Patienters upplevelser av en hjärtinfarkt

(1)

Hälsa och samhälle

PATIENTERS

UPPLEVELSER AV EN

HJÄRTINFARKT

En litteraturstudie

Caroline Nilsson

Maria Skenhall

Examensarbete Malmö högskola VT 03 Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

(2)

PATIENTERS

UPPLEVELSER AV EN

HJÄRTINFARKT

En litteraturstudie

Caroline Nilsson

Maria Skenhall

Nilsson, C & Skenhall, M. Patienters upplevelser av en hjärtinfarkt. En litteratur-studie. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Sam-hälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2005.

Det finns brister i kunskapen om hur patienters upplevelser efter en hjärtinfarkt ser ut. Syftet är därför att undersöka patienters upplevelser av en hjärtinfarkt. Syf-tet är också att ta reda på hur patienter upplever stöd och information från sjuk-sköterskor och annan vårdpersonal samt vilken information som är viktig för dem. En litteraturstudie har genomförts där vetenskapliga och kritiskt granskade artiklar använts. Elva artiklar har granskats enligt Polits m fl (2001) kriterier för veten-skaplighet. Resultatet visar att patienters upplevelser av en hjärtinfarkt är indivi-duell och bygger på tidigare erfarenheter. De känslomässiga reaktionerna är många både i det akuta och i det efterföljande förloppet. Patienterna upplever bris-tande stöd och information framförallt tiden efter hemkomst från sjukhus. För att tillgodose patienters behov krävs att sjuksköterskan har god kunskap och förståel-se för varje individs unika upplevelförståel-se.

(3)

3

PATIENTS’ EXPERIENCES

OF A MYOCARDIAL

INFARCTION

A review

Caroline Nilsson

Maria Skenhall

Nilsson, C & Skenhall, M. Patients’ experiences of a myocardial infarction. A review. Degree Project, 10 Credit Points. Nursing Programme, Malmö Unive r-sity: Health and Society, Department of Nursing, 2005.

There is a lack in knowledge about how patients’ experience their myocardial infarction. The aim of this study is to investigate patients’ experiences of a myo-cardial infarction. The aim is also to examine how they experience the support and information given from nurses and other health professionals and which informa-tion they find most appropriate. A review of scientific literature has been made and critically examined articles has been used. We examined eleven scie ntific articles in accordance with Polits’ et al (2001) criteria for scientific validity. The results that emerged in the study are that the patients’ experience of myocardial infarction is individua l and depends on previous experience. The emotional reac-tions are several both in the acute phase and in the rehabilitation phase. Above all patients experience lacking support and information after return home from hospi-tal. To satisfy patients’ needs nur ses have to possess a good knowledge and un-derstanding about each individual unique experience.

Keywords: experience, information, myocardial infarction, patients, review,

sup-port

(4)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Symtom 4 Diagnostik 5 Behandling 5 Rehabilitering 5 Sjuksköterskans omvårdnadsansvar 6 Hälso- och sjukvårdens ansvar 7

SYFTE 8 METOD 8 Artikelsökning 8 Avgränsningar 8 Artikelgranskning/Kvalitetsbedömning 10 Analys/Databearbetning 10 RESULTAT 10

Upplevelser i den akuta fasen 11 Upplevelser av symtom 11 Upplevelser av ett existentiellt hot 11 Upplevelser av stöd och information 12 Upplevelser tiden efter hemkomst 13 Upplevelser av fysiska besvär 13 Upplevelser av vad som orsakade hjärtinfarkten 14 Upplevelser av känslomässiga reaktioner 14 Upplevelser av osäkerhet 15 Upplevelser av beroende och självständighet 16 Upplevelser av stöd och information 16 Upplevelser av förändrade värden och behov av 18 livsstilsförändringar

DISKUSSION 19

Metoddiskussion 19

Resultatdiskussion 20

Upplevelser i den akuta fasen 20 Upplevelser tiden efter hemkomst 22

Slutsatser 25

REFERENSER 27

BILAGOR 29

(5)

5

INLEDNING

Individinriktade insatser då det gäller att förebygga insjuknande samt förhindra återinsjuknande i hjärt-kärlsjukdom är framgångsrika och kostnadseffektiva och är hälso- och sjukvårdens ansvarsområde. Sjukvårdshuvudmannen har det över-gripande ansvaret för hela vårdkedjans funktion, alltifrån det akuta omhänderta-gandet till förebyggande av återfall och rehabilitering (Socialstyrelsen, 2004a). Det finns även utarbetade riktlinjer för hur hjärtsjukvård och behandling skall bedrivas och som sjuksköterskor skall följa (Socialstyrelsen, 2004b). Eftersom hjärtinfarkt drabbar en så stor del av vår befolkning kommer vi som allmänsjuk-sköterskor, oavsett var vi arbetar, att möta denna patientgrupp. Vi vill i denna lit-teraturstudie inta ett patientperspektiv och undersöka patie nters upplevelser av hur det är att drabbas av en hjärtinfarkt. Vi anser det är viktigt att få ett inifrånper-spektiv för att få en djupare kunskap om och förståelse för vad patienter kan upp-leva efter en hjärtinfarkt. Denna kunskap tror vi är en grundlägga nde förutsättning för att kunna ge en god omvårdnad till dessa patienter.

I föreliggande arbete har vi valt att benämna patienten som ”han” och sjukskö-terskan som ”hon”. Denna indelning har vi gjort för att förbättra läsbarheten, inte för att lägga ett genusperspektiv på de olika rollerna.

Med patienter avser vi inte bara inneliggande personer på sjukhus, utan vi har använt oss av ordet konsekvent genom hela arbetet.

BAKGRUND

Enligt Ericson och Ericson (2002) innebär hjärtinfarkt ett plötsligt försämrat blod-flöde i en kransartär som leder till skadlig ischemi i myocardiet.

Hjärtinfarkt är den vanligaste dödsorsaken i Sverige. Medelåldern vid insjukna n-det i hjärtinfarkt är 71 år hos män och 77 år hos kvinnor (Schenk-Gustafsson, 2003). Antalet registrerade personer med akut hjärtinfarkt i Sverige under perio-den 1987-2002 uppgick till cirka 502 000 personer. Av dessa avled 350 000 per-soner före år 2002. Kön och ålder är starkt relaterade till insjuknade och dödlighet i hjärtinfarkt. Män har dubbelt så stor risk att både insjukna och avlida jämfört med kvinnor. Hos män under 55 år är risken tre till fyra gånger så stor jämfört med kvinnor. Under de senaste 10 åren har dödligheten i hjärtinfarkt minskat (So-cialstyrelsen, 2004c). I världen insjuknar varje år 4 007 000 kvinnor och 4 673 000 män i hjärtinfarkt. Av dessa avlider 3 134 000 kvinnor och 3 126 000 män (Svanström, 2003).

Kända och väl underbyggda riskfaktorer för hjärtinfarkt är rökning, högt blod-tryck, höga kolesterolvärden, diabetes och stress (Infomedica, 2004).

Symtom

Svåra bröstsmärtor som sitter i längre än 15 minuter och som inte lindras genom nitroglycerinpreparat är starkt misstänkta för hjärtinfarkt. Smärtan, som beror på syrebrist till hjärtat, är ofta lokaliserad bakom bröstbenet med utstrålning mot vänster arm och ibland även mot käkarna. Hos diabetiker och äldre kan en

(6)

hjärtin-farkt ske helt utan smärta. Andra symtom på hjärtinhjärtin-farkt är andfåddhet, illamåen-de och kräkningar. Kallsvettighet är ett annat symtom och tyillamåen-der på sympaticusak-tivering. Detta symtom är särskilt allvarligt eftersom det pekar på hög smärtinten-sitet eller på sänkt hjärtminutvolym och blodtryckssänkning vilket kroppen försö-ker kompensera genom ett sympaticuspåslag (Hedner, 2003). Smärtan kan upple-vas olika av kvinnor och män och symtombilden kan därför se annorlunda ut (Ericson & Ericson, 2002).

Diagnostik

Diagnos ställs med hjälp av EKG som ger information om hjärtinfarktens läge och utbreddhet. Vid en subendokardiell hjärtinfarkt är Ssträckan sänkt och/eller T-vågs- negativ. EKG-bilden vid en transmural hjärtinfarkt är förhöjd ST-sträcka och/eller en ny extra Q-våg (Ericson & Ericson, 2002). Den transmurala hjärtin-farkten går genom hela kammarväggen och ger allvarligare skador på hjärtat än en subendokardiell hjärtinfarkt. Diagnostiken av hjärtinfarkt kompletteras med blod-prover. De myocardceller som blivit skadade under hjärtinfarkten läcker ut myo-cardspecifika enzymer. De enzymer som är mest myomyo-cardspecifika är CKMB och Troponin- T. Med hjälp av dessa prover kan hjärtinfarktens storlek bedömas efter-som graden av enzymutsläpp är proportionerlig till myocardieskadans omfattning (Hedner, 2003).

Behandling

Eftersom vävnadsskadan utvecklas under det tidiga skedet av hjärtinfarkten är det viktigt med snabb behandling. Det finns i dagsläget specialutrustade ambulans-team som kan diagnostisera och påbörja behandling redan i patientens hem. Den akuta behandlingen fortsätter sedan i ambulansen på väg till sjukhuset. EGK-bilden skickas trådlöst till sjukhuset för analys och vid tydliga EKG- förändringar kan trombolys påbörjas av ambulansteamet. Genom att fibrinkomponenten i tromben löses upp förbättras kranskärlets genomblödning och därmed begränsas hjärtinfarktens storlek (Ericson & Ericson, 2002). Om diagnosen är osäker sätts antitrombotisk behandling med ASA och/eller Plavix in. Smärtlindring i form av morfinpreparat ges vilket motverkar hjärtats arbete och sympaticusaktiveringen motverkas. Med hjälp av syrgas förbättras hjärtats syresättning. Idag sätts även betablockerare in rutinmässigt på många sjukhus (Hedner, 2003). Vid kvarstående ST-höjning efter trombolysbehandlingar utförs akut PTCA (perkutan transluminal coronar angioplastik) tidigt under hjärtinfarktens skede. PTCA utförs också om patienten har blodtrycksfall trots medicinering eller om patienten skulle råka ut för en ny hjärtinfarkt med annan lokalisation. Med hjälp av röntgengenomlysning förs en kateter in via arteria femoralis och fram till stenosen i kranskärlet. Genom att blåsa upp ballongen som finns på kateterns spets vidgas kärlet och cirkulatio-nen i kärlet blir bättre. Stentbehandling kan ske i samband med PTCA. En metall-hylsa med fjädrande effekt vidgar då kranskärlet och förträngningen minskar (Ericson & Ericson, 2002).

Rehabilitering

Enligt Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård 2004 kännetecknas vården av patienter med hjärtinfarkt av korta vårdtider på sjukhus. Det innebär att patienter inte alltid får tillräckligt med tid till att bearbeta den akuta händelsen eller tillräck-ligt med information från sjuksköterskor. Efter hemkomst från sjukhus är därför behovet av återuppföljning med stöd och information mycket stort. Hjärtrehabili-tering definieras som fysiska, psykologiska och sociala åtgärder som vidtas efter en genomgången hjärtsjukdom för att motverka att sjukdomen förvärras och för

(7)

7

att patienter skall kunna återgå till ett liv i balans samt känna sig delaktig i sam-hället. Hjärtrehabilitering består av tre faser:

- Första fasen innebär tidig mobilisering samt riskbedömning.

- Andra fasen (3-6 månader efter hjärtsjukdom) består av fysisk träning, kostråd, rökavvänjning, psykosocialt stöd samt återgång till arbete. - Tredje fasen innebär livslång uppföljning, bevarande av fysisk aktivitet

samt behandling av eventuella riskfaktorer.

Fysisk aktivitet och rökavvänjning är mycket viktiga faktorer i hjärtrehabilitering för att minska risken för återinsjuknande. Även psykosocialt stöd som krisbear-betning i akut skede och behandling av ångest och depression i senare skede är viktigt för att patienter skall återgå till ett liv i balans och bibehålla sina livsstils-förändringar. Det har visat sig att hjärtrehabiliteringsprogram positivt bidrar till patienters motivation till att välja ett aktivt liv och att återgå till arbete inom tre månader efter insjuknande. Vårdcentraler med ett nära samarbete med Försäk-ringskassan gör det möjligt att patienter tidigt kan återgå till arbete. Idag finns vid flera svenska sjukhus rehabiliteringsprogram för hjärtpatienter bestående av olika yrkeskategorier som arbetsterapeut, dietist och psykolog ofta med en sjuksköters-ka som koordinator (Socialstyrelsen, 2004b).

Sjuksköterskans omvårdnadsansvar

I Socialstyrelsens allmänna råd om omvårdnad inom hälso- och sjukvård (SOSFS 1993:17) klargörs omvårdnadens innehåll och genomförande som bygger på ve-tenskap och beprövad erfarenhet. Omvårdnad skall ges till patienter på lika villkor oavsett kön, ålder, etnicitet, utbildning och religion. Personer som på grund av sitt hälsotillstånd inte klarar av att planera och genomföra handlingar i sitt dagliga liv är i behov av hjälp i form av omvårdnad. Omvårdnaden skall utformas individu-ellt och patienten skall delta i beslut och genomförande av sin omvårdnad. Info r-mation, rådgivning och tydliggörande av mål är viktiga åtgärder på såväl sjukhus som i öppenvård.

Enligt Hanssen (2002) finns det två huvudmål gällande information och undervis-ning. Dessa är dels att skapa trygghet och dels hjälpa patienter att klara av sin si-tuation både fysiskt och psykiskt. Patienten bör få en realistisk bild om sitt till-stånd, om trolig utveckling och vad patienten själv kan göra för att påverka ut-vecklingen. Informationen bör innehålla vad som har hänt och orsaken till va rför det har skett. Sjuksköterskan måste vara uppmärksam på hur informationen upp-fattas så att patienten inte blir rädd. Det är också bra att tala om hur patienten kan komma att uppleva det som skall ske. Sjuksköterskan kan också hjälpa patie nten genom att han får sätta ord på sina känslor. Det är av stor vikt att patientens anhö-riga också informeras och det är viktigt att de får samma information som patie n-ten.

Enligt Haugland m fl (2002) är det en skrämmande upplevelse att genomgå en hjärtinfarkt och leder ofta till att patienten genomgår en krisreaktion. Sjukdomen associeras ofta med risken för att plötsligt dö. Därför är ångest och rädsla en na-turlig reaktion på händelsen. Nedstämdhet och hopplöshetskänslor inför framtiden är andra. Hur detta visar sig beror på erfarenhet, miljö, kultur och arv. Detta gör också att människor hanterar situationen på olika vis. I det akuta tillståndet hand-lar omvårdnaden om att fatta beslut och agera på patientens vägnar. Oftast är han inte mottaglig för information och vägledning i detta stadium. Trots det är det

(8)

viktigt att sjuksköterskan börjar informera tidigt under de första dagarna för att sedan upprepa informationen och klargöra att patienten förstått. Patienten måste känna sig trygg i den information han får för att kunna hantera sin situation. Sjuk-sköterskan skall se till att yttre stressfaktorer i omgivningen inte stör patienten. Det är viktigt att patienten är lugn och får vila. Sjuksköterskan måste i tidigt skede inge hopp för att patienten skall känna att han kommer klara av situationen och bli frisk igen. Hon måste visa sig lugn och trygg för att patienten skall känna att sjuk-sköterskan har kunskap och erfarenhet, vilket kan minska den ångest som det okända skapar. Att sjuksköterskan är lyhörd för både patientens och närståendes behov är viktigt. För att patienten skall känna en kontinuitet i den vård han mottar är det bra om den sjuksköterska som skall bli patientens primärsjuksköterska gör att besök redan på sjukhuset (Haugland m fl, 2002).

Livet blir förändrat efter en hjärtinfarkt för såväl patienten som anhöriga. För att sjuksköterskan på ett bra sätt skall kunna förbereda patienten på vardagen hemma krävs att hon stöttar, uppmuntrar och vägleder patienten så att han kan tro på sin egen förmåga att återgå till ett liv i balans. Efter att patienten skrivits ut från sjuk-hus behöver han individuellt anpassad information, undervisning och stöd. Han behöver få tala om sina problem med sjuksköterskan eller annan vårdpersonal. Senare kan information och stöd i grupp vara ett bra alternativ för att möta andra i liknande situation (a a).

Hälso- och sjukvårdens ansvar

Hälso- och sjukvårdens mål är en god hälsa och vård på lika villkor för hela be-folkningen (HSL; SFS 1982:763). Vården skall vara av god kvalitet, tillgodose patientens behov av trygghet, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. En humanistisk människosyn och respekt för människors lika värde genomsyrar hela HSL. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. Individuellt anpassad information om hälsotillstån-det, undersökningar, vård och behandling skall ges patienten. Om inte informatio-nen kan ges till patienten skall närmast anhörig istället ta del av denna. Vidare säger lagen att hälso- och sjukvården skall förebygga ohälsa. Upplysningar skall ges till patienter som vänder sig till hälso- och sjukvården om metoder för att fö-rebygga sjukdom. Där hälso- och sjukvård bedrivs skall den personal, de lokaler och den utrustning som behövs finnas för att god vård skall kunna ges (a a). Det är viktigt att tydliga målsättningar sätts upp på sjukhus för patienter med hjärtinfarkt samt att åtgärder för att nå dessa mål där inleds. Efter sjukhusvården skall en långsiktig och konsekvent uppföljning ske inom primärvården. Ett vä l-fungerande samarbete måste därför finnas mellan dessa instanser och ett lokalt utarbetat vårdprogram vara i bruk. I Sverige tillämpar de flesta sjukhus en modell där läkare och kranskärlssjuksköterska samarbetar då det gäller information, råd-givning, uppfö ljning och kontakt med primärvård för dessa patienter. För att pati-enter själva skall kunna ansvara för sin långsiktiga behandling behöver de stöd och uppmuntran i de förändringar patienterna gör. Det räcker således inte att en-dast informera och undervisa patienterna (Socialstyrelsen, 2004b).

I Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska 2005 anges att sjuksköters-kan ska ge stöd, information och undervisning till patienter. Sjuksköterssjuksköters-kan skall även informera patienters anhöriga och förvissa sig om att både patienter och an-höriga förstått given information (Socialstyrelsen, 2005).

(9)

9

Utifrån styrdokument för sjuksköterskors verksamhet finns det en angelägenhet att ta hand om hjärtinfarktspatienter på ett adekvat sätt. Upplevelsen av en hjärtin-farkt ser olika ut och för att tillgodose patienters behov krävs god kunskap och förståelse för varje individs unika upplevelse.

SYFTE

Syftet med föreliggande studie var att undersöka vetenskaplig litteratur för att få kunskap om patienters upplevelser av en hjärtinfarkt. Syftet var också att ta reda på hur patienter upplever det stöd och den information de mottar av sjuksköters-kor och annan vårdpersonal samt vilken information som var viktig för patienter-na.

METOD

I detta avsnitt redovisas artikelsökning, avgränsningar, artikelgransk-ning/kvalitetsbedömning samt analys/databearbetning.

Artikelsökning

Föreliggande litteraturstudie bygger på elva vetenskapliga artiklar. I sökningen användes kombinationer av olika sökord för att hitta relevanta artiklar. Abstrakt som berörde ämnet lästes. I första hand söktes kvalitativa artiklar, men då det vi-sade sig vara svårt att finna tio stycken har dessutom två kvantitativa artiklar an-vänts. Databaserna Elin och Pubmed användes. I Elin hittades nio artiklar som fanns i fulltext. Två artiklar hittades genom att gå igenom de nio artiklarnas refe-renslistor. De två artiklarna framkom inte genom sökning på de sökord som an-vänts. Däremot hittades de två artiklarna genom related articles på Pubmed, men eftersom sökvägen var svår att beskriva valdes att söka dessa på Medicinska cen-tralbiblioteket, UMAS. Artiklarna som berörs är Bergman och Berterö (2001) You

can do it if you set your mind to it: a qualitative study of patients with coronary artery disease och Wiles (1997) Empowering practice nurses in the follow-up of patients with established heart disease: lessons from patients’ experiences. Några

av de artiklar som hittades i Elin fanns också i Pubmed. Litteratursökningen fram-kommer i tabell 1.

Avgränsningar

Begränsningar till att enbart söka artiklar i fulltext gjordes ej. Beställningar av artiklar från Norden var acceptabelt, däremot inte utanför Norden då det skulle kosta för mycket pengar. I Elin har avgränsningar gjorts från år 1995 och framåt samt all fields. I Pubmed skedde avgränsningar från år 1995 och framåt, English, Humans, Review och only items with abstract. Åldersbegränsningar på patienter-na var inte av intresse.

Tabell 1. Litteratursökning.

Databas Sökord, enbart fritextsökning. Antal

träffar Antal lästa abstrakt Använda artiklar Elin 050405 myocardial infarction 19279 0 0

(10)

myocardial infarction and nursing

335 0 0 myocardial infarction

and nursing and information

and nursing and support

30 10 3 myocardial infarction and

nursing and interviews

and experience

and experience and patients

and experience and patients and qualitative

and experience and lifeworld

and communication

and information and interviews

and patients’ satisfaction

and anxiety

and depression and experience

and information needs

and patients’ knowledge

and emotions

and patients’ perceptions

7 1 0 Pubmed 050405 myocardial infarction 4897 0 0 myocardial infarction and nursing 109 0 0 myocardial infarction

and nursing and information

and nursing and support

and nursing and interviews

and experience

and experience and patients

and experience and qualitative

and experience and lifeworld

and communication

(11)

11

myocardial infarction

and interviews and information

and patients’ satisfaction

and anxiety

and depression and experience

and information needs

and patients’ knowledge

and emotions

20 0 0

Totalt antal 26 640 75 9

Totalt har 75 abstrakt lästs. Då sökningen gjordes upptäcktes att samma abstrakt fanns under flera sökordskombinationer. Varje abstrakt är endast registrerat som läst en gång även om det påträffats flera gånger.

Artikelgranskning/Kvalitetsbedömning

Polits m fl (2001) bedömningskriterier har använts då artiklarnas struktur grans-kats. Carlsson och Eiman (2003) har utarbetat bedömningsmallar för kvalitativa och kvantitativa studier (bilaga 1-2). I dessa bedöms hur hög vetenskaplig kvalitet artiklarna håller. Mallarna innehåller tre grader där grad 1 håller hög vetenskaplig kvalitet och grad 3 låg. Under bilaga 3 redovisas kvalitetsbedömningen i förelig-gande studie i matrisform.

Analys/Databearbetning

Enligt Polit m fl (2001) är databearbetning en aktiv process där läsaren blir bekant med sitt material genom att läsa detta flera gånger för att få en djupare kunskap och förståelse om innehållet. Materialet kan organiseras i kategorier för att under-lätta bearbetningsprocessen. Teman utvecklas ofta inom en kategori, utifrån de likheter eller olikheter som framkommer i materialet. Teman presenteras ofta som rubriker i studiers resultat.

Då de artiklar som skulle ingå i föreliggande litteraturstudie bestämts läste förfat-tarna artiklarna var för sig flera gånger. Förfatförfat-tarna jämförde sedan sinsemellan uppfattning och förståelse av artiklarna. Därefter analyserades gemensamt sådana upplevelser som var relevanta för studiens syfte. Materialet organiserades i två kategorier som berörde dels den akuta fasen och dels tiden efter utskrivning från sjukhus. De mönster som framkom i patienternas upplevelser systematiserades i olika teman under de två kategorierna. De teman som framkom under analysen valdes som underrubriker i resultatredovisningen.

RESULTAT

(12)

Upplevelser i den akuta fasen

Nedan redovisas de tre tema n som framkom under denna kategori.

Upplevelser av symtom

Gassner m fl (2002) genomförde en kvalitativ studie där 50 patienter ingick varav 42% var kvinnor och 58% män. Studien genomfördes i Australien och undersökte patienternas beskrivningar av sina symtom, samt egna teorier om vad som var orsaken till deras hjärtinfarkt. Patienterna blev intervjuade inom ett dygn efter ankomst till sjukhus.

Några patienter upplevde de initiala symtomen som plötsliga, våldsamma eller likt en attack. Andra patienter beskrev attacken som personifierad, likt ett slag i brös-tet. Samtliga patienter hade en känsla av maktlöshet. Symtomen upplevdes som så skrämmande att patienterna beskrev det som att de inte kunde tänka klart eller minnas något av det som hände runtomkring dem. Hälften av patienterna som deltog i studien upplevde inte initialt symtomen komma från hjärtat. De nämnde dålig matsmältning, andningsproblem och gallblåsebesvär som orsaker till smä r-tan, eftersom patienterna haft problem med detta tidigare i livet. Först då symto-men inte längre stämde överens med deras tidigare erfarenheter sökte de medi-cinsk vård (a a).

I en dansk studie genomförd av Jensen och Peterson (2003) intervjuades 30 pati-enter varav åtta var kvinnor och 22 var män. Patipati-enterna intervjuades inom tre dagar sedan ankomst till sjukhus samt 17 veckor efter utskrivning. I studien un-dersöktes patienternas upplevelser av en hjärtinfarkt samt tillfrisknandeprocessen och livssituationen tiden efter hemkomst från sjukhus.

Patienterna intog ett vänta-och-se förhållningssätt. De tog inte symtomen på all-var utan väntade på spontan förbättring. En del patienter upplevde symtomen bero på något sjukligt i lungorna eller övre luftvägarna. Andra trodde besvären berodde på högt blodtryck eller brist på sömn. Först då smärtan fick en annorlunda karak-tär eller förvärrades ändrade en del uppfattning till att tro att smärtan kom från hjärtat. Först då deras egna försök att lindra smärtan inte hjälpte sökte de vård. Beslutet att söka medicinsk hjälp fattades oftast av eller tillsammans med partnern (a a).

Upplevelser av ett existentiellt hot

I Wiles och Kinmonths (2001) studie från Storbritannien intervjuades 25 patienter två veckor och fyra månader efter utskrivning. 12 kvinnor och 13 män deltog i studien. De var alla del i en större undersökning där de fick information och upp-följning i större omfattning. I studien undersöktes hur patienter upplevde och fö r-stod sin hjärtinfarkt samt den information som gavs av sjuksköterskor och annan vårdpersonal.

De första dagarna beskrev patienterna att de befann sig i ett chocktillstånd. Patie n-terna kunde inte förstå att de drabbats av en hjärtinfarkt och att de överlevt den akuta fasen. Många upplevde att de drabbats av ett kroniskt tillstånd som skulle leda till permanent invaliditet (a a).

Det fanns en variation i hur patienterna i Jensen och Peterssons (2003) studie upp-levde den akuta situationen. En del patienter var i chocktillstånd och hade svårt att acceptera att de blivit sjuka. Några patienter kände ingen rädsla alls, medan andra

(13)

13

upplevde stark ångest och/eller nedstämdhet. Att acceptera och hantera tanken om sin egen förgänglighet var ett problem för flera. Sjukdomen sågs av många patie n-ter som en varning och de kände sig tvingade till att genomföra livsstilsföränd-ringar. Detta gav upphov till känslor av hjälplöshet, svaghet, skam, rädsla och självförebråelser. Det fanns också en rädsla att hjärtinfarkten skulle ge komplika-tioner som kunde leda till invaliditet och att därmed behöva bli beroende av andra människor. För att hantera den stressfyllda situationen efter hjärtinfarkten använde patienterna egna resurser som vilja, styrka, beslutsamhet och humor. En del tänkte positivt för att hantera situationen och andra uppgav att de kände hopp då de tänk-te på att de åtänk-ter var i god fysisk kondition (Jensen & Petänk-tersson, 2003).

I en kanadensisk studie gjord av Stewart m fl (2000) undersöktes patienters och deras partners upplevelser av stressfaktorer, stöd och vilka copingstrategier de använde efter en hjärtinfarkt. 13 par bestod av en manlig hjärtinfarktspatient med en kvinnlig partner medan enbart ett par bestod av en kvinnlig hjärtinfarktspatient med manlig partner.

I studien framkom hur patienterna använde olika copingstrategier för att avleda negativa känslor och stress. Vanligt var att patienterna, genom att söka informa-tion på egen hand, kände att de återfick en känsla av kontroll och minskad osäker-het. En del använde känslomässiga copingstrategier som förnekelse och avledning genom aktivitet. Andra fokuserade på att kommunicera med sina anhöriga. I dessa nära relationer fick de känslomässigt stöd och kunde där hantera svåra känslor (a a).

Upplevelser av stöd och information

I Wiles och Kinmonths (2001) studie framkom att sjuksköterskor gav information till patienterna om bland annat hur tillfrisknandet kom att ske. Det visade sig att patienterna upplevde denna som hoppfull och positiv. Den information som gavs till dem var att de snart skulle kunna återgå till ett normalt liv och att hjärtat skulle vara återställt efter ungefär tre månader. Informationen som gavs på tidigt stadium visade sig i studien ha stort inflytande på hur patienterna förstod sin sjukdom. Innan informationen givits upplevde patienterna sitt tillstånd vara kroniskt och invalidiserande. När sjuksköterskorna hade informerat förändrades patienternas förståelse till att uppfatta sin situation som ett akut tillstånd, vilket det under rela-tivt kort tid var möjligt att tillfriskna från. Detta ingav hopp och minskade ånges-ten hos patienterna.

Sjuksköterskorna gav även information om livsstilsförändringar såsom kost, rök-ning, fysisk aktivitet och följsamhet med medicinering. Eftersom patienterna för-stod sin hjärtinfarkt som ett akut tillstånd, upplevde de informationen som relate-rad till tillfrisknandet, inte som ett led i en mer långsiktig livsstilsförändring. Till-frisknande och livsstilsförändringar var sammankopplade eftersom patienterna var fokuserade på den akuta återhämtningen. Patienterna upplevde inte hjärtinfarkten som ett symtom på en underliggande sjukdom och var därför inte motiverade till att bibehålla långsiktiga livsstilsförändringar (a a).

I en norsk kvalitativ studie undersökte Hanssen m fl (2005) patienternas behov av information dels under sjukhusvistelsen och dels efter hemkomst. 14 patienter intervjuades tre till fem månader efter utskrivning från sjukhus. Av dessa var två kvinnor och 12 män.

(14)

Studien visade en stor variation i hur patienterna uppfattade sin situation. Några kände sig väl omhändertagna och trygga. Personalen upplevdes som empatisk och välutbildad. De flesta patienterna var nöjda med den information de fick på sjuk-huset med tanke på att de befann sig i en akut situation. En del tyckte att informa-tionen var för generell och tyckte det var svårt att veta vad som var viktigt för dem. Andra tyckte informationen fokuserade på tekniska angelägenheter. Patien-terna efterfrågade individualiserad information och de som fått denna kände sig mer nöjda än andra. Några patienter upplevde förvirring eftersom det hände mycket på samma gång och de tyckte det var svårt att ställa lämpliga frågor. Detta berodde också på att de inte visste vad som väntade dem, eftersom de inte upplevt en hjärtinfarkt tidigare. Patienterna kände sig oförberedda på konsekvenserna av sin hjärtinfarkt. Även skriftlig information uppfattades på olika sätt. En del tyckte informationen var skrämmande medan andra tyckte den var intressant och såg det som ett tillfälle att lära sig mer om sin sjukdom (Hanssen m fl, 2005).

Ett tydligt tema i Stewarts m fl (2000) studie var patienternas upplevelser av bris-tande information från vårdpersonalen. Många lade ner egen kraft på att söka in-formation. En del nämnde brist på känslomässigt stöd från vårdpersonalen. En av de intervjuade patienterna ansåg att mer information till hans partner skulle leda till minskad ångest och rädsla hos denna. Detta skulle ge patienten en minskad känsla av att vara överbeskyddad av sin partner. Det var viktigt för patienterna att känna en balans mellan att vara oberoende och i behov av hjälp. Patienterna upp-levde brist på information om fortsatt sexuellt samliv samt biverkan av mediciner som kunde påverka detta.

Upplevelser tiden efter hemkomst

Nedan redovisas de sju teman som framkom under denna kategori.

Upplevelser av fysiska besvär

I en studie från Storbritannien undersökte Roebuck m fl (2001) patienternas livs-kvalitet efter en hjärtinfarkt. 31 patienter, tio kvinnor och 21 män, intervjuades sex veckor efter utskrivning från sjukhus.

Patienterna upplevde att fysiska besvär var de som mest inskränkte på deras livs-kvalitet. Andfåddhet väckte stark rädsla och en känsla av att drunkna i sig själv och upplevdes som det mest besvärande symtomet. Många av patienterna upplev-de upplev-detta unupplev-der natten, vilket påverkaupplev-de sömnen negativt. Någon beskrev andfådd-heten som en kvävande känsla, vilket gjorde att patienten successivt tog sig för allt mindre och blev alltmer passiv. Andra upplevde trötthet vilket påverkade de dagliga aktiviteterna. Somliga upplevde bröstsmärtor vilket gav upphov till stark oro för att drabbas av ytterligare en hjärtinfarkt. Andfåddhet upplevdes som mer skrämmande än bröstsmärtor (a a).

Fysisk motgång upplevde även patienterna i Hanssens m fl (2005) studie. Flera av patienterna upplevde efter ett tag illamående, trötthet och utmattning. Dessa be-svär satte patienterna i samband med medicineringen.

Patienterna i Jensen och Peterssons (2003) studie hade besvär med lättare bröst-smärtor. De såg själva ett samband mellan kropp och själ och beskrev ångesten som förkroppsligad smärta runt hjärtat.

(15)

15

Upplevelser av vad som orsakade hjärtinfarkten

Patienterna i Gassners m fl (2002) studie förklarade att orsaken till deras hjärtin-farkt var ett ständigt oroande i livet. De hade ett behov av att förstå sin sjukdom genom att kunna härleda den till en möjlig orsak tidigare i livet. De behövde en rationell förklaring till insjuknandet så att de kunde se en mening i det som skett. 60 % av de 50 patienterna uppgav att de hade en teori om vad som orsakade hjärt-infarkten. De vanligaste nämnda orsakerna var stress och fysisk ansträngning. Stress definierades olika av män och kvinnor. Män förklarade stress relaterat till sitt arbete medan kvinnor upplevde stress relaterat till omsorg och ansvar inom familjen, nära anhörigs död samt ekonomiska svårigheter. Några nämnde degene-rativa processer i hjärtat, ärftlighet eller ödet som orsak. Någon patient ansåg att hjärtinfarkten berodde på att de under en period intagit droger. Få patienter ansåg att hjärtinfarkten var orsakad av högt blodtryck, höga kolesterolvärden, fysisk inaktivitet eller diabetes.

I Bergman och Berterös (2001) svenska kvalitativa studie deltog åtta patienter, tre kvinnor och fem män. De intervjuades fem till åtta månader efter att diagnos ställts. I studien beskrev patienterna sina upplevelser om varför de drabbats av en hjärtinfarkt.

Patienterna framhöll ärftlighet som en orsak till deras hjärtinfarkt då flera av dem haft släktingar som avlidit i förtid på grund av en hjärtinfarkt. Ärftlighet var en omöjlig orsak att själv påverka. Andra orsaker till hjärtinfarkten härledde patien-terna till sin tidigare livsstil. Många patienter var överens om att rökning, över-vikt, höga kolesterolvärden och fysisk inaktivitet var orsaker till att de fått sin hjärtinfarkt. Krav på sig själva och från andra ansåg de vara en annan orsak. Dessa krav upplevdes av patienterna som måsten och ledde till bland annat stress, irrita-tion, ängslighet, sömnlöshet och utmattning (a a).

I Jensen och Peterssons (2003) studie framkom att en del patienter upplevde att interpersonella påfrestningar orsakade deras hjärtinfarkt. Det kunde vara trauma-tiska händelser inom familjen, spända familjerelationer, ekonomiska svårigheter eller mental stress på arbetet. Andra patienter nämnde personliga egenskaper så-som att ha höga krav på sig själv, nervositet, perfektionism och oro. Även i denna studie framkom av en del patienter att fysisk ansträngning, högt blodtryck, diabe-tes, ärftlighet och ålder kunde orsaka hjärtinfarkt.

Upplevelser av känslomässiga reaktioner

Känslan av att ha förlorat kontrollen över sitt liv skapade rädsla och förvirring hos patienterna i Stewarts m fl (2000) studie. Några beskrev aggressivitet och irrita-tion över att behöva anpassa sig till sin nya livssituairrita-tion. Att inte längre kunna göra sådant som de tidigare kunnat göra skapade frustration. Patienterna nämnde också en rädsla över att vara ensamma, vem skulle hjälpa dem om de drabbades av en ny hjärtinfarkt?

Om rädslan över att vara ensam berättade även patienterna i Hanssens m fl (2005) studie. Efter att ha varit hemma en tid och haft tid att tänka över sin situation upp-levde många av patienterna ångest och/eller nedstämdhet. En del beskrev känslo r-na som mest framträdande den första tiden, medan andra upplevde nedstämdhet och/eller ångest en längre tid framöver.

(16)

I Bergman och Berterös (2003) svenska studie intervjuades sex kvinnor och sju män ett till två år efter genomgången hjärtinfarkt. Författarna ville med studien få en ökad kunskap och förståelse om vad som var den drivande kraften till patie n-ternas tillfrisknande efter en hjärtinfarkt.

Känslomässiga reaktioner efter hjärtinfarkten beskrevs även av patienterna i den-na studie. Känslor av att vara bedrövade, ängsliga och nedstämda upplevdes av många. Patienterna kände inte igen sig själva längre (a a).

I Jensen och Peterssons (2003) studie uppgav patienterna att de kände skuld och självförebråelse över sin tidigare livsstil. De upplevde koncentrationssvårigheter, irritabilitet och hade lätt att falla i gråt. Att ha en positiv inställning till livet och personliga resurser som att kunna känna glädje, ha vilja och humor hade en posi-tiv effekt tiden efter hjärtinfarkten.

Roebeuk m fl (2001) visade i sin studie att patienterna upplevde aggressivitet över att ha blivit drabbade trots att de haft en hälsosam livsstil innan hjärtinfarkten. Några uppgav försämrat humör, irritation, låg toleransnivå och nedstämdhet. Det-ta ledde bland annat till spända familjerelationer. En del av patienterna kände sig handikappade efter sin hjärtinfarkt så till vida att de ställde in aktiviteter och av-bokade semestrar. De patienter som levde ensamma orkade inte som förr hälsa på vänner eller delta i andra sociala aktiviteter. Det gjorde att de kände sig mer en-samma och isolerade än förut.

Upplevelser av osäkerhet

I Bergman och Berterös (2001) studie uppgav patienterna svårigheter med att an-passa sig till en framtid som var annorlunda än den patienten tänkt sig. De kände en osäkerhet och sorgsenhet över hur framtiden skulle utvecklas och kände att livet aldrig skulle bli detsamma igen. Många av patienterna talade om framtiden med tårar i ögonen och kände sorg över sin förlorade hälsa.

Även i Hanssens m fl (2005) studie framkom att patienterna kände osäkerhet inför framtiden. Framförallt de yngre patienterna upplevde oro över att inte kunna åter-gå till sitt tidigare arbete.

Att återgå till arbetet gav upphov till oro och stress även hos patienterna i Stewarts m fl (2000) studie. Patienterna tvekade på att de hade den energi och koncentra-tionsförmåga som krävdes för att klara av arbetsuppgifterna. De var också oroliga över om de skulle orka med de krav som åter skulle ställas på dem. Några upple v-de v-den första tiv-den att åter träffa sina vänner som svår samt saknav-de energi att delta i olika sociala aktiviteter. Att återgå till den sexuella samvaron med sin part-ner var komplicerad och att inte kunna fungera som tidigare gav ångest. Den enda kvinnan i studien upplevde svårigheter med att återanpassa sig till de roller hon hade i och utanför hemmet samt det ansvar dessa roller krävde av henne. Patienterna i Bergman och Berterös (2003) studie beskrev tiden efter hjärtinfark-ten som att de svävade i en osäkerhet. De kände sig osäkra över vad de skulle kla-ra av i fkla-ramtiden och om det var möjligt att återgå till arbetet. Fkla-ramtida undersök-ningar, behandling och risken för en ny hjärtinfarkt var också tankar som gjorde dem osäkra. Hjärtinfarkten påminde dem om hur skört livet var och tankar om döden blev mer påfallande. Patienterna insåg att de drabbats av en kronisk

(17)

sjuk-17

dom och att livet aldrig mer skulle bli sig likt igen. Upplevelsen av att ha konfron-terats med döden gjorde att patienterna tog tag i sina liv.

De intervjuade i Roebucks m fl (2001) studie var bekymrade över sin framtida hälsa. Tankar på hur länge de skulle få leva plågade dem. De upplevde rädsla för att drabbas av en ny hjärtinfarkt som kanske nästa gång kunde leda till döden. En del var osäkra över att deras aktivitetsnivå var för hög, andra att den var för låg. Några nämnde osäkerhet vad gällde att gå tillbaka till arbetet och de ekonomiska svårigheter som därmed kunde uppstå. Samtliga upplevde att denna osäkerhet gav upphov till ångest.

Upplevelser av beroende och självständighet

Patienterna kände en frustration över att familjen var överbeskyddande, att de inte längre tilläts göra det de kunde. Patienterna beskrev att deras anhöriga menade att måttlig fysisk aktivitet var ett hot mot deras hälsa. Spända relationer förekom i dessa familjer. Även vänner och arbetskamrater kunde upplevas som överbeskyd-dande. Patienterna förklarade att det berodde på bristande kunskap om sjukdomen (Roebuck m fl, 2001).

Även patienterna i Jensen och Peterssons (2003) studie kände sig kontrollerade av partnern. De upplevde att partnern tagit större känslomässig skada än de själva och att de därför blev överbeskyddande. Det skapade aggressivitet och irritation hos patienterna. De kände sig kontrollerade i allt vad de företog sig.

Det framkom i både Bergman och Berterös (2003) och Hanssens m fl (2005) stu-die att patienterna upplevde sig vara kontrollerade och överbeskyddade av part-nern. I Hanssens (2005) studie berättade patienterna att de trodde att det berodde på att deras anhöriga saknade kunskap om sjukdomen.

En tredjedel av patienterna i Stewarts m fl (2000) studie kände sig överbeskydda-de och upplevöverbeskydda-de brist på förståelse från sin partner. En överbeskydda-del beskrev relationer till vänner som stressfyllda.

Upplevelser av stöd och information

I Turtons (1998) kvantitativa studie från England där 18 patienter, varav två kvin-nor och 16 män deltog, presenterades vikten av information efter en hjärtinfarkt. Frågeformulären ifylldes ungefär två veckor efter hjärtinfarkten. I studien redovi-sades patienternas behov av information och vilken information de ansåg som viktigast efter en hjärtinfarkt. Detta resultat jämfördes med deras partners uppfatt-ning respektive vilken information sjuksköterskor ansåg som viktigast. Patienter-na rangordPatienter-nade 36 informationspunkter från det viktigaste och nedåt. Det skall dock tilläggas att de flesta punkterna var viktiga för patienterna.

Den information som visade sig vara av störst värde för patienterna var att veta hur stor skada hjärtat tagit. Annan viktig information för patienterna var att veta vilka symtom en hjärtinfarkt gav och hur de själva kunde minska risken för en ny hjärtinfarkt. Även information om fysisk aktivitet och när de behövde ringa ambu-lans om de fick symtom hemma var viktigt. Sådant som de ansåg vara av mindre vikt var patofysiologin bakom sjukdomen, var de själva och deras familj kunde lära sig hjärt- och lungräddning och när de kunde återta det sexuella samlivet. Patienterna lade även mindre vikt vid läkemedelsinformation och eventuella bi-verkningar av medicinerna. Även om dessa punkter rangordnades lågt ansågs de

(18)

ändå vara betydelsefulla. De 36 punkterna var också indelade i åtta kategorier och rangordnades på följande vis:

1. Livsstilsfaktorer 2. Hantering av symtom 3. Anatomi och fysiologi 4. Fysisk aktivitet

5. Psykologiska faktorer 6. Information om kost 7. Läkemedelsinformation 8. Övrigt (Turton, 1998)

I Timmins och Kaliszers (2003) studie från Irland användes samma frågeformulär som i Turtons (1998) studie. 27 patienter, 13 kvinnor och 14 män, deltog i studien. Syftet var att undersöka patienternas behov av information efter hjärtinfarkten och sedan jämföra resultatet med sjuksköterskornas uppfattningar. Frågeformulären ifylldes sex veckor efter hjärtinfarkten. Patienterna rangordnade de åtta kategori-erna efter vilken information de ansåg vara av störst vikt efter en hjärtinfarkt. Ka-tegorierna har av patienterna rangordnats på följande vis :

1. Hantering av symtom 2. Läkemedelsinformation 3. Livsstilsfaktorer

4. Anatomi och fysiologi 5. Övrigt

6. Information om kost 7. Psykologiska faktorer 8. Fysisk aktivitet

Patienterna i Jensen och Peterssons (2003) studie beskrev tiden direkt efter ut-skrivning från sjukhus som den svåraste. De kände ett stort behov av hjälp och stöd. För patienterna innebar information och stöd från vårdpersonal bland annat att få svar på sina frågor om vad de själva kunde göra om de fick bröstsmärtor. Patienterna önskade mer information om hur deras läkemedel verkade, vad de hade för effekt och hur länge behandlingen skulle pågå. Även alternativ behand-ling såsom fiskolja var de intresserade av att veta mer om. Många uppgav att det viktigaste var att få information om vad de själva kunde göra för att undvika att åter drabbas av en hjärtinfarkt samt få en förklaring på varför de drabbats. En del uppgav att de inte fått tillräcklig information om möjligheten att delta i fysisk re-habilitering. Andra ansåg sig inte vara i behov av rere-habilitering. Några patienter upplevde att deras partner var i behov av mer stöd och information eftersom sjuk-domen även påverkat dem.

Kunskap om hur hjärtat fungerade, vad som hänt dem och vad en hjärtinfarkt in-nebar var en förutsättning för att patienterna skulle kunna åstadkomma en livs-stilsförändring. Patienterna ville också veta varför läkemedel ordinerats, vilka effekter de hade och vilka biverkningar de kunde förvänta sig av dem. Viktigt för patienterna var att veta att de enkelt kunde komma i kontakt med kompetent per-sonal. Det gav en känsla av trygghet (Bergman & Berterö, 2001).

När patienterna kom hem från sjukhus upplevde de att de saknade information om hur de skulle handskas med sin sjukdom. De efterlyste mer information om fysisk

(19)

19

aktivitet, livsstilförändringar och medicinering. Många patienter hade svårt att relatera den standardiserade information och den kunskap de fått på sjukhuset till de problem de upplevde när de kom hem. De saknade att ha någon att ställa frågor till direkt efter utskrivning från sjukhus. Patienterna önskade att de hade någon att ringa till eller att bli uppringd av en sjuksköterska. Det skulle kännas tryggt att veta att någon tänkte på dem. Några patienter i studien tyckte det hade varit bra att träffa andra i samma situation (Hanssen m fl, 2005).

I Bergman och Berterös (2003) studie önskade även dessa patienter få träffa andra i samma situation för att kunna utbyta erfarenheter med varandra. Det skulle inne-bära ett stort stöd för patienterna. De upplevde inte att vårdpersonalen hade den känslomässiga kunskapen om hur det var att drabbas av en hjärtinfarkt. Önskan om att ha tillgång till olika metoder för att hantera sitt liv på ett mer hälsosamt sätt hade av patienterna varit av stort värde.

De intervjuade i Roebucks m fl (2001) studie uttryckte ett behov av ytterligare stöd och råd efter utskrivning från sjukhus. De önskade mer information om hur de på bästa sätt kunde hjälpa sig själva samt hur aktiva de skulle vara. En del av patienterna upplevde råden om kostförändringar från vårdpersonal som ångestgi-vande.

För att undersöka patienters upplevelser av stöd, råd och information från sjukskö-terskor efter en hjärtinfarkt genomförde Wiles (1997) en studie där 22 patienter intervjuades, åtta kvinnor och 14 män. Dessa patienter tog alla del av ett uppfölj-ningsprogram som genomfördes av sjuksköterskor och som utvecklats specifikt för patienter med hjärtinfarkt och angina pectoris. Intervjuerna skedde i patienter-nas hem strax efter utskrivning från sjukhus och tre månader senare.

Det viktigaste och mest betydelsefulla för patienterna i efterförloppet av sin sjuk-dom var att känna att de enkelt kunde vända sig till vårdpersonal som hade kun-skap om sjukdomen och social- och känslomässig förmåga. I studien framkom en mängd olika synpunkter på sjuksköterskornas förmåga att bistå med denna kun-skap. En del ansåg att sjuksköterskorna inte hade den kunskap som behövdes för att möta deras behov, de föredrog istället läkarens ”expertroll”. Andra tyckte att sjuksköterskorna hade full kompetens att tillgodose deras behov medan andra an-såg sig inte alls vara i behov av varken stöd, råd eller information i efterförloppet. Åsikterna ändrades också över tid. En del kände ett behov av att första tiden hemma ha kontakt med en läkare för att senare uppleva att sjuksköterskorna var mer kompetenta i att möta deras behov. De patienter som kände att sjuksköters-korna saknade tillräcklig kunskap var de som upplevde sin hjärtinfarkt som sär-skilt svår. Några patienter ansåg bara den personal som varit där då hjärtinfarkten inträffade och som bevittnat hur svår den varit som kompetenta att ge stöd och information i efterförloppet. Andra som upplevde att sjuksköterskorna saknade kunskap i efterförloppet var de som tillhörde en sämre eller större öppenvårdsor-ganisation. Det visade sig att dessa patienter träffade olika sjuksköterskor vid var-je besök och därmed upplevde de ingen kontinuitet. Däremot värderade patienter-na sjuksköterskorpatienter-nas sociala och känslomässiga förmåga högt. De ansåg dem vara tillgängliga, lätta att tala med och stödjande (a a).

Upplevelser av förändrade värden och behov av livsstilsförändringar

De patienter i Wiles och Kinmonths (2001) studie som tillfrisknat efter sin hjärtin-farkt och förstått sin sjukdom som en akut händelse visade låg motivation till att

(20)

bibehålla sina livsstilsförändringar. Chocken som den akuta hjärtinfarkten gav minskade långsamt med tiden och deras hälsa upplevdes inte längre som ett hot. En konflikt mellan informationen som gavs och patienternas egna upplevelser och erfarenheter visade sig bidra till lägre motivation att fullfölja livsstilsförändringar. Informationen som givits patienterna i ett initialt skede påverkade även de patien-ter som inte tillfrisknat fyra månader efpatien-ter hjärtinfarkten i att fortfarande se sin sjukdom som en akut händelse. Patienterna upplevde att om de bibehöll sina livs-stilsförändringar skulle de helt tillfriskna från sin sjukdom. De var fokuserade på att tillfriskna eftersom de upplevde sjukdomen som en akut händelse. Några pati-enter i studien brydde sig inte om att förändra sin livsstil då de upplevde sitt hjärta redan vara förstört och därmed en onödig ansträngning. De hade upplevt sin hjärt-infarkt som så livshotande och skrämmande och risken att insjukna igen så stor att de mer eller mindre väntade på döden. Motivationen att följa den medicinska be-handlingen var mer stabil i jämförelse med kost, rökning och fysisk aktivitet. Pati-enterna kände att det låg under deras kontroll att välja en sundare livsstil men att läkaren hade kontroll gällande medicinering och därmed följde de läkarens beslut. Några intervjuade kände stress i behovet av att förändra sin livsstil såsom att radi-kalt ändra sin kost, bli mer fysiskt aktiva och sluta röka (Stewart m fl, 2000). And-ra kände ingen svårighet med att sluta röka och hjärtinfarkten hade bidAnd-ragit till motivationen (Roebuck m fl, 2001). I Bergman och Berterös (2001) studie hade sjukdomen fått patienterna att se livet från ett annat perspektiv. En del hade slutat röka och dricka alkohol. Patienterna hade även försökt börja äta nyttigare, men detta upplevdes som svårare eftersom matlagningen gick på rutin.

Jensen och Peterssons (2003) studie visade att patienternas upplevelser av orsak hade samband med hur de genomförde livsstilsförändringar. De patienter som kännetecknade sin hjärtinfarkt som orsakad av psykosociala påfrestningar eller ärftlighet bibehöll ingen långvarig livsstilsförändring då det gällde kost, rökning, alkohol och viktnedgång.

I Bergman och Berterös (2003) studie hade patienterna förändrat sin syn på livet. Livet togs inte längre för givet och insikten i att patienterna själva bestämde över sin kropp hade gjort att en del slutat röka, äta nyttigare och börjat träna i grupp. Patienterna funderade på meningen med livet och övervägde vad som egentligen var viktigt för dem. De njöt av livet på ett annorlunda sätt än innan hjärtinfarkten och tog en dag i taget. Patienterna tillät sig också att göra saker de inte gjort tid i-gare. Många hade också kommit till insikten att livet var skört och kunde snabbt och oväntat ta slut. Patienterna fokuserade på vad som var hälsosamt i livet, även om hjärtat var sjukt var resten av kroppen frisk.

DISKUSSION

Diskussionen delas upp i två delar. I den första delen diskuteras metoden och i den andra delen diskuteras resultatet.

Metoddiskussion

Från början var intresset riktat mot att undersöka eventuella skillnader mellan kvinnors och mäns upplevelser av en hjärtinfarkt. Det visade sig vara svårt att hitta artiklar som specifikt handlade om mäns upplevelser, däremot fa nns det

(21)

ar-21

tiklar som enbart berörde kvinnors upplevelser. De studier som undersökte män var medicinskt inriktade, medan detta var sällsynt då det gällde kvinnor. På grund av detta blev det svårt att undersöka skillnader mellan kvinnors och mäns upple-velser. I föreliggande studie blev därför intresset att undersöka både kvinnors och mäns upplevelser av en hjärtinfarkt. I de artiklar som valdes ut ingick både kvin-nor och män, dock utgjordes majoriteten i dessa artiklar av män.

De databaser som användes vid sökningen var Elin och Pubmed. Fördelen med att söka i Elin var att den innehöll fler fulltextartiklar än Pubmed. Svagheten med Elin var att den inte rymde lika många artiklar som Pubmed. Efter sökning i dessa databaser kändes sökområdet täckt, eftersom flera av artiklarna förekom i båda databaserna. I efterhand har sökning i Blackwell-Synergy och i Sience Direct gjorts. Sökningen gjordes på samma sökord som användes i Elin och Pubmed. Dock framkom inget nytt som var av intresse för studien.

Försök att hitta främst kvalitativa artiklar gjordes eftersom det kändes viktigt att lyfta fram patienternas egna tankar och upplevelser. Dock har två kvantitativa artiklar använts då dessa var relevanta för studiens syfte. Artiklar söktes från år 1995. Att artiklar söktes tio år tillbaka i tiden kan upplevas som gammalt material, men eftersom intresset var att undersöka patienters upplevelser ansågs tio år inte vara av stor betydelse för studiens resultat. Detta kan dock vara en brist i förelig-gande studie eftersom patienters upplevelser kan ha förändrats i takt med sjukvå r-dens utveckling. Eftersom patienternas ålder inte var av intresse gjordes ingen begränsning gällande detta. I de artiklar som använts visade det sig att patienterna var alltifrån 28 till 89 år. På så sätt har en bredd uppnåtts när det gäller patienters upplevelser av en hjärtinfarkt.

En brist i föreliggande studie kan vara att många av artiklarna var publicerade i samma tidskrifter. En annan svaghet kan vara att Bergman och Berterö samt Wi-les förekom i två artiklar vardera. Detta är också något som kan ha påverkat före-liggande studies resultat eftersom resultaten i artiklarna kan vara tolkade ur förfat-tarnas synvinkel. I granskningen av artiklarnas referenslistor upptäcktes det att många av författarna hade refererat till varandras studier. Detta skulle kunna tyda på att det saknas forskning kring ämnet och att mer forskning därför behövs. Artiklarna granskades enligt Polits m fl (2001) kriterier. En bedömningsmall för kvalitativa och en för kvant itativa artiklar användes för att underlätta bedömning-arna av artiklbedömning-arnas kvalitet. De elva artiklar som framkom efter sökning uppfyllde alla kraven för vetenskaplighet och därför förkastades ingen artikel. Det finns även andra metoder som kan användas när vetenskapliga artiklar skall bedömas, Clifford Goodmans metod är ett exempel på detta.

Resultatdiskussion

Resultatdiskussionen presenteras under de två kategorierna.

Upplevelser i den akuta fasen

Hur patienter upplever sin hjärtinfarkt är enligt Haugland m fl (2002) individuellt och beror på tidigare erfarenheter, miljö, kultur och arv. Detta gör att patienter hanterar situationen på olika sätt. En hjärtinfarkt är en så svår upplevelse att pati-enter ha mnar i en krisreaktion. I Gassners m fl (2002) studie upplevde patipati-enterna sina symtom som skrämmande. De kunde inte tänka klart eller minnas vad som skett runtomkring. Patienterna befann sig i chock. De upplevde sina symtom på

(22)

olika sätt och smärtan kunde härledas till tidigare åkommor. Även i Jensen och Petersons (2003) studie förklarade patienterna smärtan komma från tidigare sjuk-domar. Patienters upplevelser kan därför ses som individuella och bygger på tid i-gare erfarenheter.

En hjärtinfarkt är starkt associerad med plötslig död och en naturlig reaktion är därför ångest och nedstämdhet (Haugland m fl, 2002). Patienterna i Jensen och Petersons (2003) studie upplevde dessa känslor som Almås beskriver. Patienterna kände sig bedrövade över att ha drabbats av en hjärtinfarkt och detta ledde till hjälplöshet, skam och självförebråelser. Hanssen (2002) menar att det är viktigt att sjuksköterskor hjälper patienter med att sätta ord på sina känslor och minska pati-enters känslor av skam och skuld.

Sjuksköterskor skall enligt Haugland m fl, (2002) informera patienter på ett tidigt stadium. Hon skall förvissa sig om att patienter har förstått informationen. Det är viktigt att sjuksköterskor inger hopp till patienter och bemöter dem på ett profes-sionellt sätt. Wiles och Kinmonths (2001) studie visade att patienterna den första tiden på sjukhus var mycket mottagliga för den information de fått gällande sitt tillfrisknande. Sjuksköterskorna gav en optimistisk bild om tillfrisknandet för att inge hopp. Det visade sig att patienterna efter denna information kom att ändra sin uppfattning om sitt tillstånd till att se det som ett akut tillstånd som de snabbt kunde tillfriskna från. Detta visade sig vara positivt i det tidiga skedet men sämre när det gällde efterförloppet. Patienterna fortsatte att se sin sjukdom som ett akut tillstånd även i efterförloppet vilket bidrog till att de inte bibehöll de livsstilsfö r-ändringar de gjort för att tillfriskna.

Författarna till föreliggande studie tror att det kan vara en svår balans för sjukskö-terskor att dels inge hopp och dels vara realistiska om patienters tillfrisknande. Att inge hopp till patienter i det akuta stadiet är viktigt för att de skall orka gå vidare. Informationen måste fokusera på tillfrisknandet men bör ändå vara realistisk. Då det gäller livsstilsförändringar anser författarna att information och stöd bör vara mer prioriterade inom primärvård då patienter skall återgå till sitt dagliga liv. I Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska 2005 anges att sjuksköters-kor skall ge stöd, information och undervisning till patienter och deras anhöriga (Socialstyrelsen, 2005). I Hälso- och sjukvårdslagen anges att individuellt anpas-sad information skall ges till patienter om deras hälsotillstånd, undersökningar, vård och behandling (SFS 1982:763). Patienterna i Hanssens m fl (2005) studie efterfrågade individanpassad information. Eftersom situationen var ny upplevde de förvirring och hade svårt att veta vilka frågor de skulle ställa. Bristande infor-mation upplevdes av patienterna i Stewarts m fl (2000) studie. Patienterna uppgav att om deras anhöriga fått mer information skulle det bidragit till minskad ångest och rädsla hos dem. Därmed skulle känslan av att vara överbeskyddad av anhöriga minska. Det är viktigt att anhöriga får samma information som patienter. Informa-tion som skall ges till patienter skall innehålla vad som har hänt, orsaken till va r-för det har hänt och vad som kommer att hända framöver (Hanssen, 2002). I artiklarna framkom inte hur patienterna upplevde de medicinska aspekterna av sin diagnos och sin behandling. Upplevelser av hur det exempelvis kändes att ge-nomgå EKG- undersökning, blodprovstagning och PTCA nämndes inte i artikla r-na.

(23)

23

Upplevelser tiden efter hemkomst

De riskfaktorer som nämnts i bakgrunden (Infomedica, 2004) var också de som många av patienterna i Bergman och Berterös (2001) studie ansåg vara orsaken till deras insjuknande. En del nämnde även psykosociala faktorer som orsak. I Gassners m fl (2002) studie framkom att sjuksköterskorna borde fokusera på psykosociala faktorer eftersom patienterna oftare förklarade orsaken vara

psykosocialt betingad. Patienterna i Jensen och Peterssons (2003) studie menade att traumatiska händelser och personliga egenskaper var faktorer som påverkat deras insjuknade. Endast en del av patienterna upplevde de klassiska riskfaktorer-na som orsak. I Gassners m fl (2002) studie hade patienterriskfaktorer-na ett behov av att veta orsaken till sin hjärtinfarkt. De behövde en förklaring till varför de insjuknat och relaterade detta till tidigare livshändelser för att kunna se en mening i det som skett. Precis som Haugland m fl (2002) nämner hanterar patienter situationen på olika vis och relaterar till sin livssituation. Det är viktigt att sjuksköterskor vet vad patienter själva tänker om sin sjukdom och vad de anser vara orsaken. Först då kan sjuksköterskor ge individanpassad information. Det som annars kan ske är att patienter uppfattar informationen som oväsentlig och ej relevant till dem själva. Sjuksköterskor måste utgå från patienters förståelse om sin sjukdom och därefter tillsammans med dem arbeta mot ett mål patienterna känner är relevant till sig själva. Vad kan skillnaden bero på att patienterna i Gassners m fl (2002) studie tror annorlunda jämfört med patienterna i Bergman och Berterö (2001) och Jensen och Peterssons (2003) studie när det gäller orsaken till deras insjuknande? Kan skillnaderna bero på att patienterna i de olika studierna kommer från olika länder där de preventiva folkhälsoåtgärderna prioriteras olika? Finns det skillnader i hur företagshälsovård och prevention bedrivs?

När patienter skrivs ut från sjukhus är det viktigt med stöd, information och un-dervisning (Haugland m fl, 2002). Patienterna i Stewarts m fl (2000) studie upp-levde då de kommit hem från sjukhus att de förlorat kontrollen över sina liv. Oro över de krav som åter skulle ställas på dem var påfrestande. Tankar om att den sexuella samvaron inte skulle bli som förut kändes sorgsamma. Patienterna i Hanssens m fl (2005) studie upplevde stor osäkerhet inför framtiden. Tiden he m-ma upplevdes som svår eftersom de hade tid att tänka efter och känslor som ång-est och nedstämdhet blev tydliga. Även i Bergman och Berterös (2003) studie upplevde patienterna dessa känslor. Ledsamhet över att livet inte skulle bli sig likt igen var en känsla som var tydlig hos patienterna. Skuld och självförebråelser över tidigare livsstil framkom tydligt i Jensen och Peterssons (2003) studie. I Ro-ebucks m fl (2001) studie kände sig en del patienter handikappade då de kommit hem. Patienterna var rädda för att drabbas av en ny hjärtinfarkt. Detta ledde till att de isolerade sig och ställde in fysiska och sociala aktiviteter på grund av rädsla för vad sjukdomen åstadkommit med dem. Det var svårt att veta hur mycket kroppen orkade med. Hjärtrehabilitering innebär fysiska, psykologiska och sociala åtgärder som vidtas efter en genomgången hjärtsjukdom. Målet med detta är att motverka att sjukdomen förvärras och att patienter skall kunna återgå till ett liv i balans samt känna sig delaktig i samhället. Därför är behovet av återuppföljning med stöd och information efter hemkomst från sjukhus stort (Socialstyrelsen, 2004a). Författarna till föreliggande studie anser att det är viktigt att patienter återgår till sitt tidigare liv och återtar sina dagliga aktiviteter. Om detta inte sker kan det leda till isolering och därmed minskad livskvalitet. Därför är det viktigt att patienter får information och kunskap om detta. När patienter kommit hem uppstår nya behov, nya problem och nya frågor som de inte haft under sjukhusvistelsen. Det är av stor

(24)

betydelse att patienter efter utskrivning från sjukhus inte glöms bort i glappet me l-lan sjukhus och primärvård utan följs upp i tidigt skede på ett adekvat sätt. Olika uppfattningar vad gällde vilken information patienterna upplevde som vik-tigast framkom i Turtons (1998) och Timmins och Kaliszers (2003) studier. I Tur-tons (1998) studie var läkemedelsinformation och fysik aktivitet olika rankade jämfört med resultatet i Timmins och Kaliszers (2003) studie. Detta kan bero på att fysisk aktivitet inte uppfattas som så viktig precis efter utskrivning utan är nå-got som sker på längre sikt. Även skillnader i läkemedelsinformationen kan bero på att patienter prioriterar sådan information som är viktig för överlevnad. Det var viktigt med information om symtom på hjärtinfarkt i båda studierna men inte lika viktigt med information om fysisk aktivitet i Timmins och Kaliszers (2003) stu-die. Eftersom det visar sig i studiernas resultat att de flesta punkterna är viktiga för patienter är det lätt för läsarna att missuppfatta resultatet. Vid rangordning av punkterna blir de viktiga punkterna lågt rankade i förhållande till de punkter som rankas som mycket viktiga. Brister i frågeformulärets utformning är tydliga efter-som det inte verkar vara känsligt nog att fånga upp skillnader i svaren. Med fler graderingar och svarsalternativ hade resultaten kanske blivit annorlunda. Därför är resultatens användbarhet låg men vikten av att ge individanpassad information blir tydligare.

Då patienterna kom hem från sjukhuset var de i stort behov av hjälp och stöd. Känslor som skuld och skam var framträdande. De önskade mer information om vad de själva kunde göra för att undvika att åter drabbas av en hjärtinfarkt. De önskade också få en tydligare bild av varför de drabbats (Jensen & Petersson, 2003). Enligt Hanssen (2002) bör patienter få information och undervisning om sitt tillstånd och vad de själva kan göra för att påverka sin livssituation i positiv bemärkelse för att undvika att åter drabbas av en hjärtinfarkt. Eftersom sjukhus-vistelsen är kort för hjärtinfarktspatienter i Sverige är det viktigt att det sker en god återuppföljning i primärvården (Socialstyrelsen, 2004a). Korta vårdtider in-nebär att patienter får mycket information under kort tid som de kan ha svårt att tillgodogöra sig på grund av den akuta situationen. Patienterna i Hanssen m fl (2005) studie efterfrågade mer information efter utskrivning från sjukhus. Nya problem uppstod då patienterna kom hem vilket innebar att de inte längre kunde relatera till den standardiserade information de fått på sjukhus. Även patienterna i Roebuck m fl (2001) studie upplevde bristande information efter hemkomst. Det är tydligt att patie nterna i dessa studier upplever bristande stöd då de kommit hem från sjukhus. Detta innebär att primärvården måste fungera på ett bättre sätt så att sjuksköterskor på bästa sätt kan ge god omvårdnad till dessa patienter. Patienterna i Hanssen m fl (2005) och i Bergman och Berterös (2003) studier kände ett behov av att träffa andra patienter som drabbats av en hjärtinfarkt. Enligt Haugland m fl (2002) är stöd och information i grupp ett bra alternativ för patienter att möta and-ra som befinner sig i samma situation.

Wiles (1997) studie används av författarna i föreliggande studie, då det är intres-sant att få ett inifrånperspektiv på hur patienter upplever sjuksköterskors stöd i efterförloppet av en hjärtinfarkt. Hur ser förtroendet för sjuksköterskor ut? Är hon tillgänglig? Har hon tillräcklig kunskap om patienters situation? Gemensamt för patienterna var att de hade behov av stöd hemma. Det var också viktigt att de kän-de att någon brydkän-de sig om kän-dem. Det intressanta som framkom var att patienterna såg sjuksköterskorna som en kunskapskälla, fast på olika sätt. En del kände inte att sjuksköterskorna hade tillräcklig kunskap eller litade på hennes kunskap. Detta