Hur påverkas Hjärtfrekvensvariabiliteten hosnyfödda barn av olikavårdhandlingar på Neonatalavdelningen?

1

Örebro Universitet

Institutionen för Medicinska Vetenskaper Medicin C, MC555G

Självständigt arbete, 15 poäng Januari 2020

Hur påverkas Hjärtfrekvensvariabiliteten hos

nyfödda barn av olika

vårdhandlingar på Neonatalavdelningen?

Version 2

Författare: Matilda Andreasson Handledare: Mats Eriksson, Professor, Institutionen för hälsovetenskaper Örebro Universitet

2

Sammanfattning

BAKGRUND: Barn på neonatalavdelningen utsätts varje dag för stressande och smärtsamma

situationer, vilket kan ge ett flertal ogynnsamma effekter på barnets utveckling. Det är av stor vikt att vi lär oss skatta och använda olika metoder för att kunna avgöra nivån av upplevd stress och obehag hos barnen. Ett sätt att skatta stress hos barn är med Heart Rate Variability (HRV) som baseras på aktiviteten i det autonoma nervsystemet. NIPE-index är en mätmetod som baseras på HRV och med hjälp av detta verktyg kan man försöka kartlägga stressnivån hos barn i olika situationer.

SYFTE: Att undersöka med hjälp av NIPE-index vilka situationer i vardagen på

neonatalavdelningen som orsakar stress hos det nyfödda barnet.

METOD: Mätningar med NIPE-index utfördes på fyra barn vid åtta olika vårdhandlingar.

Varje mätning pågick i minst 15 minuter. Under varje mätning observerades barnet, NIPE-skärmen med ritad graf sparades och fältanteckningar fördes för att kunna analysera samband mellan momentana NIPE-indexförändringar och utförd vårdhandling.

RESULTAT: Våra resultat visade inga tydliga samband mellan värdet av NIPE-index och

den aktuella vårdhandlingen. Däremot observerades en koppling mellan sänkt saturationsnivå och en sänkning av NIPE-värde, dock registrerades detta utfall endast vid tre mätningar och går därför inte att dra några säkra slutsatser utifrån.

SLUTSATS: Enligt studien kan det finnas en skillnad i NIPE-index mellan gravt och måttligt

prematura barn där en tidigare gestationsvecka ger ett lägre NIPE-medelvärde. NIPE kan eventuellt vara ett verktyg för att mäta långsiktigt välmående, men verkar inte vara optimalt för att mäta akut smärta och stress.

3

Förkortningar

HR: Heart Rate, Hjärtfrekvens

HRV: Heart Rate Variability, Hjärtfrekvensvariabilitet CVS: Cardio Vaskular System, Kardiovaskulära systemet CNS: Centrala nervsystemet

NIPE: Newborn Infant Parasympathetic Evaluation

NIPEi: Newborn Infant Parasympathetic Evaluation – instantaneous, momentant NIPEm: Newborn Infant Parasympathetic Evaluation – mean/average, medelvärde EKG: Elektrokardiografi/Elektrokardiogram

ALPS-Neo: Astrid Lindgren and Lund Children Hospitals Pain and Stress Assessment Scale

4

Innehållsförteckning

2. Design och Metod ... 4

2.1 Studiepopulation/Urval ... 4

2.2 Procedur och datainsamling ... 4

2.3 Etiskt övervägande ... 6 3. Resultat ... 7 4. Diskussion ... 11 4.1 Resultatdiskussion ... 11 4.2 Metoddiskussion ... 12 5. Slutsats ... 14 6. Särskilt tack ... 14 6. Referenser ... 15

1

1. Introduktion

1.1 Bakgrund

För tidigt födda barn som vårdas på neonatalavdelningen utsätts dagligen för smärtsamma och stressande vårdhandlingar. Obehag, smärta och stress har en ogynnsam påverkan på utvecklingen hos prematura barn. Under den kritiska perioden som följer födelsen sker en omfattande utveckling hos barnet och stressfulla stimuli under den första tiden kan leda till långsiktigt ogynnsamma fysiska, kognitiva samt sociala effekter. Prematura barn har de nociceptiva kretsar som krävs för att känna smärta, men systemen är funktionellt infantila och barnen kan ha svårt att lokalisera samt skilja på skadliga och icke-skadliga stimuli. De har även en minskad nedåtgående inhibition av smärtsamma signaler.[1–3] Stress och smärtsamma stimuli hos det nyfödda barnet kan bland annat leda till en påverkan på hypotalamus-hypofys-axeln som medför att individen får ett abnormt svar på stressfulla stimuli senare i livet.[4]

Regleringen av hjärtrytmen under fosterlivet och under neonatalperioden skiljer sig från regleringen senare i livet. Hjärtfrekvens (HR) och hjärtfrekvensvariabilitet (HRV) regleras av många faktorer där mognadsgrad av olika system samt ärftlighet är nyckelfaktorer. Den nyfödda har ett relativt omoget kardiovaskulärt system (CVS) samt ett omoget centralt nervsystem (CNS). Variationer i mognadsgrad har visualiserats som skillnader i HR och HRV mellan friska fullgångna barn och prematura barn. Med minskad gestationsålder och minskad postnatal ålder ses en ökad HR medan HRV minskar. Detta är troligen kopplat till mognadsgraden av individuella komponenter i den kronotropa regleringen inklusive det autonoma nervsystemet.[5] Prematura nyfödda barn har en kardiovaskulär reglering som primärt är anpassad för den intrauterina miljön och utvecklingen av systemen som är tänk att ske där. Således är de prematura barnen inte fysiologiskt anpassade för den extrauterina miljön och de krav som ställs på dem där, vilket exempelvis gör dem extra känsliga för sensoriska stimuli.[6] Med mognaden av det autonoma nervsystemet följer en ökning i HRV på grund av en ökning i den parasympatiska aktiviteten.[7] Studier har visat att variationer av HR med en frekvens över 0.15 Hz är beroende av det parasympatiska systemet.[8] Det har även visats att stress och smärta hos det nyfödda barnet leder till en reduktion av parasympatisk aktivitet och således lägre HRV.[9] Hos vuxna har man kunnat visa att smärta,

2

rädsla och ångest ger upphov till en minskning av HRV i högre frekvenser (>0.15 Hz), vilket indikerar att nociceptiva stimuli samt känslor av obehag leder till en minskning av parasympatikus tonus.[10,11]

En av de många faktorer som påverkar det autonoma nervsystemet och dess effekter är blodets syremättnad. Det har visats att en minskning i saturationsgrad är kopplat till en minskning i HRV.[12]

Ärftlighet och genetik påverkar HR och HRV bland annat genom reglering av uttryck av receptorer, neurotransmittorer samt reglering av det autonoma nervsystemets effekter. Flera syskon- och tvillingstudier har också visat på genetikens betydelse för HRV. Komplexiteten av den kardiovaskulära regleringen gör det svårare att studera och avgöra vad av arv och miljö som spelar störst roll samt att specificera vilka gener som i så fall är av högst betydelse.[13– 15]

I vuxen ålder har man kunnat visa en skillnad i HR och HRV mellan könen. Kvinnor har i medel 3-7 fler slag/minut än män. Det finns motstridigheter i litteraturen angående huruvida detta även gäller för nyfödda barn. Å ena sidan finns det studier som har påvisat en sådan skillnad hos de nyfödda och å andra sidan studier som har visat att en sådan skillnad inte existerar. Det som styrker att det finns en eventuell skillnad mellan könen redan hos de nyfödda barnen är associerat till morfologiska skillnader och funktionella parametrar av det kardiovaskulära systemet, så som hjärtats storlek och dess slagvolym, vilka vanligtvis är lägre hos det kvinnliga könet.[13] Ytterligare en faktor som har betydelse för HRV och reaktion på nociceptivt stimuli är födelsevikt. Barn som föds med en vikt mycket lägre än förväntad, det vill säga att de väger mindre än 1500g, uppvisar ett svagare beteendesvar på smärtsamma stimuli. En starkare reaktion vid varierade stimuli har registrerats hos fullgångna barn med normal födelsevikt, vilket är associerat med en högre parasympatisk vagaltonus som uttrycks med HRV.[16] Motsatt till den smärta och stress som nociceptiv stimulering orsakar har flera studier påvisat att hud-mot-hud-kontakt mellan mamma och barn har en smärtlindrande och lugnande effekt.[17,18]

3

Med bakgrund av detta har man velat utveckla åtgärder för att dels minska de smärtsamma situationerna samt utveckla objektiva bedömningsinstrument för att optimera smärtlindringen hos nyfödda samt prematura barn. I nuläget finns det många subjektiva skalor som är tids- och resurskrävande samt riskerar att man missar smärtsamma episoder hos barnet. Dessa subjektiva skalor baseras bland annat på barnets ansiktsrörelser så som att rynka ögonbrynen, knipa ihop ögonen samt olika munrörelser. Det finns även skalor som inkluderar skrik och gråt, handrörelser, fotrörelser, extremitetstonus, rörelser med armar och ben samt olika andningsmönster.[19] På neonatalavdelningen på Universitetssjukhuset Örebro används framförallt skalan ALPS-Neo (Astrid Lindgren and Lund Children Hospitals Pain and Stress Assessment Scale for Preterm and sick Newborn Infants) som baseras på barnets ansiktsuttryck, andningsmönster, extremitetstonus, hand/fotmotorik samt aktivitetsnivå. Utvecklingen av en objektiv monitorering av neonatal smärta, stress och obehag har varit en utmaning på neonatala intensivvårdsavdelningar. Mdoloris Medical Systems har utvecklat NIPE-monitorn (Newborn Infant Parasympathetic Evaluation) med utgångspunkt i det autonoma nervsystemets parasympatiska svar på smärtsamt stimuli, baserat på tidigare kliniska studier som visat den nära kopplingen mellan det kardiovaskulära systemet och nociceptiva systemet.[20] NIPE-indexet baseras på en algoritm som uppskattar HRV i realtid. Algoritmen inkluderar enbart fluktuationer i HRV som uppstår på grund av variationer i den parasympatiska aktiviteten. För att förenkla det kliniska användandet av NIPE-indexet rapporteras det i en skala från 0-100 där värden över 50 indikerar välbehag hos barnet och värden under 50 indikerar obehag. Skalan 0-100 baseras på många HRV-mätningar och samtidig subjektiv bedömning utförd av vårdpersonal vid olika vårdhandlingar på nyfödda barn, utförda vid det franska universitetssjukhuset Lille (CHU de Lille). Dessa HRV-mätningar har sedan tillsammans använts för att avgöra vilka HRV-värden som ska ge vilket NIPE-värde.[21,22] På NIPE-monitorns skärm visas en trendkurva som korrelerar till både akuta och kroniska smärtnivåer, en blå graf för NIPEm som är deskriptiv för långvarigt välbehag eller obehag samt röda spikes som redovisar akuta smärtepisoder.[23]

1.2 Syfte

Att undersöka med hjälp av NIPE-index vilka situationer i vardagen på neonatalavdelningen som orsakar stress hos det nyfödda barnet.

4

1.3 Frågeställning

Hur påverkas hjärtfrekvensvariabilitet uttryckt som NIPE-index av olika vårdhandlingar på neonatalavdelningen?

2. Design och Metod

Studien genomfördes som en deskriptiv observationsstudie på neonatalavdelningen på Universitetssjukhuset Örebro.

2.1 Studiepopulation/Urval

Datainsamling utfördes på alla barn som var inlagda på neonatalavdelningen och var uppkopplade till kontinuerlig hjärtfrekvensövervakning, under tidsperioden 26 november till 6 december 2019. Ursprungligen planerades att rekrytera 10 barn födda i gestationsvecka 32– 36. På grund av att det var mycket få barn inlagda på neonatalavdelningen under tidsperioden för datainsamling inkluderades samtliga barn som var uppkopplade till EKG, vilket gjorde att även barn födda tidigare än gestationsvecka 32 inkluderades i studien. Barnen tilldelades en egen siffra mellan 1 och 4 vilken registrerades tillsammans med dess gestationsvecka vid födsel, födelsevikt, aktuell ålder vid mätningen samt kön, enligt tabell 1.

Tabell 1: Uppgifter om barnen i studien Tilldelad siffra Gestationsvecka

(veckor + dagar)

Aktuell ålder Födelsevikt (aktuell vikt) Kön Barn 1 32+1 32+4 2045g Flicka Barn 2 26+0 31+3 525g (915g) Flicka Barn 3 33+4 33+5 2045g Flicka Barn 4 33+4 33+5 2050g Flicka 2.2 Procedur och datainsamling

Mätningarna utgjordes av NIPE-index som registrerades med NIPE Monitor V1 © Mdoloris Medical Systems. NIPE-monitorn kopplades i första hand till befintlig övervakningsmonitor, om monitorn saknade uttag passande för NIPE-monitorn användes en portabel övervakningsmonitor. Mätningarna utfördes vid olika vårdhandlingar beroende på vad barnet

5

behövde under datainsamlingsperioden. När en vårdhandling skulle utföras påbörjades NIPE-registreringen minst 5-10 minuter innan utförandets start. En mätning pågick i minst 15 minuter, för att kunna detektera eventuella skillnader i NIPE-värden innan, under samt efter vårdhandlingen. Ursprungsmetoden var tänkt att innefatta fem utvalda vårdhandlingar som hypotetiskt borde skilja sig i upplevd stress hos barnet (tabell 2), för att kunna registrera olika värden på NIPE-index. Till exempel har flera studier visat att hud-mot-hud-kontakt med mamman[18,24] har en lugnande och smärtstillande effekt på barnet, medan blodprovstagning eller blöjbyte[25] hypotetiskt borde leda till ökad stress. På grund av bristen på inlagda barn uppkopplade till EKG fick metodens inkluderingskriterier av vårdhandlingar breddas och analyser vid andra vårdhandlingar lades till (tabell 3).

Fyra av de fem ursprungligen planerade vårdhandlingarna fanns med bland de utförda mätningarna.

Tabell 2: De fem vårdhandlingarna som ursprungligen valdes ut för analys med NIPE-index

Blöjbyte 2 mätningar utfördes på 2 olika barn

Blodprovstagning (venpunktion) 5 mätningar utfördes på 3 olika barn

Sondmatning 5 mätningar utfördes på 4 olika barn

Hud-mot-hud-kontakt med förälder 6 mätningar utfördes på 4 olika barn Suga slem ur trachealtub Ej utfört då inga barn var intuberade

Tabell 3: Tillagda vårdhandlingar för analys med NIPE-index

Ultraljud hjärna 1 mätning utfördes på 1 barn

Förflyttning från barnbord till förälder 2 mätningar utfördes på 2 olika barn Insättning av PVK (Stick) 1 mätning utfördes på 1 barn

Liggandes bredvid sitt tvillingsyskon 2 mätningar utfördes på 2 olika barn

Under samt efter mätningen togs skärmavbilder av NIPE-monitorns skärm där NIPEm kan avläsas högst upp i skärmens högra hörn. Samtidigt antecknades NIPEi-värden samt eventuella händelser eller beteendeförändringar vid vårdhandlingen för hand. Fältanteckningarna skrevs ned ungefär en gång per minut eller oftare om fler event, förändringar hos barnet eller steg i utförandet ansågs viktiga att ha exakt tidpunkt och

NIPE-6

index för. Mätningen avslutades ett par minuter efter avslutad vårdhandling eller efter en adekvat tidsperiod vid de vårdhandlingar som utfördes under en längre tidsperiod, till exempel hud-mot-hud-kontakt med mamman. Skärmavbilder (figur 1) tillsammans med log-filer där värden på NIPEi och NIPEm registrerades och redovisades en gång per sekund exporterades från NIPE-apparaten efter varje mätning. Dessa värden användes för att skapa grafer innehållande värden för NIPEi och NIPEm var tionde sekund under mätningen.

Figur 1: Exempel på skärmavbild av NIPE-monitorns skärm efter utförd vårdhandling

Vid vissa av mätningarna utfördes två vårdhandlingar samtidigt, till exempel kunde barnet ligga hud-mot-hud medan provtagning eller sondmatning utfördes. Innan provtagning fick barnen även glukoslösning i munnen. Hud-mot-hud-kontakt och glukoslösning har smärtlindrande effekter hos barnet och det hade därför varit oetiskt att utföra stick utan dessa åtgärder.[26,27]

2.3 Etiskt övervägande

Alla föräldrar fick skriftlig och muntlig forskningspersonsinformation och möjlighet att ställa frågor innan de gav sitt skriftliga samtycke att barnet fick vara med i studien. Studien krävde inget etiskt godkännande. Etiska aspekter kunde vara att barnen utsattes för stressande situationer. Dock utfördes mätningarna vid planerade vårdhandlingar och vardagssituationer på vårdavdelningen, vilka barnen ändå hade utsatts för och dessa ansågs därför inte vara etiskt problematiska.

7

3. Resultat

Totalt 20 mätningar med NIPE-monitorn utfördes på fyra olika barn mellan den 26 november till den 6 december 2019. Mätningarna utfördes vid alla vårdhandlingar där det bedömdes möjligt att registrera data för senare analys.

Samtliga sänkningar till NIPE 0 i diagrammen uppstod på grund av störningar i EKG-signalen som ledde till att inget momentant värde kunde uppmätas vid de tidpunkterna.

Vid tre av mätningarna på Barn 2 observerades sänkningar av NIPEi i samband med en sänkning av saturationsnivån. Detta redovisas i figur 2, 3 samt 5.

Ytterligare en observation som gjordes var att NIPEm i genomsnitt låg lägre vid samtliga mätningar hos Barn 2, född i vecka 26+0 med aktuell ålder vid mätningen vecka 31+3, än NIPEm vid mätningarna på de övriga barnen. Detta oavsett vilken vårdhandling som utfördes. Hos Barn 2 var NIPEm i genomsnitt 45 medan NIPEm i genomsnitt låg något högre hos de tre andra barnen (Barn 1, Barn 3 samt Barn 4) som deltog i studien, samtliga födda senare än vecka 32+0. Jämförelse av figur 3 och 6 där båda barnen utsatts för samma vårdhandling, hud-mot-hud-kontakt med mamman, visar att Barn 2 har ett lägre NIPE-värde närmare 45 under mätningen medan Barn 3 har ett NIPE-värde som ligger närmare 50. Tolkas som uttryck för högre upplevt välbehag hos Barn 3.

Vid samtliga mätningar vid blodprovstagning med venpunktion (fem utförda mätningar) detekterades ingen sänkning av NIPEi vid tidpunkten för nålsticket, således kunde inte hypotesen att ett smärtsamt stimuli skulle leda till en akut sänkning bekräftas. En sådan mätning redovisas i figur 4. I figur 4 utförs två venpunktioner då blodkärlet sprack vid det första försöket och inget prov kunde tas, andra venpunktionen gav upphov till en adekvat mängd provtagningsblod och proceduren behövde därmed inte upprepas igen. Vid venpunktion nummer två i figur 4 observerades en sänkning av NIPEi i samband med att man försökte träffa kärlet med nålen efter att ha stuckit igenom huden, sänkningen skedde således inte i samband med själva nålsticket utan några sekunder senare. Samma observation gjordes vid insättning av infart på Barn 3 som redovisas i figur 7, där venpunktionen inte gav en

8

momentan sänkning av NIPEi utan sänkningen uppstod först några sekunder efter sticket vid tidpunkten då man försökte träffa kärlet med nålen under huden.

Figur 2: Barn 2. NIPEm och NIPEi registrerat var tionde sekund under undersökning med ultraljud av barnets hjärna. a) Sänkning av NIPEi = 27 samtidigt som CPAP sätts på plats efter utfört ultraljud. b) Fortsatt lågt NIPEi, sänkning av saturationsnivå till 74%. Pil 1) Ultraljud påbörjat. Pil 2) Ultraljud avslutat.

Figur 3: Barn 2. NIPEm och NIPEi registrerat var tionde sekund vid hud-mot-hud-kontakt med mamman. Sänkningar av NIPEi i samband med sänkningar av saturation observerat vid a) NIPEi = 30, saturation = 85%, vid b) NIPEi = 38, saturation = 84% samt vid c) NIPEi = 36, saturation = 84%

a) b) a) b) c) NI PE -in de x NI PE -in de x Klockslag Klockslag 1 2

9

Figur 4: Barn 2. NIPEm och NIPEi registrerat var tionde sekund vid blodprovstagning med venpunktion. a) Glukoslösning administreras peroralt, NIPEi = 36. b) Håller i foten inför nålstick, NIPEi = 32. c) Stick utförs, NIPEi=45. d) Stick nummer två utförs samtidigt som glukoslösning administreras peroralt, NIPEi = 47. e) Sänkning av NIPEi = 40, i samband med att man letar efter kärlet i armen med nålen.

Figur 5: Barn 2. NIPEm och NIPEi registrerat var tionde sekund vid sondmatning. Sänkningar av NIPEi i samband med sänkningar av saturationsnivån noterat vid a) NIPEi = 29, saturation = 76%, samt b) NIPEi = 27, saturation = 73%. NIPEi sänkningen mellan a) och b) hade ingen koppling till sänkt saturationsnivå. Pil 1) Sondmatning påbörjad. Pil 2) Sondmatning avslutad.

a) b) b) a) c) d) e) NI PE -in de x NI PE -in de x Klockslag Klockslag 1 2

10 Figur 6: Barn 3. NIPEm och NIPEi registrerat var tionde sekund under hud-mot-hud-kontakt med mamman.

Figur 7: Barn 3. NIPEm och NIPEi registrerat var tionde sekund under insättning av infart (nålstick). a) Glukoslösning administreras peroralt samtidigt som stick utförs, NIPEi = 52. b) Sänkning av NIPEi = 46 då man letar efter kärlet i handen med nålen.

b) a) NI PE -in de x NI PE -in de x Klockslag Klockslag

11

4. Diskussion

4.1 Resultatdiskussion

Syftet med den här observationsstudien var att ta reda på hur hjärtfrekvensvariabiliteten uttryckt som NIPE-index påverkas av olika vårdhandlingar på neonatalavdelningen. Våra resultat visade inga tydliga samband mellan värdet av NIPE-index och den aktuella vårdhandlingen. Oavsett om mätningen utfördes vid en hypotetiskt stressande, smärtsam eller lugnande situation kunde ingen uppenbar förändring av NIPE-värdet detekteras i samband med utförandet. Alltså kan det vara så att de subjektiva skalorna är det fortsatt bästa alternativet för att mäta upplevd stress och smärta hos barnen vid akuta smärtsituationer som till exempel blodprovstagning, där NIPE-monitorn inte gav några tydliga indikationer på att barnet upplevde obehag.

Bland tidigare studier som undersökt NIPE-index och dess koppling till akut smärta har, enligt vår vetskap, endast en studie visat en korrelation mellan NIPE-index och en långsiktig smärt-skala.[28] Studien gjordes på barn födda efter vecka 35 vilket är en högre ålder än åldern hos barnen i den här studien och därmed antas de ha en högre mognadsgrad än den hos vår studiepopulation födda vecka 26-33. Därmed kan det eventuellt vara så att NIPE-index är mer optimalt för bedömning av långvarig smärta eller obehag hos icke-prematura barn.

Resultaten i vår studie visade en koppling mellan sänkt saturationsnivå och ett sjunkande NIPE-värde vid tre av mätningarna på det gravt prematura barnet. Detta tros bero på den stress som uppkommer och det autonoma svar som startar vid hypoxi, vilket i det akuta skedet ökar sympatikus aktivitet och sänker den parasympatiska aktiviteten ledande till ett lägre NIPE-värde.[12] Att den hypoxi-inducerade stressen var den faktor som gav en sänkning av NIPE-värdet motsätts dock av mätningarna utförda vid provtagning med venpunktion. Nålstick som är ett nociceptivt stimuli gav inte några direkta utslag med sänkt NIPE-värde. Nociceptiva stimuli bör precis som hypoxi leda till stress och således till en minskning i parasympatisk aktivitet ledande till minskad HRV och därmed ett minskat NIPE-värde, vilket inte gick att avläsa från resultaten.[10] Det går heller inte att säga med säkerhet om saturationssänkningen eller NIPE-sänkningen uppstod först då det endast baseras på observationer och inga data från saturationsmätaren finns lagrade med exakta tidpunkter.

12 Ytterligare en observation som gjordes var att Barn 2 som var född i gestationsvecka 26 hade ett lägre NIPE-medelvärde vid samtliga mätningar. Oavsett vilken vårdhandling som utfördes låg det gravt prematura barnet på ett NIPE-värde cirka 45, alltså strax under värdet 50 som indikerar välmående. De övriga barnen födda vecka 32 samt vecka 33 låg generellt på ett medelvärde cirka 50, vilket indikerar ett högre välbefinnande. Med bakgrund av att NIPE-indexet baseras på aktivitet i det autonoma nervsystemet och att mognaden av det autonoma nervsystemet kan skilja sig mycket under de olika gestationsveckorna är detta inte ett helt oväntat resultat. Trots att Barn 2 hade en aktuell ålder på 31 veckor och 3 dagar bör hennes autonoma nervsystem ha haft en lägre mognadsgrad än de andra barnens. Vid grav prematuritet kräver omständigheterna att det autonoma nervsystemet fortsätter att mogna utanför livmodern utan mammans hjälp och skydd, vilket kan tänkas förlångsamma mognadsprocessen och därmed är det svårt att säga exakt hur mycket mognadsgraden av CNS hos Barn 2 skilde sig från de andra barnens. Men man kan med relativt hög säkerhet säga att mognadsgraden bör vara lägre, vilket stämmer överens med ett lägre medelvärde på NIPE som visat av resultaten.

4.2 Metoddiskussion

Metoden utformades för den relativt korta tidsperioden vi hade till vårt förfogande för datainsamling. Under cirka fyra veckor utfördes mätningar. Metoden utformades från början för att innefatta mätningar på tio barn men på grund av ett mycket lågt antal inlagda barn på neonatalavdelningen kunde endast fyra barn inkluderas i studien. Detta är en svaghet då färre deltagande ger mindre pålitliga resultat. Från början var studien även tänkt att enbart inkludera barn födda i vecka 32-36 men inklusionskriterierna breddades för att även kunna ta med barnet fött i vecka 26 i studien. I och med breddade inklusionskriterier fick studien en bredare variation i gestationsveckor vid födsel samt aktuella åldrar och som nämns ovan ger detta en större variation i autonoma nervsystemets mognad bland studiepopulationen.

Kön, gestationsålder, aktuell ålder samt födelsevikt antecknades för varje barn. Dessa faktorer kan enligt tidigare studier ha en betydelse för HRV och därmed för NIPE-indexet, varför de togs med i studien. Huruvida dessa faktorer spelar en roll för NIPE-värde vid olika mätningar går inte att utläsa från resultaten i den här studien då samtliga deltagande barn var flickor, tre av barnen var födda ungefär samma gestationsvecka och endast ett barn var gravt prematurt.

13 De tre barnen som var födda senare hade också nästan exakt samma födelsevikt så ingen jämförande analys av födelseviktens betydelse går att utföra.

Den korta datainsamlingsperioden ledde även till att antalet mätningar blev relativt lågt, vilket är en av studiens svagheter. Detta var dock medräknat från början och ursprungligen innehöll metoden två mätningar på två olika barn per vårdhandling, vilket gick att utföra på samtliga vårdhandlingar förutom ultraljud hjärna, suga slem ur trachealtub samt insättning av infart. För en högre säkerhet i resultaten hade ett större antal mätningar behövt utföras och analyseras. Mätningarna utfördes även under en relativt kort tidsperiod på cirka 20 minuter, vilket uppfyllde syftet med att enbart testa hur välfungerande NIPE-indexet är vid korta vårdhandlingar och akut smärta. Alla mätningar kunde inte utföras helt isolerade från varandra och ibland utfördes till exempel hud-mot-hud-kontakt i samband med sondmatning eller blodprovstagning. Utförandet av olika vårdhandlingar skedde även i olika relation till andra vårdhandlingar samt olika tider på dygnet vilket kan tänkas påverka resultaten.

En svaghet med studien som bör belysas är den mänskliga faktorn. Olika sjuksköterskor utförde de olika vårdhandlingarna vilket skapar en viss variation i hur de utförs vilket kan påverka hur stressande, smärtsamt eller lugnande barnet upplever situationen. Vissa vårdhandlingar som exempelvis sondmatning kunde även utföras av en förälder.

Inte bara den mänskliga faktorn utan även tekniken bör lyftas fram som en potentiell svaghet i studien. EKG-signalen var olika stark under olika mätningar, vilket man bland annat kan se i figur 7 där ett flertal förluster av kontakt mellan EKG och NIPE-monitorn uppstod. Hur mycket detta kan tänkas ha påverkat resultaten är inte känt.

En styrka i studien är att barnet, EKG-skärmen och NIPE-monitorns skärm observerades under alla mätningar och fältanteckningar utfördes för att noggrannare kunna analysera eventuella korrelationer mellan händelser och fluktuationer i NIPE-värde. Detta ledde till att ett eventuellt samband mellan saturationssänkning och NIPE-sänkning upptäcktes.

14

5. Slutsats

Observationer som gjorts i den här studien är att det finns en skillnad i NIPEm-värden mellan gravt prematura och måttligt prematura barn. NIPE-monitorn kan eventuellt vara ett verktyg för att mäta långsiktigt välmående, men det går inte att dra några säkra slutsatser utifrån den här studien på grund av lågt antal deltagande och få mätningar. För de mer momentana fluktuationerna och akut stressande stimuli verkar inte NIPE-monitorn vara det optimala bedömningsinstrumentet. Enligt den här studien är NIPE-index inte optimalt uttryck för stress vid specifika kortvariga vårdhandlingar.

6. Särskilt tack

Jag skulle vilja rikta ett stort tack till min handledare Mats Eriksson som funnits med genom hela arbetet. Stöttande, uppmuntrande och inspirerande med stor forskningsentusiasm har han gett ett fantastiskt första möte med forskarvärlden och neonatalvården. Ett stort tack även till samtliga i personalen på neonatalavdelningen på Universitetssjukhuset Örebro, er hjälp och kunskap har varit ovärderlig.

15

6. Referenser

1. Walker SM. Long-term effects of neonatal pain. Semin Fetal Neonatal Med 2019; 24:101005.

2. Hall R, Anand K. Short and Long-term Impact of Neonatal Pain and Stress: More Than an Ouchie. Neoreviews 2005; 6.

3. Vinall J, Grunau RE. Impact of repeated procedural pain-related stress in infants born very preterm. Pediatr Res 2014; 75:584–7.

4. Provenzi L, Giusti L, Fumagalli M, Tasca H, Ciceri F, Menozzi G, et al. Pain-related stress in the Neonatal Intensive Care Unit and salivary cortisol reactivity to socio-emotional stress in 3-month-old very preterm infants. Psychoneuroendocrinology 2016; 72:161–5.

5. Van Ravenswaaij-Arts C, Hopman J, Kollée L, Stoelinga G, Van Geijn H. Spectral analysis of heart rate variability in spontaneously breathing very preterm infants. Acta Paediatr Oslo Nor 1992 1994; 83:473–80.

6. Sweeney JK. Physiologic Adaptation of Neonates to Neurological Assessment. Phys Occup Ther Pediatr 1986; 6:155–69.

7. Longin E, Gerstner T, Schaible T, Lenz T, König S. Maturation of the autonomic nervous system: differences in heart rate variability in premature vs. term infants. J Perinat Med 2006; 34:303–8.

8. Parati G, Mancia G, Di Rienzo M, Castiglioni P. Point: Counterpoint: Cardiovascular variability is/is not an index of autonomic control of circulation. J Appl Physiol Bethesda Md 1985 2006; 101:676–8; discussion 681.

9. Alexandre C, De Jonckheere J, Rakza T, Mur S, Carette D, Logier R, et al. Impact du cocooning et de la voix humaine sur le système nerveux autonome (SNA) de l’enfant grand prématuré. Arch Pédiatrie 2013; 20:963–8.

10. Miu AC, Heilman RM, Miclea M. Reduced heart rate variability and vagal tone in anxiety: trait versus state, and the effects of autogenic training. Auton Neurosci Basic Clin 2009; 145:99–103.

11. Demaree HA, Robinson JL, Everhart DE, Schmeichel BJ. Resting RSA is associated with natural and self-regulated responses to negative emotional stimuli. Brain Cogn 2004; 56:14–23.

12. Krejčí J, Botek M, McKune AJ. Dynamics of the heart rate variability and oxygen saturation response to acute normobaric hypoxia within the first 10 min of exposure. Clin Physiol Funct Imaging 2018; 38:56–62.

13. Javorka K, Javorka M, Tonhajzerova I, Calkovska A, Lehotska Z, Bukovinska Z, et al. Determinants of Heart Rate in Newborns. Acta Medica Martiniana [Internet] 2011 [cited

16

2019 Nov 21]; 11. Available from:

http://content.sciendo.com/view/journals/acm/11/2/article-p7.xml

14. Kupper N, Willemsen G, Posthuma D, Boer DD, Boomsma DI, Geus EJCD. A genetic analysis of ambulatory cardiorespiratory coupling. Psychophysiology 2005; 42:202–12. 15. Singh Jagmeet P., Larson Martin G., O’Donnell Christopher J., Tsuji Hisako, Evans Jane

C., Levy Daniel. Heritability of Heart Rate Variability. Circulation 1999; 99:2251–4. 16. Padhye NS, Williams AL, Khattak AZ, Lasky RE. Heart rate variability in response to

pain stimulus in VLBW infants followed longitudinally during NICU stay. Dev Psychobiol 2009; 51:638–49.

17. Cong X, Cusson RM, Walsh S, Hussain N, Ludington-Hoe SM, Zhang D. Effects of skin-to-skin contact on autonomic pain responses in preterm infants. J Pain Off J Am Pain Soc 2012; 13:636–45.

18. Johnston C, Campbell-Yeo M, Fernandes A, Inglis D, Streiner D, Zee R. Skin-to-skin care for procedural pain in neonates. Cochrane Database Syst Rev 2014; :CD008435. 19. Medicine COFAN and SOAAP. Prevention and Management of Procedural Pain in the

Neonate: An Update. Pediatrics [Internet] 2016 [cited 2019 Nov 29]; 137. Available from: https://pediatrics.aappublications.org/content/137/2/e20154271

20. Oberlander TF, Grunau RE, Pitfield S, Whitfield MF, Saul JP. The Developmental Character of Cardiac Autonomic Responses to an Acute Noxious Event in 4- and 8-Month-Old Healthy Infants. Pediatr Res 1999; 45:519–25.

21. Cremillieux C, Makhlouf A, Pichot V, Trombert B, Patural H. Objective assessment of induced acute pain in neonatology with the Newborn Infant Parasympathetic Evaluation index. Eur J Pain Lond Engl 2018; 22:1071–9.

22. Butruille L, De jonckheere J, Marcilly R, Boog C, Bras da Costa S, Rakza T, et al. Development of a pain monitoring device focused on newborn infant applications: The NeoDoloris project. IRBM 2015; 36:80–5.

23. Pain Monitor | Infant and Neonates | Delta Medical [Internet]. Delta Med. Int. [cited 2019 Nov 22]; Available from: http://deltamedint.com/products/pain-monitor-infant/ 24. Olsson E, Ahlsén G, Eriksson M. Skin-to-skin contact reduces near-infrared

spectroscopy pain responses in premature infants during blood sampling. Acta Paediatr Oslo Nor 1992 2016; 105:376–80.

25. Mörelius E, Hellström-Westas L, Carlén C, Norman E, Nelson N. Is a nappy change stressful to neonates? Early Hum Dev 2006; 82:669–76.

26. Bueno M, Yamada J, Harrison D, Khan S, Ohlsson A, Adams-Webber T, et al. A systematic review and meta-analyses of nonsucrose sweet solutions for pain relief in neonates. Pain Res Manag 2013; 18:153–61.

27. Kassab MI, Roydhouse JK, Fowler C, Foureur M. The effectiveness of glucose in reducing needle-related procedural pain in infants. J Pediatr Nurs 2012; 27:3–17.

17 28. Faye PM, De Jonckheere J, Logier R, Kuissi E, Jeanne M, Rakza T, et al. Newborn infant pain assessment using heart rate variability analysis. Clin J Pain 2010; 26:777–82.