Språkbarriärers påverkan på
omvårdnad och strategier för att
eftersträva patientsäker vård.
- En litteraturstudie.
Language barriers effects on nursing and strategies to strive after patient safety.
- A literature study.
Kajsa Andersson
Jessica Wallin
Fakultet: Fakulteten hälsa, natur- och teknikvetenskaper Ämne/Utbildningsprogram: Sjuksköterskeprogrammet Nivå/ Högskolepoäng: 15 hp
Handledarens namn: Karin Engdahl, Mona Fackel Examinerande lärare: Ingrid From
SAMMANFATTNING
Titel: Språkbarriärers påverkan på omvårdnad och strategier för att eftersträva patientsäker vård – en litteraturstudie.
Language barriers effects on nursing and strategies to strive after patient safety – a literature study.
Fakultet: Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskap Institution: Institution för hälsovetenskap
Ämne: Omvårdnad
Kurs: Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, grundnivå Författare: Kajsa Andersson och Jessica Wallin
Handledare: Karin Engdahl och Mona Fackel Sidor: 32
Nyckelord: Språkbarriär, patientsäkerhet, kommunikation
Introduktion: Kommunikation är grundläggande för god omvårdnad. Om inget
gemensamt språk finns mellan sjuksköterska och patient uppstår problem i kommunikationen vilket kan påverka omvårdnaden. Syfte: Syftet med litteraturstudien var att belysa vilka problem som kan uppstå i omvårdnaden när sjuksköterskan och patienten inte talar samma modersmål, samt hur patientsäkerhet kan eftersträvas trots att språkbarriärer föreligger. Metod: Litteraturstudie som utgått från Polit och Becks (2012) niostegsmodell. Medline och CINAHL har använts som databaser för att söka efter de vetenskapliga artiklar som legat till grund för studiens resultat. Artiklarna, tio kvalitativa, en kvantitativ och en mix-studie, har granskats utifrån Polit och Becks (2012) granskningsmodeller för kvantitativa och kvalitativa artiklar. Huvudresultat: Fem huvudkategorier identifierades: informationsöverföring försämras, vårdrelationen påverkas negativt, tolken har en nyckelroll för patientsäkerheten, utbildning i att arbeta med tolk behövs samt alternativa strategier för att överkomma språkbarriärer. Slutsats: Språkbarriärer mellan sjuksköterska och patient påverkar omvårdnaden negativt. Patienter som inte talar landets officiella språk erhåller ofta sämre vård, och att ge omvårdnad till dessa patienter upplevs svårt av sjuksköterskan. Litteraturstudien betonar att detta problem inte får ignoreras utan bör tas på allvar. Fortsatt forskning inom området språkbarriärer, patientsäkerhet och omvårdnad krävs för att kunna ge ett gott bemötande och en patientsäker vård.
Innehållsförteckning
INTRODUKTION ... 5 Omvårdnad ... 5 Kommunikation ... 6 Språkbarriärer ... 7 Patientsäkerhet ... 7 Problemformulering ... 8 Syfte ... 8 METOD ... 9 Litteratursökning ... 9 Inklusionskriterier ... 10 Exklusionskriterier ... 10 Urval ... 12 Urval 1 ... 12 Urval 2 ... 12 Urval 3 ... 13 Databearbetning ... 13 Etiska ställningstaganden ... 13 RESULTAT ... 14 Informationsöverföring försämras ... 15 Patienten tystnar ... 15Svårt att identifiera behov ... 15
Specifika omvårdnadsåtgärder blir bristfälliga ... 16
Svårt att nå informerat samtycke ... 16
Risk för informationsbortfall med anhörig som tolk ... 17
Svårt att utvärdera den professionella tolkens kompetens ... 18
Vårdrelationen påverkas negativt ... 19
Svårt att skapa en vårdrelation ... 19
Sjuksköterskan känner sig otillräcklig ... 19
Patienten tvivlar på sjuksköterskans engagemang ... 19
Tolken har en nyckelroll för patientsäkerheten ... 20
Utbildning i att arbeta med tolk behövs ... 21
Alternativa strategier för att överkomma språkbarriärer ... 21
DISKUSSION ... 23
Resultatdiskussion ... 23
Framtida forskning ... 27 Slutsats och klinisk relevans ... 28 REFERENSLISTA ... 29 BILAGA: Bilaga 1. Artikelmatris.
5
INTRODUKTION
Sverige har de senaste decennierna blivit ett mer och mer mångkulturellt samhälle med mer än hundra olika etniciteter som talar olika språk (Ekblad et al 2000). I dag är 15 % av Sveriges befolkning, det vill säga 1,5 miljoner människor, födda utomlands. Invandringen till Sverige förväntas öka (Statistiska centralbyrån 2013).
Det är tidigare känt att kommunikationen mellan patient och sjukvårdspersonal är av stor vikt i vården för att patienten ska kunna få bästa möjliga vård (Jacobs et al 2006). För att nå en så effektiv kommunikation som möjligt bör kommunikationen ske på ett gemensamt språk (Kale & Nirmal Kumar 2012). Att vårda patienter som kommer från ett annat land har därför visat sig vara problematiskt, framför allt på grund av att kommunikationen påverkas av språkbarriärer som uppstår mellan patient och sjukvårdspersonal (Taylor et al. 2013). Enligt Schouten och Meeuwesen (2006) kunde flera negativa konsekvenser uppkomma vid vård av patienter där språkbarriärer föreligger.
Enligt den svenska hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) ska lika god vård ges till hela befolkningen på lika villkor. Sjukvården ska även tillgodose patientens behov av trygghet samt ge en individanpassad vård till patienten i vilken det inkluderas information utifrån patientens behov. Lika vård betonas av International Council of Nurses’ etiska kod: ”Omvårdnaden är […] respektfull och begränsas inte av ålder, hudfärg, trosuppfattning, kultur, handikapp eller sjukdom, kön, sexuell läggning, nationalitet, politisk åsikt, ras eller social status.” (Svensk sjuksköterskeförening [SSF] 2007 s. 3). Enligt en studie av Allen et al. (2007) var informerat samtycke en grundsten vid god omvårdnad och sjuksköterskan förväntas därför kunna undervisa och informera på ett sätt som patienten förstår.
Europarådet rekommenderar alla medlemsländer att skapa riktlinjer och strategier för att underlätta och bedriva en vård som möter det multikulturella behovet i landet. Här ingår bland annat att förespråka kulturell kompetens hos sjukvårdspersonal samt att vården ska vara språkligt anpassad för patienten. Europarådet anser att språkbarriärer, vårdare och patient emellan, är ett av de mest akuta problemen vad gäller multikulturell vård (Council of Europe 2006).
Omvårdnad
Omvårdnad är ett komplext begrepp vars innebörd beskrivits av många olika teoretiker (Wikberg & Eriksson 2008). Eriksson (1997) är en omvårdnadsteoretiker och sjuksköterska som står bakom teorin “Caritative caring”. Eriksson menar att omsorg och omvårdnad uppstår vid förekomst av lidande. Att lindra sjukdom och lidande samt främja hälsa, liv och välbefinnande görs genom omsorg och kärlek. Omvårdnad handlar om gemenskap mellan sjuksköterskan och patienten, en relation som bygger på tro, hopp och kärlek. Omvårdnaden ska vara individbaserad och utgå från patientens behov.
6 Leininger (2002) har grundat och utvecklat teorin om transkulturell omvårdnad. Inom transkulturell omvårdnad uppmärksammas att människors beteende, värderingar och föreställningar om hälsa, ohälsa och omvårdnad skiljer sig åt beroende på kultur. Syftet är att vårdpersonal ska ha ett öppet sinne i kontakt med patienter från andra kulturer och kunna identifiera och tillgodose de individuella omvårdnadsbehov som grundar sig i kulturen. Omvårdnad beskrivs som en handling för att hjälpa, stödja eller förbättra människans livsvillkor, att lindra sjukdom och hjälpa människan att läka. Omvårdnad innebär också att hjälpa en person att förhålla sig till döden eller handikapp. För att ge kulturellt kompetent vård måste sjuksköterskan först vara medveten om patientens kultur, och sedan identifiera sätt att anpassa vården på så att patienten får bästa möjliga vård (Leininger 2002).
Människor har olika sätt att ge uttryck för sina behov och känslor. Det är av största vikt att som sjuksköterska kunna möta patienten i dennes livsvärld, och kunna tillgodose specifika behov och önskningar (Leininger 2002). Enligt Socialstyrelsens (2005) kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska är en delkompetens för sjuksköterskan att kunna “tillgodose patientens basala och specifika omvårdnadsbehov såväl fysiska, psykiska, som sociala, kulturella och andliga” (Socialstyrelsen 2005, s.11). Även här beskrivs god omvårdnad som att möta patienten där den befinner sig, att med ett holistiskt synsätt uppmärksamma individens specifika behov och kunna ta hänsyn till dessa. Sjuksköterskan ska kunna ta till vara på det friska hos patienten och så långt det är möjligt lindra lidande genom adekvata åtgärder (Socialstyrelsen 2005). Vidare beskriver Leininger (2002) den professionella sjuksköterskan som ytterst ansvarig för att genom omvårdnad hjälpa människor att återfå och bibehålla sin hälsa, samt förhindra sjukdom.
Kommunikation
Enligt Bensing et al. (2010) var kommunikation en grundläggande förutsättning för att kunna uppmärksamma en individs behov och önskemål, samt för att kunna ge en god patientcentrerad omvårdnad. Kommunikation kan definieras som ”utbyte av meningsfulla tecken mellan två eller flera parter”(Eide & Eide 2009, s. 21). Tecknen kan vara verbala eller icke-verbala och i båda fallen måste de tolkas av mottagaren (Eide & Eide 2009).
Icke-verbal kommunikation innebär kommunikation på annat sätt än med tal och skrift. Här inkluderas kroppsspråk, tonläge, ansiktsuttryck och personligt utrymme. Den icke-verbala kommunikationen påverkas starkt av vilken kultur man tillhör. Den icke-verbala kommunikationen innebär användning av ord i antingen muntlig eller skriftlig form. Denna kommunikationsform är mer medveten än den icke-verbala kommunikationen, och brukar betecknas som språk. Språk anses användas på två sätt; för att förmedla inre upplevelser så som känslor och tankar, och för att dela med sig av sin världsbild (Hanssen 2007).
Leininger (2002) belyser kulturens inverkan på sättet att kommunicera. Det är nödvändigt att patient och sjukvårdspersonal förstår varandra för att en god och säker vård ska kunna ges. Leininger anser också att sjukvårdspersonal bör lära sig mer om den icke-verbala kommunikationen, speciellt när patient och vårdpersonal inte talar samma
7 modersmål. Kroppsspråk och ansiktsuttryck är något som lätt kan misstolkas och leda till missförstånd eftersom de kan betyda olika saker inom olika kulturer. Dessa missförstånd kan få konsekvenser vad gäller vård av patienten och bemötande av dess anhöriga.
Språkbarriärer
God kommunikation förutsätter att alla parterna förstår varandra. När två personer med olika modersmål kommunicerar kan problem uppstå (Kale & Nirmal Kumar 2012). Hanssen (2007) menar att språkbarriärer mellan sjukvårdspersonal och patient eller anhörig från en annan kultur kan uppkomma på grund av tre olika orsaker:
· Parterna talar inget gemensamt språk
· Parterna talar samma språk men använder olika symboler.
· Patient/anhörig behärskar delvis vårdarbetarens språk, men kan inte nyansera det. (Hanssen 2007, s.60) När parterna, enligt citatet ovan, talar samma språk men har olika symboler, används samma ord av parterna men olika mening läggs i dem. När en person översätter sina tankar från ett språk till ett annat går ofta en del av informationens betydelse förlorad (Hanssen 2007). Enligt Kale och Syed (2010) ansågs språkbarriärer vara den främsta utmaningen för hälso- och sjukvården vid bemötande av patienter med ursprung från andra länder. I denna litteraturstudie har begreppet språkbarriär använts för att beskriva svårigheter med verbal kommunikation mellan sjuksköterska och patient, på grund av att patienten inte fullständigt behärskar landets officiella språk.
Patientsäkerhet
Enligt patientsäkerhetslagen innebär patientsäkerhet att patienten ska skyddas mot vårdskada. Vårdskada kan innebära fysisk eller psykisk skada, lidande, samt dödsfall vid hälso- och sjukvårdskontakt. Vårdskada beror inte på patientens initiala sjukdomstillstånd och skulle kunnat undvikas om lämpliga åtgärder hade satts in av hälso- och sjukvården (SFS 2010:659; SOSFS 2005:12).
Vårdgivaren är skyldig enligt lag att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete (SFS 2010:659) för att fortlöpande och långsiktigt skapa förutsättningar för en säker och god vård (SOSFS 2005:12). Enligt Socialstyrelsens (SOSFS 2005:12) rekommendationer bör ledningssystem därför tas fram, vilka bland annat ska innefatta bemötandet av patienten. Rutiner ska då säkerställa att patientens integritet och värdighet alltid respekteras. Hänsyn och respekt ska visas patienten och dess anhöriga oavsett kön, ålder, etnicitet, religiös tillhörighet och så vidare. Patienten och dess anhöriga ska även informeras om och göras delaktiga i vården som ges (SOSFS 2005:12). Respekt för patientens integritet och självbestämmande tas även upp i hälso- och sjukvårdslagen under kraven på god vård. Här innefattas att en god kontakt mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal ska främjas samt att vården ska vara trygg (SFS 1982:763). I denna litteraturstudie har begreppen patientsäkerhet och god vård använts synonymt.
8 Johnstone och Kanitsaki (2006) betonade att trots utveckling av patientsäkerhetsarbete de senaste åren har språkliga och kulturella barriärer i vården utelämnats från diskussionen. Cohen et al. (2005) kom dock fram till att språkbarriärer var sammankopplade med bristande patientsäkerhet. Vid vård av patienter där språkbarriärer förelåg, fanns en ökad risk för vårdskada.
Problemformulering
Sverige är ett mångkulturellt land med hundratals olika etniciteter som talar olika språk. Invandringen till Sverige förväntas öka i framtiden. God kommunikation har visat sig vara nödvändig för att kunna ge en god omvårdnad och skapa en bra relation mellan sjuksköterska och patient. Vid omvårdnad av patienter med ursprung från andra länder kan språkbarriärer uppstå mellan patient och sjuksköterska, vilket försvårar omvårdnaden. Den bristande kommunikationen kan få flera konsekvenser för omvårdnaden och möjligheten att ge en patientsäker vård kan påverkas negativt. I enlighet med svensk hälso- och sjukvårdslag ska lika god vård ges till alla patienter, på lika villkor (SFS 1982:763). Det kan vara svårt att som sjuksköterska kunna följa lagen ur denna aspekt när språkbarriärer existerar. Det är viktigt att identifiera vilka problem som kan uppstå i omvårdnaden av dessa patienter samt identifiera olika strategier för att överkomma språkbarriärer inom vården, både ur patientens och sjuksköterskans perspektiv. Detta är viktigt för att kunna ge en god och patientsäker vård till alla.
Syfte
Syftet med litteraturstudien var att belysa vilka problem som kan uppstå i omvårdnaden när sjuksköterskan och patienten inte talar samma modersmål, samt hur patientsäkerhet kan eftersträvas trots att språkbarriärer föreligger.
9
METOD
En litteraturstudie har utförts. En litteraturstudie innebär att data från forskningsstudier som gjorts inom ett visst område sammanställs, analyseras och kritiskt granskas (Forsberg & Wengström 2013). Enligt Polit och Beck (2012) bör en litteraturstudie bestå av primärkällor. Polit och Beck (2012) visar exempel på hur en litteraturstudie kan utföras i 9 steg (fritt översatt):
1. Formulera ett syfte med studien och eventuellt relevanta frågeställningar.
2. Bestäm strategi för sökning av data. Välj ut databaser och bestäm relevanta sökord. Inklusions- och exklusionskriterier definieras.
3. Genomför sökningar och samla in potentiellt användbart material. Dokumentera processen.
4. Bedöm relevans och lämplighet av insamlat material gentemot syftet. Exkludera eventuellt irrelevant material.
5. Läs materialet i sin helhet. Eventuellt sök ytterligare material. 6. Gå igenom materialet och urskilj relevant information.
7. Kritisera och utvärdera materialets styrkor och svagheter. 8. Analysera data och dela in i teman.
9. Sammanställ ett resultat.
I denna studie har Polit och Becks (2012 s.96) modell följts.
Litteratursökning
I steg 1 av litteratursökningen tydliggjordes ett syfte med studien utifrån problemformuleringen. CINAHL och Medline valdes som elektroniska databaser i steg 2. Enligt Polit och Beck (2012) är dessa databaser adekvata att använda vid omvårdnadsstudier, då CINAHL fokuserar på omvårdnads- och hälsotidsskrifter och Medline på medicin-, omvårdnads- och hälsotidskrifter. Studiens bärande begrepp klargjordes: omvårdnad, kommunikation, språkbarriärer och patientsäkerhet. Utifrån dessa valdes inledande sökord till databassökningarna. Dessa begrepp var “language barriers”, “communication”, ”nurs*”, “health care” och “patient safety”. Rätt söktermer identifierades sedan, dels utifrån att studera ämnesorden i de träffar som inledande sökningar gav, dels genom att söka på respektive databas thesaurustermer. Enligt Forsberg och Wengström (2013) är thesaurus en ämnesordlista i en databas där ett större ämnesord delas in i flera mindre termer, likt ett ämnesträd. I Medline kallas de för Mesh-term, i CINAHL för Major Heading. I Medline användes “communication barriers” och “quality of health care” som Mesh-termer. De användes även som Mesh Major Topic [Majr], vilket garanterar att alla träffar har aktuellt sökord som fokus. Fritextsökning gjordes med “nurs*”, “patient*” och “language*” vilka trunkerades för att få ett bredare sökresultat. Enligt Forsberg och Wengström (2013) innebär trunkering att ett ords olika eventuella ändelser nås om en asterisk sätts i slutet av ordet. “Intercultural communication” söktes på i fritext. I CINAHL användes “communication barriers” och “quality of health care” som Exact Subject Heading [MH]. Begreppet “communication barriers” söktes även som Exakt Major Subject Heading [MM], vilket ger en garanti för att artiklar som söks fram med detta begrepp som sökord fokuserar på
10 exakt det begreppet. Samma fritextsökningar som i Medline gjordes. Dock gav fritextsökningar på “intercultural communication” inga relevanta resultat i CINAHL. Inklusions- och exklusionskriterier definierades sedan utifrån syftet.
I steg 3 utfördes sökningarna utifrån de sökord som bestämts. Inledande söktes varje sökterm för sig för att notera antal träffar. För att sedan få så relevanta resultat som möjligt kombinerades sökorden på olika vis med hjälp av booleska termen AND, vilket dokumenterades och sammanställdes i Tabell 1 och Tabell 2.
Inklusionskriterier
Samtliga artiklar i studien skulle vara publicerade mellan 2000-01-01 och 2014-01-22 och vara vetenskapligt granskade (peer reviewed). Både kvalitativa och kvantitativa studier inkluderades, samt studier utförda i Sverige och internationellt. Artiklar skrivna på svenska, norska och engelska inkluderades för att säkerställa att innehållet skulle kunna förstås språkligt.
Exklusionskriterier
Reviewartiklar sorterades bort för att undvika sekundärkällor. Eftersom litteraturstudien endast behandlar ämnet kommunikationsproblem på grund av språkbarriärer, exkluderades artiklar som handlade om kommunikationssvårigheter på grund av andra anledningar, till exempel funktionsnedsättning eller enbart kulturella skillnader. Artiklar skrivna med fokus på andra yrkesroller än sjuksköterskans, till exempel ur läkares eller tolkars perspektiv exkluderades. Artiklar innehållandes studier gjorda på barn under 18 år valdes bort.
11 Tabell 1 - Artikelsökning i databas Medline
Databas Sökning Sökord Antal träffar
Antal träffar med inklusionskriterier Urval 1 Urval 2 Urval 3 Medline 1 “Communication barriers” [Majr] 1974 2 nurs* 699711 3 1 AND 2 613 371# 11 2 2 4 “Communication barriers” [Mesh] 4572 5 language* 118089 6 patient* 1900326 7 2 AND 4 AND 5 AND 6 206 124# 3 (2) 0 0 8 “Quality of health care” [Majr] 560590 9 2 AND 4 AND 5 AND 8 48 40# 3 (2) 3 2 10 “intercultural communication” 203 11 2 AND 10 52 42# 2 2 2 Summa: 19 7 6
#Antal artiklar efter sökningen som är peer reviewed och publicerade mellan datumen 2000-01-01 – 2014-01-22.
() Artiklar som exkluderats då de förekommit i tidigare sökningar inom samma databas (interna dubbletter).
12 Tabell 2 - Artikelsökning i databas CINAHL
Databas Sökning Sökord Antal träffar
Antal träffar med inklusionskriterier
Urval 1 Urval 2 Urval 3
CINAHL 1 MM “Communication barriers” 947 2 nurs* 569011 3 1 AND 2 292 176# 18 ¤4 4 3 4 MH “Communication Barriers” 2981 5 patient* 730372 6 language* 43884 7 4 AND 5 AND 6 487 385# 13¤3 2 2 8 MH “Quality of health care+” 296089 9 2 AND 4 AND 6 AND 8 31 29# 4 (2) ¤1 2 1 Summa: 35 8 6
#Antal artiklar efter sökningen som är peer reviewed och publicerade mellan datumen 2000-01-01 – 2014-01-22.
¤ Artiklar som exkluderats då de förekommit i tidigare sökningar i andra databaser (externa dubbletter).
() Artiklar som exkluderats då de förekommit i tidigare sökningar inom samma databas (interna dubbletter).
Urval
Urval 1Sökningarna som genomfördes gav 1167 artiklar som var peer reviewed och publicerade mellan år 2000-01-01 och 2014-01-22. I steg 4 lästes artiklarnas titel och abstract och jämfördes mot studiens syfte. Genom denna primärgranskning kunde irrelevant material i samråd sorteras bort. Detta resulterade i 54 artiklar (se Tabell 1 och Tabell 2).
Urval 2
Efter att ha läst artiklarna i sin helhet i steg 5 enligt Polit och Beck (2012), kunde fler artiklar som inte svarade mot studiens syfte sorteras bort. Artiklarnas referenslistor granskades noggrant för att eventuellt finna ytterligare relevant material. Dock återfanns majoriteten av dessa artiklar i urval 1, vilket visade på att lämpliga sökord använts. I
13 steg 6 lästes artiklarna på nytt och organiserades utifrån syfte och relevant resultat. Majoriteten av artiklar som föll bort tog upp problemet kommunikationsbarriärer mellan patient och sjuksköterska som uppstod främst på grund av kulturskillnader, och inte på grund av språket. Många artiklar valdes bort för att de var skrivna med fokus på en annan yrkesroll än sjuksköterskans, till exempel läkare eller tolk. Vissa artiklar föll bort på grund av att de belyste helt andra saker än omvårdnad, exempelvis frekvensen av användande av tolk på ett sjukhus. Urval 2 resulterade i 15 artiklar.
Urval 3
I steg 7 granskades det resterande materialet med hjälp av granskningsmallarna “Guide to an Overall Critique of a Quantitative Research Report” och “Guide to an Overall Qualitative Research Report” (Polit & Beck 2012). Tre artiklar föll bort efter granskningen då de bland annat hade en bristande beskrivning av metod och dataanalys, förekomst av bias samt att bakgrund och problemidentifiering inte överensstämde med studiens syfte. Efter urval 3 återstod 12 artiklar, vilka användes till litteraturstudiens resultat. Dessa artiklar sammanställdes i en artikelmatris, se Bilaga 1.
Databearbetning
Enligt steg 8 i Polit och Beck (2012) utfördes en dataanalys av det insamlade materialet. Artiklarnas resultatdelar lästes av båda författarna. De delar som svarade mot litteraturstudiens syfte markerades och antecknades ned i korta meningar. Då syftet var att både undersöka vilka problem som kan uppstå på grund av språkbarriärer, samt undersöka hur patientsäkerhet kan eftersträvas, markerades stycken med hjälp av siffror och färgteman för att skilja de båda delarna åt. Anteckningar som behandlade de olika delarna av syftet sorterades och organiserades var för sig. Anteckningarna klipptes sedan ut, jämfördes och sorterades in i olika kategorier efter likheter som kunde urskiljas. Huvudkategorier identifierades, vilka delades in i underkategorier (se Figur 1 och Figur 2). Vardera kategori sammanställdes i ett dokument (steg 9) och dessa dokument låg sedan till grund för resultatdelen.
Etiska ställningstaganden
Alla artiklar som använts i studien var granskade av etiska nämnder eller hade på annat sätt tagit etiska ställningstaganden. Enligt Polit och Beck (2012) är detta ett viktigt kriterium att ta hänsyn till vid val av artiklar. Vid en litteraturstudie bör personliga erfarenheter och förkunskaper läggas åt sidan för att resultatet inte ska tolkas på ett subjektivt sätt och bli missvisande (Polit & Beck 2012). När artiklar valts till studien har författarna ansträngt sig för att lägga förförståelse och personliga erfarenheter åt sidan. Artiklar har noggrant översatts från engelska till svenska, och om så behövts har elektroniskt lexikon använts. Ett elektroniskt översättningsprogram har använts i viss mån och med ett kritiskt förhållningssätt. All data har tolkats och analyserats utifrån den kontext studien har utförts i. Begreppet Oredlighet i forskning innebär enligt Vetenskapsrådet (2011) bland annat att förvränga och förfalska forskningsresultat. Detta har tagits i beaktning och medvetet missvisande tolkning av resultatet har således undvikits.
14
RESULTAT
Studiens resultat är baserat på de 12 artiklar som fanns kvar efter urval 3, se Bilaga 1. Resultatet presenteras i löpande text utifrån syftet. Syftet har två delar, och resultat från respektive del presenteras var för sig.
Resultatet redovisas i en större och en mindre huvudkategori under syftets första del och i tre huvudkategorier under syftets andra del (se Figur 1 och Figur 2). Under huvudkategorierna som svarar till syftets första del finns sex respektive tre underkategorier.
Figur 1. Huvud- och underkategorier till syftets första del: att belysa vilka problem som kan uppstå i omvårdnaden när sjuksköterskan och patienten inte talar samma modersmål.
Informationsöverföring
försämras
Patienten tystnar
Svårt att identifiera behov
Specifika omvårdnads- åtgärder blir bristfälliga
Svårt att nå informerat samtycke
Risk för informationsbortfall med anhörig som tolk
Svårt att utvärdera den professionella tolkens kompetens
Vårdrelationen
påverkas negativt
Svårt att skapa en vårdrelation
Sjuksköterskan känner sig otillräcklig
Patienten tvivlar på sjuksköterskans engagemang
15 Figur 2. Huvudkategorier till syftets andra del: hur patientsäkerhet kan eftersträvas trots att språkbarriärer föreligger.
Informationsöverföring försämras
Patienten tystnarNär språkbarriärer förelåg fanns en risk för att patienten inte gav lika mycket information till sjuksköterskan som en patient som talade samma språk som sjuksköterskan gjorde. Enligt en brittisk studie av Seale et al. (2013) sa en engelsktalande patient 3,6 gånger fler ord än en patient som använde tolk. Patienter som talade samma språk som sjuksköterskan sökte information aktivt angående sin omvårdnad och om hur deras tillstånd förbättrades. Detta förekom inte lika frekvent hos patienter där språkbarriärer förelåg (Gerrish 2001; Jones 2008) och färre frågor ställdes till sjuksköterskan när tolk användes vid samtal (Seale et al. 2013). Denna patientgrupp uppmuntrades inte heller till att ställa frågor om deras omvårdnad (Gerrish 2001; Rhodes & Nocon 2003).
Vid tolkade samtal var symtomrapporteringen lägre, både vad gällde fysiska och psykiska symtom (Seale et al. 2013; Bischoff et al. 2003). Enligt Seale et al. (2011) fokuserade patienter i tolkade diabeteskonsultationer främst på medicinska hälsoproblem relaterade till sin diabetes, medan konsultationer där sjuksköterskan och patienten talade samma språk behandlade ämnen så som egenvård och motivation. Svårt att identifiera behov
Sjuksköterskan uttryckte svårigheter med att ta anamnes och utreda behov hos patienten. Det upplevdes svårt att förstå vad patientens problem var (Kai et al. 2011) och vad omvårdnaden skulle fokuseras på (Rhodes & Nocon 2003). När inget gemensamt språk fanns kunde sjuksköterskan göra en felaktig tolkning när patienten försökte ge uttryck åt sina symtom, och uppgav till och med att det var svårt att visa sympati när ingen förståelse fanns (Kai et al. 2011).
She spoke no English at all and it was very difficult communicating with her, not only from a language point of view but her expressions of her symptoms… she was very noisy in her expression of symptoms and so the staff tended to feel… she was over-reacting… It was distressing for other patients so it was quite difficult to handle and for staff to remain sympathetic. (Kai et al. 2011, s. 920)
Tolken har en nyckelroll för patientsäkerheten
Utbildning i att arbeta med tolk
behövs
Alternativa startegier för att
överkomma språkbarriärer
16 Specifika omvårdnadsåtgärder blir bristfälliga
Rhodes och Nocon (2003) menade att som en följd av att inte kunna göra en adekvat utredning av patientens behov, utfördes ej heller lämpliga omvårdnadsåtgärder och patienten fick då inte rätt vård. De beskrev ett exempel på detta, där en kvinnlig patient var diagnostiserad med diabetes typ II sedan 15 år tillbaka. Kommunikationen mellan kvinnan och sjukvårdspersonalen var mycket begränsad på grund av språkbarriärer, och hon hade därför inte förstått råden om egenvård. Kvinnan hade inte blivit remitterad till fotvårdsspecialist, dietist eller optiker, trots att hon var i behov av det. Sjukvårdspersonalen ansåg att patienten själv var ansvarig för att söka dessa tjänster, men de hade inte informerat henne om det på ett sätt som hon förstod.
På grund av språkbarriärer och bristande information relaterat till dessa, förstod inte alltid patienten sin vårdplan (Rhodes & Nocon 2003). Detta kunde bland annat innebära att ordination av läkemedel missförstods, vilket ledde till att patienten intog sina läkemedel på felaktigt sätt (Eckhardt et al. 2006; Gerrish 2001; Rhodes & Nocon 2003). Eckhardt et al. (2006) beskrev ett fall där en patient, på grund av språkbarriärer, missförstod vilka läkemedel sjuksköterskan tilldelade henne under tiden hon var inlagd på sjukhus. Patienten hade sina egna läkemedel med sig, som hon tog när sjuksköterskan inte såg för att försäkra sig om att hon följde sin rådande behandling. Senare uppdagades det att flera av medicinerna patienten fick av sjuksköterskan var synonympreparat till patientens egna. Patienten hade således överdoserat läkemedel under hela sin vistelse på sjukhuset. Gerrish (2001) fann att flera patienter som inte talade landets officiella språk felmedicinerade på olika sätt. Smärtstillande läkemedel intogs inte enligt ordination, och antibiotikakurer fullföljdes ej.
Att bedöma smärta hos en patient var av naturen svårt, eftersom smärta är en subjektiv upplevelse (McCarthy et al. 2013). Det ansågs vara extra komplicerat för sjuksköterskan att göra en adekvat smärtbedömning av patienten när språkbarriärer förekom. Missförstånd uppstod när patienten inte förstod vad sjuksköterskan frågade efter när hon försökte göra en smärtbedömning. Patienten hade svårt att uttrycka sin smärta i ord så att sjuksköterskan förstod, när inget gemensamt språk fanns (Eckhardt et al. 2006; Kai et al. 2011; McCarthy et al. 2013). Eckhardt et al. (2006) beskrev ett fall på sjukhus där patienten i samband med ett ingrepp använde en morfinpump för att kontrollera sin smärta. När morfinpumpen togs bort gavs ingen information till patienten på hennes språk om att hon skulle säga till sjuksköterskan när hon hade ont, för att få analgetika per os. Möjligheten att få analgetika uppdagades för henne då hennes dotter berättade för sjuksköterskan att hennes mor hade ont. Enligt Kai et al. (2011) tycktes det även vara komplicerat för sjuksköterskan att utvärdera effekten av analgetika när kommunikation med patienten skedde via en tolk.
Trying to assess how much pain this chap was in via an interpreter I found very diffucult, and we had trouble getting his painkillers right, trying to work out was he on the right mixture and was there any side effects. (Kai et al. 2011, s.920) Svårt att nå informerat samtycke
Information inför en undersökning eller behandling, och om varför behandlingen var viktig, upplevdes bristande av både patient och sjuksköterska (Eckhardt et al. 2006; Gerrish et al. 2004; Jirwe et al. 2010; Rhodes & Nocon 2003). Flertalet sjuksköterskor var tysta vid utförande av omvårdnaden när de inte talade samma språk som patienten
17 (Eckhardt et al. 2006; Nailon 2006; Rhodes & Nocon 2003). Även information och undervisning om patientens sjukdom var otillräcklig (Gerrish 2001; Rhodes & Nocon 2003) och flertalet patienter uppgav att de inte förstod sjuksköterskan när hon gav information, vare sig tolk användes eller ej (Eckhardt et al. 2006; Gerrish et al. 2004; Rhodes & Nocon 2003). Vid vissa tillfällen då sjuksköterskan inte använde tolk brast kommunikationen så pass mycket att patienten inte var medveten om besökets syfte vid avslutat besök (Gerrish et al. 2004; Rhodes & Nocon 2003).
Sjuksköterskan hade svårt att kontrollera om patienten tagit till sig och förstått informationen som gavs (Jones 2008; Kai et al. 2011; Nailon 2006). I en svensk studie av Jirwe et al. (2010) beskrev en sjuksköterskestudent hur hon gett patienten information om byte av en perifier venkateter, men när ingreppet påbörjades skrek patienten och ingen förstod varför (Jirwe et al. 2010).
The patient knew that she was going to get a new intravenous line, we showed her with gestures. But when I started to put in the intravenous line she just screamed… It´s hard to say why (she was distressed) since she couldn’t speak any Swedish, you just didn’t know. (Jirwe et al. 2010, s. 439)
Ovannämnda svårigheter i att överföra information samt kontrollera om den nått fram till patienten ledde till att informerat samtycke inte alltid kunde nås (Kai et al. 2003; Rhodes & Nocon 2003). Rhodes och Nocon (2003) fann att detta även upplevdes av patienten. I studien uppgav en patient att sjukvårdspersonalen inte tillfrågade henne innan beslut togs angående hennes vård. I samma studie uppgav en patients dotter att hon upplevde att ingen hänsyn togs till hennes mammas eventuella vilja, utan att sjukvårdspersonalen endast följde de riktlinjer de hade angående diabetesvård (Rhodes & Nocon 2003).
Huruvida professionell tolk skulle användas eller ej var heller inte alltid bestämt i samtycke med patienten. Enligt Gerrish (2001) tog vissa sjuksköterskor för givet att patienten hellre ville att en släkting tolkade och brydde sig därför inte om att ordna en professionell tolk. Detta kunde ställa till det för patienten, som då eventuellt blev tvungen att be om en professionell tolk genom sina anhöriga (Gerrish 2001). Om de anhöriga som tolkade åt patienten inte ville att en tolk skulle närvara kunde patientens önskan om att använda en professionell tolk vara svår att upptäcka för sjuksköterskan. De anhörigas involvering ledde då till att patientens vilja blev svår att uppmärksamma och att nå ett informerat samtycke blev problematiskt (Kai et al. 2011). Patienten visste heller inte alltid hur hen skulle gå till väga för att be om en tolk (Gerrish et al. 2004). Risk för informationsbortfall med anhörig som tolk
Anhöriga kunde användas som tolk mellan sjuksköterska och patient (Cioffi 2002; Eckhardt et al. 2006; Gerrish 2001; Gerrish et al. 2004; Jirwe et al. 2010; Jones 2008; Kai et al. 2011; McCarthy et al. 2013; Rhodes & Nocon 2003) trots att detta ofta upplevdes problematiskt av sjuksköterskan (Cioffi 2002; Gerrish et al. 2004; Gerrish 2001; Jones 2008; Kai et al. 2011; McCarthy et al. 2013). När anhöriga tolkade fanns en risk för att information felöversattes (Gerrish 2001; Gerrish et al. 2004; Jones 2008; Kai et al. 2011). Det kunde uppstå situationer där de anhöriga tog äganderätt över informationen. De anhöriga valde då vad som var viktigt för patienten att veta och filtrerade bort viss information (Gerrish et al. 2004; Jirwe et al. 2010; Kai et al. 2011;
18 McCarthy et al. 2013; Rhodes & Nocon 2003). Detta kunde medföra svårigheter att ge patientcentrerad vård och leda till kränkning av patientens autonomi (Kai el al. 2011). I vissa fall lade patienten beslutstagandet angående vårdåtgärder i de anhörigas händer och intog en passiv roll, detta gällde framför allt kvinnor (Rhodes & Nocon 2003). Rhodes & Nocon (2003) beskrev ett fall där patienten var medveten om att informationen hon fick redigerades av hennes anhöriga, men hon litade på att det hon fick reda på var tillräckligt. I samma studie uppdagades det att en patient inte kände till vilka följdsjukdomar hennes diabetes kunde ge, medan sonen som tolkade var väl insatt i dessa.
Det fanns en risk för bortfall av information när en släkting tolkade på grund av att patienten inte alltid kände sig bekväm med att berätta allt för sina anhöriga och då valde att inte säga något alls (Gerrish 2001). Gerrish et al. (2004) menade att det fanns en oro hos sjuksköterskan att patientens privatliv kompromissades bort när anhöriga tolkade. Att använda barn som tolk ansågs vara negativt av både sjuksköterska och patient (Gerrish 2001; Gerrish et al. 2004; Jones 2008; Kai et al. 2011; Rhodes & Nocon 2003). Dels för att det ansågs vara opassande (Gerrish et al. 2004: Jones 2008) och dels för att patienten inte ville berätta allt för sina barn vilket resulterade i att patienten inte nämnde vissa problem (Gerrish et al. 2004; Jones 2008; Kai et al. 2011; Rhodes & Nocon 2003).
Interviewer: But you can´t tell everything to a child and, if you can’t tell them, then how can they tell the professionals?
Respondent: Then I don’t say anything. Interviewer: Isn’t that a problem?
Respondent: Yes. (Rhodes & Nocon 2003, s. 49)
Svårt att utvärdera den professionella tolkens kompetens
Enligt Nailon (2006) var sjuksköterskan införstådd med att förmågan att kunna kommunicera med patienten påverkade utfallet av omvårdnaden. Det upplevdes därför problematiskt att inte kunna utvärdera om tolkens översättning av det sjuksköterskan sa till patienten stämde. Några av sjuksköterskorna som förstod patientens språk i begränsad utsträckning, hade vid flertalet tillfällen reagerat över att tolken översatte fel och då kunnat rätta tolken (Nailon 2006). I de fall där sjuksköterskan inte kunde patientens språk överhuvudtaget blev det svårt att utvärdera korrektheten av den givna informationen, vilket upplevdes som oroande av sjuksköterskan (Jones 2008; Kai et al. 2011; Nailon 2006).
Att tolken inte var kompetent och eventuellt inte förstod den medicinska terminologi som används i vården gjorde att viktig information föll bort (Gerrish 2001; Gerrish et al. 2004; Nailon 2006; McCarthy et al. 2013). Detta var en källa till frustration hos sjuksköterskan, som upplevde att vårdkvaliteten och patientsäkerheten påverkades negativt. I vissa fall uppvisade tolken en dålig attityd och ovilja att utföra sitt arbete vilket också ledde till frustration (Nailon 2006). När professionell tolk användes fanns en rädsla hos patienten för att sekretessen skulle brytas. Tolken kom ofta från samma minoritetsgrupp som patienten, och patienten var rädd för att informationen skulle spridas vidare ut i samhället via tolken (Cioffi 2002; Gerrish 2001; Gerrish et al. 2004; Rhodes & Nocon 2003).
19
Vårdrelationen påverkas negativt
Svårt att skapa en vårdrelation
Det var svårt för sjuksköterskan och patienten att upprätta en bra vårdrelation när språkbarriärer förekom (Jirwe et al. 2010; Jones 2008; Kai et al. 2011; Nailon 2006). Utan en fungerande kommunikation fanns risk för att omvårdnaden blev mekanisk och opersonlig. En essentiell del av omvårdnaden saknades vid språkbarriärer (Jirwe et al. 2010). Det sociala samspelet mellan sjuksköterska och patient som normalt förekom vid omvårdnaden, uteblev när parterna inte delade ett gemensamt språk (Jirwe et al. 2010, Kai et al. 2011).
Att bygga upp en god relation mellan sjuksköterska och patient ansågs vara svårt trots att tolk användes för att kommunicera. Det var svårt att visa empati och uppmuntra till konversation via en tredje part (Gerrish 2001; Kai et al. 2011) och både patient och sjuksköterska hade en ökad benägenhet att tala till varandra i tredje person vid tolkade samtal (Seale et al. 2013). Enligt Seale et al. (2013) saknades humor och samtal om känslor och patientens livsvärld vid tolkade samtal. Även Kai et al. (2011) beskrev att sjuksköterskan fann det svårt att via en tolk ta reda på hur patienten kände. Dock krävdes det att en tolk närvarade för att en kommunikation skulle kunna existera mellan sjuksköterskan och patienten om de inte delade något gemensamt språk (Nailon 2006). Relationen påverkades även av att sjuksköterskan tillbringade mindre tid hos patienter där språkbarriärer fanns (Jirwe et al. 2010; Jones 2008) samt att sjuksköterskan ofta lämnade patienten ensam för att leta reda på en tolk, utan att kunna förmedla till patienten varför hen gick (Nailon 2006).
You’re sort of saying ”Just wait a minute, I know you want to tell me something. I will be back.” And they don’t know what you’re saying. […] And I don’t think that they always trust that you’ll be back. (Nailon 2006, s. 124) Sjuksköterskan känner sig otillräcklig
Sjuksköterskan uppgav sig vara bekymrad över svårigheterna att skapa en god vårdrelation. Sjuksköterskan upplevde att god vård inte kunde ges när hen inte kunde berätta för patienten om vad som skulle ske. Detta kändes som ett svek mot patienten (Cioffi 2002; Gerrish et al. 2004; Jirwe et al. 2010). Patientens oförmåga att förmedla sig till sjuksköterskan var en källa till oro (Jirwe et al. 2010). Sjuksköterskan upplevde en känsla av otillräcklighet, och en sorgsenhet över att patienten troligtvis inte insåg sjuksköterskans emotionella engagemang (Nailon 2006). Att inte kunna vara tillräckligt engagerad i patienten och inte kunna stötta patienten på rätt sätt gav också känslor av otillräcklighet hos sjuksköterskan (Gerrish 2001; Jirwe et al. 2010; Nailon 2006). Sjuksköterskan kände frustration över att inte kunna kommunicera med patienten (Cioffi 2002; Nailon 2006).
Patienten tvivlar på sjuksköterskans engagemang
Patienten uppgav att tvivel fanns över om sjuksköterskan brydde sig om att försöka kommunicera. Patienten ansåg att det var sjuksköterskans ansvar att ordna tolk och när detta inte skedde kände patienten irritation (Eckhardt et al. 2006). I ett fall uppgav en patient att sjuksköterskan ringde hem till patienten för att lämna ett meddelande angående patientens diabetes, trots att sjuksköterskan var medveten om att patienten inte förstod språket (Gerrish et al. 2004).
20 The diabetic nurse phoned me to pass on a message. I just put the phone down
because I couldn’t speak a word. Why [do] they do this? They know we don’t understand the language. They should get someone who understands. (Gerrish et al. 2004, s. 409)
Språkbarriärerna ledde till frustration hos patienten (Cioffi 2002), och patienten upplevde sjuksköterskan som frustrerad över språkbarriärerna (Eckhardt et al. 2006). Att samtala om känslor var något som saknades i omvårdnaden enligt patienten (Gerrish et al. 2004). Rhodes och Nocon (2003) beskrev ett fall där patienten upplevde avsaknad av emotionellt stöd från vissa sjuksköterskor, då de endast utförde praktiska uppgifter på rutin. I andra fall, där sjuksköterskan visade en vilja att förstå patienten, upplevdes relationen mer positiv (Rhodes & Nocon 2003). Patienten kände rädsla och hjälplöshet över att inte kunna förmedla sig till sjuksköterskan om något fel skulle inträffa och över att inte veta vad som komma skulle (Eckhardt et al. 2006).
Tolken har en nyckelroll för patientsäkerheten
För att uppnå god och patientsäker vård när språkbarriärer existerade, hade tolken en nyckelroll (Nailon 2006). Vid tolkanvändning ökade förmågan att ge en god vård till patienten (Cioffi 2002; McCarthy et al. 2013) och kommunikationen förbättrades (Jirwe et al. 2010). Sjuksköterskan kunde göra initiala bedömningar av patientens tillstånd men för att kunna verifiera att bedömningarna var korrekta krävdes det att en tolk närvarade (Nailon 2006). Tolkens objektivitet upplevdes som positiv och hjälpte till att spegla en sann bild av patienten enligt sjuksköterskan (McCarthy et al. 2013). Även sjukvårdspersonal som till viss del kunde patientens språk valde att använda tolk i situationer där kommunikationen var komplex för att försäkra att informationen till patienten blev korrekt (Nailon 2006). Tolktillgänglighet dygnet runt ansågs vara en faktor som kunde öka patientsäkerheten (Jones 2008).
Eckhardt et al. (2006) menade att flera patienter upplevde tolkens tjänst som något positivt, och kände sig nöjda när tolk erbjöds. Patienten uppskattade att vara helt införstådd med vad som väntade under vårdtiden (Eckhardt et al. 2006). Enligt Bischoff et al. (2003) ökade symtomrapporteringen hos asylsökande patienter när tolk användes. Även remittering av asylsökande patienter till psykiatrisk vård och rapporteringen av traumatiska upplevelser hos dessa ökade när god kommunikation förelåg (Bischoff et al. 2003).
Vid tolkanvändning var det dock viktigt att anlita en lämplig tolk vad gällde kön och språk (Gerrish 2001; Gerrish et al. 2004). Tolkens kön spelade främst roll när känsliga problem, så som sexualitet eller inkontinens, skulle diskuteras (Gerrish 2001). Att samma tolk användes till patienten upprepade gånger hjälpte till att trösta patienten i vad som annars kunde vara en skrämmande och otrygg miljö (Nailon 2006). När det inte fanns tillgång till professionell tolk förekom det att anhöriga tolkade åt patienten (Rhodes & Nocon 2003; Gerrish et al. 2004; Kai et al. 2011;Eckhardt et al. 2006; Jones 2008). När en anhörig agerade tolk kunde det faktum att den anhöriga kände patienten bidra till att bilden av patienten berikades och patienten fick hjälp att komma ihåg det
21 som sjukvårdspersonalen sagt (Gerrish 2001; Rhodes & Nocon 2003). Den anhöriga kunde även hjälpa patienten bättre förstå helheten (Eckhardt et al. 2006).
Flerspråkig omvårdnadspersonal som själva tillhörde en minoritetsgrupp var ofta en användbar resurs (Cioffi 2002; Jones 2008; Nailon 2006; Rhodes & Nocon 2003). Flerspråkig personal, som tillhörde samma minoritetsgrupp som patienten, bidrog positivt till kommunikationen och gav övrig omvårdnadspersonal insikt i patientens situation. De kunde ge information om minoritetsgruppen gällande kulturella aspekter, vilken var värdefull för att omvårdnaden skulle bli mer patientcentrerad och kulturellt anpassad. Flerspråkig personal användes med fördel för att medla i känslomässiga och komplexa situationer (Cioffi 2002).
Utbildning i att arbeta med tolk behövs
Sjuksköterskan använde professionell tolk mer sällan än vad läkaren gjorde. Argument för detta var att tolkservice var dyrt (Gerrish et al. 2004; Jirwe et al. 2010; Kai et al. 2011; Nailon 2006) och att det rådde brist på tolkar (Cioffi 2003; Gerrish et al. 2004; Gerrish 2001; Jones 2008; Nailon 2006). Sjuksköterskan sparade då hellre denna resurs till läkarens konversation med patienten (Jirwe et al. 2010; Nailon 2006). Sjuksköterskan visste lite om tolkens roll, och visste inte hur hen skulle jobba med tolken på ett effektivt sätt (Gerrish et al. 2004; Kai et al. 2011). Gerrish et al. (2004) beskrev vikten av att kunna använda tolk på ett funktionellt sätt vid språkbarriärer. Att informera tolken om patientfallet i förväg var viktigt. Det var även viktigt att använda korta meningar, att inte avbryta samt att låta tolken ta sin tid till att förklara för patienten innan nästa fråga ställdes. Nailon (2006) har utfört observationsstudier i situationer där sjuksköterskan försökt kommunicera med patienten genom en tolk. Nailon (2006) fann att i fall där sjuksköterskor var ovana vid att använda tolk, hamnade de ofta utanför konversationen. Tolken och patienten hade ett informationsutbyte där sjuksköterskan inte var involverad och inte kunde kontrollera vad som sades. Som motsats till detta sågs sjuksköterskor som var duktiga på att använda tolk aldrig hamna utanför konversationer på detta sätt. De kunde lättare styra tolken vilket genererade i en klar och tydlig kommunikation mellan alla parter.
Sjuksköterskan och sjukvårdspersonal i övrigt behövde träning i att arbeta med tolk (Gerrish et al. 2004; Kai et al. 2011; McCarthy et al. 2013). Dock skrev Gerrish et al. (2004) att sjukvårdspersonal blivit erbjuden utbildning i att använda tolk men få sjuksköterskor hade utnyttjat erbjudandet. Utbildning i transkulturell vård efterfrågades av sjuksköterskestudenter (Jirwe et al. 2010).
Alternativa strategier för att överkomma språkbarriärer
Det fanns skillnader i hur sjukvårdspersonal förhöll sig till språkbarriärer och strategier för att överkomma dem (Cioffi 2002; Jirwe et al. 2010; Nailon 2006). Sjuksköterskor som hade en positiv attityd till att överkomma språkbarriärer kunde hantera problemen bättre än de som såg tolken som den enda lösningen (Jirwe et al. 2010). Det fanns en glädje i att utveckla sina kunskaper i kommunikation, och att upptäcka nya sätt att kommunicera på (Kai et al. 2011).
22 Sjuksköterskestudenter i en svensk studie använde kroppsspråk som en metod för att underlätta kommunikationen (Jirwe et al. 2010). Kroppsspråk och ansiktsuttryck uppmärksammades av patienten, och hade inverkan på hur patienten upplevde situationen. Då inget gemensamt språk fanns, använde sjuksköterskan ibland leenden i stället för ord (Eckhardt et al. 2006; Jones 2008). Detta gav tröst och fick patienten att känna sig trygg i utsatta situationer (Eckhardt et al. 2006). Teckenspråk och att peka på föremål eller bilder var också en metod som användes för att förbättra kommunikationen (Cioffi 2002; Jirwe et al. 2010).
I flera studier hade sjuksköterskan lärt sig några få ord, eller enkla fraser på andra språk (Cioffi 2002; Jirwe et al. 2010; Jones 2008). Att bara kunna säga några få meningar på patientens modersmål, förenklade kommunikationen i vissa situationer. En barnmorska i en studie av Coffi (2002) upplevde att enklare språkkunskaper hjälpte henne i hennes yrkesutövande.
I have learnt to speak Arabic, just simple words. I find that helps me build a rapport with the ladies through labour. I can tell them to push, stop pushing, to breathe… just simple frases. (Coffi 2002, s. 303)
Det blev dessutom lättare för sjuksköterskan att skapa en relation med patienten, att etablera ett förtroende (Jones 2008).
En kombination av olika strategier användes också för att underlätta kommunikationen (Coffi et al. 2003; McCarthy et al. 2013). Enligt McCarthy et al. (2013) försökte sjuksköterskan undvika att säga något på ett invecklat sätt, utan förenklade språket för att förmedla något till patienten, samtidigt som kroppsspråk och teckenspråk användes. Det var viktigt att vara uppfinningsrik och kreativ när ingen verbal kommunikation fanns (McCarthy et al. 2013). En sjuksköterskestudent förklarade en strategi som innebar att spegla en patients känslor genom att härma dennes ansiktsuttryck för att försäkra sig om att hon uppfattat patienten rätt. Att låta kommunikationen med en patient ta tid när inget gemensamt språk fanns var viktigt (Jirwe et al. 2010).
23
DISKUSSION
Syftet med studien var att belysa vilka problem som kan uppstå i omvårdnaden när sjuksköterskan och patienten inte talar samma modersmål, samt hur patientsäkerhet kan eftersträvas trots att språkbarriärer föreligger. Studien baserades på 12 vetenskapliga artiklar som redovisas i Bilaga 1. Resultatet visade att språkbarriärer inom vården framför allt hade påverkan på informationsöverföringen mellan sjuksköterskan och patienten. Detta fick flera konsekvenser, bland annat svårigheter att uppnå informerat samtycke, svårt att utreda behov och utföra lämpliga omvårdnadsåtgärder. Även relationen mellan sjuksköterskan och patienten påverkades. Det var svårt att bygga en relation genom en tredje part. Patienten tvivlade på sjuksköterskans engagemang medan sjuksköterskan kände sig otillräcklig och frustrerad över att inte kunna förmedla sin empati.
Tolkanvändning sågs som nödvändigt för att uppnå patientsäkerhet, men sjuksköterskan tillämpade även andra kommunikationssätt när tolk ej fanns tillgänglig för att ändå kunna ge en så patientsäker vård som möjligt. Utbildning i att använda tolk på ett effektivt sätt, samt att bemöta patienter från andra kulturer ansågs vara något som sjuksköterskan behöver för att kunna ge bästa möjliga vård.
Resultatdiskussion
I litteraturstudiens resultat framkom att det på grund av språkbarriärer var svårt att uppnå ett informerat samtycke. Patienten förstod inte eller fick inte tillräckligt med information av sjuksköterskan för att kunna fatta ett beslut om sin vård. Patienten tillfrågades heller inte alltid av sjukvårdspersonalen innan beslut fattades. I vissa fall var det de anhöriga som tog beslut angående patientens vård. Detta fenomen sågs även i en studie av Howard et al. (2007). I deras studie beskrevs hur immigrerade Punjabi-kvinnor i Kanada upplevde en oförmåga att ta beslut om sin vård på grund av bristande kunskap. Då de anhöriga ofta talade landets officiella språk bättre fick de ta beslut om kvinnornas vård, trots att vissa kvinnor då inte fick den vård de egentligen ville ha. Huruvida anhörigas engagemang även beror på kulturella aspekter, så som om de tillhör ett kollektivistiskt samhälle eller ej, bör reflekteras över. Denna litteraturstudies resultat visade dock att bristen på information och kunskap försvårade möjligheten att uppnå ett informerat samtycke, något som vidare stödjs av Barnes et al. (1998). Enligt International Council of Nurses’ etiska kod för sjuksköterskor är det sjuksköterskans ansvar att informera patienten så att informerat samtycke kan nås (SSF 2007). Denna litteraturstudies resultat visade att detta inte efterlevdes. Författarna anser därför att studien belyser brister inom sjukvården gällande informerat samtycke, något som både patienter och hälso- och sjukvårdspersonal bör göras medvetna om. För att kunna bedriva förbättringsarbete och åtgärda problem krävs att problemet uppmärksammas och tas på allvar.
Majoriteten av studierna som låg till grund för denna litteraturstudies resultat tog upp fenomenet med anhöriga som används som tolkar. Fördelarna med det var att anhöriga kunde ge sjukvårdspersonalen en mer detaljerad bild av patienten, samt hjälpa patienten att minnas information från sjukvårdspersonalen. Trots detta upplevdes det av
24 sjukvårdspersonalen som olämpligt att låta anhöriga tolka. Anhöriga kunde ta äganderätt över information, kunde censurera fakta och förmedla det de ville till både patient och sjukvårdspersonal. Dessutom behärskade anhöriga sällan medicinsk terminologi, och information kunde då lätt felöversättas eller falla bort. Detta styrks av Fatahi et al. (2009) som även beskrev att anhöriga ofta var subjektiva, och känslomässigt involverade i patienten, vilket kunde försämra vårdens kvalitet och försvåra det praktiska vårdarbetet. Om de anhöriga upplevde situationen som påfrestande och ångestladdad, kunde de även projicera sin ångest på patienten (Fatahi et al. 2009). I svensk förvaltningslag står det skrivet att myndigheter bör anlita tolk vid kontakt med en person som inte behärskar det svenska språket (SFS 1986:223). Det är viktigt att reflektera över att trots att det anses olämpligt att använda patientens anhöriga som tolk, samt att det står skrivet i lagen att professionell tolk bör anlitas vid behov, förekommer det ofta att anhöriga tolkar. Detta kan bero på att det är bekvämt då anhöriga ofta finns nära till hands, eller att professionell tolk inte finns att tillgå. När anhöriga ges makt över vilken information som patienten får kan patientens autonomi påverkas negativt.
I litteraturstudiens resultat framkom att patientens barn ibland användes för att tolka. Då patienten inte gärna ville diskutera ämnen så som döden eller intima problem genom sitt barn, fanns risk för bortfall av information. Fatahi et al. (2009) beskrev användandet av barn som tolk som en förfärlig situation där man lägger allt för mycket ansvar på barnet. Detta är ett etiskt dilemma som bör reflekteras över.
Enligt litteraturstudiens resultat hade sjuksköterskan svårt att utreda patientens behov när språkbarriärer existerade. På grund av bristen på ett gemensamt språk samt felaktiga tolkningar av patientens försök att förmedla symtom blev det svårt för sjuksköterskan att utföra relevanta omvårdnadsåtgärder. Både Leininger (2002) och Kompetensbeskrivning för sjuksköterskor (Socialstyrelsen 2005) betonar vikten av att kunna möta patienten där denne befinner sig, i patientens livsvärld, för att kunna tillgodose individuella omvårdnadsbehov och ge en god vård. Leininger (2002) beskriver betydelsen av kulturellt kompetent vård, att förstå att olika människor kan ge uttryck för sina känslor och behov på olika sätt. Detta är viktigt för att kunna ge individbaserad vård. Litteraturstudiens resultat visade att detta var svårt att uppnå när patienten och sjuksköterskan inte talade ett gemensamt språk.
Utbildning ansågs vara en faktor som skulle kunna öka patientsäkerheten enligt litteraturstudiens resultat. Flertalet sjuksköterskor önskade utbildning i tolkanvändning och i en studie nämndes vikten av transkulturell utbildning. Robinson och Gilmartin (2002) menade att utbildning för hälso- och sjukvårdspersonal i transkulturell omvårdnad krävdes för att minska svårigheterna vid vård av patienter som talade ett annat språk, något som även Chang-Wong et al. (2009) kommit fram till. Leininger (2002) anser att utbildning inom transkulturell omvårdnad är viktigt för sjuksköterskor, men poängterar att förekomsten av denna utbildning varierar mellan olika länder. Utbildning i transkulturell omvårdnad är något som skulle kunna implementeras ytterligare i den svenska sjuksköterskeutbildningen enligt författarna till denna litteraturstudie.
25 I litteraturstudiens resultatdel beskrevs “alternativa sätt att kommunicera”. Här presenterades inte en helhetslösning för att ge patientsäker vård, utan det som togs upp var sätt att kommunicera på en grundläggande nivå när en professionell tolk inte fanns att tillgå. Detta var viktigt för att ge patienten ett bra bemötande och en så patientsäker vård som möjligt i den rådande situationen. Författarna till denna litteraturstudie finner det anmärkningsvärt att inte fler alternativa lösningar togs upp i studierna. Enligt Schenker et al. (2011) kunde skriftlig information, multimediaprogram, fortsatta diskussioner samt feed-back tekniker användas för att öka en patients förståelse. Dock saknas det vidare forskning inom området och Schenker et al. (2011) menade att det var svårt att säga i vilken utsträckning de olika metoderna fungerade.
Eriksson (1997) beskriver att god omvårdnad innefattar en gemenskap, en relation mellan patient och sjuksköterska. Litteraturstudiens resultat visade att språkbarriärer mellan patient och sjuksköterska medförde svårigheter att etablera en relation. Trots tolkanvändning upplevdes vårdrelationen bristande, det sociala samspel som vanligtvis uppstod patient - sjuksköterska emellan uteblev. Patienten upplevde inte sjuksköterskan som empatisk och engagerad, något som Cortis (2000) också kommit fram till. Sjuksköterskan kände negativa känslor, bland annat i form av otillräcklighet och oro, vid vård av patienter som inte talade samma språk som sjuksköterskan. Dessa negativa känslor kan ha inflytande över hur omvårdnaden ges, och påverka vårdrelationen negativt. Om sjuksköterskan inte känner sig bekväm i interaktion med patienten på grund av kommunikationssvårigheter skulle det kunna leda till att sjuksköterskan, medvetet eller omedvetet, undviker kontakt med patienten.
Enligt svensk hälso- och sjukvårdslag (SFS 1982:763) har alla människor rätt till en lika god vård på lika villkor. Utifrån litteraturstudiens resultat anser författarna att lagen i dagsläget är svår att efterfölja. Trots att majoriteten av studierna som ligger till grund för litteraturstudiens resultat ej var utförda i Sverige, kunde en röd tråd ses genom dessa. Att ge en god och patientsäker vård upplevdes som svårt vid språkbarriärer och det saknades effektiva strategier för att överbygga dessa.
Metoddiskussion
Under arbetet med litteraturstudien har Polit och Becks (2012) niostegsmodell följts, vilken har varit en riktlinje för att nå ett strukturerat arbetssätt. Databaserna CINAHL och Medline användes för att hitta lämpliga artiklar i ämnet omvårdnad. Båda databaserna innehåller tidskrifter som behandlar ämnet omvårdnad. Medline täcker även in området medicin och hälsa. Polit och Beck (2012) rekommenderar därför dessa två databaser för studier inom ämnet omvårdnad.
Sökorden som valdes ansågs vara relevanta för litteraturstudiens syfte utifrån de begrepp som valts som bärande. Thesaurus-termen “communication barrier” valdes som sökord då det enligt Medline innefattar faktorer, så som språk och kultur, som stör överföringen eller tolkandet av ideér och tankar mellan individer eller grupper. Sökordet ansågs därför vara en bra översättning till begreppet språkbarriär. För att täcka in patientsäkerhet användes först “patient safety” som sökord. Dock gav det sökordet inga relevanta artikelträffar i kombination med de andra sökorden, och därför är sökordet ej beskrivet i Tabell 1. eller Tabell 2. Istället valdes “quality of health care” som sökord
26 för att hitta artiklar som behandlade patientsäkerhet. Detta gav fler relevanta träffar. I denna studie har begreppen patientsäker vård och god vård använts synonymt vilket klargjordes i introduktionen. Även “quality of health care” gav få träffar då de kombinerades med de andra sökorden (se Tabell 1. och Tabell 2.), vilket medförde att andra delen av resultatet blev kortare än första delen. Johnstone och Kanitzaki (2006) uppmärksammade att det fanns ett glapp i litteraturen vad gäller orden “culture”, “language” och “patient safety”, trots att kopplingen mellan begreppen fanns. Johnstone och Kanitzaki (2006) exemplifierade flera incidenter som skett på grund av språkliga missförstånd. De belyste vikten av mer forskning inom området.
För att kunna garantera språkförståelse var alla studier som låg till grund för resultatdelen skrivna på engelska, även om svenska och norska också sattes som inklusionskriterier. Artiklarna bearbetades grundligt tillsammans, samt med hjälp av elektroniskt lexikon, för att en god förståelse skulle nås och för att felöversättningar skulle undvikas. Citaten som användes i resultatet behölls på engelska för att inte feltolkas och för att ge en sanningsenlig bild av det de skildrade.
Kvalitetskontroll av artiklarna utfördes enligt Polit och Becks (2012) granskningsmallar för kvalitativa och kvantitativa artiklar. Detta gjordes för att säkra att artiklarna höll en hög vetenskaplig standard. Majoriteten av de artiklar som valdes till litteraturstudien var kvalitativa. Detta var inget medvetet val, utan de artiklar som svarade mot syftet valdes ut till studiens resultatdel. Mängden artiklar med kvalitativ ansats uppfattas som en styrka för studien. Polit och Beck (2012) menar att den kvalitativa metoden vill undersöka fenomen djupgående och få en helhetssyn på dessa, något som passade studiens syfte enligt författarna till denna litteraturstudie.
Polit och Beck (2012) beskriver att det är omöjligt att helt lägga förförståelse och personlig erfarenhet åt sidan när en litteraturstudie utförs. Författarna till denna litteraturstudie var medvetna om detta men har ändå ansträngt sig för att ha ett öppet sinne och i så liten utsträckning som möjligt låta egna förkunskaper påverka tolkning av data.
Inget kriterium sattes för att studier enbart skulle beröra allmänsjuksköterskan. Språkbarriärer mellan patient och sjuksköterska är ett problem inom omvårdnaden, som kan förekomma oberoende av avdelning eller vilken vidareutbildning sjuksköterskan har. Därför uteslöts inte artiklar med specialistsjuksköterskor.
Studierna som låg till grund till denna litteraturstudie har utförts i sex olika länder, England, Irland, Australien, USA, Schweiz och Sverige. Mängden olika länder kan vara en styrka då det visar på att problemet är globalt och inte förekommer endast i Sverige. Det ger flera länders och kulturers syn på problemet. Nationella skillnader i kultur och invandring kan dock eventuellt påverka omfattningen av språkbarriärer i vården och hur sjukvårdspersonal och patienter förhåller sig till dessa. Detta kan medföra att ett visst forskningsresultat inte är applicerbart förutom i just det kontext där studien utförts, och därmed eventuellt utgöra en svaghet för denna litteraturstudie. Dock har studierna haft genomgående teman och inga tydliga nationella skillnader har kunnat ses, vilket ytterligare styrker att problemet är globalt. Att inga tydliga nationella skillnader kunnat ses kan bero på att alla studier var utförda i västvärlden, i länder med liknande kulturer.
27 Sjuksköterskans utbildning kan eventuellt se annorlunda ut i olika länder. Detta skulle kunna påverka de olika studiernas resultat angående hur sjuksköterskan tar sig an språkproblem samt förhåller sig till att använda tolk.
Denna litteraturstudie är skriven ur både patientens och sjuksköterskans perspektiv för att ge en helhetsbild av problemet. En svaghet med litteraturstudien är att resultatet skulle kunna vara missvisande på grund av att majoriteten av de artiklar som låg till grund för resultatet var skrivna ur sjuksköterskans perspektiv. Patientens upplevelser skulle troligtvis kunna ha belysts ur ett bredare perspektiv om fler artiklar var skrivna ur patientens synvinkel.
Framtida forskning
Det råder en brist på studier om hur språkbarriärer kan överkommas samt dess påverkan på patientsäkerheten. Författarna till denna litteraturstudie fann det intressant att inte fler alternativa strategier för att överkomma språkbarriärer togs upp i de artiklar som låg till grund för denna studies resultat. Mer forskning på hur språkbarriärer kan överbyggas när inte tolk kan närvara vore därför intressant.
Få av de studier som låg till grund för litteraturstudiens resultat var skriva ur ett patientperspektiv. Bristen på sådana studier visar på att ytterligare forskning bör bedrivas angående hur språkbarriärer upplevs av patienten. Enligt författarna till denna studie är det viktigt att belysa patientens upplevelser för att sjuksköterskor sedan, baserat på detta, ska kunna ge ett bra bemötande. Författarna till denna litteraturstudie anser att på grund av ovannämnda brister bör mer forskning göras inom området språkbarriärer, patientsäkerhet och omvårdnad, något som styrks av Jacobs et al. (2006).
