"Kyla på huvudet lindrar i alla fall akuta symtom" Ishockeyspelares upplevelse av upprepade hjärnskakningar : En kvalitativ intervjustudie

"Kyla på huvudet lindrar i alla fall akuta

symtom"

Ishockeyspelares upplevelse av upprepade

hjärnskakningar

En kvalitativ intervjustudie

Viktor Lindgren

Stefan Holmlund

Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap Fysioterapeutprogrammet 180hp

”Kyla på huvudet lindrar i alla fall akuta symtom”

Ishockeyspelares upplevelse av upprepade

hjärnskakningar

En kvalitativ intervjustudie

Ice hockey players experiences of repeated

concussions

A qualitative study

Handledare: Irene Vikman, Universitetslektor Examinator: Agneta Larsson, Universitetslektor

Tack till,

De ishockeyspelare som deltagit i vår studie och delat

med sig av sina erfarenheter och upplevelser av sina

hjärnskakningar. Utan er öppenhet kring ämnet hade

studien aldrig gått att genomföra.

Extra stort tack till vår handledare universitetslektor

Irene Vikman, som genom sitt engagemang och intresse

gett oss ovärderlig hjälp och stöd nödvändigt för att

genomföra studien.

Abstrakt

Bakgrund: Hjärnskakningar har under 2000-talet utvecklats till ett allt större problem inom

ishockeyn. Under säsongerna 2012 - 2015 drabbades 105 spelare i Svenska hockeyligan (SHL) av en hjärnskakning. Tillsammans med knä- och axelskador är hjärnskakning den vanligaste skadan inom ishockeyn. Det har länge saknats interventioner för att minska symtom som uppstår efter en hjärnskakning, men inför säsongen 2019/2020 infördes en kylhjälm som ska användas direkt efter en misstänkt hjärnskakning inom SHL. Målet med hjälmen är att dämpa de akuta symtomen som uppstår efter en hjärnskakning och en förkortad konvalescenstid för de spelare som använder kylhjälmen har noterats. Det saknas emellertid kvalitativa studier som undersöker hur spelarna upplever behandlingen av hjärnskakning med och utan kylhjälm. Därför fokuserar denna studie på spelarnas upplevelser efter att ha

drabbats av hjärnskakning.

Syfte: Syftet med studien är att beskriva ishockeyspelares upplevelse av upprepade

hjärnskakningar efter att ha behandlats konservativt med och utan kylhjälm.

Metod: En empirisk-holistisk kvalitativ deduktiv kunskapsansats valdes för att besvara

studiens syfte. Totalt medverkade fyra spelare i denna kvalitativa intervjustudie.

Resultat: Innehållsanalysen från de genomförda intervjuerna resulterade i två

huvudkategorier, första och andra hjärnskakningen – med eller utan kylhjälm och förbättring av omhändertagande efter hjärnskakning samt åtta subkategorier.

Konklusion: Kylhjälmen verkar dämpa symtom i det akuta skedet men det går ej att utläsa

någon skillnad på lång sikt. Spelarna är dock positivt inställda till användandet av hjälmen men mer forskning och objektiva instrument behövs för att hjälpa spelarna med deras rehabilitering.

Innehållsförteckning

Inledning ... 6

Bakgrund ... 6

Vad är en hjärnskakning? ... 6

Hjärnskakning och ishockey ... 7

Förekomst ... 7

Konsekvenser ... 8

Vad har gjorts för att få ned antalet hjärnskakningar inom hockeyn? ... 8

Omhändertagande och behandling ... 10

Akut omhändertagande ... 10 Hjärntrappan ... 10 Kylhjälmen ... 11 Fysioterapeutiskt perspektiv ... 12 Syfte ... 13 Metod ... 13 Design ... 13 Urval………..………13 Datainsamling ... 14 Egen förförståelse ... 15 Dataanalys ... 15 Etiska överväganden ... 16 Resultat ... 18

Första och andra hjärnskakningen - med eller utan kylhjälm ... 18

Symtom ... 18

Rehabilitering ... 19

Åter till spel ... 20

Förbättring av omhändertagandet efter hjärnskakning ... 22

Dubbelclear – process att friskförklaras ... 22

Acceptans från ledarstab ... 22

Diskussion ... 23

Metoddiskussion ... 23

Resultatdiskussion ... 24

Första och andra hjärnskakningen – med eller utan kylhjälm ... 24

Förbättring av omhändertagandet efter hjärnskakning ... 27

Kliniska implikationer ... 28

Fortsatt forskning ... 28

Konklusion ... 29

Referenser ... 30

Bilaga 1. Intervjuguide………..34

Bilaga 2. Informationsbrev till medicinskt ansvarig……….35

Bilaga 3. Informationsbrev till spelare………. 37

Bilaga 4. Samtyckesformulär till medicinskt ansvarig……….39

6

Inledning

I dagens moderna ishockey har hjärnskakningar blivit ett allt större problem. I en studie som följde 288 svenska professionella ishockeyspelare mellan 1 september 2012 till 30 april 2015 konstaterades att 105 stycken spelare hade drabbats av en sportrelaterad hjärnskakning under tidsperioden (Pashtun et al. 2018) och under 2015 var tolv spelare tvungna att avsluta sina karriärer till följd av hjärnskakningar, att jämföra med ett par enstaka under 2008 (Idrottens affärer 2016). Inför säsongen 2019/2020 slöt Svenska hockeyligan (SHL) ett avtal med ett företag som tillverkar kylhjälmar (Svenska hockeyligan 2019) med syfte att se om kylhjälmen kan bli en etablerad behandlingsmetod som minskar skadorna som uppkommer vid trauman mot huvudet. Det finns kvantitativ forskning som tyder på att kylhjälmen gör att spelare tidigare återkommer till spel jämfört med traditionell behandling (Svenska hockeyligan 2019) efter en hjärnskakning, men så vitt vi vet har ingen studerat spelarnas upplevelse av att använda kylhjälmen och om de upplever skillnad jämfört med konventionell behandling.

Bakgrund

Vad är en hjärnskakning?

Hjärnskakning kan definieras som en komplex patofysiologisk process som påverkar hjärnan och som skapas av traumatiska biomekaniska krafter (Alla et al. 2011). Såväl direkt våld mot huvudet som indirekt våld mot huvudet kan orsaka en hjärnskakning genom att hjärnan hamnar i rörelse. Rörelsen medför att cerebrospinalvätskan, som ska dämpa lättare stötar, inte klarar av att hindra hjärnan från att slå emot skallbenet (Mullally 2017).

Patofysiologin bakom hjärnskakning är en akut störning av neurala funktioner som tillsammans med skador på neuron och gliaceller kan ge både subakuta som kroniska konsekvenser (Blennow et al. 2012). De vanligaste symtomen vid en hjärnskakning är

huvudvärk, yrsel, desorientering och illamående men symtomen kan variera beroende på var i hjärnan skadorna har uppstått (Läkartidningen 2007).

Diagnosen hjärnskakning ställs i det initiala skedet efter ett trauma, men svårighetsgraden kan först bedömas efter att den drabbade har tillfrisknat. Därför finns det två begrepp som

kategoriserar en hjärnskakning: enkel eller komplex hjärnskakning. Vid en enkel

hjärnskakning har den skadade tillfrisknat inom tio dagar, medan en hjärnskakning med en konvalescenstid på över tio dagar anses som komplex. Det räknas även som en komplex

7

hjärnskakning om medvetandeförlusten varit längre än en minut, om den skadade återfår symtom inklusive kramper samt om den drabbade har en längre tids nedsatt kognitiv funktion. Till komplexa hjärnskakningar räknas även upprepade hjärnskakningar, och framförallt om det utlösande våldet har varit av ringa karaktär (McCrory et al. 2004).

De flesta hjärnskakningar läker ut själv inom några dagar alternativt veckor, men ett år efter en hjärnskakning har så många som 10 - 15 % av de drabbade kvar symtom (Hall et al. 2005). Upprepade hjärnskakningar innan hjärnan har läkt helt har kopplats till utvecklingen av kroniska besvär som till exempel försämrat minne och depression (Baugh et al. 2012).

Hjärnskakning och ishockey

Ishockey är en snabb och aggressiv idrott där spelare har uppmätts åka skridskor i hastigheter på upp till 45 km/h (Sim et al. 1987). Det som skiljer ishockey från andra kontaktidrotter är att spelarna under det snabba spelets gång utsätts för kontakt med hårda föremål och ytor såsom plexiglas, sarg, is, målburar och inte minst motståndare (Goodman et al. 2001). Tillsammans med knä- och axelskador är hjärnskakning den vanligaste skadan inom ishockey, och

majoriteten av hjärnskakningarna bland manliga ishockeyspelare orsakas av kontakt med motståndare (Agel et al. 2010).

Förekomst

Antalet hjärnskakningar i den högsta divisionen för ishockeyspel i Sverige, SHL, har stadigt ökat sedan 1980-talet. Under 1980-talet beräknades antalet hjärnskakningar vara

uppskattningsvis 20st per 1000 matchtimmar elitishockey (Pauelsen et al. 2017), medan Tegner et al. (1996) kom fram till att det under fyra säsonger under 90-talet förekom ca en hjärnskakning per lag och säsong. Under säsongerna 2008/2009 – 2012/2013 varierade antalet hjärnskakningar per 1000 matchtimmar hos ett av SHL-lagen mellan ca 40 - 170 st (Pauelsen et al. 2017). De siffrorna innebar att hjärnskakningar stod för 14 % av alla skador under de säsongerna, vilket går att jämföra med att en annan studie fann att hjärnskakningar utgjorde 6 % av alla skador i hela SHL mellan säsongerna 1988/1989 – 1991/1992 (Tegner et al. 1996).

8

Konsekvenser

Konsekvenserna av hjärnskakningar kan bli ödesdigra för den drabbade. En enstaka hjärnskakning är i sig inget problem om den rehabiliteras klart, men drabbas en individ av flertalet hjärnskakningar så blir hjärnan mer känslig för våld mot huvudet, vilket kan innebära att det räcker med en liten tackling för att orsaka en till hjärnskakning. Flertalet

hjärnskakningar kan inte bara ödelägga en spelares karriär utan kan även ge kronisk huvudvärk, migränattacker och humörsvängningar. Skadorna på hjärnan kan även orsaka depressioner och i värsta fall ge kroniska sjukdomar som Alzheimers och Parkinsons (Bergström 2012).

Förutom de vanliga symtomen efter hjärnskakning så som yrsel, huvudvärk och trötthet är det inte ovanligt att individer med långvarig hjärnskakningsproblematik drabbas av psykologiska symtom såsom depression, ångest och en känsla av ensamhet (Chen et al. 2008, Johnston et al. 2004). Ett fynd som ger stöd till individernas depressiva känslor är att magnetisk

resonansscanning av hjärnan hos personer drabbade av hjärnskakning har visat likvärdig neural respons i områden av hjärnan som vid depression (Chen et al. 2008).

I en studie som intervjuade fem före detta NHL- spelare (National Hockey League) som varit tvungen att avsluta sin karriär i förtid på grund av hjärnskakningar angav alla att de efter karriären kände sig påverkade av fysiska symtom som t.ex. synnedsättning och huvudvärk (Caron et al. 2013). Engström et al. (2020) genomförde en liknande kvalitativ intervjustudie med nio före detta svenska elithockeyspelare som varit tvungen att avsluta karriären till följd av hjärnskakningar och fann då att även de upplevde begränsningar i vardagen på grund av följdverkningar av hjärnskakningarna och att de fick överväga hur olika aktiviteter i vardagen skulle påverka deras mående.

Vad har gjorts för att få ned antalet hjärnskakningar inom hockeyn?

För att komma tillrätta med det ökade antalet hjärnskakningar har såväl Svenska ishockeyförbundet som SHL tagit till åtgärder. Länge ansågs de hårda sargerna och plexiglasen vara en stor orsak till hjärnskakning, och Schmitt et al. konstaterade 2018 att sargen eller plexiglaset hade varit den utlösande orsaken i 20 - 40 % av de skador som uppstår på en ishockeyrink och visade i sin studie att en mjukare sarg kunde minska de biomekaniska krafter en spelare utsätts för vid en kollision. Resultatet i studien sammanfattas med att en mjukare sarg kan bidra till att minska antalet hjärnskakningar. Liknande resultat fann

9

Tuominen et al (2015) som kunde påvisa att en mjukare sarg och plexiglas minskade skaderisken med 29 %, och där var hjärnskakning en av de skador som minskade mest. Inför säsongen 2016/2017 införde Svenska ishockeyförbundet krav på flexsarg (inklusive flexibelt plexiglas) i SHL och den nästa högsta ligan Hockeyallsvenskan. Fram till dess var det tillåtet att använda plexiglas av härdat glas. Den nya kravspecifikationen baserades på forskningsresultat, praktiska försök utförda av olika organisationer samt det arbete som finska ishockeyförbundet utfört inom området (Svenska ishockeyförbundet 2016).

Ett annat ämne som ofta debatteras i samband med hjärnskakningar är regelverket. I svensk hockey kan en tackling mot huvudet rendera i tre olika straff: om förseelsen inte är av grov karaktär ska det mindre straffet utdelas, det vill säga 2 minuters utvisning + 10 minuters individuellt straff. Är tacklingen vårdslös ska det större straffet, 5 minuters utvisning utdelas samt game misconduct, vilket innebär att det är slutspelat i matchen för den tacklande spelaren. Är tacklingen våldsam och obehärskad kan även 5 minuters utvisning plus match penalty utdömas, vilket innebär att spelaren inte bara har spelat klart i den pågående matchen utan även är avstängd i nästa omgång. Den avstängningen kan även förlängas eftersom en match penalty innebär automatisk rapportering till disciplinnämnden (Svenska

ishockeyförbundets regelbok 2020/2021).

Förlängda avstängningar utdelas av Svenska ishockeyförbundets disciplinnämnd, dit förseelser skickas om domaren anser att förseelsen är grov. Anmälan ska skickas in samma dag som händelsen inträffat och ska presenteras av disciplinnämnden följande morgon. När beslut kring ev. avstängning har tagits tillkännages straffet på SHL:s egen hemsida. Straffet utdelas i ett visst antal matcher för att kunna jämföra händelser med varandra, och här omvandlas någon eller några matcher till böter baserat på spelarens inkomst (Svenska hockeyligan 2020). Ruhe et al. (2013) konstaterade dock i sin litteraturstudie att

regelförändringar inte har haft någon påverkan på prevalensen av hjärnskakningar de senaste decennierna, varken i Europa eller Nordamerika.

En annan insats som gjorts är att Svenska ishockeyförbundet tillsammans med representanter från SHL, Hockeyallsvenskan, Svenska damhockeyligan (SDHL) samt Hockeyettan har startat upp projektet svensk ishockeys Nollvision. Projektet har startats på grund av det ökande antalet hjärnskakningar och kommer endast arbeta med förebyggande åtgärder, bland annat har ett rapporteringssystem för hjärnskakningar införts (Svenska hockeyligan 2018).

10

Omhändertagande och behandling

Akut omhändertagande

Vid en misstänkt hjärnskakning ska den drabbade spelaren alltid tas bort från aktiviteten. Därefter ska spelaren flyttas till en lugn miljö, t.ex. sitt omklädningsrum. Väl där ska spelaren undersökas för att ta reda på symtombild, och inte sällan kan spelaren ha svårt att uttrycka exakta symtom. Om inga komplikationer tillstöter kan spelaren sedan skickas hem, men bör hållas under uppsikt de kommande timmarna. Har spelaren varit medvetslös bör denne tas till akutmottagning för datortomografi (Läkartidningen 2007).

Hjärntrappan

Hjärntrappan är ett rehabiliteringsprogram som är framtagen för att få en stegvis återgång till sin idrott. Innan det är aktuellt att påbörja hjärntrappan ska spelaren ha varit symtomfri i 24 timmar och sedan ska det gå minst 24 timmar mellan varje steg i trappan. Skulle idrottaren uppleva symtom vid något av stegen flyttar man tillbaka till det senaste steget efter 24

timmars symtomfrihet. Det är spelaren själv som behöver rapportera sina eventuella symtom. Uppstår symtom vid två tillfällen under rehabiliteringen så avbryts försöket och en ny

medicinsk bedömning ska genomföras (Läkartidningen 2007).

Steg 1 - hjärnvila: I steg 1 ska den drabbade vila från all fysisk som psykisk belastning för

att minska belastningen på hjärnan. Vilan pågår fram till att alla symtom har försvunnit, och innebär såväl att avstå från pulshöjande aktiviteter som tv-tittande, datorarbete, läxläsning och liknande.

Steg 2 - lätt aerob träning: När idrottaren sedan har varit symtomfri i 24 timmar kan lätt

fysisk aktivitet påstartas, vilket ska motsvara maximalt 12 på Borgskalan, vilket innebär en intensitet som inte framkallar mjölksyra.

Steg 3 - grenspecifik individuell träning: För ishockeyspelare tillåts nu skridskoåkning utan

motståndare. Träningsmängd och intensitet ska anpassas efter spelarens normala nivå.

Steg 4 - grenspecifik träning utan kroppskontakt: I det här steget får spelaren medverka på

teknikövningar tillsammans med laget i full fysisk belastning.

Steg 5 - grenspecifik träning med kroppskontakt: Nu får spelaren medverka fullt ut i

träning, inkluderat tacklingar.

11

Kylhjälmen

Sedan 2005 har hjärntrappan varit den hjälp och rehabilitering som kunnat erbjudas till skadade spelare. Den används främst för att på ett säkert sätt säkerställa att spelaren är redo för spel igen (Läkartidningen 2007, Pauelsen et al. 2017) men få interventioner för att minska spelarens symtom har funnits.

Som nämnts tidigare slöt SHL ett avtal med Polarcool som tillverkar kylhjälmar för användning efter en misstänkt hjärnskakning (Svenska hockeyligan 2019) inför säsongen 2019/2020. SHL- lagen hyr två kylhjälmar var för att kunna behandla såväl sitt eget lag som motståndarlag vid händelse av en misstänkt hjärnskakning. Syftet med projektet är att se om kylhjälmen i fortsättningen kan bli en standardiserad behandlingsmetod vid hjärnskakningar (Svenska hockeyligan 2019).

Kylhjälmen är portabel och är ämnad att användas i 45 - 60 minuter efter en misstänkt hjärnskakning. Hjälmen är gjord av silikon med neoprenisolering och är kopplad till en

kylningsenhet. Syftet med apparaten är att kyla ned huvud och nacke via en cirkulerande kyla. Företagets egna tester visar att Polarcool kyler ned friska människor från en ökad

kroppstemperatur orsakat av 30 minuter på löpband inom 30 minuter i snitt, medan

kontrollgruppen som inte använde kylhjälmen kom ned till normaltemperatur efter 50 – 60 minuter i snitt (Polarcool 2020).

Kylhjälmen är tänkt att behandla den skadade spelaren genom att kyla ned

temperaturökningen som finns i hjärnan efter fysisk aktivitet. Enligt Polarcool medför varje extra grad i kroppsvärme en ökad metabolism i hjärnan med 6 - 10%, och trots att hjärnan utgör 1,5% av kroppsvikten får hjärnan 20 % av allt blod som hjärtat pumpar ut. Vid fysisk aktivitet kan temperaturen i hjärnan stiga från en normaltemperatur på 36 - 37 grader till 38,5 - 41 grader, vilket då ger ett ökat behov av syre och glukos till hjärnan. Vid skador på hjärnan har temperaturökningar på så lite som 0,5 grader visat sig förvärra den kognitiva funktionen hos den drabbade. Otillräcklig tillgång till syre och glukos anses kunna ge upphov till vävnadsskada och hjärncellsdestruktion vid skador på hjärnan. En nedkylning av hjärnan anses också reducera svullnad och därigenom minska det intrakraniella trycket. Målet med den tidiga behandlingen med Polarcool är att minska initiala symtom som yrsel, illamående samt svårigheter med koncentration och minne (Polarcool 2020).

12

Den hittills opublicerade studien på kylhjälmen visade positiva resultat gällande konvalescenstid efter en hjärnskakning. I studien ingick klubbar från SHL och

Hockeyallsvenskan, där interventionsgruppen fick behandling av kylhjälmen i 30 - 60 min och kontrollgruppen fick ingen akut behandling alls. Polarcools slutsats från ovan nämnda studie var att spelare som behandlades med kylhjälmen i snitt kom tillbaka till spel 31% snabbare än kontrollgruppen. Skillnaden var statistiskt signifikant. I efterhand uppgav alla spelare som behandlades med kylhjälmen att de skulle tacka ja till samma behandling om de råkade ut för en ny skada (Polarcool 2020).

Fysioterapeutiskt perspektiv

Rehabiliteringen i SHL-klubbarna sköts i regel av lagets medicinska team, och vid en titt på lagens hemsidor kan det konstateras att 9 av 14 lag i SHL under säsongen 2020/2021 har en fysioterapeut knuten till den dagliga verksamheten. I två fall är fysioterapeuterna dessutom medicinskt ansvariga inom föreningen (Svenska hockeyligan 2020). Fysioterapeuter inom elitidrott arbetar likt fysioterapeuter på en hälsocentral med att undersöka och skapa sig en förståelse kring varför en skada har uppstått samt bestämma en adekvat behandlingsmetod. Utöver det arbetar fysioterapeuter inom elitidrotten med specifika metoder på begäran av spelare för att främja optimal prestation (McKenna et al. 2002).

De skador som elitidrottare drabbas av är ofta komplexa och eftersom individen ställer höga krav på sin fysiska och psykiska förmåga är de svåra att rehabilitera. Det innebär att kraven som ställs på fysioterapeuter inom elitidrotter är höga (Bahr 2015) då elitidrottare vill tillbaka till sin idrott så snabbt som möjligt (Eriksson et al. 2011).

Därför är det viktigt för fysioterapeuter att vara uppdaterad i utvecklingen av nya

behandlingsalternativ vid hjärnskakningar och en viktig aspekt i detta är att få kunskap om hur spelarna upplever behandlingar som exempelvis kylhjälmsbehandling.

13

Syfte

Syftet med studien är att beskriva ishockeyspelares upplevelser av att drabbas av upprepade hjärnskakningar och upplevelsen av att behandlas med kylhjälm som komplement till konservativ behandling.

Metod

Vetenskaplig ansats

En empirisk-holistisk kvalitativ deduktiv kunskapsansats valdes för att besvara studiens syfte och frågeställningar vilket är att belysa ett problem från ett inifrånperspektiv, det vill säga beskriva upplevelser från personerna. Med den inriktningen kan vi tolka och förstå

människors uttryck i tal och text, fånga uttryck och upplevelser och skapa ett sammanhang med möjlighet till att förklara dessa. Med deduktiv ansats menas att författarna har sin utgångspunkt från forskningsresultat vad gäller hjärnskakning och behandling av

hjärnskakning vid planering av studiens syfte, datainsamling (som är i hög grad strukturerad) och dataanalys som bearbetades och delades in i två kategorier och sex subkategorier (Olsson, Sörensen 2011).

Författarna var subjektiva och hade kontakt med spelarna i ett vi-du förhållande.

Design

Kvalitativ intervjustudie valdes som design. Den kvalitativa forskningsintervjuns målsättning är att förstå människors synvinkel och att genom deras erfarenheter utveckla förståelse, kunskap och mening (Kvale, Brinkmann 2014).

Urval

För att få underlag som kan svara på studiens syfte och frågeställningar valdes ett

ändamålsenligt urvalsförfarande (Jupp 2006). Ändamålsenligt urval fokuserar på att finna respondenter som kan bidra med relevant information, i vårt fall genom att vi sökte spelare som ådragit sig minst två hjärnskakningar, där den ena hjärnskakningen behandlades konservativt utan kylhjälm, och den andra konservativt med kylhjälm.

Inklusionskriterier var svensktalande män, fortfarande aktiva som spelare inom en SHL-klubb. Ska tidigare ha drabbats av två hjärnskakningar av liknande karaktär avseende frånvaro

14

från idrotten, samt genomgått konservativ behandling första gången, och andra gången genomgått samma konservativa behandling med addition av kylhjälm.

Exklusionskriterier var spelare som valt att avsluta sin karriär till följd av hjärnskakningen.

Klubbarna informerades genom informationsbrev (bilaga 2), där medicinskt ansvarig personal var adresserad, därefter fick klubbarna ta ställning till om de ville tillåta sina spelare att delta i studien. Samtyckesformuläret (bilaga 4) signerades och skickades tillbaka till författarna. En klubbs medicinskt ansvarige önskade att få läsa vårt PM för att skapa sig en bättre uppfattning om studien.

Spelarna informerades genom informationsbrevet (bilaga 3) samt på telefon för att besvara eventuella frågor från spelarna. Spelarna uttryckte där vikten av anonymitet i studien samt att de inte var intresserade att delta om deras identitet kunde avslöjas.

Samtyckesformuläret (bilaga 5) signerades och skickades tillbaka till författarna.

Genom personliga kontakter med medicinskt ansvariga i klubbarna samt spelare hittades genom ett ändamålsenligt urval (Jupp 2006) fyra spelare som ville delta i projektet.

Datainsamling

Datainsamlingen gjordes genom kvalitativa intervjuer. Intervjuerna utfördes enskilt med spelarna, detta för att på så sätt skapa en lugn miljö utan störningsmoment, där spelarna kunde delge sina personligt individuella upplevelser. Målet var att författarna skulle få en ökad förståelse för hur de enskilda individerna upplevde behandlingen.

Intervjuerna var strukturerade och standardiserade. Med standardisering menas att intervjun var planerad och strukturering handlar om hur frågorna var utformande och formulerade (Olsson, Sörensen 2011). En intervjuguide sammanställdes (bilaga 1) med standardiserade frågor för att kunna skapa en hög grad av strukturering under intervjuerna. En hög grad av strukturering betyder att samma frågor ställdes till alla deltagare. Vi genomförde även en pilotintervju för att testa våra frågor, samt för att få feedback så vi kunde ändra och anpassa våra frågor så de passade vår frågeställning. Deltagarens feedback efter intervjun utmynnade i att frågorna reviderades i samspråk med deltagaren för att bli lättare att förstå inför

15

Via telefonkontakt med spelarna bestämdes datum, tid och plats för intervjuerna.

Under samtliga intervjuer kunde författarna se spelarna för att uppfatta ansiktsuttryck och kroppsspråk med hjälp av videosamtal. En av författarna ledde intervjun medan den andre antecknade och såg till att ljudinspelningen på datorerna fungerade. Ljudinspelningen sparades sedan ned på två lösenordsskyddade datorer.

Egen förförståelse

Inom kvalitativa studier är det viktigt att forskarna tillkännager sin egen förförståelse om forskningsområdet (Olsson, Sörensen 2011). Förförståelse är den kunskap, föreställningar och erfarenheter som forskarna har om det område som de ska utforska.

Vår egen förförståelse inom området bestod av egna hjärnskakningar ifrån ishockey- och fotbollsspel med efterföljande hjärntrappa, kunskap från utbildningen till fysioterapeut samt den datainsamling vi genomförde inför denna studie.

Dataanalys

Till dataanalysen använde vi oss av en kvalitativ innehållsanalys (Graneheim, Lundman 2004). Genom en transkribering, där samtliga inspelade intervjuer skrevs ned ordagrant, bearbetades sedan materialet genom upprepad läsning för att skapa sig en helhetsbild.

• Materialet transkriberades och lyssnades igenom en andra gång för att korrigera eventuella missuppfattningar eller felstavningar i transkriberingen.

• Det transkriberade materialet lästes igenom av båda författarna två gånger per intervju, för att skapa sig en helhetsbild av vad som sagts i intervjuerna.

• Författarna hittade enskilt betydande fraser och meningsbärande enheter som svarade mot vår frågeställning, meningarna delades upp i ett separat dokument där alla meningar som svarade på en specifik frågeställning samlades. Dessa meningar jämfördes sedan med varandra för att hitta svar på vår frågeställning.

• Därefter enades författarna om vilka meningsbärande enheter som skulle presenteras. • Författarna delade sedan upp de meningsbärande enheterna i kategorier och

16

Etiska överväganden

Riskerna med denna studie ansåg författarna vara om spelarna hade depressiva tankar i rehabiliteringsfasen, vårt ansvar blev då att hålla oss borta från frågor som kunde antyda eller skapa frågeställningar om depression. Det var även viktigt att spelarna förstod syftet med studien, där författarna inte var ute efter att bedöma om de hade skött sin rehabilitering, utan ville ta reda på om de upplevde någon skillnad sedan införandet av kylhjälmen. Det var även viktigt att spelarna kände sig säkra på att de skulle förbli anonyma, eftersom elitspelare sällan vill skylta med sina skador, och just hjärnskakningar har blivit ett känsligt ämne där klubbar kan tveka inför att kontraktera en spelare om det visar sig att han haft flertalet

hjärnskakningar.

Nyttan med studien tyckte författarna övervägde riskerna då informationen som samlades in förhoppningsvis leder till ökad kunskap i ämnet och en utveckling av den information som kan ges ut till spelarna i framtiden.

Vid urval av deltagare finns det en del etiska överväganden som behöver tas i beaktande (Olsson, Sörensen 2011). Principer som är av vikt är informationskravet, begriplighetskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet samt nyttjandekravet.

Med informationskrav menas att deltagarna måste få information om syftet och upplägget på projektet, att deltagande i studien är frivilligt med rätt att avbryta när som helst samt

information kring den nytta som studien förväntas ge. Informationen ska ges i god tid, både i muntlig samt skriftlig form. Begriplighetskravet innebär att de ansvariga bakom studien måste se till att deltagarna verkligen har förstått den information som de har fått. Samtyckeskravets innebörd är att deltagarna alltid har rätten över att bestämma om sin medverkan i studien. Med konfidentialitetskravet menas att de uppgifter som lämnas i studien ska behandlas så konfidentiellt som möjligt vilket betyder att insamlade uppgifter ska förvaras på ett säkert sätt. Slutligen så innebär nyttjandekravet att den information som har samlats in till studien endast får användas till studiens ändamål.

För att säkerställa att kraven skulle uppnås skickades ett informationsbrev med all relevant information ut till spelarna i god tid. Därefter fick de som fann studien intressant lämna skriftligt samtycke till att delta.

När vi sedan träffade spelaren gavs den informationen muntligt för att säkerställa att spelaren hade förstått den.

17

Data rörande studien förvarades i bärbara datorer, säkrade med lösenord, och endast författarna hade tillgång till dessa datorer.

Efter färdigställt arbete raderades/förstördes dessa uppgifter.

Författarna kunde under intervjutillfället personligen se och höra spelarna, men i det slutliga arbetet har spelarna avidentifierats.

18

Resultat

Resultatet är indelat i två kategorier och sex subkategorier. Första kategorin beskriver hur spelarna upplevt sina hjärnskakningar och efterföljande rehabilitering. Andra kategorin beskriver vilka förbättringar som spelarna upplevt kring omhändertagandet efter en hjärnskakning.

Tabell 1. Indelning av kategorier och subkategorier

Spelarnas upplevelser av att ha drabbats av upprepade hjärnskakningar med efterföljande rehabilitering efter att ha behandlats med eller utan kylhjälm

Kategori Subkategori

Första och andra hjärnskakningen – med eller utan kylhjälm

Symtom Rehabilitering Åter till spel Påverkan vardagslivet Förbättring av omhändertagandet efter

hjärnskakning Dubbelclear – process att friskförklaras Acceptans från ledarstab

Första och andra hjärnskakningen - med eller utan kylhjälm

Symtom

Alla fyra spelare upplevde en kortsiktig förbättring av sina akuta symtom efter att ha blivit behandlad med kylhjälmen tätt inpå traumat mot huvudet. De uppgav en minskad huvudvärk, ett minskat bultande i huvudet samt att kylan skapade en skön och lugnande känsla.

19

Två spelare uttryckte en rädsla över vad hjärnskakningen kunde ge för långvariga

konsekvenser, där båda spelarna har erfarenhet av att lagkamrater varit tvungna att avsluta sina karriärer i förtid på grund av hjärnskakning.

”jag har ju haft ganska tur på dom hjärnskakningar jag haft… man har ju sett vilka konsekvenser det har haft för andra spelare…”

Rehabilitering

Samtliga spelare upplevde att båda deras hjärnskakningar hade behandlats på liknande sätt, med kylhjälm som enda tillägg vid den andra hjärnskakningen. I övrigt så hade samtliga spelare fått gå igenom hjärntrappan innan de ansågs vara redo att återgå till spel vid båda hjärnskakningarna.

“Det som skiljde var ju alltså... det egentligen.... skillnaden var ju

hjälmen...” Ja exakt, de hade fått in det då (kylhjälmen)... hela ligan körde det... det var väl det enda då... men annars så följde de... sin trappa då.

En av spelarna upplevde att föreningen hade tagit det lugnare med honom efter hans andra hjärnskakning.

“... de var noga med det att det inte skulle gå så fort... dels för att jag hade haft en tidigare... och ja men för att det... jag kände att de hade mer tålamod nästan andra gången.... ta det lugnt och inte få upp pulsen och så men sen öka

20

Åter till spel

Oberoende av behandling skiljde sig inte tiden nämnvärt åt när spelarna var tillbaka i

spel. Återkommande var att spelarna uppgav att “de hade tur” som tog sig tillbaka efter 9-10 dagar.

“... inom jag tror det var 9 - 10 dagar och då kände jag som att jag kunde köra fullt igen...”

En av spelarna uppgav att han vid en av hjärnskakningarna hade haft för bråttom att komma tillbaka och att han då fick ett bakslag vid sin första match.

“... jag vet att jag gjort comeback och sen kände jag... då fick jag bakslag i den matchen så jag klev av… det var mycket intryck och kom ihåg att det var jobbigt med publiken och sådär nästan... så med facit i hand så var det för tidigt men jag kom inte ihåg hur många veckor men jag var då inte borta mer än en

månad... utan det var... undra om jag inte försökte mig på match efter två veckor kanske... “

21

Påverkan på vardagslivet

Av de fyra spelarna var det en spelare som upplevde mindre problem efter hjärnskakningen som behandlades med kylhjälmen, även om han själv tycker det är svårt att avgöra om det har med kylhjälmen att göra.

“Det var mindre andra gången än första... men jag hade mindre problem i vardagen det hade jag.”

De andra tre upplevde liknande problem vid båda hjärnskakningarna, där en av spelarna upplevde att huvudvärken efter den senaste hjärnskakningen var mer intensiv vilket han spekulerade hade med åldern att göra.

“Jaa men det var egentligen typ samma... jag hade lite värre huvudvärk nu än då jag var yngre tycker jag... jag tycker den var mer obehaglig, jag kunde vara uppe, kunde vara trött... orkade inte vara uppe och umgås med barnen som jag gjorde tidigare utan det kanske var att jag var uppe en 30-40 minuter... första dagen låg jag och sov i princip hela tiden... jag kanske var vaken... en timme kanske i princip på hela dagen... sen låg jag bara och vilade... så den tycker jag var lite värre sett till tröttheten och ont i huvudet jämfört med den första jag hade.”

22

Förbättring av omhändertagandet efter hjärnskakning

Dubbelclear – process att friskförklaras

Tre av spelarna upplevde att processen för att bli friskförklarad från hjärnskakningen har utvecklats. Vid deras senaste hjärnskakning blev de undersökta av såväl lagets fysioterapeut som av en utomstående läkare med specialistkunskaper kring hjärnskakningar. Det upplevde alla tre som något positivt eftersom de tycker det är svårt att själv veta om man är helt frisk efter ett trauma mot huvudet, och då ger det en säkerhet när två olika personer har gett sitt godkännande.

“…. det är klart det har blivit ännu bättre som i mitt fall nu förra året... som jag var inne på att det är tre stycken som bedömer... vi har vår fysioterapeut ... och sen har ytterligare en läkare som är anlitade... man känner sig mer trygg i beslutet att komma tillbaka tycker jag nu, för det är en jäkligt lurig skada.... förr i tiden var det väl kanske bara en... fysioterapeuten och massören... eller det var mest fysioterapeuten... eventuellt eh... nu kändes det mer som att det var många individer runt omkring beslutet om jag skulle spela eller inte så... kändes mer seriöst kanske, skulle jag säga...”

Acceptans från ledarstab

En av spelarna tycker att det har skett en attitydsförändring på ledarsidan, där ledarna nuförtiden rättar sig efter vad läkarna säger på ett annat sätt än för några år sedan. Tidigare kunde ledarna vara ifrågasättande och tycka att en spelare med misstänkt hjärnskakning ändå skulle spela, men att nuförtiden tas hjärnskakningar på större allvar och tränarna accepterar när medicinska teamet säger att en spelare måste vila.

“…. man har ju varit i klubbar där tränaren har valt att inte lyssna på medical team och sagt "nej men han kör" och sen är ju spelaren så att man viker ju inte ner sig utan man tänker att "aja jag kör"... man vill ju inte säga nej... så det har nog varit ett problem tidigare, men här i föreningen så har tränaren... tränaren säger ingenting, han rättar sig efter vad läkarna säger.”

23

Diskussion

Metoddiskussion

Hjärnskakningar inom ishockeyn har varit ett debatterat ämne under 2000-talet. Många förändringar har gjorts för att försöka få ned antalet hjärnskakningar, men få interventioner har riktats mot att minska symtomen en spelare får när de drabbas av hjärnskakning. Kylhjälmen visar hoppfulla kvantitativa siffror gällande återkomst till spel, men hittills har ingen undersökt hur spelarna upplever behandlingen, därför tycker författarna att det är viktigt att den här studien är av kvalitativ art. Vi har sett ett kvalitativt tillvägagångssätt som det mest lämpade alternativet för att få reda på spelarnas viktiga synpunkter, eftersom en enkät inte hade gett lika tillfredsställande svar på våra frågeställningar (Gratton & Jones, 2015). Före studien startade genomförde författarna en pilotintervju för att se hur våra

frågeställningar uppfattades (Olsson & Sörensen 2011). Pilotintervjun genomfördes på en spelare som uppfyllde våra inklusionskriterier för studien och därmed blev hans tolkning av frågorna rättvisa. Mindre justeringar av frågorna gjordes efteråt vilket innebär att

pilotintervjun förbättrade vår studie.

Spelarna var positiva till att studien genomfördes men var till en början oroliga för att prata om sina skador. När de försäkrades om att deras identitet och klubbtillhörighet skulle förbli anonyma var tongångarna enbart positiva och de pratade fritt om sina erfarenheter och upplevelser. Det ser författarna som en styrka med studien, att vi kunde intervjua fyra SHL-spelare som fritt kunde prata om sina skador, något de annars brukar vara återhållsamma med eftersom de vet att det kan användas emot dem vid teckning av försäkring och i

kontraktsförhandlingar. I denna studie behöver de heller ej vara rädda för att uttala kritik mot sin förenings sätt att rehabilitera hjärnskakningar eftersom även klubbtillhörighet förblir anonym.

Författarna har varit noggranna med att efterleva de etiska övervägandena under arbetets gång. Att spelarnas svar har behandlats med konfidentialitet och att ingen identitet nämnts i studien har förhoppningsvis bidragit till sanningsenliga svar på de frågor vi ställt.

Resultatet har analyserats av det från informanterna uttryckta innehållet (Hassmén & Hassmén 2008).

24

sammankopplades åsikterna i det gemensamma ämnet, mot vårt syfte och frågeställningar. Då resultatet innehåller citat från informanterna kan man tydligt se slutsatserna författarna har dragit. Det finns såklart risker vid tolkning av citat, författarna valde som tidigare nämnt att var för sig läsa igenom det transkriberade innehållet för att undvika feltolkningar, eftersom varje utvald mening jämfördes med varandra samt hur den relaterar till frågeställningen. Att studien utfördes av två författare bidrog till en noggrann dataanalys.

Fyra spelare kan inte representera alla SHL-spelare och därför kan den här studien endast ge en fingervisning om vad spelarna har för erfarenheter av behandling med kylhjälmen. För att få ett mer representativt svar för spelarna i SHL hade ett större antal spelare behövt intervjuas. Fler deltagande spelare hade kunnat ge en mättnad i studien. Tiden, restriktioner och

förhållanden under pågående pandemi försvårade vår möjlighet att intervjua ett större antal spelare, och då valde vi att gå mer på djupet i intervjuerna med de fyra spelarna istället för att ta in ytliga svar från fler spelare (Gratton & Jones 2015).

En styrka med studien är att författarna under samtliga intervjuer såg spelaren som

intervjuades. Det gjorde att författarna kunde uppfatta ansiktsuttryck och kroppsspråk under intervjuerna.

Resultatdiskussion

Syftet med studien var att beskriva ishockeyspelares upplevelser av att drabbas av upprepade hjärnskakningar och upplevelsen av att behandlas med kylhjälm som komplement till

konservativ behandling. Intervjuerna analyserades och utmynnade i två kategorier och sex subkategorier.

Första och andra hjärnskakningen – med eller utan kylhjälm

Fram till förra säsongen har det inte funnits några interventioner för att minska symtomen hos spelare som har drabbats av hjärnskakning. Därför är försöket med kylhjälmen extra

intressant.

Efter intervjuerna med spelarna blev det tydligt att de symtom som uppstår efter en hjärnskakning verkar vara väldigt individuella, där en del får svår huvudvärk direkt efter

25

traumat mot huvudet, medan andra blir yr initialt för att sedan utveckla huvudvärk i ett senare skede. Spelarna var eniga om att användandet av kylhjälmen dämpade akuta symtom som bultande känsla i huvudet, huvudvärk och att kylan gav en skön och lugnande känsla. De ansåg att den hade god effekt i det tidiga skedet, huruvida kylhjälmens effekt på lång sikt, var svårt för spelare att ha någon uppfattning om. Två av spelarna uttryckte även att de ansåg att hjälmen var här för att stanna, samt att den borde fortsätta användas vid alla typer av

misstänkta hjärnskakningar.

Under intervjuerna pratade spelarna om en rädsla för hur länge symtomen kunde hålla i sig, mycket beroende på att de haft lagkamrater som haft en lång frånvaro eller till och med varit tvungna att avsluta ishockeykarriären på grund av hjärnskakningar. Att behöva avsluta sin karriär i förtid kan leda till psykisk ohälsa hos personen (Engström et al. 2020). Författarna anser därför att det är viktigt att använda kylhjälm som tillägg till konservativa behandlingen för att mildra de akuta symptomen spelarna känner, för att på så vis minska oro och eventuella katastroftankar.

Samtliga spelare uppgav att de kom tillbaka i spel ungefär lika snabbt vid båda sina hjärnskakningar. Däremot upplevde de att varje hjärnskakning skilde sig åt, att en av hjärnskakningarna orsakades av ett större trauma mot huvudet vilket naturligtvis då kan förlänga tiden ur spel. Gemensamt för alla intervjuer var att spelarna uttryckte sig att de hade “tur” att ta sig tillbaka relativt snabbt efter sina hjärnskakningar. Det vittnar om en respekt för hjärnskakningarnas konsekvenser, troligen beroende på att det blivit vanligare och vanligare med spelare som har behövt avsluta sin karriär till följd av hjärnskakningar (Engström et al. 2020). Historiskt sett har det funnits en kultur inom ishockeyn där det premieras att spela trots smärta och skada (Caron et al. 2013), men den delen av sporten är på väg att förändras, i alla fall när det gäller hjärnskakningar.

År 2005introducerades hjärntrappan som ämnade att underlätta beslut om återgång för

spelaren till sin idrott genom en gradvis öka intensitet i belastningen av kroppen med samtidig självrapportering av hur det känns (Pauelsen et al. 2017). Än idag används hjärntrappan som behandlingsmodell och utgör ett underlag för beslut om återgång till spel. Spelarna var eniga om att det är en användbar modell, men tycker samtidigt att som spelare kan det vara svårt att vara helt ärlig i sin självskattning av symtom, eftersom det hela tiden finns en önskan om att ta sig tillbaka så snabbt som möjligt. Samtidigt finns det en oro för att återgå för tidigt till spel eftersom ytterligare en hjärnskakning tätt inpå innan spelaren är rehabiliterad kan leda till

26

livslånga konsekvenser (Graham et al. 2014). De uttryckte att hjärnskakning är en

komplicerad skada på så sätt att den inte syns på ytan som till exempel ett brutet ben, vilket medför att det kan vara svårt för omgivningen att förstå de symtom som spelarna upplever. Dessa typer av upplevelser har även beskrivits av andra spelare i tidigare forskning (Caron et al. 2013).

De spelare vi intervjuade uttryckte att det är positivt att det kommer interventioner för att minska de symtom som spelarna upplever.

Eftersom hjärnskakningar är ett så stort problem i dagens ishockey pågår forskning för att motverka den negativa utvecklingen där spelare tvingas avsluta sina karriärer till följd av en hjärnskakning. Ett av de mest intressanta projekten som bedrivs just nu är forskning på om det går att hitta biomarkörer som kan visa på en pågående hjärnskakning. I en studie av Shahim et al. (2018) hittades förhöjda biomarkörer i samband med hjärnskakning och förhoppningen är att hitta biomarkörer som kan hjälpa till i bedömningen när det är säkert för en spelare att återgå till spel. Eftersom ytterligare en hjärnskakning vid för tidig återgång till spel ökar risken för ihållande besvär vore objektiva biomarkörer att föredra för att få en tydligare uppfattning om spelaren är redo för spel igen.

En av spelarna uppgav att han vid sin första hjärnskakning återgick till spel för tidigt, och därför drabbats av ett bakslag vid sin första match. Han uppgav att det framförallt var publiken och alla intryck runt omkring som hade blivit för mycket för honom.

Spelaren hade genomfört hjärntrappan och blivit friskförklarad av ansvarig personal. Det visar att spelare med dagens behandlingsmetoder kan friskförklaras för snabbt även om riktlinjerna kring hjärnskakningsrehabilitering har följts.

Författarna anser att det kan vara svårt att simulera och efterlikna de mentala påfrestningar som en spelare utsätts för under matchsituationer avseende publik, musik och ljus vilket gör att spelare kan upplevas friska under rehabiliteringstid och träning men ändå återfå symtom under matchsituationer.

Alla spelarna var överens om att kylhjälmen påverkade deras mående positivt i det tidiga skedet, men majoriteten av dem hade ändå lika mycket besvär vid båda hjärnskakningarna. Nu ska det nämnas att ingen av spelarna fick några stora problem i vardagen, men huvudvärk och en ökad trötthet var gemensamma nämnare för alla fyra, där vi drar en slutsats att mer vila behövs.

27

En av spelarna upplevde mindre påverkan på det vardagliga livet vid hjärnskakningen som behandlades med kylhjälm, men ställde sig själv tveksam till att det hade med kylhjälmen att göra eftersom han uppfattade tacklingen som orsakade den hjärnskakningen som mindre våldsam än traumat som gav den första hjärnskakningen.

Vi tolkar spelarnas uttryck om att de hade “tur” som kunde återgå till ishockeyn rätt snabbt som en rädsla och oro för de långsiktiga besvär som spelare historiskt har drabbats av. Inte bara relaterat till hockeykarriären, men att aldrig någonsin kunna bli sitt vanliga jag igen. Just det faktum att ingen av spelarna hade haft en lång frånvaro från ishockeyn med större problem i det vardagliga livet bidrog till att svaren kring denna fråga blev kortfattade. Forskning som har tittat specifikt på pensionerade ishockeyspelares liv efter att ha varit tvungna att avsluta karriären till följd av hjärnskakning har funnit att långvariga symtom är vanligt och att dessa symtom kan vara livsförändrande (Engström et al. 2020).

Under intervjuerna blev det tydligt att det fanns en oro bland spelarna för vilka konsekvenser en hjärnskakning kan medföra. De var införstådda med vilka nedsättningar och symtom som kunde efterfölja ett trauma mot huvudet, och uttryckte sig i termer som:” jag hade tur som inte drabbades av…”. Det tolkar författarna som att det finns en rädsla och förståelse för vilka långsiktiga konsekvenser en hjärnskakning kan medföra.

Förbättring av omhändertagandet efter hjärnskakning

I intervjuerna uttryckte sig alla spelarna positivt angående deras förenings sätt att behandla hjärnskakningar, där de har märkt en utveckling av processen att friskförklaras efter en hjärnskakning. Vid deras första hjärnskakning var det bara en fysioterapeut som friskförklarade dem, men när de drabbades av en andra hjärnskakning så var både en fysioterapeut samt en läkare med specialistkunskap involverad i

friskförklaringsprocessen. Det upplevde alla spelarna som något positivt och tyckte att ju fler personer med kunskap som är involverad i processen desto bättre. En av spelarna förklarade att han själv tyckte det var svårt att avgöra när han var tillbaka på 100%, och att det därför var skönt att få konfirmerat från dubbla kompetenser att han var redo för spel. Vi anser att den multiprofessionella bedömningen, i avsaknad av objektiva instrument, borde vara standard vid bedömning av hjärnskakning eftersom det vidgar beslutsunderlaget för spelarens återkomst till spel och minskar risken till för tidig återgång.

28

I avsaknad av ett objektivt verktyg för bedömning av hjärnskakning ställs stora krav på såväl spelaren som det medicinska teamet för att bedöma när spelaren kan återgå till spel. Inom ishockeyn är uppskattade egenskaper hos spelarna att kunna spela trots smärta, och det kan innebära att spelarna döljer skador för det medicinska teamet (Caron et al 2013). Sett till det och det faktum att det överlag är svårt att bedöma när en spelare är helt redo för spel igen så är utvecklingen av processen att friskförklara spelare positiv, och visar att föreningarna tar hjärnskakningar på större allvar än tidigare.

Spelarna uttryckte att föreningens och ledares syn på hjärnskakningar hade förändrats positivt under åren. Från att endast en fysioterapeut hade varit involverad i att friskförklara en spelare efter en hjärnskakning så är det idag ett medicinskt team bestående av läkare och

fysioterapeut som tillsammans tar hand om spelaren.

Kliniska implikationer

• Hjärntrappan är ett användbart verktyg för att bedöma om spelare är redo att återgå till spel efter en hjärnskakning, men det finns faktorer som kan påverka spelaren som inte hjärntrappan kan fånga in, exempelvis ljud och ljus som spelaren utsätts för under match.

• Spelarnas oro för långsiktiga komplikationer relaterade till hjärnskakning bör bemötas ur ett biopsykosocialt förhållningssätt där mer än de fysiska symtomen måste tas i beaktande.

• Ett multiprofessionellt team med fysioterapeut och läkare bör tillsammans bedöma spelarna som drabbats av hjärnskakning innan återgång till spel.

Fortsatt forskning

Författarna anser att nästa steg i utvecklingen bör vara att hitta metoder som kan ge objektiva mått på om en spelare är redo för spel. Metoder som ger objektiva mått, som till exempel biomarkörer, hade kunnat användas för att utvärdera kylhjälmens effekt genom en studie där spelare som ådragit sig en hjärnskakning först behandlas med kylhjälmen för att sedan mäta nivån av biomarkörer och jämföra det med en kontrollgrupps nivåer av biomarkörer där de inte har behandlats med en kylhjälm efter en hjärnskakning.

29

Konklusion

Från spelarnas svar framkom det att samtliga spelare har haft en positiv upplevelse av kylhjälmen med dämpade symtom i det akuta skedet. De upplevde dock att båda deras hjärnskakningar hade liknande symtombild och deras frånvaro från ishockeyn blev lika lång även efter behandling med kylhjälm. Utvecklingen har gått framåt men mer objektiva

instrument för att diagnostisera och bevaka hjärnskakningar skulle behövas för att inte enbart förlita sig på spelarens subjektiva uppfattning om sitt mående. Det skulle förhindra en för tidig återgång till spel och förbättra spelarnas upplevelser av hjärnskakningar.

30

Referenser

Agel, Julie & Harvey, Edward. (2010). A 7-year review of men's and women's ice hockey injuries in the NCAA. Canadian journal of surgery. Journal canadien de chirurgie. 53. 319-23.

Alla S, Sullivan SJ, McCrory P, Hale L. (2011). Spreading the word on sports concussion: citation analysis of summary and agreement, position and consensus statements on sports concussion. Br J Sports Med. 45(2):132-135.

Bahr, R. (Red.). (2015). Idrottsskador: en illustrerad guide. (2. uppl.) Stockholm: SISU Idrottsböcker i samverkan med Internationella olympiska kommittén.

Baugh CM, Stamm JM, Riley DO, et al. (2012) Chronic traumatic encephalopathy: neurodegeneration following repetitive concussive and subconcussive brain trauma. Brain Imaging Behav. 6(2): 244-254.

Bergström, Torbjörn. (2012). Fler hjärnskakningar bland elithockeyspelare. Svensk idrottsforskning: 3/2012

Blennow K, Hardy J, Zetterberg H. (2012) The neuropathology and neurobiology of traumatic brain injury. Neuron. 76(5):886-899.

Caron, J. G., Bloom, G. A., Johnston, K. M., & Sabiston, C. M. (2013). Effects of multiple concussions on retired national hockey league players. Journal of sport & exercise

psychology. 35(2), 168–179. https://doi.org/10.1123/jsep.35.2.168

Chen, J-K., Johnston, K.M., Petrides, M., & Ptito, A. (2008). Neural substrates of symptoms of depression following a concussion in male athletes with persisting postconcussion

symptoms. Archives of General Psychiatry, 65, 81–89. PubMed doi:10.1001/archgenpsychiatry.2007.8

Engström Å, Jumisko E, Pashtun S, Lehto N, Blennow K, Zetterberg H, Tegner Y (2020). Losing the identity of a hockey player: the long-term effects of concussions. Concussion 5(2) Eriksson B, Börjesson M, Greppe C, Hafström L, Mellstrand T, Peterson L, Renström P. (2011) Idrott, hälsa och sjukdom. Lund: Studentlitteratur.

Goodman, D., Gaetz, M., Meichenbaum D. (2001) Concussions in hockey: there is cause for concern. Med. Sci. Sports Exerc., Vol. 33, No. 12, pp. 2004–2009.

31

Graham R, Rivara FP, Ford MA, et al. (2014). Sports-Related Concussions in Youth: Improving the Science, Changing the Culture. Washington (DC): National Academies Press (US); Feb 4. 5.

Graneheim, U, H. Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse education today, 24(2), 105-122.

Gratton, Chris. Jones, Ian. (2015). Research methods for sport studies. London, UK/New York, USA: Routledge

Hall RC, Hall RC, Chapman MJ. (2005) Definition, diagnosis, and forensic implications of postconcussional syndrome. Psychosomatics.46(3):195-202.

Hassmén, Nathalie. Hassmén, Peter. (2008). Idrottsvetenskapliga forskningsmetoder. Stockholm: SISU Idrottsböcker

Idrottensaffärer. (2016) Tolv hockeyspelare tvingades sluta.

https://idrottensaffarer.se/namn/2016/12/tolv-hockeyspelare-tvingades-sluta?fbclid=IwAR26ycl-YAlqGI-vW2u_uKx-l05ltEDrbBC64_aBEUsgo-vvDWzlvVmxU0I (Hämtad 2020-10-26)

Johnston, K.M., Bloom, G.A., Ramsay, J., Kissick, J., Montgomery, D., Foley, D., Ptito, A. (2004). Current concepts in concussion rehabilitation. Current Sports Medicine Reports, 3, 316–323. PubMed

Jupp, V. (2006). SAGE Dictionary of Social Research Methods [Elektronisk resurs]. Thousand Oaks: Sage Publications.

Kvale, Steinar. Brinkmann, Svend. (2014). Den kvalitativa forskningsintervjun. (3. [rev.] uppl.) Lund: Studentlitteratur.

Läkartidningen. (2007). Hjärnskakning och idrott – nya riktlinjer för handläggning

https://lakartidningen.se/klinik-och-vetenskap-1/2007/04/hjarnskakning-och-idrott-ndash-nya-riktlinjer-for-handlaggning/ Hämtad: 2020-10-26.

McCrory P, Johnston K, Meeuwisse W, Aubry M, Cantu R, Dvorak J, et al. (2004) Summary and agreement statement of the 2nd International Conference on Concussion in Sport, Prague. Br J Sports Med 39(4):196-204.

32

McKenna J, Delaney H, Phillips S. (2002) Physiotherapists’s lived experience of rehabilitating elite athletes. Physical Therapy in Sport. May; 3(2): 66-78.

Mullally WJ. (2017) Concussion. Am J Med. 130(8):885–92

Olsson, H. Sörensen, S. (2011). Forskningsprocessen: kvalitativa och kvantitativa perspektiv. (3. uppl.) Stockholm: Liber.

Pashtun Sm Tegner Y, Marklund N, Blennow K, Zetterberg H. (2018) Neurofilament light and tau as blood biomarkers for sports-related concussion Neurology. May 15; 90(20): e1780– e1788.

Pauelsen, M., Nyberg, G., Tegner, C., & Tegner, Y. (2017). Concussion in Ice Hockey--A Cohort Study Across 29 Seasons. Clinical Journal of Sport Medicine, 27(3), 283–287. doi: 10.1212/WNL.0000000000005518

Polarcool. 2020. Polarcap systems https://www.polarcool.se/17/9/polarcap-system/ (Hämtad 2020-10-28)

Ruhe, Alexander. Gänsslen, Alex. Klein, Wolfgang. (2013). The incidence of concussion in professional and collegiate ice hockey: are we making progress? A systematic review of the literature. Br J Sports Med 48: sid 102-106 doi:10.1136/bjsports-2012-091609

Schmitt, K., Muser, M., Thueler, H., & Bruegger, O. (2018). Crash-test dummy and pendulum impact tests of ice hockey boards: greater displacement does not reduce 53 impact. British Journal Of Sports Medicine, 52(1), 41-46. doi:10.1136/bjsports-2017- 097735

Shahim P, Tegner Y, Marklund N, Blennow K, Zetterberg H. (2018) Neurofilament light and tau as blood biomarkers for sports-related concussion. Neurology. 90(20):e1780-e1788. doi:10.1212/WNL.0000000000005518

Sim FH, Simonet WT, Melton LJ (1987) 3rd, et al. Ice hockey injuries. Am J Sports Med 15:30–40.

Svenska hockeyligan (2018) Nollvisionen. http://shl.se/spelarnas-sakerhet/nollvisionen. (Hämtad 2020-10-27)

Svenska hockeyligan (2019) SHL och PolarCool AB ingår samarbete

https://www.shl.se/artikel/dxj9ajuti-403dd/shl-och-polarcool-ab-ingar-samarbete. (Hämtad 2020-10-27)

33

Svenska hockeyligan (2020) Lag i SHL. https://shl.se/lag/ (Hämtad 2020-10-27)

Svenska hockeyligan (2020) Så hanteras disciplinärenden. https://www.shl.se/sa-hanteras-disciplinarenden (Hämtad 2020-10-27)

Svenska ishockeyförbundet (2016) Kravspecifikation ”Flexsarg”

https://www.swehockey.se/globalassets/svenska-ishockeyforbundet-anlaggningar/dokument/regelverk/kravspecifikation-flexsarg-sv-ish-forb-24apr2016.pdf (Hämtad 2020-10-27)

Svenska ishockeyförbundet. (2020). Regelbok 2020/2021

https://www.swehockey.se/Domare/Laddaned/Regelboken/ (Hämtad 2020-10-27) Tegner, Y., & Lorentzon, R. (1996). Concussion among Swedish elite ice hockey players. British journal of sports medicine, 30(3), 251–255.

https://doi.org/10.1136/bjsm.30.3.251

Tuominen M, Stuart MJ, Aubry M, Kannus P, Parkkari J. (2015) Injuries in men's international ice hockey: a 7-year study of the International Ice Hockey Federation Adult World Championship Tournaments and Olympic Winter Games. Br J Sports Med. Jan;49(1):30-6

34

Bilaga 1. Intervjuguide

Bakgrund

Hur länge har du spelat ishockey i SHL? Vilken position spelar du?

Har syftet med användandet av kylhjälmen presenterats? I så fall, hur?

Har du fått någon uppfattning om hur andra har upplevt kylhjälmen, pratas det något inom laget?

1. När drabbades du av din första hjärnskakning som behandlades konservativt utan användning av kylhjälm?

a. Kan du beskriva vad som hände när du ådrog dig hjärnskakningen?

b. Vem undersökte dig och konstaterade hjärnskakningen?

c. Vad fick du för symptom och ungefär hur länge höll dem i sig?

d. Hur såg rehabiliteringen ut och vem hjälpte dig?

e. Påverkade hjärnskakningen ditt vardagliga liv?

f. Hur lång blev frånvaron från ishockeyn?

2. När drabbades du av din hjärnskakning som behandlades konservativt med tillägg av kylhjälm?

a. Kan du beskriva vad som hände när du ådrog dig hjärnskakningen? b. Vem undersökte dig och konstaterade hjärnskakningen?

c. Vad fick du för symptom och ungefär hur länge höll dem i sig? d. Hur såg rehabiliteringen ut och vem hjälpte dig?

e. Påverkade hjärnskakningen ditt vardagliga liv? f. Hur lång blev frånvaron från ishockeyn?

3. När du nu har tänkt tillbaka på de två olika hjärnskakningarna, kan du berätta och förklara om du har känt några skillnader i dina upplevelser av

hjärnskakningarna?

a. Om det skiljde sig, vad tror du att det beror på?

b. Skiljde sig föreningens/ föreningarnas sätt att hantera din hjärnskakning, i så fall på vilket sätt?

35

Bilaga 2.

Informationsbrev till medicinskt ansvarig i berörd förening

Hej!

Vi är två fysioterapeutstudenter som läser vår sista termin vid Luleå Tekniska Universitet och ska nu skriva vårt examensarbete.

Syfte

Studien har som mål att undersöka om införandet av Polarcools kylhjälm har påverkat SHL-spelares upplevelse av en hjärnskakning.

Hur studien kommer gå till

Studien kommer att utföras via intervjuer med spelare i olika föreningar och kommer att spelas in via en mobiltelefon och sedan transkriberas. Intervjuer med spelare kommer genomföras enskilt tillsammans med oss båda. En av oss kommer leda intervjun och den andra kommer föra anteckningar. Data och information kommer förvaras på båda våra mobiler och datorer med säkerhetskoder som endast författarna och handledaren har tillgång till.

Säkerhet

Deltagande i studien är frivilligt och kan avbrytas när som helst utan att ange orsak.

Inspelningar och anteckningar sparas under arbetets gång och raderas när studien är avslutad. Studiens resultat kommer inte att innehålla namn, persondata eller annan information som kan röja spelaren eller föreningens identitet och lokalisation.

Information om studiens resultat

För tillgång till resultatet ber vi er vänta tills studien är publicerad. Detta för att försäkra att all information och personliga uppgifter hålls anonyma. Studien förväntas vara färdigställd i början av januari 2021 och kommer därefter publiceras via Luleå Tekniska Universitets hemsida.

36

Mer information

Vid frågor eller funderingar angående studien så får ni gärna kontakta oss eller vår handledare.

Med vänliga hälsningar

Viktor Lindgren Stefan Holmlund Handledare Irene Vikman ivoile-7@student.ltu.se stehol-7@student.ltu.se irene.vikman@ltu.se 070-2476692 076-1418621 0920-491000

37

Bilaga 3.

Informationsbrev till deltagare i studien Kylhjälmens påverkan på spelares upplevelser av hjärnskakning i SHL.

Hej!

Vi är två fysioterapeutstudenter som läser vår sista termin vid Luleå Tekniska Universitet och ska nu skriva vårt examensarbete. Med detta brev vill vi, Viktor Lindgren och Stefan

Holmlund, tillfråga dig om deltagande i studien.

Syfte

Studien har som mål att undersöka om införandet av Polarcools kylhjälm har påverkat SHL-spelares upplevelse av en hjärnskakning. Polarcools kylhjälm har i tidigare forskning visats korta ned frånvaron från ishockeyn efter en hjärnskakning.

Deltagande

Vi vill med denna studie undersöka om SHL-spelares upplevelse av en hjärnskakning har påverkats efter införandet av kylhjälmen. Efter du tagit del av denna information och via kontakt med oss gett medgivande till att medverka i studien kommer vi att kontakta dig på mail eller telefon för att informera om tid och plats för intervjuerna.

Hur studien kommer gå till

Studien kommer att utföras via intervjuer med SHL-spelare som spelas in och därefter kommer transkriberas. Intervjun med dig kommer genomföras enskilt tillsammans med oss båda. En av oss kommer leda intervjun och den andra kommer föra anteckningar. Data och information kommer förvaras på båda våra mobiler och datorer med säkerhetskoder som endast författarna och handledaren har tillgång till.

Säkerhet

Deltagande i studien är frivilligt och kan avbrytas när som helst utan att ange orsak.

Inspelningar och anteckningar sparas under arbetets gång och raderas när studien är avslutad. Studiens resultat kommer inte att innehålla namn, persondata eller annan information som kan röja din eller föreningens identitet och lokalisation.

38

Information om studiens resultat

För tillgång till resultatet ber vi er vänligen att vänta tills studien är publicerad. Detta för att försäkra att all information och personliga uppgifter hålls anonyma. Studien förväntas vara färdigställd i början av januari 2021, och kommer då publiceras via Luleå Tekniska

Universitets hemsida.

http://ltu.diva-portal.org/smash/search.jsf?dswid=-3476

Mer information

Vid frågor eller funderingar angående studien så får ni gärna kontakta oss eller vår handledare.

Med vänliga hälsningar

Viktor Lindgren Stefan Holmlund Handledare Irene Vikman ivoile-7@student.ltu.se stehol-7@student.ltu.se irene.vikman@ltu.se 070-2476692 076-1418621 0920-491000

39

Bilaga 4.

Samtyckesformulär till medicinskt ansvarig i berörd förening

Samtyckesformulär med förfrågan om att få genomföra en kvalitativ studie på spelare ur ditt lag som har drabbats av en hjärnskakning och behandlats med Polarcools kylhjälm. Det är ett examensarbete inom fysioterapi vid Luleå Tekniska Universitet av Viktor Lindgren och Stefan Holmlund.

Härmed godkänner verksamhetsansvarig att studien får genomföras Namnteckning: _____________________________________________ Namnförtydligande: __________________________________________ Datum: ____________________________________________________

40

Bilaga 5.

Samtyckesformulär till spelaren

Samtyckesformulär med förfrågan om medverkan som intervjuperson i Viktor Lindgren och Stefan Holmlund’s examensarbete inom fysioterapi vid Luleå Tekniska Universitet.

Härmed godkänner jag att delta i studien.

Namnteckning: _____________________________________________ Namnförtydligande: __________________________________________ Datum: ____________________________________________________