Sjuksköterskors erfarenheter av telefonrådgivning

Örebro universitet, Institutionen för hälsovetenskap och medicin Omvårdnadsvetenskap Avancerad nivå

Examensarbete Magister, 15 högskolepoäng Höstterminen 2014

Sjuksköterskors erfarenheter av telefonrådgivning

Nurses´ experiences of telephone counseling

Anna-Lena Malm Ulrica Modin

SAMMANFATTNING

Bakgrund: Telefonrådgivning är en växande verksamhet och ett komplext område där höga krav ställs på sjuksköterskans kompetens och kommunikativa färdigheter.

Telefonrådgivningens syfte är att bedöma den hjälpsökandes vårdbehov, ge råd och hänvisa till rätt vårdinstans.

Syfte: Syftet var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av telefonrådgivning. Metod: Systematisk litteraturstudie med deskriptiv design innehållande 10 kvalitativa vetenskapliga artiklar som analyserades genom innehållsanalys med induktiv ansats. Resultat: Studien resulterade i fem kategorier. Sjuksköterskornas erfarenheter av telefonrådgivning var stimulerande och utvecklande genom att de kontinuerligt får ny kunskap. Arbetet beskrevs också som utmanande, självständigt och omväxlande. Det uppfattades som en kommunikativ utmaning att basera bedömningar på icke-visuell kommunikation och andrahandsinformation. Sjuksköterskorna ställdes inför etiska svårigheter när de måste agera grindvakter då sjukvårdens resurser var begränsade.

Ytterligare en etisk svårighet var att de aldrig kunde säkerställa den hjälpsökandes identitet. Sjuksköterskorna var i en utsatt position då de alltid skulle göra rätt bedömning och att de var ensamma i sitt beslutsfattande. De utsattes för kritik av frustrerade hjälpsökande som inte kom i kontakt med sjukvården. Sjuksköterskornas erfarenhet av datoriserat beslutsstöd var att det fungerade både som ett stöd och ett hinder i deras arbete. Det användes som ett stöd för att ställa rätt frågor när deras kliniska kunskaper och erfarenheter var begränsade. De hamnade i en inre konflikt när beslutsstödet inte överensstämde med deras bedömning och beslut. Slutsats: Sjuksköterskorna beskriver arbetet stimulerande och utvecklande men också svårt och utmanande. Arbetet kräver bred kunskap och kommunikativa färdigheter.

Sjuksköterskorna är i en utsatt position där de ska fungera som grindvakter gentemot sjukvårdsorganisationen samtidigt som de ska utöva en säker vård.

ABSTRACT

Background: Telenursing is a growing part of healthcare and a complex area with high demands on nurses’ competence and communication skills. The purpose of telenursing is to assess the help seekers health care needs, give advice and refer to the medical care.

Aim: The aim was to describe nurses’ experiences of telephone counseling.

Method: A systematic literature study with a descriptive design was used. Ten qualitative articles were analyzed through content analysis with an inductive approach.

Findings: The study resulted in five categories. Nurses’ experiences of telephone counseling is stimulating and developing by the continuously new knowledge. The work was also described as challenging, independent and varied. It was perceived as a communicative challenge to base assessments on non-visual communication and secondhand information. The nurses’ were faced with ethical difficulties when they had to act as gatekeepers when the health care resources were limited. Another ethical difficulty was that they could never ensure the help seekers identity. The nurses’ were in a vulnerable position, as they would always make the right judgments, and they were alone in their decision making. They were criticized by frustrated help seekers who did not come in contact with the health services. The nurses’ experience of computerized decision support was that it acted as a support and as a barrier in their work. It was used as a support to ask the right questions when the nurses’ clinical

knowledge and experience were limited. They ended up in an inner conflict when the decision aid was not consistent with their assessment and decision.

Conclusion: The nurses’ describe the work stimulating and rewarding but also difficult and challenging. Work requires broad knowledge and communication skills. Nurses’ are in a vulnerable position where they will act as a gatekeeper against the healthcare organization while they will practice a safe care.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sidan INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Telefonrådgivningens historia 5 Sjukvårdsrådgivning 5 Kommunikation 6 Telefonrådgivningssamtalet 7 Problemformulering 8 SYFTE 8 METOD 8 Sökstrategi 8 Urval 8

Datanalys och bearbetning 9

Etiska överväganden 9

RESULTAT 10

Stimulerande och utvecklande 10

Kommunikativ utmaning 10 Etiska svårigheter 11 Utsatt position 12 Datoriserat beslutsstöd 13 Syntes 13 METODDISKUSSION 13 RESULTATDISKUSSION 15 KONKLUSION 18 KLINISKA IMPLIKATIONER 19 FORTSATT FORSKNING 19 REFERENSLISTA 20 Bilaga 1 Sökmatris

Bilaga 2 Protokoll för kvalitetsbedömning - kvalitativ metod Bilaga 3 Artikelmatris

5 INLEDNING

När befolkningen behöver sjukvård är den första kontakten ofta ett telefonsamtal till vårdcentral eller sjukvårdsrådgivning. Samtidigt som vårdens resurser har minskat har

vårdbehovet ökat, telefonsamtalen har blivit fler och därmed efterfrågan på telefonrådgivning (Wahlberg, 2007). En orsak till det kan vara att samhället blivit alltmer stressigt och ingen har tid att vara sjuk (Holmström & Dall´Alba, 2002). Av det skälet önskar människor snabbt få hjälp även kvällar, nätter och helger (Wahlberg, 2007). Sverige ligger i framkant när det gäller utvecklingen av telefonrådgivning (Hakimnia, Holmström, Carlsson & Höglund, 2014) och det beskrivs som en växande verksamhet som både är kostnadseffektiv och tidsbesparande (Ström, Marklund & Hildingh, 2006). Sjuksköterskor beslutar vilka frågor de skall ställa, de bedömer, definierar det medicinska problemet och beslutar vilka råd de skall ge eller om det behövs en läkarbedömning (Leppänen, 2010). För sjuksköterskor kan det medföra en konflikt i att bedöma rätt vårdnivå och samtidigt fungera som ”grindvakter” för att hindra att de hjälpsökande uppsöker sjukvården (ibid.). Telefonrådgivning är ett komplext område där kraven på sjuksköterskor är höga (Höglund & Holmström, 2008). Då telefonrådgivning är en växande verksamhet är det betydelsefullt att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av

telefonrådgivning.

I denna litteraturstudie används benämningen hjälpsökande för den person som ringer in för hjälp, då denna beskrivning innefattar alla personer som ringer till sjukvårdsrådgivningen. BAKGRUND

Telefonrådgivningens historia

Under 1900-talet blev telefonen allmänt tillgänglig och billig samtidigt som Sverige befann sig i högkonjunktur, vilket också gav sjukvården utrymme att expandera. Samhället

urbaniserades och följden blev att familjer bestående av flera generationer blev färre. Familjernas möjlighet till stöd från syskon och föräldrar minskade. Telefonrådgivning

startades under 1930-talet i Stockholm där invånarna kunde få kontakt med sjukvården genom att ringa sjukvårdscentralen. Vidare etablerades sjukvårdsupplysning under 1960-talet i Stockholm och senare startade liknande verksamheter på flera orter i Sverige (Leppänen, 2008a). Primärvården expanderade under 1970-talet, fler vårdcentraler tillkom samtidigt som det var läkarbrist. För att spara resurser, minska antalet läkarbesök och öka kvalitén inom primärvården framstod telefonrådgivning som en självklar lösning. Sjuksköterskorna bedömde de hjälpsökandes vårdbehov och de hänvisades till rätt vårdnivå (Marklund & Bengtsson, 1989). I slutet av 1990-talet lanserades i Stockholm det nya begreppet

sjukvårdsrådgivning som tidigare hade benämnts sjukvårdsupplysning. Bakgrunden till detta var att det skulle ses som en rådgivningsinstans snarare än en upplysningsinstans (Wahlberg, 2007).

Sjukvårdsrådgivning

1177 är det nationella telefonnumret för sjukvårdsrådgivning per telefon, till vilket alla landsting och regioner idag är anslutna. Tjänsten är både regional och nationell. Varje landsting/region driver sin egen sjukvårdsrådgivning men ingår i ett nationellt nätverk och följer nationella kvalitetsnormer (http://www.1177.se). Via 1177 Vårdguiden får befolkningen dygnet runt sjukvårdsrådgivning per telefon av sjuksköterskor som bedömer den inringandes behov av vård, ger råd eller hänvisar till annan vårdinstans (Ernesäter, 2012). Genom

gemensam teknik, datoriserat beslutsstödsystem och arbetsformer kan landets olika sjukvårdsrådgivningar samverka och hjälpa varandra vid behov. Rådgivningsstödet, RGS 1177 är landstingens gemensamma beslutsstöd (Ernesäter, Holmström & Engström 2009).

6 Wahlberg (2007) menar att ett beslutsstöd inom telefonrådgivning är till god hjälp för

sjuksköterskorna men kan inte ersätta den erfarenhet och kunskap som de besitter. År 2011 besvarade 1177 cirka 5,5 miljoner samtal (Ernesäter, 2012), idag beräknas 1177 Vårdguiden ta emot sex miljoner samtal årligen (http://www.inera.se).

Kommunikation

Ordet kommunikation kommer ifrån det latinska ordet communicatio och kan definieras som ett ömsesidigt utbyte, att dela något med andra, att något blir gemensamt eller att göra någon delaktig (Fossum, 2013). Wahlberg (2007) definierar kommunikation som ”social samverkan med hjälp av meddelanden” (s. 65). Omvårdnadsteoretikern Joyce Travelbee (1971) betonade värdet av personlig kommunikation mellan sjuksköterskan och patient. Det centrala i

sjuksköterskors uppgifter är att se patienten som unik och som en oersättlig individ, att skapa ett människa-människa förhållande till patienten. När behoven möts hos patient och anhöriga uppfylls målet med omvårdnad. Kommunikationen är en dynamisk process och ett redskap för att skapa människa-människa förhållande som i sin tur är ett redskap för att genomföra

omvårdnadens syfte. Vidare menade Travelbee att syftet med omvårdnad är att hjälpa en person hantera upplevelser av exempelvis sjukdom och finna mening i denna upplevelse (ibid.).

Kommunikation kan delas in i den verbala, som sägs genom ord och den ickeverbala, vilken förmedlas utan ord som exempelvis röstläge. Den ickeverbala kommunikationen utnyttjas ofta av sjuksköterskorna i telefonrådgivning och bedömningen grundas då på symtomljud och bakgrundsljud (Wahlberg, 2007). Ickeverbal kommunikation förmedlas även i tystnaden, meddelanden överförs utan att ord används (Travelbee, 1971).

I kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska står att sjuksköterskan skall ” Ha förmåga att kommunicera med patienter, närstående, personal och andra på ett respektfullt, lyhört och empatiskt sätt” (Socialstyrelsen, 2005, s. 11). Enligt Eide och Eide (2009) ställs sjuksköterskan ofta inför situationer som kräver goda kommunikativa färdigheter. God kommunikation kan även ge sjuksköterskan en ökad trygghet i svåra samtalssituationer. Eide och Eide menar att professionell och vardaglig kommunikation skiljer sig åt. Den

professionella kommunikationen innebär att yrkesutövaren kommunicerar som expert och syftet innebär att skapa en kontakt med patienten. Kommunikation inom vården kännetecknas av yrkeskunskap, målorientering och empati och är förutsättningar för en god kommunikation. Empati innebär att lyssna och förstå en annan människas känslor, reaktioner och att kunna sätta sig in i en annan människas situation. För att kunna sätta sig in i en annan människas situation är det angeläget att ha yrkeskunskap. Med målorientering menas att

kommunikationen bör styras av professionens övergripande mål, att ge en god omvårdnad (ibid.).

Travelbee (1971) betonade att kommunikationen är kärnan i omvårdnadsprocessen mellan sjuksköterska och patient. Hon indelade omvårdnadsprocessen i fem stadier: observation, tolkning, beslut, handling och bedömning, vilka överlappar varandra i viss utsträckning. Sjuksköterska-patientrelationen indelas i fem faser. Relationen inleds med det första mötet, i fas två har sjuksköterskan och patienten skapat en kontakt och lärt känna varandra. Den tredje fasen handlar om empati och hur sjuksköterskan förstår patientens tankar och känslor. Fas fyra övergår från empati till sympati. Sympati i omvårdnadssituationen handlar om attityd eller inställning, sjuksköterskans intresse och personliga omtanke om patienten, att vilja

7 hjälpa. Den femte och sista fasen är en dynamisk process som är mångskiftande och upplevs betydelsefull och viktig av båda parter (ibid.).

Telefonrådgivningssamtalet

Samtal är enligt Fossum (2013) en relation där båda parter är involverade i samtalet. Samtal fokuserar ofta på innehåll men det innebär även ett möte eller ett verbalt utbyte som i regel sker på ett gemensamt språk. Alla samtal syftar till kunskapssökande, människor talar med varandra för att få reda på något och ny kunskap tillförs båda parter. Bemötande handlar om vänlighet och hjälpsamhet och kan påverkas av människosyn och uppfattningar av

människovärde. För ett optimalt bemötande behövs respekt, kvalitet och innehåll samt värme och engagemang (ibid.). Leppänen (2008a) menar att samtalet mellan sjuksköterskan och patienten är ett möte mellan två människor med olika roller och olika perspektiv i samtalet. Travelbee (1971) beskriver interaktionsprocessen mellan sjuksköterska och patient i tre steg. För att uppnå målen i processen behöver sjuksköterskan lära känna patienten, möta dennes omvårdnadsbehov och fullfölja syftet med omvårdnaden som är kontinuerlig och

oföränderlig.

Holmström och Höglund (2008) ser mötet i telefonrådgivningssamtalet mellan sjuksköterskan och den hjälpsökande som ansiktslöst. En central etisk faktor i telefonrådgivningssamtalet är att sjuksköterskan inte kan se den hjälpsökande, något som kan innebära både för- och nackdelar. Fördelar kan vara att den hjälpsökande kan tala mer öppet då sjuksköterskan är anonym men för sjuksköterskan kan det vara svårt att göra korrekta bedömningar. De arbetar med telefonen som arbetsredskap och innebär att de hjälpsökandes problem inte kan

undersökas visuellt. Sjuksköterskorna tvingas förlita sig på en rad olika informationskällor och har således begränsad information om problemen (ibid.). Att inte se patienten är en svårighet för sjuksköterskorna då de i sin utbildning först och främst lär sig att bedöma patientens tillstånd visuellt (Wahlberg, 2007). Den information sjuksköterskan får i samtalet är begränsad till det som kan förmedlas i ord eller via ljud och sjuksköterskan får förlita sig på en tolkning av problemet (Holmström & Höglund, 2008). Ett problem upplevs inte lika för alla personer (Leppänen, 2008a). Sjuksköterskan har som regel aldrig fått lära sig att lyssna på patientens symtom som rosslingar och heshet via telefon (Wilson & Williams, 2000).

Sjuksköterskorna behöver i telefonrådgivningssamtalet ha en god förmåga att lyssna men också på det som inte exakt uttalas i samtalet. De lyssnar till andra ljud än ord som kan avslöja något om problemet (Greenberg, 2009; Leppänen, 2008a). Andersson (2013) menar att basen för kommunikation är lyssnandet. Aktivt lyssnande bygger på intresse för patientens berättelse. Att lyssna är att uppfatta och förstå personen utan att värdera eller döma.

Runius (2008) har utvecklat samtalsprocessens fem faser som används i telefonrådgivning inom 1177 Vårdguiden. Samtalet börjar med öppningsfasen där samtalet inleds med att svara välkomnande, visa intresse och ställa en öppen fråga. Under lyssnandefasen lyssnar

sjuksköterskan aktivt för att uppfatta icke verbala budskap från den hjälpsökandes röst och bakgrundsmiljö. Det är av vikt att inte avbryta för tidigt med frågor. I denna fas sammanfattas och ringas huvudsymtom in. I analyserandefasen används öppna och slutna frågor. Fråga – lyssna – sammanfatta, där utforskas föreställningar, farhågor, förväntningar och en gemensam bild av problemet skapas. Under motivation- och åtgärdsfasen presenteras och motiveras bedömningen, sjuksköterskan säkerställer att den hjälpsökande förstått och att samförstånd råder. I avslutningsfasen sammanfattas symtomen och råden, en kartläggning och gardering görs. I slutet av samtalet skapas en överenskommelse mellan sjuksköterskan och den hjälpsökande (ibid.).

8 Vidare beskriver Runius (2008) det goda samtalet när den hjälpsökandes problem väcker engagemang och energi, när sjuksköterskan uppfattar något bakom de sagda orden. Sjuksköterskan och den hjälpsökande delar varandras erfarenheter och det blir ett

igenkännande som stärker tilliten mellan parterna. Sjuksköterskan blir stärkt och tillfredsställd när den medicinska och mänskliga kunskapen gett den hjälpsökande en ny insikt och

förståelse för sitt hälsoproblem. Samtalet ger den hjälpsökande handlingskraft och nya

möjligheter att hantera situationen då sjuksköterskan har bekräftat den hjälpsökandes kunskap och förmåga (ibid.).

Problemformulering

Telefonrådgivning är en växande verksamhet och ett komplext område där kraven på

sjuksköterskor är höga och de behöver ha bred kunskap inom flera vårdområden. Till kraven hör också att ha förmåga att kommunicera, lyssna och göra självständiga och adekvata

bedömningar på kort tid. Svårigheten i att göra bedömningar är att inte ha möjlighet att se den hjälpsökande. Sjuksköterskor utbildas först och främst i att bedöma patientens tillstånd

visuellt. Med ökat vårdbehov från befolkningen och med minskade resurser i vården, kan sjuksköterskor hamna i konflikt mellan att bedriva en säker vård med hänsyn till begränsade sjukvårdsresurser. Då telefonrådgivning är ett komplext arbete där sjuksköterskor förutsätts ge god och säker vård är det angeläget att beskriva deras erfarenheter av telefonrådgivning. SYFTE

Syftet var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av telefonrådgivning. METOD

Systematisk litteraturstudie med deskriptiv design. Flödesschema enligt Polit och Beck (2012) följdes. I en litteraturstudie formuleras en fråga, en sökstrategi utarbetas, databaser väljs och sökord identifieras. Sökning genomförs och relevanta källor hämtas. Litteratur undersöks för relevans och ändamålsenlighet, litteraturen läses. Informationen från litteraturen abstraheras och kodas. Den sammanställda informationen granskas kritiskt. Materialet analyseras och integreras. Sökning efter kategorier för att sedan förbereda ett skriftligt resultat (ibid.). Sökstrategi

Ämnesordssökning i databaserna Cinahl och Medline gjordes för att få fram vetenskapliga artiklar som beskrev sjuksköterskors erfarenheter av telefonrådgivning. För att finna relevanta ämnesord tittades det på nyckelord i de artiklar som återfinns i bakgrunden. Ämnesord som användes i Cinahl var telenursing, nurse attitudes, communication, nurse-patient relations,

counseling, decision making, clinical, och telehealth. I Medline har ämnesorden telenursing, nurse-patient relations, attitude, counseling, health communication och decision making

använts. Ämnesordet nurse attitudes beskriver inte sjuksköterskors erfarenheter men var nyckelord i flera artiklar. Ämnesorden i respektive databas söktes först enskilt för att sedan kombineras med booleska sökoperatorn AND (Bilaga 1). De begränsningar som gjordes i databaserna var att artiklarna skulle vara peer reviewed, skrivna på engelska eller svenska och vara publicerade mellan åren 2003-2014. För att ytterligare få fram relevanta artiklar gjordes en manuell sökning i artiklars referenslista men resulterade inte i några fler studier.

Urval

Inklusionskriterierna för litteratursökningen var att de vetenskapliga artiklarna skulle beskriva sjuksköterskors erfarenheter av telefonrådgivning. En inklusionskriterie var också

9 kommitté eller hade ett etiskt resonemang. Vetenskapliga artiklar som riktade sig mot en speciell patientgrupp med sjukdomstillstånd och artiklar med syfte att undersöka patientens upplevelser av telefonrådgivning samt litteraturreviewer exkluderades.

Urvalet av artiklarna genomfördes i tre steg av båda författarna tillsammans. De kombinerade ämnesorden resulterade i 62 träffar i de båda databaserna och samtliga titlar lästes. I urval ett valdes 18 titlar ut som svarade upp mot syftet då dubbletter exkluderats. Utifrån de titlar som ansågs relevanta utifrån studiens syfte lästes 11 abstrakt i urval två. Utifrån abstraktet lästes artikeln i sin helhet och i urval tre valdes 10 artiklar. För att artiklarna slutligen skulle inkluderas i studien bedömdes deras kvalitet enligt Willman, Stoltz och Bahtsevanis (2006) granskningsmall för kvalitativa studier (Bilaga 2). Alla delar i granskningsmallen användes inte då de inte ansågs som relevanta för att bedöma kvaliteten. De delar som bedömdes var problemformulering, kontext, etiskt resonemang och urval. Metoden för urvalsförfarande, datainsamling och datanalys skulle vara tydligt beskriven. Resultatets giltighet och

överförbarhet bedömdes. Andelen ja-svar tilldelades ett poäng och nej-svar fick noll poäng. Detta gav en poängsumma som sedan räknades om till procent. Hög kvalitet hade 80-100 % ja-svar, medelhög kvalitet hade 70-79% och de med låg kvalitet hade under 69 %. Ingen vetenskaplig artikel fick 69 % eller under. Totalt inkluderades10 vetenskapliga artiklar i studien, åtta fick hög kvalitet och två artiklar bedömdes ha medelkvalitet. Artiklarna sammanställdes i en artikelmatris som innehåller syfte, design, resultat och kvalitetsvärde, dessutom studiernas styrkor och svagheter (Bilaga 3).

Dataanalys och bearbetning

Kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats inspirerad av Graneheim och Lundman (2004) användes som analysmetod. Data analyserades utifrån ett manifest innehåll som beskriver det synliga och tydliga innehållet i texten, till skillnad mot latent innehåll som är en tolkning av texten. De vetenskapliga artiklarna lästes enskilt för att sedan bearbeta dem gemensamt. De lästes först i sin helhet en gång för att få en överblick av innehållet, därefter lästes artiklarna grundligt för att få en djupare förståelse. Enligt Polit och Beck (2012) är det ett sätt att skapa förståelse och mening av innehållet. Artiklarna lästes flera gånger enskilt av författarna. Därefter utfördes, var för sig, en sökning efter meningsenheter som sedan kondenserades utifrån studiens syfte. En meningsenhet är ord, meningar och stycken som har ett gemensamt mönster och som svarar mot litteraturstudiens syfte. Kondensering innebär att

meningsenheterna kortades ned utan att centrala delar av innehållet förlorades (Lundman & Hällgren Graneheim, 2012). Därefter tilldelades de koder utifrån innebörden. Koderna diskuterades tillsammans av författarna utifrån studiens syfte och sorterades sedan in i fem kategorier som beskrev sjuksköterskors erfarenheter av telefonrådgivning utifrån likheter i innehåll.

Etiska överväganden

Enligt Gustafsson, Hermerén och Petterson (2011) skall forskaren beskriva sin forskning sanningsenligt, medvetet granska och redovisa utgångspunkterna för sina studier. Forskaren ska öppet redovisa metoder och resultat, inte stjäla forskningsresultat från andra. Vidare hålla god ordning i sin forskning, bland annat genom dokumentation och arkivering och vara rättvis i sin bedömning av andras forskning (ibid.). De vetenskapliga artiklarna granskades sakligt, text har inte kopierats, studierna har inte heller framställts felaktigt utefter egna tolkningar. Allt resultat som besvarar litteraturstudiens syfte har redovisats oavsett författarnas egna åsikter.

10 RESULTAT

Studiens resultat baseras på tio vetenskapliga artiklar. Resultatet presenteras i fem kategorier som beskriver sjuksköterskors erfarenheter av telefonrådgivning: Stimulerande och

utvecklande, kommunikativ utmaning, etiska svårigheter, utsatt position och datoriserat beslutsstöd.

Stimulerande och utvecklande

Arbetet som sjuksköterska på telefonrådgivning uppfattades som roligt och väckte positiva känslor. Det var utmanande, omväxlande, självständigt och varje samtal var oförutsägbart (Ström et al., 2006). Sjuksköterskorna ansåg att arbetet med telefonrådgivning var svårt men också roligt då de måste veta lite om allting (Wahlberg, Cedersund & Wredling, 2003). Deras erfarenhet var att de hela tiden utvecklades genom att de fick ny kunskap. I situationer där sjuksköterskorna ställdes inför svåra frågeställningar och de löste dessa, blev de hjälpsökande nöjda och sjuksköterskorna hade fått ny kunskap (Ström et al., 2006). De beskrev det

tillfredsställande när de skapat en relation med de hjälpsökande och när de fick feedback från dem. De uttryckte det också tillfredsställande att tala med en person i taget, att ge de

hjälpsökande den tid som behövdes i samtalen (Snooks et al., 2007). Samtalen var oftast positiva med ett bra klimat och de hjälpsökande uttryckte tacksamhet (Ström et al., 2006). Samtal med unga mödrar beskrevs särskilt givande, de visade ofta uppskattning när de ringde och fick råd om sina barn (Höglund & Holmström, 2008).

I Kaminsky, Rosenqvist och Holmströms studie (2008) betonades sjuksköterskornas

utbildningsaspekt i samtalen. Lärandet var baserat på vad sjuksköterskorna uppfattade att de hjälpsökande behövde. Undervisningen i telefonsamtalen anpassades individuellet för varje hjälpsökande så att de kunde hantera problemet själva nästa gång. Sjuksköterskorna kände sig som betydelsefulla diskussionspartners och coacher genom att stärka de hjälpsökande i att ha gjort rätt (ibid.).

Kommunikativ utmaning

Sjuksköterskorna baserade sina bedömningar på icke-visuell information som innefattar verbal och ickeverbal kommunikation (Wahlberg, Cedersund & Wredling, 2005). Att inte se de hjälpsökande beskrev sjuksköterskorna som ett problem i bedömning och beslut. När de hjälpsökande beskrev sina symtom och problem på olika sätt uttryckte sjuksköterskorna svårigheter i att göra adekvata bedömningar (Wahlberg, et al., 2003). Att lyssna aktivt på vad de hjälpsökande inte direkt uttalade i samtalen ansågs också som en svårighet (Röing,

Rosenqvist & Holm, 2013; Ström et al., 2006; Wahlberg et al., 2003). De beskrev att de fick läsa mellan raderna för att förstå det osagda i samtalen (Wahlberg et al., 2005). De uppfattade sig som detektiver under bedömningsfasen och beskrev hur de letade efter ledtrådar som tecken på oro och ljud som hostning och andning (Kaminsky et al., 2008). Frånvaro av visuell kommunikation gjorde att sjuksköterskorna skapade sig en inre bild av den hjälpsökandes problem och symtom, vilket kunde leda till fel beslutsfattande (Röing et al., 2013; Snooks et al., 2007).

I Höglund och Holmströms (2008) studie framkom att sjuksköterskorna upplevde kontakten bättre med kvinnliga hjälpsökanden än med manliga. De uttryckte att samtal med kvinnliga hjälpsökande var smidigare och enklare i jämförelse med män. De beskrev också att kvinnliga hjälpsökande uttryckte mer känslor än de manliga. Sjuksköterskorna upplevde ömsesidig förståelse i samtal med kvinnor och kände att de hade mer gemensamt.

11 Sjuksköterskorna uttryckte svårigheter i att göra bedömningar på andrahandsinformation (Höglund & Holmström, 2008; Röing et al., 2013, Wahlberg et al., 2003). Män från andra kulturer ringde för sina sjuka kvinnor och barn för att han var familjens överhuvud. De ringde trots att de inte visste något om symtomen och inte kunde svara på sjuksköterskornas frågor

(Holmström & Höglund, 2007; Höglund & Holmström, 2008). Andra situationer där sjuksköterskorna inte hade möjlighet att tala direkt med de hjälpsökande kunde vara döva personer eller att de var för sjuka för att tala själva. De uttryckte också en osäkerhet i att göra rätt bedömning när de hjälpsökande hade svårigheter med det svenska språket, då risk fanns för missförstånd (Röing et al., 2013; Wahlberg et al., 2003). När det gällde samtal om barn fick sjuksköterskorna helt förlita sig på andrahandsinformation vilket kunde skapa oro för felbedömning (Snooks et al., 2007). Sjuksköterskorna uppfattade vissa pappor som mer påstridiga och krävande att få en läkartid för sina barn, trots att sjuksköterskorna inte ansåg det motiverat. Det i jämförelse med mammor som var lättare att övertyga till egenvård i dessa situationer. Ibland fick sjuksköterskorna erfara att mammor och pappor verkade ha en större tilltro till mammors förmåga att tala med sjuksköterskan. Mammor kunde ge en mer

detaljerad beskrivning av symtomen. Det förekom att sjuksköterskan först fick ge råd till pappan för att senare upprepa samma råd till mamman och dessa trepartssamtal upplevdes meningslösa (Höglund & Holmström, 2008).

Etiska svårigheter

I Holmström och Höglunds studie (2007) beskrevs att hela konceptet med telefonrådgivning kunde betraktas som oetiskt då det inte helt går att säkerställa den hjälpsökandes identitet. Sjuksköterskorna beskrev dokumentation av känslig information i den hjälpsökandes journal som en svårighet. Det gällde speciellt samtal om psykiska eller gynekologiska problem. De uppfattade också en svår balansgång i att veta hur mycket information som den hjälpsökande behövde i förhållande till risken att berätta för mycket (ibid.).

Sjuksköterskorna upplevde att en del kvinnor från andra kulturer inte hade friheten att själva kontakta sjukvården. De beskrev exempelvis att unga flickor med annan kulturell bakgrund ringde men ville inte berätta för sin familj om kontakten då de var rädda för att straffas (Höglund & Holmström, 2008).

Sjuksköterskorna uppfattade svårigheter när en person ringde för någon annan och beskrev dennes symtom. När de fick tala med den sjuke blev bilden ofta en helt annan (Höglund & Holmström, 2008; Röing et al., 2013). Att tala med en vän eller släkting till den sjuke kunde orsaka etiska konflikter och sjuksköterskorna menade att den sjukes autonomi kunde gå förlorad (Holmström & Höglund, 2007). Män ringde inte alltid själva utan det var hustrun som tog kontakten då hon ville att maken skulle träffa läkare trots att han inte samtyckte till det. Vidare beskrev sjuksköterskorna en del män som ursäktande och de var på ett sätt lättare att hantera då de ville höra att deras symtom inte var något att oroa sig för. Samtidigt hade män en tendens till att nonchalera tecken på sjukdom även när de hade allvarliga symtom (Höglund & Holmström, 2008). I situationer när de hjälpsökande var i behov av akut omhändertagande men inte förstod allvaret i situationen beskrevs stressande. När de hjälpsökande sade nej uppstod en konflikt i att försöka övertyga dem att söka vård utan att skapa oro (Snooks et al., 2007). Vidare framkom i Snooks et al. (2007) studie att

sjuksköterskornas oroades över telefonsamtal med psykiskt sjuka hjälpsökande.

Sjuksköterskorna var rädda för att öppna upp och samtala om något känsligt som kunde vara svårt att hantera och slutföra (ibid.). Det framkom även etiska svårigheter i sjuksköterskornas

12 olika uppfattningar av de hjälpsökandes trovärdighet och rätt till vård (Holmström &

Höglund, 2007).

Begränsande resurser i hälso- och sjukvårdsorganisationen gjorde att de hjälpsökande inte kunde hänvisas till rätt vårdnivå, vilket ansågs som ett problem för sjuksköterskorna.

(Wahlberg et al., 2003). I arbetet med telefonrådgivning uppfattade de sig som ”grindvakter”, de skulle helst ge egenvårdsråd i stället för att hänvisa de hjälpsökande till sjukvården

(Kaminsky et al., 2008). De baserade sina bedömningar utifrån vårdtillgängligheten

(Wahlberg et al., 2005) och de hjälpsökande hänvisades ibland till akutmottagning trots att de hörde hemma på vårdcentral (Wahlberg et al., 2003). Samarbetet mellan sjukvårdsrådgivning och primärvård fungerade inte alltid tillfredställande. Läkarnas krav på vilka som skulle hänvisas till dem och att ingen ville ta ansvar för den hjälpsökande gjorde sjuksköterskornas arbete svårt att utföra. Sjuksköterskornas uppfattning var att på grund av primärvårdens bristande resurser hänvisades de hjälpsökande att kontakta sjukvårdsrådgivningen, som i sin tur hänvisade tillbaka till primärvården. Sjuksköterskorna menade att det inte gynnade någon part (Röing et al., 2013).

Utsatt position

Sjuksköterskorna berättade att de utsattes för kritik av kollegor från andra sjukvårdsinstanser (Ström et al., 2006). De beskrev sig vara i en utsatt position när det gällde att alla parter skulle bli nöjda, det vill säga de hjälpsökande, anhöriga, läkare och sjukvårdsinstanser. De

hjälpsökande krävde en läkartid och vad än sjuksköterskorna beslutade blev någon missnöjd (Wahlberg et al., 2003). Att alltid göra rätt bedömning, ta ett beslut och hänvisa till rätt vårdnivå beskrevs som en svårighet (Kaminsky et al., 2008; Wahlberg et al., 2003). När de kände en osäkerhet i sina bedömningar av den hjälpsökandes problem, hänvisade de dem att ringa tillbaka. Sjuksköterskorna kunde även erbjuda de hjälpsökande en telefonuppföljning och det gjordes vanligtvis för att följa sjukdomsförloppet och som en säkerhet (Wahlberg et al., 2005). När inte den möjligheten fanns kunde det orsaka stress hos sjuksköterskorna (Snooks et al., 2007).

De hjälpsökande kunde ringa om vad som helst och de förväntade sig att få goda råd.

Sjuksköterskorna kände krav på att ha bred kunskap och alltid vara uppdaterade inom många olika områden då allmänheten sökte kunskap bland annat på internet. De beskrev sin utsatta position som viktig, ansvarsfull men också svår (Ström et al., 2006). Sjuksköterskornas ensamma beslutsfattande beskrevs som en svårighet (Wahlberg et al., 2003). En rädsla fanns för att göra felbedömningar vilket kunde leda till ansvarsfall (Ernesäter et al., 2009). De stod ensamt ansvariga för de råd som getts. Om ett klagomål inkom stod ord mot ord och

dokumentationen var en viktig åtgärd för att ha ryggen fri (Ström et al., 2006).

Sjuksköterskornas erfarenhet av att arbeta under press, vara konstant kontrollerade och att inte ha tid till djupare diskussioner med de hjälpsökande var stressande (Röing et al., 2013). De beskrev att besvara samtal efter samtal var intensivt och mentalt uttömmande, samtidigt som arbetet upplevdes ensamt (Snooks et al., 2007). Långa arbetsskift och tekniska problem gjorde att sjuksköterskorna ansåg att de inte hade kontroll över sin arbetssituation. De beskrev

perioder med hög arbetsbelastning, långa telefonköer och att hela tiden se klockan var stressande (Röing et al., 2013). De råkade ibland ut för aggressiva och respektlösa

hjälpsökande när telefonkön var lång (Höglund & Holmström, 2008; Wahlberg et al., 2003). De utsattes för kritik från frustrerade hjälpsökande som inte kom i kontakt med sjukvården. Sjuksköterskorna kände sig ibland påhoppade av de hjälpsökande som fick dem att framstå

13 som dumma och bromsklossar i sjukvården (Ström et al., 2006). Det var påfrestande att alltid vara lugn och vänlig i stressade situationer (Wahlberg et al., 2003). De fick ibland erfara att deras expertis, utbildning och erfarenheter inte värdesattes av manliga hjälpsökande.

Sjuksköterskorna uppfattade en bristande respekt från en del män från andra kulturer, just för att de var kvinnor (Höglund & Holmström, 2008).

Datoriserat beslutsstöd

Sjuksköterskorna uppfattade datoriserat beslutsstöd både som ett stöd och ett hinder i telefonrådgivningen (Ernesäter et al., 2009; Snooks et al., 2007). Det förenklade arbetet och gjorde beslutsprocessen snabbare. Det gick snabbare att bilda sig en uppfattning om

problemet när de använde sig av beslutsstödet istället för att slå i böcker. Det ansågs vara en kvalitetsförbättring som ökade deras trovärdighet genom att alla sjuksköterskor gav samma råd (Ernesäter et al., 2009). Beslutsstödet uppfattades som ett komplement till andra

informationskällor som till exempel diskussion med en kollega. Dessutom användes det för att ställa rätt frågor när sjuksköterskornas kliniska kunskap och erfarenhet var begränsad

(Ernesäter et al., 2009; Holmström, 2007). Beslutsstödet användes som hjälp i bedömningen och som en checklista snarare än för beslutsfattande (Holmström, 2007). Vidare ansåg de att det fanns brister gällande innehåll, teknik och information, vilket skapade en frustration i arbetet. De uppgav att mycket tid gick åt för att leta i beslutsstödet och som en konsekvens av det missa information eller missförstå de hjälpsökande. Sjuksköterskorna ansåg att det fanns risk för att inte tänka själva eller glömma bort att ge självklara egenvårdsråd när beslutsstödet användes. Sjuksköterskorna hamnade i en konflikt när beslutsstödet inte överensstämde med deras bedömning och beslut (Ernesäter et al., 2009; Holmström, 2007).

Syntes

Sjuksköterskorna möts av flera etiska svårigheter i sitt arbete. En fråga som väcks är om hela konceptet med sjukvårdsrådgivning kan betraktas som oetiskt. Sjuksköterskorna kan aldrig säkerställa de hjälpsökandes identiteter. Det är en utmaning för sjuksköterskorna att basera sina bedömningar på icke-visuell information. Höga krav ställs på sjuksköterskors förmåga att lyssna men även på det som inte direkt uttalas i samtalen. Begränsade resurser i vården gör att de är i en utsatt position då de skall agera grindvakter gentemot sjukvårdsorganisationen och samtidigt utöva en säker vård. Det krävs bred kunskap och erfarenhet inom olika

vårdområden, men också goda kommunikativa färdigheter i arbetet med telefonrådgivning. METODDISKUSSION

Litteraturstudien har en deskriptiv design då syftet var att beskriva sjuksköterskors

erfarenheter. Alla nio stegen i Polit och Becks (2012) flödesschema användes, vilket gav en bra struktur i litteraturstudien och ett så trovärdigt resultat som möjligt. En intervjustudie övervägdes för att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av telefonrådgivning, dock har båda författarna lång erfarenhet inom detta område. En oro fanns för att författarnas förkunskaper kunde ha inverkat på studiens resultat. Båda författarna till litteraturstudien har arbetat med telefonrådgivning på hemorten och en intervjustudie ansågs inte lämpligt, då författarna har en relation till sjuksköterskorna och därmed hade objektiviteten kunnat påverkas. Att göra en studie i en liten stad och på hemorten kunde orsakat etiska dilemman om det framkom erfarenheter som stred med författarnas uppfattningar. Ett alternativ hade varit att någon annan person utfört intervjuerna och författarna analyserat materialet. Tidsfaktorn avgjorde att en litterasturstudie valdes.

14 Under hela analysprocessen fanns en medvetenhet om författarnas förförståelse. Ett manifest innehåll valdes då det beskriver det tydliga i texten. Författarna anser att analysmetod utifrån ett latent innehåll kunde ha medfört att förförståelsen påverkat resultatet.

Databaserna Cinahl och Medline användes för att söka vetenskapliga artiklar som beskrev sjuksköterskors erfarenheter av telefonrådgivning. Enligt Polit och Beck (2012) är dessa databaser särskilt användbara då de innehåller omvårdnadsforskning. Artikelsökning gjordes i två databaser med omvårdnadsfokus vilket stärker trovärdigheten i studien. Chansen att finna relevanta artiklar ökade genom detta förfarande. Manuell sökning i artiklars referenslista gjordes också men inga ytterligare relevanta artiklar till resultatet framkom. En breddad artikelsökning i andra databaser hade kanske medfört ytterligare studier till litteraturstudiens resultat. En enskild och en kombinationssökning med ämnesordet triage prövades

inledningsvis då det var ett nyckelord i flertalet artiklar. Det gav dock inga relevanta träffar i databaserna och ämnesordet uteslöts. Begränsningar som gjordes var att artiklarna skulle vara peer reviewed, skrivna på engelska eller svenska och vara publicerade mellan åren 2003-2014. Det valda tidsintervallet ansågs rimligt då det återfinns begränsad forskning inom området, framförallt de senaste fem åren. En svårighet har därför varit att finna andra studier och litteratur att jämföra med litteraturstudiens resultat. De vetenskapliga artiklarna som inkluderades i studien beskrev sjuksköterskors erfarenheter av telefonrådgivning. En öppenhet fanns för att inkludera studier gjorda i primärvården men inga relevanta artiklar utifrån

studiens syfte hittades. Författarna anser ändå att resultatet går att överföra till primärvården. Vetenskapliga artiklar som ingår i studien var etiskt granskade eller hade ett etiskt

resonemang. Vetenskapliga artiklar vars syfte var att undersöka patienters upplevelser eller riktade sig mot speciella patientgrupper med sjukdomstillstånd exkluderades då detta inte svarade mot studiens syfte likaså litteraturreviewer uteslöts.

En värdering av artiklarna utfördes enligt Willman et al. (2011) granskningsmall för kvalitativa studier (Bilaga 2). Kvalitetsgranskningen utfördes först var för sig, sedan

jämfördes granskningen tillsammans vilket författarna anser ökar trovärdigheten. Endast de artiklar som fick hög eller medelkvalitet inkluderades i studien.

Kvalitativ innehållsanalys med en induktiv ansats inspirerad av Graneheim och Lundman (2004) valdes som analysmetod. Induktiv ansats innebär att författaren förutsättningslöst letar i texten efter fenomenet utan att på förhand antagit att vissa förhållanden föreligger

(Henricson, 2012). En deduktiv ansats hade kunnat väljas med antaganden som är baserade på författarnas tidigare kunskaper. Genom lång erfarenhet av telefonrådgivning hade författarna en förförståelse om de fenomen som skulle studeras. Det kan vara en svårighet att så

förutsättningslöst som möjligt ge korrekt beskrivning av fenomenet när förförståelse finns. Utifrån ett manifest innehåll som beskriver det synliga och tydliga i texten. En styrka var att författarna enskilt fick fram meningsenheter och koder. Dessa jämfördes och diskuterades sedan gemensamt av författarna vilket ökar resultatets trovärdighet. En medvetenhet finns om att meningsenheterna kan ha misstolkats på grund av det engelska språket och delar av

resultatets innehåll kunde passa in under fler kategorier.

De artiklar som svarade upp mot studiens syfte var gjorda i Sverige och England, detta var inget medvetet val från författarna sida. Sjukvårdsrådgivning fungerar på liknande sätt i de båda länderna, därför anses studiens resultat vara överförbart.

15 RESULTATDISKUSSION

Resultatet baseras på 10 vetenskapliga artiklar som beskriver sjuksköterskors erfarenheter av telefonrådgivning.

Att arbeta som telefonsjuksköterska kräver bred erfarenhet och kunskap (Ström et al., 2006). Benner (2008) delar in sjuksköterskans utveckling i fem nivåer: novis, avancerad nybörjare, kompetent, skicklig och expert. Den skickliga sjuksköterskan tolkar situationer som helheter och denna holistiska förståelse förbättrar sjuksköterskans beslutsfattande. Experten har en enorm erfarenhetsbakgrund att stå på. För att arbeta som telefonsjuksköterska krävs att nivå fyra eller fem har uppnåtts.

Resultatet visar på etiska svårigheter som sjuksköterskorna ställs inför i telefonrådgivning. Det framkommer tankar om att hela konceptet med telefonrådgivning är oetiskt då den hjälpsökandes identitet aldrig kan säkerställas till fullo. Författarna till litteraturstudien håller med om att det är ett etiskt dilemma att aldrig kunna garantera den hjälpsökandes identitet. Därför är det viktigt att sjuksköterskorna har det i åtanke gällande delgivning av information från tidigare journalanteckningar och en försiktighet vid journalföring.

I resultatet framkommer att begränsade resurser i sjukvården gör att sjuksköterskorna uppfattar sig som ”grindvakter” vilket kan medföra att de sänker vårdnivån och ger egenvårdsråd när läkartiderna är slut. Motsvarande etiska svårigheter beskrivs också i

Holmström och Dall´Albas (2002) studie. Resultat stämmer dessutom överens med Ernesäter, Engström, Holmström och Winblads (2010) och Ledin et al. (2011) studier som visar att sjuksköterskorna har begränsade möjligheter att hänvisa den hjälpsökande till primärvården. Sjuksköterskorna hänvisar ibland de hjälpsökande till akutmottagning trots att de hör hemma på vårdcentral på grund av bristande sjukvårdsresurser. Avvikelser från andra vårdinstanser gällande sjukvårdsrådgivningar handlar oftast om felbedömningar och hänvisning till fel vårdnivå. De avvikelser som görs på sjukvårdsrådgivningen gällande andra vårdgivare handlar till största delen om tillgängligheten (Ernesäter et al., 2010). Ett bättre samarbete mellan sjukvårdsinstanser och sjukvårdsrådgivningen är önskvärt för att människor inte skall komma i kläm. Vidare kan patientsäkerheten riskeras när vårdnivån sänks, då hänsyn måste tas till de resurser som finns att tillgå i vårdverkligheten.

Sjuksköterskorna upplever en etisk svårighet när den hjälpsökande inte förstår symtom som tyder på allvarlig sjukdom eller säger nej till akut hjälp. Sjuksköterskorna vill inte oroa samtidigt som de inte kan förringa allvarliga symtom. Liknande resultat beskrivs i Rutenberg och Oferes (2008) studie där sjuksköterskorna uppger att de måste säkerställa att den

hjälpsökande inte kommer till skada, samtidigt som de måste se till den hjälpsökandes

självbestämmande. Samma etiska svårighet beskrivs även i Ledin et al. (2011) litteraturstudie. Etiska konflikter uppstår hos sjuksköterskan när anhöriga ringer om den sjuke, då både

integritet och autonomi kan gå förlorad. För att garantera den hjälpsökandes autonomi är det av vikt att sjuksköterskorna försäkrar sig om den hjälpsökandes samtycke i samtal med anhörig. Sjuksköterskorna behöver få handledning och möjlighet att reflektera samt diskutera etiska svårigheter för att lättare kunna hantera dessa situationer.

Studiens resultat visar på kommunikativa utmaningar. Telefonrådgivning handlar om icke visuell kommunikation och något som sjuksköterskorna anser vara en svårighet. Det

framkommer också i Pettinari och Jessopps (2001) studie där sjuksköterskorna beskriver att det var svårt att bygga upp ett förtroende utan ögonkontakt. Travelbee (1971) menar att synen

16 är det dominerande sinnet hos människan. En fundering är om sjuksköterskans hörsel kan kompensera den icke-visuella kommunikationen i telefonrådgivning? Författarna till litteraturstudien anser att genom träning och erfarenhet kan sjuksköterskan utveckla sitt hörselsinne och därmed en kommunikativ färdighet.

En risk med icke-visuell kommunikation kan vara att sjuksköterskorna skapar sig en inre bild av den hjälpsökandes problem vilket kan leda till felbedömning. Att skapa sig en inre bild av den hjälpsökandes problem baseras på tidigare erfarenheter som också beskrivs i andra studier (Jones, Hendricks & Cope, 2012; Ledin, Olsen & Josefsson, 2011; O´Cathain, Sampson, Munro, Thomas & Nicholl, 2004; Pettinari & Jessopp, 2001). Sjuksköterskorna beskriver sig som detektiver när de letar efter tecken på oro, lyssnar till ljud som hostning och andning. I Holmström och Dall´Albas (2002) studie uttrycker sjuksköterskorna den icke-visuella kommunikationen som en utmaning, vilket beskrivs som att famla i mörkret eller att vara blind. I Greenbergs (2009) studie uppger sjuksköterskorna att de intuitivt känner på sig att något stämmer i den hjälpsökandes berättelse och de använder sin intuition i bedömningen. Förmågan till intuition kommer först när sjuksköterskan uppnått nivå fem, expertnivån (Benner, 2008). Sjuksköterskorna får basera sina bedömningar och beslut på verbal och ickeverbal kommunikation, vilket beskrivs som en svårighet. Att förstå det osagda i samtalen och läsa mellan raderna uppfattas som en kommunikativ utmaning. Studier visar att

sjuksköterskorna uttrycker ickeverbal kommunikation som tyst kunskap som endast kan fås genom erfarenhet. De utvecklar sina kommunikativa färdigheter i samtalen (Holmström & Dall´Alba, 2002; Purc-Stephenson & Trasher, 2010). Enligt Travelbee (1971) måste

sjuksköterskorna utveckla dessa nödvändiga kommunikativa färdigheter och förmågor för att skapa en bra dialog.

En studie av Ernesäter et al. (2012) visar att de vanligaste orsakerna till ansvarsfall (Lex Maria) är att sjuksköterskorna inte lyssnar på den hjälpsökande och att det brister i kommunikationen, sjuksköterskorna ställer slutna frågor och de säkerställer inte att den hjälpsökande har förstått råden de fått (ibid.). Runius (2008) poängterar vikten av att sjuksköterskorna inte avbryter den hjälpsökande för tidigt i samtalet då det är under lyssnadefasen som huvudsymtomet ringas in. En orsak till att sjuksköterskorna brister i lyssnandefasen kan bero på den mängd samtal de besvarar under ett arbetspass. Fortlöpande utbildning i kommunikation känns aktuell och viktig då kommunikation är kärnan i

telefonmötet. Telefonrådgivning handlar om icke-visuell kommunikation och författarna anser det nödvändigt att sjuksköterskorna regelbundet tränar sig i att lyssna på den ickeverbala informationen i samtalet. Varje samtal är oförutsägbart och sjuksköterskorna måste gå in i ett nytt samtal och möte, även om det tidigare varit mentalt uttömmande. Tid behövs för

reflektion mellan samtalen, men också möjlighet till diskussion kollegor emellan. Det finns en risk att sjuksköterskorna tappar fokus i samtalen vilket kan orsaka felbedömningar om inte tid till reflektion och diskussion ges. Det bör vara arbetsgivarens ansvar att ge sjuksköterskorna den tid som behövs för eftertanke. I Benners (2008) studie framkommer att sjuksköterskorna inte hade tid för eftertanke på arbetstid, vilket medförde att eftertankarna kom hemma. Den egna möjligheten att växa i professionen och lära sig mer avtog. Ett professionellt

handledningssamtal skulle kunna vara till nytta för sjuksköterskorna, där de får stöd i att hantera svåra situationer.

Det är en utmaning för sjuksköterskorna när samtal bygger på andrahandsinformation.

Liknande resultat ses i Ledin et al. (2011) litteraturstudie. Travelbee (1971) betonar vikten av personlig kommunikation mellan sjuksköterskan och patient. Det väcker en tanke om att den

17 betydelsefulla människa-människa kontakten aldrig kan skapas med den sjuke när

telefonsamtalet bygger på andrahandsinformation. Situationer finns då sjuksköterskorna inte alltid har möjlighet att tala med den sjuke. En orsak kan vara att den sjuke inte förstår eller talar det svenska språket. Resultatet överensstämmer med andra studier där språkbarriärer beskrivs som ett problem (Holmström och Dall´Alba., 2002; Ledin et al., 2011; Purc-Stephenson & Trasher, 2010). Det kan vara så att andrahandsinformation i många fall är oundviklig och det är angeläget att sjuksköterskorna har med det i sin bedömning och vid osäkerhet bör höja vårdnivån. De får även förlita sig på andrahandsinformation när det gäller samtal om små barn. Det är viktigt att i allra möjligaste mån få tala med den person det gäller. Detta framkommer i Holmström och Dall´Albas (2002) studie som betonar att

andrahandsinformation aldrig kan ge en tydlig bild av hur allvarligt sjuk den hjälpsökande är. Den icke verbala informationen om exempelvis andning kan vara till hjälp i bedömningen och kan öka patientsäkerheten i samtalet.

I litteraturstudiens resultat framkommer att män från andra kulturer ibland ringer för sina sjuka hustrur och barn då han är familjens överhuvud, trots att han inte vet något om

symtomen eller kan svara på sjuksköterskans frågor. Dessa samtal beskrevs som en utmaning. Sjuksköterskorna bör vara medvetna om sina egna kulturella värderingar i samtalen. För att sjuksköterskorna ska ha en bättre förutsättning att hantera dessa utmaningar behövs ökad kunskap och förståelse för kulturella olikheter. Sjuksköterskans förståelse kan öka i och med utbildning i religion och interkulturell kommunikation.

I resultatet framkommer att sjuksköterskorna är i en utsatt position på flera olika sätt.

De uppger att det är mentalt uttömmande att besvara samtal efter samtal. Det anses stressande att arbeta under press och att vara konstant kontrollerade. Att alltid göra rätt bedömning, ta ett beslut och hänvisa till rätt vårdnivå beskrivs som en svårighet. De beskriver också en rädsla för att göra felbedömningar som kan leda till ansvarfall då de står ensamt ansvariga för råd som ges, denna rädsla beskrivs även i Holmström & Dall´Albas (2002) studie. I Ernesäter et al. (2010) studie framkommer att arbetsgivaren i händelse av ett ansvarsfall diskuterar sjuksköterskans misstag i personalgruppen istället för att se till de faktorer som är

organisationens ansvar. Långa arbetsskift, tekniska problem och hög arbetsbelastning kan vara orsaker till stress hos sjuksköterskorna. De berättar att de ibland utsätts för aggressiva och respektlösa hjälpsökande när telefonkön är lång och beskriver också att det är påfrestande att vara lugn och vänlig i dessa situationer. Liknande resultat framkommer i en studie av Holmström och Dall´Alba (2002). Problem med långa köer och frustrerade hjälpsökande som inte kommer i kontakt med sjukvården ligger på organisationsnivå. En utökning av

primärvårdens tillgänglighet kan minska den hjälpsökandes missnöje och därmed sjuksköterskans utsatthet.

Resultatet visar att sjuksköterskorna uppfattar datoriserat beslutsstöd både som ett stöd och ett hinder i sin bedömning vilket också framkommer i Jones et al. (2012) litteraturstudie. Det anses kvalitetsförbättrande och ökar sjuksköterskornas trovärdighet genom att samma råd ges. Det förenklar arbetet, bedömning och beslut kan ske snabbare. En studie av Stacey, Graham, O´Connor och Pomey (2005) beskriver motsatsen där beslutsfattandet tar längre tid när de använder beslutsstödet. I resultatet beskriver sjuksköterskorna att det finns risk att de inte längre tänker själva när de använder beslutsstödet vilket också överensstämmer med Purc-Stephenson och Trashers (2010) litteraturstudie. Beslutstödet används som en checklista för att säkerställa att rätt frågor ställts. Liknande resultat framkommer i O´Cathain et al. (2004) studie där beslutsstödet beskrivs som ett säkerhetsnät både för sjuksköterskan och den

18 hjälpsökande. Benner (2008) menar att checklistor används av den novisa sjuksköterskan, experten använder checklistor som ett komplement sin erfarenhet och kunskap. Beslutsstödet bör ses som ett komplement då det aldrig kan ersätta kunskap och erfarenhet som

sjuksköterskan besitter. Författarna till litteraturstudien är av samma åsikt som Wahlbergs (2007) om att kunskap och erfarenhet aldrig kan ersättas av ett beslutsstöd. Ytterligare utveckling av det datoriserade beslutsstödet behövs gällande innehåll och teknik för att underlätta sjuksköterskornas arbete.

Resultatet ger en bild av att arbeta som sjuksköterska med telefonrådgivning är både

stimulerande och utvecklande men också svårt och utmanande. Andra erfarenheter är att det är omväxlande, självständigt, det skapar positiva känslor och är roligt. Liknande resultat uttrycks i Holmström och Dall´Albas (2002) studie. Motsatsen beskrivs i en studie där sjuksköterskorna uppfattar sitt arbete som ostimulerande då samtalen kan vara rutinmässiga och ofta upprepande (Knowles, O´Cathain, Morrell, Munro & Nicholl, 2002). De beskriver det tillfredsställanden när de skapat en relation med den hjälpsökande och får feedback. Detta beskrivs även i Greenbergs (2009) studie, där sjuksköterskorna menar att feedback är

betydelsefullt för att kunna växa i professionen. Sjuksköterskorna beskriver att de utvecklas genom att få ny kunskap hela tiden samtidigt som det är krävande att ständigt vara uppdaterad inom många olika områden. Det är betydeslefullt att sjuksköterskorna får kontinuerlig

fortbildning för att de ska känna sig trygga och utvecklas i sin roll.

Telefonrådgivning förekommer i många länder i västvärlden (Ström, 2009). Studier från andra länder än Sverige och England är dock svårt att finna och kan bero på att telefonrådgivning inte är fungerar på samma sätt internationellt. Sverige ligger i framkant när det gäller utvecklingen av telefonrådgivning och internationellt kan lärdom tas av denna.

Telefonrådgivning är kostnadseffektivt sett både ur patient- och samhällsperspektiv (Ström, 2009). Den hjälpsökande kan spara både tid och pengar om sjuksköterskan ger relevanta råd. För sjukvården innebär det att läkartider kan avsättas till de som är i behov av vård och

behandling. Förutsättningen för att telefonrådgivning ska vara kostnadseffektiv och göra nytta är att sjuksköterskorna får tillräckligt med tid för att göra en säker bedömning. Om inte tillräckliga resurser ges till telefonrådgivning finns risk att kostnaderna istället ökar och att avlastningen i sjukvården uteblir.

De vetenskapliga artiklar som ingår i litteraturstudien beskriver nästan uteslutande kvinnors erfarenheter. Litteraturstudiens resultat kunde ha sett annorlunda ut om fler män ingått i tidigare studier. Telefonrådgivning är ett kvinnodominerande yrke och litteraturstudiens resultat ger därför inte en rättvis bild ur ett genusperspektiv.

KONKLUSION

Sjuksköterskorna beskriver arbetet som stimulerande och utvecklande, men också hur svårt det kan vara att arbeta med telefonrådgivning. I takt med att telefonrådgivning ökar och resurserna i sjukvården är begränsade har sjuksköterskorna kommit att bli i en utsatt position. Sjuksköterskans arbete påverkas av tillgängliga läkartider och den hjälpsökandes krav på att få en läkarbedömning. Sjuksköterskorna uttrycker en rädsla för att göra felbedömning och för att öka patientsäkerheten i dessa samtal krävs det kontinuerlig utbildning i kommunikation, tid för reflektion och diskussioner i personalgruppen. Då telefonsjuksköterskans arbete är

komplext med höga krav på kunskapsbredd och kommunikativa färdigheter anser författarna att specialistutbildning i telefonrådgivning bör införas. Studien beskriver sjuksköterskornas erfarenheter av telefonrådgivning och ger stöd till tidigare forskning inom området.

19 KLINISKA IMPLIKATIONER

Litteraturstudiens resultat kan vara till hjälp för att bättre förstå sjuksköterskornas arbetssituation och leda till förbättringsarbete inom de enheter som bedriver

sjukvårdsrådgivning. Sjuksköterskorna måste ges bättre förutsättningar att bedriva en god och säker vård, till det hör tid för kompetensutveckling och professionell handledning som kan leda till en ökad trygghet i sin yrkesroll och därmed en bättre arbetsmiljö.

FORTSATT FORSKNING

Flera studier beskriver till största delen kvinnliga sjuksköterskors erfarenheter av telefonrådgivning, vilket beror på att det är ett kvinnodominerat yrke. Det skulle vara intressant att i fortsatt forskning belysa genusperspektivet genom att studera manliga sjuksköterskors erfarenheter av telefonrådgivning.

Få studier beskriver hjälpsökandes erfarenheter av telefonrådgivning. Det vore betydelsefullt att genom forskning undersöka deras erfarenheter för att de ska känna en ökad trygghet i vårdmötet. Det kan leda till utveckling av telefonrådgivning, sett ur både organisations- sjuksköterske- och patientperspektiv vilket kan skapa förutsättning för en god vårdrelation.

20 REFERENSLISTA

*

Den vetenskapliga artikeln ingår i litteraturstudiens resultat

Andersson, S.-O. (2013). Mötet och samtalet. I B. Fossum (Red.), Kommunikation: Samtal och bemötande i vården (s. 113-146). Lund: Studentlitteratur.

Benner, P. (2008). Från Novis till expert - mästerskap och talang i omvårdnadsarbetet. Lund: Studentlitteratur.

Eide, H., & Eide, T. (2009). Omvårdnadsorienterad kommunikation. Relationsteknik,

samarbete och konfliktlösning. (2. uppl.). Lund: Studentlitteratur.

Ernesäter, A. (2012). National telephone advice nursing in Sweden (Doktorsavhandling, Uppsala universitet, Medicinska fakulteten) från http://uu.diva-portal.org/ smash/get/ diva2:532709/FULLTEXT01.pdf

Ernesäter, A., Engström, M., Holmström, I., & Winblad, U. (2010). Incident reporting in nurse-led national telephone triage in Sweden: the reported errors reveal a pattern that needs to be broken. Journal of Telemedicine and Telecare, 16, 243-247. doi:

10.1258/jtt.2009.090813

*

Ernesäter, A., Holmström, I., & Engström, M. (2009). Telenurses experiences of working with computerized decision support: Supporting, inhibiting and quality improving. Journal of

Advanced Nursing, 65(5), 1074-1083. doi: 10.1111/j.1365-2648.2009.04966.x

Ernesäter, A., Winblad, U., Engström, M., & Holmström, I K. (2012). Malpractice claims regarding calls to Swedish telephone Advice Nursing: what went wrong and why?

Journal of Telemedicine and Telecare 18, 379-383. doi: 10.1258/jtt.2012.120416

Fossum, B. (2013). Kommunikation och bemötande. I B. Fossum (Red.), Kommunikation:

Samtal och bemötande i vården (s.25-50). Lund: Studentlitteratur.

Graneheim, U. H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: Concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today 24, 105-112. doi: 10.1016/j.nedt.2003.10.001

Greenberg, M E. (2009). A comprehensive model of process of telephone nursing. Journal of

Advanced Nursing 65(12), 2621-2629. doi:1111/j.1365-2648.2009.05132.x

Gustafsson, B., Hermerén, G., & Pettersson, B. (2011). God forskningssed. 1:2011. Stockholm: Vetenskapsrådet

Hakimnia, R., Holmström, IK., Carlsson, M., & Höglund, AT. (2014). Exploring the communication between telenurse and caller – A critical discourse analysis. International

Journal of Qualitative Studies on Health and Well-being, 9, 1-9. doi:10.3402/qhw.v9.24255

Henricson, M. (red.) (2012). Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom

21

*

Holmström, I. (2007). Decision aid software programs in telenursing: not used as intended? Experiences of Swedish telenurses. Nursing & Health Sciences, 9(1), 23-28.

Holmström, I. (2008). Förord. I I. Holmström (Red.), Telefonrådgivning inom hälso- och

sjukvård (s.13-17). Lund: Studentlitteratur.

Holmström, I., & Dall´Alba, G. (2002). ʼCarer and gatekeeperʼ- conflicting demands in nurses´experiences of telephone advisory services. Scandinavian Journal of Caring Sciences,

16(2), 142-148.

*

Holmström, I., & Höglund, AT. (2007). The faceless encounter: ethical dilemmas in telephone nursing. Journal of Clinical Nursing, 16(10), 1865-1871. doi:

10.1111/j.1365-2702.2006.01839.x

Holmström, I., & Höglund, A. (2008). Det ansiktslösa mötets etik: Sjuksköterskors erfarenheter av etiska dilemman vid telefonrådgivning. I I. Holmström (Red.),

Telefonrådgivning inom hälso-och sjukvård (s. 91-106). Lund: Studentlitteratur.

*

Höglund, A.T., & Holmström, I. (2008). It´s easier to talk to a woman: Aspects of gender in Swedish telenursing. Journal of Clinical Nursing, 17, 2979-2986. doi:10.1111/j.1365-2702.2008.02345.x

Jones, M., Hendricks, J M., & Cope, V. (2012). Toward an understanding of caring in the context of telenursing. International Journal for Human Caring, 16(1), 7-15.

*

Kaminsky, E., Rosenqvist, U., & Holmström, I. (2008). Telenurses understanding of work: detective or educator? Journal of Advanced Nursing, 65(2), 382-390. doi:10.1111/j.1365-2648.2008.04877.x

Knowles, E., O´Cathain, A., Morrell, J., Munro, J.F., & & Nicholl, J.P. (2002). NHS Direct and nurses – opportunity or monotony? International Journal of Nursing Studies, 39, 857-866.

Ledin, A., Olsen, L., & Josefsson, K. (2011). Sjuksköterskors syn på svårigheter i telefonrådgivning: En litteraturstudie. Vård i Norden, 31(1), 11-18.

Leppänen, V. (2008a). Inledning. I I. Holmström (Red.), Telefonrådgivning inom hälso-och

sjukvård (s. 19-36). Lund: Studentlitteratur.

Leppänen, V. (2008b). Maktutövning i telefonrådgivning. I I. Holmström (Red.),

Telefonrådgivning inom hälso- och sjukvård (s.107-135). Lund: Studentlitteratur.

Leppänen, V. (2010) Power in telephone-advice nursing. Nursing Inquiry, 17(1), 14-25. Lundman, B., & Hällgren Graneheim, U. (2012) Kvalitativ innehållsanalys. I M. Granskär & B. Höglund-Nielsen (Red.), Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård (s.

22 Marklund, B., & Bengtsson, C. (1989). Medical advice by telephone at Swedish health

centres: who calls and what are the problems? The Journal of Family Practice, 6(1), 42-46. O´Cathain, A., Sampson, F.C., Munro, J.F., Thomas, K.J., Nicholl, J.P. (2004). Nurse´views of using computerized decision support software in NHS Direct. Journal of Advanced

Nursing, 45(4), 280-286.

Pettinari, C.J., & Jessopp, L. (2001). Your ears become your eyes: managing the absence visibility in NHS Direct. Journal of Advanced Nursing, 36(5), 668-675.

Polit D. F., & Beck C. T (2012). Nursing research: generating and assessing evidence for

nursing practice. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.

Purc-Stephensen, R J., & Trasher, C. (2010). Nurses´ experiences with telephone triage and advice: a meta-ethnography. Journal of Advanced Nursing, 66(3), 482-494. doi:

10.1111/j.1365-2648.2010.05275.x

Runius, L. (2008). Sjukvårdsrådgivning: Det goda samtalet. I I. Holmström (Red.),

Telefonrådgivning inom hälso-och sjukvård (s. 63-77). Lund: Studentlitteratur.

Rutenberg, C., & Oberle, K. (2008). Ethics in Telehealth Nursing Practice. Home Health Care

Management & Practice 20(4), 342-348. doi: 10.1177/1084822307310766

*

Röing, M., Rosenqvist, R., Holmström, IK. (2013). Threats to patient safety in telenursing as revealed in Swedish telenurses reflections on their dialogues. Scandinavian Journal of Caring

Sciences,27(4), 969-76.

*

Snooks, HA., Williams, AM., Griffiths, LJ., Peconi, J., Rance, J., Snelgrove, S., … Cheung, W-Y. (2007). Real nursing? The development of telenursing. Journal of Advanced Nursing,

61(6), 631-640. doi:10.1111/j.1365-2648.2007.04546.x

Socialstyrelsen, (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Hämtad 140904 från

http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/9879/2005-105-1_20051052.pdf

*

Ström, M., Marklund, B., & Hildingh, C. (2006). Nurses perceptions of providing advice via a telephone care line. British Journal of Nursing, 15(20), 1119-1125.

Travelbee, J. (1971). Interpersonal aspects of nursing. (2. ed.)Philadelphia: F.A. Davis. Wahlberg, A. C. (2007). Sjuksköterskans telefonrådgivning. Stockholm: Liber AB.

*

Wahlberg, A. C., Cedersund, E., & Wredling, R. (2003). Telephone nursesʼ experience of problems with telephone advice in Sweden. Journal of Clinical Nursing, 12, 37-45.

*

Wahlberg, A. C., Cedersund, E., & Wredling, R. (2005). Bases for assessments made by telephone advice nurses. Journal of telemedicine and Telecare, 11, 403-407.

23 Willman, A., Stoltz, P., & Bahtsevani, C. (2011). Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan

forskning & klinisk verksamhet (3. uppl.). Lund: Studentlitteratur.

Wilson, K., & Williams, A. (2000). Visualism in community nursing: implications for telephone work with service users. Quality Health Research, 10, 507-520.

Bilaga 1 Sökmatris

CINAHL ämnesordssökning Träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3

S1 Telenursing 472

S2 Nurse attitudes 5990

S3 Communication 10378

S4 Nurse-Patient relations 4049

S5 Counseling 4450

S6 Decisison Making, Clinical 5001

S7 Telehealth 1374 S1 AND S2 6 2 2 2 S1 AND S3 9 2 1 1 S1 AND S4 15 6 4 4 S1 AND S5 13 0 S1 AND S6 4 2 1 1 S1 AND S7 7 1 0 0 S1 AND S4 AND S5 1 0 S1 AND S6 AND S7 0 S1 AND S3 AND S5 0 S1 AND S2 AND S4 0 S1 AND S2 AND S3 1 1 0 0 Totalt 56 14 8 8

Begränsningar: Vetenskapliga artiklar skrivna på engelska eller svenska, peer reviewed och publicerade mellan åren 2003-2014

MEDLINE ämnesordssökning Träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 S1 Telenursing 86 S2 Attitude 6374 S3 Health communication 453 S4 Nurse-patient relations 4948 S5 Counseling 10455 S6 Decision making 15657 S1 AND S2 0 S1 AND S3 0 S1 AND S4 4 3 2 2 S1 AND S5 1 0 S1 AND S6 1 1 1 1 Totalt 6 4 3 3

Begränsningar: Vetenskapliga artiklar skrivna på engelska eller svenska och publicerade mellan åren 2003-2014

Bilaga 2 Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod enligt Willman, Stoltz och Bahtsevani, 2006

Beskrivning av studien

Tydlig avgränsning/problemformulering?

□

□

Är kontexten presenterad?

□

□

Etiskt resonemang?

□

□

Urval

Relevant?

□

□

Strategiskt?

□

□

Metod för

Urvalsförfarandet tydligt beskrivet?

□

□

Datainsamling tydligt beskriven?

□

□

Analys tydligt beskriven?

□

□

Giltighet

Är resultatet logiskt, begripligt?

□

□

Råder datamättnad?

□

□

Råder analysmättnad?

□

□

Kommunicerbarhet

Redovisas resultatet klart och tydligt?

□

□

Sammanfattande bedömning av kvalitet