Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
61-90 hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Januari 2013
SJUKSKÖTERSKANS
UPPLEVELSE AV MORALISK
STRESS
EN LITTERATURSTUDIE
TERESA ERICHS
NINA MAGNUSSON
SJUKSKÖTERSKANS
UPPLEVELSE AV MORALISK
STRESS
EN LITTERATURSTUDIE
TERESA ERICHS
NINA MAGNUSSON
Erichs, T & Magnusson, N. Sjuksköterskans upplevelse av moralisk stress. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Högskola: Fakulteten för Hälsa och Samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2013.
Bakgrund: Etik och moral är något som ständigt finns närvarande i
sjuksköterskans dagliga arbete. Moralisk stress uppstår när en person vet hur hon/han önskar handla, men hindras från att utföra sin handling.
Syfte: Syftet var att kartlägga i vilka situationer som sjuksköterskan upplever
moralisk stress.
Metod: Litteraturstudie genom analys av 10 vetenskapliga artiklar.
Resultat: Det är framför allt den livsuppehållande vården, personalbrist, att arbeta
med personal som har bristfällig kompetens och patientens behov av autonomi som skapar moralisk stress hos sjuksköterskan. När sjuksköterskan upplever moralisk stress kan det bidra till att vården av patienten blir bristfällig eftersom ett undvikande beteende kan uppkomma. Den moraliska stressen tycks öka med arbetslivserfarenheten eftersom den kliniska blicken utvecklas med tiden. Stressen ökar när sjuksköterskan inte känner att hon/han får gehör från läkaren för de symtom som observeras hos patienten. Det är viktigt att det finns forum där sjuksköterskan kan diskutera moraliska dilemman för att det etiska klimatet på arbetsplasten ska uppfattas som positivt och generera mindre moralisk stress.
NURSES´ EXPERIENCE OF
MORAL DISTRESS
A LITERATURE REVIEW
TERESA ERICHS
NINA MAGNUSSON
Erichs, T & Magnusson, N. Nurses´ Experience of Moral Distress. A literature review. Degree project 15 Credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2013.
Background: Ethics and morality is something that is constantly present in the
nurse's daily work. Moral distress occurs when a person knows how he/she wishes to act, but is prevented from performing his or hers actions.
Aim: Identify situations in which nurses experience moral distress. Method: Literature review by analysis of 10 scientific articles.
Results: It is above all the life-sustaining care, staff shortages, working with staffs
that have inadequate skills and patient autonomy that create moral distress of nurses. When nurses experience moral distress the care of the patient might become deficient, since avoidance behaviour may occur. The moral stress appears to increase with work experience since the clinical eye tends to evolve over time. Stress increases when the nurses not feel that they are heard from the doctor for the symptoms observed in the patient. It is important that there are forums where the nurse can discuss the moral dilemmas, so the ethical climate at the work should be perceived more positive and generate less moral distress.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
BAKGRUND ... 5 Stress ... 5 Moralisk stress ... 5 SYFTE ... 7 METOD ... 8 RESULTAT ... 10 Livsuppehållande åtgärder ... 10Samarbete och kompetensbrist ... 11
Resursbrist ... 12 Patientens autonomi ... 14 DISKUSSION ... 16 Metoddiskussion ... 16 Resultatdiskussion ... 17 SLUTSATS ... 21 REFERENSER ... 22 BILAGOR ... 25 Bilaga 1. ... 26 Bilaga 2. ... 27 Bilaga 3. ... 28
BAKGRUND
Etik och moral är något som ständigt finns närvarande i sjuksköterskans
omvårdnadsarbete. I arbete med andra människor tvingas vi som medmänniskor att ta ställning till hur vi bäst bemöter, och i sjuksköterskans fall behandlar, en annan människa på bästa sätt. I mötet med andra människor kan det uppstå etiska och moraliska dilemman. Sådana dilemman kan påverka sjuksköterskan under hennes arbetsdag och i vissa fall leda till uppkomst av stress. Blir stressen långvarig kan den vara skadlig och innebära att sjuksköterskan inte längre finner sitt arbete lustfullt. Vi tror att det är viktigt att, i en hälso- och sjukvård där besparingar och neddragningar blir allt vanligare, värna om sjuksköterskans arbetsmiljö. Inte minst kommer vi själva (författarna till uppsatsen) utsättas för moralisk stress i vårt framtida yrke. Vi ser det som en utmaning och vår uppgift att se till att etiska frågor får utrymme i vår profession för att uppkomsten av moralisk stress ska kunna förebyggas. Vi vill med den här uppsatsen
sammanställa kunskap och belysa om vad som kan bidra till upplevelse av moralisk stress hos sjuksköterskor. Det är en början för att kunna gå vidare och motverka att sådan stress uppstår.
Stress
Enligt Berggren & Josefsson (2010) har det psykiska välbefinnandet minskat sedan 1980-talet bland den svenska befolkningen. Under den här tiden har
yrkeskraven tilltagit bland både män och kvinnor och sjukfrånvaron har ökat i takt med stressymtomens utveckling. Den psykosociala arbetsmiljöforskningen
handlar i allt större grad om arbetsrelaterad stress, och då framförallt den skadliga negativa stressen som kan leda till fysiska och psykiska besvär. En stressreaktion är en normal reaktion och är inte farlig, utan nödvändig för att överleva. Stress uppstår ofta i situationer som kräver mer av en person än vad den har resurser för att klara av och där personen känner att den saknar kontroll. Stressen kan komma av yttre krav, som t ex att en uppgift ska göras på en viss tid, eller av inre krav, som t ex oro för att göra fel. Den negativa stressen uppstår om kraven är höga samtidigt som möjligheten att påverka sina arbetsuppgifter eller arbetstempo är små. Denna stress förstärks ytterligare om personen upplever ett bristfälligt socialt stöd (a a).
Moralisk stress
Andrew Jameton skapade definitionen för moralisk stress 1984 när han utkom med boken Nursing Practice: the Ethical Issues (Pauly m fl., 2012). Jameton (Jameton, 1984) menar att moralisk stress uppstår när någon vet vad som borde göras, men att institutionella restriktioner utgör ett hinder att utföra rätt handling. Sådana institutionella hinder kan handla om strukturella, ekonomiska och
organisatoriska faktorer. Jameton (a a) anser vidare att moralisk stress är nära kopplat till moraliska dilemman. Ett moraliskt dilemma upplevs när två eller flera moraliska principer går emot varandra. Detta bidrar till en känsla av frustration eftersom inget av det alternativ som väljs kommer upplevas som det rätta. Vidare skiljer Jameton (a a) på inledande och reaktiv stress. Han menar att den inledande stressen handlar om när personer möter institutionella hinder eller
mellanmänskliga konflikter om värden och då upplevs känslor som frustration, ilska och oro. Reaktiv stress beskrivs som den stress som personer känner när de inte reagerar på den inledande stressen, vilket innebär att psykiska påfrestningen trappars upp ytterligare. Jameton (1993) och Wilkinson (1987-88) har i studier
kunnat påvisa att sjuksköterskor utvecklat strategier för att hantera den inledande stressen. Detta kan vara att försöka påverka läkaren, prata med ansvarig
sjuksköterska, skriva avvikelserapport eller diskutera problemet med den medicinskt ansvarige på avdelningen. Om dessa strategier inte fungerar övergår den inledande stressen till att bli reaktiv med depression, mardrömmar, huvudvärk och en känsla av att vara värdelös som följd. Kopplingar mellan kronisk reaktiv stress och utbändhet eller beslut om att lämna sjuksköterskeyrket har även gjorts (Jameton, 1993; Wilkinson, 1987-88).
Silén (2011) beskriver att hälso- och sjukvårdens prioriteringar och brist på
personal skapar stress hos personalen. Det har visat sig att sjuksköterskor som inte kan utföra de omvårdnadsåtgärder så som de önskar upplever moralisk stress. Malmsten (2007) tar också upp att det för vårdpersonal kan bli svårt att utföra den vård som de önskar när yttre betingelser som organisation och ekonomiska
resurser styr. Det här menar Malmsten (2007) är ett allvarligt moraliskt problem inom hälso- och sjukvården. Att jobba med att vårda människor är ett moraliskt projekt, dvs. att göra gott och att göra rätt. Det gör att vårdarbetarens arbete är svårt att bestämma i systematiserade regler (Malmsten, 2007; Silén, 2011). Sarvimäki & Stenbock-Hult (2008) menar att den goda etiska omvårdnaden bygger på etiskt kunnande och att det finns tid till reflektion. Det är viktigt för sjuksköterskan att det finns tid till att lyssna på patienten, och tid till att reflektera med sig själv och sina kollegor. En sjuksköterska som tvingas arbeta under sparkrav kommer snart att uppleva en konflikt mellan de yttre kraven och den egna moraliska integriteten, dvs. att hon/han behöver arbeta på ett sådant sätt att det strider mot yrkesetiken. Det här kan leda till att sjuksköterskan kan känna en känsla av otillräcklighet och som i sin tur kan leda till moralisk stress och utbrändhet. När de ekonomiska värdena får styra hälso- och sjukvården bidrar detta till att det finns stor risk för att sjuksköterskans moraliska integritet hotas av krav på kostnadseffektivitet och konkurrens. Detta innebär samtidigt att
sjuksköterskans möjlighet att ge etiskt god omvårdnad krymper. När
sjuksköterskan utsätts för motstridiga och överdrivna förväntningar finns det en risk att sjuksköterskan upplever moralisk stress (a a).
Moralisk stress hos sjuksköterskan
Sjuksköterskor inom alla kliniska områden stöter förr eller senare på etiska problem som ofta leder till moralisk stress (Wilkinson, 1987-88; Pavlish m fl., 2011). Hur ofta sjuksköterskorna upplever moralisk stress beror på vad det är för avdelning som de jobbar vid (Wilkinson, 1987-88). För att kunna mäta moralisk stress på en arbetsplats har det utvecklats ett frågeformulär, MDS (Moral Distress Scale), som gör det möjligt att undersöka den moraliska stressens intensitet och förekomst hos sjuksköterskor (Corley m fl., 2001).
Moralisk stress skapas när sjuksköterskan på grund av bristande resurser tvingas prioritera mellan uppgifter som anses lika viktiga och därmed inte kan ge en god vård (Silén, 2011). Det finns också en risk i att sjuksköterskan hela tiden måste utföra mindre omvårdnad än vad hon/han vill. När så sker kommer sjuksköterskan behöva se att patienten åsamkas onödigt lidande, vilket gör att hon/han så
småningom kan bli alltmer moraliskt blind (Malmsten, 2007).
Sarvimäki & Stenbock-Hult (2008) menar att det är den öppna, äkta, empatiska och sårbara sjuksköterskan som har lättast att uppleva moralisk stress. Hur sjuksköterskan väljer att handskas med den upplevda moraliska stressen beror på
hur känslig hon eller han är för patientens sårbarhet. Det är sjuksköterskans mottaglighet för patientens sårbarhet som avgör om sjusköterskan upplever moralisk stress. Arman & Rehnsfeldt (2011) pekar på att det finns situationer där sjuksköterskan undviker att möta patientens lidande för att skydda sig själv från känslor. Sjuksköterskan använder därmed undvikande coping för att hantera situationen (Svedberg, 2007). Detta innebär att patientens lidande blir obesvarat och osett, vilket förvärrar patientens lidande (Arman & Rehnsfeldt, 2011). För sjuksköterskan minskar den moraliska stressen tillfälligt, men den försvinner inte utan kan snarare öka (Svedberg, 2007).
Sjuksköterskans egen hälsa påverkas vid moralisk stress. Sjuksköterskor som har upplevt moralisk stress drabbas ofta av fysiska symtom som huvudvärk, nack- och magproblem. Psykiska symtom kan vara ilska, skuld, depression, frustration och förlorad självkänsla. Sjuksköterskor som upplevt moralisk stress blir inte lika motiverade att jobba kvar på sin arbetsplats och en del väljer att säga upp sig (Gallagher, 2011). I Kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska framgår det att sjuksköterskan ska medverka till en god arbetsmiljö och aktivt förebygga arbetsrelaterade risker. Det står även att sjuksköterskan ska värna de etiska aspekter som kan uppstå i vårdmiljön och att ICN:s (International Council of Nurses) etiska kod ska ligga till grund för det etiska förhållningssättet
(Socialstyrelsen, 2005). ICN:s etiska kod är menad att vägleda sjuksköterskan i sitt arbete och betonar att sjuksköterskan har ansvar för att ta hänsyn till sociala värderingar och behov i sitt arbete (Svensk sjuksköterskeförening, 2007; Socialstyrelsen, 2005).
Pavlish m fl. (2011) beskriver vilka faktorer som sjuksköterskor upplever är etiskt problematiska och vilka leder till moralisk stress. Det finns riskfaktorer för etiska konflikter där moralisk stress ofta upplevs. Vanligtvis handlar det om situationer där en patient ligger för döden eller när patientens autonomi saknas.
Sjuksköterskan upplever även stress när hon/han känner patientens sårbarhet och ser denne lida. Den moraliska stressen är ständigt närvarande i situationer där beslut ska tas utifrån vilket alternativ som kommer medföra minst skada för patienten. Etiska konflikter uppstår inte sällan inom vårdteamet eller mellan sjuksköterska och läkare, särkilt vad gäller att följa vårdplaner eller att ge sanningsenliga svar till patienten om dess hälsotillstånd. Sådana konflikter framkallar ofta moralisk stress hos sjuksköterskor (a a). Den moraliska intensiteten och frekvensen har ett negativt samband med upplevelsen av det etiska klimatet på arbetsplatsen. Fastän förekomsten av moralisk stress inte alltid är närvarande upplevs den intensiv när den väl uppstår. Den största orsaken till moralisk stress är att arbeta tillsammans med andra sjuksköterskor, eller annan personal, som upplevs osäkra. Den näst största orsaken till moralisk stress är personalbrist och upplevelsen av att den egna och andras kompetens, t ex sjuksköterskor och läkare, i den patientnära vården inte räcker till (Pauly m fl., 2009).
SYFTE
Studiens syfte är att kartlägga i vilka situationer som sjuksköterskor upplever moralisk stress.
METOD
Litteraturstudier har valts för att utforska studiens syfte. Det går genom
litteraturstudier att skapa en översikt över kunskapsfältet inom det vetenskapliga område som ska studeras. För att kunna göra det måste befintlig forskning inom ämnet först gås igenom (Friberg, 2006). Vi valde att söka i databaserna PubMed, PsycINFO och CINAHL för att få fram användbara artiklar. Dessa databaser har fokus på medicin, psykologi samt omvårdnad och därför ansåg vi att de passade för att besvara studiens syfte. Sökorden har valts att sökas i fritext med booleska sökoperatorer (AND, OR, NOT), då MESH-termer inte gav oss det sökresultat som vi önskade. Fritextsökningar ger, enligt Willman m fl. (2011), ökad
sensitivitet i sökningen och det är viktigt som forskare att vara medveten om att sträva efter balans mellan sensitivitet och precision. Vid sökningar har därför avgränsningar gjorts för att öka sökningens precision.
De sökord som vi har använt oss av är nurs*, moral* OR ethic*, stress OR distress (se tabell 1). Dessa sökord har använts vid sökning i alla databaserna. Vid sökning har vi begränsat språket till engelska, eftersom det är det utländska språk som vi ansåg oss kunna hantera bäst. Vi har också avgränsat sökningarna genom att sökorden skulle finnas med i abstrakt. Vid sökning i CINAHL och PubMed valde vi även att endast söka i fulltext och att abstrakt skulle finnas tillgängligt. Detta för att precisera sökningen ytterligare. I PsycINFO gjordes inte dessa
begräsningar, då vi ansåg att det inte behövdes.
När vi sökt efter lämpliga artiklar har vi manuellt sorterat bort alla de artiklar som innefattat att sjuksköterskan vårdar barn och ungdomar. Detta valde vi att göra för att många sjuksköterskor som arbetar med barn och ungdomar är
specialistutbildade inom området, och vår studie riktar sig till den allmänutbildade sjuksköterskan. Vi har istället valt att ta med de artiklar som omfattar vård av vuxna, dvs. personer över 18 år. Alla typer av vårdavdelningar inom vuxenvården har inkluderats för att få en så bred bild som möjligt. Totalt lästes 24 artiklar och av dem valde vi ut 10 stycken som ligger till grund för vår studies resultat och som kvalitetsgranskades. De artiklar som exkluderades från vår studie har antingen haft för låg kvalitet eller inte helt och fullt besvarat studiens syfte. Vid första urvalet av artiklarna lästes titeln och därefter gick vi vidare till att läsa abstrakt. Fann vi att artikeln passade in på vår studies syfte lästes hela artikeln flera gånger och kvalitetsgranskades enligt Willman m fl. (2011)
granskningsmallar för kvantitativa respektive kvalitativa studier (se bilaga 1 och 2). Vi valde dock att modifiera granskningsmallen för kvantitativ metod då frågorna som berörde blindning av patienter, vårdare och forskare togs bort ur granskningsmallen, eftersom de artiklar vi granskat inte har berört blindning. Fyra av tio artiklar har både en kvalitativ och kvantitativ metod. Dessa har granskats med hjälp av båda granskningsmallarna för att därefter få ett kvalitetsomdöme. Bedömningen om vilket betyg en artikel skulle få gjordes, enligt Willman m fl. (2011), genom att tilldela varje delfråga i granskningsprotokollet ett poäng om vi ansåg att studien svarade på frågan. Noll poäng gavs för de delfrågor som inte svarade på frågan. Totalpoängen räknades sedan om till procent, vilket gjorde det möjligt för oss att gradera artiklarnas kvalitet efter låg, medel eller hög kvalitet. Vi valde att ge de artiklar med en procentsats mellan 0-50 % som låg, 51-70 % som medel och 71-100 % som hög. Ingen artikel graderades som låg, fem artiklar graderades som medel och fem artiklar fick hög kvalitet (se bilaga 3,
artikelmatris). Efter att granskningen var klar gick vi över till att använda oss av den arbetsgång som presenteras i Friberg (2006:118). Enligt den ska de granskade artiklarna läsas igenom igen för att hitta likheter och skillnader i artiklarnas resultat. Utifrån de skillnader och/eller likheter som hittades formulerades teman under vilka de utvalda artiklarnas resultat sammanställdes. De utvalda artiklarna som ligger till grund för vår studie sammanfattades i en matris efter modifierad (av författarna) modell av Axelsson (2008). Tillägg av resultat och
kvalitetsbedömning av artiklarna har gjorts till den ursprungliga modellen. Matrisen presenteras som bilaga 3.
Tabell 1: Databassökning.
Databas Sökord Antal
träffar Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar Antal granskade artiklar CINAHL 2012-11-19 1. Nurs* 166 134 2. Moral* OR Ethic* 18 189 3. Stress OR Distress 43 209 1 AND 2 AND 3 161 23 17 6
Databas Sökord Antal
träffar Antal lästa abstrakt Antal granskade artiklar Antal utvalda artiklar PsycINFO 2012-11-19 1. Nurs* 58 508 2. Moral* OR Ethic* 75 742 3. Stress OR Distress 153 553 1 AND 2 AND 3 237 7 5 3
Databas Sökord Antal
träffar Antal lästa abstrakt Antal granskade artiklar Antal utvalda artiklar PubMed 2012-11-19 1. Nurs* 314 031 2. Moral* OR Ethic* 88 053 3. Stress OR Distress 448 948 1 AND 2 AND 3 329 18 2 1
RESULTAT
Analyserade artiklar kommer nedan att presenteras under följande teman: • Livsuppehållande åtgärder
• Samarbete och kompetensbrist • Resursbrist
• Patientens autonomi
Sist i detta avsnitt ges en översikt över de situationer som skapar moralisk stress hos sjuksköterskan (se figur 1).
Livsuppehållande åtgärder
I studien av Wiegand & Funks (2012) angav 73 % av de medverkande
sjuksköterskorna att de upplevde moralisk stress i samband med situationer där patienten förväntades att avlida inom snar framtid och där åtgärder sattes in för att uppehålla livet. Studien av Wiegand & Funk (2012) liksom studien av Elpern m fl. (2005) är utförd på sjuksköterskor som arbetar inom intensivvården och studierna beskriver i vilka situationer som sjuksköterskorna upplever moralisk stress. Även Zuzelo (2007), Wadensten m fl. (2008), Ulrich m fl. (2010) och Varcoe m fl. (2012) har i sina studier visat att det är de livsuppehållande åtgärderna som ansågs generera högst nivå av moralisk stress.
I studien av Wadensten m fl. (2008) studie gjordes en jämförelse mellan svenska och kinesiska sjuksköterskor vad gäller deras arbetsrelaterade moraliska stress. De tog upp i sin studie att de svenska sjuksköterskorna angav att den moraliska stressen ökade i de fall där en patient ligger för döden och att läkaren inte bjöd in sjuksköterskorna för att vara med vid diskussioner om patientens tillstånd samt att de kände att de inte fick tillräckligt med information om vad som skulle hända härnäst med patienten. Vid behandling av livets slutskede ordinerades ofta
aggressiva och meningslösa behandlingar. Även under- eller övermedicinering av smärtstillande läkemedel förekom (Wiegand & Funk, 2012; Zuzelo, 2007). Den aggressiva behandlingen gjorde att sjuksköterskorna upplevde att patienterna fick lida i onödan och det medförde att den moraliska stressen ökade hos
sjuksköterskorna. Även undermedicinering av smärtstillande läkemedel i livets slutskede skapade moralisk stress hos sjuksköterskorna, eftersom
sjuksköterskorna såg att patienten led, men att de inte kunde göra något utan läkarens ordination (Zuzelo, 2007; Rice m fl., 2008).
I Zuzelos (2007) studie, som undersökte hur ofta de legitimerade sjuksköterskorna upplevde moralisk stress, framgick det att läkarna undermedicinerade pga. att de inte insåg att patienten snart skulle avlida. I studien (a a) beskrivs hur
sjuksköterskans frustration växte när hon/han märkte att läkarna inte bedömde patientens situation på samma sätt som sjuksköterskan. Även Rice m fl. (2008) tar upp detta. Deras studie är gjord på sjuksköterskor som jobbar vid medicin- och kirurgiavdelningar och studerar både förekomsten och utlösande faktorer för moralisk stress. De (a a) kom fram till att läkarna inte vill höja den smärtstillande dosen pga. rädsla för biverkningar, medan sjuksköterskorna ansåg att en döende patient bör få somna in smärtfritt. Sjuksköterskorna upplevde också moralisk stress i samband med att de var tvungna att utföra prover och behandlingar som de ansåg vara onödiga att utföra i relation till patientens tillstånd (Elpern, 2005; Zuzelo, 2007; Rice m fl., 2008).
Anhörigas krav och åsikter om den behandling som gavs till patienten tärde på sjuksköterskorna. Ofta fanns en vilja hos de anhöriga att fortsätta med den livsuppehållande behandlingen, även om sjuksköterskorna ansåg att det inte var det bästa för patienten (Rice m fl., 2008; Zuzelo, 2007; Elpern 2005). Rice m fl. (2008) tar även upp att sjuksköterskorna ofta hade svårt att bemöta anhöriga som trodde sig uppleva att patienten hade smärta. De anhörigas vilja att
sjuksköterskorna inte skulle diskutera eller svara på frågor som patienten hade om döden skapade också moralisk stress hos sjuksköterskorna. Wiegand & Funk (2012) studie beskriver att det inte bara var vård av patienten som kunde skapa moralisk stress hos sjuksköterskorna, utan även när de såg att de anhöriga led, upplevde stark sorg, skuld, ilska, att de inte var förberedda samt att de inte kunde vara vid patientens sida. Moralisk stress kunde också skapas av att de anhöriga betedde sig illa mot den patientansvariga sjuksköterskan.
Den moraliska stressen kunde medverka till negativa konsekvenser för patienten och patientens familj. Negativa konsekvenser för patienten innebar att
sjuksköterskan ignorerade patienten vilket kunde leda till att patienten fick lida i onödan, att patienten fick felaktig vård, försenad behandling, förlängd vårdtid, att patienten behandlades respektlöst samt att sjuksköterskan undvek att ge patienten rätt information, dvs. ingav falskt hopp (Wiegand & Funk, 2012; Varcoe m fl., 2012). Sjuksköterskorna angav att de undvek patienten för att minska sin egen moraliska stress. Detta beteende var vanligt vid vård av patienter som befann sig i livets slutskede och där livsuppehållande åtgärder tillämpades. Sjuksköterskorna kände skuld inför att orsaka patienten förlängt lidande och för att slösa på resurserna (Varcoe m fl., 2012).
Samarbete och kompetensbrist
Nedan har vi delat in temat i två underrubriker, samarbete och kompetensbrist.
Samarbete
Sjuksköterskor och läkare hade inte alltid samma syn på vad som var bäst för patienten. Detta skapade etiska/moraliska konflikter när sjuksköterskan var tvungen till att ignorera patienten och anhöriga eftersom det uppstod
samarbetsproblem (Kälvemark m fl. 2003; Eizenberg m fl. 2009). I studien av Kälvemark m fl. (2003), som identifierar situationer av etisk och moralisk stress på en kardiolog- och hematologi avdelning, kunde också en konflikt handla om oenigheter, regler och vad personalen såg som det bästa för patienten. Läkarna som deltog i studien (a a) medgav att de inte hade samma blick för patienterna som sjuksköterskorna. De menade att de såg patienterna mer som medicinska objekt och att sjuksköterskorna hade lättare för att se när en patient var redo att, t ex dö.
Wadensten m fl., 2008 menade att konflikter mellan sjuksköterskor, läkare och anhöriga angående huruvida rätt behandling skulle ges till patienten var vanligt förekommande bland de kinesiska sjuksköterskorna i deras studie. Vidare redovisade studien (a a) att både svenska och kinesiska sjuksköterskor upplevde motstridiga åsikter om rätt behandling eftersom de upplevde att de inte blev hörda. Detta gav efterföljande frustration och irritation. Även brist på respekt rapporterades i studien (a a) och ansågs vara en följd av det hierarkiska systemet. Även i studien av Kälvemark m fl. (2003) fanns konflikter mellan professionerna och olika värderingar, där hierarkin ansågs vara grunden till problemen.
Kompetensbrist
I fyra av studierna, Silen m fl. (2011), Elpern m fl. (2005), Zuzelo (2007), Rice m fl. (2008), ansågs det moraliskt stressande att arbeta med andra sjuksköterskor och läkare som inte var kompetenta nog för den vård och säkerhet som patienten krävde. Tre studier visade att sjuksköterskorna blev moraliskt stressade när läkarstudenter och läkare använde patienter till att prova sina färdigheter, dvs. att patienterna blev till experiment (Rice m fl., 2008; Silen m fl., 2011; Elpern m fl., 2005).
Brist på sin egen och andras kompetens beskriver Varcoe m fl. (2012) i sin studie som moralisk stressande och där bristen på ledarskap identifierades var ett stort problem. Studien (a a) beskriver nivån av moralisk stress hos sjuksköterskor samt deras upplevelse av det etiska klimatet på arbetsplasten. Deltagarna i studien beskriver situationer som moraliskt stressande när de kände begränsningar att tillhandahålla vård kontra den egna kompetensen. Sjuksköterskornas
ifrågasättande av sin egen kompetens skedde ofta i samband med hög
arbetsbelastning och även när de vårdade patienter som normalt inte sköttes på deras avdelning.
Rice m fl. (2008) menar att upprepad upplevelse av moralisk stress kan ansamlas hos individen och leda till utbrändhet och att risken för att uppleva moralisk stress ökar med åldern och arbetslivserfarenhet. I studien (a a) kom de fram till att en ålder över 34 år ökade risken för att uppleva moralisk stress, liksom om
sjuksköterskan jobbat på samma avdelning i mer än tre år och/eller hade sjuksköterskeerfarenhet längre än sex år. Eizenberg m fl. (2009) hävdar i sin studie att det inte fanns något samband mellan upplevd nivå och frekvens av moralisk stress och sjuksköterskans ålder. Däremot kom de också fram till att arbetslivserfarenhet längre än sex år hade betydelse för ökad risk att uppleva moralisk stress. En sjuksköterska med lång erfarenhet hade förmåga att läsa av patientens tillstånd snabbt, ibland snabbare än en nyexaminerad läkare, vilket kunde vara stressande för sjuksköterskan om hon/han märkte att läkaren inte reagerar på det som hon/han tyckte var alarmerande (Rice m fl., 2008). Ulrich m fl. (2010) studie visar tvärtom att yngre sjuksköterskor med mindre
arbetslivserfarenhet upplevde högre nivå av moralisk stress. Eizenberg m fl. (2009) kom fram till i sin studie att det fanns signifikans mellan upplevelsen av ett positivt etiskt klimat på arbetsplatsen och mindre moralisk stress.
Resursbrist
Kälvemark m fl. (2003) betonar i sin studie att moralisk stress inte alltid behöver uppstå som en konsekvens av att institutionella begränsningar hindrar
sjuksköterskan från att agera utifrån sina moraliska värderingar, utan även genom att personalen följer sitt moraliska val, men att det strider mot t ex lagar och riktlinjer. I studien (a a) beskrivs att sådan moralisk stress kan uppträda då det råder brist på personal som gör att sjuksköterskorna måste prioritera mellan uppgifter som anses lika viktiga. Om ”för mycket” tid ägnades åt en patient måste mindre tid ges åt de andra patienterna, som då fick patienterna vänta längre på sin tur. Prioriteringar fick också göras i de fall där det rådde brist på resurser, som t ex att det fanns för få sängar. I dessa fall tvingades personalen på avdelningen att välja vilka patienter som skulle få stanna, få en plats i korridoren, eller i ett undersökningsrum eller transporteras till annan avdelning. Sjuksköterskorna var medvetna om att enligt de regler som fanns på avdelningen skulle patienter inte
placeras i korridoren. När det var fullbelagt på avdelningen tvingades
sjuksköterskan antingen att gå emot läkarens ordination eller gällande föreskrifter, vilket gjorde att hur hon/han än valde att agera blev valet inte legalt. De här situationerna upplevdes som moraliskt stressande av sjuksköterskorna, speciellt eftersom dessa besluten ofta togs snabbt och utifrån patienter som var i lika stort behov av vård. Personalen motiverade valet att bryta mot en regel med att de gjorde det för patientens bästa. Studien (Kälvemark m fl., 2003) betonar att dessa moraliska dilemman uppstod pga. bristen på resurser och den komplexa situation som då kunde uppstå mellan vårdgivaren och själva sjukvårdssystemet.
Silén m fl. (2011) har också kommit fram till i sin studie, som undersöker svenska sjuksköterskors upplevelser av moralisk stress, att sjuksköterskor upplevde
moralisk stress när det rådde personalbrist. Studien visar att av de ingående
sjuksköterskorna i studien rapporterade 50 % att deras moraliska stress berodde på resursbrist. Även i Ulrich m fl. (2010) studie, som studerar typ, frekvens och nivå av upplevd moralisk stress, rapporterade 60 % av de deltagande sjuksköterskorna att bristen på personal bidrog till moralisk stress och att etiska konflikter på arbetsplatsen var svårare att lösa med mindre personal. Vidare rapporterade sjuksköterskorna att den moraliska stressen ökade än mer när det inte riktigt fanns tid, pga. personalbrist, att värna om patientens rättigheter. Sjuksköterskorna angav att personalbrist, brist på resurser och tidspress bidrog till moralisk stress och att de inte kunde ge patienterna den vård som de ansågs vara i behov av (Eizenberg m fl., 2009; Silén m fl., 2011; Ulrich m fl., 2010). Även Wadensten m fl. (2008) studie rapporterade om att både de svenska och kinesiska sjuksköterskorna i studien beskrev att de inte hade tid att prata med patienterna eller ge dem den grundläggande vård som de behövde. Sjuksköterskorna beskrev också att de kände sig maktlösa att kunna påverka sin situation och att de upplevde att det var mer fokus på att arbeta effektivt än att ge vård av god kvalitet (Wadensten m fl., 2008; Ulrich m fl., 2010). Eizenberg m fl. (2009) studerar förekomsten av moralisk stress hos sjuksköterskor genom att låta dem svara på en enkät och de betonar, liksom Silén m fl. (2011), att frekvensen av moralisk stress var lägre än upplevd nivå i deras studier. De gånger sjuksköterskorna menade att de upplevde moralisk stress var det förknippat med brist på resurser, brist på kompetent personal samt att de utförde arbetsuppgifter som inte ansågs vara för patientens bästa (Eizenberg m fl., 2009; Ulrich m fl., 2010; Silén m fl., 2011).
För sjuksköterskan kunde den moraliska stressen leda till frustration, ilska,
ledsamhet, psykisk och/eller fysisk utmattning och missnöje med sin jobbsituation (Wiegand & Funk, 2012; Varcoe m fl., 2012). Wadensten m fl., (2008) tar upp i sin studie att sjuksköterskorna angav att de hade svårt att koppla av från sina jobb på fritiden och att den moraliska stress som de upplevde påverkade deras privata relationer. De diskuterade patientsituationer med sina vänner och/eller
familjemedlemmar för att minska sin egna moraliska stress. Den moraliska
stressen kunde även utgöra sådan påfrestning att sjuksköterskan bestämmer sig för att lämna sitt jobb (Elpern m fl., 2005; Eizenberg m fl., 2009; Ulrich m fl., 2010; Varcoe m fl., 2012; Wiegand & Funk, 2012). I Eizenberg m fl. (2009) studie angav 18 % av sjuksköterskorna att de funderade på att lämna sitt jobb pga. moralisk stress och 14 % angav att de hade lämnat ett jobb pga. moralisk stress (Eizenberg m fl., 2009).
Patientens autonomi
Följa anhörigas önskan om livsuppehållande vård, även om det inte var det bästa för patienten samt att utföra läkarens order om onödiga prover och behandlingar upplevdes moraliskt stressande för sjuksköterskor i studien av Rice m fl. (2008). Helt enkelt att sjuksköterskorna inte ansåg att de gav den vård som skulle vara bäst för patienten, samt att följa anhörigas önskan om att inte diskutera döden med den döende patient när denne hade frågor om döden.
I studien av Zuzelo (2007) beskriver sjuksköterskorna det moraliskt stressande när patienterna övertalades av familjen att samtycka till behandling trots att de inte ville, t ex att de gick med på operation, tog bort 0-HLR. Sjuksköterskorna kände frustration i de situationer där anhöriga satte sig över patientens egen vilja eller att livsuppehållande åtgärder hölls pga. anhörigas ovilja att tillåta patienten att somna in. Sjuksköterskorna upplevde också frustration över att behöva ”hålla på” med patienterna när de istället helst av allt skulle vilja ge patienten lugn och ro inför döden (a a). Majoriteten av sjuksköterskorna möttes ofta eller dagligen av frågor som gällde att skydda patientens rättigheter och autonomi samt informera patienten om samtycke till behandling (Ulrich m fl., 2011). Moralisk stress upplevdes av sjuksköterskorna då anhöriga och läkare tog beslut åt patienten och sjuksköterskan inte alltid tyckte att detta var rätt beslut (Elpern m fl., 2005 & Silen m fl., 2011). Moralisk stress skapades även hos sjuksköterskorna när information till patienten undanhölls eller när ett känsligt besked gavs till patienten (Wiegand & Funk, 2012).
I studien av Varcoe m fl. (2012) uttryckte deltagarna sin oro över situationer där sjuksköterskorna inte gav den vård de borde, utan gav den vård de fick beordrat. I dessa situationer uppfattade sjuksköterskorna att de var tvungna att ge vård som inte överensstämde med patientens önskemål eller intressen. Sjuksköterskorna beskrev motsättningar mellan läkare och sjuksköterskor gällande vård som handlade om smärtlindring och införande eller fortsättande av livsuppehållande åtgärder. Även oenigheter till behandlingsbeslut uppstod mellan vårdgivare och familjemedlemmar och detta upplevdes som moraliskt stressande för
sjuksköterskorna.
Motstridiga åsikter om rätt behandling skriver även Wadensten m fl. (2008) om i deras studie där läkarna var positiva till ytterligare behandling, medan
sjuksköterskorna ansåg att behandlingen borde upphöra. Efterföljande frustration och förbittring uppstod pga. att sjuksköterskan inte kände sig hörd och lyssnad till angående behandlingsbesluten kring patienten. Sjuksköterskorna och patienternas anhöriga kunde också ha motstridiga åsikter om den korrekta behandlingen.
Figur 1: Översikt över situationer som skapar moralisk stress hos sjuksköterskan.
Sjuksköterskans upplevelse av moralisk
stress
Livsuppehållande åtgärder
Sjuksköterskan fick inte tillräckligt med information om patientens
tillstånd från läkaren
Aggressiva och meningslösa behandlingar
samt onödiga prover
Anhörigas krav och åsikter
Samarbete och kompetensbrist
Sjuksköterskor och läkare hade inte samma syn på
vad som var bäst för patienten
Konflikter pga. hierarkisk ordning
Arbeta med personal som inte ansågs kompetent
Resursbrist
Sjuksköterskan följde sitt moraliska val, dvs. gick
emot regler
Brist på personal, resurser samt tidspress
Prioritering mellan lika viktiga uppgifter
Patientens autonomi
Patienten övertalades av anhöriga att gå med på
behandling
Livsuppehållande åtgärder på anhörigas begäran
Sjuksköterskan gav ett känsligt besked eller undanhöll information för
DISKUSSION
Nedan kommer vi att diskutera vår studies metod samt resultat under respektive rubrik.
Metoddiskussion
Vi är medvetna om att sökning i fritext kan medföra att sökningen blir alltför bred och omfattande. Det antal träffar som våra sökningar resulterade i ansåg vi var hanterbara. Dessutom återkom många av artiklarna i de olika databaserna, något som visar på datamättnad och trovärdighet i sökningarna. Sökningarna
begränsades till sökning i fulltext och abstrakt i CINAHL och PubMed samt att enbart artiklar på engelska valdes ut i alla de databaser som vi sökte i. Det här kan ha medfört att vi missat artiklar som skulle kunna ha varit relevanta för vår studie. Vi valde att exkludera barn och ungdomar för att det framför allt är
specialistutbildade sjuksköterskor som jobbar med dessa åldersgrupper. Vi valde också bort dessa åldergrupper pga. att vi antog att den moraliska stressen
eventuellt kan uttrycka sig annorlunda vid vård av yngre personer, eller att
personalen stöter på andra typer av etiska dilemman. Det är möjligt att det inte alls är ett korrekt antagande och att vi därmed missat viktig information om när och hur moralisk stress kan uppstå. Det ska också påpekas att de artiklar som vi valt ut inte omfattar alla de typer av vårdavdelningar som finns vid ett sjukhus, och det kan medföra att resultatet inte helt och fullt går att applicera på andra
vårdavdelningar än där de genomförts.
Fyra av våra tio artiklar har både en kvalitativ och en kvantitativ metod samtidigt. För att kunna bedöma de artiklarnas kvalitet fick vi använda en granskningsmall för den kvalitativa delen av artikeln och en för den kvantitativa delen. Vi valde därefter att ge artiklarna ett samlat kvalitetsbetyg, något som kan ha påverkat vår bedömning av artiklarna både åt det positiva eller negativa hållet. Vi tycker dock att det här tillvägagångssättet gav en bättre bild av artikelns kvalitet än om vi enbart skulle ha valt att använda en granskningsmall. Trots att vi försökt att skaffa oss en gemensam syn på alla artiklarna, genom att först granska var för sig och sedan gemensamt, är det ändock möjligt att vi haft olika syn på artiklarna, vilket kan ha påverkat vår slutgiltiga bedömning av artiklarnas kvalitetsbetyg. Det är även möjligt att artiklarna kunnat få andra betyg om någon annan granskat dem, eftersom bedömningen till mångt och mycket beror på personens erfarenhet av att granska artiklar. Det finns dessutom en risk att poängsättningen av artiklarna kan ha medfört en över- eller undervärdering och som påverkade slutresultatet av kvalitetsbedömningen.
Granskningsmallen för kvantitativ metod modifierades eftersom vi tidigt märkte att blindning av patienter, vårdare och forskare inte förekom i artiklarna. Det är möjligt att denna modifiering inte hade behövts, men vi valde att plocka bort dessa frågor då de inte tillförde kvalitetsgranskningen något. Artikelmatrisen valde vi också att modifiera eftersom vi ville göra en utförligare redovisning av ingående artiklar. Denna modifiering anser vi var positiv då läsaren får en bättre överblick över de inkluderade artiklarna.
Resultatdiskussion
Vår resultatdiskussion presenteras under samma teman som återfinns i resultatdelen (se s. 10).
Livsuppehållande åtgärder
Livsuppehållande åtgärder, menar sju av de analyserade artiklarna (Elpern m fl., 2005, Wadensten m fl., 2008; Zuzelo, 2007; Rice m fl., 2008; Ulrich m fl., 2010; Varcoe m fl., 2012; Wiegand & Funk, 2012), skapar moralisk stress hos
sjuksköterskor. Många gånger handlar det om att läkarna ordinerar behandlingar som sjuksköterskorna upplever som aggressiva. Med det menas att patienten ordineras behandlingar som kan orsaka patienten mer lidande än nytta (Rice m fl., 2008). Enligt ICN:s etiska kod (Socialstyrelsen, 2005) är en av sjuksköterskans uppgifter att lindra lidande. Om sjuksköterskan känner till denna kod, och själv brinner för att göra det bästa för patienten förstår vi att det kan skapa moralisk stress att se någon lida. Det ligger säkerligen också i människans natur att vilja hjälpa den som lider. Malmsten (2007) menar att det finns en risk i att
sjuksköterskan blir moraliskt blind när hon/han ser en patient lida och samtidigt inte kan utföra den omvårdnad som hon/han önskar. Kanske måste de egna känslorna och värderingarna stängas av för att sjuksköterskan ska kunna hantera situationen när hon/han vet att det varken finns tid eller resurser för att kunna hjälpa patienten fullt ut. Det farliga, som vi ser det, med att vård ges i ett blint eller avstängt tillstånd är att den vård som patienten antagligen får inte kan
betraktas som speciellt god. Vi frågar oss också hur den kliniska blicken som är så viktig för sjuksköterskan förändras när hon/han inte är närvarande för att kunna observera patientens behov.
Kommunikationen mellan läkare och sjuksköterska bör vid vård i livets slutskede förbättras för att sjuksköterskan ska känna att hon/han är delaktig i vården av patienten. Wadensten m fl. (2008), Zuzelo (2007) och Rice m fl. (2008) tog upp i sina studier att sjuksköterskorna upplevde det som moraliskt stressande när
läkaren inte lyssnade på deras åsikter. Det här ger inte sällan upphov till konflikter av moralisk art menar Oberle & Hughes (2001). Att det skapar konflikter kan vi förstå. Wadensten m fl. (2008) beskriver att det finns en hierarkisk ordning mellan sjuksköterskor och läkare och vi menar att den säkerligen blir ännu större om sjuksköterskorna varken känner sig lyssnade på eller sedda. Sjuksköterskorna upplevde också moralisk stress när de kände att de inte kunde smärtlindra den döende patienten tillräckligt väl. Att se en patient som plågas av smärta är påfrestande för sjuksköterskan (Zuzelo, 2007; Rice m fl., 2008). Det är också påfrestande för sjukvårdspersonalen att se att de anhöriga lider med patienten, vilket bekräftas i studien av Oberle & Hughes (2001). De anhörigas krav på att livsuppehållande åtgärder ska upprätthållas trots att det utifrån sjuksköterskans synvinkel medför mer lidande för patienten är inte heller enkelt att brottas med. Oberle & Hughes (2001) påpekar att det ofta blir familjen som får föra patientens talan när den själv inte kan. Många gånger blir resultatet av detta att de anhöriga beslutar om det som gynnar dem, och inte patienten, mest vilket bidrar till att skapa moraliska dilemman för sjukvårdspersonalen, eftersom de upplever att patientens autonomi kränks.
Den maktlöshet och moraliska stress som sjuksköterskorna upplever kan bero på att sjuksköterskorna får leva med att de uppgifter som de ska utföra har beslutats av någon annan, dvs. läkaren (Oberle & Hughes, 2001). Den moraliska stressen beror givetvis också på vilken inställning som sjuksköterskan själv har till lidande
och döden. Det kan vara svårt för oss levande människor att ta beslutet att inte sätta in fler resurser för den vars kropp och själ vill vandra vidare. Det är för oss självklart att sådant skapar både moralisk stress och existentiell ångest hos sjuksköterskan. Det är inte heller lätt att ge besked till anhöriga att deras
närstående kommer att lämna jordelivet. Att kunna förhålla sig på rätt sätt till både anhöriga och patient kräver professionell skicklighet. Severinsson (2003) menar att vi är sårbara som människor, speciellt när det handlar om det som vi inte vet något om, som t ex döden. Det verkar dessvärre också som att vi människor har svårt att acceptera att vi någon gång kommer att dö. Vi pratar, liksom sjukvården, i termer; ”om vi dör”, och inte om ”när vi dör”. Det är undvikande coping om något, men kanske nödvändigt för att hantera det okända?
Samarbete och kompetensbrist
När väldigt känsliga och stora frågor som berör sjuka människor och ofta när patientens egen autonomi saknas är det egentligen inte förvånande att etiska och moraliska konflikter uppstår. Personalen vill göra det bästa för patienten och flera studier (Kälvemark m fl., 2003; Eizenberg m fl., 2009; Wadensten m fl., 2008) pekar på att samarbetsproblem uppstod mellan de olika professionerna och de anhöriga eftersom de inte var överens om patientens behandling. I studierna av Wadensten m fl. (2008) och Kälvemark m fl. (2003) togs flera orsaker upp om varför sjuksköterskorna upplever moralisk stress. Det handlade om att
sjuksköterskorna inte upplevde att de blev hörda, att det fanns olika värderingar samt brist på respekt som en följd av det hierarkiska systemet. Weber m fl. (2007) bekräftar Wadensten m fl. (2008) och Kälvemark m fl. (2003) resultat och påvisar att enbart 7 % av all kommunikation sker mellan läkare och sjuksköterskor. Vidare anser Weber m fl. (2007) att läkarna alltför sällan tar tillvara på
sjuksköterskornas kunskaper om patienten. Vi menar att samarbetsproblem mellan de olika professionerna inom sjukvården kan tyckas gå emot hälso- och
sjukvårdens mål för att ge god vård, och om det handlar om prestige istället för samarbete och att göra det som är bäst för patienten känns det som att sjukvården är på väg åt fel håll. Enligt ICN:s etiska kod för sjuksköterskor
(Sjuksköterskeföreningen, 2007) står det utförligt att det ingår i sjuksköterskans yrkesroll att främja samarbetet mellan övrig personal. Det räcker inte att ena parten sträcker ut handen om den andra inte är beredd att ge sin hand tillbaka. Vi anser det viktigt att öka förståelsen och respekten för de professioner som finns inom hälso- och sjukvården. Vår förhoppning är att det skulle kunna bidra till ökat samarbete och kompetens inom vården.
Det är när vi känner att det inte finns tillräckligt med kontroll som stress skapas i arbetslivet och att inte lita på att säker vård ges till en patient kan leda till
moraliskt stress, som kanske enbart diskuteras på kafferasten. Så många som 67 % av de deltagande sjuksköterskorna i en studie av Gutierrez (2005) medgav att de inte hade något forum att diskutera moraliska dilemman, utan att det är i
lunchrummet som konflikterna och den egna oron diskuteras. Kanske hade mycket av upplevelsen av kompetensbrist kunnat undvikas om kommunikationen fungerat bättre mellan professionerna, och att t ex omvårdnadshandledning hade varit en regelbunden aktivitet för att kunna diskutera moraliska svårigheter. I detta forum kommer problemen upp till ytan och det blir lättare att identifiera
problemen som i ett senare skede kan bearbetas. Severinsson (2003) och
Sarvimäki & Stenbock-Hult (2008) menar att det finns ett behov av att diskutera sina erfarenheter med andra för att få respons på sina tankar och handlingar. Personligen blev vi förvånade över den stora kompetensbrist sjuksköterskan
upplevde, både sin egen och kollegornas, och som påvisas i studierna av Silen m fl. (2011), Zuzelo m fl. (2007), Rice m fl. (2008), Varcoe m fl. (2012). I
kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005) står det tydligt beskrivet hur sjuksköterskan bör förhålla sig till sin yrkesroll. Frågan är om det enbart är sjuksköterskans ansvar att leva upp till de krav som står i kompetensbeskrivningen eller om även arbetsgivaren har ett ansvar för att se till att resurser finns för att sjuksköterskan ska kunna leva upp till dessa
kompetenskrav.
I två av de analyserade artiklarna (Rice m fl., 2008; Eizenberg m fl., 2009) beskrivs hur sjuksköterskor med arbetslivserfarenhet längre än sex år oftare drabbas av moralisk stress pga. att de har utvecklat sin kliniska blick och tidigt kunde avgöra en patients tillstånd. Det är fullt förståeligt att sjuksköterskor upplevde frustration över att inte få gehör från läkaren när de framför sin mening om patientens tillstånd. Det måste kännas svårt att ge en patient behandling för något som sjuksköterskan tycker åsamkar mer lidande. Varcoe m fl. (2012) redogör för i sin studie att sjuksköterskorna kände skuld när de såg att patienten led. Att se någon lida är något som Severinsson (2003) påpekar är en bidragande orsak till att sjuksköterskor upplever moralisk stress, och som ofta tar sig uttryck i skuldkänslor. Ulrich m fl. (2009) kom å andra sidan fram till att yngre
sjuksköterskor upplevde högre nivå av moralisk stress, vilket är förståeligt med tanke på det ofta tuffa och stressiga arbetsklimat som en sjuksköterska får möta. Kanske kan den högre upplevda nivån av moralisk stress bero på att yngre sjuksköterskor inte har samma stresstolerans och livserfarenhet som en äldre sjuksköterska för att tackla de moraliska dilemman som kan uppstå inom vården. Vi anser att sjuksköterskeyrket innebär att ta del av andras känslor och
livssituationer. Beroende på sjuksköterskans personlighet och erfarenheter kommer hon/han att påverkas olika mycket av patienten. Det kan nästintill betraktas som en konst att vara ödmjuk och ha distans på samma gång. Många är nog de sjuksköterskor som tar med sig patienters livshistorier hem när
arbetspasset är slut. Wadensten m fl. (2008) beskrev i sin studie hur de situationer som medförde att sjuksköterskorna upplevde moralisk stress påverkade deras privatliv. Vi tror att om sjuksköterskan inte upplever att hon/han kan koppla av från sin arbetsrelaterade stress kommer hon/han att tillslut inte känna någon mening med sitt jobb. Flera studier (Elpern m fl., 2005; Eizenberg m fl., 2009; Ulrich m fl., 2010; Varcoe m fl., 2012; Wiegand & Funk, 2012) bekräftar att den moraliska stressen kan bidra till att sjuksköterskan lämnar sitt jobb. Detta tycker vi är allvarligt och tyder på att det är viktigt att minska den moraliska stressen bland sjuksköterskor och annan sjukvårdspersonal.
Resursbrist
Jameton som skapade definitionen av moralisk stress (Pauly m fl., 2012) ansåg att det inom sjukvården fanns institutionella omständigheter som bidrog till att skapa moralisk stress (Jameton, 1984). Besparingar som så ofta råder inom dagens hälso- och sjukvård skulle kunna vara en sådan omständighet som bidrar till moralisk stress. Ofta handlar besparingarna om att det ska sparas på personal och andra resurser. Med resursbrist kommer prioriteringar, ofta av etiskt inslag då det kan handla om, t ex som Kälvemark m fl. (2003) tar upp, att välja vilka patienter som ska få stanna på avdelningen när sängplatsbrist råder. Även Socialstyrelsen påpekar att etiska prioriteringar blivit allt vanligare och viktigare inom hälso- och sjukvården (Socialstyrelsen, 2011). Om det nu är så att denna tillsynsmyndighet
tycker att etiska frågor är så viktiga anser vi att de borde få mer utrymme inom sjukhusväggarna. Personalen borde helt enkelt få mer tid till att bearbeta etiska frågor. I Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) står det att vård ska ges till den som är i bäst behov av den. Det här kan medföra etiska och moraliska konflikter inom sjukvården. Vem är rätt man/kvinna att bestämma vem som är i bäst behov av vård, särskilt när beslutet ska tas snabbt och utifrån patienter med likartade tillstånd?
I takt med att vi lever allt längre drabbas vi också av fler sjukdomar, vilket medför att många av de patienter som vårdas på avdelningarna är multisjuka och kräver mer kompetent vård. Med patienter som kräver mer samtidigt som
personaltätheten är den samma eller minskar, gör det att den tid som ägnas åt patienterna blir kortare. Kälvemark m fl. (2003) noterade att sjuksköterskorna känner moralisk stress när de ägnar mer tid åt en patient än åt en annan. Wadensten m fl. (2008) och Ulrich m fl. (2010) påvisade även att
sjuksköterskorna känner att fokus ligger på att arbeta effektivt, inte på att ge god vård. Detta är illavarslande. Vad ska vi ha sjukvården till om vi inte kan lita på att få god vård? Ulrich m fl. (2010) betonade att med mindre personal finns det inte heller möjlighet eller tid till att ta tag i etiska och moraliska problem som dyker upp på arbetsplatsen. Dessutom har stress en negativ inverkan på den etiska bedömningsförmågan, eftersom stressen ger en känsla av att inte kunna klara av att leva upp till sina moraliska skyldigheter (Severinsson, 2003). En stressad personal gör helt enkelt inget bra jobb. Vårdmiljön blir en allt tuffare miljö att arbeta i när det sparas på alla former av resurser. Det är inte konstigt att
sjuksköterskor lämnar sina jobb pga. moralisk stress. Det är paradoxalt att de som vårdar sjuka människor själva blir sjuka pga. de moraliska dilemman som skapas inom sjuksköterskan av yttre betingelser. De konsekvenser som den moraliska stressen medför påverkar sjuksköterskan även privat. De symtom som kan uppträda är ledsamhet, huvudvärk, spända muskler, men även ilska och maktlöshet (Radzvin, 2011). I värsta fall kan den moraliska stressen leda till utbrändhet om det inte finns stöd från omgivningen samtidigt som jobbtempot är övermäktigt (Severinsson, 2003). Rice m fl. (2008) menar i sin studie att det är ansamlingen av moralisk stress som medför att sjuksköterskan drabbas av utbrändhet. Detta tyder på att det är oerhört viktigt att få samtala om sina erfarenheter för att få chans att bearbeta sina känslor samt att problem i arbetsmiljön uppmärksammas i ett tidigt skede.
Patientens autonomi
Den som är patient är sårbar och utsatt, både för läkarens beslut om behandling och för de anhörigas åsikter om vad som är det bästa.I Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) står det att vården ska bygga på respekt för patientens
självbestämmande och integritet samt att främja goda kontakter mellan patienten och sjukvårdspersonalen. I åtta av artiklarna som vi presenterar i resultatet upplevede sjuksköterskorna patientens självbestämmande som moraliskt stressande, Zuzelo (2007), Ulrich m fl. (2011), Rice m fl. (2008), Elpern m fl. (2005), Silen m fl. (2011), Varcoe m fl. (2012), Wadensten m fl. (2008), Wiegand & Funk (2012). När patienten saknar autonomi och läkaren med de anhöriga tar beslut samtidigt som sjuksköterskan kommer i skymundan och varken tillfrågas eller blir hörd upplevde sjuksköterskan moralisk stress. Att inte känna sig sedd eller hörd för sina synpunkter förstår vi kan skapa mycket frustration och moralisk stress hos sjuksköterskan, särskilt om det handlar om att lyfta fram patientens egen vilja. I en studie av Oberle & Hughes (2001) upplevde alla de intervjuade
sjuksköterskorna etisk stress relaterad till att utföra åtgärder när någon annan tar beslut åt patienten. Det var vanligt att sjuksköterskan blev oense med läkaren eftersom sjuksköterskan var den som hade mest kontakt med de anhöriga men samtidigt mindre inflytande över behandling. Detta bekräftar vårt resultat om att relationen som skapas med de anhöriga säkerligen gör att sjuksköterskan får en närmare relation till patienten och med det känner hon ett större ansvar till att företräda honom/henne.
Wiegand & Funk (2012) tar upp i sin studie att undanhållande av korrekt
information till patienten på begäran av antigen läkare eller anhöriga är moraliskt stressande. Likaså är givande av känslig korrekt information svårt att meddela. Det kan säkert finnas situationer där det är mer rätt att undanhålla information för patienten, men patienten har alltid rätt att få veta hur det är ställt. Det vore mer riktigt att fråga patienten hur mycket den vill veta än att undanhålla information. Det skulle förmodligen kännas mindre moraliskt stressande för sjuksköterskan om hon/han visste patientens åsikt i frågan, och på så vis kunde patientens autonomi respekteras.
SLUTSATS
De etiska och moraliska frågorna inom hälso- och sjukvården är viktiga att ta på allvar. Den moraliska stressen är inte bara skadlig för sjuksköterskan själv, utan även för hela sjukvårdssystemet. Den moraliskt stressade sjuksköterskan har inte samma förmåga att vårda patienten på det sätt som hon/han skulle vilja eftersom den moraliska stressen kan medföra att sjuksköterskan undviker patienten för att minska sin egen moraliska stress. Det är framför allt livsuppehållande åtgärder, brist på personal, att arbeta med personal som inte anses tillräckligt kompetent och att upprätthålla patientens autonomi som bidrar till att sjuksköterskor upplever moralisk stress. Även den hierarkiska ordningen mellan läkare och sjuksköterskor bidrar till att skapa konflikter av moralisk art. Därmed kan den moraliska stressen på sätt och vis finnas inbyggd i sjukvårdssystemet. Det vore önskvärt att det fanns tid för reflektion och samtalstid för sjukvårdspersonalen där de kunde ta upp de fall som bidragit till att skapa moralisk stress. Genom att bli medveten om vilka situationer som bidrar till den moraliska stressen blir det möjligt att arbeta förebyggande. Upplevelsen av ett positivt etiskt klimat på arbetsplatsen är också viktigt för att minska den moraliska stressen. Mer forskning om hur den moraliska stressen ska kunna förebyggas vore önskvärt, och är viktigt för att hälso- och sjukvårdspersonalen ska kunna ge god och trygg vård.
REFERENSER
Arman M, Rehnsfeldt A (2011) Vårdande som lindrar lidande – etik i vårdandet. Stockholm: Liber.
Axelsson Å (2008) Litteraturstudie. I: Granskär, M, Höglund-Nielsen B (2008)
Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur.
Berggren T, Josefsson K (2010) Psykosocial arbetsmiljö och hälsa. I: Hallberg, I (red.) (2010) Hälsa och livsstil – forskning och praktiska tillämpningar. Lund: Studentlitteratur.
Corley M C, Elswick R K, Gorman M Clor, T (2001) Development and evaluation of a moral distress scale. Journal of Advanced Nursing, 33(2), 250-256.
Eizenberg M M, Desivilya H S, Hirszhfeld M J (2009) Moral distress
questionnaire for clinical nurses: instrument development. Journal of Advanced
Nursing, 65(4), 885-892.
Elpern E, Covert B, Kleinpell R (2005). Moral distress of staff nurses in a medical intensive care unit. AmericanJjournal of Critical Care, 14(6), 523-530.
Friberg F (2006) Att göra en litteraturstudie. I: Friberg, F (red.) (2006) Dags för
uppsats – vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund:
Studentlitteratur.
Gallagher A (2011) Moral distress and moral courage in everyday nursing practice. Online Journal of Issues in Nursing, 10913734, 6(2).
Gutierrez K M (2005) Critical care nurses perceptions of and responses to moral distress. Dimension Critical Care Nurses 2005, 24(5), 229-241.
Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763.
Jameton A (1984) Nursing Practice: The Ethical Issues. Englewood Cliffs, New Jersey: Prentice-Hall.
Jameton A (1993) Dilemmas of Moral Distress: Moral Responsibility and Nursing Practice. AWHONN’s Clinical Issues 1993, 4(4), 542-55.
Kälvemark S, Höglund T A, Hansson G M, Westerholm P, Arnetz B (2003) Living with conflicts-ethical dilemmas and moral distress in the health care system. Social Science & Medicine, 58(2004), 1075-1084.
Malmsten K (2007) Etik i basal omvårdnad – i någon annans händer. Lund: Studentlitteratur.
Oberle K, Hughes D (2001) Doctors’ and Nurses’ Perceptions of Ethical Problems in End-of-Life Decisions. Journal of Advanced Nursing, 33(6), 707-715.
Pauly B, Varcoe C, Storch J (2012) Framing the issues: Moral distress in health care. HEC Forum, 24, 1-11.
Pauly B, Varcoe C, Storch J, Newton, L (2009) Registered Nurses´ Perceptions of Moral Distress and Ethical Climate. Nursing Ethics 2009, 16(5), 561-573.
Pavlish C, Brown-Saltzman K, Hersh M, Shirk M, Nudelman O (2011) Early Indicators and Risk Factors for Ethical Issues in Clinical Practice. Journal of
Nursing Scholarship 2011, 43(1), 13-21.
Radzvin,C L (2011) Moral distress in certified registered nurses anaestetists: Implications for nursing practice. AANA Journal, 2011, 79(1), 39-45.
Rice M E, Rady Y M, Hamrick A, Verheijde L J, Pendergast K D (2008) Determinants of moral distress in medical and surgical nurses at an adult acute tertiary care hospital. Journal of Nursing Management, 16, 360-373.
Sarvimäki, A, Stenbock-Hult, B (2008) Omvårdnadens etik – sjuksköterskan och
det moraliska rummet. Stockholm: Liber.
Severinsson E (2003) Moral stress and burnout: Qualitative content analysis.
Nursing and Health Sciences, 2003, 5, 59-66.
Silén M (2011) Encountering ethical problems and moral distress as a nurse: experiences, contributing factors and handling. Dissertation series no. 20, 2011. Högskolan i Jönköping.
Silén M, Svantesson M, Kjellström S, Sidenvall B, Christensson L (2011) Moral distress and ethical climate in a Swedish nursing context: perceptions and
instrument usability. Journal of Clinical Nursing, 20, 3483-3493.
Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Stockholm: Socialstyrelsen, 2005, Artikelnr 2005-105-1.
Socialstyrelsen (2011) Lägesrapport – Hälso- och sjukvård och socialtjänst. Stockholm: Socialstyrelsen, 2011, Artikelnr 2011-2-1.
Svensk sjuksköterskeförening (2007) ICN:s etiska kod för sjuksköterskor.
>http://www.swenurse.se/pagefiles/2582/ssf%20etisk%20kod%20t%20webb2.pdf < (2012-09-19).
Svedberg L (2007) Gruppsykologi – Om grupper, organisationer och ledarskap. Lund: Studentlitteratur.
Ulrich C M, Taylor C, Soeken K, O´Donnell P, Farrar A, Danis M, Grady C (2010) Everyday ethics: ethical issues and stress in nursing practice. Journal of
advanced nursing 66(11), 2510-2519.
Varcoe C, Pauly B, Storch J, Newton L, Makaroff K (2012) Nurses’ perceptions of and responses to morally distressing situations. Nursing Ethics 19(4), 488-500.
Wadensten B, Wenneberg S, Silén M, Tang P F, Ahlström G (2008) A cross-cultural comparison of nurses´ ethical concerns. Nursing ethics, 15(6), 746-760. Weber H, Stöckli M, Nubling M, Langewitz W A (2007) Communication during ward rounds in Internal Medicine: An analysis of patient–nurse–physician interactions using RIAS. Patient Education and Counseling, 67, 343–348. Wiegand L D, Funk M (2012) Consequences of clinical situations that cause critical care nurses experience moral distress. Nursing Ethics, 19(4), 479-487. Wilkinson J M (1987-88) Moral distress in nursing practice: Experience and effect. Nursing Forum, 23(1), 16-29.
Willman A, Stoltz P, Bahtsevani C (2011) Evidensbaserad omvårdnad – en bro
mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur.
Zuzelo R P (2007) Exploring the moral distress of registered nurses. Nursing
BILAGOR
1. Granskningsmall kvantitativ ansats. 2. Granskningsmall kvalitativ ansats. 3. Artikelmatris.
Bilaga 1.
Granskningsmall för kvantitativ metod efter Willman m.fl. (2011), modifierad av författarna till denna studie.
Beskrivning av studien Forskningsmetod:
RCT !
CCT
Multicenter, antal center_____________ Kontrollgrupper____________________ Patientkarakteristika: Antal______ Ålder______ Man/Kvinna______ Kriterier för inkludering/exkludering: Adekvat inkludering/exkludering; Ja Nej Intervention:_________________________________________________ Vad avsåg studien att studera?
Urvalsförfarandet beskrivet? Ja Nej
Representativt urval? Ja Nej
Randomiseringsförfarandet beskrivet? Ja Nej Vet ej
Likvärdiga grupper från start? Ja Nej Vet ej
Analyserade i den grupp som
de randomiserades till? Ja Nej Vet ej
Bortfall:
Bortfallsanalysen beskriven? Ja Nej
Bortfallsstorleken beskriven? Ja Nej
Etiskt resonemang? Ja Nej
Resultatets tillförlitlighet:
Är instrumenten valida? Ja Nej
Är instrumenten reliabla? Ja Nej
Är resultatet generaliserbart? Ja Nej
Huvudfynd (hur stor var effekten?, hur beräknades effekten?, NNT, konfidensintervall, statistisk signifikans, klinisk signifikans,
powerberäkning):__________________________________________________ Sammanfattande bedömning av kvalitet:
Hög Medel Låg
Bilaga 2.
Granskningsmall för kvalitativ metod enligt Willman m.fl. (2011).
Beskrivning av studien:_______________________________________________
Finns ett tydligt syfte? Ja Nej Vet ej
Patientkarakteristika
Antal_________ Ålder_________
Man/Kvinna___________
Är kontexten presenterad? Ja Nej Vet ej
Etiskt resonemang? Ja Nej Vet ej
Urval:
Relevant? Ja Nej Vet ej
Strategiskt? Ja Nej Vet ej
Metod för:
Urvalsförfarandet tydligt beskrivet? Ja Nej Vet ej
Datainsamling tydligt beskriven? Ja Nej Vet ej
Analys tydligt beskriven? Ja Nej Vet ej
Giltighet:
Är resultatet logiskt, begripligt? Ja Nej Vet ej
Råder datamättnad? (om tillämpligt) Ja Nej Vet ej
Råder analysmättnad? Ja Nej Vet ej
Kommunicerbarhet:
Redovisas resultatet klart och tydligt? Ja Nej Vet ej
Redovisas resultatet i förhållande till en
teoretisk referensram? Ja Nej Vet ej
Genereras teori? Ja Nej Vet ej
Huvudfynd:
Vilket/-n fenomen/upplevelse/mening beskrivs? Är beskrivning/analys adekvat?_______________________________________________________ Sammanfattande bedömning av kvalitet:
Hög Medel Låg
Bilaga 3.
Artikelmatris över inkluderade artiklar.
Title, author, year and country
Purpose Method Selection Results Quality
Living with conflicts-ethical dilemmas and moral distress in the health care system.
Kälvemark, S, et al. 2003
Sverige
To identify situations of ethical dilemmas and moral distress.
Qualitative survey. Focus group interviews. Focus groups in a clinical department of cardiology, a clinical department of hematology and a pharmacy, all located in the region
Uppsala/Stockholm. In each group 5–7 persons participated.
The dilemma generally arises through the staff’s experience of conflicting goals, primarily the interests of the
organization versus the interests of a particular patient. The dilemma is often due to the shortage of resources and the relation between the care provider’s own conscience and a complex health care reality.
Medium
Moral distress of staff nurses in a medical intensive care unit. Elpern, E H, et al. 2005
USA
To assess the level of moral distress of nurses in a medical intensive care unit, identify situations that result in high levels of moral distress, explore implications of moral distress, and evaluate associations among moral distress and individual characteristics of nurses.
Quantitative survey. A descriptive,
questionnaire study was used.
A total of 28 nurses working in a medical intensive care unit
Nurses reported a moderate level of moral distress overall. Highest levels of distress were associated with the provision of aggressive care to patients not expected to benefit from that care. Moral distress was significantly correlated with years of nursing experience.
Medium
Exploring the moral distress of registered nurses.
Zuzelo, P R, 2007 USA
To describe registered nurses moral distress and the frequency of morally distressing events.
Quantitative and qualitative survey. Descriptive approach. The Moral Distress Scale and an open-ended questionnaire were used.
Registered nurses employed by the health care network on a full-time or part-full-time basis as direct-care providers on all types of inpatient units. 100 nurses completed the survey.
Morally distressing events included: working with staffing levels perceived as ‘unsafe’, following families’ wishes for patient care even though the nurse disagreed with the plan, and continuing life support for patients with poor prognoses.
Determinants of moral distress in medical and surgical nurses at an adult acute tertiary care hospital.
Rice, E M, et al. 2008
USA
To determine the prevalence and contributing factors of moral distress in medical and surgical nurses.
Quantitative and qualitative survey. A prospective cross-sectional survey using the Moral Distress Scale tool to measure moral distress.
Medical and surgical nurses (n = 260) on-site on each nursing units education day at an adult acute tertiary care hospital.
The intensity of moral distress was uniformly high to situations related to physician practice, nursing practice, institutional factors, futile care, deception and euthanasia.
Medium
Cross-cultural comparison of nurses ethical concerns. Wadensten, B, et al. 2008
Sverige
To compare Swedish and Chinese nurses’ experiences of ethical dilemmas and workplace distress in order to deepen understanding of the challenges neuroscience nurses encounter in different cultures.
Two empirical studies in this comparative analysis used the same research design, interviewing and analyzing the qualitative data obtained.
Swedish 21 nurses and Chinese 20 nurses working at hospital.
Ethical dilemmas: Conflicting views on the right course of treatment. Limited power to fulfill the duty of providing the best care. Unique for Swedish nurses: Life-sustaining treatment. Unique for Chinese nurses: Patient's financial situation decides treatment level.
High
Moral distress
questionnarie for clinical nurses: instrument development.
Eizenberg, M M, et al. 2008
Israel
To develop and test the psychometric properties of a culture-sensitive moral distress questionnaire among nurses employed in a variety of work settings.
The study comprised two phases: a qualitative phase to elicit the culture- specific themes and a quantitative phase, comprising the design of a 15-item questionnaire.
179 nurses from a variety of work settings.
Problems caused by work relationships among staff. Problems due to lack of resources and problems caused by time pressure.
High
Everyday ethics: ethical issues and stress in nursing practice. Ulrich, C M, et al. 2010
USA
To study the type, frequency, and level of stress of ethical issues encountered by nurses in their everyday practice.
Quantitative survey. Data were analysis using descriptive statistics, cross- tabulations and Pearson correlations.
A self-administered survey was sent in 2004 to 1000 nurses in four states in four different census regions of the USA. A total of 422 questionnaires were used in the analysis.
Five most frequently occurring and most stressful ethical and patient care issues were protecting patients’ rights; autonomy and
informed consent to treatment; staffing patterns; advanced care planning.
