Hälsa och samhälle
Behandling inom
alkoholvården
- DISKURSANALYS AV TIDSKRIFTERNA
ALKOHOL & NARKOTIKA OCH
SOCIONOMEN
Författare:
Ulrika Lund
Examinator:
Lars Gösta Eriksson
Examensarbete i Socialt arbete Malmö högskola 15 Hp Hälsa och samhälle Socionomprogrammet
Mångkulturell inriktning 205 06 Malmö Januari 2010
Hälsa och samhälle
TREATMENT OF
ALCOHOLISM
- ANALYZE OF DISCOURSE IN THE TWO
JOURNALS, ALKOHOL & NARKOTIKA AND
SOCIONOMEN
AUTHOR:
ULRIKA LUND
EXAMINATOR: LARS GÖSTA ERIKSSON
Examinationessay in Social Work Malmö högskola 15 hp Hälsa och samhälle Socionomprogrammet 205 06 Malmö January 2010
ABSTRACT
In Sweden, the treatment of alcoholism can be shaped in many various and separate ways. The subject of area contains various opinions regarding what treatment would be the most correct or effective.
The aim in this essay is to look closer at the discourse of how the treatment of alcoholism may work in Sweden today. This will be done by closer examine the magazines, Socionomen and Alkohol & Narkotika, that are large papers within the practice of social work. To achieve the aim, this essay will start out from the following questions of issue:
- What methods of treatment are discussed in the two magazines? - How do the magazines questions the various treatments?
- How are the advantages and disadvantages in the different treatments highlighted?
- What chooses the magazines to highlight in the debate of alcohol treatment? As the method, to make the discourses in the magazines visible, a critical analyze of discourse is being used. The analyze of the magazines is based on a model of analyzing by the discourse analyzer Fairclough, and is mainly used to make the magazines relations to the essay’s system of discourse visible. The system of discourse that is being used is based on actual literature in the area of treatment of alcohol addiction and contains three different discourses: psychological,
psychosocial and pharmacological.
The conclusion of this essay shows that the psychosocial discourse is the dominating discourse in both of the magazines but that the pharmacological discourse also is mentioned. The methods of treatment being raised in the magazines are cognitive behavioral therapy and motivational interviewing. Further more the essay shows that the paper Socionomen generally asks for a more structured, organized and evidence based treatment of alcoholism. In the other hand, the magazine Alkohol & Narkotika questions the formal care unit’s treatment of alcohol abuse and describes it as inaccessible and insufficient. As an alternative this magazine highlights the methods of self- help based on cognitive behavioral therapy and motivational interviewing so that those that are high consumers of alcohol will get help at an earlier stage of their abuse.
Keyword: abuse of alcohol, alcoholism, treatment of alcoholic,analyze of
SAMMANFATTNING
Alkoholvården i Sverige kan vara utformad på många olika och skilda sätt. Det är ett område där det finns ett flertal olika åsikter kring vilken behandling som är lämpligast eller effektivast. Uppsatsens syfte är att titta närmare på hur diskursen kring alkoholvård kan se ut i Sverige idag genom närmare granskning av de två tidskrifterna Socionomen och Alkohol & Narkotika. Två stora tidningar inom praktiker av socialt arbete. För att uppnå syftet utgår uppsatsen från följande frågeställningar:
-Vilka behandlingsmetoder för alkoholmissbruk diskuteras i tidskrifterna? -Hur problematiserar tidskrifterna kring olika behandlingsformer?
-Hur lyfts för respektive nackdelar för behandlingsformerna upp? -Vad väljer tidskrifterna att lyfta fram i debatten kring alkoholvården? Som metod används kritisk diskursanalys för att synliggöra diskurserna i tidskrifterna. Analysen av tidskrifterna grundar sig på en analysmodell efter diskursanalytikern Fairclough och används främst för att synliggöra hur
tidskrifterna förhåller sig till uppsatsens diskursordning. Diskursordningen som används är baserad på aktuell litteratur kring alkoholmissbruksbehandling och innefattar tre diskurser: Psykologisk, psykosocial och farmakologisk.
Resultaten i uppsatsen visar att den psykosociala diskursen är dominerande i de båda tidskrifterna men att även den farmakologiska diskursen nämns. De
behandlingsmetoder som tas upp är i de båda tidskrifterna kognitiv beteendeterapi (KBT) och motiverande samtal. Vidare visa uppsatsen att Socionomen efterfrågar en mer strukturerad, organiserad och evidensbaserad alkoholbehandling i
allmänhet. Alkohol & Narkotika å andra sidan ifrågasätter den formella vårdapparaten kring alkoholmissbruk och beskriver den som otillgänglig och bristfällig. Som alternativ för att högkonsumenter av alkohol ska få tidig hjälp tar tidskriften upp olika självhjälps metoder grundade på KBT och motiverade samtal.
Nyckelord: alkoholism, alkoholmissbruk, behandling,
missbruksvård, diskursanalys
INNEHÅLL
1 Inledning 7
1.1 Problemformulering 7
1.2 Syfte och frågeställningar 7
2 Bakgrund 9
2.1 Alkohol- en ökande konsumtion 9
2.2 Alkohol och samhället 9
2.2.1 Prevention 10
2. 3 Missbruk 10
2.4 Beroende 11
2.4.1 Beroende och missbruk- vad är skillnaden? 11
2.5 Behandlingsbegreppet 12
2.6 Tidigare forskning 13
2.7 Avgränsningar 13
3 Metod och material 14
3.1 Diskursanalytiskt angreppssätt 14
3.1.1 Kritisk diskursanalys och diskursordning 14 3.1.2 Möjliga problem med kritisk diskursanalys 15
3.2 Analysmodell 15
3.3 Val av emperi 16
3.3.1 Socionomen- facktidskriften för kvalificerat 16 socialt arbete
3.3.2 A&N- Alkohol och Narkotika 17
3.4 Tillvägagångssätt- materialinsamling 17
3.5 Validitet och reliabilitet 18
3.6 Etiska avväganden 18 4 Teoretiska utgångspunkter 19 4.1 Psykoterapeutisk behandling 19 4.1.1 Psykodynamiska metoder 19 4.1.2 Kognitiva metoder 19 4.2 Psykosocial behandling 19 4.2.1 Minnesotamodellen 20 4.3 Farmakologiska behandlingar 20 5 Tidskriften Socionomen 22 5.1 Eftersträvar evidensbaserad vård 22 5.2 Samverkan och struktur i vården 23
5.2.1 Olika målgrupper 24
6 Tidskriften Alkohol & Narkotika 26 6.1 Tillgänglighet och tidig intervention 26
6.2 Matchning och typologier 26
6.3 Brist på kunskap och tid inom vården 27
6.3.1 Alkoholmissbruk accepteras inte som medicinskt
problem 28 6.4 Självhjälp istället för vårdapparaten 29 7 Avslutning 31 7.1 Avslutande diskussion 31 7.2 Slutsats 33 7.3 Vidare forskning 33 Referenser 34
1. INLEDNING
Alkoholmissbruk är ett stort socialt problem i Sverige idag. Alkoholkonsumtionen ökar många människor åsamkar sig stora psykiska och fysiska skador på grund av ett missbruk. Problematiskt med alkoholkonsumtion är att den är allmänt
accepterad till den grad att det kan nästintill vara svårt eller oacceptabelt att inte konsumera alkohol. Alkoholkonsumtionen har idag en viktig social roll och är en viktig faktor i många sociala sammanhang och tillställningar. Att ligga på rätt sida gränsen för de gråskaliga gränserna för bruk- riskbruk eller missbruk kan vara svåra avvägningar.
1.1 Problemformulering
Denna uppsats syftar på att undersöka närmare dagens hjälp och behandling som erbjuds de personer som vill komma ur sitt missbruk eller trappa ner sin
konsumtion av alkohol. För den enskilda med alkoholproblem är det viktigt att ha tillgång till verkningsfullt stöd och behandling. Det råder många olika syner och åsikter kring hur effektiv och bra behandling skall organiseras och se ut idag. Dessa olika diskurser inom alkoholvården bestämmer inte bara hur vård och behandling skall utformas utan är även baserade på olika sätt att se på alkoholmissbruk, vilken ställning vi som behandlare och människa skall ta i frågan.
Att det råder olika diskurser kring missbruket och vägarna ur detta kan tyckas föga betydelsefullt och kanske positivt då alla missbrukare och högkonsumenter ser olika ut och kan behöva olika behandlingar för att nå ett nyktert liv.
Problematiskt är att det vanligtvis råder makt och dominans när olika diskurser står i fokus. Vilken diskurs som är dominerande under en viss tid och i ett speciellt sammanhang har avgörande betydelse för hur vi väljer att jobba med frågan, allt ifrån gräsrotsnivå till de politiska beslut som styr vård och framförallt forskning i ämnet. Det är av avgörande betydelse för den enskilda med
alkoholproblem men även för personal och behandlare inom alkoholvården. Ett sätt att underöka hur debatten kring alkoholvården idag är att undersöka tidskrifter som behandlar frågan. Tidskrifterna har stor påverkan på oss idag samtidigt som de inte alls ställs under granskning och undersökning såsom dagspressen ständigt gör. Tidskrifterna har i Sverige stor genomslagskraft och påverkan samt en viktig roll i mediasystemet (Hadenius & Weibull, 2003).
1.2 Syfte och frågeställningar
Syftet med uppsatsen är att synliggöra hur alkoholmissbruks behandlingen kan se ut i Sverige idag. Genom närmare granskning av de två tidskrifterna Socionomen och Alkohol & Narkotika blir syftet att titta närmare på hur tidskrifternas talar om behandling och vård inom alkoholmissbruk. För att uppnå syftet kommer jag utgå från följande frågeställningar:
-Vilka behandlingsmetoder för alkoholmissbruk diskuteras i tidskrifterna? -Hur problematiserar tidskrifterna kring olika behandlingsformer?
-Hur lyfts för respektive nackdelar för behandlingsformerna upp? -Vad väljer tidskrifterna att lyfta fram i debatten kring alkoholvården?
2. BAKGRUND
2.1 Alkohol – en ökande konsumtion
Johansson & Wirbing skriver kring svenskarnas förändrade alkoholvanor och beskriver hur alkoholkonsumtionen i Sverige har sedan efterkrigstiden förändrats och följt samhällsutvecklingen. Milstolpar såsom motbokens avskaffande,
mellanölets debut samt EU har påverkat den svenska alkoholkonsumtionen. Under 1960- 70- talet skedde en ökad konsumtion av alkohol som sedan under 1980- talet minskade för att under 1990- talet öka igen för att i dagsläget ligga på sin topp. En ökning som tycks gälla hela befolkningen men en stor grupp är de vuxnas vinkonsumtion (Johansson & Wirbing, 2005).
De skriver vidare hur tillgänglighet och ekonomi i hög grad påverkar
alkoholkonsumtionen. Alkoholen är förekommande i fler sociala sammanhang än tidigare samt att personer som tidigare konsumerade på helgerna nu även
konsumerar större mängder under vardagarna. Ett fenomen som författarna beskriver som kontinentala vanor. Med detta menas att alkoholhaltiga drycker under vardagarna varit vanligt förekommande i sydligare områden vilket
svenskarna influerats av. Tidigare svensk tradition (under senare delen av 1900- talet) kring alkoholkonsumtion innebar ett större intag av alkohol under helgerna, en tradition som inte bytts ut mot de mera kontinentala utan istället har detta blivit ett komplement (Johansson & Wirbing, 2005).
Den största konsumtionen finns bland personer i åldrarna 20- 22 år men den största ökningen har skett bland kvinnor födda på 1940- 50- talet. Historiskt har män haft en dubbelt så stor alkoholkonsumtion som kvinnor och detta tycks i stor utsträckning fortfarande gälla enligt Johansson & Wirbing. Det finns även stora lokala skillnader kring alkoholkonsumtion i Sverige, att tillgången varierar mellan olika platser i landet kan vara en orsak till detta. Skåne har t ex under första halvan av 2000- talet haft en stor konsumtion vilket kan ha förklaringar i närheten till Danmark och Tyskland där alkoholskatten är lägre (Johansson & Wirbing, 2005).
2.2 Alkohol och samhället
Sven Andréasson beskriver hur kartläggning av alkoholkonsumtion/
alkoholmissbruk är någonting som flitigt studeras i flera länder. Kartläggningar för att fastställa vad problematiken kostar samhället samt studera
orsakssambanden mellan alkohol och olika samhällsproblem är prioriterat även i Sverige. Kostnader som studeras är bland annat kostnader för vård och
behandling, högkonsumerade personers koppling till produktionsminskning, trafikolyckor, sociala problem samt kostnader kring kriminalitet med kopplingar till alkoholkonsumtion.
Den kostnad som i högsta grad påverkar samhället är högkonsumenters
produktionsminskning i samband med vård eller dödsfall. Även då dessa personer har kvar sina anställningar menar Andréasson att de är mindre
produktionseffektiva dessutom att alkoholrelaterade sjukdomar är en stor kostnad för sjukvården. Det blir således tydligt att samhällsprevention mot högkonsumtion av alkohol blir viktigt för samhället att satsa på samt orsakssamband mellan
alkohol och hälsa/ livsstil (Berglund m fl, 2000).
2.2.1 Prevention
Andréasson talar om en viktig aspekt när man undersöker alkoholkonsumtion relaterat till samhällsinsatser, denna aspekt är den sk preventionsparadoxen. Denna paradox grundar sig på hur man ser på preventivt arbete kring
alkoholkonsumtion. Alkoholproblematik kan indelas i två grupper:
1. De personer som kan kategoriseras som beroende eller missbrukare 2. De personer som konsumerar alkohol utan beroende eller missbruk Personer tillhörande grupp 1 står för de svåra sjukdomarna och problematiken vilket leder till att dessa personer är ledande i debatten kring alkoholproblem. Däremot är dessa personer relativt få. Personer tillhörande kategori 2 som inte tilldelas så stor uppmärksamhet är däremot en mycket stor grupp och står i slutändan för största andelen alkoholrelaterade skador. Det är alltså personer med måttfull alkoholkonsumtion som står för största delen av alkoholrelaterade skador vilket gör det preventiva arbetet paradoxalt då dessa personer är svårare att ringa in och koncentrera sig på.
Andréasson beskriver främst två tillvägagångssätt som samhället använder sig av för att förebygga alkoholrelaterade skador; åtgärder för att begränsa
tillgängligheten samt åtgärder för att begränsa efterfrågan. Gällande åtgärder för
att begränsa tillgänglighet beskriver författarna åldersgränser då ålder under längre tradition haft ett starkt samband med alkoholprevention bland forskare. Alkoholskador och risker är störst under de sena tonåren samt att då skapas de flesta människors konsumtionsvanor. Åldersgräns har varit en viktig preventiv åtgärd för att senarelägga alkoholdebuten. Monopolet har även det varit en metod att försöka begränsa tillgängligheten samt större kontroll över den alkohol som säljs med rättigheter i restauranger och pubar.
Vad gäller åtgärder för att begränsa efterfrågan beskriver Andréasson upplysning och opinionsbildning. Genom mediala kampanjer, skolan, polisen, socialtjänsten och sjukvården tillsätts alkoholpreventivt arbete för att bilda, enligt
samhällsnormen, sunda värderingar kring alkoholkonsumtion. Även genom stadsplanering har lokalpolitiker stort inflytande över i vilka former samt hur mycket alkohol som konsumeras på lokala områden (Berglund m fl, 2000).
2.3 Missbruk
Definitionen av missbruk utgår oftast utifrån den amerikanska klassificeringen DSM- systemet ( Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Enligt DSM- IV skall fyra ev följande kriterier vara uppfyllda för att ett missbruk skall föreligga: ”
1. Upprepad användning av alkohol eller narkotika som leder till misslyckande att fullgöra sina skyldigheter på arbete, i skolan eller i hemmet.
2. Upprepad användning av alkohol eller narkotika i riskfyllda situationer, exempelvis vid bilkörning eller i arbetslivet.
3. Upprepad kontakt med rättsväsendet som följd av missbruket. 4. Fortsatt användning trots återkommande problem.” (SBU- rapport,
2001:13)
Johansson & Wirbing skriver om språkbrukets betydelse kring begreppet
missbruk. Missbruk beskrivs som ett negativt laddat ord vilket betyder att ett bruk övergått till ett missbruk, att bruka fel, på fel sätt. Ordet är av moraliserande karaktär och skuldbelägger personer. Missbrukare kopplas samman med personer som är nedgångna, problemfyllda och någonting att vara rädd för.
Genom hur vi talar kring missbruk och missbrukare har starka bilder kring dessa skapats och de skiljs ut från oss andra som avvikare. Här finns ett uttalat vi- och- dem tänkande där vi kan dricka måttligt och har karaktär medan dem har dålig karaktär och inte kan hålla bruket. Här skiljer sig missbruket av alkohol sig drastiskt med missbruket av narkotika på så vis att alkoholkonsumtion är socialt accepterat om inte till och med förväntat medan narkotika innehar en nolltolerans. Författarna menar att det alltså är viktigt att tänka på vilka laddningar olika
begrepp har och hur detta kan påverka dialogen med patienten/ klienten (Johansson & Wirbing, 2005).
2.4 Beroende
Beroende innebär att personen på grund av sitt intag av alkohol eller narkotika drabbas av funktionsnedsättningar eller lidande. För att beroende skall föreligga enligt DSM – IV skall under ett år tre av dessa kriterier vara uppfyllda:
” 1. Behov av allt större dos för att uppnå ruseffekt 2. Abstinensbesvär när bruset upphör.
3. Intag av större mängd eller intag under längre tid än vad som avsågs. 4. Varaktig önskan, eller misslyckade försök, att minska intaget.
5. Betydande del av livet ägnas åt att skaffa, konsumera och hämta sig från bruket av alkohol eller narkotika.
6. Viktiga sociala, yrkesmässiga eller fritidsmässiga aktiviteter försummas. 7. Fortsatt användning trots kroppsliga eller psykiska skador.” (SBU-
rapport, 2001:13)
Johansson & Wirbing beskriver beroendebegreppet som ett mer neutralt laddat ord än missbruk då beroendet inte skuldbelägger individen i lika stor utsträckning. Beroendebegreppet har sitt ursprung från tolvstegsmodellen och då denna
etablerades i Sverige. Här kommer synen på alkoholmissbruk att klassas som en sjukdom där beroendet bygger på en större skuldbeläggning på drogen som beroendeskapande än individen (Johansson & Wirbring, 2005).
2.4.1 Beroende och missbruk- vad är skillnaden?
Johansson & Wirbing diskuterar vad som skiljer begreppen åt samt att det finns vissa vinster med att göra skillnad. En viktig mening med att skilja begreppen åt är att det kan underlätta behandlingsplaneringen då beroende och missbruk har olika diagnoskriterier. Diagnostiseringen inom sjukvården kan innebära risker för personen såsom att begreppen medikaliseras och andra faktorer som psykosociala faktorer och samhällsförhållanden hamnar i bakgrunden. Däremot menar
med sjukvården, forskning och behandling då diagnostiseringen ger viss information om svårighetsgraden.
Beroendet beskrivs som ett allvarligare tillstånd än missbruk och har kroppsliga tillvänjning vilket betyder att personen i fråga oftast helt måste sluta med drogen. Ett missbruk kan vara kopplat till specifika situationer och kriser och kan i ett tidigt stadium med hjälp och rådgivning övergå till ett socialt bruk. Författarna betonar även att missbruk kan leda till mycket allvarliga tillstånd vilket leder till ett kraftigt beroende och lidande för personen men de vill påvisa skillnaden mellan diagnostiseringen av begreppen som olika tillstånd (Johansson & Wirbing, 2005).
2.5 Behandlingsbegreppet
Bergman och Oscarsson diskuterar kring begreppet och definitionen av
behandling. Det finns många olika behandlingsmodeller som praktiseras runt om i
landet allt ifrån religiösa modeller till enbart farmakologiska modeller. Insynen och kontroller över vad som skall definieras som professionell och accepterad behandlingsform verkar saknas. De beskriver vidare att behandlingens effektivitet inte kan vara avgörande för vad som skall klassas som professionell behandling då det oftast saknas vetenskapliga belägg för alla praktiserande behandlingsmodeller för alkoholvård. Legitimiteten kring behandlingen tycks ligga i antagen
terapeutisk effekt och sällan på vetenskaplig säker kunskap. En orsak kring den spridda synen på alkoholbehandling kan grunda sig i att det saknas konsensus både i Sverige och internationellt kring missbrukets orsaker, yttringar
framgångsrika behandlingar (Berglund m fl, 2000).
Vidare beskriver författarna två möjliga sätt att se på behandling för att avgränsa utbudet utifrån tre kriterier:
”Med behandling avses alla aktiviteter på individnivå som:
har primär terapeutisk intention visavi identifierade alkoholproblem. Har utförts inom primär terapeutisk kontext.
Som inom ramen för denna kan förväntas ge terapeutisk effekt” (Berglund m fl 2000:124).
De väljer en hård avgränsning och beskriver själva hur det exkluderar många behandlingar som praktiseras flitigt idag såsom behandling i andra miljöer, familjehemsvård eller utifrån religiös- politisk grundsyn. De skriver att dessa nämnda exempel som exkluderats mycket väl kan ha positiva effekter men att de inte skall betraktas som behandling (Berglund m fl, 2000).
Johansson och Wirbing skriver hur kunskapen kring olika behandlingars
effektivitet har ökat under de senaste åren. De ger en positivare bild av det stora spektra av behandlingsmetoder. Enligt en amerikans studie motsvarar 219
behandlingsmetoder inom alkoholvård högt ställda krav på vetenskaplig metodik (Johansson & Wirbing, 2005).
2.6 Tidigare forskning
i Sverige. De är även denna forskning som främst används som teori och faktainformation i uppsatsen.
Forskningsfältet kring alkoholmissburksbehandling i Sverige idag är relativt dåligt uppdaterat. Det första jag upptäckte i starten av stunden var att den flesta litteratur och forskningen som finns tillgänglig i ämnet är utgiven under 1990- talet, endast ett fåtal under 2000- talet.
Forskningsfältet kring hur olika behandlingsmetoder kring alkoholmissbruk har främst tre större studier. Den första är en antologi (2000) där Mats Berglund m fl beskriver i Behandling av alkoholproblem- en kunskapsöversikt Sveriges
alkoholvård från historisk aspekt till hur den ser ut idag. Den ger en övergripande bild av hur behandlingen är uppbyggd samt på vilka grundstommar detta har skett. Antologin beskriver och problematiserar även viktiga begrepp inom
alkoholvården och kommer med förslag på vad behandlingen bör eftersträva. De poängterar att behandlingen inte bör ses separat utan är en del av samhällets totala alkoholvård och lägger stor vikt vid tidig intervention och preventivt arbete. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) kom 2001 ut med en studie byggd på noggrannare granskning av behandling av alkohol och
narkotikaproblem. Där fastställs begrepp och den ger en lättöverskådlig resultatlista i punktform kring resultaten av denna evidensbaserade
kunskapssammanställning. Sammanfattningsvis beskriver studien att psykosocial behandling samt läkemedelsbehandling ger goda resultat för alkoholmissbrukare. De poängterar även att preventiva insatser är framgångsrikt för att hålla
högkonsumtionen nere och förebygga missbruk. Någonting som det bör satsas mer på (SBU, 2001).
Jan Blomqvist kom 1999 ut med Inte bara behandling- vägar ut ur
alkoholmissbruket. Han ger här likt Berglund en övergripande bild av hur
behandlingsläget ser ut i Sverige. Han diskuterar vidare kring hur vi påverkar och påverkas av det sätt vi talar om missbruket och väljer våra behandlingar. Han lägger större betoning på vilken typ av behandling som är framgångsrik och fungerande i motsatts till Berglund mfl som mer presenterar hur behandlingen ser ut. Blomqvist har även en inriktning på spontanläkning, att bli fri sitt missbruk på egen hand utan formell behandling (Blomqvist, 1999).
2.7 Avgränsningar
Denna uppsats syfte är att synliggöra hur tidskrifterna Socionomen och Alkohol och Narkotika diskuterar och talar kring alkoholmissbruksbehandling. Jag använder mig av artiklar skrivna under 2000-talet med inriktning på att hitta så nya artiklar som möjligt. Sammanlagt baseras arbetet på 20 tidskriftsartiklar varav sju från Socionomen och tretton från Alkohol & Narkotika. Anledningen till den olika fördelningen av antal beror främst på att det innehåller mindre artiklar kring ämnet i Socionomen än i Alkohol & Narkotika. Jag avgränsar uppsatsen till att behandla hur alkoholvården diskuteras i Sverige men använder mig av artiklar där utländska forskare och referenser kommer till tals. Det är alltså hur och vida de diskuterar och påverkar svensk alkoholvård som är avgörande.
Här presenteras och problematiseras val av metod och material för uppsatsen.
3.1 Diskusanalytiskt angreppssätt
Som metod för att uppnå mitt syfte och svara på mina frågeställningar har jag utgått ifrån ett diskursanalytiskt angreppssätt.
Diskursanalys grundar sig i att studera de diskurser som omger oss, att undersöka de strukturer och olika mönster som språket följer i olika sociala domäner. Så börjar Jörgenssen och Phillips att förklara diskursanalys som metod och teori (2000).
Börjesson & Palmblad beskriver diskurs som modeller för oss att avgränsa verkligheten genom att lägga fram olika perspektiv på dess innehåll och funktion. Diskurs är starkt sammankopplat till språk då språket och hur vi väljer att
beskriva, samtala kring och förklara någonting bygger upp en specifik bild av hur verkligheten kan förstås. ”Så snart språk används så har verkligheten
konstruerats” skriver författarna (Börjesson & Palmblad, 2007:10). De förklarar vidare att språkets uppgift är att representera någonting och diskurser namnger och sätter värden efter hur språket används vid speciella sammanhang.
Diskursanalys handlar även om olika maktordningar då språket påverkar vårt sätt att handla och tänka.
Jörgenssen & Phillips beskriver tre olika angreppssätt på hur man kan använda diskursanalys: diskursteori, kritisk diskursanalys och diskurspsykologi. De tre angreppssätten avgränsar analysen i olika riktningar beroende på vad man söker få ut av sitt material. (2000:12) I uppsatsen använder jag diskursanalys för att
närmare granska hur tidskrifterna diskuterar kring alkoholmissbruks behandling och vill få en inblick i vilken eller vilka diskurser som råder. Diskursteorin praktiserar en mera abstrakt diskurs vilket innebär att de fokuserar på vilka rådande diskurser som cirkulerar kring ett socialt område. Diskurspsykologin koncentrerar sig i motsats till diskursteorin mer på människors vardagspraktik och hur detta konstruerar och styr diskurser. Den kritiska diskursen ligger mitt emellan de ovan nämnda metoderna mellan vad författarna beskriver som abstrakt diskurs och vardagsdiskurs (2000).
Utifrån de tre modellerna passar kritisk diskusanalys uppsatsens syfte bäst då denna har en klar analysmodell samt att denna passar även till en abstrakt diskusanalys vilket jag eftersträvar.
3.1.1 Kritisk diskusanalys och diskursordning
Enligt den kritiska diskursanalysen är diskurs en form av social praktik som både konstruerar och konstrueras av sociala värden och praktiker. När man analyserar ur denna modell ska man fokusera på:
en kommunikativ händelse, det vill säga t ex en tidningsartikel där det finns en form av språkbruk.
Diskursordningen som råder kring det sociala fenomen som skall undersökas.
språket används och socialpraktik. Genom att undersöka hur språket används, hur det talas kring det sociala fenomenet i fråga kan man kartlägga dess relation till diskursordningen. Följer texten en viss diskusordning, reproduceras vissa eller ifrågasättes vissa diskurser. Jörgenssen och Phillip beskriver den kritiska diskursanalysen som ideologisk, de menar att målet inte bara handlar om att kartlägga diskursordningen utan även undersöka hur maktförhållanden mellan diskurserna fungerar. Hur påverkar den diskursiva praktikens roll vår sociala värld och vad ger det för konsekvenser. Den kritiska diskursanalysen strävar efter att synliggöra hur diskursiva praktiker konstruerar världsbilder, sociala relationer och maktrelationer (Jörgenssen & Phillips, 2000).
För att avgränsa och sätta ramar för diskursanalysen är det av fördel att införa en diskursordning. Det möjliggör och underlättar analysen av det material och sociala fenomen som skall undersökas. Med diskursordningen menas de rådande diskurser som kan förekomma i undersökningen av ett socialt fenomen
(Jörgenssen & Philipps, 2000). Diskursordningen som råder för uppsatsen
kommer att koncentreras till tre olika perspektiv på alkoholmissbruks behandling som noggrannare kommer presenteras i kap 4 under rubriken teoretiska
utgångspunkter:
Psykosociala perspektivet Psykoterapeutiska perspektivet Farmakologiska perspektivet
I uppsatsen använd den kritiska diskursanalysen som ett angreppssätt för att undersöka diskurserna inom dagens alkoholmissbruks behandling i Sverige. Genom att hitta sambanden och relationer mellan vad Jörgenssen och Phillip kallar text- diskursiv praktik- social praktik. Det vill säga genom en analys av texterna kartlägga den diskursiva praktiken och därefter på vilket sätt det formar vår sociala praktik. Varje del av den kommunikativa texten reproducerar eller ifrågasätter diskursordningen, på så vis både formar och formas den sociala praktiken beroende på dess förhållande till diskursordningen (2000).
3.1.2 Möjliga problem med kritisk diskursanalys
Jöregenssen och Phillip diskuterar även olika problem som kan uppstå när man använder diskursanalys som kan vara relevant för denna uppsats. Ett problem i praktiken kav vara att Fairclough inte ger riktlinjer som särskiljer den diskursiva analysen från analysen av den sociala praktiken. Alltså problem med hur stor proportion av arbetet som skall läggas på dessa olika delar av analysen och hur mycket teori som skall appliceras. Författarna beskriver också Fairclouths svaghet gällande att räkna in subjektiva förhållanden i den kritiska diskursanalysen. Då den kritiska diskursanalysen beskriver att diskurser konstrueras och konstruerar sociala identiteter och sociala relationer Människors subjektiva makt över språket hamnar därför i bakgrunden.
3.2 Analysmodell
I uppsatsen utgår jag från den analysmodell inom den kritiska analysen som Jörgenssen och Phillips redovisar. Analysmodellen grundar sig i en femstegs plan framtagen av Fairclough. Det är en idelatypisk plan som är används beroende på material och syfte med analysen och genomgriper hela uppsatsen med fokus på
analysdelen.
Första steget är utformning av problemformuleringen. Redan i
problemformuleringen börjar modellen genom att avgränsa analysen till en specifik social praktik. Problemformuleringen skall kartlägga hur den diskursiva och sociala praktiken hänger ihop samt vad man här intresserar sig för. Andra steget är val av material. Utifrån vad som framkommit i steg 1 väljs och formas materialet. Tredje steget är transkription. I denna uppsats används inte intervjuer eller samtal som material och då krävs enligt Jörgenssen och Phillip ingen transkription då jag kan ha texten i form av artiklar framför mig.
Fjärde och största steget är analysen. Faircloughs analys är indelad i tre nivåer som skall genomgås. Den första nivån är Diskursiv praktik där materialets eventuella kopplingar till den diskursiva praktiken undersöks med lättare hypoteser om materialets plats och roll i diskursen. Andra nivån är text. Här beskriver författarna noggrannare hur analys av texterna kan ske för att bygga upp till tolkning. Genom att titta närmare på vilka nyckelord som används och hur argument är underbyggda, dvs hur säkra tyder meningarna på att argumenten är. Exempelvis skillnader i satserna: det är kallt, jag tycker det är kallt och kanske är
det lite kallt. Framställs argumenten som säkerställd fakta?
Tredje nivån och för denna uppsats den största analysdelen är social praktik. Här granskas texterna utifrån hur de passar in på den diskursordning som finns kring ämnet. Hur framställs texterna utifrån diskursordningen och vad finns för kopplingar mellan texterna och diskursordningen. Även undersöks hur
ifrågasättandet kring olika diskurser ser ut. Här är viktigt att förstärka analysen genom att komplettera med annan litteratur som behandlar de ämne som ingår i diskursanalysen för att underbygga argument kring hur diskurserna framställs och regleras. Hur belyses och hur ifrågasätts sociala praktiken är huvudfrågan här. Det sista och femte steget är resultatet. Enligt författarna ser gärna Fairclough att man använder resultaten för att dra slutsatser som medvetandegör människor om kopplingen mellan diskursiv praktik och social praktik samt hur detta kan
reproducera maktrelationer och påverka oss. Belysa hur vi genom att prata och diskutera om en sak formar och reproducerar vår omvärld (Jörgensen och Phillip, 2000).
3.3 Val av empiri
I uppsatsen kommer jag att undersöka hur diskursen kring alkoholmissbruks behandling i två svenska tidskrifter. De tidskrifter jag kommer att använda mig av är Socionomen – facktidskriften för kvalificerat socialt arbete och Alkohol &
Narkotika .
3.3.1 Socionomen- facktidskriften för kvalificerat socialt arbete
Socionomen- facktidskriften för kvalificerat socialt arbete startade 1987 och kommer ut åtta gånger per år och ägs av Akademikerförbundet, SSR. Tidskriften utformas av artiklar av frilansjournalister men även artiklar från yrkesverksamma socialarbetare (Socionomen, 2009-12-07). Huvudgruppsmålet för tidskriften är socionomer och angränsande målgrupper. Tidskriften är också vanlig bland socionomstudenter och studier i vidareutbildning inom socialt arbete och TS-
upplagan var år 2008 ca 10 000 exemplar (Sveriges tidskrifter 2009-12-07). Valet av tidskriften Socionomen grundar sig på att det är en tidskrift för och till viss del av socionomer och har en bred spridning bland denna grupp. Valet av socionomen grundar sig alltså på att jag vill undersöka rådande diskursordning kring alkoholvården bland den yrkesgrupp som jag själv snart blir en del av. Socionomen är den tidskrift som för uppsatsen kan garantera ett
socialarbetarperspektiv och läses av många inom yrkesgruppen. Hur diskursen kring alkoholvård gestaltas i tidskriften påverkar och påverkas av socialarbetare även om den inte skulle vara representativ för yrkesgruppen då den läses av många.
3.3.2 A&N- alkohol och narkotika
Tidskriften A&N – alkohol och narkotika utges av CAN- centralförbundet för alkohol och narkotikaupplysning. CAN har drygt 40 större och mindre
organisationer som medlemmar bland annat IOGT- NTO, ABF och Rädda barnen. Förbundet startade 1901 och har till uppgift att sprida information om alkohol och narkotika. CAN gör rikstäckande undersökningar och rapporter årligen rörande frågor kring alkohol och narkotika. En av de största rapporterna som årligen utkommer är Drogutvecklingen i Sverige som har en betydande statistiksamling på drogområdet.
Alkohol & Narkotika utkommer sex gånger per år och bevakar lagstiftning, forskning och statistiska nyheter. Tidskriften utger sig för att vara drogpolitiskt oberoende och behandlar och belyser i varje nummer diverse tema inom alkohol och narkotika. Tidskriftens huvudmålgrupp är personer och organisationer som är verksamma i narkotika och alkoholområdet och har en bred spridning i hela landet Valet av tidskriften Alkohol & Narkotika som empiri i uppsatsen baseras på att den är bland den största tidskriften som behandlar ämnet alkohol och
narkotikafrågor i Sverige idag. I tidigt stadium av inläsning i ämnet framkom denna tidskrift som referens och källa i många undersökningar, rapporter och litteratur kring alkoholmissbruk. Tidskriften och förbundet som utger den verkar äga stor status och inflytande i debatten kring alkohol och narkotika och blir därför ett bra komplement till socialarbetarperspektivet i tidskriften Socionomen.
3.4 Tillvägagångssätt- materialinsamling
Malmö Högskolas biblioteket på fakulteten för Hälsa och Samhälle fanns båda tidskrifter som använts i uppsatsen och jag kunde där på egen hand leta igenom dessa för att hitta relevanta artiklar. Anledningen till att jag inte använde mig av artikelsök via högskolans databaser var att alla artiklar inte fanns tillgängliga att läsa direkt. Metoden att söka igenom tidskrifterna förhand och direkt kunna överskåda innehållet blev effektivast. Största orsaken till detta var att mycket information kring behandling inte alltid står i artiklar med en rubrik som härleder till detta utan under rubriker med mer bredare innehåll. Att söka på rubriker vilket är effektivast i databaserna skulle kunna leda till att jag förbigick intressant fakta. Därefter kopierade jag de valda artiklarna för att sedan kunna analysera dem noggrannare efter mitt syfte och mina frågeställningar. I urvalet av artiklarna började jag med de nyaste tidskrifterna och letade mig bakåt i tid då jag i uppsatsen vill ha så nya artiklar som möjligt.
3.5 Validitet och reliabilitet
Watt Boolsen diskuterar olika metoder för att stärka validiteten i en kvalitativ forskning. Han skriver att kvalitativa analyser tenderar att ifrågasätter gällande sanningshalten, vilket grundar sig i att den kvalitativa analysen inte är lika styrd av regler som den kvantitativa. Han beskriver olika metoder för att stärka
validiteten i den kvalitativa analysen. Tänka kritiskt och hålla en kritisk hållning till projektet samt lita på sig själv och vara säker på de orsaker och samband som forskaren se. Även noggrann dokumentring under hela projektets gång av
analysens tillvägagångssätt samt hur data insamlats och konstruerats hjälper till att stärka validiteten. Viktigt för validiteten är även att göra slutsatsen av projektets
resultat tydliga. Genom att tänka på dessa olika punkter kan validiteten stärkas
och kontrolleras i den kvalitativa forskningen. (Watt Boolsen, Merete, 2007) Reliabilitet innebär att forskaren framstället tillförlitliga resultat så att samma resultat skulle kunna påvisas om studien upprepades. I denna uppsats har använts subjektivt utvalda artiklar och litteratur efter vad som diskuteras kring alkoholvård i Sverige idag och sannolikt skulle upprepad studie kunna te sig annorlunda på grund av val av empiri och litteratur. För att stärka reliabiliteten kan forskaren sträva efter standardisering kring datainsamlingen genom t ex noggranna instruktioner. Reliabiliteten är någonting som aldrig kan vara hundraprocentig utan någonting som kan mätas och eftersträvas. (Rosengren och Arvidsson, 2007)
3.6 Etiska avväganden
I studiet av textmaterial är det viktigt att ha i åtanke att det är mina subjektiva val och tolkningar som styr mitt urval och mina avvägningar som forskare. Det är viktigt att tänka på att min bakgrund mina värderingar som forskare styr mina tolkningar under studiens gång. Börjesson beskriver hur diskurser och
konstruktioner även handlar om forskarens inläsning och förståelse av problematiken. Viktigt är att eftersträva en reflexiv hållning kring mina egna diskurser och hållningar. Han skriver vidare att en diskursanalys aldrig blir helt klar utan kan analyseras och problematiseras gång på gång.
Winther och Jörgensen beskriver hur det kan vara lätt att styra diskursanalysen då forskaren har stor kunskap och åsikter i problemområdet som studeras. Viktigt är att ha detta i åtanke när man skriver och försöka identifiera vad som är egna åsikter och när styrning i för stor betydelse sker. Lätt är även att forskaren ser vissa dominerande diskurser som givna och naturliga och glömmer bort att det är just konstruerade diskurser. Det är oundvikligt att forskaren lägger sin personliga och subjektiva ansats åt uppsatsen genom att hon väljer vad som skall presenteras och på vilket sätt. Därför skriver författarna likt Börjesson att reflexiv hållning kring sin roll som forskare är viktig (Winther & Jörgenssen, 2000).
Inom alkoholmissbruks behandling finns idag många olika metoder som används mer eller mindre ute i verksamheterna. De olika behandlingsformerna kan
placeras i tre olika huvudgrupper som teorier/ perspektiv som jag kommer att använda mig av i uppsatsen. De olika perspektiven som jag här kommer att redogöra för är: psykoterapeutisk perspektiv, psykosocialt perspektiv och
farmakologiskt perspektiv. Dessa metoder är inte totalt fristående och ett
samarbete och pragmatism kring metoderna praktiseras.
4.1 Psykoterapeutisk behandling
Denna huvudgrupp för behandling inom alkoholvård är ett rambegrepp för behandling som grundar sig på olika psykoterapeutiska inriktningar. Missbruket ses här ofta som en självmediciering för att klara av andra bakomliggande problematik. Syftet med behandlingen blir att på olika sätt beroende på
psykologisk inriktning bryta det missbrukande mönstret. Den psykoterapeutiska behandlingen delas in i två undergrupper psykodynamisk och kognitivt orienterade metoder. (Berglund m fl, 2000)
4.1.1 Psykodynamiska metoder
De psykodynamiska metoderna är insiktsinriktade och söker hitta bakomliggande orsaker till det aktuella missbruket. I behandlingen spelar terapeuten en central roll för att hjälpa att tolka tydliggöra störningar samt var dessa har sitt ursprung för att bryta missbruket. Det är JAG- stödjande behandling som strävar efter att hitta realistiska svagheter och styrkor i personligheten samt lösa omedvetna konflikter. Exempel på psykodynamiska metoder är: Jag stödjande terapi, pragmatisk psykoterapi, interaktionell terapi och transaktionsanalys terapi. (Berglund, 2000)
4.1.2 Kognitiva metoder
Inom alkoholvård är kognitiva metoder ett samlingsbegrepp för kognitiv psykoterapi samt beteendeterapi. Utgångspunkten är metoden är att missbruket handlar om felinlärda och dysfunktionella mönster. Behandlingen handlar om att hitta ett mönster i personens beteende och därefter försöka finna alternativa lösningar eller förhållningssätt till personens livsstil. Familj och närstående har ofta en stor roll i behandlingen för ett missbrukarfritt liv. Här är terapeuten vägledande, motiverande och kommer med förslag medan själva arbetet till förändring ligger hos personen själv. De kognitiva metoderna strävar också efter insikt fast en insikt om den aktuella livsföringen, val och handlingar som sker samt varför förändring bör ske. Metoder som innefattas är främst kognitiv beteendeterapi (KBT), motiverande intervju (MI) och lösningsfokuserad metod. De kognitiva metoderna har mycket gemensamt och kopplingar med psykosocial behandling. (Berglund m fl, 2000)
4. 2 Psykosocial behandling
Behandlingar med psykosocial inriktning är en bred diskurs inom alkoholvårds området och innefattar ett flertal olika modeller. Utmärkande för psykosociala behandlingar är oftast en klar struktur med väldefinierade åtgärder som grundar sig på detaljerade riktlinjer (SBU, 2001). Bergmark och Oscarsson skriver hur denna form av behandling inte har en given definition utan kan innefatta individuella, psykologiska och relationsbetingande bakomliggande faktorer. Behandlingsmetoderna kan till stor del likna vissa områden inom
psykoterapeutisk behandling och viktigt blir att påvisa vari skillnaden ligger. Författarna beskriver hur begreppet psykosocial behandling är vanligt förekommande inom socialt arbete och grundar sig i en urskiljning från professionella metoder med ren och traditionell psykoterapi (Berglund m fl, 2000).
SBU:s rapport kring behandling inom alkoholvården inräknar även vissa delar av de kognitiva områdena även i den psykosociala diskursen (SBU 2001). Vilket även Bergmark och Oscarsson diskuterar kring. Psykosocial behandling utmärks även av att eftersträva mera långtgående ambitioner och har en bredare repertoar av insatser. Behandlingen kan baseras på att förändra interaktionen mellan
individen och omgivningen för att förstärka ett nyktert beteende och inkluderandet av klientens social nätverk är ofta en del i behandlingen. Att träna sig själv i kommande situationer som kan innebära ett återfall för att förebygga detta samt träning att lära känna sig själv och se sig själv i sitt sammanhang är vanligt i dessa metoder (Berglund m fl, 2000).
Blomqvist talar om psykosociala behandlingar som upplysningsinriktade. Han menar här att individen själv är ansvarig för sina problem och därför också för lösningen. Däremot behöver individen hjälp, vägledning och rådgivning med hur lösningen skall ske (Blomqvist, 1999).
4.2.1 Minesotamodellen
Behandlingen är flexibel och följer klientens möjligheter, resurser och takt men med fasta formgivna planeringar och modeller för att föra behandlingen vidare. En av de största modellerna inom diskursen är Minesota eller
tolvstegsbehandlingen. En rörelse som startade under 1930- talets USA och har idag stor spridning över hela Västeuropa. Det bygger på ett synsätt att
alkoholismen är ett kroniskt sjukdomstillstånd men som är behandlingsbart med kombination av beteendevetenskap, diagnostik och de tolv stegen.
Behandlingsformen är hårt strukturerad och sker i Sverige oftast i form av 4 veckors institutionsvård. Gruppsamtal med medpatienter är ett vanligt inslag som klienten efter behandlingens genomgång kommer att få fortsätta med anonyma
alkoholister (AA) möten. AA mötena beskriver författarna som självhjälpsrörelse
istället för behandling (Berglund m fl, 2000).
Psykosociala behandlingsmodeller kan ofta vara olika slag av självhjälpsgrupper där behandlaren mer sitter i bakgrunden och för samtalen framåt eller modeller som bygger på motivationshöjande behandling. Inom diskursen innefattas även stödjande samtal med socialkurativa insatser (SBU, 2001).
4.3 Farmakologiska behandlingar
Det främsta målet med läkemdelsbehandlingar är att behandla och förebygga olika former av abstinenssymtom för att underlätta för klienten att leva ett liv utan alkohol. Behandlingen minskar symtomproblem såsom svettningar,
hjärtklappning och darrningar samt förebygger för risken att utveckla olika psykosrelaterade sjukdomstillstånd (SBU, 2001).
Läkemedel som alkoholbehandling är någonting som under senare åren blivit vanligare och forskning i ämnet pågår för att vidareutveckla iden. Det vanligaste
preparatet är Antabus och Dipsan som oftast kombineras med andra olika behandlingsmodeller inom den psykosociala delen. Vanligt förekommande är också att klienten tar dessa läkemedel helt utan annan behandling. Det finns preparat som bryter kroppens belöningseffekter vid alkoholintag och andra som minskar suget efter alkohol. Målen är att helt upphöra med alkoholkonsumtionen och behandling sker i 6- 12 månader varefter klienten förmodas klara sig utan läkemedel (Berglund m fl, 2000).
Blomqvist beskriver att läkemedelsbehandling inte håller individen som ansvarig för varken uppkomsten eller lösningen av alkoholproblematiken. Han talar vidare hur behandlingsformen kan se alkoholproblematiken som krafter som ligger utom
kontroll för individen på liknande sätt som inom psykoterapeutiska behandlingen.
Här är klienten utlämnad till professionell hjälp som beskriver vad som skall göras (Blomqvist, 1999).
5. TIDSKRIFTEN SOCIONOMEN
Här redogörs för den analys av artiklarna som gjorts utifrån den diskuranalytiska analysmodellen för att hitta de samband och svar på frågor som utgör mitt syfte och mina frågeställningar. Jag presenterar mina resultat efter de övergripande teman som uppmärksammats i artiklarna i tidskriften socionomen.
5.1 Eftersträvar en evidensbaserad vård
Ett flertal artiklar i Socionomen tar upp ämnet kring evidensbaserad vård och ställer krav på att bygga vård som baseras på kunskap och forskning. De beskriver en stor brist på detta i dagens vårdutbud. I en artikeln under namnet ”Ställ krav på missbruks och beroendevården” diskuterar författarna Blondin och Dall kring avsaknaden och betydelsen av kunskap inom behandlingsfältet. En orsak till att använda evidensbaserade metoder är att missbrukarvården ökar i skillnader mellan olika kommuner och att använda dessa metoder skulle göra vården mer kostnadseffektiv.
De skriver vidare att det handlar om en rättighetsfråga för klienterna att metoderna som används i dessa livsavgörande stegen är ändamålsenliga. Att arbeta
evidensbaserat betyder till stor del att behandlingen, dess effekter och verkan ständigt följs upp av personal samt att en klar kartläggning och behandlingsplan skall föreligga. De skriver uttryckligen att detta är självklara krav som det i vården råder brist på. Författarna gör en jämförelse med den medicinska delen av vården, där detta arbetssätt är en självklarhet, och menar att det kan gälla även inom det sociala området (Blondin & Dall, 2008). Författarna visar här på en skillnad där beroendevården tillhör det sociala området och inte det medicinska även om de eftersträvar ett större inflytande från detta.
SBU- rapporten från 2001 hade som uppgift och syfte att undersöka svensk missbruksvård utifrån hur den är uppdelad samt kartläggning av dess effekter och följder. En av de fyra övergripande slutsatserna i rapporten var som Blondin och Dall beskriver att missbrukarvården bör bygga på evidensbaserad kunskap (SBU- rapport, 2001).
I en artikel från samma år tar även Gustavsson och Messing upp vikten av evidensbaserade metoder. Denna kunskap bör utgå ifrån generell forskning kring behandling samt beprövade erfarenheter från praktiken. De skriver att det är av
stor vikt att evidensbaserade metoder hjälper behandlingen att vidareutvecklas och
att praktiken använde sin professionella förmåga (2008).
Socionomen och frilandsjournalisten Anders Arnsvik skriver i tidskriften att alkoholvården i Sverige under lång tid har diskuterats och ett flertal gånger bevisats verkningslös. En orsak till detta skriver han beror på att många av de olika behandlingsformerna består av mer tro än vetande. Samtidigt som han efterfrågar mer evidensbaserade metoder skriver han att dessa metoder är starka strömningar som i dagsläget påverkar och influerar dagens alkoholvåd. Detta tycks enligt Arnsvik förverkligas mer och mer tack vare socialstyrelsens satsning på kunskapsutveckling.
5.2 Samverkan och struktur i vården
Ett återkommande tema som diskuteras i tidskriften är brist på struktur och
samverkan mellan nätverken i vården av alkoholmissbrukare. Arnsvik förespråkar en strukturerad öppenvårdsbehandling med starka nätverk och erfarenhetsutbyte. Han redogör i artikeln noggrant i hur ett sådant program skulle fungera och vilka ingredienser det skulle ha. En viktig aspekt i samverkan skall vara i form av nära samarbete mellan landstingets alkoholvård, beroendevården och primärvården. För att kunna underlätta socialpsykiatrisk stöd med farmakologisk behandling såsom antabus. Han eftersträvar klara och realistiska riktlinjer, mål och tillvägagångssätt. Ett tidsbegränsat program med socialsekreterare som gruppledare, med betoning på att ledaren här inte är experten utan hjälper gruppmedlemmarna att föra samtalet framåt. Avslutningsvis beskriver Arnsvik hur en kognitiv beteendetrapeutisk behandling är det som passar bäst med en sådan modell. Han ser gärna att fortsatt behandlingsstöd i form av AA eller liknande stödgrupper efter den avslutade behandlingsplanen (Arnsvik, 2008). Arnsvik lägger fram modellen argumenterande och förklarande hur en sådan skulle kunna se ut och vad den har för fördelar.
Gustavsson och Messing redogör i en artikel för sin kartläggning av en femtedel av Sveriges kommuners öppenvård för beroende och missbrukare. Kartläggningen grundade sig i misstanken på att länsstyrelserna i landet hade en föråldrad syn och dålig insikt i hur den öppna beroende och missbruksvården ser ut.
Undersökningen har genomförts genom intervjuer av personal och chefer inom öppenvården. För att kunna avgränsa och förenkla undersökningen delade de in den svenska alkoholvården i vad författarna beskriver som de tre huvudsakliga modellerna som dagens öppenvårdsbehandling utgår ifrån:
Motiverande- informera, samtala och mobilisera kraft för hjälpsökande att förändra sin situation.
Behandlande- finna vägar till förändring och hjälpa till i denna process. Upprätthållande- bevara förändring och preventera återfall (Gustavsson
och Messing, 2008).
De tre modellerna för Gustavsson och Messing utgår ifrån när de kartlägger den svenska öppenvården ligger alla inom beskrivningen för psykosocial behandling i SBU:s rapport. Där redogörs för fem punkter som är typiskt för psykosociala behandlingar inom alkoholvården. Inom punkterna finns beskrivningar som ”metoder som tillämpas för att motivera till förändring/.../stödjande metoder/.../ hjälpa att ändra missbrukarbeteendet” (SBU, 2008:17).
Forsberg skriver i motiverande samtal vid behandling av alkoholproblem om fem stadier som är grunden i det motiverade samtalet som även dem liknar författarnas modeller för kartläggningen. Några av dessa stadier skall redovisas nedan.
Begrundan - där målet är att hjälpa individen att skapa kraft att tänka igenom sin
situation och hur den kan förändras.
Förberedelse- rådgivaren skall här stimulera klienten att finna vägar till och
besluta om förändringar. Specifika mål fattas och rådgivaren hjälper till att få dessa realistiska.
omgivning är viktigt.
Bibehållandet- är det femte och sista steget och kännetecknas av stödjande
insatser för att upprätthålla den nyktra livsstilen (Forsberg, 2001).
5.2.1 Olika målgrupper
Avslutningsvis i artikeln efterfråga Gustavsson och Messing en mer
individanpassad vård. Vissa målgrupper såsom kvinnor och personer i ett riskbruk behöver mer anpassad vård då de gruppbehandlingar och behandlingar som erbjuds inte alltid passar dessa grupper. Gällande kvinnor beskriver författarna att det kan förekomma att kvinnor avviker från behandling i grupp med män då dessa inte sällan varit utsatta för våld och övergrepp av män. Gällande personer med riskbruk så är detta en mycket stor grupp där tidiga specifika insatser skulle kunna förhindra ett djupare missbruk, insatser som det idag råder brist på. Författarna efterfrågar en vård fokuserad på olika målgruppers specifika behov.
Rosell redovisar i tidskriften för ett projekt med drogförebyggande arbete i en stadsdelen Rosengård i Malmö. Projektet är upplagt med rådgivande karaktär och arbetar förebyggande med framförallt unga personer i gruppen 18- 25 år. I lokalen under namnet rufus arrangeras temadagar, diskussionscirklar information men även motiverande samtal till de som efterfrågar/behöver erbjuds. Rosell beskriver hur denna grupp av unga vuxna ofta är en förbisedd grupp i det förebyggande arbetet kring alkohol och narkotikaproblem (Rosell, 2008).
Rosell utvecklar resonemanget om att unga vuxna är en förbisedd grupp även i alkoholvården i en annan artikel i samma nummer av tidskriften. Han beskriver hur vården är schablonartad och speciellt kvinnor faller utanför i mallen för behandlingen. Även vården för unga vuxna behöver nya former av insatser och vikt bör lägas på att beröra personer i målgruppen med insatser som får dem att inse hur deras livsstil ser hur samt hur den påverkar sig själv och sin omgivning. Författaren kräver medverkan av alla, det vill säga skola, socialtjänst, polis, föräldrar och föreningsliv för att skapa samverkan kring dess unga vuxna.
5.3 Empowermentmodell
I en artikel som tidskriften publicerar redogörs kring en behandlingsmodell som författarna beskriver som anpassad till kvinnor: empowermentmodellen. Artikeln är en intervju med Valerie De Marinis som är psykoterapeut och professor vid Uppsala Universitet och Beroendecentrum vid Karolinska Institutet.
I grunden handlar modellen om att alkoholen är en självmedicinering, en strategi för att hantera livet. Behandlingsarbetet startar med att synliggöra samt upptäcka ritualer, mönster och beteenden kring personens dryckesvanor. Därefter startar ett kognitivt förändringsarbete beskriver författarna.
Modellen har flera olika fokuspunkter. Här arbetar man med bakomliggande trauman, bearbetar missbruket samt meningsfrågor samtidigt. Praktiskt arbetar man genom att hitta alternativ och andra vägar i de mönster och ritualer som framkommit kring missbruket. T ex att dricka någonting annat som man tycker om i vid vissa kritiska tidpunkter. Empowermentkärnan i behandlingen är att stärka kvinnorna och hjälpa dem få inflytande och kontroll över sina liv.
Författarna skriver att det är denna meningsbyggnad som skiljer
empowermentmodellen från andra behandlingsmodeller. De poängterar att människor behöver meningssammanhang och ritualer för att kunna hantera vår omvärld och må bra. Någonting som det råder brist i inom dagens
missbruksbehandling vilket gör det svårt att få en hållbart långsiktigt missbrukarfritt liv (Söderberg Jacobson, 2004).
Empowementmodellen som beskrivs i artikeln har likheter med många olika modeller. Det är främst en motiverande modell i jämförelse med ovan beskrivning utifrån Forsbergs motiverande samtal. Johansson och Wirbing beskriver
behandlingsmetoden enkel intervention som utgår ifrån olika strukturerade steg. Där börjas med en kartläggning av alkoholkonsumtionen utifrån ett motivationellt
fönster. ”med motivationellt fönster menas något som gör att det för patienten
känns särskilt viktigt att förändra alkoholvanorna” (2005). Därefter undersöks patientens egna kopplingar mellan konsumtionen och aktuella problem och besvär. Vilket följs av handlingsstadiet där patienten diskuterar och funderar hur en förändring skall uppnås med stöd av behandlarna. Ett viktigt steg är uppmuntra
alternativ där författarna beskriver vikten av att hitta andra alternativ till de
kritiska stunderna, situationerna där alkohol tidigare haft en stor roll. Konkret kan detta fungera genom att personen skriver upp sina kritiska situationer på ett papper och på baksidan av detta papper kommer med alternativa lösningar till de olika situationerna. Författarna betonar vikten av empati och respekt i
behandlingsarbetet såsom att undvika begrepp som alkoholism och missbruk. För att istället tala om högkonsumtion som livsstil och dess konsekvenser (Johansson och Wirbing, 2005).
6. TIDSKRIFTEN ALKOHOL & NARKOTIKA
Här redogörs för den analys av artiklarna som gjorts utifrån den diskuranalytiska analysmodellen för att hitta de samband och svar på frågor som utgör mitt syfte och mina frågeställningar. Jag presenterar mina resultat efter de övergripande teman som uppmärksammats i artiklarna i tidskriften Alkohol & Narkotika.6.1Tillgänglighet och tidig intervention
Ett återkommande tema i artiklarna från Alkohol och narkotika är bristen på tillgänglighet inom den alkoholvård som erbjuds i samhället idag. I en artikel från 2007 intervjuas Thomas Babors och hans forskning presenteras. Babor menar att det skulle vara av fördel om primärvården hade större roll i den första kontakten och kartläggningen kring högkonsumenter av alkohol. Med tidig intervention i primärvården skulle vård och hjälp tidigare kunna sättas in och chansen till missbruksfritt liv blir större. Han beskriver vidare att tillgängligheten blir större när primärvården har större ansvar kring tidig intervention då besök på
primärvården inte är lika stigmatiserade som vård på en specialklinik. Tidig intervention ger mindre sjukvårdskostnader och minskade skador för den enskilde personen (Hasselgren, 2007).
Hasselgren beskriver samma problematik med tillgänglighet i en annan artikel från samma år. Här intervjuas behandlingsforskaren Uchtenhagen kring de mål som denne vill att behandlingen inom alkoholvården bör upprätthålla. Han beskriver hur missbruksbehandlingen bör vara mer förankrad i samhället och på så vis vara lättillgänglig. Förankrad på så vis att den skall sträcka sig från behandlingsarbetet till nationella politiker, han eftersträvar alltså en given övergripande behandling. Detta är en viktig poäng då det idag är vanligt att behandlingar och dess tillgänglighet försämras på grund av byråkratiska och politiska villkor. För att detta projek skall fungera krävs också större krav på evidensbaserade behandlingsmetoder. Även om en behandling fungerar isolerat utan hänsyn till integrering och nätverk är det kanske inte den bästa behandlingen för alkoholvården i stort. Vården behöver vara med evidensbaserad och
strukturerad som vårdapparat. Han beskriver vidare hur Uchtenhagen söker en mer specialiserad/ matchad vård beroende på olika faktorer såsom ålder, typ av missbruk och grad av missbruk (Hasselgren, 2007).
6.2 Matchning och typologier
Hasselgren beskriver en lång historia av att inom missbruksvården försöka hitta en mirakelkur eller olika kurer beroende på typ av missbruk eller grad av
missbruk. Han beskriver vidare hur Babor har testat hur olika behandlingsformer för alkoholvård fungerar för människor i beroendetillstånd. Alla de behandlingar som testades skriver författarna handlade om olika typer av psykosocial
behandling. Babor beskriver dock att resultaten ledde till svaga samband kring hur de olika metoderna fungerade. Det fanns tecken på att personer med allvarligare alkoholberoende fick bäst hjälp med självhjälpsgrupper av olika slag samt att personer med lindrigare alkoholberoenden fungerade bäst med kognitiv
beteendeterapi. I stort skriver författarna att försök till matchning och typologier där olika behandlingar skall hjälpa en viss typ alkoholister inte är någonting
optimalt eller eftersträvansvärt i psykosocial behandling. Forskning kring vad som orsakar förändringen är någonting som bör satsas på och kartläggas noggrannare än tidigare för att kunna utveckla en bra behandling. Författaren skriver att Babor menar att det trots allt är själva beslutet att inleda en behandling som är det stora steget och den stora förändringen i beteende som kan möjliggöra förändrade dryckesvaror. Alltså börjas förändringen redan innan behandlingen träder ikraft. Om personen omges av stödjande miljö och stöttning så är det stora möjligheter till att personen kan bli missbruksfri. Den viktigaste gemensamma nämnaren som olika behandlingsformer har bör vara att de övertygar människor om att det faktiskt finns hjälp att få. Budskapet om hopp till förändring och dess möjligheter blir det viktigaste i alkoholvården. Det blir därför viktigt att vården finns
tillgänglig och enkel att komma i kontakt med, ”tillgången till behandling är
minst lika viktig som vilken typ av behandling de får” (Hasselgren 2007). Han
skriver vidare att vi måste fokusera mer på att få in människor i behandling än att satsa på vilken typ av behandling.
I SBU rapporten från 2001 beskrivs ett flertal övergripande slutsatser med studien. En av dessa slutsatser är likt Hasselgrens beskrivning av Babors forskning att vårdpersonal inom primärvården har stor betydelse för storkonsumenter av alkohol. Genom mini- interventioner kan riskfylld konsumtion kartläggas i tidigt stadium samt att primärvårdens här stödjande och motiverande samtal har stor vetenskaplig effekt (SBU rapport, 2001).
Forsberg beskriver i sin kunskapsöversikt av alkohol och narkotika om en
liknande undersökning kring matchning gällande olika behandlingsformer. Även i denna studie jämförs endast behandlingar inom socialpsykiatriska modellen. Studien jämför utfallen från motiverande samtal, KBT och 12- modellen. Forsberg beskriver likt Hasselgren svaga samband i studien och betonar att mycket
utomstående faktorer kan ha påverkat resultatet då även anhöriga deltog i detta som kallats projekt Match. Alla de tre behandlingarna hade goda resultat men kopplingar till specifika grupper kunde inte fastställas. Däremot påpekar Forsberg att motiverande samtal hade lika stark effekt som de andra två samt att denna metod är mer ekonomisk fördelaktig då den inte behövde pågå under så lång tid som de andra (Forsberg, 2001).
6.3 Brist på kunskap och tid inom vården
Dahlberg och Harrysson skriver i en artikel om brister i tid och kunskap inom primärvården utifrån en intervju med distriktsläkare Geirsson vid Skövde vårdcentral. I artikel beskrivs stora brister i och kring stöttande och vägledande insatser till högkonsumenter av alkohol. Tidsbristen är allmänt gällande inom primärvården vilket blir tufft för alkoholmissbrukare då alkoholvården här är lågt prioriterad. Högkonsumenter upptäcks först när de har tagit stor fysisk skada av sitt drickande och kommer därför in på hjälp för sent. Ska man inom primärvården kunna vara en del av behandlingen måste de ha resurser till den hjälp som behövs för att kunna hantera informationen kring missbruk. Ett stort problem med att lägga fokus på att identifiera och inrikta sig på alkoholkonsumtion är att läkarna sedan inte har tid att följa upp behandlingen. Att ordinera antabus och förse personen med stödjande samtal är vanlig insats inom primärvården, fast ingen vill starta projektet för det finns inte tid att hålla i utdelningen av läkemedlet skriver författarna. Det är även svårigheter att remittera vidare en patient i riskbruk då den
alkoholvård som finns tillgänglig är till för personer i tyngre alkoholmissbruk. ”Ansvaret för denna patientkategori bör ligga hos primärvården, men vi saknar resurser att ta hand om dem” ( Dahlberg och Harrysson, 2005).
Det finns även en brist på kunskap hos läkare att hantera problematik och frågor kring alkohol och beroende inom primärvården. Få läkare har genomgått utbildningar eller liknande i ämnet. Ofta skriver författarna att det ligger hög alkoholkonsumtion bakom vanliga besvär som dyker upp i vården såsom rygg- och sömnproblem. Läkare har idag för dålig kunskap i ämnet för att kunna
lokalisera riskbruk i dessa fall. Även om alkoholism ses som en sjukdom generellt så ligger tankar om att det är en självförvållad och skamlig problematik djupt rotad hos oss genom att alkoholfrågorna blir underprioriterade (Dahlberg och Harrysson, 2005).
Johansson och Wirbing beskriver likt Dahlberg och Harrysson att det inom
primärvården finns dolda alkoholproblem bakom många av de patienter som söker för somatiska besvär. De skriver att på en akutmottagning i Karlstad var 8 procent av kvinnorna och 25 procent av männen överkonsumenter av alkohol. De hänvisar till tidigare undersökningar kring vårdanställdas möjlighet till stöttande insatser och vård till patienter med alkoholmissbruk i olika grader. Resultaten visade att det fanns stor besvikelse och tveksamhet när det gällde de vårdanställdas tro på att förändra dessa patienters levnadsvillkor. Det framkom även att den metod som användes till hjälp åt de vårdsökande var att säga åt dessa att ändra sitt beteende. Det saknades alltså verktyg och metoder att möta dessa patienter på ett
professionellt sätt (Johansson och Wirbing, 2005 s. 83).
Även Mats Berglund mfl skriver avslutningsvis kring rekommendationer för att göra alkoholvården mer omfattande och effektiv. En av dessa punkter är att förbättra kunskapen hos de personer inom socialtjänst och primärvården som kommer i kontakt med personer i ett riskbruk. De föreslår motivationshöjande samtal som metod för dessa anställda samt att det skall finnas större
evidensbaserad kunskap kring bedömning och uppföljning av patienter ( Berglund m fl, 2000).
6.3.1 Alkoholmissbruk accepteras inte som medicinskt problem
I en artikel från 2005 intervjuas Mats Berglund, professor i alkoholforskning Universitetssjukhuset i Malmö. Han beskrivs efterfråga den medicinska diskursen inom alkoholvården. Alkoholvården i Sverige ligger främst på socialtjänst och inte på sjukvården vilket han beskriver som ett tecken på att vi inte accepterar alkoholism som ett medicinskt tillstånd även om de flesta forskare talar kring problematiken som ett sjukdomstillstånd. Han beskriver hur
läkemedelsbehandlingen har svårt att slå igenom i Sverige vilket ger betydande konsekvenser för de personer där denna behandling skulle vara lämpligast. Under 80- talet var läkemedlet antabus vanligt förekommande inom alkoholvården men detta förändrades då 12- stegsbehandlingen fick sitt genombrott. Även om läkemedel skrivs ut som ett led i den psykosociala behandlingen
läkemedelsutskrivningen på stabil nivå sedan de senaste 10- 15 åren skriver författaren. Hon skriver vidare hur Berglund hävdar att det finns starka
forskningsstöd som säger att läkemedelsutlämning under övervakning ger goda förutsättningar till minskat drickande. Det har på senare tid kommit nya läkemedel
