E
XAMENSARBETE
-
M
AGISTERNIVÅ
I
V
ÅRDVETENSKAP
VID
A
KADEMIN FÖR VÅRD
,
ARBETSLIV OCH VÄLFÄRD
M2020:83
Prehospitala vårdmöten då ambulanssjuksköterskan
hänvisar till annan vårdnivå
Kvalitativ intervjustudie ur ett patientperspektiv
Babak Pakaghideh Moghadam
Sandra Smedbro
Uppsatsens titel: Prehospitala vårdmöten då ambulanssjuksköterskan hänvisar till annan vårdnivå. Kvalitativ intervjustudie ur ett patientperspektiv. Författare: Babak Pakaghideh Moghadam
Sandra Smedbro Huvudområde: Vårdvetenskap
Nivå och poäng: Magisternivå, 15 högskolepoäng
Utbildning: Specialistsjuksköterskeutbildning med inriktning mot ambulanssjukvård
Handledare: Birgitta Wireklint Sundström Examinator: Gabriella Norberg Boysen
Sammanfattning
Den växande befolkningen och demografin ökar behovet av och belastningen på akutsjukvården. Forskning har påvisat att alla patienter som söker och erhåller ambulanssjukvård inte är i behov av akutsjukvård på en akutmottagning. För att ge patienten rätt vård ur ett hälsoperspektiv och även ett hållbarhetsperspektiv behöver patienten kunna hänvisas till optimal vårdnivå. Ambulanssjuksköterskans arbete är inriktat på att bedöma vårdbehov och vårdnivå. Det finns en utmaning i detta, då patienten kan uppleva sin situation som mer allvarlig eller att patienten inte vet vart de ska vända sig, vilket i sin tur ger upphov till känslor av hjälplöshet och missförstånd. Föreliggande studie avser därför att fördjupa kunskapen om patientens upplevelse av att bli hänvisad till annan vårdnivå än akutsjukvård. Syftet med studien är att beskriva patientens upplevelse av prehospitala vårdmöten då ambulanssjuksköterskan hänvisar till annan vårdnivå än akutsjukvård. Studien har utförts som en kvalitativ intervjustudie och en innehållsanalys av materialet har genomförts, Resultatet redovisas som ett tema, med sex underliggande subkategorier. Temat är: vård kommer till patienten och alternativ vård
erbjuds utan skuldbeläggning. Det finns ett nödvändigt behov av att vården kommer hem
till patienten på grund av rädsla och oro för ohälsa och sjukdom. Ett vårdandande förhållningsätt med noggrannhet i undersökningar och kontroller inger förtroende till ambulanssjuksköterskan. Tilliten inger en övertygelse om olika vårdalternativ, vilket leder till att egen skuldbeläggning försvinner. Hänvisning till annan vårdnivå än akutsjukvård är ur ett patientperspektiv ett möjligt vårdalternativ. Dock krävs ett vårdande förhållningssätt, tidskrävande undersökningar och medicinska kontroller. Att dessutom få ett löfte om en kontinuitet i vården, att ambulanssjukvården kan komma tillbaka, avlastar patient och anhöriga från tidigare skuldkänslor om att ha sökt fel vård.
Nyckelord: Alternativ vård, ambulanssjukvård, hänvisning, kvalitativ, patient, vårdmöte,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 1
Behov av akutsjukvård ... 1
Demografi och hälso- och sjukvårdens centralisering ... 1
Ökad väntetid på akutmottagningarna ... 1
Närvård – Den nära vården ... 2
Ambulanssjukvård och vårdnivåer ... 2
Prioritering och hänvisning ... 2
Direktinläggning, snabbspår och hänvisning ... 3
Fyra vårdnivåer ... 3
Ambulanssjuksköterskans bedömning och prioritering ... 4
Kunskaper och medicinska riktlinjer ... 4
Bedömningssamtal och anamnestagning ... 4
Brist på korrekt hälsoinformation ... 5
Patientens och anhörigas upplevelser av ambulanssjukvård ... 5
Osäkerhet och oro ... 5
Inget annat val ... 6
Patientens upplevelse av att bli hänvisad ... 6
Förtroende och tillit ... 6
Känna sig missförstådd ... 7
PROBLEMFORMULERING ... 7 SYFTE ... 7 METOD ... 8 Kvalitativ intervjustudie ... 8 Urval av informanter ... 8 Datainsamling ... 9 Dataanalys ... 9 Etiska överväganden ... 10 RESULTAT ... 11
Avvaktan och support ... 11
Att dröja med att ringa ... 12
Att tänka det värsta ... 12
Att ringa 112 ... 12
Räddningen... 12
Att de kommer hit ... 13
Att de kan ta mig till sjukhuset ... 13
Att vara i goda händer ... 13
Hjälplöshet ... 13
Att inte klara sig själv ... 13
Att vilja ha hjälp ... 14
Tidskrävande noggrannhet ... 14
Att få ett lugnt och samlat bemötande... 14
Att få rätt frågor ... 14
Försäkran ... 15
Att kunna ringa igen... 15
Att inte vilja åka in till sjukhus ... 15
Skuld och skuldfrihet ... 15
Att ta resurser ... 15
Att slippa att känna skuld ... 16
Att inte ringa i onödan ... 16
Vården kommer till patienten och alternativ vård erbjuds utan skuldbeläggning ... 16
DISKUSSION ... 17 Metoddiskussion ... 17 Giltighet ... 17 Tillförlitlighet... 17 Överförbarhet ... 18 Förförståelse... 18 Hållbarhet ... 19 Resultatdiskussion ... 20
Vården kommer till patienten och alternativ vård erbjuds utan skuldbeläggning ... 20
Vilja ha hjälp och känna skuld ... 20
Hopp och hjälplöshet ... 20
Trygghet och tillit ... 21
SLUTSATSER ... 22
KLINISKA IMPLIKATIONER ... 22
REFERENSER ... 23
Bilaga 1. ... 28
INLEDNING
Ambulanssjukvården i Sverige har utvecklats under de senaste decennierna med avseende på kompetens i patientbedömningen. Möjligheter för att kunna hänvisa patienter till olika vårdnivåer är en sådan utveckling. Det finns ännu inga tydliga nationella riktlinjer för hur och vart patienter ska hänvisas. Hälso- och sjukvårdslagen (HSL 2017:30) som föreskriver att vård ska ges på lika villkor på ett värdigt sätt för den enskilda individen är nationell och ska även tillämpas i den prehospitala vården. Dock kan lagen tolkas olika och stort ansvar åvilar den enskilda ambulanssjuksköterskan. Intresset för detta examensarbete grundas i egna upplevda svårigheter som ambulanssjuksköterskor i mötet med patienter och strävan att kunna förstå patientens behov, genomföra en helhetsbedömning och hänvisa till annan vårdnivå än akutsjukvård.
BAKGRUND
Behov av akutsjukvård
Demografi och hälso- och sjukvårdens centralisering
Riksrevisionens granskning av statens insatser visar att inom ambulanssjukvården har antalet ambulansuppdrag ökat de senaste åren (Riksrevisionen, 2012). Enligt Statistiska Centralbyrån (SCB) har även befolkningen i Sverige ökat. Sedan 2000-talet är ökningen drygt 1,4 miljoner. Detta motsvarar en ökning på ca 16 procent och i slutet på 2019 var Sveriges folkmängd 10 327 589. I takt med att befolkningen i Sverige ökar och demografin förändras, förändras även sjukvårdsbehovet. Ett exempel är att andelen äldre människor ökar och medför ett ökat sjukvårdsbehov för samhället. Även andelen sjuka som vårdas hemma med kommunala insatser ökar, det ger ett förhöjt behov av prehospital akutsjukvård. De senaste årtiondena har akutsjukvården centraliserats och detta innebär för många patienter att avståndet till akutmottagningarna ökar. För ambulansverksamheten medför det en ökad belastning då transportsträckan och vårdtider ökar (Karlberg 2009, s. 30). Följderna av centralisering och längre transportsträckor är att ambulanserna blir upptagna under längre tid. Detta innebär att det blir viktigare att utnyttja ambulanserna på bästa sätt (Hjälte, Suserud, Herlitz & Karlberg 2007). Booker, Purdy, Barnes och Shaws (2019) rapporterar i en studie från Storbritannien om att en rad sociodemografiska faktorer kan vara förknippade med att välja ambulansvård i stället för andra alternativ. Att söka brådskande hjälp på en annans vägnar kräver ofta specifikt stöd och olika strategier. Folkhälsostrategier som syftar till att ge allmänheten råd om lämplig användning av akutsjukvård måste överväga hur individer egentligen föreställer sig en ”nödsituation” (Booker et al. 2019).
Ökad väntetid på akutmottagningarna
Norberg Boysen (2017) skriver att i debatten kring den ökande belastningen på akutmottagningarna är det ofta patienten själv som får skulden för det onödiga akutbesöket, men i själva verket har ca 80% av patienterna haft någon form av sjukvårdskontakt före besöket på akutmottagningen. Enligt Statistiska centralbyrån (2019) har antalet besök på landets akutmottagningar generellt sett minskat med 1,9 procent 2017 till 2018, störst minskning kan man se i Stockholm och det kan sannolikt
härledas till en satsning på fler närakut-mottagningar i primärvården. Dock har väntetiden på akutmottagningar ökat i hela landet så att mediantiden är 3 timmar och 40 minuter och äldre patienter får vänta längre än yngre. För gruppen 80 år eller äldre varade var tionde besök längre än 8 timmar och 30 minuter (Statistiska centralbyrån 2019).
Akutsjukvård koncentreras till färre sjukhus, vilket leder till att ambulanssjukvårdens betydelse ökar i samhället. Forskning visar att den största andelen ambulansuppdrag är av icke-akut karaktär som inte är potentiellt livshotande, dock är den vanligaste slutdestinationen för ambulansen akutmottagningen (Hjälte et al. 2007). Förklaringen kan ligga i att många patienter vill komma till sjukhus själva, men kan också tolkas som en otillräcklig utveckling av patienttriageringen prehospitalt. Oavsett orsak, blir konsekvensen att patienter som inte behöver akutsjukvård transporteras till akutmottagningar (Wireklint Sundström, Annetorp, Sjöstrand & Vicente 2016, s. 263).
Närvård – Den nära vården
Enligt en rapport från Socialdepartementet (SOU 2020:19), vars syfte var att bidra till en reform för att skapa ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem, framgår det att ett skifte behövs i dagens hälsosystem. I nuläget är hälso- och sjukvården i hög grad uppbyggd kring sjukdomar och institutioner. Det som behövs är en integrerad och personcentrerad ansats där hälsotjänster och system utvecklas. Personcentrerad vård och nära vård är ett sätt att tänka, ett förhållningssätt kring hur all hälso- och sjukvård organiseras så att patientens individuella önskemål och behov är i åtanke redan när vården utformas. En förutsättning för att kunna möta patientens behov och önskemål är vård hemma med personcentrerad vård och omsorg som utgångspunkt. Förslaget ska ses som ett steg på vägen mot en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård, med en stark primärvård i grunden.
Ambulanssjukvård och vårdnivåer
Prioritering och hänvisning
Sjukvården har alltid utfört prioritering av patienter, vilket innebär att utifrån symtom och vitalparametrar sätts en individs behovs framför någon annan. Denna bedömning görs utifrån patientens behov, tillgängliga resurser, vetenskap och beprövad erfarenhet (SOU 2001:8). Wireklint Sundström et al. (2016, s. 263) skriver att patienter med det största behovet av sjukvård ska komma i första hand. För att detta ska vara möjligt och att resurserna ska nyttjas på ett effektivt sätt behöver vård ges som är anpassad till den enskilde patientens vårdbehov och på så sätt skapa en vårdnivå som är mest ändamålsenlig (Wireklint Sundström et al. 2016, s. 263). Bremer (2016, s. 48) hävdar att ambulanssjukvård har under de senaste decennierna, inom många områden utvecklats och kan nu svara för en kvalificerad akutsjukvård. Det medicinska omhändertagandets nivå har höjts succesivt, vilket möjliggör avancerade undersöknings- och behandlingsmetoder. Patienten bör få möjlighet till ändamålsenlig vård, utifrån patientens egna hälsotillstånd. Kravet ökar därmed på bedömningskompetensen hos ambulanssjuksköterskan, detta på grund av att vårdalternativen ökar samt att patient inte får en sekundärbedömning på akutmottagningen. Det blir en utmaning för ambulanssjuksköterskan att kunna vägleda
och bedöma patienter med flera sjukdomar och ofta med diffusa besvär till rätt vårdnivå på ett patientsäkert sätt, samtidigt som patienten upplever trygghet (Bremer 2016, s. 61). Att ambulanssjuksköterskor rekommenderar patienter att transporteras med ambulans till akutmottagningen bestäms av många faktorer och inte bara det akuta medicinska förloppet. Faktorer som ökar sannolikheten för ej transport är bland annat riktlinjer för icke-transport, erfarenhet, förtroende, utbildningsbakgrund och konsulterande av en läkare, kollega eller annan sjukvårdsinstans. Faktorer som ökar sannolikheten för att ambulanspersonalen väljer transport är; att de hålls ansvariga, brist på organisatoriskt stöd, förtroende och/eller en baskunskap om hälsa samt rådande omständigheter (Oosterwold, Sagel, Berben, Roodbol & Broekhuis 2018).
Direktinläggning, snabbspår och hänvisning
En studie undersökte om lågriskpatienter kunde läggas in direkt på medicinsk vårdavdelning. Resultatet visar att patienter med låg risk som snabbt kommer in på en sjukhusavdelning förkortade tiden från den första bedömningen till ankomst till avdelningen. Resultatet uppnåddes dock på bekostnad av ökad arbetsbelastning för ambulanssjuksköterskan. Patienter som fick direktinläggning på sjukhusavdelning hade även en hög åldersnivå och en hög tidig dödlighet (Wireklint Sundström, Petersson, Sjöholm, Gelang, Axelsson, Karlsson & Herlitz 2014). Larsson och Holger (2011) skriver att snabbspår för patienter med höftfraktur där vården startar på hämtplatsen och i ambulansen ger en bättre vård för patienter över 65 år. Utökad ambulanssjukvård på plats och vid ankomst till sjukhus ledde till kortare väntetider på akutmottagning och färre komplikationer samt kortare total vårdtid.
Fyra vårdnivåer
Wireklint Sundström et al. (2016, s. 269) uttrycker att en optimal beslutprocess innebär att ambulanspersonalen kan välja mellan fyra olika vårdnivåer; 1) bedöma, behandla och transportera till en akutmottagning, 2) bedöma, behandla, transportera patienten till en vårdavdelning eller närakutmottagning/vårdcentral, 3) bedöma, behandla och hänvisa till en närakutmottagning, vårdcentral eller kommun inom 24 timmar, samt 4) bedöma, behandla och ge egenvårdsråd. För att vårdnivå två till fyra ska fungera krävs en innovativ och god samverkan mellan landsting, kommun och primärvård (ibid.). Primärvård, vårdcentral eller jourcentral är öppenmottagning och har som ansvar att tillgodose invånarnas grundläggande behov av sjukvård och ska kunna erbjuda kontinuerlig och samordnad vård till de som inte behöver specialistvård eller högre medicinska eller tekniska resurser. Akutmottagning har i normalfallet, öppet dygnets alla timmar och tar emot patienter i alla åldrar och med olika symtom, där kan patienter söka vård utan tidsbeställning (Norberg Boysen 2017).
I en studie från Oman (Al-Shaksi 2010) gjordes en jämförelse mellan olika länders ambulanssjukvård. Det visade att ambulanssjukvården har olika funktioner och praxis men allas huvudmodell liknar varandra på ett eller annat sätt. Syftet är att anpassa en modell som uppfyller de lokala behoven och målen med olika kulturella, politiska och finansiella faktorer i varje enskilt samhälle. Att förespråka för ett enda system som passar alla är ett svårt tillvägagångssätt i en värld som växer snabbt. Al-Shaksi (2010) skriver
vidare om att i vissa delar av världen såsom i Australien och Nya Zeeland är gapet mellan primärvård och prehospital sjukvård, speciellt på landsbygden, väldigt uppenbar och de arbetar på att implementera mer primärvård i den prehospitala sjukvården.
Ambulanssjuksköterskans bedömning och prioritering
Kunskaper och medicinska riktlinjer
I Kompetensbeskrivningen för ambulanssjuksköterskor (2012) står det bland annat att ambulanssjuksköterskan ska identifiera symtom och tecken på ohälsa utifrån patientens berättelse, samt även medverka till att patienten erhåller rätt vårdnivå. Forskning fokuserar mer och mer på hur en optimal vårdnivå ska kunna erbjudas till patienten direkt i hemmet. Vicente et al. (2014) beskriver i sin studie att huvudfyndet av deras studie var att genom att ha hjälp av ett beslutstöd och en noggrann bedömning av patientens aktuella status, kunde 20 % av de äldre patienterna hänvisas till vårdcentral eller en geriatrisk vårdmottagning av ambulanspersonalen.
En studie från Nederländerna visade att riktlinjer och protokoll för prehospital vård är suboptimala. Ambulanssjuksköterskors önskan om att få stöd av ett nationellt protokoll var hög. För att protokoll ska kunna efterföljas, bör graden av stöd för diagnos och behandling, samt sambandet mellan protokollet och patientens resultat ingå (Ebben, Vloet, van Grunsven, Breeman, Goosselink, Lichtveld, Mintjes-De Groot, & van Achterberg, 2015). Motsvarande resultat redovisas i en svensk studie (Lederman, Löfvenmark, Djärv, Lindström & Elmqvist 2019) som beskriver att det är mycket större ansvar att lämna kvar patienter hemma. Det innebär en helt annorlunda situation jämfört med att träffa en patient och sedan övervaka patienten under färd i ambulansen, för att sedan lämna över ansvaret till akutmottagningen. Ambulanssjuksköterskor framförde kritik mot specialistutbildningen för ett allt för stort fokus på akut sjuka patienter. Kritiken framfördes mot bakgrund av att majoriteten av patienterna inte är i behov av akutsjukvård (Lederman et al. 2019). En viktig fråga blir då för ambulansens vårdteam att med hjälp av medicinska riktlinjer kunna styra patienten till en optimal vårdnivå utan att gå via akutmottagningen (Wireklint Sundström et al. 2016, s. 263).
Bedömningssamtal och anamnestagning
Ambulanssjuksköterskan gör bedömningar efter ABCDE-principen, vilket innebär att fri luftväg, andning, cirkulation och medvetandegrad kontrolleras, även en helkroppsundersökning genomförs. När denna första bedömning har gjorts och vårdteamet fått en klarare bild av allvarlighetsgraden, görs en andra bedömning där vårdaren också skapar ett tryggt vårdrum (Andersson Hagiwara & Wireklint Sundström 2016, s. 185). Andersson Hagiwara och Wireklint Sundström (2016, s. 198) skriver vidare om att ett en del av denna andra bedömning är ett bedömningssamtal med patienten. Det viktigaste målet med detta samtal är att kunna identifiera huvudproblemet. Detta görs genom att intervjua patienten med lyhördhet för att på sätt bjuda in patienten till att fritt berätta om sin sjukdomsupplevelse. Wireklint Sundström och Dahlberg (2010) beskriver att professionella vårdare bör förstå patientens livsvärld som en viktig del av bedömningen. Öppenhet för en situation och känslighet för patienternas lidande och behov varierar, från att vara av mindre intresse till fullständigt fokus för en bedömning.
Bedömningar som enbart är inriktade på medicinska tillstånd kan vara ett hinder för en fullständig förståelse av den enskilda patienten och därmed sjukdomen i sig.
Nyström och Herlitz (2016, s. 20) skriver att i prehospital vård arbetas det ofta med sannolikhetsdiagnoser, på grund av begränsningen av diagnostiska hjälpmedel. Detta gör att det skapas ett ökat krav på klinisk diagnostik och intervjuteknik av ambulanssjuksköterskan. Den medicinska bedömningen präglas mycket av en systematisk felsökning, som kan behöva kompletteras av att intervjua på ett öppet sätt. Det är viktigt för ambulanssjuksköterskan att vara öppen och inte ledande i sin anamnestagning, för att patienten själv ska kunna beskriva sin upplevelse. Nyström och Herlitz (2016, s. 21) skriver också att patienter kan bli hjälpta till att reflektera över sin situation, genom att få öppna frågor och ha en närvarande vårdare. Den medicinska bedömningen blir även säkrare på detta sätt, för att informationen får mer substans och blir rikare. Wireklint Sundström och Dahlberg (2010) skriver att vårdaren tar tag i situationen och patienten, dock utan att forcera tempot. Vårdaren tar tid för att förstå den enskilda patientens lidande, vilket ger tid för att patienten att reflektera och dela med sig av sin erfarenhet.
Brist på korrekt hälsoinformation
Ambulanssjuksköterskan ska kunna göra en prioritering, trotts ofta bristande underlag och information om till exempel allergier, tidigare sjukdomar och medicinering. Andra svårigheter kan vara att patienten kanske inte kan uttrycka sig på grund av afasi, stroke eller demens. Utmaningar likt dessa gör det speciellt viktigt att sjuksköterskan prehospitalt har en god kommunikativ förmåga, god kunskap för att kunna genomföra professionella bedömningar och att vara skicklig i medicintekniska färdigheter (Norberg Boysen 2017). I en brittisk studie av Zorab, Robinson och Endacott (2015) redovisas att ambulanspersonal upplevde svårigheter att få tillgång till patienters hälsoinformation. De ansåg att bättre tillgång till korrekt och fullständig hälsoinformation och journaler sannolikt skulle leda till ett lämpligare val av vårdvägar. Förståelse för patientens befintliga medicinska tillstånd, nyligen gjorda behandlingar och hälsoinformation behövs för valet av den mest lämpliga vården. En information som ofta är svår att få inom ambulanssjukvård.
Patientens och anhörigas upplevelser av ambulanssjukvård
Osäkerhet och oro
Det kan vara svårt för patienten själv att söka sig till rätt vårdnivå då känslor av okunskap och hjälplöshet infinner sig när man blir patient, hävdar Norberg Boysen (2017). En upplevelse av sårbarhet och beroende uppstår och detta gör att patienten känner sig tvingad att lita på vårdarens kompetens och närvaro. Patienten upplever ofta sitt behov av vård som större än vad läkare bedömer. Detta kan bero på att patienten saknar kunskap om lämplig vårdnivå och väger in flera aspekter i sitt val, så som transportsträcka och tillgänglighet (ibid.). Ahl, Nyström, och Jansson (2006) beskriver om patienters upplevelse när de ringde efter ambulans, att de kände sig utelämnade och inte visste vad de skulle ta sig till. Patienter går ofta igenom en process redan innan de ringer efter ambulans, ofta har de redan funderat över andra alternativ som att åka taxi eller själv köra till sjukhus. Patienterna kan också ha ringt 1177 för att få råd och där rekommenderats att
ringa ambulans, ibland är det en närstående som tar beslut att ringa efter ambulans (Ahl et al. 2006). Även Booker, Simmonds och Purdy (2013) beskriver att anhörigas oro ligger till grund för att ringa ambulans, då anhöriga kanske inte är på plats när det händer eller att patienter ringer efter ambulans för att lugna ner anhöriga.
Inget annat val
Booker et al. (2013) beskriver att patienter upplever att primärvården endast kunde hjälpa via telefon. Det är en annan annorlunda upplevelse att beskriva sina symtom ”face to face” när ambulansen kommer till patienten. Patienterna beskrev även att ambulanssjukvården var något ”mellan sjukhus och läkaren”. Även Ahl et al. (2006) beskriver patientens känsla av att inte ha något annat val, än att ringa efter ambulans men att de även upplevde en lättnad av att veta att hjälp var på väg. De upplevde att de lämnade över ansvaret för sig själva till sjukvården redan efter kontakt med larmcentralen och innan ambulansen var på plats.
Mason och Snooks (2010) skriver om den upplevda komplexiteten som finns hos patienter när de söker akut sjukvård. Allmänheten har svårt att skapa den kontakt som är bäst lämpad för deras behov, särskilt i det ständigt skiftande sammanhanget primär- och akutvård. De som söker akut vård, råd eller information måste försäkras om att de konsekvent erhåller en säker, högkvalitativ tjänst som är mest lämpad för deras omedelbara behov, kopplad till optimal efterföljande vård eller remiss (Mason & Snooks, 2010). Penson, Coleman, Mason och Nicholl (2012) skriver om olika anledningar till att patienter ringer efter en ambulans med mindre eller måttliga hälsoproblem. Anledningarna var bland annat; svårigheter att komma i kontakt med primärvården, patienters egen uppfattning av allvarlighetensgraden var hög samt att ett stort förtroende för ambulanssjukvården. Penson et al. (2012) skriver att även om det finns en stor potential för alternativa tjänster att hantera mindre och måttliga hälsoproblem kommer patienter troligen att fortsätta att ringa efter en ambulans på grund av dessa anledningar.
Patientens upplevelse av att bli hänvisad
Förtroende och tillit
Patienterna i Norberg Boysen, Christensson, Jutengren, Herlitz och Wireklint Sundström (2019) studie beskrev att det fanns ett stort förtroende för vården, oavsett om patienten fick vård vid vårdcentralen som patienten hänvisats till av ambulansen eller akutmottagningen. Motsvarande resultat redovisas av Vicente, Svensson, Wireklint Sundström, Sjöstrand och Castren (2014) som visade att genom att patienten fann tillit till ambulanssjuksköterskans kompetens kunde patientens grunda sitt beslut på de rekommendationer som givits av ambulanssjuksköterskan. En annan svensk studie redovisar att patientens upplevelse av ambulanssjukvården var bra, då de fick snabb hjälp hemma och inte behövde åka med till sjukhus efter undersökningen av ambulanssjuksköterskan (Rantala, Kristensson Ekwall & Forsberg 2016). Patienterna i en iransk studie (Sharifi, Baraz, Mohammadi, Ramezani & Vardanjani, 2012) hade trots ett upplevt akut sjuktillstånd i den prehospitala vården, ett stort behov av förses med nödvändiga och tillräckliga förklaringar om åtgärder som utförs, samt få tid för att ställa frågor som kan besvaras.
Känna sig missförstådd
Rantala et al. (2016) studie visade att patienten kunde känna sig missförstådd och få en känsla av att ambulanssjuksköterskan inte trodde på vad de sagt om patienten fick rådet att de inte behövde åka med till en akutmottagning. Det kunde ge en känsla av att tvivla på sig själv och patienten skuldbelägger sig själv för att ha upptagit resurser. Togher, Davy och Siriwardena (2013) skriver att den prehospitala vården kan upplevas som negativ om patienten inte känner sig lyssnad på. Patienter som upplevde sig missförstådda kunde dra slutsatser som att personalen inte var tillräckligt skickliga eller saknade kunskap. Men när personalen förklarade så att patienten förstod, upplevdes vården som bättre och personalens förmåga blev trovärdig.
PROBLEMFORMULERING
Målet med hälso- och sjukvården är att ge en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Forskning har påvisat att alla patienter som söker och erhåller ambulanssjukvård inte är i behov av akutsjukvård på en akutmottagning. För att ge patienten rätt vård ur ett hälsoperspektiv och även ett hållbarhetsperspektiv behöver patienten kunna hänvisas till optimal vårdnivå. Ambulanssjuksköterskans arbete är inriktat på att bedöma vårdbehov och vårdnivå. Detta är dessvärre en utmaning, dels då patienten kan uppleva sin situation som allvarligare och mer vårdkrävande än vad vårdaren gör. En annan problematik handlar om att patienter inte vet vart de ska vända sig, vilket i sin tur ger upphov till känslor av hjälplöshet och missförstånd. Tidigare studier har även påvisat att primärvården upplevs som otillgänglig och ambulanssjukvård som det enda alternativet. Föreliggande studie avser därför att fördjupa kunskapen om patientens upplevelse av att bli hänvisad till annan vårdnivå än akutsjukvård. Sådan kunskap kan öka förståelsen för patientens livsvärld och därmed öka möjligheten för ambulanssjuksköterskan att framgent kunna skapa tillitsfulla vårdmöten med patienter som behöver hänvisas till optimal vårdnivå.
SYFTE
Syftet är att beskriva patientens upplevelse av prehospitala vårdmöten då ambulanssjuksköterskan hänvisar till annan vårdnivå än akutsjukvård.
METOD
Kvalitativ intervjustudie
För att ta del av patienternas upplevelser valde författarna att genomföra en kvalitativ intervjustudie med induktiv ansats. Med induktiv ansats avses att förutsättningslöst och med öppenhet genomföra intervjustudien (Polit & Beck 2016). Kvale och Brinkmann (2015, s. 224) beskriver induktiv ansats som en process med syfte att observera att antal instanser med målet att göra det överförbart. Livsvärldsteorin lämpar sig väl för att kunna beskriva rika innebörder vid utvecklandet av kunskap om hälsa och vårdande, vilket karaktäriseras av öppenhet, följsamhet och tyglad förförståelse för det fenomen som undersöks (Dahlberg 2014, s. 60, 67). Det livsvärldsteoretiska perspektivet tydliggör människans eget sätt att förstå och förhålla sig till fenomenet och sitt existentiella sammanhang (Dahlberg 2014, s. 74). Den kvalitativa forskningsintervjun försöker att förstå världen utifrån den intervjuades perspektiv. Detta för att avslöja meningen av dess erfarenheter och livsvärld (Kvale & Brinkmann 2015, s. 3).
Kvale och Brinkmann (2015, s. 15) beskriver att samtalet är bästa metoden för att förstå hur en människa upplever sin värld. Genom att prata med varandra interagerar individer med varandra och får då ta del av varandras tankar, upplevelser, erfarenheter, attityder och känslor. Detta gör att människor lär känna varandra och får då också en inblick i den andres livsvärld. Dahlberg (2014, s. 20.) rekommenderar kvalitativ metod då intresset är riktat mot företeelsernas innebörd eller mening. Dahlberg, Dahlberg och Nyström (2008, s. 96) skriver att genom att patientens livsvärld tolkas, oavsett värderingar och förförståelse av författarna, skapas en fördel för att patientens egna upplevelser belyses. Det studerade fenomenet är prehospitala vårdmöten då ambulanssjuksköterskan hänvisar till annan vårdnivå än akutsjukvård, såsom det upplevs av patienten.
Urval av informanter
En förfrågan om att få genomföra studien skickades till verksamhetschefen för ett regionsområde i västra Sverige (Bilaga 1) samt ett godkännande att gå igenom journaler i patient systemet Ambulink. Variation hos informanterna har eftersträvats med avseende på ålder, kön, boende (centralt, förort, landsbygd) samt social och etnisk bakgrund. Studien har genomförts med följande inklusionskriterier:
• Hänvisning till annan vårdnivå än akutsjukvård.
• Fått ambulanssjukvård under det senaste året (februari 2019 – februari 2020). • Ålder ≥18 år.
• Patienten talar och förstår adekvat svenska eller persiska. Exklusionskriterierna var:
• Delaktig i annan studie.
• Patientens nuvarande hälsotillstånd tillät inte ett deltagande. • Övriga oetiska förhållanden.
Patienter som uppfyllde inklusionskriterierna kontaktades först via telefon då författarna informerade muntligt om studiens syfte och därefter skriftligt via e-post. Det var sammanlagt 21 patienter som kontaktades, varav 15 svarade och åtta som slutligen gav sitt samtycke till att delta i studien (Tabell 1).
Tabell 1. Redovisning av informanter.
Informant Kön Ålder Språk Boende
1 Man 82 Svenska Centralt
2 Man 64 Svenska Landsbygd
3 Kvinna 71 Svenska Förort
4 Kvinna 59 Svenska Landsbygd
5 Man 66 Svenska Förort
6 Man 81 Svenska Centralt
7 Kvinna 42 Persiska Centralt
8 Kvinna 50 Svenska Centralt
Datainsamling
Intervjuerna utfördes 2020, mellan vecka åtta och 16. De fyra första intervjuerna genomfördes hemma hos patienten, de andra gjordes per telefon på grund av rådande pandemiläge. Författarna utförde fyra intervjuer vardera. Författarna använde en öppen intervjuteknik där intervjuerna hade ungefär samma inledande öppningsfråga, ”Kan du
berätta om vad som hände då du ringde efter ambulans”? Därefter fick informanterna
berätta fritt om sina upplevelser av det prehospitala vårdmötet. Efterhand ställde författarna följdfrågor som inbjöd informanterna att utveckla sina beskrivningar. Polit och Beck (2016) skriver att följdfrågor kan vara bra för att framkalla mera detaljer. Frågor som kan besvaras med korta svar som ja eller nej bör undvikas. Tanken är deltagarna ska få en möjlighet att kunna ge en detaljrik information om ämnet som forskarna vill beröra. Exempel på följdfrågor var; Kan du utveckla det mer? eller Hur menar du då? Intervjuerna varade mellan 15–45 minuter och spelades in och transkriberades ordagrant.
Dataanalys
Den kvalitativa innehållsanalysen utfördes med induktiv ansats enligt Erlingsson och Brysiewicz (2017). Datan organiserades genom att författarna först läste igenom transkriberingarna flera gånger för att få en helhetsförståelse för den insamlade datan. Därefter identifierades meningsbärande enheter genom att textavsnitt plockades ut som var fristående och oberoende av varandra, relaterat till studiens syfte. Dessa texter kondenserades sedan med stor försiktighet genom att minska texten, men bibehålla samma essentiella budskap. Nästa steg var att skapa koder som beskrev den kondenserade texten men med väldigt lite abstraktion. Därefter diskuterade författarna de olika koderna, jämförde koderna med avseende på skillnader och likheter och tillhörighet kunde skapas i subkategorier och kategorier. Författarna diskuterade och reviderade subkategorierna och kategorierna flera gånger och den mesta abstrakta förståelsen utifrån kategorierna gav sedan ett huvudtema (Tabell 2).
Tabell 2. Exempel på analys
Meningsbärande enheter
Kod Subkategorier Kategorier Tema
Då känner man sig så där lite orolig och frugan var inte hemma, när frugan kom hem, det dröjde ett par timmar innan vi ringde, ambulans
Dröja Att dröja med att ringa Avvaktan och support Vården kommer till patienten och alternativ vård erbjuds utan skuld-beläggning Två killar som kom upp och gjorde som dom brukar satte på EKG och tog alla kontroller va.
Tog alla kontroller
Att bli noga undersökt
Tidskrävande noggrannhet
Oh då kände jag bara att då kommer det hit och tar hand om mig. Kommer hit Att de kommer hit Räddningen
Etiska överväganden
Då detta var en intervjustudie behövde deltagarna först få ett informationsbrev med en bakgrundsbeskrivning och syftet med studien, detta för att vara informerade och kunna ge ett skriftligt samtycke till medverkan i studien (SFS 2003:460). Kvale och Brinkmann (2014, s. 93) skriver att informerat samtycke innebär att man behöver informera deltagarna om studiens syfte och design och även om vad det innebär att delta i studien. Det ska likaså informeras om vilka fördelar och eventuella risker ett deltagande skulle kunna innebära. Deltagare ska även informeras om att det är frivilligt att delta och att de kan avbryta sitt deltagande när som helst. Information och uppgifter om medverkande i studien behandlades konfidentiellt i enighet med Personuppgiftslagen (SFS 1998:204). Lagens syfte är att människor ska skyddas vid behandling av personuppgifter, genom att deras personliga integritet inte kränks. Studien har således genomförts enligt Vetenskapsrådets (1990) fyra etiska principer; informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet samt nyttjandekravet. Informationskravet, betydde att informanterna fick information om syftet med deras medverkan, att medverkan var frivillig samt vad deltagandet hade för krav. Samtyckeskravet innebär att samtycke alltid måste inhämtas i de studier som kräver en aktiv insats av deltagarna. Alla informanterna fick både muntlig och skriftlig information i enlighet till dessa fyra principer. Konfidentialitetskravet uppfylles genom att deltagarnas uppgifter, handhas på så vis att obehöriga ej får tillträde till dessa. Nyttjandekravet innebär att den insamlade datan från
forskarens personliga ansvarstagande och egen reflektion kring etiska ställningstaganden, som inte kan inte ersättas med riktlinjer och lagar (Helgesson 2006). Författarna hade även detta i åtanke och fokus var på öppenhet för olika konflikter och dilemman som eventuellt kunde uppstå vid kontakt med informanterna.
RESULTAT
I studiens resultat redovisas fenomenet, det prehospitala vårdmötet då ambulanssjuksköterskan hänvisar till annan vårdnivå än akutsjukvård, såsom det upplevs av patienten. Resultatet presenteras som ett övergripande tema samt sex underliggande kategorier med tillhörande subkategorier (Tabell 3). Dessa subkategorier valideras med citat från informanterna (1–8).
Tabell 3. Resultatöversikt.
Subkategorier Kategori Tema
Att dröja med att ringa Att tänka det värsta Att ringa 112
Avvaktan och support
Vården kommer
till patienten och
alternativ
vård
erbjuds
utan
skuldbeläggning
Att de kommer hitAtt de kan ta mig till sjukhuset Att vara i goda händer
Räddningen
Att inte klara sig själv Att vilja ha hjälp
Hjälplöshet Att få ett lugnt och samlat bemötande
Att bli noga undersökt Att få rätt frågor
Tidskrävande noggrannhet Att kunna ringa igen
Att inte vilja åka in till sjukhus
Försäkran Att ta resurser
Att slippa att känna skuld Att inte ringa i onödan
Skuld och Skuldfrihet
Avvaktan och support
Beslutet att ringa larmcentralen föregås av eftertanke som karaktäriseras av att ta råd från de närstående och ibland även sjukvårdsupplysningen. Det påvisas ett starkt behov av att finna förklaring till det inträffade. Ett sökande efter förklaring på sjukdom och ohälsa synliggörs då tankarna skenar iväg för att tolka och förstå sina symtom. Även existentiella tankar dyker upp. Slutligen kvarstår ingen annan utväg än att ringa larmcentralen. Att bestämma sig för att ringa kännetecknas av en befrielse.
Subkategorierna som bygger upp kategorin: Att dröja med att ringa, Att tänka det värsta
Att dröja med att ringa
Patienterna beskriver att de ofta väntar med att ringa tills de inte står ut mer hemma. De har ofta börjat med att försöka hitta andra sätt att lindra eller stå ut med sitt tillstånd. Fösta alternativet var att ringa efter en anhörig för stöd och råd, ibland ringde de även 1177. Det förefaller som att ringa larmcentraler är sista alternativet för att söka hjälp.
Då känner man sig så där lite orolig och frugan var inte hemma, när frugan kom hem så dröjde det ett par timmar innan vi ringde ambulans, ahh man ringer inte i första taget, jag väntade tills jag var tvungen att ringa. (2)
Att tänka det värsta
Tiden innan ambulansen kommer kantas av oro och tankar kring sjukdom och ohälsa samt att fantisera kring hur och varför det har blivit såhär. Patienterna vill komma på en förklaring till sitt tillstånd. De beskriver hur de reflekterar kring ålder och hur de levt sina liv. ”Kände mig jävligt dålig, spydde, var helt snurrig och tänkte att jag e så pass gammal,
nu ligger jag här och dör.” (6) Vidare beskrivs hur de analyserar tidigare krämpor och
om det hänger ihop med det de känner nu.
Men när man ligger där så tänker man ju på det värsta. Man känner efter en massa. Man tänker att jaha ska det vara såhär? Är det slut såhär? (5)
Att ringa 112
Att bestämma sig för att ringa 112 eller att en anhörig tar det beslutet upplevs som en lättnad. Att redan över telefon få råd och hjälp kändes bra och upplevelsen av samtalet var positivt. Vidare beskrivs samtalet som att få en bekräftelse på att det är något som är fel och att det kommer hjälp.
Det känns bra att man kan ringa 112 och förklarar hur man mår och sen efter en stund träffa er [ambulanspersonalen] på plats. (3)
Räddningen
Denna kategori kännetecknas av lättnad och hopp som gäller att det finns hjälp att få och att den kommer till patienten. En resurs kommer som undsättning i en till synes hjälplös situation. Redan vissheten om att hjälpen är på väg synliggörs som en räddning och innebär att kunna lämna över ansvaret till någon annan.
Subkategorierna som byggde upp denna kategori var: Att de kommer hit, Att det kan ta
Att de kommer hit
Att inte behöva uppsöka vården själv utan att vården kommer till patienten, beskrivs som betydelsefullt. Patienter upplever ibland ett behov av att ambulansen ska komma fort eftersom de är oroliga, men bara vetskapen om att det kommer att komma en ambulans beskrivs som lugnande. Det upplevs vara stor skillnad på att ta rådgivning och hänvisning över telefon kontra att det kommer fram någon och man tar samtalet ”face to face”.
Jag ringde ju för att jag var jätteorolig för att hjärtat slog så fort, och jag hade fått en sån där tror jag takykardi-attack, väldigt hög puls och jag blev lugnare så fort jag visste att ni [ambulanspersonalen] skulle komma. (6)
Att de kan ta mig till sjukhuset
Patienten beskriver att ambulansen har resurser som möjliggör hjälp, även att få komma till sjukhus möjliggörs. Alla dessa möjligheter upplevs som en känsla av att det finns en chans att bli räddad. Denna känsla av att kunna tas till sjukhus, beskrivs som en befrielse och en lättnad. Samtidigt framställdes det som en försäkran i att just en ambulans kommer fram, ifall det skulle vara något allvarligt.
Och jag kände trygghet för då vet man att de har bår och en ambulans med blåljus på så att de kan ta mig upp till Sahlgrenska [sjukhus]. Så man blir ju väldigt mycket tryggare när de kommer. Så är det ju. (2)
Att vara i goda händer
När ambulansen väl anländer och patienten möter vårdaren upplevs vara en avgörande händelse. Vårdmötet beskrivs på varierande sätt med känslor av lättnad, då patienten inte längre behöver ta eget ansvar över sin utsatta situation.
Man vet ju det att då är man i goda händer så att säga va, man släpper ju liksom sina egna tankar och man är bara där och då nu med dom. (5)
Hjälplöshet
Kategorin kännetecknas av att vara strandsatt utan att själv kunna göra något. Situationen är ovanlig för livet har tidigare varit autonomt och självständighet. Det påvisas ett behov av att bli omhändertagen och att bli beroende.
Subkategorierna som byggde upp denna kategori var: Att inte klara sig själv och Att vilja
ha hjälp.
Att inte klara sig själv
Att känna sig utelämnad och hjälplös i en ny situation där patienten mår dåligt och vill ha hjälp, pratar deltagarna om som det värsta i upplevelsen. Det är skrämmande att gå från att vara en stark person som klarar sig själv till att omgående behöva någon annans hjälp.
Ja för jag hade inte klarat ta mig ut dit själv, jag hade inte kunnat gå. Jag var så snurrig att det inte var sant. (8)
Att vilja ha hjälp
Det beskrivs att deltagarna vill ha hjälp och en önskan om att bli omhändertagen och få slippa undan det hemska som känns just i ögonblicket. Att vilja ta emot hjälp och känna behov av trygghet och hjälp beskrivs av deltagarna.
Det kändes tryggt gjorde det verkligen, och jag tror att jag var lite medtagen att jag kände att jag bara vill ha hjälp så att jag slipper detta. (4)
Tidskrävande noggrannhet
Kategorin kännetecknades av att patienterna upplevde att de togs på allvar genom att ambulanspersonalen tog tid för patienten och utförde noggranna adekvata undersökningar.
Subkategorierna som byggde upp denna kategori var: Att få ett lugnt och samlat
bemötande, Att bli noga undersökt och Att få rätt frågor.
Att få ett lugnt och samlat bemötande
Patienterna beskrev att de upplevde sig vara väldigt uppskärrade och skakade när de ringde efter en ambulans och sättet som ambulanspersonalen framförde sig och arbetade på var då viktigt. Patienten då kunde komma ner i varv, men även känna en trygghet i att de var prioriterade just där och då. ”Och just att ni [ambulanspersonalen] är lugna och
samlade, det betyder väldigt mycket när man är i en sån situation” (1)
Att bli noga undersökt
Ett stort behov fanns av att bli noga medicinskt undersökt. Undersökningar och kontroller utstrålade en professionalism och gav ett intryck av en hög kompetens. Det var viktigt att det fanns tid för att göra en ordentlig professionell undersökning. Detta gick också ihop med att det då upplevdes som att patienten blev tagen på allvar och inte nonchalerades på sina symtom, även om det sedan inte skulle visa sig vara allvarligt.
De gjorde massa prover och konstaterade och de liksom släppte mig inte förrän de kände att vi ska nog släppa dig. (5)
Att få rätt frågor
Det uppdagades vikten av att ambulanssjuksköterskan ställde rätt frågor, detta gjordes lugnt, strukturerat och på ett metodiskt sätt som senare ledde fram till något sorts utlåtande eller hänvisning. Även här upplevdes detta ge ett bevis på en hög kompetens som i sin tur
gav en trygghet till patienten att de inte var allvarligt sjuka. Samtidigt som en trygghet infann sig och en upplevelse av att vara i ”goda händer”.
Det kan vara på er [ambulanspersonalen], er inverkan och ert bemötande kommer in, hur man tilltalar patienten och vilka frågor man ställer va, ahh jag tycker dom ställer rätt frågor och rätt diagnos sen. (2)
Försäkran
Denna kategori kännetecknades av en utfästelse och ett löfte om att kunna ringa igen ifall patienten skulle bli försämrade. Kategorin kan förstås som att patienten helst inte vill till sjukhus och att löftet innebär att vården kommer tillbaka patienten.
Subkategorierna som denna kategori byggdes på var: Att kunna ringa igen och Att inte
vilja åka in till sjukhus.
Att kunna ringa igen
Detta genomsyrade alla intervjuer. Alla uppgav på ett eller annat sätt, att det var en stor trygghet i att kunna ringa efter en ambulans igen. Oro fanns över att symtom skulle kunna komma tillbaka eller bli värre, ett löfte om att det var ok att ringa igen, beskrevs som betryggande att stanna kvar hemma. ”Det kändes bra, skönt att jag kunde ringa igen om
det skulle bli värre”. (4)
Att inte vilja åka in till sjukhus
Att kunna kvarstanna i hemmet med en hänvisning till alternativ vård gav en försäkran på att det inte var allvarligt. Det beskrevs som en stor lättnad samtidigt som det var besvärligt och jobbigt att åka till sjukhus och kunde det undvikas var det skönt att vården kunde utföras hos patienten. ”För det var ju skitjobbigt ifall jag skulle behöva åka iväg
till sjukhuset” (3)
Skuld och skuldfrihet
Kategorin kännetecknades av två delar av skulden. En del var att känna skuld över att uppta resurser som andra personer kanske behöver mer. En annan del var att bli fråntagen denna känsla och känna det var ok att ringa ändå.
Subkategorierna som byggde upp denna kategori var: Att ta resurser, Att slippa att känna
skuld och Att inte ringa i onödan Att ta resurser
Patienterna upplevde det som att de känner sig skuldbelagda när de ringde efter en ambulans. En känsla av att slösa på resurser som kunde användas till någon annan med större behov. Speciellt stor var känslan av att ta upp en resurs i efterhand när det visade
sig inte var något allvarligt som behövde uppsökas sjukhusvård för. ”Fast man kände ju
lite att man tar upp en ambulans som kommer hit när det inte är något” (8)
Att slippa att känna skuld
På samma sätt som det beskrevs som en tyngdkänsla av skuld, var det en befrielse när ambulanspersonalen bekräftade att patienten inte hade gjort något fel i att ringa och det går bra att ringa igen även om det inte var något akut denna gång. Det fanns en även skuldkänsla gentemot anhöriga, för att de var oroliga och behövde ta ansvar för patienten, men när ambulansen kom släppte det ansvaret och oron för det försvann. ”De tog ifrån
mig den skulden. De var guld, jättebra.” (5)
Att inte ringa i onödan
Det upplevdes som onödigt att ringa efter ambulans efter symtom som kanske i allmänhet inte upplevs som allvarliga, men det fanns en förtvivlan över att det hade gått lång tid med symtomen och kunde inte vänta längre. En känsla av att det var omotiverat att ringa efter ambulans infann sig, men det blev en trygghet och lättnad efter att ambulanspersonalen hade varit där och kunde avfärda att det var något allvarligt.
Det kändes nästan onödigt att de skulle komma när det kanske inte var nått men det var ändå bra. Jag kunde somna tryggt efter de var här. (7)
Vården kommer till patienten och alternativ vård erbjuds utan
skuldbeläggning
Det uppstår ett essentiellt behov av att vården kommer hem till patienten då rädsla och oro för ohälsa och sjukdom överskuggar livet, som tidigare var autonomt och självständigt. Ett vårdandande förhållningsätt med noggrannhet i undersökningar och kontroller inger förtroende till vårdarna. Tilliten som växer fram inger tillräcklig övertygelse om ett möjligt vårdalternativ. En ny bild av livet och den egna förmågan ger en visshet om att kunna bemästra sin ohälsa och att stanna kvar i hemmet. Klarhet om olika vårdalternativ är så övertygande att egen skuldbeläggning försvinner.
DISKUSSION
Metoddiskussion
Författarna valde att göra en kvalitativ intervjustudie. Kvale och Brinkmann (2015, ss. 27–29) skriver att syftet med den kvalitativa intervjun är att förstå teman av den upplevda livsvärlden från den intervjuades perspektiv. Strukturen i sådan intervju liknar ett vardagssamtal men istället gjord som professionell intervju. Intervjun börjar med en öppen fråga för att berätta om fenomenet som undersöks. Det öppnar upp för ett svar som formar en berättelse, resterande frågor under intervjun utgår från syftet att förstå och försöka klargöra olika aspekter av berättelsen utifrån fenomenet. Författarna hade i princip samma öppningsfråga i alla intervjuer, därefter ställdes följdfrågor utifrån svaren som uppkom. Författarna upplevde att det var bra, då deltagarnas upplevelse och känslor fångades på ett bra sätt som svarade mot fenomenet som undersöktes. Inför intervjuerna diskuterades huruvida semistrukturerade intervjuer skulle kunna vara ett alternativ. Detta alternativ avskrevs då fenomenet som skulle fångas var patientens upplevelse så som denne ville berätta om den. Det var därför viktigt att inte styra intervjun och då riskera att färga upplevelsen med fastställda frågor. Dahlberg, Dahlberg och Nyström (2008, s. 96) skriver att målet med all livsvärlds forskning är att undersöka, analysera och förstå innebörden av fenomenet som studeras och sedan beskriva dess mening. Detta förhållningsätt upplevde författarna besvarade studiens syfte på bästa sätt.
Giltighet
Förtroendet för innehållsanalysresultaten beror på tillgängligheten av rik, lämplig och välmättad data (Elo, Kääriäinen, Kanste, Pölkki, Utriainen & Kyngäs, 2014). Intervjuerna varierade i duration, från 15–45 min. Kvale och Brinkmann (2015, s. 283) skriver att validitet under intervjun, hänvisar till trovärdigheten av det som rapporteras, informationen ska ifrågasättas utifrån fenomenet som undersöks. Författarna upplevde att det fanns mycket rik text att arbeta med. Informanterna var ärliga och berättade med passionerad känsla, allt transkriberades ordagrant. Kravet var dessutom att vårdmötet ägde rum inom ett år, alla utom ett vårdmöte ägde rum under de senaste månaderna, vilket gav ett färskt minne.
Vidare skriver Elo et al. (2014) att tillförlitligheten för insamling av data kan verifieras genom att tillhandahålla exakta detaljer om provtagningsmetoden och deltagarnas beskrivningar, citat validerar resultaten. Transkriberingens validitet, från muntligt till skriftligt, härleds av lingvistik (Kvale & Brinkmann 2015, s. 283). Allt som spelades in, transkriberades ordagrant, vilket kan ses i citaten, som inkluderar både talspråk och känslouttryck.
Tillförlitlighet
En pilotintervju gjordes, som sedan inkluderades i resultatet. Denna handleddes av erfaren handledare innan fler intervjuer gjordes. Detta förstärkte tillförligheten av intervjutekniken och därmed kvalitén av intervjuerna, då författarna märkte att intervjuerna blev längre och rikare i data, desto fler intervjuer som utfördes. Alla intervjuer utfördes utan avbrott samt transkriberades direkt. Båda författarna lyssnade och läste igenom allt material flera gånger. Elo et al. (2014) skriver att tillförlitligheten ökar
då författarna tillsammans har genomfört innehållsanalysen och kontinuerligt diskutera och reviderar innehållet.
För att säkerställa tillförlitligheten och särskilt trovärdigheten hos resultaten är det viktigt att utvärdera hur bra kategorierna täcker uppgifterna och identifiera om det finns likheter inom och skillnader mellan kategorier (Elo et al., 2014). Tillförlitlighet i analysen handlar om att syftet som undersökts är giltiga utifrån texten och huruvida logiska tolkningarna är (Kvale & Brinkmann 2015, s. 283). Författarna diskuterade och reviderade subkategorier och kategorierna tillsammans med sin handledare flera gånger för att komma fram till en konsensus om texten.
Resultatet bör rapporteras systematiskt och noggrant, med särskild uppmärksamhet på hur kopplingar mellan uppgifterna och resultaten rapporteras. Innehållet och strukturen i koncept skapade av innehållsanalys bör presenteras på ett tydligt och förståeligt sätt. Det är ofta användbart att tillhandahålla en siffra för att ge en översikt av hela resultatet (Elo et al. 2014). Författarna speglade detta genom att demonstrera en tydlig tabell (3) samt koppla en siffra till varje citat för att läsaren ska kunna följa vilken informant citatet tillhörde.
Överförbarhet
Överförbarhet avser i vilken utsträckning resultat kan överföras till andra inställningar eller grupper. Författare kan komma med förslag om överförbarhet, men det är i slutändan beroende på läsarens bedömning av huruvida de rapporterade resultaten kan överföras till ett annat sammanhang (Polit & Beck, 2016). Även Malterud (2014, s 73.) skriver att forskning i allmänhet inte ger generella resultat och det därför finns en begränsning med överförbarhet. Författarna upplever dock att överförbarheten i denna studie kan vara mycket god, då resultatet i studien ligger nära tidigare forskning inom ämnet. Att en av intervjuerna genomfördes på persiska kan också öka överförbarheten då det bättre speglar samhället i stort och eventuella kulturella skillnader förbises när innehållet tolkas. Författarna saknade dock mer negativ kritik i deltagarnas intervjuer. Författarna tror att det kan bero på att, de som hade en negativ upplevelse inte ville vara med i studien, då de var besvikna på vården. Flera av patienterna som kontaktades som antingen inte svarade, eller svarade att de inte ville vara med i studien, hade utifrån deras journal, tolkats ha negativa upplevelser i deras prehospitala vårdmöte med ambulanssjuksköterskorna. Författarna reflekterar även om en annan orsak kan vara att de inte vågar dela med sig av sin upplevelse i en intim intervju. Författarna upplevde att intervjuerna som gjordes på telefon gav mer intryck av negativitet i upplevelserna. Detta kan vara överförbart då ämnet kan utvecklas vidare genom forskning på hur patienter med negativa upplevelser kan fångas upp bättre. Det skulle ge ett mer holistiskt perspektiv om fenomenet.
Förförståelse
Konformabilitet avser objektivitet och antyder att informationen exakt representerar informationen som deltagarna tillhandahöll och tolkningar av datan uppfinns inte av förfrågaren. Resultaten måste återspegla deltagarnas röst och villkor för utredningen, och inte forskarens fördomar, motivationer eller perspektiv (Polit & Beck, 2016). Graneheim
och Lundman (2004) skriver vidare att det är en anledning till att författare ofta presenterar representativa citat från transkriberad text särskilt för att visa en koppling mellan data och resultat.
Författarna har båda många års erfarenhet av ambulanssjukvård och båda arbetar inom ambulanssjukvården och hade därmed en förförståelse av fenomenet. Förförståelsen bestod bland annat av att patienter upplever det som tryggt att ambulanssjukvård kommer till patienten för en snabb bedömning då primärvården inte fungerar optimalt och att det ofta kan kännas jobbigt för patienter att stanna kvar hemma. Det bekräftades till viss del av resultatet, dock med en del skillnader i framförallt att primärvården nästan inte nämndes, samt att patienter upplever det tryggt att stanna kvar i hemmet och vill helst inte åka in till sjukhus.
Kvale och Brinkmann (2015, s. 284) skriver att forskaren utvecklar en kritisk ståndpunkt till ämnet som studeras och arbetar hela tiden med sina fördomsfulla tolkningar över fyndet. Även Dahlberg, Dahlberg och Nyström (2008, s. 97) skriver att forskaren ska ha en öppenhet gentemot fenomenet och låta detta styra hur det ska studeras och vilka meningar som finns.
Författarna arbetade med att tygla sin förförståelse genom hela studien. Intervjuerna gjordes med en öppenhet och informanterna fick styra intervjun och inte ledas in på svaren. Vilket kan bekräftas i att förförståelsen om primärvården inte finns med i resultatet. Följdfrågor som ”kan du utveckla det mer?” användes ofta och långa pauser tilläts. Även i analysdelen arbetade författarna med sin förförståelse, genom att framförallt inte tolka och abstrahera för tidigt, utan analysera enligt Erlingsson och Brysiewiczs (2017) modell, samt genom att gå tillbaka, revidera och diskutera datan flera gånger.
Hållbarhet
Goodman (2016) skriver om sex olika attribut för hållbarhet inom omvårdnad: ekologi, miljö, framtid, globalism, holism och underhåll. Hållbarhet kräver klimatförändringar, miljöpåverkan och medvetenhet, förtroende för framtiden, ansvar och en villighet att förändras. Hållbarhet inom omvårdnad bidrar till en hållbar utveckling, med slutmålet att upprätthålla en miljö som inte skadar nuvarande och kommande generations möjligheter för god hälsa (ibid.). Denna studie har genomförts mycket via digitala medel, inspelning har skett via författarnas egna telefoner. Information har givits muntligt via telefon men även skriftligt via e-post. I början av studien gavs skriftlig information ut via papper, men rådande pandemiläge, tvingade författarna att göra resterande intervjuer via telefon. Detta ledde till att den skriftliga informationen endast skickades ut via e-post, samt att samtycke från deltagarna godkändes via videosamtal. Författarna upplevde att deltagarna var positivt inställda till förhållningsättet och att det inte utgjorde något hinder för studien samt bidrar till en hållbar utveckling.
Resultatdiskussion
Vården kommer till patienten och alternativ vård erbjuds utan skuldbeläggning Vilja ha hjälp och känna skuld
Att vara med om en livssituation som tvingar fram ett beslut om att kontakta en larmcentral eller rådgivning, för att få hjälp med sitt hälsotillstånd, upplevdes som en sista utväg. Patienten väntar hemma tills situationen är ohållbar och ter sig ohanterlig på egen hand. När beslutet att ringa är taget, övergår känslan i en lättnad. Detta bekräftas av Ahl och Nyström (2012), som beskriver att känslor av säkerhet ofta dyker upp direkt efter patienten har ringt efter en ambulans. En känsla av säkerhet är främst baserad på att hjälp är på väg. Det lindrade smärtan och oron.
I väntan på ambulans kan existentiella tankar kring liv och död uppkomma, men även reflektion kring nuvarande och tidigare livsstil och ålder framkommer, då patienten försöker ange orsaken till sina symtom för sig själv. Detta bekräftas av Elmqvist, Fridlund och Ekebergh (2008) som beskriver väntan på ambulans som en känsla av hopplöshet, där tiden står stilla och för ett ögonblick kan hela ens liv gå förbi. Rädslan blir starkare och starkare och det infinner sig en rädsla att inte bli omhändertagen, vilket kan ge psykiska skador i efterförloppet. Patienterna uppvisade känslor av skuld eftersom de ringt och tagit upp resurser som någon annan skulle kunna ha behövt mer eller varit i större behov av än de själva. Känslan stegrades när patienten i efterhand insåg att de inte behövdes en resa till sjukhus med ambulans. Att bli fri från den känslan och istället känna sig bekräftad i att rätt val fattats när beslutet togs att ringa efter hjälp, gjorde att patienten kände sig lättad och skuldkänslorna släppte. Detta bekräftas av Togher, O’Cathain, Phung, Turner, och Siriwardena (2015) som skriver att patienter och deras anhöriga ofta känt skuldkänslor för att de ringt efter ambulans men när de fick bekräftat att de fattat rätt beslut som ringt försvann dessa och det kändes viktigt och var en lättnad och för patienten.
Hopp och hjälplöshet
Resultatet visar att patienter kände hopp och lättnad över att snart kunna få hjälp, så snart de visste att ambulansen var på väg kunde de känna sig mindre stressade och en lättnad infann sig. Även Holmberg, Forslund, Wahlberg och Fagerberg (2014) skriver att patienterna i deras studie beskriver det som en lättnad att snart vara på väg mot sjukhusvård. Vidare skriver Holmberg et al. (2014) att under vårdmötet överlämnar patienten sig till vårdaren och dennes kompetens. Det var en lättnad att bli fråntagen ansvaret och en lättnad att få hjälp med sitt fysiska lidande. Även Elmqvist et al. (2008) skriver att det är en lättnad när ambulanssjuksköterskan kommer och ansvaret överlämnas. Patienten bryr sig då inte i första hand om den specifika medicinska kvalifikationen som anländer.
Upplevelsen av att vara i goda händer i trygghet beskrivs som centralt för patienterna. Detta beskrivs också av Togher et al. (2015) vars resultat visar att alla patienter beskrev känslor av rädsla, ångest och panik orsakade av allvaret i situationen de befann sig i. Dessa känslor minskades när de fick vård från personal som de uppfattade hade kunskap om hur de skulle hjälpa dem på bästa sätt och detta var mycket betydelsefullt. Att känna sig utelämnad till någon annans kunskap och omhändertagande, att inte kunna göra något själv åt sin situation beskrivs som det värsta i upplevelsen för patienten. Det visar på en
känsla av utsatthet och hjälplöshet att behöva förlita sig på någon annans hjälp. Holmberg et al. (2014) skriver att vara i händerna på någon annan innebär att överlämna sig till personalen och tvingas ha förtroende till deras kompetens. Även Holmberg och Fagerberg (2010) beskriver detta och skriver att ambulanssjuksköterskan tar ansvar för den medicinska behandlingen av patienten och vägleder denne genom detta, samtidigt som patienten upplever att deras autonomi tas om hand. Patienten behöver inte ta hand om sina viktiga funktioner och kan istället koncentrera sig på att ”vara någon”, vilket möjliggör ett sätt att återfå kontrollen över sitt eget liv. Deltagarna vill bli omhändertagna och hjälpta, de vill bli lyssnade på och känna att de är i trygga händer. Att som ambulanssjuksköterska kunna tillgodose detta är av betydelse. Holmberg och Fagerberg (2010) skriver att den omtänksamma aspekten av den prehospitala omvårdnaden innebär ett möte med patienten som en unik människa, att kunna integrera medicinska undersökningar med en omtänksam attityd där patientens behov läggs först är att visa omtanke.
Tillit och trygghet
Resultatet visar att patienterna vill bli tagna på allvar och inte nonchaleras, att noga fråga om patientens tillstånd och att arbeta lugnt och metodiskt skapade trygghet hos patienten som då kände sig bekräftad. Det gjorde att ambulanssjuksköterskan uppfattades som professionell och kompetent. Detta stärks av Togher et al. (2015) som skriver att patienterna i studien upplevde att personalen var kompetent när de tog sig tid och var grundliga i sin undersökning. Ahl och Nyström (2012) styrker även detta och skriver att vårdgivarnas kunskap var imponerande och stärkte patientens känslor av säkerhet. En säker attityd och ett lugn i en stressande och intensiv situation ingav förtroende och respekt hos patienten.
Det metodiska och lugna arbetssättet skapade trygghet hos deltagarna, men även bemötandet är betydelsefullt vad gäller patientens känsla för kompetens hos den som vårdar. Ett bra bemötande och att bli tagen på allvar var saker som bidrog till känslan av trygghet och utstrålade professionalism. Liknande resultat framkommer i studien av Togher et al. (2015) där deltagarna beskriver att förtroende och minskad ångest skapades av att personalen var lugna, snälla och informativa i kommunikationen och att personalen då uppfattades som kompetent. Liknande resultat finns i Vicente, Castren, Sjöstrand och Wireklint Sundström (2013) studie, där patienter uttrycker att de känner sig lugnade och förstådda när ambulanssjuksköterskan lyssnar och bemöter dem på ett respektfullt sätt, då erfar patienten också att hen får den bästa vården.
Resultatet visar att det är viktigt att vara tydlig i kommunikationen och ställa rätt frågor. Detta bekräftas i Ahl och Nyström (2012), som skriver att när vårdgivarna delar sin kunskap, beskriver vad som kommer att hända och ger all information som är relevant i det ögonblicket, skapas en trygghet och ett förtroende. Att ta sig tid hos patienten och ge av sin uppmärksamhet är något som gör att patienten känner sig sedd och noga undersökt vilket leder till tillit till hänvisning och rådgivning. Att se hela människan på detta vis diskuteras i en annan studie av Dahlberg, Todres och Galvin (2008), där öppenhet för patientens livsvärld leder till välbefinnande. Vårdgivaren ska vara öppen för livsvärlden hos sina patienter, att ta tid och lyssna på deras berättelser, att röra och vara berörda, utan att undvika oklarheter i existensen. Det ökar patientens välbefinnande trots deras
pågående sjukdom. Livsvärldsledd vård är mer än patientledd eller patientcentrerad vård. Denna vård ges utifrån livsvärldens perspektiv. Det behövs kunskap för att förstå både friheter och sårbarheter i människor relaterat till deras olika hälsotillstånd (Dahlberg, Todres & Galvin 2008). Även Ahl och Nyström (2012) beskriver vikten av att se hela individen. Deltagare hävdade att de aldrig tidigare varit så respekterade, trodda och lyssnade på i en vårdsituation. I dessa fall var den prehospitala vården, mer än bara transport, mer än omvårdnad och mer än medicinsk behandling. Det utvecklas till en upplevelse av att beakta patientens hela livssituation. Trots sjukdom och lidande är personens individualitet aldrig förbisedd (ibid.).
SLUTSATSER
Hänvisning till annan vårdnivå än akutsjukvård är ur ett patientperspektiv ett möjligt vårdalternativ, dock krävs ett vårdande förhållningssätt som innebär att ambulanssjuksköterskan visar ett empatiskt sätt som försöker förstå patientens hälsobeskrivning och livssituation. Dessutom behövs det noggranna och tidskrävande undersökningar och medicinska kontroller. Att dessutom få ett löfte om att det kan finnas en slags kontinuitet i vården, att ambulanssjukvården kan komma tillbaka, avlastar patient och anhöriga från tidigare skuldkänslor om att ha sökt fel vård. Ett sådant vårdmöte stärker patientens hälsa och välbefinnande.
KLINISKA IMPLIKATIONER
Med stöd i föreliggande resultat om patientens upplevelse av att bli hänvisad till annan vårdnivå än akutsjukvård ges följande rekommendationer:
• Det prehospitala vårdmötet är tidskrävande utöver det vanliga.
• En försäkran om att ambulanssjukvården kommer tillbaka är betydelsefull. • En befrielse från skuldkänslor stärker patientens självförtroende och underbygger
autonomi.
• Vård som kommer till patienten ger ökad trygghet.
• Det fysiska vårdmötet värderas högre än telefonkontakt och inger ett större förtroende vid rådgivning.
• Ett lugnt arbetssätt och bra bemötande inger förtroende för ambulanssjuksköterskan.
• Alternativet att kvarstanna i hemmet efter vård och bedömning av ambulanssjuksköterskan upplevs som ett attraktivt alternativ för patienten då det innebär att vidare vård kan vänta.
