BETYDELSEN AV VITALPARAMETRAR VID BEDÖMNING AV
PATIENTERS TILLSTÅND
THE IMPORTANCE OF VITAL SIGNS IN ASSESSING PATIENTS
CONDITION
Specialistsjuksköterskeprogrammet inriktning akutsjukvård, 60 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng
Avancerad nivå
Examensdatum: 2021-04-06
Författare:
Carolina Hedlund Dykiel Handledare: Ulrika Knieling
SAMMANFATTNING
Bedömning av patientens vitalparametrar, andningsfrekvens, blodtryck, puls,
kroppstemperatur, saturation och medvetandegrad, är sjuksköterskans ansvar inom den akuta vårdkedjan. Tidigare forskning visar att en tidig identifiering av försämrade patienter minskar både mortalitet och morbiditet. För patientens välmående och säkerhet är det av högsta vikt att sjuksköterskor utför evidensbaserade och säkra bedömningar för att upprätthålla
patientsäkerheten.
Syftet var att utforska faktorer som påverkar sjuksköterskans bedömning av vitalparametrar för att tidigt upptäcka en försämrad patient inom den intrahospitala akuta vårdkedjan.
En litteraturöversikt med systematisk artikelsökning användes som metod. Databassökningar utfördes i PubMed och CINAHL. Sexton originalartiklar som undersökte sjuksköterskors bedömning av patientens vitalparametrar i den akuta vårdkedjan valdes ut från
databassökningen samt manuell sökning. Studierna kvalitetsgranskades för att sedan analyseras med hjälp av integrerad analys.
Resultatet visade att sjuksköterskors bedömning av vitalparametrar påverkades av
sjuksköterskefaktorer, patientfaktorer samt organisatoriska faktorer. Sjuksköterskefaktorer som sågs påverka var sjuksköterskans förhållningssätt till vitalparametrar, bedömning av frekvens, kunskap och erfarenhet, intuition, helhetsbild samt avsteg från rutiner. Gällande patientfaktorer sågs specifika patientgrupper svårare att bedöma på grund av exempelvis underliggande grundsjukdomar eller ålder. Organisatoriska faktorer som sågs påverka bedömningen var arbetsmiljö, samarbete/kommunikation, kontinuitet i vården samt bedömningsinstrument.
Slutsats som dras är att sjuksköterskans bedömning av vitalparametrar för att tidigt upptäcka en försämrad patient inom den akuta vårdkedjan är ett komplext ämne som påverkas av både sjuksköterske-, patient-, och organisatoriska faktorer. Även då vitalparametrar är ett viktigt redskap för att upptäcka förändring i patientens tillstånd och således främja patientens
välmående och säkerhet, använder inte sjuksköterskans alltid dessa verktyg. Denna studie gav inte några säkra förklaringar till varför detta fenomen förekom utan behöver studeras vidare.
Nyckelord: Akutsjukvård, Sjuksköterskor, Vitala tecken, Vårdbehovsbedömning
ABSTRACT
Assessing the patient's vital signs, respiratory rate, blood pressure, pulse, body temperature, saturation, and level of consciousness, is a responsibility assigned to the registered nurse within the emergency care chain. Previous research has shown that early identification of deteriorating patients reduces both mortality and morbidity. To enhance patient safety and well-being, it is vital that the registered nurse performs evidence-based and secure
assessments of the patient.
The aim of this study was to explore the factors that influence the nurse’s assessments of vital signs to early detect patient deterioration within emergency care.
The research method used was a literature review with a systematic approach, using database searches in PubMed and CINAHL. Sixteen original articles with the main focus of examining registered nurses’ assessments of vital signs within emergency care was chosen from the database searches and manual searches. The quality of the studies was then examined, and an integrated analysis was performed.
The result of the analysis show that assessment of vital signs performed by registered nurses was affected by factors contributed to the nurse, the patient, and the organization as a whole. When it comes to the factors found contributed to affect the registered nurses, these factors were found to be, approach to vital signs, assessment of frequency, knowledge and
experience, intuition, comprehensive picture, and deviations from the established routine. For the factors contributed by the patient, specific patient groups were regarded as more difficult to assess due to underlying diseases or age. The organisational factors seen affecting the nursing assessment were the work environment, teamwork/communication, continuity in the care and the evaluation tools at hand.
In conclusion, the results show that this is a complex subject that is affected by several factors contributed to the registered nurse, patient, and the organization. Even though vital signs are an important tool to identify changes in a patient’s well-being and safety, the registered nurse does not always utilize this as a tool. This study could not conclude any clear explanation as to why assessing vital signs was not used more often and will require further studies and analysis to determine an answer.
Keywords: Emergency Medical Services, Nurses, Nursing Assessment, Vital Signs
INLEDNING ... 1
BAKGRUND……….1
Vitalparametrar ... 1
Bedömningsinstrument ... 3
Vitalparametrar inom den akuta vårdkedjan ... 4
Vitalparametrar för att upptäcka försämrade patienter ... 6
Säker vård ... 7
Problemformulering ... 8
SYFTE ... 9
METOD ... 9
Ansats och design ... 9
Urval ... 9
Datainsamling ... 10
Dataanalys ... 12
Forskningsetiska överväganden ... 13
RESULTAT ... 13
Sjuksköterskefaktorer som påverkar bedömning av vitalparametrar ... 14
Patientfaktorer som påverkar sjuksköterskans bedömning av vitalparametrar ... 17
Organisationens påverkan på sjuksköterskans bedömning av vitalparametrar ... 18
DISKUSSION ... 19 Resultatdiskussion ... 19 Metoddiskussion ... 22 Slutsats ... 24 Klinisk tillämpbarhet ... 25 REFERENSER ... 26
Bilaga A- Modifierat bedömningsunderlag för att klassificera och kvalitetsbedöma artiklar Bilaga B- Artikelmatris
1 INLEDNING
Dagligen ansvarar sjuksköterskor inom akutsjukvården för att bedöma patienters tillstånd. Genom att mäta vitalparametrar såsom puls, andningsfrekvens, blodtryck, kroppstemperatur, saturation och medvetandegrad kan tidiga förändringar i patientens tillstånd upptäckas och vid behov åtgärdas. Vitalparametrarna kan bedömas med hjälp av etablerade
bedömningsinstrument och bör utföras enligt gällande rutiner och riktlinjer för att uppnå en likvärdig och säker vård för samtliga patienter. Hur sjuksköterskan mäter och bedömer patientens vitalparametrar kan ha en påverkan på patientens vård och utfall.
BAKGRUND Vitalparametrar
Vitalparametrar används för att fysiologiskt mäta och bedöma tillståndet hos vitala kroppsfunktioner och således patientens tillstånd. Mellan 1860 och tidigt 1900-tal
introducerades vitalparametrarna andningsfrekvens, kroppstemperatur och puls inom klinisk praxis. En mer utbredd användning av blodtryck introducerades under 1900-talets senare hälft. Trots att vitalparametrar har använts länge är det ett relativt outforskat ämne (Kellett & Sebat, 2017). Kellett och Sebat (2017) menar att vitalparametrar är den enklaste, billigaste och troligen viktigaste informationen om patienter då dessa kan användas för att förutsäga utfall, bestämma vårdinriktning och indikera när behandling är nödvändig. De parametrar som klassiskt menas med vitalparametrar är puls, andningsfrekvens, blodtryck och
kroppstemperatur (The National Association of Emergency Medical Technicians [NAEMT], 2017). Smärta har föreslagits som den femte vitalparametern (Smith & Roberts, 2014; Purser et al., 2014) då bristande smärtskattning och undermålig smärtlindring medför nedsatt
funktion och livskvalitet för patienten samt ökade kostnader för samhället (Purser et al., 2014). Flertalet internationellt använda bedömningsinstrument finns till hjälp för att bedöma patientens vitalparametrar och vidta åtgärder utifrån, dessa inkluderar ofta de klassiska vitalparametrarna samt medvetandegrad och saturation (Downey et al., 2017; Royal College of Physicians [RCP], 2017, Smith & Roberts, 2014).
Andningsfrekvens
En påverkad andningsfrekvens är ofta det första tecknet på att patientens tillstånd försämras. En normal andningsfrekvens varierar mellan 12–20 andetag per minut (Morgan & Wood, 2013; Smith & Roberts, 2014; Wikström, 2018). Andningsfrekvensen bör räknas under en hel minut (Wikström, 2018). När en adekvat andning föreligger så avlägsnas koldioxid från lungorna i samma takt som den produceras och koldioxidnivån hålls på normala nivåer (Wikström, 2018), således bidrar andningsfrekvensen till att bibehålla kroppens homeostas (Smith & Roberts, 2014). En för långsam andning kan leda till för hög koldioxidnivå i blodet medan en för snabb andning leder till att koldioxiden försvinner från kroppen i snabbare takt än den produceras. En normal andningsfrekvens leder bland annat till att kroppens PH-värde upprätthålls när vi andas ut lagom mängd koldioxid. Andningsfrekvensen är en tidig indikator vid många tillstånd att patientens försämras. Vid till exempel blödning är en ökad
andningsfrekvens det första tecknet på försämring medan ett lågt blodtryck är ett sent tecken på detta. En hög andningsfrekvens är ett tecken på att kroppen kämpar för att överleva. Andningsfrekvens kan övervakas kontinuerligt med hjälp av utrustning eller manuellt (Wikström, 2018).
2 Blodtryck
Att mäta blodtrycket ger information om statusen på patientens perfusion (NAEMT, 2017), där ett systoliskt blodtryck för vuxna personer över 90 mm Hg anses normalt (Morgan & Wood, 2013). Blodtrycket är den spänning som uppstår när blodet trycker mot artärväggarna och är en sammanlagd mätning av blodflödet och dess motstånd; således påverkas blodtrycket om antingen blodflödet eller motståndet förändras (NAEMT, 2017). För att mäta blodtryck tillämpas rutinmässigt indirekt tryckmätning inom sjukvården vilket är mätning med hjälp av en oelastisk manschett som pumpas upp runt patientens överarm. Blodtrycket kan avläsas auskultatoriskt, palpatoriskt eller automatiskt (Lindén & Öberg, 2018). Ett sjunkande blodtryck hos patienten är ofta ett sent tecken på försämring av patientens tillstånd vid exempelvis chock och sepsis (Morgan & Wood, 2013).
Kroppstemperatur
Kroppstemperaturen räknas som en viktig variabel för hälsa och sjukdom (Cheshire, 2016) där en normalt fungerande reglering av kroppstemperaturen kan ge ett enkelt mått på huruvida patienten är frisk eller sjuk (Lindén & Öberg, 2018). Kroppstemperaturen är ett mått på hur varm eller kall kroppen är i förhållande till den mängd värme (energi) som används. När kroppen skapar energi till cellerna uppstår kemiska reaktioner som kallas metabolism och detta sker när mat övergår till bränsle. För att kunna upprätthålla metabolismen behöver kroppen ha en temperatur runt 36,0 - 37,5 grader (Smith & Roberts, 2014). Hypotermi föreligger vid en kroppstemperatur under 35 grader Celsius och hypertermi vid
kroppstemperatur över 40,5 grader Celsius (Cheshire, 2016). Feber definieras vanligen som kroppstemperatur över 38 grader Celsius, men Sund-Levander (2020) påpekar att detta värde är individuellt utifrån patientens normala kroppstemperatur, vilket också påtalas av Smith och Roberts (2014). Därför bör feber anses föreligga om individen har en ökad individuell
kroppstemperatur med minst en grad samt känner sig sjuk (Sund-Levander, 2020).
Kroppstemperaturen kan mätas tympaniskt, oralt, rektalt eller axillärt (NAEMT, 2017) men också via urinblåsan, lungartären eller matstrupen vid kritiska tillstånd (Sund-Levander, 2020). Vilken mätmetod som används beror på patientens ålder, skador och medvetandegrad (NAEMT, 2017).
Puls
Puls kan också ha benämningen hjärtfrekvens och är en indikation på patientens
kardiovaskulära hälsa. Den mäter hjärtslagen som pumpar runt det arteriella blodet i kroppen (Allan & Sheppard, 2018). En normal puls hos vuxna personer är mellan 60 och 100 slag i minuten (Morgan & Wood, 2013). Patientens puls kan mätas både manuellt och automatiskt. Att palpera pulsen ger också information om pulsens kvalitet samt hudens temperatur och kvalitet, vilket ger ytterligare information om patientens tillstånd (Morgan & Wood, 2013; NAEMT, 2017). Pulsen mäts under en minut med avseende på frekvens, regelbundenhet och kvalitet (Allan & Sheppard, 2018; NAEMT, 2017). Går pulsen ej att mäta perifert kan detta indikera att patientens tillstånd är kritiskt. Det är också viktigt att beakta möjliga orsaker till en till synes opåverkad hjärtfrekvens, såsom en vältränad persons habituellt låga vilopuls eller patienter som behandlas med betablockerande läkemedel (Morgan & Wood, 2013).
3 Saturation
Tillräckligt med syre är en förutsättning för liv. För att utröna om patientens andning ger kroppen tillräcklig mycket syre kan patientens syremättnad övervakas (Smith & Roberts, 2014). Normal syremättnad varierar mellan 97–100 procent. Äldre och kroniskt sjuka personer kan ha en lägre normalnivå. Däremot har värden under 90 procent på längre sikt en skadlig inverkan på kroppen och värden under 70 procent kan vara livshotande (Runold et al., 2018). Det vanligaste sättet att mäta syremättnaden är med en pulsoximeter (Wikström, 2018), vilket är en non-invasiv mätning av perifer syremättnad (Smith & Roberts, 2014).
Pulsoximetern mäter hur stor del av hemoglobin (i procent) som är mättat med syre (Smith & Roberts, 2014) med hjälp av ljus andelen av arteriellt och venöst blod i kroppen (Runold et al., 2018). Vanligtvis används en fingerprob vid mätning av syresättningen men valet av prob måste anpassas till patientens tillstånd för att ge pålitliga mätvärden. Detta då exempelvis öronprob passar bättre vid hypotension och vasokonstriktion medan en pannprob
fördelaktligen används vid hypotermi (Chan et al., 2013). Flertalet potentiella felkällor finns vid mätning av syresättningen, exempelvis om patienten har nagellack eller lösnaglar
(Wikström, 2018) samt vid medicinska tillstånd som exempelvis kolmonoxidförgiftning och anemier (Chan et al., 2013).
Medvetandegrad
Medvetandegrad som vitalparameter kan bedömas på olika sätt, exempelvis med Glasgow coma-skalan [GCS] eller AVPU-skalan (förkortning för Alert, responds to Voice, responds to Pain samt Unresponsive). Dessa skalor hjälper vårdgivaren att bedöma medvetandegrad hos patienten och ger en snabb indikation på om patienten är kritiskt sjuk (Morgan & Wood, 2013). I Sverige används också Reaction Level Scale [RLS] som är en svenskt utvecklad skala för neurologiskt status (Wikström, 2018). I nedan beskrivna bedömningsinstrument av vitalparametrar, National Early Warning Score [NEWS], läggs ett C för Confusion till i skalan, som då blir ACVPU. Patienten bedöms då avseende nytillkommen eller förvärrad förvirring och kan vara motoriskt orolig. I AVPU-skalan innebär Alert att patienten är vaken, öppnar ögonen spontant, reagerar på tilltal samt rör på sina extremiteter. Verbal innebär en medvetandesänkt patient som reagerar på tilltal i form av ögonöppning eller tal. Pain är en medvetandesänkt patient som inte reagerar på tilltal utan endast på smärtstimulering. Patienten kan reagera med ögonöppning, tal eller rörelse. Om patienten är unresponsive innebär det en medvetandesänkt patienten som inte svarar på tilltal eller smärta (Spångfors, 2020c). En påverkad grad av medvetande kan ses vid flertalet tillstånd, exempelvis hypoxi, cerebrovaskulär skada, överdos av droger/läkemedel, acidos/alkalos eller sepsis (Morgan & Wood, 2013).
Bedömningsinstrument
De bedömningsinstrument som används på många sjukhus både internationellt och nationellt är National Early Warning Score [NEWS] 2, vilken togs fram 2012 av RCP (2017). Syftet med bedömningsinstrument är att tidigt upptäcka och åtgärda klinisk försämring hos akut sjuka patienter. Detta genom att standardisera hur vitalparametrar mäts, poängsätts och sedan åtgärdas. RCP beskriver hur det runt tiden då NEWS framtogs cirkulerade flertalet
bedömningsinstrument i Storbritannien. Detta indikerade att ett behov fanns för ett
standardiserat nationellt bedömningsinstrument för att öka patientsäkerheten och underlätta kommunikation mellan vårdpersonal (RCP, 2017).
4
På svenska sjukhus används bedömningsinstrument för att tidigt identifiera patienter som försämras, vilket möjliggör att kunna sätta in åtgärder som kan förbättra och förhindra ytterligare försämring. Bedömningsinstrument finns i olika varianter på olika arbetsplatser, exempelvis specificerade för barn eller gravida/nyförlösta, modifierade efter lokala behov samt i den ovan nämnda NEWS2 (Hård af Segerstad & Järhult, 2017). NEWS2 väger samman poäng för sex fysiologiska parametrar - andningsfrekvens, saturation, systoliskt blodtryck, kroppstemperatur, puls och medvetandegrad. Utöver detta vägs ytterligare poäng in om patienten har behov av syrgas (RCP, 2017). Poängen kan variera mellan 0–20 och ger en indikation på risken att utveckla försämring. En poäng på sju eller högre är ett tecken på hög klinisk risk och kräver akuta åtgärder samt bedömning av läkare (Spångfors, 2020a). Patienter med låg habituell syremätning, till exempel patienter med sjukdomar som kroniskt påverkar syresättningen kan behöva få en anpassad bedömning. Detta innebär att en läkare kan ordinera att målsaturationen för patienten är 88–92 procent, vilket tydligt ska dokumenteras i
patientens journal (Spångfors, 2020b). NEWS har i jämförelse med liknande
bedömningsinstrument en bättre förmåga att identifiera patienter som riskerar försämring av sitt tillstånd (Badriyah et al., 2014; Hogan et al., 2020; Smith et al., 2013). Exempelvis kan NEWS användas för att bedöma patientens tillstånd över tid och ska därför användas under hela vårdkedjan, från akutmottagningen till utskrivning från vårdavdelning (Spångfors, 2020c).
Vitalparametrar inom den akuta vårdkedjan
Akutsjukvård är ett oförutsägbart verksamhetsområde som sker både pre- och intrahospitalt där patienten behöver vård och omvårdnad som inte kan vänta. Patienten har således drabbats av ett oplanerat akut medicinskt tillstånd, olycka eller sjukdom (Riksföreningen för
akutsjuksköterskor, 2017). Akut omhändertagande kan bland annat innebära livsuppehållande åtgärder i form av medicinsk behandling och existentiellt stöd till patienten (Wikström, 2018). När patienter söker akutsjukvården sorteras och prioriteras patienten efter hälsotillstånd för att skapa en turordning. Hälsotillståndet baseras på mätning av patientens vitalparametrar samt information om sökorsak. Vitalparametrar ligger ofta till grund för att kunna identifiera en svårt sjuk patient, men de kan också vara helt normala fast patienten har ett livshotande tillstånd. Därför insamlas också information om sökorsak och sjukdomshistoria (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU], 2010). Vitalparametrar är en del av den första bedömningen av patienten. De initiala parametrarna ligger sedan som utgångspunkt för vidare handläggning (Smith & Roberts, 2014) inom den akuta vårdkedjan som är
bestående av samtliga aktörer involverade i patientens akuta sjukdomstillstånd (Hård af Segerstad & Järhult, 2017).
Övervakning och bedömning av patientens vitalparametrar - sjuksköterskans ansvar
Arbetet inom akutsjukvård kräver kunskap i att utföra praktiska moment och arbetsuppgifter efter vetenskaplig evidens. Arbetet bygger också på en stor del av tyst kunskap och erfarenhet vilket sjuksköterskan får genom att vara med om händelser och se många patienter och sjukdomsförlopp. De som tjänstgör inom hälso- och sjukvården ska ha yrkeskunnande som gör det möjligt att ge patienten en sakkunnig och omsorgsfull vård (Wikström, 2018). Chefer inom akutsjukvården finner att specialistsjuksköterskeutbildning inom akutsjukvård är av stor vikt (Andersson & Nilsson, 2009). Specialistsjuksköterskor inom akutsjukvård ska utifrån vetenskaplig och evidensbaserade underlag ha en särskild kunskap i att kunna prioritera, evaluera, re-evaluera samt vidta åtgärder för en akut sjuk patient (Riksföreningen för akutsjuksköterskor, 2017). Specialistsjuksköterskor ska använda kliniska riktlinjer, följa vårdplaner samt ha kunskap om patientsäkerhetsarbete (Lindh & Sahlqvist, 2012,
5
Riksföreningen för akutsjuksköterskor, 2017). Sjuksköterskan inom akutsjukvården förväntas ta egna kvicka beslut hos svårt sjuka patienter och göra egna bedömningar (Wikström, 2018). Det är grundläggande för en säker vård att dessa bedömningar och prioriteringar sker korrekt. Om patienten bedöms felaktigt initialt ökar de kliniska riskerna att patienten försämras (Morgan & Wood, 2013).
Burdeu et al. (2020) fann att sjuksköterskor inom akutsjukvården främst använder sig av objektiva tecken för att upptäcka förändringar i patientens tillstånd, såsom puls, blodtryck och kroppstemperatur. Författarna fann en brist på studier som specifikt undersökte komplexiteten i akutsjuksköterskors bedömningsprocess så som den skulle ske i klinisk verksamhet. Enligt Kelly och Vincent (2011) behövs fler studier som inte bara fokuserar på de objektiva
bedömningar som sjuksköterskor utför, utan också fokuserar på helhetsbilden av klinisk förändring. Kelly och Vincent (2011) menar att termen nursing surveillance är en djupare term än den vanligt beskrivna monitorering och observation som sjuksköterskan utför. Surveillance menas vara ett begrepp som beskriver hur sjuksköterskan studerar, tolkar, analyserar och agerar på information från/om patienten. Sjuksköterskans individuella
egenskaper (till exempel kunskapsnivå och kompetens) samt komponenter i arbetsmiljön ses också påverka sjuksköterskans bedömning. I sin analys av begreppet surveillance beskriver författarna denna som en primär funktion för sjuksköterskor inom akutsjukvård som är viktig för utfall och patientsäkerhet. Författarna visar att akutsjuksköterskors surveillance är
mångfacetterad och innefattar en ändamålsenlig och ständigt pågående inhämtning, tolkning och syntetisering av patientdata som grund för beslutsfattande. Detta utförs av sjuksköterskan individuellt men också tillsammans med kollegor för att värna om patientens säkerhet.
Lavoie et al. (2014) visar att det finns skillnader i hur sjuksköterskor på akutmottagning (akutsjuksköterskor) och intensivvårdsavdelning bedömer patientens försämrade tillstånd avseende observation och bedömning av vitalparametrar. Intensivvårdssjuksköterskor (IVA-sjuksköterskor) ansåg att förändringar i patientens vitalparametrar kunde förekomma timmar innan patientens synliga tillstånd försämrades. De ansåg att det därför gick att
förebygga/undvika försämring om vitalparametrar kontrollerades noggrant. Vidare ansåg de att bedömningsinstrument var pålitliga och att höga poäng var en indikation på att patienten var försämrad. Detta till skillnad mot akutsjuksköterskorna som ansåg att höga poäng kunde förekomma på grund av patientens kroniska grundsjukdom och ansåg att poängen kunde bli missvisande. Akutsjuksköterskan använde ofta tecken som är svåra att mäta för att upptäcka försämring. Exempel på sådana tecken kunde vara eskalerande smärta, nytillkomna symtom eller en känsla av försämring hos patienten. Akutsjuksköterskor ansåg att dessa tecken uppstod innan avvikande vitalparametrar visade sig, medan IVA-sjuksköterskor hade fullt förtroende för vitalparametrarna. Anledningar till att IVA-sjuksköterskor i större utsträckning än akutsjuksköterskor använde sig av observation av vitalparametrar kan vara att
IVA-sjuksköterskorna har mer erfarenhet av försämrade patienter samt bättre möjlighet att kontinuerligt övervaka patienten samt att akutsjuksköterskor ofta hade fler patienter att ta hand om.
Patientens vitalparametrar kan övervakas intermittent eller kontinuerligt. Både intermittent och kontinuerlig övervakning av vitalparametrar leder till tidigare upptäckt av försämring i patientens tillstånd jämfört med sedvanlig vård, vilket således ansågs förhindra
komplikationer. Kontinuerlig övervakning leder till att försämring upptäcks tidigare, vilket ses ha en positiv effekt på antalet vårddygn, dödlighet och komplikationer 48 timmar efter stroke (Cardona-Morell et al., 2016).
6
Den positiva effekten av kontinuerlig mätning av vitalparametrar var särskild tydlig för sjuksköterskor med utbildning och erfarenhet av vitalparametrar medan bristande förståelse för tekniken var förknippat med brist på engagemang och ökad arbetsbelastning (Downey et al., 2018a). Dall´Ora et al. (2020) visade att det var svårt att beräkna den tid det tar för sjuksköterskan att mäta vitalparametrar men kom fram till att det tog mellan 2,15 och 5,80 minuter att mäta och registrera.
Patientens upplevelse av monitorering
Det kan vara svårt att få en bra balans mellan medicinteknisk utrustning och personcentrerad vård. Patienter med kontinuerlig övervakning kan känna sig osynliga då fokus från personal ofta riktas mot utrustningen och inte patienten. Det är därför av stor vikt att fortsätta ha en god kommunikation med patienten. Personalen kan vid samtal med patienten få information som inte medicinteknisk utrustning kan ge. Personcentrerad vård och att tillgodose patientens behov och önskemål är målet för all personal (Almerud, 2008; Almerud-Österberg, 2010). Personcentrerad vård innebär att vården ska ske med respekt för den enskilde
personen/patienten. Det finns en betoning i att se patienten som en värdig person och vårdgivaren ska ha en respektfull relation till patienten (Ekman & Norberg, 2015). Downey et al. (2018b) visade att patienter som var kontinuerligt monitorerade på vårdavdelning kunde förstå värdet i detta, speciellt på natten. De flesta av patienterna upplevde en ökad trygghet i vetskapen om att deras vitalparametrar kontrollerades konstant. Några av patienterna hade svårt att lita på teknologin och var oroliga att förändringar skulle missas. Patienterna betonade vikten av kontakten med vårdpersonalen och ville inte att den kontinuerliga övervakningen skulle bytas ut helt mot fysiska möten. Vid kontakt med
vårdpersonal fick de en känsla av trygghet samt tillfälle att ställa frågor om sin vård. Liknande resultat fick Sprogis et al. (2019) kring patienters upplevelse av att vara kontinuerligt
monitorerad. De flesta av patienterna vittnade om tillfredsställelse och förståelse i att vara monitorerade. Några av patienterna upplevde en oro i att förlora kontakten till sjuksköterskan och kände att de inte litade helt på teknologin. I Stayt et al. (2015) visar sig patienterna stå ut med teknologin genom att försöka uppskatta vårdgivarnas expertis samt ha en tilltro till fördelarna med tekniken. Patienterna sågs uppleva teknologin som oskiljaktig från
omvårdnaden och uttryckte ett paradoxalt förhållande till den enligt författarna; isolerande men betryggande, obekväm men tröstande, opersonlig men personlig.
Vitalparametrar för att upptäcka försämrade patienter
Flertalet studier belyser vitalparametrars funktion för att upptäcka den försämrade patienten och hur denna tidiga upptäckt således kan förhindra morbiditet och mortalitet (Andersen et al., 2016; Bleyer et al., 2011; Brekke et al., 2019; Kelly & Vincent, 2011; Spångfors et al., 2020). Ökade poäng i bedömningsinstrument har visat ett samband med ökad risk för intrahospital död (Brekke et al, 2019). Enligt Spångfors et al. (2020) har patienter uppvisat förändringar i vitalparametrar timmar före hjärtstopp vilket kan upptäckas med hjälp av den kliniska försämringsprocessen via NEWS. För att identifiera riskpatienter ter sig spannet mellan sex och noll timmar före hjärtstoppet vara särskilt användbart. Risken för intrahospitalt hjärtstopp var 3,17 gånger så stor hos patienter med hög risk jämfört med låg risk enligt NEWS under hela dygnet före hjärtstopp. Således kan patienter med risk för hjärtstopp identifieras 24 timmar innan händelsen (Spångfors et al., 2020). Liknande resultat visar Andersen et al. (2016) där avvikande vitalparametrar sågs en till fyra timmar före ett intrahospital hjärtstopp. Av inkluderade patienter (n=7851) hade 59,4 procent åtminstone en avvikande vitalparameter innan hjärtstoppet medan 13,4 procent hade åtminstone en kraftigt avvikande vitalparameter.
7
Dödligheten på sjukhus ökar med ökat antal avvikande vitalparametrar samt ökar ytterligare om vitalparametrarna är kraftigt påverkade. I en longitudinell analys av en miljon
vitalparametrar visar Bleyer et al. (2011) att de patienter med endast en avvikande
vitalparameter hade en inneliggande mortalitet på 0,92 procent medan de patienter som har tre avvikande vitalparametrar har en mortalitet på 23,6 procent. Alrawi et al. (2013) visar att patienter från särskilt boende som skrivs in på sjukhus med höga poäng (över fyra) på bedömningsinstrumentet sågs ha en 12 gånger högre risk att dö under vårdtillfället jämfört med de patienter som hade en låg poäng. De patienterna med markant förhöjda (över sex) poäng enligt bedömningsinstrumentet hade en 21 gånger högre risk att dö.
Ljunggren et al. (2016) undersöker sambandet mellan vitalparametrar och ålder med dödligheten inom ett dygn för patienter som vistats på en svensk akutmottagning i en retrospektiv kohortstudie. Patienter med initialt avvikande vitalparametrar gällande
andningsfrekvens (<åtta jämfört med åtta-25 andetag/min) samt medvetandegrad (medvetslös jämfört med alert) hade den största risken att dö inom det första dygnet. Resultaten visade också att patienter med avvikande värden på de vitalparametrar som mäter andning (saturation och andningsfrekvens) hade sämre prognos än de med avvikande cirkulatoriska
vitalparametrar (puls och blodtryck). Brekke et al. (2019) kom fram till att andningsfrekvensen var den viktigaste indikatorn för ökad mortalitet.
Brister i den kliniska övervakningen av patienter har visat sig leda till ökad mortalitet. Hogan et al. (2012) visar i sin studie om förebyggande åtgärder för att förhindra dödsfall att 131 av 1000 dödsfall som granskats på tio engelska sjukhus var relaterade till vårdskada. Av dessa dödsfall hade 52 kunnat undvikas. Den vanligaste orsaken till dessa dödsfall var bristande klinisk övervakning. Konsekvenserna av att inte övervaka patienten resulterade i att det blev en fördröjning i upptäckt av försämring hos patienten och åtgärder sattes in för sent.
Säker vård
Säker vård är en av de sex kärnkompetenser som finns framtagna för den legitimerade
sjuksköterskan av Svensk sjuksköterskeförening [SSF] (2017) och som sedan specificerats för specialistsjuksköterskor inom akutsjukvård av Riksföreningen för akutsjuksköterskor (2017). Säker vård som kärnkompetens innefattar den legitimerade sjuksköterskans ansvar att arbeta patientsäkert för att förebygga vårdskador. Detta genom att identifiera och vara medveten om risker i vården. Sjuksköterskor har också ett ansvar att rapportera inträffade skador och händelser, utföra riskbedömningar samt identifiera förbättringsåtgärder (SSF, 2017). I den specifika kompetensbeskrivningen för specialistsjuksköterskor inom akutsjukvård
(Riksföreningen för akutsjuksköterskor, 2017) beskrivs akutsjukvården som en högriskmiljö på grund av dess många samtidigt pågående arbetsprocesser i kombination med att den akuta vårdens karaktär kräver snabba bedömningar, prioriteringar och utvärderingar av patienter. För att säkerställa en säker vård behöver således akutsjuksköterskan använda sig av kliniska riktlinjer och standardiserade vårdplaner, ha kunskap för säkerhetsarbete med utgångspunkt i självständighet samt utöva sin kliniska praktik på ett patientsäkert sätt.
I Patientsäkerhetslagens första kapitel [PSL] (SFS 2010:659) definieras patientsäkerhet som skydd mot vårdskada. Detta innebär att patienter inte ska skadas under behandlingen eller att åtgärder som patienten behöver inte genomförs. I PSL sjätte kapitel (SFS 2010:659) finns beskrivet att hälso-och sjukvårdspersonal har en skyldighet att bidra till att hög
8
Lindh och Sahlqvist (2012) beskriver att vårdskador kan uppstå till exempel om personal hoppar över att journalföra händelser om patienten eller om personal avviker från regler och rutiner. Det är vårdgivarens ansvar att dokumentera och uppmärksamma förändringar i patientens hälsotillstånd samt bedöma när ytterligare insatser behöver göras.
Förutsättningar för att säker vård ska kunna genomföras är bland annat att det ska finnas tillräckligt med personal som har adekvat kompetens (Lindh & Sahlqvist, 2012). Källberg et al. (2017) fann att läkare och sjuksköterskor på svenska akutmottagningar uppfattar att de främsta riskerna för patientsäkerheten är hög arbetsbelastning, kontrollförlust, brister i kommunikation samt brister i organisation. Det har påvisats samband mellan
sjukskötersketäthet samt grad av kompetens hos sjuksköterskor och patienters överlevnad. Aiken et al (2003) visar att på de sjukhus där det finns fler sjuksköterskor med högre utbildningsnivå dör färre patienter inom 30 dagar från inskrivning. På arbetsplatser där det finns en högre andel sjuksköterskor jämfört med undersköterskor bland vårdpersonalen dör färre patienter (Aiken et al., 2017), således är sjukskötersketäthet en viktig faktor för patientsäkerheten.
I en studie undersöktes vilka faktorer som ansågs viktiga för att uppnå dagens nivå av patientsäkerhet samt vad som ansågs viktigt för att uppnå en ännu säkrare vård i framtiden. Resultatet visade att rapportering och analys av avvikelser och risker samt den nya
patientsäkerhetslagen som de viktigaste faktorerna för dagens nivå av patientsäkerhet. Faktorer som ansågs ha högst betydelse för ökad patientsäkerhet sågs vara förbättrad
organisationskultur, bättre kommunikation mellan vårdpersonal, samt bättre kommunikation mellan vårdpersonal och patienter (Roback et al., 2012). Birmingham et al. (2015) påvisar också vikten av effektiv överrapportering som en positiv faktor för patientsäkerheten. Vid rapporten är det viktigt att förmedla vidare samlad information, den egna bedömningen av patienten samt patientens vitalparametrar. Det är viktigt att få en helhetsbild av patienten vid rapporten för att kunna koordinera omvårdnaden, förebygga misstag samt upptäcka och åtgärda försämringar hos patienten. Eriksson et al. (2017) undersökte sjuksköterskors uppfattning av säker vård av patienter som vistats länge på en akutmottagning. Där kom de fram till att patientsäkerheten blev hotad vid långa väntetider på grund av att en
akutmottagning inte var utformad eller strukturerad för att se till patientens behov under en längre tid. Det var svårt att upprätthålla en adekvat omvårdnad och dokumentation. Miljön var ofta högljudd och stressig och patienter blev ofta omplacerade vilket var negativt för
patientsäkerheten. För att öka patientsäkerheten användes bland annat re-evaluering av vitalparametrar för att inte missa försämrade patienter.
Problemformulering
Sjuksköterskor inom akutsjukvården gör dagligen flertalet prioriteringar och bedömningar av patienters tillstånd för att tillgodose att tillgängliga resurser först går till de patienter som behöver dessa mest. Bedömningar och prioriteringar av patientens tillstånd kan göras med hjälp av vitalparametrar och bör utföras enligt evidensbaserade metoder och riktlinjer. Tidigare forskning har visat att vitalparametrar är ett viktigt arbetsredskap för att upptäcka tidiga förändringar i patientens tillstånd och kan förhindra ökad morbiditet och mortalitet. Forskning har också visat att sjuksköterskors bedömningsprocess är mångfacetterad och komplex och behöver studeras vidare inom kontexten akutsjukvård. Författarnas upplevelse är att det i viss mån saknas kunskap om vitalparametrars betydelse och att detta kan leda till att vitalparametrar ibland prioriteras bort. Detta kan leda till att försämrade patienter inte uppmärksammas tidigt.
9
Av dessa skäl är det viktigt att få en djupare kunskap om vilka faktorer som kan påverka bedömningen av patientens vitalparametrar inom vårt eget verksamhetsområde,
akutsjukvården. Detta för att i ett vidare steg kunna identifiera brister på arbetsplatser inom akutsjukvården som kan leda till att patientens hälsa och säkerhet äventyras.
SYFTE
Syftet var att utforska faktorer som påverkar sjuksköterskans bedömning av vitalparametrar för att tidigt upptäcka en försämrad patient inom den intrahospitala akuta vårdkedjan. METOD
Ansats och design
För att sammanställa relevant forskning som svarar på studiens syfte och frågeställningar har en litteraturöversikt med systematiska artikelsökningar utförts. När en litteraturöversikt genomförs utgår författaren från en avgränsad fråga som motsvarar syftet och söker sedan litteratur som kan besvara frågan. Det är viktigt att kritiskt värdera och sammanställa litteraturen. Det är en bra metod för att sammanställa andras forskningsresultat och för att fördjupa sig i ämnet samt identifiera områden som kan vara i behov av mer forskning (Kristensson, 2014; Polit & Beck, 2017).
Studien har utförts genom en systematisk arbetsprocess vid litteraturstudier inspirerad av Polit och Beck (2017). Polit och Beck förespråkar att processen inleds med formulering av syfte och eventuella frågeställningar. Artiklar söks efter att relevanta söktermer och databaser har identifierats. Abstrakt granskas och utvalda artiklar läses, granskas och sammanfattas samtidigt som detta moment kan leda till att nya referenser följs upp och eventuellt inkluderas. Slutligen övergår processen i en analys- och sammanställningsfas. Urval
Innan artikelsökningen påbörjades sattes inklusions- och exklusionskriterier upp för att underlätta processen i att finna relevanta studier samtidigt som irrelevanta studier sållades bort (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016).
Inklusionskriterier
För att finna artiklar till studien sattes inklusionskriterier upp för att kunna välja vilka artiklar som skulle ingå. Endast originalartiklar har valts, det vill säga artiklar som skrivits av den forskare som utfört studien och således anses vara primärkällor (Polit & Beck, 2017). Både artiklar med kvalitativ och kvantitativ ansats bedömdes kunna svara på syftet. Utöver detta valdes endast aktuella artiklar ut, här definierat som de senaste 10 åren. Detta är ett förfarande som stöds av metodlitteraturen för att få så relevant forskning som möjligt (Polit & Beck, 2017; Kristensson, 2014). I arbetet har endast artiklar skrivna på engelska inkluderats då söktermerna är på engelska och det är ett språk som båda författarna behärskar (Kristensson, 2014). För att få ett så brett urval som möjligt beslutades att inkludera artiklar som beskriver vitalparametrar generellt men också i form av bedömningsinstrument. Detta för att
användandet av olika bedömningsinstrument är vida förekommande inom den akuta vårdkedjan.
10
Den akuta vårdkedjan som inklusionskriterie valdes att definieras som platser där patienter vårdas på sjukhuset för plötslig och akut sjukdom eller skada som till exempel
akutmottagning eller vårdavdelning. Sjuksköterskor med både grund- och specialistutbildning valdes att inkluderas som population.
Exklusionskriterier
Att betrakta som bortfall är de artiklar som inte hade något tillgängligt abstract vid
databassökningarna. Artiklar med barnperspektiv eller gravida har exkluderats eftersom dessa vitalparametrar har andra referensramar. Exkluderats har också artiklar som erhållit låg kvalitet i artikelgranskningen, vilken beskrivs nedan.
Datainsamling
Sökningarna har utförts på ett strukturerat sätt med hjälp av nyckelord och söktermer. Genom att dela in syftet i block och på så vis tydliggöra syftet kunde relevanta sökord framtas på strukturerat sätt. När författarna delade in syftet i block var PEO utgångspunkten (tabell 1). PEO står för Population, Exposure och Outcome och genom att bryta ner syftet i dessa delar så kunde söktermer utvecklas. Med hjälp av sökorden utifrån PEO kunde olika sökblock skapas (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). Söktermerna gjordes om till indexord som innebär en etikett på vad artikeln handlar om. Indexord underlättar sökningen genom att den blir mer specifik. I CINAHL kallas indexord för subject headings och i PubMed kallas det för MeSH-termer. (Kristensson, 2014).
Tabell 1. Redovisning av PEO
Population Exposure Outcome
Sjuksköterskan Faktorer som påverkar bedömning av vitalparametrar
Betydelsen för att upptäcka försämring hos patienten
För att finna relevanta söktermer skapade författarna initialt ett dokument där användbara termer skrevs ned på svenska. Dessa översattes sedan på engelska med hjälp av svensk MeSH och författarna gjorde sedan några provsökningar för att se så att termerna var relevanta och användbara. Författarna identifierade också söktermer genom att se vad relevanta artiklar använt för nyckelord. Sökblocken justerades för att utföra en så effektiv sökning som möjligt. Vissa valda söktermer gick ej att finna som MeSH-termer men valdes ändå att inkluderas i fritextsökning som innebär en sökning som inte är kopplad till ett indexord (Kristensson, 2014). Tre separata sökblock med olika fokus skapades för att få en så effektiv sökning som möjligt. Första blocket innehåller endast ordet vitalparametrar. Block två fokuserade på sjuksköterskan medan det tredje blocket innehöll söktermer för akutsjukvården. Valda söktermer redovisas i tabell 2.
Författarna använde sig av en boolesk sökteknik som innebär att sökningar med orden AND och/eller OR användas för att kombinera och förfina sökningen. Ordet AND användes för att kombinera två begrepp med varandra medan OR användes för att söka på närliggande
begrepp. Sökningar där blocken kombinerades med fritextord utfördes för att öka chansen att få med så många relevanta artiklar som möjligt (Kristensson, 2014). Vid sökning av
vetenskapliga artiklar har databaserna PubMed och CINAHL Complete använts. Dessa databaser har använts för att de täcker ett stort område av artiklar inom medicin och omvårdnad (Polit & Beck, 2017).
11 Tabell2. Presentation av söktermer.
Sökblock PubMed CINAHL
S1 Vitalparametrar Vital signs [MeSH Terms]
Vital Signs+ [MH] ”Vital signs” (fritext) S2 Sjuksköterskans
roll
Nursing [MeSH Terms] Nurses [MeSH Terms] Nurse’s role [MeSH Terms] Nursing staff [MeSH Terms] --- Nursing staff, hospital [MeSH Terms]
Nursing Assessment [MeSH Terms]
Nurses+
Nursing role [MH]
Nursing staff, hospital [MH] Nursing assessment MH
S3 Akutsjukvården/ Akutmottagning
Emergency Medical Service [MeSH Terms]
--- Emergency Service, Hospital [MeSH Terms]
Emergency Nursing [MeSH Terms] Emergencies [MeSH Terms]
Emergency (fritext)
“Emergency care” (fritext) “Acute care” (fritext)
Emergency Medical Services+ --- Emergency Service+ [MH] Emergency Care+ Acute Care [MH] Emergency Nursing+ Emergency Nurse Practitioners [MH] Emergency Treatment+ Emergency Patients [MH] Critically Ill Patients [MH] Emergencies+
Begränsningar Publication dates: last 10 years Languages: English Peer Reviewed Research Article Publish Date: 2010- English Language
En första pilotsökning utfördes inför problemformulering och författande av syfte. Sökningar till litteraturstudien utfördes sedan mellan den 25 november 2020 och 11 december 2020 (tabell 3). En del sökningar som utfördes resulterade inte några artiklar som användes i denna litteraturstudie, dessa redovisas inte i inkluderad tabell.
12 Tabell 3. Redovisning av artikelsökningar.
Databas Datum Sökord Antal träffar Lästa abstract Lästa artiklar Inkluderade artiklar PubMed 2020-12-09 S1 + S2 + S3 75 31 19 6 CINAHL 2020-12-11 S1 + S2 + S3 155 30 13 1 CINAHL 2020-12-11 (MH Vital signs+) AND S2 235 40 20 5 Totalt 662 133 67 12 Manuella sökningar
Fyra artiklar hittades med hjälp av manuella sökningar, vilket är en metod där utvalda artiklarnas referenslistor granskas för att hitta fler relevanta artiklar (Kristensson, 2014). Följande artiklar inkluderades på detta sätt; Brier et al. 2015; Donohue & Endacott, 2010; Foley & Dowling, 2019; Jensen et al., 2019. Totalt inkluderades 16 artiklar i denna litteraturöversikt.
Dataanalys
För att välja ut artiklar arbetade författarna systematiskt. Som hjälp i detta arbete stödde sig författarna på en process beskriven av Kristensson (2014) vilken beskriver hur adekvata artiklar kan väljas ut. För gallra ut icke relevanta artiklar utifrån inklusions- och
exklusionskriterier till resultatet lästes först alla titlar från de sammanlagda sökningarna. Relevanta titlar identifierades och mynnade ut i att 133 abstracts lästes. Det genomfördes också en sökning i CINAHL med sökorden (Vital signs+) AND (MH”Acute care+) OR (MH”Emergency Care+”) OR (emergency Nursing+) som inte redovisas i tabell 3 då det inte inkluderades några artiklar till resultatet från denna sökning. Däremot identifierades 24 dubbletter som valdes att inkluderas i sökningen från PubMed. Slutligen valdes 67 artiklar ut att läsas av båda författarna.
Utvalda artiklar lästes först individuellt och bedömdes utifrån hur väl de svarade till syftet för att sedan diskuteras tillsammans för att komma fram till om författarna var överens. Artiklar som bedömdes svara till syftet samt passade inklusions- och exklusionskriterierna
kvalitetsgranskades individuellt för att sedan sammanställas gemensamt utefter ett av
Sophiahemmet högskola bedömningsunderlag, modifierat utifrån Caldwell et al. (2011) samt klassificerat utifrån Polit och Beck (2017) (bilaga A). Efter utförd granskning jämfördes bedömningsresultaten och författarna valde tillsammans ut de artiklar som skulle inkluderas i studien. Artiklar med godkänd kvalitet ansågs ha tillräckligt god kvalitet för att inkluderas. Femtioen artiklar bedömdes vara irrelevanta utifrån studiens syfte eller hade för låg kvalitet och sorterades bort. Av de 16 inkluderade artiklarna bedömdes elva ha en mycket god kvalitet medan fem bedömdes ha god kvalitet.
13
Efter utförd kvalitetsbedömning samt val av relevanta artiklar påbörjades dataanalysen av materialet. Inkluderade artiklar redovisas i bilaga B.
Analysen av funna artiklar utfördes som integrerad analys för att få en mer överskådlig presentation av resultatet. Författarna läste igenom inkluderade artiklar och identifierade likheter/skillnader i resultaten. Artiklarna kodades för att få en tydligare bild om vad artikeln handlade om. Efter detta formades huvudkategorier och underkategorier utifrån de resultat som svarade på syftet och resultaten sammanställdes utifrån de olika kategorierna
(Kristensson, 2014). Författarna identifierade kategorier som var för sig påverkade
sjuksköterskans bedömning av vitalparametrar. Vid vidare analys av dessa kategorier fanns att dessa kunde sorteras in i tre huvudkategorier samt elva underkategorier som strukturerat kunde belysa de faktorer som påverkar sjuksköterskan i bedömningen av vitalparametrar (tabell 4).
Forskningsetiska överväganden
Då denna studie är en litteraturöversikt, har inget etiskt tillstånd sökts men ett etiskt
förhållningssätt har tillämpats. I denna litteraturöversikt förekommer inte någon vetenskaplig oredlighet, vilket innefattar plagiat och oegentligheter i form av förfalskning eller fabricering data (ALL European Academies, 2018; Vetenskapsrådet, 2017). Arbetet utgår ifrån att bibehålla en öppen och korrekt redovisning av denna litteraturöversikts metoder och resultat, god struktur och ordning på insamlade data samt en ärlig presentation av dess resultat. Stöd för att detta är att utöva god forskningssed finns hos ALL European Academies (2018) samt Vetenskapsrådet (2017). De personer som ingår i en studie ska ha skyddats från skada och kränkning (individskyddskravet), studierna ska vara godkända från respektive etisk kommitté eller innefatta informerat samtycke och inte heller publicera konfidentiella data
(Vetenskapsrådet, 2017). RESULTAT
Resultatet av artiklarna som inkluderats i litteraturöversikten sammanfattades med hjälp av huvudkategorier samt underkategorier (tabell 4). De inkluderade studierna publicerades mellan 2010–2020. Av det 16 inkluderade artiklarna var tio kvalitativa studier, tre kvantitativa studier samt tre kvalitativa/kvantitativa studier. Studierna är utförda i Australien (n=2),
Danmark (n=2), Irland (n=2), Norge (n=1), Nya Zeeland (n=1), Singapore (n=2), Storbritannien (n=4), USA (n=1) samt en studie utförd i både USA och Israel. Studiemiljöerna inkluderar både somatiska vårdavdelningar och akutmottagningar.
14
Tabell 4. Redovisning av huvudkategorier och underkategorier.
Huvudkategori Underkategori
Sjuksköterskefaktorer som påverkar bedömning av vitalparametrar
Förhållningssätt till vitalparametrar
Bedömning av frekvens Kunskap och erfarenhet Intuition
Helhetsbild
Avsteg från rutiner Patientfaktorer som påverkar sjuksköterskans
bedömning av vitalparametrar
Specifika patientgrupper
Organisationens påverkan på sjuksköterskans bedömning av vitalparametrar
Arbetsmiljö
Samarbete/kommunikation Patientsäkerhet
Bedömningsinstrument
Sjuksköterskefaktorer som påverkar bedömning av vitalparametrar Förhållningssätt till vitalparametrar
Lambe et al. (2016) fann att sjuksköterskorna bedömde puls, andningsfrekvens och blodtryck som de viktigaste vitalparametrarna vid bedömning av patienten medan kroppstemperatur och medvetandegrad inte ansågs lika viktigt. Vårdpersonalen i Smith et al. (2020) studie hoppade över att skatta patientens medvetandegrad, vilket kategoriserades som ett oväntat beteende. Chua et al. (2019) fann att helhetsbilden ibland missades hos sjuksköterskorna då de ibland bara undersökte några få vitalparametrar och deltagarna i Bunkenborg et al. (2012) visade sig vid observationer endast mäta de vitalparametrar som associerades med patientens tillstånd medan övriga negligerades.
I flertalet studier identifierades att sjuksköterskor inte bedömer patientens andningsfrekvens korrekt (Ansell, 2014; Flenady et al., 2017; Mok et al., 2015; Smith et al., 2020), undgår att mäta andningsfrekvens som rutinprocedur (Bunkenborg et al, 2012; Flenady et al., 2017) eller journalför uppskattade värden för att dölja att de inte utförde sina arbetsuppgifter (Flenady et al., 2017; Mok et al., 2015). Ibland undgick sjuksköterskan att räkna andningsfrekvens på grund av kunskapsbrist, ibland för att hen tyckte att erfarenhet och intuition vägde tyngre. Andningsfrekvens sågs viktigare att räkna vid tillstånd av försämring. Av de sjuksköterskor som räknade andningsfrekvens räknade endast en av tio under en hel minut (Ansell et al., 2014). I studien av Smith et al. (2020) kontrollräknade observatören andningsfrekvensen och jämförde med det journalförda värdet och fann att tre fjärdedelar av gångerna uppmätte forskaren en högre andningsfrekvens än dokumenterat. Dessa skillnader i uppmätt
andningsfrekvens skulle ha gett patienten en högre poäng enligt bedömningsinstrumentet och således en högre risknivå. Flenady et al. (2017) belyser att vissa sjuksköterskor undgår att räkna andningsfrekvensen då de anser sig så pass välutbildade att de kan göra uppskattningar av den. Vidare beskrevs akutmottagningen vara en annorlunda arbetsplats där fokus sågs vara att rädda liv och inte stå stilla för att räkna andetag.
15
Jensen et al. (2019) fann att flertalet sjuksköterskor uttryckte att andningsfrekvens blivit en betydande faktor vid bedömning av patienter efter införandet av bedömningsinstrument. Bedömning av frekvens
Inget enstämmigt svar fanns angående sjuksköterskans bedömning av frekvens för
vitalparametrar. Vissa sjuksköterskor framhöll att bedömningsinstrumentet borde bestämma frekvensen av vitalparametrar (Smith et al., 2020) medan andra framhöll att frekvensen bör bestämmas av vårdpersonal, vara individanpassade och inte styras av rutiner eller riktlinjer (Burchill & Polomano, 2016). Sjuksköterskor tenderade att öka frekvensen av vitalparametrar vid faktisk eller potentiell försämring hos patienten (Burchill & Polomano, 2016; Lambe et al., 2016; Petersen et al., 2017), vid initialt avvikande vitalparametrar, svår/måttlig smärta samt vid oro för specifika diagnoser (Lambe et al., 2016) men också inför
läkemedelsadministrering och överrapportering (Burchill & Polomano, 2016). Re-evaluering ansågs onödigt och tidskrävande vid en stabil patient (Burchill & Polomano, 2016) och frekvensen sågs minska vid hög arbetsbelastning så länge sjuksköterskorna uppfattade att detta var patientsäkert (Petersen et al., 2017).
Det fanns ett signifikant samband mellan attityden att sjuksköterskor borde bedöma frekvens av vitalparametrar och vidareutbildning inom akutsjukvård. Signifikanta samband sågs också mellan vidareutbildning inom akutsjukvård samt attityden att vitalparametrar från triage inte ger en korrekt bild av patientens tillstånd samt attityden att först bedöma patienten för att sedan utvärdera vitalparametrarna efteråt (Burchill & Polomano, 2016).
Kunskap och erfarenhet
Några av artiklarna berörde sjuksköterskans kompetens, kunskap och erfarenhet som en främjande faktor för bedömning och identifiering av försämrad patient (Bunkenborg et al., 2012; Jensen et al, 2019; Mok et al, 2015). Kunskap och erfarenhet sågs viktig vid tolkning av vitalparametrar, identifiering av försämrad patient (Bunkenborg et al., 2012; Jensen et al., 2019) samt för användandet av bedömningsinstrument (Jensen et al., 2019). Också
sjuksköterskors förmåga till personlig reflektion sågs påverka kvaliteten av tolkningen, hur patienten övervakades, samt vilka beslut som fattades om patienten försämrades.
Sjuksköterskor med längre erfarenhet observerades utföra, dokumentera, utvärdera och agera mer lämpligt vid sin monitorering bedside (Bunkenborg et al., 2012). Mok et al. (2015) fann att sjuksköterskors attityder gentemot vitalparametrar för att upptäcka försämring influerades mest av utbildning, erfarenhet över fem år samt att arbeta på en specialistavdelning.
I några studier identifierades en bristande kunskap (Ansell et al., 2014; Donohue & Endacott, 2010; Mok et al., 2015) och erfarenhet (Bunkenborg et al., 2012; Donohue & Endacott, 2010) hos sjuksköterskan i att bedöma patientens vitalparametrar. Sjuksköterskor med mindre erfarenhet mätte vitalparametrar men förstod inte alltid varför det skulle göras och åtgärder vid avvikande vitalparametrar sattes inte alltid in (Bunkenborg et al., 2012). Vissa
sjuksköterskor ansåg felaktigt att puls och blodtryck var viktigare vitalparametrar än
andningsfrekvens (Ansell et al., 2014). Liknande resultat presenterar Mok et al. (2015) som fann att mer än hälften av sjuksköterskorna felaktigt uppfattade blodtrycksförändringar som den första indikationen på försämring hos patienten. Nästan hälften uppfattade att en
försämrad andningsfrekvens var den minst betydande faktorn för att identifiera klinisk försämring och förlitade sig istället på saturationen för att identifiera andningsdysfunktion.
16
Bunkenborg et al. (2012) lyfter att vad som är “normala” vitalparametrar sällan diskuterades eller utbildades kring, vilket gjorde att sjuksköterskorna behövde förlita sig på sin personliga erfarenhet samt grundutbildningen. Endast 38 procent av sjuksköterskorna i Burchill och Polomano (2016) ansåg att vitalparametrar mäts utifrån ett evidensbaserat arbetssätt. En del studiedeltagare i Mok et al. (2015) hade svårt att relatera vitalparametrarna till patientens tillstånd och gjorde feltolkningar av dessa, vilket kunde ses bero på bristande erfarenhet och kunskap.
Intuition
Som alternativ till bedömning utifrån exempelvis objektiva poängbaserade
bedömningsinstrument beskrevs i många artiklar hur sjuksköterskor baserade sin bedömning på intuition (Chua et al., 2019; Brier et al., 2019; Foley & Dowling, 2019; Hope, 2018; Jensen et al., 2019). Hope (2018) visade att nattsjuksköterskor ofta gick på intuition och magkänsla när det gällde att bedöma om patientens vitalparametrar skulle monitoreras eller inte under natten. Vissa av sjuksköterskorna som intervjuades i Jensen et al. (2019) beskrev hur de kunde “känna” patientens försämring i form av magkänsla eller intuition. Liknande resultat beskriver Chua et al. (2019) samt Foley och Dowling (2019) där studiedeltagarna vittnade om att deras intuition var till hjälp för att upptäcka försämring hos patienten, ofta innan tecken syntes på vitalparametrar. Sjuksköterskorna i Brier et al. (2020) inkluderade också sin magkänsla som en faktor för att identifiera försämrad patient och önskade att magkänslan skulle vara en lika viktig del av bedömning som objektiva metoder. Petersen et al (2017) beskrev hur sjuksköterskor ibland över-monitorerade patienter baserat på deras oro och magkänsla/intuition för patientens tillstånd. Ibland sattes sjuksköterskans intuition över bedömningsinstrument och i kontakten med läkaren rapporterades att patienten hade höga poäng men att patienten bedömdes vara stabil (Lydon et al., 2016).
Helhetsbild
Sjuksköterskor visade sig ofta använda en kombination av olika sätt för att bedöma patientens försämring (Brier et al., 2019; Bunkenborg et al., 2012; Chua et al., 2019; Donohue &
Endacott, 2010; Jensen et al., 2019). Observationer och objektiva mätningar i kombination framhävdes för att kunna bedöma patienter för att sedan återigen tolkas utifrån varje patients tillstånd (Jensen et al., 2019). De sjuksköterskor som ansågs ha en djupare och vidare
förståelse för patienter och omvårdnadens komplexitet var de som sågs monitorera sina patienter mer noggrant och inkludera fler vitalparametrar för att få en helhetsbild (Bunkenborg et al., 2012). Sjuksköterskorna i Brier et al. (2019) fanns använda en
kombination av intuition, bedside-bedömning, diskussion med kollegor samt vitalparametrar för att identifiera en försämrad patient. Chua et al. (2019) beskriver hur vitalparametrar ansågs vara kärnan i bedömning av patienter, som sedan kombinerades med en bedömning av
exempelvis patientens hudfärg samt en intuition baserad på erfarenhet, liknande resultat visas av Donohue och Endacott (2010). Vissa sjuksköterskor kontrollerade för att se om patientens vitalparametrar avvek från vad som kunde förväntas utifrån vårdförloppet, exempelvis efter operation eller administrerade läkemedel (Bunkenborg et al., 2012; Brier et al., 2015).
Brier et al. (2015) upprättade efter sin studie ett flödesschema av sjuksköterskans fullständiga och systematiska bedömning för att upptäcka försämring hos patienter postoperativt vilket inkluderade sjuksköterskans mentala bild av patienten utifrån tidigare information om patienten, fullständig visuell bedömning samt kompletterande undersökningar så som vitalparametrar.
17
Detta jämfördes mot tidigare information och patientens förväntade mående efter operation. Vid diskrepans mellan sjuksköterskans mentala bild och bedömning av patienten fick sjuksköterskan en känsla av att något inte stämde. Identifiering av avvikande signaler hos patienten skapade ett mönster och erfarna sjuksköterskor kunde förstå vad de såg.
Avsteg från rutiner och riktlinjer
Flertalet studier visade på att sjuksköterskor ibland valde att göra avsteg från rutiner och riktlinjer i sin bedömning av patientens vitalparametrar (Bunkenborg et al., 2012; Flenady et al., 2017; Hope et al., 2018; Petersen et al., 2017). Petersen et al. (2017) beskriver hur erfarna sjuksköterskor hade utvecklat egna alternativa “triggers” bredvid bedömningsinstrumentet för att avgöra när de skulle kontakta läkaren. Donohue och Endacott (2010) beskrev hur vissa sjuksköterskor avsteg från rutiner för att se till att patienten fick en snabbare bedömning av läkare eller larmgrupp för att värna om patientsäkerheten (Donohue & Endacott, 2010).
Nattetid sågs vara en särskild tidpunkt då avsteg från rutiner och riktlinjer förekom (Chua et al., 2019; Hope et al., 2018; Petersen et al., 2017), detta då behovet av övervakning sågs konkurrera med patientens behov av sömn för återhämtning (Hope et al., 2018; Petersen et al., 2017) som gjorde att sjuksköterskorna gjorde egna bedömningar angående frekvensen av vitalparametrar på natten (Chua et al., 2018; Hope et al., 2018). Petersen et al. (2017) vittnade om att deltagarna ofta observerade patienten på avstånd och att de upplevde att de kunde skilja medvetslöshet från sömn utan att väcka patienten.
Bedömningsinstrument ansågs bestämma frekvensen av vitalparametrar och en högre poäng skulle leda till en ökad frekvens av vitalparametrar. Denna upptrappning skedde inte alltid enligt rutin ens vid patienter med medium/hög risk för försämring på grund av bristande information från undersköterska till sjuksköterska, eller då sjuksköterskan underlät att
kontakta extern larmgrupp (Smith et al., 2020). Att inte utföra arbetsuppgifter enligt befintlig praxis kan enligt Flenady et al. (2017) leda till en intern konflikt mellan sjuksköterskans egen uppfattning och organisationens krav som skapar emotionellt obehag. Sjuksköterskorna fanns reducera detta obehag genom att kompensera, minimalisera eller trivialisera för att således rationalisera sina överträdelser.
Patientfaktorer som påverkar sjuksköterskans bedömning av vitalparametrar Specifika patientgrupper
I analyserade artiklar framkom vissa svårigheter med att bedöma och identifiera försämring hos vissa specifika patientgrupper (Ansell et al, 2014; Donohue & Endacott, 2010; Foley & Dowling, 2019; Hope, 2018; Petersen et al., 2017; Smith & Aiken, 2015). Medvetandegrad ansågs svårtolkat hos patienter med tidigare psykisk störning eller delirium (Petersen et al., 2017). Äldre patienter fanns oftare ha avvikande vitalparametrar men samtidigt sågs att det gick längre tid mellan mätningarna för äldre jämfört med yngre patienter (Smith & Aitken, 2015). Ansell et al. (2014) fann att sjuksköterskorna ansåg det problematiskt att räkna andningsfrekvens på aggressiva och förvirrade patienter. Sjuksköterskorna i Hope (2018) angav att patienter med demenssjukdom kunde vara aggressiva vilket ledde till att dessa patienter inte väcktes för att ta planerade vitalparametrar. Vidare ansågs att patienter med KOL också tenderade att få sina vitalparametrar undersökta färre gånger än planerat då de ofta hade avvikande vitalparametrar som habitualtillstånd.
18
Studiedeltagarna upplevde att bedömningsinstrument inte alltid var pålitligt vid patienter med underliggande kroniska sjukdomar, exempelvis KOL (Donohue & Endacott, 2010; Jensen et al., 2019), och använde således inte bedömningsinstrumentet på dessa patienter (Donohue & Endacott, 2010) eller fann det svårt att använda (Jensen et al., 2019).
Organisationens påverkan på sjuksköterskans bedömning av vitalparametrar Arbetsmiljö
Bedömning av vitalparametrar visade sig kunna påverkas av arbetsmiljöfaktorer.
Vårdpersonal identifierade hög arbetsbelastning som en bidragande faktor till att försämring hos patienten kunde missas (Bunkenborg et al., 2012; Chua et al., 2019; Donohue & Endacott, 2010; Petersen et al., 2017; Smith & Aitken, 2015). Personalbrist (Chua et al., 2019; Donohue & Endacott, 2010; Petersen et al., 2017), att bli avbruten i sitt arbete (Ansell et al., 2014) samt tidsbrist (Ansell et al., 2014; Donohue & Endacott, 2010; Petersen et al., 2017; Smith & Aitken, 2015) upplevdes kunna hindra upptäckt av försämrad patient på grund av bristande monitorering av vitalparametrar. Det sågs vara en fördel att använda sig av
bedömningsinstrument för att få en överskådlig bild av vilka patienter som behövde prioriteras vid tidsbrist (Petersen et al., 2017).
Samarbete/kommunikation
Bra samarbete och kommunikation med kollegor ansågs vara en fördel. Flera studier vittnade om att sjuksköterskor vände sig till andra sjuksköterskekollegor för att få hjälp med samt validera bedömningen av en försämrad patient (Chua et al., 2019; Jensen et al, 2019). Om en patient försämrats beskrev sjuksköterskorna att de täckte upp för varandra, ansvarig
sjuksköterska kunde släppa rutinuppgifter och istället fokusera på den försämrade patienten (Jensen et al., 2019; Petersen et al., 2017).
Det förekom att sjuksköterskor delegerade uppgiften att mäta vitalparametrar till en undersköterska (Bunkenborg et al., 2012; Chua et al., 2019; Smith & Aitken, 2015). Detta resulterade i att undersköterskan oftast var den första personen att upptäcka försämringar hos patienten och delegering av vitalparametrar till undersköterska ansågs vara ett stort ansvar (Chua et al., 2019) som krävde god kommunikation (Chua et al., 2019; Smith & Aitken, 2015) samt tillit (Smith & Aitken, 2015). Sjuksköterskor fanns ibland ta över uppgiften att monitorera vitalparametrar vid försämring hos patienten (Bunkenborg et al., 2012; Smith et al., 2020). Det sågs i Smith et al. (2020) att undersköterskor vid flertalet tillfällen rapporterade om kritiskt försämrade vitalparametrar till sjuksköterskan, som då valde att inte göra en egen bedömning av patientens tillstånd, utan fortsatte delegera monitoreringen till
undersköterskan. Kontinuitet i vården
Kontinuitet i vården ansågs vara positivt för patientsäkerheten. Att vårda samma patienter under sina skift var mer patientsäkert på grund av att personalen lärde känna patienten och därför kunde upptäcka försämring snabbare när de hade något att jämföra med (Chua et al., 2019). Sjuksköterskorna uttryckte ett starkt engagemang i att kartlägga, observera och bedöma patientens vitalparametrar för att bibehålla och säkerställa patientsäkerhet (Jensen et al., 2019).
19
En avdelning med synlig ledning, fokus på fortbildning och adekvat bemanning sågs svara snabbare på försämrade vitalparametrar och uppfattades således kliniskt säkrare (Smith & Aitken, 2015). Bedömningsinstrument ansågs positivt för patientsäkerheten och ansågs förbättra vårdkvaliteten då vitalparametrar monitoreras frekvent (Lydon et al., 2016). Bedömningsinstrument
Bedömningsinstrument uppfattades som en viktig del av att upptäcka och bedöma försämring hos patienten (Foley & Dowling, 2019; Lydon et al., 2016; Petersen et al., 2016). Det sågs betydelsefullt för prioritering av åtgärder (Lydon et al., 2016; Petersen et al., 2016), bidrog till sjuksköterskornas uppmärksamhet och medvetenhet till vitalparametrar och gav ett konkret och lättanvänt verktyg för bedömning (Jensen et al., 2019) som skapade trygghet (Jensen et al., 2019; Lydon et al., 2016). Då bedömningsinstrument gjorde så att vitalparametrar togs mer frekvent upptäcktes försämring tidigare och alla patienters försämring hade samma förutsättning att upptäckas om rutinen följs (Lydon et al., 2016).
Bedömningsinstrumentet sågs ibland som en uppgift som måste utföras och inte som ett verktyg (Foley & Dowling, 2019; Jensen et al., 2019). Sjuksköterskorna använde inte alltid data från bedömningsinstrument på det sätt som det avsågs. Istället för att använda
bedömningsinstrument som en rutinkomponent i bedömningar användes det för att bekräfta och kvantifiera försämringen (Donohue & Endacott, 2010; Foley & Dowling, 2019; Jensen et al., 2019). Sjuksköterskorna använde inte heller bedömningsinstrument för att se trender i vitalparametrar och på så sätt identifiera försämring hos patienten (Donohue & Endacott, 2010). Vissa sjuksköterskor uttryckte oro för att bedömningsinstrumentet kunde underminera deras professionella kompetens vid bedömningar genom att de skulle grunda sin bedömning på parametrar/poäng mer än att bedöma helhetsbilden (Jensen et al, 2019) eller för att bedömningsinstrument inte tog hänsyn till sjuksköterskans kunskap och erfarenhet vilket önskades (Foley & Dowling, 2019; Jensen et al., 2019). Jensen et al. (2019) fick vissa indikationer på att bedömningsinstrument kunde reducera sjuksköterskans ansvar då det ansågs som en rutinuppgift och sjuksköterskor som följer detta kan avsäga sig ansvar för att se försämring utanför bedömningsinstrument.
DISKUSSION
Syftet med denna litteraturstudie var att utforska faktorer som påverkar sjuksköterskans bedömning av vitalparametrar för att upptäcka en försämrad patient inom den intrahospitala akuta vårdkedjan. Följande resultatdiskussion ämnar sätta denna studies huvudresultat i relation till sjuksköterskans kärnkompetens säker vård. Metoddiskussionen ämnar diskutera denna litteraturstudies metod och genomförande utifrån ett självkritiskt perspektiv.
Resultatdiskussion
Sjuksköterskor identifierades i denna studie göra aktiva val till att göra avsteg från rutiner och riktlinjer under samtliga huvudkategorier. Under huvudkategorin sjuksköterskefaktorer som påverkar bedömning av vitalparametrar sågs specifikt att medvetandegrad och
andningsfrekvens inte monitorerades lika ofta eller inte monitorerades alls. Vedertagna skalor finns för att bedöma medvetandegrad och är viktigt vid flertalet tillstånd för att bedöma försämring hos patienten (Morgan & Wood, 2013). Studieförfattarna anser att bedöma medvetandegraden utifrån exempelvis AVPU torde endast ta ett par sekunder, och kan inte tänkas vara anledningen till att den inte bedöms av sjuksköterskan.
