Benstyrka och självskattad psykisk hälsa tolv månader efter start av livsstilsintervention med gruppträning för patienter med mild till måttlig psykisk ohälsa

1 Örebro University Institution of Medicine, Bachelor's thesis, January 2020

Benstyrka och självskattad psykisk hälsa tolv månader efter

start av livsstilsintervention med gruppträning för patienter

med mild till måttlig psykisk ohälsa

Leg strength and self-assessed mental health twelve months

after starting lifestyle intervention with group training for

patients with mild to moderate mental illness

Author: Victor Karlsson Valentin Supervisor: Lillemor A Nyberg, MD PhD GP

Institution of Medicine and School of Medical Sciences, Örebro University, Örebro. Karolina Primary Health Care Centre Region Örebro County Karlskoga, Sweden

2

Abstract

Introduction: Psychiatric diagnosis is today the most common cause of sick leave in Sweden.

Research has shown that physical activity is effective as a treatment for mild to moderate depression and anxiety. In a primary care project, patients with mental illness were referred to structured intervention with group training.

Objective: To retrospectively study change in leg strength/leg function; self-estimated

anxiety, depression, health, physical function and anthropometry from start of the intervention to twelve months follow-up.

Material and method: Journal data from 41 enrolled patients (32 women, 9 men) were

reviewed. Twenty-three of 30 patients who completed the group training completed long-term follow-up. Their data were used for analysis and change of twelve months follow-up

regarding sit-and-stand test (30s-CST), maximal step-up height without kickoff (MSH) and self-estimated functions: HADS (Hospital anxiety and depression scale); general health (GH), physical function (PF), weight (kg) and BMI (body mass index).

Results: Statistically significant improvements: 30s-CST, median increase 9,5 raises

(P<0.000), MSH, mean increase 2,6 cm (P<0.000), HADS anxiety, median decrease 6 points (P=0.001), HADS depression, median decrease 6 points (P=0.001) and GH, median increase 2 points (P<0.000); but not for PF, median increase 2 points (P=0.160), weight mean + 3.4kg (p=0.687) or BMI mean +1.2 points (p=0.650).

Conclusion: Improved leg strength and mental health were seen at twelve months follow-up

after structured lifestyle intervention with group training. These findings may indicate that the intervention results in a permanent lifestyle change in the participating patients. Prospective controlled studies are recommended to confirm the present findings.

Keywords: leg muscle strength, mental illness, lifestyle intervention, physical activity,

3

Sammanfattning

Inledning: Psykiatrisk diagnos är den vanligaste orsaken till sjukfrånvaro i Sverige idag.

Forskning har visat att fysisk aktivitet är effektivt som behandling mot mild till måttlig depression och ångest. I ett primärvårdsprojekt hänvisades patienter med psykisk ohälsa till hälsoutvecklare för strukturerad intervention med in- och utskrivningssamtal, tester,

individuellt anpassad gruppträning under tre månader och uppföljning tolv månaders efter start i projektet.

Syfte: Att retrospektivt studera förändring av benmuskelstyrka/benfunktion; självskattad

ångest, depression, hälsa, fysisk funktion och antropometri från början av interventionen till långtidsuppföljningen.

Material och metod: Journaldata från 41 inskrivna patienter (32 kvinnor, 9 män) har

granskats. Tjugotre av 30 patienter som fullföljde gruppträningen deltog i

långtidsuppföljningen. Deras data har använts för analys av förändring från start av

interventionen till tolv månaders uppföljning avseende sitt-och-stå test (30s-CST), maximal klivhöjd utan frånskjut (MSH) och självskattade funktioner: Hospital anxiety and depression scale (HADS), allmän hälsa (GH), fysisk funktion (PF), vikt (kg) och BMI

(kroppsmasseindex).

Resultat: Statistisk signifikant förbättring sågs vid: 30s-CST, median ökning 9,5

uppresningar, (P<0,000), MSH, medel ökning 2,6cm, (P<0,000), HADS ångest, median minskning 6 poäng, (P=0,001), HADS depression, median minskning 6 poäng, (P=0,001) och GH, median ökning 2 poäng, (P<0,000); men inte för PF, median ökning 2 poäng, (P=0,160), vikt, medel ökning 3,4kg, (P=0,687) eller BMI, medel ökning 1,2, (P=0,650).

Slutsats: Förbättrad benstyrka/benfunktion och lägre självrapporterad psykisk ohälsa sågs vid

tolv månaders uppföljning jämfört med vid starten av en strukturerad livsstilsintervention med gruppträning. Prospektiv studie med långtidsuppföljning i jämförelse med en kontrollgrupp rekommenderas för att säkerställa dessa fynd.

Nyckelord: benmuskelstyrka, psykisk ohälsa, livsstilsintervention, fysisk aktivitet,

4

Förkortningar

MST Maximalt klivhöjdstest

MSH Maximal klivhöjd

tMSH Teoretisk maximal klivhöjd

%-tMSH Procent av teoretisk maximal klivhöjd

RPE skalan Rating of perceived exertion (Borgskalan)

PF Fysisk funktion

SF36 36-Item Short Form Health Survey (SF-36)

ICD-10 International Classification of Diseases,Tenth Revision

GH Generell skattad hälsa

HADS Hospital anxiety and depression scale

30s-CST 30 sekunders sitt och stå test

BMI Body mass index

5

Innehållsförteckning

1.1 Psykisk hälsa och samhället ... 6

1.2 Fysisk aktivitet som behandling i förhållande till konventionell behandling ... 6

1.3 Effekt av olika träningsformer ... 6

1.4 Självtest benstyrka och maximalt klivhöjdstest ... 7

1.5 Bakgrund om livsstilsmottagningen ... 8

1.6 interventionen ... 8

2. Syfte: ... 9

2.1 Frågeställningar: ... 9

3 Material & metod: ... 9

3.1 Design av studien ... 9

3.2 Studiepopulation ... 9

3.3 Tester ... 10

3.3.1 30 sekunders sitt-och-stå-test (30s-CST) ... 10

3.3.2 Maximalt klivhöjdstest, ... 10

3.3.3 Hospital anxiety and depression scale (HADS) ... 10

3.3.4 Självskattad fysisk funktion (PF) ... 10

3.3.5 Självskattad allmänhälsa (GH) ... 11

3.4 Etiskt övervägande ... 11

3.5 Analys av data /statistik ... 11

4. Resultat ... 11

Figur 1: Flödesschema över bortfall från studien. ... 12

Tabell 1: Vikt och BMI vid start av intervention med gruppträning samt vid 12 månaders uppföljning hos patienter i arbetsförålder med mild till måttlig psykisk ohälsa ... 12

Tabell 2: 30s-CST, MSH, %-tMSH, HADS, GH och PF vid start och vid uppföljning 12 månader efter intervention med gruppträning för patienter med mild-måttlig psykisk ohälsa. ... 13

5. Diskussion ... 14

5.1 Styrkor ... 16

5.2 Svagheter & begränsningar ... 16

6. Slutsats ... 17

7. Särskilt tack ... 18

6

1. Bakgrund

1.1 Psykisk hälsa och samhället

Mellan år 2010-2015 ökade antalet startade sjukfall 1 med 98 000 i Sverige. Av dessa berodde 59% på psykisk ohälsa [1]. Sedan år 2014 är psykiatrisk diagnos eller beteendestörning den vanligaste anledningen till sjukskrivning och stod 2019 för totalt 48% av alla sjukskrivningar. Personer som är sjukskrivna för psykiatriska diagnoser är även sjukskrivna längre än personer med icke psykiatriska diagnoser [2,3]. I västvärlden är depressionssjukdomar den ensamt största anledningen till att förlora friska levnadsår. Det medför stort lidande och nedsatt arbetsförmåga [4]. Det är därför av största vikt att ge den bästa möjliga behandlingen mot depressionssjukdomar och även annat psykisk ohälsa samt att arbeta preventivt.

1.2 Fysisk aktivitet som behandling i förhållande till konventionell behandling Fysisk träning har många positiva effekter på kroppen, den minskar bland annat risken för kardiovaskulära sjukdomar, diabetes och cancer [5–7]. Fysisk träning som terapi för att lindra depressionssymptom har en likvärdig effekt som vid behandling med antidepressiva

läkemedel vid mild till måttlig depression. Även förbättrad livskvalité kan ses [8]. Till de positiva effekterna av fysisk träning hör även minskad oro, ångest och stressrelaterade sjukdomar [9]. Det finns inga större kontraindikationer till att använda psykofarmaka i samband med fysisk aktivitet, utan det har visat sig ha en synergistisk effekt. Undantaget är äldre tricykliska läkemedel som kan ge ökad hjärtfrekvens och svettningar [10]. Studier har även visat att fysisk träning minskar symtom vid depression i samma utsträckning som vid kognitiv beteende terapi [8].

1.3 Effekt av olika träningsformer

Både konditionsträning och styrketräning har visats ge en förbättrad livskvalité samtidigt som de lindrar symptom som ses vid ångest- och depressionssjukdomar. Måttlig till högintensiv träning har visats ge bättre resultat än lågintensiv. Även antalet genomförda träningspass under en intervention påverkar resultatet. Interventioner med mindre än 12 träningstillfällen kunde inte visa någon signifikant förbättring, 13-24 pass gav en viss förbättring och 25-36 träningstillfällen hade störst effekt. Mer än 37 pass ledde till endast liten-måttlig förbättring [8].

1 _{”Startade sjukfall avser sjukskrivningar som pågått längre än 14 dagar och som påbörjats respektive}

7 1.4 Självtest benstyrka och maximalt klivhöjdstest

Självtest benstyrka [11] är en ny metod för att mer objektivt kunna mäta benmuskelstyrkan inom vården och för att användas som ett självtest hemma. Metoden har utvecklats så att patienter enkelt kan genomföra testerna på egen hand. Testerna kan ge kliniskt relevant data för hur patienterna klarar sig till vardags. Testet består av 4 enkla övningar: sitt och stå test, tåhävningstest, knäböjningstest och maximalt klivhöjdstest [11]. Maximalt klivhöjdstest (maximal step-up test, MST) mäter testpersonens maximala klivhöjd (maximal step-up height, MSH) på vardera benet utan frånskjut.

Maximala klivhöjdstestet är ett nytt standardiserat test för att mer objektivt kunna mäta en persons benmuskelstyrka och benfunktion avseende ledrörlighet, balans och koordination. Det är en metod som utvecklats för att på ett enkelt sätt kunna mäta MSH tillförlitligt och ger ett bra mått på personens benstyrka. En speciellt framtagen klivlåda har utvecklats för mätning av MSH som mäts i intervaller om 3cm. MSH testas på båda benen och medelvärdet ”mean MSH right and left leg” har vid standardiseringen bedömts bäst representera individens aktuella benstyrka och benfunktion och används i statistiska analyser [12].

Vid första mätningen av MSH på en patient ingår i standardiseringen av MST att den

teoretiska maximala klivhöjden (tMSH) ska mätas. Denna mätning görs genom att patienten ställer sig bredvid klivlådan och mätstickan på sidostycket används som ”måttband” när ena benet lyfts med höften och knäleden i 90 graders vinkel, och låret ligger parallellt i

förhållande till golvet. Avståndet mellan fotsulan och golvet utgör tMSH och mäts i cm. MSH - medelvärdet av höger och vänster ben (mean MSH) – i förhållande till tMSH räknas ut för att få ett procentuellt värde %-tMSH (MSH/t-MSH= %-tMSH). Detta värde kan bättre beskriva kliniska betydelsen av patientens aktuella MSH på vardera benet eller mean MSH, och att jämföra MSH resultaten mellan patienter. Fördelar med MST jämfört med andra benfunktionstest är att man kan mäta eventuella sidoskillnader mellan höger och vänster ben. Mean MSH<24cm har visat association med stor svårighet för patienten att genomföra minst en av fem vanliga vardagsaktiviteter självskattade med de fem svåraste fysiska

funktionsfrågorna i SF-36 [12,13]. Vidare har mean MSH>32cm hos medelålders kvinnor och män utan aktuella besvär från sina knä eller höftleder visat på benfunktion utan begränsningar i självskattade vanliga vardagsaktiviteter [13].

8 1.5 Bakgrund om livsstilsmottagningen

Sedan 2017 remitteras personer i arbetsför ålder från västra Örebro region/län till

livsstilsmottagningen i Karlskoga och Laxå. Det är en satsning som regionen gör preventivt samt för att främja hälsa och minska sjukskrivningar. Personer som har sökt till primärvården med en diagnostiserad psykiatrisk sjukdom (enligt ICD-10) samt bedömts ha lätt-måttlig psykisk ohälsa har remitterats. De har varit hel- eller deltidssjukskrivna eller i riskgrupp för att bli det [14]. Personerna ska även bedömts ha låg fysisk aktivitet enligt nationella riktlinjer [15].

1.6 interventionen

Interventionen vars effekter undersökts i den aktuella studien innefattade ett 12 veckors träningsprogram med hälsoutvecklare 2 gånger i veckan i mindre grupper.

Träningsprogrammet har senare förlängts till 18 veckor. Interventionen motsvarade två träningspass i veckan under 12 veckor men perioden mellan första och sista besöket kan ha varit längre på grund av ledighet eller liknande omständigheter. Alla träningspass varade i 60 minuter vardera och anpassade efter individens aktuella funktionsnivå med användning av Borgskalan/RPE-skalan. Det är en självskattningskala för upplevd ansträngning med 20 nivåer där 6 är extremt lätt och 20 är maximalt ansträngande [16]. Patienterna fick

handledning i att stanna på ansträngningsnivån som skattades till 8-9 under passet under första veckorna för att inte utsätta patienten för känsla av olust och medföra att patienten uteblir eller vill avsluta i förtid. Successiv ökning till ansträngningsnivån till 10-11, sedan 12-13 och slutligen 14-15 under kortare pulstoppar vid varje träningspass. Anpassningen av intensiteten under träningspassen på individnivå utfördes av erfaren hälsoutvecklare för att maximera träningen på ett säkert och strukturerat sätt. Borgskalan hjälper till att kunna

uppmärksamma/registrera förbättringar av kondition, styrka och uthållighet.

Patienterna kunde i Laxå välja mellan stavgång eller cirkelgymnastik och i Karlskoga kunde även vattengymnastik erbjudas. Under första besöket så mäts den fysiska nivån med hjälp av självtest benstyrka beskrivet ovan. Andra basvärden som självskattad ångest och depression enligt Hospital anxiety and depression scale (HADS), allmän hälsa (GH), samt fysisk funktion (PF) i SF-36 registrerades och även längd (cm) och vikt (kg) mättes och BMI räknades ut. Även ytterligare data som inte redovisas i denna uppsats samlades in i den kliniska vardagen. Hälsoutvecklaren har stor erfarenhet av att behandla människor med fysisk och psykisk ohälsa och har tidigare varit involverad i ”MÅ BRA projektet” under flera år [12]. I MÅ BRA

9

projektet fick långtidssjukskrivna kvinnor gå på gruppträning 3 gånger i veckan under 3 månader. Det var samma hälsoutvecklare/instruktör som gjorde inskrivningstesterna samt utskrivningstesterna vid 12 månaders uppföljning [14].

2. Syfte:

I en pilotstudie retrospektivt jämföra förändring av benmuskelstyrka/benfunktion, självskattad ångest, depression, hälsa och fysisk funktion mellan start av intervention med gruppträning och uppföljning tolv månader efter start.

2.1 Frågeställningar:

I: Kan man se en statistisk signifikant skillnad i 30s-CST, maximalt klivhöjdstest, HADS, självskattad allmänhälsa (GH) samt fysisk funktion (PF) vid start samt 12 månader efter interventionen startade?

II: Hur ser studiepopulationen ut avseende antropometri, demografi och grad av psykisk ohälsa?

3 Material & metod:

Studien var en retrospektiv journalgranskning av patienter som deltog i en intervention med regelbunden handledd fysisk träning av hälsoutvecklare i mindre grupper under 12 veckors tid under perioden 2017-2019. Från journaler hämtades uppgifter om patienternas benstyrka och psykisk ohälsa vid start av interventionen respektive vid uppföljning 12 månader efter

interventionsstart [14]. 3.2 Studiepopulation

Inklusionskriterierna för deltagande i interventionen i denna studie var: 1) patient i arbetsför ålder som söker i primärvården och bedöms ha behov av ökad fysisk aktivitet och funktion som behandling, 2) bedömts i primärvården ha diagnos enligt ICD-10 inom psykisk ohälsa med lätt – måttlig svårighetsgrad, 3) vara motiverad att delta i träning i små grupper med handledning av hälsoutvecklare som efter inskrivningssamtal och samtal om hälsa också gör enkla funktionstest för hjälp att individanpassa träningen, 4) kunna delta på gruppträningspass utan personlig assistens, 5) kunna transportera sig själva till och från träningstillfällena, 6) ha en förståelse för det svenska språket då formulär och instruktioner ges på svenska [14].

10 3.3 Tester

3.3.1 30 sekunders sitt-och-stå-test (30s-CST)

Testet är en metod för att mäta benstyrka och benfunktion på ett objektivt sätt. Patienten ska stå med stolen bakom sig, axelbrett med fötterna, armarna i kors och ska sätta sig på främre delen av stolen och resa sig upp så många gånger som möjligt på 30 sekunder. Instruktioner samt förevisning av testet ges av hälsoutvecklare. Patienten får sedan själv öva tekniken innan testet sker. Det ges alltid samma instruktioner. Det finns även en broschyr som beskriver dessa tester för patienten på Region Örebros hemsida [11].

3.3.2 Maximalt klivhöjdstest,

Det maximala klivhöjdstestet (MST) bedömer den maximala klivhöjden (MSH). Är ett test utvecklat för att mäta benstyrka på ett objektivt sätt. Patienten ska kliva upp på en klivlåda särskild gjord för detta ändamål, som har 3 cm intervaller i klivhöjd. Patienten ska sträcka på sig vid utgångsställningen inför test av klivhöjden, stå uppsträckt med armarna nedåt, foten på benet som ska testas placeras på lådan. Klivet ska ske långsamt, det är ej tillåtet att skjuta ifrån med foten som är i marken eller att luta sig framåt eller bakåt. Instruktioner samt förevisning av testet ges av hälsoutvecklare. Patienten får sedan själv öva tekniken innan testet sker. Det ges alltid samma instruktioner. Det finns även en broschyr som beskriver dessa tester på Region Örebros hemsida [11] samt två doktorsavhandlingar [13,17].

3.3.3 Hospital anxiety and depression scale (HADS)

Testet används kliniskt för att mäta ångest och depression hos patienter. Testet är ett

välbeprövat frågeformulär som används världen över och består av 14 frågor med skala (0-3) där 0 är inga besvär och 3 är väldigt mycket. Sju frågor berör ångest och sju frågor berör depression. Svaren summeras separat till HADS ångest och HADS depression med möjlig summa på 0-21p vardera. Svårigheten bedöms enligt följande: 0-6 poäng = ingen ångest/ingen depression, 7-10 poäng= mild–måttlig ångest/nedstämd, >10 poäng= eventuell förekomst av ångeststörning/risk för depression krävande läkarbedömning. HADS utvecklades som ett kliniskt screening instrument för ångest och depression men har även visats vara användbart för att följa graden av depression/ångest [18].

3.3.4 Självskattad fysisk funktion (PF)

PF består av 5 frågor som är hämtade från SF-36. SF-36 står för (36-Item Short Form Health Survey). Frågorna, som berör patientens egen bedömning av sin fysiska begränsning i vardagen, är följande: Hur begränsad känner du dig vid: 1) ansträngande aktiviteter springa, lyfta tunga saker, sporter, 2) måttligt ansträngande aktiviteter, 3) gå uppför och nedför

11

trappor, 4) böja dig eller gå ned på knä, 5) gå mer än 2km. Varje fråga svaras med en skala på 1 till 3 där 1= ja mycket begränsad, 2= ja lite begränsad, 3=nej inte alls begränsad.

3.3.5 Självskattad allmänhälsa (GH)

GH är en generell självskattning av hälsa i stort (hur bedömer du ditt allmänna hälsotillstånd?) Skala (1-5) där 1=mycket dåligt, 2=dåligt, 3=varken bra eller dåligt, 4=bra, 5= mycket bra. 3.4 Etiskt övervägande

Alla patienter som deltagit i studien har sökt för lätt till måttlig psykisk ohälsa i primärvården i västra närsjukvårdsområdet i Region Örebro län. Patienterna fick av sin vårdgivare muntlig och skriftlig information om projektet och att det var frivilligt att delta. Patienterna har skriftligen meddelat att de ville delta. All data samlades in av hälsoutvecklare och avidentifierades. Interventionen var gratis och kunde avbrytas när som helst utan att det påverkade patienternas övriga vård negativt.

Data presenteras endast på gruppnivå då populationen var relativt liten. Interventionen har pågått i flera år och både projektledare och hälsoutvecklare har stor erfarenhet av denna typ av interventioner. Etikansökan krävdes inte eftersom den aktuella studien var en retroperspektiv utvärdering av en ny kliniskt genomförd metod.

3.5 Analys av data /statistik

30s-CTS, %-tMSH, HADS, GH och PF presenteras som median med min-max spridning och MSH, vikt och BMI som medelvärden ± standard deviation (SD). För statistisk analys av icke parametrisk/ordinal data användes Wilcoxon paired signed-rank test (30s-CST, %-tMSH, HADS, GH, PF) och för statistisk analys av normalfördelad data användes parat t-test (MSH, vikt samt BMI). All data bearbetades i Excel och statistisk analys gjordes i SPSS 25.

Signifikansnivå sattes på P<0,05.

4. Resultat

Studiepopulationen vid baslinjen (successiv inkludering under kliniskt vardagsarbete i primärvården) bestod av 41 patienter (78% kvinnor/22% män) se figur 1. Under

interventionen föll elva patienter bort av olika anledningar (figur 1) medan tjugofem kvinnliga och fem manliga patienter genomförde hela interventionen på tre månader och deltog vid utskrivningssamtal vid avslutad intervention med samma tester som vid starten av

interventionen. Alla 30 patienter som deltog vid utskrivningssamtalet fick förfrågan om uppföljning efter tolv månader. Vid 12 månaders uppföljning hade ytterligare 7 patienter fallit

12

bort av okänd anledning vilket resulterade i 23 patienter som inkluderas i den slutgiltiga analysen.

Figur 1: Flödesschema över bortfall från studien.

Vid start var den genomsnittliga deltagaren 42 år (n=41, spridning 20-68 år). Av 24 möjliga träningspass så gick median patienten på 16 pass (n=30, spridning 6-24 pass). Majoriteten var heltidssjukskrivna och genomsnittliga sjukskrivningsgraden var 92% (n=35). Tabell 1 visar att patienterna vid start hade en medelvikt på 86,1 ± 21,4 kg (n=35), och ett BMI på 29,6 ± 6,0 (n=35) vilket var angränsande till fetma. Vid 12 månaders uppföljning hade vikten ökat med 3,4kg (p=0,687) och BMI med 1,2 (p=0,650).

Tabell 1: Vikt och BMI vid start av intervention med gruppträning samt vid 12 månaders uppföljning hos patienter i arbetsförålder med mild till måttlig psykisk ohälsa

Vid start av interventionen (n=35) Vid 12 månaders uppföljning (n=18) Variabler Medel (SD) Medel (SD) Förändring: medelvärde P värde (Sig. 2-tailed) Vikt1 _86,1 (21,4) 89,4 (25,5) 3,4 P=0,687 BMI2 _29,6 (6) 30,8 (7,3) 1,2 P=0,650

1_{kroppsvikt(kg),} 2_{Body mass index(BMI=kroppsvikt(kg)/kroppslängd(m)}2_{), för p-värde användes parat t-test, där (p<0,05)} räknades som signifikant.

13

Statistisk signifikant förbättring mellan start av interventionen och vid tolv månaders

uppföljning kunde ses av variablerna 30s-CST (ökning i median 9,5 uppresningar, P <0,000), MSH (ökning i medel 2,6 cm, P <0,000), %-tMSH ( ökning i median 0,06, P<0,000) HADS ångest (minskning i median 6 poäng, P=0,001), HADS depression (minskning i median 6 poäng, P=0,001) och GH (ökning 2 poäng, P <0,000); men inte för PF (P=0,160), se tabell 2.

Tabell 2: 30s-CST, MSH, %-tMSH, HADS, GH och PF vid start och vid uppföljning 12 månader efter intervention med gruppträning för patienter med mild-måttlig psykisk ohälsa.

1_{30s-CST=30 sekunders sitt-stå test,} 2_{MSH=maximal klivhöjd (cm),} 3_{%-tMSH= medelvärde av vä+hö bens maximala} klivhöjd/teoretiskt maximalklivhöjd (personlig), 4_{HADS=Hospital anxiety and depression scale, 7 frågor om ångest (0-21p),}

Vid start av intervention (n=41) Uppföljning månad 12 (n=23) (n=23) Variabel Median (spridning) Medelvärde (SD) Median (Spridning) Medelvärde (SD) Förändring median Förändring medelvärde Sig. (2-tailed) 30s-CST1 ₁₀ (4-23) ¤ - 19,5 (5-30) ¤ - 9,5 - P<0,000 Vänsterben MSH2 - 24,1 (6,3) ¤ - 26,8 (5,8) ¤¤ - 2,7 P<0,000 Högerben MSH2 - 23,9 (5,9) - 26,4 (5,9) ¤¤ - 2,5 P<0,000 Medelvärde vä+hö MSH2 - 24,0 (6,1) - 26,6 (5,8) ¤¤ - 2,6 P<0,000 Medelv.för % av teoretisk MSH3 0,65 (0,17-0,87) ¤ - 0,71 (0,33-0,98) ¤¤ - 0,06 - P<0,000 HADS ångest4 ₁₃ (4-21) - 7 (0-19) - -6 - P=0,001 HADS depression5 9 (1-19) - 3 (0-14) - -6 - P=0,001 Självskattad allmänhälsa (GH)6 2 (1-4) - 4 (2-5) ¤¤ - 2 ¤¤ - P<0,000 Fysisk funktion (PF)7 11 (5-14) - 13 (5-15) ¤¤ - 2 ¤¤ - P=0,160

14

5_{HADS=Hospital anxiety and depression scale, 7 frågor om depression (0-21p),} 6_{Självskattad allmän hälsa (1-5p),} 7_Fysisk funktion 5 frågor från SF-36 summa (5-15p), ¤=bortfall av 1 patient, i förhållande till antalet deltagare vid testtillfället ¤¤= bortfall av 2 patienter, i förhållande till antalet deltagare vid testtillfället. (-)=data presenteras ej (median presenteras ej för normalfördelad data ochmedelvärde presenteras ej för icke-normalfördelad data). Wilcoxon paired signed-rank test använt för (30s-CST, %-tMSH, HADS ångest, HADS depression, GH, PF) och parat t-test för (MSH vä/hö samt medel MSH) där P<0,05 räknades som signifikant.

5. Diskussion

Fysisk aktivitet är bevisat effektivt som träning mot mild till måttlig depression. Syftet med denna studie var att undersöka om de positiva effekterna som tidigare visats av handledd fysisk träning i mindre grupper kvarstår på längre sikt. Vid uppföljning tolv månader efter start av tre månaders intervention med gruppträning, för patienter med mild till måttlig psykisk ohälsa, hade patienterna en kvarstående förbättrad benstyrka/benfunktion och

psykiskt mående jämfört med vid start. Tidigare studie gjord på denna patientgrupp visade en signifikant förbättring av 30 sekunders sitt och stå test, maximalt klivhöjdstest, hospital anxiety and depression scale, självskattad allmänhälsa direkt efter interventionen i förhållande till start [19]. Resultaten vid tolv månaders uppföljning visade att förbättringarna kvarstod jämfört med vid inskrivning i projektet.

Könsfördelningen var 32 kvinnor (78%) och 9 män (22%) vid start, och 18 kvinnor (78%) och 5 män (22%) vid 12 månaders uppföljning. Att majoriteten av deltagarna var kvinnor speglar populationen patienter som är sjukskrivna för psykisk ohälsa där kvinnor står för 71% av sjukskrivningarna och män 29% [2]. Patientgruppen var varierad och med en jämn spridning i åldrarna mellan 20-68 år vilket gav en bra spegling av populationen i arbetsför ålder. Dock representerades inte pensionärerna som lider av psykisk ohälsa och således kan studiens resultat inte generaliseras till dem.

Både vikt och BMI visade en tendens till ökning vid 12 månaders uppföljning dock var inte förändringen statistisk signifikant. Det var dock flera patienter som varken vid start (6/41) eller vid uppföljningen (5/23) ville väga sig, vilket kan ha varit anledningen till att statistisk signifikans inte uppnåddes. Patienterna behövde inte motivera sin vägran, men det kan tänkas att stigman rörande övervikt kan ha påverkat patientens inställning till att väga sig i studien. Möjligen var det just överviktiga eller obesa patienter som avböjde vägning, vilket inte kan bedömas utifrån avsaknad av data.

Teoretiskt skulle även ökad muskelmassa kunnat ha bidragit till denna tendens till viktökning men det verkar som populationens vikt tangerar åt fel håll. Viktnedgång var inte i fokus vid

15

interventionen men är ändå en betydelsefull livsstilsfaktor för en population som lider av övervikt/fetma. Detta är något som skulle behöva utredas mer. Vid en uppdatering av interventionen kan förslagsvis den nuvarande utbildningen kring livsstilsförändringar med fokus på regelbunden träning varje vecka, daglig fysisk aktivitet och minskat stillasittande även kompletteras med handledning kring kosthållning på gruppnivå.

Median patienten gick på 16 pass men det antal pass en enskild patient deltog i varierade avsevärt (6-24), vilket kan ha påverkat resultaten. En studie har visat att det optimala antalet träningspass för en intervention med fysisk aktivitet var 25-36 pass medan 12-24 pass endast gav viss förbättring [8]. Därför kan det tänkas att resultaten hade varit bättre med högre deltagandegrad vid långtidsuppföljningen och en längre interventionstid under en termin. Numera är interventionen 18 veckor så det skulle vara intressant att genomföra liknade uppföljning 12 månader efter en 18 veckors intervention och se om resultaten skiljer sig åt mellan 12 veckors och 18 veckors intervention.

Det fanns data insamlat även från 6 månaders uppföljning efter start, men i denna studie togs endast 12 månaders uppföljning upp eftersom det ansågs av störst intresse att se hur resultaten består en längre tid efter interventionen. Det hade möjligen kunnat vara intressant att se hur de olika variablerna förändras över tiden, men 6 månaders uppföljning ligger tätt inpå slutet av interventionen, en tidpunkt vid vilken det redan ha visats föreligga en signifikant förbättring av benstyrka och psykisk hälsa i tidigare studie [19].

Till långtidsuppföljningen förbättrades 30s-CST avsevärt med hela 9,5 uppresningar, vilket var nära till fördubbling jämfört med start av interventionen (10 uppresningar). Att

förbättringen är så framträdande tolv månader efter start är väldigt intressant. Både 30s-CST och MST var statistiskt signifikant förbättrade. En möjlig förklaring är att patienterna har fortsatt att träna metoden självtest benstyrka regelbundet efter utskrivningen från

interventionen vilket de fått ordinerat av sin hälsoutvecklare. MST är ett test av maximal dynamisk explosiv styrka och som testar funktionen i ett ben i sänder. MST ställer därför större krav än 30s-CST på balans och koordination i vardera av patientens ben för att kliva så nära sitt teoretiska maximala MSH som möjligt. Mean MSH båda benen ökade 2,6 cm och %-tMSH ökade med 6 % vilket får anses som klinisk relevant förändring jämfört med tidigare studier av en något äldre kvinnlig patientpopulation (n=101) som följdes upp i primärvården efter i snitt 22 månader efter start i liknande intervention men som tappade motsvarande förändring i MSH från baslinjenivå trots självrapporterade promenader på hög nivå [12]. Vid utskrivning till egenvård med FaR innehöll ordinationen i den tidigare studien från

16

hälsoutvecklare inte rådet att använda metoden självtest benstyrka för fortsatt egen träning och egna självtester hemma. Denna metod har utvecklats utifrån resultaten i tidigare studier av MSH.

Självskattade fysiska funktionen med lägsta totala värdet på 5 poäng och stora svårigheter att utföra alla fem vardagsfunktionerna till maximala 15 poäng vid inga rapporterade hinder, visade en tendens till förbättring (2 poäng). Förändringen var inte statistiskt signifikant vilket stämmer överens med tidigare studie som gjorts direkt efter interventionen [19]. Kan bero på att studien var liten. Även att förändringen sker successivt och därför uppfattas den fysiska funktionen inte förbättrad. Dessutom är det endast 3 steg i skalan för varje fråga i PF (mycket begränsad-lite begränsad-inte alls begränsad) vilket gör att det måste ske ganska stora

förändringar i den subjektivt upplevda fysiska funktionen för att det ska förändra utfallet från PF. En annan förklaring kan vara att interventionen inte främjar den typ av styrkor som efterfrågas vid PF.

5.1 Styrkor

Testmetoden MST har studerats i några vetenskapliga studier [13,17] och i en avhandling [12]. Studierna har visat en kliniskt acceptabel upprepbarhet och kliniskt relevant validitet för metoden. Även resterande tre tester i metoden självtest benstyrka har acceptabel upprepbarhet och är kliniskt mycket relevanta. De är enkla, säkra och billiga att utföra i kliniken och det kostar inget att testa och träna dessa övningar hemma [12,13,17,19]. En erfaren projektledare som har genomfört liknande interventioner tidigare i primärvården, samt en hälsoutvecklare med många års erfarenhet av att vara forskningsassistent i flera studier med liknande upplägg som i denna kliniska studie, medverkade i studien. Hälsoutvecklaren skrev in och testade patienterna i samband med ett strukturerat samtal som rör hälsa och levnadsvanor och fysisk aktivitet i första hand. Tidigare studie har visat att det är en fördel att en van testare gör alla testerna vid klinisk uppföljning eftersom det minskar risken för förändrade testrutiner [14]. 5.2 Svagheter & begränsningar

Denna studie fokuserade främst på att se om resultatet av interventionen består en längre tid efter interventionen eller om patienterna kommer återgå till samma nivå som vid start. Det fanns ingen kontrollgrupp i studien vilket gör det svårt att uttala sig om eventuella

orsakssamband. Orsaken till förbättring hos patienterna berodde troligtvis på ett samspel av flertal faktorer som erbjöds under livsstilsprojektet. Att träffa andra patienter med liknade

17

problem och att få göra något aktivt kan ha positiv inverkan generellt eftersom många sjukskrivna för psykisk ohälsa kan känna sig ensamma och har hög grad av inaktivitet [20]. I framtiden rekommenderas en prospektiv studie med långtidsuppföljning i jämförelse med en kontrollgrupp med konventionell behandling. Även en jämförelse med en grupp som

genomför en social aktivitet som ej är fysisk eller med en grupp med konventionell behandling inklusive recept på fysiskt aktivitet FAR® skulle kunna vara värdefullt.

En ytterligare svaghet med den aktuella studien var att det var ett högt bortfall av patienter: 41 skrevs in i interventionen med målsättningen att delta, 30 genomförde den aktiva

interventionen med grupp träningen under tre månader och det var 23 kom på tolv månaders uppföljning. Detta gör det svårare att dra generella slutsatser kring resultaten. Med ett större antal deltagare och med en matchad kontrollgrupp hade förändringen av självskattad fysisk funktion eventuellt varit signifikant. Det är även oklart ifall det är de sjukaste eller de friskaste patienterna som avböjde att delta i uppföljningen.

Av de som avbröt interventionen angavs bristande tid som orsak eftersom de hade återgått i arbete men även för mycket ångest eller symtom från utmattningssyndrom uppgavs som orsak till att de avbröt. Vid tolv månaders uppföljning var majoriteten åter i arbete vilket kan vara indikator för att de flesta mådde tillräckligt bra psykiskt för att gå på uppföljningen men inte hade tid för det. Att analysera vidare varför bortfallet var så stort hade kunnat vara värdefullt för att minska avhopp i framtida interventioner och därmed kunna få högre effekt av

interventionen.

6. Slutsats

Vid tolv månaders uppföljning hade 23 patienter, som fullföljde den handledda

gruppträningen och som kom till långtidsuppföljningen, en förbättrad benstyrka/benfunktion och lägre grad av självskattad ångest och depression jämfört med vid inskrivning i

livsstilsprojektet. Detta indikerar att livsstilsprojektet kan leda till kvarstående

livsstilsförändring men prospektiva studier med kontrollgrupp behövs för att bekräfta den aktuella studiens fynd.

18

7. Särskilt tack

Jag vill ge ett särskilt tack till min handledare Lillemor Nyberg för att jag fick möjlighet att genomföra studien och att hon trots ett fullt schema har tagit sig tid att handleda mig i arbetet med uppsatsen. Jag har fått lära mig användbara tester som sitt-och-stå test på 30 sekunder och maximalt klivhöjdstest. Jag vill tacka Susan Jansson, hälsoutvecklare och test- och träningsledare i livsstilsprojektet, för hennes fina arbete med patienterna och insamlingen av alla journaldata. Jag vill också tacka min seminariehandledare Johanna Savilampi för bra input till min uppsats och alla patienter som varit med i studien. Slutligen vill jag tacka min familj, vänner och Paulina Öhlin, ni gör livet roligt!

19

8. Källförteckning

1. Försäkringskassan. Korta analyser 2016:2, psykisk ohälsa [Internet]. [citerad 2019 nov 19]; Available from: https://www.forsakringskassan.se/wps/wcm/connect/41903408-e87d-4e5e-8f7f-90275dafe6ad/korta_analyser_2016_2.pdf?MOD=AJPERES&CVID= 2. Försäkringskassan. De vanligaste diagnoserna bland pågående sjukfall. [Internet].

Stockholm: 2019 [citerad 2019 nov 20]. 2019-06–10. Available from:

https://www.forsakringskassan.se/wps/wcm/connect/a42cb421-8bf8-45b5-92af-

9dcab83a23d2/sjp-diagnoser.xls?MOD=AJPERES&CVID=&CACHE=NONE&CONTENTCACHE=NON E

3. Försäkringskassan. Korta analyser 2017:1, psykiatriska diagnoser. [Internet]. [citerad 2019 nov 19]. Korta analyser; ISBN: 978-91-7500-398-6, FK-nr:116-6. Available from:

https://www.forsakringskassan.se/wps/wcm/connect/d57be02c-46dc-4079-b68d-760739441f11/korta-analyser-2017-1.pdf?MOD=AJPERES&CVID=

4. Horton R. Launching a new movement for mental health. The Lancet 2007; 370:806. 5. Lear SA, Hu W, Rangarajan S, Gasevic D, Leong D, Iqbal R, m.fl. The effect of physical

activity on mortality and cardiovascular disease in 130 000 people from 17 high-income, middle-income, and low-income countries: the PURE study. The Lancet 2017; 390:2643– 54.

6. Häkkinen A, Kukka A, Onatsu T, Järvenpää S, Heinonen A, Kyröläinen H, m.fl. Health-related quality of life and physical activity in persons at high risk for type 2 diabetes. Disabil Rehabil 2009; 31:799–805.

7. Brown JC, Winters-Stone K, Lee A, Schmitz KH. Cancer, Physical Activity, and Exercise [Internet]. I: Terjung R, redaktör. Comprehensive Physiology. Hoboken, NJ, USA: John Wiley & Sons, Inc.; 2012 [citerad 2019 dec 29]. s. c120005. Available from:

http://doi.wiley.com/10.1002/cphy.c120005

8. Cooney GM, Dwan K, Greig CA, Lawlor DA, Rimer J, Waugh FR, m.fl. Exercise for depression. Cochrane Database Syst Rev [Internet] 2013 [citerad 2019 nov 19]; Available from: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD004366.pub6

9. Stubbs B, Vancampfort D, Rosenbaum S, Firth J, Cosco T, Veronese N, m.fl. An

examination of the anxiolytic effects of exercise for people with anxiety and stress-related disorders: A meta-analysis. Psychiatry Res 2017; 249:102–8.

10. Kvam S, Kleppe CL, Nordhus IH, Hovland A. Exercise as a treatment for depression: A meta-analysis. J Affect Disord 2016; 202:67–86.

11. Nyberg LA. Självtesta din benstyrka och förhindra sjukdom [Internet]. [citerad 2020 jan 7]; Available from:

https://www.regionorebrolan.se/sv/Karlskoga/Patientinformation/Halsoframjande-arbete/Sjalvtesta-din-benstyrka/

20

12. Nyberg LA. Maximal step-up height as a novel assessment of leg muscle strength and function methodological and clinical studies [Internet]. Stockholm: Karolinska Institutet; 2015 [citerad 2020 jan 4]. Available from: http://hdl.handle.net/10616/44810

13. Nyberg LA, Hellénius M-L, Kowalski J, Wändell P, Andersson P, Sundberg CJ. Repeatability and validity of a standardised maximal step-up test for leg function-a diagnostic accuracy study. BMC Musculoskelet Disord 2011; 12:191.

14. Nyberg L, Jansson S. Intervju med projektansvarig Nyber, LA samt Susan Jansson hälsoutvecklare och träningsinstruktör.

15. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor. ISBN 978-91-7555-470-9 2018; :79.

16. Borg G. Perceived exertion as an indicator of somatic stress. Scand J Rehabil Med 1970; 2:92–8.

17. Nyberg LA, Hellénius M-L, Wändell P, Kowalski J, Sundberg CJ. Maximal step-up height as a simple and relevant health indicator: a study of leg muscle strength and the associations to age, anthropometric variables, aerobic fitness and physical function. Br J Sports Med 2013; 47:992–7.

18. Garcia-Cebrian A, Bauer M, Montejo AL, Dantchev N, Demyttenaere K, Gandhi P, m.fl. Factors influencing depression endpoints research (FINDER): Study design and

population characteristics. Eur Psychiatry 2008; 23:57–65.

19. Siljedahl H. Självtest benstyrka – ny metod utvärderas efter tolv veckors intervention på Livsstilsmottagning i Karlskoga [Internet]. 2019 [citerad 2019 dec 30]. Available from: http://urn.kb.se/resolve?urn=urn:nbn:se:oru:diva-73524

20. Nyboe L, Lund H. Low levels of physical activity in patients with severe mental illness. Nord J Psychiatry 2013; 67:43–6.