Akademin för hälsa, vård och välfärd
FYSIOTERAPEUTERS BESKRIVNING
AV SITT ARBETE MED
GRAVIDITETSRELATERAD
LÄNDRYGG- OCH/ELLER
BÄCKENSMÄRTA
En kvalitativ intervjustudie
MATILDA JARL
FANNY SCHÖNNING
Huvudområde: Fysioterapi Nivå: Grundnivå Högskolepoäng: 15 hp Program: FysioterapeutprogrammetKursnamn: Fysioterapi: Examensarbete med inrikting mot beteendemedicin
Kurskod: FYS053
Handledare: Thomas Overmeer Examinator: Caroline Eklund Seminariedatum: 2021-02-12 Betygsdatum: 2021-04-28
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Orsaken bakom graviditetsrelaterad bäcken- och ländryggssmärta är multifaktoriell och många kvinnor drabbas någon gång under sin graviditet. Besvären kan påverka många aspekter av det dagliga livet. I arbetet som fysioterapeut ingår det att främja hälsa, minska lidande och behålla/återvinna optimal rörelseförmåga, speciellt om människans aktivitet och delaktighet begränsas. Behandlingsalternativen till
graviditetsrelaterad bäcken- och ländryggssmärta är många, vilket ställer krav på
fysioterapeutens kompetens. Många gravida kvinnor upplever sig mötas av oförståelse inom vården, däribland av fysioterapeuter.
Syfte: Syftet med studien är att undersöka hur fysioterapeuter inom primärvården beskriver sitt arbete med graviditetsrelaterad ländrygg- och/eller bäckensmärta avseende återgång till viktiga vardagliga beteenden.
Metod: Genom ett ändamålsenligt bekvämlighetsurval rekryterades 6 fysioterapeuter som arbetar inom primärvården. Intervjuer skedde därefter enligt en semistrukturerad
intervjuguide. Materialet från intervjuerna analyserades med en kvalitativ innehållsanalys. Resultat: Resultatet delades upp i fem stycken huvudkategorier och totalt sju stycken underkategorier. Fysioterapeuterna beskrev hur de specifikt arbetade med smärta, arbete med fysisk aktivitet och träning, arbete med psykologiska faktorer, arbete med
omgivningsfaktorer och sin upplevda kompetens.
Slutsats: Fysioterapeuterna beskrev hur de på olika sätt arbetade med fysiska och psykologiska faktorer hos patienten samt hur de tog hänsyn till omgivningen. Deltagande fysioterapeuter upplevdes kunna bemöta dessa patienter i dagsläget.
Nyckelord: behandling, beteendeförändring, fysioterapi, graviditet, socialkognitiv teori, vardagliga aktiviteter
ABSTRACT
Background: The etiology of pregnancy related low back- and pelvic pain is multifactorial, and many women are affected at some point during their pregnancy. The conditions can affect many aspects of the daily life. The work of a physiotherapist involves promoting health, reduce suffering and retain/regain optimal mobility. Many women experience a lack of understanding from healthcare staff, including physiotherapists.
Aim: The aim of the study was to investigate how physiotherapists within primary care describe their work with pregnancy related low back- and pelvic pain concerning rehabilitation back to important everyday behaviors.
Method: Through an appropriate convenience sampling, six physiotherapists working in primary care were recruited. Interviews were held according to semi structured guide. The material was analyzed with a qualitative content analysis.
Results: The result was divided into five categories and in total seven sub-categories. The physiotherapists described how they specifically worked with pain, their work with physical activity and exercise, their work with psychological factors, their work with environmental factors and their perceived competence.
Conclusions: The physiotherapists described how they in separate ways worked
with physical and phycological factors of the patient, as well as environmental factors. The participants were perceived to be able to treat these patients in the present situation.
Key words: behavioral change, everyday behaviors, physiotherapy, pregnancy, social cognitive theory, treatment
INNEHÅLL
1 BAKGRUND ... 1
1.1 Ländryggens och bäckenets anatomi ... 1
1.2 Graviditetsrelaterad bäcken- och ländryggssmärta ... 1
1.3 Behandlingsmetoder för graviditetsrelaterad ländrygg- och bäckensmärta ... 3
1.3.1 Fysisk aktivitet under graviditet ... 4
1.4 Fysioterapeutens roll i arbetet med kvinnohälsa ... 5
1.4.1 Fysioterapeutisk kompetens gällande graviditetsrelaterad ländryggs- och bäckensmärta ... 5
1.4.2 Kommunikation med patienten ... 6
1.4.3 Beteendemedicinskt arbetssätt ... 6
1.5 Hälsopsykologiska teorier och modeller ... 7
1.5.1 Socialkognitiv teori ... 7
1.5.2 Rädsla och undvikande modellen ... 8
2 PROBLEMBESKRIVNING ... 9
3 SYFTE ... 10
4 METOD OCH MATERIAL ... 10
4.1 Design ... 10 4.2 Urval ... 10 4.3 Datainsamling ... 11 4.4 Tillvägagångssätt ... 11 4.4.1 Rekrytering ... 11 4.4.2 Datainsamling ... 11 4.5 Dataanalys ... 12 4.6 Etiska överväganden ... 13 5 RESULTAT ... 14
5.1 Specifikt arbete med smärta ... 15
5.1.2 Öka kunskap hos patienten gällande smärtan ... 15
5.2 Arbetet med fysisk träning och aktivitet ... 16
5.2.1 Anpassning av vardagsaktiviteter ... 16
5.2.2 Begränsningar i träning/aktivitet ... 17
5.2.3 Vägledning till fysisk träning och aktivitet ... 17
5.3 Arbetet med patientens tankar om och känslor för smärtan ... 17
5.3.1 Föreställningar hos patienten ... 17
5.3.2 Emotioner hos patienten ... 18
5.4 Vikten av stöd från fysioterapeut och partner ... 18
5.5 Upplevt behov av kompetensutveckling ... 18
6 DISKUSSION ... 19 6.1 Resultatsammanfattning ... 19 6.2 Resultatdiskussion ... 19 6.3 Metoddiskussion ... 23 6.4 Etikdiskussion ... 26 7 SLUTSATSER ... 26
8 KLINISK BETYDELSE OCH VIDARE FORSKNING ... 27
REFERENSLISTA ... 28
BILAGA A - INTERVJUGUIDE BILAGA B - INFORMATIONSBREV
1 BAKGRUND
Många gravida kvinnor besväras av ländrygg- och bäckensmärtor som påverkar både kvinnan som individ, hennes beteende och omgivningen. Etiologin bakom smärtan är till stora
delar okänd och kvinnornas situation är komplex. Därav är fysioterapeutens kompetens kring ämnet viktig för att ge rätt bemötande och behandling för att klara av viktiga vardagliga aktiviteter.
1.1 Ländryggens och bäckenets anatomi
Ryggens 33 kotor bär upp en stor del av kroppens vikt. Mellan varje kota finns en tillhörande disk som agerar stötdämpande. Storleken på kotkroppen ökar ju större belastningen är på den. Störst belastning läggs på lumbal nivå och därför är kotkropparna som störst där. Varje enskild kota är unik till sitt utseende men det finns vissa regionala skillnader mellan
ryggradens sektioner (Johansson, 2015).
Vertebrae lumbales är fem till antalet. På lumbalnivå tillåts flexion, extension samt lite lateralflexion och rotation (Johansson, 2015). Muskler som gör att dessa rörelser kan utföras är bland annat mm. Erector spinae. Bukmuskulaturen utgör en viktig roll i utförandet av flexion i columna (Martini, Nath & Bartholomew, 2018). Nedanför lumbalcolumna befinner sig os sacrum som består av fem vertebrae sacrales. Mellan femte vertebrae lumbale och os sacrum finns art. Lumbosacralis. Där tillåts rotation av bäcken och höft så att rörlighet kan tas ut vid exempelvis gång (Johansson, 2015). Muskler som bidrar till dessa rörelser i
höften är bland annat m. gluteus maximus, m. gluteus medius och m. adductor magnus (Martini et al., 2018). Os sacrum och os coxae bildar tillsammans det vi kallar bäckenet. Det finns två olika leder i bäckenet; art. Sacroiliaca och broskfogen symphysis pubica (Johansson, 2015). Muskulaturen i bäckenbotten sträcker sig från os sacrum och os coccygis till
os ischii och os pubis (Martini et al., 2018).
1.2 Graviditetsrelaterad bäcken- och ländryggssmärta
Ländryggssmärta beskrivs ofta som smärta mellan tolfte revbenet och glutealvecket.
Bäckensmärta lokaliseras mellan höftkammen och glutealvecket. Sådan smärta kan göra att förmågan att utföra vardagliga aktiviteter såsom att stå, gå och sitta försämras (Vleeming, Albert, Östgaard, Sturesson & Stuge, 2008).
Ca 45% av alla gravida kvinnor drabbas någon gång av graviditetsrelaterad ländrygg-
och/eller bäckensmärta. Intensiteten av smärtan kan variera men genomsnittligt brukar den mätas till 50 mm eller 60 mm på en 100 mm VAS, vilket vanligtvis är högre än det
genomsnittliga för de som söker vård för ospecifik ländryggsmärta (Wu et al., 2004). Riskfaktorer för att utveckla dessa besvär är ansträngande arbete, tidigare ländryggssmärta och tidigare trauma mot bäcken (Vermani, Mittal & Weeks, 2010). I en studie visades det att 72% av de deltagande kvinnorna sjukskriver sig från sitt arbete pga. besvären (Mogren, 2010).
Orsaken bakom uppkomsten av graviditetsrelaterad ländryggs- och bäckensmärta är multifaktoriell. Forskningen inom ämnet uppmärksammar olika faktorer såsom hormonella och biomekaniska, men även beteendemässiga (Gutke, Betten, Degerskär, Pousette & Fagevik Olsén, 2016a). Under en graviditet så utsätts kroppen för faktorer som påverkar den dynamiska stabiliteten hos bäckenet. En av dessa faktorer är effekten av hormonet relaxin. Tillsammans med andra hormon så påverkar det töjbarheten av ligament vid bäckenet men även andra ligament i kroppen. Den ökade töjbarheten kan leda
till smärta (Vleeming, Albert, Östgaard, Sturesson & Stuge, 2008). I takt med att magen växer töjs magmusklerna ut, detta medför att deras förmåga till att behålla kroppens position blir sämre. Vilket gör att ländryggen måste upprätthålla den ökade vikten från överkroppen (Dumas, Reid, Wolfe & Mcgrath, 1995). Under en graviditet så förskjuts kroppens tyngdpunkt framåt i och med den växande magen, därmed blir krafterna som appliceras på ländryggen större. Förändringar i hållningen kan också göra så att kurvaturen av ryggraden ökar vilket ökar stressen på ländryggen (Sandler, 1996). En studie kom fram till att kvinnor med bäckensmärta eller ländryggs- och bäckensmärta hade lägre
muskeluthållighet i bålen och lägre muskelstyrka i höftextensorer samt långsammare
gånghastighet jämfört med kvinnor utan dessa smärtor. Resultatet styrker sambandet mellan dysfunktion hos muskler och kvinnor som utvecklar eller får bestående bäckensmärta
(Gutke, Östgaard & Öberg, 2008). Regelbunden fysisk aktivitet är ett vardagligt beteende som kan påverka sannolikheten att utveckla ländryggssmärta under graviditeten(Mogren, 2005). Desto fler år som kvinnan varit regelbundet fysisk aktiv innan graviditeten ju mindre är sannolikheten för att utveckla ländryggssmärta under graviditeten. Kvinnorna som var fysiskt aktiva innan graviditeten upplever generella fördelar med träningen och de specifika effekterna på muskler och leder kan förebygga eller minska smärtan och de funktionella symtomen under graviditeten.
Elden, Gutke, Kjellby-Wendt, Fagevik Olsén och Ostgaard (2016) beskriver att gravida kvinnor med bäckensmärta har en signifikant lägre förmåga att utföra vardagliga aktiviteter, lägre self-efficacy till att hantera svåra krav i livet samt lägre upplevd hälsa jämfört med kvinnor utan bäckensmärta. De upplevde även högre nivåer av ångest, depression samt katastroftankar. De arbetade färre timmar och sömnen var påverkad i många fall. Bergström, Persson och Mogren (2014) belyser att ihärdig bäcken och ländryggssmärta till följd av graviditet är ett stort individuellt och folkhälsoproblem som bland annat leder till sämre självrapporterad hälsa. Ett samband visades även till ökad rörelserädsla (Beales, Lutz, Thompson, Wand & O’sullivan, 2016). Bakker, van Nimwegen-Matzinger, Ekkel- van der Voorden, Nijkamp och Völlink (2013) påvisar att upplevd stress och fysisk oförmåga tidigt i graviditeten kan förutspå besvär med bäcken och ländryggssmärta senare i graviditeten. Detta tyder på att preventiva insatser inte bara ska fokusera på fysiologiska faktorer utan även psykologiska. Psykologiska interventioner skulle kunna handla om stresshantering, coping strategier, undervisning och socialt stöd. Dessa faktorer kan också vara en viktig del
att ta till som åtgärder av vården innan förlossningen. Bastiaenen et al. (2006) beskriver att många kvinnor är oroliga för etiologin men även prognosen gällande ländryggs och/eller bäckensmärta. Oron kan göra det svårare för kvinnorna att återgå till vardagliga aktiviteter efter förlossningen men de upplevde också en känsla av att fel rörelse skulle kunna leda till allvarliga problem. Detta leder till att individuella bekymmer och oro är viktiga delar att ta hänsyn till i vården av dessa patienter. Bastiaenen et al. (2006) utvecklade i och med studien en standardiserad patientinformation med fokus på positiva attityder från fysioterapeuten och fysiologisk förklaring av smärtan till patienterna.
Elden, Lundgren & Robertson (2013) beskriver i en studie att bäckensmärta påverkar
kvinnors vardagliga liv vilket innefattar att hantera moderskapet, relationen med sin partner och sin professionella roll. Kvinnorna i studien upplevde även frustration över att förmåga till att arbeta eller studera sjönk. De upplevde att de inte hade kontroll över sin situation och att de inte var tillräckligt bra på sitt jobb. I en annan studie undersökte Wuytack, Curtis
och Begley (2015) förstföderskors upplevelser av bestående bäckensmärta efter födsel. De kom fram till att smärtan påverkar kvinnornas dagliga liv på många sätt. Kvinnorna fick utveckla strategier för att hantera smärtan under dagen och kunna balansera aktiviteter. Support från vänner och familj var något de var väldigt tacksamma för, för att kunna hantera utmaningarna de mötte varje dag. Det fanns också en frustration hos kvinnorna, fysiska hinder och en negativ påverkan på humöret. Att symtomen var bestående även efter födseln var något kvinnorna inte var beredda på och det fanns även en oro för hur det skulle bli i framtiden.
1.3 Behandlingsmetoder för graviditetsrelaterad ländrygg- och
bäckensmärta
Gutke et al. (2016a) menar att behandlingsmetoderna för graviditetsrelaterad ländrygg- och bäckensmärta är flera och ska väljas utefter individens situation och problematik. För fysioterapeuten kan det vara svårt att få en överblick av kunskapsområdet då det saknas mycket forskning för att utifrån evidens kunna ge rätt behandling till rätt patient. Gutke, Betten, Degerskär, Fagevik Olsén och Pousette (2016b) menar att det även är viktigt att fysioterapeuten ökar kvinnans kunskap om syndromet. En anpassning av vardagsaktiviteter och arbete utifrån tillståndet bör diskuteras samt uppmuntran till fysisk aktivitet med
guidning av individualiserad aktivitetsdos. Exempel på fysioterapeutiska behandlingar under graviditeten som det finns evidens för är akupunktur (Kvorning, Holmberg, Grennert, Aberg, Akeson, 2004), bäckenbälte (Kordi et al., 2013), hållningskorrigering (Chaudry, Rashid, Shah, 2013) samt stabiliseringsträning (Gustafsson, Nilsson-Wikmar, 2008). Gutke, Betten, Degerskär, Fagevik Olsén och Pousette (2016b) beskriver ytterligare
behandlingsmetoder som kan övervägas att användas, dock endast med begränsad evidens som stödjer, exempelvis TENS, yoga och tejpning. En studie visar att de flesta fysioterapeuter använder flera behandlingsmetoder för ländryggssmärta hos gravida (Bishop, Holden,
Ogolla & Foster, 2016). Däribland råd gällande graviditet, ländryggssmärta och aktiviteter i det vardagliga livet. En stor majoritet av fysioterapeuterna valde dock att behandla med träning. Hållnings- och stabilitetsövningar var vanligast följt av bäckenbottenövningar och
styrkeövningar. Akupunktur användes också men i lägre uträckning än till icke gravida patienter. Akupunktur ansågs också som ett komplement och inte som hela behandlingen (Bishop, Holden, Ogollah & Foster, 2016).
1.3.1 Fysisk aktivitet under graviditet
World Health Organization (WHO, 2020) beskriver rekommendationer för fysisk aktivitet under graviditet där en regelbundenhet i sin fysiska aktivitet bör uppnås. Där ingår minst 150 minuter aerob träning med måttlig intensitet i veckan i variation med muskelstärkande träning. De rekommenderar även en minskning av sedentär tid för att ersätta denna med fysisk aktivitet.
En studie visar att gravida kvinnor med smärta som tränade hade en lägre grad av smärta jämfört med kontrollgruppen. De fick utföra ett träningsprogram vilket tog 60 minuter per tillfälle, 3 gånger i veckan. Programmet var tidigare testat för gravida kvinnor av
fysioterapeuter, kvinnorna var även övervakade av en barnmorska (Garshabi & Faghih Zadeh, 2005). Mørkved, Asmund Salvesen, Schei, Lydersen och Bø (2007) beskriver i sin studie om förebyggande träning under graviditet att förekomsten av bäcken- och
ländryggsmärta minskade i slutet av graviditeten i samband med bäckenbottenövningar. Det ökade även fysisk funktion men minskade inte antalet sjukskrivningar jämfört med
kontrollgruppen.
En studie visar att den fysiska aktiviteten hos kvinnor som är gravida minskar (Nascimento, Surita, Godoy, Kasawara & Morais, 2015). Hälften av kvinnorna i studien slutade att träna på grund av graviditeten. Faktorer som var kopplade till att kvinnorna var fysiskt aktiva var hög utbildningsnivå, förstagångsföderskor, fysisk aktiva innan graviditeten och guidning till träning innan förlossningen. Bland kvinnorna som tränade var promenad den vanligaste aktiviteten. Författarna belyser också vikten av att guidning och rekommendationer till kvinnorna. De gravida kvinnorna var då tre gånger mer benägna att vara fysisk aktiva jämfört med de kvinnor som inte fått någon guidning. Därav upplyser de vikten av att kvinnor i fertil ålder, speciellt kvinnor som planerar att bli gravida, blir uppmuntrade att skaffa sig en hälsosam livsstil som inkluderar fysisk aktivitet. I och med att till exempel utbildning var en faktor som kunde avgöra graden av fysisk aktivitet är det viktigt att vården uppmuntrar till att vara aktiv. I studien uppmärksammades också att även den vardagliga aktiviteten så som sysslor i hemmet, ta hand om barn och förflyttning var påverkad av smärtan. Soares de sousa, Cury, Eufrásio, Soares de sousa, Coe och de
Souza Ramalho Viana (2019) belyser att kvinnor som är stillasittande under sin graviditet har 30% större chans att uppleva mer intensiv smärta, oavsett trimester eller viktuppgång.
Författarna till studien menar att detta resultat tyder på att sjukvårdspersonal måste uppmuntra gravida kvinnor till att anta en hälsosam livsstil, utföra fysisk aktivitet för att på så sätt motverka eller minska intensiteten av bäcken och ländryggssmärta.
1.4 Fysioterapeutens roll i arbetet med kvinnohälsa
Främja hälsa, minska lidande och behålla eller återvinna optimal rörelseförmåga är viktiga delar inom fysioterapi. Speciellt om människans aktivitet och delaktighet begränsas eller förmodas att begränsas av exempelvis skada eller psykosociala- och fysiska
omgivningsfaktorer (Broberg & Lenné, 2019). I en studie om fysioterapeutens roll gällande behandling av graviditetsrelaterade ländryggsmärtor svarade 629 fysioterapeuter från Storbritannien på en enkät angående detta. Av de tillfrågade fysioterapeuterna svarade 88% att det är alla fysioterapeuters ansvar att behandla patientgruppen. De resterande 12 % svarade att ansvaret ligger hos de specialiserade fysioterapeuterna inom kvinnohälsa. Studien visade också att fysioterapeuterna vanligtvis träffade dessa patienter mellan 3 och 4 gånger under en period på tre till sex veckor med möjlighet till längre kontakt till dess att barnet var fött (Bishop, Holden, Ogollah & Foster, 2016).
Fysioterapeuter specialiserade inom ett område ska kunna arbeta hälsofrämjande, sjukdomsförebyggande, behandlande och rehabiliterande inom specialistområdet (Fysioterapeuterna, 2014). Man ska kunna genomföra kvalificerade arbetsuppgifter och kunna hantera komplexa problem och situationer. Att vara specialist inom obstetrik, gynekologi och/eller urologi innebär att arbeta med prevention och behandling i samband med graviditet, men även bäckenbottendysfunktioner och klimakterierelaterade besvär. Många patienter har en psykisk påverkan till följd av sina besvär vilket gör det viktigt att ha kunskap om krisbearbetning och bemötande av ångestreaktioner för att kunna möta dessa patienter. Specialisten ska kunna tillämpa sin fördjupade kunskap kring
funktionsnedsättningar i rygg och bäcken vid graviditet och dess påverkan på
funktionstillstånd vid bedömning och behandling, samt skador och sjukdomar som berör urinvägar, tarm, könsorgan och bäckenbotten. Man ska kunna tillämpa olika metoder för test och utvärdering samt använda specifika träningsmetoder, smärtbehandling och
åtgärdsprogram inom området. Det är även viktigt att nyttja kunskap om depression i samband med graviditet, hur hormonella förändringar påverkar kvinnan, följdtillstånd efter sexuella övergrepp, neurologiska sjukdomar och ortopedi gällande rygg och bäcken.
1.4.1 Fysioterapeutisk kompetens gällande graviditetsrelaterad ländryggs- och bäckensmärta
Begreppet kompetens innefattar färdigheter, kunskap och attityder i en speciell situation. Kompetens är mätt i beteenden och är refererat till kvalitén av en handling samt mängden (Ven & Vyt, 2007). Fysioterapeutens professionella kompetens är baserad på
fysioterapivetenskap, beteendevetenskapliga och medicinska ämnen. Även praktisk och klinisk kunskap samt terapeutiskt förhållningssätt till patienter (Broberg & Lenné,
2009). Exempel på ämnesspecifik kompetens inom fysioterapi är att kunna anpassa råd och träning utifrån vetenskapligt underlag, person och situation. Den specifika kompetensen anges av omständigheten, fokus och syfte (Biguet, Lindquist, Martin & Petterson, 2015). Enligt de etiska riktlinjerna ska fysioterapeuter följa samhällsutvecklingen och eftersträva att fysioterapeutisk kompetens tas tillvara. De belyser också att fysioterapeuten har en
skyldighet att utveckla professionskompetensen genom kritisk granskning av egna undersöknings- och behandlingsmetoder (Fysioterapeuterna, 2017).
För fysioterapeuten är det viktigt att ha stor kompetens kring graviditetsrelaterad bäcken- och ländryggssmärta och olika behandlingsmetoder. Röda flaggor och allvarlig neurologi måste föregå i anamnesen. Kvinnan ska ses ur ett helhetsperspektiv, där kroppsliga symtom likväl som personlighetsfaktorer beaktas och även familj och arbetssituation (Gutke, Betten, Degerskär, Fagevik Olsén & Pousette, 2016b). Att leva med bäckensmärta är
komplext och det påverkar alla aspekter av dagligt och socialt liv, vilket exempelvis kan vara moderskapet, relation till partnern och förmåga till arbete. Kvinnor uttryckte i en studie att de tappat kontrollen över sitt vardagliga liv, de kände sig annorlunda och isolerade. Det vardagliga livet innehöll även hantering av den konstanta smärtan. Detta gör det viktigt för fysioterapeuten att vara medveten om kvinnornas komplexa situation och kunna erbjuda adekvat stöttning för återgång till de viktiga vardagliga aktiviteterna. Otillräckligt socialt stöd är en viktig riskfaktor för depression och nedsatt livskvalitet. Det finns en brist på kunskap om smärtan och hur de gravida kvinnorna ska stöttas hos vårdgivare generellt vilket gör ytterligare forskning inom området nödvändigt (Elden, Lundgren & Robertson, 2013). Primärvården kan förhindra komplikationer i framtiden genom att införa tidiga
interventioner och ge omfattande och kompetent hälso- och sjukvård. Ett multidisciplinärt team med bland annat rehabiliteringsspecialist kan minska besvären med ländryggssmärta hos gravida kvinnor och därmed också förbättra kvalitén av de dagliga aktiviteterna. Tidiga fysioterapeutiska åtgärder kan även vara aktuellt (Mazicioglu et al., 2006).
1.4.2 Kommunikation med patienten
Det är vanligt att de gravida kvinnorna möts av en föreställning på mottagningarna att
graviditetsrelaterad ländrygg- och bäckensmärta är normalt, att de inte går att behandla samt att det kommer gå över efter graviditeten (Gutke, Betten, Degerskär, Fagevik Olsén &
Pousette, 2016a; Vermani, Mittal & Weeks, 2010). Kommunikationen med patienten är därför en viktig del av yrkeskompetensen som fysioterapeut. Att lyssna är en viktig del av kommunikationen som bygger på intresse för patienten och dess berättelse. Att lyssna aktivt innebär gensvar och att ställa frågor, detta ökar den gemensamma förståelsen för problemet men också en fördjupning av relationen. Kärnan av den kliniska kompetensen handlar om den egna reflektionen över patientens berättelse och att använda sin egen kunskap för att hjälpa patienten. I mötet har patienten rätt att bli sedd och förstådd som den personen hon är men även att få veta och förstå sitt problem. När fysioterapeuten förstår hur patienten tänker kan känslor och beteende kring symtomen vara möjliga att förstå såväl för patienten som för omgivningen. Beroende på hur patienten tolkar sin situation så kan känslor så som oro, ängslan, rädsla och uppgivenhet uppstå. När kvinnan sedan får sätta ord på sin
upplevelse, kan det som innan upplevts som skrämmande bli hanterbart. Symtomen från kroppen får ett ord som det går att förhålla sig till, bearbeta och behandla. Patienten blir då bekräftad som person vilket i sin tur stärker patienten (Fossum, 2013).
1.4.3 Beteendemedicinskt arbetssätt
Beteendemedicin definieras som en integration mellan psykosocial, beteendemässig och biomedicinsk kunskap samt applicering av detta i behandling (International Society of
Behaviour Medicine, u.å). Beteenden är allt som vi tänker, säger och gör samt är knutet till en specifik situation (Denison och Åsenlöf , 2012). Denison och Åsenlöf (2012) beskriver även hur fysioterapeuten kan arbeta med beteendeförändring utifrån detta genom en strukturerad samarbetsmodell: den beteendemedicinska modellen. Här arbetar fysioterapeut och patient tillsammans för att uppnå patientens mål och därmed en beteendeförändring. Det som kännetecknar den beteendemedicinska modellen är att hänsyn för både fysiska och
psykologiska förutsättningar hos patienten tas. Även vad patienten kan göra i dagsläget samt fysiska och sociala omgivningsfaktorer relaterade till patientens mål. Målen ska vara
aktivitetsrelaterade och försöka öka problemlösningsförmågan i situationer där patienten känner sig hindrad av att klara av aktiviteten. Målen kan uppnås genom att patienten klarar av de psykologiska, organisatoriska, beteendemässiga och fysiska färdigheter som behövs för att genomföra den prioriterade aktiviteten. Fysioterapeuten bör delge information om behandlingens syfte, upplägg, innehåll och ansvarsfördelning. Även kontrollera med patienten så att man är eniga om mål och metoder för att uppnå målet. Det är inte ovanligt att patienter har vissa förväntningar på behandlingen hos en fysioterapeut vilket kan göra att de ställer sig frågande till delar av behandlingen i den beteendemedicinska modellen. Där är det då viktigt som fysioterapeut att diskutera detta med patienten och klargöra samband mellan fysiska och psykologiska förutsättningar samt beteendets och omgivningens roll. Även att andra färdigheter än kroppsliga rörelsefunktioner kan behövas för att genomföra en aktivitet kan vara bra att betona och ge exempel på. Bastiaenen et al. (2006) undersöker hur kvinnor med graviditetsrelaterad ländryggs- och/eller bäckensmärta påverkas av att få en skräddarsydd behandling med hänsyn till biopsykosociala faktorer respektive en allmän behandling. De såg en statistiskt signifikant och kliniskt relevant skillnad i förbättring av begränsningar i aktiviteter mellan grupperna, även en förbättring av smärta och allmän hälsa. Ett biopsykosocialt synsätt har därmed många fördelar i bemötandet av kvinnor med dessa besvär. Då etiologin bakom bäcken- och ländryggsmärta är multifaktoriell blir det även särskilt viktigt för fysioterapeuten att arbeta beteendemedicinskt och inte enbart undersöka de biomedicinska faktorerna utan också de psykologiska faktorerna samt omgivningen. Detta för att den gravida kvinnan på bästa sätt ska kunna återgå till viktiga vardagliga beteenden. Beteendemedicinska behandlingar som inkluderar fysisk träning eller aktivitet bör erbjudas till personer med långvarig smärta eller som förmodas utveckla sådan (Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) ,2010). Detta på grund av att beteendemedicinska
behandlingar ger bättre effekt över lång tid. Denna typ av behandling avser bland annat till att stärka den gravida kvinnans tilltro till sin egen förmåga (self-efficacy) att fungera i vardagen men även till att vara fysiskt aktiv med eller utan smärta.
1.5 Hälsopsykologiska teorier och modeller
1.5.1 Socialkognitiv teori
En teori som fysioterapeuten kan använda sig av för att stödja kvinnor med graviditetsrelaterad ländryggs- och bäckensmärta i en beteendeförändring är den
socialkognitiva teorin. En beteendeförändring är betydelsefull för att kunna återgå till viktiga vardagliga aktiviteter. Inom denna teori menar man att en persons beteende är produkten av samspelet mellan individfaktorer, miljöfaktorer och beteenden, exempelvis vardagliga beteenden (McAlister, Perry & Alister, 2008). Exempel på vardagliga beteenden för den gravida kvinnan kan vara fysisk aktivitet och träning, smärthantering, ätande, sömn, kommunikation, aktivitetsförmåga, arbetsförmåga och livskvalitet (Uppsala universitet, u.å.). För den gravida kvinnan kan en individfaktor vara den upplevda smärtan och en miljöfaktor kan vara fysioterapeuten. Vad fysioterapeuten säger och gör under mötet med kvinnan kommer i sin tur påverka hur kvinnans beter sig i vardagen. Genom att
fysioterapeuten tar hänsyn till individfaktorer, miljöfaktorer och beteende hos den gravida kvinnan kan en förklaring ges varför kvinnan till exempel väljer att undvika aktiviteter i sin vardag. Smärtan samt tankar kring beteende kan göra att beteendet undviks och
fysioterapeuten kan då vara en påverkande omgivningsfaktor i att förändra tankarna så att beteendet utförs. Bandura (1997) definierar self-efficacy som tron på sin egen förmåga att utföra handlingar som krävs för att uppnå det önskade resultatet. Utfallsförväntningar definierar han som en persons bedömning att ett visst beteende kommer leda till ett visst utfall. Self-efficacy och utfallsförväntningar samspelar och reglerar personers motivation, beteende och välmående. Dessa påverkar även beteendeförändringsprocessen, huruvida personer överväger att förändra deras hälsovanor, samlar motivation, deras förmåga att återhämta sig från återfall samt hur väl de bibehåller beteendeförändringen när de har nått den (Bandura, 2004). Elden et al. (2016) belyser att det finns ett samband mellan långvarig graviditetsrelaterad bäckensmärta och en minskad self-efficacy. De anser att det är viktigt att uppmärksamma dessa besvär tidigt så att symptomen samt konsekvenserna kan behandlas och minska risken för att utveckla långvarig smärta.
Det finns en möjlighet att fysioterapeuten endast fokuserar på individfaktorer hos denna patientgrupp och glömmer bort miljöfaktorerna och beteendet, vilket kan förklara det bristande omhändertagandet. Det finns också en möjlighet att fysioterapeuten endast fokuserar på de fysiska individfaktorerna och missar de psykologiska, så som self-efficacy till de vardagliga beteendena. Self-efficacy har en avgörande roll för om beteendet kommer bli av vilket gör det till en viktig faktor för fysioterapeuten att ta hänsyn till i och med
beteendeförändringen att återgå till vardagliga beteenden.
1.5.2 Rädsla och undvikande modellen
Rädsla och undvikande modellen skapades som ett förklaringssätt till långvarig ländryggssmärta. Om individen tror att en aktivitet kommer leda till ökad smärta är sannolikheten större att ett undvikande beteende uppstår. Modellen visar att rädsla för rörelse eller ytterligare skada kan upprätthålla kronisk ländryggssmärta. Den smärtsamma upplevelsen kommer skapa katastroftankar hos vissa individer och mer adaptiva tankar hos andra. Katastroftankarna i sin tur kan leda till rädsla för rörelse eller för att återigen skada sig (Vlaeyen, Kole-Snijders, Rotteveel, Ruesink, & Heuts, 1995). Det kan i sin tur leda till undvikande av rörelse men också ångest och depression. Hos patienter med adaptiva tankar är det troligt att det istället sker en konfrontation med hälsosamma beteenden och tidig återhämtning (Vlaeyen, Kole-Snijders, Boeren, & van Eek, 1995). Olsson, Buer, Holm och
Nilsson-Wikmar (2010) undersöker detta och jämför nivåer av katastroftankar, rädsla- och undvikandebeteende, fysisk förmåga och hälsorelaterad livskvalitet hos kvinnor med och utan ländryggs- och bäckensmärta i tidig graviditet. Kvinnorna delades in i två grupper, de som upplevde ländryggs- och bäckensmärta och de som inte gjorde det, och svarade på ett antal olika enkäter. De kom då fram till att gravida kvinnor med ländryggs- och
bäckensmärta hade signifikant högre nivåer av negativa tankar och rädsla- och undvikandebeteenden. De hade även lägre upplevd fysisk förmåga och hälsorelaterad
livskvalitet än de utan smärta. Det är därför viktigt att vara medveten om hur ländryggs- och bäckensmärta påverkar kvinnans liv under graviditeten samt ta hänsyn till rädsla- och undvikandebeteenden i mötet och behandlingen av dessa patienter.
2 PROBLEMBESKRIVNING
Många gravida kvinnor besväras av ländryggs- och bäckensmärtor som inte bara påverkar kvinnans vardagliga beteende utan även familj, arbete och fritid. Många sjukskrivningar sker till följd av dessa smärtor. En del söker sig idag till fysioterapeuter för att lindra dessa
problem. Främja hälsa, minska lidande och återvinna optimal rörelseförmåga är viktiga delar inom fysioterapi. Majoriteten av tillfrågade fysioterapeuter anser att det är deras roll att behandla ländryggs- och bäckensmärta, inte bara de specialiserade inom området. Tidigare forskning visar på att kompetensen hos bl.a. fysioterapeuter brister gällande smärtan och hur de gravida kvinnorna ska stöttas. Andra studier påvisar att kvinnorna ofta möts av
vårdpersonalens föreställning att graviditetsrelaterad ländryggs- och bäckensmärta är normalt, att den inte går att förebygga eller behandla samt går över efter graviditeten.
Ytterligare forskning belyser att ett beteendemedicinskt arbetssätt är viktigt att implementera i arbetet med dessa patienter, och exempelvis stärka self-efficacy då gravida kvinnor har setts ha lägre self-efficacy till att hantera svåra krav i livet vilket skulle kunna innefatta vardagliga beteenden. Den socialkognitiva teorin stärker detta genom att beskriva vikten av samspelet mellan individfaktorer, omgivningsfaktorer och vardagliga beteenden. Där har
fysioterapeuten en stor roll som omgivningsfaktor till att hjälpa patienten i en
beteendeförändring för att återgå till vardagliga beteenden. Vad som setts saknas det kunskap i form av forskning om hur fysioterapeuter själva beskriver sitt arbete med graviditetsrelaterad ländryggs- och bäckensmärta.
3 SYFTE
Syftet med studien är att undersöka hur fysioterapeuter inom primärvården beskriver sitt arbete med graviditetsrelaterad ländrygg- och/eller bäckensmärta avseende återgång till viktiga vardagliga beteenden.
4 METOD OCH MATERIAL
4.1 Design
Studien hade en deskriptiv kvalitativ design där individens upplevelser står i fokus, för att på detta sätt utforska hur personen tolkar och formar sin egen verklighet (Backman, 2016).
4.2 Urval
Urvalet av informanter skedde genom ett ändamålsenligt bekvämlighetsurval enligt Trost (2010). Informanterna rekryterades inom primärvården i ett län i mellersta Sverige. Alla primärvårdsverksamheter i länet tillfrågades om deltagande i studien. Inklusionskriterier för att delta i studien var att ha träffat patienter med graviditetsrelaterad ländryggs och/eller bäckensmärta inom primärvården, vara legitimerad fysioterapeut/sjukgymnast samt ha arbetat minst ett år inom primärvården. Exklusionskriterie var att inte bemästra det svenska språket. Sex stycken fysioterapeuter, från fyra olika arbetsplatser, som uppfyllde ovan
nämnda kriterier rekryterades till studien. Av informanterna som deltog i studien hade två personer genomfört vidareutbildning inom kvinnohälsa. För vidare bakgrundsinformation se tabell 1.
Tabell 1: Bakgrundsinformation för informanter.
Informant Kön Ålder Antal år som fysioterapeut Antal år inom primärvården Beteendemedicinskt utbildad 1 Kvinna 29 6 6 Ja 2 Kvinna 28 5 1 Ja 3 Man 27 4 4 Ja
4 Kvinna 29 6 3 Nej
5 Man 47 23 21 Ja
6 Man 63 37 37 Nej
4.3 Datainsamling
Datainsamlingen utfördes genom intervjuer utefter en semistrukturerad intervjuguide (Bilaga A). Intervjuguiden baserades på inledande bakgrundsfrågor samt fem stycken huvudfrågor med ett antal tillhörande följdfrågor. Frågeställningarna var menade att utforska informanternas beskrivning av deras arbete gällande graviditetsrelaterad ländrygg- och/eller bäckensmärta med avseende på återgång till viktiga vardagliga beteenden. Huvudfrågorna syftade till att få målande beskrivningar av informanternas upplevelser som svarar på studiens syfte. Följdfrågorna utformades så att informanten kunde ge exempel på erfarenheter eller förtydliga huvudfrågorna för att få en ännu djupare förståelse i informanternas berättelser.
4.4 Tillvägagångssätt
4.4.1 Rekrytering
Förfrågan i form av ett informationsbrev (Bilaga B) skickades ut via mejl till verksamhetscheferna inom de aktuella verksamheterna för ett godkännande. Efter godkännande vidarebefordrade verksamhetscheferna informationsbrevet till de anställda fysioterapeuterna. De som var intresserade av att delta i studien kontaktade sedan
författarna via mejl. Därefter bestämdes tid för intervjun gemensamt och plats bestämdes av informanten. Förfrågan mejlades ut till verksamheter tills det önskvärda antalet informanter uppnåddes.
4.4.2 Datainsamling
Totalt sex stycken intervjuer utfördes individuellt med informanterna under hösten
2020, två stycken testintervjuer utfördes till att börja med. Då de ansågs besvara syftet och var av tillräckligt god kvalitét inkluderades de i resultatet, ingenting i intervjuguiden ändrades. Båda författarna deltog vid samtliga intervjuer. En av författarna genomförde samtliga intervjuer medan den andra författaren, som inte intervjuade, fick chansen att vara med och ställa eventuella följdfrågor. Ljudet under intervjuerna spelades in med diktafon för att materialet skulle kunna analyseras i efterhand. Intervjuerna skedde på vald plats av deltagarna, fem stycken på fysisk plats och en via videolänk på grund av rådande
omständigheter gällande covid-19. Längden på intervjuerna varierade mellan 20–28 minuter.
4.5 Dataanalys
För att analysera data användes en kvalitativ manifest innehållsanalys enligt Graneheim & Lundman (2003). Denna utfördes med en induktiv ansats vilket innebär att analysen inte utgår från teorier eller modeller. Varje intervju transkriberades ordagrant i ett Word dokument i direkt anslutning till avslutad intervju. Ljud så som harklingar och hostningar uteslöts. De två första intervjuerna transkriberade författarna tillsammans för att
sedan jämnt dela upp resterande intervjuer. Informanterna kodades i samband som siffran 1–6 i dokumentet, i syfte att avidentifiera informanten. Kodlistan förvarades åtskild från data. Det transkriberade materialet sparades på lösenordskyddade datorer och ursprungliga ljudfilen raderades från diktafonen. Intervjuerna lästes igenom i sin helhet av båda
författarna ett flertal gånger för att på så sätt kunna skapa sig en uppfattning av
materialet. I nästa steg plockades meningsbärande enheter ut som svarade på syftet. Enligt Graneheim & Lundman (2003) är en meningsbärande enhet ord, meningar eller paragrafer som innehåller aspekter relaterade till varandra genom dess innehåll och kontext. Vidare bröts meningsbärande enheterna ned till kondenserade meningsenheter, en kortare beskrivning av meningsbärande enheten innehållande den viktigaste informationen, som i sin tur kortas ned till koder. Koderna är ord eller korta fraser som beskriver innehållet i meningsbärande enheten. När koderna utformats jämfördes de med den meningsbärande enheten för att säkerställa att koden representerade det som verkligen blivit sagt. Dessa placerades sedan in i kategorier som utgörs av flera koder med liknande innehåll. Därefter formulerades även vissa underkategorier som upplevdes representera koderna och förtydliga kategoriernas innehåll. I och med att underkategorier och kategorier skapades så lästes koderna igenom ytterligare en gång och vissa korrigerades. Underkategorierna och kategorierna ändras under tiden för att de skulle representera innehållet. Hela analysen utfördes av författarna i ett word-dokument med hjälp av tabeller. Som stöd användes PowerPoint bilder för att flytta runt koderna i samband med bildandet av kategorier och underkategorier. Se tabell 2 för exempel på analysprocessen.
Tabell 2: Exempel på analysprocessen.
Infor mant
Meningsbärande enhet
Kondensering Kod Underkategori Kategori
5 “Hur trivs du med livet i största
allmänhet, arbetsförhållanden,
hur är det på den sociala fronten, stressfaktorer, hur
Ta reda på hur de trivs med livet, arbetet, det
sociala, stress, sömn som är viktiga för generell hälsa. Identifiera allmänt välbefinnande Emotioner hos patienten Arbetet med patientens tankar om och känslor för smärtan
sover du, alla dem här sakerna som egentligen är viktiga för vår generella hälsa så” 1 “Då får man mer
jobba med att försöka hitta strategier för att
patienten ska kunna hantera sin
smärta under graviditeten i alla
fall. Så tyvärr för alla går det liksom
inte att minska smärtan tyvärr”
Jobba med att hitta strategier för att hantera smärta. Det går inte att minska smärtan för alla. Hitta strategier för smärthantering Strategier för smärthantering Specifikt arbete med smärta
2 “Och sen om man lyckas få med dom
på tåget med lite aktivitet och lite träning och så då brukar det oftast besvären kanske inte försvinner helt
men dom får i alla fall en drägligare vardag liksom då funkar det bättre, inte har lika stora
besvär” Lyckas att få med dem på träning/ aktivitet brukar ge dem en drägligare vardag även om besvären kanske inte försvinner. Bättre fungerande i vardagen genom aktivitet Anpassning av vardagsaktivitete r Arbetet med fysisk träning och aktivitet
4.6 Etiska överväganden
De fyra huvudkraven för forskning har följts enligt Vetenskapsrådet (2017).
Informationskravet följdes genom att informanterna tillhandahöll information gällande studien, både skriftligt och muntligt. Informationen handlade om studiens innehåll men även faktorer som skulle kunna påverka deras medverkan. Därefter fick de fritt avgöra om de ville delta eller inte. Samtycket till att delta i studien var utryckt och skriftligt dokumenterat. Informanterna kunde när som helst dra tillbaka samtycket och avbryta sin medverkan, vilket
då skulle ha skett med omedelbar verkan. Konfidentialitetskravet följdes genom att
informanternas uppgifter hölls skyddade från obehöriga att ta del av, vilket informanterna också blev informerade om. Allt material förvarades på lösenordskyddade datorer och raderades efter godkänt och avslutat arbete. Personuppgifter som gjorde att informanten kunde spåras togs inte med i studien. I och med detta uteslöts informanternas
grundutbildningsort ur informantinformationen för att avidentifiera informanterna (Helsingforsdeklarationen, 2013). Uppgifterna som samlades in i denna studie användes endast i forskningsändamål enligt nyttjandekravet (Vetenskapsrådet, 2017).
5 RESULTAT
Dataanalysen mynnade ut i fem stycken huvudkategorier, tre stycken med tillhörande underkategorier (tabell 3). Totalt resulterade det i sju underkategorier. Dessa visar hur informanterna beskriver sitt arbete med graviditetsrelaterad ländrygg- och
bäckensmärta. De belyser det specifika arbetet med smärta, arbetet med fysisk träning och aktivitet, arbetet med patientens tankar om och känslor för smärtan, vikten av stöd från fysioterapeut och partner och upplevt behov av kompetens.
Tabell 3: Sammanställning av samtliga huvudkategorier och underkategorier.
Huvudkategori Underkategori
Specifikt arbete med smärta Strategier för smärthantering i vardagliga aktiviteter
Öka kunskap hos patienten kring smärtan Arbetet med fysisk träning och aktivitet Anpassning av vardagsaktiviteter
Begränsningar i träning och aktivitet
Vägledning till fysisk aktivitet och träning
Arbetet med patientens tankar om och känslor för smärtan
Emotioner hos patienten
Föreställningar hos patienten
Vikten av stöd från fysioterapeut och partner * Upplevt behov av kompetensutveckling * *Ingen underkategori identifierades
5.1 Specifikt arbete med smärta
Denna kategori belyser fysioterapeutens specifika arbete med patienternas smärta. Informanterna beskrev hur de upplevde att de på olika sätt hjälpte kvinnan att hantera smärtan men även uppmärksammandet av kunskapsläget hos patienten. De beskrev även upplevelsen av deras egen roll i att förmedla kunskap och förklaringar i samband med smärtan.
5.1.1 Strategier för smärthantering i vardagliga aktiviteter
I följande underkategori beskrev informanterna sina upplevelser av att hjälpa patienten att hitta olika strategier för att kunna hantera smärtan i vardagliga aktiviteter och i vissa fall minska den. Det kunde handla om försök till att minska smärtan genom massage, men även tillsammans med patienten hitta tänkta strategier för att hantera smärtan då uppfattningen var att den kanske inte går att minska hos alla. Informanterna beskrev
även försök till att ge stöd för att kunna hantera smärtan i syfte att inte göra den sämre. Vissa informanter beskrev också vikten av att ge patienterna verktyg då tanken var att de så
småningom själva skulle kunna behandla besvären i sin vardag.
“Och också väldigt tydlig med att fokus inte alltid är på att få bort smärta utan fokus kan vara att få smärtan hanterbar och att smärtan inte blir värre över tid. I just dom bitarna i att ge kunskap, ge verktyg, ge förståelse, så tycker jag att jag når ganska långt där” (informant 3) “Så då är det mycket bättre att hitta dom här faktorerna som gör att patienterna har ont nu, hitta strategier för det och informera vad det är som kan hända om den får den andra smärtan, så att dom kan få denhär egenvård och försöka hantera det själva, och såklart sen söka igen” (informant 4)
5.1.2 Öka kunskap hos patienten gällande smärtan
Här beskrev informanterna patienternas kunskap om smärta. I vissa fall upplevde
informanterna att patientens okunskap kunde vara orsaken bakom deras besvär samt att det var viktig att ge dem förståelse för smärtan och besvären. Detta genomfördes via
förklaringsmodeller, kunskap och verktyg. Vidare beskrev informanterna att det var viktigt att diskutera med patienten vad som ökar respektive minskade deras symtom. Informanterna
beskrev också att smärtan som denna patientgrupp upplever ofta kan ge aktivitetsbegränsningar i vardagen.
“Sen det där men informationen att dem, om dom inte är kunniga i det, att de inte har kunskap då kan också vara en faktor till att de blir stressade och spänner sig kan smärtan kommer” (informant 4)
“Jag är faktiskt väldigt mycket utefter att ge patienten förståelse för att det här kan du faktiskt påverka direkt genom att påverka detta nociceptiska systemet som hjälper och påverkar dina tankar och känslo
r”
(Informant 6)5.2 Arbetet med fysisk träning och aktivitet
Informanterna beskrev hur de upplevde sina färdigheter och kunskap kring arbetet med fysisk träning och aktivitet för patientgruppen. Mycket fokus låg på anpassning av
aktiviteter i vardagen och att som fysioterapeut guida och finnas som ett stöd i behandlingen.
5.2.1 Anpassning av vardagsaktiviteter
Informanterna upplevde att en stor del av behandlingen var att arbeta med anpassning av aktiviteter på olika sätt för att underlätta patientens problematik. De utgick från nuläget, identifierade aktiviteter som provocerar smärtan och gjorde därefter en anpassning,
tillsammans med patienten. I vissa fall i syfte att smärtreducera helt och i andra fall för att bibehålla funktion. Informanterna upplevde även att de arbetar med strategier för
anpassning på jobbet. Informanterna förklarade att målet för dessa patienter ofta är att klara av sin vardag och de aktiviteter som hör till. Därmed lades mycket fokus på det i
behandlingen. Genom att applicera fysisk aktivitet eller träning i vardagen hos dessa patienter tycker de sig kunna se en symptomlindring. Detta upplevs i sin tur leda till att patienterna fick en mer tolererbar vardag.
“... ta reda på vart är de idag och vad har de för symtom, hur upplever de det i sin vardag, vad funkar och vad funkar inte, är dem rädda eller oroliga för någonting. Och sen utifrån det se om man kan göra nån lite förändring i deras vardag för att få det att bli bättre.” (informant 2) “... är det nånting du kan prata med din chef, kan du byta dina uppgifter på jobbet, kan du jobba mer administrativt än att gå och lyfta och bära under hela dagen asså komma på olika strategier för att se om de kan hantera det på jobbet.” (informant 4)
“Och sen om man lyckas få med dom på tåget med lite aktivitet och lite träning och så då brukar det oftast besvären kanske inte försvinner helt men dom får i alla fall en drägligare vardag liksom då funkar det bättre, inte har lika stora besvär” (informant 2)
5.2.2 Begränsningar i träning/aktivitet
Arbetet med att kunna identifiera och bearbeta upplevda begränsningar i aktiviteter hos patienterna belystes av informanterna. Detta användes som utgångspunkt i undersökning och utifrån detta formades en behandling. Undersöka vilka rörelser eller situationer i vardagen som upplevs svåra eller provocerande. De uppmärksammade även vikten av att utforska om det finns hinder i privatliv eller yrkesliv som gör att de inte kan tillgodose sig rehabilitering.
“Det handlar ju om en individuell bedömning vad som verkar vara den vad är det som är den drivande faktorn vad är det som ger mest aktivitetsbegränsning så va” (informant 5)
5.2.3 Vägledning till fysisk träning och aktivitet
Informanterna beskrev sina upplevelser kring vikten av att arbeta med vägledning och
guidning till fysisk träning och aktivitet. De belyste strategier såsom kartläggning av aktivitet, låta patienten komma och träna på mottagningen för extra stöd, ge stöd till insikt gällande träningens påverkan på måendet, bidra med kunskap gällande träning och hitta en
aktivitetsnivå anpassad för individen. Detta ansåg de vara en viktig del i behandlingen framförallt för patienter med rörelserädsla.
“Så många behöver ju den guidningen i början liksom att de får komma hit och träna först så att man inte bara slänger ut träningsprogram i handen” (informant 1)
“… det behöver inte vara en pina hela vägen fram och då försöka liksom jamen på den nivå dom är få en aktivitetsnivå som funkar och kan guida dom lite” (informant 2)
5.3 Arbetet med patientens tankar om och känslor för smärtan
I denna kategori beskrevs informanternas upplevelser kring arbetet med patientens tankar och känslor kring smärtan. Kunskaper och färdigheter togs upp i samband med att arbeta med de psykologiska faktorerna hos patienten i form av föreställningar och emotioner.
5.3.1 Föreställningar hos patienten
Här beskrev informanterna hur de på olika sätt upplevde att de arbetade med tankarna hos patienterna. Det kunde handla om diskussioner kring patienternas tidigare erfarenheter, katastroftankar och invanda tankemönster. Tankemönster och beteende ansågs av vissa vara svåra att förändra. Katastroftankarna upplevdes kunna hanteras genom lugnande
försäkringar, uppmuntran till fysisk aktivitet och kunskap. Även arbeta med graderad exponering för att förmedla att kroppen är gjord för rörelse och tål mer än vad man tror. Det ansågs generellt viktigt att redogöra för tankar hos patienten och det kunde i vissa fall styra hur resten av besöket skulle se ut.
“...Men när man väl stöter på det så är det ju framförallt lugnande försäkringar, uppmuntra till fysisk aktivitet, försöka på något sätt ta tillbaka kontrollen till dom, genom information genom kunskap genom graderad exponering...” (Informant 3)
5.3.2 Emotioner hos patienten
Det tänkta arbetet med emotioner hos patienten uppmärksammades av informanterna. Det kunde handla om att identifiera känslor, kunskap kring hur känslorna påverkade patienterna men också försök till att minska negativa emotioner. Begrepp som också togs upp var
rörelserädsla och rädsla och undvikande beteende. Informanterna beskrev ett mönster som patienterna ofta påvisade, att rädslan för att röra på sig leder till en inaktivitet i vardagen och i sin tur mer smärta. Att bekräfta patientens känslor överlag ansågs också som en viktig del i mötet.
“Jag tycker man ser ett mönster i att ganska många blir ju eller som är gravida blir ju rädda för att röra på sig och den här inaktiviteten i sig kan också leda till graviditetsrelaterad smärta tycker jag” (informant 1)
“Om man minskar oron kan patienten få fram en väg hur en kan göra saker...” (Informant 6)
5.4 Vikten av stöd från fysioterapeut och partner
I och med denna kategori beskrev informanterna hur de upplevde att deras patienter kunde påverkas av sin omgivning men också hur de kunde påverka patienterna genom att själva vara deras omgivning. Det ansågs även av vissa att en försämring kunde ses vid otillräckligt stöd och att det var viktigt att involvera sambon/partnern i behandlingen. Dock
uppmärksammades det också att det kunde vara svårt att påverka patientens omgivning. Informanterna upplevde att de arbetade med att ge stöd till patienterna i en
beteendeförändring och även ge dem en känsla av omhändertagande i mötet.
“Så det är mitt fokus och verkligen känna att dom ska känna att dom blir omhändertagna av vården för det tycker inte jag är så självklart alla gånger. Alla får tyvärr inte den vården dom behöver faktiskt. Det är mitt fokus eller vad man ska säga” (informant 1)
“Dels tycker jag att det ibland kan hänga ihop lite med både patientens egna förväntningar och omgivningens förväntningar eller inställning till hur det är att vara gravid och amen lite kring också kring smärtan att har man inte stöttning tillräckligt från sin omgivning så känner sig många sämre i sina besvär liksom” (informant 1)
5.5 Upplevt behov av kompetensutveckling
Kompetensen gällande graviditetsrelaterad ländryggs- och bäckensmärta upplevdes komma från eget intresse men vissa uttryckte också ett behov av vidare kompetens. I vissa fall
upplevdes den som god. Den kompetens som hade kommit från grundutbildningen bedömdes vara knapphändig enligt vissa informanter och att mycket upplevdes vara beroende av eget intresse för att kunna behandla dessa patienter.
“Det man har med sig från grundutbildningen är ju extremt knapphändigt. det jag har snappat upp är ju av egenintresse utifrån min situation privata situation. men också i jobbet med mötet med patienterna att här behöver jag liksom skapa mig kompetensutveckling” (informant 3) “Jaa jag tycker ändå att jag har kompetens att träffa dem här kvinnorna för att jag
gick dendär kursen sen läser man mycket själv för å hålla sig uppdaterad” (informant 4)
6 DISKUSSION
6.1 Resultatsammanfattning
Denna studie syftade till att undersöka hur fysioterapeuter inom primärvården beskriver sitt arbete med graviditetsrelaterad bäcken-och ländryggssmärta med avseende på rehabilitering tillbaka till viktiga vardagliga beteenden. I kategorin specifikt arbete med smärta beskrev vissa informanter att de ville åstadkomma smärtlindring medan andra ville hitta vägar för patienten att hantera sin smärta. Informanterna beskrev även vikten av att ge kunskap och förklaringsmodeller till smärtan i denna kategori. Anpassning av aktiviteter i patientens vardag upplevdes vara en viktig del i behandlingen enligt informanterna. Att som
fysioterapeut finnas som stöd i det och kunna guida dem till en lämplig aktivitetsnivå, detta beskrivs i kategorin arbetet med fysisk träning och aktivitet. Informanterna beskrev även arbetet med patientens tankar om och känslor för smärtan i kategorin med samma namn. Där beskrevs vikten av att uppmärksamma exempelvis rörelserädsla och oro och att arbeta med detta för att återgå till viktiga vardagliga beteenden. Omgivningens påverkan i form av socialt stöd belystes beskrivs i kategorin vikten av stöd från fysioterapeut och partner. Vidare beskrevs det hur fysioterapeuten kan agera stödjande och ge patienten en känsla av
omhändertagande.I kategorin upplevt behov av kompetensutveckling beskrevs kompetensen av vissa som god, andra beskrev att de var i behov av kompetensutveckling. Vissa menade också att kompetensen var grundad på eget intresse och att kunskapen från
grundutbildningen var knapphändig.
6.2 Resultatdiskussion
Resultatet i denna studie kan tolkas utifrån den socialkognitiva teorin. Inom denna teori menas att en persons beteende är produkten av samspelet mellan individfaktorer, miljöfaktorer och vardagliga beteenden (McAlister, Perry & Alister, 2008). I och med
intervjuerna beskrivs bland annat dessa olika delar och hur de identifierades hos patienten. Detta kan tolkas på så vis att fysioterapeuterna ansåg att alla dessa faktorer påverkade varandra och att det därför var viktigt att identifiera hos patienterna. Fysioterapeuterna beskrev under intervjuerna hur de arbetar med att identifiera olika individfaktorer så som oro, rädsla men också fysiska individfaktorer. De beskriver också att de upplever sig ta reda på hur patienten beter sig i vardagliga situationerna där de har besvär eller upplever smärta. De vardagliga beteenden som upplevdes viktiga kunde också handla om träning, fysioterapeuterna kunde beskriva hur de försökte stötta patienterna till träning eller aktivitet efter deras individuella förutsättningar. Omgivningen uppmärksammas också då stödet från partner eller sambo ansågs som viktigt. Informanterna beskrev också att de tog reda på information gällande arbete och vilka krav det ställde på individen. Genom att
uppmärksamma alla dessa faktorer samt ta hänsyn till samspelet mellan dem underlättas genomförandet av en beteendeförändring och kvinnorna kan därmed enklare återgå till viktiga vardagliga beteenden. Många kvinnor bemöts med oförståelse och tron av att deras besvär inte går att göra något åt. Hos många vårdgivare saknas kunskap inom ämnet (Gutke, Betten, Degerskär, Fagevik Olsén & Pousette, 2016a; Vermani, Mittal & Weeks, 2010). Inom den socialkognitiva teorin finns begreppet utfallsförväntningar. Detta begrepp innefattar en persons bedömning att ett visst beteende kommer leda till ett visst utfall (Bandura, 2004). Utfallsförväntningar kan vara en möjlig förklaring till varför patienter upplever sig
oförstådda och en faktor som fysioterapeuten skulle kunna arbeta med. Om patienten förväntar sig att bli kvitt smärtan i och med besöket hos fysioterapeuten kan en känsla av oförståelse och besvikelse uppkomma om detta inte sker. Därav kan det vara av betydelse för fysioterapeuten att uppmärksamma utfallsförväntningarna och eventuellt påverka dessa.För att kunna genomföra en beteendeförändring krävs hänsynstagande till individfaktorer, miljöfaktorer och hälsorelaterade beteenden enligt den socialkognitiva teorin (McAlister, Perry & Alister, 2008). I det här fallet skulle den gravida kvinnans upplevda smärta kunna vara ett exempel på en individfaktor och fysioterapeuten en miljöfaktor. Om kunskap saknas hos fysioterapeuten brister stödet från omgivningen. Detta kan försvåra att kunna genomföra en beteendeförändring enligt den socialkognitiva teorin. Det kan då leda till att många
kvinnor upplever sig bemötas med oförståelse från hälso- och sjukvårdspersonal. Därför är det extra viktigt att som fysioterapeut besitta kompetens som gör att dessa patienter bemöts med förståelse, empati och kunskap samt finnas som ett stöd för att klara viktiga vardagliga aktiviteter. Detta skapar möjligheter till beteendeförändring. Informanterna i denna studie beskrev bland annat hur de fanns som ett stöd för patienten och guidade dem till en lämplig aktivitetsnivå. De beskrev också sätt att arbeta som kan ha stärkt patienternas self-efficacy för vardagliga beteenden genom att bidra med strategier för smärthantering, vilket
informanterna beskrev i underkategorin strategier för smärthantering i vardagliga aktiviteter.
I denna studie beskrev informanterna på olika sätt hur de hade valt att arbeta med dessa patienter och det skiljde sig från person till person. Dock upplevdes inte informanterna i denna studie beskriva att de saknar kunskap i arbetet med graviditetsrelaterad ländrygg- och bäckensmärta. De beskrev sig ha tillräcklig kompetens för att bemöta dessa patienter även om vissa upplevde att de ville bemästra ytterligare kunskap. Detta skulle kunna bero på ett flertal anledningar. Dels på grund av att de som valde att delta i studien troligtvis var de som
var intresserade av ämnet och känner att de har kunskap att bidra med. Men även på grund av att det kan finnas en oro i att blotta sin okunskap vid intervjutillfället, och därmed säger det som upplevs rätt att säga. Viktigt att ta hänsyn till är att det är fysioterapeuternas beskrivningar och uppfattning av hur de arbetar med denna patientgrupp och vilken
kompetens de besitter. Detta behöver inte stämma överens med hur deras patienter upplever mötet eller behandlingen från fysioterapeuten. Fysioterapeutens uppfattning gällande sin kompetens kan också skilja sig från hur personen hade agerat i en verklig situation. Denison och Åsenlöf (2012) beskriver hur fysioterapeuten kan arbeta med
beteendeförändring utifrån en strukturerad samarbetsmodell: den beteendemedicinska modellen. Målen ska vara aktivitetsrelaterade och försöka öka problemlösningsförmågan i situationer där patienten känner sig hindrad att klara av aktiviteten. Det som kännetecknar den beteendemedicinska modellen är att hänsyn för både fysiska och psykologiska
förutsättningar hos patienten tas. Även vad patienten kan göra i dagsläget samt fysiska och sociala omgivningsfaktorer relaterade till patientens mål. Bastiaenen et al. (2006) beskriver att det som viktigt att arbeta biopsykosocialt med patienter med bäcken och
ländryggssmärta. Detta stämmer överens med tolkningen av resultatet i denna studie. Informanterna belyser hur de arbetar med beteendeförändring för att återgå till viktiga vardagliga beteenden på olika sätt. Det kunde exempelvis handla om att ge stöd i att våga röra på sig och minska rörelserädsla för att bli mer aktiv i sin vardag. Men även att hjälpa till med modifiering av vardagliga aktiviteter som upplevs svåra att genomföra, såsom trappgång eller trädgårdsarbete, detta beskrevs i underkategorin anpassning av vardagsaktiviteter. Vissa ansåg dock att en beteendeförändring kan vara svår att få till och att tankemönster kan vara svåra att påverka. I arbetet så lyfte informanterna faktorer så som omgivningen och beskrev hur de försökte diskutera arbetssituation med patienten men också hur stödet hemifrån såg ut. De beskrev också hur de upplevde att de tog reda på olika känslor kring graviditeten och besvären som de hade. Informanterna beskrev även att de bekräftade patienternas känslor och i vissa fall försöka minska negativa emotioner. Detta stämmer överens med vad Bastiaenen et al. beskriver i sin studie. De menar att individuella bekymmer och oro är viktigt att ta hänsyn till i mötet. De beskriver också att oro kan göra det svårt för kvinnorna med dessa bekymmer att återgå till aktiviteter efter förlossningen. Något annat som också beskrivs i den beteendemedicinska arbetsmodellen men även av informanterna i denna studie är hur de arbetar tillsammans för att nå patientens mål. Informanterna beskrev i kategorin arbete med fysisk träning och aktivitet hur de stöttade att till exempel träningen skulle bli gjord genom att patienterna fick komma till vårdcentralen för att träna. Men också hur de tänkte stötta genom egenkartläggning och kunskap gällande träning.
Elden, Lundgren och Robertson (2013) beskriver hur bäckensmärta påverka kvinnornas vardagliga liv. Men även att otillräckligt stöd också var en faktor som ökade risken för att utveckla depression och nedsatt livskvalité. Detta stämmer till viss del överens med hur fysioterapeuterna i denna studie beskrev att de arbetade. Vissa beskrev att de upplevde en försämring hos patienter som hade otillräckligt stöd hemma och att det var viktigt att involvera sambon eller partnern i behandlingen. Dock beskrev vissa att det var svårt att påverka omgivningen. I denna studie beskrivs även att fysioterapeuterna upplevde sig arbeta med patienternas vardag för att få den att fungera och att detta ibland var målet med
upplevde generella fördelar med träningen och att de specifika effekterna på muskler och leder kan förebygga eller minska smärtan och de funktionella symtomen under graviditeten (Mogren, 2005). Liknande kunskap belystes även i denna studie. Informanterna beskrev då ett mönster där vissa av kvinnorna hade mer ont i samband med den andra graviditet jämfört med den första. Detta förklarades genom att de under första graviditeten hade mer tid för att träna. Under den andra graviditeten, då de samtidigt hade ett barn att ta hand om, fanns tiden inte riktigt på samma sätt och träningen blev bortprioriterad. I och med detta beskrev informanten att smärtan ofta kunde tillta hos patienten. Detta beskrevs i kategorin fysisk träning och aktivitet och visar hur kvinnorna ändrade sitt vardagliga beteende gällande träning.
I denna studie beskrev informanterna att de hjälpte patienterna att anpassa vardagliga aktiviteter efter deras problematik, där syftet kunde vara smärtminskning eller för att bibehålla funktion. En annan del kunde vara att ge stöd och vägledning till träning. Träning kan vara en del i att sedan kunna hantera viktigt vardagliga beteenden, vilket gör stödet från fysioterapeuten till träning viktigt. Att uppmuntra patienter till träning går i linje med vad följande studie beskriver om träning och aktivitet. Soares de sousa, Cury, Eufrásio, Soares de sousa, Coe och de Souza Ramalho Viana (2019) belyser att kvinnor som är stillasittande under sin graviditet har större chans att uppleva mer intensiv smärta, 267 kvinnor deltog i denna kvantitativa studie. Författarna till studien menar att detta resultat tyder på att sjukvårdspersonal måste uppmuntra gravida kvinnor till att anta en hälsosam livsstil, däribland utföra fysisk aktivitet. Detta stämmer till viss del överens med vad informanterna i vår studie beskrev, dock låg inte alltid fokus på att minska smärtan utan ibland handlade det om att bibehålla eller öka funktionen. Studierna kan dock inte
jämföras med varandra i och med att vår är utförd på fysioterapeuter medans denna är utförd på patienter.
Rädsla och undvikande modellen förklarar hur en individs rädsla kring att en specifik situation exempelvis kommer leda till ökad smärta ökar sannolikheten att ett undvikande beteende uppstår. Modellen visar att ett rädsla- och undvikandebeteende kan göra att smärtan upprätthålls (Vlaeyen, Kole-Snijders, Rotteveel, Ruesink, & Heuts, 1995). Det är därför viktigt att vara medveten om hur ländryggs- och bäckensmärta påverkar kvinnans liv under graviditeten samt ta hänsyn till rädsla- och undvikandebeteenden i mötet och
behandlingen av dessa patienter. Att arbeta med rädsla och undvikande beteende var något som togs upp av informanterna i denna studie, vilket informanterna beskriver i
underkategorin emotioner hos patienten. Detta beteende upplevde informanterna att de konfronterade genom att ge patienterna möjlighet att komma till vårdcentralen för att träna. Men även genom att hitta en aktivitetsnivå som passade och bidra med kunskap, för att kvinnorna skulle kunna återgå till det vardagliga beteendet att träna. Detta beskriver informanterna i underkategorin vägledning till fysisk träning och aktivitet. Olsson, Buer, Holm och Nilsson-Wikmar (2010) beskriver i sin tvärsnittsstudie att de kom fram till att gravida kvinnor med ländryggs- och bäckensmärta hade signifikant högre nivåer av negativa tankar och rädsla- och undvikandebeteenden. Baserat på de 324 kvinnorna som deltog i studien. De upplevde även att de hade en lägre fysisk förmåga och hälsorelaterad livskvalitet än de utan smärta. I och med att vårt arbete är en kvalitativ studie med få informanter och att fokuset ligger på fysioterapeuten är det svårt att jämföra dessa studier.
