Fördelning av sjuksköterskans omvårdnadsarbete

(1)

Hälsa och samhälle

FÖRDELNING AV

SJUKSKÖTERSKANS

OMVÅRDNADSARBETE

OBSERVATIONER UNDER ETT DYGN

CECILIA OLSSON

MARIE WIGHED

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

(2)

2

FÖRDELNING AV

SJUKSKÖTERSKANS

OMVÅRDNADSARBETE

OBSERVATIONER UNDER ETT DYGN

CECILIA OLSSON

MARIE WIGHED

Olsson, C & Wighed, M. Fördelning av sjuksköterskans omvårdnadsarbete. En observationsstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 poäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2008.

Sjuksköterskans omvårdnadsarbete har förändrats genom tiderna. I början av 1900-talet var sjuksköterskeyrket ett kall, vilket huvudsakligen innefattades av att se till att smittosamma sjukdomar inte spreds vidare, samt hålla patienten ren. Idag innefattar sjuksköterskeyrket ett mer komplext arbete där administration, specialistvård, teknik, patientnära omvårdnad samt kontakt med andra

yrkeskategorier och instanser ska vävas samman. Syftet med den här pilotstudien var att belysa hur fördelningen av sjuksköterskans arbetsuppgifter ser ut över dygnets 24 timmar. Strukturerad observationsmetod användes för datainsamling. Observationer utfördes på en infektionsavdelning i södra Sverige och tre

sjuksköterskor observerades. Det kvantitativa materialet analyserades genom deskriptiv statistik. Resultatet kunde delas in i två kategorier; direkt- och indirekt vård och visade att fördelningen av sjuksköterskans arbete över dygnet till störst del bestod av indirekt vård vilket utgjordes till 64 % och direkt vård, det vill säga patientnära omvårdnad, utfördes till 33 %, övriga 3 % utgjordes av personalens raster.

Nyckelord: Arbetsfördelning, direkt- och indirekt vård, observationsstudie,

(3)

3

DISTRIBUTION OF

NURSING CARE

OBSERVATIONS DURING A DAY

CECILIA OLSSON

MARIE WIGHED

Olsson, C & Wighed, M. Distribution of nursing care. An observational study. Degree Project, 15 points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2008.

The nursing care has changed over time. From being a calling in the beginning of

the 20th century with responsibility and obligations like prevent contagious

diseases to spread and to keep the patient clean. Nowadays a more complex work and responsibilities has occurred containing; administration, specialist care, technique, close patient care and contact with other profession’s and authority’s. The aim of this pilot study was to illustrate the distribution of the nurses’ work over a 24-hour period. A structured observational method was used in order to the gather data. The observations took place at an infection department in southern Sweden, and three nurses were observed. The material was analyzed

quantitatively with descriptive statistics. The results could be divided in two categories; direct- and indirect care and it appeared that indirect care amounted to 64 % over a 24-hour period, and direct care amounted to 33 %, the last 3 % represent the nurses’ food and coffee breaks.

Keywords: Care, direct- and indirect care, distribution of work, nurse, nursing,

(4)

4

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Historik 5 Ny yrkesroll 5 Bemanning 6 Vårdtyngd 6 Arbetsbelastning 6 Omvårdnad 6

SYFTE & FRÅGESTÄLLNINGAR 7

METOD 7 Fältbeskrivning 8 Urval 8 Datainsamling 8 Dataanalys 9 Etiska överväganden 9 RESULTAT 10 Dagpass 11 Kvällspass 12 Nattpass 13

Rapportering & Fördelning av arbetsuppgifter/ Delegering 14

Iordningsställande av läkemedel & Administration av läkemedel 15

Patientnära omvårdnad & Dokumentation 16

Fika/matrast & Kontakt med anhöriga 17

Kontakt med andra instanser & Rond 18

Undersökningar 19 DISKUSSION 19 Metoddiskussion 19 Urval 20 Observatörsroll 20 Felkällor 21 Resultatdiskussion 22 Slutord 25 FRAMTIDA VÄRDE 25 REFERENSER 26 BILAGOR 28 Bilaga 1: Checklista Bilaga 2: Informationsbilaga Bilaga 3: Samtyckesbilaga

(5)

5

INLEDNING

Hur sjuksköterskans omvårdnadsarbete är fördelat över dygnets 24 timmar är för oss som sjuksköterskestudenter av intresse att undersöka, då det handlar om en framtida arbetsplats och arbetsmiljö. Erfarenhet från praktikperioder har gett uppfattningen om att sjuksköterskorna har haft större arbetsbelastning, eller fler arbetsuppgifter att utföra under ett dagspass än under ett kvälls- eller nattpass. Studien ses av oss som snart färdiga sjuksköterskor, som en förberedelse, en möjlighet till att stå bredvid och observera hur olika sjuksköterskor fungerar i arbetet och eventuellt få förebilder för hur man själv vill bli som sjuksköterska. Fördelningen av arbetet över dygnets 24 timmar känns relevant att undersöka då man på framtida arbetsplats, med mer erfarenhet kan stödja sina idéer för eventuella förändringar och förbättringar i fördelningen av omvårdnadsarbetet. Denna studie avser att vara en pilotstudie som vidareutvecklar tidigare studie av Andersson & Karneheds (2007) ”Spindeln i nätet” samt ingår i en större studie.

BAKGRUND

Historik

Sjuksköterskeyrket sågs i början av 1900-talet som ett kall och sjuksköterskan hade som sitt primära område att observera patientens renlighet och ombesörja att vare sig ohyra eller smittosamma sjukdomar spreds vidare. Arbetets fördelning innebar bl. a att utföra läkarordinationer, ge sprutor, sätta kateter till urinblåsan, spola öron, lägga våtvarmt omslag, ge lavemang, drypa in ögondroppar och sätta iglar (Erlöv & Petersson, 1998).

Ny yrkesroll

Under 1960-talet skedde en stor förändring av sjuksköterskans roll. Sjuksköterskan kom ofta från en borglig miljö och arbetade i ett kall som innefattade undergivenhet och dåligt betalt, men genom aktivt engagemang av fackförbund skulle denna bild förändras för att övergå till att utbilda sig till ett yrke som innebar nya utbildningsvägar och yrkesfunktioner. På 1960- och 1970-talet ändrades hälso- och sjukvården. Den nya grunden anlades av staten som ansvarade för styrningen och planeringen av verksamhetens utförande (Strömberg, 2004). Förändringen bestod bland annat i att specialistkliniker bildades och mätningar med psykologiska och fysiologiska test, liksom röntgen infördes. Detta gjorde att sjuksköterskans arbetsuppgifter omfördelades och förflyttades till expeditionen medan undersköterskan samt vårdbiträden nu stod för den patientnära vården (Holmdahl, 1994).

År 1977 bildades vårdhögskolorna och för hälso- och sjukvårdslinjen som var sjuksköterskeutbildningen blev huvudämnet omvårdnad, vilket vid tillfället krävde en ämnesutveckling. Under 1980-talet tillades förutom fokus på omvårdnad även, forskningsanknytning, etik samt beteende- och

samhällsvetenskap. En stor breddning av sjuksköterskans område skedde under 1990-talet innefattande både kompetens och flexibilitet, vilket medförde att utbildningen blev en så kallad generalistutbildning (Holmdahl, 1994).

(6)

6

Bemanning

Enligt Strömberg (2004) har antalet sjukvårdsbiträden och undersköterskor i dag kraftigt minskat i sjukvården, vilket har lett till att deras arbetsuppgifter lagts över på sjuksköterskan istället. Innebörden av detta har blivit att sjuksköterskans arbetsuppgifter har ökat i både antal och områden. I en tvärsnittsstudie gjord av Aiken m fl. (2002) visade resultatet att sjuksköterskebemanningen var direkt relaterad till patienters dödlighet. Antalet sjuksköterskor i förhållande till antalet sängplatser var den största enskilda faktorn då patienter räddades till livet respektive dog i komplikationer postoperativt.

Vårdtyngd

Ett av resultaten i en undersökning av Glimelius-Petersson m.fl. (2002) där sjuksköterskor registrerade sina upplevelser av vårdtyngden på en

intensivvårdavdelning, visade att upplevelsen av vårdtyngd i medeltal var betydligt högre vardagar än på lördagar och söndagar. De som arbetat under helgen var i mindre utsträckning trötta och utarbetade på grund av arbetet och i större utsträckning nöjda med sina arbetsinsatser än de som arbetat vardagar. Vårdtyngdsmätning kan enligt Glimelius-Petersson m.fl. (2002) avse att mäta patienternas omvårdnadsbehov och förutsäga vilka personalresurser som behövs för att tillgodose dessa behov.

Arbetsbelastning

Definition av arbetsbelastning kan vara kvantitativ då man traditionellt har pratat om fysisk arbetsmiljö, tunga lyft och monotona arbetsuppgifter. Men hög

arbetsbelastning kan även vara kvalitativ, vilket kan innebära att man upplever att man inte hinner med sina arbetsuppgifter och att många svåra beslut måste tas som påverkar andra människors liv (Agervold, 2001). I en studie gjord av Andersson & Karnehed, (2007) om vad sjuksköterskan arbetar med och hur arbetet är fördelat över dygnet, gjord på en kirurg/medicinsk vårdavdelning, visade resultatet att omvårdnadsarbetet utfördes under alla arbetspass i ungefär lika stor utsträckning, men att skillnaden låg i samordningen av arbetsuppgifterna som sjuksköterskan utförde i olika utsträckning under arbetspassen.

Omvårdnad

Omvårdnad är ett svårdefinierat begrepp, inte ens sedan det kom att ingå som huvudämne i sjuksköterskeutbildningen 1977 har det lyckats framgå vad det egentligen innebär. När omvårdnad som ämne skulle ingå att bli en disciplin blev följden att ge området legitimitet och identitet, vilket bland annat innebar att omvårdnad skulle uppfattas på likartat sätt inom alla områden i sjukvården. För detta krävdes teoribildning av omvårdnad (Rooke, 1994).

Enligt SOSFS (1993:17) är omvårdnadssyftet att stärka hälsa, förebygga sjukdom och ohälsa samt att återställa och bevara hälsa utifrån patientens individuella möjligheter och behov, minska lidande och att ge möjlighet till en värdig död. Enligt Kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor (SOSFS, 2005) är det konkreta inom omvårdnad själva omvårdnadsprocessen, som innebär att sjuksköterskan genom observation, bedömning, planering, genomförande, utvärdering, omvårdnadsdiagnostik och omvårdnadsordination ger patienten omvårdnad. Fördelningen av sjuksköterskans huvudområden idag utgörs av tre övergripande block: Omvårdnadens teori och praktik; Forskning, utveckling och utbildning, samt Ledarskap. Samtliga av dessa kompetensområden skall

(7)

7

Sjuksköterskans arbetsområden ska prioriteras och fördelas över dygnet, så att patienterna får den omvårdnad som krävs, och för att omvårdnadspersonalen ska uppleva sin arbetsmiljö och insats tillfredställande (ICN, 2000).

Föreliggande studie har som syfte att ingå i en större studie där möjlighet att belysa sjuksköterskans fördelning av arbete över dygnet ska kunna generaliseras genom att jämföra olika klinker. Grunden utgörs härmed med en vidareutveckling av Andersson & Karneheds (2007) studie, med liknande ansats och syfte.

SYFTE & FRÅGESTÄLLNING

Syftet med studien är att beskriva fördelningen av sjuksköterskans omvårdnadsarbete.

Hur många gånger utför sjuksköterskan sina respektive arbetsuppgifter under dygnet?

Definition av sjuksköterskans arbete i föreliggande studie skall förstås som omvårdnadsarbete enligt Kompetensbeskrivningen (SOSFS, 2005).

METOD

Inspiration till studiens metodval, observation, erhölls efter att ha gått igenom relevant litteratur för ämnet. En liknande studie, som tidigare nämndes, har gjorts av Andersson & Karnehed (2007). Deras studie utfördes på en kirurg/medicinsk avdelning med liknande ansats och syfte som i denna studie. Därigenom

möjliggörs en viss jämförelse mellan resultat från de två studierna och en vidareutveckling av den förra. Flera delstudier på olika kliniker och avdelningar kan leda till bättre tillförlitlighet och bättre överförbarhet (Polit & Beck, 2006). För att undersöka sjuksköterskans fördelning av omvårdnadsarbetet under dygnets 24 timmar valdes en deltagande och strukturerad observationsmetod. Deltagande observation innebär att observatören personligen är närvarande, men medverkar inte i handlingarna som objekten utför vid observationstillfället.

Observationsobjekten är medvetna om att de observeras. Avsikten med deltagande observationer är bland annat att direkt kunna iaktta och förstå företeelser och situationer, som exempelvis hur, när och hur ofta ett arbete utförs (Dahlberg, 1997).

Strukturerad observation är enligt Mulhall (2003) en diskret aktivitet från observatören, vars syfte är att registrera det fysiska och verbala uppförandet hos observationsobjektet med ett redan fastställt observationsschema.

Anledningen att göra en strukturerad observation med checklista med färdiga fenomen att observera, är enligt Parahoo (1997) huvudsakligen för att få fram huruvida fenomen existerar och om i vilken utsträckning. Då det på förhand var bestämt vilka variabler som skulle registreras användes en checklista med 11 punkter avseende sjuksköterskans arbetsuppgifter (Bilaga 1).

(8)

8

Fältbeskrivning

Studien utfördes på en infektionsklinik i södra Sverige. Infektionskliniken vårdar och behandlar inneliggande patienter med svåra och smittsamma

infektionssjukdomar, kroniska infektioner samt tropiska sjukdomar. Infektionskliniken består av tre avdelningar, varav en avdelning ingick i undersökningen. Avdelningen är den så kallade “allmänna

infektionsavdelningen”, vilken studiens gatekeeper ansåg vara lämplig för att kunna följa och observera sjuksköterskan i omvårdnadsarbetet. En gatekeeper är en person som väl känner till fältet som skall studeras och hjälpte i denna studie observatörerna att få tillträde till detta (Polit & Beck, 2006). Avdelningen består sammanlagt av 18 vårdplatser vilka fördelas på två arbetslag, höga och låga nummer på salarna utgör indelningen. Dessa två lag sköter respektive upp till 9 patienter per pass. Under dagpasset är det två sjuksköterskor och två

undersköterskor per lag som vardera börjar sitt pass kl. 06:45 och arbetar till kl. 14:45 samt en extra undersköterska som går emellan och hjälper till i de båda lagen. Ytterligare en sjuksköterska börjar sitt pass kl. 11:45 i vardera lag och går till kl. 19:45, en lösning avdelningen skapat utifrån de nya EU reglerna om minst 11 timmar sammanhängande lediga timmar under varje period om 24 timmar för att få sin vilotid (OFR, 2006).

De två sjuksköterskor som arbetar under kvällspasset börjar kl. 14:00, vilket innebär att de är två sjuksköterskor i varje lag fram till kl. 19:45, sista tiden fram till kl. 22:00 är det endast en sjuksköterska och en undersköterska per lag. På natten arbetar en sjuksköterska och en undersköterska tillsammans, vilka börjar kl. 21:30 och jobbar till kl. 07:00.

Urval

Ett arbetsschema över de sjuksköterskor som arbetade i ett av lagen erhölls av studiens gatekeeper. Legitimerade sjuksköterskor på tilldelad avdelning valdes slumpmässigt ut av observatörerna från arbetsschemat. Sju pass valdes, där helgdagar uteslöts, ett pass var till för pilotstudie och resterande sex pass var fördelade så att hela dygnet skulle täckas; två dagspass, två kvällspass och två nattpass. Dessa pass observerades inte i en följd under ett helt dygn. Dagar och pass valdes utan vetskap om sjuksköterskornas erfarenhet inom yrket eller på avdelningen, kön eller ålder. Tillvägagångssättet av urvalet enligt ovan överensstämmer med vad Bell (1999) anser vara lämpligt för en observationsstudie som denna.

Datainsamling

På grund av ett Calici-virusutbrott på avdelningen fanns endast tid över till att utföra tre observationer. Tre olika sjuksköterskor observerades, fördelat över ett dagpass, kvällspass respektive nattpass för att täcka dygnets 24 timmar. De utfördes genom att båda observatörerna observerade samma sjuksköterska vid varje observationstillfälle för att minimera risk för felregistreringar och på så vis kontrollera reliabiliteten (Patel & Davidson, 2003). Fältanteckningar samt protokoll fördes i kronologisk ordning efter passen, i form av stödord eller fulla citat angående stämning och händelser. Anteckningar stämdes av efter varje pass genom att diskutera hur var och en tolkat moment och situationer för att uppnå samstämmighet och tillförlitlighet. Det ansågs lämpligt att använda sig av

sjukhusets arbetskläder för att bättre smälta in i miljön. Namnskylt var lämpligt att använda för att personal och patienter lättare skulle känna igen observatören, ingen titel angavs på namnskylten eftersom det inte var väsentligt för studien.

(9)

9

Utifrån en checklista med fastställda arbetsuppgifter (Bilaga 1), prickades antalet gånger sjuksköterskan utförde respektive uppgift av. Checklistan har sitt ursprung från Andersson & Karneheds (2007) studie. En pilotobservation utfördes för att prova checklistan och dess relevans på en infektionsavdelning samt för att öva observatörsrollen. Utifrån pilotobservationen modifierades checklistan med tilläggande och borttagande av punkter. Punkten undersökning lades till och innefattade; provtagningar, puls, temp, saturation, blodtryck. De punkter som togs bort var; handledning av studenter eftersom de sjuksköterskor som ingick i denna studie inte var handledare för någon student under undersökningsperioden. Vidare togs punkten övrigt bort då moment som var oklara om var de passade in

diskuterades observatörerna sinsemellan och fann plats under redan befintliga punkter i checklistan. Pilotstudien ingår inte i studiens resultat.

Dataanalys

Då typen av variabel är kvantitativ, värdet på variabeln är diskret med en absolut nollpunkt och dess egenskaper utgör att de kan rangordnas, ansågs kvotskalan vara den nivå av mätskalor som bäst stämde överens med studiens material, då differenser, medelvärde, median- och typvärde samt kvoter kan räknas på kvotskalans nivå (Ejlertsson, 2003). Enligt Parahoo (1997) är ändamålet med en kvantitativ studie att mäta fenomen. I den här studien är fenomenet; hur

sjuksköterskan fördelar sitt arbete. Data från tre observationstillfällen analyserades med deskriptiv statistik vilket visas i diagram och tabeller.

Deskriptiv statistisk används för att ge en beskrivning av det insamlade materialet i siffror och på detta sätt kunna påvisa ett eventuellt uppnått syfte med studien (Patel & Davidson, 2003).

Först bearbetades det osorterade och obearbetade materialet, den så kallade rådatan, statistiskt genom att ordna rådatan i en tabell. Eftersom studiens syfte var att se på fördelningen av utförda arbetsuppgifter över dygnets 24 timmar, krävdes det att de olika passen (dags-, kvälls- och nattpass) jämfördes manuellt.

För att tydligare kunna redovisa fördelningen av variablerna sammanställdes diagram. Inom deskriptiv statistik används två olika diagram, histogram och stolpdiagram som skiljs åt beroende på vilken typ av kvantitativa variabler som förekommer (Ejlertsson, 2003). Då variablerna i denna studie är diskreta variabler med ett begränsat antal värden valdes stolpdiagram.

Sammanlagt gjordes 15 olika figurer som innefattas av diagram. Det första är ett cirkeldiagram, vilket ger en procentuell överblick av den totala fördelningen av sjuksköterskan arbete över ett helt dygn. Av de 15 figurerna visar 11

sjuksköterskans arbetsfördelning, utifrån checklistans respektive pass och utförd arbetsuppgift. Tre av figurerna ger en översikt över de respektive tre passen. Ögonblicksbeskrivningar av resultaten exemplifierades genom att lämpliga citat och händelser från fältanteckningarna valdes ut för att öka trovärdigheten och styrka figurer och tabeller.

Etiska överväganden

Godkännande av studien erhölls från Etikprövningsnämnden 2007-10-25 Dnr HS60-07/77:10. Information om studien gavs dagarna innan observationens start till de berörda sjuksköterskorna, i muntlig och skriftlig form. I informationen framkom vem som var huvudansvarig, att identitet och konfidentialitet skulle eftersträvas, samt att de hade rätt till att avbryta sin medverkan när de ville (Bilaga 2). Patienter som kom att beröras i studien tillfrågades om tillåtelse att

(10)

10

iakttagas. För observatörerna gällde samma sekretess som för sjuksköterskorna gentemot patienterna som berördes av observationerna (Sekretesslag 1980:100). Samtycke erhölls i direkt anslutning till observationen från samtliga

sjuksköterskor som ingick i studien (Bilaga 3).

RESULTAT

Studiens resultat bygger på samlad data från tre undersökningstillfällen. Dessa tillfällen innefattade observation under hela arbetspass. Ett dagspass, kvällspass och ett nattpass observerades.

Syftet med studien var att beskriva fördelningen av sjuksköterskans

omvårdnadsarbete under dygnet, dvs hur många gånger sjuksköterskan utförde sina respektive arbetsuppgifter. Utifrån analys av datamaterial synliggjordes differenserna i fördelningen av sjuksköterskans omvårdnadsarbete över dygnet i figurer och tabeller.

Fördelning av sjuksköterskans arbete över dygnet

4% 10% 9% 9% 33% 9% 3% 3% 17% 1% 2% Rapportering 4%

Fördelning av arb. uppgifter / delegering 10% Iordningställande av läkemedel 9% Administrering av läkemedel 9% Patientnära omvårdnad 33% Dokumentation 9% Fika / matrast 3% Kontakt med anhöriga 3% Kontakt med andra instanser 17% Rond 1%

Undersöknngar 2%

Figur 1. Procentuell översikt över hur många gånger sjuksköterskan sammanlagt

utför respektive arbetsuppgift under dygnet (n=234).

Då dagpassets, kvällspassets och nattpassets antal gånger utförda arbetsuppgifter summerades och dividerades med respektive uppgift framkom det att patientnära

omvårdnad var det som utfördes mest över dygnet med 33 %, följt av kontakt med andra instanser med 17 %. Minst förekom undersökning och rond med 2 %

respektive 1 % (figur 1). Fördelning av arbetsuppgifter/delegering

(10 %), iordningställande av läkemedel (9 %), administration av läkemedel (9 %) och dokumentation (9 %), var de arbetsuppgifter som utfördes i förhållandevis lika stor utsträckning över dygnets tre pass.

I följande figurer illustreras resultatet från observationerna med en schematisk totalöversikt i kronologisk ordning över dagpasset, kvällspasset samt nattpasset

(11)

11

utefter checklistans punkter. Tabell 1, 2 och 3 visar utifrån checklistans punkter respektive arbetsuppgift utförd av observerad sjuksköterska, under respektive pass i ordning efter högst frekvens.

Dagpass

Från figur 2 och tabell 1 kan det utläsas att kontakt med andra instanser utfördes med högst frekvens dvs. 19 gånger under dagspasset och patientnära omvårdnad utfördes med näst högst frekvens med 15 gånger. Iordningställande av läkemedel,

rapportering och kontakt med anhöriga delar på en fjärde plats, fika/matrast och fördelning av arbetsuppgifter/delegering delar på en sjätteplats, undersökning

förekom inte alls under passet, enligt tabell 1. Dagpass 4 2 4 3 15 5 2 4 19 1 ₀ 0 5 10 15 20 25 30 35 40 R ap po rt er in g Fö rd el ni ng a v ar b. up pg /d el eg er in g Io rd ni ng ss tä ll. a v lä ke m ed el A dm in . a v lä ke m ed el Pa tie nt nä ra om vå rd na d D ok um en ta tio n Fi ka /M at ra st K on ta kt m ed an hö ri ga K on ta kt m ed a nd ra in st an se r Ron d U nd er sö kn in ga r O bs er ve ra d fr ek ve ns

Figur 2. Schematisk totalöversikt över dagpassets fördelning av utförda

arbetsuppgifter (n=59).

Tabell 1. Frekvensfördelning av sjuksköterskans arbete under dagpasset.

Dagpass (n=59)

1_{Kontakt med andra instanser} ₁₉

2_{Patientnära omvårdnad} ₁₅

3_{Dokumentation} ₅

4_{Iordningställande av läkemedel} ₄

4_Rapportering ₄

4 Kontakt med anhöriga 4

5_{Administration av läkemedel} ₃

6 Fika / Matrast 2

6 Fördelning av arbetsuppgifter / Delegering 2

7 Rond 1

(12)

12

Dagpasset beskrevs av sjuksköterska som “Det är idag lugnare än vanligt” (fältanteckning 1).

Kvällspass

Figur 3 och tabell 2 visar att patientnära omvårdnad förekom med högst frekvens under kvällspasset med 25 registrerade gånger. Fördelning av

arbetsuppgifter/delegering samt kontakt med andra instanser förekom med näst

högst frekvens med 14 gånger. Rapportering och undersökning delar på en sjunde plats och rond förekom med lägst frekvens, enligt tabell 2.

Kvällspass 3 7 10 12 2 4 14 1 3 14 25 0 5 10 15 20 25 30 35 40 R ap po rt er in g F ör de ln in g av ar b. up pg /d el eg er in g Io rd ni ng ss tä ll . a v lä ke m ed el A dm in . a v lä ke m ed el Pa ti en tn är a om vå rd na d D ok um en ta ti on Fi ka /M at ra st K on ta kt m ed an hö ri ga K on ta kt m ed a nd ra in st an se r Ron d U nd er sö kn in ga r O bs er ve ra d fr ek ve ns

Figur 3. Schematisk totalöversikt över kvällspassets fördelning av utförda

Tabell 2. Frekvensfördelning av sjuksköterskans arbete under kvällspasset. Kvällspass(n=95)

1_{Patientnära omvårdnad} ₂₅

2 _{Fördelning av arbetsuppgifter / Delegering} ₁₄

2_{Kontakt med andra instanser} ₁₄

3 _{Dokumentation} ₁₂

4 _{Administration av läkemedel} ₁₀

5 _{Iordningställande av läkemedel} ₇

6 _{Kontakt med anhöriga} ₄

7 Rapportering 3

7 Undersökning 3

8 Fika / Matrast 2

9 Rond 1

“Det är normalt mycket att göra idag” (sjuksköterska, fältanteckning 3). Då

(13)

13

att jobba på kvällen än de övriga passen, svarade sjuksköterskan att: “Det är mer

folk på avdelningen på dagen, med rond och så, men på kvällen finns här inga läkare vilket innebär att man får ta många egna beslut” (fältanteckning 3). Nattpass

I figur 4 och tabell 3 visar frekvensfördelningen av sjuksköterskans arbete att

patientnära omvårdnad föreligger med högst frekvens med 35 registrerade gånger

och att iordningställande av läkemedel var näst mest förekommande med 11 gånger. Undersökning, fika/matrast och rapportering delar på en sjundeplats.

Rond och kontakt med anhöriga förekom inte under passet, enligt tabell 3.

Nattpass 2 8 11 9 35 4 2 0 7 0 2 0 5 10 15 20 25 30 35 40 R ap po rt er in g Fö rd el ni ng a v ar b. up pg /d el eg er in g Io rd ni ng ss tä ll . a v lä ke m ed el A dm in . a v lä ke m ed el Pa tie nt nä ra om vå rd na d D ok um en ta tio n Fi ka /M at ra st K on ta kt m ed an hö ri ga K on ta kt m ed a nd ra in st an se r Ron d U nd er sö kn in ga r O bs er ve ra d fr ek ve ns

Figur 4. Schematisk totalöversikt över nattpassets fördelning av utförda

Tabell 3. Frekvensfördelning av sjuksköterskans arbete under nattpasset.

Nattpass (n=80)

1 Patientnära omvårdnad 35

2 Iordningställande av läkemedel 11

3 Administration av läkemedel 9

4 Fördelning av arbetsuppgifter / Delegering 8

5_{Kontakt med andra instanser} ₇

6_{Dokumentation} ₄

7 _{Undersökning} ₂

7_{Fika / Matrast} ₂

7 _Rapportering ₂

8_Rond ₀

(14)

14

Det är en sjuksköterska och en undersköterska som tar hand om avdelningens samtliga 18 patienter under natten. Sjuksköterskan som observerades under nattpasset upplevde passet som lugnt (fältanteckning 2). Delegering från sjuksköterska till undersköterska är vanligare på natten än på dagen.

“Utan fördelning och delegering, av arbete till undersköterska, skulle man aldrig hinna med allt som ska göras under natten!” (sjuksköterska, fältanteckning 2).

Figurerna nedan visar antal gånger respektive enskild arbetsuppgift har förekommit. De redovisas var för sig med indelning efter dags-, kvälls-, och nattpass.

Rapportering & Fördelning av arbetsuppgifter/delegering

I momentet Rapportering utifrån checklistan förekom muntlig och skriftlig rapport mellan personal under de olika passen. Rapporten bestod av att delge arbetande personal sådan information som berörde inneliggande patienter och händelser som var av vikt för arbetets gång på avdelningen. Rapport sinsemellan alla yrkeskategorier som ingår på avdelningen, såsom läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter, förekom flest gånger under dagspasset, 4 ggr, och minst under nattpasset, 2 ggr av passens totalt 9 ggr vilket synliggörs i figur 5.

Momentet fördelningen av arbetsuppgifter/delegering innebar att fördelning av arbetsuppgifter skedde sinsemellan sjuksköterskor och delegeringen skedde från exempelvis sjuksköterska till undersköterska eller att sjuksköterskan mottog delegering från läkaren. Under registreringen av fördelningen av

arbetsuppgifter/delegering, som visas i figur 6, förekom detta moment markant

flest ggr under kvällspasset dvs. 14 ggr och minst under dagpasset, 2 ggr av passens sammanlagda 24 ggr. Rapportering 4 ₃ 2 0 5 10 15 20 25 30 35 40

Dags pass Kvälls pass Natt pass

O bs er ve ra d fr ek ve ns Figur 5. Antal rapporteringstillfällen under respektive pass. (n=9)

Fördelning av arbetsuppgifter / delegering

2 8 14 0 5 10 15 20 25 30 35 40

O bs er ve ra d fr ek ve ns

Figur 6. Antal fördelning av

arbetsuppgifter/delegeringstillfällen under passen. (n=24)

Sjuksköterska meddelar läkaren: ”Provsvaren har kommit angående patient x” (fältanteckning 1, rapportering). Sjuksköterska rapporterar följande till annan

(15)

15

sjuksköterska: ”Kirurgen kommer och tittar på hans hand i eftermiddag” (fältanteckning 1, rapportering), (figur 5).

”Kan du ta saturationen på patient x, sätt på syrgas om den är under 90 %”,

delegerar sjuksköterska till undersköterska (fältanteckning 3, fördelning av arbetsuppgifter/delegering). ”Vill du fylla i vätskebalanslistan på rum x” säger sjuksköterska till annan sjuksköterska (fältanteckning 3, fördelning av

arbetsuppgifter/delegering), (figur 6).

Iordningställande av läkemedel & Administration av läkemedel

Under momentet iordningställande av läkemedel ingick förberedelser av

medikamenter till patienten, påfyllning av läkemedelsvagnar och läkemedelsrum, samt att signera läkemedelslistor då preparaten iordningställts. Iordningställande

av läkemedel förekom flest gånger under nattpasset med 11 ggr och minst under

dagspasset, 4 ggr av passens totala 22 ggr (figur 7). Enligt avdelningens rutiner delas det medikament 2 ggr/dagpass, 3-4 ggr/kvällspass och 2 ggr under nattpasset. Utöver dessa rutiner med delning av medicin till varje patient vid samma tillfälle, förekom delning vid behov vilket också räknades med under

iordningställande av läkemedel. Enligt avdelningens rutiner ingår det under

nattpasset även att städa, organisera och fylla på i läkemedelsrummen samt läkemedelsvagnarna.

Registreringen av administrering av läkemedel innefattades av när sjuksköterskan gav patienten medikamenterna. Under denna punkt ingår även när sjuksköterskan sätter en perifer venkateter på patienten för att koppla på dropp, kontrollerar så nålen på den perifera venkatetern fungerar att administrera läkemedel i, samt när sjuksköterskan tar bort ett dropp från patienten. Vidare registreras även när sjuksköterskan slår i ”FASS” för att kontrollera exempelvis läkemedlets administrationssätt och hur läkemedlet spädes. Administrering av läkemedel förekom flest gånger under kvällspasset dvs. 10 ggr och minst under dagspasset, 3 ggr av dygnets totalt 22 ggr, se figur 8.

Iordningställande av läkemedel 4 7 11 0 5 10 15 20 25 30 35 40

Figur 7. Antal tillfällen av

iordningställande av läkemedel under

passen. (n=22) Administrering av läkemedel 3 10 ₉ 0 5 10 15 20 25 30 35 40

Figur 8. Antal administreringstillfällen

(16)

16

”Sjuksköterskan går in till patient med förberett dropp där hon först spolar den perifera venkatetern för att sedan koppla till droppaggregatet till denna. Sedan hänger hon upp droppåsen på droppställning för att sist kontrollera rätt dropptakt som läkemedlet skall administreras in på” (fältanteckning 1,

administrering av läkemedel), (figur 8).

Patientnära omvårdnad & Dokumentation

Momentet patientnära omvårdnad registrerades då sjuksköterskan gav patienten direkt vård genom att exempelvis assistera när patienten behövde hjälp för att ta sig från sängen till toaletten. Samtal samt undervisning ingick också i detta moment. Exempel på undervisning kunde vara då sjuksköterskan informerade patienten om hur läkemedlet skulle intagas och vad det avsåg att ha för effekt. Sjuksköterskan bäddade rent och tvättade patienterna tillsammans med undersköterskan. Patientnära omvårdnad, som kan ses i figur 9, förekom flest gånger under nattpasset med 35 ggr och minst under dagpasset med 15 ggr i relation till dygnets totala 75 ggr.

Under dokumentation ingick registrering när det dokumenterades i datajournaler och pappersjournaler angående händelser som inträffat kring patienten under samt hur patienten mått. Dokumentationen bestod även i att skriva in nya patienter, skriva vårdplanering inför patientens hemgång och fylla i vätskebalanslistor samt vändscheman gällande patienter. Dokumentationsupplägget för observerad sjuksköterska skedde på olika sätt. Upplägget av dokumentationen var beroende av arbetstyngden för dagen, det vill säga, om det förekom mycket dåliga patienter som krävde mer omvårdnadsarbete, om många nya patienter skulle skrivas in eller tillfrisknade patienter skrivas ut. Enligt figur 10 synliggörs registreringen av

dokumentation. Dokumentation skedde flest gånger under kvällspasset med 12 ggr

och minst under nattpasset av dygnets totalt 21 ggr.

Patientnära omvårdnad 15 25 35 0 5 10 15 20 25 30 35 40

Figur 9. Antal tillfällen för patientnära omvårdnad under passen. (n=75)

Dokumentation 5 12 4 0 5 10 15 20 25 30 35 40

Figur 10. Antal dokumentationstillfällen

under passen. (n=21)

”Här kommer jag med Primperan som kommer att hjälpa mot ditt illamående”

(sjuksköterska, fältanteckning 2, patientnära omvårdnad).”Jag hjälper dig att

sätta dig på sängkanten så du lättare kan svälja tabletten” (sjuksköterska,

(17)

17

Fika/matrast & Kontakt med anhöriga

Fika/matrast innehöll en jämn fördelning över dygnet. Observerad sjuksköterska

tog endast de raster hon var berättigad till enligt avdelningens rutiner, vilket innebär en liten rast i mån av tid och en lunchrast (30 minuter). Dessa raster förekom under dags- och kvällspass, men under nattpasset där det endast fanns en ansvarig sjuksköterska och en undersköterska fick rast tas i mån av tid. När denna möjlighet fanns togs samma antal raster som vid dags- och kvällspasset (figur 11). Registrering av Kontakt med anhöriga innebar att det förekom ett personligt möte mellan observerad sjuksköterska och anhörig till inneliggande patient. I mötet kunde den anhörige exempelvis vara orolig och behövde få svar på frågor rörande sin familjemedlem som var inneliggande på avdelningen. Det kunde också förekomma att en anhörig ringde och undrade hur det stod till med inneliggande familjemedlem, eller hur en undersökning hade gått, och då informerade

observerad sjuksköterskan den anhörige om detta. Det kunde hända att hon behövde återkomma till den anhörige efter att ha letat rätt på informationen. Momentet kontakt med anhöriga som åskådliggörs i figur 12, uppvisade i registreringen en jämn fördelning över dagspass och kvällspass med en frekvens på 4 ggr, av dygnets totalt 8 ggr. Ingen kontakt med anhöriga skedde under nattpasset. Fika / Matrast 2 2 2 0 5 10 15 20 25 30 35 40

Figur 11. Antal fika/matraststillfällen

under passen. (n=6)

Kontakt med anhöriga

4 4 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40

Figur 12. Antal tillfällen för kontakt med anhöriga under passen.

(n=8)

”Prover har tagits, men vi har inte fått svar på dom ännu och imorgon skall hon röntgas på grund av fallet. Utefter vad resultaten visar ger läkaren besked om vad som skall göras.” svarar sjuksköterska när anhörig ringer och vill ha information

om inlagd patient (sjuksköterska, fältanteckning 1, kontakt med anhöriga), (figur 12).

”Sjuksköterskan informerar en orolig anhörig om undersökningens olika moment

och hur den kommer att fortlöpa” (fältanteckningar 1, kontakt med anhöriga),

(18)

18

Kontakt med andra instanser & Rond

Kontakt med andra instanser innefattades inte enbart av kontakt med andra

avdelningar och verksamheter, utan utgjordes också av kontakter med alla yrkeskategorier i sjukvården såsom läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, sjuktransportörer och avdelningsföreståndare. Under punkten i checklistan ingick här även rådfrågning sinsemellan

sjuksköterskorna på avdelningen. Momentet registrerades, enligt figur 13, flest gånger under dagpasset med 19 ggr och minst vid nattpasset, 7 ggr av dygnets totalt 30 ggr.

Under Rond samlades sjuksköterskor och läkare för att gå igenom den medicinska situation inneliggande patienter på avdelningen befann sig i. Läkaren förhörde sig med patientens ansvariga sjuksköterska hur respektive patient mådde och hur denne svarat på eventuell behandling. Efter att tillsammans ha mött patienten delegerade läkaren sedan ut arbetsuppgifter till sjuksköterskan, avseende fortsatt behandling. Rond utfördes med lika hög frekvens under dagspasset och

kvällspasset dvs. 1 gång av dygnets totalt 2 ggr, se figur 14. Ingen rond förekom på nattpasset detta i enlighet med avdelningens rutiner.

Kontakt med andra instanser

19 14 7 0 5 10 15 20 25 30 35 40

Figur 13. Antal tillfällen för kontakt med andra instanser under passen. (n=40)

Rond 1 1 ₀ 0 5 10 15 20 25 30 35 40

Figur 14. Antal rondtillfällen under

passen. (n=2)

Akuten ringer och frågar sjuksköterskan: ”Har ni någon plats ledig till en ny

patient” (fältanteckning 3, kontakt med andra instanser), (figur 13).

”Observerad sjuksköterska rådfrågar en annan sjuksköterska hur man fyller i en blankett angående VPL. (Vårdplanering) av en patient” (fältanteckning 1, kontakt

med andra instanser), (figur 13).

”Kan jag få en Panodil vid behov på henne?” (sjuksköterska, fältanteckning 3,

rond), (figur 14).

”Observerad sjuksköterska blir av läkaren tilldelad att ta blodprov för att

underlätta diagnostiseringen av patient x. Läkaren meddelade också att en patient var färdig att skrivas ut.” (fältanteckning 1, rond), (figur 14).

(19)

19

Undersökningar

Sista momentet enligt checklistans punkter var undersökningar som avsåg registrering då observerad sjuksköterska kontrollerade patientens puls, blodtryck, saturation, andning och temperatur. Vidare registrerades även när

blodprovstagning skedde samt då sjuksköterskan kontrollerade sår och rodnad.

Undersökningar förekom flest gånger under kvällspasset dvs. 3 ggr av dygnets

totalt 5 ggr. Ingen undersökning förekom under dagpasset. Detta resultat åskådliggörs i figur 15. Undersökningar 0 3 ₂ 0 5 10 15 20 25 30 35 40

Figur 15. Antal undersökningstillfällen

under passen. (n=5)

”Du sa att det ömmade, kan du böja nacken?” frågade sjuksköterskan

patienten och inspekterade stygnen (fältanteckning 3, undersökningar), (figur 15).

Utifrån checklistans 11 punkter som representerar sjuksköterskans

omvårdnadsarbete summerades dags-, kvälls- och nattpassens resultat. Det sammanlagda resultatet visade att de utfördes 234 moment under ett dygn. Enligt resultatet registrerades flest moment/arbetsuppgifter under kvällspasset med 95 gånger, vilket utgör 41 % av de sammanlagda arbetsuppgifterna över dygnet, följt av 80 gånger, som utgör 34 % av utförda arbetsuppgifter under nattpasset, samt 59 gånger motsvarande 24 % under dagspasset.

DISKUSSION

Metoddiskussion

Utifrån studiens syfte valdes en strukturerad observation med checklista vilket var lämpligt för att eftersträva objektivitet och minska påverkan av datainsamlingen med egna förutfattade meningar (Polit & Beck, 2006). I vårt fall kunde

förutfattade meningar handla om erfarenhet från praktikperioder, där

uppfattningen var att sjuksköterskan utförde fler arbetsuppgifter under dagpasset än under de övriga passen. Det kan vara svårt att avgöra efteråt huruvida

föreförståelsen faktiskt påverkat resultatet. För att eftersträva relevans och validitet för checklistan har följande beaktande gjorts: punkterna i checklistan utgår från sjuksköterskans kompetensbeskrivning, checklistan har använts i en tidigare studie med liknande ansats och syfte samt en pilotobservation har utförts i syfte att säkra instrumentets relevans på en infektionsklinik.

Observationerna utfördes tillsammans av båda observatörerna då det upptäcktes vid pilotobservationen att det var lätt att missa en händelse och därmed ifyllning i checklistan. Den information den ene observatören eventuellt missade, kunde säkerställas om den andre lyckats registrera momentet. Anteckningar stämdes av efter varje pass genom att diskutera hur var och en tolkat moment och situationer

(20)

20

för att uppnå samstämmighet. Att observera samma sjuksköterska förstärker reliabiliteten (Patel & Davidson, 2003).

Ett moment som var oklart under vilken punkt i checklistan det tillhörde var rådfrågning sjuksköterskor emellan, efter diskussion klargjordes att det skulle hamna under kontakt med andra instanser. Då det inte kändes allt för självklart att detta moment skulle infalla just under denna punkt, kan där ha förekommit

felregistrering.

Urval

I valet av observationspass var det omöjligt att erhålla kontinuitet i passen, det vill säga ett helt dygn kunde inte observeras i en följd, eftersom observatören inte kan vara tillräckligt observant 24 timmar i sträck. Observationsdagar valdes slumpvis från sjuksköterskornas arbetsschema så att personal inte skulle kunna välja att få en extra högt belastad dag observerad, då resultatet kunde riskeras att bli vinklat. Sannolikheten ansågs vara större att de tillfrågade kände att de fritt kunde tacka nej till att medverka då de inte hade någon tidigare relation till observatörerna (Dahlberg, 1997). Trots att dagar och pass valdes utan vetskap om

sjuksköterskornas erfarenhet inom yrket och/eller på avdelningen, visade det sig att det bland de urvalda sjuksköterskor förekom skillnader, vilket kan innebära att differenserna har påverkat resultatet. De pass där en sjuksköterska med större vana inom yrket observerades, resulterade i högre uppmätt frekvens av utfört arbete än vid de övriga passen. Det resonerades kring om helgen skulle ingå i studien. Då det, i samråd med gatekeeper, ansågs att helgen inte var lika

representativ som vardagarna i hur sjuksköterskans arbetsuppgifter utfördes och fördelades, valdes endast vardagar att observeras.

Resultatet anses inte vara tillförlitligt eller generaliserbart, då det på grund av Calici-virusutbrott på avdelningen blev ett avbrott från observationen i en vecka. Detta är en faktor som var okontrollerbar och hade inget med studiens instruments känslighet för slumpmässiga variationer att göra (Patel & Davidson, 2003). Enligt Parahoo (1997) sker insamling av data tills mättnad uppnåtts vid

observationstillfällena. Då följden av Calici-virusutbrottet på avdelningen innebar att det inte fanns tid för att observera varje pass två gånger, vilket var tanken från början anser vi att mättnad inte uppnåtts. Att observera två pass av varje hade förmodligen inte heller inneburit total tillförlitlighet eller generaliserbarhet, men hade kanske kommit en aning närmre. Då vården är dynamisk och varierande försvåras möjligheten att få ett generaliserbart resultat som kan överföras till andra verksamheter.

Studiens gatekeeper hjälpte till att tillhandahålla de dagar och pass som återstod att observera efter Calici-virusutbrottet. De återstående pass vi valde utifrån sjuksköterskornas arbetsschema kunde enligt studiens gatekeeper ge en missvisande bild av verkligheten på avdelningen, eftersom alla tre passen då skulle innefattas av endast nyutbildade sjuksköterskor. Resultatet kan ha vinklats och påverkats genom att vi godtog resonemanget från studiens gatekeeper och istället observerades något mer erfarna sjuksköterskor under de två återstående passen.

Observatörsroll

Begränsningar med observation som metod är framför allt problematiken med observatörens påverkan på informanterna, vilket kan påverka studiens resultat åt

(21)

21

ett håll som inte speglar verkligheten helt. Men forskare har visat att det inte alltid är möjligt för människor att ändra sina normala beteende och behålla det under långa perioder, de har noterat att efter ett tag blir observatören en del av “möblemanget” och informanterna återgår till att handla som de normalt gör (Parahoo, 1997). För att lättare och snabbare bli en del av “möblemanget” diskuterades valet av klädsel vid observationerna eftersom privata kläder ansågs olämpligt. Avdelningens arbetskläder valdes att användas i syfte att inte skapa missförstånd vare sig för patienter eller för personal på avdelningen. Personal kan tro att observatören är patient eller anhörig och patienterna kan undra varför en civilklädd person står invid deras säng med penna och anteckningsblock. Patienter på en infektionsavdelning är mycket känsliga för infektioner och noggrann renlighet är av yttersta vikt, vilket ytterligare visar vikten av att bära avdelningens arbetskläder. Det som kan tänkas vara negativt med att bära sjukhusklädsel är dock att det kan påverka observationerna och vårt fokus i observatörsrollen. Personalen och patienterna kan förvänta sig att observatören har en skyldighet att hjälpa till dels eftersom de bär sjukhusets kläder och dels eftersom de inte riktigt vet vilken uppgift observatören har. Sjuksköterskorna som observerades förstod vår roll som observatörer och att vi inte skulle hjälpa till. Ibland kunde det dock kännas svårt att inte hjälpa till i situationer där det var oundvikligt med handräckning till sjuksköterskan, risken med detta är att det objektiva perspektivet förloras och rollen blir vårdaren och inte forskarens (Dahlberg, 1997).

Som sjuksköterskestudenter förelåg en risk att missa viktiga moment under observationen, då miljön och händelserna kunde uppfattas som familjära. Mulhall (2003) menar att det kan föreligga risk för svårigheter med att registrera och upptäcka saker som tas för givet i den kultur som observeras, om forskaren redan är en del av den kulturen.

Som forskare kan man mötas av misstänksamhet. De berörda undrar kanske vad forskaren egentligen är ute efter. Denna misstänksamhet blandad med undran och osäkerhet kan ha hindrat och påverkat vår möjlighet att ta del av väsentlig

information och fakta för studien. Sådana problem kan enligt Dahlberg (1997) förebyggas genom kontinuerliga dialoger med personerna i den studerade verksamheten, vilket vi anser gjordes. Då vi kände av att den som observerades inte uppskattade att ha två observatörer efter sig hela dagen tillfrågades de en extra gång om de tyckte att det gick bra om vi slutförde observationen.

Felkällor

Pilotstudien ingick inte i resultatet eftersom observatörerna ansåg sig vara otillräckligt vana i rollen som observatör vid det tillfället. Det var också

observatörernas första dag på avdelningen, vilket kunde ha påverkat möjligheten att registrera, utifrån studiens syfte, rätt saker bland allt informationsflöde, som i sin tur kunde ha utgjort att många moment inte registrerades eller registrerades under fel punkter i checklistan.

En osäkerhet i observatörsrollen, samt oklarheter i var ett moment började och slutade, kunde under observationens gång ha lett till felregistreringar.

Dokumentation var ett av momenten som var svårt att avgöra om det skulle

registreras som olika tillfällen då sjuksköterskan exempelvis först dokumenterade i datajournaler angående en patients behandling för att sedan skriva in en ny patient. Under kvällspasset, vilket var det sista observationstillfället, registrerade

(22)

22

observatörerna dokumentation mer flitigt som enskilda gånger, när sjuksköterskan blev avbruten för att sen återgå till att fortsätta med dokumentationen. Enligt resultatet förekommer dokumentation med högre frekvens under kvällspasset än de övriga passen vilket därigenom kan vara en felkälla.

Känsliga tillfällen för att observera respekterades, som exempelvis då en patient var isolerad på grund av mycket stor infektionskänslighet, valde vi att stanna kvar utanför och bad sedan sjuksköterskan återberätta vad som utfördes inne på rummet. Det kan ha lett till att observationsanteckningarna för passet inte blev helt kompletta.

Fördelning av arbetsuppgifter/delegering kan under natten ha felregistrerats med

färre gånger än vad det var (figur 6) på grund av att nattsjuksköterskan och nattundersköterskan var mycket samspelta och vana vid att arbeta tillsammans, det förekom ofta en ”tyst” överenskommelse av arbetsfördelning, som

observatörerna lätt kan ha missat att registrera. Enligt nattsjuksköterskan hade det inte hunnits med att göra allt som måste göras under nattpasset om sjuksköterskan inte kunnat fördela/delegera arbetsuppgifter till undersköterskan. Detta visar ytterligare på att fördelning av arbetsuppgifter/delegering förmodligen sker fler gånger under nattpasset än under kvällspasset än som verkligen registrerats. Enligt Dahlberg (1997), sker alltid viss analys fortlöpande och parallellt med det som observeras, men då detta är en kvantitativ, deskriptiv statistisk analys anses det inte ha skett i stor grad under denna studie. Analysarbetet påbörjades med sammanställning och uträkningar först efter alla observationer var utförda.

Resultatdiskussion

Erfarenhet från praktikperioder har skapat uppfattningen om att sjuksköterskorna har haft större arbetsbelastning, eller fler arbetsuppgifter att utföra under ett dagspass än under ett kvälls eller nattpass. Resultatet från denna studie styrker inte detta, tvärtom, enligt resultatet utförde sjuksköterskan på rådande avdelning, under denna undersökningsperiod, fler arbetsuppgifter på kvälls- och nattpasset än under dagpasset, se figurer 2, 3 och 4. Detta kan bero på i vilken grad

inneliggande patienter är i behov av vård och planering samt hur erfaren

sjuksköterskan är i sin yrkesutövning. Då de är två som arbetar i respektive lag på dagen och endast en under kvälls- och natt passet kan detta också ha en inverkan, eftersom antalet patienter oftast är detsamma.

Den direkta vården av patienten föreföll att bli som en egen punkt: patientnära

omvårdnad i checklistan. Punkten markerar skillnaden mellan de olika

definitionerna indirekt- och direkt vård. Resterande punkter i checklistan symboliserade den indirekta vården, exempelvis; dokumentation, kontakt med

anhöriga, kontakt med andra instanser och läkemedelshantering. Indirekt vård är

en stor del i omvårdnadsarbetet, trots att patienten inte är närvarande.

Under kvälls- och nattpasset var patientnära omvårdnad mest förekommande med 25 gånger respektive 35 (tabell 2 & 3). I resultatet, enligt tabell 1, förekom under dagspasset kontakt med andra instanser mest, med en frekvens på 19 gånger, medan patientnära omvårdnad var näst vanligast förekommande med 15 gånger. Under dagpasset består alltså sjuksköterskans arbete mer av att koordinera vården kring patienten, det vill säga att utföra indirekt vård. I Andersson & Karneheds (2007) studie om vad sjuksköterskan arbetar med och hur arbetet är fördelat,

(23)

23

framkom det att sjuksköterskans arbete till stor del bestod av att koordinera vården kring patienterna hon ansvarade för. I analysen av resultaten från passen erhölls, som tidigare nämnts, flest registreringar av punkten patientnära

omvårdnad under nattpasset. Något förvånande resultat då man förväntar sig att

de flesta patienter sover då, i förhållande till under dags- och kvällspasset. Under natten är det endast en sjuksköterska och en undersköterska som sköter alla de 18 inneliggande patienterna, vilket kan leda till att registreringarna av den

patientnära omvårdnaden blev många fler då, än under dags- och kvällspass då

det var mer personal på avdelningen. ”Det märks att sjuksköterskan och

undersköterskan har arbetat tillsammans länge, då de har ett fint samspel, och delegeringarna fungerar mer som tysta överenskommelser” (fältanteckning 2).

Enligt lag får inte delegering ske på grund av brist på personal (SOSFS, 1997:14). Läkare på avdelningen medger att det är brist på personal under nattpasset och att de utefter denna vetskap planerar vilka patienter de lägger på avdelningen över natten. Enligt en observationsstudie av Kane m.fl. (2007) framkommer det att antalet sjuksköterskor som arbetar per pass påverkar förekomst av

sjukhusrelaterade sjukdomar och dödlighet. Ju fler som arbetar per pass desto mindre risk för sjukhusrelaterade åkommor eller död, detta kan verka

oroväckande där det i vår studie framkom att det endast arbetar en sjuksköterska på natten med ansvar för 18 patienter. ”Parvård borde inledas och struktureras

upp på avdelningen under alla pass, då arbetar en sjuksköterska och en undersköterska i par hela passet vilket underlättar omvårdnadsarbetet”

(sjuksköterska, fältanteckning 2).

Enligt resultatet från observationsstudien av Kane m.fl. (2007) framkommer det att ju längre tid sjuksköterskan spenderar i direkt anslutning till patienten, minskar risken för sjukhusrelaterad död, samt kortar ner tiden för patientens

sjukhusvistelse. I resultatet av vår studie framkommer det att sjuksköterskan utför

patientnära omvårdnad som enskild punkt till störst del med 33 % (figur 1), då de

övriga punkterna i checklistan jämförs. Men då man slår samman de övriga punkterna från checklistan, vilka innefattas av indirekt vård, utgör de i sin tur tillsammans 64 % (exklusive fika/matrast). Alltså utförs det enligt den här studien mer indirekt vård än direkt vård under dygnet. Detta kan styrkas med resultatet från en observationsstudie gjord av Jinks & Hope (2000), där det framkom att sjuksköterskorna på de två undersökta avdelningarna utförde indirekt vård på ena avdelningen till 70 % och på den andra avdelningen till 62 %, vilket innebär att

direkt vård utfördes till 30 % respektive 38 % på avdelningarna. Vad innebär

detta? Att det föreligger en risk för sjukhusrelaterad död och längre

sjukhusvistelse? Går det att omfördela sjuksköterskans arbete på så vis att det finns mer tid över till patientnära omvårdnad/direkt vård?

Enligt Strömberg (2004) har sjukvårdens industrialisering lett till en utveckling där sjuksköterskan fått mer ansvar inom specialistvård, teknik, administration och expeditionsarbete vilket innebär mer indirekt vård. Undersköterskans

ansvarsområde inom direkt vård har på så vis utökats för att kompensera den tid sjuksköterskan förlorat på grund av mer utförande av indirekt vård. I resultatet i Andersson & Karneheds (2007) studie utgjordes samordning och omvårdnad som huvudteman vilka tolkas av oss som att ’samordning’ med rollen som

arbetsledare, den underordnade rollen samt rollen som kommunikatör innefattar indirekt vård medan ’omvårdnad’ där rollen som vårdare ingår, som direkt vård.

Det påvisades även en likhet mellan resultatet i vår observationsstudie och Andersson & Karneheds (2007) studie, där resultatet visade att den indirekta

(24)

24

vården förekom i markant större utsträckning än den direkta vården.

Utifrån arbetsmomenten i checklistan har sjuksköterskan inte möjlighet att fullt ut fördela sitt arbete själv, då exempelvis rond och administrering av läkemedel ska ske i viss ordning under bestämda tidpunkter. Rapportering är ett av momenten som är svårt för sjuksköterskan att styra då det förekommer utifrån fasta rutiner, vilket krävs för bra samarbete yrkeskategorierna emellan. Rapportering förekom någon mer gång under dagspasset än under kvälls- och nattpasset vilket kan bero på att det 11:45 börjar en sjuksköterska som ska gå till 19:45, en lösning

avdelningen har på grund av de nya EU direktiven. En annan anledning till att det förekommer fler rapporteringstillfällen under dagpassen än under de övriga är att sjuksköterskan som börjar 06:45 också rapporterar till undersköterskor och läkarsekreterare efter ronden, i enlighet med avdelningens rutiner.

Enligt resultatet var det rond och undersökning som förekom minst under det sammanslagna dygnet med 1 % respektive 2 %. Varför förekom undersökning så lite? Ingår inte undersökning gällande; provtagning, puls, blodtryck etc. i

sjuksköterskans kompetensbeskrivning? Enligt avdelningens rutiner står

undersköterskorna under nattpasset och morgonpasset för temperatur-, blodtrycks- och pulstagning på patienterna, därutöver utförde sjuksköterskorna

undersökningar beroende på hur dåliga patienterna var. Saturation kunde

exempelvis kollas med jämna mellanrum av sjuksköterska då patient behandlades med syrgas, men även detta delegerades ofta till undersköterskorna. Det anses vara av stor vikt att reflektera över avdelningens rutiner, då undersköterskan utför de flesta undersökningar vilket leder till att sjuksköterskan går miste om

betydelsefulla möten med patienten. Enligt en sammanfattande studie om sjukvårdens industrialisering av Strömberg (2004) tillkom undersköterska som yrke under 1960-talet. Sjuksköterskeyrket fick då ett tydligare ansvar för nursing (omvårdnad) och undersköterskorna och sjukvårdsbiträden fick mer ansvar för patientvården, caring (vård). Undersköterskorna hade högre utbildning än

sjukvårdsbiträden, och kunde genom detta fungera som en länk mellan caring och

nursing, vilket frigjorde sjuksköterskan från vissa arbetsmoment för att utföra mer

administration och expeditionsarbete.

Observerade sjuksköterskors erfarenhet på avdelningen eller inom yrket varierade från nyutexaminerad till att ha 30 års erfarenhet. Detta kan i resultatet ha utgjort skillnader i antalet registrerade moment under ett pass där en mer erfaren sjuksköterska observerats jämfört med en mindre erfaren. En mer erfaren sjuksköterska hinner förmodligen att mer effektivt prioritera sina moment på grund av vana och trygghet i utförandet av omvårdnadsarbetet än en

nyutexaminerad sjuksköterska. Enligt Jacobsson (2006) innebär prioriteringar inom vården att acceptera att tiden och personalresurserna är begränsade.

Prioriteringar och val som görs grundar sig på en mängd olika faktorer. Dessa kan vara knutna till den enskilda sjuksköterskans kompetens, förmåga till planering och erfarenhet, men också faktorer i miljön till exempel, krav från läkare och annan personal, patienter, närstående, rond- och administrativt arbete,

organisation samt rutiner. Kompetensbeskrivningen beskriver att sjuksköterskan ska leda, prioritera och fördela omvårdnadsarbetet i teamet (SOSFS, 2005). Ett mindre tillförlitligt och generaliserbart resultat över fördelningen av

dokumentation över dygnet, kan ha uppstått på grund av att sjuksköterskorna lade

(25)

25

men färre gånger, medan andra spenderade kortare tid vid fler tillfällen vilket tydligt speglas i figur 10. Dokumentation uppmättes flest gånger under

kvällspasset, vilket kan bero på att observerad sjuksköterska ofta blev avbruten i sitt dokumenterande, för att sedan återgå till datorn och slutföra dokumentationen. Detta fenomen att bli avbruten samt dess följder påvisas även i studien av

Waterworth m.fl., (1999), där de menar att bli avbruten i sitt arbete, inte behöver betyda att en uppgift har förhindrats att slutföras, utan att en annan uppgift istället har kommit emellan. Sjuksköterskan måste jonglera med sina uppgifter för att få ihop administrationsarbete med direkt patientvård, samtidigt som hon ofta blir avbruten. Vad som påverkar hennes prioriteringar då hon ofta blir avbruten kan vara svårt att se, då det är svårt att veta vad som är, eller inte är en direkt sjuksköterskeuppgift.

Slutord

Det finns en svårighet i att mäta sjuksköterskans arbete genom att pricka av arbetsmoment sammanfattade utifrån kompetensbeskrivningen, då det saknas tydliga ramar för vad som är hennes göromål. Detta försvårar mätningen och tillförlitligheten. Går det helt och hållet att överföra kompetensbeskrivningen till alla sjuksköterskans områden och är den tillräcklig för att ha som utgångspunkt då man mäter sjuksköterskans arbete? Vidare studier kring ämnet är att

rekommendera där man med fördel kan fokusera på att undersöka enskilda arbetsmoment som sedan jämförs i ett sammanförande resultat. Andra möjliga områden att vidare undersöka kan förslagsvis vara var fördelningen av

sjuksköterskans arbete kommer ifrån, det vill säga ursprunget till upplägget av fördelningen av sjuksköterskans dagliga arbete, och om sjuksköterskan skulle kunna påverka fördelningen mer.

Eftersom syftet med denna studie var att undersöka fördelningen av

sjuksköterskans arbetsuppgifter under dygnets 24 timmar, och inte vårdtyngden, kan där med fördel göras andra studier där man utefter observation av

sjuksköterskornas arbetsuppgifter i stället tittar på betydelsen av tyngden av arbetsuppgifterna, och mäter samt poängsätter dessa utifrån mätinstrument. Det vore även intressant att undersöka huruvida nyutbildade sjuksköterskor förväntas att utföra samma arbete som en mer erfaren sjuksköterska.

FRAMTIDA VÄRDE

Genom denna studie kan en ögonblicksbild ges i hur arbetsfördelningen föreligger i sjuksköterskans omvårdnadsarbete på en infektionsavdelning i södra Sverige. Sjuksköterskestudenter kan genom att ta del av denna studie få en inblick i vad som väntar som färdig sjuksköterska, och vad man kan tänka på för att möjliggöra så god omvårdnad av patienten som möjligt, samt skapa en balanserad

arbetsfördelning.

Denna studie tillsammans med Andersson & Karnehed (2007) utgör möjlighet till utveckling av en större studie, där flera olika avdelningar och kliniker kan

jämföras, i dess fördelning av sjuksköterskans arbete och arbetsbelastning under dygnet.

(26)

26

REFERENSER

Agervold, M (2001), Arbete och stress. Lund: Studentlitteratur

Aiken, L, Clarke, S, Sloane, D, Sochalski, J, Silber, J (2002) Hospital Nurse Staffing and Patient Mortality, Nurse Burnout, and Job Dissatisfaction. American

Medical Association. 16:1987-1993.

Andersson, P, Karnehed, S (2007) Spindeln i Nätet; vad sjuksköterskan arbetar med och hur arbetet är fördelat. Examensarbete i omvårdnad. Malmö Högskola Hälsa och samhälle.

Bell, J (1999) Introduktion till forskningsmetodik. Lund: Studentlitteratur. Dahlberg, K (1997) Kvalitativa metoder för vårdvetare. Lund: Studentlitteratur Ejlertsson, G (2003) Statistik för hälsovetenskaperna. Lund: Studentlitteratur. Erlöv, I & Peterson, K (1998) Från kall till akademi. Lund: Studentlitteratur. Glimelius-Petersson, C, Jakobsson, L, Persson, L (2002) Sjuksköterskors registrering och upplevelser av vårdtyngd på en intensivvårdsavdelning. Vård i

Norden. 63(22), 25-30.

Holmdahl, B (1994) Sjuksköterskans historia. Falköping: Gummessons Tryckeri AB

ICN (2000) Etisk kod för sjuksköterskor. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening.

Jacobsson, C (2006) Öppna prioriteringar inom omvårdnad – ett samarbetsprojekt med SSF och Vårdförbundet.

> http://e.lio.se/prioriteringscentrum/pdf/2006.5.pdf< 2007-12-13.

Jinks, A M, Hope, P (2000) What do nurses do? An observational survey of the activities of nurses on acute surgical and rehabilitation wards. Journal of nursing

management, 8, 273_279.

Kane, R L, Shamaliyan, T, Mueller, C, Duval, S, Wilt, T J (2007) Nurse Staffing and Quality of Patient Care. Minnesota Evidence-based Practice Center

>http://www.ahrq.gov/downloads/pub/evidence/pdf/nursestaff/nursestaff.pdf < 2007-12-12

Mulhall, A (2003) In the field: notes on observation in qualitative research.

Journal of advanced Nursing, 41(3), 306-313.

OFR (2006) Offentliganställdas Förhandlingsråd, Lag och Avtal – Lagar för

offentliga sektorn.

(27)

27

Parahoo, K (1997) Nursig Research. Principles, Process and Issues. Wales: Creative Print and Design.

Patel, R & Davidson, B (2003) Forskningsmetodikensgrunder. Att planera,

genomföra och rapportera en undersökning. Lund: Studentlitteratur.

Polit, D F & Beck, C (2006) Essentials of Nursing Research, - methods,

appraisal, and utilization 5th edition. Philadelfia: Lippincott.

Rooke, L (1994) Omvårdnad – Teoretiska ansatser i praktisk verksamhet. Arlöv: Berlings.

Sekretesslag, 1980:100

SOSFS, (1993:17) Socialstyrelsens allmänna råd om omvårdnad inom hälso- och sjukvården.

SOSFS, (1997:14) Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård.

SOSFS, (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Stockholm: Socialstyrelsen.

Strömberg, H (2004), Sjukvårdens industrialisering - Mellan curing och caring – sjuksköterskearbetets omvandling. Umeå: Print & Media, Umeå universitet. >http://www.diva-portal.org/diva/getDocument?urn_nbn_se_umu_diva-257-1__fulltext.pdf< 2007-11-25

Waterworth S, May C, Luker K, (1999) Clinical ’effectiveness’ and ’interrupted’ work. Clinical Effectiviness in Nursing, 3, 163-169.

(28)

28

BILAGOR

Bilaga 1: Checklista

Bilaga 2: Informationsbilaga Bilaga 3: Samtyckesbilaga

(29)

29

Bilaga 1

Checklista

Checklistan består av 11 punkter, vilka definieras som och innefattade följande:

Rapportering: Muntlig och skriftlig rapport mellan personal och de olika passen.

Fördelning av arbetsuppgifter / delegering: Fördelning av arbetsuppgifter avser

endast fördelningen sjuksköterskor emellan. Delegering avser fördelning av arbetsuppgifter till andra yrkeskategorier exempelvis undersköterskor samt mottagande av delegering av från läkare. Enligt lagen får dock inte delegering ske på grund av brist på personal. (SOSFS, 1997:14)

Iordningställande av läkemedel: Innefattar iordningställande av patienters

medikamenter, påfyllning av läkemedelsvagnar och läkemedelsrum samt signering i läkemedelslistor.

Administration av läkemedel: Avser sättande, kontrollerande och borttagande av

dropp samt att ge medikament till patient. I punkten ingår även kontrollerande och informationssökande om medikamentens effekter och biverkningar.

Patientnära omvårdnad: avser direkt vård som ges patienten genom assistans,

samtal, undervisning och hygien.

Dokumentation: Pappersjournaler, datajournaler, ifyllnad av vätskebalanslistor,

vändschema, inskrivningar av patienter samt vårdplanering.

Fika / matrast: Innefattar sjuksköterskans egna raster.

Kontakt med anhöriga Personligt möte eller telefonkontakt med anhöriga

angående inlagda patienter.

Kontakt med andra instanser: Innefattar kontakt med andra sjuksköterskor eller

yrkeskategorier samt andra avdelningar.

Rond: Samling av sjuksköterska och läkare för att gå igenom avdelningens

patienters medicinska situation.

Undersökningar: Avser mätning av patientens puls, blodtryck, andning,

(30)

30

(31)

31