flera ställen i förmaket och fortleds kaotiskt, vågformat utåt. När dessa vågor ”krockar” triggar de ny elektrisk aktivitet. Teorin om att ett enskilt fokus initierar FF är en mer sentida förklaringsmodell, där FF istället uppkommer fokalt, ofta i anslutning till lungvenerna [6, 7].
Oavsett ensamt eller multipla foci så sker vid FF en elektrisk spridning genom re-entry. I inhomogen vävnad med olika elektriska och/eller strukturella egenskaper går den elektriska impulsen ”vilse” så att cirkelrörelser eller utåtledande spiralmönster av aktivitet bildas. Tillsammans skapar detta det elektriska kaos som är FF.
Riskfaktorer och associerade sjukdomstillstånd
FF är vanligare vid vissa sjukdomstillstånd och egenskaper. Detta kan beskrivas dels som komorbiditet (samsjuklighet) vilket innebär att det är vanligare med FF hos patienter med vissa andra sjukdomar. Likaså kan patienter som exponeras för exempelvis stora mängder alkohol eller intensiv träning löpa ökad risk för FF. Exempel på egenskaper som är
3 associerade med FF ges i tabell 1 [4]. Dessa faktorer kan både ses som uppströms riskfaktorer, det vill säga som del av FF uppkomstmekanismer (patogenes), men kan även vara
förknippade med FF konsekvenser (patofysiologi).Ibland finns en etablerad hjärtsjukdom i botten vid diagnos av FF, men FF kan även förekomma hos tidigare helt hjärtfriska individer. En förklaringsmodell för uppkomst av FF presenteras i figur 2.
Tabell 1 Exempel på riskfaktorer associerade med uppkomst av förmaksflimmer
Egenskap Riskökning Kommentar
Hjärtsvikt
Syst VK-dysfunktion 4.5-5.9
Diast dysfunktion 3.33-5.26
Hypertrof kardiomyopati 4-6
Fysisk aktivitet 2.87 >1500 timmars träning kumulativt under livstid
Sömnapné OSAS 2.8-5.6
Ålder 2 Riskökning per 10 år över 65
Rökning 1.51-2.05
Manligt kön 1.5
Hypertoni 1.2-1.5 BT >140/90 mmHg
Obesitas 1.39-1.46
4 Figur 2 Mekanismer bakom uppkomst av förmaksflimmer
*RAAS: renin-aldosteron-angiotensinsystemet **ANS: autonoma nervsystemet
1.4 Vad leder förmaksflimmer till? Klinisk presentation och konsekvenser FF är en progressiv sjukdom med olika symptomatologi och klinisk bild. Oregelbunden hjärtverksamhet medför ojämn fyllnad av hjärtat. Detta leder i sin tur till att hjärtats sammandragningar blir olika kraftfulla och hjärtslagen medvetandegörs och kan upplevas annorlunda av patienten. En del patienter kan känna av att pulsen varierar (stiger och sjunker) på ett främmande sätt. Hos vissa patienter medför den oregelbundna hjärtrytmen, oavsett hastighet, att så kallad arytmiutlöst hjärtsvikt utvecklas. Symptomen kan ge rädsla för nya episoder, vilket begränsar patienten och ger försämrad livskvalitet [8].
5 Även asymptomatiskt, ”tyst” FF förekommer. Flera mindre screeningstudier har visat tyst FF i drygt 30% av fallen [9-11]. Symptomfrihet innebär dock inte att patienten är fri från risk för komplikationer [12]. Flimmerassocierade symptom kan klassificeras kliniskt genom EHRA-score (tabell 2) och är ett hjälpmedel i den kliniska handläggningen [2].
Tabell 2 EHRA-score för FF-relaterade symptom
Ehra-klass Symptom
EHRA I Inga symptom
EHRA II Lindriga symptom
EHRA III Svåra symptom
EHRA IV Funktionsnedsättande symptom
Det finns en fastlagd association mellan FF och komorbiditet som hjärtsvikt. Likaså innebär FF fyra till fem gånger ökad risk för stroke/TIA och nyupptäckt eller tidigare känt FF har observerats hos ca 1/3 av patienter med stroke/TIA diagnos [3]. FF har i populationsstudier varit associerat med en ungefär 1,5-faldigt ökad risk för mortalitet [13-15] vanligen hänförd till stroke eller hjärtsvikt. Dock är evidensen svag för att FF är ensam förklaring till den ökade mortalitet som observerats i FF-populationen. En möjlig förklaring är istället att FF är en markör eller confounder som påverkar mortalitet och egentligen bara signalerar en sjukare individ med sämre prognos[4].
I yngre FF-populationer är prognosen god i frånvaro av annan allvarlig hjärtsjukdom men sämre vid ökande ålder och kvinnligt kön.
1.5 Handläggning av förmaksflimmer
Den kliniska handläggningen av FF fokuserar på symptomlindring genom rytm eller frekvenskontroll och ställningstagande till tromboembolisk profylax.
1.5.1 Symptomatisk behandling: frekvensstrategi vs rytmstrategi
Frekvenskontroll (rate control) innebär att endast hjärtats puls/hastighet korrigeras och att FF lämnas obehandlat. Sinusrytm SR är därmed inte målsättningen. Frekvenskontroll sker farmakologiskt med ß-blockad, L-Ca-kanalantagonist eller digoxin, eller genom ett invasivt ingrepp, His-ablation. Vid His-ablation tar man bort impulsöverledningen mellan förmak och kammare och måste därför föregås av pacemakerinläggning.
6 Vid rytmkontroll eftersträvas normal hjärtrytm, SR. Läkemedelsbehandling sker med
antiarrytmika (AA) som påverkar/stabiliserar förmaksmuskulaturens elektriska egenskaper. Ibland blir det aktuellt med elkonvertering, vilket innebär att man genom att låta energi passera genom hjärtmuskulaturen hjälper hjärtat att slå om till normal hjärtrytm. Elkonvertering är ingen bot och hindrar inte att FF kommer tillbaka.
Elkonvertering innebär rytmväxling och därmed ökad risk för tromboembolism. Detta kan bero både på att preexisterande tromber i förmaksörat lossnar, men även på tromber som uppstår de novo tiden strax efter elkonvertering då förmakets funktion är nedsatt. De exakta mekanismerna är inte kända. Risken för tromboemboliska komplikationer är störst första dagarna till veckan efter en elkonvertering [16, 17] och skulle kunna förklaras av att kontraktionsförmågan normaliseras gradvis (vanligen återställd inom en månad) [18].
För att reducera trombosbildning och därmed risk för emboli, bör FF inte ha debuterat mer än 48 timmar före elkonvertering. Vid längre eller okänd duration bör man ha haft adekvat antikoagulation under minst tre veckor (warfarin med terapeutiskt INR ≥ 2 alternativt NOAK). Om durationen är okänd och behandling med adekvat antikoagulation saknas, kan elkonvertering ändå göras efter att man uteslutit tromber i hjärtat via transesofagealt ultraljud (TEE). Frånvaro av tromber på TEE är dock ingen garant för utebliven tromboembolisk händelse och därför ska antikoagulationsbehandling initieras direkt och fortsätta i minst fyra veckor efter elkonvertering, oavsett förekomst av tromber [1].
1.5.2 Tromboembolisk profylax
Fortfarande är det okänt vad som karaktäriserar ett ur tromboemboliskt hänseende farligt FF, det vill säga hur länge det måste ”finnas” för att innebära risk för emboli. Det finns beskrivet att det redan vid asymptomatiska episoder (duration >5 minuter) föreligger en sex gånger ökad risk för tromboemboliska komplikationer [19]. Fysiologiskt skulle det kunna förklaras av nedsatta förmakskontraktioner vid FF, vilket resulterar i en blodflödesförändring.
Förmaksörat är den del av förmaksmuskulaturen som påverkas mest och efter en period av FF tar det tid innan kontraktionerna åter normaliseras (atrial stunning) [16, 17]. Ett
förlångsammat blodflöde kan ibland visualiseras då man kan se spontankontrast (trombocytaggregation) vid ultraljudsundersökning av hjärtat.
7 Den enda behandling som påverkar mortalitet, oavsett flimmertyp, är behandling med orala antikoagulantia OAK. Till OAK hör warfarin (ex Waran) och nya perorala antikoagulantia NOAK. Warfarin (Waran) hämmar bildning av K-vitaminberoende koagulationsfaktorer i levern genom hämmad K-vitaminreduktion. NOAK är läkemedel med direkt trombinhämning (hämmar omvandling av fibrinogen till fibrin) eller direkt hämning av koagulationsfaktor Xa. Exempel är dabigatran (trombinhämmare) respektive apixaban och rivaroxaban (faktor Xa-hämmare). Förutsatt att warfarinbehandling sker med god uppföljning och terapeutiskt INR är NOAK likvärdig avseende strokeprofylax och mortalitet. Risken för blödningskomplikationer är generellt lika, med något mindre risk för cerebral blödning vid användning av NOAK [1, 20].
1.5.3 Riskbedömning
Till hjälp för riskbedömning för tromboembolisk stroke samt för indikation för behandling med antikoagulantia, finns riskscoringsystemen CHADS2 [21] och CHA2DS2-VASc [22]. De
hjälper till att identifiera riskpatienter där vinsterna med warfarin eller NOAK överväger riskerna.
Akronymen CHADS2 beskriver egenskaper eller samsjuklighet som innebär ökad risk för
stroke: Congestive Heart Failure (hjärtsvikt), Hypertension (hypertoni), Age (ålder >75), Diabetes mellitus och Stroke(tabell 3).
Tabell 3 Variabler som ingår i riskbedömningen för CHADS2-score
CHA2DS2-VASc (tabell 4) är en utveckling av CHADS2 med tillägg av variablerna
tromboembolisk händelse, Vascular disease (kärlsjukdom såsom perifer artärsjukdom och hjärtinfarkt), Age (två ålderskategorier istället för en) samt Sc/Sex category (kvinnligt kön).
Kliniskt karaktäristika Poäng
C Hjärtsvikt (eller LVEF < 40 %) 1
H Hypertoni 1
A Ålder > 75 år 1
D Diabetes 1
8 CHA2DS2-VASc är bättre än CHADS2 på att identifiera patienter med låg riskprofil där
vinsterna med OAK fortfarande är större än riskerna för blödningskomplikationer [2, 23].
Tabell 4 Variabler som ingår i riskbedömningen för CHA2DS2-VASc-score
Riskfaktor Poäng Riskökning
C Hjärtsvikt (eller LVEF < 40 %) 1 0.98 (0.98-1.03)
H Hypertoni 1 1.17 (1.11-1.22)
A2 Ålder ≥ 75 år 2 5.28 (4.57-6.09)
D Diabetes 1 1.19 (1.13-1.26)
S2 Stroke, TIA eller tromboembolism 2 2.81 (2.68-2.95)
V Kärlsjukdom 1 1.14 (1.06-1.23)
A Ålder 65-74 år 1 2.97 (2.54-3.48)
Sc Kvinnligt kön 1 1.17 (1.11-1.22)
Utifrån poängsumman uppskattas en årlig risk som varierar mellan <1% till >15% för tromboemboliska komplikationer. Denna riskskattning ligger till grund för framtida
behandlingsrekommendation med OAK. Risken för tromboembolisk komplikation är låg vid lågt CHA2DS2-VASc score (0-1p) och vinsterna med OAK är inte alltid försvarbara.
I svenska och europeiska riktlinjer innebär 0 CHA2DS2-VASc poäng ingen behandling, 1
poäng ger ett val att initiera antikoagulation (OAK eller ASA), om inte enda riskfaktorn är kvinnligt kön och 2 poäng eller mer indikerar antikoagulationsbehandling. I de nyligen uppdaterade amerikanska riktlinjerna är man mer konservativ och huvudriktlinjen är att patienter med ≥2 CHA2DS2-VASc poäng bör ha warfarin eller NOAK.
Vinsterna med OAK bör vägas mot ökad risk för blödning. Blödningsbenägenhet kan bedömas via scoringsystemet HAS-BLED (tabell 5) [1], där ≥3 poäng indikerar att
försiktighet bör iakttagas jämte regelbunden provtagning. Ett högt score innebär dock inte per automatik att antikoagulation är kontraindicerad. Tvärtom överväger vinsterna med OAK (tromboemboliskt skydd) dess risker (blödningskomplikationer) hos flertalet av dessa patienter [23, 24]. Kontraindikation för OAK-behandling ska utifrån detta ses som relativ. Utöver överkänslighet mot den verksamma substansen föreligger relativ kontraindikation vid ökad blödningsbenägenhet. Även minskad förmåga till compliance, såsom demens,
alkoholism eller psykisk sjukdom kan ses som en relativ kontraindikation för
9 patienterna är fallrisk. Risken för allvarlig blödning i samband med fall hos en patient med OAK är dock liten [26] och fallrisk utgör därmed inte kontraindikation för warfarin.
Tabell 5 Variabler som ingår i riskbedömning för HAS-BLED score
Kliniskt karaktäristika Poäng
H Hypertoni 1
A Nedsatt njurfunktion och/eller leverfunktion (1p vardera) 1-2
S Tidigare stroke 1
B Tidigare blödning, anemi eller blödningsrisk 1
L Risk-INR (instabilt/högt INR, låg TTR) 1
E Ålder >65 1
D Riskbruk alkohol och/eller ASA/clopidogrel (1p vardera) 1-2
1.6 Hur är följsamheten till gängse riktlinjer?
Det finns en betydande skillnad mellan rekommendationer i guidelines och hur
ställningstagande till antikoagulation sker i praktiken, både historiskt och i nutid [3, 25, 27]. Olika studier påvisar underbehandling i 40-60% av fallen [3, 25] och paradoxalt nog är underbehandling vanligast hos de med högst stroke-risk (höga CHA2DS2-VASc poäng) [3,
28]. Många patienter med FF kvarstår också på ASA, en behandling som i flertalet fall bör ersättas med OAK vid ≥ 2 CHA2DS2-VASc-poäng. Konsekvensen av underbehandling är risk
för tromboemboliska komplikationer. Ungefär 20% av alla fall av tromboembolisk stroke/TIA uppskattas vara associerade till FF [29]. Stroke är en allvarlig komplikation med omfattande morbiditet och mortalitet. Varje år söker 25 000 personer i Sverige sjukhusvård till följd av akut stroke och ytterligare ungefär 10 000 personer diagnosticeras med transitorisk ischemisk attack TIA, vilket kan ses som ett varsel om kommande stroke [29]. Både akut behandling av stroke och följdkomplikationer såsom neurologiskt funktionshinder orsakar lång vårdtid och kräver omfattande rehabilitering och stora resurser. Samhällskostnaden för strokevården beräknades 2009 till drygt 18 miljarder kronor per år, anhörigas kostnader inte inbegripna [30]. Adekvat behandling med OAK hos FF patienter minskar risken för tromboemboliska komplikationer med 65-85% och betydande vinster för individ såväl som samhälle finns att hämta [31].
10 Då tidigare rapporter har visat att underbehandling med OAK hos patienter med FF är vanligt förekommande, har vi valt att utvärdera denna behandling på Kardiologiska kliniken som del i en kvalitetsuppföljning av verksamheten. Vår hypotes är att >50% får rätt behandling baserat på riskprofil skattat via CHA2DS2-VASc-poäng.
2 Material och metod
2.1 StudiepopulationAlla patienter som genomgått elkonvertering på Kardiologiska kliniken, USÖ under 2012 (1 januari till 31 december) identifierades via datajournal och sökning på diagnos ”FF” (ICD-kod I48.9) i kombination med åtgärds(ICD-kod för elkonvertering (DF010).
Samtliga patienter avidentifierades och gavs ett löpnummer. Patientkarakteristika (kön, ålder komorbiditet vid elkonvertering och under uppföljning, läkemedelsanvändning med mera) sammanställdes i databas och dessa data kontrollerades vid tre olika tillfällen av samma person. Strokeriskstratifiering gjordes genom beräkning av CHA2DS2-VASc score utifrån
variabler vid baseline. Indexdatum för respektive patient definierades som tidpunkten för ”första elkonvertering” under 2012.
Elkonvertering utfördes enligt rådande praxis. Patienterna var fastande minst 6 timmar innan och sederades med propolipid (Diprivan®), ca 1mg/kg kroppsvikt. Energi (200-360J)
levererades via defibrilleringsplattor i anterio-posterior riktning.
2.2 Utfallsmått och uppföljning
Primärt utfallsmått definierades som andel patienter (%) med ≥2 CHA2DS2-VASc poäng och
OAK-behandling (warfarin eller NOAK) vid studietidens slut. Sekundärt utvärderades hur stor andel av patienterna som elkonverterades på nytt inom 30 dagar, beslut kring
rytmstrategi, förekomst av blödningskomplikationer, tromboemboliska komplikationer och mortalitet. Uppföljningen slutade 2013-06-01, då journalgenomgång började eller vid datum för dödsfall.
2.3 Etiska överväganden
Journalgranskning har gjorts utan inhämtat samtycke, vilket kan ses som en överträdelse mot patientens personliga integritet och autonomi. Arbetet är en kvalitetsuppföljning vilken skett i enlighet med vårdgivarens riktlinjer, som vidareutveckling av klinikens arbete. Syftet har varit att medvetandegöra handläggning och behandling av FF med målet att på sikt förbättra
11 kvalitén och därmed vara framtida patienter till glädje. Kvalitetsgranskningen är gjord efter godkännande från verksamhetschefen vid kardiologiska kliniken, USÖ.
Studien är baserad på registerforskning utifrån redan existerande journalanteckningar gjorda av legitimerad sjukvårdspersonal. Datainsamling har skett i lösenordsskyddat dokument på kardiologens server. Avidentifierad databearbetning har gjorts på dator som hålls inlåst. Dataanalys har i huvudsak skett på gruppnivå.
Projektet är inte granskat av etisk kommitté.
2.4 Statistisk metod
Deskriptiv (beskrivande) statistik och grafiska metoder användes för att karakterisera
patientkohorten. Normalfördelande data (kontinuerliga variabler) presenteras som medelvärde ± standarddeviation (SD). I fall av icke normalfördelade variabler uttrycks dessa som median och range, lägsta och högsta värde. Data har initialt bearbetats i Excel 2011 (Microsoft Corporation, USA). Analys har skett i Excel 2011 och i SPSS 21.0 (IBM, SPSS, Armonk, NY, USA).
3 Resultat
Mellan den 1 januari 2012 och 31 december 2012 genomfördes på kardiologiska kliniken, USÖ, 427 elkonverteringar fördelat på 247 patienter. Uppföljningsdata saknades hos 16 patienter, vilket gav en slutlig studiepopulation på 231 patienter (93,5%). Studiepopulationen och dess bortfall beskrivs i figur 3.
12 Kompletta data var tillgängligt hos 231 patienter (figur 4), som elkonverterades en eller flera gånger (1 till 12 ggr, totalt 390 elkonverteringar) under en medeluppföljningstid på 341 dagar (SD 107, range 152-516). Antalet patienter med en FF-duration ≤48h var 128 (55,4%), i 26,8% av fallen var durationen >48h till 6 månader (62/231) och hos 17,3% var durationen okänd (40/231). Vid tidpunkten för första elkonvertering hade 153/231 (66,2%) behandling med OAK. Av de patienter med FF-duration ≤48h hade 65 stycken (50,8%) OAK i anslutning till elkonvertering. Kliniska karaktäristika hos studiepopulationen beskrivs i tabell 6.
Tabell 6 Kliniska karaktäristika vid baseline (tidpunkt för första elkonvertering)
Män n (%) Kvinnor n (%) Samtliga n (%) n=158 (68.4) n=73 (31.6) n = 231 Ålder, år Min/Max 31.0/81.7 23.4/85.7 23.4/85.7 Medel ± SD 63.1±4.8 66.6±4.8 64.2±9.4 Ålder 65-75 71 (44.9) 50 (68.5) 121 (52.4) Ålder ≥75 12 (7.6) 7 (9.6) 19 (8.2) Duration ≥48 timmar 72 (45.6) 31 (42.5 ) 103 (44.6)
EF. Medelvärde (range) 52.2 (12.5-67.5) 60 (25-70) 54.7 (12.5-70)
Komorbiditet vid index
Hjärtsvikt 48 (30.4) 8 (11) 56 (24.2)
Hypertoni 95 (60.1) 41 (56.2) 136 (58.9)
Diabetes 26 (16.5) 7 (9.6) 33 (14.3)
Vaskulär sjukdom 29 (18.4) 17 (23.3) 46 (19.9)
Stroke/Tia 12 (7.6) 12 (16.4) 24 (10.4)
CHA2DS2-VASc-score. Medelvärde ± SD 1.9 ± 1.5 3.1 ± 1.5 2.3 ± 1.6
CHA2DS2-VASc-score 0p 27 (17.1) 0 (0) 27 (11.7)
CHA2DS2-VASc-score 1p 43 (27.2) 12 (16.4)) 55 (23.8)
CHA2DS2-VASc-score ≥2p 88 (55.7) 61 (83.6) 146 (63.2)
Läkemedelsbehandling vid index
Betablockad 125 (79.1) 57 (78.1) 182 (78.8) Cardizem/Isoptin 6 (3.8) 5 (6.8) 11 (4.8) Diuretika 32 (20.3) 17 (23.3) 49 (21.2) ACE/ARB 74 (46.8) 30 (41.1) 104 (45.0) Warfarin 105 (66.5) 44 (60.3) 149 (64.5) NOAK 3 (1.9) 1 (1.4) 4 (1.7) ASA 27 (17.1) 10 (13.7) 37 (16.0)
EF: Ejektionsfraktion; CHA2DS2-VASc score: Hjälpmedel för riskbedömning av tromboembolism. 1 poäng vardera för riskfaktorerna hjärtsvikt, hypertoni, diabetes, vaskulär sjukdom, ålder 64-75 och biologiskt kön (kvinna), två poäng vardera för transient ischemisk attack eller stroke och ålder ≥75); ACE: Angiotensin converting enzyme (ACE-hämmare); ARB: Angiotensinreceptorhämmare; NOAK, Nya orala antikoagulantia; ASA: Acetylsalicylsyra
13 3.1 Primär frågeställning
Strokeriskstratifiering (CHA2DS2-VASc score) och OAK-behandling
Vid uppföljningstidens slut hade 168/231 (72,7%) av patienterna tromboembolisk profylax med warfarin eller NOAK, 19/231 (8,2%) ASA, sju patienter (3,1%) ASA+OAK och 63/231 (27,3%) patienter saknade profylax.
Antikoagulationsbehandling i förhållande till CHA2DS2-VASc 0 och 1 (låg strokerisk) samt
CHA2DS2-VASc ≥2 (antikoagulation motiverad) presenteras i tabell 7.
Tabell 7 Tromboembolisk profylax (warfarin eller NOAK) med hänsyn till CHA2DS2-VASc
poäng vid uppföljningstidens slut 2013-06-01.
CHA2DS2-VASc 0 1 ≥2
Samtliga patienter 9/27 (33.0) 33/55 (60.0) 126/149 (84.6)
Kvinnor 0/0 (0) 5/12 (41.7) 47/61 (77.0)
Män 9/27 (33.3) 28/44 (63.6) 76/87 (87.3)
Andel av patienterna med respektive utan antikoagulationsbehandling i relation till poäng enligt CHA2DS2-VASc beskrivs i figur 5.
Figur 5 Andel patienter med respektive utan OAK-behandling, vid uppföljningstidens slut 2013-06-01. Behandling beskrivet i förhållande till CHA2DS2-VASc-poäng.
0% 20% 40% 60% 80% 100% 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Pro cen t a v t ot al a a nt al et pa -e nt er i re sp ek-ve C H A2 D S2 -‐ VAS c s co re g ru pp CHA2DS2-‐VASc score Waran NOAK Inga OAK
CHA2DS2 -VASc-poäng 0 n=27 1 n=55 2 n=56 3 n=39 4 n=30 5 n=16 6 n=7 7 n=1
14 3.2 Sekundära frågeställningar
Av totalt 231 patienter återkom 35 patienter (15.2%) för ny elkonvertering inom 30 dagar. Inga fall av stoke eller TIA observerades inom 30 dagar efter elkonvertering.
I patientkategorin med CHA2DS2-VASc 0p hade nio patienter antikoagulationsbehandling
med warfarin eller NOAK. En av dem elkonverterades fler än en gång, ingen inom 30 dagar. Beslut om behandlingsstrategi (rytm versus frekvensstrategi) saknades i över 70% av fallen. En patient (0,4%) avled under uppföljningstiden i respiratorisk svikt (man, 71 år).
Patienter med stroke/TIA eller blödningskomplikationer beskrivs i tabell 8. Den patient med OAK som hade blödningskomplikation hade terapeutiskt INR vid tidpunkten.
Tabell 8 Karaktäristika vid tid för komplikation för patienter med stroke/TIA/blödning under uppföljningstiden Blödning Stroke /TIA CHA2DS2 -VASc OAK PK Kommentar
1 Näsblödning 4 Waran 2,4 Kvinna, 71 år
2 Näsblödning 3 NOAK Man, 62 år
Även ASA
3 GI-blödning 1 Nej Man, 62 år
Ej transfusionskrävande blödning
Tidigare alkoholrelaterad GI-blödning x flera 4 Cerebral blödning Cerebral infarkt 7 Nej Kvinna, 85 år ASA
5 TIA 6 Waran 3,0 Kvinna, 71 år
TIA 150 dagar efter elkonv
4 Diskussion
Adekvat tromboembolisk profylax (skattat via CHA2DS2-VASc score) förelåg i nästan nio fall
av tio vid uppföljningstidens slut. Resultatet visar därmed att vår hypotes stämmer.
Vi observerade inga emboliska komplikationer inom 30 dagar efter elkonvertering. En patient hade allvarlig blödningskomplikation under uppföljningstiden utan att vara OAK-behandlad. Ungefär 1/6 av patienterna kom tillbaka med FF och elkonverterades på nytt inom 30 dagar. I få fall fanns tydliga instruktioner om hur man skulle förhålla sig till strategi på sikt, det vill säga rytm- eller frekvenskontroll.
Varför är det viktigt att studera följsamhet?
FF är en vanlig arytmi, som kan medföra konsekvenser som påverkar livskvalitet, morbiditet och mortalitet. Antikoagulationsbehandling är det enda läkemedelsbehandling som visat sig minska mortaliteten i denna patientgrupp.
15 Till hjälp för att identifiera patienter med risk för tromboemboliska komplikationer finns scoringsystem som identifierar patienter där vinsterna med OAK-behandling överväger riskerna. I svenska, europeiska och amerikanska riktlinjer rekommenderas strokestratifiering med CHA2DS2-VASc score [1, 2, 32]. Dock skiljer sig rekommendationerna något åt i
förhållande till CHA2DS2-VASc-poäng, där senaste publicerade amerikanska riktlinjerna är
mer konservativa än europeiska [1]. Orsaken till skillnaden dem emellan är att risken för stroke hos patienter med FF och 1 CHA2DS2-VASc poäng har varierat med en faktor 3 (årlig
risk från 0.6% till över 2%) i olika studier [23, 33-37]. Studiernas variation i relativ risk kan förklaras genom olika utfallsmått (ospecificerad stroke/TIA, lungemboli, systemisk emboli) i kombination med olika karantänperioder, vilket ibland medfört väl höga riskestimat. Istället är det risken över lång tid som är relevant för att ta beslut kring framtida tromboembolisk
profylax. En ny registerstudie med nationella data från Sverige (accepterade men ej publicerade data) talar för att rekommendationerna i amerikanska riktlinjer är de mest ”korrekta”. Med hänsyn till det bör riktlinjen vara att patienter med ≥2 CHA2DS2-VASc
poäng bör ha warfarin eller NOAK. I nationella registerdata (1 juli 2005 till 31 december 2010) påvisade man att bara 42 % av patienterna med FF (n=307,476) hade hämtat ut warfarin inom 6 månader från indexdatum (diagnos av FF via patientregistret). Detta
samtidigt som CHA2DS2-VASc score indikerade att >80% sannolikt hade haft nytta av sådan
behandling [3, 23]. Sedan 2007 finns också i Sverige ett nationellt kvalitetsregister för
patienter med FF, Auricula [28]. Idag är 14 landsting samt ett par privata vårdgivare anslutna. Auricula har förhållandevis låg täckningsgrad och generellt är patienterna oftare relativt friska män jämfört med FF-populationen i stort. I senaste rapporten från 2013 hade ca 80%
behandling med warfarin i lågriskgruppen, medan patienter med starkare indikation (högre CHA2DS2-VASc poäng) behandlades i endast 65% av fallen.
Våra resultat talar för att ovanligt hög andel av patienterna med CHA2DS2-VASc ≥2 hade
adekvat behandling i Örebro cirka ett år efter elkonvertering. Resultaten är bäst jämförbara med dem från ”The EURObservational Research Programme-Atrial Fibrillation General Registry Pilot Phase” (EORP-AF Pilot). I studien samlades data systematiskt in från kardiologiska kliniker i Europa (9 länder, 67 centra) och inriktade sig på symptom, rytmstrategi och tromboembolisk profylax under ett års tid hos 3119 patienter [38]. Totalt hade 78% OAK-behandling ett år efter första kontakt. I högriskgruppen (CHA2DS2-VASc ≥2
poäng) hade 81,4% behandling med OAK jämfört med 84,6% i Örebro (warfarin 70,7% vs 79,9%, NOAK 10,7 vs 5,7%). Mortaliteten var hög (5,7%), vilket kan jämföras med 0,5% i vårt material. Det sistnämnda kan delvis förklaras med en yngre och friskare population i Örebro.
16 Vem får antikoagulationsbehandling i Örebro?
Nästan 85% av patienterna med indikation för OAK (CHA2DS2-VASc ≥2) erhöll behandling.
Sett till biologiskt kön var följsamheten till OAK-behandling högre hos männen än hos kvinnorna. I åldersgrupperna <65, 65–74 och >75 år med indikation för OAK fann vi högst följsamhet hos de äldsta patienterna, tätt följt av patienter i ålder 65–74 år (83,3% respektive 81,3%). Jämfört med nationella registerdata och Auricula var andelen adekvat behandlade patienter i de högre åldersklasserna betydligt större, en grupp som visat sig vara särskilt underbehandlad [3, 23].
Vem får inte antikoagulationsbehandling i Örebro?
Diskontinuitet till riktlinjer yttrade sig på två sätt; dels som helt obehandlade patienter i högriskgruppen (15,4%, n=23) och dels som inadekvat behandling med ASA/Trombyl (10,7% n=16). I två fall valde patienterna själva bort antikoagulationsbehandling, i ett fall angavs bristande compliance som grund till att ingen OAK förskrevs. I övriga fall saknades information. Att en liten del behandlades med ASA kan främst förklaras av tidigare diagnos av ischemisk hjärtsjukdom (10/19 patienter (52,6%) med ASA). En annan förklaring är att ASA tidigare ansetts vara ett alternativ hos patienter som vägrade OAK eller inte tolererade kombination av ASA och clopidogrel [2]. Emellertid har ASA inte någon plats i denna population utan bör endast användas som förstahandsmedel för att förebygga stroke eller återinsjuknande i stroke/TIA då FF inte dokumenterats. Kontroversiellt nog har ASA i registerdata nyligen associerats med en överrisk för kommande ischemisk stroke och tromboemboliska händelser jämfört med ingen behandling alls [39]. I vår kohort var underbehandling vanligare hos patienter under 65 samt vid kvinnligt kön, delvis konsistent med tidigare data.
Resultaten påvisar likheter med tidigare studier där gruppen underbehandlade patienter paradoxalt nog omfattar patienter med betydande risk för tromboembolisk händelse, det vill säga de med flera riskfaktorer för stroke (CHA2DS2-VASc ≥2p).
Endast ett fåtal underbehandlade patienter hade dokumentation om fallrisk, bristande compliance och alkoholproblematik, blödningsrädsla eller tidigare blödningskomplikation eller huruvida det var eget val att avstå behandling.
17 Antikoagulationsbehandling trots låg stroke-risk i Örebro
Drygt en tredjedel av patienterna med CHA2DS2-VASc 0p hade OAK vid studietidens slut.
Detta är kontraindicerat då riskerna med behandling överstiger vinsterna. En förklaring skulle kunna vara täta elkonverteringar eller kommande ablationsingrepp, men så var inte fallet då bara en patient hade elkonverterats vid mer än ett tillfälle. I nationella data har överbehandling rapporterats hos ca 40% [3] av patienter med CHA2DS2-VASc 0p jämfört med ca 30% i
aktuell kohort.
Elkonvertering, stroke och tromboemboliska komplikationer
Ingen patient i vår studie drabbades av stroke eller TIA inom 30 dagar efter elkonvertering. Enligt gängse praxis kan akut elkonvertering genomföras vid FF-duration ≤48h eller vid NOAK-behandling eller om adekvat profylax föreligger sedan tidigare med terapeutiskt PK och veckovis kontroller sedan över tre veckor. I senaste riktlinjerna har detta förhållningssätt ifrågasatts och rekommendationerna är nu OAK-behandling under och efter elkonvertering hos patienter med riskprofil för stroke (CHA2DS2-VASc ≥2p), oavsett duration. Nyligen
publicerade finska retrospektiva data (n=3143 patienter, 7,660 elkonverteringar) stödjer detta, då man observerade att ålder, biologiskt kön, hjärtsvikt och diabetes oberoende predikterade för emboliska händelser inom 30 dagar efter elkonvertering [40].
Kohortens storlek har inte medgivit att undersöka samband mellan stroke- eller blödningskomplikationer i förhållande till INR.
Metodologiska överväganden
Aktuell undersökning är rent deskriptiv och handlar om följsamhet till OAK-riktlinjer med hänsyn taget till riskprofil för tromboemboliska komplikationer. Till kohortens styrka hör att endast få fall saknas då journaler vid elkonvertering skrivs av två sekreterare som är väl förtrogna med diagnos- och åtgärdskoder. Genomgång av patientjournal har gjorts
systematiskt och omfattar samtliga vårdtillfällen under studietiden. Eftersökta variabler har haft god täckning i journal, vilket möjliggjort uppföljning av inkluderade patienter med få missing values. Kohorten är främst jämförbar med liknande kohorter, med patienter som genomgått elkonvertering och därefter följts, men med tanke på frågeställningen också med nationella registerdata och Auricula.
Det hade varit önskvärt om uppföljningen hade startat vid en tidpunkt och följt ett fördefinierat protokoll men då designen har inneburit en systematisk journalgenomgång retrospektivt kunde så inte göras. Data är baserad på redan existerande klinisk information, gjorda av olika läkare. I och med att det handlar om patienter som varit i kontakt med sjukhus
18 finns det risk för att vi har fångat en sjukare population, å andra sidan sker elkonvertering vanligtvis bara på sjukhus och rimligen är kohorten någorlunda jämförbar med patienter aktuella för elkonvertering åtminstone i Sverige. Sjukhuskontakt innebär också en risk för ”surveillance bias” i det att patienterna kan ha blivit noggrannare undersökta än gemene FF-patient. Likt alla registerstudier finns risk för att en del sjukdomar som ingår i CHA2DS2-VASc över- men framför allt underdiagnosticeras. En patient utan diagnos (i vårt fall en ej diagnosticerad riskfaktor för stroke/TIA) kan således ändå ha sjukdomen och CHA2DS2-VASc-poängen blir då inte korrekt.Det kan även föreligga compliance-problematik då förskrivet läkemedel inte implicit innebär att patienten tagit det. Complience till
Waranbehandling värderades via INR. Complience vid NOAK-behandling har inte följts.
Kliniska implikationer
Fortfarande finns det i Örebro utrymme för förbättring, i flera hänseenden. Utmaningarna ligger dels i att identifiera alla patienter med en riskprofil där vinsterna med OAK sannolikt överväger riskerna (CHA2DS2-VASc ≥2p), dels i att identifiera patienter som fortfarande
behandlas med ASA och som i flertalet fall bör avsluta denna behandling eller ersätta den med OAK. Sist men minst lika viktigt är att identifiera de patienter som inte bör stå på
långvarig OAK-behandling efter elkonvertering (CHA2DS2-VASc 0 och oftast också 1p). För
att komma åt dessa förbättringsområden är ett strukturerat omhändertagande nödvändigt så att tydlighet avseende antikoagulation och rytmstrategi framgår i journaldokumentation.
Tydlighet kring behandlingsplan är viktigt eftersom handläggande läkare inte alltid är densamma. Ytterligare en aspekt är att patienten då har något att förhålla sig till.
Patientgruppen kan vara traumatiserad av akuta åtgärder som exempelvis elkonvertering och är ofta instruerad om att snabbt söka vårdkontakt vid arytmikänning. Detta kan bidra till handläggning som inte är optimal där det övergripande målet hamnar i skymundan - trygghet och en behandling emot ett mål som både läkare och patient är varse om.
5 Slutsats
Flertalet patienter med förmaksflimmer som genomgår elkonvertering i Örebro har adekvat tromboembolisk profylax åtminstone under första året med hänsyn taget till CHA2DS2-VASc
score. Andelen som får korrekt behandling är troligen jämförbar, sannolikt något bättre jämfört med nationella och internationella data. Framtida utmaning till förbättring omfattar ett strukturerat arbetssätt så att tydlighet avseende antikoagulation och rytmstrategi framgår i
19 journaldokumentation. På så vis finns förutsättningar för ”rätt” beslut kring OAK behandling på lång sikt.
6 Acknowledgement
Ett stort tack till de sekreterare på dagvården avdelning 63 USÖ som hjälpt med identifiering av studiepopulation genom filtrering på diagnos- och åtgärdskod.
Utan varmaste handledning i världsklass hade ord och tankar hittat betydligt mer vilse än de gjorde. Tack Henrik; swift, willing and absolutely fab.
70-talisten som tog studenten i ett annat årtusende, då internet var textbaserat och datorer bara hanterades av nördar, riktar också en tacksamhetens tanke till superhjälten Fredrik samt Sara; viking och själasörjare under många mil.
Sist men inte minst ett tack till Mikael; älskad make, far till tre småblommor, utrotare av dammråttor, som ger mig chansen att gå all in och följa mitt hjärta. Och som förtjänstfullt sopar ihop smulorna av mig från tid till annan.
20
7 Referenser
1. January CT, Wann LS, Alpert JS, Calkins H, Cigarroa JE, Cleveland JC, Jr., et al. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):e1-e76.
2. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, Savelieva I, Atar D, Hohnloser SH, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special
contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J. 2012;33(21):2719-47. 3. SBU. Förmaksflimmer - Förekomst och risk för stroke. 2013.
4. Andrade J, Khairy P, Dobrev D, Nattel S. The clinical profile and pathophysiology of atrial fibrillation: relationships among clinical features, epidemiology, and mechanisms. Circ Res. 2014;114(9):1453-68.
5. Moe GK, Rheinboldt WC, Abildskov JA. A computer model of atrial fibrillation. Am Heart journal. 1964;67:200-20.
6. Daoud EG, Pariseau B, Niebauer M, Bogun F, Goyal R, Harvey M, et al. Response of type I atrial fibrillation to atrial pacing in humans. Circulation. 1996;94(5):1036-40.
7. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, Takahashi A, Hocini M, Quiniou G, et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med. 1998;339(10):659-66.
8. Thrall G, Lip GY, Carroll D, Lane D. Depression, anxiety, and quality of life in patients with atrial fibrillation. Chest. 2007;132(4):1259-64.
9. Engdahl J, Andersson L, Mirskaya M, Rosenqvist M. Stepwise screening of atrial fibrillation in a 75-year-old population: implications for stroke prevention. Circulation. 2013;127(8):930-7.
10. Page RL, Tilsch TW, Connolly SJ, Schnell DJ, Marcello SR, Wilkinson WE, et al. Asymptomatic or "silent" atrial fibrillation: frequency in untreated patients and patients receiving azimilide. Circulation. 2003;107(8):1141-5.
11. Camm AJ, Corbucci G, Padeletti L. Usefulness of continuous electrocardiographic monitoring for atrial fibrillation. Am J Cardiol. 2012;110(2):270-6.
12. Friberg L, Engdahl J, Frykman V, Svennberg E, Levin LA, Rosenqvist M. Population screening of 75- and 76-year-old men and women for silent atrial fibrillation
(STROKESTOP). Europace. 2013;15(1):135-40.
13. Kannel WB, Wolf PA, Benjamin EJ, Levy D. Prevalence, incidence, prognosis, and predisposing conditions for atrial fibrillation: population-based estimates. Am J Cardiol. 1998;82(8a):2n-9n.
14. Stewart S, Hart CL, Hole DJ, McMurray JJ. Population prevalence, incidence, and predictors of atrial fibrillation in the Renfrew/Paisley study. Heart. 2001;86(5):516-21.
15. Vidaillet H, Granada JF, Chyou P, Maassen K, Ortiz M, Pulido JN, et al. A population-based study of mortality among patients with atrial fibrillation or flutter. Am J Med.
2002;113(5):365-70.
16. Black IW, Fatkin D, Sagar KB, Khandheria BK, Leung DY, Galloway JM, et al. Exclusion of atrial thrombus by transesophageal echocardiography does not preclude embolism after cardioversion of atrial fibrillation. A multicenter study. Circulation. 1994;89(6):2509-13. 17. Moreyra E, Finkelhor RS, Cebul RD. Limitations of transesophageal echocardiography in the
risk assessment of patients before nonanticoagulated cardioversion from atrial fibrillation and flutter: an analysis of pooled trials. Am Heart J. 1995;129(1):71-5.
18. Manning WJ, Silverman DI, Katz SE, Riley MF, Come PC, Doherty RM, et al. Impaired left atrial mechanical function after cardioversion: relation to the duration of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 1994;23(7):1535-40.
19. Botto GL, Padeletti L, Santini M, Capucci A, Gulizia M, Zolezzi F, et al. Presence and duration of atrial fibrillation detected by continuous monitoring: crucial implications for the risk of thromboembolic events. J Cardiovasc Electrophysiol. 2009;20(3):241-8.
21 21. Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Radford MJ. Validation of
clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. Jama. 2001;285(22):2864-70.
22. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest. 2010;137(2):263-72.
23. Friberg L, Rosenqvist M, Lip GY. Net clinical benefit of warfarin in patients with atrial fibrillation: a report from the Swedish atrial fibrillation cohort study. Circulation. 2012;125(19):2298-307.
24. Bjorck S, Palaszewski B, Friberg L, Bergfeldt L. Atrial fibrillation, stroke risk, and warfarin therapy revisited: a population-based study. Stroke. 2013;44(11):3103-8.
25. Friberg L, Hammar N, Ringh M, Pettersson H, Rosenqvist M. Stroke prophylaxis in atrial fibrillation: who gets it and who does not? Report from the Stockholm Cohort-study on Atrial Fibrillation (SCAF-study). Eur Heart J. 2006;27(16):1954-64.
26. Sellers MB, Newby LK. Atrial fibrillation, anticoagulation, fall risk, and outcomes in elderly patients. Am Heart J. 2011;161(2):241-6.
27. Frykman V, Beerman B, Ryden L, Rosenqvist M. Management of atrial fibrillation:
discrepancy between guideline recommendations and actual practice exposes patients to risk for complications. Eur Heart J. 2001;22(20):1954-9.
28. Auricula. Atrialt flimmer och antikoagulationsregistret. Årsrapport 2013. 2013. 29. Riksstroke. Stroke och TIA - Riksstrokes årsrapport 2013. 2014.
30. Ghatnekar O, Persson U, Asplund K, Glader EL. Costs for stroke in Sweden 2009 and developments since 1997. Int J Technol Assess Health Care. 2014;30(2):203-9.
31. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2007;146(12):857-67. 32. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, et al. Guidelines for the
management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;31(19):2369-429.
33. Apostolakis S, Lane DA, Buller H, Lip GY. Comparison of the CHADS2, CHA2DS2-VASc and HAS-BLED scores for the prediction of clinically relevant bleeding in anticoagulated patients with atrial fibrillation: the AMADEUS trial. Thromb Haemost. 2013;110(5):1074-9. 34. Coppens M, Eikelboom JW, Hart RG, Yusuf S, Lip GY, Dorian P, et al. The
CHA2DS2-VASc score identifies those patients with atrial fibrillation and a CHADS2 score of 1 who are unlikely to benefit from oral anticoagulant therapy. Eur Heart J. 2013;34(3):170-6.
35. Poli D, Lip GY, Antonucci E, Grifoni E, Lane D. Stroke risk stratification in a "real-world" elderly anticoagulated atrial fibrillation population. J Cardiovasc Electrophysiol.
2011;22(1):25-30.
36. Lip GY, Frison L, Halperin JL, Lane DA. Identifying patients at high risk for stroke despite anticoagulation: a comparison of contemporary stroke risk stratification schemes in an anticoagulated atrial fibrillation cohort. Stroke. 2010;41(12):2731-8.
37. Olesen JB, Lip GY, Hansen ML, Hansen PR, Tolstrup JS, Lindhardsen J, et al. Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study. Bmj. 2011;342:d124.
38. Lip GY, Laroche C, Ioachim PM, Rasmussen LH, Vitali-Serdoz L, Petrescu L, et al. Prognosis and treatment of atrial fibrillation patients by European cardiologists: One Year Follow-up of the EURObservational Research Programme-Atrial Fibrillation General Registry Pilot Phase (EORP-AF Pilot registry). Eur Heart J. 2014;35(47):3365-76.
39. Sjalander S, Sjalander A, Svensson PJ, Friberg L. Atrial fibrillation patients do not benefit from acetylsalicylic acid. Europace. 2014;16(5):631-8.
40. Airaksinen KE, Gronberg T, Nuotio I, Nikkinen M, Ylitalo A, Biancari F, et al.
Thromboembolic complications after cardioversion of acute atrial fibrillation: the FinCV (Finnish CardioVersion) study. J Am Coll Cardiol. 2013;62(13):1187-92.
