Tandläkartidningen 5 • 2016 52
Forskning
Ett av de vanligaste kirurgiska ingreppen inom tandvården är operativa avlägsnanden av visdoms tänder. Till Försäkringskassan rapporterades det 2014 in drygt 132 000 visdomstandsextraktioner, både vanliga och operativa. För många patienter är ingreppet omgärdat av ångest och oro. Många pa tienter är unga och har kanske aldrig varit med om en operation tidigare. Andra har kanske tagit del av de många myter och rövarhistorier som omgär dar visdomständer.
BAKGRUND
En sökning på PubMed gällande komplikationer un der och efter visdomstandsoperationer ger många träffar. Här beskrivs vanliga och ofta mindre allvar liga komplikationer, som smärta, svullnad, trismus och alveolit. Andra, mer ovanliga, komplikationer som beskrivs är känselbortfall, svåra blödningar och allvarliga infektioner. På det stora hela förefal ler dock visdomstandsoperationer vara förknippa de med få risker, och många allmäntandläkare ut för rutinmässigt dessa operationer.
Kunskapen om eventuella komplikationer varie rar stort. Ibland kan livshotande komplikationer uppstå där man minst anar det. Här beskrivs en livshotande postoperativ blödning, som uppstod efter en okomplicerad extraktion av en visdomstand.
PREOPERATIV BEDÖMNING
En 27årig man kommer på remiss till käkkirurgis
Allvarlig blödning
efter avlägsnande
av visdomstand
Författare:
Magnus Hillergård (bild), tdl, Käkkirurgiska kliniken, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping. E-post: magnus. hillergard@rjl.se Fredrik Holmqvist, ötdl, specialist i käkkirurgi, Käkkirurgiska kliniken, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping.
ka kliniken på Länssjukhuset Ryhov i Jönköping för extraktion av 38 och 48. Patientens främsta be svär är att han tycker att det fastnar mat kring tan den 38. Karies sonderas ocklusalt på den semireti nerade tanden 38. Tanden 48 kan precis sonderas distalt om 47. Patienten uppger sig vara fullt frisk men äter ibland Tradolan® mot ryggsmärtor. Pano ramaröntgen visar på 38 i ett lätt distaltippat läge med vidgad follikel distalt om kronan (figur I). Rot paketet består av två rötter, en distal, tämligen rak rot och en mesial rot, som böjer av efter halva rot längden och möter den distala vid apex. Mandibu larkanalen tecknar sig nära, men inferiort om apex. Patienten informeras om vanliga risker med vis domstandsoperationer, såsom postoperativ smärta och nervpåverkan. Tanden bedöms vara enkel att avlägsna men sannolikt kan man behöva fälla upp lambå och avlägsna lite ben för att komma åt den. Patienten är införstådd med riskerna och motiverad till behandlingen. Planen är att först extrahera 38 och vid ett senare tillfälle extrahera 48.
EXTRAKTIONEN
Efter injektion (Xylocain® Adrenalin) kan tanden luxeras och sedan enkelt hävlas ut i sin helhet utan lambå eller benplastik. Postoperativt noteras lätt are blödning i alveolen. Kompression minskar blöd ningen, men för säkerhets skull packas ändå Lyo stypt® ner i alveolen. Såret försluts med 1 st enkel sutur (Vicryl® 40). Patienten får bita på en kompress
Godkänd för publicering 18 januari 2016.
Operativt avlägsnande av visdomstand är ett vanligt kirurgiskt ingrepp
och förefaller vara förknippat med få risker. Ibland kan dock allvarliga
komplikationer uppstå. Här beskrivs en livshotande postoperativ
blödning, som uppstod efter en okomplicerad extraktion.
Tandläkartidningen 5 • 2016 53
Tipsa oss redaktionen@tandlakarforbundet.se
och är efter extraktionen nöjd och glad över att det gick fort och för att tanden inte behövde opereras bort. Patienten ges sedvanlig muntlig och skriftlig postoperativ information.
POSTOPERATIV BLÖDNING
Väl hemma tycker patienten att det blöder i mun nen trots att han biter på kompressen. Blödning en tilltar och han noterar också en svullnad ner på halsen. Patientens sambo skjutsar honom direkt till akutmottagningen på Ryhov. Där konstateras en blödning från munnen och käkkirurg, öron, näsa, halsläkare och jourhavande narkosläkare tillkallas. Patienten har nu rejält svårt att svälja, kan bara an das med näsan och svullnaden tilltar. Intraoralt ses en blödning som hela tiden fyller munnen. Munbot ten är blå och svullen, vilket pressar tungan uppåt mot gommen. Fiberskopi genom näsan visar på de viation av tungan och svalget som följd av svullna den. Beslut tas direkt om intubation och patienten sövs (figur II a–d)).
Blödningskällan lokaliseras, blödningen stoppas
Figur II a–d. Blödningen i munbotten pressar tungan uppåt mot gommen (a). Extraoralt ses en svullnad ner mot halsen (b). Patienten intuberad. Munnen hålls öppen med en bettspärr och tamponad appliceras medan blödningskällan lokaliseras. Blödningen stillas momentant med diatermi (c–d). Figur I. Preoperativ panoramaröntgen.
” Väl hemma tycker patienten att det
blöder i munnen trots att han biter
på kompressen. Blödningen tilltar
och han noterar också en svullnad
ner på halsen.”
a b
Tandläkartidningen 5 • 2016 54
Forskning
med diatermi och sårhålan tamponeras (Floseal® och Spongostan®) (figur III a–e). Sannolikt är det arteria eller vena lingualis som är blödningskäl lan. Patienten ges kortison mot svullnaden, lokal kompression med Cyklokapronlösning och läggs in på intensivvårdsavdelningen där han får kvar stanna över natten.
Dagen efter kan ingen blödning ses, varför patien ten extuberas och flyttas till ÖNH vårdavdelning. Prover visar inte på något avvikande i koagulationen. Samma kväll tilltar svullnaden igen och patienten måste åter intuberas. Datortomografi ger en bild av sänkningshematom dislocerande glandula subman dibularis vänster sida ner till tungbensnivå. Man kan även se ett lingualt genombrott i benet apikalt där roten 38 tidigare suttit.
Efter ytterligare tre dagar kan patienten åter ex tuberas. Han får intravenös antibiotika till följd av en nedre luftvägsinfektion.
På sjunde dagen kan patienten slutligen skrivas ut från sjukhuset. Han har då gått ner 5 kg i vikt, har en känselnedsättning i tungan på grund av skada
på n lingualis efter diatermin. Patienten sjukskrivs i totalt fem veckor. Han stöttas med samtalsterapi då hela händelsen upplevts som jobbig.
Patienten följs upp på käkkirurgiska kliniken och efter fem månader är han så gott som återställd bort sett från känselnedsättningen i tungan på vänster sida. Tillsammans med patienten beslutar man att lämna kvar tanden 48.
DISKUSSION
Flertalet artiklar har publicerats kring fall där pa tienter har fått livshotande blödningar efter im plantatkirurgi i underkäken. En vanlig orsak är då att implantatet har perforerat linguala benplattan, vilket gett blödning i munbotten och svullnad som hotat luftvägarna.
Orsakerna till postoperativa blödningar efter visdomstandsoperationer kan vara många. Mer omfattande och livshotande blödningar är mycket ovanliga. I de få fall som finns beskrivna handlar det bland annat om äldre sköra patienter, patienter med odiagnostiserade leverskador eller koagulations
Figur III a–e. Floseal® och Spongostan® packas i lager ner i sårhålan (a–b). Postoperativ datortomografi visar på den svullnad som blödningen gett upphov till. Endotrakealtuben håller luftvägen öppen (c–d). Datortomografi visar även på ett genombrott i den linguala benplattan där en av rötterna tidigare buktat ut. Vid extraktionen kan roten ha skadat ett kärl som i sin tur gett upphov till den massiva blödningen (e).
a b c d e
” Sannolikt rör
det sig om en
kärlruptur till
följd av att
roten buktat
ut genom det
linguala benet.”
Tandläkartidningen 5 • 2016 55 Hillergård & Holmqvist: Allvarlig blödning efter avlägsnande
av visdomstand. Accepterad för publicering 18 januari 2016
Referenser
1. Bågenholm et al. Akuta
skador och komplikationer vid behandlingar i munhå-lan. Tandläkartidningen 2005; 97 (1): 64–75.
2. HU Brauer. Unusual
complications associated with third molar surgery: a systematic review. Quin-tessence Int 2009; 40 (7): 565–72.
3. CH Bui et al. Types,
fre-quencies, and risk factors for complications after third molar extraction. J Oral Maxillofac Surg 2003; 61 (12): 1379–89.
4. Lieberman et al. Control of
life-threatening head and neck hemorrhage after dental extractions: a case
report. J Oral Maxillofac Surg 2010; 68 (9): 2311–9.
5. Moghadam HG, Caminiti
MF. Life threatening he-morrhage after extraction of third molars: A case report and management protocol. J Can Dent Assoc 2002; 68 (11): 670–4.
6. Heiland et al.
Life-threate-ning bleeding after dental extraction in a hemophilia – A patient with inhibitors to factor VIII: a case report. J Oral Maxillofac Surg 2003; 61 (11): 1350–3.
7. Kriwalsky et al.
Life-threatening bleeding after tooth extraction due to vascular malformation: a case report and literature
review. J Oral Maxillofac Surg 2014; 18 (3): 279–82.
8. Marco de Lucas et al.
Life-threatening pseudoaneu-rysm of the facial artery after dental extraction: successful treatment with emergent endovascular embolization. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008; 106 (1): 129–32.
9. Mordenfeld et al.
Hemorr-hage in the floor of the mouth during implant placement in the edentulous mandible: a case report. Int J Oral Maxillofac Implants 1997; 12 (4): 558–61.
rubbningar, men även kärlmissbildningar. I detta fall kan vi inte med säkerhet veta orsaken till den massiva blödningen. Utredning visar inte på någon ökad blödningsbenägenhet. Datortomografi ger en bra bild av alveolen. Sannolikt rör det sig om en kärlruptur till följd av att roten buktat ut genom det linguala benet. Vid extraktionen kan roten ha ska dat ett kärl som sedan kunnat blöda okontrollerat ner i munbotten och det parafaryngela spatiet. En mycket ovanlig komplikation hos en fullt frisk ung individ vid ett så okomplicerat ingrepp.
Avlägsnanden av visdomständer medför gene rellt sett få risker för patienten. Blödningar är dock något man bör ta på allvar då de kan utvecklas till allvarliga tillstånd. Det är oftast inte blödningen i sig som är farlig utan den svullnad som bildas som kan hota luftvägarna. Även om det är ovanligt kan förloppet vara snabbt. Det är därför viktigt att man på kliniken har tydliga rutiner för hur man ska hantera svåra blödningar och luftvägshinder. Det är även viktigt att vara tydlig i sin postoperativa information till patienterna så att de vet när och hos vem de ska söka vård om potentiellt allvarliga symtom uppstår. ●
