Examensarbete Malmö högskola
Kurs VT 03 Hälsa och samhälle
Hälsa och samhälle
LIKA VÅRD PÅ LIKA
VILLKOR?
En systematisk litteraturstudie ur ett
genusperspektiv
SARA FREDRIKSSON
MALIN GUSTAFSSON
LIKA VÅRD PÅ LIKA
VILLKOR?
En systematisk litteraturstudie ur ett genusperspektiv
Sara Fredriksson
Malin Gustafsson
Fredriksson, S & Gustafsson, M. Lika vård på lika villkor? En systematisk
litteraturstudie ur ett genusperspektiv. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2005.
Genusperspektiv är en av flera variabler som kan påverka vården och bemötande. Ändå sker det dagligen fall av ojämlikhet inom den svenska vården. Syftet med denna studie var att beskriva om och hur bemötandet av patienter inom vården påverkas utifrån ett genusperspektiv. Vald teoretisk referensram för arbetet var Yvonne Hirdmans
feministiska resonemang om genussystem. Metoden för vår systematiska litteraturstudie var att kvalitetsgranska åtta vetenskapliga artiklar. Resultatet visade att det finns
skillnad i hur patienterna uppfattas utifrån kön. Kvinnliga patienters egenskaper betecknades som avvikande medan mannen utgjorde normen. Den könade patienten skapades av den könade vårdpersonalen, just enligt genussystemet.
Nyckelord: Bemötande, genus, norm, patienter, systematisk litteraturstudie, uppfattning,
EQUAL CARE UNDER THE
SAME CONDITIONS?
A systematic review with a gender perspective
Sara Fredriksson
Malin Gustafsson
Fredriksson, S & Gustafsson, M. Equal care under the same conditions? A systematic review with a gender perspective. Degree Project, 10 Credit Points. Nursing
programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2005.
The gender perspective is one of many variables that can affect care and encountering. Nevertheless there are cases of daily lack of equality in the Swedish care. The purpose of this study was to describe if and how the encounter of patients in care affects in a gender perspective. Chosen theoretical frame of reference for the study was Yvonne Hirdman’s feminist discussion about gender systems. The method for our systematic review was to evaluate the quality of eight scientific articles. The result revealed that there are differences in how the patients are perceived on the basis of sex. The qualities of the female patients were described as deviant while the man constituted the standard norm. The gendered nursing staff created the gendered patient, precisely as the gender system.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 4
BAKGRUND 4
Den sjukliga kvinnan 4
Mannen som norm 5
Jämställd vård? 7
Genusfaktorer präglar vår hälsa 7
Genusforskning inom omvårdnad 8
Genusperspektiv på svensk sjukvård 8
Med patienten i fokus 9
Sjuksköterskan ansvarsområde och bemötande inom omvårdnad 10
TEORETISK REFERENSRAM 11
Hirdmans logiker 11
Genusskapande och genuskontrakt 12
SYFTE 12
FRÅGESTÄLLNINGAR 12
METOD 13
Databassökning 13
Tabell 1. Redovisning av sökning i databaser 13 Tabell 2. Redovisning av fri sökning i databaser 14
Exklusions- och inklusionskriterier 14
Genomförande av kvalitetsgranskning 14
Tabell 3. Presentation av valda artiklar 15
Databearbetning 15
RESULTAT 15
Uppfattas kvinnliga och manliga patienter olika i vården? 15
Hur ter sig dessa olikheter i så fall? 16
Blir patienter orättvist behandlade på grund av deras kön? 17
DISKUSSION 18
Metoddiskussion 18
Resultatdiskussion 19
Dikotomi och isärhållandets tabu 19
Hierarki enligt normen 20
Genuskontrakt- genussystem 20
En könsneutral patient – så negligeras den orättvisa vården 21
SLUTSATS 22
REFERENSER 23
BILAGOR 26
Bilaga 1. Artikelsammanfattning 27
INLEDNING
Medicin och omvårdnad innebär att ställa frågor om hur relationerna mellan kvinnor och män i samhället påverkar kvinnors och mäns liv och hälsa. Kvinnor är sinsemellan olika och så även män. Därför kan man inte generalisera forskningen om kvinnor och män till att gälla alla. Kön ska alltid förstås i relation till klass, etnicitet och sexualitet.
Malmö Högskolas policy går i linje med en medvetenhet och känsla för miljö, etnicitet och genusperspektiv. Vi känner ett starkt patos för jämställdhet och rättvisa och redan som små, när vi märkte att vi var flickor och på så vis jämfördes med pojkarna, ifrågasatte vi orättvisor mellan könen. Denna partiskhet är nog något som tyvärr följer oss livet ut, men kanske kan vi med detta arbete få någon att höja ett ögonbryn eller två. Det hade varit en seger i sig.
Det vi vill med föreliggande studie är komma ett litet steg längre fram på vägen och öka vikten av förbättrandet på vårdkvaliteten för kvinnor. Vår förhoppning är att vår
systematiska litteraturstudie ska ge kunskaper om hur man kan arbeta med
sjuksköterskans bemötande för att göra viktiga kön-/ge nusaspekter synliga och därmed inspirera till utveckling av jämställdhetsarbetet inom vården.
BAKGRUND
För att läsaren av föreliggande studie ska få en överblick för att förstå vad ett
genusperspektiv innebär, både i vården såsom i samhället, inleder vi bakgrunden med ett historikavsnitt.
Den sjukliga kvinnan
Flera av förra sekelslutets nya civilisationssjukdomar ansågs särskilt drabba kvinnor. Kvinnor ansågs mottagliga för sjukdom på ett helt annat sätt än män, eftersom de var så dominerade av sina underliv och ömtåliga nervsystem (Johannison, 2005). Detta
användes flitigt som skäl för att utestänga kvinnor från utbildning och yrkesliv och de ansågs vara lätt överansträngda, irritabla, labila, och riskerade att fördärva sin
fortplantningsförmåga om de lade ner för mycket energi på intellektuella
sysselsättningar. Det fanns flera hypoteser som stödde denna könspolitik. Teorin om
livsenergins konstans innebar att den energi som gick åt under menstruation och
graviditet gjorde kvinnor handikappade inom andra områden. Försökte de ändå koppla samman sin energislukande biologi med en lika energislukande intellektuell aktivitet straffades det senare med sjuklighet och sterilitet. Irritabilitetsteorin innebar att kvinnokroppen ständigt var irriterad eftersom menstruationscykeln rubbade kroppens balans. En irritation i ett organ ansågs kunna sprida sig till övriga, vilket också låg bakom den populära diagnosen ryggmärgslidande som kunde yttra sig i vilka symptom som helst. Kvinnokroppen ansågs väsensskild från manskroppen ned till cellnivå, vilket innebar införandet av en särskilt kvinnopatologi. Kvinnors sjukdomar ansågs vara av en mer flytande och diffus karaktär med besvär som kunde sprida sig till hela kroppen, till skillnad från mäns som var strikt avgränsade och hellre tog sig uttryck som
förhårdnader (a a).
smärta, kräkning eller migrän. Också psykiska störningar som hysteri, mani och melankoli ansågs ha sitt ursprung i underlivet och kunde botas med diverse olika
gynekologiska ingrepp. De utlösande faktorerna till den psykiska störningen kunde vara nymfomani eller onani. Kvinnor som menstruerade, ammade eller befann sig i
klimakteriet ansågs benägna till kleptomani och annan kriminalitet (Johannisson, 2005).
Kring 1890 avlöstes den gynekologiska förklaringsmodellen av den neurologiska.
Teorin om livsenergins konstans förändrades till att gälla nervkraft och kvinnors
sjuklighet klassificerades inte längre till deras underliv utan till deras känsliga nervsystem. På så vis kunde diffusa symptom förklaras som reella störningar i nervsystemet. Neurasteni, nervositet och neuros blev nya ord för kvinnors sjuklighet med diagnoser som kopplade samman sjukdom med kulturella faktorer som
överansträngning och alienation (a a).
Oavsett vilken teori man valde för att förklara kvinnors sjuklighet kvarstod bilden av den konstitutionellt klena kvinnan. Kvinnor associerades med svimningar, huvudvärk, kramp, gråt, blekhet och trötthet, och ansågs helt dominerade av sina reproduktiva funktioner. De sjukdomar som ansågs typiskt kvinnliga var de som kopplades till könet och/eller själen såsom hysteri, nervositet, neuros och galenskap. Kvinnosjukdomarnas flytande prägel tog sig uttryck i en vana att omvandla psykiska föreställningar i fysiska symptom. Även okontrollerat melodramatiskt utlopp var typiskt för en kvinnodiagnos som hysteri (Solander, 2004).
Synder som dålig hållning, sexuella fantasier och onani straffade sig genom sjukdom men också sexuell otillfredsställelse bedömdes kunna ge sig uttryck i smärta, nerv- och sinnessjukdomar. Särskilt viktigt var det att kvinnan vårdade sin hälsa under
menstruationen. Då gällde vila och tillbakadragenhet. Observerades den minsta avvikelse från det normala så sattes en mängd åtgärder in. En misskött menstruation menades kunna orsaka en mängd sjukdomar och menstruationen användes som grund mot kvinnors yrkesarbete eftersom den ansågs invalidisera kvinnan varje månad (Johannisson, 2005). Att inta sjukrollen under menstruationen var mer normalt än att inte göra det. För den gifta kvinnan var svaghet inte längre ett ideal, hon skulle vårda sin hälsa noggrant så att hon hade styrkan att tålmodigt genomlida äktenskapets och moderskapets plikter. Graviditeten var en stor fara; den ansågs kunna realisera latenta sjukdomar och förvärra befintliga. Graviditet eller amning kunde anges som orsak till en psykiatrisk diagnos. Även klimakteriet var en problematisk ålder som ansågs ge upphov till bland annat underlivsbesvär och nervsjukdomar. Man ansåg också att kvinnans karaktär blev annorlunda vid denna ålder och att hon kunde bli liderlig och skamlös trots att hon nu omöjligen var ett sexuellt objekt. När hennes reproduktiva förmåga var över borde även hennes sexualitet vara det (a a).
Okvinnliga drag som sexualitet, intellektualitet och ovilja till underordning och
självuppoffring ansågs sjukdomsframkallande, romanläsande och nöjesliv likaså. Läkarna rekommenderade graviditet som ett universalbotemedel, ett anpassande till kvinnorollen (Solander, 2004).
Mannen som norm
Orsaken till mäns flintskallighet är att de använder insidan av skallen, menade Aristoteles och med det fick han även någonting sagt om kvinnors intelligens (Riksdagens motion 1998/99: So321). Forskningen har visat att Aristoteles hade fel. Håravfall och flintskallighet är hormonellt betingat och har följaktligen inget att göra med hur män och kvinnor använder hjärnan. Det kan förefallas att det här är historia och
att vi i vår moderna tid vet bättre. Men inställningen av kvinnan som atypisk lever kvar inom medicinen och psykologin och påverkar kvinnliga patienter än i dag. Genom att människan, inom den medicinska forskningen, är en 75-kilos man har kvinnan kommit att bedömas som annorlunda. Eftersom män inte har menstruation, inte föder barn eller lika märkbart kommer in i klimakteriet har dessa för kvinnan normala funktioner kommit att betraktas som sjukdomar (Riksdagens motion 1998/99: So321).
Den medicinska forskningen har hittills huvudsakligen utövats på män vilket har medfört att kvinnor behandlas och bedöms efter en manlig norm som inte
överensstämmer med kvinnors sjukdomar och reaktioner (Riksdagens motion 2004/05: So613). Riktlinjer för att forskningen skall inbegripa både kvinnor och män skall tas fram i samarbete med forskarsamhället och även vid klinisk prövning av läkemedel är det väsentligt att få fram riktlinjer för att läkemedel skall testas på bägge könen (a a).
Kvinnors hälsa och kvinnors biverkningar av medicin har länge varit underutvecklade forskningsområden (Genuskommittén, 2001). Kvinnors hormoncykel har ansetts försvåra utprovningen av nya mediciner, trots att de sedan skall användas av dem. Enligt Carin Muhr i Forskningsetiska kommittén vid Uppsala universitet beror detta på att den medicinska forskningen på män har sin grund i att kvinnans reproduktionscykel och hormoner ställer till med problem. För att kunna göra en rättrådig studie måste man veta exakt var i menstruationscykeln kvinnan befinner sig, och det menar forskarna är krångligt enligt Muhr. Hon anser att en motivering som anvisar på att det är praktiskt krångligt att forska på kvinnor är vetenskapligt och rättvisemässigt oantagbart. För det första får man inte fram tillräcklig med kunskap och för det andra kan man få fram felaktig kunskap, menar hon. Ska ett läkemedel användas av bägge könen är det grundläggande att ha kunskap om hur både män och kvinnor reagerar (Muhr, 2003).
Forskning kring biverkningar av olika mediciner och könsrelaterade tester är bristfälliga (Riksdagens motion 2004/05: So613). Sådana skulle kunna vara betydelsefulla för att exempelvis avgöra om kvinnor behöver lägre doser av vissa läkemedel än män just för att de är kvinnor, och inte endast därför att de har mindre vikt eller längd. Kvinnors hälsoproblem har varit svåra att precisera enligt sjukvårdens manliga normer. Det saknas också forskning om hälsoproblem bland äldre kvinnor och om hur de skall behandlas. Kvinnor får därför ofta vård som utgått ifrån manliga behov utan hänsyn till biologiska och sociala könsskillnader. För att den forskning som görs skall bli mer tillämpbar i vården är det viktigt att könsperspektivet är med (a a).
I kölvattnet från 1970-talets kvinnorörelse började detta underutvecklade område kritiseras av enskilda forskare och läkare (Genuskommittén, 2001). I början på 1980-talet fick FDA, Food and Drug Administration i USA en kvinnlig chef, Bernadine Healy som var kardiolog. Hon blev en av de första medicinska forskare i ledande ställning som anmärkte att det var oacceptabelt att kvinnor var underrepresenterade i studier och att man i djurförsök endast hade använt sig av handjur.
1993 införde FDA och NIH, National Institute of Health en stark rekommendation att man i alla medicinska studier ska inbegripa både kvinnliga och manliga
försökspersoner. Dessa anbefallningar i kombination med den debatt som pågått alltsedan 1970-talet har fått spridningseffekter till många länder. Läkemedelsföretag granskar numera oftare kvinnor och redovisar sina resultat könsuppdelat så att
eventuella könsskillnader åskådliggörs (a a). En apoteksstudie redovisad 2001 visar att kvinnor i högre omfattning än män drabbas av läkemedelsbiverkningar (Riksdagens
män, dels på att kvinnor reagerar olikartat än män på vissa mediciner. Enligt Riksdagens motion 2004/5: So613 bör forskningen om skillnader mellan kvinnors och mäns tendens att reagera med biverkningar på olika läkemedel att stärkas. Det finns tydliga
könsskillnader när det gäller läkemedelsanvändning som kan reflektera förekomsten av olika sjukdomar hos de båda könen men som också kan bero på att samma tillstånd behandlas olika hos män respektive kvinnor. Det kan fastställas att kostnaden per
receptförskrivet läkemedel är högre för män än för kvinnor. Att kostnaden blir högre för män beror dels på att de får större mängder läkemedel per förskrivningstillfälle, men också att de förskrivs dyrare läkemedel (a a).
Kvinnors symptom beskrivs ofta som psykiska när inte diagnosen har varit så
definierad. Läkare förskriver mer beroendeskapande medel till kvinnor än män och detta kan delvis bero på läkares olika sätt att precisera kvinnliga och manliga besvär. Om läkaren har svårt att ge tid för samtal och i stället väljer förskrivning av läkemedel, psykofarmaka, sömnmedel eller lugnande läkemedel så finns en ökad större risk för felbehandling och läkemedelsberoende (a a).
Jämställd vård?
Genusperspektiv är en av flera variabler som kan påverka vården och bemötande och enligt Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982: 763) är målet för hälso- och sjukvården en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Ändå sker det dagligen fall av ojämlikhet inom den svenska vården. Kvinnor får sämre villkor och sjukvård än män inom svensk sjukvård idag, något som också har uppmärksammats i en utvärdering från Socialstyrelsen 2004 som heter Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården.
Redan på akutmottagningen särbehandlas kvinnor. Enligt en amerikansk studie från 1992 får kvinnor vänta längre än män på undersökning och EKG, och vistas på en allmän vårdavdelning i större utsträckning än män (Socialstyrelsen, 2004). 56 % av kvinnor med hjärtinfarkt vistades på en allmän vårdavdelning och 83 % av männen med hjärtinfarkt vistades på hjärtintensiven. Enligt författarna till Socialstyrelsens rapport är fallet så även i Sverige. Jämställd vård betyder att kvinnor och män, oavsett ålder, socioekonomisk bakgrund och etniskt ursprung har rätt till vård av god kvalitet på lika villkor. Vårdbehovet ska ligga som grund för vilken omvårdnad patienten får. Att ha ett genusperspektiv på hälso- och sjukvården innebär att lyfta fram och analysera skillnader mellan män och kvinnor när det gäller sjuklighet, tillgänglighet, vård, behandling, kvalitet, samt att analysera dessa faktorer i ljuset av mäns och kvinnors olika livsvillkor (a a).
Genusfaktorer präglar vår hälsa
Strukturella och beteendemässiga faktorer påverkar hälsan, och det finns
genusskillnader menar Denton & Walters (1999). Författarna ville ta reda på vilken som är den bidragande faktorn till ojämlikheter i hälsa samt om hälsofaktorer varierar utifrån kön, d.v.s. om kvinnors och mäns livsstil och livsvillkor influerar på deras psykiska och fysiska hälsa. För kvinnor är inkomst, arbetstid och familjeansvar avgörande för hur de mår, medan män i större utsträckning använder alkohol och tobak. De män som tog hand om familjen och arbetade sporadiskt mådde sämre än de män som arbetade heltid. Hos kvinnorna var resultaten tvärtom, de som arbetade heltid var mer stressade än de som arbetade deltid och tag hand om familjen. Men den mest uttalade skillnaden var livsstilsfaktorn som visade att de som rökte och drack mådde sämre, och att män rökte och drack ungefär dubbelt så mycket som kvinnorna. Denna kvantitativa studie visar att
den traditionella könsrollsuppdelningen, som vi kallar genussystem präglar vår hälsa, liksom Ekman & Ehrenborg (2002) som undersökt trötthet vid hjärtsvikt hos kvinnor och män. Resultaten visar att trötthet är fyra gånger så vanligt hos kvinnor som hos män och värderas högre på VAS-skalan av kvinnor. De menar att kvinnor oftare än män uppgav att de kände sig frustrerade över att inte kunna ta hand om hushållet och kombinerade alltid vila med någon aktivitet och ett positivt tänkande.
Genusforskning inom omvårdnad
Hammarström (2004) anser dock att forskning om könsskillnader är en helt annan sak än att ha genusperspektiv på hälso- och sjukvård. Istället för att bara konstatera t ex. att kvinnors blodkärl är smalare än mäns, varför inte problematisera och utveckla ett instrument som kan mäta blodflödet hos både kvinnor och män, och inte bara män? Dagens forskare verkar sakna vetenskapliga begrepp för att ta sig an problemet, menar Hammarström, och därför är det viktigt att utveckla genusperspektivet inom medicinsk och omvårdnadsvetenskaplig forskning. Denna reflektion är bl. a en anledning till att genusforskning tar avstånd från könsrollstänkandet, och vidare kanske anledningen till genusforskare undviker omvårdnadsvetenskap. Genusforskare problematiserar
förhållandet mellan köne n. Enligt Yvonne Hirdman, historiker och numera professor i genusvetenskap accepterar ej genusforskare gränser för kvinnor som naturgivna, d v s den sociala kvinnliga underordningen (Hirdman, 1988). Hirdmans teorier om
genussystemet kommer senare i arbetet att utvecklas.
Att feministiskt tänkande inte integrerats inom omvårdnad kan te sig märkligt inom ett kvinnodominerat område. Deborah Kane och Barbara Thomas, som båda är
sjuksköterskor och professorer tror att detta beror på att de historiskt baserats på varsin ideologi, där omvårdnad grundas på kvinnors plikt och feminism på kvinnors rättigheter (Kane & Thomas, 2000). Traditionellt har det ansetts att feministiskt tänkande inte
passar in i omvårdnadskulturen. Många sjuksköterskor uttrycker frustration över att
dras med denna sexistiska föreställning vilket har bidragit till en ansträngd relation mellan feminism och omvårdnad. Det är en konsekvens av det mansdominerade samhället och kommer att pågå så länge relationen osynliggörs (a a).
I Socialstyrelsens rapport Jämställd vård 2004 diskuteras omvårdnadsforskning ur ett könsperspektiv. Kvinnor utgör 91 % av alla som jobbar inom vården och totalt är de ca 150 000 st. Relationer inom vårdorganisationen har studerats och problematiserats utifrån ett genusperspektiv, och om vårdpersonalens kön inverkar på bemötandet i vården och på vårdkvaliteten. Studier visar dock på att vårdpersonalens kön inte har signifikant påverkan på hur personal eller patient uppfattar vården (Ekstrom, 1999). I Jämställd vård 2004 visar det sig att anledningen till det bristande intresset och att frågorna sällan berört patientens kön, kan beror på att personalen inom sjukvården fram tills ganska nyligen i stort sett var utomakademisk och att omvårdnad varit isolerad från medicinsk forskning i Sverige.
Genusperspektiv på svensk sjukvård
Enligt Riksdagens motion 2004/05: So613 om jämställdhet i vården behövs det mer forskning om bemötande i vården utifrån ett genusperspektiv. Det finns ett flertal studier om kvalitetsarbete och genusperspektiv från Sverige. Stockholms läns landsting har i samarbete med Landstingsförbundet gjort en studie 2001 där det visas hur
vårdpersonalen skapar kvinnliga och manliga egenskaper och hur naturliga orsaker används för att förklara könsskillnader. Mönstret i förklaringarna kan ses som ett exempel på hur samhällets genusordning genomsyrar hälso- och sjukvården.
Det är sedan tidigare väl belagt att bemötande, kommunikation och kliniskt
beslutsfattande i vården påverkas av såväl patientens som vårdarens kön (SOU 1996: 133). Kvinnliga läkare upplevs t.ex. av patienterna oftare som mer kommunikativa och empatiska. Det är också mer sannolikt att en kvinnlig patient lämnar doktorn med ett recept på läkemedel än att en man gör det. Här finns det utrymme för svensk forskning eftersom den forskning som finns på detta område till största delen kommer från utländska studier. Den forskning som behandlar könsrelaterade frågor i hälso- och sjukvården från ett kulturellt och socialt perspektiv är fortfarande begränsad, liksom forskningen om omvårdnad ur ett könsperspektiv.
Enligt Socialstyrelsens rapport (2004) berör majoriteten av alla anmälningar och klagomål på vården kvinnliga patienter, dvs. ca 60 %. Patientnämnden som dessa uppgifter kommer ifrån kan också visa att kvinnor klagar mer på det allmänna
bemötandet. Dock söker kvinnor i större utsträckning än män vård. Författarna tror att orsaken till missnöjet med vården kan vara andra än könsskillnader som t ex att vården är sämre anpassad för kvinnor. Det kan spegla en frustration med dåligt
omhändertagande, och kanske är det därför kvinnor med kronisk smärta gång på gång återkommer till primärvården.
I ett internationellt perspektiv är den svenska hälso- och sjukvården av god kvalitet (Riksdagens motion 2004/05: So613). Man kan emellertid konstatera att de rådande maktstrukturerna inom hälso- och sjukvården har stor betydelse för hur kvinnors ohälsa och symtom bedöms och bemöts. Mainstreaming, som innebär att jämställdhetsarbetet skall integreras i alla verksamheter, har ännu inte uppmärksammats inom alla delar av hälso- och sjukvården och av Socialstyrelsens uppföljning framgår det att ungefär hälften av landstingen har integrerat könsperspektivet i målformuleringar eller policydokument (a a).
Med patienten i fokus
Den bok som bl.a. har legat som grund för SOU:s Olika vård för lika villkor är Hammarströms bok Genusperspektiv på medicinen (2004). Här låter hon patienten Signe belysa den orättvisa vården någon gång på 1980-talet. Hon besvärades av
stickningar i bröstet, lite domningar i höger arm kombinerat med illamående. EKG och den kliniska undersökningen var i stort sett normala och därför skickades Signe hem igen. De återkommande attackerna betecknades som ospecifika bröstsmärtor. Efter några dagar dog Signe i en hjärtinfarkt. Författaren talar om Signes bakgrundsfaktorer, livsvillkor och om kunskap. Hennes fall illustrerar makten om kunskapen. Vem
bestämmer hur forskning ska bedrivas och på vem undersökningen ska göras?
Ospecifika diagnoser är vanligt och kallas ofta kvinnosjukdomar. Typiska för dessa är fibromyalgi, kronisk smärta, trötthetssyndrom och psykisk ohälsa och många av dessa sjukdomar är symtom på långvarig psykisk stress och/eller misshandel. När en person inte blir trodd av sin läkare, av Försäkringskassan eller av sina medmänniskor kan situationen få tragiska konsekvenser. Signe fick gå hem och dö i en hjärtinfarkt, andra kanske får ett recept på antidepressiv medicin. De flesta av dem kan enligt flera studier vittna om ett dåligt bemötande i vården (Hammarström, 2004).
En del i kvalitetsarbetet är individanpassad vård och i detta inbegrips kön/genus som en lika viktig del som klass, etnicitet, ålder etc. (Landstingsförbundet, 2001). Enligt Landstingsförbundets studie gjord på Danderyds sjukhus diskuteras patienter som könsneutrala varelser, med mänskliga behov eller diagnoser. I vården blir kön osynligt men får betydelse i samtal om patienternas beteenden och egenskaper. Författaren till
nämnda studie menar att kön/genus skapas omedvetet i diskussionerna, och att
förklaringsmönsterna är ett exempel på hur samhällets genussystem genomsyrar vården.
Sjuksköterskans ansvarsområde och bemötande inom omvårdnad
ICN: s (International Council of Nurses) etiska kod för sjuksköterskor beskriver fyra grundlägga nde ansvarsområden:
”Att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande. Behovet av vård är universellt. I vårdens natur ligger respekt för mänskliga rättigheter, däribland rätten till liv, värdighet och till att behandlas med respekt. Omvårdnad ges utan hänsyn till ålder, hudfärg, trosuppfattning, handikapp eller sjukdom, kön, nationalitet, politisk åsikt, ras eller social status.” (ICN 2002)
Denna kod ligger som grund för kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska, SOSFS 2005-105-1.
Sjuksköterskans bemötande innebär enligt den aktuella kompetensbeskrivningen
förmågan att kommunicera respektfullt, lyhört och empatiskt med patienter, närstående, personal och andra. Kvalitet innebär att följa författningar, riktlinjer och
säkerhetsföreskrifter. Omvårdnaden ska tillgodose patientens basala och specifika omvårdnadsbehov såväl fysiska, psykiska som sociala, kulturella och andliga (SOSFS 2005-101-1).
Begreppet bemötande beskrivs enligt Handboken för hälso- och sjukvård
(Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet, 2004) att all vård innebär möten. Ett bemötande med en patient skall stärka hans/hennes självtillit och uppfattning om sig själv som en kompetent och värdefull person. En god relation bygger på ömsesidighet och kompanjonskap och patienten ses som experten på sitt eget liv och sin egen
livssituation. En bekräftande dialog är betydelsefull för patientens vilja att lyssna, att ha tillit till personalen och att följa de råd som personalen ger. Patienterna vågar berätta om sin situation och personalen kan genom dessa berättelser förvärva förståelse för
patientens situation; en förståelse som påverkar omvårdnaden och behandlingen positivt. Handboken poängterar dessutom att personalen bör ha ett genus- och
kulturperspektiv. Detta innebär att kvinnor och män samt människor från olika kulturer kan ha olika syn på livet och därför kan uppleva, förstå, förklara och hantera sin
livssituation på olika sätt.
Street Jr (2002) menar att bemötandet i vården varierar beroende på hur vårdorganisationen ser ut samt på de ekonomiska och kulturella faktorerna. Tillsammans med dessa spelar interaktionen mellan vårdpersonal och patient roll. Skillnader i kommunikationssätt beroende på kön, utbildning, engagemang, etnicitet och tidigare erfarenheter kan ha effekt på bemötandet. Författaren till studien menar vidare att genus är en av flera variabler som påverkar vården.
Är behoven och förväntningarna i omvårdnad olika beroende på om patienten är en man eller kvinna? Bidrar sjuksköterskan till eventuella skillnader i behandling och
omvårdnad och om det är så, vilka? Med dessa frågor undersöker vi om dessa kan motiveras med hjälp av den omvårdnadsvetenskapliga bakgrund som vi har erhållit i utbildningen, som inkluderar både det vårdande-, medicinska och kritiska tänkandet.
TEORETISK REFERENSRAM
Ordet genus är en översättning av det engelska begreppet gender och började användas inom kvinnoforskningen på 1970-talet. Enligt Gothlin (1999) introducerade den
amerikanska antropologen Gayle Rubin begreppsparet sex/gender. Rubin menar att
gender är en socialt skapad uppdelning av de mänskliga varelserna i två skilda
kategorier, en uppdelning som grundas på de sexuella och reproduktiva relationerna.
Gender präglar och genomsyrar hela samhället.
Genusbegreppet lanserades i Sverige 1988 av professor Yvonne Hirdman i
Kvinnovetenskaplig tidskrift (nr 3 1988) för att synliggöra att alla skillnader mellan könen inte kan betraktas som biologiska. Genusforskning och genusvetenskap har sedan dess använts parallellt med exempelvis andra namn såsom könsforskning liksom, inte minst kvinnovetenskap som vilket härstammar från forskningsområdets tillblivelse i universitetsvärlden i förlängningen av 1970-talets kvinnorörelse. Genus betyder det sociala könet och ha ndlar om hur det innebär att vara kvinna eller man i olika
samhällen. Inom genusforskning talas det om att olika manligheter och kvinnligheter skapas genom de olika ideal, normer och förväntningar som råder i samhället
(Hammarström 2004).
Idén om det skapade könet beskrivs på engelska doing gender och ibland även att en person är gendered och är återkommande i litteraturen. Det finns ingen given
översättning till dessa termer, så när vi talar om dessa fenomen säger vi könad och
skapat kön.
Vi lever idag i ett genussystem. I alla samhällen vi känner till genom historien har genussystemet varit en av grundprinciperna för övriga sociala relationer. Genus är kvinnan och mannen som konstruktion, och består av de föränderliga tankefigurerna
män och kvinnor. Genussystemet bygger enligt Hirdman (1988) på två grundprinciper;
könens isärhållande och mannens företräde framför kvinnan, den manliga
normbildningen. Dessa ger upphov till såväl föreställningar och vad som är manligt respektive kvinnligt, som sociala praktiker och manlig överordning och kvinnliga underordning. Simone de Beauvoir uttryckte detta på olika sätt redan 1949 i boken Det andra könet och menade att mannen är könet, måttstocken och kvinnan det avvikande, det andra könet. Hirdman fortsatte och följde upp uttrycken med att ”Mannen utgör normen och kvinnan tillhör det abnormala, det andra könet” (Hirdman, 1988, s. 49).
Hirdmans logiker
Hirdman grundar sin teori om genussystemet på två logiker; dikotomi och hierarki. Dessa fungerar som en ordningsstruktur och är de två bärande bjälkarna även i andra sociala ordningar.
1. Den ena logiken är just dikotomin, det vill säga isärhållandets tabu: manligt och kvinnligt bör inte blandas.
2. Den andra logiken är hierarkin: det är mannen som är norm. Det är män som är människor, därmed utgör de normen för det normala och det allmängiltiga.
Hirdman menar att logikerna är tillämpbara inom flera områden. Frågor som man kan ställa är till exempel: hur ser isärhållandets logik ut inom ett visst område, hur
legitimeras det och vilka sociala, ekonomiska, kulturella och psykologiska faktorer har underlättat isärhållandet?
Genusskapande och genuskontrakt
Hirdman (1988) menar att vi bidrar till att upprätthålla isärhållandets logik genom tre reproduktionsprocesser som hon grundar på Habermas lära. Dessa är kulturell
överlagring, social integration och socialisering. Översatt till genussystemets
förståelseram fungerar dessa tre processer som genusskapande och bidrar på så vis till kvinnors underordning. Genom följande tre nivåer grundas genuskontrakten:
Nivå 1. Vi har en kulturellt betingad uppfattning om hur en man och kvinna i relation till varandra bör vara. Detta kallar Hirdman för idealtypen och är ett abstrakt
genuskontrakt.
Nivå 2. Påverkas av nivå 1 och innebär hur kvinnor och män interagerar och förhåller sig med varandra på en strukturell nivå genom institutioner i samhället, som t.ex. kvinno- respektive mansdominerade yrken och löneskillnader emellan.
Nivå 3. Påverkas av nivå 1 och 2 och innebär hur vi på individnivå redan som små uppfostras till flickor och pojkar och tillsammans ha en heteronormativ relation till varandra.
Genuskontrakt är en term som hjälper oss att beskriva gränser och möjligheter för könen och hur mycket han och hon kan sträcka sig till sin egen förmån. Genuskontrakten kan skapa balans mellan könen, men innebär också förhandlingar och maktstrategier. Genom att använda begrepp som genussystem kan vi relatera de komplicerade förhållandena mellan könen till andra stora systembegrepp till exempel feodalism, socialism och kapitalism (a a). Ett annat systembegrepp kan även vara omvårdnad där kvinnor och män interagerar med varandra, vilket motiverar valet av referensram. Avsedd tillämpning kommer att presenteras i diskussionen.
SYFTE
Syftet med föreliggande studie är att kritiskt granska vetenskaplig litteratur och därigenom beskriva om och hur sjuksköterskans bemötande av patienter påverkas utifrån ett genusperspektiv.
FRÅGESTÄLLNINGAR
1. Uppfattas kvinnliga och manliga patienter olika i vården?
2. Hur ter sig dessa olikheter i så fall?
METOD
För att svara på våra frågeställningar har vi valt att göra en systematisk litteraturstudie enligt Forsberg och Wengström (2003). Detta innebär att studien utgår från en tydligt formulerad fråga som besvaras systematiskt genom att identifiera, välja, värdera och analysera relevant forskning. Genom systematiska litteraturstudier kan resultat från flera vetenskapliga studier vägas samman så att ny, evidensbaserad kunskap fås inom ett område.
Databassökning
Vi har sökt med hjälp av databaserna PubMed, PubMed Central och Science Direct med ett antal olika sökord (tabell 1).
Tabell 1. Redovisning av sökning i databaser
Databas, datum MeSH- termer
AND Träffar Lästa
abstract Antal valda artiklar PubMed 2005-04-03 Encounter 8506 Nurse 619 AND gender 19 11 Healthcare 2023 Healthcare Gender 19 13 PubMed Central 2005-04-05 Encounter 558 Gender 23 4 Nursing 2043 Gender 81 9 Healthcare 2023 Gender 19 3
Databas, datum Sökord; begränsningar
AND Träffar Lästa
abstract Antal valda artiklar Science Direct 2005-04-07 Nurse Gender 729 8 AND encounter 77 1 1 Patients 4404 6
AND male and female 36 9 Female and male 10 10 1 Attitude 1139 7 Communication 1135 7 Gender 239 9 Nurse attitude 191 7
Om författaren/författarna gjort en studie som vi ansett vara intressant för vårt arbete har vi även letat upp övriga artiklar från vederbörande. Dessutom har vi med hjälp av artiklarnas referenslistor gjort fria manuella sökningar för att utöka vårt sökande och hitta relaterande undersökningar (tabell 2).
Tabell 2. Redovisning av fri sökning i databaser
Databas, datum Sökord; begränsningar
AND Träffar Lästa
abstract Antal valda artiklar PubMed 2005-04-10 Foss C 20 Gender 6 6 1 Malterud K 150 Gender 17 17 1
Johannisson K 12 ”Not available” 0
Gender 0 ”Not available” 0
Risberg G 13 13 Gender 6 6 2 Werner A 518 Gender 1 1 1 Science Direct 2005-04-10 Medical Students 2943 Gender 342 5 Differences 294 3 Encounter 60 3 1
Valet av lästa abstract styrdes av artikelns titel och ledde till att vi uteslöt en hel del material och svårigheten i att hitta aktuella artiklar hade konsekvenser på vårt sökande. Detta begränsade vårt sökande vilket ledde till att vi har använt oss av artiklar av samma författare. Vi har även sökt på andra databaser såsom Femdok, Elin, Blackwell, Nurse Index, SWEMED+ och BMJ men ansåg ganska tidigt att det fanns för få artiklar i fulltext.
Exklusions- och inklusionskriterier
Vi exkluderade studier som berörde vårdpersonalens kön och deras relation sinsemellan. Däremot har vi inkluderat artiklar som beskriver bemötandet av kvinnliga och manliga patienter och därmed även tagit med annan vårdpersonal såsom läkare, därtill
undervisande och blivande läkare. Detta eftersom läkarens genusmedvetenhet i bemötande även påverkar sjuksköterskans möte, behandling och syn på patienten.
Genomförande av kvalitetsgranskning
Av alla sökträffar som vi fick upp har totalt 158 st. abstract lästs men det var endast åtta artiklar som stämde överens med våra frågeställningar. Med hjälp av en triangulering läste vi de utvalda artiklarna var för sig, för att sedan tillsammans diskutera och analysera dess innehåll. En triangulering innebär att forskaren undersöker samma fenomen i en studie på olika sätt eller ur olika synvinklar (Forsberg & Wengström, 2003). Detta kan göras med avseende på forskare, data, teorier eller metoder. En
forskartriangulering innebär att flera forskare är involverade i datainsamling och analys i samma studie, och det är på detta viset vi har gått tillväga. Genom att använda oss av en forskartriangulering har vi kunnat tydliggöra annars otydliga relationer eller samband och samtidigt kunnat styrka resultat och upptäcka eventuella bias. För att underlätta för läsaren har vi även valt att göra en sammanställning av artiklarna så att man på ett snabbt och lätt sätt kan förstå innehållet i dem (bilaga 1).
av tabell 3 presentera artiklarna som vi, efter kvalitetsbedömning enligt Willman & Stolz (2002) även ansåg hålla vetenskaplig standard.
Tabell 3. Presentation av valda artiklar.
Författare, år och kommentar Titel Kvalitet
Bylund, C & Makoul, G (2002)
Empathic communication in the physician-patient encounter.
Medel kvalitet Foss, C
(2002)
Gender bias in nursing care? Gender-related differences in patient satisfaction with the quality of nursing.
Hög kvalitet
Foss, C & Sundby, J (2003)
The construction of the gendered patient: hospital staff’s attitudes to female and male patients.
Hög kvalitet
Rathore, S et al (2000)
The effects of Patient Sex and Race on Medical Student’s Ratings of Quality of Life.
Hög kvalitet
Risberg, G et al 2003a)
Denna studie är presenterad i två artiklar.
Gender awareness among physicians – the effect of specialty and gender. A study of teachers at a Swedish medical school.
Hög kvalitet
Risberg, G et al (2003b)
Bygger på samma studie som ovan.
Gender in medicine – an issue for women only? A survey of physician teacher’s gender attitudes.
Hög kvalitet
Werner, A & Malterud, K (2003)
Denna studie är presenterad i två artiklar.
It is hard work behaving as a credible patient: encounters between women with chronic pain and their doctors.
Hög kvalitet
Werner, A et al (2004)
Bygger på samma studie som ovan.
‘I am not the kind of woman who complains of everything’: Illness stories on self and shame in women with chronic pain.
Hög kvalitet
Databearbetning
Vi har med hjälp av ovan nämnda triangulering läst artiklarna var för sig. Med hjälp av markeringspenna har vi enskilt strukit under vad vi ansåg vara relevant data och resultat, som styrker våra frågeställningar. Därefter har vi träffats och gemensamt diskuterat, bollat idéer och brainstormat. Tillsammans har vi sedermera uppnått överenskommelse om vilka artiklar vi har valt att lyfta fram i vårt arbete. Således blir våra tre
frågeställningar rubriker i resultatet, och besvaras därefter med hjälp av artiklarna.
RESULTAT
Vårt resultat är indelat och besvarat efter våra tre frågeställningar.
Uppfattas kvinnliga och manliga patienter olika i vården?
Medicinstudenterna i enkätstudien av Rathore (2000) förklarade olika hälsotillstånd hos en svart kvinnlig respektive vit manlig patient, trots att de hade exakt samma
symtombild. Studenterna tyckte att den kvinnliga patienten inte hade några allvarliga symtom men däremot en lägre livskvalitet än mannen. Emellertid uppfattade
studenterna att mannen hade ett sämre hälsotillstånd och därmed fick diagnosen angina pectoris. De medicinstuderande tyckte dock att den kvinnliga patienten var vänligare, mer positiv och bättre på att kommunicera jämfört med mannen (Rathore, 2000). Enligt
Bylund & Makouls enkätstudie från 2002 tenderar kvinnliga patienter att kommunicera och skapa situationer som gynnar till empatiska tillfällen från läkaren. När en kvinnlig läkare träffar en manlig patient skapas flera empatiska tillfällen än om en manlig läkare träffar en kvinnlig patient. Generellt visas det även i denna stud ie att de kvinnliga läkarna i intensitet mätt ger mer empati än de manliga läkarna.
I en stor enkätundersökning (n = 2 695) bevisades att genusskillnader i patienters tillfredsställelse fanns i relation till omvårdnad. De kvinnliga patienterna var mindre nöjda än de manliga och alla patienter upplevde att det inte lades tid på dem (Foss, 2002). På frågan om sköterskorna visade intresse för patienter som individer och inte bara som diagnos fick kvinnorna lägst poäng. Uppföljningen av denna studie visar genom intervjuer att vårdpersonalen uppfattar kvinnliga och manliga patienter olika (Foss & Sundby, 2003). Till exempel uppfattades de kvinnliga patienterna som krävande och de manliga patienterna som tacksamma.
I de båda artiklarna av Risberg et al (2003a, 2003b) som bygger på samma studie, fastslås det att det behövs en mer omfattande förståelse för de manliga och kvinnliga patienterna och deras hälsoproblem. Studenter och läkare av båda könen behöver bli medvetna om och reflektera över hur könade förväntningar och beteenden influerar deras professionella roll. Resultaten visar att de kvinnliga läkarna bedömer genus som mer viktigt i de professionella relationerna medan männen tyckte att detta kom sist på agendan. Resultaten visar att läkarna tyckte att genusmedvetenhet var viktigare i konsultationen med patienten än i undervisningen. Dessa är viktiga fynd med viktiga konsekvenser för implementeringen av genus i den medicinska utbildningen. För att detta skall tas på allvar är specifika insatser nödvändiga för att motivera de manliga lärarna när genusfrågor och teorier är introducerade i den medicinska
undervisningsplanen (a a).
Hur ter sig dessa olikheter i så fall?
Personligt bemötande och omvårdnad skiljde sig mest åt mellan kvinnor och män då kvinnor var minst nöjda på alla frågor (Foss, 2002). Patienterna var också missnöjda med tidsbristen, det var för lite tid att prata och för lite tid för att få hjälp. Generellt tyckte kvinnorna att dessa frågor var viktigare än vad männen ansåg det vara, trots att förväntningarna på sjukhusvistelsen var lika för både kvinnorna och männen.
Utifrån frågan om det är skillnad på manliga och kvinnliga patienter kunde
vårdpersonalen utan tvekan karaktärisera manliga och kvinnliga patienter (Foss & Sundby, 2003). Kvinnliga patienter beskrevs som krävande medan männen var mer
medgörliga samtidigt som de uppfattades som mer direkta i sin kommunikation. Detta
kunde härledas till att männen skulle visa sin auktoritet även som patienter och således tillåta sjuksköterskorna att bestämma vad som är bäst för dem. Kvinnorna är ovana vid att ta emot vård och detta beror på att de är vårdgivaren i familjen, menar
vårdpersonalen. De uppfattas även ha mer kunskap om kroppen, sjukdom och vård än vad män har. Männen led mer och var räddare men undvek att stressa personalen. Sjuksköterskorna hade dock en förståelse för kvinnorna, de menade att kvinnorna tänker på framtiden. Männen tänker på en sak i taget, medan kvinnorna tänker på faktorer som rör hela familjen. Dessutom frågar kvinnorna olika läkare samma sak för rädslan att inte bli tagen på allvar (a a).
Det visade sig att sjuksköterskorna beskrev de kvinnliga och manliga patienterna i en kontext av fyrbäddsals-system (Foss & Sundby, 2003). De menade att kvinnor som sov ihop influerade varandra, och följaktligen jämförde varandras behov. Ensamma vågade
undersökningen som gjordes blev sjuksköterskorna ombedda att uppskatta hur lång tid de lade ner på den kvinnliga respektive manliga salen. De räknade ut rätt tid som de spenderat hos männen, men den tid de sa sig lägga ner hos kvinnorna var överdriven (Foss & Sundby, 2003).
Werner & Malterud påvisar i sin intervjustudie från 2003 att kvinnor med kronisk smärta, såsom fibromyalgi och kronisk muskelsmärta uppsökt ett flertal olika läkare för att få hjälp och bli trodda. Detta eftersom doktorerna ansåg att kvinnorna led av en psykisk sjukdom snarare än en somatisk. Vid den kliniska undersökningen hade kvinnorna frågat, föreslagit och till och med tvingats be om behandling, sjukskrivning och smärtstillande. I denna studie visar resultatet att patienterna varit mer påstridiga än så. Några av patienterna betonade att de hade ansträngt sig för att bli undersökta och röntgade. De hade även krävt av doktorn att få komma till en annan läkare på sjukhuset för att få ett andra utlåtande. Kvinnorna var trötta på att ständigt ta initiativ, kämpa, tjata, bråka och övertyga men samtidigt vägrade de att ge upp (a a).
Blir patienter orättvist behandlade på grund av deras kön?
Enligt Rathore (2000) visar resultatet att medicinstudenterna i studien diagnostiserade den kvinnlig respektive manlig patienten olika trots exakt samma symtombild. Den kvinnliga patienten ansågs ha en lägre livskvalitet men det var endast den manliga patienten som diagnostiserades med en angina pectoris. Den kvinnliga patienten tycktes dock vara vänligare, bättre på att kommunicera och ge ett mera positivt intryck.
Studenterna tyckte även i mindre utsträckning att en uppföljning av hennes hälsotillstånd var nödvändig.
Werner & Malterud (2003) påvisade vidare att kvinnorna var tvungna att vara lugna och trovärdiga för att bli remitterade till sjukgymnasten eller för att få sjukpenning. Även om de blev illa bemötta och fick stå ut med kommentarer av vårdpersonalen var detta något de fick acceptera om de överhuvudtaget skulle få någon hjälp. Efter att kvinnorna mottagit kommentarer av doktorn om sitt utseende, styrka och ålder kunde de konstatera att det är viktigt att inte verka för frisk. När doktorn sa: ”Du ser inte sjuk ut!” förstod patienterna att det inte var till någon fördel att sova, träna, sola och sminka sig för att må bättre. Även åldern kunde vara till nackdel. De äldre damerna fick ofta förklaringen att det var menopausala symptom som de led av och att detta bara var att acceptera. Menopausen användes följaktligen som en ursäkt för att tolka symtomen som psykiska snarare än somatiska (a a).
Sjuksköterskornas frustration riktades mot de yngre kvinnliga patienterna, eftersom de ifrågasatte deras auktoritet (Foss & Sundby, 2003). Sjuksköterskorna uppfattade det som att patienterna inte litade på deras kompetens och kunskap eftersom de istället ville tala med läkaren. Vidare tyckte sjuksköterskorna att de kvinnliga patienterna
behandlade dem som uppasserskor eller tjänare eftersom de uppfattade att patienterna kom med krav i en nedlåtande ton. Avslutningsvis sade sjuksköterskorna att det var mycket roligare att vårda de manliga patienterna då de fick mer bekräftelse för sitt arbete och för att omvårdnaden blev av mer lättsam karaktär. Männen tyckte om att bli ompysslade och ett visst flörtande beskrevs i interaktionen. Detta tror Foss & Sundby (2003) är ett försök till att jämna ut den ojämlika maktbalansen som generellt finns mellan kvinnor och män. Även de manliga sjuksköterskorna kunde intyga att det fanns en lättsammare ton på de manliga avdelningarna.
Foss & Sundby (2003) menar vidare att männen utgjorde normen för hur en patient skulle vara. Läkarna beskrev de kvinnliga patienter som diffusa i sin
sjukdomsrepresentation. Läkarna ansåg att irrelevanta ämnen som t.ex. familj och barn kom upp under konsultationen och således slösade på deras tid. På ronderna, enligt sjukhusets system finns inte tid att sätta sig in i den kvinnliga patientens situation, det finns inte tid för kvinnlig kommunikation, menade läkarna (a a).
DISKUSSION
Vi har valt att dela in vår diskussion i två underrubriker, dels en metoddiskussion och dels en resultatdiskussion. Vi har även med hjälp av vår teoretiska referensram (Hirdman, 1988) skapat de fyra underrubrikerna: Dikotomi och isärhållandets tabu, Hierarki enligt normen, Genuskontrakt - genussystem och En könsneutral patient- så negligeras den orättvisa vården.
Metoddiskussion
Inom omvårdnad är ämnet genusvetenskap fortfarande ovanligt och många artiklar kunde ej bedömas hålla vetenskaplig standard varken genom de kunskaper vi har
tillskansat oss genom vår utbildning eller genom de granskningsmallar vi har använt oss av (Forsberg & Wengström, 2003, Willman & Stolz, 2002). Vi sökte efter artiklar som handlade om sjuksköterskors bemötande av patienter, men på grund av att de studier vi hittade var för få, valde vi i stället att bredda sökområdet till att även inkludera mötet mellan läkare och patient. På så sätt kunde vi behålla fokus på patienter och
vårdkvalitet, och kunde hålla fast vid våra frågeställningar. Då sjuksköterskan arbetar i vårdteam anser vi att de olika personalkategoriernas bemötande kan påverka varandra. Artiklarna som vi använt i vårtresultat har även berört läkare som undervisar studenter och medicinstudenter. Etik och människosyn är en del av undervisningen, och det man lär sig i skolan påverkar i sin tur yrkesrollen. Läkarstudenternas bemötande kommer även att kunna ha framtida konsekvenser på sjuksköterskans bemötande då behandling av patienten sker efter läkarens ordination. Därför är det rimligt att inkludera all vårdpersonal, verksamma så väl som blivande.
Sökningar i PubMed gav resultat i träffar men ingen artikel kunde med titel eller abstract bedömas som relevant för vår studie. På resterande två databaser har vi endast använt oss av material i fulltext. Dessutom har vi valt att inte beställa några artiklar på grund av tidsbegränsningen. De lästa abstract där det står ”Not available” i Tabell 2 rör Johannissons artiklar som är skrivna före 1994. De är ej utlagda på internet men går att beställa för en avgift, vilket vi dock valde att inte göra.
Valet av lästa abstract styrdes av artikelns titel och ledde till att vi uteslöt en hel del material. Den mer eller mindre begränsade tillgängligheten till artiklarna säger oss hur forskningsläget inom genus och omvårdnad är idag och vi slutade vår sökning när vi ansåg att vi inte fann mer aktuellt material. Svårigheten i att hitta aktuella artiklar hade konsekvenser på vårt sökande vilket ledde till att vi har använt oss av artiklar av samma författare. Dessa artiklar följer Willman & Stolz (2002) kvalitetskriterier samt Forsberg & Wengströms (2003) bedömningsmall för vetenskaplighet. De innehåller intressant fakta samt tillförlitliga och överförbara resultat, och således tycker vi att de ökar validiteten på vårt arbete. Då vi ansåg det vara problematiskt att hitta relevanta studier med våra sökord gjorde vi med hjälp av artiklarnas referenslistor en manuell sökning och då hittade vi desto fler. Dessutom fann vi ett antal intressanta artiklar som vi kunde ha användning av i arbetets bakgrund även om de inte svarade på våra frågeställningar.
För övrigt fann vi inget som tyder på att det skulle vara några etiska oegentligheter i våra valda artiklar, trots att det i många av dem inte finns nämnt en etisk kommitté.
Vi har jämfört och reflekterat över de utvalda artiklarna med hjälp av feministisk litteratur, statliga utredningar och rapporter samt föreskrifter och författningar, för att därefter kritiskt granska och analysera dem ur ett genusperspektiv.
Vi tror att empiriska studier är en bra metod för att bevisa hur sjuksköterskans bemötande i vården är, dock kan inte enbart enstaka undersökningar beskriva den ojämlika vården generellt, utan bör trianguleras med många studier och metoder. Vi ser det som en styrka i vårt arbete att med hjälp av flera olika typer av undersökningar beskriva resultaten. Genom att ana lysera resultatet utifrån en teoretisk referensram kan vår uppsats bli en grund för vidare studier. Vi kommer således att presentera vår analys i resultatdiskussionen.
Resultatdiskussion
Enligt Hirdman (1988) är relationen mellan män och kvinnor uppdelad i en dikotomi, könen hålls isär och är rangordnade i en hierarki där mannen är överordnad kvinnan. Dikotomin och rangordningen kallar hon för genusordning som i sin tur återskapas och upprätthålls genom ett genuskontrakt i kulturen, samhället och genom uppfostran. Genuskontrakt är en förhandling som balanserar relationen mellan kvinnor och män. Det innebär också att kvinnor själva bidrar till upprätthållandet av kvinnors
underordning. Hirdman föreslår att genuskontrakt som begrepp döps om till
genussystem. I sådana fall kan det komplicerade förhållandet mellan könen relateras till andra stora systembegrepp såsom t.ex. feodalism, kapitalism och socialism (a a). Detta innebär med andra ord system där kvinnor och män ingår. I enlighet med detta tycker vi att Hirdmans teori är lämplig för att beskriva relationerna inom vården. Dels
yrkesrelationerna i vården som beskrivs som en hierarkisk organisation (Socialstyrelsen, 2004, Foss & Sundby, 2003) men också sjuksköterskans relation till patienterna. Detta måste inte innebära att patienterna är av motsatt kön till vårdpersonalen. Vi har i
litteraturen funnit att vårdpersonal beskriver patienter utefter kön oberoende av sitt eget kön och profession (Foss & Sundby, 2003, Landstingsförbundet, 2001, Werner & Malterud, 2003). Vi vill med hjälp av Hirdmans teorier visa hur genussystemet går igen i vården. Vi hoppas också kunna föreslå sätt för sjuksköterskor och övrig personal att identifiera orättvisor på grund av kön och inte minst reflektera över deras bemötande ur ett genusperspektiv.
Dikotomi och isärhållandets tabu
Vi kunde med hjälp av vårt resultat konstatera att det finns skillnad i hur patienterna uppfattas utifrån kön. Skillnaden visade sig på så sätt att de manliga patienterna var mer nöjda, medan de kvinnliga patienterna tyckte att det lades ner för lite tid på dem och att bemötandet var opersonligt (Foss, 2002). Samtidigt visar en annan studie att
sjuksköterskorna tyckte att kvinnorna var tidskrävande och att det var en lättsammare stämning på de salarna med manliga patienter. Det var därför roligare att ta hand om de manliga patienterna än de kvinnliga (Foss & Sundby, 2003). Finns det ett samband mellan kvinnors missnöje i vården och att sjuksköterskor roas av manliga patienter? Hur kan vi förklara det faktum att kvinnor tycker att det inte läggs ner tid på dem och att sjuksköterskors uppfattning av dem är att de är tidskrävande? En läkare från
Landstingets studie (2001) hade själv reflekterat över att han tenderade att tolka in ångest och oro i kvinnors symptompresentation, men när en man med samma symptom gav sin beskrivning antog läkaren att det var som patienten sa. Detta bekräftas också av Rathore et al (2000) som gjort en experimentell studie (n = 164) på hur läkarstudenter
tolkar symtom hos kvinnor och män. De båda som visade identiska symtom på angina pectoris blev bedömda på olika sätt. Trots att de flesta tyckte att kvinnan var bättre på att kommunicera ansåg majoriteten att mannen hade angina pectoris. Det visar att vårdpersonalens subjektiva uppfattning styr diagnos och behandling. Enligt Hirdmans teori är detta enligt genussystemet logik, där könen hålls isär och bedöms enligt normen där mannen är överordnad.
Hierarki enligt normen
Det vi tyckte var anmärkningsvärt i studierna var att kvinnliga patienters egenskaper tycktes jämföras med männen och sedan betecknades de som avvikande. Det är två sidor av samma mynt; kvinnor är krävande medan männen uppfattas veta vad de vill ha. När vårdpersonal fått svara på om det är någon skillnad på manliga och kvinnliga patienter blev svaret att äldre kvinnliga patienter är omständliga, avundsjuka, gnälliga, krävande och diffusa i sin kommunikation. De yngre kvinnorna är besvärliga för att de vet sina rättigheter och saknar förtroende för sjuksköterskan. Däremot är de manliga patienterna direkta i sin kommunikation, de är medgörliga och låter vårdpersonalen fatta beslut. Det är ett tecken på auktoritet, menar författaren till studien (Foss & Sundby, 2003). Männen visar auktoritet för att det förväntas av dem, och visar de inte auktoritet tolkas det ändå som det. Vi kan genast identifiera hur genus som konstruktion tolkas som en naturgivenhet.
Motsägelsen här är att kvinnor som visar auktoritärt beteende uppfattas som krävande medan männen är medgörliga som inte ställer krav utan låter personalen bestämma. Det finns en norm för hur en patient ska kommunicera och uppföra sig. En läkare menade att vårt snabba sjukvårdssystem, med snabb information och snabba ronder inte har tid för den kvinnliga och diffusa kommunikationen (Landstingsförbundet, 2001). Det tolkar vi som att den manliga patienten utgör normen för ett sjukvårdssystem. Detta resultat löper i enlighet med genussystemets logiker. Dels för att patienterna delas upp i kvinnor och män och för att männens krav uppfattas som normala medan kvinnors krav är
ovidkommande. Till exempel menade en sjuksköterska i studien att kvinnliga patienter inte vågade be om något, men om kvinnan i sängen bredvid bad om en filt eller ett glas vatten så skulle plötsligt alla ha. Detta fenomen kan vara ett uttryck för den kvinnliga underordningen och enligt Hirdman (1988) har kvinnor en egen del i underordningen. Genom uppfostran socialiseras vi in i roller som kvinnliga och manliga och anpassar oss efter varandra. I denna logik har vi rangordnat oss i genushierarkin.
Genuskontrakt - genussystem
Hur bidrar vi som sjuksköterskor till skillnaderna? I Landstingsförbundets projekt (2001) hävdar författarna att egenskaper utifrån kön används för att legitimera och förklara skillnader i vården. När kön skapas i diskussionerna innebär det att
egenskaperna förändras efter kontext. Inom vården kan genus förstås på två sätt. Först som en del i socialisationen, där genus produceras och reproduceras. Det andra sättet är att den könade vårdpersonale n förmedlar en genusordnad omvårdnad. Att kvinnliga och manliga patienter skapas i interaktionen mellan patient och personal är inte en förklaring i sig, utan en sakfråga som ska förklaras (Foss, 2002). I den traditionella könsrollen slits den kvinnliga patienten mellan den som tar emot vård och den som ger vård. I denna paradox menar vi skapas den könade patienten av den könade vårdpersonalen, just enligt genussystemet. Patienterna tillskrivs egenskaper utifrån kön i diskussion om det finns skillnader. Ege nskaper hos patienter, t ex krävande, avundsjuk eller bekräftande är inte vedertagna begrepp i den skrivna litteraturen om patientkvalitet. Trots att de
förklara missförstånd, tidsbrist när patienterna är missnöjda och kvalitet när
vårdpersonalen talar om hur man arbetar för att undvika fel i vården (Street Jr, 2002, Foss & Sundby, 2003, Landstingsförbundet, 2001).
En könsneutral patient – så negligeras den orättvisa vården
När genus kommer upp i diskussioner vårdpersonal emellan handlar det om könsskillnader, men i kvalitetsdiskussioner gällande verksamhetsarbete lyser
genusbegreppet med sin frånvaro. Landstingsförbundets projekt (2001) utvecklades när utredningen av rådande kvalitetsinstrument genomfördes och då upptäcktes det att jämställdhetsfrågor och genusperspektiv inte fått genomslagskraft. Orsaken till detta är att i gällande kontext så är patienten sjukhusets kund som får individuellt anpassad vård (a a). Om genusperspektiv kan förklara hur orättvisor i vården uppstår blir patienten i det svenska kvalitetssystemet könsneutral, och således negligeras genusproblematiken. Den finns där likaväl i talet och tanken och får således konsekvenser på kvaliteten.
Det är troligt att grundtanken med den könsneutrala patienten är god. Den internationella etiska koden för sjuksköterskor säger så här:
”Omvårdnad ges utan hänsyn till ålder, hudfärg, trosuppfattning, handikapp eller
sjukdom, kön, nationalitet, politisk åsikt, ras eller social status.” (ICN 2002)
Denna kod ligger som grund för kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska, (SOSFS 2005-105-1). Enligt den skall omvårdnad ges utan hänsyn till diverse
bakgrundsfaktorer bland annat kön, vilket försvårar rangordning inom vården vilket vi tolkar som att den etiska kodens grund saknar norm. Vidare är normtänkandet enligt Hirdman (1988) är orsak till ojämlikheten i samhället och inom vården och det gör det möjligt att rangordna människor utefter klass, kön och etnicitet. Så om vi inte
rangordnar inom vården följer vi den etiska koden, men samtidigt blir det svårare att identifiera orättvisor på grund av kön. Problematiken är således att det vi inte pratar om finns inte, men orättvisorna finns där likaväl i tanken som i handlingarna.
För att som sjuksköterska tidigt identifiera orättvisor mellan könen och reflektera över sitt bemötande måste man öka medvetandet av genusperspektiv i vården. Kane & Thomas (2000) har lyft fram strategier för att kunna guida den kommande kunskapen om genus och kvinnor och har på så vis integrerat feministiskt tänkande i omvårdnaden. En av strategierna är att ändra utbildningen för sjuksköterskor så att den inte är anpassad efter de medicinska och vetenskapliga manliga normer som redan finns. Kane &
Thomas menar vidare med att så länge den medicinska forskningen är anpassad efter män så kommer även omvårdnaden att vara anpassad efter män. Detta anser vi vittna än en gång på hierarkin i vården och i samhället.
SLUTSATS
Vi har under arbetets gång inte stött på vare sig många vetenskapliga artiklar,
doktorsavhandlingar eller andra studenters examensarbeten som skrivits med liknande innehåll. Därför antas det att det måste finnas ett ökat behov av genusperspektiv, både i samhället och i vården. Genom vår utbildning har vi läst och diskuterat transkulturell omvårdnad av diverse författare, men saknar teori om omvårdnad ur ett
genusperspektiv. Därför kan man undra hur vårdpersonal ska kunna följa handbokens anvisningar om det faktisk saknas teorier. Vi har vidare sett att det finns mycket litteratur om ämnet inom den medicinska vetenskapen, där man bland annat kan finna perspektiv på sjukdoms- och symtomskillnader mellan män och kvinnor. Av litteratur och tidigare studier med sökorden omvårdnad och genus fanns emellertid inte alls lika mycket material trots ett ökat behov av forskning om detta så omtalade ämne.
Vi tror att det finns en tendens att vårdpersonal upprätthåller denna genusskillnad genom att bemöta patienter olika beroende på om patienten är man eller kvinna. Sjuksköterskor är en del av genusordningen och även om det finns en medvetenhet om detta så finns en risk att det inte reflekteras över hur vårdpersonal behandlar folk olika.
Vi hoppas att med föreliggande studie öka medvetenhet och känsla för genusperspektiv och på så vis kunna inspirera till en utveckling i jämställdhetsarbetet. Eftersom det är så många kvinnor som arbetar inom vården har vi verkligen en potential att förändra!
REFERENSER
Bylund, C & Makoul, G (2002) Empathic communication in the physician-patient encounter. Patient Education and Counseling, 48, 207-216.
de Beauvoir, S (1995) Det andra könet (Le Deuxiéme Sexe). Stockholm: Norstedts förlag.
Denton, M & Walters, V (1999) Gender differences in structural and behavioral
determinants of health: an analysis of the social production of health. Social science and
medicine, 48, 1221-1235.
Ekman, I & Ehrenberg, A (2002) Fatigue in chronic heart failure – does gender make a difference? European Journal of Cardiovascular Nursing, 1, 77-82.
Ekstrom, D (1998) Gender and perceives nurse caring in nurse caring in nurse-patient dyads. Journal of advances nursing, 29, 1393-1401.
Forsberg, C & Wengström, Y (2003) Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur och Kultur.
Foss, C (2002) Gender bias in nursing care? Gender-related differences in patient satisfaction with the quality of nursing. Scand J Caring Sc,i 16, 19-26.
Foss, C & Sundby, J (2003) The construction of the gendered patient: hospital staff’s attitudes to female and male patients. Patient Education and Counseling, 49, 45-52.
Genuskommittén (2001) Genusperspektiv i utbildningen. Umeå Universitet: Medicinska Fakulteten.
Gothlin, E (1999) Kön eller genus? Göteborg: Nationella sekretariatet för genusforskning.
Hammarström, A (2004) Genusperspektiv på medicinen. Kalmar: Högskoleverket.
Hirdman, Y (1988) Genussystemet – reflexioner kring kvinnors sociala underordning.
Kvinnovetenskaplig tidskrift, 3, 49-63.
ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (2002). Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening. >http://www.swenurse.se/admin/Document/Etik.pdf <
2005-05-07
Johannisson, K (2005) Den mörka kontinenten: kvinnan, medicinen och fin-de-siécle. Stockholm: Norstedts förlag.
Kane, D & Thomas, B (2000) Nursing and the ”F” Word. Nursing Forum Volume 35, 17-24.
Landstingsförbundet, Stockholms län (2001) Har kön betydelse? Kvalitetsarbete och genusperspektiv. Stockholm: Ordförrådet.
Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet (2004) Handbok för hälso- och
sjukvård.
>http://www.infomedica.se/handboken>innehåll>bemötande och SAUK-modellen< 2005-02-17
Lärarförbundet (2004) Genussystemet - en maktfråga.
>http://www.lararforbundet.se/web/ws.nsf/Context/003DA406?OpenDocument< 2005-04-13
Muhr, C (2003) Uppsala universitet: Forskningsetiska kommittén. >http://www.alba.nu/Alba4_03/frida2.html<
2005-04-13
Rathore, S et al (2000) The effects of Patient Sex and Race on Medical Student’s Ratings of Quality of Life. Am J Med 108, 561-566.
Riksdagens motion 1998/99: So321 (1998) Kvinnors hälsa. Stockholm: Sveriges Riksdag.
>http://www.riksdagen.se/debatt/9899/motioner/so/So321.asp< 2005-05-03
Riksdagens motion 2004/05: So613 (2004) Jämställd vård. Stockholm: Sveriges Riksdag.
> http://www.riksdagen.se/debatt/motioner/motion.asp?dok_idGS02So613< 2005-04-13
Risberg, G et al (2003a) Gender awareness among physicians – the effect of specialty and gender. A study of teachers at a Swedish medical school. BMC Medical Education,
3(8).
Risberg, G et al (2003b) Gender in medicine – an issue for women only? A survey of physician teacher’s gender attitudes. International Journal for Equity in Health, 2(10).
SFS 1982:763 (1982) Hälso- och sjukvårdslagen. Stockholm: Sveriges Riksdag.
Socialstyrelsen 2004-103-3 (2004) Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och
sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen.
Solander, T (2004) Denna eländiga neurasteni eller anemi, som man inte kan bota. Om
Stella Kleves, Ola Hansson och Laura Marholms litterära skildringar om förra
sekelskiftets kultursjuklighet. Uppsala universitet: Litteraturvetenskapliga institutionen,
Magisteruppsats.
SOSFS 2005-105-1 (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Socialstyrelsens författningssamling. Stockholm: Socialstyrelsen.
SOU 1996:133 (1996) Jämställd vård – Olika vård på lika villkor. Huvudbetänkande
från utredningen om bemötande av kvinnor och män inom Hälso- och sjukvården.
Street Jr, R L (2002) Gender differences in health care provider-patient communication: are they due to style, stereotypes, or accommodation? Patient Education and
Counselling 48, 201-206.
Werner, A & Malterud, K (2003) It is hard work behaving as a credible patient: encounters between women with chronic pain and their doctors. Social Science &
Medicine, 57, 1409-1419.
Werner, A et al (2004) ‘I am not the kind of woman who complains of everything’: Illness stories on self and shame in women with chronic pain. Social Science &
Medicine, 59, 1035-1045.
BILAGOR
Bilaga 1: Artikelsammanfattning
