Metoder med inriktning på beteendeförändringar för personer i behov av förändrade kostvanor

(1)

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

46-55 p Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

Hälsa och samhälle

METODER MED INRIKTNING PÅ

BETEENDEFÖRÄNDRINGAR FÖR

PERSONER I BEHOV AV

FÖRÄNDRADE KOSTVANOR

-EN LITTERATURSTUDIE

ROBERT OLSSON

HENRIK STÅLEKER

(2)

METODER MED INRIKTNING PÅ

BETEENDEFÖRÄNDRINGAR FÖR

PERSONER I BEHOV AV

FÖRÄNDRA

FÖRÄNDRADE KOSTVANOR

DE KOSTVANOR

-EN LITTERATURSTUDIE

ROBERT OLSSON

HENRIK STÅLEKER

Olsson, R & Ståleker H. Metoder med inriktning på beteendeförändringar för personer i behov av förändrade kostvanor. – En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 10

poäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2007.

Att motivera patienter till bestående kostförändringar är den svåraste biten i ett kostsamtal. Syftet med den här litteraturstudien var att belysa vilka metoder med

inriktning på beteendeförändringar som kunde användas för att få till stånd en förändring i kostvanor hos personer i behov av detta. Den valda Metoden var en litteraturstudie med en systematisk ansats och byggd på 10 artiklar. Artiklarna granskades enligt Goodmans modell. Resultatet visade att fyra typer av metoder för beteendeförändring var effektiva för att förändra kostvanor: Individuella, gruppbaserade, en kombination av individuella- och gruppbaserade metoder samt användandet av Internet för att framföra en modell för beteendeförändring. Slutsatsen var att en allenarådande modell inte kunde utses. Men för en mer bestående förändring av kostvanorna bör sjuksköterskan sträva efter att lyfta fram individens empowerment, fokusera på att motivera personer samt att överföra kunskap. Metoderna som innehöll dessa beståndsdelar visade sig vara de mest effektiva för mer bestående förändringar.

Nyckelord: beteendeförändringar, empowerment, kostvanor, motivation, omvårdnad, rådgivning, sjuksköterska.

(3)

METHODS THAT FOCUSES ON

BEHAVIOURAL CHA

BEHAVIOURAL CHANGES FOR

NGES FOR

INDIVIDUALS IN NEED OF

CHANGES IN THEIR EATING

HABITS

-A LITERATURE REVIEW

ROBERT OLSSON

HENRIK STÅLEKER

Olsson, R & Ståleker, H. Methods that focuses on behavioural changes for individuals in need of changes in their eating habits. –A literature review. Degree Project, 10 Credit

Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of

Nursing, 2007.

To motivate patients to lasting changes in their eating habits is the most difficult part in a conversation about diet. The Aim of this literature review was to enlighten those/which methods that focused on changes in behavior and could be used to bring a lasting change to the eating habits to those individuals in need of that. The chosen Method was a

literature review with a systematic approach, based on 10 scientific articles. The articles were examined in accordance with the model of Goodman. The Result pointed out four different types of models for changing behavior that were effective in changing a eating habit: Individual, Group based, a combination of both Individual- and Group based methods, together with using Internet to bring forward a method of changing behavior. The Conclusion showed that no significant method could be pointed out. In the efforts of finding a lasting change in eating habits, should the nurse endeavour to emphasize the empowerment of the individual, focus on motivating people and to transfer knowledge. The methods that contained these constituents also proved to be the most effective when it came to perserving lasting changes in behavior.

Keywords: changes in behavior, counseling, eating habits, empowerment, motivation, nurse, nursing.

(4)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Kostvanor 5 Övervikt/fetma 6 BMI 6

Förändra ett beteende 7 Patient empowerment 8 Beteendeförändrande rådgivning till patienter med kostförändringsbehov 8 Sjuksköterskans ansvar 9 SYFTE 10 METOD 10 Datainsamling 11 Dataanalys 13 RESULTAT 15 Individuella metoder 15 Gruppbaserade metoder 17 Individuella och gruppbaserade metoder 19 Metoder via Internet 21

DISKUSSION 22 Metoddiskussion 22 Resultatdiskussion 24 Vidare forskning 26 IMPLIKATIONER FÖR OMVÅRDNAD 27 REFERENSER 28 BILAGOR 30

Bilaga 1 Granskningsformulär för kvalitativa studier 31 Bilaga 2 Granskningsformulär för kvantitativa studier 32 Bilaga 3 Artikelmatriser 33

(5)

INLEDNING

Frågan om hur sjuksköterskan kan motivera patienter att äta sundare kost väcktes under författarnas respektive kliniska praktikplatser på vårdcentraler. På den

verksamhetsförlagda utbildningen uppmärksammades att just det här med att motivera patienter till bestående kostförändringar är den svåraste biten i ett kostsamtal.

Erfarenheten är att patienter med kostförändringsbehov oftast har en medvetenhet om att de äter en dåligt sammansatt kost men kanske inte har motivationen och kraften för att göra bestående förändringar. Att i detta läge visa upp tallriksmodellen, ge en predikan om ”nyttig kost” och måla upp skräckexempel om diverse följdsjukdomar känns inte speciellt lyckosamt vid kontakten med denna typ av patienter. Författarnas uppfattning är att patienter med ovan beskrivna problem är att de i större omfattning har behov av någon som stöttar, uppmuntrar och ger råd om hur de ska gå till väga för att kunna göra bestående livsstilsförändringar.

BAKGRUND

I bakgrunden kommer nutrition, att förändra ett beteende, patient empowerment, beteendeförändrande rådgivning till patienter med kostförändringsbehov och sjuksköterskans ansvar att presenteras och förklaras.

Kostvanor

Kostvanorna i Sverige har förändrats mycket sedan 1920-talet beroende på tillgången på olika näringsämnen. Förändringarna har både varit till det bättre och till det sämre

(Becker, 2006). Vår konsumtion av två så skilda livsmedel som grönsaker och läsk får stå som exempel i tabell 1.

Tabell 1. Per capitakonsumtion (kg/år) av livsmedel 1920-29 jämfört med 2002, Becker (2006).

Livsmedel 1920-29 2002

Grönsaker, totalt 17,7 65,4 Läskedrycker 4,8 93,7

Även om människors livsmedelsvanor alltså har förändrats så kraftigt genom åren så råder det inget tvivel om hur viktig nutritionen och dietiken var då och är nu. Ett citat av Carl von Linné (1707-1784) förklarar dåtidens syn på dietikens betydelse för människan (Bruce, 2006).

(6)

”Denna vetenskap är den förnämsta av alla, ty den lär oss att bevara hälsan, den

lär oss att ernå och bevara mänsklig lycka.” (s.11)

Med dietikens vetenskap menade Linné alltså vikten att bevara hälsan, det vill säga han betonade vilka enskilda livsmedel som var bra att äta. Idag skulle Linnés tankesätt förmodligen snarare kallas för folkhälsovetenskap. Eftersom vi idag har mer kunskaper inom fysiologi och biokemi så menar vi idag mer energiomsättning och enskilda näringsämnen när vi pratar om dietik och näringslära (a a).

Linnés tankar om vilka enskilda livsmedel som vi bör äta är dock fortfarande aktuella i form av livsmedelsverkets svenska näringsrekommendationer som 2005 kom ut med kostrekommendationer om hur svensken bör äta. Råden går ut på att öka frukt-, grönsaks- och fiskintaget samt att äta fullkornsbröd till varje måltid. Vidare rekommendationer är att använda flytande margarin eller olja i matlagningen och att försöka välja

nyckelhålsmärkta livsmedel. Kostråden utgår från den senaste forskningen inom ämnet och är tänkta att få svenskar att leva hälsosammare (Livsmedelsverket, 2005).

Övervikt/Fetma

Totalt sätt har fettkonsumtionen ökat kraftigt sedan slutet av 1800-talet vilket inneburit att vi idag har en ökad prevalens av personer med övervikt och fetma. Förekomsten av övervikt och fetma varierar kraftigt mellan olika länder, men tydligt är att problemet är som störst i västvärlden. Andelen överviktiga män i Sverige var 2002-03 ca 40 % och andelen överviktiga kvinnor ca 27 %. Andelen med fetma var under samma tidsperiod 10 % för båda könen (Håglin et al, 2006). Med övervikt menas att vikten överstiger det som anses vara normalt för kroppslängden, WHO definierar ett BMI mellan 25 och 30 som övervikt. Ett BMI över 30 menar WHO bör klassificeras som fetma (Håglin et al, 2006). Vidare har studier visat att fettvävnadens lokalisation har stor betydelse för hälsoriskerna. Bukfetman är den fetma som starkast har förknippats med ökad risk för diverse följdsjukdomar, såsom hjärt-kärlsjukdomar, högt blodtryck och diabetes (a a). Fördelarna med att gå ner i vikt är många, studier visar att en viktnedgång på 5-10 % bland annat kraftigt minskar riskerna för hjärt- och kärlsjukdomar för de personer som lider av fetma (Stöa Birketvedt et al, 2000). Vidare har en god kosthållning stor betydelse för utvecklandet av sjukdomar som ofta är förknippade med övervikt och fetma. Som exempel kan diabetes nämnas eftersom insulinkänsligheten är starkt beroende av kostens sammansättning. En stor andel mättat fett och snabba kolhydrater ger höga insulinnivåer som i sin tur påskyndar utvecklandet av diabetes mellitus typ 2 (Håglin et al, 2006).

BMI

Ett vanligt sätt att klassificera övervikt och fetma på är att mäta BMI, kroppsmasseindex. För att få fram ett BMI mäter man:

Kroppsvikten i kg Kroppslängd i m²

(7)

Ett högt BMI behöver inte innebära att en person lider av övervikt eller fetma (se tabell 2) utan kan vara en indikation på en stor muskelmassa men BMI används ofta både inom klinisk verksamhet och inom forskningen (Håglin et al, 2006).

Tabell 2. Ur Håglin et al (2006). BMI Gradering < 18,5 Undervikt 18,5-25 Normal vikt 25-30 Övervikt 30-35 Fetma 35-40 Svår fetma > 40 Sjuklig fetma

Förändra ett beteende

Att det människor äter har stor betydelse för deras välmående och att en näringsriktig kost kan minska risken för en mängd sjukdomar är vida känt. Hjälper det om läkare och sjuksköterskor upprepar och poängterar riskerna med en ohälsosam kost? Knappast, skulle förmodligen en beteendevetare säga (Arborelius, 2001). Frågan är om kunskap och information är tillräckligt för att förändra ett beteende eller en livsstil. Enligt Arborelius (2001) tyder forskning inom området på att det inte är det. Många gånger stämmer människors kunskaper och handlande helt enkelt inte överens. Det klassiska exemplet är när rökare inte vill att deras barn skall börja röka även om de själva fortfarande röker (a a).

Kunskap skall dock inte förringas i sammanhanget, eftersom kunskap är nödvändig för att kunna förändra ett beteende. Det handlar mer om hur kunskapen överförs, det gäller att inte lägga in värderingar utan försöka ge så neutral information som möjligt. Arborelius (2001) ger några enkla råd gällande information till patienter.

1. Ta reda på vilka kunskaper patienten har genom att fråga honom eller henne. 2. Om det finns brister i kunskap – fråga om han eller hon vill ha mer information. 3. Ge konkret neutral faktainformation utan att blanda in värderingar.

4. Påpeka klart konsekvensen av olika beteende (t ex vad händer om patienten börjar äta hälsosammare respektive fortsätter att äta som tidigare)

5. Ge skriftlig komplettering till den muntliga informationen om det går.

Ett genomgående tema är att sätta patienten i centrum och ständigt fråga efter patientens synpunkter. När kunskapsfrågorna har diskuterats kan det vara lämpligt att diskutera fördelar och nackdelar med den aktuella livsstilen som patienten lever för att ta reda på vad det är som styr beteendet. Det gäller att få patienten att tänka efter om vad som är positivt respektive negativt med sina nuvarande vanor och varför det är så svårt att bryta dessa (a a).

(8)

Slutligen, för att kunna påverka en människas livsstil krävs det direkt inriktning på patientens beteende. Arborelius (2001) kallar detta för ett patientcentrerat

förhållningssätt som handlar om att inte styra patienten för mycket utan istället försöka

diskutera frågor som berörts ovan tillsammans med patienten. Ledord i förhållningssättet med patienten är att lyssna, visa respekt och att inte moralisera (a a).

Patient empowerment

Begreppet patient empowerment handlar om att patienten i så stor utsträckning som möjligt ska medverka i sin egen behandling. Det gäller att inte bara fokusera på sjukdomsfaktorerna utan även framhäva de hälsofrämjande faktorerna. För

sjuksköterskan innebär det att försöka bemyndiga patienten så att denne känner så stor delaktighet som möjligt i sin vård. Målet är att skapa jämlikhet mellan sjuksköterska och patient så att denna känner sig som en del av ”vårdteamet” (Björvell, 2001).

Fast begreppet i ett omvårdnadssammanhang är mer komplext än så enligt Björvell (2001). Mötet mellan sjuksköterskan och patienten skall gå ut på att utveckla och anpassa patientens förmåga till egenvård. Egenvården bygger på att patienten har tillräckliga kunskaper om sitt eget sjukdomstillstånd för att kunna bedöma en situation som uppstår och sedan agera utifrån sina lärdomar. Dessa förvärvade kunskaper som en patient sköter sin egenvård på bidrar förhoppningsvis också till att öka patientens välbefinnande

eftersom vardagen blir enklare (a a).

Beteendeförändrande rådgivning till patienter med kostförändringsbehov

Att hjälpa patienter att äta hälsosammare och gå ner i vikt är för det mesta varken problemfritt eller särskilt enkelt. Enligt Kausman (2006) krävs det som regel stora uppoffringar för en patient som är i behov av kostförändringar eftersom det oftast påverkar hela patientens livssituation. Kausman (2006) påtalar vikten av att behandla patienten som en person och inte som en sjukdom, det vill säga inte använda ord med negativ innebörd. Exempelvis kan orden övervikt och fetma lätt bytas ut mot ”över sin mest hälsosamma vikt” i kontakten med patienter. En annan sak som är viktig att tänka på är att ta sig tid att aktivt lyssna på patienten så att han eller hon kan få förklara sin

livssituation. Detta är inte bara betydelsefullt för patienten utan även för vårdpersonalen eftersom båda kan lära sig om vilka faktorer som kan ha påverkat patientens relation till sin kroppsuppfattning och vikt (a a).

Kausman (2006) menar att om sjuksköterskan kan hjälpa patienter att fokusera på förändringar i sitt tankesätt, attityder och beteende så kommer kostförändringar och viktminskning som ett resultat av förändringarna. Om sjuksköterskan däremot bara mäter en patients resultat i antalet förlorade kilo och BMI så finns det risk för att fokusen tas bort från det beteende som vi försöker förändra, dessutom finns det risk för att skalorna för kilo och BMI får patienten att tappa sitt självförtroende. Exempel på hur

sjuksköterskan kan hjälpa patienten att förändra sitt tankesätt gällande sin kosthållning kan vara att: hjälpa patienter att träna på att äta långsammare eller att hjälpa patienter att

(9)

minska deras ätande när de inte är fysiskt hungriga (utan bara äter för ätandets skull) (a a).

Foreyt et al (1998) förklarar åtta olika beteendeförändrande strategier som kan hjälpa en patient att få till stånd förändringar i kostvanor och livsstil.

• Etablera en gemensam relation, handlar om att ge vanlig rådgivning och att lyssna på patienten för att bygga ett förtroende.

• Själv-övervakning, exempelvis genom en ”matdagbok” som talar om hur mycket och vad patienten ätit, men även situationer när ”överätande” är vanligt bör antecknas.

• Stimulus kontroll, att identifiera och modifiera situationer som är förknippade med ett ohälsosamt ätande, exempelvis ”överätande”.

• Kognitiv omstrukturering, att be patienterna tala om vad de tycker och tänker om sig själv, sin kosthållning och vikt för att sedan få patienterna att utmana sitt eget tänkande. Detta är viktigt eftersom många patienter med övervikt har orealistiska tankar om hur mycket de kan gå ner i vikt och hur mycket en eventuell

viktnedgång kan underlätta deras liv.

• Stress rådgivning, att lära patienter olika metoder för att minimera stress och spänningar. Exempelvis diafragma andning, muskelavslappning eller meditation. • Socialt stöd, att se till så att patienten har någon form av socialt stöd inom

familjen, viktbehandlingsprogrammet eller från någon form av föreningsverksamhet.

• Fysisk aktivitet, även om fysisk aktivitet kanske inte ensam gör att en patient går ner i vikt eller förändrar sin kosthållning så finns det många andra fördelar såsom psykiskt välmående, förbättrad kroppsuppfattning och ökad stresstålighet.

• Förebygga återfall, berätta för patienter att det är normalt att få återfall i ett ohälsosamt ätande och att det är viktigare att fokusera på vilka situationer det är som utlöser återfallet så att patienten kan komma bättre förberedd nästa gång, exempelvis vid resor eller fester.

De flesta beteendeförändrande rådgivningarna sker enskilt eller i grupp på någon form av behandlingscenter men Van Wier et al (2006) studie visar att beteendeförändrande rådgivning även kan fungera genom telefon eller genom Internet.

Sjuksköterskans ansvar

Sjuksköterskans ansvar styrs till stor del i Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763). I 2 § står det bland annat att den vård som bedrivs skall ges på lika villkor för hela

befolkningen. Att alla människors lika värde och den enskilda människans värdighet skall respekteras betonas också. Detta gäller givetvis inte minst de patienter som är i behov av att göra förändringar i sin livsstil och sina kostvanor. Ett intressant tillägg i 2 a § punkt 5 i Hälso- och sjukvårdslagen som trädde i kraft den 1 januari 2007 är att:

”Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten.”

(10)

Detta är viktigt och går hand i hand med Arborelius (2001) tankar om att sätta patienten i centrum som presenterades tidigare i studien. Även Björvells (2001) beskrivning av begreppet empowerment stämmer väl överens med ovan nämnda lagstiftning. I sjuksköterskans kompetensområde ingår det, enligt Socialstyrelsen (2005) att sjuksköterskan bland annat ska ha förmåga att:

”tillämpa kunskaper inom omvårdnad, medicin, habilitering/rehabilitering

samt samhälls- och beteendevetenskaper” (s. 11)

Och att:

”identifiera och aktivt förebygga hälsorisker och vid behov motivera till

förändrade livsstilsfaktorer” (s. 12)

Tillsammans sammanfattar dessa tre punkter sjuksköterskans ansvar vid kontakten med patienter som är i behov av att göra förändringar gällande sin kost.

SYFTE

Syftet med litteraturstudien är att belysa vilka metoder med inriktning på

beteendeförändringar som kan användas för att få till stånd en förändring i kostvanor hos personer i behov av detta.

METOD

Arbetets syfte kommer att besvaras genom en litteraturstudie med en systematisk ansats. En litteraturstudie är enligt Polit och Beck (2006) en kritisk granskning och summering av vetenskapliga artiklar inom ett valt område. I detta arbete är det artiklar som inriktar sig på att göra kostförändringar med hjälp av beteendeförändringar som varit aktuella. Ett led i arbetet var att vi strävade efter att arbeta evidensbaserat. Med detta menar Willman, Stoltz och Bahtsevani (2006) att processen varit systematisk och att det bästa tillgängliga vetenskapliga materialet inom det valda området beaktats och granskats. I största möjliga mån har därför också både kvantitativa och kvalitativa studier sökts. För att ta fram relevanta vetenskapliga artiklar och göra en granskning av dessa användes ett beprövat tillvägagångssätt i form av Goodmans modell i Willman, Stoltz och

Bahtsevani (2006) som modifierats något av författarna. Dessa steg har varit en ryggrad i studiens metoddel:

(11)

1. Formulera ett syfte med studien

2. Precisera inklusions- och exklusionskriterier

3. Formulera en plan för litteratursökning av vetenskapliga artiklar 4. Samla in de artiklar som möter de uppsatta kriterierna

5. Granska artiklarna

6. Kvalitetsbedöma artiklarna

7. Kategorisera artiklarna och sammanställ ett resultat

Datainsamling

All litteratur som använts i uppsatsens bakgrund har inhämtats från Malmö högskolas bibliotek eller Lunds universitets bibliotek. Författarna har till stor del strävat efter att använda böcker som listats i Sjuksköterskeprogrammets kursplaner. Artiklar som ej funnits lämpliga i att ha med i artikelgenomgången har kunnat användas som bakgrund eller för att förstärka fakta.

För att få tag i ett tiotal för frågeställningen relevanta vetenskapliga artiklar har de största databaserna som finns tillgängliga via Malmö högskolas bibliotek använts. En

vetenskaplig artikel ska enligt Karolinska Institutet (Hansson 2002) vara publicerad i en vetenskaplig tidskrift och följa de vedertagna krav som ställs på denna typ av publicering. Den skall också vara vetenskapligt granskad av tidskriftens granskningsråd samt vara tillgänglig för forskare utan restriktioner.

De databaser som använts är CINAHL, PubMed, The Cochrane Library, Blackwell Synergy, SweMed+ och Samsök. Artiklar från samtliga ovanstående databaser är använda i arbetet men de 10 artiklar som finns redovisade i resultatet är hämtade från CINAHL, PubMed, The Cochrane Library och Blackwell Synergy eftersom de bäst besvarade arbetets syfte (se tabell 3).

För att få fram de mest passande artiklarna till syftet gjordes en första sondering av terrängen genom att prova en mängd olika sökord i både fritext och som MeSH-termer i de olika databaserna. De sökord som var mest relevanta för att besvara syftet var Diet, Counseling, Behavioral treatment, Weight loss och Weight-management som sedan kombinerades olika beroende på vilket resultat de olika databaserna gav (se tabell 3). Olika inkluderingskriterier bestämdes tidigt men beroende på att de olika databaserna är uppbyggda på olika sätt gjordes olika inkluderingar för respektive databas. I praktiken valdes dock enbart artiklar med följande inklusionskriterier ut:

• Artiklar som bedömdes som vetenskapliga

• Artiklar innehållande metoder som syftade till kostförbättringar genom att förändra ett beteende

• Skrivna på engelska • Studerade människor • Studerade vuxna över 19 år • Studien publicerad efter 1997

(12)

Artiklar som innehöll olika former av farmaka som viktminskningsmetod exkluderades ur studien.

Totalt 17 artiklar verkade så intressanta att de lästes av båda författarna. När artiklarna lästes i sin helhet var det dock två av artiklarna som bedömdes så bristfälliga i sin kvalitet att de inte var aktuella för vidare granskning. Av de återstående 15 artiklarna valdes sedan de tio senaste daterade artiklarna ut som bäst ansågs besvara syftet med studien.

Tabell 3. Artikelsökning i databaser.

Databas + Sökdatum

Sökord Begränsning Träffar Lästa

abstrakt Lästa artiklar Använda (thesaurus) Diet, Counseling English 123 13 4 2 Behavioral treatment

and Diet English 126 3 1 0 CINAHL 28/3 - 07 Behavioral _treatment and Weight loss English 107 3 0 0 Diet [MeSH] AND Counseling [MeSH] English, Humans, 19+ years, 1997-2007 124 6 1 1 Behavioral treatment AND Diet English, Humans, 19+ years, Abstracts, 1997-2007 217 9 4 2 PubMed 18/4 - 07 Behavioral treatment AND Weight loss English, Humans, 19+ years, Abstracts, 1997-2007 211 16 5 3 Diet, Counseling Abstract, Clinical trials 298 8 1 1 The Cochrane Library 30/3 - 07 Behavioral treatment, Diet Abstract, Clinical trials 99 4 0 0

(13)

Diet, Counseling, Behavioral treatment Health sciences, Nursing 144 6 0 0 Blackwell Synergy 4/4 - 07 Diet, Counseling, Weight-management Health sciences, Nursing 150 5 1 1 Totalt 1599 62 17 10 Dataanalys

De tio artiklar som valdes ut blev sedan föremål för granskning i enlighet med de formulär för granskning av studier som utarbetats av Willman, Stoltz och Bahtsevani (2006), se bilaga 1 och 2. Författarna till denna uppsats modifierade ovan nämnda granskningsformulär genom att utesluta de undersökningskriterierna som författarna inte ansåg var relevanta för kvalitetsbedömningen. De artiklar som valdes ut granskades sedan enskilt av vardera författaren. När granskningen var utförd genomfördes en

kvalitetsbedömning av varje artikel, först var för sig och sedan gemensamt av båda författarna i enlighet med SBU: s framarbetade mall tagen ur Willman, Stoltz och Bahtsevani (2006). Artiklarna delades följaktligen upp i kvalitetsgrad I, II eller III beroende på hur väl de stämde in på de förutbestämda kriterierna i figur 1.

Kvalitet

Typ av studie I II III

Kvantitativ studie RCT-studie med multicenter. Randomisering, studiedeltagare och metod väl beskrivet. Tillräckligt många studiedeltagare i relation till frågeställningen.

Otillräcklig statistisk styrka. Bristande skildring av studiedeltagarna. Interventionen dåligt beskriven.

Kvalitativ studie Tydligt förklarat sammanhang. Väldefinierad frågeställning. Väl beskrivet deltagarurval. Tydligt beskriven datainsamlings- och analysmetod. Gedigen dataredovisning. Svårbegripligt sammanhang. Svävande frågeställning. Deltagarurval, datainsamlings- och analysmetod otydligt beskrivna. Dataredovisning oklar. Resultatet suddigt och/eller outvecklat.

(14)

Tillförlitligheten i tolkningar och

resultatet diskuteras. Litteraturstudie Väldefinierad frågeställning, väl

beskriven metod, grundlig återanalys av samtliga inkluderade studier, klart och tydligt redovisade resultat.

Endast ett fåtal studier analyserade och/eller analyser enbart på studiernas resultat.

Figur 1. Kriterier för artiklars vetenskapliga kvalitet. Efter SBU från Willman, Stoltz och Bahtsevani (2006).

När granskningen och kvalitetsbedömningen av artiklarna var genomförda gjordes en sammanfattning av varje enskild artikel gemensamt av de båda författarna.

Sammanfattningen gjordes för att få en struktur och ett överblickbart resultat av artiklarna. I artikelmatrisen, som kan ses i bilaga 3, visas vilken typ av studie det är, författare, år, deltagarpopulation, metod och resultat. Även kvalitetsgraden och

kommentarer till kvalitetsgraden framgår här men detta gjordes som tidigare nämnts först individuellt och sedan gemensamt av författarna för att öka trovärdigheten i denna litteraturstudie, i enlighet med Polit och Becks (2006) resonemang om triangulering. För att kunna utvärdera och summera ett resultat gjordes en analys och kategorisering av de olika artiklarna enligt Polit och Beck (2006). De viktigaste resultaten från artiklarna bröts ner och kategoriserades in i olika grundstoff för att kunna få fram gemensamma teman för artiklarna. Detta innebär att resultatet i denna litteraturstudie är uppdelat i olika teman som belyser frågeställningen från olika vinklar.

Enligt rekommendationer ifrån SBU, där de i en evidensbaserad rapport, SBU (1999) föreslår att namn på författaren, år för publicering, typ av studie samt den vetenskapliga kvaliteten redovisas i artikelmatrisen. I denna litteraturstudie kommer detta förfaringssätt även att tillämpas vid referensåtergivningen i resultatet. Viss modifiering och tillägg av studiedesignernas förkortningar har gjorts av författarna, se figur 2.

Figur 2. Förkortningar till studiedesign och bedömning av kvalitet. Från SBU (1999).

Studiedesign Bedömning av kvalitet RCT= Randomiserad kontrollerad

studie

CCT= Kontrollerad klinisk studie DS= Deskriptiv studie (kvantitativ) K= Kvalitativ studie

M= Metaanalys

I= Hög kvalitet II= Medelgod kvalitet III= Mindre god kvalitet

(15)

RESULTAT

Kostförändringsmetodernas resultat från de olika artiklarna tematiserades in efter hur interventionen gick till enligt följande: Individuella metoder, gruppbaserade metoder, individuella och gruppbaserade metoder samt metoder via Internet.

Individuella metoder

I tre av artiklarna fokuserades det på beteendeförändringar genom individuella metoder. Popkess-Vawter et al (2005 K & DS II) prövade en kognitiv viktminskningsmetod med tron på en högre makt som grund. Perkins-Porras et al (2004 RCT I) lade främst vikten på motivationen och den egna tron till en förändring. Slutligen, i Dornelas et al (1998

CCT I) studie var det de återkommande hemuppgifterna som skulle skapa en bestående förändring av kostvanorna.

Enligt Popkess-Vawter et al (2005 K & DS II) är det negativa känslor och tankar som sätter igång ett ”överätande” och hindrar patienten att motionera. Tankar som ”jag är värdelös” och ”jag hatar mig själv” ger bara svar som handlar om ett negativt beteende, såsom att äta mer eller att hoppa över ett träningstillfälle. Kognitiva strategier relaterade till själslighet kan hjälpa patienter att slå bort dessa självkritiska tankar och istället ersätta dem med positiva. Den kognitiva strategin går ut på att patienterna lär sig identifiera och övervinna dessa negativa känslor och tankar som leder till att deras viktminskningsförsök inte fungerar. För att lyckas med detta fick patienterna i uppgift att dagligen tänka på sambandet mellan jaget, andra människor och en högre kraft (en gud) i syfte att bygga upp ett försvar mot negativt tänkande. Patienterna tränas att känna igen och förhindra ohälsosamt tänkande om att äta felaktig kost eller hoppa över ett träningspass. Istället för att banta rekommenderades deltagarna näringsriktig kost för att mätta hungern och inte äta för att försöka tillfredsställa emotionella behov.

Studien visade hur 34 patienter i en viktbehandlingsgrupp definierar själslighet och dess samband med viktminskning och om det finns ett samband mellan själsligt välmående, självförtroende och livskvalitet. Det vanligaste svaret på själslighet definierades som tro eller samband med en högre kraft eller gud. De flesta tyckte att en högre kraft var en källa som hjälpte dem att äta en mer näringsriktig kost och förbättra sin hälsa. Själsligt

välmående hade också ett signifikant samband med ökat självförtroende, regression koefficient .132, t[31] =2.04, p=.050. Även sambandet mellan själsligt välmående och livskvalitet var signifikant (.434, t[31] =3.891, p=.000) (a a).

En beteendeförändrande individuell rådgivning har undersökts av Perkins-Porras et al, (2004 RCT I). Rådgivningen gick ut på att hjälpa patienter att överkomma barriärer, öka deras självförtroende och att driva patienter till att börja tycka om att äta och tillaga frukt och grönsaker. I studien kompletterades den behavioristiska rådgivningen med en

individuell skräddarsydd näringsutbildning beroende på patienternas vilja/önskan att börja äta mer frukt och grönsaker. Detta gjorde att patienterna delades in i tre grupper i studien:

(16)

1. De som inte hade tankar på att öka sitt frukt- och grönsaksintag.

2. De som hade tankar på att öka sitt frukt- och grönsaksintag men inte inom den närmsta månaden.

3. De som hade tankar på och planerade att öka sitt frukt- och grönsaksintag inom den närmsta månaden.

För grupp ett gick rådgivningen ut på att få deltagarna att inse att de inte åt tillräckligt med frukt och grönsaker genom att förklara de hälsosamma fördelarna och öka deras motivation att äta mer frukt och grönsaker. Deltagarna fick också sätta upp kort- och långsiktiga mål för deras frukt- och grönsaksätande. Deltagarna i grupp ett fick också individuella tips om hur de kunde göra för att öka sitt frukt- och grönsaksintag i sin dagliga kost.

Målet med rådgivningen i grupp två var att öka deras motivation och tro på förändringen att börja äta mer frukt och grönsaker. Deltagarna fick tänka på hur de skulle göra för att börja äta mer frukt och grönsaker samt vilka eventuella problem som kunde uppstå i samband med förändringen. Även i grupp två fick deltagarna sätta upp kort- och långsiktiga mål för hur mycket frukt och grönsaker de skulle äta.

I grupp tre inriktade sig rådgivningen på att få deltagarna att känna sig säkrare på att lyckas med sitt ökade fukt- och grönsaksintag. De ombads att specifikt precisera hur de skulle gå till väga för att öka sitt intag av frukt och grönsaker. De fick också tänka på vid vilka tillfällen de trodde att det kunde bli besvärligt att äta mer frukt och grönsaker och hur de planerade att klara av dessa utmaningar.

I studien jämfördes de tre interventionsgrupperna med tre kontrollgrupper som var uppdelade likadant som interventionsgrupperna men bara fått en allmän

näringsutbildning. Resultatet visade att en skräddarsydd individuell beteendeförändrande rådgivning fungerar bäst för personer som bedöms tillhöra grupp två. I grupp två ökade nämligen frukt- och grönsaksintaget med i snitt 1.67 frukter/grönsaker per dag i

jämförelse med kontrollgrupperna. I grupp ett och grupp tre däremot fanns inga signifikanta skillnader i jämförelse med kontrollgrupperna (a a).

I Dornelas et al (1998 CCT I) studie undersöktes långtidseffekten av en

kognitiv-beteende viktminskningsintervention. Studiepopulationen bestod av äldre personer, utan hjälpbehov och med en åldersjusterad övervikt på minst 4.5 kg. Kontrollgruppen

hämtades från en väntelista, bestående av personer med behov av hjälp till viktreducering. Interventionen som kallades DIET inleddes med en 10-veckors färdighetsbyggande fas, då deltagarna förde dagbok över sina matintag och

motionsvanor. Under denna tid fick deltagarna även göra hemuppgifter och vägdes en gång i veckan. Deltagarna hade möjlighet att träffa utbildad personal ett par dagar i veckan. Tillfällen, som användes till diskussioner kring de svårigheter som uppstod i samband med deras uppsatta mål, men även andra problem med interventionsprogrammet kunde avhjälpas. Personalen använde också ett dataprogram som gav dem

(17)

Denna fas efterföljdes av en mindre intensiv del som varade i 22 månader. Syftet med den andra fasen var att bibehålla viktminskningen och de nya förvärvade kost- och livsstilsförändringarna. Deltagarna hade samma uppgifter som i första fasen, men vägdes nu en gång i månaden, istället för som tidigare, en gång i veckan. Det gavs också fyra temadagar med sexveckors mellanrum däribland en som handlade om kostvanor. Metoden kan ses som effektiv. Efter två år visade interventionsgruppen en signifikant minskning i BMI med -1.2 (P<.001) enheter och även efter tre år låg de kvar på den nivån. När författarna jämförde deltagarnas vikt ifrån studiens start och två år senare, uppmättes en genomsnittlig viktminskning på 4 %. Av de personer som slutförde

interventionsgruppen, hade 70 % minskat med mellan -0.68 kg till -23.3 kg i vikt efter två år. De personer som fullföljde alla sina tilldelade hemuppgifter hade dessutom en större viktminskning än de övriga interventionsdeltagarna.

Gruppbaserade metoder

I tre av studierna prövades gruppbaserade metoder och i två av dessa mättes signifikanta resultat. I Katz et al (2002 RCT I) artikel som studerade en ny färdighetsbyggande intervention sågs däremot inget signifikant resultat.

Munsch et al (2003 RCT I) har utvärderat ett behandlingsprogram för fetma (BASEL) som är inspirerat av LEARN som i sin tur är ett program för viktminskning som syftar till att stegvis försöka förändra patienters kosthållning och livsstil. Patienterna i

behandlingsprogrammet deltog i 16 gruppbaserade träffar som byggde på att långsiktigt försöka förändra deras beteende. Patienterna fick sätta upp realistiska mål för sin vikt, näringsintag och motion för att behålla sin motivation. För att uppnå de uppsatta målen utbildades patienterna i strategier gällande sin kost, sitt ätbeteende, sin fysiska aktivitet, sin sociala kompetens och sin kroppsuppfattning. Strategierna såg lite olika ut beroende på vilket område de inriktade sig på men handlade i stort om att hjälpa patienterna så att de själva kände att de kunde kontrollera sitt beteende (a a).

Patienterna lärde sig också om konsekvenser av olika ohälsosamma beteende och att känna igen och kunna hantera svåra situationer som kan uppstå, exempelvis att inte falla för frestelsen att äta fet mat. Problemlösande metoder för att inte isolera sig tränades för att öka patienternas sociala kompetens. För att självförtroendet skulle växa användes psykiska utbildningar och träningar i självobservation för att förbättra patienternas egen kroppsuppfattning (a a).

Metoden visade sig vara effektiv, i Munsch et al (2003 RCT I) studie hade de två interventionsgrupperna ett år efter avslutad gruppbehandling minskat i vikt med 4.7 % respektive 2.9 % i jämförelse med kontrollgruppens 0.5 % (p <0.05). I studien

kontrollerades det också om vissa psykologiska variabler hade ändrats efter genomgånget behandlingsprogram, såsom patienternas ätbeteende och kroppsuppfattning. Även här var skillnaden i de båda interventionsgrupperna i jämförelse med kontrollgruppen signifikant (p<0.05, p<0.01, p<0.001 beroende på skala) (a a).

(18)

Marchesini et al (2002 CCT II) har undersökt hur effektivt ett program för

beteendeförändring är för viktminskning och hälsorelaterad livskvalité (HRQL) bland överviktiga respektive de som lider av ett okontrollerat överätande, så kallat ”binge eating disorder” (BED). För att kontrollera vilka som var BED-positiva fick samtliga deltagare fylla i ett formulär (BES) som klassade deltagaren som BED-positiv eller BED-negativ. I studien jämfördes de två interventionsgrupperna med en kontrollgrupp.

Till de BED-negativa deltagarna användes en metod som är baserat på

viktminskningsprogrammet LEARN. Deltagarna i studien deltog i gruppbaserade träffar under 12 veckor. Vid de första träffarna lärde sig deltagarna om BMI och hur man räknar kalorier. Deltagarna ombads också att dagligen föra en dagbok om hur mycket dem ätit. Programmet fortsatte sedan med att lära ut beteendeförändrande strategier som syftade till att få deltagarna att äta på regelbundna tider. Tillvägagångssätt gick ut på att kontrollera småätandet genom att deltagarna fick i uppgift att lägga upp ett dagligt, personligt schema om vad och när de skulle äta. De BED-positiva patienterna deltog också i LEARN programmet men först efter att ha träffat en psykolog som är expert på ätbeteendestörningar vid åtta tillfällen (a a).

Resultatet i studien visade att de patienter som genomgått den beteendeförändrade interventionen tappade i snitt 9.4 +/-7.5 kg. I kontrollgruppen skedde ingen viktminskning. Den hälsorelaterade livskvaliteten mättes med SF-36, som är ett frågeformulär som summerar en procentsats av deltagarnas subjektiva upplevelse av fysiskt och psykiskt välmående. Det psykiska välmåendet ökade med 5 % och det fysiska välmåendet ökade med 4 %, p<0.001 efter genomförd intervention. I kontrollgruppen sågs inga förändringar i den upplevda hälsorelaterade livskvaliteten (a a).

Jämförelsen mellan BED-positiva och BED-negativa visade att även om viktnedgången inte var lika stor bland BED-positiva patienter som för BED-negativa så innebar varje förlorat kg en större ökning i den hälsorelaterade livskvaliteten bland de patienterna med BED.

I Katz et al (2002 RCT I) studie prövades en ny, gruppbaserad färdighetsbyggande intervention hos kvinnor som antingen hade en övervikt eller fetmaproblematik.

Forskarna hade för avsikt att undersöka om denna behavioristiska metod kunde ge ett mer effektivt resultat än en mer traditionell och individuell dietrådgivning.

Avsikten med den färdighetsbyggande interventionen var att deltagarna skulle få

nödvändiga färdigheter och kunskaper om kost. Kunskaper som var tänkta att ge en hjälp till att övervinna de svårigheter som väntades uppkomma i samband med att

kostrekommendationen skulle följas. Inledningsvis gavs det två stycken lektioner i grupper om 20 personer. Första lektionen innehöll en sammanfattning av faktorer som kan spela en roll vid förändringen av ett dietbeteende. I andra lektionen gavs det tips på strategier för att lättare kunna ändra ett beteendemönster kring kosten. Därefter följde två dietistövervakade shoppingrundor, med ett tiotal medverkande åt gången. Syftet med besöken i butiken var, att på plats ge kunskaper kring rätt matinköp. Två middagar på en

(19)

restaurang fanns också med på schemat. I en grupp bestående av fem personer och en dietist fick deltagarna lära sig att välja den mest näringsriktiga rätten på matsedeln. Slutligen i det sista mötet som var individuellt gjorde dietisten ett två timmar långt besök i deltagarnas hem. Där tillagade de en gemensam måltid och dietisten kunde då berätta om och visa saker, som rätt storlek på portioner och olika tillagningsmetoder av mat. Genom hela studien hade medlemmarna i interventionsgruppen tillgång till en dietist via både e-post och telefon (a a).

Efter sex månader visade studiens resultat på att den beteendemässiga metoden gav ett signifikant sämre resultat än kontrollgruppen på de flesta mätområdena. Viktminskningen i interventionsgruppen var (efter viktkonventering till kg), 1.72 kg (p=.01) jämfört med 3.99 kg (p=.0001) hos kontrollgruppen. Vidare var även kostnaden i relation till

viktminskningen en viktig mätfaktor. Antalet spenderade dollars per minskat pound (0.45 kg) var i genomsnitt $46 per pound mot kontrollgruppens kostnad på $21 per pound. Båda grupperna hade även sammanlagt räknat, tagit lika många dietisttimmar i anspråk (218.5 h) (a a).

Individuella och gruppbaserade metoder

I några av studierna varvades både individuella och gruppbaserade metoder i interventionsgrupperna. Samtliga tre studier visade på bättre resultat för de prövade metoderna inom de flesta uppmätta kriterierna.

En evidensbaserad litteraturstudie gjord av Ammerman et al (2002 M I) har utvärderat effektiviteten av beteendeförändrande metoder som syftar till kostförändringar. Följande beteendeförändrande strategier undersöktes: familjemetoder (exempelvis

familjerelaterade hemuppgifter), socialt stöd, rådgivning i små grupper, metoder inriktade på målsättning och interaktiva aktiviteter rörande mat (exempelvis matlagningskurser). Metoderna mättes efter hur effektiva de var i frågan om förändringar av det totala fettintaget, det totala mättade fettintaget och frukt och grönsaksintaget.

De metoder som visade sig vara effektivast för att minska fettintaget och det mättade fettintaget samt att öka frukt- och grönsaksintaget var metoderna med olika typer av målsättningsstrategier samt metoderna som inriktade sig på rådgivning i små grupper. De övriga metoderna var alla effektiva för minst två av de tre uppsatta kriterierna.

I studien undersöktes också den totala effektiviteten av alla beteendeförändrande metoder som syftar till kostförändringar. Det totala resultatet visade att 86 % av studierna gällande minskat fettintag hade signifikant interventionseffekt. De studier som berörde ett ökat frukt- och grönsaksintag visade en signifikant interventionseffekt på 77 % (a a). I Elmer et al (2006 RCT I) undersöktes två multikomponenta behavioristiska metoder vilka gavs till personer med förhöjt eller högt blodtryck. Dessa båda metoder visade sig vara effektiva, när det gäller att få till stånd en livsstilsförändring och förändring i kostvanor i jämförelse med att endast ge rådgivning kring livsstil och blodtryck.

(20)

eller högt blodtryck. Syftet med Elmer et al (2006 RCT I) studie var att undersöka de två behavioristiska metodernas effekter efter 18 månader.

Under de sex första månaderna deltog båda interventionsgrupperna i 14 gruppträffar och hade 4 individuella träffar. Under de följande 12 månaderna besökte deltagarna en gruppträff i månaden och fick tre individuella rådgivningstillfällen. Genom hela studien fördes också en mat- och motionsdagbok där även kaloriintaget noterades. För att kunna få en individualiserad feedback, förstärkning, problemlösning och stöd använde

deltagarna sig av egenkontroll. Under gruppträffarna gavs även socialt stöd för de begynnande beteendeförändringarna och upprätthållandet av dessa. Den ena interventionsgruppen fick också en anpassad dietrådgivning för personer med högt blodtryck kallad DASH. Dieten förespråkar ett högt intag av frukt, grönsaker och fettsnål mat. Kontrollgruppen gavs endast traditionell rådgivning vid högt blodtryck. Deltagarna i interventionerna uppnådde en bestående viktminskning och fick ett sänkt blodtryck, samt ökade sin fysiska aktivitet efter 18 månader.

Båda interventionsgrupperna hade en signifikant högre viktminskning än kontrollgruppen efter 18 månader. Endast behavioristisk metod -3.8 (6.1) kg, med DASH -4.3 (7.4) kg i jämförelse med kontrollgruppens 1.5 (5.0) kg. Dessutom så ökade gruppen med DASH sitt frukt- och grönsaksintag med över 60 % i jämförelse med de båda andra grupperna. Blissmer et al (2006 RCT II) studie mätte den hälsorelaterade livskvaliteten (HRQL) efter en behavioristisk intervention som fokuserade på en förbättrad kosthållning. Studien kontrollerade om det blev ändringar i de fysiska och psykiska skalorna efter 12 respektive 24 månader. Resultatet visade att deltagarna kunde uppleva en fortsatt hög HRQL på den psykiska skalan genom hela studien trots att de inte genomgått några större

viktminskningar, samt att upplevelsen av den fysiska livskvaliteten hade minskat men att den fortfarande låg över det ursprungliga värdet efter 24 månader.

Studiepopulationen bestod av både män och kvinnor med ett BMI mellan 27 och 40. Alla deltagarna inledde studien med att delta i ett sex månader långt kliniskt

vikthållningsprogram. Fokuseringen låg på att förändra livsstilen, snarare än att räkna på tappade kilon och sänkt BMI. I grupper om 10 till 15 personer träffades deltagarna två timmar, två gånger i veckan i tre månader, för att sedan träffas åtta gånger en timme, de resterande tolv veckorna. Programmet innehöll tre viktiga komponenter, kost- och näringsundervisning, motion samt behavioristisk rådgivning. Utöver detta fick hälften av studiens deltagare e-post vid 9 och 12 månader. Dessa var individuellt anpassade och var tänkta att ge stöttning och motivation i kostförändringsarbetet.

För att kunna mäta HRQL använde (Blissmer et al, 2006 RCT II) ett frågeformulär kallat SF-36. Detta bestod av 36 stycken kortsvarsfrågor vars mål är att summera en procentsats subjektiv upplevelse av fysiskt och psykiskt välmående. Signifikant skillnad visades på både de fysiska och psykiska skalorna där alla hade ökat efter den sex månader långa interventionen. Efter 12 månader hade den fysiska skalan i det närmaste återgått till ursprungsläget, däremot var den psykiska skalans förändringar bestående, vid båda mätningarna 12- och 24 månader efteråt. Signifikanta skillnader i resultatet mellan

(21)

gruppen som fick den utökade interventionen och gruppen som endast genomgick de första sex månadernas intervention kunde inte framläggas. Vidare visade studiens resultat att, efter 6 månaders intervention var viktminskningen i genomsnitt 5.6 kg och i

uppföljningen 12- och 24 månader efter var den 3.4 kg respektive 2.7 kg

Metoder via Internet

I Tate et al (2001 RCT II) studie används Internet som förmedlare av ett behavioristiskt viktminskningsprogram. Studien tog sin ansats ifrån att de mest effektiva

beteenderådgivningarna mot övervikt sker i möten med terapeut en gång i veckan, men att denna metod inte är något de flesta med fetma önskar sig.

Till sin studiepopulation valde forskarna, sjukhusanställda med övervikt och ett BMI på mellan 25-36. Under 24 veckor erhöll beteendegruppen, ett lektionsbrev i veckan via Internet. I dessa lektioner togs ämnet kostrådgivning upp. Utöver detta, hade deltagarna en e-postkorrespondens med en terapeut. Vid dessa tillfällen skickades även en

självskattningsskala in. De medverkande i kontrollgruppen fick endast tillgång till kostinformation via en hemsida på Internet.

Studiens resultat visade att gruppen som fick en strukturerad beteendeterapi intervention visserligen hade en signifikant högre viktminskning än gruppen som endast fick

information via Internet, men att skillnaden inte var så stor. Efter tre månader var viktminskningen, med beteendegruppens siffror först: 4.0 (2.8) kg jämfört med 1.7 (2.7) kg, (P=.001) samt vid sex mån. 4.1 (4.5) kg i jämförelse med. 1.6 (3.3) kg, (P=.02). Beteendegruppens deltagare hade också en större minskning i midjemåttet efter både tre och sex månader Dessutom var det fler som nådde målet om en 5 % ig viktminskning 35 % i beteendegruppen jämfört med 22 % hos gruppen som endast fick Internetinformation.

Båda grupperna fick samma introduktion gällande datorkunskaper och Internet och ansågs ligga på en likvärdig nivå. De konstaterar vidare att studien visar på vikten av att ha en individualiserad feedback, kontakt varje vecka samt ett strukturerat

beteendeprogram. Dessa komponenter är i ett initialt skede viktiga för att få igång en effektiv viktminskning jämfört med att endast ha tillgång till en informationssida på Internet. Vidare studier föreslogs för att verkligen slå fast Internets viktiga betydelse som förmedlare av strukturerade behavioristiska viktminskningsprogram (a a).

(22)

DISKUSSION

Diskussionen är indelad i metoddiskussion, resultatdiskussion och vidare forskning.

Metoddiskussion

Artikelsökningen från de olika databaserna visade sig vara mer komplicerad än vad de båda författarna till denna studie hade trott. Vissa söktermer fick utvidgas eller begränsas eftersom vi fick för mycket respektive för lite träffar i de olika databaserna.

Bedömningen gjordes att de sökord som slutligen valdes ut fick med samtliga artiklar som kunde tänkas besvara syftet med studien från de databaserna som använts. Här är också en begränsning i arbetet, att litteratursökningen endast skett i de databaser som nämndes i metoddelen. De databaser som använts är i och för sig de största inom området, men det finns givetvis fler som skulle kunna referera till artiklar som skulle ha varit relevanta till arbetets syfte. Vidare begränsningar i litteratursökningen är att endast artiklar som var skrivna på engelska har använts i arbetet, de flesta artiklar som finns i de olika databaserna är skrivna på engelska men det går inte att utesluta att några

betydelsefulla artiklar har exkluderats i limitationen.

Det går inte att nog understryka hur viktiga de första stegen är i en litteraturstudie med systematisk ansats. Det gäller att gå väldigt försiktigt fram och det underlättar betydligt om någon form av beprövat tillvägagångssätt används i form av en mall eller liknande. Den bristfälliga struktur som fanns i inledningen till denna litteraturstudie gjorde att det dök upp problem senare i arbetet som betydde att sökningarna fick göras om för att denna studie skulle bli trovärdig. På grund av författarnas orutin inom området blev detta första viktiga moment onödigt utdraget och tidskrävande. När arbetet blev mer strukturerat efter de första trevande veckorna märktes en tydlig förenkling och förbättring av

arbetsmetoden, mycket tack vare att Goodmans modell i Willman, Stoltz och Bahtsevani (2006) användes.

En annan nackdel som upptäcktes tidigt var att syftet med studien från början var vagt formulerad och detta resulterade i att det blev svårt att välja ut vilka artiklar som egentligen besvarade syftet. Svårigheterna späddes dessutom på med tanke på att det arbetsfält som valts att studera är ganska smalt. När syftet med studien blev fullständigt klarlagt blev det enklare att hitta artiklar som var relevanta för arbetet. Därmed ökades också trovärdigheten i urvalsförfarandet.

I början av arbetet var tanken att inte ha några begränsningar gällande årtalet på studierna men det tydligare syftet resulterade i att antalet relevanta artiklar ökade och en

begränsning på att artiklarna skulle vara publicerade de tio senaste åren infördes. Detta var positivt i den mening att litteraturstudien blev mer uppdaterad.

Däremot bestämdes det tidigt att exkludera de artiklar som innehöll olika former av farmaka som viktminskningsmetod eftersom det måste anses ligga på läkarens bord och inte sjuksköterskans.

(23)

Att granskningen och kvalitetsbedömningen av de tio valda artiklarna gjordes enskilt av båda författarna kändes korrekt och det var författarnas avsikt att trovärdigheten av litteraturstudien skulle öka med detta förfaringssätt. I granskningen av artiklarna var båda författarna kritiska i förhållningssättet till de resultat som presenterades. Likaså var båda författarna införstådda med att ens egna förutfattade meningar kan påverka tolkningen av resultatet, detta försöktes elimineras för att pålitligheten skulle bli så stor som möjligt. När det gäller kvalitetsbedömningen var SBU:s framarbetade mall tagen ur Willman, Stoltz och Bahtsevani (2006) till stor hjälp och utgjorde en kvalitetssäkring för metoden som användes.

När det gäller spridningen av studier från olika delar av världen menar författarna att det har lyckats till viss del, de flesta studierna är föga överraskande från USA, men även artiklar från England, Italien och Schweiz är representerade. Samtliga studier är från länder i industrialiserade länder så det som skulle kunna önskas var att även studier från utvecklingsländer var företrädda, en högst trolig orsak kan vara att dessa länder har andra problemområden än kostförändringar på sin agenda.

Synpunkter angående artikelförfattarnas val av studiepopulationer ur en rent etnisk och socioekonomisk synvinkel skulle också kunna framföras. I flertalet av de använda artiklarna i denna litteraturstudie har de hämtats ur den vita medelklassen, men även artiklar bestående av undersökningsgrupper med annan etnicitet och socioekonomisk bakgrund finns företrädda i den här litteraturgenomgången. Att grupperna som jämförts ofta varit homogena i sin sammansättning har inte enbart setts som något negativt. Tankegångar har diskuterats och förts kring att de skulle kunna få fram ett minst lika tillförlitligt resultat som de studier där forskarna haft en heterogen studiepopulation. Även om syftet i detta arbete inte riktar sig till överviktiga specifikt så handlar många av de valda artiklarna just om personer som lider av övervikt eller fetma. Anledningen till att övervikt/fetma inte ingår i syftet är att det finns personer som kanske inte är överviktiga men ändå är i behov av att göra förändringar gällande sin kost. Dessa personer ville inte författarna till denna studie exkludera, därav är syftet formulerat till ”personer i behov av kostförändringar” och inte ”personer som lider av övervikt/fetma”.

En del artiklar var ämnade till andra yrkeskategorier, främst dietister, men i de fallen gjordes bedömningen att artikeln ändå innehöll kunskap som kan anses ingå i

sjuksköterskans yrkesutövande.

De tio artiklarna rörde sig med väldigt olika begrepp för i princip samma sak och det kunde ibland vara svårt att urskilja vad som egentligen innefattades i begreppen. Strävan har varit att använda så enhetliga begrepp som möjligt men eftersom en del begrepp har så olika innebörd så har det varit nödvändigt att skilja på dem. En del begrepp var också svåra att översätta från engelska till svenska vilket ledde till att en del engelska ord fick översättas till likvärdiga ord på svenska.

(24)

Artiklarnas olika resultat var svåra att jämföra och det blev därför svårt att gruppera de valda artiklarna i fruktbara teman men resultatet präglas ändå av en belysning av olika typer av tillvägagångssätt för denna typ av behandlingsalternativ.

Det har varit författarnas ambition att göra litteraturstudien så lättläslig som möjligt och ansträngningar gjordes för att tidigt sätta in läsaren i ämnet och skapa ett intresse för det valda syftet.

Resultatdiskussion

Resultatet av denna litteraturstudie visar att det finns många olika beteendeförändrande metoder som är effektiva för att få till stånd förändrade kostvanor för personer med behov av detta. Ammerman et al (2002 M I) kom fram till liknande resultat i sin litteraturstudie om hur effektiva behavioristiska metoder är för att minska fettintaget och öka

fruktintaget, studien hade även en evidensbaserad grund.

Något som blev tydligt när resultatet av denna litteraturstudie sammanfattades var att beteendeförändrande metoder är ett arbetssätt som helt klart kan användas av

sjuksköterskor inom många delar av vården. De motiverande och beteendeförändrande samtalen som använts i samtliga artiklar faller inom ramen för lagstiftningen och

sjuksköterskans kompetensområde som nämndes i bakgrunden. För en sjuksköterska kan det vara svårt att finna användbara tillvägagångssätt inom detta område genom att ta del av en artikels metod och dess resultat. För att utkristallisera de mest betydelsefulla beståndsdelarna har författarna till denna studie jämfört de tio artiklarnas metoder och resultat i syfte att få fram ett konkret arbetssätt i hur modellerna kan användas i

sjuksköterskans dagliga arbete, detta är sammanfattat under implikationer för omvårdnad. Patient empowerment och egenvård är ett genomgående tema i sjuksköterskeutbildningen på Malmö högskola. Begreppens innebörd är också en röd tråd i de artiklar som

presenterats i denna litteraturstudie vilket gör att relevansen för metoderna ökar ytterligare för sjuksköterskans arbete.

Ur en kritisk synvinkel fanns det skäl att ha synpunkter på vilka mätmetoder forskarna valde att belysa och lyfta fram i några av resultaten. Är det viktigare att få ett positivt utfall av sin undersökta metod eller kan exempelvis en traditionell metod ändå vara bättre? Positivt var dock att två studier valde att lyfta fram ett alternativt sätt att mäta effektiviteten på i beteendeförändrande metoder.

Hälsorelaterad livskvalitet, HRQL är ett alternativt sätt att mäta effekten av en metod som syftar till viktminskning eller kostförändringar. Mätmetoden är intressant eftersom det inte mäter antalet förlorade kilon eller minskat BMI utan belyser vikten av den subjektiva upplevelsen för att få en lyckad kostförändring. HRQL som mätmetod lyftes fram dels i Blissmer et al (2006 RCT II) men även i Marchesini et al (2002 CCT II).

I Marchesini et al (2002 CCT II) studie undersöktes även personer som led av ett så kallat ”binge eating disorder”, BED. Ingen liknande diagnostisering har hittats på svenska utan

(25)

”okontrollerat överätande” har använts som formulering. Att en patient klassificeras som BED-positiv har betydelse för hur behandlingen bör utformas men kanske framförallt för hur den bör mätas (a a). En svensk motsvarighet till BED vore alltså intressant att

utforma i sammanhanget för att patienterna ska kunna få en rättvisare och mer självförtroendegivande mätning av sina framgångar.

I Katz et al (2002) studie belystes problemet ur ett samhällsekonomiskt perspektiv då den mätte kostnaden per minskad viktenhet. Deras undersökta gruppbaserade

färdighetsbyggande metod visade sig vara dubbelt så dyr än traditionell dietrådgivning. I sin resultatdiskussion pekade dock författarna på att deras studie inte sträckte sig över tillräckligt lång tid och de hade förhoppningar om att kunna minska kostnaden för sin metod.

I litteraturstudien, gjord av Ammerman et al (2002 M I) fördes det en diskussion om att beteendeförändrande metoder är effektivast för personer som redan har eller är i hög risk för en kronisk sjukdom. Detta är kanske inte direkt överraskande med tanke på den förmodade ökade motivationsnivån men det är bra att ha i beaktning vid kontakten med denna typ av patienter.

För att kunna förändra ett beteende eller en livsstil är det viktigt att sjuksköterskan sätter patienten i fokus så att de själva kan komma fram till sina mål med förändringarna. Att utforma en individuell behandling som ökar patientens självförtroende och får dem att komma över barriärer är ett effektivt sätt visar flertalet studier, bland annat Perkins-Porras et al (2004 RCT I) och Munsch et al (2003 RCT I). Detta påminner starkt om Arborelius (2001) tidigare synpunkter om betydelsen av att ha ett patientcentrerat förhållningssätt för att kunna förändra en människas beteende. Begränsningarna i Perkins-Porras et al (2004 RCT I) studie var att deltagarna i interventionsgruppen var frivilliga vilket kan ha haft betydelse för deras motivation att göra förändringar i jämförelse med befolkningen i övrigt. Vidare, får även Arborelius (2001) syn på vikten av kunskap och att kunskap måste ges på rätt sätt stöd av Katz et al (2002 RCT I) studie där kunskapen användes i syfte att ge patienterna ett verktyg för att kunna motstå eventuella frestelser i sin vardag.

De olika beteendeförändrande strategier som Foreyt et al (1998) tidigare

rekommenderade verkar vara mycket genomarbetade för att kunna förändra ett beteende eftersom många av artiklarna behandlade valda delar av deras resonemang. I både Dornelas et al (1998 CCT I), Elmer et al (2006 RCT I) och Marchesini et al (2002 CCT II) rekommenderades studiedeltagarna att dagligen föra dagbok över sina matvanor i likhet med Foreyt et al (1998) syn på Själv-övervakning.

Vidare berörde Dornelas et al (1998 CCT I) och Munsch et al (2003 RCT I) modeller för att patienterna skulle kunna ha kontroll över sitt beteende även vid situationer som är svårare att hantera. Detta tar även Foreyt et al (1998) upp i två av sina strategier, stimulus kontroll och att förebygga återfall där det handlar om att patienten ska vara så väl

förberedd som möjligt för frestelser som kommer att ”dyka upp längs vägen”. Även Foreyt et al (1998) tankar om socialt stöd styrks i en av artiklarna, Munsch et al (2003

(26)

RCT I) där metoder för att öka patienternas sociala kompetens var betydande för resultatet. I Munsch et al (2003 RCT I) forskning kan kritik riktas mot att ingen

randomisering gjordes i frågan om vilken interventionsgrupp deltagarna skulle tillhöra. Även om deltagarna randomiserades i om de skulle tillhöra interventions- eller

kontrollgrupp finns det risk för att resultatet hade blivit annorlunda om det fanns skillnader mellan de båda interventionsgrupperna.

En artikel som var väldigt intresseväckande var den om själslighetens betydelse och samband med viktminskning, Popkess-Vawter et al (2005 K & DS II). Det är en tänkvärd strategi som presenteras när patienterna får i uppgift att koppla sitt eget agerande till en ”högre kraft”. Kritiken som kanske kan riktas till strategin är om det är nödvändigt att deltagarna är religiösa för att den ska kunna fungera fullt ut, detta framgår inte riktigt av resultatet. Frågan om resultatet är överförbart på befolkningen i övrigt kan ytterligare kritiseras med tanke på den låga populationen i studien.

När det gäller de gruppbaserade interventionerna Marchesini et al (2002 CCT II) och Munsch et al (2003 RCT I) ställer sig författarna undrande om samma förfaringssätt är applicerbart inom den svenska sjukvården. Även om modellen att genomföra

beteendeförändrande interventioner i grupp visade sig vara effektiv i de båda studierna så upplevdes de som svårare att arrangera för en allmänsjuksköterska som inte har det som sin huvudsakliga uppgift. Dock finns det tankegångar i båda studierna som kan användas även om interventionen inte är gruppbaserad, såsom att sätta upp individuella mål för sin beteendeförändring (Munsch et al 2003 RCT I).

Internet användes som ett alternativt sätt att föra fram ett beteendeförändringsprogram med gott resultat. Tate et al (2001) studie var något daterad, Internet var då fortfarande i dess linda och inte så utbrett i samhället. Idag finns det fler och mer vana Internet- och datoranvändare och det kunde då vara intressant att se om en aktuell studie skulle kunna få ett annorlunda resultat.

Vidare forskning

Även om flertalet av metoderna för att förändra beteende och kostvanor funnits ett par år så finns det fortfarande mycket kvar att utforska i detta ämne. Dels behövs det fler långsiktiga studier som tittar på om metoderna kan ge några mer bestående förändringar, det hade också varit intressant att i framtiden se resultat ifrån liknande studier gjorda och anpassade efter svenska förhållanden.

En annan intressant forskning inom detta ämne hade varit att undersöka och eventuellt jämföra hur effektiva beteendeförändrande metoder är för andra tillstånd inom vården. Exempel på detta kan vara personer som lider av ett alkohol- eller narkotikaberoende, ätstörningar eller vill sluta med ett tobaksberoende.

(27)

IMPLIKATIONER FÖR OMVÅRDNAD

För att en sjuksköterska ska kunna använda sig av en beteendeförändrande metod i syfte att få till stånd kostförändringar för personer i behov av detta finns här nedan en

sammanfattning över tänkvärda synpunkter vid samtal med denna typ av patienter som är hämtade från de tio artiklarnas metoder och resultat.

Var lyhörd för vad patienten berättar om sin livsstil, se individen och försök fånga upp

vad det är som styr dennes beteende.

Förmedla kunskap till patienten om nödvändiga färdigheter om kostförändringar, såsom

näringslära och effekterna av en hälsosam kosthållning.

Motivera patienten till förändring genom att hjälpa denne med att sätta upp realistiska

kort- och långsiktiga mål. Hjälp också patienten att bibehålla motivationen genom att förbereda denne på att det är vanligt att få ”återfall” i ohälsosam kosthållning.

Förändra patientens tankesätt genom att vända negativa tankar till ett mer positivt

förhållningssätt. Få patienten att reflektera över sitt ätbeteende i syfte att få denne att tänka efter vad det är som styr beteendet.

Empowerment, be patienten att dagligen föra en dagbok över vad och hur mycket de har

ätit så att denne kan kontrollera sin kosthållning. Uppmuntra patienten att äta på regelbundna tider för att kunna kontrollera småätandet.

Uppföljning av utfallet för förändringen för att identifiera och övervinna de svårigheter

som uppkommit i samband med att kostrekommendationen följts.

Stöd patienten i syfte att denne överkommer barriärer. Öka patientens självförtroende och

(28)

REFERENSER

Artiklar som använts i resultatet är markerade med en *.

* Ammerman, A S et al (2002) The Efficacy of Behavioral Interventions to Modify Dietary Fat and Fruit and Vegetable Intake: A Review of the Evidence. Preventive

Medicine 35, 25-41

Arborelius, E (2001) Varför gör dom inte som vi säger? Teori och praktik om att påverka människors levnadsvanor. Stockholm: Institutionen för folkhälsovetenskap,

Karolinska institutet, avd socialmedicin.

Becker, W (2006) Livsmedelskonsumtion och kostvanor i Sverige – utvecklingstrender. I: Abrahamsson, L et al (red) Näringslära för högskolan (femte upplagan).

Stockholm: Liber AB, s 15-28.

Björvell, H (2001) Patient empowerment – ett förhållningssätt i mötet med patienten. I: Klang Söderkvist, B (red) Patientundervisning. Lund: Studentlitteratur, s 15-39. * Blissmer, B et al (2006) Health-related quality of life following a clinical weight loss

intervention among overweight and obese adults: intervention and 24 month follow-up effects. Health and Quality of Life Outcomes, 4:43.

Bruce, Å (2006) Begreppet näringslära. I: Abrahamsson, L et al (red) Näringslära för

högskolan (femte upplagan). Stockholm: Liber AB, s 11-14.

* Dornelas, E A et al (1998) The DIET study: Long-term outcomes of a cognitive- behavioral weight-control intervention in independent-living elders. Journal of the

American Dietetic Association (vol. 98), 11, 1276-1281.

* Elmer, P J et al (2006) Effects of comprehensive lifestyle modification on diet, weight, physical fitness, and blood pressure control: 18-month results of a randomized trial.

Annals of Internal Medicine (vol. 144), 7, 485-495.

Foreyt, J P et al (1998) The role of the behavioral counselor in obesity treatment. Journal

of the American Dietetic Association, 98, 27-30.

Håglin, L et al (2006) Kost och hälsa i Sverige och världen. I: Abrahamsson, L et al (red)

Näringslära för högskolan (femte upplagan). Stockholm: Liber AB, s 29-57.

Hansson, U C (2002) Vad är en vetenskaplig artikel? Karolinska Institutet. >http://ki.se/content/1/c4/54/02/Vetenskaplighet.pdf < 2007-04-27.

* Katz, D L et al (2002) Technical Skills for Weight Loss: Preliminary Data from a Randomized Trial. Preventive Medicine, 34, 608-615.