SJUKSKÖTERSKESTUDENTERS FÖRVÄNTNINGAR AV ATT GE
PALLIATIV VÅRD
- Hur förbereder en kurs inom palliativ vård sjuksköterskestudenter, en
kvalitativ deskriptiv studie
NURSING STUDENTS’ EXPECTATIONS OF GIVING PALLIATIVE
CARE
- How does a course in palliative care prepare students, a qualitative
descriptive study
Specialistsjuksköterskeprogrammet
Inriktning Palliativ vård, 60 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng Avancerad nivå Examinationsdatum: 2015-05-22 Kurs: HT13 Författare: Öhlén, Jenny Handledare: Louice Karlsson Examinator:
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Att utbilda sig till sjuksköterska är inte bara en utbildning som slutförs och sedan står där en färdig sjuksköterska, det är en process för många och det händer olika saker som också förändrar sjuksköterskestudenten som människa. Vårdandet av den döende patienten förändrar studentens attityd till vårdandet och studenterna önskar att utbildning i palliativ vård bör ligga med i grunden av sjuksköterskeutbildningen. Studenterna skall kunna förstå både patienten och omvårdnadsprocessen vilket är målet med den verksamhetsförlagd utbildning (VFU). Om inte studenten är väl förberedd inför mötet med den döende patienten, finns risken att studenten undviker dessa möten. De beskriver känslor så som ångest och frustration i samband med palliativ vård. För att höja studenternas upplevelse av palliativ vård är det viktigt att få dela med sig av sina känslor, tankar och upplevelser. Syfte: Syftet med studien var att belysa sjuksköterskestudenters förväntningar av att ge palliativ vård, samt hur en kurs inom ämnet palliativ vård
förbereder sjuksköterskestudenten inför sin första verksamhetsförlagda utbildning på sjukhus samt sin kommande roll som sjuksköterska. Metod: Data har samlats in genom en kvalitativ metod med induktiv ansats. Data samlades in under december 2014 på ett universitet i Sverige via en fokusgruppsdiskussion samt genom valda delar ur
sjuksköterskestudenters reflektionsuppgifter. Deskriptiv studiedesign har använts. Den insamlade data analyserades genom innehållsanalys. Resultat: Den egna erfarenheten, både personlig och yrkesförvärvad, påverkar sjuksköterskestudentens förväntningar på palliativ vård och det ansågs viktigt att samla erfarenhet av palliativ vård. Studenterna förväntade sig ny kunskap inom palliativ vård dock förväntade de sig inte att bli så berörda som de blev. Känslor och tankar väcktes under kursen och rörde sig från sorg och
förtvivlan till glädje och kärlek. Förberedande inför döden beskrevs där döden är något fint där oro och ängslan inte finns. Sjuksköterskan måste kunna kommunicera, detta ansågs som grunden i vården, balans mellan medmänsklighet och professionalitet ansågs viktigt. Sjuksköterskan som arbetar med palliativ vård får inte vara rädd för döden utan att döden ska ses som en normal process där livet bejakas. Alla har samma rätt till god palliativ vård oavsett diagnos eller kultur. En kurs i palliativ vård förbereder studenten inför kommande VFU och den kommande rollen som sjuksköterska och anses som en viktig del i
utbildningen. Kursen i palliativ vård fångade intresse för ämnet samt befäste ett redan befintligt intresse. Olika utbildningsformer bör blandas, det viktigaste ansåg studenterna vara tid för reflektion samt att få dela erfarenheter. Studenterna reflekterade över den egna döden samt också anhörigas eventuella död, detta ansågs som viktigt och en del i processen och mognaden. Slutsatser: Sjuksköterskestudenterna som deltog i föreliggande studie beskriver att palliativ vård är ett viktigt och intressant ämne där helhet och trygghet är centralt, där livet bejakas och döden ses som en normal process. Att studenterna får möjlighet till reflektion över känslor och ges möjlighet att reflektera över den egna eller anhörigas eventuella död framträder starkt i resultatet. Studenterna beskriver vikten av varierande utbildningsformer, reflektion och delad erfarenhet är de viktigaste i
utbildningen. Förväntningarna på palliativ vård handlar om nyfikenhet på mötet med den döende patienten och dennes anhöriga.
ABSTRACT
Background: To train as a nurse is not just an education that is completed and when done there is a nurse ready for everything. There is a process for many students and things might happen that changes the student as a person. Caring for the dying patient changes student's attitude towards nursing. Students wish that education in palliative care should be included in the foundation of nursing. Students should be able to understand both the patient and the nursing process which is the goal of clinical training (CT). Unless the student is well prepared for meeting with the dying patient, there is a risk that the student avoids these meetings. Students describes that they have feelings such as anxiety and frustration associated with palliative care. To raise students' experience of palliative care, it is
important to share their feelings, thoughts and experience. Aim: The aim of this study was to illuminate nursing students' expectations of giving palliative care and how dose a course in palliative care prepare the student for their first CT in hospitals and their future role as a nurse Method: Data has been collected through qualitative method with an inductive approach. Data were collected during December 2014 from a university in Sweden through a focus group discussion and through selected parts from the nursing students' reflection data. Descriptive study design was used. The collected data were analysed by qualitative content analysis. Results: The own experience, both personal and professional, affecting nursing student's expectations of palliative care. It was considered important to gather experience in palliative care. The nursing student's expected new knowledge. However, they did not expect to be affected as they were. Feelings and thoughts were raised during the course that moved from sadness and despair to joy and love. Preparatory face of death was described in which death is something beautiful where worry and anxiety do not exist. It was considered important as the foundation of care balance between compassion and professionalism and that the nurse must be able to communicate. The nurse working in palliative care should not be afraid of death. Death should be seen as a normal process where life is affirmed. Everyone have the same right to palliative care regardless of diagnosis or culture. A course in palliative care prepares the student for future CT and the future role as a nurse and is considered as an important part of education. The course in palliative care caught some of the student's interest and strengthened an already existing interest. Different forms of education should be mixed for a good result and most importantly in the education is time for reflection and to share experiences. Students reflected about their own death, and also family member's eventual death, this was considered as important and part of the process and the maturity of the students. Conclusions: Nursing students in the present study discloses that palliative care is
important and interesting topic where life is affirmed and death is seen as a normal process. Nursing students get the opportunity to reflect on feelings. Given opportunity to reflect on their own or family members' possible death is what emerges strongly in the results. The students describe the importance of varying forms of training where reflection and shared experience is highlighted as the main components of the program. The expectation of palliative care is about curiosity to meet with the dying patient and his relatives. Keywords: Nursing students, expectations, palliative care, nursing, education
Ett stort tack till min make Fredrik, mina barn Kim, Teddy och Klara som under min utbildning visat mina studier hänsyn och respekt. Ni har stöttat, stått ut och inspirerat mig.
Jag älskar er!
Tack också till Forskning och Utveckling, Landstinget Västernorrland för medel som underlättade under analysfasen.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 1
När en livshotande sjukdom inte kan botas ... 1
Palliativ vård ... 2
Sjuksköterskestudenten ... 2
Verksamhetsförlagd utbildning ... 3
Sjuksköterskestudenten och den döende patienten ... 3
Palliativ vård i sjuksköterskeutbildningen ... 4
Palliativa vårdens svårigheter för sjuksköterskestudenten ... 5
Kunskapsluckor för sjuksköterskestudenter inom palliativ vård ... 6
PROBLEMFORMULERING ... 7 SYFTE ... 7 METOD ... 7 Ansats ... 7 Design ... 7 Urval ... 8 Datainsamling ... 9 Dataanalys ... 10 FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGNINGAR... 11 RESULTAT ... 12
Sjuksköterskestudenters förväntningar av palliativ vård ... 12
Sjuksköterskestudenters förväntningar på sjuksköterskeyrket och sjuksköterskan i den palliativa vården. 12 Egna erfarenheter som påverkar sjuksköterskestudentens förväntningar ... 14
Hur förbereder en kurs i palliativ vård sjuksköterskestudenten inför kommande VFU och den framtida rollen som sjuksköterska ... 15
Känslor och tankar som väcks under en kurs i palliativ vård ... 18
Sjuksköterskestudenten mognar och utvecklas ... 19
DISKUSSION ... 20 Metoddiskussion ... 20 Resultatdiskussion ... 23 Slutsats ... 28 Klinisk tillämpbarhet ... 28 REFERENSER ... 29 Bilaga 1: Individuell skriftlig reflektionsuppgift 0,5 hp
Bilaga 2: Brev till verksamhetschefen Bilaga 3: Kursplan
Bilaga 4: Samtyckesformulär (Reflektionsuppgiften) Bilaga 5: Samtyckesformulär (Fokusgruppsdiskussion) Bilaga 6: Stimulusmaterial
Bilaga 7: Frågeguide
För kontakt:
jenny.e.ohlen@outlook.com 070-621 91 78
1
Figur 1. Övergång mellan kronisk sjukdom och palliativ vård (inspirerad av
Nationellt vårdprogram för palliativ vård 2012–2014, Regionala cancercentrum i samverkan, 2012).
INLEDNING
När jag bestämde mig för att studera till sjuksköterska ville jag bli ambulanssjuksköterska, så fort jag såg en ambulans gick min puls upp och jag var fruktansvärt nyfiken på vad de var på väg på för uppdrag. Men redan under min första verksamhetsförlagda utbildning (VFU) fick jag upp ögonen för komplexiteten, det akuta och det tekniskt avancerade kring den palliativa vården.
Det finns tillfällen under resan till att bli sjuksköterska som kan komma att styra den blivande sjuksköterskan i. En kurs i palliativ vård är viktig, dels för att fler intresserar sig för palliativ vård och går vidare efter sin grundutbildning till specialistsjuksköterska i palliativ vård. Kursen är också viktig för dem som inte kommer att välja den inriktningen. Döden och döendet är en naturlig del av livet, alla sjuksköterskor oavsett placering
kommer komma i kontakt med människor som på det ena eller andra sättet har betydande erfarenhet eller behov av palliativ vård.
BAKGRUND
När en livshotande sjukdom inte kan botas
Regionala cancercentrum i samverkan (2012) beskriver hur det i ett sjukdomsförlopp kan finnas flera olika skeenden där sjukdom varierar men också kan utvecklas. Vid kronisk sjukdom eller tumörsjukdomar kan en brytpunkt vara att vårdens inriktning förändras från att vara kurativ, till att personen är i behov av palliativ vård. Denna brytpunkt föregås av att det görs en helhetsbedömning av den sjukes tillstånd som leder till att ett
ställningstagande tas att vårdens innehåll och mål bör ändras. Vidare beskrivs det i Nationellt vårdprogram för palliativ vård 2012–2014 (Regionala cancercentrum i
samverkan, 2012) hur ordet brytpunkt används oftast bara inom och mellan professioner och är därför ett mer administrativt uttryck. Då människan hotas av livshotande och/eller kronisk sjukdom förändras livet påtagligt inte bara för den sjuke utan också för dennes närstående. Då den sjuke passerat brytpunkten mellan kurativ- och palliativ vård, övergår den sjukes liv från att handla om ett liv med långt livsperspektiv till ett mer begränsat livsperspektiv där sjukdom och förberedelse på döden har stor plats. De närståendes liv förändras också till att vara stöttande och hjälpande men också de förbereder sig på den sjukes död.
2 Palliativ vård
Begreppet palliativ
Henoch (2002) beskriver i sin omfattande och ännu hållbara begreppsanalys hur begreppet palliativ efter sökningar i ordböcker och lexikon framträder i två olika riktningar: Den ena handlar om att lindra utan att bota medan den andra handlar om att omfamna och bemantla. Palliativ vårdfilosofi där livet bejakas och döden ses som en normal process som varken påskyndar eller skjuter upp döden, det viktigaste handlar om att lindra symtom där alla dimensioner är viktiga. Livet skall levas så aktivt som möjligt genom stöd till den döende patienten och stöttning av anhöriga, hela familjen är viktigt.
Definition av palliativ vård
Världshälsoorganisationen [WHO] (2014) definierar palliativ vård som ett förhållningssätt vars syfte är att för den sjuke och dennes anhöriga förbättra livskvaliteten trots livshotande sjukdom. Det viktiga är symtomhantering, teamarbete, kommunikation och relationer samt att stötta anhöriga att kunna främja välbefinnande och värdighet i livets slutskede (WHO, 2014).
Regionala cancercentrum i samverkan (2012) beskriver i det nationella vårdprogrammet för palliativ vård 2012 – 2014 hur helheten är viktig, genom att se de olika dimensionerna, fysiskt, psykiskt, andligt och existentiellt, hos människan bidrar det till att nå det som är det bästa för den sjuke och dennes anhöriga. Socialstyrelsen (2011) beskriver allmän palliativ vård som en vård där personal med grundläggande kunskap och kompetens i palliativ vård kan tillgodose de behov som den svårt sjuka och döende patienten har. Regionala cancercentrum i samverkan (2012) skriver hur patienter som är i behov av specialiserad palliativ vård, kan få detta inom en verksamhet som bedriver specialiserad vård eller inom en verksamhet som bedriver allmän palliativ vård men då med stöd från ett palliativt konsultteam. När symtomen är komplexa eller när livssituationen medför
särskilda behov, finns behov för specialiserad palliativ vård. Denna vård utförs då av ett multiprofessionellt team med kunskap och kompetens inom palliativ vård, där
sjuksköterskan har en viktig funktion. Sjuksköterskestudenten
Sjuksköterskeutbildningen i Sverige är en treårig utbildning på högskolenivå som resulterar i en sjuksköterskeexamen (Dahlborg-Lyckhage, 2014). Att utbilda sig till sjuksköterska är inte bara ett program som slutförs och sedan står där en färdig sjuksköterska, det är en process för många och där olika saker också förändrar
sjuksköterskestudenten som människa. Möten med människor påverkar på olika sätt. Den utexaminerade sjuksköterskan är inte färdig utan också efter examination fortsätter
sjuksköterskan att utveckla sin roll som sjuksköterska (Benner, 1999). Dahlborg-Lyckhage (2014) beskriver hur det ställs krav på sjuksköterskestudenterna, att de ska vara beredda på att vilja förstå vården. Sjuksköterskeutbildningen är en blandning av en yrkesexamen men också en akademisk examen och studenten skall inhämta djup kunskap inom
vårdvetenskapen. Vidare beskrivs hur sjuksköterskestudenten går gradvis igenom en kulturell förändring emot de olika vårdkulturerna. Språk, handlingar och kunskap kopplade till sin stundande roll som sjuksköterska får studenten till sig genom både teori och praktik. Det finns i sjuksköterskestudenten en föreställning kring sin kommande roll som
sjuksköterska, föreställningar kommer från anhöriga, egna erfarenheter och/eller via tv. Sjuksköterskeyrket är ett ansvarsfullt arbete och ställer stora krav, organisera och handleda
3
är viktigt. Enligt Finnström (2014) är sjuksköterskan den som leder teamet samt att hon eller han också prioriterar, fördelar och samordnar i teamet.
Enligt Dahlborg-Lyckhage (2014) kan sjuksköterskeutbildningen komma som en chock för en del studenter, då de trott att utbildningen handlar om anatomi och medicin, inte att omvårdnad och vårdvetenskap var det som var huvudämnet i utbildningen.
Sjuksköterskestudenten skall under sina tre år befästa djup kunskap inom vårdvetenskapen, de ska arbeta strukturerat och systematiskt utifrån beprövad erfarenhet, vetenskap och genom forskningsbaserad kunskap utveckla vårdarbetet. Naturligtvis skall sjuksköterskan i sin roll också ha full koll på tekniken, så som den djupa kunskapen om människokroppen och ha en beredskapsplan inför alla patientsituationer. Till sist men inte minst skall sjuksköterskan också samverka med de olika instanserna både på den egna arbetsplatsen samt emot andra instanser i samhället. Allt detta skall sjuksköterskestudenten lära sig på sina tre år som sjuksköterskestudent, för det är det som önskas av arbetsgivaren (Dahlborg-Lyckhage, 2014).
Verksamhetsförlagd utbildning
Berglund, Sjögren och Ekebergh (2012) beskriver hur målet med lärandet är att
sjuksköterskestudenterna skall kunna ta till sig så mycket kunskap så att de förstår både patienten och omvårdnadsprocessen. För att nå detta mål är det nödvändigt med en reflekterande utbildning som interagerar mellan studentens syn på livet samt teori och praktik. Löfmark och Wikblad (2000) beskriver VFU som en viktig komponent i
sjuksköterskeutbildningen. Personlig reflektion är viktigt för studenterna då detta är en väg till att identifiera omvårdnadskunskap. Målet med sjuksköterskestudentens VFU är att utveckla sitt kritiska tänkande, kunna analysera händelser, förmågan att kommunicera, prioritering och planering samt att bygga upp ett självförtroende som blivande
sjuksköterska. För att kunna ge studenten förmågan att förstå sambandet mellan teori och praktik är det viktigt med klinisk handledning.
Sjuksköterskestudenten och den döende patienten
Wilson, Goodwin och Hewitt (2001) beskriver hur en del sjuksköterskestudenter önskar att de har nog med tid att möte den döende patienten och dennes anhöriga. Nog med tid anses vara tid att kunna följa med på behandlingar och undersökningar, tid att lyssna och förstå samt möjlighet för förberedande inför en behaglig död. Det beskrivs hur de flesta andra studenterna önskade att relationen mellan dem och den döende patienten var kort för att slippa att behöva bry sig för mycket, att bli involverad känslomässigt eller ställas inför känslan av att inte räcka till.
Henoch m.fl. (2014) beskriver hur vårdandet av den döende patienten förändrade sjuksköterskestudentens attityd till vårdandet. Ju yngre och mer oerfaren studenten var desto större blev skillnaden i attityden. Leombruni m.fl. (2014) menar att om det finns personlig erfarenhet rörs detta lätt upp hos de unga studenterna. De egna erfarenheterna handlade ofta om att de mist en nära vän eller släkting vilket hade varit svårt för den unga studenten.
Kwekkeboom, Vahl och Eland (2006) beskriver hur sjuksköterskestudenter som får spendera tid med den döende patienten och dennes anhöriga upplever personlig
4
annat sätt, patienterna tillhandahåller insyn som ger kunskap. Studenterna beskriver att de fick möjlighet att tänka till om det som de tar för givet, detta såg de som en bra erfarenhet. Enligt Cooper och Barnett (2005) har sjuksköterskestudenter svårt att hantera fysiskt lidande och att se hur den sjuke förändras till det sämre oroar sjuksköterskestudenter. Dessa känslor hänger ofta ihop med viljan att stoppa den sjukes lidande, framför allt när smärta är involverat. Känslor av otillräcklighet finns också.
Cooper och Barnett (2005) beskriver sjuksköterskestudenternas olika copingstrategier för att kunna klara av att hantera den egna känslan inför döden och den döende patienten. Att lära sig att ibland stänga av sina egna känslor var den strategi som beskrevs vara
lämpligaste sättet att agera professionellt som sjuksköterska. Vidare beskrivs också hur en del sjuksköterskestudenter försökte gömma sin känslomässiga stress genom att skapa distans, de undvek den sjuke och dennes anhöriga, de spelade upptagna. En del
sjuksköterskestudenter låtsades som om inget var fel och försökte ta fram det positiva för att sedan när de var ensamma tänka på vad de kunde gjort bättre. Men det som beskrevs hjälpa till att sänka sjuksköterskestudentens stress och ångest var att dela med sig av händelser och erfarenheter med varandra, det kunde hjälpa dem att se annorlunda på saker. Berglund m.fl. (2011) beskriver också hur reflektion tillsammans med handledarna ger stöd till studentens lärande. Handledarnas frågor stimulerar studenten att tänka i banor som ger studenten en större förståelse för patientens situation.
Med patienten som utgångspunkt
Flensner (2014) beskriver hur människan och dennes anhöriga är kärnan i den
personcentrerade vården. Människan är unik utifrån sitt speciella sammanhang utifrån dennes historia och kultur. Men när sjukdom hotar ställs saker på sin spets och upplevelsen är alltid knuten till det sammanhang som människan befinner sig i. Sjukdom förändrar upplevelsen av den egna kroppen och den sjukes dagliga liv och livsvärld, detta skapar lidande. Lidande är något sjuksköterskan möter återkommande, ibland är lidandet väl synligt medan det många gånger är svårare att se. I livets slutskede kan lidande lindras genom närvaro. Genom att den döende möjliggörs utveckling samt att handlingar utförs för den döende. Genom symtomhantering återupprättas den döendes värdighet.
Sjuksköterskestudenten måste få erfarenhet kring mötet med den döde och att alltid ha den sjuke som utgångspunkt. Det är viktigt att lyssna på berättelsen som den sjuke delar med sig (Flensner, 2014).
Palliativ vård i sjuksköterskeutbildningen
Lloyd-Williams och Field (2002) skriver att sjuksköterskestudenter önskar att utbildning i palliativ vård bör ligga med i grunden av sjuksköterskeutbildningen, dock är det svårt att hitta möjlighet till praktisk träning inom området, så utbildningen baseras mestadels på teori. Det finns också problem med att få in mer tid för ämnet i ett redan fullspäckat program med andra saker studenterna måste lära sig. Även Mutto, Cantoni, Rabhansl och Villar (2012) menar att utbildning inom palliativ vård inte ska finnas med enbart som en liten del i sjuksköterskeutbildningen. Sjuksköterskestudenterna efterfrågar dock utbildning och erfarenhet kring förståelsen och omvårdnaden för den döende patienten.
Enligt både Henoch m.fl. (2014) och Iranmanesh, Savenstedt och Abbaszadeh (2008) leder utbildning inom palliativ vård till att sjuksköterskestudenter förbättrar attityden gentemot palliativ vård. Också Wilson m.fl. (2001) beskriver liknande resultat samt att de studenter som saknar utbildning inom området också tenderar till att begränsa sin relation till den
5
döende patienten och dennes anhöriga, en del till och med försöker undvika dem. Enligt Barrere, Durkin och LaCoursiere (2008) är attitydförändringen störst efter en utbildning inom palliativ vård hos studenter helt utan erfarenhet inom området och som är mellan 18-22 år. Dock såg de inga skillnader gällande kön, utbildningsgrad eller tidigare erfarenhet av döden när det gäller förändring av attityd.
Busch och Shahwan-Akl (2013) beskriver hur en kurs inom palliativ vård underlättar för sjuksköterskestudenten, de får verktyg att kunna agera med mer klinisk kompetens inom den palliativa vården. De kvinnliga studenterna tenderar till att intressera sig mer för sorg och förlust medan de manliga studenterna intresserade sig mer för fakta så som uppkomst och spridning av sjukdom. Kurser i palliativ vård ingår inte i alla sjuksköterskeutbildningar i Sverige. Iranmanesh, Axelsson, Häggström och Sävenstedt (2010) beskriver att det inte bara finns olikheter inom Sverige gällande utbildning inom palliativ vård under
sjuksköterskeutbildningen utan det skiljer sig också emellan länder i världen. Iranska sjuksköterskestudenter är räddare för döden och anses mindre troliga att ge vård till en döende patient jämfört med en Svensk sjuksköterskestudent.
Enligt Al Qadire (2014) har första årets sjuksköterskestudenter utan utbildning och erfarenhet av palliativ vård en del kunskap omkring områden som symtomhantering och smärta medan de har lägre kunskap kring de psykologiska, spirituella, filosofiska och principer inom palliativ vård. Sjuksköterskestudenter som är i slutet av sin utbildning har betydligt högre kunskap, dock visade resultatet att kunskapsnivån var låg även för
studenterna som nästan var färdiga sjuksköterskor. Det beskrivs också att det finns flera felaktiga antaganden och myter bland sjuksköterskestudenterna gällande palliativ vård så som att valet av smärtlindrings metod baseras på graden av sjukdom. Ballesteros, Centeno och Arantzamendi (2014) beskriver hur kurser i palliativ vård ger en heltäckande bild av omvårdnadsdisciplinen men också lär studenten att interagera, kommunicera och förstå en döende patienten. Ballesteros m.fl. (2014) beskriver också att en kurs i palliativ vård hjälper studenten att utvecklas som person och låter studenten reflektera över den egna döden vilket ökar dennes självkännedom. Enligt Fabro, Schaffer och Scharton (2014) visar resultat av studier där simulering av palliativ vård skapar en möjlighet för
sjuksköterskestudenten att tillgodoräkna sig självförtroende omkring den egna förmågan att delta i vård kring den döende patienten och dennes närstående. Simulering av palliativ vård ger en effektiv möjlighet för sjuksköterskestudenten att föra samman grunden till ledarskap, helhets syn, temaarbete och samverkan. Iranmanesh m.fl. (2008) menar att ett tillägg med en kurs i palliativ vård är ett måste i omvårdnadens läroplan för att öka kvalitén på palliativ vård.
Palliativa vårdens svårigheter för sjuksköterskor och sjuksköterskestudenten Stöd och reflektion är viktigt för att minska ångest och oro
Cooper och Barnett (2005) beskriver hur sjuksköterskestudenter upplever ångest i samband med palliativ vård. Sjuksköterskestudenter är ofta djupt delaktiga i omvårdnaden av
patienterna. Det är inte omöjligt att patienten söker och förväntar sig information av studenten, trots att sjuksköterskestudenten kanske inte har erfarenhet eller kanske inte heller kunskap att bemöta patienten eller situationen. För att höja studenternas upplevelse av palliativ vård är det viktigt att få dela med sig av sina känslor, tankar och upplevelser med en sjuksköterska för att legitimera sin oro. Det beskrivs hur viktigt det är för sjuksköterskestudenten att få tala om sina känslor för att få veta att andra har liknande känslor och att de inte är onormalt.
6 Svåra känslor hos sjuksköterskestudenterna
Edo-Gual, Tomás-Sábado, Bardallo-Porras och Monforte-Royo (2014) beskriver hur sjuksköterskestudenter som inte tidigare har någon erfarenhet av palliativ vård upplever första mötet med en patients död som en erfarenhet man aldrig glömmer, den etsas fast i ens minne. Erfarenheten väcker känslor så som otillräcklighet, frustration och ilska relaterat till det definitiva, oåterkalleligt, osäkra och rädslan för det okända. Enligt Charalambous och Kaite (2013) beskriver sjuksköterskestudenter att det var en otrevlig erfarenhet att ge patienter med cancer vård, de beskriver situationen med patienten och deras anhöriga som krävande och obehaglig. De kände sig fångade i en komplex situation som de inte behärskade och där de inte fick tillräcklig guidning av sin handledare eller att denna guidning saknades helt. Cooper och Barnett (2005) beskriver hur
sjuksköterskestudenterna utvecklar en stark relation med den sjuke och detta leder ofta till att sjuksköterskestudentens oro och ångest ökar, de blir ofta väldigt ledsna när den sjuke till slut dör. Många gånger har de aldrig sett en död människa innan de började utbilda sig till sjuksköterska. Men det var inte bara det att det var första gången de såg en död
människa utan det var också själva proceduren att ta hand om den döda kroppen. Kroppen sveps och de personliga föremålen avlägsnas, detta kan skapa ångest hos
sjuksköterskestudenten (Cooper & Barnett, 2005).
Enligt Strang m.fl. (2014) beskriver studenter att de upplevde olust, de saknade ord, erfarenhet och kunskap. Vidare beskrivs hur studenterna kände sig skyldiga att vara starka inför patienten, att det var sjuksköterskans ansvar att stötta patienten och de hoppades att det skulle bli lättare med tiden. Enligt Ternestedt, Österlind, Henoch och Andershed (2012) är mötet mellan patienten och sjuksköterskan viktigt för hur patienten sedan mår, där det positiva vårdmötet stärker patientens välmående men också tvärt om. Ett bra möte stärker vi-känslan för patienten, att denne har någon med sig i kampen mot sjukdom och symtom. Mallory (2003) beskriver hur utbildningen för sjuksköterskestudenter saknar ett effektivt närmande i att utbilda sjuksköterskestudenterna inom vård och omvårdnad av den döende patienten. När sjuksköterskestudenten utsätts för att vårda den döende patienten utan att först få någon utbildning inom området skapas ångest inför döden och negativa attityder emot vård och omvårdnad av den döende patienten. Till slut leder detta till att
sjuksköterskestudenten söker sig bort ifrån den palliativa vården. Kunskapsluckor för sjuksköterskestudenter inom palliativ vård
White och Coyne (2011) beskriver hur de allra flesta sjuksköterskor anser att vård och omsorg av döende patienter var en del av deras arbete, att kontinuerlig utbildning kring detta område var viktigt. Men att de allra flesta har mindre än två timmars utbildning inom den palliativa vården de senaste två åren. Friedrichsen, Heedman, Åstrandsson, Jakobsson och Milberg (2012) beskriver hur sjuksköterskor som deltar vid en halv dags kurs i
palliativ vård tycker att de haft stor nytta av kunskaper från kursen. Mallory (2003) beskriver hur det finns flera studier som visar på att inte bara sjuksköterskor utan också sjuksköterskestudenterna har svårt att hantera döden och döendet. Här beskrivs också hur sjuksköterskan har en unik och primär uppgift i palliativ vård att se till att döden blir lugn och fridfull. Men också hur denna uppgift har expanderat till att innehålla avancerade uppgifter, åtgärdsbeslut och diskussioner kring palliativ vård. Ferrell, Virani, Grant, Coyne och Uman (2000) beskriver hur skolorna inte lyckas utbilda sjuksköterskestudenter inom vård av den döende patienten. Enligt Cooper och Barnett (2005) speglar
7
omvårdande sköterska och deras hjälplöshet inför att inte kunna lindra lidandet. Att acceptera sina begränsningar är nyckeln till framgång men för att nå till den insikten krävs en hög grad av självkännedom vilket sjuksköterskestudenterna sällan har utvecklat under sin utbildning. Detta kan vara anledningen till att de ofta söker sig till varandra för att få stöd och stöttning. Watts (2014) beskriver att sjuksköterskestudenter är medvetna om bredden av palliativ vård, de värderade och uppskattade vård som lindrade och gav emotionellt stöd. Men trots detta är deras kunskap ytlig och fokuserar mest på den direkta döende fasen.
PROBLEMFORMULERING
Palliativ vård kan vara väldigt givande och lärorik men den kan också vara känslomässigt krävande och frustrerande. Hos sjuksköterskestudenter finns känslor kring döden som sträcker sig från att döden är en naturlig del av livet till att vara obegriplig och
skrämmande. Döden väcker känslor så som hjälplöshet, osäkerhet och otillräcklighet, att vårda den döende människan kan också väcka känslor om att vara oförberedd. Bristande kunskap kring palliativ vård hos studenterna kan leda till att det fortsatt ligger kvar en stark oro kring dessa möten och att studenterna mår dåligt av det. Sjuksköterskestudenternas förväntningar på palliativ vård inför deras första verksamhetsförlagda utbildning på sjukhuset är viktigt att studera, eftersom denna kunskap kan användas för att kunna förbereda studenterna inför mötet med patienten som får palliativ vård samt dennes anhöriga. Det är även då viktigt att studera betydelsen av en kurs i palliativ vård och hur den förbereder sjuksköterskestudenten inför sin VFU samt sin kommande roll som sjuksköterska, då denna kurs inte ingår i alla sjuksköterskeutbildningar i Sverige. SYFTE
Syftet med studien var att belysa sjuksköterskestudenters förväntningar av att ge palliativ vård, samt hur en kurs inom ämnet palliativ vård förbereder sjuksköterskestudenten inför sin första verksamhetsförlagda utbildning på sjukhus samt sin kommande roll som sjuksköterska.
METOD
Metod och ansats
Data har samlats in genom en kvalitativ metod med induktiv ansats. Polit och Beck (2012) beskriver hur kvalitativ metod ofta är holistisk med strävan för att få en förståelse för helheten. Ofta används data från olika källor i kvalitativa studier. Enligt Graneheim och Lundman (2004) är kvalitativ metod en vanlig metod inom omvårdnadsforskning och utbildning. Att slutsatsen dras efter erfarenheten är vad induktiv ansats står för, det vill säga att informationen samlas in och analyseras för att sedan ge ett resultat (Polit & Beck, 2012).
Design
Deskriptiv studiedesign har använts då syftet med studien är att belysa
sjuksköterskestudentens beskrivning av deras förväntningar på att ge palliativ vård. Olsson och Sörensen (2011) beskriver hur kvalitativa undersökningar kan vara antingen
8
studiedesign används så som i denna studie är det för att belysa ett fenomen eller
sammanhang. Enligt Polit och Beck (2012) passar inte de deskriptiva studierna direkt in hos de traditionella disciplinerna, dock platsar kvalitativ deskription in under tolkande deskription, här är det viktigt att ha en disciplinär begreppsram så som i denna studie är omvårdnad.
Urval Urvalsmetod
Den urvalsmetod som passade bäst för studien ansåg författaren vara så kallat
bekvämlighets urval då syftet med studien är att analysera ett fenomen och inte kvantifiera något. Krippendorff (2013) beskriver hur bekvämlighets urval inte behöver göras genom inklusions- och exklusionskriterier. Enligt Polit och Beck (2012) bygger bekvämlighets urval ofta på frivillighet att delta i studien. Författaren vill ha så många deltagare som möjligt utifrån de förutsättningar som finns för studien. Hela klassen av
sjuksköterskestudenter som gick i termin fyra av sex, deltog i kursen vid de två städer där universitetet genomför utbildning, tillfrågades att delta. Detta med en förhoppning om att få ett så stort urval och allsidighet i urvalet som möjligt. Författaren ville ha så många olika tankar, upplevelser och berättelser som var möjligt genom att få ta del av
reflektionsuppgifter (Bilaga 1) och fokusgruppsdiskussioner. Polit och Beck (2012) skriver hur forskarna vid kvalitativa studier oftast bara har tillgång till ett litet deltagarantal dock är oftast mängden information stor om man jämför med kvantitativa studier. Samtycke (Bilaga 2) till att studien fått utföras vid universitetet har skrivits under och därmed godkänts av Universitetslektor/Avdelningschef på universitetet.
Undersökningsgrupp
Information om studien gavs till alla studenter som genomgick en kurs i palliativ vård, under höstterminen -14 som var på väg ut på en VFU vårterminen-15. Studenterna har genomgått en kurs om 7,5 högskolepoäng (hp) inom området palliativ vård (Bilaga 3) där de fått viss teoretisk förberedelse inför mötet med den svårt sjuke patienten och dennes anhöriga. Sedan tillfrågades de till att delta i studien. Den VFU studenterna var på väg ut på är den andra i ordningen om studenten följer programmet, där den tidigare VFU ingick i kursen äldres hälsa och ohälsa och var förlagd inom de särskilda boendena inom
kommunerna. Universitetet bedriver utbildning av sjuksköterskor i två städer, programmet ser likadant ut i de båda städerna. Deltagarna till studien har rekryterats personligen av författaren via besök i klasserna som läst den aktuella kursen. Studien har beskrivits för studenterna och de har rekryterats genom direkt anmälan. Ett e-post meddelande har också gått ut till studenterna med samma information som gavs vid besöket i klassen där
möjlighet till anmälan via e-post gavs, i dessa fall har samtycke inhämtats via brev. Övriga samtycken (Bilaga 4) till att delta med sin reflektionsuppgift har samlats in av författaren i anslutning till rekryteringen. Samtycke att delta vid fokusgruppsdiskussionen (Bilaga 5) inhämtades i samband med diskussionen.
Stimulusmaterial
Stimulusmaterial (Bilaga 6) tillsammans med information om tid och plats för studien angavs, samt vikten av meddelande om förhinder. Stimulusmaterialet skickades ut två dagar innan fokusgruppsdiskussionen genomfördes. Här fick deltagaren också ett ämne att fundera över, en så kallad stimulusfråga inför fokusgruppsdiskussionen. Att använda sig av stimulusmaterial beskriver Wibeck (2010) kan minska bortfallet.
9 Datainsamling
Metodval
Data har samlats in genom reflektionsuppgifter som sjuksköterskestudenterna skriver som en obligatorisk uppgift i kursen palliativ vård samt en fokusgruppsdiskussion. Metoden har valts av författaren då det inom denna grupp som är tänkt att ingå i studien finns stora olikheter kring erfarenhet, tankar och uppfattningar samt att metoden kan ge insikt i andras upplevelse.
Reflektionsuppgifter
Reflektionsuppgiften är en individuell reflektion som studenten gjort i slutet av kursen där sjuksköterskestudenterna reflekterar över förväntningar och/eller tankar som väckts under kursen. Denna reflektionsuppgift är fri utan ramar för studenten att reflektera över palliativ vård (Bilaga 1) samt om det uppkommit tankar och funderingar under kursen som
studenten behöver reflektera över. Data som använts i form av skriftliga reflektionerna kommer från studenter i sjuksköterskeprogrammet vid ett universitet, de har alla accepterat att delta i studien via underskrift av samtycke (Bilaga 4). Reflektionsuppgifterna från sjuksköterskestudenterna har efter samtycke om deltagande samlats in med hjälp av
kursledare. Fyrtio stycken studenter av 155 stycken har gett sitt samtycke att delta i studien med sina reflektionsuppgifter. Slutligen deltog 37 stycken studenter med sina
reflektionsuppgifter, också de två studenter som deltog i fokusgruppsdiskussionen deltog med sin reflektionsuppgift och ingår även i den demografiska beskrivningen nedan (Tabell 1). Tre stycken reflektionsuppgifter föll bort då uppgifterna inte lämnades in. Endast delar som eventuellt svarade mot syftet analyserades vidare.
Tabell 1. Demografiska uppgifter om deltagarna (totalt n=37) Ålder medel (spridning år) 25 år (20-45 år)
Kön (%) Män 5 (14,7%) Kvinnor 29 (85,3%)
Erfarenhet av vård; medel (spridning) 2,7 år (0-15 år) Erfarenhet av palliativ vård; medel (spridning) 0,4 år (0-5 år)
Personlig erfarenhet av palliativ vård (%) Ja 14 st. (41,1%) Nej 20 st. (58,9) Ej kompletta demografiska uppgifter 3 st.
Fokusgruppsdiskussion
Två stycken sjuksköterskestudenter (Tabell 2) deltog i en fokusgruppsdiskussion kring förväntningar på palliativ vård inför deras VFU. Vid första förfrågan om deltagande vid fokusgruppsdiskussion tackade fyra stycken ja, men två av dessa deltog inte utan
förklaring till varför. En fokusgrupp beskrivs av Wibeck (2010) som en grupp människor som samlats ihop och som får diskutera ett visst ämne under en begränsad tid. Målet med fokusgrupper är att gruppen själva skall diskutera fritt med varandra. Polit och Beck (2012) beskriver hur sex till 12 personer i en fokusgrupp är det optimala.
Fokusgruppsdiskussionen startade med den inledande frågan: Vad har ni för förväntningar av palliativ vård nu när ni ska ut på er första VFU på sjukhuset? Diskussionen hölls sedan igång genom stödfrågor och följdfrågor så som: Hur menar du? berätta mer, enligt
frågeguide (Bilaga 7). Fokusgruppsdiskussionen höll den tänkta tidsramen om ca en timme och den spelades in. Författaren använde sin telefon vid inspelning av
fokusgruppsdiskussionen och ett program på denna, för att undvika störning från ingående samtal var telefonen inställd på flygplansläge viket förhindrar ingående samtal, sms och annat inkommande som kan störa en intervju. Fokusgruppsdiskussionen spelades in för att ingen information skulle missas. Efter att diskussionen ägt rum transkriberas den i sin
10
helhet för att kunna analyseras. Transkriberingen gjordes av författaren med hjälp av dataprogramet VLC media player som hjälper till att manipulera hastigheten av ljudfilen, detta för att underlätta transkriberingen och för att ytterligare säkerställa att ingen
information missas. Efter att intervjuerna transkriberats, analyserades de på samma sätt som reflektionsuppgifterna. Samtycke att delta i studien (Bilaga 5) genom
fokusgruppsdiskussion inhämtades då diskussionen ägde rum. Tabell 2. Demografiska uppgifter om deltagarna (totalt n=2) Ålder medel (spridning år) 20,5 år (20-21 år)
Kön (%) Män 0 (0 %) Kvinnor 2 (100 %)
Erfarenhet av vård; medel (spridning) 1,75 år (0,5-3 år) Erfarenhet av palliativ vård; medel (spridning) 0 år
Personlig erfarenhet av palliativ vård (%) Ja 2 st. (100 %) Nej 0 st. (0 %) Ej kompletta demografiska uppgifter 0 st.
Dataanalys
Som analysmetod används innehållsanalys för att analysera den data som samlats in. Syftet med innehållsanalysen är att komma åt innehållet i det som skrevs i reflektionsuppgifterna och fokusgruppsdiskussionen som studien bygger på. Innehållsanalysen handlar om att koda data som samlats in som sedan delas upp i enheter där trender och mönster söks (Graneheim & Lundman, 2004).
Figur 2. Flödesschema över hur den kvalitativa innehållsanalysen gjordes i studien
”Sjuksköterskestudenters förväntningar av att ge palliativ vård - Hur förbereder en kurs inom palliativ vård sjuksköterskestudenten, en kvalitativ deskriptiv studie” inspirerad av
Graneheim och Lundman (2004).
Materialet lästes flera gånger i sin helhet innan meningsbärande enheterna som svarade mot syftet klipptes ut, detta skedde före kondensering då data från reflektionsuppgifterna erhållits i pappersform och att kondensera data innan kodning ansågs vara för
tidskrävande. Författaren valde att bearbeta data både från reflektionsuppgifterna, den Insamling av data som analyserades skedde via
fokusgruppsdiskussioner och reflektionsuppgifter
Data som samlats in via fokusgruppsdiskussionerna transkriberades och skrevs ut
Genomläsning av materialet flera gånger
Meningsbärande enheter som svarade mot syftet klipptes ut med sax från kopior. Originalen behölls intakta för att kunna gå tillbaka till
helheten av text
Meningsbärande enheterna kondenserades och kodades
11
transkriberade data från fokusgruppsdiskussionen på samma sätt för att analysmetoden skulle se lika ut för det insamlade materialet.
Tabell 3. Exempel på meningsbärande enheter, kondenserade enheter och koder. Meningsbärande enheter Kondenserad enhet Kod
”Jag har fått en större förståelse för mig själv och min familj som varit med om att närstående gått bort”
Reflektion över egna erfarenheter som skapar förståelse
Personlig mognad
”Jag tycker att denna kurs har varit mycket lärorik och intressant”
Kursen är lärorik och intressant
Lärorik och intressant
Graneheim och Lundman (2004) beskriver hur meningsbärande enheter bryts ner till kondenserade meningar, texten kondenseras flera gånger för att kunna bryta ner texten till minsta möjliga storlek utan att kärnan påverkas innan texten börjar analyseras (Tabell 3). Under hela analysfasen rör sig analysen fram och åter mellan delar av text till helheten av text. De utklippta bitarna kondenserades samtidigt som data fördes in i tabellform för att kunna analyseras vidare.
Sedan kodas materialet och det delas upp i enheter för att se trender och mönster som skapas. Enligt Krippendorff (2012) är en kategori, en grupp av innehåll som delar
gemensamhet. Inget innehåll från insamlad data får exkluderas från resultatet på grund av att det saknas någon passande kategori att sortera den under. Inga data bör heller kunna passa in under flera olika kategorier. Kategorier svarar på frågan ”Vad?” och kan ses som en tråd igenom koderna. Det är kategorierna som utgör det manifesta innehållet.
Då författaren analyserar djupet i texten med syfte att förstå vad det som berättas
egentligen betyder, analyseras det latenta innehållet texten. Om författaren analyserar det manifesta innehållet i en text riktas analysen mot vad informanten säger, det vill säga det som står i texten. Men både latent och manifest innehåll analyseras dock utifrån
författarens erfarenheter vid tolkning av text men detta sker med olika djup av abstraktion (Graneheim & Lundman, 2004). Författaren har valt att studera det manifesta innehållet i reflektionsuppgifterna och fokusgruppsdiskussionen.
FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGNINGAR
Verbal och skriftlig information om studien gavs i samband med rekrytering av deltagarna. Deltagarna har efter detta kunnat ge ett informerat samtycke att delta i studien. För att skydda deltagarna har allt material hanterats konfidentiellt och kommer att förstöras efter att studien avslutats och arbetet är godkänt. Allt material har förvarats så att inte obehöriga haft tillgång till det, material på papper har avkodats och förvarats i en väska med lås som förvarats hemma hos författaren, data har kodats och förvarats i dator som är skyddad med lösenord. Allt icke avidentifierat material har funnits tillgängligt endast för författaren. Kursledarna av kursen har vidarebefordrat de reflektionsuppgifter som studenterna
samtyckt till att delta med. Att använda sig av en blandad metod där data samlas in genom fokusgruppsdiskussionen och i form av den skriftliga reflektionsuppgiften anser författaren vara den bästa metoden som skyddar deltagaren mest men som ger material som svarar mot syftet. Polit och Beck (2012) beskriver hur blandade metoder skyddar deltagarna, men att metoden ger bra djup i materialet.
12 RESULTAT
Trettiosju sjuksköterskestudenter deltog med sina reflektionsuppgifter och två stycken deltog i en fokusgruppsdiskussion. Sjuksköterskestudenterna ansåg att palliativ vård är ett viktigt och intressant ämne där det är viktigt att studenterna får möjlighet till reflektion. Förväntningarna hos sjuksköterskestudenterna på palliativ vård handlade om nyfikenhet på mötet med den döende patienten och dennes anhöriga. Citat från studenter förekommer i resultatet och presenteras där som student R1- R37 som beskriver att dessa citat är tagna ur de reflektionsuppgifter som analyserats för resultatet, F1- F2 beskriver att det är citat tagna ur resultatet av fokusgruppsdiskussionen.
Sjuksköterskestudenters förväntningar av palliativ vård
Palliativ vård beskrevs skapa förväntningar, väcker känslor från tidigare erfarenheter men öppnar för reflektion och personlig mognad hos sjuksköterskestudenten.
Förväntningar av palliativ vård
Palliativ vård beskrevs som ett gripande ämne. Det fanns en nyfikenhet på ämnet men palliativ vård ansågs som tungt och svårt att fördjupa sig i. Men främst förväntade sig sjuksköterskestudenterna att få ta del av ny kunskap inom ämnet.
När jag gick in i denna kurs hade jag inställningen att det inte skulle påverka mig mer än att det skulle bli spännande och att jag var öppen för den nya kunskapen (R3).
Sjuksköterskestudenterna ansåg att alla människor är lika mycket värda och har lika stor rätt till god vård. Hos en del studenter som beskrev att de valt att utbilda sig till
sjuksköterska för att arbeta med palliativ vård var förväntningarna stora, de hoppades att under den kommande VFU möta palliativ vård. Andra studenter såg fram emot att få använda de teoretiska kunskaper som de samlat på sig i praktiken. Studenterna förväntade sig att ha fått kunskap att kunna agera i situationer som uppstår. Förväntningar kring mötet med den svårt sjuka och döende patienten och dennes anhöriga handlade om mötet innan döden. Nyfikenhet kring patienten och dennes anhörigas tankar och funderingar kring döden och vägen dit fanns. Det ansågs viktigt att våga stanna kvar och våga prata, det ansågs också viktigt att våga skapa relationer med den döende patienten och dennes närstående.
De svårt sjuka och döende patienterna studenterna förväntade sig att träffa beskrevs vara äldre personer.
Jag kan tänka mig en mormor med kanske ett barn eller barnbarn. Så kan man ju komma ihåg att är det ett barnbarn där det är ju mormor liksom ska, min mormor dö. Det är första mötet med döden, det är ju säkert inte ovanligt tror jag (F2).
Sjuksköterskestudenters förväntningar på sjuksköterskeyrket och sjuksköterskan i den palliativa vården
Studenterna hade förväntningar på sjuksköterskeyrket samt också på sjuksköterskans roll inom palliativ vård. Det handlar om förväntningar på egenskaper hos sjuksköterskan samt också förväntningar på sin egna kommande roll som sjuksköterska.
13 Sjuksköterskeyrket
Sjuksköterskestudenterna ansåg att alla sjuksköterskor kommer förr eller senare komma i kontakt med döden och palliativ vård och det fanns då förväntningar på sjuksköterskans egenskaper, kunskap och förmåga. Kommunikation ansågs av studenterna vara en viktig del som sjuksköterskan var tvungen att ha för att säkerställa god vård och för att se till att ingen patient hamnar i kläm. Kommunikation måste fungera emot patienter, anhöriga och då också barnen. Kommunikationen emellan sjuksköterskan och patienten och dennes anhöriga var inte den enda kommunikationen som ansågs viktig utan också
kommunikation med kollegor och andra professioner. Kommunikation handlar inte bara om det sagda ordet utan sjuksköterskan behöver också kunna uppfatta den icke verbala kommunikationen.
Att kommunikation är en viktig komponent inom vården är jag väl medveten om men nu under denna kurs har jag verkligen insett hur stor betydelse det har (R36).
Sjuksköterskestudenterna ansåg det viktigt att sjuksköterskan möter patienten och dennes anhöriga där de var just nu. Det ansågs av sjuksköterskestudenterna viktigt att förstå fysiologi bakom symtom för att få en förståelse som leder till att tecken på förändringar blir förståeliga, som studenten genom praktisk träning kan lära sig att tyda och veta hur hon eller han ska agera på det vill säga den kliniska blicken. Helhet bör genomsyra hela våden inte bara den palliativa.
Det är viktigt för sjuksköterskan att träna upp den kliniska blicken och använda denna för att se symtom och uppmärksamma när vissa omvårdnadsåtgärder krävs (R19).
Sjuksköterskestudenten har en bild av sig som sjuksköterska, men funderar över hur denna bild stämmer in i verkligheten.
Jag har tänkt på hur jag vill vara som sjuksköterska men samtidigt är det svårt att veta hur man kommer att vara när man står i en sådan situation (R2).
I den kommande rollen som sjuksköterska önskar sjuksköterskestudenten sig vara lyhörd inför patienten och dennes anhörigas önskemål.
Sjuksköterskan inom palliativ vård
Sjuksköterskestudenten har också förväntningar på sjuksköterskan inom palliativ vård. Sjuksköterskan inom palliativ vård ansågs av studenterna behöva ha trygghet som ett ledord samt ha fokus på värdighet i livets slut inte bara för patienten utan också dennes anhöriga ansågs som viktiga. Tydlighet ansågs också vara viktigt då personer i pressade och stressade situationer kräver tydlighet för att förstå, för att inte missförstånd skall uppkomma som kan öka lidandet. Det ansågs också viktigt att sjuksköterskan vågar stanna kvar hos den döende patienten och vågar lyssna samt ställa frågor.
Att arbeta nära döden måste vara tufft, att kunna hjälpa och stötta kan kännas svårt och tungt för sjuksköterskan, men att det ofta är väldigt uppskattat av den svårt sjuke, att bara vara närvarande kan inge en trygghet. Man måste inse att man kanske inte kan bota mer men att det finns mycket annat man kan göra (R30).
14
Diagnoser ansågs inte spela någon roll, utan sjuksköterskan inom palliativ vård måste vårda individen. Vård och kontakt med den döende personen skall bedrivas på den nivå där personen befinner sig.
Jag vill och hoppas att kunna informera personal till att tänka att personerna med demens ska bli behandlade på samma sätt som en person med en cancerdiagnos som kräver palliativ vård (R16).
Palliativ vård ansågs av sjuksköterskestudenterna som en av de svåraste uppgifterna som sjuksköterskan möter. Det ansågs vara viktigt med handledning, möjlighet att stötta varandra inom arbetslaget samt reflektion över vården av den döende patienten. Att söka tröst hos eller trösta kollegor var en egenskap som ansågs vara viktigt för att kunna ge en god vård och för att orka fortsätta arbetet.
Sjuksköterskan inom palliativ vård har det ofta känslomässigt jobbigt då de ofta möter personer i sorg. Detta väcker reflektion omkring det egna livet och detta kräver ett professionellt förhållningssätt (R16).
Att ha kännedom om olika kulturer ansågs också av sjuksköterskestudenterna som viktigt då förhållande till döden och den döda kroppen ser väldigt olika ut i olika kulturer. Det ansågs också viktigt att sjuksköterskan har kunskap om döendeprocessen och kan se olika tecken hos den döende patienten, detta för att kunna stötta den döende och dennes anhöriga i döendeprocessen.
En annan viktigt egenskap hos sjuksköterskan ansåg studenterna vara att hitta balansen mellan medmänsklighet och professionalitet. Det ansågs viktigt att sjuksköterskan arbetade över professionsgränser för att lindra lidande, då också ha förståelse för andra professioner och deras möjligheter.
Sjuksköterskestudenterna ansåg att det kunde vara svårt för den unga sjuksköterskan att kunna relatera och hålla sig professionell.
Men jag har ändå haft en känsla/föreställning att jag själv är odödlig, att döden är något som kommer att drabba de äldsta i min omgivning och att det är ett långt tidsspann innan jag själv är där. Givetvis är det inte så livet fungerar, något som verkligen slog mig då. Jag tror att fenomenet jag beskrev ovan är relativt vanligt bland mina jämnåriga, vilket inte är särskilt fördelaktigt då man som vi om 1,5 år förhoppningsvis besitter en profession där vi oavsett arbetsplats kommer att möta döden på ett eller annat sätt (R1).
Alla sjuksköterskor förväntades inte passa inom palliativ vård. Det beskrivs av sjuksköterskestudenterna en nyfikenhet över hur sjuksköterskans roll ser ut inom den palliativa vården.
Egna erfarenheter som påverkar sjuksköterskestudentens förväntningar
Sjuksköterskestudenternas erfarenheter av palliativ vård varierade kraftigt (Tabell 1), alla beskriver dock i sina reflektionsuppgifter att de har personlig erfarenhet av att möta död på olika sätt men att det då inte alltid handlar om palliativ vård. Flera av deltagarna beskriver död på grund av olyckor där palliativ vård inte varit aktuellt eller så har det varit mor- och
15
farföräldrar som dött, men deltagaren har då varit för ung för att minnas detaljer runt vården kring personen.
Att ha erfarenhet av död behöver inte betyda att det finns erfarenhet av palliativ vård (R35).
Sjuksköterskestudenternas erfarenhet av palliativ vård från tidigare arbete inom vården Erfarenheter av palliativ vård beskrivs handla om att tidigare ha arbetat som
undersköterska och skötare inom hemsjukvård, psykvården, äldreboenden och avdelningar på sjukhus. Det finns erfarenhet av att vårda äldre personer med cancer- och
demenssjukdomar i livets slut. Inom hemsjukvården beskrivs att avlastning för anhöriga är viktigt då de ofta arbetar hårt för att vårda den döende anhöriga hemma. Det finns också erfarenhet av att sitta vak hos personer i livets slutskede då det inte fanns anhöriga som haft möjlighet att finnas vid den döendes sida, ibland saknades anhöriga helt. Att möta personer i kris sågs som en bra erfarenhet. Omhändertagandet av den döda kroppen ansågs som en viktig erfarenhet, efter döden skall respekt och värdighet för den döda kroppen upprätthållas.
Erfarenhet öppnar upp för kunskap
Den egna erfarenheten ansågs av sjuksköterskestudenterna vara viktigt i ämnet då det öppnar upp för kunskap. Att ha erfarenhet av att vara anhörig ansågs vara viktigt i mötet med anhöriga, mötet kunde då ske med en äkta förståelse. Det var också viktigt ansåg studenterna att behålla professionalitet och inte falla in i någon närstående roll.
Jag tror att man har en annan förståelse om man själv har varit i den situationen
som närstående, man har en annan synvinkel från hela perspektivet liksom. Man förstå på någon nivå familjen på ett annat sätt än om man aldrig har upplevt det. Jag tror att det är minst lika viktigt att ha den professionella aspekten av det och inte falla in i någon form av närstående roll som sjuksköterska (F1).
Hur förbereder en kurs i palliativ vård sjuksköterskestudenten inför kommande VFU och den framtida rollen som sjuksköterska
En kurs i palliativ vård ansågs av sjuksköterskestudenterna som en viktig del i utbildningen till att bli sjuksköterska. Kursen ansågs skapa plats för reflektion och ger tro till den egna förmågan som blivande sjuksköterska att kunna möta den döende patienten och dennes anhöriga. Ämnet ansågs som känsligt, jobbigt och tungt men att reflektera över ämnet var viktigt för att studenten ska kunna se döden som en naturlig del av livet.
Viktigt att diskutera döden då detta ämne annars är ”svartmålat” och ett ämne man inte talar om, viktigt att se döden som en normal process (R33).
Vad betyder en kurs i palliativ vård för sjuksköterskestudenterna
För en del studenter var det ämnet palliativ vård som fick dem starta att utbilda sig till sjuksköterska medan för andra vaknade intresset för palliativ vård i och med kursen, de kunde tänka sig att arbeta med palliativ vård då de blir färdiga sjuksköterskor. Kursen i palliativ vård måste ges plats i utbildningen av nya sjuksköterskor ansåg
sjuksköterskestudenterna, det är ett viktigt ämne då den ger studenterna verktyg och mod att kunna möta den döende patienten och dennes närstående samt kunskap kring symtom, sorg, behov och lidande. Kursen ansågs av studenterna vara lärorik, intressant, berikande,
16
skrämmande och beskrivs som den bästa kursen i hela utbildningen hittills. Studenterna beskriver hur ämnet inte ges tillräckligt med plats i utbildningen.
För att optimera kunskap om palliativ vård för att kunna ge patienter och anhöriga
den vård och omsorg som krävs behövs mer tid och kunskap inom området (R18).
Att smärtfysiologin skall ingå i kursen som det gör på detta universitet råder det delade meningar om hos studenterna, en del tycker att ämnet passar in i kursen medan några anser att det tar tid och energi ifrån ämnet palliativ vård.
Kursen beskrivs också vara viktig för studenten genom att den skapar förståelse. Den ger information och insyn i de olika typer av vård som kan erbjudas den döende patienten så som vård i hemmet, på sjukhuset eller på andra vårdinrättningar så som hospice eller sjukhem.
Olika utbildningsformer inom kursen
En kurs i palliativ vård ansågs behöva innehålla gott om utrymme för diskussion då det ansågs vara viktig. Det ansågs viktigt med gott om tid att dela erfarenheter också emellan studenterna så som de får göra vid seminarier. Att dela erfarenheter ansågs öppna upp för den egna reflektionen av egna erfarenheter, känslor och tankar.
Utbildning genom seminarium där ämnet diskuteras ger helhet i sammanhanget av den palliativa vården (R11).
Att se film ansåg sjuksköterskestudenterna ge en inblick i det verkliga livet och en
möjlighet att dela erfarenheten med personal, patienter och anhöriga på ett bra sätt. Önskan om studie besök på till exempel hospice fanns men också förståelsen att det kan vara svårt att tillgodose den önskan uppgavs.
Att studera ämnet genom litteratur ansågs också vara ett bra sätt där studenten ges en möjlighet att få insyn i ämnet från många håll. Att läsa hur den döende patienten och/eller dennes anhöriga tänker eller känner, men också fakta som är viktigt att veta och som öppnar upp för reflektion och diskussion. Litteraturen beskriver fysiologin inom palliativ vård och studenterna får kunskap kring vad som händer med kroppen i de olika stadierna i palliativ vård. De får vetskap kring varför olika saker händer med den döende kroppen samt hur dessa symtom kan lindras om det behövs. Studenten får kunskap kring symtomhantering och hur komplexa symtom kan vara, symtom är ofta beroende och påverkas av olika dimensioner och detta är viktigt för studenten att känna till. För att kunna möta alla dimensioner hos en människa handlar inte behandlingar av symtom bara om läkemedel utan att symtom också kan lindras med icke farmakologiska behandlingar. Föreläsningar ansågs av sjuksköterskestudenterna vara viktigt då också de öppnar upp för att dela erfarenheter. Föreläsarna bör vara engagerade i ämnet och dela erfarenhet genom att dela med sig av egen upplevda händelser. Genom den delade erfarenheten ansåg studenterna att det ger studenter som saknar egen erfarenhet möjlighet att få en förståelse för den palliativa vården och hur den ser ut och vad som är viktigt.
De allra flesta föreläsningar har varit bra och framförallt intressanta att lyssna på,
speciellt intressant med gästföreläsarna då man får höra mycket om deras egna erfarenheter (R2).
17
Den delade erfarenheten som studenterna får ta del av under kursen via föreläsningar, filmer, litteratur, grupp diskussioner berör och skapar känslor, en ökad känslighet beskrevs. Sjuksköterskestudenterna ansåg att samtala och diskutera kring ämnet var viktigt då det var frågor som krävdes få en möjlighet att lyftas till diskussion. Det som ansågs vara viktigt att samtala kring var: ämnet palliativ vård, dödshjälp, palliativ sedering, etiska dilemman, åsikter kring döden, olika dimensioner och coping strategier.
Dela erfarenheter är viktigt för att se att det inte bara handlar om sorg och
frustration utan att det också handlar om att skapa minnen och att skapa en vardag trots dödligsjukdom eller förlusten av en närstående (R20).
Att dela erfarenhet ansåg sjuksköterskestudenterna ger kunskap om att vara professionell inte utesluter att vara mänsklig. Misstag kommer att göras och att dela erfarenhet med personer som redan gjort misstag ansågs skapa trygghet, samt möjlighet att inte behöva göra samma misstag som någon annan redan gjort. Att få hör hur någon beskriver hur de små sakerna betyder mycket för den döende ansågs viktigt, så som beröring och personliga samtal. Eller hur viktigt det är att också ta hand om anhöriga genom att kanske bjuda på fika eller genom samtal.
Bara genom de berättelser vi hört av gästföreläsningar, lärare, filmer och böcker så har jag sugits ini dessa berättelser och applicerat dessa känslor på mig själv. Jag trodde inte detta var möjligt då jag aldrig tidigare känt av dessa känslor (R3).
Det ansågs av sjuksköterskestudenterna viktigt med både teori och praktik för att kunna möta den döende patienten och dennes anhöriga, samt för att kunna göra ett bra arbete när det kommer till att symtomlindra inom palliativ vård.
Kursen ger möjlighet till reflektion kring palliativ vård
Studenterna beskriver hur det är viktigt att reflektera över ämnet palliativ vård och hur viktigt detta ämne är. Detta för att sjuksköterskestudenten skall få en möjlighet att kunna hantera utmaningarna inom palliativ vård så som känslor av hopplöshet, rädsla och sorg. Reflektionen gav studenten djupare personkännedom, detta beskrivs som positivt. En student beskriver dock bristen på personlig utveckling samt en överdriven beskrivning av pressen kring mötet med den döende patienten.
Reflektion över mötet att det inte handlar om så mycket press som beskrivs inför mötet med den döende patienten, situationen är ganska överdriven (R11).
Barn och yngre som anhöriga är viktigt att reflektera över hur deras roll ser ut och hur de blir behandlade i olika situationer, när någon nära till dem är på väg att dö eller har dött. Det jag har lärt om mig själv är att det är ett jobbigt ämne, fastän det är ett ämne
som nästan alltid kommer upp i tankarna. Det jag har lärt mig är att det är ett ämne som man kan prata om. En sak jag har lärt mig av detta är att det är lättare att prata om det, fastän det kan vara svårt med, men med det rätta verktygen kan man ta sig igenom det (R31).
18
Känslor och tankar som väcks under en kurs i palliativ vård En vård som väcker känslor
Känslor som väcks hos sjuksköterskestudenterna innan och under kursen i palliativ vård beskrivs som många. Känslorna beskrivs ställas på sin spetts. Rädsla att ämnet skall röra upp personliga minnen och känslorna av dessa minnen beskrivs. Känslor nämns oftast tillsammans med ordet tankar.
Känslor som sjuksköterskestudenterna beskriver väcks är känslor så som sorg då döden förknippas med sorg. Detta är känslor som beskrivs vara känslor som annars slås undan. Andra känslor som beskrivs är ilska över obotlig sjukdom och frustration över att bot inte finns för alla. Dock beskrivs också känslor kring livet så som glädje över att det finns handlingar som lindrar lidande. Studenterna ansåg att det var viktigt att fokusera på kärlek, tacksamhet och relationer.
Känslor av sorg rivs upp men också känslor av glädje över den tid som man fick
med de som dött (R3).
Studenterna beskriver att det finns en oro att inte kunna hantera sina egna känslor i mötet med den döende patienten och dennes anhöriga, eller att känslor som studenten inte kan hantera på egen hand kommer. Studenterna beskriver erfarenheter av att möta döden handlar om att jämngamla vänner och kollegor dör plötsligt i olyckor som skapar en svår kris inte bara hos anhöriga utan också hos vänner och kollegor. Det handlar om unga människor som dött i olyckor under värnplikten, utlandstjänstgöring, skid- och motorcykelolyckor.
Innan kursens start har döden för mig inte varit en ”naturlig” del av en människas
liv. Jag har turen att få ha mina föräldrar, morföräldrar och farföräldrar vid liv. Dock har döden hälsat på genom att ta tre av mina vänner ifrån mig på ett och ett halvt år (R17).
Känslor över att inte räcka till eller rädsla för att trampa någon på tårna finns också bland de beskrivna känslorna. Rädsla att som ung inte bli tagen på allvar väcks, erfarenheter syns inte utanpå. Studenterna är rädda för att inte ha tillräcklig kunskap för att möta den döende patienten eller dennes närstående.
Rädsla över att inte kunna behandla alla lika på grund av att relationer skapas som kanske hindrar detta. Studenterna beskriver att relationer som skapas kan leda till att studenten kanske gör mer för en patient som hon eller han har skapat en relation med, än för någon de inte har samma relation med.
Känslor av rädsla att förlora någon anhörig eller känslor kring att ha mist någon anhörig uppgavs också komma upp. Det är viktigt att dessa känslor blir bekräftade och att studenten ges tid att reflektera över dessa känslor.
Under kursen i palliativ vård har flera situationer som jag upplevt privat kommit upp till ytan igen. Da har inte varit förträngda men de har inte heller reflekterats över på de vis som gjorts nu (R21).
19
Hur kan någon förberedas inför döden, den egna döden eller någon anhörigs död? Hur kan döden ses som en befrielse, hur bemöter man döden eller visar respekt i livets slutskede. Studenterna reflekterar över döden som något fint där oro och ängslan inte finns.
Efter flertalet långa samtal började jag förstå hur han hade ändrat min syn på döden. Hur den var så eftertraktad, tanken om den så rogivande och fridfull (R12)?
Många utav känslorna och rädslorna beskrivs släppa och bli mindre efter en kurs i palliativ vård. Att vara närvarande kring döden ansågs som ett måste för att stilla känslor och tankar. Funderingar kring hur vida teorin stämmer överrens med verkligheten väcks. En deltagare beskriver att inga känslor uppkommit inför eller under kursen men ansåg kursen som betungande och utmattande.
Sjuksköterskestudenten mognar och utvecklas Sjuksköterskestudenten utvecklas
Kunskapen kring farmakologiska och icke farmakologiska behandlingar ansågs vara lika viktigt för studentens utveckling också kunskapen kring att palliativ vård är viktig oavsett diagnos. Den utveckling studenten genomgår ansågs som viktig för
sjuksköterskestudenten, inte bara för att kunna vårda den döende patienten utan det ger också studenten kunskap att använda i sin kommande roll som sjuksköterska. Utvecklingen studenten går igenom beskrevs ibland handla om att befästa och bekräfta redan inhämtad kunskap genom tidigare erfarenheter. Utvecklingen och kunskapen som studenten erhåller är livslång men kunskap och utveckling är också färskvara och måste underhållas.
Men det är just alla dessa utmaningar och att få hjälpa andra människor som gör att jag vill bli sjuksköterska. Tanken om att jag hela tiden kommer lära mig nya saker och aldrig vara färdiglärd är stimulerande (R10).
Att arbeta inom palliativ vård anser sjuksköterskestudenten kräver personlig mognad och möjlighet att reflektera över livet och döden samt de egna bristerna. Döden är en naturlig process och obehagliga känslor som fanns innan kursen byttes ut mot något naturligt. Att reflektera över den egna döden
Personlig reflektion och mognad beskrevs av flertalet deltagare efter att de fått tagit del av litteratur, föreläsningar, filmer och diskussioner.
Känslor som tidigare varit jobbiga har efter reflektion och bearbetning lättat något och en förståelse har väckts istället (R28).
Sjuksköterskestudenten bearbetar och reflekterar över den egna döden och värdighet kring den, detta öppnar upp för tanken kring att eventuellt själv i framtiden behöva palliativ vård. Vad händer efter döden?
Att reflektera över den egna döden är viktigt för att kunna förstå sorg, sjuksköterskan får inte vara rädd inför döden. Det är inte bara den egna döden som är viktig att reflektera över utan också reflektion över anhörigas död beskrivs som viktig. Att reflektera över hur livet plötsligt kan förändras och livet kan bli begränsat inte bara tillsammans med stigande ålder utan att sjukdom kan hota livet även hos barn och yngre personer. Efter att dessa känslor fått bearbetas är de egna känslorna inför döden inte lika skrämmande.
