Psykopedagogik som vårdinsats för personer med depression och ångest : En kvantitativ litteraturöversikt

Namn: Morgan Berg & Elin Stenling Institutionen för vårdvetenskap

Självständigt arbete i vårdvetenskap, 15 hp, VKAEXA, VT 2020 Nivå: Avancerad nivå

Handledare: Jeanette Westman Examinator: Anna Hansson

Psykopedagogik som vårdinsats för personer med depression

och ångest

En kvantitativ litteraturöversikt

Psychoeducation as a care for people with depression and

anxiety

Bakgrund: Depressionstillstånd och ångestsyndrom är vanliga tillstånd världen över.

Närmare en tredjedel av befolkningen drabbas någon gång under livet av en depression och en fjärdedel drabbas av någon form av ångestsyndrom. Depression och ångest innebär ett lidande och kan i värsta fall leda till suicid. Omvårdnad vid depression och ångest omfattar insatser som avser att öka kunskap om tillstånden, främja hälsa och följsamhet till behandling och därmed minska symptom.Psykopedagogik är en vanlig omvårdnadsintervention inom psykiatrisk vård trots att kunskapen om effekten inte är fastställd.

Syfte: Syftet var att utvärdera effekten av psykopedagogiska interventioner riktade till vuxna

personer med depression och/eller ångestsyndrom.

Metod: En kvantitativ litteraturöversikt innefattande tolv randomiserade kontrollerade

studier. Litteratursökning gjordes i databaserna Cinahl och PubMed med MeSH-termer och fritextord. Utfallsmått var primärt depression och ångestsymtom.

Resultat: Resultatet omfattar totalt tolv studier som var utförda i tio länder. Antal deltagare

varierade mellan n=34 till n=239 i studierna. Bortfallet i studierna varierade från 2,2 procent till 40,28 procent. Samtliga studier utfördes i öppenvård. Av de tolv inkluderade studierna visade sju studier att psykopedagogiska interventioner minskade depressions och

ångestsymtom i jämförelse med annan behandling eller standard vård. I två studier visade resultatet att psykopedagogik hade jämförbar effekt med KBT.

Diskussion: Psykopedagogik kan vara en effektiv metod för att minska ångest och

depressionssymtom: Det är svårt att dra säkra slutsatser från resultat eftersom flera av studierna var relativt små och innehållet i interventionerna varierade stort. Det behövs fler väldesignade randomiserade kontrollerade studier som utvärderar psykopedagogiska insatser för att kunna säkerställa en god effekt av interventionen.

Nyckelord: Depression, Ångest, Psykopedagogik, Interventioner, Psykiatrisk vård,

Background: Depression and anxiety disorders are common conditions worldwide. Nearly

one-third of the population suffers from depression at some point in their lives, and a quarter suffer from some form of anxiety disorder. Depression and anxiety can include suffering and can, in worst case, lead to suicide. Nursing in depression and anxiety encompasses efforts to increase knowledge of the condition, promote health and adherence to treatment, and thus reduce symptoms. Psychoeducation is a common nursing intervention in psychiatric care even though knowledge about the effect is not established.

Aim: The aim was to evaluate psychoeducational interventions aimed at adults with

depression and / or anxiety syndrome.

Method: A quantitative literature review including twelve randomized controlled trials. A

search for literature in the databases Cinahl and PubMed was conducted. With the use of MeSH terms and free text words. The outcome measures were primarily depression and anxiety symptoms.

Results: The results comprise a total of twelve studies that were performed in ten countries.

The number of participants varied between n = 34 to n = 239. The dropout rate in the studies ranged from 2.2 percent to 40.2 percent. All studies were performed in outpatient care. Of the twelve included studies, seven studies showed that psychoeducational interventions reduced depression and anxiety symptoms compared to other treatment or standard care. In two studies, the results showed that psychoeducation had a comparable effect with KBT.

Discussion: Psychoeducation can be an effective method of reducing anxiety and

depression symptoms. It is difficult to draw certain conclusions from the result because several of the studies were relatively small and the content of the interventions varied widely. More well-designed randomized controlled trials that evaluate psychoeducational efforts are needed to ensure a good effect of the intervention.

Innehållsförteckning

FÖRSLAG TILL FORTSATT FORSKNING ... 25

SLUTSATS... 22

REFERENSFÖRTECKNING ... 27

BILAGA 1. SÖKMATRIS ... 32

BILAGA 2. MATRIS ÖVER URVAL AV ARTIKLAR TILL RESULTAT ... 34

Inledning

Vi har tillsammans 40 års erfarenhet av psykiatrisk vård där vi mött många personer som lider av depression och ångest. För personer med ångest och depression är psykopedagogiska insatser en vanlig omvårdnadsåtgärd. Psykopedagogiska insatser nämns av Socialstyrelsen som en möjlig behandlingsinsats vid ångestsyndrom och depression som kan minska återinsjuknande. Psykopedagogik saknar ännu en tydlig prioriteringsgrad i Socialstyrelsens nationella riktlinjer. I det regionala vårdprogrammet för omvårdnad vid depression utgivet av Region Stockholm rekommenderas psykoedukation som en omvårdnadsåtgärd. När det här arbetet påbörjades saknades en aktuell litteratursammanställning om psykopedagogiska interventioner. Förhoppningen med det här arbetet är att bidra med mer kunskap om effekten av psykopedagogiska interventioner jämfört med andra insatser.

Bakgrund

Psykoedukation eller Psykopedagogik

Psykopedagogik ingår ofta i omvårdnad. Målet är ofta att stödja egenvård och tillfrisknande genom att undervisa patienter och familjer om den psykiska sjukdomen samt vilka

copingstrategier som kan vara ett stöd i hanteringen av denna. Psykoedukation definieras som processen att dela upp information om sjukdom och hanteringen av denna på ett sätt som kan förstås och utföras av individen (Stuart & Laraia, 2005). Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU, 2017) beskriver psykopedagogik som ett samlat begrepp för åtgärder som har en förklarande och undervisande prägel med syftet att öka kunskapen om sjukdomen för patienten och anhöriga. Socialstyrelsen(2012) påtalar att psykopedagogik kan minska risken för att insatser avbryts och patienter åter insjuknar. Begreppet psykopedagogik benämns även som ”patientutbildning” eller ”anhörigutbildning” och kan delas in i tre olika varianter; utbildning som enbart ges till patient, utbildning som ges till patient och anhörig gemensamt samt utbildning enbart till anhörig. Den innehåller ofta delar som syftar till att kännedom om sjukdomen samt kunskap om behandlingsalternativ ökar. Men även att upptäcka tidiga tecken på försämring och egenvård. Psykopedagogiska insatser som ges till patient och anhörig gemensamt har starkast vetenskapligt stöd (a.a.). Interventioner som innehåller någon form av psykopedagogik ger en större minskning av depressiva symtom då psykopedagogik kan bidra till en bättre förståelse för det egna måendet (Nyström et al., 2017). I det regionala vårdprogrammet för omvårdnad vid depression utgiven av Region Stockholm (Lundberg, Tiger & Ekman, 2015) är psykoedukation en tydlig del av de rekommenderade omvårdnadsåtgärderna.

Begreppet psykopedagogik definieras i föreliggande studie som en utbildning vars syfte är att utveckla individens strategier samt ge råd gällande hantering av stöd, sjukdom,

behandling, tillfrisknande och återfall. Psykoedukation benämns även som psykopedagogik, undervisning och rådgivning vilket författarna anser beskriva samma sak. I detta arbete kommer termen psykopedagogik fortsättningsvis att användas.

Depression och ångestsyndrom

Depression och ångestsyndrom är vanliga tillstånd världen över. Depression anses idag vara en av de fyra stora globala sjukdomsbördorna (Mathers & Loncar, 2006). Enligt

Socialstyrelsen (2017b) insjuknar idag närmare en tredjedel av befolkningen någon gång under livet i en depression och en fjärdedel drabbas av någon form av ångestsyndrom. Människor i alla åldrar kan drabbas av depression. Både depression och ångesttillstånd innebär ett stort lidande för individen men även för de anhöriga. Tillstånden är allvarliga och kan utöver lidande, leda till funktionsnedsättningar, långdragna sjukdomsförlopp med

sjukskrivningar samt en ökad risk för suicid. Det är därför viktigt att i god tid behandla dessa tillstånd (a.a.). Samsjukligheten mellan tillstånden är hög, upp till 85 procent av patienter som diagnostiserats med depression har ångestsymtom och 90 procent av patienter med

ångesttillstånd har en depressiv symtombild (Tiller, 2013). Även den somatiska samsjukligheten är hög, dödligheten är högre för patienter med ångest.

Depression kan i värsta fall leda till suicid. Mortaliteten för personer med så allvarliga psykiatriska symtom att det krävs sjukhusvård beräknas vara två till tre gånger högre än hos den övriga befolkningen (Wahlbeck, Westman, Nordentoft, Gissler & Munk, 2011).

Allvarlighetsgraden i dessa tillstånd påvisar även Socialstyrelsen (2013) genom att i en sammanställning av nationella riktlinjer beskriva att 15 procent av de personer som

behandlats för depression så småningom avlider till följd av suicid. Därför är det viktigt att vårdpersonal uppmärksammar dessa problem och aktivt jobbar med att identifiera riskerna för återfall. Ett sätt att göra detta är att medvetandegöra individerna själva om deras egna tidiga tecken och på så vis hjälpa dem till att söka vård i tid (Socialstyrelsen 2013).

Diagnostisering

International Statistical Classification of Deseases and Related Health Problem (ICD, 2020) är den internationella standarden för att klassificera diagnoser, rapportera sjukdomar och

hälsotillstånd världen över. ICD utges av Världshälsoorganisationen (WHO, 2019). Depression och ångest är subjektiva upplevelser och diagnosen sätts bland annat utifrån

personens egen upplevelse av symtom. För att diagnosen ska kunna ställas behöver personen uppleva ett signifikant lidande och en nedsatt funktionsförmåga i livet (ICD, 2020).

Definitionen för depression i ICD beskriver att individen upplever nedstämdhet, energilöshet och att saker som denne vanligtvis finner glädje i tar emot att göra och inte längre skänker glädje. Symtomen ska ha varit ihållande mer än två veckor. Fler symtom som är vanligt förekommande vid depression är aptitförändring, skuld och skamkänslor, sömnstörning, förlust av självtillit och så kallat ”somatiska” symtom. Även tankar om döden och att själv avsluta sitt liv kan förekomma. Diagnosen kan ställas med hjälp av diagnoskriterier

sammanställda i bestämda diagnossystem som Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5, 2013).

ICD (2020) klassificerar ångest i olika former som bland annat fobi, tvångssyndrom (OCD), somatiseringssyndrom och andra ångestsyndrom, där generaliserat ångestsyndrom (GAD) ingår. Definitionen för GAD är att ångesten är ihållande och huvudsakliga symtom som nervositet är ihållande. Skakningar, muskelspänningar, svettningar, hjärtklappning och yrsel kan vara ytterligare symtom. En påtaglig rädsla för att personen själv eller en släkting kommer att bli sjuk eller råka ut för en olycka är vanligt förekommande. Det är viktigt att särskilja ångest som symtom från specifika ångestsyndrom som är kopplade till vissa situationer eller företeelser. Ångestsyndrom innebär oro eller rädsla i vissa situationer eller i samband med vissa företeelser. Ångesten är återkommande och svårövervinnlig och leder till inskränkningar och funktionsnedsättningar i vardagen (a.a.).

Skattningsskalor

Olika symtomskattingskalor har utformats för att mäta symtom på depression och ångest. Beck Anxiety Inventory (BAI) är ett mått på panikångestsymtom (Beck, Epstein, Brown & Steer, 1988). Beck Depression Inventory (BDI) är ett skattningsformulär som skattar graden av depression. 0-9 poäng indikerar minimal depression, 10-18 poäng indikerar lindrig depression, 19-29 poäng måttlig depression, 30-63 poäng svår depression (Beck, Ward, Mendelson, Mock & Erbaugh, 1961). Även Beck Depression Inventory second edition (BDI II) skattar graden av depression. Poängen skiljer sig något från den första BDI skalan. 0-13 poäng indikerar minimal depression, 14-19 poäng lindrig depression, 20-28 poäng måttlig depression, 29-63 poäng svår depression (Beck, Steer & Brown, 1996). Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) är en skala med 17 variabler som mäter graden av depression

(Hamilton, 1960). Den förkortas även som HAM-D eller HRSD-17 (Sharp, 2015). Skattningsskalan Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS-S) är ett

bedömningsinstrument där individen själv skattar sina depressiva symtom (Montgomery & Asberg, 1979). MADRS-S är vanligt förekommande i Sverige men mindre vanligt

internationellt där BDI dominerar. Patient Health Questionnaire (PHQ-9) ett

självskattningsformulär på nio frågor med syfte att mäta symtom på depression (Kroenke et al., 2001).

Behandling vid depression och ångestsyndrom

I omvårdnaden av en deprimerad person behöver hela människaninkluderas. I omvårdnaden ingår livsstilsråd som berör nutrition och sömn men likväl ett socialt stöd och att stödja följsamhet till behandling med antidepressiva läkemedel (Meyer & Taylor, 2008).

Standardvård varierar mellan studier och länder. I Sverige är det vanligen KBT och SSRI vid depression och ångest, enligt nationella riktlinjer (Socialstyrelsen, 2017b). Standardvård i föreliggande studie är den vård som enligt praxis erbjuds vid depression- och/eller

ångestsyndrom.

Farmakologisk behandling

Antidepressiva läkemedel har effekt vid den akuta fasen såväl som vid underhållsbehandling (Geddes et al., 2003). Idag sker behandlingen för mild-måttlig depression och ångest i Sverige företrädesvis i primärvården medan psykiatrin har ansvar för svårare tillstånd. Behandlingen bör vara individuell samt vara anpassad efter tillståndens svårighetsgrad (Socialstyrelsen 2017b). Målet för behandlingen skall vara frånvaro av depressiva symtom men också återfunnen social förmåga och funktionsnivå. Det kan även röra sig om längre tid av läkemedelsbehandling, allt ifrån sex månader efter symtomfrihet till tre år i de fall där

återkommande svåra depressioner sker. Även för ångestsyndrom har det visat sig att längre tid av antidepressiv behandling minskar återfallsrisken (Batelaan et al., 2017).

Psykologiska behandlingar

Psykologiska behandlingar rekommenderade av Socialstyrelsen (2017b) vid lindrig och medelsvår egentlig depression kan vara kognitiv beteende terapi (KBT),

korttids-Psykodynamisk terapi (PDT) samt Interpersonell terapi (IPT). Fysisk aktivitet kan vara ett tillägg eller alternativ till läkemedelsbehandling samt psykologisk behandling (a.a.).

Standardbehandlingvid GAD är antidepressiva läkemedel kompletterat med psykologisk behandling i form av KBT. Liknande ser det ut för behandling vid paniksyndrom, men där består standardbehandling av KBT med eventuellt antidepressiva läkemedel som ett

komplement. I Sverige har behandlingen av övriga ångesttillstånd liknande rekommendationer (Socialstyrelsen, 2017b).

Förbättringsområden som Socialstyrelsen (2019a) har uppmärksammat är bland andra utvecklandet av tidiga insatser samt att utvecklingen fortgår när det gäller insatser som är psykopedagogiska. Psykopedagogiska insatser påtalas kunna finnas som alternativ

behandlingsinsats vid ångestsyndrom och depression. Både depression och ångesttillstånd har en relativt hög återfallsfrekvens, särskilt hos individer som insjuknat i tidig ålder. Prognosen och följsamheten till behandling förbättras av en god uppföljning och kontinuitet i vården, inom psykiatriska specialistvården såväl som inom primärvården (a.a.).

Sjuksköterskans roll

Målet för omvårdnaden och drivkraften i omvårdnadsprocessen är att varje individ har en möjlighet att förändras. Målet för patienten är tillväxt, hälsa, autonomi och

självförverkligande. Individen har rätt att vara delaktig i beslut om sin fysiska och psykiska hälsa. Omvårdnad baseras på vårdbehov och förväntade behandlingsresultat som ömsesidigt bestäms med patienter, familjer, grupper. En interpersonell relation kan ge förändring och tillväxt hos den enskilda patienten. Den terapeutiska relationen mellan sjuksköterska och patient är ett ömsesidigt lärande. I denna relation använder sjuksköterskan personliga egenskaper och kliniska metoder i arbetet att hjälpa patienten till insikt och

beteendeförändring (Stuart och Laraia, 2005).

Psykiatriska riksföreningen för sjuksköterskor (2014) beskriver att utöver dessa sex

kärnkompetenser läggs för den psykiatriska sjuksköterskan även särskild vikt på människors möjlighet att växa och utveckla. Omvårdnadens insatser syftar bland annat till att med hjälp av psykopedagogik stärka individens upplevelse av kontroll och utvecklande av strategier. Men även öka den egna förmågan att hantera känslor, som exempelvis meningslöshet, och sjukdomar med dess eventuella konsekvenser (a.a.). Till den psykiatriska omvårdnadens domäner räknas bland annat beteendebehandling, kognitiv behandling, rådgivning individuellt och i grupp, främjande av följsamhet, hälsofrämjande, hälsoundervisning, förebyggande av psykisk sjukdom, psykopedagogik, psykoterapi, förebyggande av återfall samt att

implementera forskning (Stuart & Laraia, 2005).

Specialistsjuksköterskan inom psykiatri kan vara verksam inom flertalet verksamheter såsom psykiatrisk vård, skolhälsovård, primärvård, äldrevård och i den somatiska vården. (Psykiatriska riksföreningen för sjuksköterskor, 2014). All vård för psykisk ohälsa utförs alltså inte inom psykiatrin, då den psykiska ohälsan är förhållandevis stor i samhället och

tillhör en av de stora folksjukdomarna i världen. Vården runt om i världen kan i vissa fall vara svår att jämföra med den svenska, mestadels på grund av vårdens organisation och att flera andra länders riktlinjer mer vänder sig som ett direkt beslutsstöd till professioner i mötet med patienten (Socialstyrelsen, 2017b).

KBT som omvårdnadsintervention

Psykiatrisjuksköterskor kan ge viss psykologisk behandling inom ramen för omvårdad (Socialstyrelsen, 2019b). Stuart och Laraia (2005) påtalar att omvårdnadsprocessen och KBT har många saker gemensamt. Båda är patientcentrerade och framhåller ömsesidigheten i behandlingsprocessen. Omvårdnad och kognitiv beteendeterapi anses båda vara pedagogiska samt ett lärande och användande av den egna förmågan. Båda lägger stor vikt vid en objektiv utvärderingsprocess. Båda metoderna använder standardiserade mätverktyg, baserar

behandlingsstrategier på forskningsbevis och värderar fortlöpande utvärdering av patientens framsteg. Kognitiva beteendebehandlingsstrategier kan väsentligt bidraga till att effektivisera omvårdnad och ha relevans för psykiatrisjuksköterskors yrkesutövning i alla miljöer och för vilken patientgrupp som helst. Förändring och framsteg i likväl KBT som psykiatrisk omvårdnad måste vara meningsfull för patienten och ha en positiv inverkan på kvaliteten på dennes liv. Både patienten och sjuksköterskan (terapeuten) är aktiva i behandlingen.

Sjuksköterskan fungerar som lärare och coach medan patienten praktiserar de strategier som lärs i behandlingen. Behandlingsmålet med kognitiv terapi (KBT) är att ändra irrationella övertygelser, felaktiga resonemang och negativa självuttalanden som ligger till grund för beteendeproblem. Sjuksköterskor är de främsta utförarna av vård. Det är den grupp som oftast ombeds genomföra selektiv förstärkning, skapa, stilla, färdighetsträna, formge och rollspela de tankar och beteenden hos patienten som är önskvärda. Eftersom sjuksköterskor är

patienternas främsta kontakt är sjuksköterskor lämpade att observera patienter, utvärdera problemområden och rekommendera mål för kognitivt beteendemässiga interventioner (a.a.).

Sjuksköterskans roll med psykopedagogik

Sjuksköterskan ansvarar för omvårdnaden av patienten. Omvårdnaden härrör ur en

relationsaspekt och en sakaspekt. Sakaspekten beskrivs som guidning, stöd och aktiv hjälp (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Psykopedagogik har många likheter med

omvårdnadsprocessen. Omvårdnadens mål är att uppnå upplevd hälsa samt förebygga ohälsa och lindra lidande. Det kan även ses som målet för den psykopedagogiska interventionen

Medvetandegörande och uppmärksammande av tidiga tecken i syftet att få individerna med depression och ångestsyndrom att söka vård i tid (Socialstyrelsen, 2013) kan vara förenligt med specialistsjuksköterskans roll att stärka individens strategier och upplevelse av kontroll (Psykiatriska riksföreningen för sjuksköterskor, 2014).

Äldre och preventiva studier som inte inkluderats i denna litteraturöversikt har visat på en lovande effekt av psykopedagogik. Cuijpers, Muñoz, Clarke och Lewinsohn (2009) jämförde olika psykoterapier med en psykopedagogisk intervention, ”Coping with Depression Course” (CWD). Det är en strukturerad kurs som används i flertalet länder för behandling och

prevention av depression. Både individuellt och i grupp samt som behandling över internet. CWD kunde likställas med andra psykoterapier. I en norsk preventiv studie gjord av Saelid, Czajkowski, Holte, Tambs och Aarø (2016) användes en modulerad CWD, Coping with Strain (CWS) på personer som arbetade inom statliga myndigheter. Den inkluderade deltagare utan psykiatrisk diagnos men med depressiva symtom. Syftet med studien var att undersöka huruvida CWS kunde reducera depressiva symtom. Kursen var på gruppnivå och innehöll en psykopedagogisk intervention. Resultatet visade att effekten av CWS kunde reducera

depressiva symtom upp till fyra år. 37 procent av deltagarna i studien uppfyllde dock kriterier för depression.

Problemformulering

Depression och ångest är vanligt förekommande tillstånd inom psykiatrin. Dessa tillstånd är allvarliga och kan innebära ett stort lidande för individen. Omvårdnad vid depression och ångest utgår från hela människan och ska främja delaktighet och hälsa. Psykopedagogik används som behandlingsmetod inom hälso- och sjukvården. Definitionen av psykopedagogik är utbildning vars syfte är att utveckla individens strategier och ge råd om hantering av

sjukdom, behandling, tillfrisknande samt återfall. Psykopedagogiska insatser beskrivs som en möjlig behandlingsinsats vid ångestsyndrom och depression som kan minska återinsjuknande. Psykopedagogik rekommenderas i regionala vårdprogram som omvårdnadsåtgärd. Aktuell litteratursammanställning om psykopedagogiska interventioner saknas. Förhoppningen är att detta arbete kan bidra med en ökad kunskap om effekten av psykopedagogiska interventioner jämfört med andra insatser vid ångest och depression.

Syfte

Syftet var att utvärdera effekten av psykopedagogisk behandling jämfört med annan behandling riktad till vuxna personer med depression och/eller ångestsyndrom.

Teoretisk utgångspunkt

Psykopedagogik kan förstås utifrån en mer traditionell omvårdnadsteori, Interpersonal Relations Model (1952) av H. E. Peplau. Författarna har med stöd av denna teori valt att se närmare på psykopedagogiska interventioner. Peplau har en grund i psykodynamisk omvårdnad där det relationella mellan patient och sjuksköterskan är i fokus. Hon menar vidare att sjuksköterskan går in i en personlig relation med patienten för att denne skall kunna ta till sig den service som erbjuds. Omvårdnaden och sjuksköterskan ses som ett pedagogiskt instrument i sin professionella funktion i teamet. Sjuksköterskan ses som en resursperson som ger patienten specifik information som behövs för att förstå sitt problem och sin nya situation menar Peplau. Om patienten skall kunna tillgodose sig information i samband med

omvårdnad krävs som tidigare beskrivits att en interpersonell relation etablerats med patienten. Olika roller som sjuksköterskan kan ha är att vara rådgivande, lärande, surrogat/moderlig samt teknisk expert. Vidare beskrivs teorins fyra faser som

orienteringsfasen, identifieringsfasen, utforskningsfasen samt upplösningsfasen. Dessa faser överlappar varandra och sjuksköterskans funktion kan skifta under tiden relationen och faserna utvecklas. En patient som känner sig hemma i relationen med sjuksköterskan kommer att kunna exploatera och förändra sin situation. I utforskningsfasen skiftar ansvaret från sjuksköterskan till patienten själv. Ett sätt att se på psykopedagogik utifrån Peplaus teori är att interventionen syftar till att individen ska bli mer delaktig i sin behandling och stärkas i sin kompetens för att kunna utveckla egna strategier och göra val som stärker hälsa och

återhämtning. Detta kan sammankopplas med det psykopedagogiska syftet i föreliggande studie och är anledningen till att författarna valt att använda detta teoretiska ramverk som underlag i resultatdiskussionen.

Metod

Litteraturöversikten sammanställer randomiserade kontrollerade studier som utvärderat effekten av psykopedagogiska interventioner vid depression och ångest jämfört med standard, psykologisk eller annan behandling. Psykopedagogisk intervention kan även förekomma i jämförelsegrupp. Litteraturöversikten utgår från den metod som beskrivs av Bettany-Saltikov och McSherry (2016). Syftet strukturerades enligt PICO-modellen (population, intervention, control, outcome) beskriven av Bettany-Saltikov och McSherry vilket framgår i tabell 1. Målet med litteraturöversikten är att åskådliggöra kunskapsläget för psykopedagogisk behandling som är en intervention som kan användas av sjuksköterskor inom omvårdnad.

Tabell 1. Syftet formulerat utifrån PICO

Population Vuxna personer diagnosticerade med depression eller

ångestsyndrom

Intervention Psykopedagogisk intervention

Comparison Jämförelsegruppen kan vara annan behandling

Outcome Minskade depression och/eller ångestsymtom

Sökningar efter artiklar gjordes i databaserna PubMed samt Cinahl. Dessa databaser valdes då de innehåller forskning inom bland annat omvårdnad (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016; Polit & Beck, 2016). Sökningen avgränsades till randomiserade kontrollerade studier (RCT) publicerade mellan 2010 och 2020 som var skrivna på engelska. Ytterligare inklusions- och exklusionskriterier presenterade i tabell 2.

För utformning av sökord och sökstrategier togs hjälp av en informationsspecialist på bibliotek. Sökningar av studier gjordes i sökblock gjorda efter PICO. Vid sökning efter artiklar i PubMed användes bland annat så kallade MeSH-termer. Vid sökning av artiklar i Cinahl användes motsvarande termer, Cinahl Headings (Bilaga 1). Artiklar utan ”peer

reviewed” valdes bort i Cinahl-sökningen. Enligt Polit och Beck (2016) anses artiklar som har blivit vetenskapligt granskade mer tillförlitliga.

Fritextord, parentessökning samt trunkering användes i båda databassökningarna. Booleska operatorer som AND, OR och NOT används för att bredda och avgränsa databassökningarna (Polit & Beck, 2016; Higgins et al., 2019). I sökningarna användes AND och OR. För att inte få för få träffar uteslöts NOT. (se Bilaga 1). Antal artiklar som hittades i PubMed var

(n=524) och i Cinahl (n=289). Författarna granskade var för sig artiklarnas titlar och abstrakt från databassökningarna. (n=14) artiklar i PubMed och (n=37) i Cinahl svarade mot PICO. (n=762) artiklar exkluderades då de inte svarade mot PICO. Efter att dubbletter exkluderats återstod (n=46) som därefter provades mot PICO. Sammanlagt var det 46 stycken artiklar i båda databaserna vilka lästes i fulltext. Manuellt hittade artiklar var (n=2). Totalt inkluderade artiklar (n=12). Totalt antal artiklar (n=798) som exkluderades.

Fulltextartiklarnas bedömdes och sorterades av båda författarna gentemot PICO och de fastställda inklusions- och exklusionskriterierna.

Tabell 2. Kriterier för inklusion och exklusion av artiklar Inklusionskriterier Exklusionskriterier Vuxna Depression Ångest Psykopedagogisk behandling Psykoedukation

Annan eller standard behandling RCT studier

Artiklar skrivna på engelska

Artiklar publicerade mellan 2010-2020 Artiklar som är peer reviewed

Artiklar som är etiskt godkända

Barn

Annan diagnos än depression och/eller Ångest

Ej RCT studier Litteraturöversikter

Artiklar skrivna på annat språk än engelska Artiklar publicerade innan 2010

Artiklar som inte är peer reviewed Artiklar som inte är etiskt godkända

Artiklarna som inte motsvarade PICO eller kriterierna sorterades bort. De artiklar som bedömdes olika av författarna diskuterades och beslutades gemensamt om dessa skulle inkluderas eller exkluderas. Två av artiklarna tillkom via sökning i referenslistor. Kvarvarande antal artiklar som inkluderas i studien är (n=10).

Sammanfattning av urvalsprocess, litteratursökning och tabellering ses i Flowchart (se figur 1).

Analys

Litteraturöversikten avsåg främst undersöka skillnader avseende psykopedagogisk

intervention på depression och ångest jämfört med annan behandling eller standard vård. Data sammanställdes i en matris utifrån utfall, studiernas upplägg, innehåll samt kvalité (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). Analysen gjordes i fyra steg där artiklarna i det första steget lästes igenom, i det andra steget dokumenterades i en översiktstabell, i tredje steget identifierades utfallsmått och signifikanta skillnader och i fjärde steget gjordes en sammanställning av resultat i tabellform och diagram. Analys och sammanställning av artiklarna följer stegen utifrån Bettany-Saltikov och McSherry (2016). Från artiklarna sammanställdes beskrivande information om studiedesign, land för utförd studie,

öppenvård/heldygnsvård, årtal för studien, antal deltagare, åldersspann, procent kvinnor, procent män. I resultatsammanställningen presenteras intervention, insats för jämförelsegrupp och redogörelse för primära och sekundära utfallsmått samt om resultaten visade en statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna. Eftersom original BDI skiljer sig när det gäller poäng från den nyare BDI II presenterades utfallen från skalorna i två olika tabeller. I tabellerna har signifikanta skillnader markerats med en asterisk (*). En kvalitetsgranskning gjordes med SBU:s kvalitétsmall för randomiserade kontrollerade studier (SBU, 2014). Resultatet visade en stor spridning från låg till medelhög kvalitet. Faktorer som drog ner kvalitén var

exempelvis bortfallsbias. Fem av artiklarna hade ett stort till mycket stort bortfall. Andra faktorer som påverkade kvalitén var behandlingsbias som blindning och dokumentation gällande följsamhet. Selektionsbias var en begränsning i en del av studierna då

sammansättningen i de olika jämförande grupperna hade skillnader som kan ha påverkat studiens resultat. I fyra studier fanns oklarheter om studieprotokoll hade publicerats i förväg. I tre studier kan risk för intressekonfliktbias ha förelegat.

Forskningsetiska överväganden

Alla inkluderade studier har etiskt tillstånd för forskning. För RCT-studier innebär detta bland annat att de genomgått etisk prövning, att interventionerna inte är skadliga och utsätter

patienterna för onödiga risker, har informerat samtycke, tillämpar principer om konfidentialitet och ger adekvat patientinformation. Alla studier har dessutom blivit vetenskapligt granskade där etiska aspekter brukar ingå utifrån Helsingforsdeklarationen. Metod och resultat från samtliga artiklar har presenterats öppet. World Medical Association (WMA, 2020) påtalar att i Helsingforsdeklarationens viktiga forskningsetiska aspekter som

exempelvis den enskilde individens intressen står över forskningens och samhällets intressen. Individens hälsa, rättighet och säkerhet ska kunna försäkras och eventuella risker minimeras och dokumenteras av forskaren. Ärlighet, tillförlitlighet, respekt och ansvar är fyra

grundläggande principer för god forskningssed enligt Vetenskapsrådet (2019). Författarna har genomgående i processen öppet redovisat metod och resultat för att uppnå ärlighet.

Kvalitetsgranskning av artiklarna åstadkom tillförlitlighet. Genom att tydligt redovisa källor har tidigare forskning respekterats. Författarna har tydlig och ärligt presenterat felkällor för att uppnå ansvar.

Resultat

Resultatet kommer att redovisas i såväl text, diagram och tabeller. Beskrivning av de

inkluderade studiernas intervention, kontrollgrupp, antal deltagare, utfallsmått som motsvarar litteraturöversiktens syfte, utfall vid första mättillfället efter intervention samt om statistisk signifikant skillnad fanns mellan grupperna presenteras i tabellform.

Bakgrundsinformation om artiklarna

Studierna var utförda i 10 länder varav två stycken i Indien samt två stycken i Spanien. Totalt antal deltagare i de 12 studierna var (n=1608). Den största studien hade (n=239) antal

deltagare och den minsta studien hade (n=34) antal deltagare. Av samtliga deltagare i alla studier var 24,44 procent män och 75,56 procent kvinnor. Samtliga studier var utförda i öppenvård. Åldersspannet var 14 år och uppåt. Bortfallet i studierna varierade där det minsta bortfallet fanns i studien gjord av Yeung Shan Wong et al., (2016) med 2,2 procent och det största bortfallet 40,28 procent fanns i studien gjord av Basogul och Buldukoglu (2020). Elva artiklar undersökte symtomen hos personer diagnosticerade med depression. Medan en studie, gjord av (Yeung Shan Wong et al., 2016) mätte ångestnivån hos personer diagnosticerade med GAD. Ytterligare bakgrundsinformation om samtliga av studiens inkluderade artiklar redovisas i Bilaga 3.

Summering av studiernas resultat

Totalt sju artiklar (Basogul & Buldukoglu, 2020; Casanas et al., 2012; Casañas et al., 2015; Kumar & Gupta, 2015; McCusker et al., 2017; Morokuma et al., 2013; Yeung Shan Wong et al., 2016) kom fram till att psykopedagogiska interventioner hade en bättre effekt än standard behandling eller andra interventioner. Utöver dessa sju visade en artikel (Stangier et al., 2013) att KBT som intervention inte hade en bättre effekt än psykopedagogisk intervention. Totalt

två av tolv artiklar visade inte på någon skillnad i resultat mellan psykopedagogiska

interventioner och kognitiva beteendeterapeutiska behandlingar (Stangier et al., 2013; Yeung Shan Wong et al., 2016). Sammantaget var det bara i en av de inkluderade artiklarna (Stangier et al., 2013) som visade en bättre effekt av KBT i jämförelse med psykopedagogiska insatser. Denna studie visade att KBT hade en bättre effekt särskilt för patienter med fem eller fler depressiva perioder i anamnesen. Det var ingen skillnad i resultat för patienter med fyra eller färre depressiva episoder enligt Stangier (2013).

En artikel (Yeung Shan Wong et al., 2016) som använde utfallsmåttet Beck Anxiety Inventory (BAI) för att mäta ångestnivån hos personer diagnosticerade med GAD visade på en signifikant lägre ångestnivå hos gruppen som fick mindfulnessbaserad kognitiv terapi och psykopedagogisk intervention jämfört med standard vård vid första mättillfället, två månader efter interventionen. Mellan interventionerna mindfulnessbaserad kognitiv terapi och

psykopedagogik, som båda utfördes i grupp, kunde ingen signifikant skillnad utläsas. Rentala, Fong, Nattala, Chan och Konduru (2015) jämför effekten av en holistisk intervention kallad body-mind-spirit med en kontrollgrupp som erhöll standard vård innehållande

psykopedagogik. Standardvården bestod av antidepressiv medicinering, strukturerad psykopedagogik riktad mot depression samt kort rådgivning om känslomässiga problem. Studiens resultat visade efter en månads uppföljning att gruppen som erhöll den holistiska interventionen blev signifikant förbättrade i sina depressionssymtom jämfört med gruppen som erhöll standardvård innehållande psykopedagogik.

Jämförelse av resultat i studier med BDI som utfallsmått

Effekten av psykopedagogisk intervention i tre av artiklarna (Basogul & Buldukoglu, 2020; Casanas et al., 2012; Casañas et al., 2015) var större vid första uppföljningstillfället jämfört med senare tillfällen. Däremot visade studien gjord av Aagaard, Foldager, Makki, Hansen och Müller-Nielsen (2017) som även den mätte BDI, ingen skillnad i signifikans mellan

psykopedagogik och standard vård. Figur 2 visar skillnad före och efter intervention mellan interventionsgrupp och kontrollgrupp. Poäng 0-9 indikerar minimal depression, poäng 10-18 indikerar lindrig depression, poäng 19-29 måttlig depression, poäng 30-63 indikerar svår depression. Där en signifikant skillnad har uppmätts i effekt mellan intervention och kontrollgrupp har markerats med (*).

Figur 2. Resultat för studier med BDI som utfallsmått.

Jämförelse av resultat i studier med BDI II som utfallsmått

I figur 3 visas resultat för tre studier (Morokuma et al., 2013; Rentala et al., 2015; Werner-Seidler et al., 2018) med BDI II som utfallsmått. En av dessa studier (Morokuma et al., 2013) visade en signifikant minskning av depressiva symtom och funktionsnedsättning i

interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen som fick standardvård. Morokuma et al. (2013) använde sig av flera utfallsmått bland annat BDI II och HRSD. Werner-Seidler et al. (2018) påvisade däremot ingen skillnad mellan intervention och kontrollgrupp. Rentala et al. (2015) visade ingen signifikant förbättring i symtom hos deltagarna i kontrollgruppen som erhöll standardvård innehållande psykopedagogik. I skattningsskalan BDI II indikerar 0-13 poäng minimal depression, 14-19 poäng indikerar lindrig depression, 20-28 poäng indikerar måttlig depression, 29-63 poäng indikerar svår depression. Där en signifikant skillnad har uppmätts i effekt mellan intervention och kontrollgrupp har markerats med (*).

0 5 10 15 20 25 30

Aagard 2017 Basogul 2020 Casanas 2012 Casanas 2015

Depression BDI

Figur 3. Överblick av effekten av psykopedagogisk intervention mätt i utfallsmått BDI II.

Artiklar som använt andra utfallsmått än BDI för depression och ångest

Tre av artiklarna (Kumar & Gupta, 2015; Morokuma et al., 2013; Stangier et al., 2013) använde Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) som mått före och efter interventionen. Stangier et al., (2013) visade ingen signifikant skillnad mellan

interventionsgruppen som erhöll KBT jämfört med kontrollgruppen där psykopedagogik ingick. Morokuma et al., (2013) samt Kumar och Gupta, (2015) visade i sina studier att psykopedagogiska interventioner förbättrar depressiva symtom. En artikel (Yeung Shan Wong et al., 2016) jämförde förändringar i ångestnivån hos deltagare diagnosticerade med GAD. Deltagarna randomiserades i tre grupper. Interventionsgruppen som fick

mindfulnessbaserad kognitiv terapi jämfördes med två kontrollgrupper, varav den ena gruppen erhöll en psykopedagogisk intervention och den andra gruppen erhöll standardvård. Resultatet i studien visade att det blev en signifikant skillnad till det bättre i ångestnivån hos deltagarna i gruppen som erhöll mindfulnessbaserad kognitiv terapi samt deltagarna i kontrollgruppen som fick psykopedagogisk intervention. Jämförelsen visade att båda interventionerna hade lika god effekt på ångestnivån. I gruppen som fick standardvård uppmättes ingen signifikant förbättring i ångestnivån vid första mättillfället.

0 5 10 15 20 25 30 35

Morokuma 2013 Rentala 2015 Werner-Seidler 2018

Depression BDI II

Baslinje interventiongrupp Interventiongrupp efter Baslinje kontrollgrupp Kontrollgrupp efter

Tabell 3. Artiklar som har använt HDRS, PHQ-9, BAI, MADR-S och HAM-D som utfallsmått. Författare, år Typ av utfallsmått Interventionsgrupp utgångsvärde Interventionsgrupp efter Kontrollgrupp utgångsvärde Kontrollgrupp efter Kumar, 2015 HDRS 24,23 15,62 * 22,48 17,61 McCusker, 2015 PHQ-9 12,5 7,8 * 13,7 11,5 Wong, 2015 BAI 32 26,95 Psykopedagogik 33 Psykopedagogik 25,14 v d Weele, 2012

MADRS 12 (median) 12 (median) 14 (median) 11 (median) * Stangier, 2013 Återfallsfrekvens (HAM-D) KBT 51% Psykopedagogik 60% Signifikant skillnad har uppmätts i effekt mellan intervention och kontrollgrupp (*).

Enligt Bettany-Saltikov och McSherry (2016) kan studiernas utfallsmått och resultat sammanställas och presenteras i en tabell.

Tabell 4. Beskrivning av intervention och kontrollgrupp samt redovisning av resultat från inkluderade studier

Författare och år på artikel

Intervention Kontroll Antal deltagare Skattingskala

och uppföljning

Baslinje (start) Uppföljning Statistisk signifikans

mellan interventions och kontrollgrupp

Start Uppföljning Intervention Kontroll Intervention Kontroll

Yeung Shan Wong et al., 2016 Mindfulness baserad kognitiv terapi (MBCT) 1.Psykopedagogik med stresshantering, kroppskännedom, tankar och handlingar samt symtom relaterade till depressionsdiagnos 2. Standardvård (n=182) Totalt (n=157) Intervention MBCT: (n=55) Kontroll 1 Psykopedagogik: (n=54) Kontroll 2 Standardvård: (n=48) BAI (Becks anxiety Inventory) 2 mån BAI I:32 BAI Kontroll 1 Psykopedagogik: 30 Kontroll 2 Standardvård:33 BAI I:26,95 BAI Kontroll 1 Psykopedagogik: 25,14 Kontroll 2 Standardvård:32,5

Ingen skillnad mellan Mindfulness baserad kognitiv terapi (MBCT) och Psykopedagogik. En signifikant skillnad mellan MBCT och Psykopedagogik i jämförelse med standardvård Rentala,et al., 2015

Body Mind Spirit (BMS) intervention med ett holistiskt hälsokonsept. Modellen innehåller delar så som känslohantering, stressreduktion, andningsteknik och meditation. Standardvård – antidepressiv medicinering, psykopedagogik, rådgivning. (n=120) I: (n=56) K: (n=64) I: (n=50) K: (n=58) BDI II efter 1 mån BDI II I:30,23 BDI II K:27,69 BDI I: I:14,07 BDI II K:24,14

Body Mind Spirit-gruppen visade en signifikant minskning av depressiva symtom och funktionsnedsättning jämfört med kontrollgruppen där psykopedagogik var en del i standardvård.

Werner-Seidler et al., 2018 En interventionsgrupp med MEST- Memory specific training Grupp med psykopedagogik och stödsamtal Totalt (n=61) I (n=31) K (n=28) Totalt (n=51) I (n=26) K (n=25) BDI II efter 3 mån BDI II I: 30,8 BDI II K:32,6 BDI II I:24,7 BDI II K: 24,1 Ingen signifikant skillnad mellan de två grupperna. Aagard et al., 2017 Psykopedagogiskt program med fokus depression och ångest, farmakologisk behandling, även fokus på aktivitet, copingstrategi och negativa tankebanor, och tankestruktur Standardvård Totalt (n=80) I: (n=42) K: (n=38) Totalt (n=75) I: (n=40) K: (n=35) BDI efter 6 mån BDI I: 21,5 BDI K: 24,1 BDI I: 17,5 BDI K: 17,5 Ingen signifikant skillnad mellan grupperna Basogul & Buldukoglu, 2020 Psykopedagogiskt program på sex sessioner baserad på en omvårdnadsteori (Neuman) Standardvård Totalt (n=72) I: (n=36) K: (n=36) Totalt (n=43) I: (n=24) K: (n=19) BDI efter 2 mån BDI I: 22,28 BDI K: 23,80 BDI I: 6,93 BDI K: 15,36 En signifikant skillnad mellan grupperna, till fördel för interventionsgruppen med psykopedagogiska insatserna Casanas et al., 2012 12 tillfällen veckovis psykopedagogik. Programmet inkluderade hälsoutbildning, sjukdom, fysisk aktivitet, diet, sömn. Andningstekniker Problemlösning och beteendeaktivering ur KBT perspektiv, självuppfattning och självbild, aktivitet och social förmåga i grupp Standardvård Totalt (n=231) I: (n=119) K: (n=112) Totalt (n=231) I: (n=119) K: (n=112) BDI efter 3 mån BDI I: 20,90 BDI K: 19,62 BDI I: 15,42 BDI K: 17,54 En signifikant skillnad mellan grupperna efter 3 månader till fördel för psykopedagogik. . Casanas et al., 2015 Psykopedagogisk behandling 12 tillfällen. Programmet inkluderade Hälsoutbildning, Standardvård Totalt (n=106) I: (n=50) K: (n=56) Totalt (n=106) I: (n=50) K: (n=56) BDI efter 3 mån BDI I: 20,14 BDI K: 19,07 BDI I:14,68 BDI K:18,29 En signifikant skillnad mellan grupperna efter 3 månader.

Fördel till psykopedagogik. Gruppintervention.

sjukdom, fysisk aktivitet, diet, sömn. Andningstekniker Problemlösning och beteendeaktivering ur KBT perspektiv Självuppfattning och självbild

Aktivitet och social förmåga

Stangier et al., 2013

KBT 16 sessioner över 8 månaders tid som komplement till standardbehandling Psykopedagogisk intervention 16 sessioner, som komplement till standardbehandling Totalt (n=180) I: (n=90) K: (n=90) Efter fullgjorda sessioner Totalt (n=144) I: (n=78) K: (n=66) Hamilton Rating Scale Depression (HAM-D) Efter 12 mån HAM-D I: Inga siffror redovisade HAM-D K: Inga siffror redovisade HAM-D I: inga siffror redovisade HAM-D K: inga siffror redovisade Ingen signifikant skillnad mellan KBT och psykopedagogik hos patienter med fyra eller färre depressiva episoder. Återfallsfrekvens: 51% (46/90) för KBT och 60% (54/90) för psykopedagogik. Morokuma et al., 2013 Psykopedagogisk intervention 6 sessioner, med fokus på hur familjen hanterar känslouttryck, sessioner inleds med föreläsning sedan gruppdiskussion, lära om depression och dess konsekvenser samt familjens uttryckta känslor Standardvård Totalt (n=34) I: (n=19) K: (n=15) Totalt (n=27) I: (n=18) K: (n=11) Hamilton Rating Scale Depression (HRSD) efter 9 mån HRSD I:12,4 BDI II I:23,9 HRSD K:10,6 BDI II K:19,0 HRSD I:6,5 BDI II I:10,4 HRSD K:15,0 BDI II K:21,8

Signifikans till den psykopedagogiska interventionens fördel, längre tid till återfall samt färre depressiva symtom på samtliga utfallsmått HRSD, GAF CGI samt BDI II. För mer info se

bilaga 2 Kumar & Gupta, 2014 Strukturerad psykopedagogik som komplement till standardbehandling Standardbehandling samt rådgivning Totalt (n=80) Samt deras vårdgivare, exempelvis vuxen familjemedlem I: (n=40) K: (n=40) Totalt (n=72) I: (n=38) K: (n=34) Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) efter 1 mån HDRS: I:24,23 HDRS: K: 22,48 HDRS: I:15,62 HDRS: K:17,61 HDRS efter 1 mån signifikant skillnad till psykopedagogiska interventionen fördel, efter tolv veckor hög signifikans. För mer info se Bilaga 2. van der Weele et al., 2012 Stepped care intervention som inkluderade: Del 1. Individuell rådgivning angående Standardvård Totalt (n=239) I: (n=121) K: (n=118) I: (n=101) K: (n=93) MADRS efter 6 mån MADRS I: 12 median MADRS K: 14 median MADRS I: 12 median MADRS K: 11 median Signifikant skillnad vid 6 månader till kontrollgruppens

behandling och motivation Del 2. ”Coping with depression Course” i grupp

Del 3. Remiss för ytterligare behandling

fördel, men inte vid 12 månader McCusker et., 2015 Verktygslåda för egenvård, information, övningar att utveckla förmåga, tips angående bland annat diet, träning, sömn samt psykopedagogiskt stöd i form av telefoncoaching

Verktygslådan för egenvård, men utan psykopedagogiskt stöd i form av telefoncoaching Totalt (n=223) I: (n=116) K: (n=107) I: (n=98) 85% K: (n=91) 85% PHQ-9 efter 3 mån PHQ-9 I:12,5 PHQ-9 K:13,5 PHQ-9 I:7,8 PHQ-9 K:11,5

Vid 3 månader fanns en signifikant skillnad till den

psykopedagogiska telefoncoachningens fördel. Förbättring kunde utläsas i båda grupperna efter 6 månader. Dock fanns ingen signifikans mellan grupperna I: interventionsgrupp, K: kontrollgrupp, n: antal deltagare

Diskussion

Litteraturöversikt valdes som metod eftersom syftet var att sammanställa det aktuella kunskapsläget inom valt problemområde. Artikelsökningen genomfördes i databaserna PubMed och Cinahl. En styrka i studien skulle vara om författarna till föreliggande arbete breddat sökningen genom att söka i fler databaser än två. En annan svaghet är att författarna inte använt sökordet ”treatment as usual” eftersom detta sökord vanligtvis används i studier som undersöker standardvård. Sju av de tolv inkluderade artiklarna visade att

psykopedagogiska interventioner var signifikant bättre än de jämförande interventionerna. En kvalitetsgranskning gjordes med SBU:s kvalitetsmall för randomiserade kontrollerade studier (SBU, 2014). Resultatet visade en stor spridning från låg till medelhög kvalitet. Flera av studierna hade relativt få deltagare vilket kan påverka tillförlitligheten och styrkan negativt. Bettany-Saltikov och McSherry (2016) menar att det kan vara svårt att dra säkra slutsatser baserat på studier med relativt få deltagare.

Begreppen validitet och reabilitet är av vikt för att utvärdera metoder och mätbara variabler. Validitet handlar om att mäta det som ämnas mätas. Reabilitet handlar om att resultatet av mätningen inte avviker om mätningen utförs på nytt (Polit & Beck, 2012). I denna litteraturöversikt är endast studier med validerade mätskalor på depression och ångestsymtom inkluderade vilket ökar validiteten och gör studierna enklare att replikera (reabilitet). En styrka är att alla tolv artiklar redovisar symptomskattningar är utföra med validerade skalor som alla mäter nivån på ångest och depression. Utfallsmåtten i de inkluderade studierna har varit olika även om flera symtomskattningsskalor återkommer. Studier med samma utfallsmått har presenterats tillsammans för att kunna jämföra resultatet i figurer. Resultaten har sammanställts i tabeller och i text enligt Bettany-Saltikov och

McSherry (2016). Resultaten hade kunnat sammanställas i en metaanalys men detta var inte genomförbart på grund av stor spridning i användning av mätinstrument vilket resulterat i relativt få jämförbara studier.

Psykopedagogik var en aktiv intervention i flertalet studier men förekom även som kontrollgrupp i tre studier (Rentala et al., 2015; Stangier et al., 2013; Werner-Seidler et al., 2018). Dessa tre studier inkluderades för att få ett så heltäckande material som möjligt. Det finns en risk att psykopedagogik i kontrollgruppen betraktats som inaktiv intervention och därmed inte utformats på ett optimalt sätt. Trots detta uppvisade två av dessa studier (Stangier et al., 2013; Werner-Seidler et al., 2018) ingen skillnad mellan den aktiva interventionen och

psykopedagogik. Det visar på att psykopedagogik antagligen har en egen effekt som inte bör underskattas. En svårighet författarna kan se i sitt aktuella resultat är det faktum att den psykopedagogiska interventionen i alla inkluderade studier inte är identiska, vilket kan påverka hur resultatet bedöms och jämförelser studier emellan. Psykopedagogiska interventioner i sig kan vara olika då omvårdnad ska vara personcentrerad, behovs- och individanpassad. Vården ska utgå från den unika människans behov vilket därmed påverkar omvårdnadsinterventionernas innehåll och mål. Även om interventionerna i de inkluderade artiklarna inte är identiska så motsvarar interventionerna definitionen av psykopedagogik.

En av artiklarna (Kumar & Gupta, 2014) inkluderade deltagare mellan 14 och 60 år trots att inklusionskriterierna i denna studie var från 19 år och uppåt. Detta gjordes för att

majoriteten av deltagarna var över 19 år och studien uppfyllde alla övriga kriterier.

Psykopedagogik är en del av den psykiatriska omvårdnadens domäner (Stuart & Laraia, 2005). Det hade varit önskvärt att enbart jämföra studier där interventioner utfördes av

sjuksköterskor men antal funna artiklar för detta ändamål var för få. I de inkluderade studierna utfördes psykopedagogiska interventioner av sjuksköterskor men även av andra professioner. Flera olika professioner kan utföra liknande och identiska interventioner. Det är bakgrunden till att interventioner utförda av olika professioner inkluderas i resultatet. Att arbeta i

multiprofessionella team (teamsamverkan), det vill säga samarbete mellan olika professioner i omvårdnaden, är ett sätt att vårda och ta tillvara på vårdens olika kompetenser och samlade bedömningar (Socialstyrelsen, 2017a, 2017b). Psykopedagogik har ännu inte fått en

prioritering i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för depression och ångest (2017b). Det här arbetet utfördes i samverkan med Socialstyrelsens expertgrupp inför uppdatering av

riktlinjerna. Resultatet från de inkluderade studierna bedömdes med hjälp av SBU:s granskningsmall vilket var svårt. Artiklarnas kvalitét bedömdes som otillräckliga. Flera studier hade relativt få deltagare eller andra kvalitetsproblem. Socialstyrelsen kommer att göra en ny bedömning om ungefär ett år. Då har antagligen flera av de registrerade och nu

pågående studierna om psykopedagogik hunnit publicera sina resultat.

Resultatdiskussion

Med bakgrund till att olika professioner, utöver sjuksköterskor, kan utföra psykopedagogiska insatser har artiklar där psykopedagogiska interventioner utförts av andra professioner inkluderats. Författarna har applicerat ett vårdvetenskapligt förhållningssätt genom Peplaus (1952) teoretiska ram i diskussionen.

psykopedagogiska interventioner har en signifikant god effekt på att reducera depressions och ångestsymtom i jämförelse med annan behandling. En artikel Stangier et al. (2013) som jämförde KBT och manualiserad psykopedagogik, visade att KBT har en signifikant bättre effekt än psykopedagogik i de fall där individerna haft fem eller flera depressiva episoder anamnesen. I de fall där individerna hade färre än fem depressiva perioder kunde ingen skillnad påvisas (Stangier et al., 2013). Den enda långtidsuppföljning som jämfört KBT och psykopedagogik efter 10 år (Conradi, Bos, Kamphuis & de Jonge, 2017) visade inga

signifikanta skillnader över tid.

Enligt Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor (2017) har vi som sjuksköterskor kravet på oss att göra patienter delaktiga i sin vård. För att kunna vara delaktig i beslut som rör ens vård behövs kunskap om tillståndet, dess olika copingstrategier samt behandlingsmetoder. Ett sätt att nå detta är genom psykopedagogiska interventioner, som enligt Peplau (1952) främjas av den interpersonella relationen mellan sjuksköterska och patient. En av sjuksköterskans uppgifter är att i samarbete med personen främja dennes delaktighet i den egna vården. Ett nära samarbete mellan sjuksköterska och patient etableras likt den första fasen, orienteringsfasen, i Peplaus teori. Således kan Peplaus teori vara ett adekvat verktyg i utförandet av den psykopedagogiska interventionen. Omvårdnaden är enligt Peplau ett lärandeinstrument, vilket kan få både sjuksköterska och patient att växa genom att denne tillhandahåller information. Svensk sjuksköterskeförening (2017) framhåller att en förutsättning för en god omvårdnad är att etablera en förtroendefull relation till patient och närstående. För alla legitimerade sjuksköterskor finns enligt Svensk sjuksköterskeförening sex stycken kärnkompetenser att förhålla sig till, dessa är informatik, teamsamverkan,

personcentrerad vård, förbättringskunskap för kvalitetsutveckling, säker vård samt

evidensbaserad vård. Dessutom ska sjuksköterskor besitta en pedagogisk kompetens för att tillgodose patienters och dess anhörigas olika behov. Ett sätt att omsätta dessa kompetenser i praktik skulle kunna vara att utforma en psykopedagogisk intervention efter bästa evidens och principer för personcentrerad vård som utvärderas som ett kvalitetsarbete på kliniken.

Det faktum att vården ska vara individuell kan medföra svårigheter med att utförda interventioner inte alltid blir enhetliga. Det finns ett behov av ytterligare studier i ämnet då andra systematiska litteraturöversikter är svåra att finna. Även själva relationen mellan sjuksköterska och patient kan ha betydelse för resultatet. Oavsett vilken behandling som en deprimerad individ erhåller så förbättras dennes tillstånd (Conradi et al., 2017). Grund för detta kan möjligtvis vara den relationella aspekten som även Peplau (1952) betonar. Socialstyrelsen (2017b) påtalar att kontinuitet och tillgänglighet är särskilt viktigt inom

vården. En sjuksköterska kan ha ansvaret som vårdsamordnare med uppgift att stödja och befrämja den kontinuerliga kontakten. En interpersonell relation mellan sjuksköterska och patient är en förutsättning och en nödvändighet för en god och säker omvårdnad i vilken patienten kan tillgodogöra sig psykopedagogiska interventioner.

Stuart och Laraia (2005) menar att innehållet i sjuksköterskeutbildningar som handlar om att förstå psykiatriska tillstånd och den psykiatriska omvårdnaden minskat stadigt. Få studier har gjorts för att dokumentera innehållet, omfattningen och effektiviteten av den vård som psykiatriska sjuksköterskor utför i sin kompetens. I denna kompetens ingår bland annat att främja och upprätthålla en psykisk hälsa samt att genom rådgivning och utbildning hantera effekterna av psykisk sjukdom. Sjuksköterskor inom psykiatrin behöver identifiera och beskriva mätmetoder samt förklara processer och resultat av den vård patienter, familjer och samhället får. Studier som påvisar och fastställer kvalité, kostnad och effektivitet i den psykiatriska omvårdnaden är en viktig del av psykiatrins agenda.

Kliniska implikationer

Psykopedagogik är en omvårdnadsintervention som ofta utförs av sjuksköterskor. Omvårdnad ska enligt svensk sjuksköterskeförenings värdegrund för omvårdnad (2016) vara

evidensbaserad. Relativt få omvårdnadsinterventioner har utvärderats och fått en prioritering i nationella riktlinjer (Socialstyrelsen, 2017b). En brist med randomiserade kontrollerade

studier är att de sällan tar hänsyn till individens unika upplevelse utan resultat presenteras som genomsnittsvärden på gruppnivå. En förhoppning är att Socialstyrelsen vid nästa revidering av nationella riktlinjer kommer kunna göra en rekommendation gällande psykopedagogik eller omvårdnad generellt. Sjuksköterskor är den största kategorin inom psykiatrin men anmärkningsvärt osynliga i riktlinjearbetet.

Förslag till fortsatt forskning

Det behövs flera välgjorda randomiserade strukturerande studier som jämför effekten av psykopedagogiska interventioner, både i förhållande till KBT, som är en vedertagen del av vården samt i förhållande till standardvård. Vidare efterfrågar författarna att studierna skulle vara anpassade för omvårdad, ha flera deltagare, en samstämmighet i fråga om utfallsmått, samt utfallsmått som tar hänsyn till återhämtning, hälsa och välbefinnande. Det behövs också kvalitativa studier som utvärderar patienters erfarenheter och upplevelser av att delta i denna typ av interventioner. Författarna tycker att kvalitativa studier om psykopedagogik hade kunnat tillföra värdefulla aspekter i omvårdad baserat på personliga upplevelser av vården.

Sammantaget så behövs det fler studier generellt som utvärderar effekten av vanliga

omvårdandsinterventioner inom psykiatrisk vård. Det är angeläget med mer forskning utförd av sjuksköterskor i vårdvetenskap för att vi inom ramen för vår profession ska kunna bedriva omvårdad säkert och evidensbaserat inom den psykiatriska vården.

Slutsats

Psykopedagogik kan vara en effektiv metod för att minska ångest och depressionssymtom. Två studier visade en likvärdig effekt av psykopedagogik och KBT. Det är dock svårt att dra säkra slutsatser utifrån litteraturöversiktens resultat eftersom flera av studierna var relativt små och innehållet i interventionerna varierade. Det behövs fler väldesignade randomiserade kontrollerade studier som utvärderar psykopedagogiska insatser som utförs av sjuksköterskor.

Referensförteckning

Aagaard, J., Foldager, L., Makki, A., Hansen, V., & Müller-Nielsen, K. (2017). The efficacy of psychoeducation on recurrent depression: A randomized trial with a 2-year follow-up. Nordic Journal of Psychiatry, 71(3), 223–229. Psychology and Behavioral Sciences Collection.

American Psychiatric Association. DSM-5 Task Force. American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. (5. ed.) Arlington, Va.: American Psychiatric Association.

Basogul, C., & Buldukoglu, K. (2020). Neuman Systems Model With Depressed Patients: A Randomized Controlled Trial. Nursing Science Quarterly, 33(2), 148–158.

doi:10.1177/0894318419898172

Batelaan, N. M., Bosman, R. C., Muntingh, A., Scholten, W. D., Huijbregts, K. M., & van Balkom, A. (2017). Risk of relapse after antidepressant discontinuation in anxiety disorders, obsessive-compulsive disorder, and post-traumatic stress disorder: systematic review and meta-analysis of relapse prevention trials. BMJ (Clinical research ed.), 358, j3927. doi:10.1136/bmj.j3927

Beck, A. T., Ward, C. H., Mendelson, M., Mock, J., & Erbaugh, J. (1961). An inventory for measuring depression. Archives of General Psychiatry, 4, 561–571.

doi:10.1001/archpsyc.1961.01710120031004

Beck, A. T., Epstein, N., Brown, G., & Steer, R. A. (1988). An inventory for measuring clinical anxiety: psychometric properties. Journal of consulting and clinical psychology, 56(6), 893–897. doi:10.1037//0022-006x.56.6.893

Beck, A.T., Steer, R.A., & Brown, G.K. (1996). Manual for the Beck Depression Inventory-II. San Antonio, TX: Psychological Corporation.

Bettany-Saltikov, J. & McSherry, R. (2016). How to do a systematic literature review in

nursing: a step-by-step guide. (2. ed.) London: McGraw-Hill Education/Open

University Press.

Casañas, R., Catalán, R., del Val, J. L., Real, J., Valero, S., & Casas, M. (2012). Effectiveness of a psycho-educational group program for major depression in primary care: A randomized controlled trial. BMC Psychiatry, 12, 230. doi:10.1186/1471-244X-12-230

Casañas, R., Catalán, R., Penadés, R., Real, J., Valero, S., Muñoz, M. A., Lalucat-Jo, L. L., Casas, M. (2015). Evaluation of the Effectiveness of a Psychoeducational Intervention in Treatment-Naïve Patients with Antidepressant Medication in Primary Care: A Randomized Controlled Trial. Scientific World Journal, 2015, 1–11.

doi:10.1155/2015/718607

Conradi, H. J., Bos, E. H., Kamphuis, J. H., & de Jonge, P. (2017). The ten-year course of depression in primary care and long-term effects of psychoeducation, psychiatric

consultation and cognitive behavioral therapy. Journal of affective disorders, 217, 174–182. doi:10.1016/j.jad.2017.03.064

Cuijpers, P., Muñoz, R. F., Clarke, G. N., & Lewinsohn, P. M. (2009) Psychoeducational treatment and prevention of depression: The “coping with depression” course thirty years later. Clinical Psychology Review, 29(5), 449-458.

doi:10.1016/j.cpr.2009.04.005

Geddes, J. R., Carney, S. M., Davies, C., Furukawa, T. A., Kupfer, D. J., Frank, E., & Goodwin, G. M. (2003). Relapse prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders: a systematic review. Lancet, 361(9358), 653–661.

doi:10.1016/S0140-6736(03)12599-8

Hamilton, M. (1960). A rating scale for depression. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry, 23(1), 56–62. doi: 10.1136/jnnp.23.1.56

Higgins, J. P. T., & Thomas, J. (Eds.). (2019). Cochrane handbook for systematic reviews of interventions. (2nd ed). Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell.

Kroenke, K., Spitzer, R. L., & Williams, J. B. (2001). The PHQ-9: Validity of a brief

depression severity measure. Journal of General Internal Medicine, 16(9), 606–613. Kumar, K., & Gupta, M. (2015). Effectiveness of Psycho-educational Intervention in

Improving Outcome of Unipolar Depression: Results from a Randomised Clinical Trial. East Asian Archives of Psychiatry, 25(1), 29–34.

Lundberg, J., Tiger, M., & Ekman, C-J. (2015). Regionala vårdprogram: Depression. Hämtad 22 maj, 2020, från Psykiatristöd,

https://psykiatristod.se/regionala-vardprogram/depression/omvardnad

Mathers, C. D., & Loncar, D. (2006) Projections of Global Mortality and Burden of Disease from 2002 to 2030. PLoS Medicine 3(11), e442. doi:10.1371/journal.pmed.0030442 McCusker, J., Cole, M., Lambert, S., Yaffe, M., Ciampi, A., & Belzile, E. (2017). Baseline Psychological Treatment Reduces the Effect of Coaching in a Randomised Trial of a Depression Self-Care Intervention. Canadian Journal of Psychiatry, 62(1), 67–72. doi:10.1177/0706743716648299

Meyer, B. L., & Taylor, E. J. (2008). A Holistic Approach to Severe Depression: my story. Holistic Nursing Practice, 22(2), 81-86. doi:10.1097/01.HNP.0000312656.68147.7f Montgomery, S. A., & Asberg, M. (1979). A new depression scale designed to be sensitive to

change. The British journal of psychiatry : the journal of mental science, 134, 382– 389. doi:10.1192/bjp.134.4.382

Morokuma, I., Shimodera, S., Fujita, H., Hashizume, H., Kamimura, N., Kawamura, A., … Inoue, S. (2013). Psychoeducation for major depressive disorders: A randomised controlled trial. Psychiatry Research, 210(1), 134–139.

Nyström, M., Stenling, A., Sjöström, E., Neely, G., Lindner, P., Hassmén, P., … Carlbring, P. (2017). Behavioral activation versus physical activity via the internet: A randomized controlled trial. Journal of Affective Disorders, 215, 85–93.

doi:10.1016/j.jad.2017.03.018

Peplau, H.E. (1952). Interpersonal relations in nursing: a conceptual frame of reference for psychodynamic nursing. New York:

Peplau, H.E. (1991). Interpersonal relations in nursing: a conceptual frame of reference for

psychodynamic nursing. New York: Springer Pub. Co.

Polit, D.F. & Beck, C.T. (2016). Nursing research: generating and assessing evidence for

nursing practice. (10th ed.) Philadelphia: Wolters Kluwer.

Polit, D.F. & Beck, C.T. (2012). Nursing research: generating and assessing evidence for

nursing practice. (9.ed.) Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams &

Wilkins.

Rentala, S., Fong, T. C. T., Nattala, P., Chan, C. L. W., & Konduru, R. (2015). Effectiveness of body-mind-spirit intervention on well-being, functional impairment and quality of life among depressive patients-A randomized controlled trial. Journal of Advanced

Nursing, 71(9), 2153–2163. doi:10.1111/jan.12677

Sharp, R. (2015). The Hamilton Rating Scale for Depression. Occupational Medicine, 65(4), 340–340. doi:10.1093/occmed/kqv043

Socialstyrelsen (2012). Att nå personer med psykisk ohälsa – Uppsökande och informerande verksamhet. Stockholm: Socialstyrelsen. Från

https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2012-8-14.pdf

Socialstyrelsen (2013). Nationell utvärdering 2013: vård och insatser vid depression, ångest och schizofreni: rekommendationer, bedömningar och sammanfattning. Stockholm: Socialstyrelsen. Från

https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2013-6-27.pdf

Socialstyrelsen (2017a). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska [Elektronisk resurs]. Stockholm: Socialstyrelsen. Från https://www.swenurse.se/globalassets/01-

svensk-sjukskoterskeforening/publikationer-svensk- sjukskoterskeforening/kompetensbeskrivningar-publikationer/kompetensbeskrivning-legitimerad-sjukskoterska-2017-for-webb.pdf

Socialstyrelsen (2017b). Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom: stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen. Från

https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2017-12-4.pdf

Socialstyrelsen (2019a). Vård vid depression och ångestsyndrom: huvudrapport med förbättringsområden: nationella riktlinjer - utvärdering 2019. Stockholm:

Socialstyrelsen. Från https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2019-5-12.pdf

Socialstyrelsen (2019b). Vård vid depression och ångestsyndrom: underlagsrapport: nationella riktlinjer - utvärdering 2019. Stockholm: Socialstyrelsen. Från

https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2019-5-13.pdf

Stangier, U., Hilling, C., Heidenreich, T., Risch, A. K., Barocka, A., Schlösser, R.,

… Hautzinger, M. (2013). Maintenance cognitive-behavioral therapy and manualized psychoeducation in the treatment of recurrent depression: A multicenter prospective randomized controlled trial. American Journal of Psychiatry, 170(6), 624–632. doi:10.1176/appi.ajp.2013.12060734

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (2014). Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården: en handbok. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering. Från https://www.sbu.se/sv/var-metod/

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (2018). Psykologiska behandlingar och psykosociala insatser i rättspsykiatrisk vård. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering. Från

https://www.sbu.se/sv/publikationer/SBU- utvarderar/psykologiska-behandlingar-och-psykosociala-insatser-i-rattspsykiatrisk-vard/

Stuart, G. W., & Laraia, M. T. (2005). Principles and practice of psychiatric nursing. (8. ed.) ST. Louis: Elsevier Mosby.

Svensk Sjuksköterskeförening (2016). Värdegrund för omvårdnad. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening. Från https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk- sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-sjukskoterskeforening/etik-publikationer/vardegrund.for.omvardnad_reviderad_2016.pdf

Svensk Sjuksköterskeförening (2017). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska.

Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening. Från

https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-sjukskoterskeforening/publikationer-

svensk-sjukskoterskeforening/kompetensbeskrivningar-publikationer/kompetensbeskrivning.sjukskoterska.psykiatri.2014.pdf

Sælid, G. A., Czajkowski, N. O., Holte, A, Tambs, K. & Aarø, L. E. (2016). Coping With Strain (CWS) course - its effects on depressive symptoms: A four-year longitudinal randomized controlled trial. Scandinavian Journal of Psychology, 57.

doi:10.1111/sjop.12289

Tiller, J.W.G. (2013). Depression and Anxiety. The Medicin Journal Of Australia, 199: 28-31. doi:10.5694/mja12.10628

Vetenskapsrådet. (2019). Etik i forskningen. Stockholm: Vetenskapsrådet. Från https://www.vr.se/uppdrag/etik/etik-i-forskningen.html